Введение Изучение дискурсов об идентичности и процессов их конструирования — ключ к пониманию социальных изменений, непрерывно происходящих в различных обществах [1; 2]. Профессиональные идентичности изучаются на протяжении длительного периода [3; 4]. Однако медицинские идентичности несколько обделены вниманием исследователей [5; 6]. Более того, медицинское поле представлено не только профессионалами, но и пациентами, которые являются, возможно, наиболее важным его элементом. Причём, формируются они самим медицинским полем, «сверху», а в роли пациентов и близких к ней ролям выступают постоянно или время от времени практически все члены общества, включая и самих медицинских профессионалов. Вместе с полем медицины меняются и идентичности пациентов, что, в свою очередь, оказывает воздействие на всю область здравоохранения. Сфера здравоохранения в 2000–2010 гг. подверглась в разных странах значительному реформированию, что не могло не сказаться и на трансформациях идентичностей и медицинских, и пациентских. Бизнес-дискурсы и бизнес-практики оказывают серьёзное воздействие на различные суб-поля здравоохранения. Изменяются и параметры взаимоотношений врач-пациент. Большое значение имеет проникновение в сферу здравоохранения технологий (и прежде всего, информационных технологий и биотехнологий), что формирует новые идентичности и изменяет традиционные. 6 А.Н. Мануйлов Введение Настоящий сборник представляет собой результата симпозиума «Медицинские идентичности в различных обществах», проведённого в Российском национальном исследовательском медицинском университете им. Н.И. Пирогова Минздрава России 30–31 мая 2019 г. Симпозиум собрал представителей различных наук, занимающихся проблемами, связанными со сферой здравоохранения. Основной задачей симпозиума являлась попытка организации научного сообщества с целью изучения идентичностей, формирующихся и действующих в сфере здравоохранения. Вошедшие в сборник доклады проливают свет на параметры идентичностей в сфере медицины и, шире, в области здравоохранения, демонстрируют данные о формировании и реформировании этих идентичностей, характеризуют динамику медицинского поля в различных обществах и в разные исторические периоды. На круглом столе, завершившем симпозиум, участники подвели итоги дискуссиям, развернувшимся в ходе обсуждений докладов. В связи с важностью и слабой изученностью темы симпозиума, а также в связи с тем, что большинство докладов вызвало чрезвычайный интерес и оживлённые отклики участников, многие докладчики высказали пожелание о том, чтобы симпозиум по идентичности стал ежегодным. Следует также отметить, что в результате симпозиума уже возникло сотрудничество: участники симпозиума опубликовали совместную работу [7]. Организаторами мероприятия выступили: кафедра гуманитарных наук международного факультета (зав. кафедрой Э. Меттини), кафедра биоэтики и международного медицинского права ЮНЕСКО международного факультета (зав. кафедрой Е.О. Таратухин), и кафедра истории медицины и социального гуманитарных наук лечебного факультета (зав. кафедрой Г.С. Ковтюх). А.Н. Мануйлов 7 Литература: 1. Brubaker, Rogers and Frederick Cooper. Beyond “Identity” // Theory and Society. 2000. 29:1. Pp. 1–47. 2. Cohen, Anthony P. Self Consciousness: An alternative anthropology of identity. London; New York: Routledge, 1994. xii, 214 p. 3. Ibarra, Herminia. Working identity: Unconventional strategies for reinventing your career. Boston: Harvard Business School Press, 2003. xvi, 201 p. 4. Thornton, Alan. Artist, Researcher, Teacher A Study of Professional Identity in Art and Education. Bristol, UK; Chicago, USA: Intellect, 2013. viii, 147 p. 5. Tschudin, Verena. Nurses Matter: Reclaiming our professional identity. Houndmills; Basingstoke; Hampshire; London: Macmillan, 1999. xii, 212 p. 6. Maynard, Kent. Introduction: Working at therapeutic personhood // Kent Maynard (ed.) Medical Identities: Healing, Well-Being and Personhood. N.Y.; Oxford: Berghahn Books, 2007 (Social Identities, vol. 2). Pp. 3–13. 7. Меттини Э., Ясько Б.А., Казарин Б.В., Остроушко М.Г. Профессиональный путь врача: «Барьеры» идентичности // Вестник РГМУ. 2019. №4. С. 95–98. Медицинские школы РНИМУ им. Н.И. Пирогова... Галина Семеновна Ковтюх, Петр Игоревич Фалалеев Медицинские школы РНИМУ им. Н.И. Пирогова в мировой практике Современный глобализирующийся мир идет к единству образовательных стандартов, научных исследований, к унификации клинической практики. В то же время, тема конференции и сама проблематика идентичности в медицине подразумевают необходимость рассмотрения вопроса о восприятии врачами своей социальной роли в различных государствах мира и в различных общественных условиях. Идентичность современных врачей — категория не только социальная, но и историческая. И в её формировании играют значительную роль история медицины, отдельных медицинских школ, истории университетов, биографии врачей, а также музеи, связанные с медициной и естественнонаучными знаниями и технологиями. Медицинская идентичность в современном российском обществе основана на профессионализме, предполагающем наличие развитого профессионального самосознания и включающего в себя знания о медицинских открытиях и достижениях, о профессиональных стандартах. Необходимы также знания основ теории управления и экономики для достижения экономически эффективных результатов любой деятельности. 9 РНИМУ имени Н.И. Пирогова — единственный медицинский университет в Российской Федерации, получивший статус национального исследовательского медицинского университета. Это накладывает большую ответственность. Очень важно, чтобы различные направления деятельности ученых университета соответствовали важнейшим тенденциям в мировой медицинской науке. Это обусловливает высокий уровень медицинского образования, конвертируемость дипломов. Так, в РНИМУ совместно с Миланским университетом создан первый в практике медицинских ВУЗов Международный факультет. Многие европейские государства сегодня ставят знак равенства между образованием, полученным в России и в европейских университетах. Недавно на такой шаг пошла Испания. Медицинские школы нашего университета всегда занимали лидирующие позиции в мировой медицинской практике. Сейчас уже никого не удивляет тот факт, что большую часть ученых-медиков и практиков-врачей составляют женщины. Инициатором женского медицинского образования в России стал наш университет. Во второй половине XIX — начале XX в. по всему миру развернулась борьба за равенство прав женщины в профессии, шел процесс феминизации медицины, что серьезно повлияло и на политику российского государства в этом вопросе. Выдающийся русский хирург, блестящий педагог Н.И. Пирогов стоял у истоков создания Крестовоздвиженской общины, которая обеспечивала уход за ранеными и больными в годы Крымской войны (1853– 1856 гг.). С деятельностью Пирогова и этой общины связано образование Российского общества Красного Креста [1]. Пирогов доказывал абсурдность дискриминации женщин в медицинском образовании и их полную профессиональную пригодность. В 1872 г. были открыты Московские высшие женские курсы (МВЖК), во главе которых стоял профессор В.И. Герье. На их базе в 1906 г. по инициативе Сергея Алексеевича Чаплыгина (1869–1942 гг., возглавлял МВЖК с 1905 Г. С. Ковтюх, П.И. Фалалеев Медицинские школы РНИМУ им. Н.И. Пирогова... по 1919 гг.) был создан медицинский факультет МВЖК. К 1917 г. МВЖК превратились в крупнейшее учебное заведение России, подготовившее 1060 врачей. После Февральской революции 1917 г. Временное правительство объявило их государственным учебным заведением и напрямую подчинило Министерству народного просвещения. В 1918 г. МВЖК были преобразованы во 2-ой Московский государственный университет (2-й МГУ). Развитие женского медицинского образования продолжилось в 1930 г., когда медицинский факультет 2-го МГУ был реорганизован во 2-й ММИ (Московский медицинский институт). С этого момента в его составе функционировали лечебно-профилактический факультет и первый в СССР и в мировой практике факультет охраны материнства, младенчества и детства. В 1934 г. последний был переименован в Педиатрический факультет [2: 98]. Всемирно известные медицинские школы были основаны в нашем университете анатомами Д.Н. Зёрновым, В.Н. Терновским, В.В. Куприяновым; гистологами Б.И. Лаврентьевым, Г.К. Хрущевым, Г.А. Григорьевым, физиологами М.Н. Шатерниковым и Л.С. Штерн, видным специалистом по патологической анатомии И.В. Давыдовским, патофизиологом А.Д. Адо, биохимиками В.С. Гулевичем и А.А. Покровским, микробиологами Н.Ф. Гамалеей и В.Д. Тимаковым, одним из основоположников социальной гигиены в СССР З.П. Соловьевым и видным специалистом по социальной гигиене, общественному здоровью и истории медицины Ю.П. Лисицыным, терапевтами В.Ф. Зелениным, М.П. Кон­ чаловским, П.Е. Лукомским, А.И. Нестеровым, Г.И. Сто­ рожаковым, педиатрами А.В. Мазуриным, В.А. Таболиным, А.А. Киселем, Л.О. Бадаляном, психиатрами Н.Н. Ба­­женовым и В.А. Гиляровским, хирургами Ф.А. Рейном, С.И. Спасокукоцким, А.Н. Бакулевым, В.С. Савельевым, В.С. Маятом, детскими хирургами С.Д. Терновским и Ю.Ф. Исаковым, урологами А.Я. Пытелем и Н.А. Лопаткиным, видным специалистом по топографической анатомии Ю.М. Лопухиным, биологами М.М. Завадовским и Л.Я. Бляхером, детскими гематологами Н.С. Кисляк и А.Г. Румянцевым, детским оториноларингологом М.Р. Богомильским и многими другими деятелями науки. Мы попытаемся выделить несколько крупных медицинских школ, получивших мировое признание, и показать их специфичность в медицинском сообществе. Медицинские школы РНИМУ определяют себя как научные коллективы, отстаивающие принцип единства образования, науки и медицинской практики; и это — важный элемент медицинской идентичности. С 1964 по 1973 гг. кафедру офтальмологии Лечебного факультета 2-го Московского ордена Ленина государственного медицинского института им. Н.И. Пирогова возглавлял Михаил Михайлович Краснов (1929–2006 гг.), академик РАМН. Он внес неоценимый вклад в становление и развитие отечественной школы микрохирургии глаза. В 1964 г. Краснов разработал новаторский хирургический метод лечения глаукомы. Первым из представителей мирового медицинского сообщества он применил для лечения глаукомы синусотомию (вскрытие наружной стенки венозного синуса склеры — белочной оболочки глазного яблока) [3: 27; 4: 37–41]. В литературе синусотомию рассматривают как «первую непроникающую антиглаукомную операцию» [5: 6]. Дальнейшее развитие этого метода учеными — представителями медицинских школ разных государств — основывается на идеях Краснова. В 1972 г. Краснов первым из офтальмологов всего мира начал внедрять в практику использование короткоимпульсных лазеров для лечения глаукомы [3: 27; 4: 27–30]. Он подготовил теоретическое обоснование идеи лазерной гониопунктуры и использовал её на практике. Открытия Краснова послужили фундаментом для широкомасштабного развития различных вариаций лазерных технологий в офтальмологии. Алексей Иванович Абрикосов (1975–1955 гг.) — видный отечественный патологоанатом, который в 1918–1920 гг. 10 11 Г. С. Ковтюх, П.И. Фалалеев Медицинские школы РНИМУ им. Н.И. Пирогова... руководил кафедрой патологической анатомии 2-го МГУ. Существует несколько синонимов: гранулярная мышечная миобластома, опухоль Абрикосова и миобластома. Понятие «опухоль Абрикосова» часто встречается в англоязычной литературе [6: 20]. После ухода с указанной выше должности Абрикосов продолжал свою деятельность в 1-ом МГУ. В 2001 г. видный австрийский ученый, выдающийся анестезиолог и реаниматолог Питер Сафар (1924–2003 гг.) опубликовал статью, название которой говорит само за себя: «Владимир А. Неговский — отец “реаниматологии”» [7]. Академик Владимир Александрович Неговский (1909–2003 гг.) — основатель первого в мире НИИ общей реаниматологии, выпускник 2-го МГМИ. Через три года после окончания института, в 1936 г., он основал при Институте нейрохирургии (впервые в мировой практике) Лабораторию экспериментальной физиологии, специализирующуюся на восстановлении «жизненных процессов при явлениях, сходных со смертью» [8: 6]. Неговский четко сформулировал различие между биологической и клинической смертью и доказал, что стадия клинической смерти является обратимой. Его заключение о сроках клинической смерти [9] оказало огромное влияние на развитие отечественной и мировой медицины. Одним из важных последствий и результатов проводившейся в годы Великой Отечественной войны систематической работы Неговского по возвращению к жизни раненых, находившихся в состоянии агонии или клинической смерти, стало создание в 1946 г. клинического реанимационного подразделения в клинике А.Н. Бакулева, заведующего кафедрой факультетской хирургии 2-го МГМИ. Неговский ввел в мировую практику термин «постреанимационная болезнь», и в 1961 г. он заявил о возникновении новой науки — реаниматологии. По образцу научно-исследовательской лаборатории, возглавляемой им, в Питтсбурге (США) был основан Исследовательский центр по оживлению [8: 10]. В уже упомянутой статье Сафар уделяет большое внимание терминологии. На Западе наука, основанная Неговским, именуется «медициной оживления» («resuscitation medicine»). Сафар подчеркивает, что термин «реаниматология» более удачен, поскольку делает акцент на профилактике и лечении критических терминальных состояний и постреанимационной болезни, на необходимости выживания организма без какого-либо ущерба для головного мозга после реанимационных процедур [7:223]. С 1943 г. кафедру факультетской хирургии 2-го МГМИ возглавил Александр Николаевич Бакулев (1890–1967 гг.). Этот выдающийся хирург одним из первых в Советском Союзе начал внедрять в клиническую практику энцефалографию и вентрикулографию. Бакулев «детализировал показания к использованию разных методик лечения при огнестрельных ранениях головного и спинного мозга и их осложнений, уделяя особое внимание радикальности обработки ран в разные сроки с последующим использованием глухого шва» [10: 10]. В 1948 г. Бакулев первым в СССР выполнил «операцию по поводу открытого артериального протока», в 1952 г. — операцию при митральном стенозе — пальцевую митральную комиссуротомию. Отметим, что впервые идею о допустимости хирургического лечения митрального стеноза рассечением сросшихся комиссур сформулировал в 1902 г. шотландский ученый Т. Брантон [11]. Особенно значимое место среди работ Бакулева занимают «Клинические очерки оперативной хирургии» [12]. Крупнейшую хирургическую школу возглавлял Виктор Сергеевич Савельев (1928–2013 гг.) — ученик Бакулева, заведующий кафедрой факультетской хирургии с 1967 по 2013 г. Неоценимый вклад он внес в развитие передовых эндоскопических методов хирургии. Савельев стал основоположником ряда направлений исследований и практики отечественной хирургии, в частности, флебологии [13: 493]. В 1982 г. коллектив, возглавляемый Савельевым, разработал проволочный кава-фильтр РЭПТЭЛА и предложил его применять для чрескожной имплантации [14: 180]. На сегодняшний день в 12 13 Г. С. Ковтюх, П.И. Фалалеев Медицинские школы РНИМУ им. Н.И. Пирогова... мировой хирургии используется около двадцати различных типов подобных фильтров. В 2006 г. Савельев так охарактеризовал в своей лекции достижения руководимой им хирургической клиники в Государственной клинической больнице № 1 имени Н.И. Пирогова: «В клинике накоплен самый большой в мировой практике опыт лечения острых тромбозов и эмболии магистральных артерий конечностей. Полученный опыт был обобщен, и теперь эти вмешательства находятся в арсенале большинства практических хирургов» [15: 469]. Долгие годы на кафедре факультетской хирургии работал Игорь Иванович Затевахин (1936 г. рожд.). В 1982 г. он возглавил кафедру факультетской хирургии Педиатрического факультета. Затевахин внес значительный вклад в изучение патогенеза синдрома острой ишемии и постишемических нарушений, диагностику при острых артериальных окклюзиях и разработал новаторские методики хирургического «лечения острых окклюзий аорты и магистральных артерий конечностей» [16: 88]. Академик Николай Алексеевич Лопаткин (1924–2013 гг.) и его ученики первыми начали применять «малоинвазивные методы лечения заболеваний уретры, коралловидных камней, опухолей мочевого пузыря и верхних мочевыводящих путей, аденомы и рака предстательной железы и др.» [17: 5]. В 1979 г. при 2-м МОЛГМИ был создан НИИ Урологии, в 1984 г. преобразованный в самостоятельный НИИ Урологии Минздрава СССР, у истоков которого и стоял Лопаткин. Он впервые в нашей стране исследовал и внедрил в клиническую практику экстракорпоральные операции на почках, методы аутотрансплантации. Николай Алексеевич одним из первых применил аппарат «искусственная почка» и был инициатором создания отделения хронического гемодиализа [17: 4]. Школу внутренних болезней, терапии возглавлял академик, профессор Геннадий Иванович Сторожаков (1939– 2016 гг.). Он занимал должность заведующего кафедрой госпитальной терапии № 2 Лечебного факультета с 1987 по 2015 гг. Кардиология занимала важное место среди научных интересов этого выдающегося врача, исследователя и организатора здравоохранения, который одним из первых в СССР овладел методами ультразвукового исследования сердца и первым составил подробное описание пролапса митрального клапана. Введенная при участии Сторожакова классификация предусматривает существование четырех типов строения левого желудочка у пациентов, страдающих от артериальной гипертензии: концентрическая гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), эксцентрическая ГЛЖ, концентрическое ремоделирование (нормальная масса и увеличение относительной толщины стенки левого желудочка), нормальная геометрия левого желудочка [18: 4]. Он был крупнейшим организатором научно-преподавательской деятельности в нашем университете и в течение многих лет занимал должность проректора по учебной работе. Необходимо особо отметить роль медицинских школ Педиатрического факультета РНИМУ в развитии отечественного здравоохранения. Крупнейший ученый Александр Андреевич Кисель (1859–1938 гг.) впервые сформулировал критерии диагностики острого ревматизма [19: 164]. В течение 48 лет его врачебная деятельность была неразрывно связана с московской Ольгинской детской больницей [20]. Для истории РНИМУ существенное значение имеет также и то, что этот выдающийся ученый в 1910 г. возглавил клинику детских болезней Московских высших женских курсов. В 1978 г. заведующий кафедрой офтальмологии Педиатрического факультета 2-го МОЛГМИ Евгений Иванович Сидоренко (1940 г. рожд.) впервые в мировой практике применил воздушный инфразвук для лечения глазных болезней [21: 158]. Сидоренко установил также предельно допустимую для применения в клинике мощность инфразвука. Крупнейший ученый, организатор, великий педиатр, академик Вячеслав Александрович Таболин (1926– 14 15 Г. С. Ковтюх, П.И. Фалалеев Медицинские школы РНИМУ им. Н.И. Пирогова... 2007 гг.) — создатель научной школы, специализирующейся на вопросах патологии плода и новорожденных. Он — первопроходец в сфере изучения гемолитической болезни у новорожденных. Важным событием в развитии отечественной медицинской науки стало издание монографии «Наследственные болезни у детей» 1971 г., написанной в соавторстве с профессорами Ю.Е. Вельтищевым и Л.О. Бадаляном. Они настаивали на углублении связи медицинской генетики с педиатрией и полагали, что «врач-педиатр должен знать проявление многообразных клинических синдромов при наследственных болезнях у детей» [22: 20]. В 1984 г. под редакцией Таболина впервые в стране издается «Справочник неонатолога» [23]. В 1960 г. Таболин выступил инициатором создания отделения недоношенного ребенка, первого в нашей стране. В 1964 г. член-корреспондент РАМН, д.м.н. Наталья Сергеевна Кисляк (1926–2008 гг.) создает в Морозовской клинической больнице специализированное детское гематологическое отделение, первое в СССР [24: 143]. В 1968 г. в должности заведующей кафедрой факультетской педиатрии Кисляк создает научно-исследовательскую лабораторию по изучению онкогематологических заболеваний, где начинал свой путь будущий академик Александр Григорьевич Румянцев (1947 г. рожд.), организовавший и возглавивший в 1991 г. Институт детской гематологии, сейчас — Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева. Она на протяжении многих лет была организатором медицины в СССР, работала заместителем министра здравоохранения. Юрий Федорович Исаков (1923–2016 гг.) в 1966 г. возглавил кафедру хирургических болезней детского возраста 2-го МОЛГМИ. По инициативе Исакова в 1968 г. на кафедре была открыта первая в стране научно-исследовательская лаборатория детской анестезиологии и реаниматологии, а в 1981 г. — создана первая микрохирургическая служба [25: 7]. Также выдающийся вклад в развитие детской хирургии внесли Эдуард Александрович Степанов (1929–2007 гг.), под чьим руководством в ДГКБ им. Н.Ф. Филатова стали применяться принципиально новые методы оперативного лечения (например, пластика пищевода с проведением трансплантата в грудной полости), и Виктор Аркадьевич Михельсон (1930–2009 гг.) — автор первого в нашей стране учебника по детской анестезиологии и реаниматологии [26]. Научные интересы многолетних руководителей кафедры инфекционных болезней у детей Педиатрического факультета, Нины Ивановны Нисевич (1911–2008 гг.) и Василия Федоровича Учайкина (1938 г. рожд.), в первую очередь, связаны с разработкой новых методов лечения и диагностики. Нисевич разработала новаторские способы лечения больных скарлатиной, которые позволили сократить сроки госпитализации больных с 30 до 7 дней [27: 4]. Учайкин является автором новой концепции «патогенеза инфекционной болезни на основе нескольких учений — о воротах инфекции, тропном органе и изменчивости возбудителя» [28: 94]. На первом этапе своей научной карьеры М.Р. Богомильский (1934 г. рожд.), член-корреспондент РАН, заведующий кафедрой оториноларингологии Педиатрического факультета, интересовался в первую очередь темой аллергии в оториноларингологии, но в 1970-е гг. он в основном стал заниматься слухоулучшающей хирургией. Им были разработаны «новые методы операций при хронических гнойных средних отитах» и т.д. [29: 9]. В 1974 г. Богомильским была основана научно-исследовательская лаборатория моделирования искусственного уха при Центральной научно-исследовательской лаборатории (ЦНИЛе) 2-го МОЛГМИ, где сконструировали первый в СССР кохлеарный имплантат. Итак, в истории Лечебного и Педиатрического факультетов РНИМУ можно найти как примеры научных разработок, впоследствии использованных зарубежной медициной (в частности, открытия Киселя, Неговского, Краснова), так и примеры успешного внедрения в отечественную клинику идей, сформулированных на Западе. Данные процессы 16 17 Г. С. Ковтюх, П.И. Фалалеев Медицинские школы РНИМУ им. Н.И. Пирогова... в полной мере свидетельствуют о значении медицинских школ нашего университета для развития мировой науки. Таким образом, идентичность врачей, получающих образование в РНИМУ, в полной мере глобализирована и имеет отношение к развитию мировой медицины, но одновременно включает в себя и нацеленность на эффективные научные исследования, имеющие существенное прикладное значение для России, что обеспечивает уже упомянутый синтез образование — наука — практика. 10. Зайцев Е.И., Негрей В.А. Александр Николаевич Бакулев (1890-1967) // Вестник хирургии. 2007. Т. 166. № 1. С. 9–11. 11. Данилин А.Р., Журавель В.В. 115 лет операции пластики митрального клапана (МК): от идеи вмешательства на клапанных структурах до торакоскопической и роботизированной коррекции // XXI Ежегодная сессия ННПЦССХ им. А.Н.Бакулева. 21–23 мая 2017 г. URL: https:// racvs.ru/events/archive/ezhegodnaya_sessiya_ntssskh_im_ an_bakuleva2017/115_let_operatsii_plastiki_mitralnogo_ klapana_mk_ot_idei_vmeshatelstva_na_klapannykh_ strukturakh_do_/ (дата обращения 27.05.2019). 12. Клинические очерки оперативной хирургии / Под ред. А.Н. Бакулева. М.: Медгиз, 1952. 432с., 350 рис. 13. Небылицин Ю.С., Назарук А.А. История развития флебологии (Часть II) // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2017. Т. 25. № 3. С. 484–500. 14. Шарафеев А.З., Глущенко Л.В. Современные подходы к имплантации кава-фильтров при угрозе тромбоэмболии легочных артерий // Новости хирургии. 2016. Т. 24 (2). С. 177–183. 15. Савельев В.С. Российская хирургия: история, традиции, достижения // Лекции лауреатов Демидовской премии (1993–2004). Екатеринбург: Изд-во Уральского университета, 2006. С. 465–473. 16. Андреев А.А., Остроушко А.П. Затевахин Игорь Иванович // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2016. Т.9. № 1. С. 88–89. 17. Николай Алексеевич Лопаткин — основатель НИИ урологии // Экспериментальная и клиническая урология. 2009. № 1. С. 4–7. 18. Ускова О.В., Соболев К.О., Сторожаков Г.И. Гипертрофия левого желудочка сердца: диагностика, последствия и прогноз // Лечебное дело. 2012. № 2. С. 4–8. 18 Литература: 1. Мельникова Л.В. Крестовоздвиженская община сестер попечения о раненых как прообраз Красного Креста // Российская история. 2009. № 5. С. 119–134. 2. Полунина Н.В., Розанова И.Е. У истоков педиатрического образования: От медицинского факультета МВЖК — до педиатрического факультета РГМУ // Лечебное дело. 2007. № 3. С 96–101. 3. Еричев В. Современные подходы к лечению глаукомы // Наука в России. 2013. № 3. С 24–33. 4. Краснов М.М. Синусотомия при глаукоме // Вестник офтальмологии. 1964. Т. 80. № 2. С. 37–41. 5. Ермолаев А.П., Вострухин С.В. Вклад сотрудников НИИ глазных болезней РАМН в изучение проблемы глаукомы // Глаукома. 2013. № 1. С. 3–7. 6. Gompel C., Silverberg S.G. Pathology in gynecology and obstetrics. 4th ed. Philadelphia: Linppincott William & Wilkins, 1994. 700 p. 7. Safar P. Vladimir A. Negovsky the father of ‘reanimatology’ // Resuscitation. 2001. Vol. 49 (3). P. 223–229. 8. Мороз В.В. К 100-летию академика РАМН Владимира Александровича Неговского // Общая реаниматология. 2009. Том V. № 1. С. 5–11. 9. Неговский В.А. От смерти к жизни. М.: Знание, 1964. 40 с. 19 20 Г. С. Ковтюх, П.И. Фалалеев 19. Бородулин В.И. Клиническая медицина от истоков до 20-го века. М.: РОИМ, 2015. 504 с. 20. Блохина Н.Н. Московская детская больница Святой Ольги (продолжение). К 125-летию со дня открытия больницы // Клиническая медицина. 2013. Т. 91. № 9. С. 74–77. 21. Обрубов С.А. Эстетическая блефаропластика: Офтальмологические и хирургические аспекты. М.: Медицина, 2006. 199 с. 22. Бадалян Л.О., Таболин В.А., Вельтищев Ю.Е. Наследственные болезни у детей. М.: Медицина, 1971. 368 с. 23. Справочник неонатолога / Под ред. В.А. Таболина, Н.П. Шабалова. Л.: Медицина, 1984. 319 с. 24. Самсыгина Г.А., Намазова-Баранова Л.С., Казюкова Т.В. К 80-летию кафедры факультетской педиатрии Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова // Педиатрическая фармакология. 2011. Т. 8. № 6. С. 142–145. 25. Разумовский А.Ю. Актовая речь. Современная детская хирургия. М., 2019. 26. Михельсон В.А. Детская анестезиология и реаниматология. М.: Медицина, 1985. 464 с. 27. Нисевич Н.И., Гаспарян М.О. Морозовская детская клиническая больница (МДКБ) — 100 лет на передовых рубежах борьбы с инфекционными болезнями у детей // Детские инфекции. 2003. № 3. С. 3–6. 28. Василий Федорович Учайкин // Вестник Российской академии медицинских наук. 2013. Т. 68. № 12. С. 94. 29. Богомильский М.Р. Оториноларингология детского возраста в России современное состояние и перспективы развития // Вестник Российского государственного медицинского университета. 2011. № 3. С. 8–13. Эмилиано Меттини Медицина как форма социокультурной идентичности Медицина является одним из самых древних институтов в истории человечества, и представляет собой довольно сложную общественную систему, поскольку представлена в таких своих разновидностях как врачебный опыт, медицинская наука и практика (или искусство). Очень часто медицине приходится решать не только узкопрофессиональные вопросы, но и общественные проблемы, поскольку в человеческом существовании, как нетрудно заметить, биологические закономерности уступают место социальным. Ю.Л. Шевченко справедливо замечает, что медицина, как и философия, уделяет большое внимание мировоззрению человека, понимая под мировоззрением «переосмысленные, подвергающиеся оценке знания, а также сформулированные на их основе и на основе жизненного опыта идеалы, нормы, принципы жизни, понимание ценностей и отношения к ним» [1: 27]. Следовательно, с одной стороны, мы должны смотреть на медицину, как на форму этического служения народу под углом зрения философского мировоззрения, а, с другой стороны, целесообразно рассмотреть несколько теоретических позиций, которые дают нам возможность понимать медицину, как форму социокультурной идентичности. Исходя из этого, нам кажется целесообразным рассмотреть несколько теоретических направлений, которые дают воз- 22 Эмилиано Меттини можность понимать медицину, как форму социокультурной идентичности. Первое направление является ценностно-ориентированным, аксиологическим направлением, анализирующим ценности, приоритетные для медицины. Это направление изучает медицину диахронно и синхронно, учитывая, что жизнь и достоинство человека как личности и аскетическое отношение врача к жизни представляют собой высшие ценности. Два социальных актора, врач и пациент, создают полярность социальных взаимоотношений в медицине. Мы можем утверждать, что данные ценностные взаимоотношения всегда присутствовали в истории человечества, хотя видоизменялись в соответствии с тем или иным преобладающим дискурсом в обществе. Это обстоятельство способствовало процессу перехода этики от философии к менеджменту, внутри которого мы можем обнаружить индивидуальную этику (патернализм), социальную этику (партнерские отношение между врачом и пациентом), и, наконец, организационную этику, отличающуюся саморегуляцией (провайдер услуг — клиент). Как видно, в каждом виде «этики» меняется сторона, на которой лежит ответственность за приятие решения, и, соответственно, меняется значимость социального актора, который принимает активное или пассивное участие в этическом процессе. На наш взгляд, последний момент не лишен интереса, потому, что определяет роль взаимоотношений врача и пациента в различные эпохи под влиянием тех или иных моральных устоев, которые «катализировали» вокруг себя ценности, присущие медицине в том расширенном смысле, который упоминался выше. Если медицину понимать как биосоциальный элемент в жизни человечества, и, соответственно, рассматривать ее как ценностно заряженную установку с ядром в виде ценностей, направленных на сохранение и продление человеческой жизни во всех ее явлениях, то в каком смысле медицина может быть определена как сфера социокультурной идентичности личности? Е.В. Петрова в своем диссертационном исследовании, опираясь на работы таких социологов как Р. Баумай- Медицина как форма социокультурной идентичности 23 стер, П. Бергер, Т. Лукман, А. Тешфел, выявила функциональные аспекты идентификации, которая по своему предназначению определяет индивидуальную структуру приоритетов и ценностей… и является основой осуществления «личностно-целенаправленного» выбора, обеспечивает понимание жизненных целей и задач индивида, влияет на конструирование жизненного пути и выбор способов самореализации, определяет выбор социальных ролей [2: 18]. Мы согласны с выводами Е.В. Петровой по двум причинам: с одной стороны, как подчеркивает В.А. Ядов, идентификация является процессом соотнесения и отождествления себя с людьми, группами, образцами, в результате которого человек «способен сказать и почувствовать “это — мы”» [3: 169–184], с другой стороны, как подчеркивают социологи, идентификация осуществляется с представителями своих групп, что приводит к дихотомии «другое, не своё — своё», и предполагает взаимоотношения и взаимодействия с ними, как основу социальных взаимосвязей. Следовательно, идентификацию можно рассматривать как один из механизмов социализации личности, позволяющих усваивать определенные ценностные нормы и правила поведения, традиции тех социальных групп или индивидов, с которыми личность отождествляет себя. Короткий исторический обзор трудов известных врачей прошлого и/или сборников (био)этических канонов, предписаний, норм и т.д. позволяет нам убедиться в том, что главным элементом в медицинской практике не должны выступать исключительно знания врача, но его этические и моральные качества. В данном контексте под идентификацией подразумевается категоризация социокультурного пространства, что, в свою очередь, определяет особенности позиции внутри него для дальнейшей выработки поведенческих стратегий, которые являются неотъемлемыми элементами для занятия желае- 24 Эмилиано Меттини мой позиции в собственном социокультурном пространстве. В этой связи, мы можем согласиться с мнением философа О.И. Генисаретского, который, раскрывая сущность культурной идентификации, акцентировал внимание на гуманитарной идентификации, при помощи которой философ задает «антропологическую норму, тот образ человека, который “обращается” в рамках данного сообщества и тот, который форматирует и сверяет все другие деятельности», поэтому культурная идентификация обладает следующими качествами: она исторична, переменна во времени, проектируема (проектна), рефлективна, изменяема [цит. по: 2: 17]. Определение понятия «идентификация», данное Генисаретским, позволяет нам раскрыть динамический характер идентификации, и, одновременно, способствует применению к нему социологических теоретических установок, которые дают возможность увидеть развитие изучаемого нами понятия в социальном пространстве и времени. На наш взгляд, первым обстоятельством, которое мы должны выделить, является то, что идентификацию можно изучать с социально-исторических позиций, поскольку в социально-историческом контексте решающая роль принадлежит социальным субъектам — деятелям, к которым «относятся не только единичные представители групп или общества, но целые общества и институты (наука, социальные движения, обычные граждане)» [ссылка]. Во-вторых, нас интересуют теоретические позиции неоинстутиционалистов, которые, как подчеркивает Е.Н. Сухова «настаивают на принципе “методологического индивидуализма”» [8, c.86], когда реально действующими участниками социального процесса признаются не группы или организации, а отдельные индивиды. Институты при этом являются источником контролирующих их поведение норм — задают «правила игры», систему положительных и отрицательных стимулов, которые направляют поведение людей, делая социальную среду более предсказуемой и упорядоченной. Оба социологических направления, упомянутые выше, дают Медицина как форма социокультурной идентичности 25 нам возможность утверждать, что медицина, обладающая биосоциальными характеристиками, с одной стороны, развивалась исторически, с другой, социологически приспосабливалась к иногда глубоким изменениям, происходящим в обществе, при этом оставаясь во многом неизменной, не теряя свои главные функции. Мы не хотим этим сказать, что медицина в нашем понимании представляет собой консервативную структуру, наоборот, мы склонны считать, что медицина и врач как элемент системы «медицины» играли и играют роль медиаторов между наукой и обществом, между идентификацией врачей и идентификацией народа. Это — две мировоззренческие установки, которые «встречаются» в социологическом пласте, где на них оказывают влияние политические, экономические, социальные и культурные группы, как полагает Сухова [4: 87]. Выполняя медиа-торскую функцию, врач утверждает свою социальную идентификацию и, одновременно, предъявляет себя как личность, занимающую свою позицию, имеющую свой статус, и утверждающую свою идентичность, так как в процессе идентификации индивид видит (и формирует) себя таким, каким его видят другие, а по отношению к индивиду проясняется точка зрения и пози-ция другого человека, поскольку он (индивид) применяет чужие точки зрения и позиции по отношению к самому себе [5: 26]. Исходя из этого, мы считаем, что идентификация представляет собой процессную модель для достижения врачом социокультурной идентичности, под которой подразумевается элемент самосознания, проявляющийся в процедурах ощущения, осмысления и реализации субъектом своей самотождественности, природа которой определяется принятием и интериоризацией в данном пространственно-временном континууме транслируемых социальными институтами социокультурных моделей как значимых с точки зрения субъекта [6: 36–37]. Как подчеркивает М.В. Шакурова, содержанием социокультурной идентичности являются культурные представления, образцы, кон- 26 Эмилиано Меттини структы, суждения, разделяемые в той или иной степени членами групп и общностей, в которые включен индивид, и используемые им для формирования собственных смыслов, мнения о себе, в том числе — с точки зрения других [7: 60]. Шакурова также указывает на то, что вследствие одновременной включенности индивида в несколько социокультурных групп, его социокультурная идентичность в определенной степени мозаична, подвержена значительному влиянию извне [7: 36–37], и, следовательно, идентификация предполагает процесс интериоризации образов-образцов, которые обусловлены ценностями и нормами, принятыми в социокультурной общности. Этот процесс Г.М. Галмагова и М.Н. Кокаревич, используя идейно-понятийный аппарат Х. Койпа [8], называют «лоскутной идентичностью», поскольку «идентичность рассматривается как проект, в котором человек упорядочивает для себя фрагменты опыта» [9: 55]. Галмагова и Кокаревич предлагают интересную схему интерпретации культурной (социальной) идентичности, внутри которой они выделяют ее онтологический аспект. Под этим последним «подразумевается культурная идентичность, как система ментальных доминант», которая, бу-дучи ментальным ядром, «обеспечивает жизненность, как способность к саморазвитью, самосохранению при взаимодействии с другими культурно-историческими типами» [9: 51]. Если принимать онтологическую идентичность в том смысле, в котором понимают ее авторы, можно рассматривать онтологическую идентичность как «духовную нравственную категорию, которая органично присутствует во всех проявлениях национального» [10: 78]. На наш взгляд, с данным определением можно согласиться лишь частично и с некоторыми оговорками, в силу того, что невозможно использовать эту категорию без учёта национальных и культурных особенностей, традиций и обычаев. Следовательно, мы можем использовать его в целях поиска тех критериев, Медицина как форма социокультурной идентичности 27 которые позволяют определить общие духовные и этические категории, касающиеся медицины. Здравоохранение как социальный институт все меньше и меньше зависит от отношений врача и пациента. Оно управляется социальными группами, следствием чего является то, что решение общеклассовых проблем постепенно уступает место решению узкосоциальных, внутригрупповых задач. Можно ли в этих обстоятельствах найти возможность определить пути дальнейшего развития идентификации и социокультурной идентичности? Мы думаем, что этот вопрос очень сложный и многосторонний, он требует серьезного подхода. На наш взгляд, возможно гарантировать сохранение такого процесса, как идентификация, и такого результата социализации, как идентичность, если на образовательном уровне способствовать формированию ноосферного менталитета [11]. Нашему искалеченному миру нужны, и даже необходимы, ноосферное мышление и ноосферное сознание, как правильно подчеркивают ученые, занимающиеся проблемами ноосферного менталитета. Ключевым в данном направлении науки является то, что нынешнее массовое сознание поражено потребительским менталитетом, и изменение его возможно только при условии, что «место ценностей, признанных обществом потребления в качестве единственно реальных, займут ценности иные, входящие в состав историко-культурной парадигмы» [11]. На наш взгляд, такая позиция интересна, потому, что ноосферный менталитет предполагает глубокую гуманитарную позицию, обусловленную присущими ей элементами критического мышления, направленными на разрушение догматизма чисто теоретических позиций, напоминающих позиции средневековых авторитетов. В медицинском образовании ноосферный менталитет может способствовать знакомству с необъятными просторами мировой культуры с большой буквы, если будут использоваться следующие постулаты: • Высокий уровень критичности. Эмилиано Меттини 28 • • • • • Установка на создание продуктов, улучшающих состояние биосферы. Проективность. Установка на кооперативное решение научных и производственных задач. Доминантность нестандартных задач, их постановку и решение. Установка на понимание (опирающееся на обширные познания) процессов, происходящих в природе и человеческом обществе [11]. По мнению ученых, у личности как носителя ноосферного сознания, должна быть такая культурная позиция, которой свойственны максимальное расширение интеллектуальной и духовной жизни, активная и действенная ответственность за все, что происходит на планете. Кроме того, в ноосферной теории имеется направленность на здоровый образ жизни, как неотъемлемую черту ноосферного сознания. Здоровый образ жизни должен быть присущ врачу как личности, которой не чужда судьба среды обитания и в экологическом, и в нравственном смысле. Здоровый образ жизни предполагает, в частности, отказ от любых излишеств в быту, характерных для потребительского «модуса вивенди» [11]. Это не совсем совпадает с современными концепциями, потому что в европейском обществе и в постсоветской России, мы можем констатировать факт явного отсутствия человека и личности в медицине, превращения общества в оздоровительный лагерь, без всякой рациональной рефлексии (если судить по все более увеличивающемуся количеству фитнесс-центров, тренажёрных залов и спа-салонов). С этой точки зрения, мы можем считать, что наши уважаемые коллеги правильно оценили ситуацию, происходящую в нашем обществе. В связи с этим, или вследствие этого, в обществе создаются новые поведенческие стереотипы, основанные на клише «в здоровом теле здоровый дух». Эти стереотипы питают искаженную «индустрию красоты», являющуюся ветвью более широкой «индустрии культуры», если говорить Медицина как форма социокультурной идентичности 29 языком философов франкфуртской школы М. Хоркхаймера и Т. Адорно [12]. По их мнению, такая индустрия не несет в себе ценностных ориентиров для человека, не направлена на духовное обогащение и просвещение, являясь, по сути, развлекательным бизнесом. По нашему мнению, этот феномен достаточно явно характерен для нашей повседневной жизни. Стремление к вечной красоте и здоровью, конкретизующееся в желании жить без боли, избавиться от нее, подтверждается еще одним фактом — чрезмерным применением лекарств. В Италии, например, реализуется 60% мирового производства нимесулида, продажа которого в Испании, Ирландии и Финляндии запрещена из-за вреда здоровью при частом употреблении [13]. Такой сценарий, конечно, не утешителен, поскольку упомянутые нами обстоятельства начинают приобретать невротические черты. Другие, не очень приятные, последствия данной «идеологии прекрасного» мы можем найти в словах Зигмунта Баумана, которые характеризуют нашу ситуацию, несмотря на то, что касались проблемы торгово-развлекательных центров. Перефразируя его, мы можем сказать, что слова врача и их искаженное применение массами определяют «следующие категории: «правильный — неправильный», «красивый — уродливый», «подобающий — неподобающий», «полезный — бесполезный», которые могут лишь «спускаться» с высот, из сфер, куда способен проникнуть лишь самый любознательный взгляд; эти приговоры не подвергаются сомнению, поскольку судьям нельзя адресовать никаких осмысленных вопросов» [14: 41]. Как мы понимаем, «избыток» медицины в обществе, принимающем ее некритически, может привести к тому, что любая категория людей будет заниматься спортом независимо от состояния здоровья или экономических возможностей, поскольку, на их взгляд, это предоставляет им возможность чувствовать себя свободным во временном и финансовом отношении. Как правильно замечают ученые, идея конечности в сознание современного человека создала такое представление, при котором здоровье, ассоциируемое 30 Эмилиано Меттини с психосоматическим благополучием, стало высшей ценностью [15: 6]. Недоверие к врачам и небрежность по отношению к их советам и, соответственно, снижение этического и морального статуса врача оказывают большое влияние на наше больное общество, которому не хватает уверенности в завтрашнем дне, которое воспринимает воспитание и образование утилитарно, как способ материального обогащения, а не духовного и морального развития. Именно поэтому мы обращаемся к концепции ноосферного менталитета, поскольку она может быть применима в области высшего профессионального образования. Нас привлекают ее многоярусность, многовекторность, проблематичность и, прежде всего, теория социальной значимости индивида и связанная с ней теория прибавочных ценностей [11]. Данный ориентир может сыграть важную роль в развитии новой, современной парадигмы образования и воспитания, наряду с инновационной наукой о педагогическом риске. Ноосферная педагогика, которую мы предлагаем как новый подход для высшего профессионального образования имеет своим ориентиром «“о–сознание” человеком своей принадлежности ко всему человеческому, во всей его исторической протяжённости, осознание ответственности “сына человеческого” перед всеми его предками и потомками», что выражает «высшую степень разумности человека» [11]. В заключении нашего доклада мы хотели бы подчеркнуть, что процесс идентификации должен происходить во время обучения будущих врачей, поскольку мы уверены в том, что настоящая профессиональная подготовка врача основана на самосовершенствовании и осознания той важной роли, которую должен сыграть в обществе представитель медицинской профессии. Идентификация как возможность перехода к приобретению профессиональной и личностной идентичности не может обойтись без глубокого усвоения студентами основ этических и ценностно-ориентированных установок, которые представляют собой корень любой профессии. Таким образом, на наш взгляд, можно избежать не- Медицина как форма социокультурной идентичности 31 дооценивания личностных качеств будущего врача, с одной стороны, а с другой, морального выгорания, которое остаётся одним из главных нерешенных вопросов в области высшего профессионального медицинского образования. Литература: 1. Философия медицины: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Ю.