МПРС Международный Противораковый Союз TNM Классификация злокачественных опухолей Перевод и редакция проф. Н.Н. Блинова Шестое издание «ЭСКУЛАП» 2003 СОКРАЩЕНИЯ а с С G ICD-0 ITC L m М N р г R sn Т V у аутопсия клиническая уточняющий фактор гистопатологическая степень дифференцировки Международная Классификация Онкологиче­ ских Болезней, 3-е издание 2000 г. изолированные опухолевые клетки лимфатическая инвазия множественные опухоли отдаленные метастазы метастазы в регионарных лимфатических узлах патологический рецидивная опухоль резидуальная опухоль после лечения сторожевой лимфатический узел распространение первичной опухоли венозная инвазия классификация после первичного лечения ВВЕДЕНИЕ История создания системы TNM Система TNM для классификации злокачественных опухолей была разработана P. Denoix (Франция) в пе­ риод с 1943 по 1952 г. В 1950 г. МПРС с целью разработки критериев по клиническому определению местного распространения злокачественных новообразований создал Комитет по Номенклатуре и Статистике опухолей. В 1953 г. Комитет провел объединенное совещание с Международной Комиссией по стадированию рака и представления результатов лечения во время Междуна­ родного Конгресса по радиологии. Результатом этой работы явилось соглашение об основных технических моментах классификации по анатомическому распро­ странению опухолей по системе TNM. В 1954 г. Исследовательская Комиссия МПРС создала специальный Комитет по Клиническому стадированию и Применению статистики «с целью исследований в этой области и применения общих правил классифика­ ции для всех злокачественных опухолей». Уже в 1958 г. Комитет опубликовал первые рекомендации по клини­ ческой классификации рака молочной железы и горта- 2 ВВЕДЕНИЕ ни, которые в 1959 г. были пересмотрены, дополнены и рекомендованы для клинического применения в те­ чение 5 лет (1960-1964 гг.). Между 1960 и 1967 г. Комитетом было опубликова­ но 9 брошюр с предложениями по классификации зло­ качественных опухолей 23 локализаций и рекоменда­ циями по использованию этой классификации для ре­ троспективных и проспективных исследований в тече­ ние 5 лет. В 1968 г. эти брошюры были объединены в буклет, а годом позже был издан дополнительный буклет с реко­ мендациями направлений исследований для представ­ ления конечных результатов и для определения и пред­ ставления уровней выживаемости при раке. Livre de Poche была переведена на 11 языков, в том числе и на русский. В 1974 и 1978 г. вышли второе и третье издания, со­ держащие классификации злокачественных опухолей новых локализаций, а также исправления и дополне­ ния предыдущих, уже опубликованных классифика­ ций. Третье издание Классификации было расширено и дополнено в 1982 г. В него вошли классификации ря­ да локализаций злокачественных опухолей детей, что явилось результатом совместной работы с Междуна­ родной ассоциацией педиатров-онкологов (SIOP). Классификация офтальмологических опухолей была опубликована отдельно в 1985 г. С течением времени в существующую классифика­ цию злокачественных опухолей различных локализа­ ций вносились определенные изменения и добавления, в связи с чем национальные комитеты TNM в 1982 г. пришли к соглашению о необходимости ее пересмотра. Результатом этой многолетней работы явилось четвер­ тое издание TNM (1987, пересмотр 1992). ВВЕДЕНИЕ 3 В 1993 г. было опубликовано TNM добавление. Це­ лью этого издания являлось внедрение унифицирован­ ных правил TNM в практическую деятельность. Здесь также содержались предложения по новым классифи­ кациям и отдельным критериям. Второе издание поя­ вилось в 2001 г. В 1995 г. была опубликована книга «Прогностические факторы при раке», охватывающая большинство лока­ лизаций злокачественных опухолей, с приведением об­ ширных литературных данных и дискуссий по этому поводу. Второе издание появилось в 2001 г. Настоящее шестое издание содержит правила клас­ сификации и стадирования, полностью соответствую­ щие шестому (2002 г.) изданию AJCC Руководство по Стадированию Рака и одобрено всеми национальными комитетами TNM. МПРС подчеркнул необходимость на определенный период времени прекратить внесение изменений, в связи с чем представленная классифика­ ция останется без изменений до тех пор, пока не про­ изойдут радикальные перемены в диагностике и лече­ нии злокачественных опухолей, представленных в дан­ ной классификации. Данная