Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России) Кафедра оториноларингологии РЕФЕРАТ НА ТЕМУ: «Экссудативные отиты. Этиология, патогенез, клиника, лечение, осложнения.» Проверил: Тюмень, 2023 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ ................................................................................................................................................ 3 ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ ................................................................................................................................ 3 Определение ........................................................................................................................................... 3 Этиология и патогенез ......................................................................................................................... 3 Клиническая картина .......................................................................................................................... 4 Диагностика ........................................................................................................................................... 6 Лечение........................................................................................................................................................ 7 Осложнения ..............................................................................................................................................10 ЗАКЛЮЧЕНИЕ .......................................................................................................................................13 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ .....................................................................................................................13 ВВЕДЕНИЕ Экссудативный средний отит (ЭСО) является широко распространенной патологией, неэффективное лечение которой приводит к развитию стойкой тугоухости. Проблема ЭСО на сегодняшний день остается одной из самых актуальных в отиатрии. Заболевание занимает одну из ведущих позиций в структуре причин тугоухости. Несмотря на длительное изучение указанной патологии, на сегодняшний день не только не отмечается снижения числа пациентов с ЭСО, но, напротив, прослеживается тенденция к росту его встречаемости. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ Определение Экссудативный средний отит представляет собой стойкое серозное воспаление слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости. Этиология и патогенез Это заболевание развивается на фоне дисфункции слуховой трубы (евстахеита), и характеризующееся наличием в барабанной полости серознослизистого выпота. Существуют различные обозначения заболевания: «секреторный отит», «серозный средний отит», «мукозный отит» и т.д. Ведущим патогенетическим фактором экссудативного среднего отита является стойкое нарушение вентиляционной функции слуховой трубы. Само название этой формы отита указывает на усиленную секрецию слизи и затяжное течение. Характерными признаками его является появление в барабанной полости густого вязкого секрета, медленно нарастающая тугоухость и длительное отсутствие дефекта барабанной перепонки. В основе заболевания наряду со стойкой тубарной дисфункцией лежит нарушение общей и местной резистентности. Причиной может быть перенесенная респираторная вирусная инфекция и нерациональное применение антибиотиков, которые не ликвидируют инфекцию среднего уха, но сами по себе могут создавать благоприятную почву для размножения устойчивых к ним возбудителей. Важное значение имеют иммунопатологические реакции, которые свидетельствуют о развитии сенсибилизации слизистой оболочки среднего уха. Клиническая картина С учетом динамики воспалительного процесса и соответствующих патоморфологических изменений выделяют четыре стадии экссудативного среднего отита. I стадией является евстахеит (катаральная стадия), при котором возникает катаральное воспаление слизистой оболочки слуховой трубы, нарушается вентиляционная функция, уменьшается или прекращается поступление воздуха в среднее ухо. Всасывание воздуха слизистой оболочкой ведет к нарастанию вакуума в барабанной полости, что является причиной появления транссудата, миграции небольшого количества нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов, раздражения слизистых желез. Клинически при этом выявляется втянутость барабанной перепонки с инъецированием сосудов по ходу рукоятки молоточка, изменение ее цвета от мутного до розового. Вначале наблюдается легкая аутофония, незначительное снижение слуха (пороги воздушного звукопроведения не превышают 20 дБ, пороги костного проведения в речевой зоне остаются в норме). Продолжительность катаральной стадии может быть до 1 мес. II стадия - секреторная - характеризуется преобладанием секреции и накоплением слизи в барабанной полости. Наблюдается метаплазия слизистой оболочки среднего уха с увеличением числа секреторных желез и бокаловидных клеток. Субъективно это проявляется ощущением полноты и давления в ухе, иногда шумом в ухе и более выраженной