Исследовательская работа на тему Сестринский уход за пациентами со стенокардией
advertisement
Исследовательская работа на тему Сестринский уход за пациентами со стенокардией Исследовательская работа на тему Сестринский уход за пациентами со стенокардией Другое Научные работы ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ И СИМВОЛОВ ИБС - ишемическая болезнь сердца АД - артериальное давление ВОЗ - всемирная организация здравоохранения ЛФК - лечебная физкультура УЗИ - ультразвуковое исследование ЧДД - частота дыхательных движений ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардио (грамма) графия ЭХО КГ - эхокардиография ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1. ХАРАКТЕРИСТИКА НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ И ПРОБЛЕМ, АССОЦИИРОВАННЫХ С ЭТИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ 1.1. Роль сердечно-сосудистых заболеваний в общей структуре заболеваемости и смертности 1.2. Характеристика нестабильной стенокардии как патологии ССЗ 1.3. Характеристика проблем, ассоциированных с нестабильной стенокардией ГЛАВА 2. РОЛЬ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТОВ С НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ 2.1. Специфика деятельности медицинской сестры при работе с пациентами, страдающими нестабильной стенокардией 2.2. Анализ опыта сестринской деятельности в решении проблем пациентов, страдающих нестабильной стенокардией 2.3. Алгоритм деятельности и практические рекомендации медицинской сестре при решении проблем пациентов, страдающих нестабильной стенокардией ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ Приложение 1.Памятка медицинской сестре по оказанию помощи пациенту с нестабильной стенокардией…………………………………………………………34 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы. Во всем мире здоровье человека определяют одни и те же мощные силы: демографическое старение, быстрая урбанизация и глобализация нездорового образа жизни. Один из наиболее ярких примеров такой тенденции – тот факт, что неинфекционные заболевания, такие как болезни сердечно-сосудистой системы, онкологические заболевания, диабет и хронические болезни легких, обгоняя инфекционные болезни, становятся основной причиной смертности в мире. В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (далее – ССЗ) являются основной проблемой государственных, медицинских и общественных организаций в индустриально развитых странах в связи с высокой заболеваемостью, инвалидностью и смертностью среди населения. Заболевания ССС многообразны, их возникновению способствуют многочисленные факторы риска. Актуальность выбранной темы, обусловлена тем фактом, что заболевания ССС имеет нарастающую тенденцию [1]. Все существующие стратегии профилактики ССЗ в мире основаны на результатах исследований, в которых анализировались исходы ССЗ и их зависимость от конкретных факторов риска и мероприятий по снижению последних. Выполняя основные рекомендации, смертность от ССЗ можно снизить в два раза, что подтверждается результатами исследований в развитых странах. Конечно, лечение заболеваний, связанных с ССЗ, включает применение лекарственных препаратов и хирургические операции на сосудах и сердце, но половина успеха – это воздействие на известные факторы риска, своевременная профилактика, обеспечение правильного лечебного и сестринского процесса [2]. Проблематика исследования. Исследования, посвященные данному аспекту ведения пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями, крайне немногочисленны. Кроме того, в них роль медицинской сестры оценивается преимущественно с позиции помощника врача, а не самостоятельного участника лечебно-диагностического процесса. Это и обусловило актуальность и значимость проведенного исследования. Анализ теоретических аспектов проблемы сердечно-сосудистой патологии позволил установить, что данный класс заболеваний является сегодня весьма распространенным в большинстве стран мира. Он занимает одно из первых мест в структуре причин смертности населения, в том числе — и в России [3]. Одним из тяжелых заболеваний ССС является нестабильная стенокардия, которая требует серьезного лечения и обязательного сестринского ухода. Теоретическую основу данной работы составили труды основных исследователей и практикующих врачей в области сестринского дела, кардиологии, оказания неотложной помощи. Особенности сестринского ухода при неотложных состояниях изучали Рязанцева В.Н. [23], Смолева Э.В.[30]. Психологические проблемы кардиологических больных изучали Рачинский А.И., Колосова Л.И. [22]. Основополагающие положения сестринского ухода разработали Мухина С.А., [1-2, 14], Тарновская И.И.[14], Слепушенко И. О. [29], Плисов В.А., Храмова Е.Ю. [21]. Гипотеза исследования. В основу исследования положено предположение о том, что проблемы пациентов, страдающих нестабильной стенокардией, весьма многочисленны и многообразны. При этом необходимо отметить, что они не ограничиваются только проблемами, связанными с поражением непосредственно сердца, но отражают системный характер патологии. Существенную роль в лечении и профилактике заболевания играет правильная организация сестринского процесса. От деятельности медицинской сестры во многом зависит исход заболевания. Цель работы – выявить основные факторы, влияющие на развитие нестабильной стенокардии и изучить роль медицинской сестры в их лечении и профилактике. Задачи исследования: 1. Провести анализ научно-методической литературы по данной теме. 2. Охарактеризовать роль сердечно-сосудистых заболеваний в общей структуре смертности 3. Охарактеризовать нестабильную стенокардию как клинически значимое заболевание ССС 4. Исследовать основные проблемы пациентов с нестабильной стенокардией и выявить роль медицинской сестры в их решении 5. Проанализировать специфику деятельности медицинской сестры при лечении и профилактике нестабильной стенокардии 6. Обобщить имеющийся опыт работы медицинской сестры при работе с пациентами, страдающими нестабильной стенокардией в условиях кардиологического стационара 7. Разработать алгоритм деятельности медицинской сестры при лечении и профилактике нестабильной стенокардии. Объект стенокардией. исследования – пациенты, страдающие нестабильной Предмет исследования – роль медицинской сестры в лечении и профилактике нестабильной стенокардии. Методы исследования: анализ научно-методической литературы по теме исследования, анкетирование (опрос по исследуемой проблеме), изучение и обобщение сведений, статистическая обработка полученных данных, обобщение, анализ, систематизация. Практическая значимость. Результаты исследования могут быть использованы для организации сестринского ухода за пациентами с нестабильной стенокардией, другими сердечно-сосудистыми заболеваниями и их осложнениями. Результаты могут быть полезны самим пациентам для организации самоконтроля. Структура работы. Работа состоит из введения, двух глав, заключения, списка используемой литературы. ГЛАВА 1. ХАРАКТЕРИСТИКА НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ И ПРОБЛЕМ, АССОЦИИРОВАННЫХ С ЭТИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ 1.1. Роль сердечно-сосудистых заболеваний в общей структуре заболеваемости и смертности От сердечнососудистых болезней в мире ежегодно умирает более 15 миллионов человек, причем большинство из них - не дожив до 65 лет. Одной из самых острых проблем современного здравоохранения является инфаркт миокарда, и кривая заболеваемости неуклонно ползет вверх. Несмотря на все достижения мировой медицины в этой области, пока смертность от инфаркта миокарда держится на первом месте во всех экономически различных странах, в том числе и в России, в 3-4 раза превышая смертность от онкологических заболеваний. К сожалению, наблюдается тенденция к его «омоложению», что, несомненно, делает это заболевание не только одним из самых распространенных, но и просто социально опасным, обыденностью становится инфаркт в 40-45-летнем возрасте и даже в 30-35 лет [4]. Как это ни грустно констатировать, но пока Россия, Белоруссия, Украина удерживают лидерство по числу смертей в ИБС. Сердце является достаточно сложным органом, обладающим рядом функций, однако, основной его функцией, безусловно, является насосный. Сердце - основной источник энергии, обуславливающий ток крови по сосудам. Количество случаев заболевания сердца в наше время прогрессивно увеличивается. Сердце особенно часто страдает от неправильного питания, колебаний давления, психоэмоциональных нагрузок и вредных привычек. Основные клинические формы заболевания сердца - стенокардия, инфаркт миокарда и коронарогенный (атеросклеротический) кардиосклероз; две первых – острые, а кардиосклероз - хроническая формы болезни; они встречаются у больных как изолированно, так и в сочетаниях, в том числе и с различными их осложнениями и последствиями (сердечная недостаточность, нарушения ритма и внутрисердечной проводимости, тромбоэмболии и др.). Этим определяется широкий диапазон лечебных и профилактических мер [5]. 1.2. Характеристика нестабильной стенокардии как патологии ССЗ Одной из наиболее распространенных форм заболевания ИБС - является стенокардия. Стенокардия вызывается в результате воспалительных заболеваний миокарда, повышения содержания в крови стрессовых гормонов и еще многими факторами, но при ИБС их возникновение обусловлено именно наличием очагов ишемии миокарда, что делает эту проблему достаточно сложной для решения. Стенокардия развивается в результате недостаточного снабжения сердцем кислородом и характеризуется жгущими, сжимающими или давящими болями в груди, которые могут иррадиировать в левую руку, шею, челюсть или лопатку. Больной стенокардией при описании мучающих его болей обычно прижимает руку к груди или потирает левое предплечье. Боли в груди могут сопровождаться тошнотой, рвотой, обморочным состоянием, потливостью, руки и ноги становятся холодными. Стенокардия проявляется болью или дискомфортом в области грудной клетки, возникающими в результате ишемии миокарда. При этом потребность миокарда в кислороде существенно превышает его доставку. Патогномотичным симптомом стенокардии является боль. Постановка боли зачастую основана на выявлении этого симптома. Для типичной стенокардии характерна боль за грудиной. Часто наблюдается иррадиация боли в область плеча, лопатки. В более тяжелых случаях может наблюдаться иррадиация боли в руки (одну или обе), с захватом области кистей и пальцев. Стенокардия может сопровождаться онемением конечностей, пораженных участков. Специфические изменения при обследовании, как правило, не обнаруживаются. Сопутствующей патологией может быть хроническая сердечная недостаточность, атеросклероз сосудов головного мозга, коронарных сосудов, периферических артерий. Часто стенокрадия наблюдается при ожирении. Ишемия часто бывает причиной диастолической дисфункции миокарда. В тяжелых случаях становится причиной систолической дисфункции миокарда. В таких случаях приступ стенокардии сопровождается прослушиванием прехо­дящего III или IV тона, систолического шума митральной регypгитации. Тяжелые случаи могут сопровождаться отеком легких. Одним из опаснейших осложнений является инфаркт миокарда [23]. На данный момент выявлено 3 формы стенокардии: одной из форм проявления стенокардии является стабильная стенокардия, которая характеризуется предсказуемостью боли в груди и соответственно можно прогнозировать частоту и длительность приступов. Для лечения боли при стабильной стенокардии используется нитроглицерин. второй формой стенокардии является нестабильная стенокардия, которая характеризуется прогрессирующими болями в груди и длительностью их протекания. Также боли при нестабильной стенокардии могут возникать даже по самым незначительным поводам. третья и заключительная форма стенокардии - это стенокардия Принцметала, проявляющаяся при спазмах коронарных артерий и возникающая без определенных видимых причин. Диагностика стенокардии основывается на общей клинической картине, включая частоту и длительность приступов, и наличие факторов риска, и на результатах диагностических исследований. • Электрокардиограмма во время приступа стенокардии показывает, повреждено ли сердце, есть ли аритмия. Когда боль прекращается, электрокардиограмма становится нормальной. • Велоэргометрия или другие методы физических нагрузок могут спровоцировать появление боли в груди и выявить наличие изменений в сердце. • Коронарная ангиография позволяет обнаружить сужение или закупорку артерии. • Получение изображения кровоснабжения во время физической нагрузки обнаруживает поврежденные участки сердца, которые визуально наблюдаются как «холодные пятна». При первых симптомах стенокардии необходимо взять под контроль содержание холестерина в крови, путем ограничения в питании определенных продуктов. Особую степень контроля над снижением уровня холестерина в крови, должно в обязательном порядке регулироваться сестринским персоналом, в условиях стационарного режима. 