Л. Шевченко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004– 479 с. 2. Петрова Е.В. Педагогические условия культурной идентификации учащихся класса с углубленным изучением обществоведческих предметов: Дис. ... канд. пед. наук. Кострома: Костром. гос. ун-т им. Н.А. Некрасова, 2006. 256 с. 3. Ядов А.В. Социальные и социально-психологические механизмы формирования социальной идентичности личности // Мир России. 1995. №3–4. С. 158–181. 4. Сухова Е.Н. Уровни социальной идентичности врача: Методологический аспект // Социология и социальные науки. Вестник Нижегородского университета им. Н.И. Лобачевского. Сер. Социальные науки. 2012. № 3 (27). С. 85–89. 5. Абельс Х. Интеракция, идентичность, презентация: Введение в интерпретативную социологию, пер. с нем. под общ. ред. Н.А. Головина и В.В. Козловского, СПб.: Алетейя, 2000, 272 с. 6. Шакурова М.В. Педагогическое сопровождение становления и развития социокультурной идентичности школьников: Автореф. дис. ... д. пед. н. М: Ин-т теории и истории педагогики РАО, 2007. 46 с. 7. Шакурова М.В. Социокультурная идентичность личности: К определению понятия // Вестник Костромского государственного университета им. Н.А. Некрасова. 2006. № 12. С. 58–61. 8. Keupp H. Ohne Angst verschieden sein können. Riskante Chancen in einer postmodernen Gesellschaft // H.Klingenberger, B.Krecan-Kirchbichler (eds.) Nicht mehrsicher — aber frei. 32 Эмилиано Меттини Erwachsenenbildung in Postmoderne. München: Bernward bei Bosco, 1999. S. 11–28. 9. Галмагова Г.М., Кокаревич М.Н. Типология форм социокультурной идентичности // Вестник науки Сибири. 2018. № 3 (30). С. 48–60. 10. Попов А.В. Мультикультурализм и национальная идентичность в контексте современности // Труды Санкт-Петербургского государственного института культуры. 2013. Т. 199. С. 73–84. 11. Лысенко В.С. О формировании ноосферного менталитета // Этическое движение. 2012. № 52. 12. Адорно Т., Хоркхаймер М. Диалектика просвещения. М., СПб.: Медиум, Ювента, 1997. 312 с. 13. Обращение к ресурсу http://www.informasalus.it/it/ articoli/medicinali-consumo-cresce.php 14. Бауман З. Глобализация: Последствия для человека и общества. М.: Весь Мир, 2004. 188 с. 15. Кириленко Е.И. Медицина как феномен культуры: Опыт гуманитарного исследования: Автореф. дис. ... д. филос. н. Томск: Томский гос. ун-т, 2009. 43 с. Александр Николаевич Мануйлов Идентичность и медицина Мой доклад нацелен на прояснение некоторых вопросов, лежащих в основе понятия «медицинские идентичности». Поэтому, наряду с рядом аргументов «проясняющего» характера, он содержит по преимуществу вопросы, которые, как я полагаю, формируют параметры проблематизации темы «идентичность и медицина» [см. о проблематизации: 1: 138–139]. Основной мой аргумент состоит в том, что любая медицинская идентичность, как и идентичность вообще, является дискурсом. И поэтому проявляется в том, что и как люди говорят, что и при каких обстоятельствах они делают, о чём, наконец, они думают. Не менее важным является и то, о чём они не говорят, не думают и чего не делают (в разных комбинациях). Я использую здесь понимание дискурса как оно впервые было представлено в работе Мишеля Фуко «Порядок дискурса» [2]. В соответствии с этим пониманием Стюарт Холл обосновал свой аргумент о том, что «дискурсы — это способы говорения, мышления или репрезентации определённого предмета или темы. Они производят осмысленное знание об этом предмете. Это знание воздействует на социальные практики и имеет таким образом последствия и результаты» [3: 295]. Современный мир, на мой взгляд, характеризуется возможностью конкурирования дискурсов. Капитализм превратил дискурсивные пространства в рынки дискурсов, а А. Н. Мануйлов Идентичность и медицина средства массовой коммуникации и, прежде всего, интернет обеспечили доступ к этим глобальным рынкам в режиме непрерывности практически из любой точки мира. Дискурсы вообще и дискурсы об идентичности в частности соревнуются за наши души и разум, приглашают или понуждают примерить тот или иной дискурс на себя, но при этом и формируют дискурсивные границы, устанавливают системы допусков в разные поля, определяют меры времени, размечают внутренние пространства, поддерживают баланс конструктивных и деструктивных элементов и процессов внутри себя и вовне — т.е. в крупных дискурсивных формациях и делают много чего ещё. Фуко полагал, что терапевтические дискурсы, наряду с религиозными, юридическими и, в значительной степени, политическими, определяют (через соответствующие ритуалы) специфичные свойства и роли для персон, имеющих права представлять эти дискурсы (“speaking subjects”) [4: 62]. Идентичность, таким образом, лишь частный случай дискурса, и, будучи дискурсом, она состоит в постоянном обмене своими элементами с другими дискурсами, обеспечивая себе постоянную динамику. Сам же процесс обмена между дискурсами, по Фуко, имеет характер ритуала, где обмену и коммуникации противостоят ограничения [4: 62]. Первые обсуждения термина «идентичность» в социальных науках относятся к середине 1950-х гг. [5: 912–913]. Благодаря же Эрику Эриксону [6], «архитектору идентичности», как его назвал биограф [7], этот термин получил широкое распространение и признание. Но его популярность имела и обратную сторону — размывание смысла самого концепта. На протяжении последующих десятилетий идентичности было дано множество определений, которые Роджерс Брубейкер и Фредерик Купер сводят к «жёстким» и «мягким» [8: 1, 10–13]. Кроме того, этот термин начал использоваться за пределами науки — в повседневном общении и политике, например, что привело к утрате семантики и границ семантического поля самого концепта. Проблематичность катего- ризации термина «идентичность» связана, на мой взгляд, со старой дихотомией европейской мысли, инициированной Декартом, с одной стороны, и Локком, с другой, а именно дихотомии уникального и общего в личности [см.: 9: 177–178]. Но к этой старой дихотомии со временем добавились и другие: процесс или феномен, приобретаемая или создаваемая, строго зафиксированная или текучая/смещающаяся, то, что даётся, или то, что берётся, и т.д. В последнее время предпринималось несколько попыток реконцептуализировать идентичность, но в связи с размытостью семантического поля этого понятия, с одной стороны, и с отсутствием единства во взглядах на идентичность среди представителей разных направлений социальных наук, с другой стороны, до сих пор не существует единой теории идентичности и, соответственно, общего понимания этого феномена/процесса. Да и вряд ли такая теория возможна. Основной методологический разрыв, конечно, находится между эссенциалистскими/примордиалистскими и конструктивистскими подходами [10: 473–474; 11: 106–110]. Хотя эссенциализм и примордиализм имеют достаточно слабые позиции в современных социальных науках, а конструктивизм распространён весьма широко, Брубейкер и Купер отмечают, что «мы часто обнаруживаем неловкие сплавы из конструктивистского языка и эссенциалистской аргументации» [8: 6]. Они продолжают: 34 Даже под конструктивистской личиной язык «идентичности» склоняет нас к тому, чтобы мыслить в терминах разделяемой принадлежности к группе (groupness). Это происходит потому, что даже конструктивистское мышление в отношении идентичности рассматривает её существование как самоочевидное. Идентичность всегда уже «есть», как нечто, что индивиды и группы «имеют», даже если содержание конкретных идентичностей и границы, отделяющие одни группы от других, концептуализируются как находящиеся в движении. 35 36 А. Н. Мануйлов Идентичность и медицина Даже конструктивистский язык стремится, таким образом, объективировать «идентичность», трактовать её как «вещь», хотя и пластичную, которую люди «имеют», «выдумывают» и «конструируют» [8: 27–28]. об изменчивых, смещающихся, текучих идентичностях. Аргументы в пользу подвижных идентичностей нисколько не противоречат представляемой здесь идее порядка дискурса. Если порядок дискурса таков, что предполагает и даже требует изменения в каких-то дискурсивных параметрах, значит, данная идентичность предполагает динамику в некоторых своих дискурсивных элементах. Вспомним древнекитайское даосское определение постоянства: «Быть таким, каким ещё не бывал» [14: 20]. Т.е. древнекитайский дискурс об идентичности предполагал постоянные изменения, или иначе, его постоянство, его порядок обусловливались изменениями, динамикой. Другой пример ближе к современности: сравним идентичности актёра и врача. В первом случае идентичность тем более полна/сильна, чем значительнее способность актёра перевоплощаться (становиться другим), представлять на сцене или перед камерой разные идентичности. Во втором случае — вряд ли мы ожидаем от врача способности перевоплощаться в шахтёра или менеджера или кого-то ещё. Скорее, мы будем меньше доверять врачу, который способен на перевоплощения такого рода. Поэтому, можно сказать, что одни дискурсы об идентичности нацелены на поддержание динамического порядка, другие — на поддержание порядка статического. Аргументы о том, что статический порядок дискурса всё же изменяется и о том, что наши экспектации в отношении действий врача тоже могут меняться под воздействием других дискурсов, важны в том смысле, что они нам демонстрируют динамику идентичностей в сфере здравоохранения, а иногда и смену парадигм, если эта динамика входит в фазу деконструкции предшествующих дискурсов или их элементов. Наиболее ярким примером динамики идентичности врача является возникновение в 1970-е гг. и дальнейшее развитие нарративной медицины, предпосылки которой можно обнаружить ещё в 1960-х [15: 8]. Фуко же, в своё время, продемонстрировал На мой взгляд, можно избежать этой конструктивистской объективации, определяя и изучая идентичность как особого рода дискурс, который объективирует себя в соответствующем дискурсивном пространстве (поле) через специфичные утверждения, практики и вещи [см. более подробно: 12]. Холл не рассматривает идентичность непосредственно в качестве дискурса, однако поддерживает дискурсивный подход в её изучении. Он полагает, что мы не можем отказаться от разработанного в рамках эссенциализма понятия «идентичность», однако мы должны деконструировать этот и многие другие концепты, доставшиеся нам в наследство от позитивизма [13: 1]. Холл видит в идентичности «не эссенциалистский, а стратегический и позиционный» концепт [13: 3]. Идентичности никогда не бывают унифицированными и в период поздней современности они стали фрагментированными и раздробленными; они никогда не бывают сингулярными, но множественно сконструированы в пределах разных, часто пересекающихся и противоречащих друг другу, дискурсов, практик и позиций. Они подвержены радикальной историзации и всегда находятся в процессе изменения и трансформации [13: 4]. Работа любого дискурса, конечно же, нацелена на некоторый порядок. Установление дискурсивного порядка в определённом поле направлено не только на формирование особенных правил и практик, но и на создание моделей агентности, или, иначе, идентичностей. Поэтому идентичность не может быть уникальной, как не может быть индивидуальным язык. В своё время было много написано 37 А. Н. Мануйлов Идентичность и медицина смены парадигм в клинической медицине в конце XVIII в. [16: 12] и психиатрии в 1830–40-е гг. [17: 41]. В литературе распространено убеждение о том, что идентичность — это некий факт, а идентификация — процесс, и идентичность является результатом идентификации. (Холл, в частности [13: 2–3], вполне разделяет такую дихотомию.) Однако, если мы принимаем дискурсивное основание идентичности, то дискурс сам по себе процессуален, дискурс постоянно меняется, даже если он нацелен на поддержание статического порядка. Поэтому идентификация и есть идентичность. Это отождествление вытекает, помимо прочего, из радикальной интерпретации тождества процесса и результата, предложенной Жилем Делёзом и Феликсом Гваттари [18: 17–24]. Для понимания границ проблематизации дискурсов об идентичности в наше время необходимо учитывать также следующее. (а) Европейская научная мысль, в целом, всегда опиралась на картезианскую парадигму научного знания. Именно с нею связывают разделение на «тело» и «душу», столь укоренённое в современной биомедицине. (б) Это разделение не позволяет видеть телесное и духовное в неделимом единстве. Как отмечают Нэнси Шепер-Хьюз и Маргарет Локк, основывались на всех трёх ипостасях тела — индивидуальной, социальной и политической — одновременно. Авторы показали, что множество медицинских систем, в отличие от «европейской» медицины, рассматривают человека именно в этом триединстве и имеют для этого и соответствующую терминологию, и необходимые обоснования. Интересная интерпретация идентичности развивается с 2000-х гг. рядом социологов. Ник Дж. Фокс и Кэти Дж. Уорд [20] предложили в качестве инструмента для изучения идентичности экстракт из теоретических положений Делёза и Гваттари. Как отмечают авторы, им удалось разработать эффективный исследовательский инструментарий на основе делёзианской терминологии. Они рассматривают идентичность как активный и креативный процесс, движимый возможностью устанавливать новые отношения и желанием их установить; используют подход Делёза и Гваттари к «воплотившейся субъективности» (embodied subjectivity), характеризуемой не тем, кем человек является, а тем, что делает, может сделать, кем может стать. Такой подход даёт возможность изучать идентичность, фокусируясь не на стабильности и постоянстве, а на возможностях и их ограничениях [20: 1010]. Фокс и Уорд сосредоточены на том, что они называют «идентичности, связанные со здоровьем» (health identities). В результате они получили возможность построения диаграммы идентичности, учитывающей различные показатели, в том числе и идентичность в отношении здоровья, или, как я бы её назвал, пациентскую идентичность [20:1012–1018]. Поле медицины и, шире, здравоохранения предполагают некоторую формальную номенклатуру профессий, статусов и, соответственно, обеспечивающих их идентичностей. На формирование компетенций, соответствующих той или иной профессии, направлено образование: среднее, высшее, пост-высшее. Дипломы, служащие допуском в соответствующее поле, немногое говорят о компетенциях и совершенно умалчивают об идентичности. В то же время, именно от 38 у нас нет внятного словаря, с помощью которого можно было бы работать с взаимодействиями сознания-тела-общества, и нам ничего не остаётся, как записывать эти понятия через дефис, признаваясь в бессвязности наших мыслей [19: 10]. (в) Шепер-Хьюз и Локк выстраивают концепцию «трёх тел» и предлагают мыслить телесное в трёх взаимосвязанных ипостасях: индивидуальное тело (individual body, bodyself), социальное тело и политическое тело [19: 7]. Таким образом, преодолевая расчленённость европейской мысли и словаря, можно заключить, что концепция «трёх тел» даёт основу таким дискурсам об идентичности, которые бы 39 А. Н. Мануйлов Идентичность и медицина идентичности зависят практики. Поэтому данная тема так важна не только для социальных наук, но и для поля здравоохранения. В прошлом исследователи пытались обнаружить, на каком этапе подготовки будущего специалиста возникает профессиональная медицинская идентичность [21: 448]. Но вместе с вопросом «когда?» возникают и вопросы «каким образом?», «под воздействием чего?», «насколько интенсивно?» и т.д. Действительно, каков механизм принятия и передачи идентичности, в каких единицах её измерять, что считать идентификатором? На все эти вопросы нет и, видимо, не может быть прямого ответа, поскольку идентичность не явлена непосредственно, но может быть обнаружена опосредовано, через разного рода семиотические тексты. Кент Мэйнард отмечает, что исследования идентичности долгое время обходили стороной медицинскую сферу потому, что медицинские идентичности считались очевидным и понятным явлением [22: 3]. Мы с вами собрались здесь, чтобы вместе с Мэйнардом в этом усомниться, по крайней мере. Ярким свидетельством проявления интереса к идентичностям, порождаемым полем здравоохранения, является популярность темы «отношения врача и пациента». Это не удивительно, поскольку обе эти идентичности — и врач, и пациент — формируются и формулируются только относительно друг друга, а также и потому, что в их взаимоотношениях пытаются найти ключ к пересмотру всего поля здравоохранения. Последние десятилетия медицинские идентичности, надо полагать, подвергаются мощным воздействиям с разных сторон. На мой взгляд, существенно влияют на дискурсы о медицинских идентичностях: (1) менеджерские и экономические дискурсы; (2) технологические дискурсы (можно вспомнить телемедицину, например); (3) юридические и биоэтические дискурсы; (4) дискурсы, производимые социальными науками и медицинской антропологией, в частно- сти; (5) дискурсы, производимые литературой и кинематографом. И многие другие. Я говорю здесь об относительно «новых» дискурсах. Но, так сказать, «старые» дискурсы, такие как фармацевтические, дисциплинарные, религиозные дискурсы, дискурс служения и многие прочие, тоже продолжают воздействовать на поле медицины, при этом и они изменяются со временем. И всё же «новые» дискурсы для нас более важны сейчас, потому что именно они трансформируют или призваны трансформировать привычные параметры отношений врач/пациент, и, следовательно, воздействуют на параметры идентичности не только медработника, но и пациента, т.е. всех нас. Теперь подробнее о воздействиях на медицинские идентичности. (1) Менеджерские и экономические дискурсы. По всей видимости, ряд профессиональных полей допускает в себя менеджеров «в чистом виде», т.е. специалистов с универсальными управленческими компетенциями. Другие же поля, такие, как наука или медицина, требуют от менеджеров детального знакомства со спецификой соответствующего поля, поэтому управленческим персоналом становятся, как правило, соответствующие профессионалы, обучающиеся новым (менеджерским) компетенциям. Исследователи неоднократно отмечали конфликтность, заложенную в идентичности «врач-менеджер» [см. обзор разных подходов: 23]. Хотя довольно много написано о том, как у таких персон сочетаются разные компетенции, почти никто не ставил вопросы, какая идентичность превалирует и почему, что происходит с врачебной идентичностью, когда приходится принимать менеджерские решения, не улучшающие состояние пациента и вызывающие непонимание у профессионалов и т.д. В частных медицинских учреждениях врачи-менеджеры решают множество задач, не относящихся к сфере медицины как таковой, с целью обеспечить экономическую целесообразность их предприятия. Возможно ли представить, что 40 41 А. Н. Мануйлов Идентичность и медицина такой врач-менеджер будет до конца верен медицинским дискурсам о поддержании и улучшении здоровья пациента [см., напр.: 24]? Этот и другие вопросы напрямую имеют отношение к тому, как работают конфликтующие дискурсы, т.е. конфликтующие двойные идентичности. (2) Технологические дискурсы предъявляют новые требования к медицинскому персоналу и, в то же время, служат вызовом по отношению к традиционным моделям отношения к человеку и его телу. Дискурсы улучшения, усовершенствования человеческой природы никогда не были столь эффективно подкреплены технически и теоретически, хотя они часто вступают в противоречия с другими воздействующими на медицину дискурсами: биоэтическими, гуманистическими, религиозными и пр. Доказательная медицина — результат взаимодействия медицинских дискурсов с технологическими, попытка исключить субъективность из отношений врач/пациент. Однако, дискурсы, основанные на субъективности, тоже сильны, тем более, что спрос на такие дискурсы высок у пациентов. В результате этого выступает движение в сторону переплетения двух антагонистов: доказательной медицины и нарративной медицины, по мнению некоторых специалистов, весьма успешное [25]. (3) Юридические и биоэтические дискурсы. Под юридическими дискурсами я понимаю здесь не сами законы, подзаконные акты, другие нормативно-правовые документы, которые есть результат работы того или иного дискурса и составляют основу любой государственности. Юридический же дискурс, в моём понимании, организует деятельность, использующую различные законы в различных целях. Например, движения по защите прав пациентов или по защите прав врачей являются, конечно, результатом работы юридического дискурса. К таковым дискурсам следует также отнести дискурсы, обосновывающие новые законы и ведущие к изменениям законодательства. Можно также добавить, что старая дихотомия ‘буква закона / дух закона’ выражает отношения между практиками и дискурсами. Следовательно, не сам закон является дискурсом, но лишь его т.н. «дух». Институты биоэтики, создающие и транслирующие биоэтические дискурсы, ведут себя таким образом, что возникает впечатление, будто они стремятся подготовить общества и законодательные органы к тому, чтобы ввести биоэтические нормы в рамки законодательств. Кроме того, сами биоэтические принципы зачастую опираются не на мораль, а на законы, что ведёт к взаимодействию и переплетению биоэтических и юридических дискурсов. Поэтому я и объединяю их в одну категорию. Современная биоэтика практически поглотила медицинскую и врачебную этику и стала обязательным курсом в медицинских университетах. Поэтому конгломерат биоэтических и юридических дискурсов следует рассматривать не только как источник внешнего воздействия на медицинские идентичности, но и как дискурсивную формацию, поставляющую элементы своих дискурсов для интеграции непосредственно в современные медицинские идентичности. (4) Социальные и гуманитарные науки также производят дискурсы, и, зачастую, эти дискурсы находятся в жёсткой оппозиции к дискурсам, производимым естественными и техническими науками. Примерно с 1970-х гг. в разных странах мира возникла тенденция как-то сблизить, примирить всё более расходящиеся естественные и социальные науки. Но движение это не увенчалось серьёзными успехами. И проблема даже не в том, на мой взгляд, что представители этих суб-полей науки относятся друг к другу с некоторым пренебрежением. Проблема в том, что не существует того языка, на основе которого возможна была бы сама коммуникация. А невозможность выработки языка коммуникации упирается в проблему разных фундаментальных основ научного знания так, как оно понималось и понимается в социальных науках, с одной стороны, и естественных, с другой [26: 77–87]. Тем не менее, хотя точечные «прорывы» всё-таки происходят (примеры я уже приводил: биоэтика, нарра- 42 43 А. Н. Мануйлов Идентичность и медицина тивная медицина), большие научные дискуссии, похоже, не возобновляются. (5) Наконец, дискурсы, производимые художественной литературой, кино и другими видами искусства, в значительной степени формируют идентичности своих аудиторий. Я здесь говорю не только о тех произведениях, которые в основе своих сюжетов имеют какие-либо медицинские или биотехнологические темы, но и о произведениях, дающих образцы отношения к миру, людям, животным, к государству и закону, к ценности человеческой жизни и т.д. Причём, эти дискурсы обладают более значительной силой воздействия, чем, например, произведённые наукой, поскольку говорят с массовыми аудиториями на их языке и обладают высокой степенью изобразительности. Исследования в области медицинской антропологии, социологии и психологии медицины, STS и др. проводятся постоянно, и результаты их активно публикуются. Они имеют большое значение для социальных наук, но каков их эффект в области естественнонаучной и, тем более, в поле медицины, я не берусь судить. Иное дело — гуманитарные и разного рода социальные дискурсы вообще. Они активно воздействуют на пациента и через связку врач/пациент на поле медицины. Дискурсивное пространство медицины опирается на множество взаимосвязанных дискурсов, и дискурсы об идентичности вплетены в это пространство множеством нитей, составляя таким образом дискурсивную формацию здравоохранения. До сих пор речь шла лишь о «европейской медицине», которая основана на научных знаниях и интегрирована в государственные системы большинства стран мира. Сама эта «европейская медицина» не гомогенна, она представлена несколькими своими вариантами в различных странах. Но, кроме того, не стоит исключать из внимания медицинские практики и дискурсы, существующие параллельно с этой медициной. Хорошо известны случаи Китая и Индии, где государство поддерживает наряду с «европей- ской медициной» свои традиционные медицинские системы. Не менее хорошо известны и разного рода «народные» медицины, часто не признаваемые государствами в качестве систем здравоохранения, но иногда всё же, видимо, в связи с важностью политики государств в области защиты прав меньшинств, интегрируемые в тело господствующей «европейской» медицины. Так происходит, например, в Австралии, где традиционные целители нгангкари признаны государством, а их полномочия своеобразно разграничены с врачами [27], причём тенденция интеграции нгангкари была инициирована ещё в 1920-е гг. [28: 406]. Традиционные этнические, племенные, субкультурные идентичности лекарей, знахарей, шаманов, целителей, ведьм, колдунов и прочих специалистов не менее сложны, чем идентичности современных врачей, медсестёр, санитаров и др., особенно, если первые находятся не в оппозиции к последним, а в некотором диалогическом взаимодействии. Таким образом, работа по анализу и интерпретации идентичностей, производимых полем здравоохранения, только в рамках приведённых примеров, касается таких вопросов, как несоответствие европейского (картезианского) типа мышления задачам современной науки, критика естественнонаучных и объективистских подходов к изучению человека вообще и вопросов идентичности в частности, разработка новой терминологии, инструментов и методов, и т.д. Известно, что этнография в исследованиях медицины ограничена жёсткими этическими правилами, а также законами, не позволяющими в полной мере пользоваться преимуществами таких полевых методов, как, например, участвующее наблюдение. Поэтому полевая работа в этой области весьма сложна. И, как уже неоднократно демонстрировалось, автоэтнография позволяет преодолеть многие этические трудности в полевой работе [29: xv-xviii, 30], однако к ней далеко не всегда возможно прибегать в рамках, например, медицинской антропологии. В связи с этим, изучение медицинских идентичностей довольно сложно осуществлять традицион- 44 45 А. Н. Мануйлов Идентичность и медицина ными полевыми методами. И это — ещё одна причина слабой изученности нашей темы. 13. Hall, Stuart. Introduction: Who Needs ‘Identity’? // Hall, Stuart and Paul du Gay (eds.) Questions of Cultural Identity. L.; Thousand Oaks; New Delhi: SAGE Publications, 1996. Pp. 1–17. 14. Малявин В.В. Чжуан-цзы, М.: Наука, 1985. 310 с. 15. Charon, Rita. Narrative Medicine: Honoring the Stories of Illness. N.Y.: Oxford University Press, 2006. xviii, 266 p. 16. Фуко, Мишель. Рождение клиники. Пер. с фр. А.Ш. Тхостова. М.: Смысл, 1998. 310 с. 17. Фуко, Мишель. Психиатрическая власть: Курс лекций, прочитанных в Коллеж де Франс в 1973–1974 учебном году. Пер. с фр. А.В. Шестакова, СПб.: Наука, 2007. 450 с. 18. Делёз Ж., Гваттари Ф. Анти-Эдип: Капитализм и шизофрения. Екатеринбург: У-Фактория, 2007. 672 с. 19. Scheper-Hughes, Nancy and Margaret M. Lock. The Mindful Body: A Prolegomenon to Future Work in Medical Anthropology // Medical Anthropology Quarterly. New Series. 1987. Vol. 1. No. 1. Pp. 6–41. 20. Fox, Nick J. and Katie J. Ward. What are health identities and how may we study them? // Sociology of Health and Illness. 2008. Vol. 30. No.7. Pp. 1007–1021. 21. Смелзер, Нейл. Социология. Пер. с англ. М.: Феникс, 1994. 688 с. 22. Maynard, Kent. Introduction: Working at therapeutic personhood // Kent Maynard (ed.) Medical Identities: Healing, Well-Being and Personhood. N.Y.; Oxford: Berghahn Books, 2007 (Social Identities, vol. 2). Pp. 3–13. 23. Теиг, Ингер Лисе. «Поставить пациентов на поток»: Процессы категоризации в норвежской психиатрической больнице // Медицинская антропология и биоэтика. 2018. № 2 (16). 24. Hunt, Linda M., Hannah S. Bell, Anna C. Martinez Hume, Funmi Odumosu and Heather Howard. Corporate Logic in Clinical Care: The Case of Diabetes Management // Medical Anthropology Quarterly: International Journal for the Analysis of Health. 2019 (in press), https://doi.org/10.1111/maq.12533. 46 Литература: 1. Rabinow, Paul. Midst Anthropology’s Problems // Cultural Anthropology, 2002. Vol. 17. No. 2. Pp. 135–149. 2. Foucault, Michel. L’ordre du discours: Leçon inaugurale au Collège de France prononcée le 2 décembre 1970. Paris: Gallimard, 1971. 83 p. 3. Hall, Stuart. The West and the Rest: Discourse and Power // Hall, Stuart and Bram Gieben (eds.) Formations of Modernity, Cambridge: Polity Press, 1992. Pp. 275–320. 4. Foucault, Michel. The Order of Discourse // Young, Robert (ed.) Untying the Text: A Post-Structuralist Reader. Boston; London; Henley: Routledge; Kegan Paul, 1981. Pp. 51–78. 5. Gleason, Philip. Identifying Identity: A Semantic History // The Journal of American History. 1983. 69:4. Pp. 910–931. 6. Erikson, Erik H. Identity: Youth and Crisis, New York; London: W.W.Norton & Company, 1968. 336 p. 7. Friedman, Lawrence Jacob. Identity’s Architect: A Biography of Erik H. Erikson, Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 2000. 600 p. 8. Brubaker, Rogers and Frederick Cooper. Beyond “Identity” // Theory and Society. 2000. 29:1. Pp. 1–47. 9. Hollis, Martin. The philosophy of social science: An introduction. New Delhi: Cambridge University Press, 2000. x, 268 p. 10. Fischer, Edward F. Cultural Logic and Maya Identity: Rethinking Constructivism and Essentialism // Current Anthropology. 1999. 40:4. Pp. 473–499. 11. Lewellen, Ted C. Anthropology of Globalization: Cultural Anthropology Enters the 21st Century. Westport, CT: Greenwood, 2002. x, 283 p. 12. Manuylov, Alexander. Russian Greeks / Greek Russians: Parameters of Identity. Bergen: University of Bergen, 2015. 208 p. 47 48 А. Н. Мануйлов 25. Marini, Maria Giulia. Narrative Medicine: Bridging the Gap between Evidence-Based Care and Medical Humanities. Cham; Heidelberg; N.Y.; Dordrecht; L.: Springer, 2016. xvii, 150 p. 26. Pool, Robert and Wenzel Geissler. Medical Anthropology. Maidenhead: Open University Press, 2005. viii, 172 p. 27. Hanifie, Sowaibah. Ngangkari healers: 60,000 years of traditional Aboriginal methods make headway in medical clinics // ABC News, 2018. 28.03.2018 (https://mobile.abc.net.au/ news/2018-03-28/aboriginal-healers-complementary-medicine-finds-its-place/9586972?fbclid=IwAR2lNvgRDD63C6xamD0n3vGGKitz-z5_YqV7XRap5LjJgglzMMbvUaFyXQw). 28. Hunter, Ernest. Traditional healers of Central Australia: Ngangkaṟi // Australasian Psychiatry, 2013. 21(4). Pp. 406–407. 29. Ellis, Carolyn. The ethnographic I: A methodological novel about autoethnography. Walnut Creek, CA: AltaMira Press, 2004. xx, 427 p. 30. Мануйлов А.Н. Автоэтнографические техники в медицинской антропологии // Медицинская антропология и биоэтика. 2016. 2 (12). Бэла Аслановна Ясько Деструкция идентичности в периоды кризисов самореализации врача: Психологический взгляд Идентичность, ее феноменология являются на протяжении многих лет объектом пристального и заинтересованного внимания психологов, представляющих различные направления и научные школы. Аксиоматическим стало определение идентичности, введенное Э. Эриксоном, который рассматривал ее как важнейшую характеристику целостности и зрелости личности. Идентичность — это внутренняя непрерывность самопереживания индивида, длящееся внутреннее равенство с собой, отмечал Эриксон [1]. Развитие психологии на рубеже веков позволило ввести в научный оборот и в практику психологического консультирования понятия форм идентичности (личностная, гендерная, социальная, этническая, профессиональная и др.). Тем не менее (или, возможно, вследствие этого) мы сегодня не имеем однозначного и конструктивно убедительного определения выделенных видов идентичности, и это обусловливает актуальность их дальнейшего изучения. Если остановиться на явлении профессиональной идентичности, то можно выделить два аспекта его рассмотрения: как личностной диспозиции и как процесса. Так, по мнению А.В. Карпова профессиональная, социальная идентификация — это «когнитивно-эмоциональный процесс частично неосознаваемого отождествления субъектом Б. А. Ясько Деструкция идентичности в периоды кризисов... себя с другими субъектами, группой, образцом» [2: 551]. Близко к такому пониманию стоит введенное Е.А. Климовым и исследуемое, в частности, в работах Н.С. Пряжникова определение профессионального самоопределения как поиска и нахождения «личностного смысла в выбираемой, осваиваемой и уже выполняемой трудовой деятельности, а также — нахождение смысла в самом процессе самоопределения» [3: 10]. К.А. Абульханова профессиональную идентичность рассматривает как самовыражение, объективацию личности в профессии [4]. Л.Б. Шнейдер определяет идентичность, через конструкт «Я-образа» («соответствие образа “Я” его жизненному воплощению»). Однако в одном контексте она рассматривается как многомерный и интегративный психологический феномен, обеспечивающий человеку целостность, тождественность и определенность. В такой интерпретации, по сути, речь идет о феномене идентичности как таковом. В другом варианте при определении профессиональной идентичности (ПИ) она приобретает статус психологической категории, которая относится к осознанию своей принадлежности к определенной профессии и определенному профессиональному сообществу. Здесь же уточняется, что ПИ — это аспект специфической интеграции личностной и социальной идентичности в профессиональной реальности. В более поздней публикации Л.Б. Шнейдер дает определение ПИ как объективного и субъективного единства работника с профессиональной группой, делом, которое обусловливает преемственность профессиональных характеристик (норм, ролей и статусов) личности [5]. В проводимых нами исследованиях профессиональная идентичность рассматривается, наряду с мотивационной сферой профессиональной деятельности, в качестве сущностной стороны психологии профессионализма личности [6; 7]. Не вникая дальше в тонкости расхождений понятийных конструктов, определяющих категорию идентичности, посмотрим, как сегодня исследователи операционализируют понятие профессиональной идентичности. Для понимания процесса становления и динамики профессиональной идентичности врача на этапах его профессиогенеза обладает эвристичностью концепция Дж. Марсиа [8]. Автор выделяет четыре статуса идентичности, дифференцирующиеся по двум критериям: прошел ли индивидуум этап профессионального выбора (1) и принял ли на себя обязательства по достижению профессиональной зрелости (2). Не пройдя этапа выбора, но приняв обязательства, человек находится в статусе «предрешенная ПИ». Отсутствие стремления сделать выбор и принять определенные обязательства маркирует кризисный статус ПИ — «мораторий». Кризисным этапом становления ПИ является и нахождение в статусе диффузии, когда профессиональные предпочтения (выбор) сформированы, но не принято решение, какими усилиями, средствами, ресурсами может располагать индивидуум для профессионального становления в избранной сфере. Достигнутая профессиональная идентичность — это статус, характерный для зрелой личности, уверенно идентифицирующей себя с профессией, ее предметной, социальной и деятельностной составляющими. Проблема рисков деструкции профессиональной идентичности. В исследованиях, посвященных психологии медицинского труда, мы излагали концепцию нормативных кризисов профессиогенеза врача [6; 7] (Табл. 1.). 50 51 52 Б. А. Ясько Деструкция идентичности в периоды кризисов... Таблица 1. Нормативные кризисы в профессиональном пути врача как субъекта медицинского труда Вид кризиса кризис оптации кризис первого курса кризис 3-го курса Этап профес сиогенеза1 Содержание конфликта, требующего личностного выбора и принятия решений довузовский этап Борьба мотивов, профессиональных предпочтений, формирование адекватной самооценки вузовский этап, первый период (этап «адепт») Несоответствие индивидно-личностных особенностей требованиям образовательного процесса; резкое снижение самооценки; возрастание ситуативной и личностной тревожности; кризис первичного образа субъекта врачебного труда («Я идеальный») вузовский этап, завершение первого периода (продолжение этапа «адепт») Конфликт между идеальными и реальными психическими регуляторами врачебного труда — образами объекта, субъектносубъектных и субъектнообъектных отношений, сформированными в результате первого опыта взаимодействия с профессиональной средой. 1 Этапы профессиогенеза определяются в тезаурусе концепции Е.А. Кли­ мова [9] кризис выбора предмета врачебного труда кризис вступления в должность кризис квалифика ционных испытаний 53 вузовский этап, последний период (завершение этапа «адепт») Конфликт между сформировавшейся профессиональной Я-концепцией молодого специалиста и реальными образовательносоциальными возможностями дальнейшей профессионализации послевузовский этап, первичная специализация (этап «адаптант») Конфликт между индивидно-личностными особенностями специалиста и объективными условиями и требованиями деятельности; между субъективной оценкой профессионализма, готовности к профессиональной деятельности и социальными возможностями самореализации; социальная фрустрированность послевузовский этап, «мастер» Конфликт сложившегося индивидуального стиля деятельности с изменяющимися условиями её осуществления; необходимость непрерывного профессионального развития 54 кризис «завершения карьеры» Б. А. Ясько этапы: «мастернаставник»; «мастеравторитет» Конфликт накопленных знаний, навыков, опыта, индивидуального стиля деятельности с объективными психофизиологическими возрастными процессами, ограничивающими потенциал профессиональной активности Однако деструктивную роль в динамике профессиональной идентичности выполняют не нормативные кризисы. Они являются специфическими, объективными «барьерами» на профессиональном пути формирующегося и действующего специалиста, а их преодоление позволяет субъекту выйти на новый, более высокий уровень профессионализма, осознания своей принадлежности к врачебной деятельности. Деструкции, маркируемые состояниями дезадаптации, фрустрации, подчас и разочарования в клинической деятельности, обусловливаются так называемыми сверхнормативными и экстраординарными кризисами. К сверхнормативным кризисам относятся события, которые по содержанию аналогичны нормативному кризису, но локализующиеся в ненормативных жизненных периодах. Пример — смена места работы в связи с индивидуальными жизненными и профессиональными обстоятельствами. Этот эпизод профессионального пути может быть назван в терминах нормативных кризисов как кризис адаптации. Но если в нормативной периодизации он соответствует началу профессионального пути, то в сверхнормативном контексте этот кризис может переживаться субъектом со сложившейся системой профессиональных ценностей, опыта, индивидуального стиля деятельности. Не случайно, например, в НИИ «Краевая клиническая больница № 1» МЗ Краснодарского Деструкция идентичности в периоды кризисов... 