кондуктивной тугоухостью (до 20-30 дБ). Нередко бывает ощущение переливания жидкости (плеск) при изменении положения головы и улучшение слуха в это время. Объяснить это можно тем, что при наклонах жидкость в барабанной полости перемещается, при этом освобождается хотя бы одна ниша окна лабиринта, что улучшает звукопроведение и слух. При отоскопии барабанная перепонка втянута, контуры ее резкие, цвет зависит от содержимого барабанной полости (бледно-серый, синюшный, с коричневатым оттенком). Иногда через перепонку виден уровень жидкости (мениск) в виде слегка изогнутой линии, которая перемещается при перемене положения головы. Длительность секреторной стадии может составлять от 1 до 12 мес. III стадия - мукозная - отличается тем, что содержимое барабанной полости (а иногда и других полостей среднего уха) становится густым и вязким. При этом нарастает тугоухость (с порогами до 30-50 дБ), обычно повышаются и пороги костного звукопроведения. В тех случаях, когда вся барабанная полость выполнена экссудатом или когда последний становится вязким и густым, симптом перемещения жидкости отсутствует. В ряде случаев выделившееся через перфорацию содержимое настолько густое и клейкое, что после прикосновения к нему ваткой на зондике тянется в виде тонкой нити на несколько десятков сантиметров. Для обозначения такого отита с липким, вязким содержимым в барабанной полости некоторые авторы применяют термин «клейкое ухо». Световой рефлекс может отсутствовать, а барабанная перепонка утолщается и может быть цианотична, а в нижних квадрантах выбухает. Мукозная стадия развивается по длительности от 12 до 24 мес. IV стадия - фиброзная - характеризуется преобладанием дегенеративных процессов в слизистой оболочке барабанной полости. При этом продукция слизи снижается, а затем полностью прекращается, наступает фиброзная трансформация слизистой оболочки с вовлечением в процесс слуховых косточек. Прогрессирует смешанная тугоухость. Развитие рубцового процесса в барабанной полости приводит к формированию адгезивного среднего отита. Следует отметить, что в ряде случаев отмечается резорбтивное течение заболевания с прекращением развития на любой из стадий, но возможен и рецидив экссудативного среднего отита у больного с уже сформировавшимся адгезивным отитом. Диагностика Диагностика экссудативного среднего отита в ряде случаев затруднена и не всегда бывает своевременной. Это часто связано с малосимптомным течением заболевания, отсутствием сколько-нибудь выраженных болевых ощущений и нарушением общего состояния больного. К небольшому снижению слуха на одно ухо, постепенно нарастающему, больной привыкает. Необходимо учитывать, что малосимптомное течение экссудативного среднего отита в настоящее время встречается все чаще. Визуальная отоскопия (лучше с увеличением) не всегда отражает истинную картину состояния среднего уха. Для уточнения диагноза выполняется исследование функции слуховой трубы с помощью общедоступных проб; наиболее информативным диагностическим исследованием является импедансометрия (тимпанометрия), при этом выявляется уплощенная кривая. Речевое исследование слуха, а также с помощью камертонов и аудиометрии дополняет картину заболевания. Стойкое течение экссудативного среднего отита может сопровождаться вялотекущим мастоидитом, поэтому рекомендуется рентгенография височных костей. Учитывая, что важным фактором, поддерживающим заболевание, является тубарная дисфункция, проводят детальное исследование носа и глотки. Лучевые методы диагностики в настоящее время приобретают все большее значение. Наиболее информативным и точным методом является компьютерная томография (КТ) височных костей, позволяющая оценить степень заполненности воздухоносных ячеек и барабанной полости экссудатом, а также оценить состояние слизистой оболочки и костных структур. Однако важно оценивать результаты КТ в комплексе с аудиологическими методами. Лечение Выбор метода лечения зависит от стадии развития, причины возникновения ЭСО, состояния больного и должен носить индивидуальный характер для каждого пациента. Лечение ЭСО всегда комплексное и направлено на эвакуацию секрета из барабанной полости, восстановление функции слуховой трубы. Возможно применение консервативной терапии и хирургических методов, у ряда пациентов применяется физиотерапия. Консервативные методы лечения включают в себя как общую, так и местную терапию. Первая предполагает применение антигистаминных, гормональных, противовоспалительных и антибактериальных препаратов, хотя вопрос о необходимости антимикробной терапии при лечении ЭСО (при отсутствии сопутствующей патологии ОНП и т.