АТЛАС: Болезни уха горла и носа

УЧЕБНАЯ Л И Т Е Р А Т У Р А Для студентов медицинских институтов Б О Л Е З Н И Г О Р Л А И Н О С А Атлас Под редакцией профессора В. Т. ПАЛЬЧУНА Допущено Главным управлением подготовки и использования медицинских кадров Министерства здравоохранения СССР в качестве учебного пособия для студентов медицинских институтов Москва «Медицина» 1991 УХА, ББК 56.8 Б79 У Д К 616.21/.28(084.4) В. Т. П А Л Ь Ч У Н , В. С. ПОГОСОВ, Н. Л. ВОЗНЕСЕНСКИЙ, Т. С. П О Л Я К О В А , В. Ф. А Н Т О Н И В , Н. С. Д М И Т Р И Е В Рецензенты: М. С. Плужников, проф., з а в . кафедрой оторинола р и н г о л о г и и I Л М И им. И . П . П а в л о в а ; Л . Г . Сватко, проф., з а в . кафедрой о т о р и н о л а р и н г о л о г и и К а з а н с к о г о м е д и ц и н с к о г о института им. С . В . К у р а ш о в а . Болезни уха, горла и носа. Атлас: Учеб. пособие/Под Б79 ред. В. Т. П а л ь ч у н а . — М . : Медицина, 1991.—240 с: ил.— (Учеб. лит. Д л я студ. мед. ин-тов). ISBN 5-225-00846-1 Атлас представляет собой иллюстрированное учебное пособие для проведения практических занятий. В нем с современных позиций изложены анатомо-фиэиологические особенности ЛОР-органов. Особое внимание уделено современным методам осмотра и исследования ЛОР-органов и патологической картине заболе ваний уха, носа, глотки и гортани. Наряду с современными видами консервативного лечения изложены и иллюстрированы различные моди фикации хирургических вмешательств. Б 4108140000-133 163-90 039(01 ) - 9 1 568 © ISBN 5-225-00846-1 Коллектив авторов, ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие 5 Часть первая. П Р О П Е Д Е В Т И К А 1. Подготовка к осмотру ЛОР-заболеванием больного с 8 2. Нос и околоносовые пазухи 12 Краткая клиническая анатомия Клиническая физиология И с с л е д о в а н и е носа и о к о л о н о с о в ы х 12 16 пазух 18 3. Глотка 27 Краткая клиническая анатомия Клиническая физиология Исследование глотки 4. Гортань, трахея и бронхи Краткая клиническая анатомия Клиническая физиология Исследование гортани 5. У х о 27 32 34 40 40 43 45 51 Краткая клиническая анатомия Клиническая физиология Исследование уха 51 56 59 Часть вторая. К Л И Н И К А 1. Заболевания пазух носа и околоносовых 100 Д о п о л н и т е л ь н ы е методы диагностики и лечения Х и р у р г и ч е с к и е методы л е ч е н и я и ин струментарий Общие принципы консервативного л е ч е н и я и у х о д а за б о л ь н ы м и с по р а ж е н и я м и носа и о к о л о н о с о в ы х па зух 2. Заболевания глотки и пищевода Инородные тела пищевода 115 139 150 152 160 Хирургические м е т о д ы л е ч е н и я 164 Общие принципы консервативного л е ч е н и я и ухода за б о л ь н ы м и с по ражениями г л о т к и и п и щ е в о д а 168 3. Заболевания гортани, трахеи и брон хов 170 Рентгенологические методы вания и д и а г н о с т и к и исследо Хирургические м е т о д ы л е ч е н и я и ин струментарий Общие принципы консервативного л е ч е н и я и у х о д а за б о л ь н ы м и с пора жениями гортани, т р а х е и и б р о н х о в 4. Заболевания уха Р е н т г е н о л о г и ч е с к и е м е т о д ы исследо вания и д и а г н о с т и к и Хирургические м е т о д ы л е ч е н и я и ин струментарий Общие принципы консервативного л е ч е н и я б о л ь н ы х с п о р а ж е н и я м и уха 182 185 199 201 218 226 235 5. Врожденные уродства 236 Заключение 239 ПРЕДИСЛОВИЕ Настоящий атлас оторинола рингологии является первым руководством такого рода в на шей стране. Издание его вызва но необходимостью совершен ствования педагогического про цесса, поиска новых форм и внедрения в учебный процесс методов, направленных на его оптимизацию. Одним из путей оптимизации является исполь зование в учебном процессе аудиовизуальных методов обу чения, в том числе иллюстри рованных изданий. Настоящий атлас может быть использован для самостоятель ной работы студента, интерна, ординатора под руководством преподавателя, при проведении практических и семинарских за нятий. Учащийся может ознако миться с приемами обследова ния больного, признаками па тологического процесса, мето дами диагностики заболевания, оперативного лечения. Атлас состоит из двух частей: пропедевтики и клиники. В пер вой части в иллюстрациях пред ставлены практически все ме тоды обследования ЛОР-орга нов. Вторая часть включает различные нозологические фор мы — от распространенных до редко встречающихся в практи ке оториноларинголога и врож денных уродств. Настоящий атлас является результатом опыта преподава тельской и практической дея тельности коллектива кафедр ЛОР-болезней II МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова (лечебный факультет), Ц О Л И У В , на ко торых работают авторы. 1 ПОДГОТОВКА К ОСМОТРУ БОЛЬНОГО С ЛОРЗАБОЛЕВАНИЕМ Обследование больного про исходит в специальном кабине те в кресле, справа от которого находится стол с инструмен тами (рис. 1). Обследуемый садится так, чтобы источник света находился на уровне его щ ушной правой раковины (рис. 2 ) . Врач располагается напротив больного, ноги его находятся у стола с инструмен тами, ноги больного — справа от ног врача (рис. 3 ) . Основные инструмен ты для обследования Л О Р - о р г а н о в : лобный реф лектор (должен быть удален от обследуемого на 25—30 см — фокусное расстояние) (рис. 4 ) , осветительные и оптические приборы (рис. 5 ) , инструменты для проведения эндоскопии с автономным освещением (рис. 6, 7 ) , носовой расшири тель (см. рис. 20), носогло точное зеркало (см. рис. 23), шпатель, гортанное зеркало (см. рис. 34). Общий порядок об с л е д о в а н и я . Методика об следования включает изучение жалоб, истории заболевания и жизни больного, наружный осмотр, пальпацию, перкуссию, инструментальное исследова ние и при необходимости спе циальное исследование. Начи нают осмотр с органа, на который жалуется больной, затем переходят к осмотру остальных органов. 1. О б щ и й вид р а б о ч е г о места оториноларинголога. 2. И с т о ч н и к света. 3. Положение врача во время о с м о т р а . и больного Подготовка к осмотру больного с ЛОР-заболеванием (продолжение) 4. Л о б н ы й рефлектор. Отверстие в з е р к а л е у с т а н а в л и в а ю т на уров не л е в о г о зрачка врача так, ч т о б ы зрительная ось была в центре с в е т о в о г о пучка. 5. Н а б о р о с в е т и т е л ь н ы х и опти ческих приборов, используемых д л я осмотра Л О Р - о р г а н о в . Слева направо — л о б н ы й рефлектор, о т о с к о п , воронка З и г л е с н а б о р о м ушных воронок р а з л и ч н о г о диа метра. 10 6. Н а б о р инструментов д л я эндос копии Л О Р - о р г а н о в с автономным освещением. 7. Эндоскоп с фотоприставкой. 2 нос КРАТКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОКОЛОНОСОВЫЕ Наружный нос. Различают наружный нос и полость носа с околоносовыми пазухами. Скелет наружного носа форми руется костями и хрящами. Костная часть представлена двумя носовыми костями, лоб ными отростками верхних че люстей (рис. 8,1; 8,2). Свобод ные передние края этих костей участвуют в образовании гру шевидного отверстия (см. рис. 8,9). Хрящевая основа состоит из треугольных, крыльных пар ных и добавочных хрящей. Треугольные хрящи сращены с передним краем носовых кос тей и лобных отростков верхних челюстей. Наружный нос по крыт кожей, богатой сальными и потовыми железами. Верхний узкий участок носа называется корнем. Спинка носа заканчи вается кончиком носа — мяг ким, подвижным, легко смеща емым, образованным кожей и подкожной клетчаткой.* Ниж ние боковые подвижные, не сколько выпуклые участки носа — крылья — вместе с пе регородкой полости носа фор мируют вход в полость носа. Кожа в этом месте на протя жении 4—5 мм покрывает стенки преддверия, она имеет волосы и сальные железы. Кровоснабжение наружного носа осуществляется через ветви глазничной артерии. От ток крови происходит через переднюю лицевую и угловую вены в верхнюю глазничную вену, последняя сообщается с пещеристым синусом. Лим фатические сосуды наружного ПАЗУХИ 12 носа образуют глубокую и по верхностную сети, анастомозируют с лимфатическими со судами лица, впадают в около ушные и подчелюстные лимфа тические узлы. Иннервация наружного носа осуществляет ся за счет ветвей V и V I I пар черепных нервов. Полость носа. Полость носа (см. рис. 8,8) располагается между полостью рта и перед ней черепной ямкой, а с боковых сторон — между парными верхними челюстями и парными решетчатыми костями (см. рис. 6,10; 8,19). Она разделена пере городкой носа на две одинако вые половины, открывающиеся кпереди входами в нос и кзади в носоглотку — хоанами. Каж дая половина носа окружена 4 воздухоносными пазухами: верхнечелюстной, решетчатой, лобной и клиновидной, которые находятся в соответствующих анатомических костных образо ваниях и сообщаются на своей стороне с полостью носа. Каж дая половина носа имеет 4 стен ки: нижнюю, верхнюю, меди альную и латеральную; задней стенке соответствуют л&оады, передней — вход в нос. Нижняя стенка (дно полости носа) образована твердым не бом — двумя небными отроет ками верхней челюсти и на небольшом участке кзади — двумя горизонтальными ГТИНкЯМИ НРЙНПЙ KQCTH пластинки (см. рис. 52,9) и клеток р^етч|гтой__1<дсти (см. рис. 8,19) посредине (наиболь шая часть крыши), передней стенки клиновидной_даз¥хи. че резотверстия продырявленной пластинки проходят нити обоня тельного нерва (луковица этого нерва лежит на мозговой по верхности продырявленной пластинки), ветви решетчатой артерии и вены. Медиальная стенка, или перегородка носа, состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов. Костный от дел образован перпендикуляр ной пластинкой решетчатой кости (см. рис. 8,12) и_сошником (см. рис. 8.11), хрящевой — четырехугольным хрящом, верхний край которого образует переднюю часть спинки носа. В преддверии носа, впереди переднего края четырехуголь ного хряща, имеется видимая снаружи кожно-перепончатая подвижная часть. Латеральная ( наружная ) стенка полости носа по своему строению более сложная. В ее формировании участвуют в пе редней и средней частях медиальная стенка и лобный отросток верхнечелюстной кости, слезная кость, носовая кость, медиальная поверхность решетчатой кости и в задней части, образуя края хоаны, перпендикулярный отдел небной кости и крыловидно-небные отростки клиновидной кости. На наружной стенке располагают ся три носовые раковины: нижняя (самостоятельная кость) (см. рис. 8,5), средняя и верхняя (костные выступы решетчатой кости). Между пляПо средней линии обе половины твердого неба соединены по средством шва, отклонения в этом соединении ведут к обра* зованию «волчьей пасти». Верхняя стенка (крыша) полости носа состоит из костей носа спереди, продырявленной 13 перегородкой носа и носовыми раковинами остается свободное пространство в виде щели, оно распространяется от дна до крыши носа — это общий носо вой ход. Под нижней носовой раковиной располагается ниж ний носовой ход (см. рис. 8,6). В его переднем отделе откры вается слезно-носовой канал. Средний носовой ход распо лагается между нижней и средней раковинами (см. рис. 8,4), на латеральной стенке его находится серповидная (полу лунная) щель. В эту щель открываются: в передневерхнем отделе — канал лобной пазухи, в среднем отделе — верхне челюстная пазуха. В средний носовой ход открываются также передние и средние клетки решетчатой кости. Верхний носовой ход распро страняется от средней раковины до крыши носа, в него откры ваются задние клетки решет чатого лабиринта. Несколько выше верхней раковины, ближе к носовой перегородке, у крыши носа имеется сообщение поло сти носа с клиновидной пазухой. Этот участок носит название клиновидно-решетчатого кар мана. Слизистая оболочка полости носа покрывает все ее стенки и продолжается в околоносовые пазухи, глотку и среднее ухо. Полость носа можно разделить на три области: переднюю — преддверие носа, дыхательную (regio respiratoria) и обоня тельную (regio olfactoria). Дыхательная область носа занимает пространство от дна полости носа кверху до уровня нижнего края средней ракови ны. В этой области слизистая оболочка покрыта реснитчатым эпителием. В слизистой обо лочке имеется обилие бокало видных клеток, выделяющих слизь, и серозных желез, продуцирующих серозный или серозно-слизистый секрет. Под слизистой оболочкой нижней носовой раковины находится кавернозная ткань, которая может мгновенно набухать, суживая носовые ходы, или сокращаться. Обонятельная область рас положена кверху от средней носовой раковины до свода, на латеральной Г Т Р Н К Р И прррr o j ^ w e j H O c a . В этой области слизистую оболочку покрывает обонятельный эпителий. Среди обонятельного эпителия встре чаются островки реснитчатого эпителия, выполняющего здесь очистительную функцию. По верхность обонятельного эпи телия покрыта секретом специ фических трубчато-альвеолярных обонятельных (боуменовых) желез, который является универсальным растворителем органических веществ. ' Кровоснабжение сте нок полости носа обеспечивает ся в основном ветвями наруж ных сонных артерий. Отток крови осуществляется по передней лицевой и глазничной венам. Вены задних концов носовых раковин анастомозируют с венами глотки. В перед нем отделе перегородки носа имеется участок поверхностно расположенного сосудистого сплетения (locus Kisselbachii). Из этого места чаще, чем из других областей, бывает крово течение, поэтому его нередко называют кровоточивой зоной. Отток лимфы из передних Г делов носа осуществляется подчелюстные лимфатические узлы, из средних и задних отделов — в глубокие шейные. В полости носа различают 3 типа и н н е р в а ц и и : обоня тельную, чувствительную и секреторную. Обонятельные волокна в количестве около 20 с каждой стороны отходят от высокодифференцированных клеток и через продырявленную пластинку проникают в полость черепа" к обонятельной луко вице. Чувствительная иннерва ция полости носа осуществля ется первой и второй ветвями тройничного нерва. Секреторная иннервация полости носа представлена симпатической нервной систе мой. Волокна симпатического нерва проникают из крыловид но-небного узла. Через них осуществляется связь с сим патическими нервами органов грудной и брюшной полостей, эндокринной системой. Все это обеспечивает рефлекторную связь полости носа с другими органами и системами. Околоносовые пазухи. Эти пазухи располагаются вокруг полости носа и сообщаются в ней. Имеются 4 пары возду хоносных пазух: верхнечелюст ные, клетки решетчатого лаби ринта, лобные и клиновидные. Верхнечелюстные пазухи расположены в теле верхней челюсти (см. рис. 8,10); они самые крупные. На передней (лицевой) стенке пазухи сна ружи имеется углубление — клыковая ямка (fossa canina) (см. рис. 8,13). Медиальная стенка верхнечелюстной пазухи (латеральная стенка полости чоса) на уровне среднего носо вого хода имеет 2—3 отвер стия, через которые пазуха сообщается с полостью носа. Верхняя стенка верхнече люстной пазухи (см. рис. 8,16) одновременно служит и нижней стенкой глазницы. Нижней стенкой, или дном пазухи, является альвеолярный отрос ток верхней челюсти. У большинства взрослых дно пазухи находится ниже^ дна полости носа. Задняя efeHKa пазухи толстая, образована верхне челюстным бугром. Решетчатые пазухи (решет чатый лабиринт) представлены воздухоносными клетками решетчатой кости (см. рис. 8,19), которая расположена между лобной и основной пазухами. Различают передние, средние и задние клетки решетчатого лабиринта (по 6— 8 справа и слева). У здорового человека в них находится воз дух. Клетка решетчатого лаби ринта похожа на маленькую колбу, имеющую выводной проток. Передние и срррнир клетки открываются ^средний, а задние — в верхний НОСО ВОЙ XOjU Лобные пазухи находятся в чешуе лобной кости (см, рис. 8,1), каждая имеет 4 стен ки: переднюю (лицевую), заднюю, граничащую с черепной ямкой, нижнюю, которая в большинстве случаев являет ся верхней стенкой глазницы (см. рис. 8,22) и на небольшом протяжении граничит с клет ками решетчатой кости и по лостью носа, и внутреннюю (перегородку), которая в ниж нем отделе обычно стоит по среднейзшиш, а кверху может отклоняться в стороны. Лобная 15 пазуха посредством лобно^ю-^ сового канала сообщается со срёТним носовым ходом. Клиновидные (основные) пазухи располагаются в теле клиновидной кости. Межпа зушная перегородка продолжа ется кпереди к перегородке носа. Клиновидные пазухи, как и задние клетки решетчатого лабиринта, сообщаются с по лостью носа через верхний носовой ход. новорожденного имеются только две пазухи — верхне челюстная и решетчатый ла биринт. Лобные и клиновидные пазухи у новорожденного от сутствуют, начало их формиро вания относится к 3—4-му году жизни. К 12-летнему возрасту топография околоносовых па зух приближается к возрастной норме. Слизистая оболочка, высти лающая околоносовые пазухи, является продолжением слизи стой оболочки полости носа, однако отличается от нее мень шей толщиной (около 0,1 мм) и отсутствием кавернозной ткани. Кровоснабжение око лоносовых пазух происходит по ветвям в основном наружной и частично внутренней сонных артерий. Отток крови осуще ствляется по венам, анастомознрующим между собой и со общающимся с венами наруж ного носа, лицевой области, орбиты, мозгового черепа, ве нозными сплетениями и череп ными синусами. Л и м ф о о т т о к направлен в заглоточные, подчелюстные и глубокие шейные узлы. Околоносовые пазухи иннервируются I и II ветвями V пары черепных нервов (п. trigemi nus). Симпатическая иннерва ция осуществляется из крыло видно-небного узла. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ Дыхание через нос имеет боль шое значение для человека. Это обусловлено тем, что нос выпол няет, кроме дыхательной, за щитную, резонаторную и обоня тельную функции, а также участвует в регуляции внешнего дыхдиия, кровообращения и других функциях. Дыхательная функция носа является частью функции ды хательного аппарата человека. Во время вдоха, обусловленного отрицательным давлением в грудной полости, воздух устремляется в обе половины носа преимущественно через дыхательную область (regio respiratoria). При этом основ ной воздушный поток направ ляется дугообразно, j g e p x , затем вниз вдоль средней и частично нижней раковин и кзади к хоанам. Выдох в основном происходит через нижние отделы полости носа. Давление струи воздуха на слизистую оболочку носа уча ствует в возбуждении рефлекса вдоха. Если дыхание осуще ствляется через рот, то вдох становится менее глубоким, что ухудшает отток венозной крови из черепа, уменьшает количест во поступающего в организм кислорода и может оказать различное патологическое влияние на нервную, сосуди стую, кроветворную и другие системы, особенно у детей. 16 Защитная функция носа представлена механизмами, с помощью которых воздух согревается, увлажняется и очищается во время прохожде ния по носовым путям. Холод ный воздух как раздражающий фактор вызывает очень быстрое рефлекторное расширение и заполнение кровью кавер нозных пространств носовых раковин. При этом объем ра ковин значительно увеличива ется, поверхность их также становится большей, соответ ственно суживается просвет носовых ходов. Увлажнение воздуха в по лости носа происходит за счет насыщения влагой, покрыва ющей слизистую оболочку. При прохождении струи воздуха через преддверие носа крупные частицы пыли задерживаются достаточно густыми волосками кожи преддверия. Более мел кая пыль, которая прошла через первый фильтр, вместе с микробами осаждается на слизистой оболочке, покрытой |лизистым секретом; осажде нию пыли способствуют узость К изогнутость носовых ходов. Юколо 40—50% пылевых иастиц и микробов вдыхаемого воздуха задерживается и уда ряется вместе со слизью. Эту •функцию выполняет мерцатель ный эпителий, колебательные движения ресничек которого продвигают слизь в сторону ^носоглотки. Проводя лечение Заболеваний носа, нужно учи( % 1 в а т ь , что любое вливание рапель в нос, особенно дли^ельнЪе,« наряду с лечебным Эффектом может оказать отрицательное влияние на дренажную функцию мерца тельного эпителия. Вот почему необходимо избегать продол жительного введения в нос масляных, содовых, сосудосу живающих и других капель. Выраженным обеззаражива ющим эффектом обладает также лизоцим, который со держится в секрете слезных желез и носовой слизи. К защитным механизмам относится также рефлекс чихания и слезоотделения. Пылевые частицы, механиче ские, химические, холодовые и другие факторы могут быть раздражителями этого реф лекса. Обонятельная функция носа у человека обеспечивается обонятельной зоной слизистой оболочки, в которой находятся нейроэпителиальные веретено образные обонятельные клетки, представляющие собой хеморецепторы. При сужении или закрытии обонятельной щели наступает респираторная гиприли аносмия. Нарушение обоняния может быть обуслов лено также и поражением нервных рецепторных клеток. Непосредственным раздражи телем обонятельного рецептора являются молекулы газообраз ного вещества, а также пара, тумана, пыли, дыма, раство ренные в секрете обонятельных желез. Воспринимаются и за пахи веществ, которые раздра жают окончания тройничного нерва, например запах наша тырного спирта. Нарушение обоняния может выражаться в его извращении (кокасмия). Резонаторная функция носа и околоносовых пазух игра ет роль в окраске (тембре) го лоса. 17 И С С Л Е Д О В А Н И Е НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ 8. Череп проекция ( c r a n i u m ) ; полубоковая ( б е з нижней ч е л ю с т и ) . - 1— os frontale; 2 — os nasale; 3— orbita; 4 — meatus nasi medius; 5— concha nasalis inferior; 6— meatus nasi infe rior; 7—spina nasalis' inferior; 8— cavum nasi; 9— apertura periformis; 10—maxilla; 11—septum nasi, vomer; 12— septum nasi, lamina perpendicu18 laris; 13— fossa canina; 14— foramen infraorbital; 15—os zygomat'icus; 16— facies orbitalis inferior; 17— fissura orbitalis inferior; 18—facies orbitalis alae major ossis sphenoidalis; 19— cellula ethmoidales; 20— canalis opticus; 21— fissura orbitalis superior; 22— facies orbitalis ossis frontalis; 23— foramen supraopbitale. НАРУЖНЫЙ ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ 9. В н е ш н и й осмотр наружного носа, мест проекции о к о л о н о с о в ы х пазух. 10. О с м о т р преддверия полости носа. Врач большим пальцем правой руки приподнимает кон чик носа больного н о с м а т р и в а е т п о о ч е р е д н о преддверие правой и л е в о й п о л о в и н носа. 19 Наружный осмотр и пальпация (продолжение) 11. П а л ь п а ц и я наружного носа. У к а з а т е л ь н ы м и п а л ь ц а м и , распо л о ж е н н ы м и на с к а т а х носа боль н о г о , врач о п р е д е л я е т ц е л о с т н о с т ь костного скелета. 12. П а л ь п а ц и я л о б н ы х пазух. передних стенок 13. Пальпация мест выхода пер вых ветвей V пары черепных нервов. 20 Наружный осмотр и пальпация (продолжение) 14. П а л ь п а ц и я о б л а с т и передних стенок верхнечелюстных пазух. 