55 края действует «Школа молодой медсестры». Все принятые на работу медицинские сестры проходят этап адаптации по специальной программе, независимо от возраста, стажа и опыта предыдущей работы [10]. Другой пример сверхнормативного кризиса — назначение врача на должность руководителя. Это кризис обретения менеджерской компетентности. В терминах нормативных кризисов он соответствует кризису вступления молодого врача в должность на этапе адаптанта. Здесь же он приобретает сверхнормативный характер, поскольку возвращает субъекта к этапу вхождения в должность, но в новом статусе — менеджера. Экстраординарные кризисы — это события, наиболее травмирующие профессиональную идентичность врача. Именно она становится основной мишенью деструкции. Проведенный опрос на большой выборке врачей, имеющих стаж более 15 лет, показал: как экстраординарный кризис переживаются события, связанные с гибелью пациента, недобросовестной оценкой труда врача; с осознанием ограниченных возможностей современной медицины или конкретного лечебного учреждения в оказании исцеляющей помощи пациенту [6]. Приведем данные исследования, которое позволило маркировать психологические конструкты кризиса идентичности в ключевые периоды профессиогенеза врача [11]. Выборка (242 чел.) была сформирована на базе ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» (КубГМУ) и включала три возрастных группы респондентов: старшеклассники двух школ г. Краснодара, получающие дополнительную профильную подготовку на базе лицея довузовского образования при КубГМУ; студенты КубГМУ, приступившие к обучению на 4-м курсе; врачи, назначенные на должности топ-менеджеров лечебных учреждений и получающие профессиональную переподготовку в системе дополнительного образования КубГМУ по направлению «Общественное здоровье и организация здравоохранения». Б. А. Ясько 56 Деструкция идентичности в периоды кризисов... Психодиагностические процедуры включали: проективные методики «Я сам» (Дембо-Рубинштейн); «Временная децентрация» (Кронник); шкалу «Ориентация во времени» методики САТ. Методика Дембо-Рубинштейн «Я сам» является диагностическим инструментом, предназначенным для выявления самооценки личности по заданным параметрам. В описываемом исследовании таковыми были приняты: «ум», «успешность», «самореализация», «счастье». Расширяя диагностический ресурс методики, автор предложила респондентам оценить себя по заданным параметрам в трех жизненных периодах: «Я в прошлом»; «Я в настоящем»; «Я в будущем». Применялась 10-бальная шкала оценок. Кроме парциальных составляющих рассчитывалась интегральная самооценка в диапазонах временных периодов. Методика «Временная децентрация» позволяет установить актуальную ценность прожитого, настоящего и будущего периодов жизни. Респонденту предлагается на трех горизонтальных шкалах отметить субъективную ценность одного из полярно расположенных временных отрезков жизни (рис. 1). Применяется прямая семибалльная шкала. я живу прошлым х—–—х—–—х—–— х — – — х — – — х– — – х я живу будущим я живу прошлым х—–—х—–—х—–— х — – — х — – — х– — – х я живу настоящим я живу настоящим х—–—х—–—х—–— х — – — х — – — х– — – х я живу будущим 57 Основные результаты Лицеисты. Самооценка школьников обнаруживает выраженное нарастание от средних оценок «Я в прошлом», до максимально высоких «Я в будущем». Характерно, что в реальном жизненном контексте ученики на пороге завершения школьного этапа жизни чувствуют себя менее счастливыми, чем в прошлые годы: если по показателям «ум», «успешность», «самореализация» и в интегральной самооценке с очевидностью просматривается прямолинейность тренда, то в оценках субъективного восприятия ощущения счастья такого явления нет (рис. 2). Полученные в анализе данные позволяют предположить, что личностный кризис, традиционно определяемый для данного жизненного периода как кризис идентичности, связанный с процессом оптации, выбора пути профессиональной самореализации, по сути, имеет экзистенциальное содержание, затрагивая глубокие личностные переживания субъекта. Старшеклассники-«лицеисты» — это будущие выпускники школы с определившимся профессиональным выбором в пользу врачебной деятельности. Однако психологическая «цена» сделанного выбора профессионального самоопределения оказывается значительной. Рисунок 1. Бланк к методике «Временная децентрация» Шкала «Ориентация во времени» теста САТ (Э. Шостром) позволяет диагностировать ценность процесса жизни, степень самоактуализации личности. Рисунок 2. Динамика самооценки школьников 58 Б. А. Ясько Молодой человек переживает внутриличностный конфликт высокой степени напряжения. Ему приходится изменять привычный образ жизни, отказываться от предпочтений иного рода (увлечений, компаний друзей и проч.), отдавать основную часть своей личностной, познавательной активности тем видам деятельности, которые обеспечивают достижение поставленной цели. Как результат — снижение актуальной самооценки, стремление сохранить душевное равновесие эго-защитой по типу «реактивные образования» в виде завышенного оценивания переживания счастья в прошлом, подростково-детском периоде жизни. Студенты медицинского вуза. У студентов в период «кризиса третьего курса» происходит рост личностной ценности временных периодов настоящего. Полученные результаты подтверждают наблюдения, имеющиеся в некоторых исследованиях о том, что к четвертому курсу обучения студенты становятся все более сосредоточенными на настоящем, в котором живут. Однако в целом переживание времени в период жизни, отмеченном кризисом экспектаций, характеризуется также преобладанием временной децентрации в прошлое, с тенденцией роста значимости ценностей настоящей и будущей жизни. Самооценка студентов в разные временные периоды жизни характеризуется устойчивой динамикой от сниженных значений по всем параметрам «в прошлом», к максимально высоким — «в будущем» (рис. 3). Вместе с тем установлены различия по критерию «самореализация» у студентов с разным (низким и средне-высоким) уровнем компетентности во времени. Студенты с низкой компетентностью считают, что в предыдущие годы жизни их самореализация была более успешной, чем в текущем периоде. По сравнению с ними студенты, более компетентные во времени, оценивают себя по всем параметрам, включая и параметр «самореализация», прямолинейно восходящими оценками: от сниженных оценок «Я в прошлом» — к максимально высоким «Я в будущем» (рис. 4). Деструкция идентичности в периоды кризисов... 59 Рисунок 3. Динамика самооценки студентов Рисунок 4. Оценка студентами с разным уровнем компетентности во времени личностной самореализации Б. А. Ясько Деструкция идентичности в периоды кризисов... Учитывая образовательный этап, на котором находились респонденты (начало обучения на четвертом курсе медицинского вуза), можно определить установленные психологические феномены как проявление «кризиса третьего курса». Расширяя поле психологической интерпретации данного вида личностного кризиса, можно добавить к его характеристике следующее. Сниженная компетентность во времени обнаруживает склонность субъекта переживать текущий период жизни как неуспешный, не позволяющий в полной мере достичь самореализации, в отличие от предыдущих жизненных периодов («в прошлом»), которые оцениваются как достойно прожитые и наполненные самореализацией. Переживания, которые вызывают кризис идентичности на этапе вхождения субъекта в профессию, связаны: с конфликтом между «идеальными» ценностями помогающей профессии и реальными условиями их экспанирования, освоенными в результате первого клинического опыта взаимодействия с профессиональной средой; с высокими требованиями профессионально-образовательных программ, успешное освоение которых требует личностной погруженности, ограничения самореализации в других жизненных пространствах. Те студенты, которые сформировали удовлетворительный уровень компетентности во времени, научились его использовать для реализации потребностей самоактуализации, более готовы жить в настоящем, опираться на опыт прошлого, не ожидая «подарков» от судьбы. Однако у значительной части из них не сформирован устойчивый стиль восприятия времени. Они в равной мере ищут экзистенциальные смыслы и ценности в разных временных отрезках жизни (в прошлом, в настоящем, в будущем), что также является показателем переживания «кризиса третьего курса». У студентов с удовлетворительным уровнем компетентности во времени кризис носит менее острый характер, а субъект находит внутренние ресурсы для его преодоления. Такими ресурсами могут вы- ступать ценности и потребности высших уровней, активирующие мотивационный потенциал личности. Врачи — руководители топ-уровня в период кризиса «вступления в должность» Интегральный показатель самооценок «Я в прошлом», «Я в настоящем» и «Я в будущем» в целом по группе врачей уравновешен, но с определенной тенденцией возрастания от прошлого к будущему. Ориентация во времени врачей в целом находится на среднем уровне выраженности. Вместе с тем отмечается, что лишь 25,0% из них имеют высокую компетентность во времени, а у 40,0% способность ориентации во времени для реализации потребностей самоактуализации сформирована слабо. Сравнения полученных значений между группами респондентов показывает, что имеется выраженная линейная тенденция роста компетентности во времени с возрастом. Высокий уровень ориентации во времени достоверно более выражен в среде врачей, по сравнению со старшеклассниками-«лицеистами» и студентами медицинского вуза. Средние показатели более характерны для студентов, чем для врачей (рис. 5). 60 61 Рисунок 5. Сравнение долей выраженности уровней ориентации во времени старшеклассников, студентов, врачей Б. А. Ясько Деструкция идентичности в периоды кризисов... Установленные виды временной децентрации позволили по-новому рассматривать психологическое содержание нормативных и сверхнормативных кризисов, ввести понятия кризисов актуальной самореализации и нереализованности. В периоды кризисов профессионально-личностной самореализации переживание времени подвергается деструкции в виде временной децентрации в прошлое или в будущее. При этом децентрация в прошлое отражает кризис актуальной самореализации в периоды кризисов профессионального самоопределения или переосмысления субъектом профессионального выбора. Кризис актуальной самореализации отражает противоречие между сниженной самооценкой в настоящем и завышенными самооценками в прошлом и будущем жизненных периодах. Для личности характерно переживание внутреннего конфликта, обусловленного противоречием между направленностью, с одной стороны — к самореализации в избранной профессиональной сфере, а с другой — в стремлении удовлетворить, в первую очередь, потребности безопасности, иметь деятельность, результаты которой предсказуемы, прагматичны. Децентрация в будущее акцентирует переживание кризиса нереализованности в периоды профессиональных экспектаций или смены предметного содержания профессиональной самореализации. Этот вид кризиса профессиональной идентичности характеризуется завышенной интегральной самооценкой в конструкте «Я в будущем», завышенными ожиданиями от будущего, основанными преимущественно на мотиве карьерного роста; обесцениванием актуального процесса жизни, склонностью к прожектерству. лизации, влияния дезадаптационных процессов, являющихся следствием сверхнормативных или экстраординарных кризисов. Устойчивость же «ядра» профессиональной идентичности врача обеспечивается ценностной ориентацией, комплексом мотивов, выступающих центральными компонентами, конструирующими психологическую модель личности врача-клинициста [6; 7]. 62 Выводы. Приведенные данные показывают многогранность явления профессиональной идентичности. Это психическое образование на протяжении всего профессионального цикла подвергается рискам деструкции, смены векторов самореа- 63 Литература: 1. Эриксон Э. Идентичность: Юность и кризис. (Пер. с англ.). М.: Прогресс, 1996. 2. Карпов А.В. Психология менеджмента: Учеб. пособие. М.: Гардарики, 2005. 584 с. 3. Пряжников Н.С. Методы активизации профессионального и личностного самоопределения: Учебно-методическое пособие / 2-у изд., стер. М.; Воронеж: Изд-во МПСУ; Изд-во НПО «МОДЭК», 2003. 400 с. 4. Абульханова-Славская К.А. Стратегия жизни. М.: Мысль, 1991. 5. Шнейдер Л.Б. Личностная, гендерная и профессиональная идентичность: Теория и методы диагностики. М.: Московский психолого-социальный институт, 2007. 128 с. 6. Ясько Б.А. Психология личности и труда врача. Ростов н/Д: Феникс, 2005. 7. Ясько Б.А. Организационная психология здравоохранения: Персонал, лидерство, культура. Краснодар: Кубанский гос. ун-т, 2013. 8. Marcia J. Identity in adolescence. In J.Adelson (еd.) Handbook of adolescence psychology. New York: Wiley. 1980. 9. Климов Е.А. Пути в профессионализм. М.; Воронеж, 2003. 10. Сизова Л.А. Организация работы сестринской службы в ГБУЗ «Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» // Главная медицинская сестра. 2013. № 2. С. 39–64. 64 Б. А. Ясько 11. Тхагалижокова Л.В. Взаимосвязь мотивационно-ценностной сферы и переживания времени в кризисные периоды жизненного и профессионального пути личности: Дисс. … канд. психол. наук. Краснодар, 2017. Сергей Викторович Лелюхин, Жанна Хадисовна Бахова Стигматизация зубных врачей и утрата их профессиональной идентичности В российской стоматологической среде на протяжении последних десяти лет активно обсуждается будущее профессии зубного врача. Наиболее точно эту ситуацию можно охарактеризовать как «растерянность». Дело в том, что в соответствии с Приказом Минобрнауки России от 23 июня 2008 г. № 184 из перечня специальностей среднего специального образования была исключена квалификация «Зубной врач» (специальность «Стоматология»). В профессиональном стандарте «Врача-стоматолога», утверждённом Приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 10 мая 2016 г. № 227н, предполагается, что врач может обладать только высшим образованием. В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 27 июня 2016 г. № 584 не позднее 1 января 2020 г. должна быть завершена реализация планов применения профессиональных стандартов. А это означает, что к указанному сроку специалистов-стоматологов с квалификацией «Зубной врач» не должно быть в медицинских организациях. В работе А.В. Алимского отмечено, что без помощи зубных врачей невозможно осуществлять стоматологическое обслуживание в труднодоступных и сельских регионах страны [1]. Специалисты-стоматологи в сельской местности С В. Лелюхин, Ж.Х. Бахова Стигматизация зубных врачей и утрата их... работают в сложных социальных контекстах. Акционерные общества, пришедшие на смену колхозам и совхозам, отказались от выполнения многих жизненно важных социальных функций, среди которых строительство и содержание школ, больниц, предоставление социальной помощи, переложив заботу об этом на плечи местных органов власти и самих сельчан [2]. Описанная ситуация объясняет, почему результаты «оптимизации» стоматологических специальностей были выбраны нами в качестве исследовательской проблемы, а зубные врачи — в качестве объекта исследования. Предметом же стало изучение происходящих изменений в идентичности зубных врачей, а также действий, предпринимаемых ими в сложившихся условиях. Фокус подобного исследовательского интереса характерен для неовеберианского подхода, в рамках которого изучаются различные, включая и конфликтные, аспекты отношений между государством, рынком, профессиями и гражданами [3]. В качестве метода исследования мы использовали нарративное интервью. Среди информантов, подбиравшихся нами методом «снежного кома» (N=6) были работающие зубные врачи, специалист по кадрам бюджетной стоматологической поликлиники и собственник частной стоматологической поликлиники. Все информанты проживают в столице Кабардино-Балкарской Республики, в городе Нальчике, работают в Нальчике и ближайших районах республики. Интервью проведены в апреле 2019 г. Авторы исследования, проведённого в 2014 г. в Оренбургской области, выявили три точки зрения зубных врачей на сложившуюся ситуацию [4]. Первая состоит в том, что зубным врачам необходимо предоставить право получить высшее стоматологическое образование на льготных условиях (значительная часть опрошенных). Вторая — в том, чтобы продолжать свою трудовую деятельность на занимаемых должностях без каких-либо изменений (большинство опрошенных). Третья точка зрения состоит в готовности зуб- ных врачей к добровольному переходу на другие должности с сохранением заработной платы. Именно эти точки зрения зубных врачей использовались нами для формирования гайда нарративного интервью и стали предметом обсуждения с информантами. В интерпретации полученных результатов мы опирались, во-первых, на исследованный И. Гоффманом процесс управления социальной идентичностью [5] и, во-вторых, на теорию капиталов П. Бурдьё [6]. Гоффман, изучая стигму, сосредоточивался на разрыве между «потенциальной социальной идентичностью» (virtual social identity), то есть тем, чем человек должен быть, и «актуальной социальной идентичностью» (actual social identity), тем, что он на самом деле из себя представляет [5: 11–12]. Приняв стигматизацию врачей как гипотезу, нам важно было подтвердить или опровергнуть разрыв в идентичностях. Поскольку теория капиталов Бурдьё позволяет описывать систему социальных взаимодействий и отношений между человеком и властью, то она использована нами для понимания того, в какой форме и в каком состоянии капитал оказывает воздействие на происходящий процесс. Наши результаты совпадают с выводами других авторов [4] в той части, что зубные врачи действительно в большинстве хотят продолжать свою трудовую деятельность на занимаемых должностях с сохранением их профессиональной идентичности. Как это формулирует один из наших информантов: «Я искренне считаю, что государство должно оставить нас в покое и дать возможность нам доработать, пока мы способны» (интервью 2). Получение высшего стоматологического образования для тех, кто не сделал этого ранее, когда ещё было возможным обучение в заочной форме, в настоящее время не рассматривается как решение проблемы, и в этом информанты солидарны: «Точно не помню, но больше 8 лет назад в Минздраве Республики вставал вопрос о нашем обучении в университете по ускоренной программе в заочной форме 66 67 С В. Лелюхин, Ж.Х. Бахова Стигматизация зубных врачей и утрата их... с бюджетным финансированием. Но всё затихло, и начались сокращения зубных врачей» (интервью 2); «Вопрос о получении высшего образования для меня никогда не стоял, хотя мне было известно, что в Ставрополе в медуниверситете планировали открыть обучение для зубных врачей. Это чтобы они получили дипломы врачей-стоматологов» (интервью 6). Ситуация плачевная и среди тех специалистов, которые получили среднее профессиональное образование и квалификацию «зубной врач» в числе последних в стране: «11 лет назад наш курс был последним выпуском зубных врачей в Ставропольском колледже. Поддерживаю связь с ребятами из группы, примерно половина успели поступить сразу после окончания в вузы на заочное отделение. Но я заочно никуда не успел. Пошёл служить в армию. Сейчас везде только очно и платно, сумма около 200 000 в год. У меня семья, да и заработки не позволяют такие траты или кредит. Остаётся выжидать, что дальше будет» (интервью 3). Переход зубных врачей на работу на другие должности, пусть даже и с их добровольного согласия и с сохранением заработной платы, — не так уж и легко осуществимый процесс. Во-первых, законодательно таких возможностей практически нет. Как отметил наш информант: «Перевести на сестринские должности мы не можем, это не позволяет действующий приказ Минздрава России» (интервью 1). Однако остаётся доступным переход на должности младших медицинских сестёр или санитаров при соответствующей профессиональной переподготовке. Во-вторых, приказ Минздрава Российской Федерации от 10 февраля 2016 года № 83н разрешает профессиональную переподготовку по специальности «Рентгенология» медицинским работникам со средним специальным образованием, в том числе и со специальностью «Стоматология». И эта возможность уже используется: «Кто-то из знакомых устраиваются в поликлиники официально как рентген-лаборанты, а неофициально ведут приём как зубные врачи. Но мне не хочет- ся идти по такому пути» (интервью 3). В-третьих, зубные врачи зачастую считают для себя недопустимым переход на вышеназванные должности. В профессиональном плане они не ощущают, что менее компетентны, чем врачи-стоматологи с высшим образованием. У многих наших информантов стаж работы более сорока лет, и они трудятся постоянно на одном рабочем месте. «Переход на другую специальность СПО, можно убрать СПО? Это среднее профессиональное образование медсестрой или санитаром, считаю для себя недопустимым. У меня такой профессиональный стаж, меня так много людей в районе знает, ходит уже несколько поколений семей, что считаю это унизительным» (интервью 2). «Я заняла выжидательную позицию по отношению к работе. Пока дают работать, работаю. Если запретят в 2020 году, то буду сидеть дома. Ни на какую другую работу, кроме зубного врача, если предложат, я не пойду» (интервью 4). Потенциальная социальная идентичность зубных врачей формируется, с одной стороны, государственным законодательством, с другой стороны, теми социальными статусами, которые это законодательство предполагает. Однако, законодательная ситуация в отношении зубных врачей изменилась. Во-первых, при выполнении решений республиканского министерства здравоохранения о сокращении штата медицинских работников в стоматологических медицинских организациях, в первую очередь, увольняют именно зубных врачей: «Когда из Минздрава республики поступило распоряжение о сокращении штатов, то оно коснулось зубных врачей, потому что все они были пенсионного или предпенсионного возраста. Их было 8 специалистов. Осталось фактически 2 зубных врача в отдалённых филиалах, потом вернулись ещё 2 сокращенных врача для работы в платном кабинете» (интервью 1). Во-вторых, зубных врачей переводят на оказание только платных услуг. При компенсации затрат на оказание стоматологической помощи из средств Территориального фонда обязательно- 68 69 С В. Лелюхин, Ж.Х. Бахова Стигматизация зубных врачей и утрата их... го медицинского страхования (ТФОМС) для работодателей экономически не выгодно иметь в штате зубных врачей: «Терапевтическое лечение, которое оказывали зубные врачи в нашей поликлинике, мы осуществляли в том числе, и за счёт средств ТФОМС. Но система так устроена, что если услугу оказал зубной врач, а не врач-стоматолог, то компенсируются затраты на лечение в меньшем объёме, с коэффициентом 0,8. Мне было это экономически не выгодно, и я сократила имеющегося зубного врача, а новых на работу не беру» (интервью 5). Актуальная социальная идентичность формировалась зубными врачами десятилетиями. Многие из них были отмечены высшей квалификационной категорией при аттестации медицинских работников, обладают значительным социальным капиталом. Однако сейчас она уже не совпадает с потенциальной идентичностью, что и формирует стигму. Причиной этого несовпадения и причиной стигматизации является отсутствие у зубных врачей дипломов о высшем профессиональном образовании и сложность получения этого образования в современных условиях, иными словами, отсутствие культурного капитала в институализированном состоянии. Вывод. Таким образом, мы установили, что стигматизация зубных врачей приводит к формированию нескольких позиций. Первая позиция может быть обозначена как «выжидание». Она не предполагает каких-либо действий со стороны специалистов. Актуальная идентичность в данном случае совпадает с потенциальной идентичностью, и это будет продолжаться, пока зубным врачам официально или неофициально не будет позволено продолжить работу. Вторая позиция — это «отторжение». Государство и работодатели отказываются от них, как профессионалов, при этом сами зубные врачи не согласны на снижение своего профессионального статуса. Интервью 1. Ж., специалист по кадрам стоматологической поликлиники, стаж работы 3 года. Интервью 2. Ж., зубной врач стоматологической поликлиники, стаж работы 42 года. Интервью 3. М., зубной врач стоматологической поликлиники, стаж работы 3 года. Интервью 4. Ж., зубной врач стоматологической поликлиники, стаж работы 42 года. Интервью 5. Ж., собственник частной стоматологической поликлиники, стаж работы 24 года. Интервью 6. Ж., зубной врач стоматологической поликлиники, стаж работы 46 лет. 70 71 Литература: 1. Алимский А.В. Кого волнует в нашей стране судьба зубных врачей // Экономика и менеджмент в стоматологии. 2010. № 2 (31). С. 15–18. 2. Тощенко Ж.Т., Великий П.П. Основные смыслы жизненного мира сельских жителей России // Мир России. 2018. № 1. С. 7–33. 3. Романов П.В., Ярская-Смирнова Е.Р. Мир профессий: Пересмотр аналитических перспектив // Социологические исследования. 2009. № 8. С. 25–35. 4. Каспрук Л.И., Жакупова Г.Т., Снасапова Д.М. К вопросу о зубных врачах // Современные проблемы науки и образования. 2017. № 1. (URL: http://www.science-education. ru/ru/article/view?id=25946, дата обращения: 04.05.2019). 5. Goffman E. Stigma: Notes on the Management of Spoiled Identity. London: Penguin Books, 1963. 180 p. 6. Бурдье П. Формы капитала // Экономическая социология. 2002. Т. 3. № 5. С. 60–74. Дистанция общения с инвалидами... Юлия Николаевна Феденок, Валентина Николаевна Буркова, Марина Львовна Бутовская Дистанция общения с инвалидами: Некоторые факторы при отборе медицинского персонала1 Введение Во многих культурах представление о физических дефектах понималось как наказание за грехи или как знак овладения злыми духами, что выражалось в соответствующем отношении окружающих, вплоть до изгнания из общества и гомицида [1; 2; 3; 4]. Люди стремятся избегать физических контактов и личных отношений с инвалидами, а распространенность предубеждений и дискриминация в их отношении создают психологические и социальные проблемы для них [5]. Подсознательный страх является главной причиной любой стигматизации людей с какими-либо дефектами [6]. От стигматизации страдают не только сами больные, но и их родственники, что проявляется в социальной изоляции семьи больного, в различных видах дискриминации, ущемлении прав и интересов больного, в чувстве неловкости у родных и близких перед окружающими за то, что член их семьи страдает тем или иным заболеванием, вплоть до стремления ² Исследование выполнено в рамках НИР N 01201370995 «Кросскультурные и междисциплинарные исследования» 73 скрыть сам факт наличия в семье инвалида [6]. Стигматизация проявляется в отношении общества к лицам, страдающим каким-либо расстройством, в отношения врачей к своим пациентам, а также в так называемой самостигматизации пациентов. Исследователи отмечают существование «стигматизации вежливости», которая исходит от посторонних людей, испытывающих чувство жалости к индивиду [7]. Дискриминация представителей любых меньшинств, в том числе инвалидов, навязывание им более низкого статуса в силу их отличия имеет под собой эволюционные корни [8]. Дискриминация по отношению к лицам, страдающим инфекционными заболеваниями, в прошлом была оправдана отсутствием эффективных методов борьбы с эпидемиями. Приматолог Дж. Гудолл обнаружила, что у человекообразных обезьян присутствует механизм избегания особей с явными физическими недостатками: шимпанзе предпочитают находиться на расстоянии от своих сородичей, которые переболели полиомиелитом и, как следствие, потеряли одну из конечностей [9]. Группа исследователей, применив эволюционный анализ, показала, что боязнь заразиться каким-либо инфекционным заболеванием провоцирует уклонение от общения, а чаще избегание лиц с физической инвалидностью [10]. Экспериментальное исследование дистанции общения показало, что люди, видя человека с физическим недостатком на лице (родимое пятно, шрам, обезображивающий рубец) стремятся увеличить дистанцию или встать с той стороны лица, где данное уродство не заметно [11]. Стереотипы по отношению к инвалидам вырабатываются в детстве и постепенно закрепляются, часто неосознанно, в процессе повседневных социальных взаимодействий. В одной из наших работ было показано, что ярким стереотипом у современной российской молодежи является типичный образ инвалида — слабый, беспомощный, недееспособный калека в инвалидном кресле или, реже, слепой с тростью и собакой-поводырём [12]. Также в процессе социализации дети и подростки усваивают нормы пространственного поведе- 74 Ю.Н. Феденок, В Н. Буркова, М.Л. Бутовская ния, в том числе приемлемую дистанцию общения с разными людьми [13; 14]. В дальнейшем взрослые воспроизводят усвоенные модели пространственного поведения неосознанно. Известно, что на предпочитаемую дистанцию общения, которую избирает человек, влияют культурная, социальная и этническая принадлежность, его пол, возраст, физические параметры (рост, вес, индекс массы тела), степень знакомства, психологические особенности человека и многие другие факторы [15; 16; 17; 18; 19; 20; 21]. Дистанция общения относится к одной из форм невербальной коммуникации и является сигналом приемлемого расстояния, на котором поддерживается комфортное социальное взаимодействие между индивидами [22, 23, 24, 25, 26]. Индивидуальная дистанция определяется как среднее минимальное расстояние, на которое человек подпускает к себе другого индивида. При вторжении в личное пространство или при неоправданно большой дистанции общения люди испытывают физиологическое возбуждение и тревогу, что сигнализирует о дискомфорте [27]. Ранее было показано, что люди, общаясь с инвалидами (калеками, эпилептиками) или людьми, имеющими шрамы или родимые пятна на лице, изначально придерживаются большей дистанции общения [11; 28; 29]. При этом зачастую сами инвалиды ожидают, что другие люди будут вести себя с ними отстраненно, и готовятся к таким реакциям, тем самым неосознанно стимулируя вероятность подобного поведения собеседника. Это приводит и к тому, что лица, отнесенные к категории «инвалидов», зачастую лишены возможности полного участия в общественной и культурной деятельности из-за физических и социальных барьеров, которые возникают в результате незнания, безразличия или страха окружающих [5]. Исследователи феномена инвалидности отмечают, что в общественном сознании сильны представления о невозможности и недостижимости счастья теми, чье тело не соответствует канонам, принятым для здорового населения, и кого общество воспринимает как изгоев [12; 30]. Дистанция общения с инвалидами... 75 Материалы и методы В 2015–2016 годах нами было проведено исследование среди студентов г. Казани (Казанский (Приволжский) федеральный университет и Казанский национальный исследовательский технологический университет). Всего в нем приняло участие 392 студента в возрасте от 17 до 22 лет — 195 юношей и 195 девушек, 2 человека не указали в анкете свой пол и были исключены из анализа. Этническая принадлежность респондентов по их самооценке распределилась следующим образом: 172 татарина, 59 русских и 21 человек иных национальностей (чуваш, армянин, узбек, мариец, еврей, киргиз, удмурт, лезгин, киргиз). Важно отметить, что студенты не являлись учащимися медицинских вузов или иных специальностей, в будущем связанных с лечением/реабилитацией инвалидов или людей с ОВЗ. Для изучения предпочитаемой дистанции общения с лицами с ограниченными возможностями здоровья (далее — ОВЗ), нами был использован проективный метод изучения пространственного поведения человека. Испытуемому предлагалось представить себе определенного вида обстоятельства, а затем указать, как, по его мнению, он сам или иной человек будет пространственно реагировать в этой ситуации [см.: 14]. В данном случае мы просили указать в предложенной таблице со шкалами по 30 см, на каком расстоянии респондентам будет комфортно общаться с человеком в следующих случаях: человек в инвалидной коляске или слепой/ слабовидящий человек или человек с ограниченными возможностями/маломобильный человек спрашивает у вас как пройти к магазину. Также респондентам было предложено заполнить демографический опросник, указав пол, возраст, этничность, наличие хронических заболеваний, желание работать в будущем сотрудником организаций, оказывающих помощь инвалидам (например, в благотворительной организации, социальных службах, педагогом и пр.). Ю.Н. Феденок, В Н. Буркова, М.Л. Бутовская Дистанция общения с инвалидами... Полученные данные были обработаны статистическими методами с помощью программы SPSS-20 for Windows. ми категориями (соседями, малознакомыми и незнакомыми людьми) не выявлено. Ряд более ранних исследований также показал, что общение с близкими людьми на более короткой дистанции универсально во всех культурах [14; 15]. При разделении выборки по полу у девушек наблюдалось предпочтение достоверно более короткой дистанции по сравнению с юношами: при общении с близким родственником или другом (t=2,028; df=248; p=,004), со слепым близким другом или родственником (t=2,722; df=274; p=,007), с маломобильным человеком (t=2,425; df=247; p=,016). Многочисленные кросс-культурные исследования пространственного поведения человека показали, что мужчины общаются на более дальней дистанции друг от друга по сравнению с женщинами [13; 14; 15; 31; 32; 33; 34; 35; 36; 37; 38]. В целом, и юноши, и девушки предпочитают общаться на более близкой дистанции с близкими в социальном плане людьми (родственник, близкий друг), нежели с малознакомыми и незнакомыми (Рис 1–3). 76 Результаты Проведенный дисперсионный анализ ANOVA общей выборки показал значимый эффект пола на предпочитаемую дистанцию общения с инвалидами. Достоверно от пола зависят: — дистанция общения с другом или родственником, сидящим в инвалидном кресле (F=4,366, p=,038, Eta2=,018), — дистанция общения со слепым другом или родственником (F=7,653, Eta2=,031) и слепым приятелем (сокурсником) (F=4,075, p=,045, Eta2=,016), — дистанция общения с маломобильным близким другом или родственником (F=6,146, p=,014, Eta2=,025). Таким образом, важное значение имеет фактор социальной близости: девушки готовы к более близкому пространственному общению с инвалидами, если этот человек является родственником или другом (Рис. 1–3). Вероятно, это отражает социальные установки и гендерные роли, предписывающие поведение в нашем обществе: традиционно в данной культуре принято, что женщины заботятся о своих более слабых или больных/пожилых родственниках. Значимого эффекта пола на дистанцию общения с инвалидами таких социальных категорий, как соседи, малознакомый и незнакомый человек, не выявлено. Корреляционный анализ также показал, что предпочитаемая дистанция общения с инвалидами достоверно связана с близостью отношений. Студенты, в целом, указали, что подойдут ближе к другу или родственнику в инвалидной коляске (r=-,151; p=,017; N=195), к слепому родственнику или близкому другу (r=-,193; p=,002; N=195), к слепому приятелю или сокурснику (r=-,138; p=,030; N=195), к маломобильному родственнику и близкому другу (r=-,177; p=,005; N=195). Значимых корреляций дистанции общения с други- 77 Рисунок 1. Дистанция общения с человеком в инвалидном кресле в зависимости от степени близости отношений (в см) 78 Ю.Н. Феденок, В Н. Буркова, М.Л. Бутовская Рисунок 2. Дистанция общения со слепым или слабовидящим человеком в зависимости от степени близости отношений (в см) Дистанция общения с инвалидами... 79 Этническая принадлежность респондентов оказалась не значимым фактором при выборе предпочитаемой дистанции общения с инвалидами. Вероятно, отношение к людям с ограниченными возможностями здоровья имеет под собой универсальные человеческие установки, не связанные с конкретными культурными нормами и скорее отражающими стереотипы российской молодежи, проживающей в крупном городе. Всем респондентам был задан вопрос относительно их желания в будущем работать с инвалидами. Проведенный анализ показал значимый эффект пола респондентов на данный показатель (F=15,685; p=,000, Eta2=,062). На вопрос «Готовы ли Вы работать в организации сотрудником, оказывающим помощь инвалидам (благотворительная организация, социальные службы, педагоги)» положительно ответило 83% девушек и 62% юношей. Данная разница между полами связана, по всей видимости, с большей эмпатичностью девушек по сравнению с юношами, наблюдаемой и в других работах [39; 40; 41; 42; 43]. Проведенный Т-тест показал достоверные различия в выборе предпочитаемой дистанции общения с инвалидами между лицами, готовыми в будущем работать с людьми с ограниченными возможностями здоровьями, и остальными, как у юношей, так и у девушек (Табл. 1-3). Табл. 1. Дистанция общения с человеком в инвалидном кресле у респондентов, готовых и не готовых работать с инвалидами Юноши Рисунок 3. Дистанция общения с маломобильным человеком в зависимости от степени близости отношений (в см) T-кри­ Дистан­ Готовы Не готовы терий ция работать работать общения Значи­ n=86 n=45 мость t=Родствен­ mean=1,52 mean=1,84 2,284 ник/друг SD=,645 SD=,952 p =,000 Девушки Готовы работать n=98 mean=1,38 SD=,681 T-кри­ Не готовы терий работать Значи­ n=15 мость t=mean=1,80 2,048 SD=1,082 p=,000 80 Прия­ тель/ сокур­ сник Сосед mean=1,68 mean=2,13 SD=,707 SD=,990 mean=1,98 mean=2,60 SD=,818 SD=,962 t=2,982 p =,000 t=3,818 p =,000 Малозна­­ mean=2,33 mean=3,06 t=3,652 комый SD=1,069 SD=1,116 человек p =,000 Незнако­ мый человек Дистанция общения с инвалидами... Ю.Н. Феденок, В Н. Буркова, М.Л. Бутовская mean=2,56 mean=3,26 SD=1,175 SD=1,175 t=3,226 p =,000 mean=1,69 mean=1,93 t=-,971 Сосед SD=,854 SD=1,099 p=,000 mean=2,06 mean=2,66 SD=,945 SD=1,175 t=2,271 Мало­ знако­мый человек Незна­ комый человек mean=2,68 SD=1,12 p=,000 t=mean=3,20 1,668 SD=1,207 p=,000 mean=2,94 mean=3,46 SD=1,25 SD=1.245 t=1,524 p=,000 Примечание: Mean— среднее значение; SD — стандартное отклонение; N — количество случаев; t-коэффициент; P — значимость. Студенты, готовые в будущем работать сотрудниками организаций, оказывающих помощь инвалидам, указали достоверно более короткую дистанцию общения с разными категориями лиц с ограниченными возможностями здоровья по сравнению со студентами, не готовыми работать в таких организациях (Табл. 1-3). Табл. 2. Дистанция общения со слепым человеком у респондентов готовых и не готовых работать с инвалидами Юноши Дистан­ ция обще­­ния Родст­ венник/ друг Прия­ тель/ сокур­ сник Готовы работать n=86 Девушки T-кри­ Не готовы терий работать Значи­ n=45 мость Готовы работать n=98 T-кри­ Не готовы терий работать Значи­ n=15 мость mean=1,50 mean=1,81 t=-2,198 mean=1,31 mean=1,60 t=-1,484 SD=,681 SD=,946 p =,000 SD=,602 SD=1,121 p =,000 mean=1,60 mean=2,02 t=-2,855 mean=1,50 mean=1,80 t=-1,354 SD=,707 SD=,941 p =,000 SD=,735 SD=1,146 p =,000 81 mean=1,77 mean=2,42 t=-4,184 mean=1,83 mean=2,66 t=-1,738 SD=,761 SD=,965 p =,000 SD=,845 SD=1,162 p =,000 mean=2,09 mean=2,70 t=-3,294 mean=2,36 mean=2,60 t=-,768 SD=0,940 SD=1,111 p =,000 SD=1,058 SD=1,298 p =,000 mean=2,17 mean=2,79 t=-3,164 mean=2,56 mean=2,80 t=-,716 SD=1,00 SD=1,152 p =,000 SD=1,175 SD=1,373 p =,000 Примечание: Mean— среднее значение; SD — стандартное отклонение; N — количество случаев; t-коэффициент; P — значимость. Табл. 3. Дистанция общения с маломобильным человеком у респондентов готовых и не готовых работать с инвалидами Юноши Дистан­­ ция общения Готовы работать Не готовы работать n=86 n=45 Род­ствен­ mean=1,49 mean=1,91 ник/друг SD=,647 SD=1,06 Прия­ тель/ сокур­ сник Сосед mean=1,63 mean=2,17 SD=,705 SD=1,02 mean=1,86 mean=2,55 SD=,814 SD=1,077 T-кри­ терий Значи­ мость t=2,777 p =,006 t=3,676 p =,000 t=4,140 Девушки Готовы работать n=98 T-кри­ Не готовы терий работать Значи­ n=15 мость mean=1,34 mean=1,73 t=-1,878 SD=,675 SD=1,099 p =,063 mean=1,64 mean=1,93 t=-1,238 SD=,802 SD=1,099 p =,218 mean=1,93 mean=2,46 t=-1,918 SD=,961 p =,000 Малозна­ mean=2,12 mean=2,84 t=mean=2,37 3,917 комый SD=0,955 SD=1,065 SD=1,088 человек p =,000 t=Незна­ mean=2,24 mean=3,022 mean=2,61 3,860 комый SD=1,06 SD=1,15 SD=1,198 человек p =,000 SD=1,187 p =,058 mean=2,53 t=-,506 SD=1,245 p =,614 mean=2,80 t=-,551 SD=1,424 p =,583 Примечание: Mean— среднее значение; SD — стандартное отклонение; N — количество случаев; t-коэффициент; P — значимость. 82 Дистанция общения с инвалидами... Ю.Н. Феденок, В Н. Буркова, М.Л. Бутовская Важным фактором при взаимодействии с инвалидами оказался параметр наличия хронических заболеваний у опрошенных студентов. Среди респондентов хронические заболевания указали 19% юношей и 22% девушек. Из них 27% имели заболевания органов желудочно-кишечного тракта, 13% — лор патологии, 13% — урологические заболевания, 7% — опорно-двигательной системы, 7% — иммунные, 7% — сердечно-сосудистые, 4% — дерматологические, 4% — неврологические болезни, 4% — дерматологические, 14% — смешанные хронические заболевания. Проведенный Т-тест показал, что юноши, имеющие какие-либо хронические заболевания, предпочитают указывать более дальнюю дистанцию общения с инвалидами, близкими им в социальном плане (родственником, другом, соседом) (Табл. 4). У девушек связи между наличием хронических заболеваний и предпочитаемой дистанции общения с инвалидами не выявлено. Табл. 4. Дистанция общения с инвалидами у юношей, имеющих хронические заболевания, и у здоровых юношей Дистанция общения Юноши без хро­ни­ ческих заболе­ ваний Юноши с хрони­ ческими заболе­ ваниями Mean SD Mean SD Зна­ T-кри­ чи­ терий мость ,713 ,800 ,913 1,102 1,20 1,96 2,08 2,44 2,88 3,00 ,934 ,953 ,916 1,23 1,25 -2,435 -1,679 -1,537 -1,465 -,921 ,729 ,780 1,92 2,00 ,953 ,912 -2,279 ,024 -1,796 ,075 Человек в инвалидном кресле Родственник/друг 1,55 Приятель/сокурсник 1,77 Сосед 2,12 Малознакомый человек 2,51 Незнакомый человек 2,75 Слепой/слабовидящий человек Родственник/друг 1,52 Приятель/сокурсник 1,67 ,016 ,095 ,127 ,145 ,359 Сосед Малознакомый человек Незнакомый человек Маломобильный человек Родственник/друг Приятель/сокурсник Сосед Малознакомый человек Незнакомый человек 83 1,92 2,25 2,35 ,868 1,024 1,09 2,29 2,44 2,44 ,954 -1,831 ,069 1,121 -,821 ,413 1,12 -,936 ,719 1,54 1,72 2,00 2,33 2,46 ,751 ,815 ,907 1,018 1,126 2,04 2,12 2,44 2,48 2,60 1,041 1,013 1,157 1,194 1,290 -2,739 -2,086 -2,028 -,641 -,514 ,007 ,039 ,045 ,522 ,608 Примечание: Mean— среднее значение; SD — стандартное отклонение; N — количество случаев; df— степень свободы Обсуждение Каждый человек, находясь в социальном окружении, поставлен перед выбором быть «открытым» для взаимодействия (допускать к себе) или быть «закрытым» для других. Механизмами регуляции открытости/закрытости индивида выступают его вербальное и невербальное поведение. Однако существуют особые группы уязвимых людей, например, человек в инвалидном кресле, маломобильный человек и слепой человек, которые нередко сталкиваются с нарушением своих персональных границ. В Интернет-пространстве выложены «Правила этикета при общении с инвалидами», разрабатываемые различными организациями для социальных работников, библиотекарей, педагогов. В них есть ряд указаний на необходимость поддержания определённой дистанции при общении с людьми, имеющими инвалидность, в том числе не облокачиваться, не опираться и не садиться в инвалидное кресло [44, 45]. При разговоре с человеком, сидящем в инвалидном кресле, или с человеком на костылях, для удобства общения такие Правила советуют располагаться к собеседнику так, чтобы глаза обоих индивидуумов коммуникативного акта были на одном уровне [45]. Таким образом, в обществе есть понимание того, что при общении с инвалидами определен- Ю.Н. Феденок, В Н. Буркова, М.