Вопрос 1. Органы слёзопродукции К органам слёзопродукции (син. слёзовыделения, слёзоотделения) относятся: слёзные железы, главная и добавочные, продуцирующие основную часть слёзной жидкости слёзовыводящие протоки слёзных желез Несмотря на то, что в формировании слёзной жидкости участвует ещё ряд экзокринных желез, секреторных и эпителиальных клеток роговицы, конъюнктивы и век, они в медицинской литературе не относятся к слёзному аппарату, а рассматриваются совместно с соответствующими органами, где выполняют основную функцию. Так, эпителиальные клетки выполняют покровную функцию. Мейбомиевы железы — выделяют секрет придающий гидрофобность краю век, тем самым предупреждая их смачивание, постоянное вытекание слёзной жидкости и мацерацию кожи. Сальные железы Цейса обеспечивают жировую смазку ресниц, как разновидности волос. Органы слёзоотведения В нормальном состоянии в глазах происходит постоянное обновление слёзной жидкости, что достигается постоянной её секрецией и удалением накопишихся излишков из конъюнктивального мешка в нижний носовой ход полости носа. Анатомические структуры, принимающие участие в таком удалении слёзной жидкости называются слезоотводящими путями или органами. К ним относятся: слёзный ручей слёзное озеро слёзное мясцо слёзные сосочки со слёзными точками слёзные канальцы слезный мешок носослёзный проток Условно можно подразделить на наружные видимые (слёзный ручей, слёзное озеро, слёзное мясцо, слёзные сосочки со слёзными точками) и внутренние (слёзные канальцы, слезный мешок, носослёзный проток). Слёзный ручей (лат. rivus lacrimalis) — не является структурным постоянным тканевым образованием, образуется функционально в виде небольшого канальца между скошенным задним краем нижнего века и передней поверхностью глазного яблока. При смыкании век, в том числе при мигании, представляет из себя узкую щель или трубочку. Тянется вдоль края век от наружного до внутреннего края век. Заполнена слёзной жидкостью. При закрывании век, слёзная жидкость направляется по нему с наружного угла глаз к внутреннему, к слёзному озеру. Слёзное озеро (лат. lacus lacrimalis) — представляет из себя небольшую чашеобразную шелевидную полость между слизистыми конъюнктивы склеры и нижнего века (при закрытых веках и между верхним веком) во внутреннем (медиальном) углу глазной щели, располагаясь вокруг слёзного мясца. Заполнена слёзной жидкостью. Слёзное мясцо (лат. caruncula lacrimalis) — небольшое возвышение образованное складкой конъюнктивы между верхним и нижним веками во внутреннем углу глазной щели, медиальнее полулунной складки. Вокруг нижней половины (при открытых веках) слёзного мясца располагается слёзное озеро. На слёзном мясце в обилии расположены секретирующие муцины бокаловидные клетки конъюнктивы Бехера. Слёзные сосочки (лат. papillae lacrimales) — это небольшие конусовидные возвышения на слизистой конъюнктивы у края век в медиальной их части в проекции латерального края слёзного мясца. В каждом глазе располагается по одному верхнему и нижнему слёзному сосочку, соответственно на верхнем и нижнем веке. На вершинах слёзных сосочков имеется по одному отверстию диаметром около 0,5 мм — слёзные точки (лат. puncta lacrimalia), по которым слёзная жидкость из слёзного озера попадает в слёзные канальцы. В норме слёзные точки постоянно погружены в слёзную жидкость слёзного Слёзные канальцы (лат. canaliculi lacrimales) — небольшие канальцы идущие от слёзных точек вертикально около 1,5 мм, далее изгибаясь в медиальном направлении горизонтально впадают раздельно или объединившись в один канал в слёзный мешок. Различают, соответственно слёзным точкам, верхний и нижний слёзные канальцы. Каждый имеет общую длину около 0,6-1 см, диаметр около 0,5 мм. В начальной части имеют расширение — ампулу слёзного канальца, в месте впадения имеется синус Мейера, складки слизистой образуют клапаны препятствующие обратному току слёзной жидкости: клапан Гушке (снизу) и клапан Розенмюллера (сверху). Слёзный мешок (лат. saccus lacrimalis) — соединительнотканный полый мешочек суженый сверху и снизу, располагающийся за кожей и медиальной связкой век в нижнем медиальном углу глазницы в ямке слёзного мешка образованного слёзной бороздой лобного отростка верхней челюсти и слёзным жёлобом слёзной кости. В стенки слёзного мешка вплетены волокна вековой и слёзной частей круговой мышцы глаза. Изнутри слёзный мешок покрыт цилиндрическим и мерцательным эпителием. Сверху в слёзный мешок открываются устья слёзных канальцев, снизу без резкого разграничения переходит в носослёзный проток. В длину слёзный мешок около 1 см, в ширину около 3 мм. Носослёзный проток (лат. ductus nasolacrimalis) — соединительнотканная трубочка расположенная в верхней части в носослёзном канале носовой поверхности верхней челюсти. Начинается от слёзного мешка в отверстии образованном слёзной вырезкой глазничной поверхности лобного отростка верхней челюсти и слёзным крючком слёзной кости. Медиально носослёзный канал с расположенным в нём носослёзным протоком закрыт слизистой оболочкой носа. Снизу носослёзный канал открывается отверстием в слизистой оболочке передней части нижнего носового хода полости носа на латеральной стенке в 3-3,5 см от ноздрей. У отверстия в полость носа, складка слизистой протока образует клапан Гаснера, как и в слёзных канальцах препятствующий обратному току слёзной жидкости и попаданию содержимого носовой полости в носослёзный проток. Длина носослёзного протока 1-2 см, диаметр около 4 мм. Изнутри носослёзный канал покрыт мерцательным и цилиндрическим эпителием. Иннервация слёзного аппарата, производится сплетением нервов внутренней и внешней симпатической нервной системы, только слюнные ядра лицевого нерва — из парасимпатической нервной системы. Вопрос 2. Основные причины слезотечения и сухости глаза Самыми частыми причинами слезотечения являются: * Инфекция верхних дыхательных путей * Аллергический ринит Слезотечение может быть вызвано повышенной слезопродукцией или сниженным оттоком слезной жидкости. У многих пациентов причина разрыва может быть многофакторной. Повышенная слезопродукция Самыми частыми причинами являются: Инфекция верхних дыхательных путей * Аллергический ринит * Аллергические конъюнктивиты * Синдром «сухого глаза» (рефлекторное слезоотделение в ответ на пересыхание поверхности глаза) * Трихиаз Снижение носослёзного дренирования Самыми частыми причинами являются: - Эктропион - Идиопатический возрастной стеноз носослезного протока - Дакриоцистит Обструкция слезных путей может быть вызвана стриктурами, опухолями, инородными телами (например, каменистыми образованиями, часто образующимися при субклинической инфекции Actinomyces). Препятствием могут быть врожденные пороки развития. Многие заболевания и употребление некоторых лекарственных средств могут вызвать стриктуру или обструкцию слезных путей. Прочие причины стриктуры или обструкции слезовыводящих путей включают: * Ожоги * Лекарства для химиотерапии * Глазные капли (особенно эхотиофат йодид (в РФ не зарегистрирован), эпинефрин, пилокарпин) * Инфекции, включая каниликулит (например, вызванные Staphylococcus aureus,Actinomyces,Streptococcus,Pseudomonas, вирусом опоясывающего герпеса, вирусом простого герпеса, инфекционным мононуклеозом, вирусом папилломы человека, Ascaris, лепрой, туберкулезом) * Воспалительные заболевания (саркоидоз, гранулематоз, сопровождаемый полиангиитом, более известный как гранулематоз Вегенера) * Травмы (переломы назоэтмоидального комплекса, операции на пазухах: со стороны носа, глазницы, эндоскопические) * Обструкция выхода носослезного протока при отсутствии других патологий слезовыводящих путей (например, инфекций верхних дыхательных путей, аллергического ринита, синусита) * Лучевую терапию * Синдром Стивенса-Джонсона * Опухоли (первичные опухоли слезного мешка, доброкачественные папилломы, плоскоклеточные и базальноклеточные карциномы, переходноклеточные карциномы, фиброзная гистиоцитома, лимфома, срединная