15. П а л ь п а ц и я мест выхода рых ветвей V пары черепных вов. вто нер 16. П а л ь п а ц и я мест выхода треть их ветвей V пары черепных нер вов. 21 СПЕЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Исследование дыхательной функции 17. И с с л е д о в а н и е проходимости носа. Исследование проводится попеременно, сначала с одной стороны, потом с д р у г о й . К пред дверию исследуемой половины носа подносят ватную пушинку и просят б о л ь н о г о с д е л а т ь корот кие о б ы ч н о й с и л ы вдох и выдох ( п р о т и в о п о л о ж н а я п о л о в и н а носа з а к р ы в а е т с я п р и ж а т и е м крыла но с а к п е р е г о р о д к е н о с а ) . П о откло нению ватки и х а р а к т е р у д ы х а н и я ( ш у м н о е или б е с ш у м н о е ) опреде л я е т с я н а л и ч и е н а р у ш е н и я функ ции. 22 Исследование обонятельной функции 18. Н а б о р пахучих веществ д л я ольфактометрии: № 1— хозяйст венное м ы л о ; № 2— косметичес кое м о л о ч к о м и н д а л ь н о е ; № 3— р о з о в о е м а с л о ; № 4— д е г о т ь . Тригеминальные запахи (Т/3): а — нашатырный спирт; б — духи резкие; в — скипидар. Вкусовые ощущения ( В / О ) запаха (раздражение языкоглоточного нерва) — хлоралгидрат. 19. Б о л ь н о м у п о о ч е р е д н о к правой и л е в о й п о л о в и н а м носа п о д н о с я т п а х у ч и е в е щ е с т в а и просят опре д е л и т ь з а п а х . Н а ч и н а ю т исследо вание с о с л а б о п а х н у щ и х в е щ е с т в : № 1, при о т с у т с т в и и е г о восприя т и я — № 2 и т. д. 23 ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 20. П е р е д н я я риноскопия (пер вый э т а п ) . Н о с о в о й р а с ш и р и т е л ь с с о м к н у т ы м и б р а н ш а м и врач б е р е т л е в о й рукой, з а т е м под к о н т р о л е м зрения вводит его параллельно дну п о л о с т и носа во вход правой п о л о в и н ы носа б о л ь н о г о . П р а в а я ладонь врача располагается на темени б о л ь н о г о . 22. К а р т и н а полости носа при передней риноскопии ( с х е м а ) . 2 1 . П е р е д н я я риноскопия. Выпол няется при прямом положении г о л о в ы , н а к л о н е н н о й вниз и запро кинутой г о л о в е б о л ь н о г о . Э т о поз в о л я е т о с м о т р е т ь верхние, средние и нижние о т д е л ы п о л о с т и носа. 1— передний конец нижней раковины; 2— начальный отдел нижнего; 3— среднего и 4— общего носовых хо дов; 5— перегородка носа. 24 Инструментальное исследование (продолжение) 23. К а р т и н а передней риноскопии с эндоскопом ( н о р м а ) . 1— перегородка носа; 2— нижняя носовая раковина; 3— нижний носо вой ход; 4— общий носовой ход. зеркальной поверхностью кверху через л е в ы й у г о л о т к р ы т о г о рта б о л ь н о г о в р о т о г л о т к у , за м я г к о е небо, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Свет от р е ф л е к т о р а , п о п а д а я на поверх ность н о с о г л о т о ч н о г о з е р к а л а и отражаясь, освещает носоглотку и задние отделы полости носа. Б о л ь н о й при этом д о л ж е н пытать ся д ы ш а т ь носом. 24. З а д н я я риноскопия (эпифарингоскопия). Д л я ее выполнения н е о б х о д и м ы ш п а т е л ь и носогло точное зеркало, укрепленное в ручке и п о д о г р е т о е до темпера туры т е л а . Ш п а т е л ь б е р у т л е в о й рукой, вводят с о с т о р о н ы п р а в о г о у г л а рта б о л ь н о г о . Д и с т а л ь н ы м его концом отдавливают книзу 2 передние /з языка. Н о с о г л о т о ч ное з е р к а л о б е р у т правой рукой, как ручку д л я письма, и вводят 25 Инструментальное исследование (продолжение) 25. К а р т и н а н о с о г л о т к и при зад ней риноскопии ( с х е м а ) . 1— хоаны; 2—сошник; 3—носовые ходы: а— верхний; б— средний и в— нижний; 4— задние концы носовых раковин: а— нижней; б— средней, в— верхней; 5— свод носоглотки, где располагается I I I носоглоточная мин далина; 6— боковые стенки глотки, где на уровне задних концов ниж них носовых раковин открываются глоточные устья слуховых труб; 7— тубарные валики, образованные *тубарными миндалинами. 26. Э н д о с к о п и я Слева — передняя риноскопия; ва — задняя риноскопия. с использованием с в е т о в о л о к о н н о й оптики. спра КРАТКАЯ 3 КЛИНИЧЕСКАЯ ГЛОТКА АНАТОМИЯ Глотка (pharynx) является частью пищеварительной труб ки и дыхательных путей. Она представляет собой полый ор ган, образованный мышцами, фиброзными оболочками и вы стланный изнутри слизистой оболочкой (рис. 27). Глотка со единяет полости носа и рта сверху с гортанью и пищево дом внизу. Полость глотки рас полагается позади полостей носа, рта и гортани и впереди основания затылочной кости и 6 шейных позвонков, ниже кото рых она переходит в пищевод. В глотке различают 3 части: носоглотку (epipharynx), сред нюю ротовую часть — ротоглот ку (mesopharynx) и нижнюю гортанную часть — гортаноглотку (hypopharynx). Во время акта глотания и при произнесении ряда звуков, например согласных (к, х ) , мяг кое небо поднимается, откло няется кзади и на короткое вре мя примыкает к задней стенке глотки, полностью замыкая но соглотку. В полость глотки от крывается 7 отверстий: в носо глотке — две хоаны и два гло точных отверстия слуховых труб, в ротоглотке — зев и в гортаноглотке — вход в гортань и пищевод. Носоглотка выполняет только дыхательную функцию, стенки ее не спадаются и они непо движны. Вверху свод носоглот ки фиксирован к наружному основанию черепа и граничит с основанием затылочной кости и передненижним отделом кли новидной кости, сзади — с I и 27 II шейными позвонками. Впе реди находятся две хоаны, на боковых стенках на уровне зад них концов нижних раковин располагаются воронкообраз ные глоточные отверстия слу ховых труб (см. рис. 2 5 ) . Свер ху и сзади эти отверстия огра ничены трубными валиками, образованными выступающими хрящевыми стенками слуховых труб. От заднего края трубного валика книзу идет складка сли зистой оболочки, в которой за ложен мышечный пучок (гп. salpingopharyngeus) от верх него сжимателя глотки. Кзади от этой складки и устья слу ховой трубы имеется на каждой боковой стенке носоглотки углубление — глоточный кар ман (розенмюллерова ямка), в котором обычно имеется скоп ление лимфаденоидной ткани. Эти лимфаденоидные образова ния носят название трубных миндалин — V миндалины глот ки. На границе между верхней и задней стенками свода носо глотки находится глоточная (III, носоглоточная) миндали на. Глоточная миндалина в норме хорошо развита только в детском возрасте. С момента полового созревания она начи нает уменьшаться и к 20 годам представляет собой лишь не большую полоску аденоидной ткани, которая с возрастом про должает атрофироваться. Гра ницей между верхней и средней частями глотки является мыс ленно продленная кзади плос кость твердого неба. Средняя часть глотки (рото глотка) (см. рис. 34) участвует в проведении как воздуха, так и пищи; здесь происходит пере крест дыхательного и пищева рительного путей. Спереди ро тоглотка имеет отверстие — зев — в полость рта, задняя стенка ее граничит с I I I шейным позвонком. Зев ограничен краем мягкого неба, передними и зад ними небными дужками и кор нем языка. В средней части мягкое небо имеет удлинение в виде отростка, который назы вается язычком (uvula). По бокам мягкое небо расщепляет ся, образуя переднюю и заднюю небные дужки, в которых зало жены мышцы; при сокращении этих мышц противоположные дужки сближаются, действуя как сфинктер в момент глота ния. В самом мягком небе за ложена мышца, которая под нимает его и прижимает к зад ней стенке глотки; сокращение этой мышцы расширяет-дросвет слуховой трубы. Вторая мышца к а к о г о неба" напрягает и рас тягивает его в стороны, расши ряя тем самым устье слуховой трубы, но суживая ее просвет в остальной части. Между небными дужкэми в треугольных нишах находятся небные миндалины (I и I I ) . Гистологическое строение лим фаденоидной ткани глотки од нотипно: между соединительно тканными волокнами находится масса лимфоцитов с их шаро видными скоплениями, назы ваемыми фолликулами. Однако строение небных миндалин имеет важные с клинической точки зрения особенности. Сво бодная, или зевная, поверх ность небных миндалин обра щена в полость глотки и покры та ^HprnrjTOHHHM "ПГГКНМ ?ПН- телием. Миндалина имеет 16— 18 глубоких щед£й, называемых лащцщмиу или криптами. На28 плане; как правило, именно здесь в наибольшей мере раз вивается воспаление. Иногда в области верхнего полюса доль ка небной миндалины может залегать в самом мягком небе выше миндалины, что необхо димо учитывать хирургу при удалении миндалин. Лимфаденоидная ткань имеется также на задней стенке глотки в виде мелких (точеч ных) образований — гранул и позади небных дужек на боко вых стенках глотки, называе мых боковыми валиками. Кроме того, имеются небольшие скоп ления лимфаденоидной ткани у входа в гортань и в грушевид ных синусах глотки. На корне языка располагается язычная, ИЛИ V I , миндалина глотки. Таким образом, в глотке рас полагаются в виде кольца лимфаденоидные образования: две небные миндалины, две трубные, одаа_хлшочная (носогло точная), одна язычная и упо мянутые более мелкие скопле ния лимфаденоидной ткани. Все они вместе взятые и получили название лимфаденоидного гло точного кольца В*альдеера — Пиротдаа. ~ Нижняя часть глотки (гортаноглотка). Границей между ротоглоткой и гортаноглоткой является верхний край надгор танника и корень языка; внизу гортаноглотка воронкообразно суживается и переходит в пишевод. Гортанная часть глотки располагается впереди IV. V и VI шейных позвонков. Спереди и снизу в гортаноглотку откры вается вход в гортань. По бокам от входа в гортань, между ним и боковыми стенками глотки, имеются углубления, конусо- ружная поверхность миндалин соединена с боковой стенкой глотки посредством плотной фиброзной оболочки, которую называют капсулой м и н г ^ ™ " " От этой капсулы в паренхиму миндалины проходит множест во соединительнотканных во локон, которые соединяются между собой перекладинами (тдабекулы), образуя густопет листую сеть. Ячейки этой сети заполнены массой лимфоцитов, которые местами сформированы в фолликулы; здесь встречают ся и другие клетки — тучные. плазматические и т. д. Лакуны пронизывают толщу миндали ны, имеют ответвления первого, второго, третьего и даже чет вертого порядков. Стенки лакун выстланы плоским эпителием, который во многих местах от торгается. В просвете лакун на ряду с отторгнувшимся эпите лием, составляющим основу так называемых миндаликовых про бок, всегда содержатся микро флора, лимфоциты, нейтрофилы и т. д. Важным с точки зрения пато логии фактором является то, что опорожнение глубоких и древовидно разветвленных ла кун легко нарушается из-за их узости, глубины и разветвленности, а также из-за Рубцовых сужений устий лакун, часть ко торых в передненижнем отделе небной миндалины к тому же прикрыта плоской складкой слизистой оболочки (складка Г и с а ) . Эти анатомо-топографические предпосылки создают благоприятные условия для возникновения в небных мин далинах воспаления. Строение верхнего полюса миндалины особенно неблагоприятно в этом 29 видно суживающиеся книзу. Эти углубления называются грушевидными ямками, по ним пища препровождается ко вхо ду в пищевод. Основная часть нижнего отдела глотки распо лагается позади гортани так, что задняя стенка ее является передней стенкой глотки. При непрямой ларингоскопии видна только верхняя часть нижнего отдела гортани, до грушевид ных синусов, а ниже передняя и задняя стенки глотки соприка саются и лишь при прохожде нии пищи расходятся. Стенка глотки состоит из 4 слоев. Ее основу составляет фиброзная оболочка, которая изнутри со стороны полости глотки покрыта слизистой обо лочкой, а снаружи — мышеч ным слоем. Мышцы снаружи в свою очередь покрыты более тонким соединительнотканным слоем — адвентицией. на кото рой лежит рыхлая соедини тельная ткань, допускающая подвижность глотки по отноше нию к окружающим анатомиче ским образованиям. Слизистая оболочка глотки в верхней ее части покрыта реснитчатым эпителием в соот ветствии с дыхательной функ цией носоглотки, в средней и нижней частях — Щ1шч>слх>йным плоским эпителием. В сли зистой оболочке глотки, особен но в носоглотке, на глоточной поверхности мягкого неба и на корне языка содержится много слизистых желез. Лимфаденоидная ткань, включая мин далины, локализуется в подслизистом слое. Фиброзная оболочка вверху прикрепляется к основной части загщрчной кости, медиальной пластинке крыловидного от ростка и к другим костям основания черепа. Книзу фиброзная оболочка несколько истончает ся и переходит в тонкую эласти ческую перепонку, прикрепляю щуюся к подъязычной кости и пластинкам щитовидного хря ща. Со стороны глотки"фиброзный слой покрыт слизистой обо лочкой, снаружи — мышечным слоем. Мышечный слой глотки со стоит из поперечнополосатой мышечной ткани и представлен цнрк^ярными и продольными мышцами, сжимающими 1Гпо нимающими глотку. Сжимают глотку 3 констриктора: верхний, средний й~~~нижний. ^ти мышцы размещены сверху вниз в виде пластинок, черепицеобразно прикрывающих друг друга. Верхний сжиматель глот ки, начинаясь спереди от основ ной J C O C T H и нижней челюсти, идёт назад к средней линии задней стенки глотки, где об разует верхнюю часть срединно го глоточного шва. Средний сжиматель глотки начинается от рож^ов__щд^язычнрй кос ти и шилоподъязычнои связки, идет кзади веерообразно к гло точному шву, частично прикры вает верхний сжиматель глот ки, а внизу находится под ниж ним сжимателем глотки. Ниж ний сжиматель глотки начи нается ОТ НаруЖНОЙ ппдррунпгти перстч^ипр™^ *pq*"ft, от нижнего рожка и заднего края щитовидного хряща идет кзади и на средней линии задней стен ки глотки формирует своим при креплением глоточный шов. Вверху нижний сжиматель при крывает нижний отдел среднего сжимателя глотки, внизу его 30 пучки функционируют как сжи матель пищевода. Продольные мыщцы пддыимают глотку. К ним относятся две мышцы: шилоглоточная (основная) и небдр-глоточная, образующая заднюю небную дужку. Сокращаясь, мышцы глотки осуществляют движение типа перистальтического; кроме того, глотка в момент глотания поднимается кверху и таким образом пищевой комок пере мещается книзу к пищеводу. Между задней стенкой глотки ипредпозвоночной фасцией располагается заглоточное про странство в виде плоской щели, заполненной рыхлой соедини тельной тканью. С боков загло точное пространство ограниче но фасциальными листками, которые идут к стенке глотки от предпозвоночной фасции. Начинаясь от основания черепа, это пространство проходит вниз позади глотки, пищевода, где его клетчатка переходит в__позааипищеводную клетчатку, за тем в клетчатку заднего средо стения. Срединной перегород кой заглоточное пространство разделено сагиттально на две симметричные половины. У де тей рядом со срединной пере городкой имеются лимфатиче ские узлы, куда впадают лим фатические сосуды от небных миндалин, задних отделов носо вой и ротовой полостей. С воз растом эти узлы атрофируются; у детей они могут нагнаиваться, образуя заглоточный абсцесс. По бокам от глотки распола гается вы пол ненное~кл етч аткой окологлоточное пространство, где проходит нервно-сосудис 1ЫЙ_пучо&_и находятся основ ные лимфатические узлы шеи. Длина глотки взрослого человека от ее свода до ниж него конца равна 14 см (12— 15 с м ) , поперечный размер глотки больше переднезаднего и в среднем равен 4,5 см. Основное к р о в о с н а б ж е н и е глотки происходит из восходящей глоточной арте рии (a^gharyngea ascendens) (ветвь наружной сонной арте р и и — a. carotis externa), из восходящей небной артерии (a. palatina aseenriens) (ветвь лицевой артерии — a. facia lis, которая также исхо дит из наружной сонной ар терии), из нисходящей небной артерии (a. palatina descendens) (ветви верхнечелюстной артерии — a. maxillaris, конеч ная ветвь наружной сонной артерии). Нижний отдел глот ки частично питается из ниж ней щитовидной артерии (а. thyreoidea interior) (ветвь под ключичной артерии — a. subclavia и щитошейного ство ла — truncus thyreocervicalis). Кровоснабжение небных мин далин осуществляется из си стем наружной и внутренней сонных артерий с различными вариантами. Вены глотки обра зуют глоточное сплетение, от этого сплетения (двух верх них отделов глотки) кровь на правляется во внутреннюю яремную вену. От переднего отдела гортанного отдела глот ки она идет по верхним гор танным венам, от задней — в вены щитовидной железы. Л и м ф о о т т о к из глотки происходит в глубокие и зад ятииргу и р н и е ^ шейные ^имф УЗЛЫ (nodi lyrPphflt'H rprvira- les profundi e* rrtrophnryn geales)! Заглоточные лимфа31 и речеобразовании, 3) в акте дыхания, 4) в защитных меха низмах при приеме пищи и ды хании. Прием пищи в первые ме сяцы жизни ребенка возможен лишь с помощью двигательно го акта сосания. Прохождение пищи из поло сти рта по глотке в пищевод осуществляется в результате сложного координированного рефлекторного акта глотания, во время которого происходит в определенной последователь ности сокращение мышц языка, глотки, гортани. Речевая функция глотки со стоит из резонирования звуков, возникающих в гортани. Фор мирование тембра голоса про исходит в полостях гортани, глотки, носа и его околоносо вых пазух и рта. Гортань создает звук определенной вы соты и силы, а образование гласных и согласных звуков происходит в основном в рото вой и в меньшей мере в гло точной полостях. При произне сении гласных звуков* мягкое небо отгораживает носоглотку от полости рта, согласные звуки произносятся при опу щенном мягком небе. В дыхательной функции глотки участвуют все ее отделы, однако при нарушении прохо димости носа дыхание проис ходит через рот, и в этом слу чае, а также частично при раз говоре, пении и других дейст виях через носоглотку воздух не проходит, а попадает сразу в среднюю часть глотки. За щитная функция глотки выра жается в том, что при , по падании в нее инородного тела или действии резко раздра- тические узлы разделяются на боковые и срединные,и бывают они, как правило, только у де тей раннего возраста. Лимфаденоидные образования глотки, в том числе и все миндалины глотки, приводящих лимфати ческих сосудов не имеют. На наружной и внутренней поверхностях среднего сжимателя глотки располагается ее нервное сплетение (plexus pharyngeus)" которое образованбветвями языкоглоточного, блуждающего и симпатиче ского нервов (пп. glossopharyngeus, vagus et sympathi e s ) . Это сплетение обеспечи вает двигательную и чувстви тельную иннервацию глотки. Верхний отдел глотки обеспечивается двигательной иннервацией в основном от я ^ т ш т т " » ч г т ^ нерва, сред ний и нижний отделы — от воз вратного нерва (ветвь блуж дающего ~Яерва) . Чувствительная иннервация верхнего от дела глотки осуществляется из второй ветви тройничного нерва (п. trigeminus), сред него — ветвями языкоглоточного нерва и нижнего — из блуждающего нерва внутрен ней ветвью верхнегортанного нерва. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ Через глотку проходят пища и слюна в желудочно-кишечный тракт, а воздух — в гортань и далее в легкое и обратно. Глот ка участвует в следующих жизненно-важных функциях: 1) в акте приема пищи — соса нии и глотании; 2) в голосо32 жающих факторов (химиче ских и термических) происхо дит рефлекторное сокращение мускулатуры глотки, просвет ее суживается, что предупрежда ет более глубокое проникнове ние раздражающего вещества. После полости носа воздух в глотке продолжает согреваться и очищается от пыли, которая прилипает к слизи, покрываю щей стенки глотки, и вместе с ней удаляется или проглаты вается и обезвреживается в желудочно-кишечном тракте. Физиология небных минда лин не автономна, она явля ется составной частью функ ции всей лимфатической си стемы организма. Сущест вует мнение, что лимфоидный аппарат глотки и, в частности, небные миндалины, так же как и подобные им скопления лимфоидной ткани в тонком кишечнике, выполняют защит ную роль в отношении орга низма. Анатомическое строе ние небных миндалин, а имен но наличие крипт способствует вегетированию в них микро организмов, которые при определенных условиях могут сами (либо их токсины) вызы вать иммунные реакции с обра зованием антител. В то же вре мя эти же факторы могут стать патологическими и при нимать участие в этиологии или патогенезе многих общих заболеваний. В первые годы жизни лимфаденоидные структуры глотки достигают наибольшего разви тия, а с момента появления половых гормонов (с 14— 15 л е т ) наступает постепенное обратное их развитие. ИССЛЕДОВАНИЕ ГЛОТКИ 27. С а г и т т а л ь н ы й распил г о л о в ы и шеи. Л и н и и , проведенные че рез т в е р д о е н е б о и корень языка, д е л я т г л о т к у на три о т д е л а . 1—верхний (epipharynx); 2—средний (mesopharynx); 3—нижний (hypophaгупх). ПАЛЬПАЦИЯ 28. П а л ь п а ц и я п о д ч е л ю с т н ы х лим фатических у з л о в ( г о л о в а боль ного наклонена несколько в п е р е д ) . П а л ь п а ц и я производится легкими массирующими движениями кон чиками п а л ь ц е в в н а п р а в л е н и и от середины к краю нижней ч е л ю с т и . 29. П а л ь п а ц и я л и м ф а т и ч е с к и х уз л о в в р е т р о м а н д и б у л я р н ы х ямках. П а л ь п а ц и я производится легкими движениями кончиками пальцев в направлении, перпендикулярном в о с х о д я щ е й д у г е нижней ч е л ю с т и . 3 0 . П а л ь ц е в о е и с с л е д о в а н и е носо глотки. Врач встает сзади и справа от сидящего больного. У к а з а т е л ь н ы м п а л ь ц е м л е в о й руки в д а в л и в а ю т л е в у ю щеку б о л ь н о г о м е ж д у з у б а м и при открытом рте. У к а з а т е л ь н ы й п а л е ц правой руки вводят в носоглотку, кончиком его ощупывают хоаны, свод и б о к о в ы е стенки н о с о г л о т к и . 35 ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 31. О р о с к о п и я . Берут в л е в у ю ру ку ш п а т е л ь со с в е т о в о д о м за уз кий конец так, ч т о б ы б о л ь ш о й п а л е ц п о д д е р ж и в а л ш п а т е л ь сни зу, а остальные пальцы были сверху. Осматривают преддверие полости рта, выводные протоки о к о л о у ш н ы х с л ю н н ы х ж е л е з , зу бы, д е с н ы , т в е р д о е н е б о , язык, выводные протоки подъязычных и подчелюстных слюнных желез, д н о п о л о с т и рта. 32. Э п и ф а р и н г о с к о п и я с п о м о щ ь ю с в е т о в о л о к о н н о й оптики. Осматри вают з а д н и е о т д е л ы носа и носо глотку. 36 Инструментальное исследование (продолжение) 33. М е з о ф а р и н г о с к о п и я . Берут в л е в у ю руку ш п а т е л ь с о с в е т о в о д о м так ж е , как при о р о с к о п и и . Шпа т е л ь вводят через правый у г о л рта 2 больного, передние /з языка о т д а в л и в а ю т книзу не всей плос костью ш п а т е л я , а е г о д и с т а л ь ным концом, не д о т р а г и в а я с ь до корня языка. О с м а т р и в а ю т перед ние и задние дужки, неб ные м и н д а л и н ы и з а д н ю ю стенку глотки. 34. К а р т и н а с р е д н е г о о т д е л а глот ки при м е з о ф а р и н г о с к о п и и . 1— мягкое небо и его язычок; 2— передняя небная дужка; 3— задняя небная дужка; 4— небная миндали на; 5— задняя стенка глотки; 6— боковая стенка глотки. 