Введение. По данным Минздрава России, гипертензивные осложнения беременности занимают 4-е место в списке причин материнской смертности в течение последнего десятилетия [12]. Кроме того, они являются причиной тяжелой заболеваемости, инвалидизации матерей и их детей. Гипертензивные расстройства во время беременности возникают в 5-10% наблюдений, являются одной из ведущих причин материнской смертности и в 20-25% случаев - причиной перинатальной смертности. Особое место при этом занимает ПЭ, частота которой во время беременности составляет 2-8%. 10-15% всех случаев материнской смертности связаны с ПЭ или эклампсией, что составляет в мире по меньшей мере 70 000 смертей в год Определение заболевания или состояния. Хроническая АГ (ХАГ) - повышение АД >140/90 мм рт. ст. до беременности или в течение первых 20 недель беременности, которое обычно сохраняется в течение более 42 дней после родов [1,4]. Гестационная (индуцированная беременностью) АГ (ГАГ) – повышение АД, впервые зафиксированное после 20-й недели беременности и не сопровождающееся значимой протеинурией (<0,3 г/л). В 25% случаях ГАГ, развившаяся ранее 34 недель беременности, сопровождается преэклампсией (ПЭ) [1,4, 5]. Гипертоническая болезнь (ГБ) - хронически протекающее заболевание, проявлением которого является АГ, при отсутствии других заболеваний или патологических процессов, для которых также характерно повышение АД Умеренная ПЭ - повышение АД, впервые зафиксированное после 20-й недели беременности и не сопровождающееся значимой протеинурией (140 мм рт. ст. и/или ДАД >90 мм рт. ст. независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией >0,3 г в сутки или >0,3 г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом в 6 час. Тяжелая ПЭ - осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся повышением после 20-й недели беременности САД >160 мм рт. ст. и/или ДАД >110 мм рт. ст. независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией >5 г в сутки или > 3 г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом в 6 час, или хотя бы одним другим параметром, свидетельствующим о присоединении полиорганной недостаточности [4]. Эклампсия - серия судорог, сначала тонических, а затем клонических, которые, как правило, возникают на фоне тяжелой ПЭ при отсутствии других причин [4]. НЕLLР-синдром - осложнение тяжелой ПЭ, характеризующееся гемолизом, повышением печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ) и тромбоцитопенией [4]. Этиология и патогенез. Увеличение прокоагулянтов и гиперкоагуляия Нарушение трансформаии спиральных артерий Вазокнострикция Уменьшение продукии вазодилятаторов и дезагрегантов Ишемия, гипоксия АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Оксидатный стресс Активация лейкоцитов Эндотелиоз Системная воспалительная реакия Выработка провоспалительных цитокинов Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Классификация степени повышения АД у беременных. Терминология САД (мм рт. ст.) ДАД (мм рт. ст.) Умеренная АГ 140-159 и/или 90-109 Тяжелая АГ >160 и/или >110 Классификация гипертензивных расстройств во время беременности: ГБ; ХАГ; ГАГ; ПЭ и эклампсия; ПЭ и эклампсия на фоне ХАГ. С клинической точки зрения в плане исходов беременности и влияния на качество последующей жизни женщины целесообразно выделять раннюю и позднюю ПЭ: Ранняя ПЭ (с дебютом до 340 недель беременности). Поздняя ПЭ (с дебютом после 340 недель беременности). Раннее возникновение ПЭ связано с более высоким риском заболеваемости матери и ребенка, и их смертности [11,13-15]. Классификация ПЭ по степени тяжести: Умеренная ПЭ. Тяжелая ПЭ. Выделение двух степеней ПЭ, умеренной и тяжелой, при беременности имеет принципиальное значение для оценки прогноза, выбора тактики ведения, лечения и родовспоможения. Уровень САД >160 мм рт. ст. и/или ДАД >110 мм рт. ст. при тяжелой ПЭ ассоциируется с высоким риском развития инсульта. Классификация эклампсии по времени возникновения: Эклампсия во время беременности и в родах. Эклампсия в послеродовом периоде: o ранняя послеродовая эклампсия (первые 48 часов после родов); o поздняя послеродовая эклампсия (после 48 часов в течение 28 суток после родов). Гипертензивные