Л. Бутовская Дистанция общения с инвалидами... ных категорий необходимо изменять свое привычное пространственное поведение. Наше исследование среди студентов показало, что девушки, по сравнению с юношами, готовы к более близкому пространственному общению с инвалидами разных групп при условиях их социальной близости (родственник, друг). В этом, на наш взгляд, могут проявляться социальные и культурные факторы (условия социализации) — уход за близкими больными людьми осуществляется женщинами. Однако гендерных различий в дистанции общения с инвалидами, не входящими в круг социального общения респондентов, не выявлено. Девушки достоверно чаще, чем юноши, указали, что готовы работать в организации сотрудником, оказывающим помощь инвалидам, что, по-видимому, связано с их большей эмпатичностью [39]. Студенты, готовые в будущем работать сотрудниками организаций, оказывающих помощь инвалидам, указали достоверно более короткую дистанцию общения с разными категориями лиц с ограниченными возможностями здоровья по сравнению со студентами, не готовыми работать в таких организациях. Таким образом, дистанция общения с инвалидами всегда больше у респондентов, не готовых в будущем работать с инвалидами. Наше более раннее исследование показало, что студенты не уменьшают право инвалидов на труд и самореализацию, однако далеко не все согласны работать с ними в одном коллективе [46]. Это так же указывает на определенную степень дистанцированности части респондентов при предполагаемом тесном социальном общении с инвалидами. Возможно, это связано с проявлением чувства брезгливости со стороны здоровых людей по отношению к инвалидам [47]. Значимым параметром в выборе комфортной дистанции общения с инвалидами является наличие хронических заболеваний у респондентов: юноши с хроническими заболеваниями реже готовы работать с людьми, имеющими инвалидность, также юноши с хроническими заболеваниями не готовы к пространственной близости с людьми, имеющими инвалидность. Наше исследование показало, что физическая дистанция при общении с инвалидами и людьми с ОВЗ зависит пола респондентов, полученного ими личностного опыта (наличие хронических болезней) и психологических установок (готовность в будущем работать с данными категориями граждан). Эти данные перекликаются с тем, что и социально-психологическая дистанция по отношению к инвалидам и людям с ограниченными возможностями зависит от пола респондентов, полученного личностного (наличие хронических болезней) и социального (знакомство с инвалидами) опыта, а также ряда психологических особенностей респондентов [48]. Чувство обособленности у инвалидов и лиц с ограниченными возможностями здоровья от других людей и общества, чувство неполноценности и избегания общения с окружающими их людьми могут стать социальными детерминантами рискованного поведения, нередко приводящими к деструкции жизни [49]. Различия в социализации людей с разными типами заболеваний, приводит к наличию у них различных стилей жизни, обусловленных характером заболевания или дефекта, социализации инвалида, уровнем его адаптации, преодоления стигмы инвалидности, что в конечном итоге приводит к наличию субкультур разных категорий людей с инвалидностью [50]. В то же время ряд исследований невербального поведения человека показали, что существуют культурные и субкультурные различия пространственного поведения [21; 23; 35; 51; 52], и что в процессе аккультурации могут происходить изменения, в том числе усвоение пространственных норм поведения иной культуры [15; 53; 54; 55; 56; 57]. Так проксемические нормы, принятые в локальном сообществе, могут успешно быть освоены выходцами из других субкультур [14]. На наш взгляд, понимание различий в невербальной коммуникации может облегчить взаимодействие вы- 84 85 Ю.Н. Феденок, В Н. Буркова, М.Л. Бутовская Дистанция общения с инвалидами... ходцев не только из различных инокультурных сред, но и из субкультурных групп, в том числе между здоровыми людьми и лицами с инвалидностью или ограниченными возможностями здоровья, что может существенно повысить качество жизни людей с инвалидностью и ОВЗ. Практические рекомендации: проведенное нами исследование также показало, что при отборе персонала (в том числе, и медицинского) для работы с инвалидами и людьми с ограниченными возможностями здоровья, важно учитывать такие индивидуальные особенности, как пол, готовность к работе и к близкому пространственному общению с инвалидами (индивидуальная дистанция), наличие хронических заболеваний. 4. North M.S., Fiske, S.T. Modern attitudes toward older adults in the aging world: A cross-cultural meta-analysis // Psychological bulletin. 2015. 141(5). P. 993. 5. Всемирная программа действий в отношении инвалидов Всемирной организации здравоохранения, принятая резолюцией 37/52 Генеральной Ассамблеи от 3 декабря 1982 года [Электронный ресурс]. URL: http://www.un.org/ ru/documents/decl_conv/conventions/prog2.shtml 6. Новиков Е. Об отношении общества к психически больным // Здравый смысл. 2004. № 4 (33). [Электронный ресурс]. URL: http://razumru.ru/humanism/journal/33/ novikov.htm 11.09.2015 7. Byrne P. Stigma of mental illness and ways of diminishing it // Advances in Psychiatric Treatment. 2000. Vol. 6. Pp. 65–72. 8. Мацумото Д. Психология и культура: Современные исследования. Прайм-Еврознак, 2002. 416 с. 9. Goodall J. Social rejection, exclusion, and shunning among the Gombe chimpanzees // Ethology and Sociobiology. 1986. 7. Pp. 227–236. 10. Park J.H., Faulkner J., Schaller M. Evolved Disease-Avoidance Processes and Contemporary Anti-Social Behavior: Prejudicial Attitudes and Avoidance of People with Physical Disabilities // Journal of Nonverbal Behavior. 2003. Vol. 27(2). Pp. 65–87. 11. Rumsey N., Bull R. & Gahagan D. The Effect of Facial Disfigurement on the Proxemic Behavior of the General Public // Journal of Applied Social Psychology. 1982. 12(2). Pp. 137–150. 12. Феденок Ю.Н., Дронова Д.А. О чем говорит образ человека с ограниченными возможностями в представлении российской молодежи? // Преподавание истории в школе. 2019. № 7. Т. 2. С. 25–29. 13. Буркова В.Н., Феденок Ю.Н., Бутовская М.Л. Пространственное поведение у детей и подростков (на примере русских и осетин) // Этнографическое обозрение. 2010. № 3. С. 77–91. 86 Благодарности Авторы благодарят за помощь в организации исследования Ректора Казанского федерального университета И.Р. Га­фурова, Ректора Казанского национального исследовательского технологического университета Г.С. Дьяконова и всех студентов, принявших участие в исследовании. Оcобую благодарность выражаем Директору Института управления инновациями КНИТУ доктору социологических наук Р.И. Зи­нуровой и ведущему специалисту Департамента образования КФУ Р.М. Яббарову за неоценимую помощь в проведении исследования. Литература 1. Циткилов П.Я. История социальной работы: Учебное пособие. Ростов н/Д: Феникс, 2008. 448 c. 2. Barton L., Oliver M. (Eds.) Disability studies: Past, present and future. Leeds: Disability Press, 1997. 3. Gleeson B.J. Disability studies: A historical materialist view // Disability & Society. 1997. 12(2). Pp. 179–202. 87 Ю.Н. Феденок, В Н. Буркова, М.Л. Бутовская Дистанция общения с инвалидами... 14. Феденок Ю.Н. Коммуникативное поведение русских школьников // Этнографическое обозрение. 2012. № 5. С. 119–138. 15. Бутовская М.Л. Язык тела. Природа и культура. М.: Научный мир, 2004. 16. Буркова В., Бутовская М. Персональное пространство и агрессивное поведение у российских подростков: Этологический анализ // Развитие личности. 2008. № 3. С. 119–135. 17. Феденок Ю.Н. Пространственное поведение детей и подростков в полиэтничных коллективах: Автореф. дис. ... канд. ист. наук. Москва, 2011. 31 с. 18. Феденок Ю.Н., Буркова В.Н., Бутовская М.Л. Влияние морфологических характеристик человека на дистанцию общения // Историко-культурное наследие и современная этнология. М.: ИЭА РАН, 2011. С. 184–195. 19. Феденок Ю.Н., Буркова В.Н., Бутовская М.Л. Пространственное поведение и его связь с особенностями черт личности у российских детей и подростков // Человек в меняющемся мире: Проблемы идентичности и социальной адаптации в истории и современности: методология, методика и практика. Томск: ТГУ, 2014. С. 304–306. 20. Altman I., Chemers M. Culture and environment. Monterey, Calif.: Brooks/Cole, 1980. 21. Sorokowska A., Sorokowski P., Hilpert P., Cantarero K., Frackowiak T., Ahmadi K., Blumen S. Preferred interpersonal distances: A global comparison // Journal of Cross-Cultural Psychology. 2017. 48(4). Pp. 577–592. 22. Hall E.T. The silent language. Garden City, NY: Doubleday. 1959. 23. Hall E.T. The Hidden Dimension. N.Y.: Anchor Books. Doudleday. 1966. 24. Hayduk L.A. Personal space: Where we now stand // Psychological Bulletin. 1983. Vol. 94. Pp. 293–335. 25. Patterson M. Personal space — time to burst the bubble // Man-Environment System. 1975. Vol. 5. Pp. 67. 26. Sommer R. Personal space: The Behavioral Basis of Design. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. 1969. 27. Aiello J.R., Thompson D.E. Personal space, crowding, and spatial behavior in a cultural context. In I. Altman, J.F. Wohlwill, A. Rapoport (Eds.) // Human behavior and environment. Vol. 4. Culture and environment. New York: Plenum Press, 1979. 28. Kleck R. Physical stigma and nonverbal cues emitted in face-to-face interaction // Human Relations. 1968. Vol. 21. № 1. Pp. 19–28. 29. Kleck R.E., Strenta A. Perceptions of the impact of negatively valued physical characteristics on social interaction // Journal of Personality and Social Psychology. 1980. Vol. 39. №5. Pp. 48–61. 30. Романов П.В., Ярская-Смирнова Е.Р. Политика инвалидности: Социальное гражданство инвалидов в современной России. Саратов: Научная книга, 2006. 260 с. 31. Борисова Л.В., Бутовская М.Л. Пространственное поведение в современной русской городской культуре: возрастные и гендерные аспекты // Этология человека и смежные дисциплины: Современные методы исследования. М., 2004. С. 13–20. 32. Бутовская М.Л., Плюснин Ю.М. Принципы организации пространственного поведения у человека и высших приматов (сравнительный анализ) // Современная антропология и генетика и проблема рас у человека / Под ред. И.М.Зо­лотаревой. М., 1995. С. 91–143. 33. Бутовская М.Л., Буркова В.Н. Церемония включения и отделения ребенка как обряды перехода у датога северной Танзании // Этнографическое обозрение. 2009. №2. С. 51–67. 34. Феденок Ю.Н. Возрастная динамика индивидуальной дистанции и тактильной коммуникации: привязанность, пол и культура // Вестник НГУ. Серия: Психология. 2009. Т. 2. Вып. 2. С. 136–139. 88 89 Ю.Н. Феденок, В Н. Буркова, М.Л. Бутовская Дистанция общения с инвалидами... 35. Aiello J.R. Human spatial behavior. // D.Stokols, I.Altman (eds.) Handbook of Environmental Psychology. New York: John Wily and Sons, 1987. Pp. 505–531. 36. Crawford M., Unger R. Women and gender: A feminist psychology (3th ed.). New York: McGraw-Hill. 2000. 37. Derlega V.J. Lewis R. J., Harrison S., Winstead B.A., Costanza R. Gender differences in the initiation and attribution of tactile intimacy // Journal of nonverbal Behavior. 1989. Vol. 13(2). Pp. 83–96. 38. Hall J.A. Nonverbal sex differences: Communication accuracy and expressive style. Baltimore: Johns Hopkins University Press. 1984. 39. Буркова В.Н., Феденок Ю.Н., Бутовская М.Л. Эмпатия и интолерантность российской молодежи в отношении инвалидов: половые и личностные различия // Экспериментальная психология. 2019. Вып. 12. №1. С. 53–69. 40. Ahmed M., Bader M. Alansari. Gender differences in anxiety among undergraduates from ten Arab countries // Social Behavior and Personality: An international journal. 2004. № 32(7). Pp. 649–655. 41. Baron-Cohen S., Wheelwright S. The Empathy Quotient: An Investigation of Adults with Asperger Syndrome or High Functioning Autism, and Normal Sex Differences // Journal of Autism and Developmental Disorder. 2004. Vol.34. №2. Pp. 163–175. 42. Paro H.B.M.S., Silveira P.S.P., Perotta B., Gannam S., Enns S.C. Empathy among medical students: Is there a relation with quality of life and burnout? // PLoS ONE, 2014, Vol.9. № 4. Pp. 1–10. 43. Rueckert L. Gender differences in empathy // Psychology of empathy. 2011. Pp. 221–234. 44. Закаблук А.Г. Обучение общению социальных работников: Учебное пособие. Благовещенск: Амурский гос. ун-т, 2010. 73 с. 45. Этика общения с людьми, имеющими инвалидность, Памятка-рекомендация. Таганрог, 2013. 33 с. 46. Феденок Ю.Н., Дронова Д.А. Психологические особенности студентов и их готовность к работе с инвалидами (на примере г. Казань) // Помогающие профессии: Научное обоснование и инновационные технологии / Под общей редакцией проф. З.Х. Саралиевой. Н. Новгород: Изд-во НИСОЦ, 2016. С. 399–402. 47. Носенко-Штейн Е.Э. Слепота в литературе и в жизни. Рец. на: Bolt D. The metanarrative of blindness: A Re-Reading of Twentieth-Century Anglophone Writing. 2014. 167 p. // Новое литературное обозрение. 2016. Вып. 2, 138. С.357–363. 48. Феденок Ю.Н., Дронова Д.А. Социокультурные аспекты инвалидности в современном российском городе (на примере г. Казани) // Вестник антропологии. 2018. № 4 (44). С. 112–122. 49. Ростомашвили И.Е. Чувство обособленности от общества как фактор риска деструкции жизни лиц с ограниченными возможностями здоровья // Поведение риска: Современные направления исследования и профилактики. Материалы конференции. СПб., 2012. С. 110–116. 50. Носенко-Штейн Е.Э. Опыт другой жизни: саморепрезентация людей с ограниченными возможностями здоровья в автобиографиях // Обратная сторона Луны, или что мы не знаем об инвалидности: Теория, репрезентации, практики. М.: ООО «Издательство МБА», 2018. С. 95–126. 51. Bell P.A., Greene T.C., Fisher J.D., Baum A. Environmental Psychology. Philadelphia: Harcourt College Publishers. 2001. 52. Shuter R. A field study of nonverbal communication in Germany, Italy and the United States // Communication Monographs. 1977. Vol. 44. Pp. 298–305. 53. Бутовская М.Л., Феденок Ю.Н., Буркова В.Н. Взаимопонимание и толерантность в поведении детей и подростков в условиях многоэтничных школьных коллективов // Молодежь Москвы: Адаптация к многокультурности. М.: РУДН, 2007. С. 314–366. 90 91 92 Ю.Н. Феденок, В Н. Буркова, М.Л. Бутовская 54. Фаст Д. Язык тела // Фаст Д. Язык тела. Холл Э. Как понять иностранца без слов. М.: Вече, АСТ, 1997. 55. Феденок Ю.Н. Трансформация структуры пространства дома в локальных этнических группах (на примере болгар села Криничное Республики Украина и татар поселка Октябрьский Челябинской области) // Традиционная культура. 2009. №2 (34). С.42–48. 56. Schofield T.J., Parke R.D., Castañeda E.K., Coltrane S. Patterns of Gaze between Parents and Children in European American and Mexican American Families // Journal of Nonverbal Behavior. 2008. Vol.32 (3). Pp. 171–186. 57. Sussman N.M., Rosenfeld H.M. Influence of culture, language and sex on conversational distance // Journal of Personality and Social Psychology. 1982. Vol. 42. №1. Pp. 66–74. Марина Владимировна Баканова Формирование профессиональной идентичности у женщин-врачей в патриархальном обществе Пакистана Традиционное общество Пакистана характеризуется жесткой сословной и внутрисемейной иерархией. Иерархия в Пакистане не является строго линейной от старшего поколения к младшему, а учитывает и ряд других факторов: положение невесток, например, определяется их приданым, образованием, красотой, статусом их семьи, который зависит от социального уровня, богатства, количества мужчин в семье, касты; важно также то, имеются ли родственные связи между семьями мужа и жены и какие именно. Однако наличие профессии врача у кого-либо из женщин семьи выводит её из иерархии практически полностью: несмотря на присутствие в семье формально старшей женщины (матери или бабушки мужа), реально старшей и главной становится именно невестка-врач, какое бы положение она не занимала в традиционной иерархии семьи. Тем не менее, пакистанское общество, несмотря на наличие современной и традиционной юридических систем, до сих пор живет по законам саморегулирования, основанных на обычаях, в том числе религиозных. В конфликтной ситуации члены семьи не пойдут в суд, а будут решать проблему через привлечение старших в роде, через устойчивые традиционные моральные нормы. М.В. Баканова Формирование профессиональной идентичности... Например, при угрозе развода в семье принимать решение о разводе будут не муж и жена, а их родители, бабушки и дедушки, дяди и тети и вполне возможно, что, несмотря на их желание развестись, развод не состоится. В большинстве случаев и свадьбы устраиваются не по желанию молодых, а по решению старших в семье, или, например, по просьбе умирающей бабушки. Иногда невеста может отказаться выходить замуж, когда уже все обговорено и жених уже едет за ней. В этом случае несогласную могут заменить на другую девушку из той же семьи, не особо интересуясь ее мнением [см. об этом: 1]. Для пакистанского общества в целом характерно преобладание коллективных (семейных) интересов над частными, в том числе и при выборе профессии. До сих пор большинство пакистанских семей, даже если они и не против получения девочками образования, считают, что после полученного диплома девушка работать не должна, а диплом — это не показатель ее успешности, а лишь незначительная прибавка к приданому, позволяющая найти более обеспеченного и образованного жениха [2: 33–87]. В настоящее время в связи с либерализацией общества престижными и в принципе возможными для работы женщины вне дома в Пакистане считаются профессии врача, учителя (преподавателя), менеджера и, с ограничениями, профессии в области искусства. Для девушек из бедных семей остаются доступными профессии медсестры, продавца в крупных магазинах, уборщицы, няни. Высшее и среднее образование девушки могут получать по любой специальности. Они становятся инженерами, программистами, ветеринарами, политологами. Однако, получив образование, практически никто из них не работает по специальности [3: 287–315]. По мнению М.Н. Губогло: «Базовая структура личности может быть представлена как совокупность идентичностей, идентифицированных (приобретенных) в различных ситуациях или этапах жизни под давлением тех или иных потребностей человека и предписаний среды» [4: 314]. Он выделяет гендерную, семейную, этническую, религиозную, профессионально-трудовую, региональную и гражданскую идентичности и отмечает, что список идентичностей остается открытым. Профессиональная идентичность является одной из важнейших в структуре личности, однако такая ситуация характерна для женщин в развитых странах, где они успешно заняты в различных профессиональных сферах. В традиционном же обществе Пакистана профессиональная идентичность не является для женщин значимым элементом их идентичности, за исключением профессии врача. Профессия врача в Пакистане является наиболее престижной гражданской профессией (более популярна только служба в армии в качестве офицера) и самой высокооплачиваемой. Для поступления в медицинские вузы требуются самые высокие баллы. Именно женщины имеют все шансы построить профессиональную карьеру врача (в Пакистане используется формулировка Lady Doctor) и следовать ей в течении всей жизни, тогда как в других областях нередки случаи, когда женщины оставляют работу в связи с давлением внешних факторов (мнение семьи, замужество или рождение ребенка) и имеют длительную профессиональную карьеру только в исключительных случаях [2: 306–316]. Формирование медицинской идентичности девушки, которая хотела бы стать врачом (если, конечно, семья допускает для нее возможность получения данного образования) начинается довольно рано. Система образования Пакистана устроена таким образом, что деление школьных классов на естественно-биологические, математические и гуманитарные начинается довольно рано (9-10 классы при 10-летнем школьном образовании). Эта школьная специализация затем не может быть изменена: если ребенок получает гуманитарное образование, он уже не сможет получить профессию в естественно-научной сфере, в том числе и профессию врача, если только он заново не окончит 9 и 10 классы школы и не сдаст экзамены по естественным наукам. Поэтому уже к 8 классу школы девочка и ее семья определяются с тем, сможет ли она в дальнейшем получить медицинское обра- 94 95 М.В. Баканова Формирование профессиональной идентичности... зование (при этом рассматриваются и её психологические и физические характеристики, и её успеваемость). Если было принято решение отдать дочь в естественно-научный класс, то именно с этого момента она начинает осознавать себя в качестве врача, начинается формироваться её профессиональная идентичность (см. об этом ниже). В соответствии с пакистанским законодательством, после окончания школы необходимо окончить колледж, а затем уже поступать в соответствующий вуз (в этом пакистанская система образования копирует британскую). В колледжах существует аналогичное деление по условным специальностям, соответствующим школьным направлениям (иногда они дробятся на более мелкие: математика на инженерное дело, информационные технологии и бизнес, к примеру). Естественно-научное направление остается цельным, что на следующем этапе получения образования может закончиться для обучающегося сложной психологической ситуацией. Дело в том, что формирование медицинской идентичности за четыре года обучения по естественно-научному направлении (два класса школы и два года колледжа) становится практически неоспоримым. Большинство студенток естественно-научного направления в колледже уже фактически считают себя врачами, что поддерживается их семьями: девушек как «знающих врачей» приглашают ходить со всеми родственниками на консультации или приемы к врачам (поскольку они «правильно поймут коллегу»), к ним относятся более уважительно в семье и освобождают от ведения домашнего хозяйства, они занимают более высокий статус во внутрисемейной иерархии и становятся любимицами глав семейств. При этом большинство девушек после окончания естественно-научного направления в колледже не поступает в медицинские вузы, поскольку далеко не все они получают необходимые для поступления высокие баллы. Не поступившая в вуз девушка вынужденно «ломает» уже сформированную врачебную идентичность. Некоторые заканчивают обучение на данном уровне, другие поступают на биологические специ- альности в учреждения высшего и среднего образования и получают специализации учителей биологии, ветеринаров, агрономов, медицинских техников, фармацевтов, медсестёр, акушерок и пр. Окончательное формирование профессиональной медицинской идентичности происходит у студенток медицинских вузов. Поскольку престижность получаемой профессии чрезвычайно высока, то девушки учатся усердно, и количество отчисляемых во время обучения студентов очень мало. Ввиду престижности работы врача и высоких зарплат (по сравнению со средним уровнем зарплат в Пакистане) такого явления, как работа не по специальности, в медицинской сфере Пакистана не наблюдается вовсе. Таким образом, медицинская идентичность формируется в Пакистане очень рано, со школьных лет, и студентка медицинского вуза уже осознаёт себя врачом и формирует соответственно свою личность. Традиционное общество Пакистана влияет не только на выбор, который делает семья девушки (получать ей образование или нет, и, если получать, то какое именно), но и на формирование медицинской идентичности у уже состоявшихся женщин-врачей. Как уже было отмечено, женщины-врачи в Пакистане представляют собой элиту не только среди женщин, но и в пакистанском обществе в целом. Они занимают высшее место в семейных иерархиях (традиционная структура семьи с главенством старшего мужчины при этом рушится). Они являются безусловными домашними лидерами с правом «вето», они выходят замуж исключительно за мужчин-врачей, чтобы не уменьшить свой социальный статус (в Пакистане замужняя женщина в большинстве случаев получает социальный статус по мужу). Они получают безусловное право на работу как в государственной, так и в частной медицине, на свободное передвижение без мужского сопровождения (в том числе и вождение автомобиля), на наем прислуги для ведения домашнего хозяйства и воспитания детей, на свободное рас- 96 97 М.В. Баканова Формирование профессиональной идентичности... поряжение своими денежными средствами и многое другое. Медицинская идентичность женщины-врача в Пакистане фактически выводит её из рамок традиционного общества и само общество априори с этим согласно и не протестует, поскольку считает её новое положение «заслуженным». Следует отметить, что значение обычаев, регулирующих поведение женщины, сейчас уменьшается, но только в городах и в семьях, имеющих высокий социальный статус. В целом же в Пакистане действуют правила, в соответствии с которыми женщина не может работать без согласия всех старших членов семьи, не может выходить из дома без сопровождения хотя бы служанки, прислугу для нее нанимают также при согласии старших женщин в семье. Если сравнить статус женщины-врача со статусом женщины-учителя, например, то следует отменить, что многие женщины-учителя вынуждены после возвращения с работы полностью вести домашнее хозяйство, не только свое, но и свекрови и живущих вместе остальных членов семьи, что обусловлено тем, что в Пакистане до сих пор несколько поколений семьи живут под одной крышей и ведут общее хозяйство. Женщина-врач, очень часто либо основывает со своим мужем отдельную семью, ведущую отдельное хозяйство, либо в крупной семье выделяется особо и не участвует в поддержании общего хозяйства, пользуясь при том его преимуществами. Таким образом, пакистанская женщина-врач получает те же права, что и обычная европейка, однако при этом не теряет и тех прав, которые ей положены по факту рождения в традиционном обществе (полное обеспечение её и детей мужем и его семьей, предоставление мужем дома для проживания и прочее). Также стоит отметить, что ежедневная работа с пациентами, которые намного ниже женщины-врача по уровню образования (грамотность среди женщин в Пакистане чуть более 40%) зачастую приводит к определённым профессиональным деформациям психики доктора. Так, нередко формируются типы женщин-врачей «диктаторов», для которых важно лишь свое собственное мнение. Они не вступают в диалог с пациентами, более того, не общаются вне работы с женщинами-домохозяйками или женщинами, имеющими другие профессии (учитель, менеджер). При необходимости общения с другими женщинами женщины-врачи в Пакистане не склонны к диалогу, превращая коммуникацию в собственный монолог, полагая, что их мнение по самым разным вопросам является наиболее «важным, правильным и приоритетным». Такие «диктаторы» всегда и все знают лучше остальных. Таким образом, сложность и длительность формирования медицинской идентичности женщин-врачей, получение ими наряду с традиционными правами прав и свобод европейского типа, а также общий низкий уровень образования женщин в стране, позволяют говорить о своеобразии профессиональной медицинской идентичности у женщин-врачей в Пакистане. Эта идентичность их существенно выделяет в пакистанском обществе и делает их весьма узнаваемыми по характерному поведению1. Можно сказать, что медицинская идентичность оказывает весьма сильное воздействие на формирование личности и изменяет многие изначальные личностные установки. 98 99 Литература: 1. Подвойский Д.Г. Традиционное общество // Большая российская энциклопедия [в 35 т.] / Гл. ред. Ю.С. Осипов, М.: Большая российская энциклопедия, 2004–2017. 2. Баканова М.В. За пардой. Ontario: Altaspera Publishing, 2018. 372с. В любом пакистанском магазине, супермаркете или кафе женщина, которая не оглядывается на своего мужа или сопровождающего, сама принимает решение, оформляет заказ или оплачивает покупку, как и любая одинокая женщина, окажется либо врачом, либо профессором известного университета (их еще меньше, чем врачей), либо иностранкой. Обычные пакистанки всегда стоят «в тени» мужа, брата или семьи, они не расплачиваются за покупки, не заказывают блюда в кафе и т.п. 1 100 М.В. Баканова 3. Баканова М.В. Мир под названием Пакистан. Ontario: Altaspera Publishing, 2015. 406 с. 4. Губогло М.Н. Идентификация идентичности: Этносоциологические очерки. М.: Наука, 2003. 764 с. Светлана Васильевна Маркова Роль музея истории медицинского вуза в формировании профессиональной идентичности (на примере музеев ВГМУ им. Н.Н. Бурденко) Профессия — одно из значимых слагаемых человеческой жизни, а в современном мире профессиональная занятость и идентичность представляются наиболее актуальной темой. Для многих смысл жизни напрямую определяется профессиональной деятельностью. Если вспомнить известную пирамиду потребностей А. Маслоу, то профессия может обеспечивать и самые низкие и самые высокие ее ступени. Сегодня профессиональные достижения оцениваются как личностный успех, самореализация и повод для гордости. Вопрос «Кем ты работаешь?» звучит почти как «Кто ты?». В последние десятилетия увеличивается исследовательский интерес к проблеме профессиональной идентичности, в том числе к процессу её формирования при обучении в вузе (Ю.П. Поваренков, Л.Б. Шнейдер Т.А. Подольская и др.) и к отдельным профессиональным компетенциям [1; 2; 3; 4]. Задача медицинского университета — подготовка специалистов, обладающих профессиональными знаниями и навыками. Вуз формирует профессионально ориентированную учебно-воспитательную среду, в которой происходит подготовка специалиста, в стенах университета идет становление студента как личности. Музейный комплекс С.В. Маркова Роль музея истории медицинского вуза... Воронежского медицинского университета им. Н.Н. Бурденко является важным структурным компонентом этой особой среды [5]. В стратегии развития вуза музейный комплекс выполняет специфическую образовательно-воспитательную функцию. Целевая аудитория музея — студенты, абитуриенты на этапе выбора профессии, гости медицинского университета, любые граждане, интересующиеся вопросами здравоохранения и истории медицины в регионе. Трансдисциплинарный потенциал позволяет музею работать как образовательному институту, осуществляющему презентацию и позиционирование вуза, как историко-культурному пространству, выполняющему функцию интеграции в профессиональную культуру. При подготовке новой концепции музейного комплекса ВГМУ в 2011 г., определяя цели и задачи построения новой экспозиции, историки музея столкнулись с вопросами особенностей в профессии медицинских работников. Кроме внешней профессиональной атрибутики, медицинских инструментов и книг, необходимо было найти базовые смысловые опоры профессии, которые отличают ее от других, формируют профессиональную идентичность. В соответствии с концепцией профессиональной идентичности Л.Б. Шнайдер [6] идентичность рассматривается как осознание своего тождества с профессиональной общностью, ее оценка, психологическая значимость, разделяемые чувства, профессиональная компетентность и самостоятельность. Безусловно, на вопрос «с чего начать изучение идентичности» отвечает вся вузовская образовательная среда: профессионализм преподавателей, возможности и желание для получения медицинских знаний. Музей медицинского университета выполняет ту же функцию, которая становится приоритетной и для педагога высшей школы — трансляция проверенного и достоверного знания [7: 5–6]. Знание материализовано в музейном предмете, который является свидетелем исторического события или индивидуальной истории. Музей истории встречает студентов-первокурсников на первых занятиях и обзорных экскурсиях, когда профессиональная реальность еще неизвестна, и кроме белого халата как репрезентации профессии и ритуалов, никаких иных атрибутов профессии у студентов еще нет [8]. В задачу музея входит генерирование сознательного отношения к профессии, к ее мотивационным и когнитивным компонентам, знакомство субъекта с нравственной основой профессии на стадии адаптирующейся учебно-профессиональной субъектности. «Красной нитью» через все музеи Воронежского медицинского университета проходит личностная характеристика врача или ученого, ценностная составляющая профессии в системе других необходимых качеств. Сквозь призму жизни и деятельности выдающихся представителей науки и образования нашего учебного заведения музей показывает идеалы и ценностные ориентиры. «Ценности занимают ведущее место в том, что касается исполнения социальными системами функции по сохранению и воспроизводству образца, так как они суть ни что иное, как представление о желаемом типе социальной системы, которые регулируют процессы принятия субъектами действия определенных обстоятельств» [9: 18]. Задача музея — это ретрансляция гуманистических традиций медицины в новых, принципиально изменившихся условиях. Информационному обществу, в котором этические и моральные ценности зачастую утратили свой первоначальный смысл, а границы между ними оказались стерты, не хватает четкости в определении моральных категорий. Современная медицина испытывает серьезные трудности в определении морально допустимого и запретного. Музей знакомит и создает модель, профессиональную матрицу, идеальный «слепок» профессиональной идентичности на основе опыта предшествующих поколений, отражает принятую в сообществе информацию о системе ценностей, демонстрирует четкость в определении моральных категорий. Посещение музея истории первокурсниками — это своео- 102 103 С.В. Маркова Роль музея истории медицинского вуза... бразное «введение в специальность», способ ускорения социально-профессиональной адаптации. Несмотря на социальные перемены, сохраняется социально значимая идея профессионального долга врача как нравственной нормы и проявления высшего гуманизма. Общество по-прежнему связывает с профессией врача ее особую социальную роль общественного служения. Отсюда некая сакральная составляющая идентификации профессии как служения, профессиональной миссии. Прошлое медицины в музее представляется частью сегодняшней жизни и отвечает на его запросы, оно становится диалогом, тем источником знания, к которому возникают всё новые и новые вопросы. К примеру, без знания, что такое земская медицина с ее широкой демократической и либеральной основой, нельзя понять принципы советской медицины, эволюцию профессии от «буржуазной» до миссионерской, где медицина демонстрирует милосердие и бескорыстие, интеллигентность и готовность прийти на помощь. Музей истории университета становится одним из множества факторов становления ответственной личности, способной реализовать ожидаемую профессиональную деятельность, ее нравственную составляющую. Во время проведения экскурсии музей транслирует ценностную компоненту профессиональной идентичности студенту медицинского вуза посредством всей предшествующей истории. Сама структура музейной экспозиции, принципы ее построения базируются на образах лучшего, на достижениях в профессии и жизни. В каждом выбранном экспонате, посвященном событию, человеку, ученому, педагогу вуза заложены высокие этические ценности: патриотизм, ответственность, профессионализм, честь, гуманизм, милосердие, толерантность. С другой стороны, сегодня меняется аксиологическая составляющая профессиональной деятельности врача. Трансформируются символы профессии, модифицируются профессиональные ценности. Медицинская услуга становится товаром, а врач — продавцом товара. Появились ре- альные проблемы с ожиданиями пациента, когда врач уже рассматривает свою работу как услугу, а большинство пациентов ждет милосердного патернализма. Российское общество, вступившее в рыночные отношения, с трудом принимает новые договорные модели взаимоотношения между врачом и пациентом. Профессиональная идентичность врачей трансформируется с изменением социокультурной ситуации в условиях новых социальных вызовов. Но, учитывая социальную значимость профессии, при подготовке будущего специалиста в структуре мотивационно-ценностной сферы прагматические мотивы должны дополняться и уравновешиваться нравственными. Недооценка социокультурной обусловленности, линейность вектора подготовки врача без учета личностных факторов, перерастает в конфликт между медициной и обществом. Причем в области этики отношений «врач-пациент» эти конфликты становятся значительнее и приобретают больший социальный резонанс, чем проблемы технологизации медицины. 104 105 Литература: 1. Водяха А.А. Ценностно-смысловые ориентации в структуре профессиональной идентичности врача //Вестник Кемеровского государственного университета. 2008. 1. [Электронный ресурс]. Режим доступа:http://knigilib. net/book/298-vestnik-kemerovskogo-gosudarstvennogouniversiteta-1-2008 (дата обращения 16.05.2019 г.). 2. Бохан Т.Г., Алексеева Л.Ф., Шабаловская М.В., Морева С.А. Профессиональная идентичность в структуре индивидуальной и социальной идентичности студентов-медиков // Вестник Томского государственного университета. 2013. № 375. С. 135–140. 3. Маяковская Н.В. Профессиональное воспитание будущего врача в медицинском вузе на основе аксиологического подхода. Автореф. дисс. … канд. пед. наук. [Электрон- 106 С.В. Маркова ный ресурс]. Режим доступа: http://l.120-bal.ru/doc/49925/ index.html (дата обращения 13.05.2019 г.). 4. Малютина Т.В. Психолого-педагогическое сопровождения профессиональной идентичности студента медицинского вуза. Автореф. дисс. … канд. психол. наук. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://d09.kemsu.ru/ Content/AdvertAttachedFiles/f2e6a4d3f4fa49fb.pdf (дата обращения 13.05.2019). 5. Маркова С.В. О роли музея истории в медицинском вузе // Коммуникативные возможности современных музеев, библиотек и архивов: Сборник материалов VIII Международных музейных чтений «Современные проблемы музеологии» / Гл. ред. Н.А. Паршиков. Орел, 2018. С. 214–216. 6. Шнейдер Л.Б. Профессиональная идентичность: Теория, эксперимент, тренинг. М.; Воронеж: МПСИ; НПО «МОДЭК», 2004. 600 с. 7. Медицинское музееведение. М.: Печатный дом «Магистраль», 2017. 352 с. 8. Щепанская Т.Б. Сравнительная этнография профессий: повседневные практики и культурные коды (Россия, конец XX–начало XXI в.). СПб.: Наука, 2010. 9. Парсонс Т. Система современных обществ / Пер, с англ. Л.А. Седова и А.Д. Ковалева, под ред. М.С. Ковалевой. М.: Аспект Пресс, 1998. 270 с. Вера Александровна Смирнова Взаимные образы и идентичность врачей и пациентов-цыган По данным переписи населения 2002 г., число цыган составляет 204958 чел. или 0,15% населения России [1]. Хотя цыгане — сравнительно небольшая этническая группа, уровень ксенофобии в ее отношении достаточно высок. Согласно данным социологического опроса, проведенного Левада-центром в июле 2018 г., цыгане являются самой непопулярной среди россиян этнической группой — 43% опрошенных заявили, что не пускали бы их в Россию [2]. Подобное восприятие не может не влиять на взаимоотношения цыган с остальными членами российского общества, включая тех, кто оказывает медицинскую помощь. И хотя в ходе нашего исследования, мы не выявили таких вопиющих фактов, как описанные в докладах о доступе цыган к медицинской помощи в некоторых странах Восточной Европы [3], ряд проблем мы все-таки обнаружили. Проблема доступа цыган к медицинской помощи в России изучена недостаточно, хотя исследования, затрагивающие эту тему, существуют. Так, в работе В. Волкова и Ю.С. Каблуковой [4] рассматриваются особенности медико-социальных показателей у женщин цыганской национальности Тульской области России. Согласно данным этого исследования, у 65% пациенток-цыганок нет образования, 100% официально не работает, 98% полностью отрицает В А. Смирнова Взаимные образы и идентичность врачей... контрацепцию, 50% курит. В шесть раз чаще, чем представительницы контрольной группы, цыганки рожают детей с низким весом (менее 2500 граммов). Эти факторы влияют на восприятие цыганок в качестве пациенток врачами. Положение пациентов-цыган за рубежом изучено несколько лучше — это и уже упомянутые выше доклады «Европейского центра по правам цыган», и исследование особенностей цыган-пациенток в Швеции [5], и статья по доступу цыган к медицинской помощи в бельгийском Генте [6], в которой упоминаются такие проблемы как нехватка денег, организационные, в том числе языковые, трудности, нехватка доверия к медицинскому персоналу. В статье Л.Г.М. Ханссенс с соавторами [6], посвященной взаимодействию медиков и цыган в США, даются характеристики цыган как пациентов (во многом совпадающие в теми, которые называют российские врачи), а также приводятся объяснения причин этих особенностей. В частности, указывается, что в цыганской культуре болезнь — это не индивидуальная проблема, а вопрос для всего окружающего ее/ его общества. Объединение цыган вокруг серьезно больного родственника традиционно является одной из наиболее важных ценностей в цыганской культуре [7]. Среди особенностей цыган как пациентов также отмечается стремление лечиться у известных врачей старшего поколения, даже если эти врачи не являются специалистами в соответствующей сфере. Цыгане стараются избегать рискованных процедур, операций (еще одна особенность, отмеченная и российскими врачами). Британская исследовательница П. Ван Клеемпут представила диссертационную работу о доступе цыган к системе здравоохранения в Великобритании [8]. Как и автор настоящего исследования, она отмечает важность информирования работников системы здравоохранения для совершенствования взаимодействия с пациентами-цыганами. Авторы исследований теории идентичности отмечают важность социального контекста для ее формирования [9]. Социальный контекст нашего исследования — постсоветское общество, для которого характерны две противоположные тенденции. С одной стороны, не до конца ушли ценности интернационализма (советский вариант мультикультурализма), которые в настоящее время трансформировались в разделяемые многими идеи толерантности. С другой стороны, в постсоветский период ксенофобию стало возможным проявлять практически открыто. Эти противоположные тенденции нашли свое отражение в противоречивом содержании интервью врачей о цыганах как пациентах, а также в рассказах цыган, из которых явствует, что они, с одной стороны, озвучивают свое ощущение принадлежности к дискриминируемому меньшинству и неспособности изменить эту ситуацию, с другой стороны, видимо, воспринимая такое положение как унизительное, они демонстрируют наступательную позицию, утверждая, что врачи дорого поплатятся, если посмеют дискриминировать их как пациентов. Еще одним элементом социального контекста для формирования идентичности пациентов-цыган является категория маргинальности. Для анализа взаимных восприятий врачей и пациентов-цыган мы использовали философскую категорию Другого, которую разрабатывали многие философы от Р. Декарта до М. Фуко. Последний писал о маргинальном Другом, чужеродном по отношению к социальной идентичности «Я», что является основанием для лишения его прав [10]. И хотя, говоря о маргинальном Другом, Фуко писал о людях с душевными болезнями, цыгане с их зачастую недостаточной интегрированностью в российское общество (трудоустройство, образование, ценности, особенности взаимодействия с окружающими) подпадают под категорию маргинального Другого. И голоса, призывающие лишить их прав на основе этой маргинальности, увы, звучат1. 