37 Инструментальное исследование (продолжение) 35. О п р е д е л е н и е содержимого в л а к у н а х небных м и н д а л и н . В р а ч берет по ш п а т е л ю в к а ж д у ю руку. Одним шпателем отдавливает язык книзу, д р у г и м м я г к о надав ливает на основание передней небной д у ж к и и через нее на мин д а л и н у в области е е верхней тре ти. П р и о с м о т р е правой миндали ны язык о т ж и м а ю т ш п а т е л е м в л е в о й руке, а при о с м о т р е л е в о й — ш п а т е л е м в правой руке. 36, П р о м ы в а н и е л а к у н неб ных миндалин ( с х е м а ) . Про мывание выполняется при помощи шприца с насад ками. 38 СПЕЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 37. Г и п о ф а р и н г о с к о п и я . Осмотр нижних отделов глотки произ водится при непрямой ларинго скопии с помощью гортанного зеркала. Осматривают: корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной, надгортан ник в виде р а з в е р н у т о г о лепестка, валлекулы, каждая из которых ограничена срединной и боковыми язычно-надгортанными складками, грушевидные синусы — углубле ния сбоку от гортани, заднюю и б о к о в у ю стенки г о р т а н о г л о т к и . 4 КРАТКАЯ Г О Р Т А Н Ь , ТРАХЕЯ АНАТОМИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ И БРОНХИ Гортань (larynx) (рис. 38, а, б, в) является расширенной на чальной частью дыхательной трубки, которая верхним своим отделом открывается в глотку, а нижним переходит в трахею. Располагается она под подъ язычной костью на передней поверхности шеи. У худоща вых мужчин контуры гортани нередко хорошо вырисовыва ются. У взрослых мужчин верхний край гортани находится на границе IV и V шейных по звонков, а нижний край соот ветствует VI—VII шейному позвонку. У новорожденных, людей молодого возраста и женщин гортань располага ется несколько выше, у стари ков, наоборот, ниже. Рядом с боковыми поверхно стями гортани лежат боковые доли щитовидной железы и сосудисто-нервные пучки шеи. Задняя поверхность гортани граничит с нижним отделом глотки, а на уровне нижнего заднего края — с верхним от делом пищевода. Во время глотания и фона ции наружные мышцы гортани поднимают и опускают ее. Такая подвижность функцио нально необходима, она осуще ствляется благодаря тому, что гортань соединена мышцами через подъязычную кость с языком и нижней челюстью вверху и с грудиной и ключи цами внизу. Скелет, или остов, гортани напоминает форму усеченной 40 Цфамиды, он состоит из хря щей, соединенных связками. Среди них имеются три непар ных хряща: надгортанный, щитовидный, перстневидный, и три парных: черпаловидные, рожковидные, клиновидные. Хрящи гортани соединены между собой при помощи свя зок и суставов, допускающих известную подвижность их по отношению друг к другу. Различают наружные и внут ренние мышцы гортани. К пер вым относятся три парные мышцы, которые фиксируют орган в определенном поло жении, поднимают и опускают его: 1) грудино-подъязычная, 2) грудино-щитовидная, 3) щитоподъязычная. Расположены эти мышцы на передней и бо ковой поверхностях гортани. Движения гортани осущест вляются и другими парными мышцами, которые сверху при крепляются к подъязычной кости, а именно челюстноподъязычной, шилоподъязычной и двубрюшной. Внутренние мышцы гор тани (их 7) по своей функции могут быть разделены на следующие группы: 1) парная задняя перстнечерпаловидная мышца. Она расширяет просвет гортани при вдохе за счет смещения кзади и кнутри мышечных от ростков черпаловидных хрящер; 2) три мышцы, суживающие прбсвет гортани, тем самым обеспечивающие голосовую функцию: а) боковая перстнечерпаловидная парная, б) по перечная черпаловидная не парная, в) парная косая чер паловидная; 3) две мышцы, натягиваю щие голосовые складки: а) щиточерпаловидная; она форми рует голосовую складку, кото рая является образователем звука, б) перстнещитовидная; 4) две мышцы, осуществляю щие опускание надгортанника и наклон его кзади: а) черпалонадгортанная парная, рас положена между верхушкой черпаловидного хряща и краем надгортанника, б) щитонадгортанная мышца парная в виде удлиненной слабо выражен ной пластинки, натянута меж ду внутренней поверхностью угла щитовидного хряща и бо ковым краем надгортанника. П о л о с т ь г о р т а н и обра зуют хрящи, связки, мышцы. Изнутри гортань выстлана слизистой оболочкой. В гор тани различают три этажа: верхний, или вестибулярный, над голосовыми складками, средний — область голосовых складок и нижний — подскладочное пространство. Вход в г о р т а н ь огра ничен спереди надгортанником, сзади — верхушками черпало видных хрящей и с боков — черпалонадгортанными склад ками, сбоку от которых распо лагаются грушевидные синусы. От передней, обращенной к корню языка поверхности над гортанника направляются к корню языка три язычно-надгортанные складки: одна сре динная и две боковых. Ямки между этими складками назы вают язычно-надгортанными углублениями, или валлекулами. В полости гортани по обе стороны от середины рас полагаются две пары горизон тально идущих складок слизи41 стой оболочки, верхние из них называются вестибулярными складками, нижние — голосо выми. Та часть полости горта ни, которая расположена выше голосовых складок, имеет вид конусовидной полости, сужи вающейся книзу, и называется преддверием гортани. Обра зующаяся между голосовыми складками щель называется голосовой щелью. Через нее происходит сообщение с ниж ней частью полости гортани, называемой также подголосовой полостью. Вестибулярные и голосовые складки парные. С каждой стороны между ве стибулярными и голосовыми складками находятся углубле ния — гортанные желудочки, кнаружи в желудочке имеется карман, восходящий кверху. Длина голосовых складок у мужчин — 20—22 мм, у жен щ и н — 18—20 мм, ширина го лосовой щели в задней части у взрослых колеблется в преде лах 17—20 мм. Слизистая оболочка гортани является продолжением сли зистой оболочки гортаноглотки, внизу она переходит в сли зистую оболочку трахеи. По верхность слизистой оболочки гортани выстлана цилиндриче ским мерцательным эпителием, за исключением голосовых складок, где плоский эпителий. Кровоснабжение гор тани осуществляется верхними и нижними гортанными арте риями, венозный отток — ря дом сплетений, которые связа ны с венозными сплетениями глотки, языка и шеи. Основ ной отток крови идет через верх нюю щитовидную вену во внут реннюю яремную вену. Лимфатическая сеть гортани более всего развита в области слизистой оболочки желудочков и верхнего этажа гортани. Отсюда и из среднего этажа гортани лимфа собира ется в глубокие шейные лимфа тические узлы, расположенные по ходу внутренней яремной вены. Из нижнего этажа лим фа оттекает в узлы, распола гающиеся перед конической связкой, вдоль внутренней яремной вены, и претрахеальные. Иннервация гортани осуществляется чувствитель ными и двигательными ветвя ми блуждающего нерва. Верх ний гортанный нерв в основ ном чувствительный, отходит от блуждающего нерва в об ласти верхнего отдела. Ниж ний гортанный нерв двигатель ный, левый отделяется от блуждающего нерва в том ме сте, где последний огибает дугу аорты, а правый отходит от блуждающего нерва на уровне подключичной артерии. В гор тань эти ветви входят сЬоку между перстневидным и щито видным хрящами. Трахея является продолже нием гортани, с которой она связана посредством перстнетрахеальной связки. Трахея — длинная цилиндрическая труб ка (длиной 11—13 см) — начи нается на уровне тела V I I шей ного позвонка, а на уровне I V — V грудных позвонков она делится на два главных брон ха. Место деления называется бифуркацией. У новорожден ных нижний конец трахеи находится на уровне III— IV грудных позвонков. Стенка трахеи состоит из 16—20 подко42 вообразной формы гиалиновых хрящей, свободные концы кото рых направлены кзади. Между ними натянута перепончатая часть стенки трахеи, которая граничит со стенкой пищевода. Хрящи соединены между собой кольцевидными связками, бла годаря которым просвет трахеи расширяется при вдохе и сужи вается при выдохе. Ширина просвета трахеи не является постоянной величиной. У муж чин она колеблется от 15 до 22 мм, у женщин — от 13 до 18 мм, у ребенка грудного воз раста — от 6 до 7 мм, у ребен ка 10 лет — о т 8 до 11 мм. Изнутри трахея выстлана сли зистой оболочкой, покрытой цилиндрическим мерцатель ным эпителием. Движение рес ничек направлено кверху. Задняя перепончатая часть стенки трахеи прилежит к передней стенке пищевода. Та кое соотношение следует иметь в виду при проведении трахеостомии, когда возможно ране ние стенки пищевода и обра зование впоследствии трахеопищеводного свища. На месте бифуркации внутри трахея образует выступ — шпору (ca rina), последняя несколько от клонена влево. Из двух глав ных бронхов правый короче и шире, чем левый. Длина пра вого бронха 3 см, левого — 5 см. Правый бронх, почти не изгибаясь, продолжает трахею, поэтому инородные тела чаще всего попадают именно в него. Кровоснабжение тра хеи и бронхов осуществляется за счет нижней щитовидной и бронхиальной артерий. Вены трахеи и бронхов впадают в щитовидные вены. Иннервация трахеи и бронхов происходит за счет возвратной ветви блуждаю щего нерва и его трахеальных веточек, которые в ниж нем отрезке дыхательных путей образуют сплетение. Мышеч ные волокна, заложенные в бронхах, снабжаются нерв ными волокнами блуждающего и симпатического нервов. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ Гортани, трахее и бронхам присущи три функции: дыха тельная, защитная и голосообразовательная. Дыхательная функция. Гор тань является частью дыха тельного пути, она проводит воздух при вдохе в нижеле жащие отделы — трахею, брон хи и легкие, при выдохе воз дух проходит в обратном на правлении. Акт дыхания обес печивается дыхательной муску латурой, а в гортани — сокра щением расширяющих голосо вую щель задних перстнечерпаловидных мышц. Голосовая щель при дыхании всегда рас крыта. Защитная функция. Гортань и трахея, являясь частью ды хательного тракта, выполняют, с одной стороны, роль барьера, препятствующего попаданию инородных тел в нижележа щие дыхательные пути, с дру гой — органа, способствующе го увлажнению, согреванию и очищению вдыхаемого воз духа. Механизм защитной функции связан с наличием трех рефлексогенных зон сли зистой оболочки гортани. Пер43 ция. В воспроизведении звуков участвуют три основных от дела дыхательного аппарата: 1) легкие, бронхи, трахея (нижний резонатор); 2) голо совой аппарат гортани, в ча стности голосовые складки; 3) резонирующие полости рта, носа и околоносовые пазу хи, изменяющие свою форму вследствие движения нижней челюсти, губ, неба и щек (верхний резонатор). В момент произнесения зву ка голосовая щель вначале за крыта, т. е. голосовые складки находятся в напряженном и сомкнутом состоянии. Затем под давлением воздуха, нахо дящегося в легких, трахее и бронхах, она открывается на очень короткое время и в этот момент часть воздуха проры вается через голосовую щель, после чего голосовые складки вновь смыкаются; частота этих колебательных движений соответствует высоте изда ваемого тона. Желая произ нести звук необходимой вы соты, человек, сокращая опре деленным образом гортанные мышцы, рефлекторно придает голосовым складкам необхо димые длину и напряжение, а верхним резонаторам — опре деленную форму. При шепоте происходит смы кание голосовых складок толь ко в передних отделах. Воз дух, проходя через голосовую щель, в заднем отделе обра зует шум, который называется шепотным голосом. Звук раз личается по высоте, тембру и силе. В связи с большим раз мером гортани и голосовых складок у мужчин голос ниже, чем у детей и женщин. вая зона расположена вокруг входа в гортань (гортанная поверхность надгортанника, слизистая оболочка черпалонадгортанных складок). Вто рая зона занимает переднюю поверхность черпаловидных хрящей (от их вершины до основания) и продолжается на промежуток между голосо выми отростками черпаловид ных хрящей. Третья зона рас положена в подскладочном про странстве, на внутренней поверхности перстневидного хряща. В результате раздражения пищевыми и другими частица ми или какими-либо химиче скими веществами слизистой оболочки этих зон наступает спазм голосовой щели. Реф лекс передается на мышцы, способствующие выдоху. В та ких случаях возникает реф лекторный кашель, отхарки вается мокрота и учащается дыхание. При глотании гор тань совершает сложное дви жение. Она поднимается вверх и сзади наперед, входя в глот ку, прикрывается надгортан ником, который опускается корнем языка, причем верхуш ка надгортанника прилегает к задней стенке глотки. Пище вые массы обтекают надгор танник с двух сторон и по падают в расширенный вход в пищевод. Защитная функция трахеи и бронхов заключается в выве дении из них попавших с воз духом посторонних веществ. Этому способствуют мерца тельный эпителий слизистой оболочки и продуцируемая ею слизь. Голосообразовательная функ 44 ИССЛЕДОВАНИЕ ГОРТАНИ 38. Гортань. Вверху слева — вид спереди; 1 — надгортан ник; 2— подъязычная кость; 3— щитоподъязычная мембрана; 4— щитовидный хрящ; 5— щитоперстневидная связка (ко ническая); 6— дуга перстневидного хряща; 7— перстнетрахеальная связка; 8— трахеальный хрящ; вверху справа — вид сбоку: I — надгортанник; 2 — подъязычная кость; 3— шитолодъязычная мембрана; 4— Щито : _ видный_лрящ; 5— щитоперстневидная (ко ническая) связка; 6— перстневидный хрящ; 7— перстнетрахеальная связка! трахё-~ альный хрящ; 9— черпаловидный хрящ; 10— клиновидный хрящ; внизу — фронтальный разрез, вид • сзади: 1 — над гортанник; 2— подъязычная кость; 3— щитоподъязычная мембрана; 4— вестибуляр ная складка; 5— щитовидный хрящ; 6— гортанный желудочек; 7— голосовая склад ка; 8— перстневидный хрящ; 9— подскладочное пространство; 10—трахея; 11— голосовая щель. 45 ПАЛЬПАЦИЯ 39. С м е щ е н и е массива гортани в горизонтальной плоскости д л я выявления симптома хруста — одного из симптомов опухоли гортани. 40. П а л ь п а ц и я г л у б о к и х шейных л и м ф а т и ч е с к и х у з л о в . Пальпируют с н а ч а л а с одной с т о р о н ы , з а т е м — с д р у г о й ( г о л о в а б о л ь н о г о накло нена вперед). При пальпации с л е в а л е в а я рука врача л е ж и т на темени больного, а концами паль цев правой руки он производит массирующие движения впереди п е р е д н е г о края г р у д и н о к л ю ч и ч н о с о с ц е в и д н о й м ы ш ц ы . П р и паль пации л и м ф а т и ч е с к и х у з л о в спра ва правая рука врача л е ж и т на темени б о л ь н о г о , а л е в о й рукой осуществляется пальпация. 46 Пальпация (продолжение) 41. Пальпация задних шейных лимфатических у з л о в . П а л ь п и р у ю т с р а з у с о б е и х с т о р о н по з а д н е м у краю грудиноключично-сосцевидной мышцы в в е р т и к а л ь н о м и го ризонтальном направлениях. 42. Пальпация лимфатических м а с с и р у ю щ и м и д в и ж е н и я м и кон цами п а л ь ц е в в над- и подключич ных ямках п а л ь п и р у ю т у з л ы , при п а л ь п а ц и и справа п р а в а я рука вра ча л е ж и т на темени б о л ь н о г о , а левой ощупывают регионарные узлы. у з л о в в надключичных ( с л е в а ) и подключичных (справа) ямках. В ы п о л н я е т с я п о о ч е р е д н о с правой и левой стороны. При пальпации с л е в а л е в а я рука врача л е ж и т н а темени б о л ь н о г о , а правой л е г к и м и 47 ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 43. Схема проведения ларингоскопии. 4 4 . Н е п р я м а я л а р и н г о с к о п и я . Гор т а н н о е з е р к а л о у к р е п л я ю т в ручке и нагревают. Оборачивают язык марлевой салфеткой и берут его п а л ь ц а м и л е в о й руки так, ч т о б ы б о л ь ш о й палец р а с п о л а г а л с я на верхней поверхности я з ы к а , сред ний — на нижней, а у к а з а т е л ь н ы й п а л е ц приподнимал в е р х н ю ю г у б у . Г о р т а н н о е з е р к а л о правой рукой вводят в п о л о с т ь рта з е р к а л ь н о й плоскостью параллельно плоскости языка, не к а с а я с ь корня языка и з а д н е й стенки г л о т к и , до мяг кого неба, к о т о р о е приподнимает ся тыльной поверхностью зеркала. П л о с к о с т ь зеркала устанавливают под у г л о м 45° к с р е д и н н о й оси г л о т к и , б л а г о д а р я ч е м у отражен ный пучок света освещает гор тань и гортаноглотку. Гортань осматривают в двух фазах физиологической деятельности: при вдохе ( г о л о с о в а я щ е л ь от крыта) и фонации (голосовая щ е л ь с о м к н у т а ) , при э т о м переднезаднее направление получается о б р а т н ы м — передние о т д е л ы вид ны с в е р х у и с з а д и , з а д н и е — вни зу и спереди. 48 непрямой 45. К а р т и н а гортани при непрямой ларингоскопии ( с х е м а ) . а — во время вдоха: 1—корень язы ка и язычная миндалина; 2— над гортанник; 3— валлекулы; 4— голо совые складки; 5— вестибулярные складки; 6—гортанные желудочки; 7—черпаловидные хрящи; 8— межчерпаловидное пространство; 9— черпалонадгортанные складки; Ш— гру шевидные синусы; 11— верхние кольца трахеи; 12— стебелек надгортанника; б — при фонации. 46. Л а р и н г о с к о п д л я прямой ла рингоскопии. В н а б о р е 4 изогну тых ш п а т е л я и ручка с освети телем. 47. С а м о ф и к с и р у ю щ и й с я госкоп. ларин 49 СПЕЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 48. С т р о б о ф о н . 49. О с м о т р гортани ванием с т р о б о ф о н а . с использо КРАТКАЯ 5 КЛИНИЧЕСКАЯ УХО АНАТОМИЯ Наружное ухо. Наружное ухо (auris externa) включает уш ную раковину и наружный слу ховой проход (рис. 50). Уш ная, раковина (auricula) располагается между височнонижнечелюстным суставом спереди и сосцевидным отрост ком сзади, в ней различают наружную вогнутую и выпук лую внутреннюю поверхности, обращенные к сосцевидному отростку. Остовом раковины является эластический хрящ толщиной 0,5—1 мм, покрытый с обеих сторон надхрящницей и кожей. Ушная раковина состоит из завитка (рис. 50.1), окаймляющего наружный край раковины, и противозавитка (см. рис. 50.12), расположен ного в виде валика кнутри от завитка. Кпереди от входа в наружный слуховой проход располагается выступающая его часть — козелок (см. рис. 5 0 , 6 ) , а сзади от него — дру гой выступ — противокозелок (см. рис. 5 0 , 9 ) . Между ними внизу имеется межкозелковая вырезка (см. рис. 5 0 , 8 ) . Книзу ушная раковина оканчивается мочкой или долькой ушной ро говицы. Она лишена хряща и образована только жировой клетчаткой, покрытой кожей. Ушная раковина, образуя во ронкообразное сужение, пере ходит в наружный слуховой проход. Наружный слуховой п р о х о д состоит из двух от делов: наружного — перепон чато-хрящевого и внутренне го — костного. Для осмотра 51 костного отдела и барабанной перепонки у взрослых ушную раковину нужно оттянуть квер ху и кзади (см. рис. 54). В этом случае слуховой про ход становится прямым. У де тей при осмотре уха раковину следует оттянуть вниз и кзади (см. рис. 55). У новорожденного и у мла денца в первые 6 мес жизни вход в наружный проход имеет вид узкой щели за счет того, что верхняя стенка почти вплотную прилегает к нижней. Самая узкая часть наружного слухового прохода располага ется в середине костного отде ла и называется перешейком (istmus). Наружный слуховой проход покрыт кожей, являющейся продолжением кожи ушной ра ковины. В перепончато-хряще вом отделе слухового прохода она достигает толщины 1 — 2 мм, покрыта волосами, снаб жена сальными и серными железами. Последние являются видоизменением сальных же лез. Они выделяют секрет ко ричневого цвета, который вме сте с отделяемым сальных же лез и отторгшимся эпителием кожи образует ушную серу. Подсыхая, ушная сера обычно выпадает из слухового прохо да. Этому способствуют биоло гические механизмы, связан ные с тангенциальным ростом эпидермиса кнаружи из гене рационного центра в области барабанной перепонки и коле бания перепончато-хрящевого ртдела слухового прохода в мо мент жевания. Кровоснабжение на ружного уха осуществляется системой артерий. Венозный отток происходит в двух напра влениях: кпереди — в задние лицевые вены и кзади — в позадиушные вены. Л и м ф о о т т о к идет в на правлении, узлов, расположен ных впереди козелка, на сосце видном отростке и под нижней стенкой наружного слухового прохода. Отсюда лимфа отте кает в глубокие лимфатиче ские узлы шеи. Иннервация наружного уха осуществляется I I I ветвью тройничного нерва, ветвью шейного сплетения, а также ветвью блуждающего нерва. Барабанная перепонка явля ется наружной стенкой бара банной полости. Она разграни чивает наружное ухо и сред нее, представляет собой анато мическое образование непра вильной формы (в виде овала высотой 10 мм, шириной 9 мм), очень упругое, малоэластичное и очень тонкое — до 0,1 мм. Барабанная перепонка состоит из 3 слоев: наружного — кожного (без желез и сосоч ков), являющегося* продол жением кожи наружного слу хового прохода, внутреннего — слизистого, являющегося про должением слизистой оболоч ки барабанной полости, и сред него — соединительнотканного, представленного двумя слоями волокон — наружным — ради альным и внутренним — цирку лярным. Барабанная перепонка при искусственном освещении име ет перламутрово-серый цвет, однако следует иметь в виду, что источник освещения су щественным образом влияет на внешний вид перепонки. В практических целях бара52 Слизистая оболочка, покры вающая стенки барабанной полости, является продолже нием слизистой оболочки носо глотки и представлена плоским и реснитчатым эпителием (ку бические и цилиндрические клетки). Реснички движутся по направлению к тимпаналь ному устью слуховой трубы. В слизистой о6олбчкегт)собенно в передних отделах бара банной полости, имеются ма ленькие трубчатые железы. Учитывая, что слизистая обо лочка барабанной полости, покрывая систему слуховых косточек и костные стенки, является для них одновре менно и периостом, ее назы вают постом. С л у х о в ы е ко с т о ч к и — молоточек (malleus) (см. рис. 67), наковальня (incus) (см. рис. 68) и стремя (stapes) (см. рис. 69) связаны между собой сочленениями и анато мически и функционально представляют собой единую цепь (см. рис. 6 6 ) , которая тянется от барабанной пере понки к окну преддверия. Мышечный аппарат бара банной полости представлен двумя мышцами: натягиваю щей барабанную перепонку и стременной. Обе эти мышцы, с одной стороны, удерживают слуховые косточки в состоя нии напряжения, наиболее бла гоприятном для восприятия данной силы звука, с другой — защищают внутреннее ухо от чрезмерных звуковых раздра жений путем рефлекторного сокращения. Слуховая т р у б а явля ется образованием, через кото рое барабанная полость сооб- Данную перепонку условно де лят на четыре квадранта дву мя линиями, одна из которых проводится вдоль рукоятки молоточка до нижнего края перепонки, а другая — перпен дикулярно к ней через пупок. Благодаря такому делению различают передневерхний, задневерхний, передненижний и задненижний квадранты (см. рис. 56). Среднее ухо. Среднее ухо со стоит из ряда сообщающихся между собой воздухоносных полостей: барабанной полости, слуховой трутбъг,:''входаПв'пещёру, пещеры и связанных с ней воздухоносных ячеек сосцевид ного отростка. Посредством слуховой трубы среднее ухо сообщается с носоглоткой. В нормальных условиях это единственное сообщение всех полостей среднего уха с внеш ней средой. Барабанную полость можно сравнивать с кубом не правильной формы объемом 3 до 1 см . В ней различают 6 стенок: верхнюю (см. рис. 293,10), нижнюю (см. рис. 293, 18), переднюю (см. рис. 293, 12), заднюю (см. рис. 293, 11), наружную и внутреннюю. Барабанную полость условно делят на три отдела, или эта жа: 1) верхний — аттик (см. рис 293, 16), или надбарабанное пространство; 2) сред ний — мезотимпанум (см. рис. 293, 15), наибольший по раз меру, соответствует располо жению натянутой части бара банной перепонки; 3) ниж ний — гипотимпанум (см. рис. 293, 14), углубление ниже уровня прикрепления барабан ной перепонки. 