1.3. Характеристика проблем, ассоциированных с нестабильной стенокардией При нестабильной стенокардии у пациентов возникает ряд проблем. Помочь пациенту в решении этих проблем должна медицинская сестра. Деятельность медсестры включает следующие пункты [25]: - обучить пациента правильной ходьбе по ровной местности (скорость, ритм, расстояние, периоды отдыха); - обучить пациента подъёму по лестнице (правильное дыхание, скорость, остановки); - обучить пациента ношению тяжести (в обеих руках, определённый вес, использование приспособлений; колясок, сумок с колёсами и т. д.); - обучить пациента основным упражнениям комплекса лечебной физкультуры (по назначению врача); - разъяснить пациенту основные правила и принципы диетотерапии при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (с ограничением соли и жидкости, калорийности); - научить и контролировать препаратов, назначенных врачом; правильность приёма лекарственных - оказать психологическую поддержку пациенту. Рассмотрим основные проблемы пациентов и обязанности медицинской сестры в связи с этим состоянием. Одышка. Если одышка возникает в покое, то деятельность медсестры включает в себя следующие пункты: - вызвать врача; - оказать психологическую поддержку пациенту; - придать пациенту полусидячее положение в постели с опущенными ногами (функциональная кровать, подголовник и т. д.); - измерить артериальное давление, оценит свойства пульса, подсчитает число дыхательных движений; обеспечить пациенту прием лекарственных нитроглицерина (0,0005 г) под язык (под контролем давления);наложить венозные жгуты на конечности; препаратов — артериального - обеспечить подачу увлажненного кислорода пациенту (кислород увлажняется спиртом); - по назначению врача вводить лекарственные препараты (лазикс, строфантин и др.); - обеспечить контроль диуреза; - обеспечить контроль общего состояния пациента; - при необходимости транспортировать пациента в палату (отделение) интенсивной терапии в положении ортопноэ; - принимать участие в реанимационных мероприятиях [27]. Головная боль. Краткосрочной целью деятельности медсестры является уменьшение интенсивности головной боли через 2 часа после вмешательства. Долгосрочная цель заключается в том, чтобы пациент не испытывал головной боли при выписке из стационара. Деятельность медицинской сестры включает: - обеспечить пациенту удобное положение в постели с приподнятым изголовьем; - обеспечить полный покой пациенту в палате (выключить телевизор, радио, яркий свет); - обеспечить приём и введение лекарственных препаратов по назначению врача; - наложить горчичники на икроножные мышцы; - обеспечить контроль водного баланса; - обеспечить контроль артериального давления пациента, пульса, частоты дыхательных движений каждые 10 минут; - обеспечить психологическую поддержку пациенту; - обучить пациента приёмам саморелаксации для профилактики головной боли; - разъяснить пациенту необходимость соблюдения диеты №10 с ограничением соли до 2 — 4 г., жидкости до 1 — 1,5 литров. Поддержание данной диеты необходимо для профилактики головной боли, поскольку она в определенной мере препятствует повышению артериального давленияобучить пациента приёмам самомассажа и отвлечения при появлении головной боли [30]. Головокружение. Целью деятельности медицинской сестры при решении данной проблемы пациента является уменьшение риска травматизма для пациента вследствие головокружения. Деятельность медсестры включает: - дать рекомендации по ограничению движения в пределах палаты; - научить правильно вставать с кровати, начиная движение постепенно; - провести беседу о необходимости ограничения двигательной активности и физической нагрузки; - рекомендовать передвижение с опорой на палку; - при необходимости медсестра будет транспортировать пациента на каталке; - обеспечить прием лекарственных препаратов по назначению врача и обучить правильному их приёму с последующим контролем; - контролировать артериальное давление; - обучить пациента (или его родственников) правилам контроля артериального давления. Отеки. Целью деятельности медсестры при наличии отеков у пациента является их уменьшение через неделю от начала лечения. Для достижения этой цели медсестра предпринимает следующие действия: - обеспечить удобное положение пациенту в постели; - оказать психологическую поддержку пациенту, объяснив преходящий характер данного состояния; - обеспечить кормление пациента с ограничением поваренной соли до 2 — 4 гр в сутки и жидкости до 1,2 л в сутки (диета №10. по согласованию с врачом); - объяснить родственникам необходимость соблюдения калиевой диеты (печеный картофель, изюм, творог, курага и др.); - обеспечить контроль водного баланса пациента путем его взвешивания каждые 3 дня (утром натощак); - ежедневно проводить измерение окружности живота при асците; - обеспечить прием лекарственных препаратов по назначению врача (диуретики, сердечные гликозиды, препараты калия); - контролировать состояние кожи, проводить профилактику нарушений трофики [21]. Лихорадка. Целью деятельности медсестры будет снижение температуры в течение 1 ч. Для этого она должна осуществить следующие действия: - определять аксиллярную температуру каждые 4 часа; �- определять пульс, артериальное давление каждые 4 часа; - обеспечить больного обильным питьём (если нет противопоказаний); - следить за психическим статусом больного на высоте лихорадки; - следить за состоянием кожи, своевременно меняя нательное и постельное бельё (ввиду обильного потоотделения); - давать жаропонижающие средства, назначенные врачом, в зависимости от приёма пищи; - применять методы физического охлаждения на высоте лихорадки (пузырь со льдом, охлаждающий компресс). Затруднение самообслуживания. Целью является уменьшение трудностей пациента в процессе самообслуживания. Для этого медицинская сестра должна предпринять следующие действия: - ежедневно помогать пациенту в осуществлении утреннего туалета (умывание, чистка зубов, бритье), осуществлять подмывание; - ежедневно помогать пациенту поддерживать причёску; - участвовать в кормлении пациента при каждом приеме пищи (держать ложку, вилку); - при необходимости, подавать судно; - оказывать помощь в смене нательного белья; - поощрять пациента в стремлении к самообслуживанию; - провести беседу с родственниками, обучит их навыкам ухода за больным [28]. Психологические проблемы. Что касается психологических проблем пациента, то они решаются параллельно с другими проблемами — в каждом случае необходимо оказывать психологическую поддержку больного с заболеванием сердечно-сосудистой системы путем разъяснения сути его состояния с акцентом на преходящий характер проблем, внушать веру в эффективность проводимых лечебных мероприятий и т. д. Кроме того, важно обеспечить психологический покой больного -путём создания тишины в отделении (следует разговаривать негромко, не заниматься уборкой помещений во время дневного и ночного отдыха больных), создание спокойного интерьера, соблюдение основных принципов медицинской этики. Однако если эти мероприятия оказываются недостаточными, то возможно использование лекарственных препаратов (по назначению врача-специалиста), либо проведение сеансов психотерапии [30]. ГЛАВА 2. РОЛЬ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТОВ С НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ 2.1. Специфика деятельности медицинской сестры при работе с пациентами, страдающими нестабильной стенокардией От успешности решения проблем пациента с нестабильной стенокардией во многом зависит скорость выздоровления пациента и качество его жизни, а также прогноз — причем не только выздоровления, но иногда и жизни. В решении этих проблем активное участие могут принимать медицинские сестры, поскольку в настоящее время сестринский персонал рассматривается как ценный ресурс здравоохранения. Новой формой работы медсестры является сестринский процесс, внедрение которого в деятельность ЛПУ позволит повысить качество оказания медицинской