гранулема) Причины возникновения синдром «сухого глаза» подразделяются на несколько групп: * внутренние заболевания и синдромы, ассоциированные со снижением слезопродукции (аутоиммунные заболевания, синдром Шегрена, эндокринная дисфункция, ревматоидный артрит заболевания кожи и слизистых оболочек, приводящие к комбинированной недостаточности слезы и слизи) * патологические состояния органа зрения и оперативные вмешательства на нем, приводящие к снижению стабильности слёзной плёнки (заболевания и последствия повреждений органа зрения, рубцы роговицы и конъюнктивы различной природы, приводящие к нарушению конгруэнтности поверхностей глазного яблока и век, нейропаралитический кератит, лагофтальм, дисфункция слёзной железы или её отсутствие, кераторефракционные операции, пластика роговицы или конъюнктивы) * лекарственные средства, длительное применение которых приводит к снижению слезопродукции или стабильности слёзной плёнки (системные препараты: гипотензивные, антигистаминные, антипаркинсонические, антиаритмические, гормональные контрацептивные и некоторые другие лекарственные средства, глазные капли, содержащие бета-адреноблокаторы, холинолитики, некоторые местные анестетики) * артефициальные факторы, нарушающие стабильность слёзной плёнки (воздух от кондиционеров и тепловентиляторов, работа с мониторами компьютеров, контактные линзы в случае плохой переносимости, дым, сигаретный дым, а также смог и запылённый воздух, испарения некоторых химических веществ (лаков, красок, химических растворителей, полимерных покрытий офисных помещений) Вопрос 3. Функциональные пробы Для изучения состояния слезных органов используют следующие методы исследования 1. Осмотр слезных точек. 2. Осмотр и пальпация области слезного мешка. 3. Оценка активного слезоотведения. 4. Опенка пассивной проходимости слезных путей. 5. Осмотр слезной железы. 6. Количественная оценка слезопродукции. 7. Рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества в слезные пули. Проба Ширмера Из лабораторной фильтровальной бумаги типа «Фильтрак» вырезают две полоски шириной 5 мм и длиной 40 мм. Концы их (5 мм) сгибают под углом 40—45°. Пациенту предлагают посмотреть вверх и одновременно пальцем одной руки оттягивают нижнее веко правого глаза вниз, а другой рукой аккуратно вставляют короткий загнутый конец полоски за его ресничный край в латеральной трети глазной щели. При этом загнутая часть полоски своим концом должна достигать дна нижнего свода конъюнктивы. Затем такую же процедуру проводят и на левом глазу. Тотчас после введения за веки тестовых полосок включают секундомер. По истечении 5 мин их извлекают и с помощью миллиметровой линейки измеряют длину увлажненной части (от места сгиба). В норме она составляет как минимум 15 мм. При использовании фильтровальной бумаги других типов нормативные цифры будут отличаться. В частности, результаты исследований, проведенных В.В. Бржеским и Е.Е. Сомовым (1998), показали, что нормальная смачиваемость тестовых полосок, производимых фирмой «Alkon», составляет уже 23±3,1 мм. Проба Норма Пациента просят посмотреть вниз и, оттянув пальцем нижнее веко, орошают область лимба на 12 ч одной каплей 0,1—0,2 % раствора флюоресцеина натрия. После этого пациента усаживают за щелевую лампу и до включения ее просят еще раз моргнуть и затем широко открыть глаза. Через окуляры работающей щелевой лампы (предварительно в ее систему необходимо ввести кобальтовый фильтр) сканируют роговицу в горизонтальном направлении. Отмечают время образования в окрашенной слезной пленке первого разрыва. Чаще всего он возникает в нижненаружном квадранте роговицы. В ходе исследований, проведенных В.В. Бржеским и Е.