Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени Н.Н. БУРДЕНКО» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Курсовая работа по научно-исследовательской практике Тема: «Прикладные аспекты топографической анатомии, особенности строения и хирургические вмешательства при осложнённых формах дивертикула Меккеля» Исполнитель: Логинов Андрей Андреевич, студент группы Л-322 Руководитель: Бригадирова Валерия Юрьевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры оперативной хирургии анатомией Воронеж-2023 с топографической 2 Содержание ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………… 3 ГЛАВА 1 Теоретические аспекты топографии дивертикула Меккеля 1.1 Топографическая анатомия дивертикула Меккеля ……………..........6 1.2 Оперативные вмешательства при осложнённых формах дивертикула Меккеля........................................................................................................... 9 ГЛАВА 2 Результаты собственных исследований 2.1 Материалы и методы исследования…………...................................... 16 2.2 Обсуждение результатов исследования……………………………… 17 ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………. 21 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………. 23 3 ВВЕДЕНИЕ Актуальность: дивертикул Меккеля является одним из наиболее распространённых врождённых пороков пищеварительной системы, который может привести к различным осложнениям, таким как воспаление, кровотечение и перфорация. Дивертикул Меккеля – это врождённое выпячивание слизистой оболочки тонкой кишки, которое возникает из-за неправильной регрессии пупочного протока во время эмбриогенеза. Это поражение встречается у 2% от общей численности населения. Данное образование обычно обнаруживается случайно при лапаротомических и лапароскопических угрожающих хирургических здоровью и вмешательствах, жизни заболеваниях. проводимых Наиболее часто при он обнаруживается у детей в возрасте до 10 лет. У мужчин и у женщин неосложненный дивертикул Меккеля встречается в равной степени, но осложненный преобладает у мужчин над женщинами в 3-4 раза. Понимание особенностей этого заболевания является важнейшим аспектом успешного лечения данной патологии. Поэтому, исследование дивертикула Меккеля, а также прикладные аспекты топографической анатомии при этой патологии, остаются актуальными и перспективными в наше время[1]. Гипотеза: по результатам исследования топографической анатомии и особенностей хирургические строения дивертикула вмешательства, Меккеля направленные предполагается, на удаление что данного дивертикула являются эффективным методом лечения и предотвращения осложнений. Дополнительные исследования могут помочь определить оптимальные методики оперативного вмешательства, которые сведут к минимуму возможные риски и повысят качество жизни пациентов с данной патологией [2]. Объект исследования: лица разного пола и возраста с выявленной патологией дивертикула Меккеля. 4 Материал исследования: использовались данные из научных статей, публикаций, книг и электронных ресурсов, посвящённых дивертикулу Меккеля. Методы исследования: анализ литературных источников, сбор данных и их обработка для получения обобщённых результатов. Предмет исследования: особенности структуры, включая анатомию, патофизиологию, клиническую морфологию и диагностику, а также лечение данного заболевания. В рамках изучения топографической анатомии, изучается нормальное анатомическое расположение органов брюшной полости, а также анатомические особенности, связанные с дивертикулом Меккеля. Изучение строения данного образования помогает понять его возможные осложнения и способы диагностики. Также изучаются различные подходы оперативных вмешательств, в том числе методы доступа, техники резекции, а также возможные осложнения послеоперационного периода и их лечение [3]. Цель: изучение прикладных аспектов топографической анатомии, особенностей и хирургических вмешательств дивертикула Меккеля. Задачи: 1. Изучение топографической анатомии дивертикула Меккеля. 2. Изучение осложнений при дивертикуле Меккеля. 3. Изучение диагностических методов для выявления дивертикула Меккеля и определения его положения. 4. Изучение различных хирургических подходов и методов удаления дивертикула Меккеля. 