расстройства. Хроническая АГ (ХАГ) - повышение АД >140/90 мм рт. ст. до беременности или в течение первых 20 недель беременности, которое обычно сохраняется в течение более 42 дней после родов [1,4]. Гестационная (индуцированная беременностью) АГ (ГАГ) – повышение АД, впервые зафиксированное после 20-й недели беременности и не сопровождающееся значимой протеинурией (<0,3 г/л). В 25% случаях ГАГ, развившаяся ранее 34 недель беременности, сопровождается преэклампсией (ПЭ). Хроническая артериальная гипертензия не имеют специфичных симптомов. Наиболее часто клинически данные состояния характеризуются повышением АД, которое может сопровождаться головной болью или слабостью. Медикаментозная терапия. В лечении ХАГ и/или ГАГ елевым уровнем АД являются САД 130-150/80-95 мм рт. ст., что обеспечивает адекватный кровоток в системе мать-плацента-плод. С целью медикаментозной терапии рекомендовано принимать один или комбинацию следующих препаратов: 1. А – адреномиметики. Допегит 250 мг 2-4 раза в сутки. Ср. суточная доза 1000 мг. Максимальная суточная доза 3000 мг. 2. Блокаторы кальциевых каналов. a. Нифедипин 20 мг по 1-2 таблетки 2 раза в день. Максимальная суточная доза 80 мг. b. Верапамил 40/80 мг. По 40-80 мг 3-4 раза в день. Максимальная суточная доза480 мг. c. Амлодипин 5/10 мг. По 5-10 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза 10 мг. 3. В-адреноблокаторы. a. Метопролол 25/50/100/200 мг. По 25-100 мг 1-2 раза в сутки. Максимальная суточная доза 200 мг. b. Бисопролол 5/10 мг. По 5-10 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза 20 мг. Родоразрешение. Женщинам, страдающим ХАГ, при условии контролируемых цифр АГ, рекомендована индукия родов в сроке беременности 38-39 недель. При ГАГ, с учетом ее тяжести и эффективности проводимой терапии, рекомендуется индукия родов в сроке беременности более 37 недель. родоразрешение путем плановой операции кесарево сечение в сроке беременности 37 недель 6 дней. Преэклампсия. Повышение АД >140/90 мм рт. ст. после 20 недель беременности Протеинурия >0,3 г/л Или Хотя бы одним признаком полиорганной недостаточности. Классификация ПЭ. Умеренная преэклампсия o САД ≥140 мм рт. ст. o ДАД ≥90 мм рт. ст. o Протеинурия ≥0.3 г в сутки или ≥ 0,3 г/л в двух порциях мочи с интервалом в 6 часов. Тяжелая преэклампсия. o САД ≥160 мм рт. ст. o ДАД ≥110 мм рт. ст. o Протеинурия ≥5 г в сутки или ≥ 0,3 г/л в двух порциях мочи с интервалом в 6 часов o ИЛИ хот бы один признак полиорганной недостаточности. По временному промежутку преэклампсия бывает: Во время беременности o Ранняя (до 34 недель) o Поздняя (после 34 недель) Во время родов В послеродовом периоде o Ранняя послеродовая (первые 48 часов) o Поздняя послеродовая (более 48 часов до 28 суток) Клиническая картина. Для классической формы заболевания характерна триада симптомов: АГ, отеки (явные или скрытые) и протеинурия. Однако, отек не являются обязательным диагностическим критерием ПЭ, но являются одним из прогностический признаков, если отмечается быстрое нарастание отеков (более 1 кг в неделю в в3-м триместре) или отеки лица. Для тяжелой ПЭ характерно так же наличие дополнительных параметров, свидетельствующих о присоединении полиорганной недостаточности. Критерии ПОН: HELLP-синдром (ELLP) Устойчивые головные боли, рвота, боли в эпигастрии (правом верхнем квадранте живота) Церебральные и зрительные расстройства Нарушения функции почек (олигурия <500 мл/сутки, повышение креатинина) Острое повреждение легких (острый респираторный дистресс синдром, отек легких) Отек диска зрительного нерва Нарушение функции печени (повышение АЛИ, АСТ, ЛДГ) Тромбоцитопения и/или ее прогрессирование Внезапные нарастающие отеки на руках, ногах и лице. Подтверждение страдания плода (ЗРП, маловодие, отрицательный нестрессовый тест) Тактика ведения пациентки. При умеренной преэклампсии возможно ведение пациентки в амбулаторных условиях под наблюдением женской консультации по месту жительства при условии медикаментозно контролируемой артериальной гипертензии. Женщине рекомендуется посещение женской консультации 1 раз в неделю и самостоятельный контроль артериального давления, ежедневный подсчет шевеление плода.