Воспалительные заболевания суставов у детей представляют собой большую гетерогенную группу болезней опорно-двигательного аппарата детского возраста со схожими клиническими проявлениями, но различающихся по характеру течения и исходам патологического процесса и требующих различного лечения. Они могут быть острыми и хроническими, септическими и асептическими. Возможно первичное поражение суставов, например при ревматоидном артрите, а также развитие реактивного синовита при широком круге самых различных заболеваний. Артриты и артропатии — характерный симптом при болезнях крови, коагулопатиях, опухолях (паранеопластическая артропатия), при опухолеподобных заболеваниях синовиальной оболочки (виллезно-нодулярный синовит), при ряде наследственных заболеваний скелета (псевдоревматоидная спондилоэпифизарная дисплазия). Многообразие нозологических форм, хронический характер течения, схожесть клинико-инструментальной картины при различном этиопатогенезе, необходимость в различной терапии — все это делает группу артропатий детского возраста крайне сложной как в плане дифференциальной диагностики, так и в отношении выбора лечения. Причины артралгии разнообразны: воспалительный процесс, инфекционные и аллергические заболевания, травма, дистрофические изменения, некоторые соматические и кожные болезни, обменные и эндокринные нарушения, реже — гемобластозы, опухолевый процесс. У детей основной причиной артралгий являются артриты. Это обусловлено тем, что синовиальная оболочка сустава является одним из плацдармов иммунологических реакций. Она богата лимфоидными клетками и реагирует на антигенные раздражители. Освобождающиеся при этом биологически активные вещества, раздражая чувствительные нервные окончания, могут вызывать боль в суставе. При развитии артрита усиление боли также обусловлено механическими факторами: повышением тканевого давления, появлением выпота в суставе и т.д. На современном этапе одной из наиболее актуальных проблем являются воспалительные заболевания суставов, связанные с инфекцией, — инфекционные артропатии по МКБ-10. Эта группа охватывает артропатии, вызванные различными микробиологическими агентами, спектр которых с каждым годом увеличивается. Разграничение артропатий проведено по типам этиологической связи: — прямое инфицирование сустава, при котором микроорганизмы инвазируют синовиальную ткань и в суставе обнаруживаются микробные антигены; — непрямое инфицирование по вариантам постинфекционной и реактивной артропатии. Диагностика артритов сложна. Как правило, необходимо использование комплекса различных дополнительных методов обследования пациента. Однако первостепенное значение для ранней постановки правильного диагноза, т.е. определения нозологической формы артрита и выбора терапевтической тактики, имеет оценка анамнестических данных, характера поражения суставов, сопутствующих клинических признаков и их сочетаний. При определении причины артралгии необходимо учитывать следующие обстоятельства: 1) субъективно дети первых лет жизни часто жалуются на общие боли в конечностях или указывают на отдаленный от очага воспаления участок. Это объясняется склонностью растущего организма к генерализованным реакциям, неумением ребенка определить характер и локализацию болей; 2) боль в суставе не всегда соответствует истинной локализации патологического процесса. Так, коксит субъективно может проявиться болью в коленном суставе; 3) возможно наличие самостоятельных заболеваний околосуставных мягких тканей и костей, имитирующих патологию суставов. Относительно редко встречается в клинической практике, но требует неотложных мероприятий инфекционный артрит с прямым механизмом инфицирования сустава. Данная форма артрита требует быстрой диагностики и интенсивного лечения. Инфекционные артриты развиваются при гематогенном заносе микроорганизмов в суставные ткани из удаленного очага. Гнойный артрит возникает вследствие проникновения в сустав инфекции, чаще всего стафилококка, и последующего развития острого септического воспаления. Поражаются один-два крупных сустава, главным образом коленные, голеностопные, локтевые. Артрит характеризуется ярко выраженной и прогрессирующей симптоматикой: сильные боли в суставе постоянного характера, усиливающиеся при малейших движениях, гиперемия и значительное повышение местной температуры, опухание сустава вследствие накопления экссудата в полости сустава и отечности околосуставных тканей. Резко ограничен объем движений. Ухудшается общее состояние больного: повышается температура тела, появляются озноб и общая слабость. Особое диагностическое внимание необходимо в случае острого моноартрита с выраженными общими симптомами и быстрым нарастанием клинических проявлений. На ранних этапах заболевания нередко возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики с острой ревматической лихорадкой. Особенно это важно у ребенка с впервые возникшим артритом. При анализе данных следует большое внимание уделять анамнезу, в том числе факторам, предшествующим развитию артрита, особенно связи со стрептококковой инфекцией. Обязательным является проведение физикального, а при необходимости и инструментального (ЭКГ, ЭхоКГ) исследования сердца. Отличительными особенностями ревматического артрита являются: летучесть поражения с преимущественным вовлечением крупных и средних суставов (коленных, голеностопных, локтевых), кратковременность (быстрое обратное развитие воспалительных изменений) и доброкачественность (после регрессии суставных изменений не остается деформаций). Симметричность поражения — частый, но не обязательный признак. Преобладающей формой поражения суставов является олигоартрит, реже — моно- и полиартрит. У 10-15% больных отмечаются артралгии. Артрит обычно развивается как одно из проявлений активного ревматического процесса. Ревматический артрит сочетается с кардитом, который является ведущим диагностическим критерием острой ревматической лихорадки. Реактивный артрит (РеА) Реактивный артрит (РеА) — это асептическое воспалительное заболевание суставов, развивающееся в ответ на внесуставную инфекцию, преимущественно кишечную и урогенитальную. Большинством ученых реактивный артрит определяется как негнойное «стерильное» воспалительное поражение суставов, развивающееся в тесной хронологической связи с определенной инфекцией внесуставной локализации. В последние годы с появлением новых высокочувствительных диагностических технологий появились трудности для четкого разграничения понятий «собственно реактивный артрит» (когда в