5. Объединить полученные знания и сформулировать рекомендации для дальнейших исследований в этой области. Теоретическая значимость изучения прикладных аспектов топографической анатомии дивертикула Меккеля заключается в том, что понимание топографической анатомии дивертикула Меккеля имеет важное значение при выполнении хирургических вмешательств. Знание точной анатомии и расположения дивертикула Меккеля помогает хирургам избежать 5 осложнений и повысить успешность выполнения операций. Помимо этого, изучение особенностей строений дивертикула Меккеля позволяет определить его форму, размеры, положение и содержимое. Это помогает в оценке степени выраженности патологии и планировании необходимого доступа, для его удаления, сводя к минимуму, травмирующий эффект и развитие осложнений таких как, кишечная непроходимость, воспаление и перитонит. Также исследования в этой области могут способствовать улучшению методов диагностики и лечения этой патологии. Новые технологии, такие как лапароскопия и эндоскопия могут быть применены для более точной диагностики и минимально инвазивного удаления, что позволят сократить время реабилитации после операции и улучшить прогноз [4]. Практическая топографической значимость анатомии, изучения особенностей прикладных строения и аспектов хирургических вмешательств дивертикула Меккеля заключается в более точной диагностике, выборе оптимального метода лечения, уменьшении травматизма, предупреждении осложнений и повышении успешности оперативных вмешательств, что позволяет улучшить прогноз и качество жизни пациента. Научная новизна: 1. Изучение и анализ различных методов диагностики дивертикула Меккеля, определение эффективности каждого метода и возможности их применения в различных клинических ситуациях. 2. Исследование самых передовых хирургических техник и вмешательств для лечения дивертикула Меккеля, обеспечивающих максимально безопасную коррекцию. 3.Применение современных технологий, таких как роботизированная хирургия и минимально инвазивные процедуры для лечения дивертикула Меккеля. 6 Глава 1. Теоретические аспекты топографии дивертикула Меккеля 1.1. Топографическая анатомия дивертикула Меккеля Дивертикул Меккеля является врожденной аномалией, обусловленной неполной обратной формой развития желточного протока и проявляется выпячиванием подвздошной кишки. В 1809 году описал И.Меккель младший. На первом месяце развития эмбрион человека получает питание из желточного мешка, который связывается со средней кишкой желточным, или пупочно-кишечным, протоком. Затем желточное питание поэтапно заменяется питанием из крови матери, а желточный проток претерпевает инволюцию и к концу 3-го мес. полностью исчезает. У 2—3% людей желточный проток не подвергается инволюции, вследствие чего возникают такие аномалии, как гранулема пупка, неполный свищ пупка, полный пупочно-кишечный свищ, и дивертикул подвздошной кишки (дивертикул Меккеля) [5]. Меккелев дивертикул исходит из подвздошной кишки в среднем на расстоянии 60 см от илеоцекального угла (это расстояние колеблется от 20 см у новорожденных до 1,5 м у взрослых). Длина дивертикула 4—6 см. Самый длинный дивертикул составил 104 см. Диаметр дивертикула может достигать ширины подвздошной кишки. Меккелев дивертикул располагается на противобрыжеечном крае подвздошной кишки, в отдельных случаях — на ее боковой стенке. В большинстве случаев дивертикул свободно свисает в брюшную полость, иногда вершиной прикрепляется к пупочному кольцу, брыжейке кишечника, мочевому пузырю или к другим органам, что является предрасполагающим фактором к развитию непроходимости кишечника. Эта аномалия клинически не проявляется, однако у 20—25% людей с этой аномалией наблюдаются острые хирургические заболевания органов брюшной полости. Патологические процессы чаще развиваются в детском возрасте, хотя могут возникнуть и в глубокой старости. Воспаление — одно из 7 частых заболеваний дивертикула. Механизм его возникновения аналогичен патогенезу острого аппендецита. Различают катаральную, флегмонозную, гангренозную и перфоративную формы дивертикулита. Воспаление дивертикула обычно симулирует картину острого аппендицита. Поэтому при выраженных клинических проявлениях или обнаружении выпота в брюшной полости на фоне незначительных изменений червеобразного отростка необходимо произвести ревизию подвздошной кишки на протяжении не менее 1 м для исключения дивертикулита. [5] Острая кишечная непроходимость в 3—5% случаев оказывается обусловленной дивертикулом Меккеля, который может инвагинироваться, ущемляться или создавать условия для развития странгуляционной или обтурационной непроходимости. Хроническая непроходимость кишечника может развиться в результате спаек, образовавшихся вследствие хронического дивертикулита. В большинстве случаев строение стенки дивертикула аналогично строению стенки подвздошной кишки. В 10—20 % случаев в ее слизистой оболочке имеются включения гетеротопированной слизистой других отделов желудочно-кишечного тракта или ацинусов поджелудочной железы. В таких случаях гетеротопироваиная слизистая желудка выделяет соляную кислоту и пепсин, а экзокринные панкреоциты — протеолитические ферменты, которые оказывают раздражающее действие на эпителий ЖКТ и приводят к образованию пептической язвы дивертикула. Язва возникает чаще в возрасте 2—5 лет. Основной симптом — внезапное