ПСИХОФАРМАКОЛОГИЯ. Тема 1. Общие сведения о психотропных препаратах и их свойствах. Психофармакология - это раздел фармакологии, посвященный изучению влияния лекарственных средств на высшую нервную деятельность. Психофармакология изучает также вопросы применения лекарственных средств для лечения психических заболеваний. Выделение психофармакологии в особый раздел фармакологии связано со специфичностью и значительной сложностью методических приемов, используемых психофармакологией. Психофармакотерапия в настоящее время является признанным и наиболее распространенным в мире методом лечения душевных заболеваний. В отличие от других методов биологической терапии она носит действительно массовый и повседневный характер. По данным ВОЗ, около одной трети взрослого населения развитых стран принимают препараты данного ряда. До открытия нейролептиков при купировании психозов применялись в основном препараты растительного происхождения (красавка, белена, опиаты), бромиды, внутривенное введение кальция и наркотический сон. В конце 40-х годов XX века при терапии психозов стали использоваться соли лития и антигистаминные средства. Кроме того, применялись инсулинокоматозная и электросудорожная терапия, а также психохирургия (лоботомия). Первые современные психотропные препараты были созданы в начале 50-х годов ХХ века. До этого арсенал средств, применяемых для лечения психических заболеваний, был весьма ограниченным и малоспецифичным. То или иное влияние на психические функции могут оказывать средства, применяемые в разных областях медицины. Признаки возбуждения или угнетения ЦНС, нарушения внимания и умственной работоспособности, другие центральные эффекты нередко отмечаются как побочные явления при использовании разных лекарств. Опыт клинического использования современных психофармакологических средств показал их высокую эффективность при лечении психических заболеваний. Их применение изменило условия и сроки содержания больных в психиатрических стационарах. Возникли широкие возможности амбулаторного лечения больных психозами. В результате появления психофармакологических средств открылись также перспективы изучения патогенеза различных психопатологических состояний, в том числе путем создания экспериментальных моделей психотических состояний. Психотропное средство - химическое вещество (соединение, смесь) искусственного или естественного (природного) происхождения, обладающее способностью влиять на функционирование центральной нервной системы, путем изменения психического состояния. Отличительной особенностью психотропных препаратов является их специфическое влияние на психические функции, обеспечивающее терапевтическую активность при нарушениях деятельности ЦНС в рамках психотических, невротических и неврозоподобных расстройств. Многие из них нашли применение в качестве ценных лекарственных средств не только в психиатрической и неврологической практике, но и в общесоматической медицине. В 1952 г. была обнаружена специфическая эффективность хлорпромазина (аминазина) и резерпина при лечении психически больных. Вскоре были синтезированы и изучены многочисленные аналоги аминазина и резерпина и было показано, что производные этих и других классов химических соединений могут оказывать благоприятное действие при лечении шизофрении и других психозов, маниакальных синдромов, невротических расстройств, острых алкогольных психозов и других нарушений функций ЦНС. В 1957 г. были открыты первые антидепрессанты (ипрониазид, имипрамин). Затем обнаружили транквилизирующие свойства мепробамата (мепротана) и производных бензодиазепина. Новая группа психотропных препаратов - ноотропов, первым представителем которых был пирацетам, появилась в начале 70-х годов. Основным свойством антипсихотиков является способность эффективно влиять на продуктивную симптоматику (бред, галлюцинации и псевдогаллюцинации, иллюзии, нарушения мышления, расстройства поведения, психотические возбуждение и агрессивность, мания). Помимо этого, антипсихотики (в особенности атипичные) часто назначаются для лечения депрессивной и/или негативной, т. н. дефицитарной симптоматики (апато-абулии, эмоционального уплощения, аутизма, десоциализации и др.). С точки зрения практической медицины более целесообразно делить психотропные препараты на следующие основные группы: нейролептики (антипсихотические средства); транквилизаторы; седативные средства; антидепрессанты; нормотимические средства; ноотропные средства; психостимулирующие средства. Каждую из указанных групп психотропных средств делят на подгруппы в зависимости от химического строения, механизма действия, фармакологических свойств и терапевтического применения входящих в эти группы препаратов. Психозомиметические вещества, или галлюциногены, оказывающие сильное психотропное действие, но не имеющие применения в качестве лекарственных средств, в данную классификацию психотропных препаратов не входят. Все известные сегодня антипсихотики обладают общим механизмом антипсихотического действия, так как снижают передачу нервных импульсов в тех системах мозга, где передатчиком нервных импульсов является дофамин: Мезолимбический путь. Снижение дофаминергической передачи в этом пути является необходимым условием антипсихотического действия, под которым подразумевается снятие продуктивной симптоматики Мезокортикальный путь. Снижение уровня дофамина в мезокортикальной области приводит к возникновению негативных симптомов шизофрении (сглаживание аффекта, апатия, бедность речи, ангедония, десоциализация и др) и когнитивных нарушений (дефициты внимания, рабочей памяти, исполнительных функций). Блокада дофаминовых рецепторов в мезокортикальном пути может при длительной терапии типичными антипсихотиками приводить к усилению негативных расстройств, а также к усилению когнитивной дисфункции, нарушению высших интегративных функций мозга Нигростриарный путь. Блокада дофамина в этом пути приводит к типичным для нейролептиков неврологическим побочным эффектам (экстрапирамидные расстройствам - паркинсонизму, акатизии, дистонии, тризму челюстей, слюнотечению, острую и поздней дискинезии, наблюдаемым более чем в 60% случаев при лечении типичными антипсихотиками) Тубероинфундибулярный путь (лимбическая система — гипоталамус — гипофиз). Блокируя дофаминовые рецепторы гипофиза, нейролептики приводят к повышению уровня гормона пролактина (гиперпролактинемии), которое может обусловливать ряд других побочных эффектов: галакторею, гинекомастию, нарушения менструального цикла, половые дисфункции, депрессию, повышенный риск остеопороза, риск развития онкологической патологии, бесплодия, возникновения опухоли гипофиза. Действуя на гипоталамус, нейролептики тормозят также секрецию кортикотропина и соматотропного гормона. Для всех современных антипсихотиков характерен феномен так называемого «антипсихотического порога», ниже которого антипсихотическое действие не реализуется и проявляются лишь неспецифические эффекты — снотворный, седативный и противотревожный, либо же, напротив, активирующий и растормаживающий, а также противорвотный (снижение передачи импульсов в дофаминовых нейронах триггерной зоны и рвотного центра обеспечивает противорвотное действие). Группа типичных антипсихотиков воздействует в основном на дофаминовые рецепторы и блокирует, как правило, 75 - 80% D2-рецепторов, что при лечении психозов является избыточным; группа атипичных влияет на метаболизм дофамина в меньшей степени, в большей — на метаболизм серотонина и других нейротрансмиттеров; соответственно, они в меньшей степени вызывают экстрапирамидные нарушения, а также негативную симптоматику и нейрокогнитивный дефицит. Вопрос о воздействии антипсихотиков 1 и 2 поколения на когнитивную сферу остаётся спорным. Психотропные средства применяют в виде монотерапии и комплексной терапии. Монотерапия используется при относительно простой структуре психических расстройств, их моносимптоматических формах, в периоды ремиссий, при не вполне удовлетворительной переносимости психотропных средств. Чаще проводится терапия сочетанием нескольких препаратов. Подбор