полости сустава традиционными методами не выявляются ни сам инфекционный агент, ни его антигены) и «постинфекционный артрит» (при котором можно определить отдельные микробные антигены). Предложено использовать обобщающий термин «артриты, связанные с инфекцией». Состав группы реактивных артритов разнороден. При наличии соответствующей клинической картины диагноз базируется главным образом на анамнестических указаниях о хронологической связи заболевания с эпизодом острой или обострением хронической инфекции (кишечной, урогенной, носоглоточной) и отсутствии признаков других ревматических заболеваний. Важную роль играет поиск и идентификация инфекционного агента, что требует проведения комплекса бактериологических, серологических, иммуноферментных исследований. Клиническая картина РеА у детей многообразна: от малосимптомного моноартрита до тяжелого полиартрита с внесуставными симптомами, затяжным течением. Наиболее часто заболевание протекает как серонегативный моноолигоартрит суставов нижних конечностей. Могут также поражаться связки, сухожилия, сухожильные влагалища, фасции. У отдельных больных в патологический процесс могут вовлекаться не только суставы, но и сердечно-сосудистая и мочеполовая системы, кожа, слизистые оболочки. Термином «ювенильный артрит» обозначают группу первично-хронических воспалительных заболеваний суставов у детей, которые характеризуются однотипными структурными, морфологическими и функциональными изменениями. Артрит длительностью более 3 месяцев, дебют заболевания в возрасте до 16 лет, исключение неревматической суставной патологии являются основными критериями установки диагноза «ювенильный артрит». Ювенильный идиопатический (ревматоидный) артрит (ЮИА) Ювенильный идиопатический (ревматоидный) артрит (ЮИА) — это часто встречающееся хроническое воспалительное заболевание суставов у детей мультифакториальной природы, которое характеризуется длительным прогрессирующим течением, приводящим к развитию контрактур суставов и потере их функций. В основе заболевания лежит хронический прогрессирующий воспалительный процесс внутреннего слоя капсулы сустава (синовиальная оболочка), который приводит к деструкции хряща и костной ткани. Распространенность заболевания в различных странах составляет от 16 до 150 случаев на 100 000 населения. ЮИА встречается достоверно чаще таких известных заболеваний, как лейкемия, сахарный диабет, воспалительные заболевания кишечника. Ювенильный идиопатический (ревматоидный) артрит (ЮИА) - артрит неустановленной причины, присутствующий в течение 6 недель, возникший у ребенка, не достигшего 16-летнего возраста, при исключении другой патологии суставов. Клинические проявления ЮИА существенно отличаются от симптомокомплекса, наблюдающегося при РА у взрослых. Болевой синдром при ЮИА, как правило, возникает исключительно при пассивных или активных движениях в суставах, в крайних положениях; в покое дети жалоб на боли в суставах не предъявляют. Существенное ограничение движений в суставах в дебюте заболевания также не характерно. Утренняя скованность, определяемая как кратковременная хромота с ощущениями онемения, болезненности в одном или нескольких суставах, является классическим проявлением хронического воспалительного процесса. Степень дефигурации сустава зависит от вида и характера воспалительного процесса: экссудативный или экссудативно-пролиферативный синовит клинически проявляется в виде увеличения объема сустава с периартикулярным отеком. При преобладании в суставе пролиферативно-склеротических изменений процесс может протекать по типу «сухого синовита» и проявляется, преимущественно, ограничением движений и выраженной болезненностью. Такое течение чаще встречается у подростков. Точка максимальной болезненности, как правило, отсутствует, при этом болевые ощущения возникают как при пальпации в области проекции суставной щели, так и в области гипертрофированной, воспаленной синовиальной оболочки. Зачастую маленькие дети не способны локализовать боль в суставе, отек области сустава может слабо визуализироваться на фоне физиологически избыточного подкожно-жирового слоя, а первыми признаками воспалительного процесса в суставе могут быть небольшое ограничение движений или хромота. Любой сустав может являться мишенью ювенильного артрита, однако наиболее часто поражаются крупные и средние суставы, а именно коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые, тазобедренные, реже — мелкие суставы кистей и стоп. При тяжелых вариантах течения заболевания вовлекаются «синовиальные суставы» шейного отдела позвоночника и височно-нижнечелюстной сустав с развитием деформирующего артроза. Термин «олиго- или пауциартрит» в структуре ЮИА обозначает вариант суставного поражения у детей, при котором воспалительный процесс затрагивает не более 4 суставов за период первых 6 месяцев болезни. Этот вариант суставного поражения встречается в 50-60 % случаев и характерен исключительно для детского возраста. Наиболее часто в воспалительный процесс вовлекаются коленные и голеностопные суставы, реже мелкие суставы кистей, исключением являются тазобедренные суставы. Нередким при олигоартрите является поражение коленного или голеностопного сустава и межфалангового сустава кисти, реже стопы, причем последнее часто просматривается. Между тем синовит второго сустава указывает на системный характер поражения и существенно облегчает диагностику. Четверть детей, страдающих олигоартритом, имеют картину рецидивирующего моноартрита, как правило, коленного, реже — голеностопного сустава, без признаков лабораторной воспалительной активности, определяемого как «немой артрит». Олигоартрит может длительно протекать без поражения новых суставов, до 30 % детей могут иметь вовлечение новых суставов лишь на 2-3-м году заболевания. Нередки стойкие, длительные ремиссии. Персистирующий олигоартрит наиболее характерен для девочек раннего возраста с дебютом в возрасте до 6-8 лет и характеризуется асимметричным (односторонним) поражением суставов нижних конечностей. Течение заболевания, как правило, ассоциируется с повышенным титром антинуклеарного фактора (более 1/160) с высоким риском поражения глаз (ревматоидный увеит, или иридоциклит), при этом до 20 % детей данной группы могут иметь хронический, часто асимптоматический увеит. У остальных детей может произойти, на протяжении первых 6 месяцев, генерализация с вовлечением концу этого срока новых суставов, с суммарным их числом более 5 (полиартрит). Агрессивность суставной патологии определяется не только