появление кровяного стула у ребенка. Первые испражнения обычно темного цвета, в последующих появляется темная кровь без сгустков и слизи. Как правило, кровотечение бывает обильным и сопровождается быстрым уменьшением количества гемоглобина и числа эритроцитов. Одновременно развиваются бледность кожных покровов, тахикардия, а иногда и коллапс с потерей сознания. В более редких случаях кровотечение бывает необильным, а иногда и скрытым. Среди более редких заболеваний дивертикула Меккеля следует выделить ущемление 8 его в брюшной грыже, наличие дивертикула в грыжевом мешке при паховой грыже — грыжа Литтре. Инородные тела, попадая в дивертикул Меккеля, иногда прободают его, травмируя его структуру и слизистую близлежащих органов [14]. Диагностика болезней дивертикула сложна, поскольку у ни одного из них нет специфических признаков. Они диагностируются методом исключения. В этом случае следует учитывать, что дивертикул Меккеля нередко ассоциируется с другими пороками развития, такими как эмбриональная грыжа, пороки сердца, позвоночника и других органов. Развитие картины острого живота на фоне подобных пороков или присутствие их в анамнезе косвенно свидетельствует о возможном патологическом процессе в дивертикуле Меккеля. Окончательный диагноз устанавливается только при лапароскопии. Позднее отпадение пуповины, а также неопределенные болевые ощущения живота, в основном в области пупка, свидетельствуют косвенно о патологическом процессе в дивертикуле Меккеля. При рентгенологическом исследовании выявить патологические процессы в нем невозможно, поскольку дивертикул редко заполняется контрастным барием. При заполнении контрастным веществом дивертикул на рентгенограммах имеет вид слепого отростка, отходящего от подвздошной кишки. В диагностике данной патологии используют радиоизотопный метод исследования брюшной полости. Ребенку внутривенно вводят изотоп технеция пертехнетат (накапливающийся в желудочно-кишечном тракте) из расчета 0,1 мккюри/кг. Через 15, 30, 60, 120, 150 мин. производят сцинтиграфию. Очаги накопления изотопа обнаруживаются в желудке, мочевом пузыре, а при наличии дивертикула и в нем [6]. 9 Оперативные вмешательства при осложнённых формах 1.2. дивертикула Меккеля Лечение заболеваний, обусловленных дивертикулом Меккеля, хирургическое. При подозрении на кровоточащий дивертикул, а также при повторных неясных кишечных кровотечениях после исключения общесоматических заболеваний показана диагностическая лапаротомия. При дивертикулите достаточен доступ в правой подвздошной области, при непроходимости кишечника и неясном диагнозе показана срединная лапаротомия. Вид операции зависит от степени изменения дивертикула и состояния больного. Во всех случаях при наличии патологического процесса он подлежит удалению. При случайном обнаружении дивертикула Меккеля во время лапаротомии по поводу другого заболевания и удовлетворительном состоянии больного неизмененный дивертикул также следует удалять, чтобы предотвратить возможные осложнения. Однако при тяжелом состоянии больного (прободной аппендицит, операция по поводу новообразований) или обширном оперативном вмешательстве удаление интактного дивертикула нецелесообразно [4] Методика операции при узком основании аналогична аппендектомии. При более широком основании производят дивертикулэктомию по типу клиновидной резекции кишки. Если основание дивертикула больше половины диаметра кишки, предпочтительно произвести циркулярную резекцию кишки с формированием анастомоза конец в конец. Летальность после операции по поводу Меккеля дивертикула варьирует в пределах 5—10%. Она обусловлена ошибками в диагностике и связанным с ними поздним оперативным вмешательством на фоне тяжелого состояния больного. Основными осложнениями при дивертикуле Меккеля являются: кровотечения, кишечная непроходимость, перфорация и дивертикулит. Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта является наиболее распространенным проявлением у детей с симптоматическим дивертикулом Меккеля, частота которого достигает 50%. Средний возраст 10 обращения составляет 2 года, но это может произойти у детей старшего возраста и взрослых. Когда кровотечение является массивным и не поддается контролю консервативными методами, то это чрезвычайная ситуация, которая требует незамедлительного решения с помощью хирургической резекции дивертикула Меккеля после первоначальной реанимации пациента с помощью переливания крови. Доступ может осуществляться с помощью лапаротомии, лапароскопии или лапароскопической помощи. Целью операции является резекция дивертикула Меккеля, всей эктопированной слизистой оболочки желудка и любой изъязвленной прилегающей подвздошной кишки для предотвращения повторного кровотечения. Во время операции, если мы обнаруживаем узкое основание без какого-либо