препаратов в значительной мере осуществляется в соответствии с принципом симптомов-мишеней, хотя этот принцип в настоящее время может рассматриваться как отчасти устаревший. Вся совокупность психических расстройств у больного условно расчленяется на составляющие, или психопатологические радикалы, и для устранения каждого подбирается препарат с соответствующим спектром действия. Таким образом, составляется комбинация из нескольких психотропных средств. При этом учитывают совместимость препаратов и стремятся к использованию возможно меньшего количества лекарств. При окончательном выборе препаратов исходят не только из клинической картины психических расстройств. Принимают во внимание их динамику, нозологическую принадлежность, эффективность ранее проводившейся терапии, особенности соматоневрологического состояния и другие факторы. К достоинствам психотропных средств относятся: быстрое действие, возможность длительного, в том числе амбулаторного, применения, наличие набора препаратов, психопатологические проявления, устраняющих разные существование различных способов введения. Часть препаратов применяется как перорально, так и парентерально (внутримышечно, внутривенно, струйно и капельно). При парентеральном введении препаратов разовые и суточные дозы чаще превышают дозы, которые назначаются перорально. Широкое применение нашли психотропные средства пролонгированного действия. Некоторые из них вводятся больному всего один раз в 2-4 недели. Психофармакотерапия позволяет у части психически больных отдалить сроки инвалидизации или избежать ее, улучшить социальную адаптацию и качество жизни. Недостатки психофармакотерапии: сложность осуществления контроля приема лекарственных средств в силу низкого уровня комплайентности больных, особенно в амбулаторных условиях; долгий (нередко многолетний) прием психотропных препаратов, т.к. симптоматическое действие большинства из них состоит в нивелировании клинических проявлений психических расстройств, без существенного влияния на их патогенез; некоторые классы психотропных средств (транквилизаторы, психостимуляторы) при длительном применении могут вызывать психическую, а иногда и физическую зависимость; диапазон разовых и суточных доз большинства психотропных средств значителен. Различают активную (купирующую), поддерживающую и близкую к ней противорецидивную психофармакотерапию. Купирующее лечение проводится при острых, выраженных психических расстройствах быстро наращиваемыми значительными или высокими дозами психотропных средств, часто вводимых парентерально. Такое лечение преследует цель «оборвать», устранить психические расстройства или, по крайней мере, добиться возможно быстрого и существенного улучшения психического состояния. После наступления ремиссии психофармакотерапию не прекращают, а переходят к поддерживающему лечению. Сущность поддерживающей терапии в длительном (многомесячном или даже многолетнем) применении сравнительно невысоких доз психотропных средств для сохранения, упрочения ремиссии, предупреждения новых обострений психических расстройств. Иногда поддерживающую терапию проводят пролонгированными формами препаратов. Противорецидивная терапия осуществляется в периоды интермиссий (практического выздоровления) для профилактики повторных приступов психических расстройств. Нежелательно чрезмерно длительное использование одних и тех же препаратов. Следует своевременно заменять их на лекарственные препараты, сходные по клиническому действию, но имеющие иную химическую структуру (во избежание развития резистентности к лекарствам, побочных эффектов и осложнений). Наращивание доз психотропных средств (когда позволяет состояние больного) и особенно их отмена осуществляются постепенно. При резком прекращении лечения велик риск обострений, рецидивов психических заболеваний или возникновения «синдрома отмены» в виде комплекса психических и соматоневрологических нарушений. Тема 2. Особенности различных групп препаратов. 2.1 Нейролептические препараты - психотропные средства, оказывающие многообразное, преимущественно угнетающее влияние на высшую нервную деятельность, эмоциональное состояние, поведение и не нарушающие при этом сознания. Характерной особенностью спектра фармакологической активности нейролептиков является наличие у них выраженного антипсихотического действия, т.е. способности купировать психотические расстройства (бред, галлюцинации и др.). Препараты этого класса занимают центральное положение в терапии психозов (галоперидол, аминазин, тизерцин, трифтазин, хлорпротиксен и др.). Однако этим сфера их применения не исчерпывается, так как в небольших дозах в сочетании с другими психотропными средствами они могут использоваться в лечении расстройств аффективного круга, тревожно-фобических, обсессивнокомпульсивных и соматоформных расстройств, при декомпенсации личностных расстройств. Независимо от особенностей химической структуры и механизма действия, все препараты этой группы имеют сходные клинические свойства и оказывают: выраженное антипсихотическое действие, снижение психомоторной активности, уменьшение/купирование возбуждения, ослабление аффективной напряженности, уменьшение реакций на внешние стимулы, подавление чувства страха, ослабление агрессивности, нейротропное действие (проявляющееся в развитии экстрапирамидных и вегетососудистых нарушений), способствуют наступлению сна, седативные/активирующие эффекты, оказывают некоторое тимоаналептическое влияние, обладают противорвотным действием, потенцируют действие наркотиков, анальгетиков, местных анестетиков и ослабляют эффекты психостимулирующих препаратов. Физиологический механизм центрального действия нейролептиков осуществляется в связи с торможением ретикулярной формации мозга и ослаблением ее активирующего влияния на кору больших полушарий. Разнообразные эффекты нейролептиков реализуются также посредством воздействия на возникновение и проведение возбуждения в разных звеньях центральной и периферической нервной системы. Нейролептики оказывают влияние на нейрохимические (медиаторные) процессы в мозге: дофаминергические, адренергические, серотонинергические, ГАМКергические, холинергические, нейропептидные и другие. Разные группы нейролептиков и отдельные препараты различаются по влиянию на образование, накопление, высвобождение и метаболизм нейромедиаторов и их взаимодействие с рецепторами в разных структурах мозга, что существенно отражается на их терапевтических и фармакологических свойствах. Антипсихотическая активность нейролептиков разных групп (фенотиазины, бутирофеноны и др.) обусловлена блокадой дофаминовых (D2) рецепторов различных структур мозга. Седативные эффекты нейролептиков вызваны угнетением центральных норадренергических рецепторов (в частности, в ретикулярной формации). Влияние на центральные дофаминовые рецепторы приводит к некоторым эндокринным нарушениям. Блокируя дофаминовые рецепторы гипофиза, нейролептики усиливают секрецию пролактина и стимулируют лактацию, а действуя на гипоталамус - тормозят секрецию кортикотропина и соматотропного гормона. С угнетением медиаторной активности дофамина связан в значительной мере и нейролептический синдром (экстрапирамидные расстройства), объясняемый блокадой дофаминергических структур подкорковых образований мозга (черная субстанция и полосатое тело, бугорная, межлимбическая и мезокортикальная области), где локализовано значительное количество дофаминовых рецепторов. Экстрапирамидные побочные эффекты имеют различные проявления в зависимости от этапа терапии: В первые дни или недели приема нейролептиков возможно развитие так называемой мышечной дистопии - спазма в той или иной группе мышц (чаще всего в мышцах рта, глазодвигательных мышцах или мышцах шеи). Спастическое сокращение мышц может быть неприятно, но легко устраняется любым корректором. При более продолжительном приеме развитие явлений лекарственного паркинсонизма: нейролептиков возможно - тремор (дрожание в конечностях), - мышечная скованность (в том числе скованность мышц лица), - скованная походка. При возникновении начальных проявлений