Е. Сомовым (1998), доказано, что у здоровых людей в возрасте 16—35 лет время разрыва слезной пленки составляет 21±2,0 с, а в возрасте 60—80 лет — 11,6±1,9 с. Оценка функционального состояния слезных путей осуществляется с помощью так называемых цветных проб в сочетании с зондированием слезных канальцев. Исследование комплексное и должно проводиться в строгой последовательности: его начинают с постановки цветной слезоносовой пробы по Весту (характеризует функциональное состояние слезных путей в целом — от слезных точек до выходного отверстия носослезного протока; схема 2). Для этого в глаз закапывают каплю 2 % раствора флюоресцеина и наклоняют голову пациента вниз. Оценка пробы: положительная («+») — краситель выделяется через нос в течение первых 5 мин после закапывания; замедленная («±») — то же самое, но через 6—20 мин; отрицательная («-») — то же самое, но позже чем через 20 мин или краситель в носовом ходе отсутствует. Установление диагноза (например: сужение нижней слезной точки, стеноз и заращение носослезного протока, заращение устья нижнего слезного канальца, хронический гнойный дакриоцистит и тд ) Вопрос 4. 1. дакриоаденит Этиология и патогенез: Острый дакриоаденит возникает как осложнение общих инфекций (грипп, ангина, скарлатина, брюшной тиф, пневмония, эпидемический паротит и др.). Клиника: Острый дакриоаденит обычно бывает односторонним, однако возможно двустороннее поражение. Заболевание начинается остро с покраснения и отека кожи в наружном отделе верхнего века. Вследствие отека наружный край верхнего века опущен, в результате чего глазная щель имеет S-образную форму. Глазное яблоко смещено книзу и кнутри, подвижность его ограничена кверху и кнаружи. Вследствие смещения глазного яблока возникает диплопия. При оттягивании верхнего века в зоне проекции пальпебральной части слезной железы можно видеть гиперемию и отек конъюнктивы. Пальпация наружного отдела верхнего века резко болезненна. Переднеушные лимфатические узлы (ЛУ) увеличены и болезненны. Наблюдается повышение температуры тела, общее недомогание, головная боль. Дифференциальный диагноз Клиническая картина острого дакриоаденита довольно характерна, поэтому проведение дифференциального диагноза, как правило, не требуется. В редких случаях необходимо дифференцировать острый дакриоаденит от обострения хронического процесса. Общие принципы лечения Лечение проводят в условиях стационара. В стадии инфильтрации проводят физиотерапевтические процедуры: Сухое тепло или микроволновое воздействие (слаботепловая доза составляет 2—3 Вт) в течение 5—6мин 1— 2 р/сут, 5—8 сут + УВЧ-терапия, нетепловая доза 8 мин 1—2 р/сут, 4—6сут + УФО 3 биодозы, 1 сут, затем увеличивая на 1 биодозу каждые сутки до 5—6 биодоз. Кроме того, применяют антибактериальные и противовоспалительные ЛС: Бетаметазон, 0,1% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 4—6р/сут, 2—3 нед или Дексаметазон, 0,1%% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 4—6р/сут, 2— 3 нед + Диклофенак, 0,1% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 3— 4 р/сут, 2—3 нед или Индометацин, 0,1%% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 3—4 р/сут, 2—3 нед + Индометацин внутрь по 25 мг 3 р/сут после еды, 7—10 сут или Диклофенак натрия ректально по 50—100 мг 2 р/сут или в/м по 60 мг 1—2 р/сут, 7—10 сут 2. Дакриоцистит По этиологии выделяют бактериальный, вирусный, хламидийный, паразитарный, посттравматический дакриоцистит. Клиника: жалобы на слезотечение, покрасне–ние, отек и резкую болезненность в области внутреннего угла глаз–ной щели. При осмотре и пальпации области слезного мешка, прилегающих участков носа и щеки, ткани отечны, гиперемированы, плотные на ощупь, болезненны. При выраженном отеке век глазная щель сужена. В начале заболевания при осторожном надавливании на область слез– ного мешка из слезных точек выделяется гной. Канальцевая проба сна–чала положительна, затем канальцевая и носовая проба отрицательны. Наблюдаются повышение температуры тела, слабость, головная боль. Через несколько дней инфильтрат размягчается, появляется флюктуа– ция. Сформировавшийся абсцесс может самопроизвольно вскрыться. Дифф.