классификация была под­ держана всеми национальными комитетами TNM. Только в этом случае онкологи могут пользоваться «об­ щим языком» при сравнении своего клинического ма­ териала и оценке результатов лечения. Принципы классификации по системе TNM Деление опухолей на группы, по так называемым «стадиям» процесса, основано на том, что при локали­ зованных опухолях процент выживаемости выше, чем 4 ВВЕДЕНИЕ при поражениях, распространяющихся за пределы ор­ гана. Эти стадии часто относят к «ранним» или «позд­ ним», подразумевая под этим последовательное разви­ тие опухолей во времени. На самом же деле стадия за­ болевания в момент постановки диагноза может отра­ жать не только темп роста и распространенность опу­ холи, но и ее тип и взаимоотношение опухоли и орга­ низма. Стадирование рака освещено традициями и при анализировании группы больных часто необходимо ис­ пользовать такую методику. МПРС верит, что предпоч­ тительно достигнуть соглашения по единому фиксиро­ ванию информации о распространенности болезни в каждом конкретном случае, поскольку клиническое описание и гистологическая классификация (когда возможна) злокачественных опухолей может оказывать существенную роль: 1) в планировании лечения; 2) в составлении прогноза; 3) в оценке результатов лечения; 4) в обмене информацией между медицинскими центрами; 5) способствовать дальнейшему изучению рака. Основной целью Международной классификации зло­ качественных новообразований по распространенности процесса является разработка методики единообразно­ го представления клинических данных. Классифика­ ции могут быть самыми разнообразными: к примеру по локализации опухоли, клиническому или патологиче­ скому распространению поражения, длительности сим­ птомов или признаков, полу и возрасту больных, гис­ тологическому строению, степени злокачественности. Все эти признаки в определенной степени влияют на прогноз заболевания, однако не дают полной оценки. 5 ВВЕДЕНИЕ Классификация TNM основывается на клиническом и, когда возможно, гистопатологическом определении анатомического распространения заболевания. Важной задачей клинициста является определение прогноза за­ болевания и планирование наиболее эффективного курса лечения, для чего требуется объективная оценка анатомической распространенности поражения. С этой целью необходимо иметь классификацию, основные принципы которой были бы применены ко всем лока­ лизациям злокачественных опухолей, независимо от планируемого лечения и которую впоследствии можно было бы дополнить сведениями, полученными при патогистологическом исследовании и (или) данными хи­ рургического вмешательства. Система TNM отвечает этим требованиям. Общие правила системы TNM Система TNM, принятая для описания анатомиче­ ского распространения поражения, основана на трех компонентах: Т — распространение первичной опухоли; N — отсутствие или наличие метастазов в регионар­ ных лимфатических узлах и степень их пораже­ ния; М — отсутствие или наличие отдаленных метастазов. К этим трем компонентам добавляются цифры, ука­ зывающие на распространенность злокачественного процесса: ТО, Т1, Т2, ТЗ, Т4 N0, N1, N2, N3 МО, Ml Эффективность системы в «кратности обозначения» степени распространения злокачественной опухоли. 6 ВВЕДЕНИЕ Общие правила, применимые для всех локализаций опу­ холей: 1. Во всех случаях должно быть гистологическое подтверждение диагноза, если его нет, то такие случаи описываются отдельно. 2. При каждой локализации описываются две клас­ сификации: (а) Клиническая классификация TNM (или cTNM), применяется до начала лечения и ос­ нована на данных клинического, рентгеноло­ гического, эндоскопического исследования, биопсии, хирургических методов исследова­ ния и ряда дополнительных методов. (б) Патологоанатомическая классификация (пост­ хирургическая, патогистологическая класси­ фикация), обозначаемая pTNM, основана на данных, полученных до начала лечения, но дополненных или измененных на основании сведений, полученных при хирургическом вмешательстве или исследовании операцион­ ного материала. Патологическая оценка пер­ вичной опухоли (рТ) делает необходимым выполнение биопсии (или) резекции первич­ ной опухоли для возможной оценки высшей градации рТ. Для патологической оценки со­ стояния регионарных лимфатических узлов (pN) необходимо их адекватное удаление, что позволяет определить отсутствие (pNO) или оценить высшую границу pN категории. Для патологической оценки отдаленных метаста­ зов (рМ) необходимо их микроскопическое исследование. 