образования в просвете, то идеальным методом является клиновидная резекция дивертикула с поперечным ушиванием подвздошной кишки. В этой ситуации мы можем использовать линейный степлер для закрытия подвздошной кишки. Но когда основание широкое или имеется воспаление, предпочтительнее выполнить резекцию пораженной кишки с последующей сквозной илеостомией. Кишечная непроходимость, вызванная дивертикулом Меккеля, является наиболее распространенным проявлением у взрослых и занимает второе место по распространенности у детей. Существуют различные механизмы, кишечной непроходимости, например, заворот тонкой кишки вокруг фиброзной полосы, инвагинация – при которой дивертикул Меккеля провисает в просвет кишечника, ущемление тонкой кишки, литиаз дивертикула Меккеля – образование камня в дивертикуле Меккеля. Другие механизмы включают редкие причины непроходимости, такие как опухоли (липомы, карциноидные опухоли и другие). У пациента обычно наблюдаются признаки непроходимости тонкой кишки, такие как абсолютный запор, спазматические боли в животе, рвота, которая может быть желчной, и вздутие живота. В случае инвагинации кишечника мы можем получить признаки острой непроходимости, связанные 11 с позывами к дефекации, ранней рвотой и иногда с отхождением классического стула в виде смородинового желе. Обычная рентгенография брюшной полости может выявить расширенные петли кишечника и множественные уровни воздушной жидкости. Если это состояние не лечить, оно приводит к ущемлению и ишемическому некрозу стенки петли кишечника. В такой ситуации может быть обнаружен газ под диафрагмой на рентгенограмме в непроходимость следует требующую прямом немедленной положении. рассматривать поисковой Следовательно, как кишечную неотложную лапаротомии ситуацию, после первичной реанимации. Во время исследования, если мы обнаруживаем заворот вокруг фиброзной перевязки, следует выполнить раскручивание кишечника вместе с разделением перевязки. В случае инвагинации кишечника попытки уменьшить такое образование могут быть затруднены, что требует резекции инвагинированного образования с последующим наложением первичного анастомоза [13]. Дивертикулит составляет 20% симптоматического дивертикула Меккеля и часто встречается у взрослых пациентов. Клинические проявления имитируют острый аппендицит и должны учитываться при дифференциальной диагностике пациента с болью в правом нижнем квадранте. Эта особенность требует исследования дистального отдела подвздошной кишки, когда во время операции при подозрении на острый аппендицит обнаруживается нормально выглядящий аппендикс. Патофизиология аналогична патофизиологии острого аппендицита, при этом воспаление является вторичным по отношению к застою и бактериальной инфекции, которая возникает из-за закупорки просвета энтеролитом, инородным телом или паразитами (Ascaris lumbricoides или Taenia saginata). Альтернативно, пептическое изъязвление слизистой оболочки подвздошной кишки из-за эктопии слизистой оболочки желудка может вызвать дивертикулит. Это также может быть результатом перекрута дивертикула, 12 который вызывает вторичную ишемию и воспалительные изменения. Если это состояние не лечить, оно обычно приводит к перфорации и перитониту [11]. При этом заболевании следует использовать хирургический подход, который может быть открытым или лапароскопическим, с резекцией дивертикула у его основания и ушиванием перпендикулярно оси кишечника, чтобы свести к минимуму риск последующего стеноза. И если произошла перфорация, после резекции проводится тщательный туалет брюшины. При перфорации дивертикула Меккеля обычно проводят первичную реанимацию и вводят антибиотики с последующей дивертикулэктомией или сегментарной резекцией наряду с промыванием брюшины [9]. Лечение симптоматического дивертикула Меккеля должно заключаться в немедленной хирургической резекции дивертикула или сегмента соседней подвздошной кишки, несущего дивертикул. Сегментарная резекция подвздошной кишки необходима для лечения пациентов с кровотечением, поскольку место кровотечения обычно находится в соседней подвздошной кишке. После вскрытия брюшной полости либо через срединный, либо через правый нижний разрез выявляются слепая кишка и терминальная часть подвздошной кишки. Осмотр подвздошной кишки проводится проксимально, где мы находим дивертикул Меккеля примерно в 2 футах от илеоцекального клапана. После введения дивертикула с подвздошной кишкой в рану, если обнаружен мезодивертикул, его следует разделить и перевязать между зажимами. Просвет дивертикула освобождается от содержимого, основание зажимается двумя несжимающимися зажимами, а затем иссекается между зажимами. Затем внутренний слой прошивается на всю толщину викрилом 000 непрерывным способом. Когда этот слой будет готов, зажим снимают и второй серозно-мышечный