диагностика Дифференциальная диагностика дакриоцистита. Опухоль слёзного мешка. Лечение острого дакриоцистита проводят в условиях стационара. Внутривенно или внутримышечно вводят антибиотики широкого спектра действия по 1—2 г/сут; НПВС вводят внутримышечно. До момента появления флюктуации применяют сухое тепло и УВЧ-терапию. В конъюнктивальную полость закапывают 0,3% раствор фторхинолонов (ципролоксацина, офлоксацина, ломефлоксади 6—8 раз в день или сульфаниламидов до 6 раз в день.) При флюктуации флегмону вскрывают. После вскрытия абсцесса применяют дренажи с 10% раствором хлорида натрия. В течение 3—7 дней рану промывают растворами антисептиков. По мере очищения раны в течение 5—7 суток эту зону смазывают препаратами, улучшающими регенераторные процессы (10% метилурациловая мазь, левомиколь), 3—4 раза в сутки. 3. Дакриоцистит новорожденных – патология слезоотводящих путей, характеризующаяся застоем слезы и воспалением слезного мешка вследствие врожденного сужения или непроходимости носослезного канала. К развитию воспаления слезного мешка у новорожденных предрасполагают анатомофункциональные особенности слезоотводящих путей. Чаще всего дакриоцистит новорожденных возникает по причине врожденной непроходимости носослезного протока, которая может быть вызвана наличием желатинозной пробки в просвете носослезного канала либо рудиментарной эмбриональной мембраны, которая не рассосалась к рождению. Кроме этого, проходимость слезоотводящих путей у новорожденных может нарушаться вследствие врожденной патологии или родовой травмы: складок и дивертикулов слезного мешка, сужения носослезного канала, аномально узкого или извитого выхода протока в полость носа, агенезии носослезного протока и др Развитию дакриоцистита у новорожденных способствуют аномалии полости носа, узкие носовые ходы, искривление носовой перегородки, риниты. Иногда дакриоцистит новорожденных развивается на фоне водянки слезного мешка (дакриоцистоцеле). Клиническая картина дакриоцистита новорожденных развивается в первые сутки или недели жизни, у недоношенных детей - на 2-3-м месяце жизни. В типичных случаях в одном или обоих глазках ребенка появляется слизистое, слизисто-гнойное или гнойное отделяемое. Может обнаруживаться болезненная припухлость в области слезного мешка, гиперемия конъюнктивы, реже - слезостояние и слезотечение. Очень часто этот процесс ошибочно расценивается как конъюнктивит. Отличительным признаком дакриоцистита новорожденных служит выделение гноя из слезных точек при компрессии слезного мешка. обратиться к детскому офтальмологу, который проведет объективное исследование состояния слезных путей: осмотр век и слезных точек, компрессию слезного мешка, оценку характера и количества отделяемого и т. д. Исследование слезопродукции и слезоотведения при дакриоцистите новорожденных проводится после очистки полости носа и выдавливания содержимого слезного мешка. Для этого в конъюнктивальную полость закапывают несколько капель колларгола, после чего оценивают скорость исчезновения красителя из полости конъюнктивы (канальцевая проба) и время окрашивания ватной турунды, введенной в полость носа (цветная слезно-носовая проба). При необходимости уточнения уровня и степени нарушения проходимости слезных путей проводится рентгенографическое контрастное исследование – дакриоцистография Лечение дакриоцистита новорожденных начинают с массажа слезного мешка, позволяющего удалить перекрывающую слезно-носовой проток желатинообразную пробку или эмбриональную пленку. Технике нисходящего массажа обучают мать больного ребенка, поскольку его проведение необходимо 5-6 раз в день. Наблюдения показывают, что правильный и регулярный массаж слезного мешка приводит к полному выздоровлению 30% детей в возрасте до 2 месяцев. После массажа проводится промывание конъюнктивальной полостиантисептиками (фурацилином) или отваром трав с последующей инстилляцией антибактериальных глазных капель (витабакт, вигамокс, тобрекс, левомицетин, гентамицин). При дакриоцистите новорожденных может назначаться УВЧ, общая антибиотикотерапия. При отсутствии результата от массажа и консервативных мероприятий в течение недели, осуществляется лечебное зондирование слезных путей, в процессе которого достигается механический разрыв эмбриональной пробки. Сразу после зондирования выполняетсяпромывание слезно-носового канала. 