числом и характером поражения суставов, но и степенью лабораторной воспалительной активности, а именно уровнем СОЭ, СРБ, фибриногена, альфа-2- и гамма-глобулинов, титром антинуклеарного фактора (норма менее 1/160). Суставное поражение при полиартрите (более 5 суставов) кардинально отличается от олигоартрита и носит симметричный характер с вовлечением суставов верхних и нижних конечностей, в том числе суставов шейного отдела позвоночника и височнонижнечелюстных суставов. Заболевание более характерно для девочек, однако встречаются тяжелые формы и среди мальчиков. Выделяют два пика заболевания: первый — от года до пяти лет, второй — от десяти до четырнадцати лет. Для детей раннего возраста наиболее характерен дебют с поражением одного-двух суставов с быстрым вовлечением большего числа суставов на протяжении первых 6 месяцев заболевания. Первые проявления артрита могут быть не столь яркими, поэтому зачастую начало ЮИА несколько смазано. Одним из проявлений заболевания в этом возрасте может быть дактилит с последующим развитием картины полиартрита. Для данной подгруппы детей не характерно наличие ревматоидного фактора (РФ), однако степень суставного поражения остается не менее агрессивной, чем у взрослых с положительным РФ, при этом сохраняется риск поражения глаз, который тесно взаимосвязан с повышенным титром АНФ. Для детей старшего возраста более характерно манифестное начало заболевания с поражением нескольких групп суставов одновременно. Чаще всего дебют полиартрита клинически проявляется артритом мелких суставов кистей или стоп, хотя в дальнейшем заболевание может иметь распространенную форму с вовлечением практически всех групп суставов, включая шейный отдел позвоночника и тазобедренные суставы. Именно данную подгруппу можно подразделить на два подтипа по наличию РФ. Некоторые дети могут иметь антиген HLA-DR4 и/или антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-CCP), которые напрямую отражают степень агрессивности течения заболевания, однако доля таких детей крайне мала (менее 5 %). Течение заболевания сопровождается высокой степенью лабораторной воспалительной активности, гипергаммаглобулинемией, анемией. При поражении шейного отдела позвоночника часто развиваются передний атланто-аксиальный подвывих, эрозии зубовидного отростка, артрит апофизарных суставов шейного отдела, что является отличительной чертой данной патологии. Системный артрит может не иметь стойкого суставного синдрома или картины олиго-, полиартрита, а проявляться гектической лихорадкой, кожным синдромом, лимфоаденопатией, полисерозитом и гепатоспленомегалией. Системный воспалительный процесс протекает с крайне высокой степенью лабораторной активности в виде лейкоцитоза, тромбоцитоза, повышения уровня трансаминаз, прогрессирующей анемии, значительно ускоренного СОЭ, высокого уровня СРБ, диспротеинемии. Суставной синдром в дебюте может быть ограничен артралгиями или периодически возникающим выпотом в суставах верхних и нижних конечностей. Стойкий артрит может развиться только через несколько месяцев от начала заболевания или даже по истечении одного-двух лет. Нередко встречается бессимптомное вовлечение тазобедренных, височно-нижнечелюстных суставов и суставов шейного отдела позвоночника. По истечении длительного срока болезни большинство детей, как правило, имеют полиартрит и двусторонний асептический некроз головок бедренных костей. Одним из главных жизнеугрожающих осложнений системного артрита является развитие синдрома макрофагальной активации (МАС). Данное осложнение встречается с частотой 6,7-13 %, а смертность составляет, по данным разных источников, до 22 %. В основе данного осложнения лежит неконтролируемая активация макрофагов и Т-лимфоцитов с системной гиперпродукцией цитокинов, которая клинически проявляется панцитопенией, печеночной недостаточностью, коагулопатией и неврологической симптоматикой. Одним из вариантов течения ЮИА является комбинированное суставное поражение по типу синовит + энтезит или изолированный энтезит. Согласно предложенным критериям ILAR, данный круг пациентов следует выделять в группу ЮА с энтезопатией, куда также могут быть включены дети с серонегативной энтезоартропатией (SEAсиндром). Превалирование энтезопатий определяет относительно благоприятный вариант течения заболевания, но только при отсутствии эрозивного процесса и сакроилеита. Вовлечение в процесс сакроилеальных сочленений, наличие гена HLAB27 является неблагоприятным прогностическим признаком. Суставами, которые чаще поражаются при ревматической энтезопатии, являются тазобедренные, голеностопные, коленные, реже — плечевые и локтевые. К своеобразным проявлением энтезита относят дактилит, клинически проявляемый в виде «сосискообразной» деформации пальцев конечности вследствие одновременного воспалительного поражения сухожильно-связочного аппарата и межфаланговых, пястно-фаланговых или плюсне-фаланговых суставов. Данный вид суставного поражения может встречаться при ювенильных спондилоартритах, в частности при псориатической артропатии и болезни Рейтера. Считается, что ювенильные спондилоартриты — это обособленная группа ревматических заболеваний детского возраста, которая включает ювенильный анкилозирующий и недифференцированный спондилоартрит, псориатический артрит, артропатии при хронических воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), синдром Рейтера и другие реактивные артриты урогенитальной и постэнтероколитической природы. Отличительной особенностью спондилоартропатий является превалирование лиц мужского пола, частое носительство и семейная агрегация гена HLA-B27, сочетанное суставное поражение по типу синовит + энтезит с вовлечением позвоночника. Суставное поражение при псориатической артропатии (ПсА) может предшествовать псориазу и протекать в тяжелой форме по типу олиго- или полиартрита с множественными эрозиями. Характерными для ПсА являются артрит дистальных межфаланговых суставов, дактилит, мутилирующий артрит с развитием остеолитического синдрома, а также псориатический онихолизис. Классификация и номенклатура ЮИА. Классификация и номенклатура ЮИА включает выделение семи вариантов течения заболевания (по классификации Международной лиги ревматологических ассоциаций (League of Associations for Rheumatology, ILAR): 1) Системный артрит 2) Олигоартрит 3) Полиартрит (ревматоидный фактор [РФ]-отрицательный) 4) Полиартрит (РФ позитивный) 5) Псориатический артрит 6) Энтезит-ассоциированный артрит 7) Недифференцированный артрит Согласно общепринятой в настоящий