этого побочного эффекта может меняться ощущение в ногах ("ватные ноги"), - нейролепсия (снижение безразличие к окружающим). двигательной и психической активности, Возможно появление и противоположного экстрапирамидного эффекта – акатизии (неусидчивости): - чувство беспокойства с постоянным желанием изменять положение тела, - потребность двигаться, ходить, двигать ногами, - дискомфорт в ногах, желание потянуться, ощущение ("беспокойных ног"). При многомесячном, а чаще многолетнем приеме нейролептиков возможно развитие поздней дискинезии, которая проявляется непроизвольными движениями в той или иной группе мышц (чаще мышц рта). Имеются данные, что развитию этого побочного эффекта способствуют резкие изменения в схеме приема нейролептиков - внезапные перерывы, отмена препаратов, что вызывает резкие колебания концентрации препарата в крови. Влияние нейролептиков на тонус мышц может корригироваться с помощью ряда других препаратов (циклодола, амантадина, ПК-Мерц, акинетона, транквилизаторов), которые в этом случае называют корректорами. Начало приема корректоров для уменьшения выраженности экстрапирамидных побочных эффектов может совпадать с моментом назначения нейролептика, либо может быть отложено до момента появления подобных эффектов. Доза корректора, необходимая для предупреждения развития экстрапирамидных побочных эффектов, индивидуальна и подбирается эмпирически. Важно отметить, что повышение дозкорректоров не усиливает корригирующий эффект, но сопряжено с вероятностью появления побочных эффектов самого корректора (например, сухости во рту, запоров). При достаточно продолжительном приеме нейролептиков в головном мозге задействуются компенсаторные механизмы поддержания мышечного тонуса и необходимость в корректорах может уменьшаться вплоть до полной отмены. Фармакокинетика. Большинство нейролептиков хорошо всасывается при разных путях введения (внутрь, внутримышечно), проникает через ГЭБ, однако накапливается в мозге в значительно меньших количествах, чем во внутренних органах (печени, легких), метаболизируется в печени и выводится с мочой, частично - кишечником. Период полувыведения относительно непродолжителен, в связи с чем после однократного применения действие препаратов ограничено. В настоящее время созданы пролонгированные формы, оказывающие длительный эффект. В настоящее время довольно широк выбор нейролептиков пролонгированного действия (модитен-депо, галоперидол-деканоат, клопиксолдепо, клопиксол-акуфаз, флюанксол-депо, рисполепт-конста и др.). Несомненны преимущества таких нейролептиков при лечении пациентов, у которых при отмене лекарственных препаратов или снижении необходимой для них концентрации препарата в крови быстро утрачивается понимание болезненности своего состояния, провоцируя отказ от лечения. Революционным в области лечения шизофрении и других психических расстройств явилось создание класса новых - так называемых атипичных нейролептиков (рисперидон (рисполепт, сперидан, риссет), оланзанпин (зипрекса), кветиапин (сероквель), амисульприд (солиан), зипразидон (зелдокс), Абилифай и др.): При их применении, наряду с антипсихотическим, были отмечены необычные компоненты терапевтического эффекта: - редкое развитие экстрапирамидных побочных эффектов (лишь при назначении высоких или средних доз), - нормотимический (способность стабилизировать эмоциональную сферу, уменьшая колебания настроения в сторону понижения при депрессии, и патологического повышения при маниакальном состоянии), - улучшение когнитивных функций (способствуют восстановлению последовательности мышления, улучшению концентрации внимания, результатом чего является повышение интеллектуальной продуктивности). Признавая отмеченные преимущества атипичных нейролептиков, нельзя не отметить, что они, как и любые другие препараты, вызывают побочные эффекты: - экстрапирамидные расстройства при применении высоких доз препаратов, - повышение уровня пролактина в крови, - возможен индивидуальный побочный эффект в виде повышения массы тела (порой значительного, что ограничивает применение препарата, поскольку превышение массы тела определенного критического значения сопряжено с риском развития сахарного диабета). - отек слизистой оболочки носа, - носовые кровотечения, - понижение артериального давления, - выраженные запоры, - агранулоцитоз (угнетение кровяного ростка) при приеме азалептина (клозапина). Необходимость применения нейролептиков у людей, страдающих шизофренией или шизоаффективным психозом, определяется биологическими особенностями работы головного мозга - избыточной активностью дофаминовой нейромедиаторной системы, составляющей биологическую основу для искажения процесса отбора и обработки информации и как результат для повышенной уязвимости таких людей к стрессирующим событиям. Нейролептики, нормализующие работу дофаминовой системы нервных клеток головного мозга, т.е. влияющие на базовый биологический механизм заболевания, представляют средство патогенетического лечения. Имеются основания настраивать пациента на длительное - по крайней мере, в течение ближайших лет лечение этими препаратами. Назначение нейролептиков показано: - в активном периоде непрерывнотекущего заболевания (без ремиссий), - при обострении заболевания в случае его приступообразного течения. Необходимо помнить, что средняя продолжительность периода обострения при шизофрении составляет 18 месяцев. Все это время сохраняется готовность симптоматики, "ушедшей" под влиянием лечения, возобновиться при отмене нейролептика. Даже в случае регресса симптомов болезни уже в первый месяц приема терапии, прекращать ее не следует. Преждевременное прекращение нейролептической терапии, особенно после первого приступа, ухудшает общий прогноз заболевания, т.к. почти неминуемое обострение симптоматики надолго выключает пациента из социальной активности, закрепляет за ним роль "больного", способствуя его дезадаптации. Исследования показывают, что к концу первого года после отмены нейролептиков у 85% людей, страдающих шизофренией, симптоматика возобновляется, т.е. наступает обострение заболевания, возникает необходимость в госпитализации. При наступлении ремиссии (значительного ослабления или полного исчезновения симптомов заболевания) дозу нейролептиков постепенно снижают до уровня, необходимого для поддержания стабильного состояния. Прием поддерживающих доз нейролептика следует рассматривать как восполнение дефицита нейромедиаторов в организме, без чего его функционирование на здоровом уровне невозможно. Проведение поддерживающей терапии не всегда воспринимается пациентами и их родственниками как необходимое. Нередко стабильность самочувствия формирует ошибочное мнение, что долгожданное благополучие наступило и болезнь не повторится. Чтобы помочь самому человеку, страдающему шизофренией, по-новому осмыслить прием поддерживающих доз нейролептиков и других необходимых лекарственных препаратов, требуется помощь специалистов. Не менее важным, а порой первостепенным, являются понимание и поддержка его близкими людьми. Знание механизмов развития заболевания, существа предлагаемой помощи поможет ему обрести большую уверенность. 