4. Хронический дакриоцистит Этиология, патогенез: * Чаще всего возникает вследствие патологического стеноза слезно-носового канала. -В результате закупорки или стеноза слезно-носового протока возникает хронический дакриоцистит. Из-за отсутствия выхода в нос слёзы скапливаются в конъюнктивальном мешке. Вследствие застоя жидкости в конъюнктивальной полости начинают размножаться болезнетворные микроорганизмы. Возникает воспаление, жидкость продолжает скапливаться, конъюнктивальный мешок увеличивается до размеров черешни, кожа на припухлости истончается. -Предшествовать хроническому воспалению конъюнктивы могут болезни носа, особенно, если речь идёт о хроническом рините. Иногда заболевание возникает из-за воспаления слизистой верхнечелюстной пазухи носа. Травмирование носа тоже может послужить толчком к развитию хронической формы дакриоцистита. -У взрослого пациента стенки слезного канала частично сужаются или полностью срастаются в области рядом с границей со слезной полостью. А у пациентов младшей возрастной категории стеноз носослезного протока возникает на участке возле её выхода. При этом выходное отверстие закупорено персистирующими оболочками, отмершим эпителием, желатинообразными пробками. Клиника: При воспалительном процессе в конъюнктиве наблюдается постоянное избыточное выделение слёз, у внутреннего уголка глаза появляется припухлость. Если надавить на опухолевидное образование, то из слезной точки выделится слизистая или гнойная жидкость. Область вокруг глаза краснеет, кожа истончается. При носовой пробе с красящим веществом (колларгол, флуоресцеин) результат отрицательный, это означает, что жидкость не проходит в носовую полость. При промывании слезоотводящих путей жидкость тоже не проникает в нос. Длительное хроническое воспаление грозит сильным растяжением слезной полости, как следствие, кожа над ней тонкая и просвечивает голубым оттенком. При отсутствии лечения возможны осложнения в виде инфицирования роговой оболочки гнойной жидкостью, которая выделяется из слезного мешка. В особо тяжёлых случаях поверхность роговицы изъязвляется. Если проходимость носослезного канала частичная, то содержимое слезной полости выводится в нос. Отмечается покраснение и истончение слезного мясца, полулунной складки и конъюнктивальной оболочки. Часто недуг сопровождается воспалением конъюнктивальной оболочки или блефаритом. Если лечение не проводится в течение длительного времени, то слезная полость сильно растягивается, припухлость достигает размера грецкого ореха, кожа над ним ещё больше истончается. Иногда возникает атрофия слизистой полости, она перестаёт вырабатывать слизистые или гнойные выделения. Жидкость в слезном мешке становится тягучей. Лечение: Наиболее эффективен хирургический метод лечения хронического дакриоцистита. У взрослых пациентов проводят дакриоцисториностомию. В ходе операции врач формирует соустье, которое соединяет носовую и слезную полость для обеспечения нормального оттока слезной жидкости. Чтобы вылечить хроническое воспаление у пациентов младшей возрастной категории врач массирует слезной мешок выталкивающими движениями. Массаж позволяет нормализовать отток слезной жидкости без хирургического вмешательства. Если массаж был неэффективным, то слезной канал промывают специальными препаратами. Если предыдущие процедуры не дали положительного результата, то носослезный проток зондируют с помощью круглого зонда. Манипуляцию должен выполнять только профессиональный хирург-офтальмолог в противном случае существует риск образования ложного хода. Вопрос 5. Заболевания век ЗАБОЛЕВАНИЯ КРАЕВ И ЖЕЛЕЗ ВЕК К воспалительным заболеваниям краев и желез век относят блефарит, ячмень и халазион. Блефарит Блефарит (blepharitis) - воспаление краев