момент классификации Международгой Лиги ревматологических Ассоциаций (ILAR, 2007), ЮИА протекает в 3-х вариантах: - системном; - полиартикулярном; - пауциартикулярном. По числу пораженных суставов выделяют следующие варианты: - пауци (олиго-) артрит – поражение от 1 до 4 суставов; - полиартрит – поражение более 4-х суставов; - генерализованный артрит – поражение всех суставов. По наличию ревматоидного фактора (РФ): - серопозитивный – наличие ревматоидного фактора; - серонегативный – отсутствие ревматоидного фактора. Функциональную способность суставов определяют согласно критериям Штейнброккера и выделяют 4 класса: - I класс – функциональная способность суставов сохранена; - II класс – ограничение функциональной способности суставов без ограничения способности к самообслуживанию; - III класс – ограничение функциональной способности суставов с ограничением способности к самообслуживанию; - IV класс – ребёнок себя не обслуживает, нуждается в посторонней помощи, костылях и других приспособлениях. В соответствии с критериями Штейнброккера, выделают 4 стадии анатомических изменений сустава по данным рентгенологического исследования: - I стадия – эпифизарный остеопороз; - II стадия – эпифизарный остеопороз, разволокнение хряща, сужение суставной щели, единичные эрозии; III стадия – деструкция хряща и кости, формирование костно-хрящевых эрозий, подвывихи в суставах; - IV стадия – критерии III плюс фиброзный или костный анкилоз. Степень активности ЮА: - 0 степень – СОЭ до 12 мм/ч; - I степень – СОЭ 13-20 мм/ч; - II степень – СОЭ 21-39 мм/ч; - III степень – СОЭ 40 мм/ч и более. Синдром Стилла Системная форма с полиартритом (соответствует синдрому Стилла) Этот системный вариант ЮИА был впервые описан британским педиатром Д. Ф. Стиллом в 1897 г. В настоящее время, по данным литературы и нашим наблюдениям, синдром Стилла встречается достаточно редко, всего в 12–16% от всех случаев ЮИА у детей, преимущественно раннего возраста. Для него характерно острое, манифестное, начало; на самых ранних этапах болезни в процесс вовлекаются как крупные, так и мелкие суставы, в том числе мелкие суставы кистей и стоп. Для синдрома Стилла типично вовлечение в процесс шейного отдела позвоночника и височнонижнечелюстных суставов. Суставы припухшие, резко болезненные, в них могут быстро развиться болевые контрактуры. Боль и контрактуры приводят к потере функции и вынужденному положению пораженного сустава под определенным углом, в результате чего дети теряют подвижность. Таким образом, кардинально от других вариантов ЮИА, этот вариант отличает генерализованный суставной синдром в дебюте. Для этого варианта ЮИА также характерны внесуставные проявления. Самые частые из них — лихорадочный синдром и сыпь. Лихорадка чаще фебрильная, иногда достигающая 39–40 °С, продолжающаяся, как правило, не более 3–4 недель. Сыпь при синдроме Стилла чаще мелкоточечная, напоминающая скарлатинозную, иногда — кореподобную, нестойкая, более выраженная на высоте лихорадки. Процент инвалидизации при синдроме Стилла достигает 25–30%. Системная форма ЮИА. Системная форма ЮИА с ограниченным суставным синдромом или олигоартритом, соответствующая аллергосептическому варианту Впервые симптомокомплекс, включающий в себя лихорадку, артралгии, аллергическую сыпь, лимфаденопатию, гепатоспленомегалию и сопровождающийся высоким нейтрофильным лейкоцитозом, был описан Висслером в 1943 г. В последующем, наблюдая около 100 подобных случаев, Висслер и Фанкони пришли к выводу, что это заболевание имеет аутоиммунную природу и нередко трансформируется в ревматоидный артрит. Он существенно отличается от синдрома Стилла, прежде всего отсроченностью суставных проявлений, что значительно затрудняет раннюю диагностику. Локализация суставных поражений также своеобразна. Как правило, в процесс вовлекаются крупные суставы — коленные, тазобедренные, голеностопные и очень редко — суставы кистей и стоп. В них довольно быстро развиваются деструктивные изменения: разволокнение хряща, костные эрозии, причем этот процесс быстро прогрессирует, приводя к значительному разрушению, например, головки бедренной кости. Для этого варианта заболевания свойственен и особый характер лихорадки: обычно она появляется в ранние утренние часы, начиная с 5–6 часов, после сильного озноба. Продолжительность лихорадки — 3–4 часа, затем наступает гектическое падение, сопровождающееся проливными потами. Начало лихорадки часто совпадает с появлением кожных высыпаний. Сыпь при аллергосептическом синдроме носит чрезвычайно упорный характер и, также как лихорадка, может длиться месяцами. Локализуется она на туловище и разгибательных поверхностях конечностей, щеках. Сыпь может быть уртикарной, пятнисто-папулезной, но все-таки визитной карточкой этого варианта является так называемая «линейная» сыпь, представляющая скопления мелких элементов сыпи в виде полосок длиной до 1 до 4 см. Для этого варианта ЮИА характерен высокий лейкоцитоз, тромбоцитоз, нейтрофиллез с палочкоядерным сдвигом до 15–20%. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) может достигать 80 мм/час. Из висцеральных поражений при аллергосептическом варианте довольно часто развивается миокардит и миоперикардит, значительно утяжеляющий клиническую картину болезни. В том случае, когда аллергосептический синдром протекает без поражения суставов, можно говорить о болезни Висслера–Фанкони без трансформации в ЮИА. ЮИА Олигоартикулярный вариант ЮИА По клиническим, иммунологическим и иммуногенетическим особенностям выделяется наблюдаемый преимущественно у девочек вариант ЮИА, начинающийся с моно- или олигоартрита в раннем детском возрасте. Средний возраст начала заболевания составляет 2,5 года (от 6 месяцев до 6 лет), в дебюте у всех детей с этим вариантом ЮИА отмечается моно- или асимметричный олигоартрит, преимущественно суставов ног. Чаще всего поражается коленный сустав. При олигоартикулярном начале помимо коленного сустава может поражаться голеностопный и/или лучезапястный суставы. В дальнейшем у 40% больных суставной синдром распространяется и принимает характер ограниченного полиартрита, у остальных пациентов продолжает рецидивировать в виде олигоартрита. Внесуставные проявления, такие как лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия нетипичны для данного варианта ЮИА. Наиболее частым и неблагоприятным внесуставным проявлением этого варианта ЮИА является иридоциклит. Развитие увеита при этой форме заболевания отмечается у 50% больных. Однако в течение последних 10 лет частота развития