53 вается через слуховую трубу. При нарушении проходимо сти слуховой трубы возникают патологические процессы в среднем ухе, отрицательно сказывающиеся на слуховой функции. К р о в о с н а б ж е н и е бара банной полости осуществляет ся из барабанных артерий (задней, передней, верхней и нижней) систем наружной сон ной артерии. В е н о з н ы й о т т о к из ба рабанной полости в основном осуществляется по одноимен ным венам. Л и м ф о о т т о к из барабан ной, полости следует по ходу слизистой оболочки слуховой трубы в заглоточные лимфа тические узлы. Чувствительная иннерва ц и я барабанной полости осу ществляется барабанным спле тением, содержащим волокна тройничного и языкоглоточного нервов. В это же спле тение входят вегетативные волокна. У новорожденного сосцевид ная часть среднего уха имеет вид небольшого возвышения позади верхнезаднего края барабанного кольца, содержа щего только одну полость — а н т р у м (пещера). Сосцевидный отросток взрос лого напоминает конус, опро кинутый вниз верхушкой — выступом (см. рис. 5 1 , 8 ) . По характеру пневматизации ко сти отростка различают: 1) пневматический тип строе ния сосцевидного отростка, ко гда количество воздухоносных ячеек достаточно велико; 2) диплоэтический (спонгиозный, губчатый) тип строения; щается с внешней средой в об ласти носоглотки. Она состоит из двух частей: короткой — костной ('/з трубы) и длин ной — перепончато-хрящевой 2 ( /з ее протяженности). Длина ее у взрослых в среднем равна 3,5 см, у новорожденных — 2 см. Глоточное отверстие слу ховой трубы располагается на боковой стенке носоглотки на уровне нижней носовой рако вины (см. рис. 25, 6 ) . У детей слуховая труба ко роче и шире, расположена она более горизонтально. Данное обстоятельство следует особен но учитывать при кормлении ребенка, находящегося в гори зонтальном положении, при срыгивании у новорожденных и у детей первых лет жизни, так как возможно попадание пищи, слизи, слюны и других веществ в барабанную полость и как следствие — возникно вение воспалительного процес са в среднем ухе^Хлизистая ободочка с^1уховой~.тру5ьГ вы стлана[ реснитчатым цилиндри ческим эдителием, причем дви жение ресничек направлено в стороцу._мотки. В покое про свет перепончато-хрящевой части слуховой трубы практи чески закрыт, так как стенки плотно соприкасаются друг с другом. Во время глотатель ных движений за счет сокра щения мышц, натягивающих и поднимающих мягкое небо, слуховая труба открывается и воздух поступает в барабан ную полость, т. е. осуществля ется вентиляция барабанной полости. В норме воздух, на ходящийся в полостях уха, ча стично всасывается слизистой оболочкой, частично обмени 54 делающий два с половиной обо рота вокруг костного стержня, от которого отходит винтооб разно внутрь канала костная пластинка. Эта костная пла стинка вместе с перепончатой пластинкой — основной мемб раной, являющейся ее продол жением, делит канал улитки на два спиральных коридора — верхний и нижний. Верхний коридор — лестница преддве рия, нижний — лестница бара банная. Обе лестницы изолиро ваны друг от друга и только у верхушки улитки сообщаются между собой через отверстие. Лестница преддверия сообща ется с преддверием, барабан ная лестница граничит с бара банной полостью посредством окна улитки, закрытого вторич ной мембраной. Первый зави ток называется основанием улитки, он выступает в бара банную полость, образуя мыс (promontorium). Костный лабиринт заполнен перилимфойу а находящийся в нем перепончатый лабиринт со держит эндолимфу. Перепончатый лаби р и н т представляет собой си стему каналов и полостей, кото рая повторяет форму костного лабиринта. С анатомической и физиоло гической точек зрения в пере пончатом лабиринте различают два аппарата: 1) слуховой ап парат, находящийся в перепон чатой улитке; 2) вестибуляр ный аппарат, объединяющий мешочки преддверия и три пе репончатых полукружных ка нала. Перепончатая улитка пред ставляет собой спиралеобраз ный канал — улитковый ход с 3) склеротический (компактный) тип строения. Слизистая оболочка, высти лающая пещеру и воздухонос ные клетки, является аналогом и продолжением слизистой обо лочки барабанной полости. Внутреннее ухо. Внутреннее ухо состоит из костного лаби ринта и заключенного в нем перепончатого лабиринта. К о с т н ы й л а б и р и н т на ходится в глубине пирамиды височной кости (см. рис. 84, 85). Латерально он граничит с барабанной полостью, к кото рой обращены окна преддве рия и улитки, медиально — с задней черепной ямкой, с ко торой он сообщается посредст вом внутреннего слухового про хода, водопровода улитки и водопровода преддверия. Лаби ринт подразделяется на три отдела: средний — преддверие, кзади от него — система трех полукружных каналов и впе реди преддверия — улитка. На наружной стенке преддверия имеется окно преддверия, зак рытое со стороны барабанной полости основанием стремени. Передняя часть преддверия со общается с улиткой через лест ницу преддверия, задняя — с полукружными каналами. Различают три полукруж ных канала в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: горизонтальный, или латераль ный, фронтальный, или перед ний, и сагиттальный, или зад ний. В каждом канале имеются два колена: гладкое и расши ренное — ампулярное. Гладкие колена фронтального и сагит тального каналов слиты в одно. У л и т к а представляет со бой костный спиральный канал, 55 ную (отолитовую) мембрану, содержащую большое число кристаллов. Эти кристаллы на зываются отолитами, они состо ят из фосфата и карбоната кальция (аррогонита). К р о в о с н а б ж е н и е внут реннего уха осуществляется че рез внутреннюю слуховую ар терию. В е н о з н ы й о т т о к и з внутреннего уха идет по трем путям: по венам водопровода улитки, водопровода преддве рия и внутреннего слухового прохода. И н н е р в а ц и я внутреннего уха осуществляется V I I I парой черепных нервов — преддверно-улитковым (п. vestibulocochlearis), в состав которого вхо дят преддверный (верхний) и улитковый (нижний) корешки. Они соответственно начинаются от преддверного (Скарпа) и улиткового (спирального) уз лов и, объединившись, идут общим стволом через внутрен ний слуховой проход в продол говатый мозг, где и заканчива ются первыми нейронами'в слу ховых и вестибулярных ядрах. Вестибулярная зона связана (см. рис. 8 2 ) : 1) со спинным мозгом; 2) мозжечком; 3) ядра ми глазодвигательных нервов; 4) ядрами вегетативных цент ров; 5) корой головного мозга. расположенным внутри него рецепторным аппаратом — спи ральным, или кортиевым, ор ганом. Над спиральным органом расположена в виде козырька покровная мембрана (membrana tectoria). Она представляет собой мягкую упругую пластин ку, покрывающую волоски нейроэпителиальных волосковых клеток спирального органа. Перепончатые полукружные каналы расположены в костных каналах. Они меньше диамет ром и повторяют их строение, т. е. имеют ампулярные и глад кие части (колена) и прикреп лены к периосту костных стенок соединительнотканными тяжа ми, в которых проходят со суды. Исключение составляют ампулы перепончатых каналов, которые почти полностью вы полняют костные ампулы. Внутренняя поверхность пере пончатых каналов выстлана эндотелием, за исключением ампул, в которых располо жены рецепторные клетки. На внутренней поверхности ампул имеется небольшой круговой выступ — гребень, на поверх ности которого расположены опорные и чувствительные (нейроэпителиальные) волосковые клетки, являющиеся перифе рическими рецепторами вес тибулярного нерва. В преддверии лабиринта име ются два перепончатых мешоч ка — sacculus и utriculus с за ложенным в них отолитовым аппаратом. Последний состоит из опорных и нейроэпителиальных волосковых клеток. Воло ски чувствительных клеток, пе реплетаясь, образуют сеть, ко торая погружена в желеобраз КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ Слуховой анализатор (см. рис. 64) — это единая система, беру щая начало от наружного уха и заканчивающаяся в коре головного мозга. Каждому уча стку этой системы свойственна определенная функция, нару56 По характеру колебательных движений звуки делятся на три группы: чистые тоны, слож ные тоны и шумы. Гармониче ские (ритмичные) синусоидаль ные колебания создают чистый, простой звуковой тон, например звук камертона. Негармониче ский звук, отличающийся от простых тональных звуков сложной структурой, называет ся шумом. Восприятие шума часто сопровождается неприят ными субъективными ощуще ниями. К основным свойствам орга на слуха относится его способ ность различать высоту (часто ту) звука, силу (воспринимае мую ухом как громкость) и тембр (окраску). Ухо человека воспринимает полосу звуковых частот от 16 до 20 000 Гц (от 12—24 до 18 000—24 000 Г ц ) . Колебания с частотой менее 16 Гц назы ваются инфразвуком, а выше верхней границы слухового вос приятия (более 20 000 Г ц ) — ультразвуком. Инфразвук и ультразвук ухо человека в обычных условиях не восприни мает, однако при специальном исследовании эти частоты так же воспринимаются. Минимальная энергия (сила) звуковых колебаний, способная вызвать ощущение слышимого звука, называется порогом слу хового ощущения. Единицей из мерения слуха является деци бел ( д Б ) . Физиологическое приспособ ление органа слуха к действу ющему звуковому раздражите лю называют адаптацией, кото рая создает оптимальный наст рой анализатора на восприятие звука данной силы и частоты. шение которой на любом уровне ведет к частичной или полной потере слуха. Адекватным раздражителем слухового анализатора являет ся звук. Восприятие звуков начинается во внутреннем ухе в рецепторном отделе улитки — спиральном органе с после дующей передачей импульсов по нервным проводникам в кору височной доли мозга. Этим про цессам предшествует проведе ние звуковой волны через структуры наружного и сред него уха и жидкостные системы лабиринта. Слуховой орган позволяет че ловеку воспринимать и соответ ствующим образом реагировать на изменения среды, происхо дящие на том или ином расстоя нии от него. Кроме того, слух у человека является необходи мым фактором развития речи и речевого общения. С физиологической точки зрения под звуком пони мают такие механические коле бания газообразной, твердой или жидкой среды, которые, воздействуя на слуховой ана лизатор, вызывают в нем оп ределенный физиологический процесс, субъективно воспри нимаемый как ощущение зву ка. Скорость распространения звуковых колебаний в воз духе составляет 332 м/с, в в о д е — 1450 м/с. Вполне по нятно, что в безвоздушном пространстве звук отсутствует. К физическим характе ристикам звука относятся час тота и амплитуда звуковых ко лебаний. Единицей измерения частоты колебаний является герц ( Г ц ) , обозначающий чис ло колебаний в 1 с. 57 Адаптация играет также за щитную роль против сильных и продолжительных звуков. От адаптации следует отличать утомление слухового анализа тора, которое происходит при его перераздражении. Этот про цесс более длительный и в от личие от адаптации всегда сни жает работоспособность орга на слуха. Важным свойством слухового анализатора является его спо собность определять направле ние звука, получившая назва ние ототопики. Ототопика воз можна только при наличии нормально слышащих двух ушей, т. е. при хорошем бинауральном слухе. Периферический отдел слухо вого анализатора выполняет две основные функции: 1) звукопроведение, т. е. доставку звуковой энергии к рецепторному аппарату, что является преимущественно механической (физической) функцией; 2) звуковосприятие, превращение (трансформация) физической энергии звуковых колебаний в нервное возбуждение (электри ческий потенциал) перифери ческого рецептора — спираль ного органа, передающееся за тем в кору мозга. Соответствен но этим функциям различают звукопроводящий и звуковоспринимающий аппараты. Вестибулярный аппарат (см. рис. 82) — это орган равнове сия, регулирующий тонус мышц, поддерживающий заданное по ложение тела и доставляющий в кору головного мозга инфор мацию о положении и переме щении тела в пространстве. При раздражении рецепторов вести булярного аппарата возникают рефлекторные реакции на мыш цы, способствующие сохране нию равновесия тела. Различают функцию полу кружных каналов и функцию мешочков преддверия. Рефлекс может исходить из отолитового аппарата. Адекватным раздражите лем в этом случае будет си ла тяжести ИЛИ прямолиней ное ускорение. Он может исхо дить из ампулярного аппарата при воздействии углового уско рения, а также ускорения Кориолиса. При раздражении полукруж ных каналов возникают реф лексы на поперечнополосатую мускулатуру — анимальные ре акции, среди которых разли чают рефлексы на мышцы глаз, конечностей, туловища, щей. Рефлекс на мышцы глаз выра жается в появлении нистаг ма — ритмичных колебаний глазных яблок, состоящих из медленного и быстрого компо нентов. Следует отметить, что наи большую информацию о функ циональном состоянии лабирин та дает исследование нистагма после экспериментального раз дражения рецепторов полу кружных каналов. Методы исследования функ ции вестибулярного анализато ра: вращательная проба, кало рическая проба, прессорная (фистульная) проба и др.— входят в комплекс обследова ния функционального состоя ния вестибулярного анализа тора. ИССЛЕДОВАНИЕ УХА ОСМОТР И П А Л Ь П А Ц И Я 50. У ш н а я раковина правая ( с н а р у ж и ) . (auricula) 1—helix; 2—crura anthelicis; 3— porus helicis; 4— incisure anterior (auris); 5—tuberculum supra tragicum; 6— tragus; 7— porus acusticus externus; 8— incisura intertrag\ca; 9— ant'itragus; 10— \obus auri culae; 11—sulcus auriculae posterior; 12—anthelix; 13—cavum conchae; 14— cymba conchae; 15— concha auri culae; 16— scapha; 17— tuberculum auriculae. 51. Череп изображение люсти) . (cranium); боковое (без нижней че spina suprameatum; 5— planum mastoideum; 6— fissura tympanomastoidea; 7— apex mastoideus; 8— processus mastoideus; 9— meatus acusticus externus; 10— processus styloideus; 11—pars tympanica; 12— fossa mandibulars; 13— fissura petrotympanica; 14—tuberculum artvcu4 lare; 15— processus zygpmaticus. I—os frontale; II—os parietale; Ш — o s occipitale; I V — o s temporale; V — o s sphenoidale; V I — o s zygomati c s ; V I I — m a x i l l a ; V I I I — o s nasale. 1—margo sphenoidalis; 2—margo parietalis; 3— incisura parietalis; 4— 59 52. В н у т р е н н е е о с н о в а н и е черепа (cranium interna). 1—pars orbitalis ossis frontalis; 2— fossa cranii anterior; 3— corpus ossis spheroidalis; 4— fossa cranii media; 5— canalis semicircularis et vestibuli; 53. О с м о т р и п а л ь п а ц и я видного отростка. 6— foramen magnum; 7— fossa cranii posterior; 8— porus acusticus internus; 9— lamina cribrosa; 10— crista galli; 11—foramen coecum; 12—fora men jugulare; 13— sulcus sinus sygmoidei. сосце- 60 ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 54. О т о с к о п и я у в з р о с л о г о (пер вый э т а п ) . П р а в у ю у ш н у ю рако вину обследуемого оттягивают кзади и кверху п а л ь ц а м и л е в о й руки. П а л ь ц а м и правой руки вво дят у ш н у ю воронку в выпрямлен ный кожно-хрящевой отдел на ружного слухового прохода. При отоскопии л е в о г о у х а у ш н а я во ронка находится в левой руке врача, а о т т я г и в а н и е у ш н о й рако вины п р о и з в о д и т с я правой рукой. 55. О т о с к о п и я у ребенка ( п е р в ы й этап). Пальцами левой руки врач оттягивает правую ушную раковину б о л ь н о г о кзади и книзу, выпрямляя тем самым наружный слуховой проход. Удерживая в правой руке у ш н у ю воронку, врач под к о н т р о л е м з р е н и я вводит ее в начальный отдел наружного с л у х о в о г о прохода. 61 Инструментальное исследование (продолжение) 56. Опознавательные пункты ба рабанной перепонки (схема). расслабленная часть; 5— передняя складка; 6— рукоятка молоточка; 7— пупок; 8— световой треугольник (ко н у с ) . Пунктиром обозначено деление барабанной перепонки на квадранты: а — задневерхний; б — передневерхний; в — передненижний; г — задненижний. I— правая барабанная перепонка; II — левая барабанная перепонка; Ш—схематическое изображение опо знавательных пунктов: 1— натяну тая часть; 2— задняя складка; 3— короткий отросток молоточка; 4— 62 СПЕЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 57. О с м о т р и п н е в м о м а с с а ж пра вой б а р а б а н н о й перепонки пневма тической воронкой З и г л е под кон т р о л е м з р е н и я врача. 58. О т о с к о п и я операционного с использованием микроскопа. 63 59. О т о с к о п и я с использованием с в е т о в о л о к о н н о й оптики. 60. Набор теризации инструментов д л я ка уха. Слева направо: катетер, баллон pt новый, отоскоп. 64 Специальное исследование (продолжение) 61. С х е м а введения катетера в слуховую трубу (катетеризация). 62. С х е м а к а т е т е р и з а ц и и с л у х о в о й трубы. Катетер проведен через нижний носовой ход, д и с т а л ь н ы й конец его в глоточном устье слуховой трубы. 65 Специальное исследование (продолжение) 63. К а т е т е р и з а ц и я с л у х о в о й трубы. Ч е р е з л е в у ю п о л о в и н у носа катетер введен в у с т ь е с л у х о в о й т р у б ы . Р е з и н о в ы м б а л л о н о м через катетер п р о д у в а ю т с л у х о в у ю тру- бу. П р о ц е с с п р о х о ж д е н и я в о з д у х а врач контролирует отоскопом, введенным в свое у х о и в у х о пациента. 66 Специальное исследование (продолжение) 64. П р о д у в а н и е Политцера. 67 уха по методике СЛУХОВОЙ АНАЛИЗАТОР ( 4 ) : I — нейрон в спиральном ганглии, 11 нейрон в продолговатом мозге в вентральном и дорсальном ядрах, Ш нейрон — ядра верхней оливы, IV нейрон — ядра четверохолмия; корковое представительство (5) — 41-е поле Бродмана в поперечной височной извилине (извилина Г е ш л я ) 65. С л у х о в о й а н а л и з а т о р ( с х е м а ) . Звукопроводящий аппарат (6): н а р у ж н о е у х о ( 1 ) , среднее ( 2 ) , жидкие среды внутреннего уха (3). Звуковоспринимающий аппарат (7): рецепторные клетки внутреннего уха — спиральный орган ( 3 ) ; ретролабиринтные проводниковые пути 68 ЗВУКОПРОВОДЯЩАЯ СИСТЕМА С Р Е Д Н Е Г О УХА 66. Ц е п ь с л у х о в ы х косточек. I — stapes; 2— incus; 3— maUeus; 4— articulatio incudomalleolaris articula; 5— articulatio incudostapedialis. 67. М о л о т о ч е к 27 м г ) . (malleus) (масса 1—caput mallei; 2— collum mallei; 3— manubrium mallei; 4— umbo; 5— processus lateralis; 6— processus anterior; 7— facies articularis. 69 Звукопроводящая система среднего уха (продолжение) 68. Наковальня 25 м г ) . (incus) (масса 1 — crus breve; 2 — corpus incudis; 3 — crus longum; 4 — facies articularis mallei incudis; 5 — processus leniicularis et facies articularis stapedisincudis. 69. С т р е м я ( s t a p e s ) ( м а с с а 2,5 м г ) . 1 — caput stapedis; 2 — collum stape dis; 3 — crus anterius; 4 — cms posterius; 5 — membrana stapedis; 6 — ba sis stapedis. 70 АКУМЕТРИЯ — ИССЛЕДОВАНИЕ ЖИВОЙ СЛУХА РЕЧЬЮ (РАЗГОВОРНОЙ И ШЕПОТНОЙ) И КАМЕРТОНАМИ 70. И с с л е д о в а н и е разговорной и шепотной р е ч ь ю . И с с л е д у е м о е у х о б о л ь н о г о н а п р а в л е н о в с т о р о н у вра ча, противоположное заглушается с помощью трещотки Барани л и б о плотным п р и ж а т и е м к о з е л к а к на р у ж н о м у с л у х о в о м у п р о х о д у указа т е л ь н ы м п а л ь ц е м . П р и этом сред ним п а л ь ц е м производят массирую щие д в и ж е н и я по у к а з а т е л ь н о м у п а л ь ц у , что с о з д а е т м а с к и р у ю щ и й шум. 71 Акуметрия — исследование слуха живой речью (разговорной и шепотной) и камертонами (продолжение) 71. Н а б о р к а м е р т о н о в . 72 Акуметрия — исследование слуха живой речью (разговорной и шепотной) и камертонами (продолжение) 72. С х е м а р а с п р о с т р а н е н и я звука по в о з д у х у и кости при исследова нии функции с л у х о в о г о анализато ра с п о м о щ ь ю к а м е р т о н а . 73 Акуметрия — исследование слуха живой речью (разговорной и шепотной) и камертонами (продолжение) 73. О п р е д е л е н и е п р о д о л ж и т е л ь н о сти восприятия з в у ч а щ е г о камерто на через в о з д у х ( в о з д у ш н а я прово д и м о с т ь ) . И с с л е д о в а т е л ь держит з в у ч а щ и й камертон за н о ж к у и подносит е г о к у ш н о й раковине на уровне н а р у ж н о г о с л у х о в о г о про хода на расстоянии 3—4 см и пери одически у в е л и ч и в а е т э т о расстоя ние ( у д а л я е т к а м е р т о н ) д л я исклю чения в л и я н и я процессов утомле ния. Д а н н ы й тест в ы п о л н я е т с я ка мертонами 74. О п р е д е л е н и е п р о д о л ж и т е л ь н о сти восприятия з в у ч а щ е г о камер тона через кость ( к о с т н а я проводи м о с т ь ) . Н о ж к а з в у ч а щ е г о камерто на у с т а н а в л и в а е т с я на п л о с к о с т и сосцевидного отростка (planum m a s t o i d e u m ) . И с п о л ь з у е т с я камер тон С 12874 Cl28 И С2048- Акуметрия — исследование слуха живой речью (разговорной и шепотной) и камертонами (продолжение) 75. Опыт В е б е р а ( л а т е р а л и з а ц и о н ный тест). Звучащий камертон С 1 2 8 ставят н а т е м я о б с л е д у е м о г о . с л у х о в о г о прохода, изменяют дав л е н и е в о з д у ш н о г о с т о л б а . Послед нее п е р е д а е т с я на звукопроводя щ у ю систему с р е д н е г о уха и нару шает ее функцию; при э т о м воспри ятие камертона в норме изменя ется. 76. Опыт Ж е л е . Н о ж к у з в у ч а щ е г о 'камертона С | 2 8 устанавливают на плоскости сосцевидного отростка. Одновременно с помощью б а л л о н а П о л и т ц е р а , о л и в а к о т о р о г о (сма занная маслом д л я герметичности) вставлена в отверстие н а р у ж н о г о 75 Акуметрия — исследование слуха живой речью (разговорной и шепотной) и камертонами (продолжение) 77. У ш н а я м а н о м е т р и я п о М . И . Светлакову ( с х е м а ) . Определение степени п о д в и ж н о с т и звукопрово д я щ е й системы. 76 АУДИОМЕТРИЯ ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХА С ПРИМЕНЕНИЕМ Р А Д ИОЭЛ Е К Т Р О H Н О Й АППАРАТУРЫ 78. И с с л е д о в а н и е с л у х а психоакус тическими методиками с использо ванием р а д и о э л е к т р о н н о й аппара туры — а у д и о м е т р а . Т о н а л ь н а я и речевая а у д и о м е т р и я . Б о л ь н о й на х о д и т с я в с у р д о л о г и ч е с к о й (звуко изолированной) камере, врач — вне ее. О п р е д е л е н н о й с и л ы и высо ты тона з в у к или р е ч ь п о д а е т с я через наушники или костный теле фон к з в у к о в о м у а н а л и з а т о р у паци ента. 79. О б щ и й вид и с с л е д о в а н и я функ ции с л у х о в о г о а н а л и з а т о р а с при менением и м п е д а н с о м е т р и и ( м е т о - дика, в к л ю ч а ю щ а я т и м п а н о м е т р и ю и з а п и с ь а к у с т и ч е с к о г о стапедиального рефлекса). 