Клинико-психологическая диагностика Психологическая диагностика - это вид профессиональной деятельности психолога, позволяющий получить информацию, на основании которой разрабатываются психологические заключения. Психологическая диагностика выделилась из психологии и начала складываться на рубеже XX в., под воздействием запросов практики, сначала медицинской и педагогической, а затем и индустриальной. В психологической диагностике решаются вопросы диагностики, общие для всех сфер диагностики; кроме того, в свете отдельных частных психологических дисциплин очерчиваются также специфические проблемы. В этой главе мы будем обсуждать аспекты клинико-психологической диагностики и для начала выделим разные ее функции и цели. Клинико-психологическая диагностика имеет следующие функции: описание, классификация, объяснение, прогноз, оценка, которые могут относиться как к отдельным индивидам, так и к межличностным системам (партнерам, семьям, группам, организациям) и имеют значение и для исследования, и для практики. В зависимости от функции и цели выбираются разные диагностические концепции и процессы, а также не в последнюю очередь разные методы обследования. Описание. Это исходный базис всех остальных функций (классификации и т. д.). В описании определяется проблема (проблемы), или расстройство (расстройства) одного индивида или межличностной системы, а также тип, выраженность и т. д. этих проблем или расстройств. При этом в клинической практике приходится переводить непрофессиональные высказывания (жалобы) в специфические диагностические вопросы (Kanfer & Nay, 1982). В зависимости от теоретической ориентации и целей диагностирующего проблема описывается и рассматривается тем или иным образом; в специальной части этого учебника (соответственно главы по классификации, диагностике) приводятся диагностические методы описания психических расстройств для различных областей. Описание фактического состояния надо отличать от описания изменения; последнее чаще всего представляет собой описание изменений в состоянии, которые появились за определенный промежуток времени, но возможно и прямое измерение изменения . Классификация. На основе описания предпринимается упорядочение по системам классификации Классификация. Это (например, упорядочение может МКБ-10; DSM-IV; по происходить с теме помощью эксплицитных (DSM-IV) или имплицитных правил упорядочения (МКБ-10: Версия клинико-диагностических рекомендаций). В клинической практике под классификацией чаще всего понимается отнесение пациента к какой-то диагностической единице, но процесс классификации не ограничивается только этим (например, может быть упорядочение в отношении интервенции). В медицине диагностика часто сопоставима с классификацией (постановка диагнозов); но эта задача представляет собой только одну функцию диагностики. Объяснение. Как показывает Вестмейер в главе по теории науки, существуют различные объяснительные подходы. Клинико-психологическая диагностика вносит свой вклад в объяснение психических расстройств, предоставляя для этого по возможности исчерпывающие и точные необходимые данные, которые помогают подкрепить или исключить возможные объяснения. Прогноз. В процессе клинико-психологической диагностики прогнозируется течение психических расстройств, причем как с учетом интервенций, так и без них. В первом случае прогноз течения содержит высказывания о вероятности успеха терапии — область исследований, которая также известна под термином исследование предикторов. Теоретические рамки для прогноза — это теории возникновения, поддержания и изменения психических расстройств. Здесь принимаются во внимание предикторные переменные — признаки пациента, психотерапевта (включая переменные, связанные с техникой), ситуации (временной план, переменные терапевтической обстановки) и интеракции, поэтому для диагностики предикторных признаков требуется комплексная исследовательская стратегия. Оценка. В клинической практике оценки играют особенно большую роль и для отдельных интервенций, и для систем обеспечения. В исследовании интервенции оценки базируются в основном на измерениях изменений (анализ процесса). Решения о показаниях (при условии X имеет смысл интервенция Y) представляют собой высказывания об оцененных изменениях (ср. ниже: контроль течения, измерение изменений). Если в немецкоязычных странах используется понятие диагностики, то в англоязычных странах для клинической диагностики чаще употребляется понятие Assessment, или Behavioral Assessment , которым описывается диагностика поведения. Хотя ей и можно приписать цели, сопоставимые с целями общей клинической диагностики (описание, классификация, объяснение, прогноз, оценка), но все-таки при диагностике поведения больше акцентируется ориентация на конкретное интервенции (Reinecker, 1994). поведение Диагностика, и отношение касающаяся к интервенции, включает различные вопросы: отнесение к какой-то диагностической категории, учет специальных навыков и ресурсов, трансформация расплывчатых жалоб в конкретную проблему, предсказание будущего поведения в определенных условиях, выбор и пригодность определенных форм интервенции, активное вовлечение пациента в диагностический процесс, терапевтическое планирование и контроль эффективности; диагностика может также представлять собой метод интервенции per se (например, записи пациента о своем состоянии). Психологическая оценка или диагностика - сбор и интеграция данных, которые могут быть получены при использовании разных методов исследования в психологии (интервью, психологический тест, клинически ориентированные методы исследования и т.