помощи. При этом сестринский процесс в отделении кардиологии имеет ряд особенностей, обусловленных спецификой состояния кардиологических пациентов. При решении проблем пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы медицинская сестра определяет краткосрочные и долгосрочные цели их достижения [18]. и осуществляет мероприятия, необходимые для Важно подчеркнуть, что деятельность медсестры не дублирует действия других участников лечебно-диагностического процесса — она является самостоятельной и уникальной и вносит ценный вклад в процесс выздоровления пациентов с нестабильной стенокардией. Основными проблемами пациентов с нестабильной стенокардией являются боли в области сердца, ощущение сердцебиения и перебоев в работе сердца, головная боль и головокружение, одышка, отеки, психологические проблемы и др. На современном этапе развития здравоохранения медицинская сестра играет важную роль самостоятельного специалиста, принимающего активное участие в лечебно-диагностическом процессе. Медицинская сестра играет важную роль в решении проблем пациентов с нестабильной стенокардией, что позволяет улучшить качество их жизни и прогноз. Специфика деятельности медицинской сестры при работе с пациентами, страдающими нестабильной стенокардией, заключается в том, что она должна уметь быстро и гибко реагировать на критические ситуации, должна уметь оказывать неотложную помощь, принимать решение [17]. Неотложная кардиологическая помощь - комплекс экстренных мероприятий, включающий диагностику, лечение и предупреждение острых нарушений кровообращения при сердечнососудистых заболеваниях. Потеря времени при оказании неотложной кардиологической помощи может оказаться непоправимой. В ряде случаев неотложная кардиологическая помощь включает временное замещение жизненно важных функций организма и носит синдромный характер. Основа же неотложной кардиологической помощи активная профилактика состояний, требующих проведения реанимации и интенсивной терапии, поэтому при ее оказании необходим традиционный клинический подход. Факторы, оказывающие отрицательное влияние на результаты неотложной кардиологической помощи [21]: - Внезапное начало, обуславливающее развитие большинства неотложных кардиологических состояний на до госпитальном этапе. - Резко выраженная зависимость непосредственных и отдаленных результатов лечения от сроков оказания помощи. Уровни оказания неотложной кардиологической помощи В настоящее время условно можно выделить пять основных уровней оказания неотложной кардиологической помощи: - Самопомощь, доступная больному в рамках индивидуальной программы, составленной лечащим врачом. - Помощь, которую могут оказать врачи амбулаторно-поликлинических учреждений не терапевтического профиля (специализированные диспансеры, консультации и пр.). - Помощь, которую могут оказать врачи а амбулаторно-поликлинических учреждениях терапевтического профиля, многопрофильных поликлиниках, офисе врача общей практике. - Помощь, доступная врачам линейных бригад скорой помощи; несколько выше возможности у врачей приемных отделений (дежурных врачей) стационаров. - Помощь, которую могут оказать врачи специализированных бригад скорой помощи; несколько выше возможности оказания первой помощи у врачей отделений (палат, блоков) интенсивной терапии. И кроме медицинских услуг, человек, особенно пожилой, обязан получить максимум психологического комфорта и поддержки, а также иметь возможность разнообразно провести свой досуг, для разрядки нервной ситуации (а при попадании в больницу ситуация, само собой разумеется, нервная для пациента) и лучшей адаптации в условиях стационара. Неплохо бы иметь в распоряжении библиотеку, где каждый смог бы найти для себя интересную книгу, журнал, зал для проведения бесед со специалистами, комнату отдыха с настольными играми, возможно тренажерный зал и специалиста инструктора. Все перечисленные мероприятия влекут одну цель – поддержать человека, снизить уровень его изолированности. Афанасова О.А. утверждает, что необходимо поддерживать у пациента чувство собственного достоинства, предоставить ему возможность иметь в стационаре часть любимых вещей (книг, фотографий…). Такой элемент больничной палаты, как личная тумбочка, стоящая у кровати пациентов, с точки зрения психологов имеет большое значение для пациентов. Это своеобразный атрибут домашней обстановки, что вносит что-то личное в атмосферу больничной палаты и это помогает избежать чувства резкой перемены жизни и потери самостоятельности [14]. Создание комфорта, спокойной, близкой к домашней обстановки, зависит зачастую от медицинской сестры. Врач наблюдает за общим состоянием больного, а медицинская сестра, находящаяся постоянно в отделении, имеющая возможность лучше узнать пациента и оказать ему всевозможную помощь по адаптации в новых условиях. Ей приходится быть и психологом, и юристом, и сиделкой, и собственно медиком. На ее плечах лежит и проведение зарядки (если таковая имеется в условиях стационара), лекции, если их больше провести некому из-за отсутствия в штате узких специалистов (психологов, социологов, юристов и т.д.), работа с семьей, т.к. именно она есть основной стимул, самое хорошее средство против болезни. В современном понимании медицинская сестра – это не только медицинский работник, а специалист более широкого профиля и разной направленности [15]. По Гнитецкой О.А., основной задачей деятельности медицинских сестер кардиоло�ических отделений является именно психологическая помощь пациентам, которая заключается в преодолении дискомфорта, одиночества, замкнутого образа жизни, наполнение существования новым смыслом, формирование активного образа жизни, частично утраченного в связи с болезнью и нетрудоспособностью. Медсестре необходимо искать индивидуальный подход к каждому человеку, проявлять уважение, соблюдать принципы этики и деонтологии. Необходимо учитывать ценностные ориентиры, индивидуальные особенности каждого человека. Особое внимание нужно уделять пожилым пациентам. Так, Григорьева И.А. установила, что с возрастом изменяется ценностная иерархия самооценок. Пожилые люди уделяют меньше внимания своей внешности, зато больше внутреннему и физическому состоянию. Меняется временная перспектива пожилых людей. Уход в прошлое типичен лишь для глубоких стариков, остальные больше думают и говорят о будущем. Снижение жизненного тонуса, лежащего в основе всевозможных недугов, в значительной степени объясняется психологическим фактором пессимистической оценкой будущего, бесперспективным существованием. При этом, чем глубже самоанализ, тем сложнее и болезненнее психическая перестройка. Надо стараться понять особенности, которые определяются, по крайней мере, двумя характерными чертами стиля жизни пожилых людей. Как правило, жизнь пожилого человека не богата разнообразными событиями. Однако эти события заполняют собой все его индивидуальное пространство и время. Так, Гнитецкая О.