108 109 1 После недавнего конфликта в Пензенской области некоторые СМИ без малейшей критики перепечатывали данные о якобы произошедшей принудительной депортации цыган за пределы региона. В А. Смирнова Взаимные образы и идентичность врачей... Теоретики образа Другого говорят о важности «Я» для понимания «Ты» и наоборот [11]. Образ Другого необходим для формулирования собственной идентичности. Соответственно, формулируя высказывания о пациенте, врач рассказывает о себе, репрезентирует свою идентичность. Также и пациенты-цыгане, делясь историями о взаимодействии с врачами, раскрывают элементы собственной идентичности. В таком порядке мы и выстроим повествование в данной статье: сначала изложим компоненты образов пациентов-цыган и врачей, а в выводах произведем анализ того, как образ другого помогает врачам и пациентам-цыганам конструировать свою идентичность, а также рассмотрим вопрос о конфликтогенности составляющих взаимных образов. В рамках настоящего исследования, мы проинтервьюировали врачей из Ростова-на-Дону, Волгограда, Березников, Казани, Санкт-Петербурга, Балашихи; а также цыган из Москвы, Ржева, Шахт, Борисоглебска и Волгограда. остаются там целыми днями. «Когда в областную больницу ложился кто-то из цыган, то это можно было понять по табору, тут же наводняющему территорию больницы». «Есть и такие, что пытаются по 10-20 человек в отделение прорваться». Комментируя эти данные одна из информантов указывает, что у цыган совершенные иные представления о границах пространства: «поселковые цыгане вообще мало что знают о запрете на вход, в их домах такого нет, так что и спят все в одежде, кстати, а вдруг кто войдёт». Аналогичные отзывы о цыганах дают и врачи из других отделений: «Когда в реанимации, например, болеет цыган, а у дверей дежурят пять — десять человек, да во дворе табор, едят, спят, смеются. Опять же дети, вездесущие бегают. Считается, таким присутствием они помогают лечению». В поликлинику цыгане тоже зачастую приходят группами. «А кому понравится, сидеть в очереди 2-3 часа одному, в поликлинике. А так все вместе, не скучно». Одна из информантов полагает, что «присутствие своих …действительно помогает, цыгана легко сломать, если от своих отрезать… котляры по одному жизни не представляют, им физически дурно». Многие компоненты образа цыган, сложившиеся у врачей, основываются на отсутствии представлений о культуре цыган. В случаях, когда эти компоненты оцениваются негативно, они работают на маргинализацию образа Другого. В литературе о цыганах, пресловутая коммунальность взаимодействия с медицинскими учреждениями объясняется тем, что болезнь для цыган — это проблема не индивида, но сообщества, к которому он принадлежит. Поддержка со стороны родственников помогает пациенту легче переносить стресс, связанный как с самой болезнью, так и с нахождением в среде гадже (не цыган), что ведет к рискам нарушения ритуальной чистоты (пэкэлимос). В цыганской культуре важно понятие ритуальной чистоты: нижняя часть тела половозрелой женщины считается нечистой; если женщина переступила какие-то вещи или положила на них одежду с 110 Образ цыган глазами врачей Образ цыган-пациентов у врачей противоречив и состоит из множества компонентов. Проанализировав интервью, мы выделили следующие составляющие образа цыган-пациентов: Коммунальность взаимодействия с медработниками При вызове скорой помощи, многочисленные родственники, пытаются стать свидетелями осмотра, опроса и манипуляций. «Цыгане славятся большими семьями, и, видимо, с этим связано то, что количество родственников, которые пытаются что-то спросить о здоровье пациента, в разы больше... Если вызвали скорую в цыганский дом, то в комнату к больному будут в процессе осмотра пытаться засунуть свой нос все без исключения, кто есть в доме. Могут и с других адресов приехать». Родственники приходят в лечебное учреждение в случае госпитализации и порой 111 В А. Смирнова Взаимные образы и идентичность врачей... нижней части тела, эти вещи тоже становятся нечистыми. Между прочим, даже сама профессия врача считается нечистой (видимо, из-за прикосновений к разным частям тела пациентов), но врачей цыгане все равно уважают за то, что те делают добро [12]. «И обязательно лечи не больно1, боли они панически боятся, например, в девяностые одной цыганке назначили дорогущий антибиотик, родня принесла, но колоть нельзя, маме будет больно, поэтому занимались тем, что открывали флаконы и присыпали рану, это все равно, что выбросить в мусор сразу. Но так». 112 Пациенты, чьи родственники активно переживают о заболевших «Эти семьи были, пожалуй, даже больше обеспокоены здоровьем родственника, нежели другие. Выбегали за нами в подъезд, чтобы при пациенте не обсуждать его здоровье». «Регулярно около больницы толпами переживают, видимо, за тех, кто оперируется». П. ван Клеемпут полагает [8: 65], что задействование группы поддержки в условиях жизни в нетолерантном обществе является эффективным механизмом преодоления стресса. Пациенты, которые боятся манипуляций «Они порой негативно и с боязнью относятся к осмотру и манипуляциям». «К нам скорая привозила девчонку-цыганку лет семнадцати из табора с ущемленной грыжей. Дежурному хирургу-мужчине посмотреть не позволила, позвали меня как женщину. Моему осмотру тоже активно сопротивлялась, бегала от нас по всему приемнику и в итоге свинтила совсем». В данном случае, могли сыграть свою роль как боязнь лишения т.н. «ритуальной чистоты» от взаимодействия с врачом-мужчиной, так и описываемые исследователями цыган [8: 200–201] передающиеся из уст в уста по родственным каналам рассказы о врачебных ошибках и негативных последствиях манипуляций, а также обыкновенный страх перед неизвестностью, если врач в силу тех или иных причин не смог объяснить пациентке, что ничего страшного ей не грозит. 113 Комплаэнтные/некомплаэнтные пациенты В одних случаях, врачи отмечают исполнительность пациентов-цыган: «вопреки опасениям, внимательно слушали, все рекомендации записывали». «Да, выполняли рекомендации честно». В других случаях, напротив, звучали рассказы о, порой, фатальной неисполнительности: «Комплаэнтными их назвать нельзя». «Не выполняют они конечно ни фига… и ведут себя хорошо, когда прижмёт». «Склонны постоянно игнорировать назначения». «Были у нас девочки цыганки. Острые лейкозы. Трое было, всех не стало. Потому что вместо приезда раз в шесть недель пропадали на три месяца». Последний кейс свидетельствует о необходимости более эффективно выстраивать работу с пациентом и его родственниками, тщательно информируя их о тяжести состояния пациента, возможности излечения в случае выполнения рекомендаций. В перспективе необходимо привлечение переводчиков, если речь идет о пациентах, недостаточно владеющих русским языком. Из среды родственников можно выделять наиболее авторитетных, тех к чьему мнению прислушиваются, используя их как информационный канал для эффективного информирования. В то же время, подобная стратегия может не сработать в случаях, когда заболевание способствует стигматизации семьи (шизофрения, ВИЧ). В таких случаях, присутствие членов рода, напротив, может 1 Одна из информантов утверждает, что у цыган — сниженный болевой порог, поэтому им труднее переносить медицинские манипуляции. В А. Смирнова Взаимные образы и идентичность врачей... оказывать негативное воздействие на общение между врачом и пациентом. только словами «большое спасибо, дай вам Бог здоровья!» (здоровье — одна из важных ценностей в цыганской культуре, его наличие означает, что человек живет, соблюдая цыганские обычаи), но и финансовыми средствами: «Мамо, ну дайте же женщине (мне, то есть, как дежурному врачу) тыщщу!», «Иногда суют деньги, но мы не берем». «Они за секунду переходят от обещаний полцарства к угрозам». «Если пропускаешь к больному, пропусти сначала самого старшего по возрасту, и будет тебе счастье. За то, что уважил, получишь панч шэл марде — пятьсот рублей, по-русски говоря». «Знаю истории, когда врачи очень любят эту группу населения именно за их “благодарность”». 114 Пациенты, у которых не всегда есть документы Врачи отмечают случаи, когда разные пациенты пытаются лечиться по одному паспорту и полису. Отсутствие документов касается, прежде всего, цыган, приехавших в Россию из постсоветских государств. Культура, в которой взаимовыручка считается важной ценностью, тем более в ситуации болезни, вынуждает людей идти на нарушение правил. Врач скорой медицинской помощи сообщил, что отсутствие документов не является поводом для отказа в медпомощи. «В случае отсутствия документов, система позволяет три дня держать в стационаре. Однако если состояние тяжелое, пациентов не выписывают, и они лечатся за счет учреждения». «Просто люди без медицинского полиса и паспорта. Но, чаще всего, их принимают за деньги». Пациенты, которые нуждаются в просветительских беседах Врачи отмечают, что вели беседы о здоровом образе жизни и необходимости избегать злоупотребления алкоголем с пациентами-цыганами. Врачи говорят, что некоторые цыгане склонны «отказываться от госпитализации, даже если их жизни угрожает опасность». Поэтому они нуждаются в профилактических беседах, хотя эти беседы, увы, не всегда результативны: «никогда цыган не бросит курить, как бы ни предостерегали врачи». Некоторые исследователи считают курение частью цыганской культуры, помогающей цыганам справляться с психосоциальным стрессом жизни в неблагоприятных условиях [8: 86–89]. Благодарные/неблагодарные пациенты Одни врачи отмечают неблагодарность, другие говорят о благодарности пациентов-цыган, которая выражается не 115 Более здоровые, чем население в целом Одни врачи говорят о типичности болезней цыган, другие разделяют мнение о том, «что эти люди почти не болеют, так как даже в норме температура тела, якобы, на пару десятых выше, и вирусы не выживают. Цыганские дети бегают в ноябре в майках, но почти не болеют». «Ну и, живучи как кошки, конечно же». По всей видимости, это — не более, чем стереотип. Согласно ирландскому исследованию, продолжительность жизни цыганок на двенадцать, а цыган на девять лет меньше, чем у мужчин и женщин не-цыган, проживающих в Ирландии. Согласно другому исследованию, для цыган характерен более высокий уровень заболеваемости депрессией, обусловленный их тревогой за жизнь детей. Также исследования продемонстрировали более высокий уровень заболеваемости детскими инфекционными болезнями, что авторы связывают с неблагоприятной средой [8: 86–89]. Согласно данным исследования цыган в Испании, болезни, наследуемые по аутосомно-рецессивному типу, встречаются у цыган в семь раз чаще, чем у населения страны в целом. Данные американского исследования с небольшой выборкой (58 пациентов-цыган) в Массачусетсе выявили В А. Смирнова Взаимные образы и идентичность врачей... гипертензию у 73%, диабет у 46%, гипертриглицеридемию у 80%. 86% участников этой выборки было курильщиками, у 84% вес превышал норму. Согласно еще одному исследованию здоровья детей-цыган, в семейном анамнезе часто встречался сахарный диабет и гипертония [13: 866]. Последние два кейса показывают важность налаживания эффективного общения с родственниками находящихся в тяжелом состоянии пациентов, с тем, чтобы в случае смерти пациента избежать эксцессов, подобных вышеописанным. Важно установить доверительные отношения с ними, показать свое неравнодушие, предоставлять им подробную информацию о применяемых врачами лечебных мероприятиях. 116 Нарушители правил, противники формальностей Врачи отмечают случаи досрочного прекращения госпитализации в связи с нарушением распорядка лечебного учреждения. Один из информантов рассказал случай, когда несколько беженцев из ДНР лечилось в стационаре после ДТП, регулярно нарушая режим, и через неделю были выписаны. Считают формальности неважными. Врач-нарколог отмечает стремление пациентов миновать фазу оформления документов: «желательно не оформлять, а так, «прокапайте, и я пойду»...». «Не любят эти пациенты стоять в очереди, норовят ее обойти». Для представителей цыганской культуры важно выполнение огромного числа правил своего общества, к соблюдению же порядков, установленных гадже (не-цыганами), отношение более свободное. Уважают врачей / Способны на агрессию в случае неблагоприятного исхода лечения Многие цыгане уважают врачей, это подтверждается как интервью с цыганами, так и с врачами. «На вызове задают очень много вопросов, хотя видно, что не понимают ответов. Любят прийти на станцию, измерить давление». Агрессивность, пожалуй, самая негативная характеристика, которую врачи дают отдельным пациентам-цыганам. «Родственники другой [пациентки с лейкозом] после смерти напали на врача и медсестру». «Умер цыган из богатых, но до того лежал три месяца в коме с черепно-мозговой травмой. Мы уходили домой по черной лестнице, под звон разбитых окон и завывания». 117 Пациенты с необычным поведением Цыгане порой ведут себя необычно, и врачи вольно интерпретируют их поведение. «Воровали труп [умершей пациентки], что-то связанное с обычаями. Пришлось оформлять срочную выписку по просьбе пациента и отдавать тело». Одна из информантов-цыган предположила, что родственники умершей опасались вскрытия, так как для очень религиозной части цыган — это глумление над трупом. «В одном из отделений умерла цыганка, что в общем-то и ожидалось, присутствующие единоплеменницы начали громко голосить, очевидно, соблюдая положенную традицию, но тем самым затрудняя работу и обстановку в отделении. На просьбы же и увещевания не реагировали никак». Нежелательные пациенты Многие вышеперечисленные составляющие образа цыган в глазах врачей являются отрицательными, поэтому неудивительно, что некоторые врачи признаются, что рады расставанию с пациентами-цыганами: «инфаркт не подтвердился, но решили еще понаблюдать, однако через сутки она чудесным образом исчезла к нашему облегчению». «Готова «дать» [денег] в два раза больше, только чтобы ушли. Удерживает то, что мне вот лично зарплату на карту перечисляют, и налички с собой обычно не бывает», В А. Смирнова Взаимные образы и идентичность врачей... «Это непростые люди, и лучше с ними вообще не связываться», «В общем, цыгане это … как правило, большой головняк для персонала». твердившее диагноз обследование и получить рекомендации по лечению. Еще один пример позитивного воздействия врачей, отмеченный информантами — просветительская роль стоматологов, которые смогли убедить цыган, что не стоит портить молодым девушкам зубы (в советские времена золотые зубы были обычным подарком на свадьбу, поскольку золото в цыганской культуре считается символом достатка, притягивающим счастье). Теперь некоторые цыгане дарят зубы на юбилей свадьбы. Врачи дают консультации не только по медицинским, но и по организационным аспектам: в роддомах, например, объясняют пациенткам-цыганкам важность оформления свидетельства о рождении и медицинского полиса. Врач — спаситель в случае семейного насилия Одна из информанток рассказала о приступе астмы у женщины в связи с семейным конфликтом. Врач купировала приступ и провела беседу с членами семьи (мужем и свекром пациентки) о важности избегания стрессов для пациентов с астмой. Также врач, видя накаленную обстановку в семье, даже предложила пациентке госпитализацию. Впоследствии, пациентка из бесед с подругами узнала, что бывают случаи, когда врачи с помощью госпитализации эвакуировали женщин, пострадавших от семейного насилия. Врач — идеалист и гуманист Работа у врачей тяжелая. Те, кто остается на такой работе людьми, работают исходя из высоких идеалов помощи другому. На врачах низового уровня держится здоровье людей в нашей стране. «В экстренной ситуации помогают, даже если нет полиса. Клятву Гиппократа не отменили». Медики — носители неверного представления о цыганах Информант неоднократно сталкивалась с таким представлением медсестер, что дети-цыгане никогда не попадают в реанимацию. 118 Недостаточный уровень образования «Эти люди не хотят верить в плохой исход до последнего, уже и мозги текут наружу, а они держат за руку и разговаривают с агонизирующим, как бы ты не аргументировал». Образ медицинских работников у цыган В рамках настоящего исследования мы также провели интервью с цыганами. Среди компонентов образа медицинских работников у цыган, можно выделить следующие: Врач — тот, кому можно доверять Одна из информантов сообщила, что «врачам цыгане верят больше, чем чиновникам и полиции». Она полагает, что это связано с исторической памятью о том, как в 1920– 30-х гг. молодые медички приезжали в таборы, лечили, вели разъяснительную работу среди цыган. Интервью с информантами и многочисленные обсуждения цыганами медицинских проблем на форуме «Дома не поймут: цыганская версия» показывают, что официальной медицине цыгане доверяют больше, чем народным цыганским знахарям. Врач-просветитель Одна их информантов высоко оценила просветительскую роль врачей. В частности, она рассказала, что благодаря телепередаче Елены Малышевой некоторые цыгане смогли диагностировать проблемы со здоровьем у своих родственников и обратиться к врачам. Информант, в частности, вспомнила случай женщины из отдаленного поселка Нижегородской области, которая, посмотрев телепрограмму, предположила, что ее сноха больна гипертиреозом. Воспользовавшись поездками родственника в суд, цыгане смогли отправить женщину в райцентр, обеспечить ей под- 119 В А. Смирнова Взаимные образы и идентичность врачей... Врачи могут дискриминировать пациентов Цыгане отмечают, что дискриминация не носит системного характера: одни врачи принимают цыган, не выделяя их из других пациентов. Другие, напротив, оскорбляют, проявляют недостаточный интерес к пациентам-цыганам. «Если огромная опухоль из уха не торчит, говорят — здоров, можешь идти». «Вы знаете отношение врачей к пациентам. Много не говорят, в основном пишут. В последнюю очередь уже смотрят. Ничего не объясняя, выписывает рецепт. И все, уходи. Теперь умножьте это на два и получите отношение медработников к цыганам». Не все врачи спешат на помощь в случае необходимости: «Дети попали в баклушу — небольшое озеро…возле дома. Звонили в скорую — отказывались приезжать. Только с третьего раза выехали». Некоторые врачи позволяют себе комментарии, обидные для цыган: «Сильно порезал палец. Приехал зашивать… Сказал хирург: «на вас (цыганах) заживает как на собаке». Обидно. Но я не стал грубить в силу своего воспитания». Одна из информантов сообщила, что по соцсетям ходит фотография с полкой регистратуры в детской консультации в Брянской области, где карточки цыганских детей выставлены на отдельной полке. Интересно, что сама информант не рассматривает эту ситуацию как дискриминационную. Объясняет это производственной необходимостью: цыганских детей приводят на медосмотр раз в год перед школой всех вместе, и сестрам было удобнее держать их карточки вместе. Одни и те же неблаговидные поступки представителей разных этнических групп воспринимаются медработниками по-разному: «Стоял в очереди к детскому врачу. Без очереди зашла цыганка, и тут чуть не началась война: “Цыгане, вообще обнаглели, привыкли без очереди”. Вылился поток негатива. Я молчал, слушал. Через несколько минут без очереди вошла русская девушка — тишина. Тут не вы- держал я. Что же говорю: “Цыганка вошла — вы чуть её не распяли. А ваша — ничего?” Заулыбались». Этническая специфика действительно оказывает влияние на образ другого и на идентичность врачей и пациентов. Из проведенных интервью следует, что врачи больше, чем среднестатистический россиянин, рассматривают цыган как представителей рода человеческого, а не как тех, кого общество склонно дегуманизировать — неблагополучных членов общества (нищенствующих) или антисоциальных (наркоторговцев). По всей видимости, работа с конкретным индивидом, его/ее телом помогает рассматривать цыгана или цыганку, прежде всего, как человека, избегая при этом обобщения и маргинализации Другого и соответствующей дегуманизации. Такой парадокс, как нетерпимость к абстрактному этнически Другому при одновременной способности к нормальному взаимодействию с конкретным Другим, работает и в случае отношений между врачами и пациентами-цыганами. Тем не менее, нельзя говорить, что такого явления, как дегуманизация, в отношениях между врачом и пациентом, удается избежать полностью. В этом контексте обращают на себя внимание упомянутые выше цитаты из интервью с врачом «живучи как кошки» и пациентом «на вас [цыганах] заживает как на собаке». Анализируя высказывания врачей об их пациентах-цыганах, можно сделать некоторые выводы и о самовосприятии врачей, т.е. их идентичности. Ведь рассказывая о Другом, врачи конструируют собственную идентичность. Я — дружелюбен, мои навыки общения позволяют мне налаживать отношения с необычными пациентами «У меня есть опыт, и во многом положительный. Это конечно цирк, когда они всем табором приходят и начинают голосить, но я эксцентрик по натуре и поэтому люблю странных персонажей и могу с ними договориться. С несколькими подружилась даже». 120 121 В А. Смирнова Взаимные образы и идентичность врачей... Я — неравнодушный человек «Но в основном душевные ребята и добрые, сочувствующие. И, конечно, очень артистичные многие». Я — толерантен «Насчет толерантности: лично для меня — без разницы, какого рода пациент передо мной». Мне симпатичны мои пациенты, я интересуюсь особенностями их культуры, знаю какие-то фразы на их языке «Сочувствую им — жизнь у них тяжёлая, много всяких суеверий, обычаев, сложной иерархии и прочего. Вечно “он не по-цыгански себя повёл! Она не по-цыгански поступила”». «Золотые зубы, по-цыгански савнакэ данда, они по возможности меняют на белые». Таким образом, хотя образ пациентов-цыган у врачей не во всех своих компонентах позитивен, собственная идентичность, которую врачи конструируют, формулируя образ Другого, позитивная. По сути, это идеал врача — того, кто поможет любому пациенту, толерантен к любым отличиям, неравнодушен по отношению к другим человеческим существам, и это неравнодушие порой даже выходит за рамки заботы лишь об излечении от болезни. Как и в случае с врачами, восприятие Другого (врача) помогает пациентам-цыганам конструировать свою идентичность как пациентов: Я — пациент, принадлежащий к непопулярной в обществе этнической группе «К цыганам вообще отношение негативное в обществе». «Обращение, конечно, плохое. Не считают за людей». Необходимость жить в нетолерантном обществе накладывает весьма серьезный отпечаток на взаимодействие с представителями большинства, на ожидания от общения, на доверие к ним, на уровень тревожности, стресса и, в конечном итоге, на важную в нашем случае эффективность взаимодействия с врачами. Пациент с недостаточным образованием и знанием русского языка «Ещё не все понимают, что им говорят, в силу своей неграмотности. Или просто бестолковости. Приходится объяснять несколько раз. А это время и нервы». Опять-таки, данный компонент идентичности влияет на восприятие себя как неравного представителям большинства, побуждает искать иные, нежели вербальные, средства защиты своих интересов, негативно воздействует на уверенность в себе, создавая благоприятную почву для конфликтов. Пациент — объект недостаточного внимания со стороны врача «… [существует] такое мнение, что цыганки рожают часто, могут сами справиться. Мало внимания, как и, наверное, ко всем пациентам». Остальные компоненты идентичности меньше связаны с этничностью. Я — пациент [как и все остальные российские пациенты], который бессилен что-то изменить в системе оказания помощи Информанты сообщают о тяжелой ситуации в районах, где закрыли пункты медпомощи. У бедных цыганских семей зачастую нет денег, чтобы доехать до райцентра. Поэтому многие не становятся на учет в женской консультации во время беременности. Еще одна проблема — недоступность врачей-специалистов в малых городах. Пациент-цыган с диабетом из Ржева пожаловался на проблему частой смены, а затем и отсутствия эндокринолога в городе. Приходится обращаться к терапевту, который имеет более общую квалификацию. Я — пациент, который благодарен за помощь, заботу, спасение Эта тема звучит во многих интервью. Образ Другого и восприятие себя дают нам некоторую информацию о потенциальных конфликтах, возможных между врачами и пациентами-цыганами: 122 123 В А. Смирнова Взаимные образы и идентичность врачей... Врач действует в соответствии с инструкциями, правилами, законодательством. Пациенты-цыгане — группа пациентов, часть которых не вписывается в систему, свободная от восприятия законодательства и инструкций как чего-то обязательного. Конфликты взаимодействия во многом возникают из-за нахождения в двух разных мирах: мире правил и мире «цыганской вольницы». Уровень образования также является конфликтогенным фактором. Врачи имеют высшее образование, пациенты-цыгане порой не имеют даже школьного образования. Различия в уровне образования влияет на комплаентность цыган как пациентов. У некоторых из них есть представление о враче как о волшебнике, который чуть ли не мертвого может воскресить. Врачи не всегда осознают, что уровень языковой компетентности и образования цыган может быть невысоким. Поэтому в случаях, когда пациент в тяжелом состоянии, цыгане могут менять свое представление о докторе, трансформируя его образ из доброго волшебника в равнодушного человека, некомпетентного доктора. Поэтому, врачам в таких случаях стоит предпринимать попытки объяснять родственникам пациентов тяжесть их состояния, ограниченность возможностей медицины, подчеркивать свое неравнодушие. Для цыган и врачей характерно разное отношение к пространству лечебных учреждений, к границам допустимого. Если у врачей есть представление об ограниченности доступа в лечебное отделение, реанимацию, смотровой кабинет, комнату в доме, где врач скорой помощи осматривает пациента, то многие пациенты-цыгане не воспринимают пространства, ассоциируемые с оказанием медицинской помощи, и соответствующие им границы, как те, что нельзя нарушать. Взаимные образы и идентичности врачей и пациентов-цыган оказались многомерными, и противоречивыми. Анализируя их, мы видим почву для конфликтов, которые довольно часто происходят во взаимоотношениях между ними. Как минимум, часть этих конфликтов можно было бы избежать, сделав российскую систему здравоохранения более дружественной по отношению к необычным пациентам, подготавливая медицинских работников к эффективному взаимодействию с ними. 124 125 Приложение Взаимные образы и идентичности врачей и пациентов цыган создают почву для конфликтов. Между тем, в мировой практике есть наработанные рекомендации по взаимодействию с пациентами-цыганами, которые могут делать взаимодействие с ними более эффективным. В период «оптимизации» медицины российские врачи перегружены работой, поэтому у них остается мало времени и психологических ресурсов для поиска ключей к эффективному взаимодействию с необычными пациентами. И тем не менее, некоторые рекомендации по успешному взаимодействию с пациентами-цыганами мы все же приведем. Так, например, Анна Садерленд [14] предлагает следующие советы врачам, имеющим дело с пациентами-цыганами: Обратить особое внимание на общение с самыми старшими и авторитетными членами семьи — именно они смогут обеспечить комплаентность представителей молодого поколения. Врачам стоит подчеркивать, что сотрудничество с врачами будет способствовать получению самого лучшего лечения. Объясняться с цыганами стоит на простом языке, без чрезмерного внимания к техническим деталям. Стоит поинтересоваться, нет ли в планируемом курсе лечения чего-то противоречащего религии цыган. Если есть что-то, чего они не хотят делать, необходимо донести до пациентов важность процедуры для дальнейшего лечения либо разрешить отказаться от нее. Необходимо просвещать их относительно правильного питания, отказа от курения, злоупотребления алкоголем. Чтобы избежать присутствия слишком большого числа родственников у постели пациента, можно В А. Смирнова Взаимные образы и идентичность врачей... предложить им сменять друг друга. Если пациент умирает, для родственников важно быть рядом с ним в этот момент. В инструкциях по общению с цыганами Национальной системы здравоохранения Великобритании [15] подчеркивается важность построения доверительных и уважительных отношений с этими пациентами, для чего медицинским работникам предлагается проявлять дружелюбие, не задавать слишком личных вопросов до того, как будет установлена атмосфера доверия. Задавая эти личные вопросы, надо прямо объяснить пациенту, почему та или иная информация важна в данной ситуации. Поддержание зрительного контакта демонстрирует уважение. Лучше избегать профессиональной лексики, так как пациенты могут стесняться спрашивать значение терминов, которые они не понимают. Стоит иметь в виду, что у молодых врачей выстраивание доверия с цыганами занимает больше времени, т.к. цыгане больше доверяют более опытным врачам. Автор выражает благодарность цыганской активистке и журналистке Лилит Мазикиной, которая не только дала объемное интервью автору настоящей работы, но также взяла на себя труд прочесть часть статьи с рассказами врачей и проконсультировать автора по поводу некоторых необычных проявлений со стороны цыган-пациентов. September 2006, www.errc.org/uploads/upload_en/file/01/.../ m000001E6.pdf. 4. Волков В.Г., Каблукова Ю.С. Особенности медико-социальных показателей у женщин цыганской национальности Тульской области России // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2014. №1. URL: http:// www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2014-1/4950.pdf. 5. Lehti A., Mattson B. Health, attitude to care and pattern of attendance among gypsy women — a general practice perspective // Family Practice. 2001. Vol. 18. Iss. 4. Pp. 445–448. URL: https://academic.oup.com/fampra/article/18/4/445/620196. 6. Hanssens, Lise G.M., Ignaas Devisch, Janique Lobbestael, Barbara Cottenie & Sara Willems. Accessible health care for Roma: a gypsy’s tale a qualitative in-depth study of access to health care for Roma in Ghent // International Journal for Equity in Health. 2016. 15. Pp.15–38. 7. Sutherland A. Cross-cultural Medicine: A Decade Later // URL: http://www.oocities.org/~patrin/healthus.htm. 8. Cleemput P.Van. Gypsies and Travellers health accessing primary health care: Interactions with staff and requirements for ‘culturally safe’ services. PhD Thesis, Sheffield: The University of Sheffield, 2007. URL: etheses.whiterose.ac.uk/3634/2/487635_ vol1.pdf. 9. Fox N.J., Ward K.J. What are health identities and how may we study them? // Sociology of Health & Illness. 2008. Vol. 30. No. 7. Pp. 1007–1021. 10. Фуко М. Безумие и общество // Фуко М. Интеллектуалы и власть: Избранные политические статьи, выступления и интервью. М.: Праксис, 2002. С. 7–19. 11. Еселев Е.А. Проблема Другого в философии различия // Философская мысль. 2013. № 1. С. 175–194. URL: https:// nbpublish.com/library_read_article.php?id=221. 12. Фалеев Д. Бахтале-Зурале! Цыгане, которых мы не знаем. М., Альпина нон-фикшн, 2013. 126 Литература 1. Национальный состав населения Российской Федерации// Федеральная служба государственной статистики, www.gks.ru/free_doc/new_site/population/demo/per-itog/ tab5.xls 2. Мониторинг ксенофобских настроений // Левада-центр, URL: https://www.levada.ru/2018/08/27/ monitoring-ksenofobskih-nastroenij. 3. Ambulance not on the Way: The Disgrace of Health Care for Roma in Europe // URL: European Roma Rights Centre, 127 128 В А. Смирнова 13. Hajioff S., McKee M. The health of the Roma People: A Review of the Published Literature // Epidemiology and Community Health. 2000. No.54. Pp. 864–869. 14. Sutherland A. Cross-cultural Medicine: A Decade Later // http://www.oocities.org/~patrin/healthus.htm. 15. Working with Roma Patients // URL: https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2016/07/roma-info-leaflet. pdf. Ирина Владимировна Михель Суррогатное материнство в Великобритании и Индии: Альтруизм, коммерция, регулирование Первый в мире ребенок из пробирки и комиссия Уорнок 25 июля 1978 г. в Великобритании появился первый в мире ребенок из пробирки — девочка Луиза Браун. В связи с этим в июле 1982 г. — с целью «рассмотрения недавних и потенциальных достижений в медицине и науке, связанных с оплодотворением и эмбриологией человека; обсуждения того, какие следует принять политические решения и меры безопасности, учитывающие социальные, этические и правовые последствия этих достижений; и дачи соответствующих рекомендаций» [1: 4] — был учрежден Комитет по изучению этого вопроса, возглавляемый философом баронессой Мэри Уорнок (Warnock Committee Inquiry). По итогам заседания комитета 18 июля 1984 г. был подготовлен отчет, в котором утверждалась, что в связи с тем, что эмбрионы обладают особым статусом, необходимо создание особого независимого органа, регулирующего научные исследования с использованием эмбрионов и медицинские практики по устранению бесплодия [1: 75–76]. Все вопросы, обсуждаемые членами Комитета, были предельно сложными, поэтому по ряду моментов между ними возникли расхождения во мнениях. Так, по вопросу о суррогатном материнстве большинство членов Комитета склонилось к следующему мнению: «Мы рекомендуем И.В. Михель 130 предусмотреть в законе, чтобы все соглашения о суррогатном материнстве считались незаконными сделками и поэтому не подлежали исполнению в судах» [1: 47]. Оно же было представлено и в общем списке рекомендаций, представленном Комитетом по итогам всей работы: «Законом должно быть предусмотрено, чтобы все соглашения о суррогатном материнстве считались незаконными сделками и поэтому не подлежали исполнению в судах» [1: 86]. Тем не менее, двое из пятнадцати членов Комитета выразили свое несогласие с общей позицией, что также нашло отражение в итоговом документе1. «Мы считаем, что есть редкие случаи, когда суррогатное материнство может быть полезным для пар в качестве крайней меры. В таких случаях гинекологам не следует отказывать в предложении суррогатного материнства своим пациентам. Однако в интересах всех заинтересованных сторон и, в особенности, в интересах ребенка, мы считаем, что необходимы особое внимание и контроль. Мы рекомендуем, чтобы лицензирующий орган… включал суррогатное материнство в сферу своей компетенции, и чтобы любое некоммерческое агентство, желающее оказать помощь в заключении соглашений о суррогатном материнстве, было лицензировано этим органом… Практика суррогатного материнства может привести к серьезным проблемам, и мы не хотим отрицать эти проблемы… Мы полностью согласны с нашими коллегами в нашем неодобрении суррогатного материнства, которое практикуется для удобства. Мы также согласны с тем, что для предотвращения деятельности коммерческих организаций в этой области должно применяться уголовное законодательство, хотя, на наш взгляд, причины для этого несколько отличаются от тех, что имеют в виду наши коллеги. На наш взгляд, вопрос эксплуатации суррогатной матери или обращения с ней в качестве средства для достижения целей других людей не является столь ясным моральным вопросом, как утверждают наши коллеги. С другой стороны, мы твердо убеждены в том, что очень сложные личные, юридические и социальные проблемы, возникающие в связи с суррогатным материнством, близки к тем, которые возникают при усыновлении и воспитании, и, следовательно, что не должно быть места для коммерческих операций, так же как нет места для коммерческих агентств по усыновлению… Мы пришли к выводу, что было бы ошибкой полностью закрывать дверь для суррогатного материнства, предлагаемого в качестве лечения бездетности. Однако мы обеспокоены тем, каким образом это может быть предложено. Мы считаем, что лицензирующий орган… должен включать суррогатное материнство в сферу своей компетенции. Орган 1 Суррогатное материнство в Великобритании и Индии...131 Малышка Коттон и британский закон о суррогатном материнстве 4 января 1985 г. в Великобритании появился на свет первый ребенок, который был рожден посредством коммерческого суррогатного материнства, — малышка Коттон. Его суррогатная мать, англичанка Ким Коттон, нанятая американским агентством, получила за свои услуги 6500 фунтов стерлингов и еще 20 000 за интервью газете. Судебное разбирательство, состоявшееся по факту рождения девочки, закончилось решением в пользу ребенка: новорожденная была передана ее «социальным родителям», которые вывезли ее из Великобритании. История получила широкую огласку и вызвала сильное возмущение в британском обществе. В связи со случившимся британское правительство инициировало изменения в законодательстве и решило криминализировать практику суррогатного материнства. Спустя шесть месяцев был принят Закон о суррогатном материнстве (Surrogacy Arrangements Act), которым запрещалась коммерциализация суррогатного материнства, принуждение кого-либо к суррогатному материнству, а также реклама услуг по коммерческому материнству. Субудет наделен полномочиями лицензировать агентство или агентства для принятия мер, касающихся суррогатного материнства. Эти меры будут включать в себя сопоставление назначенных родителей с суррогатными матерями и предоставление адекватных консультаций для обеспечения полного понимания правовых и личных сложностей суррогатного материнства… Если наши предложения будут приняты, мы считаем, что было бы неуместно предпринимать шаги для обеспечения того, чтобы все соглашения о суррогатном материнстве считались незаконными сделками… Мы не считаем, что общественное мнение еще полностью сформировалось в вопросе о суррогатном материнстве, которое стало известно лишь в прошлом году или около того. Таким образом, мы считаем, что слишком рано принимать окончательное решение, так или иначе. Мы хотим иметь возможность в ближайшие несколько лет увидеть, каков спрос, готово ли агентство удовлетворить его, и являются ли последствия этого приемлемыми в целом или нет. Мы просто просим оставить дверь слегка приоткрытой, чтобы можно было более эффективно оценить суррогатное материнство» [1: 87–89]. 132 И.В. Михель дам было разрешено штрафовать на сумму до 2000 фунтов стерлингов тех, кто пытался извлечь выгоду из суррогатного материнства [2]. Фактически, принятый закон допускал возможность суррогатного материнства только на альтруистической основе [3]. Закон 1990 года и начало политики регулирования В ноябре 1990 г. в Великобритании был принят Закон об оплодотворении и эмбриологии человека (Human Fertilisation and Embryology Act), в котором нашли отражение некоторые предложения, разработанные комиссией Уорнок. В частности, законом предусматривалось создание особого государственного органа при Министерстве здравоохранения — Управления по оплодотворению и эмбриологии человека (Human Fertilisation and Embryology Authority) (оно начало работать в августе 1991 г.), которое должно было контролировать работу всех британских клиник, в которых осуществлялось искусственное оплодотворение и хранение яйцеклеток, сперматозоидов и эмбрионов, а также работу научных учреждений, где проводились исследования в области эмбриологии. С момента появления Управления в Великобритании начала осуществляться политика регулирования сферы, касающейся научных исследований и медицинской практики в области вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Основными средствами регулирования стали выдачи лицензий и установление стандартов для клиник и научных центров, способных вести такую деятельность. С самого начала Управление стало также осуществлять публикацию разнообразной информации для широкой общественности, особенно для людей, обращающихся за лечением бесплодия, и доноров. Кроме того, Управление начало вести единую базу данных о всех случаях лечения бесплодия посредством ВРТ, собирая информацию из клиник, и публиковать периодический Суррогатное материнство в Великобритании и Индии...133 обновляемый Свод правил для практики для клиник,1 рассматривая его как один из аспектов регулятивной деятельности [5: 7]. Основным предметом регулирования стало донорство мужских и женских половых клеток (гамет) и их использование вне человеческого тела, но поскольку имплантация созданных эмбрионов в женское тело осуществляется с целью последующего деторождения, то Законом был также рассмотрен и вопрос о ребенке, а также о том, как определять его родителей2. Примечательно, что в Законе был сформулирован не традиционный, социальный, а «генетический взгляд на родительство» [7: 93]. В том же, 30-м разделе Закона была фрагментарным образом затронута и тема суррогатного материнства. В частности, в Законе содержались четкие положения о лицах, которые могут рассматриваться в качестве родителей ребенка, рожденного посредством искусственного оплодотворения: матерью такого ребенка считается та женщина, которая его выносила, т.е. суррогатная мать; отцом же ребенка может считаться либо партнер суррогатной матери, если он дает на это согласие, либо мужчина, готовый признать его своим ребенком (в том числе биологический отец, донор спермы) [8: 45–49]. Был также оговорен правовой механизм, посредством которого «предполагаемые родители» (intended parents) могли передать суррогатной матери возможность выносить их ребенка, а затем вернуть его после рождения, — родительское распоряжение (parental order). При этом «законная мать», выносившая и родившая ребенка, в полном соответствии с законом могла оставить его себе, — этого положения в законе не было, но оно с естественной необходимостью вытекало из его текста. В Законе В январе 2019 г. вышло в свет 9-е издание Свода правил для практики. См.: [4]. 1 2 Принятию закона предшествовали долгие дебаты в британском парламенте, в ходе которых особое внимание парламентариев получил вопрос о статусе ребенка, его родителях и родстве. Социолог Сара Франклин увидела в этих дебатах предмет, важный для социокультурной антропологии и антропологических концепций родства. См.: [6]. 134 И.В. Михель также содержалось положение о том, что клиникам не будет позволено заниматься лечением с помощью ВРТ, если при этом не будет учитываться благополучие ребенка, который может родиться в результате этого лечения, включая его потребности в отце, и любого другого ребенка, который может пострадать вследствие рождения [9: 82]. С принятием Закона в политике регулирования ВРТ и суррогатного материнства в Великобритании начался новый этап. Строгую правовую регламентацию получили различные технические аспекты искусственного оплодотворения, однако суррогатное материнство было рассмотрено лишь как технический компонент процесса деторождения, а не социальная практика. Новизна этого Закона, по сравнению с Законом о суррогатном материнстве состояла, прежде всего, в том, что он не носил ограничительного характера. Позиция медицинского сообщества Несмотря на то, что после 1985 г. коммерческое суррогатное материнство в Великобритании было запрещено законом, общественные дискуссии о суррогатном материнстве, продолжавшиеся на протяжении 1990-х гг., постепенно стали изменять однозначно негативное отношение общества и парламента к этой социальной практике на более терпимое. Постепенно менялась и позиция британской медицинской общественности, которая, сталкиваясь с растущим числом случаев привлечения суррогатных матерей для решения проблемы бесплодия, была вынуждено реагировать на это и разрабатывать практические рекомендации для врачей-репродуктологов. В 1990 и 1996 г. Британская медицинская ассоциация опубликовала два доклада, в которых оправдывала необходимость предоставления медицинской помощи при суррогатном материнстве [10; 11]. В обеих публикациях подчеркивалось, что суррогатное материнство может быть «приемлемым решением» в некоторых случаях, а приоритет всегда должен отдаваться интересам ребенка. Наряду с эти- Суррогатное материнство в Великобритании и Индии...135 ми публикациями в свет также выходили буклеты, в которых обсуждалось, что такое суррогатное материнство, какие риски для здоровья с ним связаны, кто может стать суррогатной матерью, каким статусом обладает ребенок и пр. Агентства суррогатного материнства В марте 1988 г. широко известная суррогатная мать Ким Коттон и англичанка Джин Додд, имевшая личный опыт обращения к услугам суррогатной матери, основали агентство по предоставлению услуг суррогатных матерей, действующее на некоммерческой основе, — COTS (Childlessness Overcome Through Surrogacy). С самого начала ее создателями было заявлено о том, что агентство не будет ориентироваться на опыт американских коммерческих агентств, а будет опираться на альтруизм суррогатных матерей, личные знания создателей агентства и их умение координировать между собой предполагаемых родителей и суррогатных матерей. В 1993 г. в Великобритании было создано еще одно агентство суррогатного материнства — Surrogate Parenting Centre (SPC), которое было основано Клэр Остин. В отличие от COTS это была маленькая организация, и к 1998 г. SPC удалось организовать только 16 родов с участием суррогатных матерей [12: 24]. Одним из основных вопросов в практике агентств суррогатного материнства стал вопрос о размерах выплат суррогатным матерям за их услуги. Следуя требования британской судебной системы, согласно которым оплата услуг суррогатной матери не должна быть источником прибыли, но только компенсировать естественные расходы по вынашиванию и деторождению, агентство COTS рекомендовало выплачивать нанятым им суррогатным матерям сумму, не превышающую 10 000 фунтов стерлингов. В 2019 г. эта сумма составила 12 000–15 000 фунтов и выплачивалась по 5% ежемесячно в течение всей беременности. Сумма также могла возрастать из-за непредвиденных расходов — болезни 136 И.