слой прошивают инвертирующими узловыми нитями Лембера из шелка 000 мерс. Однако это старая процедура, и тенденция изменилась в сторону однократного дополнительного серозно-мышечного закрытия слизистой оболочки. Это может быть дополнительно упрощено при 13 наличии сшивающего устройства. С появлением эндостаплинга эти процедуры теперь легко выполняются с помощью лапароскопа. Если показанием к дивертикулэктомии является кровотечение, то следует выполнить сегментарную резекцию подвздошной кишки. Она также показана при обнаружении опухоли или перфорации основания. Дивертикул иссекается вместе с 2-3 см прилегающей подвздошной кишки. Затем выполняется однослойный анастомоз конец в конец с использованием 000 mersilk и проверяется проходимость просвета между большим и указательным пальцами. Лапароскопия как минимально инвазивный подход стала как диагностическим, так и терапевтическим средством для лечения различных хирургических состояний, включая дивертикул Меккеля. Его способность визуализировать всю брюшную полость делает его диагностическим выбором при различных недиагностированных интраабдоминальных патологиях. Существует несколько исследований, подтверждающих безопасное и эффективное использование лапароскопии при осложненном дивертикуле Меккеля. Он может быть использован при недиагностированной острой боли в животе, при непроходимости и перфорации. Некоторые ученые оспаривают ее роль в удалении кровоточащего дивертикула Меккеля из-за того, что основание дивертикула и подвздошная кишка не поддаются пальпации, следовательно, эктопированная слизистая оболочка может остаться, что повышает риск рецидива, но другие успешно справились с этой ситуацией. Были изучены критерии внешнего вида для лечения такого состояния, и был сделан вывод, что длинный дивертикул может быть удален простой поперечной резекцией с помощью сшивающего устройства, поскольку длинные дивертикулы обычно имеют эктопическую ткань на своем дистальном конце, но при коротких дивертикулах это может произойти практически в любой области, поэтому при коротких дивертикулах рекомендуется резекция подвздошной кишки со сквозным анастомозом или клиновидная резекция после экстериоризации. В другом исследовании 14 внешние данные с точки зрения отношения высоты к диаметру (HDR) равнялись 2 в качестве критерия отсечения для принятия решения о том, выполнять ли простую поперечную резекцию или резекцию подвздошной кишки с наложением анастомоза конец в конец. Разработка эндостаплирующих устройств сделала резекцию более безопасной, быстрой и эффективной. Наиболее важным преимуществом является его способность одновременно разрезать и закрывать, что значительно снижает вероятность заражения [6]. Как правило, лапароскопический подход такой же, как и при аппендицэктомии. Она включает в себя создание пневмоперитонеума под прямым наблюдением с последующим размещением 10-мм пупочного троакара, 5-мм надлобкового троакара и 5-мм троакара в правом нижнем квадранте брюшной полости на основе принципа "триангуляции". Надлобковый порт используется для лапароскопа диаметром 5 мм (30 °), пупочный порт - для правостороннего инструмента, а порт в правом нижнем квадранте - для левостороннего инструмента. Если принято решение о резекции, то 10-миллиметровый пупочный порт можно увеличить до 12миллиметрового для использования эндостаплера, который вводится в основание дивертикула перпендикулярно длинной оси подвздошной кишки. В качестве альтернативы, это также может быть сделано путем выведения тонкой кишки через увеличенный порт пуповины для пальпации и резекции. Хотя в значительной степени доказано, что лапароскопическая хирургия безопасна и эффективна, обладая всеми другими преимуществами минимально инвазивной хирургии, все же она имеет некоторые ограничения. Наиболее важной из них является ее недоступность, особенно в развивающихся странах, где она также сопряжена с высокими затратами. Еще одним техническим ограничением во время операции является столкновение либо со слишком коротким, либо с очень широким дивертикулом Меккеля. Если его основание слишком короткое, существует опасность включения слишком большой части подвздошной кишки при сшивании или оставления 15 ее части, если у нее очень широкое основание. В таких ситуациях можно выполнить резекцию дивертикула Меккеля с помощью гармонического скальпеля с последующим закрытием энтеротомии интракорпоральными викриловыми швами. Другим безопасным методом иссечения дивертикула является его экстериоризация с помощью минилапаротомного разреза, резекции и закрытия энтеротомии швами. С появлением лапароскопа может быть выполнена как экстракорпоральная, так и интракорпоральная резекция дивертикула Меккеля. Показания почти такие же, как при лапароскопической хирургии, но она превосходит ее по некоторым дополнительным