увеита у этих больных снизилась до 20–30%. Вероятно, активное проведение ранней иммуноподавляющей терапии, которое все шире стало использоваться у больных с олигоартикулярным вариантом ЮИА, предотвращает развитие увеита у большинства пациентов. Иммунологическими особенностями этого варианта являются отсутствие РФ и довольно частое (у 40%) выявление антинуклеарного фактора (АНФ) в невысоких титрах (1:40–1:80). Этот вариант олигоартрита часто называют «олигоартритом маленьких девочек», и, по мнению A. M. Prier, он не имеет аналогов у взрослых при ревматоидном артрите. Иммуногенетическими маркерами этого варианта ЮИА являются антигены HLA-А2 и HLA-DR5. Второй вариант олигоартрита характерен для мальчиков препубертатного, пубертатного возраста. Он характеризуется асимметричным олигоартритом преимущественно суставов нижних конечностей, сопровождается поражением суставов свода стопы, болями в пятках (талалгиями), болями или болезненностью при пальпации в области прикрепления связок и сухожилий (энтезитами), вовлечением крестцово-подвздошных сочленений. Суставной синдром отличается торпидностью, прогрессирующим характером, особенно неблагоприятно протекает поражение тазобедренных суставов. Этот вариант по классификации ILAR может быть отнесен к энтезитному варианту ювенильного идиопатического артрита и, по сути, может рассматриваться как начальная стадия ювенильного спондилоартрита. Для этого варианта заболевания характерна ассоциация с HLA-В27, который выявляется у 50– 80% пациентов этой группы. У 10% больных может развиваться передний увеит, сопровождающийся болью, покраснением глаз, светобоязнью. Полиартикулярный вариант ЮИА Выделяют два субтипа полиартикулярного варианта ЮИА: серопозитивный по РФ и серонегативный по РФ. Серопозитивный по ревматоидному фактору субтип ЮИА развивается преимущественно у девочек подросткового возраста, по своим клиническим, иммунологическим, иммуногенетическим особенностям он не отличается от серопозитивного по РФ полиартрита у взрослых. Клинически при этом субтипе ЮИА характерно симметричное поражение проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых, лучезапястных суставов, а также голеностопных и мелких суставов стопы. Больные отмечают утреннюю скованность, нарастающее ограничение подвижности суставов. Лабораторная активность умеренная, выявляется ревматоидный фактор. Иммуногенетическим маркером этого субтипа, как и при РА взрослых, является HLADR4. Кроме того, поражение суставов характеризуется быстрым развитием деструктивно-пролиферативных изменений. Серонегативный по РФ субтип полиартрита также чаще встречается у девочек, характерно симметричное поражение крупных и мелких суставов с прогрессирующим течением заболевания. Течение артрита у большинства — относительно доброкачественное, однако у ряда пациентов могут развиваться тяжелые деструктивные изменения в суставах. Большинство ревматологов считает, что РФнегативный полиартрит у детей соответствует РФ-негативному РА взрослых. Кроме классификации ювенильного артрита по числу пораженных суставов, с целью определения варианта течения и прогнозирования исхода заболевания, применяют также и другие критерии: определение стадии анатомических изменений, функциональных нарушений и степени лабораторной (воспалительной) активности. Диагностика. Для диагностики ЮИА чаще всего используют диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации (АРА). К ним относятся следующие критерии: · начало заболевания до достижения 16-летнего возраста; · поражение одного и более суставов, характеризующееся припухлостью/выпотом либо имеющее как минимум два из следующих признаков: ограничение функции, болезненность при пальпации, повышение местной температуры; · длительность суставных изменений не менее 6 недель; · исключение других ревматических заболеваний. Для постановки определенного диагноза необходимо наличие всех 4 признаков. Диагностика ЮИА наиболее сложна в случае развития аллергосептического синдрома, когда суставной синдром отсутствует или слабо выражен, а в клинической картине доминирует гектическая лихорадка, сыпи, поражения внутренних органов. Так как этот симптомокомплекс присущ не только ревматоидным, но и другим заболеваниям, диагноз системной формы ЮИА ставится методом исключения следующих патологий: · сепсис; · инфекции (иерсиниоз, токсоплазмоз и др.); · гематоонкологические заболевания, солидные опухоли; · диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, идиопатический дерматомиозит, системные васкулиты); · периодическая болезнь; · хронические заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона). В проведении дифференциальной диагностики необходимо использовать следующие методы: · посевы биологических сред на флору с определением чувствительности; · серологические методы для исключения инфекций; · иммунологические исследования; · биопсия костного мозга; · компьютерная томография и/или магнитно-резонансная томография грудной, брюшной полостей, головного мозга; · эндоскопические исследования; · прокальцитониновый тест. Особое значение в последние годы приобрел метод определения прокальцитонина, который позволяет дифференцировать воспалительные реакции, связанные с ЮИА, от воспалительных реакций, обусловленных бактериальной инфекцией. Известно, что при сепсисе и даже при локальном инфекционном процессе отмечается повышение уровня прокальцитонина, в то время как при ЮИА, даже в случае высокой клиниколабораторной активности системной формы ЮИА, уровень прокальцитонина остается в норме. Псориатический артрит. Псориатический артрит Псориатический артрит (ПсА) — это хроническое воспалительное заболевание суставов, которое развивается примерно у трети больных псориазом. Классическими проявлениями псориаза у детей являются эритематозные папулы, покрытые серебристыми чешуйками, которые сливаются в бляшки различной формы. Чаще всего поражается кожа локтей, коленей, паховой области, волосистой части головы . У большинства больных ПсА отсутствует четкая хронологическая зависимость между поражением кожи и суставов. Примерно у 75% пациентов поражение кожи предшествует развитию артрита, у 10–15% больных они возникают одновременно, однако еще в 10–15% случаев артрит развивается раньше псориаза. У детей артрит в 50% случаев предшествует появлению псориаза. Однако даже при наличии у ребенка симптомов данного дерматоза, он обычно не столь явно выражен, как у взрослых, поэтому врачи нередко не замечают его. ПсА может начинаться постепенно, исподволь (первые симптомы: повышенная утомляемость, миалгии, артралгии, энтезопатии, потеря массы тела). Приблизительно у трети детей в дебюте заболевания отмечается приступообразная резкая болезненность, отек и скованность в суставах, выраженная в утренние часы. У подавляющего большинства (80%) больных ПсА чаще проявляется артритом дистальных, проксимальных межфаланговых суставов пальцев кистей, коленных суставов, реже — пястно - и плюснефаланговых, а также плечевых суставов. В 70% случаев ПсА проявляется асимметричным моно- или олигоартритом (асимметричность — характерная черта этого заболевания). Данной патологии свойственно также вовлечение в дебюте болезни так называемых суставовисключений (межфалангового сустава I пальца и проксимального межфалангового — V пальца кисти). Особенностью ПсА является поражение всех суставов одного пальца кисти — аксиальный, или осевой, артрит. Нередко при этом наблюдается тендовагинит сухожилий сгибателей, что придает пораженному пальцу сосискообразный вид. Кожа над пораженными суставами, особенно пальцев кистей и стоп, нередко приобретает багровую или багрово-синюшную окраску. Для постановки диагноза ПсА имеют значение асимметричный моно-, олигоартрит, особенно с поражением пальцев кистей или стоп, аксиальный артрит, вовлечение в дебюте болезни дистальных межфаланговых суставов или суставов-исключений, асимметричный сакроилеит. Определенные трудности диагностики возникают при отсутствии у больных кожного процесса. В этих случаях следует тщательно обследовать пациента с целью поиска даже минимальных проявлений псориаза. Для постановки диагноза используются Ванкуверские диагностические критерии ювенильного ПсА (1989). Определенный ювенильный ПсА выявляется при наличии: 1) артрита и типичной псориатической сыпи; 2) артрита и хотя бы трех из следующих «малых» признаков: — изменений ногтей (синдром «наперстка», онихолизис); — псориаза у родственников 1-й или 2-й степени родства; — псориазоподобной сыпи; — дактилита. Вероятный ювенильный ПсА определяется при наличии артрита и хотя бы двух из «малых» признаков. Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит. Моноартрит. Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит (ЮАС) — это заболевание с наследственной предрасположенностью, характеризующееся хроническим воспалительным процессом в суставах как периферических, так и в суставах осевого скелета, часто сочетающееся с энтезитами, серонегативностью по РФ и АНФ. Поскольку поражение суставов позвоночника может быть отсрочено на годы, обязательным критерием диагноза в детском возрасте является поражение крестцовоподвздошных сочленений. Наиболее ранними проявлениями ЮАС является артрит одного или нескольких периферических суставов, обычно нижних конечностей, сочетающийся с энтезопатиями чаще пяточных костей. Системные проявления выражены минимально, но может иметь место субфебрильная лихорадка. Признаки поражения позвоночного столба обычно либо отсутствуют, либо слабо выражены и развиваются только во взрослом (редко в подростковом) возрасте, причем их прогрессирование происходит медленно и типичные рентгенологические изменения формируются позже обычного. Чаще (до 80% случаев) в дебюте может отмечаться изолированный периферический артрит или изолированный энтезит. В 25% случаев ЮАС начинается с одновременного поражения периферических суставов и осевого скелета. И очень редко с изолированного вовлечения в процесс осевого скелета или глаз. Для артрита при ЮАС характерно преимущественное поражение суставов нижних конечностей; асимметричность суставного синдрома. Для ЮАС характерно относительно доброкачественное течение с возможностью полного обратного развития и склонностью к длительным, в том числе многолетним, ремиссиям, недеструктивным характером артрита (за исключением тарзита и коксита). Периферический артрит при ЮАС часто сочетается с энтезитом. Таблица 1 ACR ILAR EULAR Американская ассоциация Европейская лига против коллегии ревматологов, ревматизма, 1977 г. 1977 г. Ювенильный Ювенильный хронический ревматоидный артрит артрит (ЮХА) (ЮИА) · системный вариант · системный вариант · полиартикулярный · полиартикулярный · юв. ревматоидный · олигоартикулярный артрит · Международный конгресс ассоциации ревматологов, 1997, 2001 гг. Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) · системный вариант · полиартикулярный РФ+ · полиартикулярный РФолигоартикулярный олигоартикулярный · персистирующий · юв. псориатический артрит · распространенный · псориатический артрит · юв. анкилозирующий артрит · энтезит-ассоциированный артрит · другие артриты Дифференциальная диагностика моноартрита у детей Наибольшей популярностью и диагностической значимостью обладают магнитнорезонансная и компьютерная томографии, артрография, 3 фазная остеосцинтиграфия и диагностическая артроскопия с биопсией синовиальной оболочки. Однако доступность и коммерческая составляющая данных видов исследований ограничивают их применение в амбулаторном звене, к тому же диагностическая артроскопия — это полноценное оперативное вмешательство. Поэтому первичная оценка характера суставного поражения должна быть основана на простых и дешевых инструментальных методах, таких, как рентгенография и ультразвуковое сканирование, при оценке которых врачом должны быть четко определены цели и методы дополнительной диагностики. Существующий ряд анатомо-физиологических особенностей костной и хрящевой ткани у детей должен учитываться при оценке инструментальной картины суставной патологии. К таким особенностям относятся быстрое развитие остеопороза, асимметрия и неравномерность оссификации хрящевых моделей, быстрое ускорение роста эпифизов, образующих сустав, подверженный хроническому воспалению. Кроме этого, имеется склонность к развитию очагов асептического некроза и дистрофических изменений. Как правило, наибольшие трудности в диагностике артритов и артропатий детского возраста вызывает стойкий моноартикулярный вариант поражения. Высокая лабораторная воспалительная активность при умеренной клинической симптоматике, выраженные местные признаки воспаления при длительном отсутствии генерализации, раннее развитие очагов костной деструкции являются основными признаками, позволяющими поставить диагноз ревматической патологии под сомнение. Под маской моноартрита с ярким дебютом может протекать острый гематогенный остеомиелит и септический артрит, костно-хрящевая опухоль. Кроме того, острое начало могут иметь постинфекционный артрит, посттравматическая артропатия и гемартроз, реже остеохондропатия. Стертое