В. Михель суррогатной матери, необходимости медицинских консультаций, выкидыша, кесарева сечения, многоплодной беременности, осложнения при родах, потери основного заработка и т.д. [13]. Число суррогатных матерей, рекрутируемых британскими агентствами, первоначально было невелико, но все же постепенно росло. COTS стало привлекать женщин от 21 до 40 лет, имеющих хотя бы одного собственного ребенка, физически здоровых и некурящих. К 1998 г. усилиями COTS было устроено 250 родов, к 2003 г. — более 430 родов, в августе 2016 г. — 1000 родов с участием суррогатных матерей. Согласно сведениям Джины Додд, секретаря COTS, уровень успешности работы агентства составляет 98%, и только в редких случаях суррогатные матери отказываются передавать выношенных детей их предполагаемым родителям. Как замечает Додд, именно эти редкие скандальные случаи обычно становятся предметом внимания СМИ, и поэтому мнение всего общества и правительства о деятельности агентства может быть отрицательным. В 1997 г. произошел один из таких скандальных случаев, когда суррогатная мать Карен Рош отказалась передавать выношенного ей ребенка заказчикам. Это стало достоянием СМИ и привлекло внимание тогдашнего министра здравоохранения Тессы Джоэлл (1947–2018 гг.) [14; 15]. Доклад Маргарет Брейзер В 1997 г. британское Министерство здравоохранения поручило группе экспертов во главе с профессором права Маргарет Брейзер подготовить исследование о коммерческих сделках по суррогатному материнству и возможностях регулирования этой практики. В августе 1998 г. результаты их исследования были опубликованы. В публикации было отмечено, что после 1984 г. рекомендации Комитета Уорнок так и не были выполнены, и суррогатное материнство в стране продолжает развиваться бесконтрольно. Авторы ис- Суррогатное материнство в Великобритании и Индии...137 следования отмечали следующее: «Мы приходим к выводу, что риски причинения вреда, в первую очередь, рождению ребенка, а также взрослым, вовлеченным в суррогатное материнство, оправдывают определенную степень регулирования суррогатного материнства. Мы находим, что выплаты суррогатным матерям, за исключением компенсации реальных расходов, вызывают следующие проблемы: (1) они создают опасность того, что женщины дадут уже не свободное и не полностью информированное согласие действовать в качестве суррогатных матерей; (2) они сопряжены с риском превращения рождаемых детей в товар; (3) они противоречат социальным нормам нашего общества, согласно которым не могут быть проданы как части тела, так и интимные услуги» [12: i]. Обсудив целый ряд сложных вопросов психологического, социального и правового характера, Брейзер с коллегами пришла к следующему выводу: «Мы рекомендуем, чтобы платежи суррогатным матерям были прямо ограничены фактическими расходами, вызванными беременностью, и чтобы эти расходы были законодательно определены новым Законом о суррогатном материнстве… Как и меньшинство в Комитете Уорнок, мы усматриваем веские аргументы в пользу регулирования сделок о суррогатном материнстве для защиты интересов всех сторон соглашения. Мы рекомендуем, чтобы агентства, участвующие в соглашениях о суррогатном материнстве, как и сейчас, работали бы только на некоммерческой основе и, кроме того, должны быть зарегистрированы Министерством здравоохранения. Министерство обеспечит наличие у любого такого агентства необходимого опыта для оказания помощи в создании механизмов суррогатного материнства и будет следить за деятельностью учреждений… Мы считаем, что следует делать все возможное, чтобы минимизировать риски суррогатного материнства. Следовательно, мы предлагаем, чтобы департаменты здравоохранения Великобритании в сотрудничестве с Управлением по оплодотворению и эмбриологии человека и другими заин- 138 И.В. Михель тересованными органами разработали свод практических правил, устанавливающий минимальные стандарты для мер по суррогатному материнству. Свод правил должен подтвердить, что благополучие будущего ребенка должно быть первостепенной заботой всех тех, кто участвует в любом соглашении о суррогатном материнстве. Необходимо стремиться к тому, чтобы интересы суррогатных матерей и состоящих в браке пар были должным образом защищены, и чтобы все стороны соглашения четко осознавали свои ожидания друг от друга. Свод правил будет обязательным для любого агентства суррогатного материнства. Мы также надеемся, что этот свод будет действовать в качестве консультативного кода для всех, кто собирается участвовать в суррогатном материнстве, включая тех, кто вступает в альтруистические соглашения с друзьями или семьей… Мы пришли к выводу, что для реализации наших предложений в конечном итоге потребуется новое законодательство. Мы рекомендуем принять новый закон о суррогатном материнстве, чтобы запретить платежи, отличные от простого покрытия расходов, потребовать регистрации агентств суррогатного материнства и придать силу закона своду практических правил. Нарушение запрета на выплаты суррогатной матери, кроме покрытия ее расходов, превратит договор о вынашивании ребенка в незаконную сделку. Работа незарегистрированного агентства суррогатного материнства станет уголовным преступлением… Мы рекомендуем, чтобы данные меры были приняты незамедлительно, и чтобы в соответствии с законодательством Министерство здравоохранения стремилось реализовать некоторые из наших ключевых предложений на добровольной основе» [12: ii]. Подготовленный Брейзер и ее группой доклад оказал большое влияние на характер социальных дискуссий по вопросам суррогатного материнства в Великобритании, однако не привел к изменениям в практической деятельности Министерства здравоохранения и тем более в законодательстве. Британский парламент сохранил в силе Закон 1985 года, а Суррогатное материнство в Великобритании и Индии...139 также Закон об оплодотворении и эмбриологии человека, но с этого момента борьба за либерализацию законодательства по вопросам репродукции в британском обществе еще более усилилась. Натали Гэмбл и борьба за реформу закона о суррогатном материнстве Начиная с середины 1990-х гг. уровень общественного интереса к проблемам человеческой репродукции во всем мире стал сильно возрастать. Основными факторами этого стали начавшиеся исследования по изучению генома человека, а также ставший широко известным эксперимент по клонированию овцы Долли (1996 г.), осуществленный британскими учеными. В первой половине 2000-х гг. ученые Великобритании вплотную подошли к тому, чтобы путем создания гибридных эмбрионов научиться лечить некоторые болезни, в том числе такие столь значимые для стареющего британского общества, как болезнь Альцгеймера и болезнь Паркинсона. Активная роль СМИ во всех этих событиях привела к тому, что в общественных дискуссиях и дебатах в парламенте стали более настойчиво звучать требования по изменению законодательства о биомедицине и репродукции. Свою роль сыграл и тот факт, что с 1997 г. по 2010 г. власть в Великобритании перешла от консервативной партии к лейбористской1, которая традиционно проводила политику, более ориентированную на выражение интересов самых широких слоев британского общества. В 2007 г. в пространстве публичных дискуссий по вопросам репродукции в Великобритании появилась такая харизматичная личность, как Натали Гэмбл. Юрист по образованию и открытая лесбиянка, она решила реализовать свои профессиС 1997 по 2007 г. 73-м Премьер-министром Великобритании был Тони Блэр, известный своим личным вниманием к изучению человеческого генома и другим биомедицинским исследованиям; с 2007 по 2010 г. страной руководил 74-й Премьер-министр — Говард Браун. 1 140 И.В. Михель ональные и личные интересы в публичной политике. Гэмбл основала Интернет-сайт the Fertility Friends Ask A Lawyer, при помощи которого начала оказывать юридическую поддержку однополым парам и одиноким людям, желающим завести ребенка и воспользоваться услугами суррогатных матерей. В 2008 г. она обратилась с письмом к правительству, предложив внести изменения в британское законодательство о суррогатном материнстве, а также приняла участие в парламентских дискуссиях и передачах на радио. В том же году она приняла участие в разработке изменений к Закону об оплодотворении и эмбриологии человека, которые были приняты британскими парламентом. В частности, в Законе 2008 г. было разрешено, чтобы одинокие родители могли подавать родительские распоряжения и заключать сделки с суррогатными матерями. Вскоре Гэмбл основала собственную юридическую фирму Natalie Gamble Associates Law, которая стала предоставлять услуги однополым парам и одиноким людям для защиты их интересов в рамках судебных процессов [16; 17; 18]. В 2013 г. Гэмбл вместе с Хелен Проссер, которая стала ее бизнес-партнером и в NGA Law, создала некоммерческое агентство суррогатного материнства Brilliant Beginnings, после чего наладила деловые связи с еще целым рядом значимых игроков на поле ВРТ и суррогатного материнства в Великобритании — Human Fertilisation and Embryology Authority (HFEA), British Infertility Counsellors Association (благотворительная организация, консультирующая по вопросам бесплодия, созданная в 1988 г. Дженни Хант и принявшая участие в разработке Закона об оплодотворении и эмбриологии человека 1990 года), Donor Conception Network (общественная организация, созданная в 1993 г. врачом-гинекологом Шейлой Куки и ее коллегами с целью поддержки семей, имеющих детей, появившихся с помощью ВРТ), Fertility Network UK (благотворительная организация, собирающая средства для предоставления информации, консультирования и иных форм помощи людям, имеющим репродуктивные проблемы; с 2010 г. публикует ежегодные Суррогатное материнство в Великобритании и Индии...141 отчеты о своей деятельности), Altrui (компания, организующая донорство яйцеклеток, основана Элисон Бэгшейв в 2010 г.), Pride Angel (компания, помогающая однополым парам и одиноким людям получать донорские гаметы, основана Карен и Эрикой в 2009 г.), Mermaids (группа поддержки детей и подростков с нетрадиционной сексуальной ориентацией, возникла в 1995 г. как инициативная группа родителей, позднее стала организацией, специализирующейся на психологическом и юридическом консультировании и образовательных услугах). К концу 2019 г. фирме Гэмбл удалось выиграть целый ряд громких процессов, что привело к еще большему изменению общественной атмосферы в Великобритании и увеличению числа сторонников либерализации закона о суррогатном материнстве [19]. Активная деятельность Гэмбл и всей сети активистов и организаций, частью которой она оказалась, в последнее время оказывает значительное влияние на изменение общей ситуации в Великобритании и отчасти за ее пределами. Главная цель, которую они поставили перед собой, — изменить британский закон о суррогатном материнстве, освободив его от ограничений, которые были установлены его разработчиками в 1985 г. На протяжении последних нескольких лет ими ведется активная работа по подготовке реформы, переговоры с ведущими политическими деятелями страны, судьями Верховного суда и другими значимыми фигурами британского политического ландшафта. Активисты надеются, что к 2021 г. им удастся достичь своей главной цели. Они указывают, что действующий закон чреват целым рядом недостатков: суррогатная мать и ее супруг по-прежнему считаются единственными законными родителями ребенка; сделки по суррогатному материнству по-прежнему считаются незаконными; предполагаемые родители часто вынуждены обращаться к услугам агентств суррогатного материнства за рубежом, но при этом их дети, родившиеся там, в Великобритании не будут считаться их законными детьми; оплата услуг суррогатных матерей в Великобритании по-прежнему ограничена суммой, которую 142 И.В. Михель суд считает «разумной»; агентства суррогатного материнства не имеют права рекламировать свои услуги и получать доход от своей деятельности [20; 21; 22]. Глобализация суррогатного материнства Случай Великобритании, рассмотренный выше, показывает, что административно-правовое регулирование ВРТ и суррогатного материнства с самого начала приобрело достаточно жесткий характер, что существенно ограничило возможности представителей различных групп общества свободно распорядиться своими репродуктивными функциями и простым путем решить проблему приобретения ребенка. Ключевая идея о том, что человеческая жизнь и в частности жизнь ребенка не может считаться товаром, стала основой британского законодательства о суррогатном материнстве, ограничившего желание бездетных супружеских пар, а дальнейшем однополых пар и одиноких людей стать родителями и завести ребенка. В отличие от США, где в некоторых штатах с самого начала было разрешено суррогатное материнство на коммерческой основе, в Великобритании, оно стало развиваться исключительно на альтруистической основе. Что же касается европейского континента, то там почти во всех странах суррогатное материнство оказалось предметом еще более жесткого регулирования и, в сущности, было запрещено совсем. В этих условиях бездетные люди из западных стран стали активно искать возможности решить свои проблемы за рубежом, что привело к развитию репродуктивного туризма и поиска иностранных суррогатных матерей через зарубежные коммерческие агентства. К началу 2000-х гг. сложился глобальный рынок коммерческого суррогатного материнства, основными центрами которого стали США и Индия. Различия между условиями в США и Индии — весьма существенны. В США коммерческое суррогатное материнство разрешено далеко не во всех шта- Суррогатное материнство в Великобритании и Индии...143 тах1, но там, где оно существует, воспользоваться услугами коммерческих агентств суррогатного материнства могут лишь самые состоятельные граждане, а также иностранцы — из Канады, Австралии, Европы и Китая. Популярность американского рынка для иностранных заказчиков обусловлена целым рядом причин — качеством предоставляемых услуг, сравнительной легкостью получения родительских прав на детей, рожденных суррогатными матерями, а также возможностью получения американского гражданства для этих детей, что обычно оказывается интересным для многих иностранных заказчиков, которые связывают будущее своих детей, а через них и свое собственное, с этой страной. В 2014 г. полный пакет услуг на обслуживание в коммерческих американских агентствах, например, для граждан Китая составлял от 120 000 до 200 000 долларов США, из которых на оплату труда суррогатной матери шло 22 000–30 0000 долларов [23]. Индийский рынок коммерческого суррогатного материнства открылся только в 2002 г., когда в Индии было узаконено коммерческое суррогатное материнство, и начался стремительный рост частных клиник репродуктивной медицины. Взяв курс на либерализацию здравоохранения, индийское правительство решило превратить страну в «пункт назначения глобального здравоохранения» и стало развивать медицинский туризм. Важным компонентом медицинского туризма в Индии стал репродуктивный туризм, ставший возможным благодаря быстрому росту числа клиник репродуктивной медицины, оказывающих услуги иностранцам. По оценкам Конфедерации индийской промышленности, к 2012 г. эта отрасль ежегодно приносила 2,3 млрд. долларов США. При этом при помощи суррогатных матерей к 2012 г. было рождено не менее 25 000 детей, причем 50% из них — для заказчиков из западных стран [24]. 1 Наиболее развито коммерческое суррогатное материнство в Калифорнии, а, например, в Вашингтоне, оно запрещено. 144 И.В. Михель Индия как мировой центр коммерческого суррогатного материнства Быстрое развитие индустрии суррогатного материнства в Индии объясняется целым рядом причин. Так, в отличие от стран Европы, Северной Америки и Австралии сектор репродуктивной медицины и суррогатного материнства в Индии с 2002 по 2018 г. не подвергался серьезному государственному регулированию. Индия — страна с развитой медицинской инфраструктурой, англоговорящим медицинским персоналом и давними успехами в области использования ВРТ-технологий: первый индийский ребенок из пробирки появился 3 октября 1978 г., всего через два месяца после Луизы Браун [25]. В индийских клиниках репродуктивной медицины не только заключается официальное соглашение о передаче ребенка родителям-заказчикам от суррогатной матери, но и сами клиники практикуют быстрое и принудительное изъятие младенца от произведшей его на свет женщины, чтобы у нее не возникло желания оставить ребенка у себя. В Индии суррогатным матерям за один раз подсаживают сразу три оплодотворенных яйцеклетки, тогда как в Великобритании — только одну или две. Во многих случаях, когда у женщин развивается многоплодная беременность, врачи осуществляют вмешательство и удаляют из ее тела лишний эмбрион. Данная процедура, очевидно, не может считаться безвредной для женского здоровья, но индийские врачи на нее идут, чтобы обеспечить желаемый результат беременности и соблюдение условий соглашения. Наконец, главная причина роста индийского рынка суррогатного материнства — низкая стоимость услуг по сравнению с США, и при этом огромное количество предложений со стороны потенциальных суррогатных матерей. В 2012 г. в Индии стоимость всего пакета услуг для клиентов коммерческих агентств суррогатной медицины составляла так же, как и в Великобритании, 25 000 долларов, из которых на оплату Суррогатное материнство в Великобритании и Индии...145 труда суррогатной матери шло 5000–7000 долларов. В США такая сумма является явно недостаточным финансовым стимулом для того, чтобы привлечь большое число желающих предоставить свою матку для репродуктивного аутсорсинга. Но в Индии сумма в 5000–7000 долларов оказывалась чрезвычайно соблазнительной для огромного числа женщин, чей доход обычно достигает лишь 300 долларов в год [24]. Фабрика детей доктора Найяны Патель Решение о развитии коммерческого суррогатного материнства в Индии было принято Индийским национальным советом по медицинским исследованиям (ICMR). В 2002 г. ICMR определил, что число клиник, в которых будут предоставляться услуги в области ВРТ и суррогатного материнства, не должно превышать 385. Однако, по-видимому, это число очень скоро было превышено. Одна из первых в Индии клиник такого профиля появилась в 2003 г. в г. Ананд, штат Гуджарат. Akanksha infertility clinic была создана доктором Найяной Патель, которая стала индийским первопроходцем в области международного суррогатного материнства. Первой суррогатной матерью в клинике доктора Патель стала сорокачетырехлетняя местная жительница, которая выносила ребенка для своей дочери, живущей в Великобритании. В августе 2006 г. клиника уже имела девять суррогатных матерей, которые вынашивали детей для иностранцев. В 2007 г. на ее попечении находилось 12 суррогатных матерей, а лист ожидания включал 250 заявок из-за границы. В начале 2008 г. в клинике Патель состояло уже более 50 суррогатных матерей [26: 48]. Согласно данным, представленным на сайте самой клиники, к октябрю 2015 г. в клинике родилось 1300 детей от суррогатных матерей [27]. Мировая известность к Найяне Патель пришла после того, как в 2007 г. она приняла участие в знаменитом шоу Опры Уинфри на американском телевидении. С тех пор ее 146 И.В. Михель клиника стала предметом внимания мировых СМИ. Кроме того, деятельность доктора Патель неизменно находится в поле зрения исследователей, изучающих феномен индийского суррогатного материнства. Имеющиеся сведения позволяют судить о том, что весь контингент суррогатных матерей в клинике Патель состоит из бедных женщин, для которых вынашивание и рождение детей для богатых иностранцев — это реальная возможность выбраться из нищеты. В клинике действует принцип «деньги в обмен на детей». При работе с суррогатными матерями практикуется особый режим: сразу после зачатия женщины остаются в больнице и весь период беременности их не отпускают домой1. Сексуальные контакты с мужьями полностью запрещены. За женщинами присматривает медицинский персонал, и они живут по несколько человек в одной комнате, проводя время в беседах друг с другом и почти не имея никаких занятий. В сущности, это напоминает тюремное заключение, но такова цена, которую они должны заплатить, чтобы получить свои 5000-7000 долларов за рождения чужого для них ребенка. Этого ребенка у них сразу же забирают, чтобы у матерей не возникло желания его оставить себе. Как показано в одном из авторитетных исследований об индийском суррогатном материнстве, в клинике Патель, как и в других таких же индийских клиниках, практикуется формула: «эмбрионы — это личности, а вынашивающие их женщины — не личности» [29: 126–142]. Индийский опыт регулирования суррогатного материнства До самого последнего времени Индия выступала источником почти безграничных репродуктивных ресурсов, прежде всего в силу широкой доступности суррогатных матерей — репродуктивных работниц из числа наиболее бедных слоев населения. Во многом вследствие потребительского 1 Это является общей практикой для индийских клиник репро­ дуктивной медицины, что отмечается и в других исследованиях [28: 144]. Суррогатное материнство в Великобритании и Индии...147 отношения индийской элиты к беднейшим слоям индийского общества, а также в связи с тем, что правительству на протяжении многих десятилетий не удавалось вырвать страну из бедности, действовал своеобразный заговор молчания против коммерческого суррогатного материнства в стране. Этим же можно было объяснить и практически полное отсутствие какого-либо государственного регулирования применительно к клиникам репродуктивной медицины, привлекающим для работы суррогатных матерей. 21 ноября 2016 г. в Лок сабху — нижнюю палату парламента Индии был внесен законопроект, предлагающий запретить коммерческое суррогатное материнство [30]. Законопроект допускал возможность лишь альтруистического суррогатного материнства и запрещал использование услуг индийских суррогатных матерей иностранцами, гомосексуалистами и лицами, не состоящими в браке. Публикация законопроекта вызвала большую дискуссию в обществе, часть участников которой высказались против этого законопроекта. Основные их аргументы сводились к тому, что принятие закона финансово ударит по интересам репродуктивных работниц, а также придаст всей сфере нелегальный, криминальный характер. Кроме того, была высказана мысль, что коммерческое суррогатное материнство как явление не исчезнет, но потоки медицинских туристов просто переместятся туда, где их более охотно будут принимать [31; 32]. Одним из наиболее известных противников законопроекта выступила доктор Наяна Патель. Как и другие противники парламентской инициативы, она заявила о том, что запрет на коммерческое суррогатное материнство больно ударит, прежде всего, по бедным индийским женщинам, продающим свое тело. Тем не менее она не упомянула о том, что этот запрет разрушит и ее собственный бизнес. 19 декабря 2018 г. Лок сабху утвердила законопроект, и в Индии появился закон, запрещающий коммерческое суррогатное материнство. Согласно закону его нарушители — лица, оплачивающие услуги докторов, клиник и суррогат- И.В. Михель 148 ных матерей, — будут наказываться лишением свободы на срок не менее пяти лет и штрафом от пятисот тысяч рупий. В тот же день, что был принят закон, в клинике доктора Патель была организована акция протеста, участницами которой стали около полусотни репродуктивных работниц из Гуджарата. Западные СМИ широко осветили эти события, попытавшись при этом донести точки зрения всех сторон на возможные последствия, связанные с принятием закона. Были озвучены и мнения некоторых индийских парламентариев, признавших, что закон достаточно суров и при этом не вполне современен. Не менее красноречиво прозвучали, однако, и следующие цифры: Индия лишилась рынка с ежегодным доходом порядка 400 миллионов американских долларов. Резко сократится и поток иностранных «репродуктивных туристов», среди которых в период 2002–2015 гг. 40% составляли гомосексуальные пары из США [33]. Можно предположить, что принятие закона, запрещающего коммерческое суррогатное материнство в Индии, стало проявлением растущего культурного национализма со стороны политической элиты страны и ее желания избавиться от весьма неприятного стереотипа об Индии как стране, торгующей своими репродуктивными ресурсами. Как бы то ни было, на повестке дня перед индийцами стоит и другая задача — выработать эффективные меры по борьбе с растущим бесплодием среди собственного населения. Как показывает Х.Д. Сингх, до самого последнего времени эта тема совершенно находилась вне поля зрения как политической элиты, так и медицинского сообщества в Индии [34]. Литература: 1. Report of the Committee of Inquiry into Human Fertilisation and Embryology. London: Her Majesty’s Stationery Office, 1988. 103 p. URL: https://www.bioeticacs.org/iceb/documentos/Warnock_Report_of_the_Committee_of_Inquiry_into_ Human_Fertilisation_and_Embryology_1984.pdf Суррогатное материнство в Великобритании и Индии...149 2. Brahams D. The Hasty British Ban on Commercial Surrogacy // Hastings Center Report. 1987. Vol.17 (1). Pp.16–19. 3. Surrogacy Arrangements Act 1985. London: Her Majesty’s Stationery Office and Queen’s Printer of Acts of Parliament, 1985. 6 p. URL: http://www.legislation.gov.uk/ukpga/1985/49/ pdfs/ukpga_19850049_en.pdf. 4. Human Fertilisation and Embryology Authority. Code of Practice. 9th edition. London, 2019. 311 p. URL: https://www. hfea.gov.uk/media/2793/2019-01-03-code-of-practice-9th-edition-v2.pdf. 5. Human Fertilisation and Embryology Authority. Annual Report and Accounts 2017/18. London, 2018. 60 p. URL: https:// www.hfea.gov.uk/media/2636/hfea-annual-report-and-accounts-2017-18.pdf. 6. Franklin S. Making Representations: The Parliamentary Debate on the Human Fertilisation and Embryology Act // Edwards J., Franklin S., Hirsch E. et al. Technologies of Procreation: Kinship in the Age of Assisted Conception. 2nd ed. London: Routledge, 1999. Pp.129–166. 7. Johnson M.H. Surrogacy and the Human Fertilisation and Embryology Act // Cook R., Sclater S.D., Kaganas W.F. (eds.) Surrogate Motherhood: International Perspectives. Oxford: Hart Publishing, 2003. Pp.93–97. 8. Human Fertilisation and Embryology Act 1990. 129 p. URL: http://www.legislation.gov.uk/ukpga/1990/37/data.pdf. 9. Morgan D. Enigma Variations: Surrogacy, Rights and Procreative Tourism // Cook R., Sclater S.D., Kaganas W.F. (eds.) Surrogate Motherhood: International Perspectives. Oxford: Hart Publishing, 2003. Pp.75–92. 10. British Medical Association, Surrogacy: Ethical Considerations. Report of the Working Party on Human Infertility Services. London, BMA Publications, 1990. 52 p. 11. British Medical Association, Changing Conceptions of Motherhood. The Practice of Surrogacy in Britain. London, BMA Publications, 1996. 75 p. 150 И.В. Михель 12. Brazier M., Campbell A., Golombok S. Surrogacy: Review for Health Ministers of Current Arrangements for Payments and Regulation. Report of the Review Team. Presented to Parliament by the Secretary of State for Health by Command of Her Majesty, 1998. 99 p. URL: https://webarchive.nationalarchives.gov.uk/20100408192620/http://www.dh.gov.uk/en/ Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsLegislation/ DH_4009697. 13. Cotton K. Baby Cotton Onwards: UK Surrogacy Law Needs to Keep Pace // BioNews. 2019. August 26. URL: https:// www.bionews.org.uk/page_144549. 14. Dodd G. Surrogacy and the Law in Britain: Users’ Perspectives // Cook R., Sclater S.D., Kaganas W.F. (eds.) Surrogate Motherhood: International Perspectives. Oxford: Hart Publishing, 2003. Pp.113–120. 15. COTS. Childlessness Overcome Through Surrogacy. About Us. URL: https://www.surrogacy.org.uk/. 16. My Legal Life: Natalie Gamble // The Law Society Gazette. 2016. September 26. URL: https://www.lawgazette.co.uk/ my-legal-life/my-legal-life-natalie-gamble/5057898.article. 17. Human Fertilisation and Embryology Act 2008. 116 p. URL: http://www.legislation.gov.uk/ukpga/2008/22/pdfs/ukpga_20080022_en.pdf. 18. NGA Law. About Us. URL: https://www.ngalaw.co.uk/ about-us. 19. Brilliant Beginnings. About Brilliant Beginnings. URL: https://www.brilliantbeginnings.co.uk/about. 20. Gamble N. Do Proposals to Reform UK Surrogacy Law Go Far Enough? // BioNews. 2019. August 19. URL: https:// www.bionews.org.uk/page_144491. 21. Willows J. Consultation on UK Surrogacy Law Begins // BioNews. 2019. June 10. URL: https://www.bionews.org.uk/ page_143228. 22. Brilliant Beginnings. UK Surrogacy Law Reform. URL: https://www.brilliantbeginnings.co.uk/campaigning/simplify-surrogacy-law. Суррогатное материнство в Великобритании и Индии...151 23. Bromfield N.F., Rotabi K.S. Global Surrogacy, Exploitation, Human Rights and International Private Law: A Pragmatic Stance and Policy Recommendations // Global Social Welfare. 2014. Vol.1 (3). Pp.123–135. 24. Shetty P. India’s unregulated surrogacy industry // Lancet. 2012. Vol.380. November 10. Pp.1633–1634. 25. Михель И.В. Индийская сага о ВРТ: Медико-антропологический взгляд // Философские проблемы биологии и медицины: Феномен биорациональности. М.: Ленанд, 2019. Вып.13. С.254–258. 26. Smerdon U.R. Crossing Bodies, Crossing Borders: International Surrogacy between the United States and India // Cumberland Law Review. 2009. Vol.39 (1). P. 15–85. 27. The Area’s Most Experienced Hospital Akanksha: Your Full Circle of Care // Akanksha: more than mother. URL: http:// ivf-surrogate.com/ 28. Pande A. Wombs in Labor: Transnational Commercial Surrogacy in India. New York: Columbia University Press, 2014. 443 p. 29. Rudrappa S. Discounted Life: The Price of Global Surrogacy in India. New York: New York University Press, 2015. 210 p. 30. The Surrogacy (Regulation) Bill, 2016. URL: https:// www.prsindia.org/billtrack/surrogacy-regulation-bill-2016. 31. Ravi M. A Critical Analysis of the Surrogacy Regulation Bill 2016 // Feminism in India. 2016. August 31. URL: https:// feminisminindia.com/2016/08/31/critical-analysis-surrogacy-regulation-bill-2016/. 32. Gautam U., Yadav A. The Surrogacy (Regulation) Bill 2016: Pitfalls and Challenges Ahead // VIDNIGYA: The Journal of Legal Awareness. 2016. Vol.11 (2). P.30–46. 33. Ray S. India Bans Commercial Surrogacy to Stop ‘rent a Womb’ Exploitation of Vulnerable Women // The Telegraph. News. 2018. December 20. URL: https://www.telegraph. co.uk/news/2018/12/20/india-bans-commercial-surrogacy-stop-rent-womb-exploitation/. 152 И.В. Михель 34. Singh H.D. “The World’s Back Womb?”: Commercial Surrogacy and Infertility Inequalities in India // American Anthropologist. 2014. Vol. 116 (4). P.824–828. Наталья Александровна Мицюк, Северина Дановна Колдман, Леонид Леонидович Степченков Добрая репутация — формулярные списки медиков Смоленской губернии XIX в.1 Персональные данные людей, занятых профессиональной деятельностью в дореволюционной России, являются одним из важнейших исторических источников. Формулярные (послужные) списки врачей в данный момент недостаточно изучены, однако обладают значимыми сведениями для истории медицины России. Данные формуляров, получивших свое распространение Указом 1764 г., неоднократно претерпевали изменения, и к середине XIX в. сформировали основные пункты опросов, не менявшиеся до 1917 г. [1: 153; 2]. Формулярные списки середины и второй половины XIX в. выгодно отличаются от более ранних, поскольку содержат такие сведения, как размер жалования, премий и пенсий, награды и способы их получения, а также состав семей, включая количество и возраст детей, что также позволяет получить данные о социальной организации и быте докторов в России в XIX в. ¹ Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ, проект № 17-31-01020. «Взаимодействие государства и провинциального общества в формировании национальной модели медико-социальной работы России в XIX — начале XX века», руководитель Н.А. Мицюк. 154 Н.А. Мицюк, С.Д. Колдман, Л.Л. Степченков В качестве источников сведений о представителях медицинской профессии в Российской империи XIX в., были использованные данные фондов Смоленского Губернского Управления: Ф. 2. Оп. 42. Д. 105, 123, 125, 145, 228, 235, 253, 504, 578, 831, 888, 923, 982, 1101, 1106, 1113, 1302, 1316, 1418, 1494, 1546, 1550, 1600, 1613, 1735, 1887, 1892, 1974, 1981, 2017, 2042, 2128, 2153, 2174, 2200, 2201, 2395, 2396, 2450, 2480, 2513, 2522, 2544, 2617, 2659, 2670. А также: Ф. 2. Оп. 2. Д. 11, 42. 2390. Согласно данным формуляров Государственного Архива Смоленской области (ГАСО), врачами становились преимущественно люди, принадлежавшие дворянскому сословию, что удивительно ввиду популярности военной службы среди представителей благородного сословия [3: 311]. Сословия, к которым также принадлежит значительное число врачей, — это купеческие семьи, и дети священнослужителей. Кроме жителей Российской империи, образование и должность врача могли получить иностранцы, а также бывшие военнопленные доктора, по каким-либо причинам выбравшие Россию своей новой родиной. В целом, профессия была также привлекательна для мещан, потомков почетных граждан, и офицерских детей. Учились будущие доктора за казенный счет, после чего командировались в различные губернии либо в полковые госпитали. Это были выпускники Санкт-Петербургской Медико-Хирургической академии, Императорской Медико-Хирургической академии, Императорского Харьковского университета, курса врачебных наук в Императорской Московском университете, Императорской Военно-Медицинской академии, Медицинского факультета университета Св. Владимира в Киеве, Белостокского Повивального института, Императорской Виленской Медико-Хирургической академии, Императорского Дерптского университета, Императорского Казанского университета, Второго Минского женского 4-х классного училища; иногда получавшие не только медицинское, но и ветеринарное образование. Добрая репутация — формулярные списки медиков... 155 Доктора занимали медицинские вакансии в Московской полиции, городских докторов разных специальностей, госпитальных ординаторов, дивизионных докторов, уездных (после 1864 г. — земских) врачей, врачей заводов, преподавателей медицины в семинариях, аптекарей и других. После окончания университетов и академий они распределялись по городам, уездам или полкам; могли проходить испытательный срок и держать экзамен. Большинство врачей, попавших в описи фондов ГАСО, не имели собственного жилья. Что касается представителей привилегированного сословия, то они, вероятно, были тем типом дворян, которым не повезло с наследованием. Из всех перечисленных докторов лишь один из них, дворянин, являлся наследником родового имения, земли и леса, однако наследовал он не один. И в свои 27 лет этот дворянин — барон Христофор Леопольдов Фон-Шиллинг — стал городовым врачом с годовым жалованием в размере 220 рублей серебром [4]. Следует отметить, что большинство докторов предпочитали оставаться холостыми, возможно ввиду специфики своей работы, где частые перемещения с места на место были частью профессии. Однако запретов не существовало, и даже некоторые полковые врачи предпочли семейную многодетную жизнь холостой. Оплата работы доктора часто определялась местным управлением, с 1864 г. — земством. С момента организации земской медицины, оплата трудов доктора медицины на должности помощника Смоленского Губернского Врачебного инспектора, состояла из двух частей: 500 рублей жалование, и 500 рублей столовых, — итого 1000 руб. в год. Ранее годовая зарплата докторам выплачивалась в размере от 200 до 900 рублей, в зависимости от лекарского отделения (I, II, III степени), и занимаемой должности (например: звания уездного врача). За отлично усердную службу доктора награждались «письмами признания», либо же премиями (в одном из 156 Н.А. Мицюк, С.Д. Колдман, Л.Л. Степченков случаев зафиксирована сумма в 300 рублей). За оказание специальных услуг и участие в санитарно-эпидемиологических кампаниях, в частности по ликвидации холеры в губерниях, премиальная сумма была гораздо выше — 800 руб. Врачи, служившие в полках, нередко удостаивались медалей и орденов: так, например, медали в память войны 1853–1856 гг., ордена св. Анны, св. Станислава, серебряной медали на Александровской ленте для ношения на груди в память императора Александра III «за самоотверженную деятельность по прекращению холерной эпидемии» [5] или же «за оказание скорой помощи под пулями в сражениях» [6]. Некоторые доктора были награждены знаком Красного Креста за участие в деятельности Российского Общества Красного Креста (РОКК). Кроме медалей Медицинский департамент Министерства внутренних дел мог награждать докторов за отлично-усердную службу набором глазных инструментов [7]. Также существовала система награждения врачей «за выслугу лет», и любой доктор, включая иностранного, мог рассчитывать рано или поздно получить чин Асессора (Надворного, Коллежского), Титулярного, Старшего или Статского Советника. Также врачи в Российской империи в XIX в. оказывали медицинские услуги населению безвозмездно. До медицинской реформы жалованье докторам мог выплачивать помещик [8], либо князь, в чьем имени работал врач [9]. В целом формулярные списки представляют собой анкету с данными об образовании, профессиональном росте и перемещениях специалиста, а также о его возрасте, состоянии здоровья, составе семьи и доходах. Особый интерес представляет формуляр доктора Валя Франца (Ивановича), в русской интерпретации — Франц Иванов сын Валь, вероисповедания римско-католического [10]. Двадцатилетний доктор Валь был в числе раненных военнопленных французов Наполеоновской армии, но уже через три года после пленения был признан Императорской Добрая репутация — формулярные списки медиков... 157 Медико-Хирургической академией лекарем 3-го отделения. Связано это было с нехваткой медиков, что вынудило М.И. Кутузова в декабре 1812 г. заявить о возможности использования врачебных навыков пленных французов. Как следует из формуляров, карьера доктора Валя складывалась следующим образом: он просил принять его в военную медицинскую службу, что и было удовлетворено, и он был направлен в артиллерийский госпиталь ординатором с жалованием и всеми положенными довольствиями по табели (от ноября 1819 г.). Далее был командирован на время пересечения коммуникаций через реку Неву в батальон (1822 г.), затем оказался в Карабинерном полку. Во время эпидемии холеры в Смоленске в 1831 г. работал врачом, как в самом городе, так и в многочисленных селениях губернии, за что получил письменную благодарность. После эпидемии проживал в Смоленске, оказывая крестьянам медицинские услуги безвозмездно. Доктор Валь занимался лечением «воспалительной и нервной горячки», поразивших крестьян помещика Аничкова, которую и прекратил с успехом, а также в разные годы находился при рекрутском присутствии для освидетельствования рекрутов в годности их к военной службе. Окончание карьеры встретил, будучи врачом при Смоленском детском приюте. Краеведы Смоленска проводили частные исследования с целью обнаружить упоминания о данной личности: «Доктор Валь — пленный французский фельдшер, оставшийся в Смоленске в 1812 г. Его все любят за добрый и веселый характер. Бедных лечит даром, иным со своего стола посылает кушанья» [11]. О доброй репутации французского доктора сообщил императору белорусский генерал-губернатор, и тот пожаловал доктору Валю бриллиантовый перстень. Кроме того, 5 ноября 1849 г. Государыня Императрица соизволила в Высочайшем рескрипте изъявить доктору Валю за труды по детскому Приюту особенное Ее Величества благоволение. 158 Н.А. Мицюк, С.Д. Колдман, Л.Л. Степченков Также из формуляров известно, что доктор Валь на своей новой родине был дважды женат, стал отцом, и имел деревянный дом в Смоленске, что указывает на его благополучное материальное состояние, отсутствие административных, конфессиональных и языковых препятствий для проживания в Российской империи. Французский доктор упоминается в мемуарах смоленского помещика Н.А. Щеховского: «Про этого Валя рассказывали, что он был даже и не врач, а ветеринар, оставшийся в России от наполеоновской армии, но… кто бы он ни был, а на лютеранском кладбище в Смоленске до сего времени стоит гранитная глыба с лаконичной надписью: “другу человечества”. Под этой глыбою лежит добродушный толстяк, обжора и весельчак, и хотя уже почти нет живых людей, даже и из числа тех, которые воздвигли ему этот памятник, а каждый проходящий мимо почтительно снимает шляпу перед увековеченною памятью совершенному им добра» [12: 72–73]. Кроме того, Щеховской рассказывает о народной молве о необычном докторе, притчи о наделении им бедных экономок наследством их усопших хозяев, а также о существовавших анекдотах с его участием. Данный пример позволяет подчеркнуть значимость формулярных (персональных) списков, содержащих сведения о врачах. Эти списки обогащают историю медицины, являясь источником достоверных сведений о работе государственного аппарата, кадровой политике, образованности врачей, их вкладе в медицинское обеспечение в условиях военного времени и при оказании медицинских услуг мирному населению, а также их личной истории. Введение в научный оборот персональных данных врачей, проживавших и работавших в России в XIX в., позволит обогатить новыми сведениями существующий материал, а также внесет значительный вклад в такие области дисциплины как история медицины, гендерная история, история повседневности, и другие. Добрая репутация — формулярные списки медиков... 159 Литература: 1. Иванов В.А. Из истории документирования персональных данных государственных служащих в имперской России // Власть. 2012. № 1. С. 151–153. 2. Вакилев Т.Р. Формулярные списки чиновников в эпоху Николая I и их значение в механизме государственного управления // Теория и практика общественного развития. 2014. № 2. С. 258–261. 3. Вакилев Т.Р. Социальный и имущественный портреты местного чиновничества во второй половине XIX в. (по данным формулярных списков Пензенской губернии) // Теория и практика общественного развития. 2013. № 11. С. 310–312. 4. ГАСО. Ф. 2. Оп. 42. Д. 2544. 1865. Л. 1–2. 5. ГАСО. Ф. 2. Оп. 42. Д. 2153. 1912. Л. 1–8. 6. ГАСО. Ф. 2. Оп. 2. Д. 42. 2390. 1846-1858. Л. 48. 7. ГАСО. Ф. 2. Оп. 42. Д. 2522. 1865-1872. Л. 1–7. 8. ГАСО. Ф. 2. Оп. 42. Д. 1494. 1851–1854. Л. 1–8. 9. ГАСО. Ф. 2. Оп. 42. Д. 2128. 1851. Л. 1–4. 10. ГАСО. Ф. 2. Оп. 42. Д. 253. 1853. Л. 1–8. 11. Панисяк И.В., Шаров А.Н., Дмитриенко Т.И. Из истории медицины в Смоленской губернии до и после Земской реформы. 2004. [Электронный ресурс] URL: http:// sgma.alpha-design.ru/MMORPH/N-10-html/panisijak/ panisjak2004-3.htm (06.06.2019). 12. Щеховской Н.А. Воспоминания, мысли и признания человека, доживающего свой век смоленского дворянина // Русская старина. Июнь. 1895. Т. LXXXIII. С. 61–106. Этническая идентичность и отношение к здоровью... 