77 Аудиометрия — исследование с л у х а с применением радиоэлектронной аппаратуры (продолжение) 80. П р и б о р для компьютерной аудиометрии, п о з в о л я ю щ и й произ водить з а п и с ь корковых ( д л и н н о л а т е н т н ы х ) , стволовых (короткол а т е н т н ы х ) и улитковых биопотен циалов. 78 Аудиометрия — исследование с л у х а с применением радиоэлектронной аппаратуры (продолжение) 81. И с с л е д о в а н и е с л у х а методом компьютерной а у д и о м е т р и и . 79 ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ АНАЛИЗАТОР 82. С х е м а затора. вестибулярного анали продолговатом мозге; 8 — спинной мозг. I — tractus vestibulo-oculomotorius; II — tractus vestibuJo-spinalis; HI — tractus vestibulo-vegetaticus; IV — tractus vestibulo-cerebralis; V — trac tus vestibulo-cerebellaris. 1 — лабиринт; 2 — вестибулярный ганглий; 3 — мозжечок; 4 — кора боль ших полушарий; 5 — ядра глазодви гательных нервов; 6 — ретикулярная формация; 7 — вестибулярные ядра в 80 Вестибулярный анализатор (продолжение) 83. П р е п а р а т височной кости (го р и з о н т а л ь н ы й распил через наруж ный с л у х о в о й п р о х о д ) . 84. П р е п а р а т височной кости (вну тренняя сторона). Выделен и вскрыт костный л а б и р и н т ; демонст рируется р а с п о л о ж е н и е полукруж ных к а н а л о в и у л и т к и в пирамиде. 85. П р о д о л ь н ы й распил пирамиды височной кости через п о л у к р у ж н ы е к а н а л ы , преддверие и у л и т к у . 81 ИССЛЕДОВАНИЕ СПОНТАННОЙ ВЕСТИБУЛЯРНОЙ СИМПТОМАТИКИ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СПОНТАННОГО НИСТАГМА 86. В и з у а л ь н о е о п р е д е л е н и е спонт а н н о г о нистагма. П о л о ж е н и е г о л о вы, г л а з б о л ь н о г о и руки врача. Вверху — при определении горизонтального нистагма; внизу — при определении вертикального нистагма. 82 КООРДИНАЦИОННЫЕ И СТАТОКИНЕТИЧЕСКИЕ ПРОБЫ 87. 88. П а л ь ц е п а л ь ц е в а я проба. Палъценосовая проба. 83 Координационные и статокинетические пробы (продолжение) 89. Диадохокинез. Вверху — супинация; ция. внизу — прона 90. П р о б а на к о о р д и н а ц и ю . Боль ной в позе Р о м б е р г а (вид с б о к у ) . 84 Координационные и статокинетические пробы (продолжение) 91. Проба на координацию. Боль ной в позе Ромберга с поворотом головы вправо. Левое ухо обраще но вперед. 92. Положение больного в усилен ной (сенсибилизированной) позе Ромберга (вид сбоку). Ноги боль ного расположены по прямой линии. 85 Координационные и статокинетические пробы (продолжение) 93. П р о б ы жений. на координацию Слева — прямолинейная походка О* сбоку); справа — фланговая походка (движение больного приставными шагами поочередно вправо и влево). дви (вид о S 94. С х е м а п о л о ж е н и й г л а з н ы х яб л о к при а м п у л о п е т а л ь н о м и ампул о ф у г а л ь н о м токе э н д о л и м ф ы , в правом (D + ) и л е в о м ном к а н а л е ( S + ) . 86 s- полукруж Координационные и статокинетические пробы (продолжение) 95. С х е м а направления нистагма при ускорении К о р и о л и с а (стрелка ми п о к а з а н о д в и ж е н и е э н д о л и м ф ы во взаимно перпендикулярных полукружных к а н а л а х ) . 96. Ф и с т у л ь н ы й с и м п т о м ( с х е м а ) . П р о с л е ж и в а е т с я связь изменения н а п р а в л е н и я г л а з н ы х я б л о к в за висимости от ампулопетального (D) или а м п у л о ф у г а л ь н о г о (S) тока э н д о л и м ф ы . в о з н и к а ю щ е г о в ответ на давление воздушного с т о л б а на фистулу г о р и з о н т а л ь н о г о полукружного канала. Стрелками о б о з н а ч е н ы н а п р а в л е н и я тока эндо лимфы и д а в л е н и я на ф и с т у л у . 87 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФИСТУЛЬНОГО СИМПТОМА ПРЕССОРНОЙ ПРОБОЙ 97, П р е с с о р н а я п р о б а с использо ванием п н е в м а т и ч е с к о г о б а л л о н а , с о е д и н е н н о г о с введенной герметич но в н а р у ж н ы й с л у х о в о й п р о х о д о л и в о й . П р и наличии перфорации в б а р а б а н н о й перепонке и дефекта в костной к а п с у л е л а б и р и н т а нагне т а н и е в о з д у х а б а л л о н о м (повыше ние д а в л е н и я ) в н а р у ж н ы й слухо вой п р о х о д и б а р а б а н н у ю п о л о с т ь п е р е д а е т с я через ф и с т у л у и сме щает жидкие среды внутреннего уха. Э т о р а з д р а ж а е т вестибуляр ный рецептор, ч т о вызывает смеще ние г л а з н ы х я б л о к в с т о р о н у ( в е стибуло-окуломоторный путь). Ф и с т у л ь н ы й симптом п о л о ж и т е л ь ный. 98. П р е с с о р н а я п р о б а . У к а з а т е л ь ным п а л ь ц е м правой руки вдавли вают к о з е л о к л е в о г о уха б о л ь н о г о в с л у х о в о й проход, ч т о вызывает к о м п р е с с и ю в о з д у х а в нем. 88 Определение фистульного симптома прессорной пробой (продолжение) 99. А п п а р а т у р а для регистрации нистагма. И с с л е д о в а т е л ь произво дит з а п и с ь нистагма на б у м а ж н у ю ленту (этап электронистагмографии). 100. Э л е к т р о н и с т а г м о г р а ф и я . Дат чики у к р е п л е н ы в о б л а с т и наруж ных у г л о в г л а з и с о е д и н е н ы с з а п и с ы в а ю щ и м н и с т а г м е н н у ю ре акцию п р и б о р о м . 89 Определение фистульного симптома прессорной пробой (продолжение) 101. В о з д у ш н а я к а л о р и ч е с к а я про ба. Регистрация с помощью электронистагмографа. Канюля для к а л о р и з а ц и и введена в л е в ы й на ружный с л у х о в о й п р о х о д . 90 Определение фистульного симптома прессорной пробой (продолжение) 102. К а л о р и ч е с к а я проба (воздуш ная). Воздух для калоризации вводят в у х о б о л ь н о г о ч е р е з спе циальную канюлю, соединенную шлангом с компрессором. 103. О б щ и й вид вращательной пробы на в е с т и б у л я р н о м с т е н д е с одновременной электронистагмографией. 91 ОБЩИЙ ВИД ПРОВЕДЕНИЯ ВОЗДУШНОЙ КАЛОРИЧЕСКОЙ С ПРОБЫ ЭЛЕКТРОН ИСТАГМОГРАФИЕЙ 104. О п р е д е л е н и е оптокинетиче с к о г о нистагма с и с п о л ь з о в а н и е м в р а щ а ю щ е г о с я б а р а б а н а и элект р о н и с т а г м о г р а ф и и . С т р е л к о й ука з а н о н а п р а в л е н и е в р а щ е н и я бара бана. 105. И с п о л ь з о в а н и е э л е к т р о р е г и с т р и р у ю щ е й аппаратуры д л я записи нистагменной реакции при проведе нии г а л ь в а н и ч е с к о г о т е с т а . 92 ИССЛЕДОВАНИЕ ОТОЛИТОВОГО ФУНКЦИИ АППАРАТА 106. О б щ и й вид исследования функции о т о л и т о в о г о а п п а р а т а на четырехштанговых качелях (пря мая о т о л и т о м е т р и я ) . 107. И с с л е д о в а н и е функции отоли т о в о г о аппарата на четырехштан говых к а ч е л я х . Вверху — при положении вверх лицом; внизу — при повернутой набок голове. 93 Исследование функции отолитового аппарата (продолжение) 108. И с с л е д о в а н и е функции отоли т о в о г о аппарата методикой « В е р т и к а л ь » . С помощью подвижного устройства б о л ь н о й у с т а н а в л и в а е т вертикальную линию по своему ощущению. тельный образ в виде щели; справа — второй этап: в положении лежа на боку определяется угол положения последо вательного образа на диске с нане сенной градуировкой. 109. И с с л е д о в а н и е функции отоли т о в о г о аппарата по Ф и ш е р у (не прямая о т о л и т о м е т р и я ) . Слева — первый этап; больному с по мощью вспышки дается световой зри 94 СТАБИЛОГРАФИЯ - МЕТОД ОБЪЕКТИВНОЙ РЕГИСТРАЦИИ РАВНОВЕСИЯ 110. П о л о ж е н и е ног б о л ь н о г о на платформе при стабилографии. 111. Р е о э н ц е ф а л о г р а ф и ч е с к о е ис следование, позволяющее судить о х а р а к т е р е ц е р е б р а л ь н о й гемоди намики. 95 Стабилография — метод объективной регистрации равновесия (продолжение) 112. О п р е д е л е н и е рефлекса. 96 корнеального Стабилография — метод объективной регистрации равновесия (продолжение) 113. М е т о д о б ъ е к т и в н о й регистра ции вкусовой ч у в с т в и т е л ь н о с т и — электрогустометрия. 97 К этим заболеваниям относят ся поражения наружного носа, собственно полости носа и око лоносовых пазух, воспалитель ные заболевания, как острые, так и хронические, различного характера травмы, опухоли и др. Острый насморк. Острый нас морк представляет собой ост рое неспецифическое воспале ние слизистой оболочки полости носа. Это заболевание относит ся к наиболее часто встреча ющимся как у детей, так и у взрослых. Различают: 1) ост рый катаральный насморк; 2) острый катаральный ринофарингит, чаще возникающий в детском возрасте; 3) острый травматический насморк. Хронический насморк. Основ ные формы хронического нас морка — катаральная, гипер трофическая и атрофическая — представляют собой неспецифи ческий дистрофический процесс слизистой оболочки и в ряде случаев костных стенок полости носа. Заболевание встречается часто. Воспалительные заболевания околоносовых пазух. Острые и хронические воспалительные процессы слизистой оболочки и костных стенок околоносовых пазух встречаются часто; они отмечаются у 25—30% стацио нарных больных. Наиболее часто воспаление возникает в верхнечелюстной (гайморовой) пазухе. Это обу словлено тем, что эвакуация содержимого из пазухи затруд нена в связи с расположением соустья с полостью носа в верх ней трети ее медиальной стенки, а также тем, что воспаление корней четырех задних верхних 1 ЗАБОЛЕВАНИЯ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ 100 зубов может переходить на па зуху. Кроме того, верхнече люстные пазухи самые большие и расположены ниже других. На втором месте по частоте стоит воспаление клеток решет чатого лабиринта (этмоидит), затем лобной пазухи (фрон тит) и клиновидной пазухи (сфеноидит). Однако чаще все го воспаление распространяет ся не на одну, а на несколько пазух и возникает полисинуит. Клетки решетчатого лабиринта, находясь в центре, граничат со всеми остальными пазухами; кроме того, патологический сек рет из пазух стекает в средний и верхний носовые ходы и кон тактирует с решетчатой костью. Эти факторы обусловливают частое вторичное вовлечение в воспалительный процесс кле ток решетчатого лабиринта. Наиболее часто встречается сочетание верхнечелюстного синуита и этмоидита. В ряде слу чаев возникает воспаление всех околоносовых пазух — паисинуит — или пазух, расположен ных на одной правой или левой стороне,— гемисинуит. Причинами острого воспале ния пазух чаще всего являются острое респираторное заболева ние, грипп, переохлаждение, простуда, общие острые мик робные инфекции, травмы. Ост рый насморк обычно сопровож дается острым воспалением в околоносовых пазухах. Хронические синуиты возни кают в результате затяжного течения или частого повторе ния острого процесса под влия нием различных общих и мест ных неблагоприятных факто ров, таких как аллергия, пони жение реактивности и общее ослабление организма, нару шение оттока (дренаж) из па зух при гипертрофии или поли позе слизистой оболочки в об ласти соустий с полостью носа, искривлении перегородки носа и др., а также заболева ния зубов. Риногенные внутричерепные осложнения возникают в ре зультате проникновения инфек ции из носа и околоносовых пазух в полость черепа. По сравнению с отогенными их значительно меньше. Заболевания носа и околоносовых пазух (продолжение) П4. 102 Ринофима. Заболевания носа и околоносовых пазух (продолжение) 115. Розовые демодекозом угри, 116. В у л ь г а р н ы е вые) 103 угри. осложненные (железница). (стафилококко Заболевания носа и околоносовых пазух (продолжение) 117. Красная волчанка. Вверху — дискоидная форма; внизу — вульгарная форма 104 Заболевания носа и околоносовых пазух (продолжение) 118. С е б о р е й н а я э к з е м а н а р у ж н о г о носа. 119. Б о л ь н о й с з а к р ы т ы м перело мом костей носа со с м е щ е н и е м спинка носа вправо. 105 Заболевания носа и околоносовых пазух (продолжение) 120. Р е н т г е н о г р а м м а костей носа в боковых проекциях. П е р е л о м кос тей носа со с м е щ е н и е м о т л о м к о в . 121. Б о л ь н о й с открытым мом костей носа. 106 перело Заболевания носа и околоносовых пазух (продолжение) 122. Б о л ь н о й с р в а н о - у ш и б л е н н о й раной п р а в о г о ската носа и щеки. 123. Б о л ь н о й с б ы т о в о й т р а в м о й н а р у ж н о г о носа и л е в о й щеки. П р о и з в е д е н а первичная хирургиче ская обработка с наложением швов. 107 Заболевания носа и околоносовых пазух (продолжение) 124. Б о л ь н а я с посттравматиче ским с в и щ о м спинки носа. 125. Б о л ь н о й со з л о к а ч е с т в е н н о й р а с п а д а ю щ е й с я раковой о п у х о л ь ю н а р у ж н о г о носа. Слева — до хирургического вмешательства; справа — после хирургического вмешательства. 108 Заболевания носа и околоносовых пазух (продолжение) 126. Б о л ь н а я п о с л е х и р у р г и ч е с к о г о удаления злокачественной опухоли корня носа. Ч е р е з 6 мес п о с л е опе рации возник рецидив о п у х о л и в об л а с т и в е р х н е г о и н а р у ж н о г о краев отверстия. 128. Б о л ь н о й с ф у р у н к у л о м кончи ка носа в стадии и н ф и л ь т р а ц и и . 127. Б о л ь н о й со з л о к а ч е с т в е н н о й о п у х о л ь ю н а р у ж н о г о носа с перехо дом н а в е р х н ю ю г у б у ( в и д с б о к у ) . 109 Заболевания носа и околоносовых пазух (продолжение) 129. Ф у р у н к у л в области входа правой половины полости носа. Воспаление распространяется на верхнюю г у б у и мягкие ткани щеки. 131. Г и п е р т р о ф и я з а д н е г о конца нижней носовой раковины ( з а д н я я риноскопия, э н д о ф о т о г р а ф и я ) . 1 — гипертрофированный задний конец правой нижней носовой раковины; 2 — сошник. 130. Г и п е р т р о ф и я нижней носовой раковины с л е в а ( п е р е д н я я риноско пия). ПО Заболевания носа и околоносовых пазух (продолжение) 132. Г р е б е н ь в х р я щ е в о м о т д е л е перегородки носа ( п е р е д н я я рино скопия). 1 — гребень; 2 — нижняя носовая ра ковина. 133. Г р е б е н ь перегородки носа (передняя риноскопия). 1 — гребень; 2 — передний конец ниж ней носовой раковины. 111 134. П о л и п о з носа ( з а д н я я рино скопия с э н д о с к о п о м ) . I — полипы; 2 — сошник; 3 — задний конец нижней носовой раковины. Заболевания носа и околоносовых пазух (продолжение) 135. С у б а т р о ф и ч е с к н й ринит (ри носкопическая к а р т и н а ) . К о р к и на сухой слизистой о б о л о ч к е . 136. Б о л ь н о й с риногенной флег моной о р б и т ы п о с л е вскрытия. 112 Заболевания носа и околоносовых пазух (продолжение) 137. М у к о ц е л е л о б н о й п а з у х и . Вверху — вид сбоку; внизу — вид спе реди 113 Заболевания носа и околоносовых пазух (продолжение) 138. Б о л ь н а я со з л о к а ч е с т в е н н о й о п у х о л ь ю правой лобной п а з у х и с прорастанием в г л а з н и ц у . ХРОНИЧЕСКИЙ СИНУИТ Г ЭКССУДА- тивный ПРОДУКТИВНЫЙ полипозный катаральный кистозный серозный пристеночногнойный вазомоторно- гиперпластичесний аллергический АЛЬТЕРАТИВНЫЙ АТРОФИЧЕСИИЙ назеозный ненротичесний холестеатомный и Озена 139. Классификация СМЕШАН НЫЙ поражений о к о л о н о с о в ы х пазух по Б. С. Пре ображенскому. 114 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 140. Р е н т г е н о г р а м м а околоносо вых пазух (носоподбородочная проекция) ( н о р м а ) . I - лобная пазуха; 2 — верхнечелюст ная пазуха; 3 — перегородка носа; 4 — проекция клеток решетчатого лаби ринта; 5 — межпазушная перегородка. 141. Р е н т г е н о г р а м м а вых пазух (боковая околоносо проекция) (норма). 1 — правая лобная пазуха; 2— верхне челюстная пазуха; 3 — клиновидная пазуха. 115 Дополнительные методы диагностики и лечения (продолжение) 142. Р е н т г е н о г р а м м а клиновидных пазух п о Г . М . З е м ц о в у ( н о р м а ) . 1 — правая клиновидная пазуха; 2 — левая клиновидная пазуха (рентгено граммы Я. А. Фастовского). 143. П р и ц е л ь н ы е р е н т г е н о г р а м м ы р е ш е т ч а т о г о л а б и р и н т а по Я. А. Фастовскому ( н о р м а ) . 116 х _ пе р е дние клетки решетчатого лабиринта; 2 — задние клетки решетчатого лабиринта. Дополнительные методы диагностики и лечения (продолжение) 144. Р е н т г е н о г р а м м а о к о л о н о с о в ы х па з у х ( н о с о п о д б о р о д о ч н а я п р о е к ц и я ) . Сни жение прозрачности правой л о б н о й ( 1 ) и верхнечелюстных ( 2 ) п а з у х , правой глазницы ( 3 ) . Клиновидные пазухи ( 4 ) интактны. Д е в и а ц и я п е р е г о р о д к и носа (5). 117 Допол н ител ьн ые методы диагностики и лечения (продолжение) 145. Р е н т г е н о г р а м м а околоноеовых пазух ( н о с о л о б н а я п р о е к ц и я ) . Г о м о г е н н о е с н и ж е н и е прозрачно сти правой л о б н о й ( 1 ) и л е в о й в е р х н е ч е л ю с т н о й ( 2 ) пазух. 146. Р е н т г е н о г р а м м а околоносо вых пазух ( н о с о л о б н а я п р о е к ц и я ) . В л е в о й л о б н о й п а з у х е т е н ь костной плотности остеома. 118 Д опол н ител ьн ые методы диагностики и лечения (продолжение) 147. Р е н т г е н о г р а м м а носоглотки (боковая проекция). Определяется тень аденоидных вегетации 111 сте пени ( I ) , с у ж е н и е в о з д у ш н о г о стол ба носоглотки ( 2 ) (рентгенограмма Я. А. Фастовского). 148. И г л а К у л и к о в с к о г о , применя емая д л я пункции в е р х н е ч е л ю с т н о й пазухи. а основание иглы; б — выступ осно вания иглы, соответствующий направ лению изгиба и острия; в — полиэтиле новый дренаж, введенный в просвет иглы. 119 Дополнительные методы диагностики и лечения (продолжение) 149. Этапы правой выполнения верхнечелюстной пункции пазухи. Слева — введение носового зонда с на 150. С х е м а пункции ч е л ю с т н о й пазухи. верхне 120 крученной ваткой в правый нижний но совой ход для анестезии; справа — вве дение иглы Куликовского в пазуху через нижний носовой ход. Дополнительные методы диагностики и лечения (продолжение) 151. Р е н т г е н о г р а м м а околоносо вых пазух (боковая проекция). Йодолипол полностью заполняет верхнечелюстную пазуху ( н о р м а ) . 152. Р е н т г е н о г р а м м а околоносо вых пазух (боковая проекция). К о н т р а с т введен в верхнечелюст ную п а з у х у через и г л у Куликовско го. О п р е д е л я е т с я дефект наполне ния о к р у г л о й формы (рентгено грамма Я - А . Ф а с т о в с к о г о ) . 121 Дополнительные методы диагностики и лечения (продолжение) 153. Н а б о р катетеров д л я зондиро вания л о б н о - н о с о в о г о к а н а л а . 154. Р е н т г е н о г р а м м а околоносо вых пазух ( б о к о в а я п р о е к ц и я ) . В п р а в у ю л о б н у ю п а з у х у ( 1 ) через л о б н о - н о с о в о е с о у с т ь е ( 2 ) введен катетер ( 3 ) . 122 Дополнительные методы диагностики и лечения (продолжение) 155. Н а б о р инструментов д л я трепапопункиии л о б н о й п а з у х и . 1 мензурки для анестезирующих веществ; 2 инъекционные иглы; 3 — канюля; 4 трепан; 5--пинцет шты ковой; О носовой расширитель (зер к а л о ) : 7 — носовой зонд с нарезкой; 8 шприц «Рекорд» объемом К) мл. 123 Дополнительные методы диагностики и лечения (продолжение) 156, Р а з м е т к а д л я в ы п о л н е н и я трепанопункции л о б н о й пазухи по ме тоду Антонюк. 157, Т р е п а н о п у н к ц и я зухи. 124 лобной па Дополнительные методы диагностики и лечения (продолжение) 158. Р е н т г е н о г р а м м а околоносо вых пазух (боковая проекция). К а н ю л я ( 1 ) через т р е п а н а ц и о н н о е отверстие в передней стенке введе на в просвет л о б н о й пазухи ( 2 ) . 159. Д и а г н о с т и ч е с к а я трепанопункция л е в о й л о б н о й пазухи у б о л ь н о г о с л е в о с т о р о н н и м фронти том и в н у т р и г л а з н и ч н ы м осложне нием. В т р е п а н а ц и о н н о е о т в е р с т и е введена к а н ю л я . 125 Дополнительные методы диагностики и лечения (продолжение) 160. Р е н т г е н о г р а м м а околоносо вых пазух ( н о с о л о б н а я п р о е к ц и я ) . Й о д о л и п о л введен в л о б н ы е п а з у х и через т р е п а н а ц и о н н о е о т в е р с т и е в передней стенке правой лобной п а з у х и ( 1 ) и л е в у ю верхнечелюст ную п а з у х у . На снимке определя е т с я гипертрофия с л и з и с т о й обо лочки л о б н ы х пазух ( 2 ) дефект м е ж п а з у ш н о й перегородки ( 3 ) , хо рошая проходимость левого лобноносового канала ( 4 ) . Правый л о б но-носовой канал не функциониру ет. В л е в о й в е р х н е ч е л ю с т н о й п а з у х е пристеночное у т о л щ е н и е с л и з и с т о й оболочки ( 5 ) . 161. О б з о р н а я рентгенограмма околоносовых пазух ( н о с о л о б н а я проекция). Понижена прозрач ность правой л о б н о й пазухи ( 1 ) , в к о т о р у ю введена канюля (2) через трепанационное отверстие в передней стенке. Д е ф е к т на полнения контраста в правой верхнечелюстной пазухе (4), в левой верхнечелюстной пазухе ( 3 ) контраст п о л н о с т ь ю заполня ет ее просвет. 126 Дополнительные методы диагностики и лечения (продолжение) 162. Р е н т г е н о г р а м м а околоносо вых пазух (прямая проекция). В п р а в у ю л о б н у ю п а з у х у ( 1 ) че рез канюлю (2) введено конт растное вещество (йодолипол), п о з в о л я ю щ е е о б н а р у ж и т ь в про свете пазухи новообразование ( п н е в м о ц е л е ) ( 3 ) . С л и з и с т а я обо лочка в нижнем о т д е л е правой верхнечелюстной пазухи значи тельно утолщена ( 4 ) . 163. Р е н т г е н о г р а м м а околоносо вых пазух (прямая проекция). Контраст, введенный в левую верхнечелюстную пазуху (1), полностью выполнил последнюю. Девиация перегородки носа и г р е б е н ь ( 2 ) костной ее части в л е в о й п о л о в и н е носа. 127 Допол н ительн ые методы диагностики и лечения (продолжение) 164. Р е н т г е н о г р а м м а околоносо вых пазух (носоподбородочная проекция). Контраст частично в ы п о л н я е т просвет правой верх н е ч е л ю с т н о й пазухи ( 1 ) . Гипер трофия и п о л и п о з н о е изменение с л и з и с т о й о б о л о ч к и ( 3 ) . Пониже ние прозрачности клеток решет чатого лабиринта ( 2 ) . 165. Р е н т г е н о г р а м м а околоносо вых пазух (боковая проекция). К о н т р а с т ( 2 ) , введенный в верх нечелюстную пазуху, не пол ностью выполняет ее просвет. Л о б н а я ( 1 ) и клиновидная ( 3 ) пазухи больших размеров, интактны. 128 Допол н ительн ые методы диагностики и лечения (продолжение) 166. Р е н т г е н о г р а м м а околоносо вых пазух (боковая проекция). Контраст, введенный в правую верхнечелюстную пазуху, де монстрирует выраженную при стеночную гипертрофию слизис той о б о л о ч к и ( 2 ) . Л о б н а я п а з у х а н е развита ( 1 ) . 167. О б щ и й вид у с т р о й с т в а д л я беспункционного отсасывания и введения п р е п а р а т о в в околоно совые п а з у х и (по Г. И. Маркову и В.С.Козлову). Основан на принципе герметизации полости носа. 168. О т с а с ы в а н и е патологическо го с о д е р ж и м о г о из о к о л о н о с о в ы х пазух б е с п у н к ц и о н н ы м способом и введение л е к а р с т в е н н о г о веще ства или контраста в п а з у х и . 129 Дополнительные методы диагностики и лечения (продолжение) 169. К о н т р а с т н а я рентгенограм ма о к о л о н о с о в ы х пазух ( б о к о в а я п р о е к ц и я ) . К о н т р а с т введен беспункционным с п о с о б о м . В ниж них отделах верхнечелюстной пазухи определяется объемное образование ( 4 ) ( к и с т а ) . Утолще на слизистая оболочка клеток решатчатого лабиринта ( 2 ) . Лоб ная ( 1 ) и к л и н о в и д н а я ( 3 ) пазухи не изменены. 