начало и хроническое течение моноартрита характерно для более широкого круга суставной патологии. Хронический синовит, а иногда и симуляция данного вида воспаления может быть одним из проявлений таких заболеваний, как туберкулезный артрит, пигментный виллезно-нодулярный синовит, синовиальный хондроматоз, хондробластома, остеоид-остеома, васкулит, синдром PAPA, синдром Blau, болезни Gaucher, Fabry, дисплазия поверхностных вен, кавернозная гемангиома, некоторые формы остеохондропатии и ряд других редко встречаемых моногенных синдромов. Доказана роль цитокин-зависимых механизмов (TNF-d, IL1, IL6) в развитии хронического воспаления синовиальной оболочки не только при ревматической патологии, но и в случаях очага асептического некроза, опухоли костно-хрящевой ткани, лизосомных болезней накопления и ряда моногенных синдромов. В других случаях раздражающее механическое воздействие на синовиальную оболочку или ее травматизация могут приводить к развитию воспалительной реакции. Круг дифференциальной диагностики полиартрита составляет гораздо меньшее число заболеваний, течение которых сопровождается развитием контрактур — это некоторые формы скелетных дисплазий, артрогрипоз, болезни накопления, синдром Фарбера, а также ретикулогистиоцитоз и ряд других заболеваний. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ЮВЕНИЛЬНОГО АРТРИТА Лечебно-охранительный режим В активный период заболевания следует ограничить физическую активность ребенка. Полная иммобилизация суставов с наложением лангет противопоказана: это способствует развитию контрактур, мышечной атрофии, прогрессированию остеопороза, быстрому развитию анкилоза. В связи с этим, важнейшим компонентом лечения ЮА является лечебная физкультура. Показаны ежедневные упражнения для увеличения объема движений в суставах, устранения сгибательных контрактур, восстановления мышечной массы. При поражении тазобедренных суставов – тракционные процедуры на пораженную конечность после предварительной консультации ортопеда, хождение на костылях. В случае развития коксита и остеонекроза тазобедренных суставов передвижение больного без костылей противопоказано. Лечебную физкультуру необходимо проводить в соответствии с индивидуальными возможностями больного. Многие больные нуждаются в ортопедической коррекции. Для этого применяются статические протезы типа шин, лонгет, стелек и динамические ортезы в виде легких съемных аппаратов. Для статических ортезов необходима прерывистость иммобилизации, их следует надевать в свободное от занятий время, и обязательно снимать в течение дня для стимуляции мышц во время физических упражнений, трудотерапии, туалета и т.д. При выраженном остеопорозе в грудном и поясничном отделах позвоночника показано ношение корсета или реклинирующей системы; при поражении суставов шейного отдела позвоночника – головодержателя. Из физических упражнений, помогающих сохранить функциональную активность суставов, полезны езда на велосипеде, плавание в теплой воде с выполнением комплекса упражнений, прогулки. Нежелательны: бег, прыжки, активные игры. Исключаются психоэмоциональные нагрузки, избыточная инсоляция. Медикаментозная терапия, используемая при лечении ЮА Лекарственную терапию ЮА можно разделить на два вида: симптоматическую (НПВП и ГКС) и патогенетическую (иммуносупрессивную). I. Модифицирующие симптомы противоревматические препараты: 1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) 2. Глюкокортикостероиды (ГКС) II. Модифицирующие болезнь противоревматические препараты: 1. Нецитотоксические: 1.1. сульфасалазин 1.2. циклоспорин 1.3. лефлуномид 2. Цитотоксические: 2.1. метотрексат 3. Биологические агенты Применение НПВП и ГКС способствует быстрому уменьшению боли и воспалительного процесса в суставах, улучшению функции, но не предотвращает прогрессирования деструкции суставов. Иммуносупрессивная терапия приостанавливает развитие деструкции, уменьшает инвалидизацию. Симптоматическая терапия: I.1. Нестероидные противовоспалительные препараты обладают противовоспалительным, анальгезирующим, жаропонижающим (особенно у детей с системным вариантом), антиагрегационным свойствами. Монотерапию НПВП следует проводить не более 6-12 недель, до постановки достоверного диагноза ЮА. После этого НПВП обязательно сочетают с иммуносупрессивными препаратами. НПВП достаточно быстро уменьшают болевой синдром, снижают интенсивность воспалительного процесса путем подавления активности фермента – циклооксигеназы (ЦОГ), принимающей участие в синтезе простагландинов. В последнее десятилетие представление о точках приложения НПВП в регуляции синтеза простагландинов существенно расширилось. Открыты 2 изоформы ЦОГ: ЦОГ-1 и ЦОГ-2, играющие различную роль в указанной регуляции. Именно ЦОГ-2 принимает участие в синтезе провоспалительных простагландинов, усиливающих процессы воспаления и клеточной пролиферации. Активность ЦОГ-1 определяет продукцию простагландинов, ответственных за нормальные физиологические клеточные реакции, не связанные с воспалением. НПВП, воздействуя на обе изоформы ЦОГ, снижают активность воспалительного процесса и в то же время могут приводить к нежелательным реакциям со стороны различных органов и систем. В настоящее время разработаны и широко применяются НПВП, способные селективно ингибировать ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид). Терапия НПВП имеет возрастные ограничения. Препаратами выбора для детей до 5 лет являются парацетамол и ибупрофен. Однако минимальная эффективная лечебная доза ибупрофена ниже, чем парацетамола, что значительно снижает риск возможных побочных реакций. Ибупрофен блокирует ЦОГ как в ЦНС, так и в очаге воспаления, что обусловливает отчетливый противовоспалительный эффект. Принципы лечения. I.2. Глюкокортикостероиды при ЮА используются местно (внутрисуставное введение) и системно (внутривенно и внутрь). В России чаще всего применяют бетаметазон (противопоказанием является детский возраст младше 3 лет). ГКС, назначенные системно, дают быстрый противовоспалительный эффект, купируют островоспалительные изменения в суставах, контролируют активность системных проявлений. Решение о назначении ребенку с ЮА пероральных ГКС должно быть тщательно взвешенным и учитывать наличие у больного ярких системных проявлений, высокой персистирующей активности, недостаточного эффекта от НПВП и внутрисуставного и/или внутривенного введения ГКС. N.B! назначение ГКС детям до 5 лет (и особенно до 3 лет), а также в препубертатном возрасте, может привести к остановке роста и подавлению