161 Елена Николаевна Зайцева Этническая идентичность и отношение к здоровью в социальных практиках удмуртского этноса Социально-экономическое развитие нашей страны во многом определяется сегодня и будет определяться в будущем состоянием индивидуального и коллективного здоровья населения. Укрепление и сохранение здоровья, повышение качества медицинской помощи, а главное, формирование здорового образа жизни — вот на что должны быть направлены усилия органов власти и гражданского общества. В конечном итоге, именно высокий уровень и качество жизни, гарантированная безопасность и защищенность являются современным маркером социальной стабильности в любом государстве. Сегодняшняя наука комплексно подходит к осмыслению проблем, связанных с вопросами здоровья и болезни, в течение последнего столетия возникли и успешно развиваются такие науки, как медицинская антропология, валеология, экология человека и прочие. В мировой медицинской теории и практике все большее значение принимает фактор «персонализации» лечения. Введение персонализированной медицины способствует сохранению исчезающих народов и помогает применять индивидуальный подход к лечению больного, избегая принципа «одно лекарство для всех», характерного для так называемой биомедицинской системы здравоохранения. Некоторые авторы даже говорят о противостоянии «конвенциональной» и «персонализированной» медицины [1]. Актуальность изучения отношения к здоровью в социальных практиках этноса определяется также тем, что «этничность и здоровье» — перспективная тема для российской науки. Однако эта тема практически не освещена отечественными социологами, хотя на Западе довольно давно является предметом изучения. В нашей науке преобладает подход к изучению здоровья в рамках социологии здоровья. Этничность, а также социальные практики этносов, их здоровьесберегащие установки и ценности предметом специального исследования не становились. Социология здоровья представляет собой комплексную научную дисциплину, возникшую сравнительно недавно на стыке медицинских и социологических наук. В силу своей «молодости» она лишена четко обозначенного понятийного аппарата, круга исследуемых вопросов. Начиная с последней трети двадцатого столетия советские и российские социологи пытаются определить объектно-предметную область социологии медицины/медицинской социологии/социологии здоровья [2]. Отечественная социологическая наука долгое время изучала проблемы здоровья в контексте исследования медицины как социального института (эту отрасль социологического знания принято обозначать как социология медицины). Предметом изучения становились социальные проблемы медицины, взаимодействие социального и биологического в медицине, роль и место социальной гигиены, философские проблемы медицины, исследование социально-экономических факторов деятельности медицинских учреждений и так далее [3]. Сравнительно большое количество работ посвящено описанию особенностей заболеваемости отдельных социальных групп (студентов, школьников, горожан), влияния поведенческих факторов на заболеваемость и смертность и 162 Е.Н. Зайцева т.д. Впоследствии появились работы, анализирующие влияние реформ на саму систему здравоохранения и на здоровье населения (к примеру, введение обязательного медицинского страхования), путем проведения опросов общественного мнения [4]. Одной из важных тем в отечественной социологии здоровья стала проблема здоровьесберегающего или самосохранительного поведения индивидов и групп. Разработка и исследование самосохранительного поведения были начаты в Центре изучения проблем народонаселения МГУ им. М.В. Ломоносова (1980–1983 гг.) и продолжились с 1984 г. в Институте социологии АН СССР, где был создан сектор социальных проблем здоровья. Сейчас в Институте социологии под руководством И.В. Журавлёвой в Секторе социальных проблем здоровья проводятся систематические исследования самосохранительных практик различных групп населения РФ, разрабатываются рекомендации по совершенствованию социальной политики в области сохранения и улучшения здоровья населения. Центральными направлениями исследований в области социологии здоровья можно назвать изучение влияния образа жизни и качества жизни на здоровье, где объектами интереса ученого становятся различные социальные группы. Еще одна актуальная проблема — это анализ неравенства в сфере здоровья, прежде всего, неравенства в доступности и уровне получаемой медицинской помощи. Речь идет как о социально-статусном, так и о гендерном, территориальном и географическом неравенстве [5]. Нам представляется, что одно из самых перспективных направлений исследований в сфере социологии здоровья — это изучение самосохранительного поведения различных социальных групп, в том числе и особенности такого рода социальных практик среди этнических групп. Высокой ценностью обладают работы психологов, посвященных социальному-психологическому исследованию феноменов здоровья и болезни. Отмечая, что границы нор- Этническая идентичность и отношение к здоровью... 163 мы и патологии обусловлены социально, специалисты в области социальной психологии «отнимают» у медиков право определять, что есть болезнь и что называть здоровьем: «Ощущения, страдания, связанные с болезнью, опосредованы культурно и социально, как следствие, они имеют разное проявление и требуют своих способов лечения в той или иной культуре, в том или ином обществе, поскольку общество через свои институты определяет, что является здоровьем, а что — болезнью» [6]. Предпринимаются попытки не только проанализировать особенности социальных представлений о здоровье, болезни и медицине, но и соотнести эти представления с коллективными действиями в разных группах [7: 41]. Любая медицинская система является продуктом истории и существует внутри конкретного культурного контекста. Если этот контекст меняется, то меняется и медицинская система. Думаю, этот постулат не вызывает сомнения. Тем не менее, до ХХ века изучение культурных осоебнностей медицинских систем практически не входило в исследовательское поле. Нам представляется, что культурные стандарты оказывают существенное влияние на представления о здоровье и болезни, на понимание телесности, на этиологические воззрения народа, на врачебную практику и особенно на роль и идентичность врача, а также на практики, связанные с восприятием и перенесением болезни. Если говорить о традиционной культуре удмуртов, известной нам по этнографическим данным, работам путешественников, ученых, миссионеров XIX–XX столетий, то нужно отметить, что установка на физическое выживание была главной мотивационной составляющей поведения этноса [8: 85–86]. Постоянная зависисмость от природно-климатических условий, круглогодичный тяжелый труд научили удмурта быть неприхотливым и непритязательным. «В психическом складе вотяка две черты представляют собой несомненный результат влияния окружающей обстанов- 164 Е.Н. Зайцева ки — сдержаннность в проявлении впечатлений, которая ведет за собой молчаливость, и безграничная способность терпеть — “покорность судьбе до конца”» [7: 42]. Императив чидано (надо терпеть) стал основой философии удмуртов [9]. Удмурты привыкли переносить трудности и лишения, не вынося наружу свои страдания, физические и душевные. О психологии удмуртов существует несколько исследований [9; 10; 11]. Исследователи отмечают чувствительность, ранимость, особую уязвимость удмуртов. В этнологической литературе закрепилась идея об особой ментальности этого народа. Нами высказывается предположение, что удмурты отличаются особой «хрупкостью», которая является причиной и слабой адаптации удмуртов к изменениям, и печально известной «склонностью» к суицидам. Осторожность и покорность удмуртов [12] влияет, по нашему мнению, также и на их отношение к здоровью. Быть в согласии с окружающим миром — одна из поведенческих доминант удмуртов. Другая — быть как все, не выделяться, что характерно, впрочем, для многих традиционных культур. Как отмечают П. Строуген и А. Сеоу [13], писхологическая составляющая здоровья играет бόльшую роль, чем физическое состояние организма. Профилактика заболеваний, внимание к себе, своему состоянию не были прежде важной частью народной медицинской культуры. «От судьбы не убежишь», «как бог даст» — специфический фатализм удмуртского народа, нашедший свое косвенное выражение также и в нежелании уделять внимание превентивным мерам по отношению к своему здоровью. Под фатализмом здесь мы понимаем представление о том, что здоровье является результатом везения или неудачи, «судьбы» или божественного вмешательства. Фатализм — это убеждение в том, что все должно случаться как нечто предопределенное, безо всякого участия человека. Измерение фатализма возможно провести через различные шкалы, главными из которых мы считаем веру в предопре- Этническая идентичность и отношение к здоровью... 165 деление, «удачу», пессимизм в отношении своих возможностей и потенциала медицины [14: 107]. Особенности социальных практик удмуртского народа в отношении здоровья предметом интереса ученых не становились. Нами проведено исследование, посвященное изучению отношения удмуртов к здоровью. Целью нашего исследования стало выявление ценностных ориентров в отношении здоровья и болезни в социальной практике удмуртского народа. Задачи исследования заключались в определении жизненных ценностей удмуртов, выявления места здоровья в структуре этих ценностей. Мы попытались раскрыть особенности проявления этой ценности в конкретных социальных практиках, а также определить стратегии поведения удмуртского народа в отношении здоровья. В качестве методов сбора информации использовались количественный анализ — анкетный опрос респондентов и качественный анализ — экспертное интервьюирование среди работников сферы здравоохранения, практикующих врачей. Анкетный опрос проведен среди жителей города Ижевска, пациентов одной городской (1 ГКБ) и одной республиканской больниц (1 РКБ), жителей двух сельских районов Удмуртской Республики — Воткинского и Шарканского. Всего опрошено 200 человек. Среди опрошенных 78% — женщины. Большинство респондентов — из возрастной группы 40–49 лет — 47%, далее 21% из группы 60–69 лет. 68% имеет среднее специальное образование, 20% — высшее, 12% — среднее полное образование. В результате проведенного исследования нами было установлено, что для абсолютного большинства опрошенных здоровье является главной ценностью в жизни — более 70%. Далее идут семья и дети (по 63%) (можно было выбрать несколько вариантов ответов). 78% опрошенных вполне удовлетворено своей жизнью. Почти половина опрошенных называет свое здоровье «удовлетворительным» и только 7 % — хорошим. 166 Е.Н. Зайцева Наибольшее влияние на здоровье человека оказывает образ жизни, — так считает 60% респондентов. При этом 24% считает, что состояние здоровья зависит от качества медицинского обслуживания. На вопрос о том, как респонденты заботятся о своем здоровье, ответы были следующими: 57% старается избегать вредных привычек, около 36% совершает прогулки и занимаются физкультурой или спортом, заботится о режиме труда и отдыха; посещает врача с профилактической целью примерно 31% (можно было выбрать несколько вариантов ответов). На вопрос о причинах заботы о своем здоровье, большинство респондентов сказало, что хочет быть физически сильнее и боится ухудшения здоровья (более 40%). Почти 80% опрошенных призналось, что в случае недомогания обращается к врачу. К представителям народной медицины за последний год обращалась почти половина опрошенных, причем делает это регулярно 26%. Оставшиеся респонденты поделились на два «лагеря» — половина считает, что обращение к народной медицине опасно, другие же отметили, что не обращались, но хотели бы. Из тех, кто обращался, большая часть отметила улучшение в состоянии здоровья (57%). По 42% респондентов обращается к официальной медицине «Во всех случаях недомогания» и «Когда состояние здоровья значительно ухудшится», и лишь 15% делает это в профилактических целях. 89% респондентов заявило, что в случае заболевания родных или близких они однозначно будут советовать обращение к врачам. На вопрос «Как Вы считаете, отчего происходят болезни?» ответы распределились следующим образом: «Неправильный образ жизни» — 47% опрошенных; «Плохие условия окружающей среды» — 31%; «Недостаток средств» — 21% и «Недоступность медицинской помощи» — 21%. Женщины во всех возрастных группах демонстрируют бόльшую ответственность за свое здоровье. Они показывают Этническая идентичность и отношение к здоровью... 167 более высокий уровень обеспокоенности своим здоровьем и практикуют различные способы здоровьесохранительного поведения (соблюдают диету, избегают вредных привычек, совершают прогулки). Женщины также чаще обращаются к врачам с профилактическими целями. Качественное исследование проводилось с целью определения мнения экспертов о влиянии этнокультурных факторов на отношение к здоровью и болезни среди удмуртского населения. Исследование проводилось методом экспертного фокусированного полустандартизованного интервью. Отбор экспертов осуществлялся согласно следующим критериям. Во-первых, эксперт должен быть практикующим врачом. Во-вторых, эксперт должен иметь опыт работы с пациентами из разных этнических групп. В-третьих, у эксперта должна быть практика профессионального взаимодействия с удмуртским населением. Отбор респондентов осуществлялся методом «снежного кома» и целевым методом. Были опрошены респонденты-врачи разных специальностей, работающие в сельских районах Удмуртской Республики, а также врачи из Республиканской клинической больницы № 1 г. Ижевска, которые также имеют постоянный опыт взаимодействия с сельским населением и возможность сравнения городских и сельских пациентов, удмуртов и представителей других этнических групп. Всего проведено восемь интервью. Интервьюирование показало следующее: большинство опрошенных экспертов считает, что в поведении пациентов, принадлежащих к различным этническим группам, существуют различия. Эти различия состоят в реакции на информацию о состоянии здоровья и в выполнении врачебных рекомендаций. Удмуртское население чаще всего определяют как более «дисциплинированное», ответственное в выполнении назначений. «Им если скажешь — делай так-то и так-то, они сделают, исполнительные очень» (Дмитрий Андреевич, врач сельской больницы). Однако в большей сте- 168 Е.Н. Зайцева пени эту исполнительность связывают с особенностями традиционного менталитета сельского населения: «В деревне очень уважают врачей. А если уважаемый человек сказал что-то сделать, они делают обязательно». При этом все опрошенные эксперты говорят о том, что удмурты мало уделяют внимание профилактике, «тянут до последнего», обращаясь к врачам часто в случае серьезного или непереносимого недомогания. Те же данные выявлены в ходе анкетирования и информантов-пациентов: большинство наших респондентов за последний год обращалось к врачам три-четыре раза, чаще всего из-за ухудшения здоровья при уже имеющейся болезни (47%). Только 20% посещало врачей с профилактическими целями. При этом 63% опрошенных заявило, что не выполняли распоряжения врача, связанные с лечением или профилактикой. На вопрос о том, по какой причине опрошенные уделяют недостаточно внимания своему здоровью, самыми распространенными ответами были «Не хватает силы воли» и «Нет подходящих условий» — по 36% ответов. Эксперты объясняют эту «легкомысленность» тяжелым трудом сельских жителей, их постоянной занятостью. Такая установка действительно присутствует в традиционной культуре удмуртов: «Некогда по врачам-то бегать. С каждой болячкой не пойдешь». Удмурты переносят известия о своем заболевании спокойно, принимая новости как должное: «Сельские переносят страдания легче, т.к. у них больше разных забот и поэтому меньше времени “погрузиться” в болезнь» (Елена Сергеевна, врач-пульмонолог Республиканской больницы). По мнению другого эксперта, удмурты только внешне выглядят безмятежно, в душе они очень тяжело переживают свое состояние, эмоционально никак это не демонстрируя, при этом информант соотнес и известный высокий уровень суицидов среди удмуртов именно с этой психологической их особенностью. Тот же эксперт признал, что русские и татары в подобных ситуациях ведут себя совершенно иначе: пыта- Этническая идентичность и отношение к здоровью... 169 ются требовать проведения анализов, просят назначить другого врача и прописать иное лечение, критикуют и возмущаются, если им кажется, что были ошибки в диагнозе или терапии (Юрий Геннадьевич, врач-хирург сельской больницы). В этих установках в полной мере проявляется фатализм, нежелание «сопротивляться» плохим событиям в жизни. Здоровье и болезнь — вопрос везения. В современном мире здоровье всё более «принадлежит» медицине. Эта власть медицины над человеком ведёт и к негативным тенденциям, таким, как побочные эффекты медикаментозного лечения, легитимация «допустимых» для здоровья загрязнений, возможность помещения любого индивида в медицинские учреждения и ограничение его свободы, определение естественных состояний в качестве патологий, требующих медицинского вмешательства и т.д, а также расширение сфер жизнедеятельности общества, на которые влияет медицина. В этих обстоятельствах, как нам представляется, учет этнических и других культурных факторов мог бы способствовать закреплению традиционных социальных практик в современной медицине и, как следствие, содействовать сохранению общественного и коллективного здоровья. Литература: 1. Мацумото Д. Психология и культура. СПб., 2003. 720 с. 2. Дмитриева Е.В. От социологии медицины к социологии здоровья // Социологические исследования. 2003. № 11. С. 51–57. 3. Решетников А.В. Эволюция социологии медицины // Социология медицины. 2012. № 2 (21). С. 4–10. 4. Максимова Т.М. Современное состояние, тенденции и перспективные оценки здоровья населения. М.: ПЭР СЭ, 2002. 170 Е.Н. Зайцева 5. Бовина И.Б. Социальные представления о здоровье и болезни: Структура, динамика, механизмы: Дисс. ... докт. псих. наук. М.: МГУ им. М.В. Ломоносова, 2009. 473 с.: ил. 6. Бовина И.Б., Панова Т.Б. От бубонной чумы до «чумы ХХ века»: Динамика социального значения здоровья и болезни // Социологический журнал. 2007. № 4. С. 47–62. 7. Шкляев Г.К. Очерки этнической психологии удмуртов. Ижевск: Удмуртский институт истории, языка и литературы УрО РАН, 2003. 300 с. 8. Смирнов И.Н. Вотяки: Историко-этнографический очерк. Казань: Типогр. Императорского университета, 1890. iv, 308, 39, 4 с. 9. Никитина Г.А. Этноменталитет удмуртов (http:// national-mentalities.ru/diversity/nacionalnopsihologicheskie_ osobennosti_etnosov_rossii/povolzhe/etnomentalitet_ udmurtov_e_v_nikitina/). 10. Петров А.Н. Удмуртский этнос: Проблемы ментальности. Ижевск: Удмуртия. 2002 (Национальная электронная библиотека Удмуртской Республики. URL: http://elibrary. unatlib.org.ru/pdfpreview/bitstream/handle/123456789/5563/ udm_book_0581.pdf?sequence=1). 11. Хотинец В.Ю. Моделирование ментальности на основе религиозно-мифологических представлений и культурных ценностей удмуртов // Социологические исследования. 2011. № 2. С. 99–108. 12. Chesnov Ja.V. Health, ethno-cultural traditions and ecology // 12th International Congress of Anthropological and Ethnological Sciences. Zagreb, July, 24–31, 1988. Мoscow: Nauka, 1988. 13. Straughan P., Seow A. Fatalism Reconceptualized: A Concept to Predict Health Screening Behavior // Journal of Gender Culture and Health.1998. 3(2). Pp. 85–100. 14. Зайцева Е.Н. Народная медицина удмуртов в конце XIX — первой трети XX вв.: Дис. ... канд. ист. наук, Ижевск, 2004. Анатолий Матвеевич Баженов Некоторые проблемы социологии врачебной деятельности Одна из центральных проблем социологии здравоохранения — взаимоотношения между врачами и медицинским персоналом, с одной стороны, и пациентами и их близкими, с другой, — заставляет социологов обратить пристальное внимание на изучение профессиональных и личностных качеств современного врача. Со времени возникновения зачатков здравоохранения до формирования его в социальный институт облик врача постоянно менялся в соответствии с происходившими изменениями в обществе. В одни исторические этапы врачи были окружены ореолом славы, уважения и пользовались всеми благами житейского благополучия. Были и такие времена, когда эта профессия обретала торгово-ремесленный характер, и когда врачи даже подвергались гонениям. Но всегда врач находился в центре внимания общества. Основа популярности профессии врача с древнейших времен покоится на религиозно-мистическом миросозерцании, когда жрецы, шаманы могли претендовать на способность излечивать болезни. Генезис представлений о личности врача, о врачебном сословии, которые сохранились и дошли до нас в исторической медицинской литературе, имеет большое значение для сегодняшних исследований. Во-первых, это дает возмож- А.М. Баженов Некоторые проблемы социологии врачебной... ность проследить изменения профессиональных требований к врачу под влиянием тех или иных факторов. Во-вторых, различие подходов к этой проблеме отражает развитие научных взглядов на профессию врача. В-третьих, в результате сравнительно-исторического анализа проясняется преемственность в изменении профессиональных качеств врача. В произведениях Гиппократа (около 460 — около 370 до н.э.) впервые создан целостный портрет врача, который включает в себя морально-психологические качества: бескорыстие, скромность, целомудрие, здравый смысл, хладнокровие, спокойствие души, серьезную речь, знание необходимых практических вещей, отсутствие предрассудков, страх перед богами. «Врачу сообщает авторитет, если он хорошего цвета, хорошо упитан… — отмечает Гиппократ. — Пусть он будет по своему нраву человеком прекрасным, добрым, значительным и человеколюбивым. Он должен быть справедливым во всех обстоятельствах, ибо во многих делах нужно бывает помочь справедливости, а у врача с больным — немало отношений» [цит. по: 1: 2]. Сформулированные Гиппократом заповеди для практикующих врачей устанавливали ценность врачебного труда, подчеркивали сущность врачебной помощи как безвозмездной деятельности во имя блага пациента. Но статус профессии как свободной допускал проникновение во врачебную среду случайных людей, дилетантов и шарлатанов. «Клятва Гиппократа» способствовала развитию внутреннего контроля, ответственности представителя данной профессии. При этом отношения между врачом и пациентом строились сугубо на доверии. Таким образом, по Гиппократу, врач как профессионал предстает человеком высокого морального долга, обладающим чувством ответственности за свои деяния и предъявляющим высокие моральные требования к своему духовному облику и внешнему виду. Эти качества были определяющими в древнегреческом портрете врача. В Древнем Риме профессия врача была еще менее уважаемой. Причиной этому служило отсутствие контроля за медицинским образованием и медицинской деятельностью, которой занимались преимущественно иностранцы и странники. При этом нужно взять во внимание то, что в Древнем Риме преобладала особая духовная атмосфера с пристрастием к развлечениям, зрелищам, где ценность человеческой жизни была низка по сравнению с уважением к богатству и власти. Поэтому характерными чертами врача были: меркантильность, рекламирование своей деятельности в поисках публики, шарлатанство. Врачебная профессия, которая носила ремесленный характер, была представлена такими социальными слоями, как рабы, вольноотпущенники, военнопленные. Таким образом, своеобразные социальные условия осуществления врачебной деятельности в Древнем Риме предполагали преобладание в облике врача не самых лучших моральных качеств, которые общественность закрепила в виде разнообразных сатирических этюдов и поговорок типа: «Всякий врач — лгун». Распространение христианства положило начало новому этапу в развитии здравоохранения и внесло своеобразие в облик врача. Религиозная литература по-разному представляла врачебную профессию. Примирение церкви с медициной, а также возникновение новых институтов — больниц при монастырях и обителях — способствовали сближению принципов здравоохранения и христианских заповедей. В этот период врачебная деятельность сначала сосредоточивалась в руках священников и монахов, но после открытия медицинских школ многие социальные слои получили доступ к медицинскому образованию. Наиболее почетными становились лица, занимающиеся внутренней медициной, они получали рыцарское звание и образовывали так называемую «ученую касту». В это время начинает развиваться хирургия, но она считается профессией низшего порядка и становится уделом цирюльников, пастухов и знахарей. Таким образом, наметился конфликт между внутренней ме- 172 173 А.М. Баженов Некоторые проблемы социологии врачебной... дициной и хирургией, который носил сословный характер. В облике средневекового врача находят отражение религиозные установки (требование милосердия, гуманности, заботы о страждущем) и профессиональные требования медицинского образования и практических навыков. На Руси слово «врач» известно с XI в. Филологи производят его от глагола «врать», что означало «говорить». Врачами называли людей, умеющих «заговаривать» болезни, лечить силой слова. Врачевание было более емким, чем просто лечение, оно предполагало большую роль духовной деятельности. Потому фигура врача была очень значительной. На Руси большей частью «врачевали» представители народного здравоохранения, занимавшиеся лечением как ремеслом. В XVI в. в Московской Руси существовало следующее разделение медицинских профессий: лекарь, дохтур, зелейник, травник, кровопуск, зубоволок, очный мастер, костоправ, камнесечь, повивальные бабки. В наиболее привилегированном положении находились придворные врачи, лейб-медики, они примыкали к аристократическим кругам. Ниже по рангу шли городские врачи — штадт-физики, в особенно униженном положении были военные врачи, которые влачили нищенское существование, прислуживая офицерам. В XVII в. в России работало большое количество иностранных врачей, имущественное и социальное положение которых было более высоким, по сравнению с отечественными врачами. Эпоха нового времени в медицине характеризуется бурным развитием медицинской науки, сосредоточенностью на вопросах устройства и организации медицинского дела, формированием разного рода медицинских служб, школ, факультетов. Личность врача оценивается с точки зрения объема медицинских знаний, навыков, наличия прогрессивного мировоззрения. Здесь в качестве примера можно сослаться на деятельность такого немецкого врача, как Фридрих Иосиф Гааз (1780–1853 гг.). Он прожил в России большую часть своей жизни, где его звали Федором Петровичем. Доктор Гааз был главным врачом всех тюремных больниц и опекал всех заключенных, ссыльных, каторжников, которых через Москву гнали в Сибирь. В XIX в. на первый план снова выходят личностные качества врача, а также определение места врачебного сословия в иерархии общественных слоев. Если личность врача раньше рассматривалась под углом зрения ее моральных принципов и психологических качеств, то теперь врач предстает как личность многоплановая, включенная в социальный контекст своего времени. Поскольку к изучению врачебной профессии применялся более широкий подход, затрагивались различные стороны личности врача, постольку труднее оказывалось свести все характеристики в единый социальный портрет. Авторы научных работ сосредоточивались, скорее, на одной или нескольких проблемах изучения профессиональных характеристик врача, представляя только часть целостного облика. Художественная литература восполнила этот пробел, психологически тонко изобразив взятые из жизни портреты и типы врачей. В этой связи можно назвать такие произведения, как «Попрыгунья», «Ионыч», «Палата № 6», «Скучная история. Из записок старого человека» А.П. Чехова; «Записки врача» В.В. Вересаева; «Чума» А. Камю; «Как я стал идиотом» М. Пажа и другие. Понимание общественной роли врача было связано с целостным представлением о профессии врача. Большую роль в этом сыграла институционализация социологии и, в частности, социологии здравоохранения. Вопросы изучения личности и влияния профессии на личность оказались в центре внимания исследователей уже в 20-е гг. XX в. Исследования велись в русле экономического материализма и психологической школы (Е.В. де Роберти, В.М. Бехтерев). П.А. Сорокин внес существенный вклад в изучение профессионального аспекта развития личности. В работе «Влияние профессии на поведение человека и рефлексология профессиональных групп» он раскрыл формы влияния профессии 174 175 А.М. Баженов Некоторые проблемы социологии врачебной... на человека [2]. Однако политическая обстановка в России в то время не позволила продолжить начатое. Возвращение к этим проблемам произошло лишь в 1960-е гг. В это время стремительно развивается социология здравоохранения в странах Запада. Среди подходов к профессии, личности и межличностным отношениям особое место занимает созданная Т. Парсонсом теория ролей. Его концепция, учитывающая особенности психосоматического аспекта деятельности врача, явилась новым словом в социологии профессии и открыла новые перспективы в разработке социологии медицинских профессий. Американский социолог предложил изучить взаимоотношения врача и пациента с позиции выполняемых ими ролей. Профессия врача — одна из древнейших и в настоящее время, пожалуй, одна из самых престижных. В то же время она весьма трудоемкая и дорогостоящая в системе подготовки специалистов, требует значительной познавательной энергии. Работа врачей, особенно лечащих, представляет собой интересную область исследований. Социологические исследования поведения врачей активно проводятся в США, Великобритании и других странах Запада. Статус классики обрели труды Р. Мертона. Они посвящены явлениям и процессам обучения студентов в американских медицинских вузах, имеют мировую известность (см., например, его статью в сборнике «Студент-медик» 1957 г. [3]). Процесс обучения — главный фактор формирования социального портрета врача, его социального воспитания. Это процесс связан с тем напряжением, которое требует от студентов определенной готовности. Социологические исследования в зарубежных странах показывают, что одним из ведущих мотивов поступления в медицинский вуз является причастность родственников к медицинской профессии. Это обусловливает преобладание среди студентов выходцев из семей интеллигенции. Другим фактором, влияющим на выбор профессии врача, является пол. В странах Запада юноши пользуются предпочтением, у них больше шансов стать врачом, чем у девушек. Перевес в пользу женщин в составе российских врачей произошел за последние десятилетия. Количество претендентов на поступление в медицинский вуз повсеместно неоднократно превышает количество мест в институте. Но не все студенты могут справиться с учебой. В первый и второй год обучения студентов «подавляет» огромный объем медицинских знаний, которыми они должны овладеть. Вместе с тем преподаватели вузов обнаруживают, что студенты слабо подготовлены в школьный период обучения. Такая неожиданность ситуации оборачивается для студентов психологической неуверенностью. Они начинают сомневаться в своих интеллектуальных способностях либо разочаровываются в избранной профессии. Некоторые специалисты видят причины такого состояния в отставании методики и техники обучения от темпов развития современной медицины, а также в большом объеме дисциплин. Известно, что в медицинских вузах Запада преобладает стремление к сужению врачебной специальности и уменьшения набора изучаемых дисциплин. В России эта тенденция только начинает проявляться. Сейчас, с внедрением федеральных государственных образовательных стандартов высшего профессионального образования третьего поколения, ситуация, видимо, изменится к лучшему. Другим важным аспектом профессиональной социализации студентов является развитие их отношения к избранной специальности и к приобретению профессиональных навыков врачебной деятельности. Суть этого процесса составляет учение об объективном подходе к болезни и к человеческому телу, требование узкой адаптации студентов к своей будущей специальности. К окончанию обучения в медицинском университете интерес студента должен расти по отношению к двум аспектам врачебной практики: общественному и медицинскому. 176 177 А.М. Баженов Некоторые проблемы социологии врачебной... Это возможно при наличии определенных «механизмов», которые способствовали бы такому развитию, например, внесение в список экзаменационных вопросов тем по социальным проблемам медицины, раннее приобщение студентов к контакту с пациентами, повышение роли их социально-гуманитарного образования. Различные элементы медицинских знаний периодически пересматриваются. Американский социолог Э. Фрейдсон выделил четыре основных аспекта медицинских знаний, которые, по его мнению, являются основой для работы врача: 1) существуют парадигмы, теоретически обоснованные и эмпирически подтверждаемые, которые сообщество ученых признает актуальными и использует как фундамент своей работы. Классическим примером такой парадигмы в медицине является модель этиологии болезни, развивающейся на основе бактерийной теории болезни; 2) на основе профессиональной патологической концепции составляется описание физических и психических признаков болезни; 3) формируется свод знаний, эмпирических, физических и других, применимых к данному патологическому состоянию больного, который поможет остановить болезнь и осуществить лечение; 4) «кодекс» правил, приемов и профессиональных обычаев, называемых врачебным искусством, способных регулировать использование знаний для лечения, принимает социальный характер и имеет общественные последствия [4]. Адаптация студентов к процессу приобретения знаний и навыков, которые позволят им соответствовать описанным требованиям к «модели» врача, — дело сложное и длительное. Помехами могут служить не только уровень познавательных способностей, интеллектуальный потенциал, но и привходящие обстоятельства: уровень бытового комфорта, учебно-ситуационная тревожность, тревоги личностного характера, реакция на стрессовые ситуации, состояние здоровья. В современной медицине проявляется тенденция технизации (компьютеризации и информатизации), что сопряжено с внесением соответствующих требований к структуре предлагаемого студенту набора изучаемых дисциплин. Вместе с тем, не менее важным условием формирования личности врача является гуманитарная подготовка в процессе обучения. Актуализацию этого аспекта вызывает однобокая технизация образования. Гуманитарное образование означает наличие общей образованности и имеет отношение к человечеству, общественному бытию и сознанию. В настоящее время наука о человеке стоит перед проблемой, как выработать стратегию познания человека и организовать фундаментальные комплексные исследования. Проблема гуманитарной подготовки имеет ряд трудностей. Первая трудность состоит в том, чтобы выработать у будущего врача профессиональные навыки, позволяющие ему рассматривать заболевания человека в контексте социальной деятельности. За этим стоят психосоматические компоненты картины болезни, карьера больного, его взаимоотношения с врачом, латентная склонность к заболеванию — темы, все еще мало изученные социологически. И их изучение связано с демократизацией отношений в системе «врач — пациент», полным преодолением отношений иерархически-патерналистских традиций. Вторая трудность — в заниженном отношении общества к личности врача, медицинского работника. Оно не соответствует той роли, которую врач выполняет в жизнедеятельности и поддержании работоспособности людей. В системе медицины функционирует дисциплинарная власть, регулирующая отношения в системе «врач — пациент». Врач знает о теле больше, чем его владелец, хотя пациент и защищен врачебной тайной. Врач может господствовать над телом пациента. И здесь важна работа социолога. Социолог в медицине, подобно врачу, при сборе информации также пользуется методом исповеди. Вклад социолога состоит в том, 178 179 А.М. Баженов Некоторые проблемы социологии врачебной... чтобы власть здравоохранения над телом человека развивалась в направлении добродетели и гуманизма. Адаптационные трудности студентов группируются в основном в двух аспектах: в учебно-бытовой и психофизиологической дезадаптации. Обе эти причины не являются неустранимыми, если проявлять бережное отношение к личности студента. Необходима также организационная, административно-педагогическая, социально-психологическая профилактика. И все же главным фактором процесса успешной адаптации студента медицинского вуза являются личностные характеристики в сочетании с целеустремленностью, направленной ориентацией на приобретение профессии. Отношение между врачом и пациентом являются традиционной проблемой врачебной этики. Вместе с тем они представляют собой и одну из центральных проблем социологии. Социологический подход к исследованию этих отношений позволяет раскрыть их новые аспекты, обнаруживает их сложность, показывает динамику. Врачебная этика как один из видов профессиональной этики делает основной упор на враче и рассматривает его отношение е пациенту как некую активность, исходящую от врача и направленную на пациента. Социология здравоохранения понимает отношения «врач — пациент», главным образом, как взаимодействие двух личностей. Таким образом, даже беглый медико-социологический взгляд на отношения врача и пациента оказывается более панорамным, чем медико-этический, так как пациент представляется не только в качестве пассивного реципиента, но и в качестве активного субъекта взаимодействия. Применение социологического подхода к отношениям «врач — пациент» конкретизирует систему социальных факторов, существенно влияющих на все стороны рассматриваемых отношений: тип организации общества и системы здравоохранения, профессиональные организации врача и ожидания пациента, роль малых групп — семьи, друзей, коллектив медиков. В итоге социологический подход дает возможность выявить типичные характеристики взаимоотношений врача и пациента. Кроме того, российские социологи анализируют динамику социального положения врачей, их социальные установки и ценности, а также изучают перспективы и стратегии повышения социального статуса врачебной профессии в стране. 180 181 Литература: 1. Идельсон Е.М. Представители врачебного искусства в древние и средние века // Казанский медицинский журнал. 1915. Т. 15, № 1–3. 2. Сорокин П.А. Влияние профессии на поведение человека и рефлексология профессиональных групп https://predu.livejournal.com/385777.html (дата обращения 09.05.2019). 3. Merton, Robert Κ. Some preliminaries to a sociology of medical education // Merton, Robert K., Reader, George G., Kendall, Patricia L. (eds.) The Student-Physician: Introductory Studies in the Sociology of Medical Education, Harvard University Press, 1957. Pp. 3–80. 4. Freidson, Eliot. Professionalism Reborn: Theory, Prophecy and Policy. Cambridge: Polity Press, 1994. 250 p. Параметры идентичности советского врача... Олег Игоревич Нечаев Параметры идентичности советского врача в работах академика Е.А. Вагнера Советская медицина позднего периода была основана на следующих принципах. Советский медицинский работник рассматривался в первую очередь как носитель государственной политической и социальной идентичности, и только во вторую — профессиональной. Основой советской специфики являлся государственный характер здравоохранения, практически полный запрет частной практики специалистов, жесткое прикрепление пациентов к лечебным учреждениям. Отношения врача и пациента базировались на сложных, но обычно не финансовых взаимодействиях. Советское общество характеризовалось признанием высокого статуса научных и научно-педагогических работников — приглашение работать на кафедре (особенно клинической), защита диссертации рассматривались как значительные карьерные достижения. Этика врачебной деятельности всегда приковывала внимание исследователей: философов, психологов, историков и социологов. Но особое значения, конечно, имеет осмысление этических аспектов своей профессии врачами-практиками. В рамках нашей темы весьма важны работы врачей-профессионалов, прошедших от уровня сельской больницы до центральных больниц, от исполнителя до лица принимающего решения по стратегии развития отрасли. Основными 183 представителями таких профессионалов в России являются В.Ф. Войно-Ясенецкий (работы: «Наука и религия», «Дух, душа и тело», «Я полюбил страдание»); С.С. Юдин (книга «Размышления хирурга»); из довоенной литературы можно выделить книгу М.М. Дитерихса «Душа хирурга», среди послевоенных авторов — Ф.Г. Углова «Сердце хирурга», «Человек среди людей (записки врача)», «Под белой мантией» и Н.М. Амосова «Мысли и сердце», «Книга о счастье и несчастьях», «Размышления». Однако наибольший интерес для нас представляет наследие академика Евгения Антоновича Вагнера (1918-1998 гг.). Работы Вагнера демонстрируют новое для его времени направление исследований, посвященных осмыслению медицинской этики в динамично меняющемся мире. Деятельность академика АМН СССР (РАМН) Вагнера известна по научным публикациям — более 400 статей и более 20 монографий и руководств. Все заведующие хирургическими кафедрами Пермского медицинского университета были его учениками или учениками его учеников. Система подготовки врачебных кадров под его руководством, как ректора Пермского медицинского института (академии) с 1970 по 1995 гг., обеспечила кадровый состав здравоохранения не только Пермской, но и близлежащих областей. При нём в вузе появились новые факультеты и кафедры: педиатрический факультет (1971 г.), факультет усовершенствования врачей (1970 г.), факультет высшего сестринского образования (1995 г.), кафедра терапии на факультете усовершенствования врачей (1980 г.), кафедра социальной гигиены и организации здравоохранения на том же факультете (1984 г.). Был открыт Кировский филиал института, который в настоящее время стал Кировским медицинским университетом. Наряду с узкопрофессиональными вопросами Вагнера волновало отношение студентов и врачей к медицине, пациентам и коллегам [1]. Евгений Антонович родился 22 сентября 1918 г. в селе Понятовка Понятовской волости Тираспольского уезда Хер- 184 О.И. Нечаев Академик Е.А. Вагнер 1980-е гг. Параметры идентичности советского врача... 185 сонской губернии. Он рано потерял родителей и воспитывался приемными отцом и матерью — семьёй Ефремовых. После окончания школы фабрично-заводского ученичества он поступил в Одесский медицинский институт им. Н.И. Пирогова. Вагнер совмещал учебу с работой на военной кафедре и исследованиями, проводимыми в студенческом научном кружке кафедры факультетской хирургии. Молодой врач был замечен профессором П.Г. Часовниковым и по окончании института ему предложили поступить в аспирантуру на кафедре факультетской хирургии. Однако позже, в числе 20 лучших аспирантов, Вагнер был направлен на «укрепление сельской медицины». В 1941 г., когда началась Великая Отечественная война, Вагнер работал главным врачом Компанеевской районной больницы, откуда он был мобилизован на фронт, а в 1942 г. снят с фронта и направлен в «трудовую армию» «по национальному признаку». Как и другие немцы, он пополнил ряды людей, содержащихся как заключенные. В трудовом лагере под г. Соликамском Молотовской (Пермской) области он работал врачом. В Соликамске состоялась встреча с Александром Александровичем Росновским, заведующим хирургическим отдалением спецбольницы, изменившая судьбу. Росновский в прошлом работал главным врачом и хирургом железнодорожной больницы в Киеве, но был осужден по делу польской националистической организации и отправлен на Урал. В результате этой встречи Вагнера оставили работать в спецбольнице НКВД. После перевода «трудармейцев» в статус «спецпоселенцев» Вагнер начал работу хирургом в Березниковской больнице (1945 г.), затем стал заведующим отделением (1950 г.) и главным врачом (1955 г.) [2]. В Березниках задумывалась книга в помощь студенту-медику о врачебной этике. Автор хотел показать черты лучших представителей врачебной профессии, создать тот самый эталон, на который надо равняться. В дальнейшем книга дополнялась новыми мыслями, идеями, историями 186 Параметры идентичности советского врача... О.