В. обнаружила, что, к примеру, приход врача - это событие, которое пожилой человек может заполнить весь день. Поход в магазин тоже событие, к которому следует тщательно готовиться, а затем не менее тщательно переживать его. Иными словами, происходит гипертрофированность, "растягивание" событий. Событие, которое воспринимается более молодыми как незначительный эпизод, для старого человека становится делом целого дня. Помимо "растянутости" событий, заполненность жизни может осуществляться путем гипертрофированности какой-либо одной сферы жизнедеятельности [19]. Вторая особенность определяется своеобразным ощущением времени. Вопервых, пожилой человек всегда живет в настоящем. Его прошлое также присутствует в настоящем - отсюда запасливость, бережливость, осторожность пожилых людей. Они как бы консервируются в сиюминутности, причем такому сохранению подвергается и духовный мир, его ценности. Во-вторых, бег времени в пожилом возрасте замедляется и становится более плавным. Больше того, потенциал пожилого человека чаще всего внешне не соответствует (или соответствует очень мало) менталитету новых поколений. Но у них всех есть общая основа, куда более значимая, чем расхождения, - общечеловеческие ценности. У старшего человека они прошли все индивидуальное бытие, у молодого - чаще всего существенно иное. Однако необходимо помнить о том, что не все заболевания имеют психологическую основу и ряд пожилых людей нуждаются в лечении, от чего также зависит благополучие человека, его самочувствие, психологический комфорт. Между физическим, психическим и социальным благополучием существует тесная взаимосвязь. Кириенко А.Ф установила, что социальные условия жизни пожилых людей, прежде всего, определяются состоянием их здоровья [1]. В качестве показателей состояния здоровья широко используется самооценка. В силу того, что процесс старения у отдельных групп и индивидов происходит далеко не одинаково, самооценки сильно различаются. Другой показатель состояния здоровья — активная жизнедеятельность, которая снижается у пациентов с ССЗ. Активность еще более резко снижается у пациентов пожилого возраста в силу хронических заболеваний, ухудшения слуха, зрения, наличия ортопедических проблем. В среднем на одного пожилого в России приходится от 2 до 4 заболеваний, а стоимость лечения пожилых в 1,5— 1,7 раза выше стоимости лечения молодых людей. Особого внимания заслуживает тот факт, что возрастные потребности в расширении услуг по долгосрочному уходу за престарелыми увеличивают расходы на эти цели. Хронические заболевания снижают возможности самообслуживания, адаптации к изменениям. Могут возникать сложности с окружающими, в том числе и с близкими, даже с детьми и внуками. Психика пожилых и старых людей отличается иногда раздражительностью, обидчивостью, возможны старческие депрессии, ведущие порой к самоубийству, уходу из дома. Люди пожилого и старческого возраста, прежде всего, одинокие - но нужно помнить, что помощь нужна не только пожилому человеку, но и его семье [19]. Поэтому медицинская сестра при общении с пациентами должна проявлять такт и чувствительность, стремиться поддержать пациента и решить не только сопутствующие заболеванию, но и психологические проблемы пациента. 2.2. Анализ опыта сестринской деятельности в решении проблем пациентов, страдающих нестабильной стенокардией При анализе опыта деятельности медицинской сестры установили, что сегодня, кроме деятельности медицинской сестры в рамках оказания помощи в стационарах и поликлиниках, популярным направлением является участие медицинской сестры в работе школы «Сердечно-сосудистые заболевания», направленной на оказание помощи в профилактике и лечении ССЗ, в обеспечении контроля над состоянием, оказание психологической поддержки, просвещения. Сюда относятся различные сердечно-сосудистые патологии, в том числе, и нестабильная стенокардия. Это связано в первую очередь с тем, ССЗ являются отчасти психосоматическими заболеваниями, в основе которых лежат не только соматические нарушения, протекающие в ССС человека, но и психогенные реакции. Зачастую эти реакции могут быть кратковременными и проходят самостоятельно, однако они в любом случае выступают в качестве отяжеляющего фактора в развитии болезни. На многих пациентов положительное воздействие оказывают сеансы психотерапии, в ходе которых обращается внимание на важность сохранения психического равновесия, защиты от стрессов, нервного перенапряжения [30]. Пациента необходимо настраивать на положительную динамику в заболевании, подчеркивать и поддерживать уверенность в обратимости заболевания, особенно в случае приступа. Кроме того, медицинская сестра должна принимать активное участие в устранении тех качеств личности пациента, которые могут выступать в качестве триггерных факторов, способствующих развитию заболеваний ССС. В результате исследования, проведенного методом MMPI (многофункциональный психологический тест) удалось установить, что развитию болезни способствуют такие факторы, как депрессия, истерия, ипохондрия. Как правило, астматики обладают заниженной самооценкой, уровень социальных контактов существенно снижен, возникают трудности эмоционального характера, в том числе проблемы во взаимоотношениях с окружающими, часто проявляется агрессия, повышенная раздражительность и возбудимость. Такие пациенты, как правило, тщательно скрывают свою потребность в нежности и понимании, маскируя ее под грубость и замкнутость. Поэтому и возникают ССЗ. Такие пациенты требуют особого подхода, внимательности, сочувствия и понимания со стороны медицинской сестры. По субъективным ощущениям, пациенты отмечают преобладание в характере одного из 5 основных качеств: паника (страх), повышенная раздражительность и возбудимость, гипервентиляция – гиперкапния, сопровождаемые чувством страха и паники, учащенное сердцебиение, повышенная утомляемость в результате астении [15]. При таких заболеваниях, как стенокардия, миокардиты, могут возникать приступы. Воздействие на развитие приступа может оказывать настроение, стресс, эмоции, как положительные, так и отрицательные. Усилием воли и осознанным контролем можно купировать и предупредить развитие приступа. Это связано с тем, что приступ возникает в результате нарушения сократительной активности сердечной мышцы, сосудов, которые находятся под контролем нервной системы и сознания (коры головного мозга). Также одним из эффективных средств профилактики развития приступа служит специальная гимнастика, сочетаемая с методами осознанной релаксации, ароматерапии, правильное дыхание, прогулки на свежем воздухе, здоровый образ жизни. Предотвратить развитие приступа поможет специальная гимнастика, которой медицинская сестра обучает пациентов в период прохождения школы, контролирует правильность выполнения упражнений. С тех пор, как установлен диагноз, на медсестру возлагается большая ответственность, на основании которой формируется дальнейшее отношение пациента к своей болезни. Медсестра должна помочь пациенту осознать его теперешнее положение, принять