век. Этиология. Выделяют причины (местные факторы) и условия раз- вития (общие факторы) блефаритов. Причины блефаритов: • некорригированные аномалии рефракции (гиперметропия или астигматизм); • демодекоз век (железничный клещ паразитирует в сальных и мейбомиевых железах, а так же в волосяных фолликулах); • дисфункция мейбомиевых желез (гиперпродукция и нарушение оттока секрета). Условия развития блефаритов: патология желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет и другие метаболические заболевания, воспаление придаточных пазух носа, а также неблагоприятные факторы внешней среды (запыленность, задымленность, наличие в атмосфере раздражающих химических веществ). Клиническая картина Больные предъявляют жалобы на: • зуд, жжение, ощущение инородного тела в глазу и слезотечение; • появление отделяемого, которое склеивает ресницы; • быструю утомляемость при зрительной нагрузке, особенно в вечернее время и при искусственном освещении. Различают простой, чешуйчатый и язвенный блефарит. Все формы склонны к хроническому течению и рецидивированию. • Простой блефарит характеризуется гиперемией и отеком краев век (рис. 6.3). • Чешуйчатый блефарит. Кроме гиперемии и отека, на крае века появляются мелкие сероватобелые отрубевидные или сухие чешуйки, напоминающие перхоть на волосистой части головы. Под чешуйками кожа истончена и резко гиперемирована. • Язвенный блефарит чаще развива- ется у детей и лиц молодого возраста. Субъективные ощущения носят мучительный характер. У корней ресниц образуются желтые гнойные корочки (рис. 6.4). Корочки удаляются с трудом, после чего остаются кровоточащие язвочки. Из дополнительных методов диагностики наибольшее значение имеет микроскопия ресниц с целью выявления железничного клеща. • Лечение проводят в амбулаторных условиях. Необходимо устранение этиологических факторов. Назначают системную витаминотерапию и гипоаллергенную диету, а также проводят местное лечение: При простом и чешуйчатом блефарите края век 2-3 раза в сутки обрабатывают антисептиками (например, 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого). Для размягчения чешуек и облегчения их удаления применяют аппликации 2% раствора гидрокарбоната натрия на 10 мин. В конъюнктивальный мешок 2-3 раза в сутки закапывают растворы антисептиков: 0,05% раствор пиклоксидина, 20% раствор сульфацетамида. Края век 1-2 раза в сутки смазывают 0,5% гидрокортизоновой мазью или комбинированными препаратами, содержащими глюкокортикоид и антибиотик. Ежедневно проводят массаж век с помощью стеклянной палочки. • Лечение язвенного блефарита начинают с удаления всех корочек. Для их размягчения края век смазывают стерильным вазелиновым маслом. Края век 2-3 раза в сутки смазывают антибактериальными мазями (тетрациклиновой или эритромициновой) до того момента, когда гнойные корочки уже не образуются. В последующем лечение аналогично таковому при других формах. Излечение возможно только при устранении причины заболевания. При язвенном блефарите может быть нарушение роста ресниц (трихиаз, мадароз), рубцовая деформация краев век с формированием заворота век. Ячмень Ячмень (hordeolum) - острое гнойное воспаление сальной железы ресниц. Наиболее часто ячмень вызывают стафилококки или стрептококки. Необходимым условием для развития воспалительного процесса служит нарушение функции мейбомиевых желез. Больные предъявляют жалобы на боль, покраснение и отек участка века. При осмотре выявляют локальную гиперемию и отек края века в области волосяного фолликула ресницы. Пальпация века в этой зоне болезненна. Через 1-2 дня в центре очага формируется гнойничок, который через 2-3 дня прорывается наружу. Затем явления воспаления постепенно стихают, и наступает излечение. Выдавливать ячмень нельзя, иначе могут развиться септические внутричерепные осложнения (в том числе тромбоз кавернозного синуса). До прорыва головки гнойничка применяют сухое тепло, ультрафиолетовое облучение этой зоны (2-3 биодозы). Край века 2-3 раза в сутки обрабатывают антисептиками (отваром ромашки аптечной и т.