2.2 Антидепрессанты - психотропные лекарственные средства, оказывающие тимоаналептическое действие, применяемые прежде всего для лечения депрессии. У депрессивного больного они улучшают настроение, уменьшают или снимают тоску, вялость, апатию, тревогу и эмоциональное напряжение, повышают психическую активность, нормализуют фазовую структуру и продолжительность сна, аппетит. В клинической практике антидепрессанты также применяют и с целью коррекции других нарушений (панические состояния, обсессивно-компульсивные нарушения (применяются СИОЗС), энурез (применяются ТЦА в качестве дополнительной терапии), хронические болевые синдромы (применяются СИОЗС и ТЦА). Известны случаи эффективного использования антидепрессантов в качестве компонента вспомогательной терапии при лечении булимии, табакокурения, ранней эякуляции. Также антидепрессанты с успехом применяют при коррекции структуры сна. Антидепрессанты практически не способны улучшить настроение у здорового человека, их рекреационное использование маловероятно или практически невозможно. В соответствии с современными представлениями, одним из ведущих механизмов развития депрессии является недостаток моноаминов в синаптической щели - в особенности серотонина и дофамина. Основное действие антидепрессантов реализуется путем блокады распада моноаминов (серотонина, норадреналина, дофамина, фенилэтиламина и др.) под действием моноаминоксидаз (МАО) или блокады обратного нейронального захвата моноаминов. При помощи антидепрессантов повышается концентрация этих медиаторов в синаптической щели, обеспечивая усиление терапевтического эффекта. Существуют и другие механизмы действия антидепрессантов. Например, предполагают, что антидепрессанты снижают стрессовую гиперреактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Некоторые антидепрессанты, являясь антагонистами NMDA-рецепторов, уменьшают нежелательное при депрессии токсическое влияние глютамата. Есть данные о взаимодействии таких антидепрессантов, как пароксетин, венлафаксин и миртазапин, с опиоидными рецепторами, о чём говорит наличие у них антиноцицептивного эффекта и существенное его сдерживание при использовании в экспериментах налоксона - антагониста опиоидных рецепторов. Основной терапевтический эффект препаратов данной группы обусловлен влиянием на нейромедиаторные системы: прежде всего на норадреналовую и серотониновую. Антидепрессанты классифицируются на основании их разных свойств: - химического строения, - способности влиять преимущественно на одну или сразу на несколько нейромедиаторных систем мозга, - по наличию седативного или активизирующего компонента действия. Чем больше нейромедиаторных систем охватывает своим действием антидепрессант, тем с большей вероятностью он окажется эффективным. С другой стороны, эта же особенность его действия предопределяет появление побочных эффектов. Первые антидепрессанты - препараты трициклической химической структуры (амитриптилин, мелипрамин, анафранил) влияют на широкий спектр нейромедиаторных систем и чаще всего эффективны, но при этом вызывают такие побочные эффекты, как сухость во рту, тахикардия, склонность к запорам, акатизия, задержка жидкости в организме, повышение артериального давления и ряд других. Селективное, т.е. избирательное, действие антидепрессанта на какую-то одну нейромедиаторную систему хотя и уменьшает вероятность "попадания" в механизм депрессии у конкретного пациента, но ассоциируется со значительно меньшей частотой побочных эффектов. Важным фактором при выборе антидепрессанта является наличие у него, помимо антидепрессивного, активизирующего или седативного компонента действия. При депрессии с апатией, снижением интереса к окружающему, заторможенностью показаны антидепрессанты с активизирующим компонентом действия, тогда как при депрессии с тревогой, сопровождающим ее возбуждением, напротив, применяются антидепрессанты с седативным компонентом. Необходимо отметить наличие так называемого «антидепрессивного порога», который индивидуален для каждого больного, ниже которого антидепрессивное действие отсутствует и проявляются лишь неспецифические эффекты, в частности побочные эффекты, седативные и стимулирующие свойства. Антидепрессанты являются сильнодействующими препаратами, всегда требующими индивидуального подбора конкретного препарата и дозы, поэтому их самостоятельный приём без назначения врача не рекомендуется. Терапевтическое действие антидепрессантов развивается постепенно и становится явным на второй-четвертой неделе постоянного приема. Исключение представляют собой так называемые «быстрые» антидепрессанты, действие которых развивается уже к концу первой недели терапии: наиболее известны среди них кломипрамин, нортриптилин, мапротилин, миртазапин, венлафаксин, пароксетин и бупропион). Немедленный эффект можно объяснить седативным или, напротив, стимулирующим действием. В некоторых случаях антидепрессивное действие развивается лишь через 6-8 недель приёма препарата: например, при применении СИОЗС. После купирования депрессивной симптоматики лечение проводится 4-6 месяцев: это обусловлено высокой вероятностью возникновения рецидива в данный период. При рекуррентной депрессии необходимо рассмотреть вопрос о длительной профилактической терапии антидепрессантами (в несколько лет), при биполярной депрессии - нормотимиками. При сочетанном назначении антидепрессантов и препаратов других фармакологических групп следует учитывать их лекарственные взаимодействия: результатом этих взаимодействий часто является изменение интенсивности фармакологического эффекта, а также выраженности побочных эффектов используемых лекарственных средств. Депрессия, при которой в течение двух последовательных курсов (по 3-4 недели) адекватной монотерапии фармакологически различными препаратами отмечается отсутствие или недостаточность клинического эффекта (редукция симптоматики по шкале Гамильтона или шкале Монтгомери — менее 50%), считается резистентной. Принято выделять: первичную (истинную) терапевтическую резистентность, связанную с плохой курабельностью состояния пациента и неблагоприятным течением заболевания, а также зависящую от других биологических факторов (этот вид резистентности на практике встречается крайне редко); вторичную терапевтическую (относительную) резистентность, связанную с развитием феномена адаптации к психофармакотерапии, т. е. формирующуюся вследствие употребления препарата (терапевтический ответ развивается гораздо медленней ожидаемого, редукции подвергаются лишь отдельные элементы психопатологической симптоматики); псевдорезистентность, связанную с неадекватной антидепрессивной терапией (данный вид резистентности встречается очень часто), отрицательную терапевтическую резистентность (интолерантность) - повышенную чувствительность к развитию побочных эффектов, которые в данном случае превышают основное действие назначаемых препаратов. Самыми распространёнными причинами псевдорезистентности являются: - неадекватность проводимой терапии (дозы и длительности приёма антидепрессанта); - недооценка факторов, способствующих хронификации состояния; - недостаточность контроля за соблюдением режима терапии; - соматогенные факторы, фармакокинетические и пр. Существуют различные методы преодоления медикаментозные, так и немедикаментозные. резистентности - как 2.3 Транквилизаторы - психотропные средства, купирующие тревогу, страх, эмоциональную напряженность, не оказывающие существенного влияния на когнитивные функции. Транквилизаторы применяются при всех видах тревожных расстройств, кроме того, они могут использоваться для лечения тревожных состояний или для кратковременного устранения симптомов тревоги. Большинство современных транквилизаторов относится к группе бензодиазепинов, механизм действия которых связывают с влиянием на специфические (бензодиазепиновые) рецепторы и повышением содержания ГАМК в тканях мозга. При этом уменьшается возбудимость подкорковых областей головного мозга, ответственных за осуществление эмоциональных реакций. При приеме транквилизаторов в различной степени выражены следующие эффекты: Анксиолитический (противотревожный) уменьшение беспокойства, тревоги, страха (антифобическое действие), снижение эмоциональной напряженности. Седативный (успокаивающий) - уменьшение психомоторной возбудимости, дневной активности, снижение концентрации внимания, уменьшение скорости психических и двигательных реакций, и др. Снотворный (гипнотический) - облегчение наступления сна, увеличение его глубины и, в некоторых случаях, продолжительности. Миорелаксирующий (расслабление скелетной мускулатуры) – способствует снятию напряжения, возбуждения, в том числе двигательного, может проявляться ощущением вялости, слабости и др. Данный эффект может ограничивать амбулаторное использование препаратов у пациентов, работа которых требует быстрой психической и физической реакции (водители, диспетчеры и др.). Противосудорожный - выражается в подавлении распространения эпилептогенной активности, возникающей в эпилептогенных очагах. Вегетостабилизирующий (нормализация функциональной активности автономной нервной системы) - уменьшение вегетативных проявлений тревоги (тахикардия, артериальная гипертензия, потливость, нарушение функций пищеварительной системы и др.). Угнетающий эффект транквилизаторов на ЦНС обуславливает взаимное усилению эффектов снотворных, наркозных и анальгезирующих средств. Амнестический (способность вызывать амнезию) проявляется преимущественно при парентеральном (инъекционном) применении. Механизм этого эффекта в настоящий момент недостаточно изучен. Транквилизаторы часто способствуют снижению обсессивности (навязчивые мысли) и ипохондрии (повышенная мнительность). Острые продуктивные расстройства (галлюцинаторные, бредовые, аффективные и др.), сопровождающиеся страхом и тревогой, транквилизаторами практически не редуцируются. При длительном применении большинство транквилизаторов способны вызвать привыкание к приему препарата, а также формирование лекарственной зависимости (физической и/или психической) и возникновение синдрома отмены. В связи с этим лечение транквилизаторами должно проводиться короткими курсами под бдительным наблюдением врача. Применение транквилизаторов у детей и подростков до 18 лет (из-за более высокого риска развития зависимости) оправдано только в исключительных случаях, при четко обоснованных показаниях, при этом продолжительность лечения должна быть минимальной. Клиническое использование транквилизаторов связано в основном с их анксиолитическим действием. За исключением острых состояний, при назначении транквилизаторов для лечения тревожных расстройств соблюдается принцип постепенного повышения дозы - от минимально эффективной до оптимальной для получения терапевтического эффекта (исключением являются острые состояния). С целью снижения риска развития синдрома отмены, снижать дозу препарата также рекомендовано постепенно. Решение о необходимости продолжения терапии транквилизаторами по завершении короткого курса лечения принимается после повторной оценки состояния больного. В случае необходимости длительного лечения (несколько месяцев) курс рекомендуется проводить прерывистым методом, прекращая прием препарата на несколько дней с последующим назначением той же индивидуально подобранной дозы. При приеме транквилизаторов нежелательно (а в некоторых случаях недопустимо) употребление алкогольных напитков, поскольку алкоголь усиливает угнетающее действие препаратов этой группы на ЦНС, что может сопровождаться опасными для жизни тяжелыми побочными эффектами, в том числе потерей сознания и угнетением дыхания. Выбор препарата диктуется особенностями симптоматики: - расстройства сна (феназепам, рогипнол, далмадром, эуноктин, радедорм, берлидорм, сигнопам), - тревога (либриум, или элениум, лексотан, тазепам, или нозепам, ативан, транксен, феназепам), - невротические и неврозоподобные расстройства (феназепам, сибазон мезапам, элениум). - хронический болевой синдром (сибазон). Некоторые транквилизаторы имеют действие, специфически отличное от других. В психиатрической практике транквилизаторы обычно применяются в комбинации с другими психотропными средствами (ноотропы, антидепрессанты, нейролептики). При этом необходимо учитывать, что транквилизаторы усиливают действие нейролептиков, снотворных, антигистаминных, антигипертензивных, наркотических средств. Побочные эффекты, возникающие при приеме транквилизаторов: - миорелаксация (общая слабость, либо слабость в отдельно взятой группе мышц), - психическая и физическая зависимость, - состояние гиперседации (отсутствие внимания, забывчивость, дневная сонливость, снижение уровня бодрствования и др.), - «парадоксальные» реакции (характеризуется нарушением сна, повышением агрессивности и ажитации), - «поведенческая токсичность» (предусматривает развитие нарушений, как когнитивных функций, так и психомоторных навыков). Пациентам, продолжающим вести на фоне лечения активный образ жизни, связанный с управлением транспортными средствами, либо с работой, требующей повышенной концентрации внимания, а также пациентам с достаточно тяжелой сопутствующей соматической патологией (требующей исключения седативного и миорелаксирующего эффекта у лекарственных препаратов), показан прием «дневных транквилизаторов» - препаратов, обладающих выраженным анксиолитическим действием, но не вызывающих в терапевтических дозах некоторых седативных эффектов (миорелаксации, нарушения координации движений и оперантной активности, сонливости и т.д.). Выделяют следующие «дневные» транквилизаторы: - не обладающие выраженным седативным действием (гидазепам, празепам), - оказывающие легкое стимулирующее действие (мебикар, медазепам, триметозин, тофизопам). При длительном применении эффективность бензодиазепинов снижается, что может привести к развитию толерантности и «синдрома отмены», с последующим формированием токсикомании. Особенно часто привыкание и развитие абстинентного синдрома при отмене вызывают ативан (лоразепам), альпрозолам, клоназепам и диазепам (седуксен, реланиум, сибазон). Злоупотребление транквилизаторами - одна из самых распространенных форм токсикомании, поскольку эти препараты относительно легко доступны, назначаются врачами разных специальностей. Характерными признаками привыкания к бензодиазепинам являются нарушения циркадного ритма сон- бодрствование с ночными пробуждениями и невозможностью заснуть без приема очередной дозы препарата. Риск развития физической зависимости увеличивается при длительном (свыше шести месяцев) приеме препаратов и при употреблении чрезмерно высоких доз. В начальной стадии для достижения исходной эйфории больные принимают 4-5 таблеток (20-25 мг), например, седуксена или реланиума. Эйфория характеризуется повышенным настроением, приятной неусидчивостью, постоянным стремлением к двигательной активности. При этом может снижаться четкость восприятия окружающего, затрудняется переключение внимания, уменьшается скорость мгновенных реакций. Иногда у некоторых пациентов отмечается появление ощущения невесомости и даже парения над землей. Внешне такие пациенты напоминают людей в состоянии алкогольного опьянения - у них нарушена координация, походка неуверенная с пошатыванием, они оживлены, болтливы, речь дизартрична, лицо бледное, зрачки расширены с вялой реакцией на свет. Мышечный тонус нижних конечностей резко снижен. Это опьянение транквилизаторами заканчивается сном или постепенно проходит и заменяется состоянием вялости, усталости, физического изнеможения. Через три-четыре недели после начала систематического приема транквилизаторов прежние дозы уже не вызывают эйфории, что требует увеличения количества принимаемого препарата. Толерантность возрастает, требуются все большие дозы транквилизаторов, что делает диагностику зависимости вполне очевидной. Лечение зависимости направлено на постепенную отмену транквилизаторов в условиях стационара при проведении дезинтоксикационной терапии (гемодез, глюкоза, витамины), замену транквилизаторов аналогами, не вызывающими привыкания (атаракс, стрезам, анксипар), или седативными ноотропами (фенибут, пантогам). Тема 3. расстройств. Психофармакотерапия различных нервно-психических 3.1 Общие принципы лечения неврозов включают в себя комплекс мероприятий, направленный на решение следующих задач: 1. Устранение эмоциональных нарушений, типичных для невротического уровня поражения (эмоциональная лабильность, «раздражительная слабость», страхи, тревога, напряженность и др.) 2. Лечение астенических умственной истощаемости) расстройств (преодоление физической и 3. Регуляция вегетативных расстройств. 4. Лечение навязчивостей и фобий (при наличии таковых) 5. Коррекция личностных особенностей. 6. Устранение отрицательных внешних факторов. 