изменения, произошедшие в его организме. Пациент должен понимать все риски возникающие в связи с болезнью и быть более предусмотрительным, внимательнее относиться к своему здоровью, соблюдать все рекомендации врача, соблюдать меры профилактики и контроля над состоянием. Однако пациенту также необходимо помнить о том, что жизнь продолжается и обязательно верить в положительную динамику лечения, расслабляться, не нервничать, сохранять спокойствие в случае приступов и быть уверенным в их обратимости [16]. Также медсестра должна подробно объяснить пациенту суть заболевания, причины его развития, причины, приводящие к обострению, возможные осложнения и последствия несоблюдения рекомендаций врача. Также медсестра предоставляет пациенту информацию о назначенной терапии, объясняет механизм действия назначенных препаратов, их побочные эффекты, показания, противопоказания, привила приема и меры предосторожности. Медсестра проводит пациенту инструктаж по применению различных форм лекарственных препаратов, обучает мерам оказания элементарной неотложной помощи, самопомощи до прибытия скорой помощи. Медсестра обязана рассказать о способах самоконтроля и предотвращения приступа, действиях в том случае, если приступ предотвратить не удалось. Обязательная черта медицинской сестры – коммуникабельность. Необходимо помнить о том, что пациенты, страдающие ССЗ довольно чувствительны. Медсестра должна уметь чувствовать настроение, перемены пациента, его проблемы и переживания, своевременно поддержать. Также нужно помнить о том, что каждый пациент требует индивидуального подхода, каждый из них имеет свои приоритетные проблемы. Нужно быть готовой к тому, что в случае ССЗ часто возникают неотложные состояния, в которых медицинская сестра должна сохранять спокойствие, действовать быстро, профессионально, грамотно. От правильности выполнения основных сестринских манипуляций во многом зависит не только здоровье, но и жизнь пациента. Именно это положение является особенностью деятельности медицинской сестры при работе с пациентами, страдающими ССЗ [17]. Сестринский уход при ССЗ состоит в следующем: в ходе расспроса пациента в обязанности медсестры входит подробное выяснение обстоятельств, при которых возникают приступы удушья, кашля. Медицинская сестра должна выяснить, что пациент предпринимает при возникновении приступа, какие средства являются наиболее эффективными в купировании приступа. Важно выяснить какие продукты и лекарственные средства не переносит пациент, чем осложняются приступы. В ходе осмотра медсестра должна обратить внимание на положение пациента во время ходьбы, движений, в положении сидя, стоя. Важное диагностическое значение может иметь определение характера одышки, наличие хрипов их продолжительность, интенсивность, темп и частоту. Нужно обратить внимание на цвет и текстуру кожи, состояние губ, наличие или отсутствие цианоза, бледности. Также стоит обратить внимание на поведенческие реакции пациента, мимическое выражение, есть ли в выражении лица страх, другие эмоции. Проводя объективное обследование, медицинская сестра оценивает характер пульса, обращает внимание на тахикардию, недостаточное наполнение или напряжение пульса, измеряет артериальное давление. Роль медсестры во время пребывания пациента в стационаре заключается в умении правильно построить отношения с определенным пациентом, в зависимости от его личностных качеств и состояния здоровья, правильно и своевременно оценить изменения состояния больного и совместно с врачом провести адекватное лечение и неотложные мероприятия по профилактики осложнений. Дать рекомендации пациентам и их родственникам о целесообразности четких выполнений назначений врача и профилактических мероприятий дальнейшего развития сердечно - сосудистых заболеваний и их осложнений. �Изучая показатели психологического состояния пациентов, их отношения к своему здоровью и созданию школ здоровья, а также отношение медперсонала к профилактике ССЗ, можно сделать вывод, что школы здоровья для пациентов являются полезным, эффективным мероприятием по оздоровлению населения, предупреждению дальнейших осложнений и как следствие, снижение смертности. Также профилактика (создание школ здоровья) экономически выгодна, т.к. затраты на ее организацию и зарплату медперсоналу гораздо меньше, чем долгосрочное лечение, пребывание пациентов в стационаре, оплата больничных листов и выполнение сложных и дорогостоящих исследований и операций. Медицинской сестре необходимо знать о возможных проблемах пациента, страдающего нестабильной стенокардией [21]: 1. Физиологические проблемы пациента: - головная боль; - головокружение; - шум в ушах; - нарушение походки; - нарушение трофики кожи. 2. Психологические: Проблема адаптации - отсутствие адаптации к болезни; - снижение памяти; - депрессия. Изменение образа жизни - изменение характера питания; - снижение или утрата трудоспособности; - дефицит знаний о болезни; - изменение семейного процесса; - дефицит общения. 3. Социальные: - утрата социальных и производственных связей; - утрата трудоспособности; - дефицит самоухода; - трудности в самообеспечении (медикаменты, продукты); - социальная изоляция. 4. Духовные: - дефицит духовного участия и сочувствия; - отсутствие саморегуляции; - отсутствие жизненных ценностей (гармонии, успеха). 5. Потенциальные проблемы: - риск развития сердечной недостаточности; - риск развития острого нарушения коронарного кровообращения; - риск развития острого нарушения мозгового кровообращения. Медицинская сестра должна уметь убедить пациента питаться рационально. Пищевой рацион должен содержать белки, жиры, углеводы, витамины, минеральные вещества в определенных соотношениях. Для снижения уровня холестерина и липидов необходимо свести к минимуму жирную пищу, копченое и острое, выпечку, консервированные продукты и полуфабрикаты. Медицинская сестра выполняет консультирование пациентов по интересующим их вопросам о ССЗ, а также ведёт беседы с родственниками пациентов. Проводит беседы о необходимости профилактического лечения, предупреждения обострений, своевременном лечении. В приложении 1 приведена памятка медицинской сестре при работе с пациентами, страдающими стенокардией. 