п.) вызывает сомнения. Местная терапия включает в себя применение сосудосуживающих средств, продувание слуховой трубы, введение в барабанную полость гормонов, ферментов. Для изменения реологических свойств экссудата и улучшения дренажной функции слуховой трубы применяются мукоактивные лекарственные вещества: мукокинетики, мукорегуляторы, муколитики; последние подразделяются на ферментные и неферментные. Многие авторы указывают на эффективность транстубарного введения ферментов при консервативном лечении секреторной стадии ЭСО в сочетании с продуванием слуховых труб, что позволяет достичь высокого клинического эффекта в достаточно короткие сроки (от 6 до 11 дней в зависимости от характера экссудата). Эффективность действия ферментов, изменяющих реологические свойства экссудата, делает необходимым попадание их в барабанную полость. Для уменьшения отека слуховой трубы и восстановления дренажной функции эффективно местное применение сосудосуживающих препаратов, а также глюкокортикостероидов, вводимых при проведении катетеризации слуховой трубы. Однако известно, что ряд стероидных препаратов способен угнетать мукоцилиарную активность эпителия слуховой трубы, что само по себе может являться причиной нарушения ее дренажной функции [19, 20]. Проведенные исследования указывают на более эффективное местное применение растворов глюкокортикостероидов (мометазон фуроат, дексаметазон) в отличие от суспензий (гидрокортизон). В последнее время все более актуальным является применение системных кортикостероидов (СКС) в лечении ЭСО, что обусловлено влиянием последних на основные звенья патогенеза заболевания. В частности, СКС способствуют устранению тубарной дисфункции путем уменьшения проницаемости капилляров, угнетению образования БАВ и повышению образования белков-липокортинов, которые в свою очередь обладают противоотечной активностью; СКС также тормозят развитие соединительной ткани. Многие специалисты избегают назначения СКС, опасаясь возникновения общеизвестных осложнений. Однако данные осложнения встречаются при назначении длительного курса терапии СКС, а также у больных с сопутствующей соматической патологией. При гипертонической болезни, сахарном диабете, язвенной болезни назначения СКС следует избегать. Назначать СКС следует больным без тяжелой соматической патологии и короткими курсами. В качестве общей противовоспалительных Высокоэффективным терапии и средством, также необходимо антигистаминных действующим на назначение препаратов. основные звенья воспалительного процесса, является фенсипирид, который уменьшает образование арахидоновой кислоты, тем самым угнетает воспалительный процесс и уменьшает выработку слизи. При лечении ЭСО также важно свойство препарата стимулировать мукоцилиарный транспорт. Свободный гистамин обладает высокой активностью, вызывая расширение капилляров, застой крови в капиллярах и увеличение проницаемости их стенок, что приводит к транссудации жидкости в околососудистое пространство и отеку окружающих тканей. Антигистаминные препараты блокируют действие конкурентного препаратов гистамина ингибирования. позволяет снять на Н1-рецепторы Противоаллергическое отек слизистой по механизму действие оболочки, этих способствуя восстановлению проходимости слуховой трубы, улучшению вентиляции барабанной полости и тем самым устранению тубарной дисфункции, в патогенезе которой играет роль аллергический компонент. Поскольку экссудат в барабанной полости может являться продуктом аллергической реакции, то во время проведения консервативной терапии ЭСО рекомендуется использовать антигистаминные препараты. Для усиления эффекта проводимой консервативной терапии используются физиотерапевтические методы: лазертерапия, УВЧ, ионоэлектрофорез, вакуум-терапия. Появилось множество научных данных о ценных природных лекарственных веществах, содержащихся в секрете слюнных желез медицинской пиявки. В исследовании М.Б. Кузьминой больные после применения гирудотерапии отмечали субъективное улучшение слуха. Отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии требует применения хирургических методов лечения, направленных на эвакуацию секрета из барабанной полости. С этой целью выполняют парацентез барабанной перепонки в задненижнем ее квадранте и через разрез вводят шунт из биоинертного материала - тефлона, силикона, полиэтилена, керамики. Существует множество форм шунтов: дренажная трубка с отверстиями, катушка, трубка с полупроницаемой мембраной и др. Через шунт в барабанную полость вводят лекарственные вещества и аспирируют из нее содержимое. Обычно дренаж оставляют до тех пор, пока не наступит выздоровление с улучшением тубарной функции - от нескольких недель до 1-2 лет. Введенный через разрез барабанной перепонки шунт нередко самопроизвольно выпадает, поэтому его иногда приходится вводить повторно. В некоторых случаях применяют методику шунтирования через подкожный туннель, образованный в области задненижней стенки слухового прохода чрезкожное (меатотимпанальное) шунтирование барабанной полости. Интрамеатальная тимпанотомия с шунтированием барабанной полости проводится тонкой дренажной силиконовой трубкой, которая проходит под аппи1us 1утратсиз, не травмируя барабанную перепонку. У входа в слуховой проход трубка фиксируется к коже шелковым швом. Через эту дренажную трубку производится аспирация секрета из барабанной полости, вводятся различные лекарственные препараты. У ряда больных дренирование барабанной полости не приводит к выздоровлению. Это может быть связано с тем, что экссудативное воспаление не ограничивается только барабанной полостью, а распространяется на антрум и клетки сосцевидного отростка, и иногда оказывается отграниченным в результате развития блока входа в сосцевидную пещеру. В этом случае выполняется антротомия и по необходимости мастоидотомия с элиминацией и дренированием пораженных участков сосцевидного отростка. Производится ревизия звукопроводящей системы и по показаниям тимпанопластика. Длительное отрицательное прогрессирование ЭСО Осложнения давление в вызывает барабанной изменения структуры полости и барабанной перепонки и среднего уха, что приводит к следующим осложнениям. 