7. Выявление и устранение соматических нарушений. Основой терапевтической тактики является комплексное воздействие биологической и социореабилитационной составляющих (психотерапия). Транквилизаторы оказывают специфическое воздействие на психопатологические расстройства, развертывающиеся на невротическом уровне. Они служат и вегетостабилизаторами, одновременно устраняя вегетативные нарушения - неотьемлемую часть невротических синдромов. Лечение неврастении. При начальных признаках - упорядочение режима труда, отдыха и сна. Облегчение условий труда, устранение причины эмоционального напряжения. При гиперстенической форме (стадии) неврастении общеукрепляющее лечение, регулярное питание, четкий режим дня, витаминотерапия. При раздражительности, вспыльчивости и несдержанности назначают настойку валерианы, ландыша, препараты брома, транквилизаторы, физиотерапевтические процедуры (теплые общие или солено-хвойные ванны, ножные ванны перед сном). При выраженной неврастении рекомендуются предоставление отдыха (до нескольких недель), санаторное лечение. При тяжелой гипостенической форме неврастении проводят лечение в стационаре: курс инсулинотерапии малыми дозами, общеукрепляющие средства, стимулирующие препараты (сиднокарб, лимонник, женьшень), стимулирующая физиотерапия, водолечение. Рекомендуется рациональная психотерапия. В случаях преобладания в клинической картине пониженного настроения, тревоги, беспокойства, нарушений сна показаны антидепрессанты и транквилизаторы с антидепрессивным действием (азафен, пиразидол, индивидуально. тазепам, седуксен). Доза подбирается Лечение обсессивно-фобического невроза должно быть комплексным и строго индивидуализированным, с учетом не только клинической картины заболевания, но и личностных особенностей больного. В легких случаях предпочтение отдается психотерапевтическим и общеукрепляющим методам (тренировка в подавлении навязчивости, суггестивные методы). При упорных, но сравнительно изолированных навязчивостях (страх высоты, темноты, открытого пространства и др.) рекомендуется подавление страха путем самовнушения. При фобиях ипохондрического содержания (кардиофобия, канцерофобия и т. д.) наряду с психотерапевтическими мероприятиями и общеукрепляющим лечением показаны седативные или тонизирующие средства в соответствии со стадией болезни и особенностями клинической картины. При преобладании в клинической картине фобий с тревогой, эмоциональным напряжением и нарушениями сна рекомендуются транквилизаторы с легким антидепрессивным действием. Дозы лекарственных средств подбирают индивидуально в зависимости от тяжести невротических расстройств. Рекомендована поддерживающая терапия в течение 6-12 мес. Одновременно с лекарственным лечением должна проводиться психотерапия с разъяснением необходимости лечения и соблюдения режима сна и отдыха. Известно, что при соматическом ослаблении и ухудшении сна невротические навязчивости становятся более интенсивными и мучительными. При невротической депрессии, рекомендуется лечение в стационаре, где к упомянутым выше лечебным мероприятиям можно добавить антидепрессанты, нейролептики в малых дозах на ночь, гипогликемические дозы инсулина и др. В период выздоровления, помимо поддерживающей терапии, показаны вовлечение больного в жизнь коллектива, укрепление его трудовых установок и переключение внимания с исчезающих навязчивостей на реальные жизненные интересы. Лечение истерического невроза. Устранение травмирующих психику обстоятельств либо смягчение их влияния. Иногда положительное воздействие оказывает перемена обстановки. Психотерапия (рациональная, когнитивно-бихевиоральная и др.). личностно-ориентированная, НЛП, Физиотерапевтические процедуры с применением лекарственных веществ (новокаиновая блокада, массаж, различные виды электролечения с разъяснением их терапевтической роли). Седативные средства, транквилизаторы и легкие антидепрессанты показаны при повышенной эмоциональной возбудимости и неустойчивости настроения. Общеукрепляющая терапия, витаминотерапия, санаторное лечение. Прогноз обычно благоприятен. В некоторых случаях при длительной конфликтной ситуации возможен переход истерического невроза в истерическое развитие личности с затяжным невротическим состоянием и истерической ипохондрией. Общие принципы терапии психопатий: 1. Коррекция характерологических особенностей с подавлением патологических и стимуляцией благоприятных сторон личности для приспособления больного к условиям и требованиям окружающей среды. 2. Профилактика и лечение состояний декомпенсации, преодоление отрицательной и развитие положительной динамики психопатий. 3. Формирование условий компенсации - воздействие социальной среды, основанное на правильном понимании особенностей характера пациента, противодействие патологическому реагированию личности, поощрение и развитие положительных сторон личности. Социотерапевтические методы: - организация индивидуальной коррекционной системы воспитания, - педагогическое и трудовое воздействие для компенсации патологических личностных особенностей при «ядерной» психопатии и предотвращение их углубления при патохарактерологических особенностях. Лекарственная коррекция аффективно-волевых нарушений: - в легких случаях терапия ограничена назначением транквилизаторов седативного действия типа (тазепам, элениум), - при длительном лечении наиболее эффективен неулептил в индивидуально подобранных дозах, - в более тяжелых случаях, особенно во время декомпенсаций, целесообразно включение в терапию нейролептических средств с более мощным седативным действием, (аминазин, тизерцнн, пропазин, хлорпоротиксен), либо мощных транквилизаторов (феназепам). По миновании декомпенсации переходят на более низкие дозы или мягкодействующие средства. 3.2 Общие принципы лечения шизофрении: • биологическая терапия, • социальная терапия (психотерапия и методы социальной реабилитации). Общие принципы медикаментозного лечения шизофрении: 1. Биопсихосоциальный подход – каждому больному с диагнозом «шизофрения» требуется биологическое лечение, социальная реабилитация и психотерапия. 2. Установление психологического контакта с врачом (отсутствие критики у больных шизофренией, низкий уровень комплайентности. 3. Раннее начало терапии - до наступления манифестной стадии. 4. Монотерапия (назначение определенного препарата дает возможность отследить динамику развития процесса, выявить и преодолеть резистентность к терапии); 5. Длительность лечения (купирование симптоматики - два месяца, стабилизация состояния - полгода, формирование ремиссии – год); 6. Медикаментозная профилактика обострений. Метод биологической терапии «Шоковые» методы терапии: 1. Инсулино-коматозная терапия (появилась в 1933 г., автор – немецкий психиатр Закель); 2. Судорожная терапия (1934 г., автор - венгерский психиатр Медуна) – суть ее состоит во введении под кожу камфорового масла; в настоящее время не применяется; 3. Электросудорожная терапия (1937 г., авторы – Бени, Черлетти). Эффективна при лечении аффективных расстройств. В случае шизофрении применяют при кататоническом ступоре, резистентности к терапии медикаментами. суицидальном поведении, 4. Дието-разгрузочная терапия (во время вялотекущей шизофрении); 5. Дезинтоксикационная терапия; 6. Лишение сна (депривация) и фототерапия (если имеются аффективные расстройства); 7. Психохирургия (лоботомия была проведена в 1907 г. сотрудниками Бехтерева; в 1926 г. Врач португальского происхождения Моница сделал префронтальную лейкотомию. Позже Мониц пострадал от рук пациента, которому он сделал операцию, - получил огнестрельное ранение из пистолета); 8. Фармакотерапия: • нейролептики (купирование позитивной и негативной симптоматики); • анксиолитики (снижение уровня тревожности); • нормотимики (регулирование аффективных проявлений); • антидепрессанты (стабилизация настроения); • психостимуляторы (коррекция волевых нарушений); • ноотропы. Критерии определения ремиссии: - купирование продуктивной симптоматики (галлюцинаций, бреда), - стабилизация настроения, - отсутствие суицидальных тенденций, - упорядоченность поведения, - формирование критики к состоянию. 