д.). Исследование индивидуально-психологических различий не может быть ограничено только процедурой измерения, то есть тестами (стандартизированными методиками), поэтому в рамках детской медицинской психологии актуально использование качественных методов оценки развития ребенка. Собственно клинико-психологический метод начал складываться на рубеже XIX-XX веков, объединяя в себе лучшие традиции классической психиатрии с тенденциями к опытному, эмпирическому исследованию психических функций и личности. Внедрение данного метода в отечественной психологии тесно связано с именами А.Ф. Лазурского, Л.С. Выготского, А.Р. Лурия, В.Н. Мясищева, Б.В. Зейгарник; за рубежом наибольший вклад в его становление и развитие внесли П. Жане, Э. Крепелин, К. Гольдштейн, З. Фрейд, Ж. Пиаже и другие. В широком понимании клинико-психологический метод позволяет изучать не собственно расстройство психической сферы, а испытуемого. При этом метод обращен как к настоящему, так и прошлому человека, так как личность не может быть понята вне процессов своего развития. На этапе клинико-психологического исследования определяются основные направления более углубленного и дифференцированного исследования личности с помощью узкоспециализированных или многомерных экспериментальных методик, проективных и психосемантических техник, формируется мотивация испытуемого к дальнейшему инструментальному исследованию и устанавливается контакт с психологом, от характера которого зависит достоверность результатов психодиагностики. Характеризуя «клинический подход в психодиагностике», выделяет его следующие отличительные особенности: а) ситуативность - повышенное внимание к текущим обстоятельствам, конкретной ситуации в жизнедеятельности испытуемого; б) многоаспектность - использование многообразных источников ин- формации об испытуемом с акцентом на биографической информации, истории и динамике развития личности; в) идеографичность - внимание к уникальным, свойственным только данному человеку характеристикам и особенностям; г) индивидуализация - неформализованный и нестандартизованный, а приспособленный к особенностям данного испытуемого способ получения и анализа эмпирической информации; д) интерактивность - активное взаимодействие психолога и испытуемого в процессе индивидуализированной беседы; е) «интуитивность» - доминирующая нагрузка при получении информации и ее интерпретации не на стандартизованные процедуры, а на профессиональную интуицию и клинический опыт психолога. Важнейшей особенностью клинико-психологического метода является также то, что он принципиально содержит в себе основные возможности экспериментального подхода к исследованию личности, заключенные в личностных опросниках, проективных приемах и даже в психофизиологических экспериментах, аналогом которых в клиническом методе является наблюдение за экспрессией человека. Клинико-психологический метод отличается от экспериментальнопсихологического метода психодиагностики (прежде всего от стандартизованных техник) потенциальным объемом и характером получаемой информации, а также ее интерпретацией. Характерной особенностью интерпретации данных клинико- психологического исследования является то, что каждый установленный факт может интерпретироваться в контексте всех сведений о больном, которыми располагает психолог, независимо от того, каким способом эти сведения получены (в отличие от тестов, где заключение интегрирует информацию в контексте всех данных, полученных этим же психодиагностическим методом). При этом интерпретация производится на основании не только полученной от больного информации, но и всех профессиональных знаний, всего личного жизненного опыта исследователя, необходимых для квалификации отдельных проявлений личности испытуемого и установления причинно-следственных связей. Отмеченные особенности интерпретации данных клинико-психологического исследования и условия его эффективности тесно соприкасаются с проблемой зависимости успешности его проведения и адекватности интерпретации результатов от квалификации исследователя. Отмечается, что если в руках опытного психолога этот метод является идеальным диагностическим инструментом, который позволяет получить информацию об испытуемом, отличающуюся как большой прагматической ценностью, так и высокой валидностью; то при недостатке квалификации может отмечаться слишком расширенная трактовка данных, что приведет к гипердиагностике и приписыванию испытуемому не характерных для него особенностей (в том числе по механизмам проекции и контрпереноса - собственных личностных особенностей и эмоциональных состояний).