170. К о н т р а с т н а я рентгенограм ма о к о л о н о с о в ы х пазух ( н о с о п о д бородочная проекция). Беспункционный метод введения конт раста. В нижнем о т д е л е правой верхнечелюстной пазухи опреде ляется объемное образование ( 3 ) . Клетки решетчатого лабиринта ( 2 ) и л о б н а я ( 1 ) пазухи б е з види мых изменений. Понижение пневматизации правой верхнече л ю с т н о й пазухи ( 4 ) . 130 Допол н ител ьн ые методы диагностики и лечения (продолжение) 171. И с с л е д о в а н и е (общий вид). тепловизором 172. Т е п л о в и з и о г р а м м ы головы ( п р я м а я п р о е к ц и я ) . Н а негативах участки просветления соответст вуют тканям с повышенной тем пературной реакцией, свидетель с т в у ю щ е й о в о с п а л и т е л ь н о м по ражении. 131 Дополнительные методы диагностики и лечения (продолжение) 173. У л ь т р а з в у к о в о й датчик че рез и м м е р с и о н н у ю с р е д у п л о т н о установлен на передней стенке левой верхнечелюстной пазухи. 174. М е т о д 132 биолокации (схема). Дополнительные методы диагностики и лечения (продолжение) 175. К о м п ь ю т е р н а я томограмма черепа. П о р а ж е н и е правой верх н е ч е л ю с т н о й п а з у х и ( 1 ) . Осталь ные о к о л о н о с о в ы е п а з у х и : л е в а я в е р х н е ч е л ю с т н а я ( 2 ) и клиновид ные ( 3 ) интактны. 176. Компьютерная томография черепа с и с п о л ь з о в а н и е м радио нуклидов ( о б щ и й в и д ) . 133 177. Компьютерная (радионуклидный носовых томограмма метод) около пазух. Вверху — клетки решетчатого лабирин 134 та ( 1 ) , клиновидные пазухи ( 2 ) ; вни зу — пораженные клетки решетчатого лабиринта ( 1 ) и клиновидной пазухи (2) с обеих сторон. Дополнительные методы диагностики и лечения (продолжение) 178. К о м п ь ю т е р н а я томограмма (радионуклидный метод) лобных п а з у х . В о з д у ш н о с т ь л е в о й лоб ной пазухи с н и ж е н а за счет ги пертрофии слизистой оболочки ( 1 ) , з а к р ы в а ю щ е й просвет л о б н о н о с о в о г о канала ( 2 ) . П р а в а я лоб ная пазуха ( 3 ) интактна. 179. К о м п ь ю т е р н а я сцинтиграмма черепа (прямая проекция). К р а с н ы й цвет у к а з ы в а е т на на личие воспаления в клиновид ных п а з у х а х . 135 Дополнительные методы диагностики и лечения (продолжение) 180. К о м п ь ю т е р н а я сцинтиграмма черепа (боковая проекция). Поражение л о б н о й пазухи. 181. А н г и о г р а м м а черепа (боковая п р о е к ц и я ) . О п р е д е л я е т с я з о на васкуляризации (1) лобной доли (абсцесс риногенный). на капсула абсцесса ( 2 ) . 136 Вид- 182. А н г и о г р а м м а черепа (пря мая проекция). Обозначения те ж е , что на рис. 181. 183. Ц и с т о г р а м м а риногенного а б с ц е с с а л е в о й л о б н о й д о л и го л о в н о г о мозга ( в п о л о с т ь абсцес са введен к о н т р а с т ) . 137 Дополн ительн ые методы диагностики и лечения (продолжение) 184. Компьютерная томограмма черепа. А б с ц е с с правой лоб ной д о л и с выра женной капсулой. 185. Компьютерная томограмма черепа. Двухкамерный абс цесс л е в о й л о б н о й доли. 138 ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И ИНСТРУМЕНТАРИЙ 186. Т е х н и к а вскрытия гемато мы перегородки носа ( с х е м а ) . 1 — вертикальный разрез; 2 — дре наж; 3 — горизонтальный разрез на противоположной стороне. 187. Зоны передняя кровотечения (зона (схема): Киссельбаха), средняя и задняя. 139 Хирургические методы лечения и инструментарий (продолжение) а 188. Т а м п о н а д а рагии ( с х е м а ) . носа при гемор I — передняя тампонада; II — зад няя тампонада по этапам выполне ния: а — проведение катетера по дну носа в носоглотку и выведение дистального конца через рот; б — фиксация тампона к дистальному концу катетера; в — подведение там пона к хоане и прижатие пальцем; г — фиксация тампона. 140 Хирургические методы лечения и инструментарий (продолжение) 141 Хирургические методы лечения и инструментарий (продолжение) 189. К р и о в о з д е й с т в и е на нижние носовые раковины. Криоаппликатор через воронку введен в п о л о с т ь носа. 190. К р и о а п п л и к а т о р автоном ный у н и в е р с а л ь н ы й . Вверху — общий вид криоаппликатора; внизу — наконечники к криоаппликатору для отоларингологических операций. 142 Хирургические методы лечения и инструментарий (продолжение) 191. С х е м а т и ч е с к о е изображение резекции нижней носовой рако вины ( н и ж н я я к о н х о т о м и я ) . 192. Н а б о р инструментов для конхотомии носа. 1 — инъекционные иглы; 2 — менУрки для анестезирующих веществ; 3—шприц «Рекорд» объемом 10 мл; 4 — носовой зонд с нарезкой; 5 — 3 143 молоток; 6 — конхотом Штрукена; 7 — ножницы под углом; 8, 9 — конхотомы разные; 10 — щипцы Гартмана; 11 — пинцет штыковой; 12 — шпатель; 13, 14 —носовые расширители (зеркала) Киллиана; 15 — зажим Кохера. Хирургические методы лечения и инструментарий (продолжение) 193. П о л и п о т о м и я носа (схема). 194. Н а б о р инструментов для п о л и п о т о м и и носа. 1 — мензурки для растворов анесте зирующих веществ; 2 — носовой зонд с нарезкой; 3 — носовые петли; 4, 5 — 144 конхотомы; 6 — шипцы Гартмана; 7 — пинцет штыковой; 8—шпатель; 9, 10 — носовые расширители (зерка л а ) Киллиана. Хирургические методы лечения и инструментарий (продолжение) 195. Р а д и к а л ь н а я л о б н о й пазухе. операция на Вверху: слева — разрез мягких тканей брови с переходом на скат носа; спра ва — открытие лобной пазухи путем удаления части передней и нижней стенок в области внутреннего угла глазницы; внизу — наложение швов на рану, введение резиновой дренаж ной трубки в лобную пазуху через пра вую половину носа. 145 Хирургические методы лечения и инструментарий (продолжение) 196. Р а д и к а л ь н а я операция на левой верхнечелюстной пазухе по Калдвеллу—Люку. Вверху: слева — разрез слизистой обо лочки преддверия полости рта отступя от переходной складки на 2 мм; спра ва — отсепаровка распатором мягких тканей вверх и обнажение передней костной стенки пазухи (клыковая ям к а ) ; внизу — трепанация фрезой перед ней стенки пазухи и ее вскрытие. 146 Хирургические методы лечения и инструментарий (продолжение) 196. П р о д о л ж е н и е . Вверху: слева — введение в пазуху через сформированное соустье с по лостью носа зажима, с помощью кото рого выполняется тампонада пазухи и соответствующей половины носа; спра ва — этап операции, демонстрирующий тампонаду пазухи; дисталъный конец тампонов выведен наружу через ле вую половину носа; внизу — ушитые кетгутом раны под губой после там понады пазухи. 147 197. К о н т р а п е р т у р а в нижнем носовом ходе при радикальной операции на в е р х н е ч е л ю с т н о й па зухе по методу К а л д в е л л а — Л ю к а и при э н д о н а з а л ь н о м п о д х о д е к пазухе ( с х е м а ) . 198. Н а б о р подслизистой родки носа. инструментов для резекции перего 1 — молоток; 2 — мензурка для ане стезирующих веществ; 3 — щипцы Гартмана ( м а л ы е ) ; 4 — ножницы под углом; 5 — конхотом Штрукена; 6 — конхотомы разные; 7 — щипцы Гартмана (большие); 8 — долота; 9 — распаторы; 10—пинцет шты ковой; 11 — шпатель; 12 — носовые расширители (зеркала) Киллиана; 13 — з а ж и м Кохера; 14 — инъек ционные иглы; 15—шприц «Рекорд» объемом 10 мл; 16 — скальпель; 17 — зонд с нарезкой. 148 Хирургические методы лечения и инструментарий (продолжение) 199. Н а б о р инструментов для вскрытия клеток р е ш е т ч а т о г о ла биринта. 1 — молоток; 2 — мензурки для ане стезирующих веществ, 3, 4 — конхотомы; 5 —- щипцы Гартмана; 6 — э л а стичная ложка; 7 — долота; 8 — пин цет штыковой; 9 — шпатель; 10, 11 — носовые расширители ( з е р к а л а ) ; 12 — инъекционные иглы; 13 — шприц «Рекорд> объемом 10 мл; 14 — скаль пель; 15 — зажим Кохера; 16 — зонд с нарезкой. 149 ОБЩИЕ П Р И Н Ц И П Ы КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ И УХОДА ЗА Б О Л Ь Н Ы М И С ПОРАЖЕНИЯМИ НОСА И О К О Л О Н О С О В Ы Х ПАЗУХ Консервативная терапия забо леваний носа и околоносовых пазух включает введение в нос различных лекарственных ве ществ в виде капель, инстал ляции, смазывания, инсуффляции, ингаляции и др. Вливание капель в нос произ водится чаще всего в лежачем положении больного с запроки нутой и повернутой вправо или влево головой соответственно той половине носа, в которую вводится лекарство. Взрослым вливают по 5 капель в каждую половину носа, детям — по 3 капли. Вдувание, или инсуффляцию, порошкообразных ве ществ осуществляют с по мощью специального порошковдувателя. Лекарственные ве щества (растворы и масла) вводят в полость носа также путем ингаляции и инсталля ции. Мазь в преддверие носа вводят на пальце, стеклянной палочкой типа глазной ложки или ватой, намотанной на зонд. Затем больной прижимает кры ло носа к перегородке и произ водит легкий массаж. Из других манипуляций, ко торые следует отнести к общим методам терапии, необходимо отметить отсасывание патоло гического содержимого из носа с помощью резиновой груши или специальным отсосом. В этих случаях нужно соблюдать осто рожность, чтобы не травми ровать слизистую оболочку. У х о д за б о л ь н ы м и с патологией носа и околоносо вых пазух, которым не прово дится хирургическое лечение, не представляет значительных трудностей. Особого внимания требуют больные с носовыми кровотечениями. Необходимо постоянно следить, не возобно вилось ли кровотечение. При знаком геморрагии является выделение крови через наруж ные отверстая носа. Значитель но труднее бывает выявить кро вотечение из задних отделов полости носа, когда кровь, стекая по задней стенке глотки, заглатывается больным. Кос венными признаками крово течения являются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, учащен ный, слабого наполнения пульс, снижение артериального дав ления. При несвоевременно ди агностированном кровотечении из задних отделов полости носа нередко бывает рвота желудочным содержимым с примесью крови. За больными с носовыми кро вотечениями требуется тща тельный уход, следует постоян но следить за их рациональ ным питанием. Пища должна быть калорийной, теплой. Боль ному необходимо давать в до статочном количестве жидкость (лучше натуральные ягодные и овощные соки). При хирургических вмеша тельствах в полости носа необ ходимы специальная пред операционная подго т о в к а и у х о д . Вечером пе ред операцией больной должен принять гигиеническую ванну. Мужчинам необходимо по бриться, так как волосяной 150 покров лица препятствует пра вильной обработке кожи и мо жет служить причиной плохого заживления операционной раны. При операциях в полости носа и на околоносовых пазу хах дезинфекция операцион ного поля отличается от тако вой в общей хирургии. Полость носа необходимо очистить от слизи или патологического со держимого. Затем 76% этило вым спиртом (а не 5% настой кой йода) дважды обрабаты вают кожу лица. В обязанности врача и меди цинской сестры входит контроль за документацией, разрешающей произвести вмешательство в амбулаторных условиях или в стационаре. Ряд хирургиче ских вмешательств больным с патологией ЛОР-органов мо жет быть произведен в усло виях операционной амбулато рии. К ним относятся: подслизистая резекция перегородки носа, различные по объему конхотомия, полилотомия, вскрытие клеток решетчатого лабирин та, эндоназальное вскрытие верхнечелюстной пазухи, трепанопункция лобной пазухи, различного рода биопсии. Эти операции, как правило, про изводятся под местной инфильтрационной анестезией 0,5—1% раствором новокаина или под аппликационной ане стезией 1—3% раствором дикаина или ксилокаина и др. В амбулатории предпочти тельно производить операции лицам не старше 50 лет, не имеющим какой-либо патологии внутренних органов. Д л я хирур гического вмешательства в ам булаторных условиях больные должны иметь: общий клини ческий анализ крови, анализ крови на геморрагический синд ром (свертываемость, время кровотечения, количество тром боцитов); общий клинический анализ мочи, данные рентгено скопии органов грудной клетки, рентгенограмму носа и прида точных пазух (в одной или нескольких проекциях в зависи мости от патологического про цесса); анализ крови на RW, данные о групповой принадлеж ности крови, резус-факторе; заключение терапевта об от сутствии противопоказаний со стороны внутренних органов к операции в амбулаторных ус ловиях, заключение стоматоло га о состоянии зубочелюстной системы и санации зубов. Пе ред операцией производится ЭКГ. Следует отметить, что сани тарно-гигиенические требова ния к амбулаторной операци онной такие же, как и к любому хирургическому блоку. Среди заболеваний г л о т к и выделяют повреждения, гиперт рофические изменения, острые и хронические неспецифические и специфические воспаления слизистой оболочки, лимфаденоидных образований, опухо левые поражения и др. Возникновение острого ринофарингита или эпифарингита в большей части случаев обус ловлено распространением во спаления из нижней части глот ки и носовой полости при ост ром и обострениях хроническо го воспаления глотки, носа и околоносовых пазух. В ряде случаев острое воспаление верх ней трети глотки бывает первич ным и распространяется на сли зистую оболочку носа и нижних отделов глотки, например при сезонном катаре верхних ды хательных путей. Изолированное острое воспа ление среднего отдела глотки встречается редко. Чаще оно возникает как нисходящее острое воспаление полости носа и носоглотки или сочетается с воспалением в полости рта и миндалин. Острый фарингит сопровож дается ощущением сухости, саднения и болезненности в глотке, гиперемией ее слизистой оболочки. Болезненность усили вается и может иррадиировать в ухо при спустомэ глотке. На задней стенке часто бывает слизисто-гнойное отделяемое. Гиперемия и припухлость расп ространяются с задней стенки глотки на задние небные дужки и язычок. Выраженные формы острого фарингита сопровож даются регионарным лимфаде нитом, а у детей и повышенной температурой тела. Осложне- 2 ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛОТКИ И ПИЩЕВОДА 152 ния при нем такие же, как и при ринофарингите. Продолжи тельность болезни до 2 нед. Хроническое воспаление глот ки подразделяется на хрониче ский простой (катаральный), гипертрофический гранулезный и боковой и хронический атрофический фарингит. Хрониче ский фарингит относится к час тым заболеваниям глотки. У де тей он встречается реже и в основном в виде простой и ги пертрофической форм. У муж чин в основном отмечается ги пертрофическая форма фарин гита, у женщин — атрофичеекая. Мужчины болеют чаше. Под термином «хронический тонзиллит» обычно подразуме вают хронический воспалитель ный процесс в небных минда линах. По данным разных авто ров, хронический тонзиллит сре ди взрослого населения встре чается в 4—10% случаев, а среди детского — приблизи тельно в 12—15% случаев. Среди миндалин лимфаденоидного глоточного кольца хро ническое воспаление небных миндалин (tonsillitis chronica) встречается намного чаще, чем всех остальных вместе взятых. Повреждения пищевода разделяются на наружные и внутренние. К наружным, бо лее редким, относятся прорыв в пищевод абсцессов лимфа тических узлов, прорастание в него опухоли. К внутренним повреждениям относят все слу чаи повреждения слизистой оболочки пищевода инородны ми телами, химическими веще ствами, при медицинских мани пуляциях и т. д. Комбинированные ранения шейного отдела пищевода опас ны сочетанным повреждением крупных кровеносных сосудов, нервных стволов, позвоночника и дыхательных путей. Лишь при отсутствии такого сочетания поражений раненый не погиба ет в момент травмы. Симпто матика проникающего ранения пищевода часто бедна. Наруше ние проведения пищи и боль при глотании бывают при ране нии входа в пищевод. Эти симп томы менее выражены при по вреждении более низких его отделов. Наличие таких при знаков наряду с изучением на правления и глубины раневого канала позволяет заподозрить и выявить повреждение стенки пищевода. Сообщение дефекта стенки пищевода с раной часто удается выявить с помощью проглатывания стерильной ок рашенной жидкости (растворы фурацилина, риванола и д р . ) . Ожоги глотки и пищевода бывают термические, химиче ские, электрические и лучевые. Термические ожоги полости рта, глотки и пищевода возни кают обычно при проглатыва нии горячей пищи, чаще жид кой, иногда при попадании в эти полости горячего воздуха, газа или пара. Более тяжелыми бывают химические ожоги глот ки и пищевода, которые возни кают при проглатывании корро зийно действующих жидких ядов, концентрированных раст воров кислот и щелочей или случайно, или с суицидальной целью. Ожоги глотки и пище вода чаще вызываются уксус ной кислотой (эссенцией), реже каустической содой, нашатыр ным спиртом, иногда концент рированными серной, соляной, азотной и др. кислотами. Заболевания глотки и пищевода (продолжение) 200. Н а г н о и в ш а я с я небной м и н д а л и н ы . 201. Вскрытие подчелюстного узла. правой нагноившегося лимфатического 202. О б о с т р е н и е гранулезного киста хронического фарингита. 154 Заболевания глотки и пищевода (продолжение) 203. Х р о н и ч е с к и й ский фарингит. субатрофиче- 204. Х р о н и ч е с к и й острый фарингит. 205. Х р о н и ч е с к и й тонзиллит с выраженными клиническими признаками Г и з е , Б. С. П р е о б р а ж е н с к о г о и В. Н. З а к а . 206. Атрофический фарингит. 155 тонзиллит, Заболевания гортани, трахеи и бронхов (продолжение) 207. С у б а т р о ф и ч е с к и й фарингит в состоянии обострения. Небные миндалины удалены. 208. Хронический т о н з и л л и т . б а т р о ф и ч е с к и й фарингит, Су- 209. Г р а н у л е з н ы й фарингит. Не бные миндалины отсутствуют. 210. Х р о н и ч е с к и й Субатрофический тонзиллит. фарингит в сос тоянии о б о с т р е н и я . 156 Заболевания трахеи и гортани, бронхов (продолжение) 211. Хронический тонзиллит. Гранулезный фарингит. Папил л о м а язычка м я г к о г о неба. 212. К л а с с и ф и к а ц и я хроническо го тонзиллита по Преображенско му—Пальчуну. 213. П р а в о с т о р о н н и й интратонзиллярный абсцесс у больного хроническим т о н з и л л и т о м . Заболевания гортани, трахеи н бронхов (продолжение) 214. Л е в о с т о р о н н и й паратонзилл я р н ы й а б с ц е с с , вскрытый через с у п р а т о н з и л л я р н у ю ямку. 215. П а п и л л о м а слизистой л о ч к и з а д н е й стенки г л о т к и . обо 216. Ф а р и н г о с к о п и ч е с к а я карти на р а с п а д а ю щ е й с я р а к о в о й опу холи левой небной миндалины. 158 Заболевания гортани, трахеи и бронхов (продолжение) 217. Дифтерия глотки. 218. Р е н т г е н о г р а м м а гортани, т р а х е и и п и щ е в о д а ( б о к о в а я про екция). В гортаноглотку и пищевод введено 159 контрастное вещество ( 1 ) , расширено ретротрахеальное пространство ( 2 ) — эзофагит; расширено превертебральное пространство ( 3 ) . ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА 219. Р е н т г е н о г р а м м а шеи ( б о к о в а я проекция). Инородное тело (рыбья к о с т ь ) пищевода н а у р о в н е С 7 — T j ( р е н т г е н о г р а м м а Я . А . Фастов ского) . 220. Р е н т г е н о г р а м м а шеи ( б о к о в а я п р о е к ц и я ) ( I ) . З н а ч и т е л ь н о е рас ширение превертебрального про странства С 4 — С 7 с наличием воз душной полости ( 2 ) . Травмати ческий эзофагит шейного отде л а ( р е н т г е н о г р а м м а Я . А . Фастов ского) . 160 Инородные тела пищевода (продолжение) 221. ния 161 С х е м а э з о ф а г о с к о п и и и удале инородного тела щипцами. Инородные тела пищевода (продолжение) 222. О б щ и й фагоскопии Брюнингса. 223. са. вид в ы п о л н е н и я эзо бронхоэзофагоскопом Бронхоэзофагоскоп Брюнинг 1 — бронхоскоп в собранном виде; 2 — набор трубок бронхоскопа; 3 — встав ные трубки-удлинители. 162 Инородные тела пищевода (продолжение) 224. В с к р ы т и е заглоточного сцесса ( с х е м а ) . аб а — пункция абсцесса и частичное уда ление гноя; б — вскрытие абсцесса. 163 ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ 225. Н а б о р инструментов д л я тонзиллэктомии. 1 — глоточные шипцы Гартмана; 2 — ножницы; 3 — ложка для выделения небной миндалины; 4, 5 — распаторы; 6 — шпатель; 7, 8, 9 — зажимы Кохера; 10 — инъекционная игла; 11 — мензур ка для раствора анестезирующего ве щества; 12 — скальпель; 13 — шприц « Р е к о р д » объемом 20 мл; 14 — конхотом; 15 — петля для удаления небной миндалины Бохона; 16 — игла для нак ладывания лигатуры на кровоточащий сосуд в нише после удаления небной миндалины. 164 Хирургические методы лечения (продолжение) 226. Т о н з и л л э к т о м и я . Сверху вниз — инфильтрационная ане стезия; отсепаровка передней дужки в средненижнем отделе; выделение верх него полюса; 165 Хирургические методы лечения (продолжение) 226. П р о д о л ж е н и е . Сверху вниз — выделение миндалины из ниши; миндалина в петле Бюхона; ниши после удаления миндалин (обра ботаны гемостатической пастой). Хирургические методы лечения (продолжение) 227. Фибринозный налет на левой нише небной миндалины (2-й день после тонзиллэктомии). 228. Криоаппликатор автономный. 1 — для тонзиллэктомии; 2 — для криовоздействия на носовые раковины; 3 — наконечники к крноаппликатору для тонзиллэктомии; 4 — термоизоляцион ный тубус. 