3.3 Общие принципы лечения биполярного аффективного расстройства. Биологическая терапия Психотерапия Социотерапия Как при депрессивном, так и при маниакальном синдромах применяются электросудорожная терапия и депривация сна. Биологическая терапия проводится в комбинации с трудотерапией, с лечением занятостью. Другие вспомогательные методы социотерапии могут применяться по мере того, как в процессе лечения состояние больного улучшается. В терапии биполярного аффективного расстройства выделяют три основных этапа, которые предполагают различное лечение: 1. Купирующая терапия - устранение проявлений острого состояния мании, депрессии или смешанного эпизода до достижения нормального настроения. 2. Стабилизация состояния (продолжение терапии до ожидаемого окончания эпизода: средняя продолжительность при БАР депрессии и смешанного эпизода составляет 6-9 месяцев, мании - 3-5 месяцев). 3. Поддерживающая (профилактическая, противорецидивная терапия) проводится амбулаторно в ремиссии расстройства и направлена на предупреждение развития его обострения. Препараты, используемые для лечения биполярного расстройства можно разделить на следующие группы: аффективного 1. Стабилизаторы настроения (нормотимики) - применяются для лечения всех острых состояний и профилактической терапии. 2. Традиционные (типичные) нейролептики – применяются для купирования маний, психотических симптомов и ажитации. 3. Атипичные нейролептики – применимы для купирования любых форм маний и депрессий (независимо от наличия психотических симптомов), профилактической терапии. 4. Антидепрессанты, применяемые при биполярной депрессии: А) селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) препараты выбора, остальные группы применяются при неэффективности СИОЗС; Б) селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина (СИОЗСН); В) селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН); Г) обратимые ингибиторы моноаминооксидазы (О-ИМАО); Д) гетероциклические (ГЦА); Е) трициклические (ТЦА). 5. Бензодиазепиновые транквилизаторы. С целью недопущения формирования резистентных состояний для купирования фаз рекомендуется «агрессивная психофармакотерапия. В зависимости от состояния и возраста больного назначаются малые дозы препаратов, с последующим их наращиванием до достижения терапевтического эффекта. В случае биполярного расстройства следует уделять особое внимание риску инверсии фазы - непосредственной смене фаз по циркулярному типу течения, без «светлого» промежутка между фазами, что является прогностически неблагоприятным признаком, ухудшающим общее состояние пациента. Эффективность лечения биполярного расстройства существенно зависит от количества перенесённых эпизодов заболевания. Лечение, начатое после первого (гипо)маниакального эпизода по опыту оказывается более эффективным. Повышенного внимания для более успешного лечения на длительном промежутке времени заслуживают следующие факторы: - остаточная симптоматика, - сопутствующие заболевания, - уровень комплаентности (соблюдение режима лечения). Решающее значение для лечения депрессивной фазы БАР имеет сочетание следующих факторов: - структуры депрессии, - типа течения БАР, - состояние здоровья больного в целом. Антидепрессанты подбираются с учётом особенностей депрессии. При наличии симптомов классической меланхолической депрессии, при которой на первый план выходит тоска, целесообразно назначение сбалансированных антидепрессантов, занимающих промежуточное положение между стимулирующими и седативными (пароксетин, циталопрам, венлафаксин, флувоксамин и др.). При их неэффективности в качестве препаратов второго ряда могут быть использованы кломипрамин и имипрамин. Необходимо отметить, что применение необратимых ингибиторов МАО и трициклических антидепрессантов значительно чаще влечет за собой инверсию фазы (развитие гипомании\мании), чем применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. При более выраженных симптомах тревоги и беспокойства предпочтительны антидепрессанты седативного действия (миртазапин, миансерин, тразодон, амитриптилин). Несмотря на антихолинергические эффекты трициклических антидепрессантов, которые часто рассматривают как нежелательные, наблюдения показали, что м-холинолитический эффект способствует быстрой редукции тревоги и нарушений сна. Особую группу депрессий составляют те разновидности, в клинической картине которых одновременно присутствуют тревога и заторможенность: наилучший результат в лечении показал сертралин (золофт, асентра), быстро купирующий тревожно-фобический компонент и тоску. На начальном этапе может наблюдаться усиление проявлений тревоги, что иногда требует назначения транквилизаторов. При адинамической депрессии, когда на первый план выходят идеаторная и моторная заторможенность предпочтительны стимулирующие антидепрессанты (ингибиторы МАО, имипрамин, флуоксетин, моклобемид, милнаципран), а также циталопрам. При депрессии с бредом эффективность, сравнимую с комбинацией галоперидола и амитриптилина показал оланзапин (зипрекса). Для достижения максимально выраженного терапевтического эффекта лечение антидепрессантами необходимо сочетать со стабилизаторами настроения - нормотимиками, либо атипичными антипсихотиками (оланзапин, кветиапин), поскольку эти препараты обладают самостоятельным антидепрессивным действием и предотвращают развитие инверсии фазы. Основную роль в лечении маниакальной фазы играют нормотимики (препараты лития, карбамазепин, вальпроевая кислота). Ламотриджин, применяющийся в депрессивной фазе заболевания, не считается эффективным при лечении маниакального эпизода. Для быстрого устранения симптомов мании в некоторых случаях возникает необходимость в применении антипсихотиков. Предочтение отдаётся атипичным нейролептикам, т.к. применение классических (типичных) антипсихотиков представляет значительно больший риск развития депрессии, а также нейролептик-индуцированного дефицитарного синдрома и экстрапирамидных нарушений, к которым больные БАР особенно предрасположены - в особенности к поздней дискинезии, необратимому нарушению, приводящему к инвалидизации. По результатам клинических исследований, типичные нейролептики (галоперидол, хлорпромазин и др.) при терапии маниакального эпизода существенно уступают солям лития. Риск возникновения экстрапирамидных расстройств существует и при использовании некоторых атипичных антипсихотиков в маниакальной фазе (зипрасидона, рисперидона, арипипразола), а также при использовании кветиапина и арипипразола в депрессивной фазе - с применением последнего у пациентов, страдающих биполярным расстройством, связан риск преимущественно акатизии. С целью профилактики развития обострений БАР применяют стабилизаторы настроения (препараты лития, карбамазепин, вальпроаты), а также атипичные антипсихотики (оланзапин, кветиапин). Применение ламотриджина (ламиктал) особенно показано при быстроциклическом течении заболевания с преобладанием депрессивных фаз. 3.4 Общие принципы лечения алкоголизма и наркоманий. Термин «наркотическое средство» содержит в себе три критерия медицинский, социальный, юридический. Медицинский - если соответствующие средство, вещество, лекарственная форма оказывают такое специфическое действие на центральную нервную систему (стимулирующее, седативное, галлюцинаторное и т. д.), которое является причиной его немедицинского проявления. Социальный - если это немедицинское применение принимает такие масштабы, что приобретает социальную значимость. Юридический - если, исходя из двух указанных предпосылок, соответствующей официальной инстанцией это средство признано наркотическим и включено в список наркотических средств. Все три критерия взаимосвязаны, и в правовом отношении средство признается наркотическим только при наличии этих критериев. Отсутствие одного из них не дает основания признать лекарственное средство или химическое вещество (синтетическое, биологическое, растительное) наркотическим, если даже это вещество или лекарственное средство может явиться предметом злоупотребления и вызывать соответствующее болезненное состояние. Главный принцип лечения алкоголизма – высокий уровень мотивации, добровольное, активное, самостоятельное стремление к излечению. Основные принципы лечения наркозависимых. 1. Предварительный этап детоксикация (дезинтоксикация), общеукрепляющая и стимулирующая терапия в сочетании с прекращением приема наркотического вещества; срок этого лечения в среднем 2-3 недели в зависимости от состояния больного, а при наркоманиях и до 3-4 недели. 