д.), в конъюнктивальный мешок закапывают растворы антисептиков (раствор пиклоксидина или сульфацетамида). Халазион Халазион (chalasion) - хроническое пролиферативное воспаление хряща вокруг мейбомиевой железы. Халазион возникает в результате закупорки выводного протока мейбомиевой железы, что приводит к ее растяжению с последующим прорывом секрета в окружающие ткани хряща и развитием гранулемы. В толще века формируется плотно-эластичный безболезненный узелок размером до горошины (рис. 6.5). Кожа над узелком подвижна, не изменена. Конъюнктива в зоне узелка гиперемирована. При небольших размерах халазиона в его толщу 2 раза с интервалом 7-10 дней вводят растворы пролонгированных глюкокорти- коидов (кеналог-40? или дипроспан?). Кожу век 2-3 раза в сутки в течение двух недель смазывают глюкокортикоидными мазями (0,1% мазью дексаметазона или бетаметазона). При крупных размерах халазиона, а также при неэффективности медикаментозной терапии применяют хирургическое лечение. Халазион удаляют со стороны конъюнктивы, разрез производят перпендикулярно краю века. Вопрос 6. Основные виды иньекции глазного яблока и их отличия Покраснение (инъекция) глазного яблока развивается при воспалительных заболеваниях органа зрения вследствие расширения сосудов конъюнктивы и склеры. Выделяют три вида инъекции глазного яблока (табл. 4.1, рис. 4.2): поверхностную (конъюнктивальную), глубокую (перикорнеальную) и смешанную. Конъюнктивальная. Для нее характерно ярко-красная локальная или диффузная окраска. По направлению от роговицы к периферии происходит увеличение их калибра. Цилиарная. Имеет вид синюшного ободка, который располагается в области склеры, прилегающей к краю роговицы. Глубокая гиперемия соответствует месту петлистой сосудистой сети. При этой инъекции не видны отдельные сосуды. Особенность ее в том, что к периферии она не увеличивается, а уменьшается. Вопрос 7 Кератиты – поражения роговицы воспалительного характера, имеющие различные причины возникновения и механизмы развития. Общее проявление, характерное для всех форм кератита – роговичный синдром. Симптомы кератита следующие: * рези и боли в глазах; * непереносимость искусственного света или солнца; * слезотечение; * ощущение сухости глаза; * непроизвольное смыкание век; * снижение зрения; * ощущение инородного тела в глазу; * возможны гнойные выделения. Иридоциклит – воспаление переднего отрезка сосудистой оболочки глазного яблока (радужки, ресничного тела). Иридоциклиту характерны такие симптомы, как: * отёк век; * перикорнеальная инъекция сосудов (розово-синюшный венчик вокруг роговицы); * преципитаты на задней поверхности роговицы — скопления воспалительных клеток; * помутнение жидкости передней камеры; * изменение цвета и рисунка радужки; * изменение формы зрачка и его сужение, изменённая реакция на свет; * задние синехии — своеобразные спайки между передней поверхностью хрусталика и задней поверхностью радужки; * помутнение стекловидного тела; * изменение внутриглазного давления. Конъюнктивит – это воспалительное заболевание конъюнктивы, прозрачной слизистой оболочки, которая покрывает поверхность глазного яблока и внутренней части век. Наиболее распространенными симптомами конъюнктивита являются * покраснение, * зуд, * ощущение инородного тела или песка, * опухоль век, * слезотечение и выделения (гнойные) из глаз. В более тяжелой форме конъюнктивит сопровождается болевыми ощущениями при открытии и закрытии век, светобоязнью, значительным воспалением век или ощущением инородного тела в глазу. У людей, страдающих бактериальным конъюнктивитом, наблюдаются обильные гнойные выделения желтого или зеленоватого цвета, а также общее состояние слипания век по утрам. В случае аллергического конъюнктивита, люди обычно жалуются на зуд, к которому могут добавиться симптомы воспаления слизистой оболочки носа (чихание, назальная обструкция и водянистые выделения из носа), бронхов (астма) или кожи (дерматит).