167 ОБЩИЕ П Р И Н Ц И П Ы КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ И УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ С ПОРАЖЕНИЯМИ ГЛОТКИ И ПИЩЕВОДА Терапия различных патологи ческих состояний глотки заклю чается прежде всего в прове дении мероприятий, направлен* ных на предупреждение ослож нений ряда воспалительных процессов и ликвидацию имею щегося заболевания. Это мо жет быть достигнуто ис пользованием лекарственных препаратов местно в виде полосканий, орошений слизис той оболочки, ингаляций, про мываний, например, лакун неб ных миндалин, вдуваний по рошкообразных веществ. Применяются холодные и со гревающие компрессы. Д л я полоскания горла дол жен быть приготовлен нагретый до 40—42° С раствор лекар ственного вещества в количест ве 200—250 мл на одну про цедуру. Больной должен на брать в рот небольшое коли чество раствора, запрокинуть голову назад и повернуть ее в сторону патологического про цесса, затем прополоскать гор л о . Таким образом он исполь зует все 200 мл раствора. Коли чество полосканий в сутки мо жет быть различным, но не менее 2 в день. Ингаляции проводятся либо в специальном кабинете амбула тории либо в домашних усло виях с использованием порта тивных ингаляторов. Этот ме тод лечения позволяет создать контакт лекарственного веще ства со слизистой оболочкой глотки, гортани, трахеи и брон хов. Наконечники ингаляторов, которые больные берут в рот до и после процедуры, должны дезинфицироваться, обычно пу тем кипячения. Смазывание слизистой оболочки глотки, на пример раствором Люголя, про изводится ватой, намотанной на длинный изогнутый зонд с на резкой. Аналогичным образом прижигают различные участки глотки. Однако ватный тамт пон в этом случае делают тон ким и количество прижигаю щего средства должно быть минимальным. Вдувание лекар ственного средства при помощи порошковдувателя не представ ляет затруднений, необходимо предварительно выбрать форму наконечника (прямой или изо гнутый) . Холодный компресс или пу зырь со льдом можно приме нять в начальной стадии воспа лительного процесса в глотке либо после хирургического вме шательства. Больного уклады вают на бок, на подчелюстную область (на стороне патологи ческого процесса) кладут пу зырь со льдом, завернутый в полотенце, и через каждые 10 мин его снимают на 5— 10 мин. Д л я компресса наиболее эф фективным является спиртовой раствор (Уз объема спирта и 7з воды). Компресс ставят 2— 3 раза в день на 2—3 ч. При появлении у больного первых признаков ангины необ ходимо его изолировать в от дельной комнате, палате (бокс) или отгородить ширмой, выде лить посуду. Необходимо по стоянно следить за гигиеной по168 лости рта. Температуру тела измеряют 3 раза в день. Воздух в комнате должен быть све жим, чистым, что достигается проветриванием и кварцеванием. Персонал, контактирую щий с больным, обязан рабо тать в маске и обрабатывать руки дезинфицирующими раст ворами. При усилении тяжести заболевания больного помеща ют в инфекционное отделение. Если заболевание ангиной про изошло дома, то больной не должен посещать поликлинику в течение первых 6 дней, чтобы не заразить других людей. Неотложная помощь при ожогах пищевода в первые часы включает введение в организм через рот нейтрализующих ве ществ: кислого или сладкого молока — при ожоге едкой ще лочью, раствора гидрокарбона та натрия небольшими доза ми — при ожоге кислотой. Кро ме того, больной должен глот ками по несколько раз в сутки принимать вазелиновое масло, глотать кусочки льда. Для уменьшения болей подкожно вводят 1 мл 1—2% раствора п роме дол а (взрослым). Сниже ние саливации достигается путем подкожных инъекций 0,5—1,0 мл 0,05% раствора гидробромида скрполамина или 1 мл 0,01% раствора сернокис лого атропина 1—2 раза в сут ки. Подкожно вводят 0,5—1,0 л физиологического раствора, внутривенно — 10—20 мл 40% раствора глюкозы, делают пи тательные клизмы. Больного не обходимо поместить в специа лизированное ожоговое (или хирургическое) отделение ста ционара. 3 ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОРТАНИ, ТРАХЕИ И БРОНХОВ Среди заболеваний' гортани в практической оториноларинго логии выделяют травмы, воспа ления, опухоли, специфические поражения и др. Травматические повреждения гортани в мирное время встре чаются сравнительно редко. Они делятся на открытые и за крытые, а последние в свою очередь — на внутренние и наружные. При открытых трав мах, кроме повреждения соб ственно гортани, поражаются и другие органы шеи. В зависи мости от повреждающего фак тора различают механические, химические и термические трав мы. Острый катаральный ларин гит. Острое воспаление слизи стой оболочки гортани сравни тельно редко наблюдается как самостоятельное заболевание. Обычно оно является про должением катарального вос паления слизистой оболочки носа, глотки, в том числе при кори, коклюше, гриппе, тифе, ревматизме и т. д. Как са мостоятельное заболевание острый катаральный ларингит возникает в результате акти визации флоры, сапрофитирующей в гортани, под влиянием таких факторов, как пере охлаждение, раздражение ни котином при курении, зло употребление алкоголем, пе ренапряжение голосовых скла док в момент крика, воз действие некоторых професси ональных вредностей (пыль, пары, газы и д р . ) . Хронические воспалительные заболевания гортани и трахеи. Эти заболевания в подавляю щем большинстве случаев яв ляются следствием плохо лечен- 170 ных острых процессов. Вместе с тем существует мнение, что иногда заболевания с самого начала приобретают хрониче ское течение, например при болезнях сердечно-сосудистой и легочной систем, некоторых нарушениях обмена и т. д. Ог ромное влияние на появление хронического ларингита и тра хеита оказывают вредные при вычки: курение, употребление алкоголя, ряд профессиональ ных вредностей (запыленность и загазованность воздуха и т. д . ) . Немаловажное значение имеет и постоянное дыхание ртом. В этих случаях нередко развивается атрофия слизистой оболочки. У детей возникновение хро нического ларингита и трахеита чаще всего связано с перене сенными ранее корью, скарла тиной, коклюшем и другими ин фекционными заболеваниями. В настоящее время разли чают три формы хронических воспалительных процессов в гортани и трахее: катараль ную, гиперпластическую и атрофическую. Ниже приведены иллюстра ции, выполненные при прямой ларингоскопии с применением световой оптики. Заболевания гортани, трахеи и бронхов (продолжение) 229. 230. О с т р ы й ф л е г м о н о з н ы й л а р и н гит. О т е к ч е р п а л о в и д н ы х х р я щ е й и черпалонадгортанных складок. Б о к о в а я киста шеи. 231. Ф л е г м о н о з н о - а б с ц е д и р у ю щ и й л а р и н г и т . В з а д н и х о т д е л а х верхнего этажа гортани определяется ф о р м и р у ю щ и й с я а б с ц е с с с выра женным п е р и ф о к а л ь н ы м воспале нием 172 Заболевания гортани, трахеи и бронхов (продолжение) 232. ки. 233. К и с т а складки. левой вестибулярной О т е к правой г о л о с о в о й склад 234. Г и п е р п л а с т и ч е с к и й л а р и н г и т , гиперпластический узелок левой г о л о с о в о й с к л а д к и ( 1 ) ( в о время фонации). 173 Заболевания гортани, трахеи и бронхов (продолжение) 235. Г и п е р п л а с т и ч е с к и й у з е л пра вой г о л о с о в о й с к л а д к и ( в о время дыхания). 236. Г и п е р п л а с т и ч е с к и й у з е л правой г о л о с о в о й с к л а д к и ( в о время фонации). 237. И н т у б а ц и о н н а я г р а н у л е м а одпосторонняя, 174 Заболевания гортани, трахеи и бронхов (продолжение) 238. П о л и п о з складки. 239. П о л и п на широком основании края правой г о л о с о в о й с к л а д к и . левой голосовой 240. П о л и п передней комиссуры ( 1 ) и п а п и л л о м а правой г о л о с о в о й складки ( 2 ) . 175 Заболевания гортани, трахеи и бронхов (продолжение) 241. Ф и б р о з н ы й п о л и п , и с х о д я щ и й из передней комиссуры. 242. А м и л о и д области узелок (1) межчерпаловидной и левой 243. гиперпластический голосовой склад ки ( 2 ) . 176 П а п и л л о м а т о з гортани, Заболевания гортани, трахеи и бронхов (продолжение) 244. П а п и л л о м а складки. левой голосовой 246. Ф и б р о а н г и о м а правой голосо вой с к л а д к и . 245. Ф и б р о м а правой складки ( и с т и н н а я ) . голосовой 247. Х о н д р о м а з а д н е й стенки подг о л о с о в о й п о л о с т и гортани (исхо дит из печатки перстневидного хряща). 177 Заболевания гортани, трахеи и бронхов (продолжение) Стадия I -"^NQMO Стадия II — T ^ M Q или T 2 N 0 M 0 Стадия III - T ^ M Q или T 2 N B 3 M 0 или T 3 . 4 N 0 . 2 M 0 Стадия IV - T V 3 N 3 M o или T V 3 N 0 _ 3 M Т (тумор) - степень распространения первичного процесса N (узел) - степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов М (метастазы) - отдаленные метастазы 248. М е ж д у н а р о д н а я ция рака г о р т а н и . 249. Р а к л е в о й г о л о с о в о й с к л а д к и с р а с п р о с т р а н е н и е м на п е р е д н ю ю к о м и с с у р у и гортанный ж е л у д о ч е к . 178 250. классифика Р а к с р е д н е г о о т д е л а гортани, Заболевания гортани, трахеи и бронхов (продолжение) 2 5 1 . Р а к правой п о л о в и н ы г о р т а н и . О п у х о л ь р а с п р о с т р а н я е т с я н а подскладочную область. 252. П е р в а я с т а д и я голосовой складки, 253. Т р е т ь я стадия рака г о р т а н и . П р о ц е с с з а х в а т ы в а е т э л е м е н т ы нар у ж н о г о к о л ь ц а гортани, г о л о с о в а я щ е л ь д е ф о р м и р о в а н а , р е з к о суже на, г о л о с о в ы е складки не обозре ваются. 254. С а р к о м а гортани. Опухоль р а с п о л а г а е т с я в переднем и среднем о т д е л а х гортани 12* 179 рака правой Заболевания гортани, трахеи и бронхов (продолжение) 255. О п у х о л ь в е с т и б у л я р н о г о отде2 ла гортани, з а к р ы в а ю щ а я /з про света г о л о с о в о й щ е л и . 256. Б и ф у р к а ц и я т р а х е и (норма), 257. И н о р о д н о е т е л о , о б т у р и р у ю щ е е правый б р о н х ( а ) . Д е л е н и е главного бронха ( б ) . 180 258. О б з о р н а я р е н т г е н о г р а м м а лег ких. М е т а л л и ч е с к о е и н о р о д н о е т е л о ( и г о л к а ) в правом б р о н х е I I — I I I порядка. 259. Р е н т г е н о г р а м м а л е г к и х ( б о к о вая проекция). Инородное тело (металлический винт) в левом нижнедолевом бронхе. 181 260. О п у х о л ь левого главного б р о н х а , о б т у р и р у ю щ а я е г о просвет, РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ДИАГНОСТИКИ 261. П р я м а я п е р е д н я я т о м о г р а м м а гортани ( н о р м а ) . 1 — грушевидный синус; 2 — вестибу лярная складка; 3 — гортанный желу дочек; 4 — голосовая складка; 5 — подголосовая полость. 262. П р я м а я п е р е д н я я т о м о г р а м м а гортани. 1 — утолщение голосовой складки; 2 — сужение просвета гортанных желудоч ков; 3 — вестибулярные складки; 4 — грушевидный синус. Гиперпластический ларингит (рентгенограмма Я- А. Фа стовского). 182 Рентгенологические методы исследования и диагностики (продолжение) 263. П р я м а я п е р е д н я я т о м о г р а м м а г о р т а н и . В о з д у ш н ы е п о л о с т и в вер хнем о т д е л е г о р т а н и ( 1 ) и на боко вой поверхности шеи ( 2 ) , сооб щ а ю щ и е с я м е ж д у с о б о й , — воздуш ная киста гортани и б о к о в о й по верхности шеи. 264. П р я м а я передняя томограмма гортани. увеличение правой голосовой склад ки; 2 — сужение просвета правого гор танного желудочка (рентгенограмма Я. А. Фастовского). 183 Рентгенологические методы исследования и диагностики ' (продолжение) 265. П р я м а я передняя т о м о г р а м м а гортани. И н ф и л ь т р а т в виде интенсивного з а т е м н е н и я , з а н и м а ю щ и й правый грушевидный синус, гортанный ж е л у д о ч е к , в е с т и б у л я р н у ю и черпалонадгортанные складки (1). Разрушена пластина щитовидного хряща ( 2 ) . 184 ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И ИНСТРУМЕНТАРИЙ 266. Н а б о р инструментов д л я трахеостомии. 1 — шприц и инъекционные иглы; 2 — скальпель большой, маленький и однозубый крючок; 3 — крючки; 4 — нож ницы; 5 — пинцет; 6 — ранорасширитель Труссо; 7 — кровоостанавливаю щие зажимы прямые и изогнутые; 8 — иглодержатель и игла; 9 — трахеото мические трубки. 185 Хирургические методы и лечения инструментарий (продолжение) 267. Виды а — верхняя; няя. трахеостомии (схема). б — нижняя; в — сред 268. Т р а х е о с т о м и я и ее этапы. Сверху вниз — срединная линия; сре динный разрез кожи и подкожной клет чатки; 186 268. П р о д о л ж е н и е . Слева — разделение тканей по белой линии до щитовидной железы; справа сверху вниз — смещение щитовидной железы книзу (верхняя трахеостомия); введение анестетика в просвет трахеи; срединный разрез 2—3 колец трахеи; сформированное отверстие во 2—3-м кольце трахеи; 187 Хирургические методы лечения и инструментарий (продолжение) 268. Продолжение. Сверху вниз — сформированная трахеостома; введение трахеотомической трубки. 269. бок. Н а б о р т р а х е о т о м и ч е с к и х тру Вверху — металлические трубки (с № 1 по № 6 ) ; внизу—пластмас совые трубки (№ 4 — 6 ) , внутренняя (вставная) трубка. 188 Хирургические методы лечения и инструментарий (продолжение) 270. А р м и р о в а н н а я трахеотомиче с к а я т р у б к а с р а з д у в н о й манжет кой. О н а м о ж е т б ы т ь использова на д л я п о д к л ю ч е н и я к н а р к о з н о м у аппарату. 1 — трахеотомическая трубка; 2 — раздувная манжетка; 3 — мандрен; 4 — тесемка для фиксации трубки на шее. 189 Хирургические методы и лечения инструментарий (продолжение) 271. К о н и к о т о м и я . Вверху — разметка по нижнему краю щитовидного и дуги перстневидного хрящей и разрез, конической связки; внизу — разведение краев разреза рас ширителем Труссо. Хирургические методы и лечения инструментарий (продолжение) 272. Т и р е о т о м и я . Вверху — разрез кожи, подкожной клетчатки по средней линии и обнаже ние щитовидного хряща; внизу — раз рез пластин щитовидного хряща по средней линии и разведение краев раз реза. 191 Хирургические методы лечения и инструментарий (продолжение) 273. П е р е в я з к а артерии. наружной сонной Вверху — линия разреза (разметка); внизу — обнажение бифуркации общей сонной артерии; 192 Хирургические методы лечения и инструментарий (продолжение) 273. П р о д о л ж е н и е . Лигирование наружной сонной арте рии выше места ответвления верхней щитовидной артерии. 193 274. Б р о н х о э з о ф а г о с к о п М е з р и н а . Вверху — бронхоскоп в собранном ви де; внизу — щипцы для удаления ино родных тел. Хирургические методы лечения и инструментарий (продолжение) 275. Л а р и н г о с к о п виде. в разобранном 1 клинок ларингоскопа; 2 — рейки с резиновыми кружками для фиксации ларингоскопа на грудной клетке боль ного; 3 — шарнирное устройство для изменения положения клинка ларинго скопа в гортани и его фиксации; 4 устройство для инжекционной искусст венной интубаиионной вентиляции легких. 194 Хирургические методы лечения и инструментарий (продолжение) 276. Н а б о р гортанных выкусыват е л е й д л я э н д о л а р и н г е а л ь н ы х мик рохирургических вмешательств. 13 195 Хирургические методы лечения и инструментарий (продолжение) 277. Н а б о р ножниц и щ и п ц о в д л я э н д о л а р и н г е а л ь н ы х микрохирурги ческих в м е ш а т е л ь с т в . 196 Хирургические методы лечения и инструментарий (продолжение) 278. Н а б о р н о ж е й , крючков и рас паторов для эндоларингеальных микрохирургических вмеша тельств. 197 Хирургические методы лечения и инструментарий (продолжение) 279. К р и о а п п л и к а т о р д л я эндофар и н г е а л ь н ы х в м е ш а т е л ь с т в при не прямой л а р и н г о с к о п и и . 280. нием 198 Бронхоскопия с использова стекловолоконной оптики. ОБЩИЕ П Р И Н Ц И П Ы КОНСЕРВАТИВНОГО Л Е Ч Е Н И Я И УХОДА ЗА Б О Л Ь Н Ы М И С ПОРАЖЕНИЯМИ Г О Р Т А Н И , ТРАХЕИ И БРОНХОВ В большинстве случаев при воспалительных заболеваниях гортани, трахеи и бронхов про водятся местные терапевтиче ские мероприятия. К ним отно сятся смазывания, вливания в гортань, трахею и бронхи, вду вания порошкообразных ве ществ в гортань, ингаляции (холодные и паровые). Смазы вание слизистой оболочки гор тани производится с помощью гортанного зонда с нарезкой, на который накручена вата. Ле карство не должно стекать с ваты (возможен ларингоспазм). Д л я вливаний применяют гор танный шприц с металлическим наконечником, который крепит ся к шприцу гайкой. Введение в гортань и трахею лекарствен ных средств осуществляется под контролем зрения. При этом способе лечения ларингоспазма практически не бывает. Вдува ние порошкообразных веществ производится порошковдувателем с изогнутым наконечником. Количество лекарства, вводи мого в дыхательные пути, должно быть минимальным. Ингаляции — вдыхание раз мельченных воздухом или па ром лекарств — могут прово диться ручными приборами, пе редвижными или стационарны ми аппаратами. Д л я ингаляций применяют антибиотики, кортикостероиды, протеолитические ферменты и др. При щелочной ингаляции достигается разжи жение корок и густой слизи, улучшается отхаркивание. При масляной ингаляции (масло только растительное) создается защита слизистой оболочки за счет образования тонкой плен ки. Больные с заболеваниями гортани требуют повышенного внимания со стороны медицин ского персонала. Известно, что при остром ларингите больше страдает голосовая функция, в меньшей — дыхательная. Боль ным острым ларингитом или с обострением хронического ла рингита нельзя разговаривать. При обострении хронического ларингита в гортани могут об разовываться корки из слизи, которые суживают голосовую щель и обусловливают разви тие стеноза. При развитии на чальных явлений стеноза необ ходимо в гортань влить 1,5— 2 мл щелочно-масляного раст вора. Наиболее опасной формой поражения гортани, при кото рой быстро развивается стеноз, является ее отек, чаще аллер гической природы. Д л я ликви дации отека или задержки его развития больному, помимо антигистаминных средств (пипольфен, димедрол), стероид ных (преднизолон) и мочегон ных препаратов, нужно назна чать отвлекающую терапию (горячие ножные ванны). Боль ные с отеком гортани должны находиться в ЛОР-стационаре, так как необходимо постоянное наблюдение за их дыханием. Резкое затруднение дыхания может наступить и при подскладочных формах ларингита, обычно у детей. Уходу за деть199 ми с ложным крупом (подекла дочным ларингитом) следует уделять особое внимание, так как приступы удушья, как пра вило, возникают ночью и дети, кроме затруднения дыхания, испытывают и страх. Д л я ку пирования приступа нужно обеспечить доступ свежего воз духа (открыть окно), использо вать отвлекающую терапию (горячие ножные ванны, гор чичники на икры, горячее питье), очень важно успокоить ребен ка. В тяжелых случаях прихо дится производить трахеостомию (см. рис. 266—272). В большинстве случаев трахеостомня производится в экстрен ном порядке, нередко в непри способленном помещении или даже в постели больного. В первые дни после трахеостомии необходимы тщатель ный уход за больным и постоян ное наблюдение. Д л я предот вращения закупорки просвета трубки слизью или засохшей коркой рекомендуется каждые 2—3 ч вливать в трахеотоми ческую трубку по 2—3 капли (не более!) стерильного расти тельного масла, 4% раствора бикарбоната натрия (питьевая сода) или свежеприготовлен ного раствора химопсина. Эти лекарственные средства целе сообразно чередовать. Первые дни после операции внутрен нюю трахеотомическую трубку нужно вынимать 2—3 раза в день, очищать ватой, наверну той на гибкий зонд с нарезкой, после чего кипятить. Наружную трахеотомическую трубку мо жет извлекать только врач. При вязком секрете внутрен нюю трубку приходится уда лять и чистить чаще, так как при дыхании через трахеостому воздух не увлажняется и не со гревается в полости носа и глот ке. Необходимо подвешивание над трахеотомической трубкой влажней марлевой салфетки в виде фартука. При уходе за больным с тра хеотомической трубкой очень важно удалять отделяемое бронхов и трахей. Ослабленные больные не могут хорошо от кашляться, поэтому у них при ходится периодически отсасы вать содержимое трахеи. За полчаса до этой процедуры приподнимают ножной конец кровати и делают массаж груд ной клетки, за 10 мин до отса сывания через трахеотомиче скую трубку вводят для разжи жения слизи 1 мл 2% раствора бикарбоната натрия. Отсасы вание производят специальным аппаратом. Наконечник отсоса перед процедурой стерилизуют кипячением. Вводить катетер в трахеостому надо не менее чем на 10 см. Больные с трахеотомической трубкой, как правило, получйют жидкую пищу. Необходимо также следить за тем, чтобы откашливаемая больным мокрота не мацерировала кожу вокруг трахеостомы. Д л я этого кожу хорошо обра батывают (механическое уда ление мокроты, смазывание де зинфицирующими растворами), а затем покрывают пастой Лассара. Д л я предупреждения за стойных явлений в легких боль ной через сутки после опера ция должен принять полусидя чее положение и каждые 2—3 ч делать дыхательную гимнасти ку (10 глубоких вдохов и вы дохов). 4 ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА Травматические повреждения и аномалии развития уха. В ре зультате ушиба или длительно го давления на ушную раковину может возникнуть кровоизлия ние между хрящом и надхрящ ницей — отогематома (см. рис. 287). При осмотре определяет ся флюктуирующая припух лость красного цвета с синюш ным оттенком округлой формы. Располагается она обычно на передней поверхности верхней половины ушной раковины. Наружный слуховой проход повреждается в кожно-перепончатой или костной части, реже — в обеих частях. Повре ждения могут быть непосред ственными или косвенными при ударах в нижнюю челюсть, когда страдают передняя и нижняя стенки слухового про хода. Различают прямые и косвен ные повреждения барабанной перепонки. Прямые поврежде ния могут возникать при не осторожных движениях во вре мя чистки уха различными предметами (спички, шпильки и д р . ) . Неумелая попытка уда лить инородное тело из слухо вого прохода также может при вести к травме барабанной пе репонки. Косвенные разрывы барабанной перепонки возни кают при переломах основания черепа, когда линия перелома проходит через барабанное кольцо. Повреждения барабанной перепонки могут наблюдаться при внезапном сгущении или разрежении воздуха в наруж ном слуховом проходе, напри мер при падении на ухо, при ударе по нему, при прыжках с высоты в воду и др. 201 Непосредственное поврежде ние внутреннего уха в мирное время встречается редко. Оно может произойти главным об разом при проникновении ост рых предметов (булавки, шпиль ки и др.) сквозь барабанную перепонку и окна лабиринта. Иногда внутреннее ухо может быть повреждено при хирурги ческом вмешательстве на ухе. Чаще встречаются косвенные повреждения внутреннего уха, происходящие при переломах основания черепа, сопровожда ющихся переломами пирамиды височной кости и травмирова нием крупных кровеносных со судов полостей черепа. Пере ломы пирамиды височной кос* ти, как правило, сочетаются с переломами других костей, участвующих в формировании основания черепа. Перелом пи рамиды обычно возникает в ре зультате нанесения удара по лбу или затылку, в некоторых случаях — при падении на под бородок. Отличительной осо бенностью этих переломов явля ется отсутствие смещения кост ных отломков. По характеру расположения линии перелома на пирамиде они делятся на продольные и поперечные. В первом случае происходит нарушение целости крыши барабанной полости и верхней стенки слухового про хода. При поперечном переломе линия разрыва пересекает по перек весь массив пирамиды. При продольном переломе височной кости в подавляющем большинстве случаев происхо дит разрыв барабанной перепонкн, через который происхо дит кровотечение, а нередко и истечение спинномозговой жид- кости. Слуховая и вестибуляр ные функции страдают в мень шей степени. При поперечном переломе наблюдаются полное выпадение функций внутренне го уха и паралич лицевого нер ва. Термические и химические травмы уха возникают под воз действием высокой или низкой температуры, кислот и щелочей и др. Термические поражения наружного уха почти всегда сочетаются с ожогами лица и шеи. Акустическая травма возни кает при кратковременном или длительном воздействии силь ных звуков на орган слуха (интенсивность звука 150— 160 дБ и б о л е е ) . Она бывает острой и хронической. Острая травма является следствием кратковременного действия сверхсильных и высоких зву ков, при этом ощущение звука, как правило, сопровождается болью. В основе возникновения хронической акустической трав мы лежит так называемый фак тор утомления (утомляющее действие звуков на орган слу х а ) . Нарушения слуха, появ ляющиеся под воздействием кратковременного шума, обра тимы. Длительные и повторные воздействия звука