преимуществам. При лапароскопической трансумбиликальный трансумбиликальной 10-миллиметровый дивертикулэктомии троакар вводится Меккеля открытым способом, затем с помощью 10-миллиметрового операционного лапароскопа терминальная часть подвздошной кишки выводится наружу через пупок атравматичным инструментом, после чего может быть выполнена дивертикулэктомия или сегментарная резекция. Таким образом, этот метод также позволяет пальпировать дивертикул Меккеля, что помогает исключить какое-либо образование или утолщение основания, обеспечивая тем самым более полную оценку наличия эктопии слизистой оболочки желудка [6]. Неожиданно было обнаружено, что заболеваемость (20%) и смертность (3%) от дивертикулэктомии в группе с бессимптомным течением при любой из этих процедур выше, чем заболеваемость (13%) и смертность (0%) в группе с симптомами. Это подчеркивает ранее сложившееся впечатление, что эти осложнения являются последствиями открытой абдоминальной хирургии, а не дивертикулэктомии. С этими осложнениями необходимо бороться. Но особое внимание следует уделить рецидиву кровотечения, которое возникает, когда часть эктопированной слизистой оболочки желудка остается позади. Чтобы предотвратить это, следует выполнить резекцию подвздошной кишки с наложением анастомоза конец в конец, чтобы исключить всю эктопию слизистой оболочки желудка [4]. 16 ГЛАВА 2. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 1.1. Материалы и методы исследования Исследование прикладных аспектов топографической анатомии дивертикула Меккеля было проведено посредством ретроспективного анализа. Работа проводилась на базе Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре «Оперативной хирургии с топографической анатомией» в период с 01.09.2023 по 15.12.2023. В процессе проведения ретроспективного анализа было изучено множество учебников, методических пособий и статей, посвященных теме топографической анатомии и хирургических вмешательств на дивертикул Меккеля. В конечном итоге, за основу исследования, проводимого на больных, была взята информация одной из статей: «Тактика хирургического лечения дивертикула Меккеля у детей» (К.Турсунов , М.Е. Каптагаев , А.А. Сагымбаева). В данной статье приводятся результаты исследований хирургических вмешательств на дивертикул Меккеля [10]. С целью объективности и достоверности исследования, то есть изучения частоты, особенности клинического течения и диагностики, тактики лечения дивертикула Меккеля в структуре синдрома «острого живота», нами ретроспективно изучены клинико-лабораторные данные 12 420 детей, которые обратились в приемный покой экстренной хирургии с подозрением на «острый живот». Также изучены истории болезни 2806 (22,6%) больных, которые были госпитализированы в это лечебное учреждение с диагнозом острый аппендицит, и произведены экстренные хирургические вмешательства. Кроме того, нами исследованы особенности клинического течения и тактики оперативной коррекции дивертикула Меккеля. 17 2.2. Обсуждение результатов исследования Из 12 420 детей, обратившихся в приёмный покой с подозрением на «острый живот», дивертикулит Меккеля выявлен у 18-ти (0,15%) больных в возрасте от 7-ми до 11-ти лет. Из оперированных 2806 детей с острым аппендицитом и его осложнением в 14-х случаях дивертикулит Меккеля выявлен интраоперационно, т.е. явился случайной находкой во время ревизии желудочно-кишечного тракта. Иначе говоря, в этой группе больных дивертикулит Меккеля не был заподозрен на этапе обоснования клинического диагноза. Таким образом, частота интраоперационной находки ДМ среди оперированных больных с ОА и его осложнений 14 из 2806 (0.5%). Трудности дифференциальной диагностики острого аппендицита и дивертикулита Меккеля связаны со схожестью клинических проявлений этих острых патологий органов брюшной полости. Клиническая картина этих 14-ти пациентов, у которых дивертикулит Меккеля являлся интраорерационной находкой, проявлялась в виде болей в животе (около пупка или в правой подвздошной области), повышением температуры, тошнотой, снижением аппетита. При обследовании этих больных выявлены характерные симптомы острого аппендицита, т.