ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ Заведующий кафедрой: профессор Жариков Андрей Николаевич Преподаватель: ассистент Пенгальчук Олег Алексеевич ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ НСН _______________________________________________________________________________ ФИО больного КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:__________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Куратор: студент(ка) _________ группы __________________________ ________________ факультета Дата курации: ____________ 1 МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № _____ стационарного больного Дата и время поступления _16.09.2023_______________________________________________ Дата и время выписки _____________________________________________________ Отделение _2_хирургия____________________________________ палата № ________________ Переведен в отделение ____________________________________________________ Проведено ________койко-дней _____________________________________________ Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Группа крови _____________________ Резус-принадлежность _____________________________ Побочное действие лекарств (непереносимость) _________________________________ название препарата, характер побочного действия__________________________ 1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________ ____________________________ 2. Пол ________________________________________ 3. Возраст ______ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца – дней) 4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ________________________ 5. Место работы, профессия или должность _____________________________________ для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения, школы; ___________________________________________________________________________ для инвалидов - род и группа инвалидности, иов – да, нет подчеркнуть 6. Кем направлен больной ____________________________________________________ название лечебного учреждения 7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через _________ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть). 8. Диагноз направившего учреждения ________________________________________ 9. Диагноз при поступлении ________________________________________________ 10. Диагноз клинический предварительный ____________________________________ 11. Диагноз заключительный клинический а) основной: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ б) осложнение основного: _____________________________________________________________________________ в) сопутствующий: _____________________________________________________________________________ 12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего - _____ раз. 2 13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения. Название операции Дата, час Метод обезболивания Осложнения 1. 2. 3. Оперировал _____________ 14. Другие виды лечения _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ (указать) для больных злокачественными новообразованиями. 1. Специальное лечение: хирургическое (дистанционная гамматерапия, рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамматерапия, контактная гамматерапия и глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными препаратами. 2. Паллиативное. 3. Симптоматическое лечение. 15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности № _______ с _______ по ______ № _______ с ________ по ________ № _______ с _______ по ______ № _______ с ________ по ________ 16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение ________________________________________________________ название лечебного учреждения Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница. 17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть) 18. Для поступивших на экспертизу-заключение ______________________________________________ ________________________________________________________________________________________ 19. Особые отметки _____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Куратор ___________________________ __________________________ подпись Преподаватель подпись 3 ЖАЛОБЫ При поступлении _______________________________________________________ _______________________________________________________________________ На момент курации ______________________________________________________ _________________________________________________________________________ АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ АНАМНЕЗ ЖИЗНИ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 4 _________________________________________________________________________ ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _ 5 ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ а) основной: ___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ б) осложнение основного: _______________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ в) сопутствующий: _____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ОБОСНОВАНИЕ Клинический диагноз установлен на основании характерных жалоб пациента __________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ типичной динамики развития заболевания ________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ соответствующих признаков, выявленных при физикальном обследовании ____________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ___________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 6 Даты ДНЕВНИК ЛЕЧЕНИЕ 18.09.23 19.09.23 7 20.09.23 21.09.23 8 9 ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Общее лечение (базис-терапия): -режим - ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ -принципы диетического питания - _______________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Этиотропная терапия - __________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Патогенетическая терапия - _____________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Симптоматическая терапия - ____________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ЭПИКРИЗ (ВЫПИСНОЙ, ЭТАПНЫЙ) ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Рекомендации (диспансерное наблюдение) ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Подпись куратора ______________________ ПРОГНОЗ: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ПРОФИЛАКТИКА: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ЛИТЕРАТУРА: 1. 2. ___________________________ 3. 4. ___________________________ 5. 6. 7. ___________________________ 11 Телемедицинская консультация Создание заявки на телемедицинскую консультацию Сведения о пациенте ФИО ______________________________________________________ Дата рождения (возраст): _______________________________________ Полис ОМС: ________________________________________ Документ, удостоверяющий личность: _________________________ Адрес факт. проживания: _______________________________________ Сотовый телефон:______________________________________________ Сведения о заявке Требуется online-консультация: да / нет Профиль (специальность) _______________________________________ Цель консультации: ___________________________________________ оценка состояние здоровья пациента; уточнение диагноза; определение прогноза и тактики медицинского обследования и лечения; требуется очная консультация; перевод в специализированное отделение медицинской организации; медицинская эвакуация; требуется госпитализация; медицинский консилиум. Консультация: _______________________________________________ Возможны варианты: первичная; повторная Тип запроса: ______________________________________________ Возможны варианты: плановый; неотложный; экстренный Пациент находится: __________________________________________ Возможны варианты: на дому; в стационаре Анамнез *Анамнез заболевания __________________________________________ ______________________________________________________________ *Анамнез жизни пациента: ___________________________________ ______________________________________________________________ Эпидемиологический анамнез: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Перенесенные и хронические заболевания: _____________________ ______________________________________________________________ 12 *Объективно (данные физикального обследования (антропометрические данные, температура, пульс, частота дыхания, частота сердечных сокращений, артериальное давление, сатурация крови, другое): ____________________________________________ ______________________________________________________________ Вакцинация от COVID-19: (введите дату вакцинации или укажите, что пациент не вакцинирован) ____________________________________________________ Данные последнего ПЦР-теста COVID-19: (введите дату последнего тестирования на covid-19) __________________________________________________________ Основной диагноз (с кодом МКБ): ______________________________ ______________________________________________________________ Сопутствующие заболевания и осложнения: _____________________ ______________________________________________________________ Результаты лабораторных исследований: (не забудьте указать даты проведения исследований) ________________________________________________ ______________________________________________________________ Результаты инструментальных исследований: (не забудьте указать даты проведения исследований) __________________________________________________________ ______________________________________________________________ Данные консультации специалистов: _____________________________ ______________________________________________________________ ___ Проводимое лечение: _______________________________________ ______________________________________________________________ Прикрепленные документы Прикрепить файлы Направляющий специалист Ф.И.О. специалиста: __________________________________________ Должность: __________________________________________________ Организация: ________________________________________________ Отдел: ______________________________________________________ Контактный номер: ___________________________________________ Email: ______________________________________________________ 13