пубертатного ростового скачка!!! В случае назначения ГКС доза преднизолона внутрь не должна превышать 0,2-0,5 мг/кг в сутки, суточная доза – 15 мг. ГКС обязательно сочетают с иммунодепрессантами и другими видами лечения. Назначают 2/3 суточной дозы утром (обычно в 6.00), 1/3 суточной дозы распределяется на 10.00 и 12.00. Максимальную дозу ГКС следует принимать не дольше месяца после достижения ремиссии на фоне сочетанного приема преднизолона и иммунодепрессантов. В дальнейшем дозу ГКС постепенно снижают до поддерживающей дозы по схеме, с последующей их отменой. При опасных для жизни системных проявлениях у больных с тяжелым течением миоперикардита, пневмонита, васкулита, полисерозита; выраженной лихорадкой, с целью быстрого подавления активности воспалительного процесса, назначается классическая схема пульс-терапии ГКС. Классическая схема пульс-терапии метилпреднизолоном: быстрое (за 30-60 минут) в/в введение метилпреднизолона в дозах 10-15 мг/кг в течение 3-х последовательных суток с последующим назначением преднизолона для перорального приема в дозах 0,2-0,3 мг/кг в сутки. Патогенетическая терапия: II.1.1. Сульфасалазин – является препаратом выбора при спондилоартропатиях, артритах, ассоциированных с энтезитом. Начальная доза – 10-15 мг/кг в сутки, далее дозу увеличивают еженедельно до 30-50 мг/кг в сутки в 2-3 приема. Оценка эффекта – через 6-12 месяцев. Переносимость контролируется ежемесячно (креатинин, функция почек, АД). II.1.2. Циклоспорин А используется редко. Считается препаратом с возможным контролирующим влиянием на течение ЮА, применяется в комбинации с метотрексатом. Применяют у пациентов с пауци-(олиго-) артикулярным вариантом, ассоциированным с увеитом. Дозы: 3-5 мг/кг в сутки в 2-3 приема. Эффективность развивается через 1-3 месяца и достигает максимума в течение 6-12 месяцев. Контроль переносимости проводится ежемесячно (креатинин, мочевина, АД). II.1.3. Лефлуномид используется редко, у пациентов с пауци-, полиартикулярным вариантом. Дозы: при массе тела < 20 кг – 10 мг в сутки или через день в 1 прием; 20-40 кг – 15 мг в сутки (или по 10 мг и 20 мг, чередуя); > 40 кг – 20 мг в сутки. Оценка эффекта проводится через 3-6 месяцев; контроль переносимости – ежемесячно (креатинин, функция почек, АД). II.2.1. Метотрексат – «золотой» стандарт БПВП при ЮА. Пациентам с системным началом ЮА назначают 50 мг/(м2 × нед) внутривенно в течение 8-ми последовательных недель, при достижении эффекта переходят на внутримышечное, подкожное введение в дозе 20-25 мг/(м2 × нед); Пациентам с пауци-(олиго-) артикулярным вариантом назначают 7,5-10 мг/(м2 × нед); У пациентов с полиартритом, резистентным к стандартным дозам МТХ, эффективно использование болюсного введения: комбинированная пульс-терапия (ГК с высокими дозами МТХ 30 мг/кг в неделю, максимально 40 мг), с переходом на еженедельное введение в дозе 15 мг/м². Побочные эффекты: тошнота, рвота, повышение уровня печеночных трансаминаз, цитопения, выпадение волос и др. Фолиевая кислота снижает риск побочных эффектов, назначают по 0,001 мг (1 табл.) ежедневно, кроме дня приема метотрексата. Оценку эффекта проводят не ранее, чем через 3-6 месяцев. Контроль переносимости включает исследование общего анализа крови, общего анализа мочи, определение общего билирубина, АСТ, АЛТ, креатинина, мочевины. II.3. Биологические агенты – действие данных препаратов направлено на специфические субстанции, которые участвуют в иммунологических процессах и развитии реакции воспаления. Абатацепт («Оренсия») – представляет собой растворимый белок, состоящий из внеклеточного домена антигена 4-х цитотоксических Т-лимфоцитов (CTLA-4), связанного с модифицированным Fc фрагментом иммуноглобулина G1 (IgG1) человека. Является рекомбинатным белком, который производится методом генной инженерии на системе клеток млекопитающих. Абатацепт селективно модулирует ключевой ко-стимулирующий сигнал, необходимый для полной активации Тлимфоцитов, экспрессирующих кластер-дифференцировки 28 (CD28). Применяется у детей в возрасте 6 лет и старше с умеренно выраженным или тяжелым течением активного ЮИА с множественным поражением суставов. Дозы: при массе тела > 75 кг – 10 мг/кг в сутки, < 75 кг – как у взрослых, по 10-12 мг/кг в сутки (750 мг). Препарат вводят внутривенно в виде инфузии в течение 30 минут по схеме 0-я, 2-я, 4-я неделя, далее – каждые 4 недели 1 раз в неделю. Этанерцепт («Энбрел») – представляет собой гибридную димерную белковую молекулу, состоящую из ФНО рецептора с молекулярной массой 75 kD, соединенную с Fc фрагментом (CH2 и CH3 области) человеческого IgG1. Продуцируется с применением технологии рекомбинантной ДНК на клетках яичников китайского хомячка. Этанерцепт специфически связывается с ФНО и блокирует его взаимодействие с ФНО-рецепторами, находящимися на поверхности клеток. Применяется при лечении умеренного и тяжелого активного полиартикулярного ЮИА и анкилозирующего спондилоартрита у пациентов в возрасте 4 лет и старше. Дозы: 0,4 мг/кг 2 раза в неделю с интервалом 3-4 дня между инъекциями. Тоцилизумаб («Актемра») – рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело к человеческому рецептору интерлейкина-6 (ИЛ-6) из подкласса иммуноглобулинов IgG1. Тоцилизумаб селективно связывается и подавляет как растворимые, так и мембранные рецепторы ИЛ-6 (sIL-6R и mIL-6R). ИЛ-6 является многофункциональным цитокином, вырабатываемым различными типами клеток, и участвует в паракринной регуляции, системных физиологических и патологических процессах, таких как стимуляция секреции Ig, активация Т-клеток, стимуляция выработки белков острой фазы в печени и стимуляция гемопоэза. Применяется при лечении пациентов с системным вариантом ЮА. Дозы: у детей с массой тела ≥ 30 кг – 8 мг/кг; у детей с массой тела < 30 кг – 12 мг/кг. Адалимумаб («Хумира») – рекомбинантное моноклональное антитело, пептидная последовательность которого идентична IgG1 человека. Селективно связываясь с ФНО, блокирует его взаимодействие с поверхностными клеточными р55 и р75 рецепторами, и нейтрализует функции ФНО. Изменяет ответные биологические реакции, которые контролируются ФНО, включая изменения молекул адгезии, вызывающих миграцию лейкоцитов. Снижает показатели С-реактивного белка, СОЭ, сывороточных цитокинов (ИЛ-6), матриксных металлопротеаз 1 и 3. Применяется при лечении пациентов с ЮА в возрасте от 4 до 17 лет в режиме монотерапии или в комбинации с метотрексатом. Дозы: у детей в возрасте 4-12 лет – 24 мг/м2 на введение; в возрасте 13-17 лет – 40 мг на введение.