е. Щеткина-Блюмберга и пассивное напряжение мышцы правой подвздошной области. Для общего анализа крови были характерны лейкоцитоз до 18.3 тыс и умеренное повышение СОЭ. Все эти клинические проявления были очень схожи с острым аппендицитом. Из обратившихся в приёмный покой 12 420 детей с подозрением на «острый живот» только у 1-го больного в результате обследования предварительно был выставлен клинический диагноз «дивертикулит Меккеля». Этот ребенок поступил через 12 часов от начала боли в животе, без четкой «фиксации» в правой подвздошной области, локализация болей была изменчива, чаще всего боли отмечались на уровне околопупочного кольца. Температура тела была в пределах нормы. Рвоты не было. Из анамнеза жизни установлено, что этот 18 ребенок за посление 4 года трижды обратился в приёмный покой с болями в животе, более того, около 8-ми месяцев назад был госпитализирован в клинику с диагнозом «кишечное кровотечение». При осмотре язык был обложен, живот обычной формы, участвовал в акте дыхания. При пальпации боли выявлены несколько ниже пупочного кольца, при смене положения тела отмечена «дислокация» места расположения боли, что нехарактерно для ОА. При ультразвуковом исследовании терминальному отделу органов подвздошной брюшной кишки полости выявлена ближе к продолговатая кистозная структура с толстой гиперэхогенной внутренней стенкой и гипоэхогенной наружной стенкой. Анамнез и клиническое проявление заболевания, данные УЗИ позволили нам на этапе диагностики заподозрить о вероятности дивертикулита Меккеля у данного ребенка. У следующих 2-х (11,1%) оперированных из 17- ти больных клиническая картина сопровождалась схваткообразной болью в животе, тошнотой, многократной рвотой, нарастающей интоксикацией, на обзорной рентгенографии органов брюшной полости в вертикальном положении – множественные горизонтальные патологические уровни в петлях кишечника. Поэтому этим больным предварительно выставлен клинический диагноз «механическая кишечная непроходимость», по поводу чего произведено экстренное оперативное вмешательство. У последнего ребенка с клиникой продолжающего лапароскопия, кишечного где кровотечения интраоперационно выполнена диагностическая диагностирован кровоточащий дивертикулит Меккеля. Работа основывалась на обследовании пациентов с выявленной патологией дивертикулита Меккеля. Чаще всего эта патология обнаруживается случайно во время операция на брюшной полости по экстренным показателям. Так из 17-ти больных, у которых дивертикулит Меккеля был интраоперационной находкой или же изначально поставленным диагнозом, в 67% случаев (у 11-ти пациетов) была проведена лапароскопическая дивертикулэктомия, в 11% случаев ( у 2-х пациентов) была 19 проведена лапароскопия+лапаротомия, в 17% случаев ( у 3-ч пациентов) лапарокскопически-ассистированная дивертикулэктомия, в 5 % случаев ( у одного пациента) лапаротомия. (Диаграмма 1) Лапароскопическая дивертикулэктомия 11% 5% Лапароскопическиассистированная дивертикулэктомия 17% 67% Лапароскопия+лапа ротомия Лапаротомия Диаграмма 1: Основные методы операции Следует отметить, что при морфологическом исследовании из 17-ти удаленных дивертикулов, катаральная форма воспаления дивертикула Меккеля обнаружена в 2-х (11,8%) случаях, флегмонозная форма в 10-ти (58,8%) наблюдениях, в 4-х (23,5%) случаях морфологическое изменение соответствовало флегмонозно-гангренозной и у 1 (5,9%) гангренозно-перфоративной форме деструкции. (Диаграмма 2) больного 20 Флегмонозная форма 6% 12% Флегмонозногангренозная форма 59% 23% Катаральная форма Гангренозноперфоративной форма Диаграмма 2: Формы деструкции дивертикула Меккеля Таким образом, после проведённых исследований было выяснено, что наиболее часто при данной патологии приходится прибегать к лапароскопической дивертикулэктомии, а наиболее часто встречающейся формой деструкции является флегмонозная форма деструкции дивертикула Меккеля, диагностируемая чаще всего во время оперативного лечения по экстренным показаниям. 21 Заключение Был проведен ретроспективный анализ большого количества статей и научных исследований, что позволило расширить знания в области аспектов топографической анатомии дивертикула Меккеля и способах хирургической коррекции. На основе проведенной работы можно сделать следующие ключевые выводы: 1. Дивертикул Меккеля является наиболее распространенной врожденной аномалией желудочно-кишечного тракта, но пожизненный риск развития осложнений в этом рудиментарном органе составляет 4-6%. Исследование топографической анатомии дивертикула Меккеля имеет фундаментальное значение для определения точной локализации этого образования и его связей с окружающими структурами. Знание анатомических особенностей и вариантов расположения дивертикула Меккеля позволяет хирургу правильно планировать операцию, выбрать оптимальный доступ и предотвратить непредвиденные осложнения[2]. 2. Осложнения, требующие неотложного лечения, включают кровотечение, непроходимость, дивертикулит и перфорацию, и следует иметь в виду соответствующие знания различных патофизиологических факторов, при которых дивертикул Меккеля может вызвать осложнения, для лучшего ведения и предотвращения рецидивов. 3. Диагностика симптоматического дивертикула Меккеля требует высокой степени подозрения, поскольку точный предоперационный клинический диагноз и результаты исследования установить сложно. 