могут при вести к атрофии спирального органа. Вибрационная травма (виб ротравма) , как видно из назва ния, возникает чаще всего вследствие длительных вибра ционных колебаний (сотрясе ний), производимых различны ми механизмами (инструмента ми, транспортом). Баротравма возникает при резком изменении атмосферно- 202 го давления. Наиболее чув ствительными к изменению та кого давления оказываются среднее и внутреннее ухо. Различают два вида таких травм. В одном случае травма развивается при изменении дав ления только в слуховом про ходе. Второй вид баротравм возникает вследствие разницы давления в окружающей среде и в барабанной полости, на пример, у водолазов, кессонщи ков, летчиков. Комбинация ба ротравмы и акустической трав мы отмечается при взрывах или выстрелах на близких расстоя ниях (детонация). В основе та ких нарушений лежит механизм мгновенного повышения атмо сферного давления н внезапно го действия сильного звука. Инородные тела в наружном слуховом проходе чаще всего встречаются у детей, которые во время игры заталкивают себе в ухо различные мелкие предметы: пуговицы, шарики, камушки, горошины, фасоль, бумагу и др. Однако и у взрос лых нередко встречаются ино родные тела в наружном слу ховом проходе. Наиболее безопасным мето дом удаления неосложненных инородных тел является вымы вание их теплой водой с помо щью шприца Жане вместимо стью 100—150 мл, как и при устранении серной пробки. Аномалии развития ушной раковины встречаются сравни тельно редко. Их можно разде лить на две группы: врожден ные и приобретенные в резуль тате травмы (см. рис. 343, 344). Воспалительные заболевания уха. Воспалительные заболева ния н а р у ж н о г о у х а могут быть ограниченными и диффуз ными, в частности в виде рожи стого воспаления (см. рис 282), перихондрита (см. рис 286), эк земы (см. рис. 284) и фурункула (рис. 281). Среди таких процес сов в наружном ухе особое ме сто следует отвести отомикозу (см. рис. 283) — грибковому заболеванию, обусловленному развитием на коже слухового прохода различных плесневых грибов — рода Aspergillus, Реniciilium, Rhizopus, а также дрожжеподобных грибов рода Candida. Причинами развития такого состояния обычно явля ются общая или местная аллер гия, нарушения обменных и ненрогуморальных процессов, а также функций серных желез. П атолог ические процессы, возникающие в различных от делах с р е д н е г о уха (см. рис. 293), весьма разнообраз ны. Такая полиморфность про явлений зависит от особенно стей воздействия повреждаю щих факторов (местных и об щ и х ) , анатомических и физио логических связей с верхними дыхательными путями. Не мень шая роль в развитии средних отитов принадлежит виду я вирулентности инфекционного агента, иммунологическому со стоянию макроорганизма к т. д. В зависимости от длительно сти заболевания различают острые и хронические процессы, а применительно к стадиям острого воспаления — ката ральные, серозные н гнойные формы среднего отита. Острый тубоотит (катар среднего уха, сальпингит, сероз ный, или экссудативный, отит) развивается при переходе вос палительного процесса из поло203 сти носа и носоглотки на слизи стую оболочку слуховой трубы и барабанной полости. Возбу дителями процесса могут быть стрептококки, стафилококки и другие микроорганизмы, у де тей чаще пневмококки. Воспа ление слизистой оболочки слу ховой трубы сопровождается ее значительным утолщением, что нарушает воздухопроводящую и дренажную функции трубы. В основе заболевания слухо вой трубы и, следовательно, на рушения ее проходимости часто лежит затрудненное дыхание через нос, причиной которого служат полипы, гипертрофия носовых раковин, аденоидные разрастания (чаще всего у де тей), ринофарингят, вазомотор ные процессы, заболевания око лоносовых пазух, опухоли и др. Острый средний отит не огра ничивается одной только бара банной полостью, в той или иной степени в воспалительный процесс вовлекаются и осталь ные отделы среднего уха: слу ховая труба, пещера и ячейки сосцевидного отростка. В типичном течении острого гнойного среднего отита выде ляют три периода. Первый пе риод характеризуется возникно вением и развитием воспали тельного процесса в среднем ухе, образованием экссудата (см. рис. 295, 296). Во втором периоде происходит прободение барабанной перепонки и гное течение (см. рис 297). Начиная с этого периода наблюдается стихание всех реактивных яв лений. В третьем периоде вос палительный процесс затиха ет, прекращается гноетечение, происходит закрытие иди руб цевание краев перфорации, вос станавливается анатомическое и функциональное состояние среднего уха. Хронический гнойный сред ний отит ввиду его распростра нения и опасности для слуха, а нередко и для жизни заслужи вает большого внимания в прак тической работе каждого врача. Общеизвестны огромные до стижения советской медицины в борьбе с массовыми заболе ваниями, в том числе с хрони ческим гнойным средним оти том, частота которого среди на селения резко сократилась с 32% в дореволюционном перио де до 0,8—1% в настоящее время. Д л я хронического среднего отита характерно наличие стой кого прободения (перфорации) барабанной перепонки. В зави симости от локализации перфо рации выделяют мезотимпанит (перфорация в натянутой ча сти), эпитимпанит (перфорация в расслабленной части) и эпимезотимпанит (перфорация обеих частей барабанной пере понки) . Кроме того, для течения хронического процесса в сред нем ухе характерны, рециди вирующие гноетечения, кариоз ный процесс, рост полипов, грануляций или холестеатома. Следует отметить, что в клини ческой практике чаще встреча ются сочетанные формы пора жения среднего уха, такие как гнойно-грануляционные, гной но-кариозные с наличием или отсутствием холестеатомы (см. рис. 302—307). В настоящее время доказано, что благопри ятно, с клинической точки зре ния, протекающий мезотимпа нит может сопровождаться об ширным сухим кариозным про204 цессом в височной кости (см. рис. 323, 324) и приводит к тя желым внутричерепным ослож нениям (см. рис. 333, 335). Воспаление в н у т р е н н е г о у х а (лабиринтит) бывает ост рым и хроническим, может иметь ограниченный или разли той (диффузный) характер и сопровождаться в той или иной степени выраженным пораже нием рецепторов вестибулярно го и звукового анализаторов. Вследствие анатомо-топографических особенностей внут реннего уха его воспаление яв ляется чаще всего осложнени ем острого или хронического среднего отита. Различают тимпаногенную, менингогенную, ге матогенную и травматическую его формы. Невослалительные заболева ния уха. Неврит слухового нер ва до настоящего времени яв ляется собирательным поняти ем поражений любого отдела слухового анализатора, начи ная от нейроэпителиальных клеток спирального органа до поперечной височной извилины. Болезнь Меньёра — заболе вание внутреннего уха невоспа лительного характера, проявля ющееся повышением эндолимфатического давления и триа дой симптомов: 1) приступами системного лабиринтного голо вокружения, сопровождающи мися тошнотой и рвотой; 2) сни жением слуха на одно ухо; 3) шумом в этом ухе. Одной из частых причин ту гоухости является отосклероз, встречающийся более чем в 0,5% случаев. Морфологиче ским субстратом отосклероза является ограниченный остеодистрофический процесс, представленный мелкими единичны ми очагами новообразованной костной ткани в костных стен ках лабиринтов. В большинстве случаев отосклеротический очаг локализуется впереди окна преддверия и при своем росте распространяется на стапедовестибулярное соединение. Заболевания уха (продолжение) 281. А б с ц е д и р у ю щ и й ф у р у н к у л на р у ж н о г о с л у х о в о г о прохода с ре активными я в л е н и я м и . 282. Р о ж и с т о е в о с п а л е н и е у ш н о й раковины (обработка метиленовым с и н и м ) . 283. Э к з е м а ушной раковины гриб ковой э т и о л о г и и . 206 Заболевания уха (продолжение) 284. С е б о р е й н а я экзема н а р у ж н о г о уха. 285. Б а р а б а н н а я перепонка в со стоянии в о с п а л е н и я (мирингит). 286. Х о н д р о п е р и х о н д р и т л е в о й уш ной раковины ( в и д с з а д и ) . У ш н а я раковина у т о л щ е н а , к о ж а геперемирована, инфильтрирова на. М о ч к а интактна. 207 Заболевания уха (продолжение) 287. 288. А т е р о м а мочки уха. Отогематома 289. Ф и б р о а н г и о м а вины. 208 ушной рако Заболевания уха (продолжение) 290. Г е м а н г и о м а х р я щ е в о г о о т д е л а наружного с л у х о в о г о прохода. 291. Р а к у ш н о й фитный р о с т ) . раковины (экзо- 292. Р а с п а д а ю щ а я с я р а к о в а я опу х о л ь у ш н о й раковины. 209 Заболевания уха (продолжение) 293. П р е п а р а т височной кости ре бенка ( н е развит костный о т д е л наружного с л у х о в о г о прохода, в связи с чем о б о з р и м а б а р а б а н н а я полость). 294. Барабанная аэроотите. перепонка при 295. Г и п е р е м и я и и н ф и л ь т р а ц и я б а р а б а н н о й перепонки при о с т р о м среднем отите. 210 Заболевания уха (продолжение) 296. Г и п е р е м и я и выпячивание ба р а б а н н о й перепонки при о с т р о м среднем отите. 297. Барабанная перепонка при остром среднем отите (2-я с т а д и я , перфорация). 298. Барабанная перепонка б у л л е з н о м среднем отите. 14* 211 при Заболевания уха (продолжение) 299. Б а р а б а н н а я перепонка, пер ф о р а ц и я в передненижнем квад ранте (в проекции т и м п а н а л ь н о г о устья с л у х о в о й т р у б ы ) . 300. Барабанная перепонка а д г е з и в н о м среднем отите. при 301. Барабанная перепонка при адгезивном среднем отите. Н е о м е м б р а н а в ы п о л н и л а просвет перфорации. 21 Заболевания уха (продолжение) 302. Барабанная мезотимпаните. перепонка при 213 Заболевания уха (продолжение) 303. Барабанная перепонка при хроническом среднем отите вне о б о с т р е н и я . С у б т о т а л ь н ы й дефект б а р а б а н н о й перепонки, через ко торый в з а д н е в е р х н е м квадранте определяются наковально-стременное с о ч л е н е н и е ( 1 ) , ниша окна улитки ( 2 ) . 304. Барабанная перепонка при хроническом грануляционно-холестеатомном эпимезотимпаните. В передневерхнем о т д е л е ее х о л е с т е а т о м а ( 1 ) , в нижних — остатки б а р а б а н н о й перепонки ( 2 ) , з а д н я я стенка с л у х о в о г о п р о х о д а ( 3 ) , эк з о с т о з передней стенки н а р у ж н о г о с л у х о в о г о прохода ( 4 ) . 305. Барабанная перепонка при обострении хронического холестеатомного эпимезотимпанита. Нависание з а д н е в е р х н е й стенки наруж н о г о с л у х о в о г о прохода за счет формирования субпериостального абсцесса. 214 Заболевания уха (продолжение) 306. Заушный абсцесс. субпериостальный 307. Барабанная перепонка грибковых п о р а ж е н и я х . 215 при Заболевания уха (продолжение) 308. У к л а д к а Шюллера. головы в проекции 309. У к л а д к а Майера. 310. Укладка Стенверса. 216 головы головы в в проекции проекции 311. Р е н т г е н о г р а м м а височных ко стей в проекции Ш ю л л е р а (нор ма). 1 — головка нижней челюсти; 2 — на ружный и внутренний слуховые прохо ды и барабанная полость; 3 — верхуш ка сосцевидного отростка; 4 — клеточ ная система сосцевидного отростка (рентгенограмма Я. А. Фастовского). полость; 3 — наружная стенка аттика; 4 — вход в пещеру; 5 — пещера; 6 — клеточная система сосцевидного отро стка (рентгенограмма Я. А. Фастовского). 312. Р е н т г е н о г р а м м а височных ко стей в проекции М а й е р а ( н о р м а ) . 1 — головка нижней челюсти; 2 — на ружный слуховой проход и барабанная 217 РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ДИАГНОСТИКИ 313. Р е н т г е н о г р а м м а височных ко стей в проекции С т е н в е р с а (нор ма) . ка нал; 3 — вертикальный полукружный канал; 4 — преддверие внутреннего уха; 5 — внутренний слуховой проход; 6 — верхушка пирамиды височной ко сти (рентгенограмма Я. А. Фастовско го). 315. Т о м о г р а м м а височных костей. 1 — наружный слуховой проход; 2 — наружная стенка аттика; 3 — аттик, головка молоточка и тело наковальни; 4 — антрум; 5 — ядро лабиринта; 6 — барабанная полость; 7 — костный от дел слуховой трубы (рентгенограмма Я. А. Фастовского). 1 — верхушка сосцевидного отростка; 2 — горизонтальный полукружный 218 314. Р е н т г е н о г р а м м а изолирован ной височной кости в проекции Стенверса (прямое увеличение). 1 — внутренний слуховой проход; 2 — улитка; 3 — преддверие; 4 — горизон тальный полукружный канал; 5 — вер тикальный полукружный канал; 6 — перилабиринтная капсула; 7 — вер хушка сосцевидного отростка; 8 — вер хушка пирамиды; 9 — клеточная систе ма сосцевидного отростка (рентгено грамма Я. А. Фастовского). 219 316. Р е н т г е н о г р а м м а стей. височных ко а — в проекции Майера (эпитимпанит). Разрушена латеральная стенка аттика ( 1 ) . Кариозный процесс в ле 220 вой аттико-антральной области (2); б — в проекции Шюллера. Кариозный процесс в левой аттико-антральной области ( 1 ) ; склеротический тип стро ения сосцевидного отростка (2) (рент генограмма Я. А. Фастовского). 317. Р е н т г е н о г р а м м а височных ко стей. а — в проекции Майера. Антрум рас 221 ширен кариозным процессом (холестеатома); б — то же в проекции Шюллера (рентгенограмма Я. А. Фастовского). 318. Рентгенограмма правой ви сочной кости в проекции Стенверса. Клювовидно-расширенный внутренний с л у х о в о й п р о х о д (невринома п р а в о г о V I I I н е р в а ) (рент генограмма Я . А . Ф а с т о в с к о г о ) . 319. Р е н т г е н о г р а м м а височных просвет левого антрума (справа про цесс менее выражен); 2— передняя костная стенка сигмовидного синуса (предлежание синуса) (рентгенограм ма Я. А. Фастовского). ко стей в проекции М а й е р а при адге зивном среднем отите. 1 — суженный рубцово-измененный 222 320. ной Р е н т г е н о г р а м м а л е в о й височ кости в проекции Ш ю л л е р а . Пневматический (норма). 321. Р е н т г е н о г р а м м а височных ко стей в проекции М а й е р а . Слева определяется полость после ра 223 тип строения дикальной операции ( 1 ) , справа—ка риозная полость в аттико-антральной области ( 2 ) . 322. Р е н т г е н о г р а м м а височных костей в проекции М а й е р а . С н и ж е - ние в о з д у ш н о с т и клеток височных костей с л е в а ( м а с т о и д и т ) . 323. Р е н т г е н о г р а м м а л е в о й височ ной кости в проекции Ш ю л л е р а . К о н т р а с т , введенный через наруж ный с л у х о в о й п р о х о д в барабан 224 ную полость (1); расширенные кариозным п р о ц е с с о м аттик ( 2 ) , вход в п е щ е р у ( 3 ) и пещера ( 4 ) . 324. Р е н т г е н о г р а м м а височной кои и в проекции Ш ю л л е р а . Контраст, введенный через н а р у ж н ы й с л у х о в о й проход, в ы п о л н я е т бара- банную полость ную кариозным ру ( 1 ) . 325. са. Рентгенограмма правой ви- сочной кости в проекции Стенвер- Остеома стка. 225 ( 2 ) и расширен процессом пеще- сосцевидного отро- ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И ИНСТРУМЕНТАРИЙ 326. П а р а ц е н т е з б а р а б а н н о й пере понки ( с х е м а ) . С т р е л к о й у к а з а н о направление парацентезной иглы. П у н к т и р н о й л и н и е й о б о з н а ч е н воз можный разрез при выбухании. 327. А н т р о м а с т о и д о т о м и я ные э т а п ы ) . (основ Вверху — метка разреза мягких тканей сосцевидного отростка по переходной складке; внизу: слева — отсепаровка мягких тканей и надкостницы, обна жение плоскости сосцевидного отрост ка (planum mastoideum); справа — вскрытие и расширение антрума бо ром. 226 Хирургические методы лечения и инструментарий (продолжение) 328. П р е п а р а т височной кости, де монстрирующий антромастоидотомию. Вскрыт антрум. 329. С а н и р у ю щ а я с л у х о с о х р а н я ю щ а я операция на ухе ( о с н о в н ы е этапы, з а у ш н ы й п о д х о д ) . Вверху — отсепаровка поднадкостнично мягких тканей сосцевидного отрост ка и обнажение плоскости сосцевидно го отростка; внизу: слева — вскрытие антрума бором; справа — удаление бором задней стенки наружного слу хового прохода; 227 Хирургические методы лечения и инструментарий (продолжение) 329. П р о д о л ж е н и е . Вверху: слева — сохранен «мостик», зонд введен через вход в пещеру со стороны пещеры в барабанную полость; справа — общий вид полости после сня тия «мостика»; внизу — заушная рана ушита шелком. 228 Хирургические методы лечения и инструментарий (продолжение) 330. П р е п а р а т височной кости. По л о с т ь , с о з д а в а е м а я при радикаль ной операции, о б ъ е д и н я е т бара б а н н у ю п о л о с т ь ( 1 ) с аттиком ( 6 ) , вход в п е щ е р у ( 5 ) , п е щ е р у и клет ки сосцевидного отростка ( 3 ) . П р и э т о м у д а л е н а з а д н я я стенка на р у ж н о г о с л у х о в о г о п р о х о д а , внут ренний о с т а т о к которой н а з ы в а ю т шпорой послеоперационной по лости ( 2 ) . Н а данном препарате ч а с т и ч н о у д а л е н а костная стенка с и г м о в и д н о г о синуса ( 4 ) . 331. О т о с к о п и ч е с к а я картина пос ле санирующей слухосохраняющей операции. В тимпанальном отделе п о л о с т и видна с о х р а н е н н а я бара б а н н а я перепонка с перфорацией в н а т я н у т о й части (14 дней п о с л е операции). 332. З а у ш н а я п о с л е о п е р а ц и о н н а я рана ( в т о р и ч н о е з а ж и в л е н и е ) . 229 Хирургические методы лечения и инструментарий (продолжение) 333. Распространение гнойного процесса из с р е д н е г о уха ( с х е м а ) . 1 — прорыв гноя под мышцы или в область верхушки сосцевидного отро стка с внутренней его стороны; 2 — абсцесс мозжечка; 3 — перисинуозный абсцесс; 4 — синустромбоз; 5 — субпериостальный абсцесс; 6 — экстрадуральный абсцесс; 7 — абсцесс височ ной доли. 230 Хирургические методы лечения и инструментарий (продолжение) 334. А н г и о г р а м м а л е в о г о по л у ш а р и я г о л о в н о г о мозга в боковой проекции. Абсцесс л е в о й височной д о л и . 335. Компьютерная томо грамма черепа. Двухкамер ный а б с ц е с с л е в о й затылоч ной д о л и м о з ж е ч к а с выра женной к а п с у л о й . 231 Хирургические методы лечения и инструментарий (продолжение) 336. Препарат височной кости; п р о д о л ь н ы й распил через сосце видный о т р о с т о к и пирамиду, де монстрирующий топографию ( х о д ) л и ц е в о г о нерва. 337. П е р и ф е р и ч е с к и й парез л е в о г о л и ц е в о г о нерва у б о л ь н о й с хро ническим гнойно-кариозным сред ним о т и т о м . Слева — левая глазная щель не закры232 вается полностью; справа — при обна жении зубов определяется полная не подвижность мимических мышц ле вой половины лица; левый угол рта опущен, носогубная складка не контурируется; Хирургические методы лечения и инструментарий (продолжение) 337. Продолжение. Вверху — то же при закрытых глазах; не закрывается полностью левая глаз ная щель; внизу — при наморщивании лба левые бровь и веко не поднимаются. Хирургические методы лечения и инструментарий (продолжение) 338. С х е м а основных этапов опе рации на стремени при отосклеро зе (стапедэктомия со стапедопластикой в модификации В. Т. П а л ь чуна). а — линия разреза мягких тканей; б — 234 обнажение наковал ьно-стременного сочленения; в — фрагментарное удале ние стремени; г — стапедопластика: протез стремени, надетый на длинный отросток наковальни, вставлен в нишу окна преддверия, последнее прикрыто в виде муфты венозным лоскутом. ОБЩИЕ П Р И Н Ц И П Ы КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С П О Р А Ж Е Н И Я М И УХА При заболеваниях уха приме няются методы и средства про тивовоспалительной, десенсиби лизирующей терапии и т. д. Местные лечебные мероприятия обычно включают туалет на ружного уха, вливание в ухо лекарств в виде капель, введе ние в слуховой проход турунд, мазей. Очистка слухового прохода производится сухим способом или промыванием. При сухой очистке на ушной зонд с.нарез кой накручивают небольшой кусочек ваты так, чтобы кончик был в виде кисточки. Вату на зонде слегка смачивают в ва зелиновом масле, затем зонд вводят при отоскопии в наруж ный проход и удаляют ушную серу. Д л я промывания слухового прохода в шприц Ж а н е набира ют теплую воду (температуры тела), чтобы не было раздраже ния вестибулярного аппарата. Под ухо больного подставляют почкообразный лоток. Ушную раковину оттягивают кверху и кзади. Наконечник шприца вво дят в начальную часть слухово го прохода на 3—5 мм. Струю жидкости направляют несколь ко кверху вдоль задневерхней стенки слухового прохода. После промывания необхо димо удалить оставшуюся воду с помощью зонда с накрученной на него ватой. При подозрении на наличие сухой перфорации промывание уха противопока зано в связи с опасностью вы звать воспаление в среднем ухе. И н о р о д н ы е т е л а могут быть удалены промыванием и с помощью ушного крючка. Инородное тело, как правило, нельзя удалять пинцетом, щип цами из-за опасности протол кнуть его глубже. Следует вве сти крючок при отоскопии в слу ховой проход, стараясь проник нуть между инородным телом и стенкой слухового прохода. Когда крючок оказывается по зади инородного тела, его по ворачивают так, чтобы зацепить и удалить инородное тело. ВРОЖДЕННЫЕ УРОДСТВА 339. 340. З а я ч ь я г у б а . В о л ч ь я пасть и заячья губа. 341. В р о ж д е н н а я г е м а н г и о м а л о б но-носовой о б л а с т и . 236 Врожденные уродства (продолжение) 342. В р о ж д е н н а я мое п я т н о ) . ангиома (роди Слева — фас; справа — профиль. 343. С в и щ о б л а с т и завитка у ш н о й раковины ( в р о ж д е н н о е н е з а р а щ е ние ж а б е р н о й щ е л и ) в с о с т о я н и и воспаления. 237 Врожденные уродства (продолжение) 344. О т т о п ы р е н н а я вина. ушная рако 345. Д о п о л н и т е л ь н а я половина но са в виде х о б о т к а . 238 ЗАКЛЮЧЕНИЕ По своему замыслу атлас пред назначен для иллюстрации во просов пропедевтики в оторино ларингологии, симптомов, мето дов диагностики и хирургиче ских вмешательств при основ ных заболеваниях ЛОР-органов. В атласе сделана попытка не только объединить и систе матизировать иллюстративный материал, но и обеспечить до статочную изобразительную ин формативность каждой изучае мой темы. В разделе пропедевтики ил люстрации представлены таким образом, что позволяют поэтап но и методически правильно освоить приемы осмотра Л О Р органов, наиболее удобно орга низовать рабочее место (рас положение рабочего стола, освещения, инструментов, по ложение врача и больного). В этом разделе уточняются те или иные детали осмотра верх них дыхательных путей и уха. Все это явится основой для стандартизации методики об следования больного и совер шенствования ее. Клинический раздел атласа представляет последователь ную иллюстрацию наиболее ха рактерных признаков отдель ных патологических процессов. В ряде случаев детализируются отдельные симптомы заболева ний. Хирургическое лечение ряда болезней нашло отражение в виде последовательного рас положения рисунков, иллюстри рующих этапы операции. Авторы будут благодарны всем за критические замечания и пожелания.

АТЛАС: Болезни уха горла и носа

Products

Support

АТЛАС: Болезни уха горла и носа

Add this document to collection(s)

Add this document to saved

Suggest us how to improve StudyLib