2. Основной этап - активное противонаркотическое лечение комбинациями различных средств, направленных на выработку отрицательного рефлекса на алкоголь. 3. Поддерживающая терапия сводится к закреплению результатов терапии, т. е. предотвращению рецидивов заболевания и срывов ремиссий. Для этого предусматриваются амбулаторное лечение и проведение специальных курсов терапии в течение 5 лет при условии ремиссии. При срывах ремиссий, согласно соответствующим инструкциям, лечение начинают сначала. Для выбора правильной схемы лечения необходимо учитывать: - стадию заболевания, - возраст больного, - психический статус больного, - уровень мотивации (наличие или отсутствие стремления избавиться от наркотической зависимости). Лишение наркотика неизбежно приводит к развитию абстинентного синдрома. Выраженность его бывает различна. Лечение острой алкогольной интоксикации проводится при тяжелых, в том числе коматозных, а также при некоторых атипичных состояниях опьянения: 1. Возможно более быстрое выведение алкоголя из организма (внутривенные вливания 10% раствора фруктозы, или 40% раствора глюкозы одномоментно вместе с витаминами В6 и С, может сочетаться с одновременными инъекциями инсулина, растворов перманганата калия или метиленового синего). 2. Нормализация соматического состояния: - сердечно-сосудистой системы (кофеин, кордиамин, смесь растворов кордиамина с коразолом); -дыхательной системы (лобелии, адреналин, цититон); - купирование возбуждения (аминазин); - борьба с бессонницей и дисфориями (элениум, тизерцин). Снотворные барбитуратового ряда противопоказаны из-за опасности привыкания. Высокая эффективность терапии обеспечивается длительностью и преемственностью лечения. Рекомендуемая терапия больных алкоголизмом предусматривает минимальные, но обязательные курсы специального противоалкогольного лечения в условиях стационара или во внебольничной сети. Все лекарства от алкогольной зависимости, применяемые для борьбы с алкоголизмом и похмельным синдромом можно разделить на 3 группы: 1. Вызывающие непереносимость алкоголя. 2. Снижающие тягу к спиртному. 3. Облегчающие «абстинентный синдром» (похмелье). Аверсивная терапия подразумевает лечение с помощью препаратов, вызывающих тяжелые симптомы при их совместном употреблении с алкоголем. Неприятные ощущения, ухудшение самочувствия, психологический дискомфорт от алкоголя на фоне лечения формируют неприязнь к спиртному. Эспераль (родственные препараты Лидевин, Тетурам, Антабус, Дисульфирам, Абстинил, Алкофобин, Антэтан, Антэтил, Антикол, Аверсан, Контрапот, Кротенал, Дизетил, Эспенал, Экзорран, Нокзал, Рефузал, Стоптил, Тетрадин) Препарат применяется при лечении и профилактике рецидивов алкоголизма. Действие препарата основано на сенсибилизационном методе отказа от алкоголя. Дисульфирам блокирует в печени фермент алкогольдегидрогеназу, отвечающий за разрушение алкоголя организме. В этой ситуации обычный питьевой спирт (этанол) становится крайне опасным для человеческого организма. Под действием страха человек перестает употреблять алкоголь. Препарат может применяться в таблетированной, либо имплантационной формах. Перед началом курса больные должны быть осведомлены, что употребление алкоголя несовместимо с действием препарата и может привести к смертельному исходу. Абсолютными противопоказаниями к применению препарата являются эндокринные заболевания (тиреотоксикоз, сахарный диабет), резко выраженный кардиосклероз, атеросклероз мозговых сосудов, пред- и постинфарктные состояния, аневризма аорты, коронарная недостаточность, гипертоническая болезнь II и III стадий, тяжелые сосудистые заболевания головного мозга, сердечные и сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, туберкулез легких с кровохарканьем, свежий туберкулезный инфильтрат, бронхиальнзя астма, выраженная эмфизема легких, кровоточащая язва желудка, болезни печени и почек; болезни кроветворных органов, психические заболевания, инфекционные заболевания мозга, эпилепсия и эпилептиформные синдромы, полиневриты, невриты слухового и глазного нервов, глаукома, злокачественные опухоли, беременность, идиосинкразия к препарату. Относительными противопоказаниями являются остаточные явления органического поражения мозга, возраст старше 60 лет, эндартериит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, травматическая болезнь, остаточные явления после инфекционного поражения головного мозга и инсульта, ранее перенесенные психозы. Клиническое использование лекарственных средств для лечения алкоголизма вызывает ряд сложностей. В течение последних двадцати лет произошли существенные изменения в понимании фармакологического лечения алкоголизма. Понимание неспецифического воздействия алкоголя на мембраны и его специфическое воздействие на системы нейромедиаторов и вторичных посредников, привели к разработке новых, более эффективных методов лечения алкоголизма. Появление и использование новых лекарственных средств позволило улучшить результаты лечения. Из новых лекарственных средств, наиболее перспективными для лечения алкоголизма признаны лекарственные средства налтрексон и акампросат. Для конкретных групп пациентов эффективными могут оказаться серотонинергические препараты, трициклические антидепрессанты и стабилизаторы психоэмоционального состояния. Главное место в общем комплексе лечения должна занимать психотерапия, которая начинается еще при подготовке больного к сознательному принятию антиалкогольного средства и сопровождает его на всех этапах стационарного или амбулаторного лечения. Она должна быть активной, целенаправленной, последовательной, направленной на создание у больного новой личностной ориентации; социальную реадаптацию. Виды психотерапии лечащий врач подбирает индивидуально. Более того, при противопоказаниях к условно рефлекторной терапии и лечению тетурамом психотерапия является основным методом противоалкогольного лечения. Кодирование по Довженко - метод гипнотического воздействия, когда врач, воздействуя определенным образом, на фоне специально разработанной методики подготовки, внушает пациенту необходимость ведения трезвого образа жизни. С помощью убеждения и поверхностного гипноза у пациента формулируется доминанта, согласно которой он воспринимает запах, вкус, вид спиртного как неприятные. Параллельно пациента убеждают в опасностях нарушения запрета на прием спиртного. Для эффективности метода Довженко необходимо проведение всего комплекса терапии, который состоит из обследования и консультации пациента врачом, занятия в группе и сеанса индивидуального кодирования. Минимальный срок кодирования - 1 год. Трудовая терапия как воспитательный, корригирующий и мощный лечебный фактор, должна начинаться по возможности с первых дней пребывания больного в стационаре и сопровождать его в амбулаторном периоде. Показания для госпитализации: поведение лица, страдающего алкоголизмом, токсикоманией, социально опасно; наркоманией или состояние острого алкогольного психоза (белая горячка, галлюциноз и др.); состояние хронического психоза (хронический галлюциноз, бред ревности), когда возможны агрессивные действия по отношению к окружающим или самому себе (членовредительство), выраженные колебания настроения с тенденциями к беспричинным его нарушениям (вязкость аффекта, глубокие депрессии с суицидальными мыслями и намерениями), некоторые состояния абстинентного синдрома с наличием грубых соматовегетативных и психоневрологических нарушений, с тяжелой депрессией, суицидальными мыслями и тенденциями. Параллельно различным видам лечения необходимо постоянно проводить санитарно-просветительную работу и оздоровление микросоциальной среды. Психосоциальная помощь, направленная на улучшение мотивации пациента продолжать лечение и придерживаться режима, является важным дополнением к фармакологическому лечению. Просвещение и оздоровление, привитие гигиенического понимания проблемы широким слоям населения - один из путей профилактики распространения алкоголизма и наркоманий.