2.3. Алгоритм деятельности и практические рекомендации медицинской сестре при решении проблем пациентов, страдающих нестабильной стенокардией Сестринское вмешательство проходит с целью поддержания и восстановления независимости пациента, его самостоятельности, работоспособности. Медсестра должна помочь человеку восстановиться физически, психически, иметь возможность удовлетворять основные потребности организма. Для правильной и эффективной организации сестринского процесса необходима хорошая техническая подготовка, творческое отношение к пациенту, доброжелательность, желание помочь. Медсестра должна соблюдать этику и деонтологию, видеть в пациенте личность, а не манипулировать им. Медсестра должна понимать и осознавать, что она является промежуточным звеном между врачом и пациентом, пациентом и внешним миром. От действий медсестры во многом зависит настой пациента, успешность лечения. Сестра должна не только слепо следовать рекомендациям врача, но и уметь действовать самостоятельно, стремясь максимально способствовать выздоровлению пациента [12]. Алгоритм сестринского процесса включает пять этапов: 1. сестринское обследование (установление проблем пациента); 2. постановка сестринского диагноза; 3. планирование сестринской деятельности; 4. реализация запланированных мероприятий; 5. оценка эффективности полученных результатов. Сестринское обследование. На этом этапе медицинская сестра проводит сбор информации о состоянии здоровья пациента, условиях жизни, работы, деятельности. Эта информация может носить как объективный, так и субъективный характер. Под субъективным методом исследования подразумевают физиологические, психологические и социальные сведения о пациенте. Также медсестра должна учитывать роль релевантных данных об окружающей среде. Основным источником информации является опрос пациента. Потом проводится общий осмотр пациента, исследование витальных функций, определение морфометрических показателей. Изучается медицинская документация, проводится беседа с лечащим врачом, родственниками пациента. Под объективным методом исследования подразумевают физическое обследование пациента. Такое обследование включает оценку и описание различных параметров. В первую очередь необходимо обращать внимание на внешний вид пациента, состояние его сознания, положение в постели (для лежачих больных) или в окружающем пространстве. Медсестра должна определять степень зависимости пациента от окружающих условий, потребность в помощи со стороны медперсонала. Отмечается окрас и общее состояние кожных покровов, слизистых оболочек, наличие отеков, пигментных пятен [15]. Также важным этапом обследования является определение показателей роста пациента, определение массы тела, соотношения между весом и ростом (индекс массы тела). Также измеряется температура тела, подсчитывается частота сердечных сокращений, количество дыхательных движений, измеряется артериальное давление, пульс. В конечном итоге медсестра должна документировать полученные результаты, создавать и регулярно вести сестринскую историю болезни. Сестринская история болезни является отдельным юридическим документом. Оформляется в виде протокола, в котором представлены результаты самостоятельной профессиональной деятельности медицинской сестры. Анализ полученных данных и определение результатов. На втором этапе медицинская сестра анализирует полученные данные, определяет основные проблемы пациента, формулирует сестринский диагноз. Проблемы пациента бывают различными. Выделяют существующие и потенциальные проблемы. Существующие проблемы – это реальные проблемы, которые существуют у пациента в текущий момент времени, которые его беспокоят. Потенциальные проблемы – это проблемы, которые еще не существуют, но могут возникнуть в ближайшее время. Чтобы не допустить перехода потенциальных проблем в существующие, необходима своевременная профилактика. Медицинская сестра должна установить оба фактора, оценить риск развития дальнейших проблем. Затем сестра должна определить факторы, которые способствуют развитию осложнений, новых проблем. Необходимо выявить сильные и слабые стороны пациента. Сильные стороны можно сопоставить и противопоставить проблемам. Необходимо исходить из того, что у пациента всегда несколько проблем и действуют они в совокупности. В первую очередь необходимо установить приоритет проблем. Приоритеты классифицируют как первичные и вторичные. Под первичными приоритетами подразумевают проблемы, которые наиболее негативно сказываются на здоровье, общем состоянии, психологическом настрое пациента. Они могут оказать негативное воздействие на состояние здоровья пациента, усугубить положение. Проблемы, которые являются первичными по приоритету, необходимо решать в первую очередь, поскольку они могут повлечь за собой осложнение, могут негативно влиять на восстановление здоровья [14]. Постановка сестринского диагноза. После того, как медицинская сестра осмотрела пациентов, составила протокол обследования, проанализировала полученные результаты. После того, как медицинская сестра определила приоритет проблем, разделила их на первичные и вторичные, необходимо переходить к постановке сестринского диагноза. Сестринский диагноз отличается от врачебного диагноза. Врачебный диагноз основан на правильном распознавании патологического состояния, определении программы диагностики, дальнейшего определения терапии. Сестринский диагноз основан на описании реакций пациента и определении проблем пациента. Сестринский диагноз не обязательно должен быть поставлен с использованием строгой терминологии. В основном он ставится на основании личных ежедневных наблюдений за пациентом. Могут применяться простые словосочетания, такие как «недостаточный гигиенический уход», «нарушение санитарных условий». Планирование сестринской деятельности. После этого переходим к планированию сестринской деятельности. Основные принципы сестринского ухода за пациентом с нестабильной стенокардией следующие: обеспечить правильную организацию режима и условий труда, отдыха, организовать правильное питание. В обязанности медсестры входит также обеспечение информированности и обучение пациента. Сестринский уход определяется по плану. Опред�ляются оперативные и тактические цели, направленные на достижение требуемого результата, нормализацию здоровья, психического состояния организма. Сестринские мероприятия могут носить как долгосрочный, так и краткосрочный период. Медсестра ставит цель своей деятельности, после чего разрабатывает ряд задач, направленных на достижение поставленной цели. Необходимо учитывать действия, критерии и условия, влияющие на достижение цели. Под действиями подразумевают возможность исполнения и реализации запланированных действий. Под критериями подразумевают дату, время, период исполнения запланированной программы, ожидаемый результат. Под условиями подразумевают те средства, с помощью которых достигается цель [12]. На конкретном примере рассмотрим планирование деятельности. Цель: к 10 сентября с помощью медсестры пациент должен встать с постели. При этом в качестве действия рассматриваем действие: «встать с кровати». Критерием является 10 сентября. Условием является помощь медицинской сестры. Медсестра имеет цель. На основании этой цели она разрабатывает определенные задачи. Потом составляет письменное руководство. В руководстве подробно перечисляются все специальные действия, которые должна выполнить медсестра. Действия подробно расписываются, планируются по времени, записываются, вносится соответствующая запись в сестринской истории болезни. Реализация планируемых действий. На этом этапе осуществляются конкретные мероприятия, которые осуществляет медицинская сестра для профилактики заболеваний, обследования, лечения, реабилитации