1. Ателектаз барабанной перепонки — втяжение membrana tympani. Чаще всего происходит втяжение в центральной и средней зоне барабанной перепонки. Длительный ателектаз ведет к мирингопексии, тимпаносклерозу, ретракции барабанной перепонки. 2. Атрофия — истончение барабанной перепонки вследствие ее повреждения. 3. Мирингопексия — атрофичная барабанная перепонка, утратив эластичность, фиксируется к слуховым косточкам и промонториальной стенке. В случае, если барабанная перепонка фиксируется к наковальне, осложнение называется мирингоинкопексия. 4. Ретракция барабанной перепонки — провисание атрофичной барабанной перепонки. Выделяют 4 степени ретракции: I — провисание перепонки без фиксации к слуховым косточкам; II — фиксация к короткому отростку и шейке молоточка; III — фиксация к шейке и передней трети головки молоточка; IV — фиксация к головке молоточка и телу наковальни. При прогрессировании ретракции возникает ретракционный карман, который приводит к возникновению холестеатомы. 5. Формирование адгезивного среднего отита как конечной стадии ЭСО. Заболевание характеризуется развитием фиброзного слипчивого процесса слизистой оболочки барабанной полости воспалительной природы с образованием спаек, формированием тугоподвижности цепи слуховых косточек, нарушением проходимости слуховой трубы, неуклонным ухудшением слуха. Фиксация перепонки к промонториальной стенке на фоне отрицательного давления приводит к фиброзным изменениям в ухе. 6. Гидропс лабиринта — рядом авторов высказывается предположение о возможности возникновеня эндолимфатического гидропса на фоне ЭСО. Причинами гидропса является кровоизлияние в барабанную полость и перилимфу, воздушные кисты в проекции окна улитки, попадание воздуха во внутреннее ухо, повреждение слизистой оболочки в области ниши окна улитки. 7. Нейросенсорная тугоухость — причинами появления может быть проникновение токсинов во внутреннее ухо, низкое содержание кислорода в барабанной полости, низкая диффузия кислорода во внутреннее ухо. 8. Идиопатический гематотимпанум — форма ЭСО, возникающая на фоне кровоизлияния в барабанную полость, характеризующаяся синюшной окраской барабанной перепонки и медленно прогрессирующей кондуктивной тугоухостью. Синюю окраску барабанной перепонке придает гемосидерин, являющийся конечным продуктом распада эритроцитов. Экссудат при гематотимпануме густой и вязкий, что объясняется выходом из разрушенных эпителиальных клеток белков и липидов, способствующих процессу желатинизации и присоединением к транссудату продуктов асептического воспаления слизистой оболочки среднего уха. 9. Холестериновая гранулема — реактивная форма грануляционной ткани, возникающая под влиянием хронического раздражения мукопериоста, вызванного выпадением в осадок кристаллов холестерина в условиях отрицательного давления в барабанной полости, и являющаяся продолжением идиопатического гематотимпанума. Выпадение кристаллов холестерина происходит вследствие его повышенной концентрации из-за кровоизлияния в барабанную полость при идиопатическом гематотимпануме и резорбции жидкой части крови цилиндрическим эпителием барабанной полости. Ведущую роль в возникновении холестериновой гранулемы в замкнутых полостях среднего уха играет вакуум, это объясняет возможность ее образования в клеточной системе сосцевидного отростка при блоке aditus ad antrum. Осложнения ЭСО могут привести к стойкой потере слуха и, как следствие, к снижению социальной активности человека. ЗАКЛЮЧЕНИЕ На сегодняшний день имеется большой арсенал различных методов лечения экссудативного отита, однако главными задачами врача как ранее, так и в настоящее время остаются внимательное отношение к пациенту и попытка выяснить первопричину заболевания, что является залогом успешного лечения. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Руководство по практической отоларингологии Пальчун В.Т. 2011, с. 493-495. 2. ЭКССУДАТИВНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ - СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ, ЖУРНАЛ Российская оториноларингология, В. М. Свистушкин, Г. Н. Никифорова, Е. А. Шевчик, А. В. Золотова, 2014, с. 153-159. 3. Экссудативный средний отит. Современные представления и актуальность проблемы Магомедов М.М., Никиткин А.Ю., Левина Ю.В., Красюк А.А., Утешева В.А. Журнал: Вестник оториноларингологии. 2012;77(5): 93‑97. 4. Экссудативный средний отит в детском возрасте (этиопатогенез, диагностика и лечение) А. И. Крюков, А. Ю. Ивойлов, В. Р. Пакина, В. В. Яновский, П. А. Сударев. 5. Экссудативный средний отит И.В. Савенко, М.Ю. Бобошко, А.И. Лопотко, И.Д. Цвылева - СПб: Диалог, 2010.