И. Нечаев из жизни, иногда забавными, чаще трагичными. На содержание книги оказали влияние война, работа в «трудовой армии», работа врачом в Березниках, опыт организаторской деятельности в качестве заведующего хирургическим отделением и главного врача Березниковской больницы. Эта книга выдержала несколько изданий [3; 4; 5; 6; 7]. Последнее издание представляет собой осмысление многолетнего опыта руководства кафедрой госпитальной хирургии, клиникой, институтом, научным коллективом из которого вышло более 75 кандидатов и 30 докторов медицинских наук. В нем обобщен и опыт применения самых современных методик и формирования принципов и правил лечения, принятых на всесоюзном уровне, описаны трудные диагностические случаи, сложные операции, длительная реабилитация больных. Медицинская деонтология рассматривалась в работах академика Вагнера с позиций политической, социальной и профессиональной идентичности. Политическая идентичность, а Евгений Антонович был членом КПСС с 1961 г.1, четко прослеживается во всех изданиях книги в форме обращения к государственной идее: если в первой книге — это ссылки на «Программу КПСС», то в последней — на «очистительные процессы, которые начались весной восемьдесят пятого, всколыхнули страну». Профессиональная деонтологическая идентичность может быть рассмотрена на уровне нескольких пластов: • врач — отношения с коллегами и средним медицинских персоналом; • хирург — умение честно признавать результаты своей профессиональной деятельности; принимать решения во благо больного, а не личных или корпоративных интересов; 1 Важно отметить, что кандидатом медицинских наук, заведующим отделением и главным врачом крупной медицинской организации он стал, будучи беспартийным. И также, будучи беспартийным, он прошел обучение в вечерней партийной школе при городском комитете КПСС и на вечернем факультете марксизма-ленинизма. • 187 ученый — потребность в научной работе, объективная интерпретация результатов, честность и справедливость в отношении соавторов работ; • руководитель коллектива — постановка задач, определение ответственного, контроль исполнения, меры поощрения или наказания за результат. Книга «О самовоспитании врача» начинается с ярких портретов выдающихся медиков Н.И. Пирогова, Т. Бильрота, Рене Лериша [4]. В «Раздумьях о врачебном долге» с первых строк сбрасываются «розовые очки», Вагнер пишет: «Беспокоит в некоторых сегодняшних молодых людях эдакий инфантилизм в сочетании с мнимой деловитостью — и уверенность во вседозволенности, леность души — и безрассудность желаний, неумение работать — и немедленное требование всех благ жизни...» [7]. Если в первом издании основной упор сделан на долге и ответственности врача, то во втором — рассматривается взаимосвязь ответственности общества и врача, а точнее безответственности общества перед здравоохранением: «От бесплатной, вернее, «ничего не стоящей», медицины мы пришли к «ничего не стоящему» здоровью трудящихся...» [6]. В последних двух изданиях (1991 г. и 1994 г.) Вагнер с благодарностью и уважением говорит об учителе и соавторе первых изданий — Росновском. Книги наполнены рассказами Росновского о работе в начале века, в период военных и революционных катаклизмов. Целая глава последнего издания посвящена философским проблемам деятельности врача. До сегодняшнего дня актуальна твердая убежденность автора в том, что «плюрализм как терпимость к образу жизни и мыслей тебе подобных не предполагает мировоззренческой путаницы в умах тех, кто занимается естественной наукой» [7]. Рассматривая качества, необходимые врачу, автор не изменяет их набор от издания к изданию, не отделяет главные от второстепенных, а подчёркивает важность цельной, гармонично развитой личности. Очень важно отметить, что «собирая» врачебные качества Вагнер находит созвучные О.И. Нечаев Параметры идентичности советского врача... ему характерологические особенности, такие как: трудолюбие, ответственность и уверенность, наблюдательность и скромность. О трудолюбии руководителя клиники ходили легенды — ранее начало рабочего дня, обходы, утренняя врачебная конференция, операции, консультации; короткий перерыв на обед — и работа в ректорате: совещания, приёмы, организация взаимодействия структурных подразделений вуза. История областной больницы хранит немало случаев активной хирургической тактики, предпринятой по рекомендации академика Вагнера, хотя можно было сделать «как все», без риска, без ответственности, но и без надежд для больного. Очень современно звучат слова Вагнера о роли профессионального сообщества в оценке деятельности врача: «Для того, чтобы обсуждать работу врача (тем более осуждать его), нужны специальные знания, целая система знаний, и в очень многих ситуациях судьей врача может быть (должен быть) только другой врач (другие врачи). Люди же, не имеющие медицинского образования, судить глубоко о нашей работе не могут ввиду ее особой сложности и специфичности» [7]. Вагнер рассматривал медицинский Коллектив (именно так, с большой буквы) как систему взаимной поддержи и взаимного обогащения в высоком смысле этого слова. Его актовая речь, вышедшая отдельным изданием в 1978 г. [8], обращена к молодежи, поэтому особое значение автор уделяет формированию научного коллектива: «перспективная медицинская идея, увлекающая всех» и указывает путь развития научного коллектива: «Задачи наших первоначальных поисков со временем значительно расширились. Мы объединили свои усилия с патофизиологами, биохимиками, иммунологами, патологоанатомами, рентгенологами, установили рабочие контакты со многими научными учреждениями Урала и всей страны. Глядя на своих товарищей, радуясь их успехам, я каждый раз думаю о том, как много может дружный, творческий врачебный коллектив, усилия которого подчинены жизненно важной идее» [8]. Вагнер в своей практической деятельности строго контролировал своих коллег и учеников, но и защищал их перед внешними обвинителями, которых у врачей всегда было немало. В качестве примера коллективной работы врачей Вагнер приводит историю реплантации конечности у ребенка, описанную в его книге «Раздумья о врачебном долге» [5]. Сравнивая первое и последнее издания «Раздумий…», можно сказать, что основная тема первого издания — «как нужно делать?», основная же тема последнего издания — «как нужно думать?». И это последнее издание — не шаблон, а схема направления размышлений и дальнейшего саморазвития. Выводы Вагнера о вопросах медицинской этики привлекли внимание акад. Б.В. Петровского [9], и в фундаментальном двухтомном труде «Деонтология в медицине» акад. Е.А. Вагнеру было предложено написать главу о деонтологии в научной деятельности [10]. Начало главы нас традиционно отсылает к трудам В.И. Ленина и решениям Пленума ЦК КПСС, что можно отнести к необходимым штампам той эпохи. В начале статьи поднимается вопрос о нравственности ученого в современной науке, которая превращается в производительную силу общества. И главными качествами называются добросовестность и правдивость. Примерами служит деятельность экономиста К. Маркса, естествоиспытателя Ч. Дарвина, мыслителя В.И. Вернадского. Вагнер заключает, что «объективность научной позиции, отстраняя субъективное, обеспечивает общечеловеческую значимость выводов науки» [10]. Образцом ученого, не ищущего идеальных условий для науки, а искренне и бескорыстно работающего в науке Вагнер видит Росновского. Настоящего ученого отличает стремление заниматься наукой в любом возрасте, при любой загруженности. Сам Вагнер, будучи профессором-консультантом кафедры, приезжал каждый день на работу и продолжал общаться с коллегами. Как студентов, так и врачей и исследователей он призывал к скромности: «Опасно преждевременно считать себя уже 188 189 О.И. Нечаев Параметры идентичности советского врача... сложившимся ученым: это может сбить с правильного пути. Также опасно воображать себя им позже, когда посчастливится выйти на более широкую научную дорогу. Не следует забывать, что, даже имея научную степень, можно оказаться “пустоцветом”, ибо высокое научное звание автоматически никогда не делает человека настоящим ученым» [10]. В своих работах Вагнер дает оценку этическим и морально-психологическим параметрам коллектива ученых. Коллективная деятельность рассматривается им как необходимость в науке. Он выделяет два типа организации коллектива «центростремительный» (в котором руководитель концентрирует в своих руках управление) и «центробежный» (автономность отдельных групп). Фактически он делает шаг к различению иерархической, матричной и проектной структуры деятельности научного коллектива. Сотрудничество в науке основано на том, что разные члены коллектива имеют разное «тело знания», особый талант. Сам Вагнер как сильный человек и руководитель не боялся собирать вокруг себя людей, более сильных в отдельных направлениях работы: прекрасный абдоминальный хирург С.В. Смоленков, хирург-экспериментатор В.Д. Фирсов, хирург-гепатолог и администратор Л.Ф. Палатова, писатель В.А. Брунс. Возможно, понимание необходимости коллективного труда вышло из самой хирургической деятельности — деятельности, где результат зависит от каждого члена команды. На этой базе выросла пермская научная школа — интеллектуальная, эмоционально-ценностная, неформальная, открытая общность ученых разных статусов, разрабатывающих под руководством лидера выдвинутую им исследовательскую программу. Само понятие «научная школа» тоже обсуждается Вагнером. По его мнению, научная школа — это структурная ячейка (коллектив во главе с человеком, внесшим в науку новые оригинальные идеи или сделавшим важные открытия), форма выражения преемственности знаний и умения производства их, стиль научной работы, особая атмосфера научного общения. Научная школа — это такой тип коллекти- ва, который объединяет усилия различных исследователей; движущей силой любой научной школы будет соревнование ее представителей за лучшее, наиболее конструктивное решение поставленной проблемы. Наряду с положительными характеристиками школы Вагнер говорит о нравственных опасностях научных школ: изоляции их от научного сообщества, перерождение в секту с неприятием чужаков. Случай расхождения взглядов учителя и ученика будет проверкой высокой нравственности обоих. Вся деятельность Вагнера была наполнена служением людям в практическом здравоохранении, медицинской науке и образовании, и свой взгляд он сохранил в книгах для последующих поколений врачей и ученых. Книга «Раздумья о врачебном долге» заканчивается напутствием: «Самое главное — не кивать на время, на обстоятельства, а строить себя, преобразовывать свой дух по законам нравственности. Как бы ни изменялись социальные условия, подлинная нравственность для врача — незыблемая основа его профессиональной принадлежности». На основании изучения работ академика АМН СССР (РАМН) Евгения Антоновича Вагнера, посвящённых этике и деонтологии медицинской и научной деятельности, можно сделать следующие выводы. Медицинская этика находилась в русле общегосударственных тенденций. Случаи конфликтных ситуаций между врачом и пациентом были нечастыми и не носили выраженного меркантильного характера. Деятельность врача рассматривалась как бескорыстное служение делу сохранения здоровья населения, а проблемы, как считалось, носили несистемный характер. 190 191 Литература: 1. Гладышев В.Ф., Дорош Т.А. Замечательные немцы Прикамья: Краткий биографический сборник о некоторых представителях российских немцев Прикамья / 2-е изд., 192 О.И. Нечаев испр. и доп. Пермь: Изд. дом «Типография купца Тарасова», 2014. 212 с. 2. Росновский А. Диссертация врача Е.А. Вагнера // Березниковский рабочий. 1956. 24 июня, № 126 (8493). 3. Вагнер Е.А., Росновский А.А., Якупов П.Д. О самовоспитании врача. Пермь: Звезда, 1969. 72 с. 4. Вагнер Е.А., Росновский А.А. О самовоспитании врача. Пермь: Кн. изд-во, 1976. 156 с. 5. Вагнер Е.А. Раздумья о врачебном долге. Пермь: Кн. изд-во, 1986. 222 с.; 6. Вагнер Е.А. Раздумья о врачебном долге / 2-е изд., испр. и доп. Пермь: Кн. изд-во, 1991. 245 с. 7. Вагнер Е.А. Раздумья о врачебном долге / 3-е изд. Пермь: Кн. изд-во, 1994. 8. Вагнер Е.А. О деонтологическом воспитании врача: Актовая речь в день годовщины института 1916-1977. Пермь: Звезда, 1978. 32 с. 9. Петровский Б.В. Хирург и жизнь. М.: Медицина, 1989. 320 с. 10. Вагнер Е.А. Деонтология в медицинской науке // Деонтология в медицине: в 2-х т. / Под общ. ред. Б.В. Петровского. М.: Медицина, 1988. Т.1. Общая деонтология. Михаил Егорович Разиньков Профессиональная идентичность врачей Воронежской губернии конца XIX — первой четверти ХХ века История здравоохранения в Воронежской губернии интересовала исследователей, начиная с XIX в. Это способствовало созданию работ в период с 1880-х по 1920-е гг. по истории народной и научной медицины, санитарному состоянию воронежской деревни (Л.Б. Вейнберг, П.С. Святашов, Т.Я. Ткачев, И.П. Тарадин). В 1960-е гг. вышел трехтомник И.П. Фурменко, в котором самым подробным образом описано развитие медицины на территории губернии с древнейших времен до советской современности. Вместе с тем, изучение отношения врача к работе ограничивалось описанием самоотверженного труда выдающихся воронежских медиков и борьбы с медицинским невежеством. Ни в коей мере не отрицая важности этих вопросов, мы постараемся исследовать некоторые особенности профессиональной идентичности врачей рубежа XIX–ХХ вв. на примере Воронежской губернии. Наиболее очевидный вопрос — о мотивации труда. «Передовые земские врачи шли работать в сельскую местность, видя в этом форму служения своему народу», — писал Фурменко [1: 117]. Это вполне понятно, если принять во внимание общественную активность врачей в губернии, их энергичное М.Е. Разиньков Профессиональная идентичность врачей... стремление к самоорганизации (с 1879 г. в губернии проходили ежегодные съезды врачей), участие в политической деятельности. Например, директор психиатрической больницы Н.А. Вырубов был в 1906–1907 гг. руководителем воронежской группы народно-социалистической партии; врач и заведующий санитарным отделением губернской земской управы А.И. Шингарев являлся членом ЦК партии кадетов, министром Временного правительства. Воронежские врачи, как и прочие представители «третьего элемента» земства полагали, что для изменения ситуации со здравоохранением нужны перемены во всем обществе. Н.Н. Русанова в своих воспоминаниях о первых губернских съездах врачей рисует картину бурной активности молодых, неопытных, «разбрасывающихся», но самоотверженных врачей [2: 151]. Представление об общественной полезности врачебной работы выражается в альтруистическом, самоотверженном поведении. Так, работавшая в 1881–1889 гг. в с. Александровка Валуйского уезда первая в России женщина-врач В.А. Кашеварова-Руднева, издала в 1884 г. за свой счет научно-популярную книгу «Гигиена женского организма во всех фазисах жизни». О том же свидетельствует и печальная статистика: 76 врачей погибло в губернии в 1891–1892 гг., борясь с эпидемиями тифа и холеры [1: 116–117]. Данные по Воронежской губернии подтверждаются записками А.И. Веретенниковой, работавшей в 1880-е гг. в Белебейском уезде Уфимской губернии, тратившей более половины своего жалования «на приобретение лекарств, перевязочных средств и на содержание оперированных больных, которых, за неимением больницы, я оставляла или у себя на квартире, или в нанятом мной для них помещении» [3: 35]. Материальные мотивы к труду (условия зарплаты, обеспеченность рабочего места) также играли свою роль. Фурменко утверждал, что оклад воронежских земских врачей в начале ХХ в. в 1000–1200 руб. в год был «очень низким» [1: 116]. Стоит усомниться в этом. Хотя зарплата врача и сопоставима с жалованием подпоручика императорской армии (70–80 руб. в месяц), она была все же гораздо выше средней зарплаты рабочих (25–35 руб. в месяц) и мелких служащих (20 руб. в месяц). Врачи в губернии получали в 10 раз больше фельдшеров. Почву для размышлений дают и воспоминания врачей. И.И. Моллерсон, вспоминая о начале профессиональной карьеры в 1860-е гг., отмечал: «Тысяча рублей содержания 50 лет тому назад, при сравнительной дешевизне жизни, были достаточные деньги и мы, наголодавшись в студенчестве, считали себя вполне обеспеченными крезами» [2: 131]. Веретенникова, получавшая в 1880-е гг. 1500 руб. в год, считала свое жалование «довольно значительным» [3: 35]. Дорогостоящими полагало услуги врачей Нижнедевицкое уездное земское собрание, которое в 1902 г. попыталось заменить их более дешевой… гомеопатией. Однако забастовка врачей заставила земцев пересмотреть решение [1: 116]. Таким образом, о небольшой зарплате следует говорить как о величине относительной. Во-первых, относительно подавляющего большинства населения России земский врач получал не так уж и мало. Во-вторых, вероятнее всего, можно говорить о постепенном ухудшении материального положения земских врачей: зарплаты их не изменялись на протяжении десятилетий, а цены росли. Что касается обеспеченности рабочего места (помещения, инструменты и т.п.) — большинство врачей вспоминают об этом как о проблеме. К.В. Быков рассказывал о том, как еще в 1890-е гг., приехав на место, он обнаружил «шкаф с лекарствами, пару столов, пару табуреток и скамью… и только. Вся эта “организация” помещалась в ямщицкой хате» [2: 159]. Почти никаких позитивных эмоций от первой встречи с будущим местом работы не испытал и видный воронежский хирург А.Г. Русанов. Вспоминая о прибытии в 1895 г. на практику в воронежскую губернскую больницу (в которой он затем проработал десятки лет), Русанов писал: 194 Старый корпус губернской больницы, поставленный в 30-х годах девятнадцатого века, так же уныло выглядел тогда, как он выглядит и теперь… Тя- 195 196 М.Е. Разиньков Профессиональная идентичность врачей... желый запах больницы поражал каждого свежего человека. Хотя все здесь блестело и лоснилось, повинно тут было отсутствие вентиляции и огромное употребление йодоформа при перевязках… После московских клиник мне казалось, что я попал в условия бедные, посконные. Здесь не хотелось работать. Невольно сердце сжималось при мысли, что может это и моя будущность, да и то еще в лучшем случае. Земских участковых больниц я не видел тогда еще» [4: 117, 119]. только земская работа давала и дает врачу наибольшее нравственное удовлетворение» [2: 131]. Следует отметить, что врачи, приезжавшие в губернию работать, учились в Москве, Петербурге или заграницей. С одной стороны, это давало изначальный позитивный посыл к работе в сложных провинциальных условиях, с другой — многие молодые люди считали эту работу только трамплином для дальнейшей карьеры. Смена места работы врачами — характерная черта этого периода развития медицины. Например, в Острогожском уезде за 25 лет существования земства сменилось 24 врача. Из них только один проработал 18 лет, 50% работало около года каждый, остальные — до 5 лет [1: 117]. Таким образом, оценивать медицинскую идентичность, ориентируясь только на воспоминания старожилов нельзя. Фурменко объяснял текучку кадров низкими зарплатами, однако вряд ли врач в другой губернии получал больше, кроме того, как уже было сказано, уровень зарплат врача нельзя назвать таким уж низким. Следует признать, что значительная часть молодых врачей, сталкиваясь с необходимостью жить в деревне, не иметь карьерного роста, конфликтуя с земством по разным поводам, таким образом специалисты оказывались неготовыми продолжать работу в сфере земской медицины. Вероятно, их ожидания от профессии не соответствовали реальности, и они старались вернуться в столицы или получить более престижную должность. Например, отучившаяся у И.И. Мечникова Л.М. Го­ровиц-Власова, проработав не более трех лет в провинции, уехала в Петербург. Кашеварова-Руднева жила и работала в Валуйском уезде только ближе к концу жизни, спасаясь от травли, развернутой против нее. Отработавший около трех лет в Землянском уезде Н.А. Вырубов, уехал в Петербург. Возвратившись в Воронежскую губернию в 1901 г., он получил уже должность директора губернской психиатрической больницы. Бурная рефлексия, характерная для некоторых молодых врачей, попавших на работу в провинцию, и выразившаяся в написании мемуаров, либо крупных исследований Как видим, в профессиональной социализации врачей мотив преодоления внешних трудностей, связанных с обеспеченностью рабочего места, играл существенную роль. Кстати, врачи, проработавшие в губернии достаточно долго, отмечали положительные сдвиги в этом отношении. Помимо служения обществу, зарплаты, стремления ответить на внешние вызовы, к специфическим мотивам работы следует отнести желание делать свое профессиональное дело, исполнять призвание. Как представляется, для молодых врачей подобный мотив был связан не только со стремлением к получению опыта, но и с реализацией карьерных амбиций, и это стремление, порой сопровождаясь бурной рефлексией. Для врачей, проработавших в сфере земской медицины десятки лет, существенную роль играло нравственное удовлетворение от проделанной работы. Так, Веретенникова, сообщая о значительных тратах в пользу больных из своего кармана, отмечала: «Если я тратила значительную часть жалованья на нужды земской медицины, то делала это не во имя какой-нибудь ложно понятой филантропии, а… из-за вполне естественного в молодом, начинающем враче стремления не сидеть сложа руки, а приносить посильную пользу, совершенствуясь при этом в своей специальности» [3: 35]. Одновременно, Моллерсон вспоминал: «Мы по молодости лет и легкомыслию не ценили ни пенсии, ни пенсионеров, ни советов умудренных жизнью людей и беззаботно шли в земство, по идее. Не раскаиваюсь я и теперь: за 50 лет 197 М.Е. Разиньков Профессиональная идентичность врачей... по местному материалу, вкупе с последующим отъездом с места работы, косвенно доказывают неудовлетворенность своим положением (впрочем, демонстрируют также и талант). Так, Шингарев, написавший более чем 200-страничное и, не побоюсь этого слова, фундаментальное, исследование о жизни двух сел Воронежской губернии, проработал к этому времени на Гнездиловском участке всего три года. Два года работы в земстве хватило Горовиц-Власовой для того, чтобы набрать впечатлений для своих воспоминаний о провинциальной медицине. Несмотря на то, что исследователями изучались биографии отдельных врачей, на наш взгляд, был обойден один из важнейших и специфических элементов их профессиональной идентичности, характерный для этого времени. Дело в том, что врач воспринимал себя не только как человек, в обязанности которого входит лечить людей, не только как организатор медицинского дела в глухой провинции, не только как общественный и политический деятель, но во многом и как ученый, исследователь санитарного состояния деревенской жизни. «Врачебно-санитарные хроники» Воронежской губернии дают пример значительной активности земских врачей в этом направлении. Например, в хронике за 1914 г. врачами губернии было опубликовано 56 научных статей и заметок общим объемом 524 страницы, что составило 40,3% всего объема хроники. Средний объем статьи — 9,4 страницы, хотя неоднократно встречаются работы от 20 до 40 страниц. В работах анализируется местный и мировой опыт борьбы с заболеваниями, значительное место занимают статистические таблицы и графики. При этом указанные 56 статей были написаны 39 врачами, т.е. на каждого врача приходится в среднем 1,4 статьи или 13,4 страницы текста. Таким образом, порядка 21,5% земских врачей занимались научными исследованиями. Объем проводимой врачами исследовательской работы заставляет задуматься о ресурсе времени, которое специалист мог на это потратить. Известно, что земства во второй половине XIX в. вменяли врачам в обязанности не только работать в медицинском пункте, но и посещать селения. Например, в 1868 г. Воронежское уездное земское собрание потребовало от врачей посещать в месяц не менее 15 селений и три дня находиться в медпункте безотлучно с утра до 12 часов дня. В Задонском уезде участковый врач по понедельникам, вторникам и пятницам с 8 до 14, и в воскресенье с 8 до 12 должен был принимать больных, а по четвергам выезжать в прикрепленные фельдшерские пункты [1: 88]. К 1913 г. в уездах работало 182 врача, на каждого в среднем приходилось 30 334 пациента [1: 113–114]. В этом году, согласно «Врачебно-санитарной хронике» врачами Воронежской губернии амбулаторно было принято 1 010 367 пациентов, причем количество посещений составило 1 839 576. Таким образом, каждый врач в среднем принял 10 108 пациентов в год или 27,7 пациента в день (и это был не предел, Горовиц-Власова вспоминала о первых приемах по 150 пациентов в день!) [5: 373, 529, 536, 703, 906, 913, 1084, 1258, 1444]. Если принять, что на каждого пациента уходило бы не менее 10 минут, то общая продолжительность рабочего дня составила бы 4,6 часа в случае, если бы врач работал без всяких выходных. Скорее всего, это время следует увеличить, тем более что врачи проводили не только осмотр, но и операции. При таком дефиците времени, написание научных работ могло происходить, только если они были для врачей важнейшей ценностью. Между прочим, хроника содержит отчеты о научных командировках врачей, стажировках. В качестве микроуровня антропологии врачебной деятельности возьмем работу Шингарева с 1899 по 1901 гг., с момента назначения врачом на Гнездиловский межуездный земский участок и до выхода в свет первого издания «Вымирающей деревни» [6: 29]. Шингареву достался обширный участок с 37 тысячами жителей. Согласно статистическим данным к нему за этот период обратилось 20 595 чел., при количестве посещений 33 942. В среднем ежедневно к врачу 198 199 М.Е. Разиньков Профессиональная идентичность врачей... приходил 31 человек. Исходя из принятых выше 10 минут, на пациентов тратилось 5,2 часа в день. В разные годы Шингарева посещало от 18% (1899 г.) до 25% (1901 г.) жителей его участка. При этом за 1899-1901 гг. было сделано 1 356 операций, т.е. в целом 1,2 операции в день. Несмотря на то, что 70% этих операций относятся к так называемым varia (разные), и помощь оказывалась прямо в амбулатории, т.е. не требовала значительных временных затрат, по большей части операции все же являлись длительными. Было проведено 92 операции по удалению новообразований, 20 пластических, 135 глазных, 34 полостных, 22 оперативно-акушерских, 26 гинекологических, 11 на мужских половых органах, 20 на суставах, костях, 17 ампутаций, 17 вылущений [7: 371–394]. Учитывая, что современные нормы от 14 минут травматологу до 44 минут стоматологу вызывают критику со стороны врачей [8], легко понять, что земские доктора в начале ХХ в. уделяли пациенту не так много времени и при этом были крайне загружены. Во введении к «Вымирающей деревне» Шингарев указывает, что в качестве ресурса, компенсирующего нехватку времени, он использовал помощь других лиц. Так, в марте 1901 г. в Моховатке и Ново-Животинном Шингаревым и земскими статистиками в течение четырех дней проводилось крупное обследование экономического и санитарного положения сел, параметры которого разработали видные воронежские врачи и статистики Ф.А. Щербина, В.И. Колюбакин, С.П. Буренин, С.В. Мартынов. Сведения о рождаемости, брачности, смертности собирались при участии священника Николая Скрябина фельдшером А.И. Белоозеровым. Определенную поддержку оказали работники Подгоренского волостного правления и библиотеки губернского музея [9: 15]. «Вымирающая деревня» рассматривалась Шингаревым и как общественное явление, и как серьезная научная работа (книга снабжена 134 таблицами). Понятно, что такое крупное исследование было отчасти плодом деятельности груп- пы людей. Кроме того, второе издание (существенно расширенное) вышло только в 1907 г. Однако, наличие научной составляющей медицинской идентичности, потребовавшее недюжинных усилий, наверняка работы по ночам, в ущерб собственному здоровью, налицо. Об этом писал и сам Шингарев: «…каждому работнику в этой земской амбулатории неизбежно должна была бы представляться неутешительная перспектива многолетней, трудной работы, — работы, отнимающей при добросовестном ее выполнении и силы, и здоровье врача, почти лишающей его даже необходимого отдыха» [9: 11]. Следует указать, что, настаивая на расширении лечебно-профилактических мероприятий, сокращении фельдшерских пунктов в пользу врачебных амбулаторий и больниц, земские деятели (в том числе врачи), ответственные за медицину, отмечали эволюцию к лучшему в организации медицины в уездах, полагая, что развитие медицинских пунктов должно идти в основном по пути улучшения качества обслуживания. «Лучше дать немногим, действительно нуждающимся, рациональную помощь, чем давать только жалкое подобие ее», — писал в 1904 г. Т.Г. Вашкевич, выступая против открытия новых фельдшерских пунктов [7: 373]. Увеличение количества врачей в губернии явно представлялось далекой перспективой. Налицо был и рост доверия крестьян к научной медицине. Ежегодно около трети населения деревни обращалось к врачам, хотя не обходилось и без эксцессов. Так, в 1910 г. в Валуйском уезде были волнения крестьян по поводу врачебных мероприятий, направленных на борьбу с эпидемией холеры [2: 158]. Традиционалистские настроения крестьян сказались и в бурном 1905 г., когда в Бобровском, Валуйском, Острогожском и Богучарском уездах они крайне негативно реагировали на открытие дополнительных врачебных пунктов для борьбы с холерой, мотивируя это тем, что «доктора будут их травить», поскольку их «подослали японцы». В слободе Калач Богучарского уезда крестьяне вообще поби- 200 201 М.Е. Разиньков Профессиональная идентичность врачей... ли камнями фельдшера, «полагая, что он хочет распространять холеру» [10: 97]. Вместе с тем, очевидно, что земская медицина не справилась, да и не могла справиться с потрясениями, происходившими в стране в 1914–1922 гг. Фурменко отмечал: 1917 г., хотя и по явно неполным данным, в губернии переболело заразными заболеваниями 72 491 чел., при этом тенденция в отношении тифов была, хотя и нарастающей, но сопоставимой с 1913 г. [2: 283; 15: 75]. Таким образом, на каждого врача в губернии в 1920 г. приходилось почти 1 000 острозаразных больных. Не лучшей ситуация была и в армии, которая была основным источником инфекции. По данным на июнь 1919 г., в воронежских госпиталях находилось 6 000 красноармейцев, из которых треть (2 000 чел.) болели тифом [14: л. 389 об.]. Известно, что врачи не могли справиться с ситуацией не только из-за нехватки медикаментов, но и из-за неправильной постановки эвакуации больных, многих из которых в первой половине 1919 г. перевозили вместе с обычными ранеными. Таким образом, после гражданской войны перед врачами неизбежно должна была встать проблема корректировки представлений о профессиональной медицинской идентичности. Врач-ученый, не только лечащий, но и, равно, изучающий ситуацию в уездах, должен был смениться врачом, чья профессиональная задача состояла преимущественно в лечении и организации связанных с этим мероприятий. Для этого нужно было добиться действительной массовости врачебного присутствия в губернии. Этому способствовало открытие медицинского факультета при созданном в 1918 г. Воронежском государственном университете, а затем организация в 1930 г. медицинского вуза в Воронеже. В результате начали формироваться местные, а не приезжие из столиц и заграницы, кадры врачей, что позволяло преодолевать представления об элитарности профессии внутри самой субкультуры медиков, способствовало в какой-то мере и изменению отношения врача к населению. Теперь население воспринималось не как к «темная масса», а как простые люди, из среды которых вышел сам врач. Так, в воспоминаниях воронежского врача М.И. Грязнова, родившегося в 1899 г. в Павловском уезде, нет и намека об отделении его от «народной среды». Вспоминая об обучении 1922–1926 гг. 202 Большая часть медицинского персонала губернии была призвана на войну еще в ее начале. В период 1914 по 1916 год в губернии примерно около половины из 117 сельских участков оказались без врачей, из 425 фельдшерско-акушерских должностей… оставались свободными 136, или 31 процент; из 115 фельдшерских пунктов около половины (48) были закрыты… Война крайне отрицательно отразилась на санитарной организации губернии. К моменту объявления войны на службе состояло 10 санитарных врачей и 11 санитарных фельдшеров. Из них по первой мобилизации было призвано 9 врачей и 2 фельдшера [1: 216]. Одновременно врачей не хватало и в армии. В марте 1919 г. на съезде начальников санитарных служб Южного фронта РККА в Козлове было заявлено о недокомплекте врачей на 65% [11: 169]. Поэтому, если в 1914–1917 гг. еще как-то удавалось справиться с эпидемической ситуацией, связанной с наплывом беженцев, а также организовывать врачебную помощь в госпиталях, то в годы гражданской войны наступил очевидный коллапс медицинской системы. Несмотря на то, что к 1920 г. в губернии насчитывалось 425 врачей (из них только 18,4% работало в Воронеже) [12: 220], только острозаразными болезнями за этот год переболело 405 532 чел. (из них в Воронеже 72 409 чел. или 17,6%) [13: 58]. 384 121 чел. болел различными видами тифа, львиную долю которых составили сыпной и возвратный. В предвоенный 1913 г. статистические показатели заразных заболеваний, между прочим, также были не малы: 134 434 чел., но тифы составляли всего 13,7% (18 420 чел.). Даже в 203 М.Е. Разиньков Профессиональная идентичность врачей... на медфаке ВГУ, он рассказывал о ежегодных подработках: «сеял, убирал, молотил, косил хлеб и траву, рубил и пилил лес и т.д., но с собою ничего не брал, а оставлял все матери с малыми моими братьями и сестрой» [16]. В 1940 г. в Воронежской области насчитывалось уже 1 750 врачей, и есть все основания полагать, что это были врачи иной генерации, в плане профессиональной идентичности [12: 224]. Советский режим не мог не сказаться и на такой черте идентичности врачей, как общественно-политическая протестная активность, еще более «затачивая» врачей на профессионально-лечебную деятельность. 8. На время жалуетесь? // Российская газета. 19.01.2017. — URL: https://rg.ru/2017/01/19/minzdrav-ustanovil-dlia-vrachej-normy-priema-pacientov.html (дата обращения: 15.05.2019). 9. Шингарев А.И. Вымирающая деревня: Опыт санитарно-экономического исследования двух селений Воронежского уезда. СПб.: Типогр. Т-ва «Общественная польза», 1907. 223 с. 10. Разиньков М.Е., Михалев О.Ю., Рылов В.Ю. Воронежская губерния в годы первой российской революции (1905–1907 гг.). Воронеж: Истоки, 2006. 312 с. 11. Маркова С.В. Милитаризация медицинского факультета воронежского университета в 1920–1922 гг. // Из истории Воронежского края. Воронеж: Центрально-Черноземное книжное издательство, 2018. С. 168–175. 12. Фурменко И.П. Очерки истории здравоохранения Воронежской области. В 3 ч. Воронеж: Издательство Воронежского университета, 1970. Ч. 2. 256 с. 13. Воронежское здравоохранение. Сборник научно-практической медицины / Под ред. В.М. Вержбловского [и др.]. Воронеж: Воронежский губздравотдел, Главная типо-литография Г.С.Н.Х., 1923. 67 с. 14. Российский государственный военный архив. Ф. 34. Оп. 5. Д. 47. 15. Врачебно-санитарная хроника Воронежской губернии 1918 г. Воронеж: Губернская типография, 1918. 78 с. 16. Воронежский областной краеведческий музей. Фонд участников Великой октябрьской социалистической революции и гражданской войны. Папка 620. 204 Литература: 1. Фурменко И.П. Очерки истории здравоохранения Воронежской области: В 3 ч. Воронеж: Издательство Воронежского университета, 1968. Ч. 1. 222 с. 2. Врачебно-санитарная хроника Воронежской губернии за 1914 год (год восемнадцатый). Воронеж: Издание Воронежской губернской земской управы. Типо-литография товарищества «Печатник», 1914. 1300 с. 3. Веретенникова А.И. Записки земского врача. Уфа: Башкирское книжное издательство, 1981. 112 с. 4. Русановы: Из века в век. В 2 т. Т. 1. Воронеж: Издательско-полиграфическая фирма «Воронеж», 1996. 446 с. 5. Врачебно-санитарная хроника Воронежской губернии за 1913 год (год семнадцатый). Воронеж: Издание Воронежской губернской земской управы. Типо-литография товарищества «Печатник», 1914. 1512 с. 6. Нечаева Н.А., Маликова А.А. Новое об Андрее Ивановиче Шингареве // Из истории Воронежского края / Отв. ред. А.Н. Акиньшин. Воронеж: Центрально-Черноземное книжное издательство, 2015. Вып. 22. С. 26–38. 7. Врачебно-санитарная хроника Воронежской губернии за 1903 год (год седьмой). Воронеж: Типо-литография В.В. Юркевич, 1904. 935 с. 205 Сведения об авторах 207 Колдман Северина Дановна, кандидат исторических наук, доцент кафедры истории медицины и социально-гуманитарных наук Российского Национального Исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пи­рогова, Москва, Россия. Сведения об авторах Баженов Анатолий Матвеевич, кандидат исторических наук, доцент кафедры социологии и политологии Тульского государственного университета, Тула, Россия. Баканова Марина Владимировна, главный врач, Дуа Хоспитал (Dua Hospital), Шекхупура, Пакистан. Бахова Жанна Хадисовна, заведующая терапевтическим отделением Государственного автономного учреждения здравоохранения «Стоматологическая поликлиника №2», Нальчик, Россия. Буркова Валентина Николаевна, кандидат исторических наук, старший научный сотрудник Института этнологии и антропологии РАН, Москва, Россия. Бутовская Марина Львовна, доктор исторических наук, профессор, главный научный сотрудник Институт этнологии и антропологии РАН, Москва, Россия. Зайцева Елена Николаевна, кандидат исторических наук, доцент кафедры истории Удмуртии, археологии и этнологии Удмуртского государственного университета, Ижевск, Россия. Ковтюх Галина Семёновна, доктор исторических наук, профессор, заведующая кафедрой истории медицины и социально-гуманитарных наук лечебного факультета Российского научно-исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия. Лелюхин Сергей Викторович, кандидат социологических наук, преподаватель учебно-методического центра Федерального государственного бюджетного учреждения «Северо-Кавказский научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства», Ессентуки, Россия. Мануйлов Александр Николаевич, PhD по социальной антропологии, доцент кафедры гуманитарных наук Международного факультета Российского научно-исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия. Маркова Светлана Васильевна, кандидат исторических наук, заведующая музейным комплексом Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения Российской Федерации, Воронеж, Россия. Меттини Эмилиано, магистр философии, заведующий кафедрой гуманитарных наук Международного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия. Михель Ирина Владимировна, кандидат философских наук, доцент кафедры гуманитарных дисциплин Liberal Arts ИОН РАНХИГС, Москва, Россия. Мицюк Наталья Александровна, доктор исторических наук, доцент кафедры философии, истории медицины, биоэтики Смоленского государственного медицинского университета, Смоленск, Россия. Нечаев Олег Игоревич, кандидат медицинских наук, Ведущий специалист организационно-методического отдела, Федеральное государственное бюджетное учреждение 208 Сведения об авторах «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия. Разиньков Михаил Егорович, кандидат исторических наук, доцент кафедры социально-гуманитарных наук Воронежского государственного лесотехнического университета им. Г.Ф. Морозова, Воронеж, Россия. Смирнова Вера Александровна, кандидат исторических наук, преподаватель кафедры гуманитарных наук Международного факультета Российского научно-исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия. Степченков Леонид Леонидович, архивариус, Государственный Архив Смоленской Области, Смоленск, Россия. Фалалеев Петр Игоревич, кандидат исторических наук, старший преподаватель кафедры истории медицины и социально-гуманитарных наук Лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова, Москва, Россия. Феденок Юлия Николаевна, кандидат исторических наук, научный сотрудник Института этнологии и антропологии РАН, Москва, Россия. Ясько Бэла Аслановна, доктор психологических наук, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета Минздрава России, Краснодар, Россия. Содержание Введение.......................................................................................5 Галина Семеновна Ковтюх, Петр Игоревич Фалалеев. Медицинские школы РНИМУ им. Н.И. Пирогова в мировой практике....................................................................8 Эмилиано Меттини. Медицина как форма социокультурной идентичности.............................................. 21 Александр Николаевич Мануйлов. Идентичность и медицина.................................................................................33 Бэла Аслановна Ясько. Деструкция идентичности в периоды кризисов самореализации врача: Психологический взгляд.................................................................................49 Сергей Викторович Лелюхин, Жанна Хадисовна Бахова. Стигматизация зубных врачей и утрата их профессиональной идентичности...........................................65 Юлия Николаевна Феденок, Валентина Николаевна Буркова, Марина Львовна Бутовская. Дистанция общения с инвалидами: Некоторые факторы при отборе медицинского персонала.............................................72 Марина Владимировна Баканова. Формирование профессиональной идентичности у женщин-врачей в патриархальном обществе Пакистана....................................93 Светлана Васильевна Маркова. Роль музея истории медицинского вуза в формировании профессиональной идентичности (на примере музеев ВГМУ им. Н.Н. Бурденко).................... 101 Вера Александровна Смирнова. Взаимные образы и идентичность врачей и пациентов-цыган............................ 107 Ирина Владимировна Михель. Суррогатное материнство в Великобритании и Индии: Альтруизм, коммерция, регулирование............................... 129 Наталья Александровна Мицюк, Северина Дановна Колдман, Леонид Леонидович Степченков. Добрая репутация — формулярные списки медиков Смоленской губернии XIX в................................................... 153 Елена Николаевна Зайцева. Этническая идентичность и отношение к здоровью в социальных практиках удмуртского этноса..................................................................160 Анатолий Матвеевич Баженов. Некоторые проблемы социологии врачебной деятельности....................................171 Олег Игоревич Нечаев. Параметры идентичности советского врача в работах академика Е.А. Вагнера........... 182 Михаил Егорович Разиньков. Профессиональная идентичность врачей Воронежской губернии конца XIX — первой четверти ХХ века................................. 193 Сведения об авторах:.............................................................. 206