4. Хирургические вмешательства на дивертикул Меккеля варьируются в зависимости от клинической ситуации и осложнений. При незначительных симптомах и отсутствии осложнений может быть достаточно консервативного лечения. Однако при наличии осложнений требуется оперативное вмешательство. Открытая хирургия уже давно используется как эффективный метод лечения осложненного 22 дивертикула Меккеля. Однако в наш век минимально инвазивной хирургии лапароскопическое лечение осложненного дивертикула Меккеля безопасно, экономично и результативно, что подтверждается различными отчетами и исследованиями. Хотя оба метода имеют свои ограничения, выбор метода лечения зависит от состояния пациента, опыта хирурга и доступности лапароскопических инструментов. На сегодняшний день существуют различные оперативные методики для лечения дивертикула Меккеля, включая его резекцию, эксцизию и репозицию, а также использование минимально инвазивных хирургических подходов. Выбор конкретного метода зависит от характеристик самого дивертикула, его осложнений, состояния пациента и опыта хирурга [4]. 5. В последние годы, минимально инвазивные подходы, такие как лапароскопия и роботизированная хирургия, стали все более распространенными и позволяют достичь высокой точности и меньшего риска для пациента. Они характеризуются более быстрым восстановлением после операции, сниженным болевым синдромом и сокращенным временем пребывания в больнице. Однако выбор методики операции зависит от индивидуальных особенностей пациента, характеристик дивертикула и предпочтений хирурга. Важно помнить, что для достижения наилучших результатов и снижения рисков осложнений, хирург должен обладать соответствующим опытом и навыками в выбранной методике. Таким образом, точное знание топографической анатомии дивертикула Меккеля и навыки в хирургическом лечении этого заболевания имеют важное значение для эффективного устранения симптомов и предотвращения возможных осложнений. Врачи-хирурги должны постоянно обновлять свои знания и навыки, чтобы обеспечивать наилучшие показатели безопасности и эффективности лечения пациентов с дивертикулом Меккеля. 23 Список литературы 1. Острая непроходимость кишечника как осложнение дивертикула Меккеля у детей. (Петлах В.И. , Коновалов А.К. , Беляева О.А. , Константинова И.Н.) https://www.elibrary.ru/download/elibrary_48417842_22676522.pdf 2. Дивертикул Меккеля : краткий обзор современной литературы (Пименов И. А.) https://cyberleninka.ru/article/n/divertikul-mekkelya-kratkiy-obzorsovremennoy-literatury/viewer 3. Дивертикул Меккеля: анатомические особенности и варианты локализации (Пименов И.А., Оганесян М.В., Меренкова И.В) // Международный студенческий научный вестник. № 2017. 5. // URL: https://cyberleninka.ru/article/n/divertikul-mekkelya-anatomicheskieosobennosti-i-varianty-lokalizatsii/viewer 4. Экстренная хирургия дивертикула Меккеля (Радж Шарма, Вир Кумар Джайн) https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/1749-7922-3-27 5. Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В.,3 издание //URL:https://бмэ.орг/index.php/МЕККЕЛЯ_ДИВЕРТИКУЛ 6. Использование лапароскопии для диагностики и лечения Меккелевого дивертикула у детей. - 2004. (Рощупкина А. К., Дронов А.Ф.) http://studentmedic.ru/referats.php?view=542 7. Топографическая анатомия и оперативная хирургия – И. И. Каган, И. Д. Кирпатовский – 2013 г. 8. Топографическая анатомия и оперативная хирургия – А. В. Николаев – 3-е издание, исправленное и дополненное – 2019 г. 9. Qasim M., Shaukat M. "Spontaneous Perforation of Meckel's Diverticulum in a Neonate." J. Neonatal Surg. 1. (2012): 11-12 https://www.jneonatalsurg.com/documents/vol-1/html/jns-2012-1-14.html 10.«Тактика хирургического лечения дивертикула Меккеля у детей» (К.Турсунов , М.Е. Каптагаев , А.А. Сагымбаева) https://www.elibrary.ru/download/elibrary_35576978_83770120.pdf // URL: 24 11.Поллак Рэймонд: Дополнительная процедура в хирургии кишечника. Мастерство хирургии Пятое издание. Под редакцией: Фишер Я.Е., 2007, 1392-1393. 12.Эверс Б.М.: Тонкая кишка. В учебнике хирургии Сабистона 17-е издание. Под редакцией: Таунсенд См. Elsevier; 2004: 1366-1368. 13.Мортенсен Н.Дж., Джонс О.: Тонкий и толстый кишечник. Краткая практика хирургии Бейли и Лава.24-е издание. Под редакцией: Рассела Р.К., Уильямса Н.С., Булстроуда К.К. Арнольда. 2004:1159-1160. 14.Ванг Э.Э., Эшли С.В., Циннер М.Дж.: Тонкая кишка. в книге "Принципы хирургии Шварца". Восьмое издание, отредактированное: Brunicardi FC. 2005, McGraw-Hill, 1043-1044. 15.Леви А.Д., Хоббс К.М.: Из архива AFIP. Дивертикул Меккеля: рентгенологические особенности с патологической корреляцией. Рентгенография. 2004, 24: 565-87. 16.Lee S., Cho S.W. "Adult Intussusception Caused by Inverted Meckel's Diverticulum Containing Mesenteric Heterotopic Pancreas and Smooth Muscle Bundles." J. Pathol. Transl. Med. 51.1 (2017): 96 — 98.