пациентов. Известно три категории сестринского вмешательства, которые определяются потребностями человека: - выполнение предписаний врача, действия строго под руководством и наблюдением врача; - независимое сестринское вмешательство, подразумевающее действия медицинской сестры по собственной инициативе. При этом медсестра руководствуется собственными соображениями. Не нужны требования и контроль со стороны врача. К этой категории относят также обучение, консультирование пациента, организация досуга, соблюдение санитарногигиенического ухода; - взаимозависимое сестринское вмешательство, подразумевающее совместную деятельность медсестры и врача. Также возможно взаимодействие с другими специалистами [10]. Оценка эффективности сестринского ухода. На этом этапе медицинская сестра оценивает реакции пациента на действия со стороны медицинской сестры. Оценка эффективности осуществляется по таким критериям, как ответная реакция пациента на сестринское вмешательство. Оценивается влияние проведенных мероприятий на общее состояние пациента, самочувствие, психический настрой. Также медсестра должна обучать пациента, регулярно анализировать и оценивать состояние пациента. Для оценки эффективности также необходимо научить вести дневник самоконтроля, в котором ежедневно записываются реакции, оценивается субъективное состояние пациента. ЗАКЛЮЧЕНИЕ За последние десятилетия медицина добилась больших успехов в понимании механизмов развития и лечения нестабильной стенокардии. Однако, как бы не были эффективны разные методы лечения, данную проблему в целом может решить только научно обоснованная, правильно организованная и широко проводимая профилактика и тщательный уход за пациентом, который ложится преимущественно на плечи медицинской сестры. Успех ее будет во многом зависеть не только от работы медицинских работников, но от самого населения, от его желания участвовать в профилактических мероприятиях. Проведенное исследование свидетельствует о бесспорной связи нестабильной стенокардии и малоподвижного образа жизни, курения, приема жирной пищи. Профилактика стенокардии требует перехода на пищу, содержащую мало жира и холестерина, отказа от курения, важны также физические упражнения и поддержание нормального веса. Все эти вопросы рассматриваются в рамках деятельности школ здоровья, которые ведут медицинские сестры. В ходе работы была изучена роль медицинской сестры в обучении пациентов мерам профилактики и лечения нестабильной стенокардии, разработан алгоритм оказания сестринской помощи. По результатам исследования можно сделать вывод о недостаточной осведомленности пациентов о мерах профилактики данной группы заболеваний. Однако пациент, находящийся под наблюдением медицинских работников, более серьезно относится к своему здоровью и старается четко и своевременно выполнять их рекомендации. Необходимо проведение профилактических мероприятий в виде санитарно-просветительных бесед, обучающих мини-лекций, с использованием наглядных пособий. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ 1. Мухина С.А., Тарновская И.И Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела». - М.: - ГЭОТАР – Медиа, 2009 г. - 512 с. 2. Мухина С.А., Тарновская И.И - Теоретические основы сестринского дела.М.: - ГЭОТАР - Медиа, 2010 г. - 368 с. 3. Нестеров Ю.И. Атеросклероз. Диагностика, лечение, профилактика. Москва, Феникс, 2013 г.- 256 с. 4. Обуховец Т.П., Скляров Т.А., Чернова О.В.- Основы сестринского дела. Ростов н/Д, Феникс, 2009 г.– 552с. 5. Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов. Том 6. Диагностика болезней сердца и сосудов: Атеросклероз. ИБС. - М.: Медицинская литература, 2015 г. - 464 c. 6. Смолева Э. В. Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи. – Ростов н/Д: Феникс, 2012 г. - 473с. 7. с. Руксин В.В. Неотложная кардиология. - СПб: Невский диалект, 1999. - 471 8. Гасилин В.С., Куликова Н.М. Поликлинический этап реабилитации больных инфарктом миокарда.- М.: Медицина, 1984.- 174 с. 9. Ильинский Б.В. - ИБС и наследственность. - Л.: Медицина, 1985. - 176 с. 10. Лычев В.Г., Карманов В.К. Сестринское дело в терапии. С курсом первичной медицинской помощи: Учеб.пособие. - М.: ФОРУМ: ИНФРА-М. - 2007. - 544 с. 11. Гусев Л.И., Барскова Т.Ю. Квантовая терапия в кардиологии и ангиологии / Методическое пособие для врачей - М.: ЗАО «МИЛТА-ПКП ГИТ», 2006. 12. Артюнина Г.П. Основы медицинских знаний: учеб.пособе для студентов педагогических вузов./ Г.П. Артюнина. - М.: Академический проект, 2009. - 766 с. 13. Булич Э.Г., Муравов И.В. Здоровье человека.- Олимпийская литература, 2003.- 12 - 14 с. 14. Мухина С.А., Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела: учебник. – М., 2011. – 368 с. 15. Организационные подходы по совершенствованию деятельности медицинских сестер лечебно-профилактических учреждений на уровне региона (методические рекомендации) / З.А.Коренчук, М.А. Поддужная, B.C. Шелудько, Ш.А. Биктаев. – Пермь, 2006. - 72с. 16. Организация медицинского обеспечения больных с патологией системы кровообращения / Т.М. Максимова, Н.П. Лушкина, Е.Е. Борисов, Е.В. Огрызков // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2009. – № 1. — С. 32-35. 17. Основы сестринского дела / под ред. С.И. Двойникова. – М., 2007. – 336 с. 18. Островская И.В. Основы психологии и практика профессионального общения медсестры и пациента. – М., 2004. – 296 с. 19. Павлов В.В. Сестринское дело в терапии. – М., 2000. – 209 с. 20. Павлов Ю.И., Лапик С.В. Современное состояние сестринского дела и роль медсестры-менеджера в оптимизации системы управления сестринской деятельностью // Главная медицинская сестра. – 2009. – №10. – с. 21-23 21. Плисов В.А., Храмова Е.Ю. Справочник медсестры: Практическое руководство. – М., 212 с. 22. Рачинский А.И., Колосова Л.И. Психологические проблемы кардиологических больных, перенесших инфаркт миокарда // Психологический вестник Уральского государственного университета. – 2002. – Вып. 3.— С. 246256. 23. Рязанцева В.Н. Особенности сестринского процесса при неотложных состояниях // Медицинская сестра. – 2006. – №7. – С.34-35. 24. Сединкина Р.Г. Сестринское дело в терапии / Раздел «Кардиология». – М., 2010. – 272 с. 25. Сердечно-сосудистые заболевания // Информационный бюллетень ВОЗ. – 2013. – №317 (Март). – Режим доступа: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/ru/ 26. Сестринский процесс. Стандарты сестринской деятельности в терапии / Н.А. Луккарева и др. – Петрозаводск, 1997. – 47 с. 27. Сестринское дело. Административно-управленческие дисциплины: Учеб.пособие / под ред. Г.П. Котельникова. – Ростов н/Д., 2006. – 666 с. 28. Система показателей качества сестринской помощи / И.Г. Новокрещенова и др. // Здравоохранение РФ. – 2008. – № 3. – С. 37-39. 29. Слепушенко И. О. Сестринское дело: проблемы и пути решения // Сестринское дело.- 2005. -№ 1. С. 4-5. 30. Смолева Э.В. Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи / Под ред. Б.В. Кабарухина. —Ростов н/Д., 2012. — 473 с.