3. После определения Т, N, М и (или) рТ, pN и рМ категорий может быть выполнена группировка по 7 ВВЕДЕНИЕ стадиям. Установленная степень распространения опухолевого процесса по системе TNM или по стадиям должна оставаться в медицинской доку­ ментации без изменений. Клиническая классифи­ кация особенно важна для выбора и оценки мето­ дов лечения, тогда как патологическая позволяет получать наиболее точные данные для прогноза и оценки отдаленных результатов лечения. 4. Если имеется сомнение в правильности определе­ ния категорий Т, N или М, то надо выбирать низ­ шую (т. е. менее распространенную) категорию. Это также распространяется и на группировку по стадиям. 5. В случае множественных синхронных злокачест­ венных опухолей в одном органе классификация строится на оценке опухоли с наивысшей Т кате­ горией, а множественность или число опухолей указывается дополнительно Т2(ш) или Т2(5). При возникновении синхронных билатеральных опухо­ лей парных органов каждая опухоль классифици­ руется отдельно. При опухолях щитовидной желе­ зы, печени и яичника множественность является критерием Т категории. 6. Определение TNM категорий или группировка по стадиям могут использоваться для клинических или исследовательских целей, пока не изменятся критерии классификации. Анатомические области и локализации Локализация злокачественных опухолей в этой класси­ фикации определяется кодом номеров Международной Классификации Онкологических Болезней (ICD-0, 3-е издание ВОЗ, 2000). 7 ВВЕДЕНИЕ стадиям. Установленная степень распространения опухолевого процесса по системе TNM или по стадиям должна оставаться в медицинской доку­ ментации без изменений. Клиническая классифи­ кация особенно важна для выбора и оценки мето­ дов лечения, тогда как патологическая позволяет получать наиболее точные данные для прогноза и оценки отдаленных результатов лечения. 4. Если имеется сомнение в правильности определе­ ния категорий Т, N или М, то надо выбирать низ­ шую (т. е. менее распространенную) категорию. Это также распространяется и на группировку по стадиям. 5. В случае множественных синхронных злокачест­ венных опухолей в одном органе классификация строится на оценке опухоли с наивысшей Т кате­ горией, а множественность или число опухолей указывается дополнительно Т2(т) или Т2(5). При возникновении синхронных билатеральных опухо­ лей парных органов каждая опухоль классифици­ руется отдельно. При опухолях щитовидной желе­ зы, печени и яичника множественность является критерием Т категории. 6. Определение TNM категорий или группировка по стадиям могут использоваться для клинических или исследовательских целей, пока не изменятся критерии классификации. Анатомические области и локализации Локализация злокачественных опухолей в этой класси­ фикации определяется кодом номеров Международной Классификации Онкологических Болезней (ICD-0, 3-е издание ВОЗ, 2000). 8 ВВЕДЕНИЕ Каждая область и часть описывается по следующему оглавлению: • Правила классификации с методами определения T, N И M • Анатомическая область с ее частями (если имеют­ ся) • определение регионарных лимфатических узлов • TNM Клиническая классификация • pTNM Патологоанатомическая классификация • G Гистопатологическая дифференцировка • Группировка по стадиям • Резюме по данной области или части TNM Клиническая классификация Во всех случаях используются следующие общие прин­ ципы: Т — Первичная опухоль ТХ Оценить размеры и местное распространение первичной опухоли не представляется возмож­ ным ТО Первичная опухоль не определяется Tis Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) Tl, T2, ТЗ, Т4 Отражает нарастание размера и/или местного распространения первичной опухоли N — Регионарные лимфатические узлы NX Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N0 Нет регионарных метастазов N1, N2, N3 Отражают различную степень пораже­ ния метастазами регионарных лимфатических узлов Примечание. Прямое распространение первичной опухоли в лим­ фатические узлы классифицируется как метастатиче- 9 ВВЕДЕНИЕ ское поражение. Метастазы в любых не регионарных лимфатических узлах классифицируются как отда­ ленные метастазы. М — Отдаленные метастазы MX Недостаточно данных для определения отда­ ленных метастазов МО Нет признаков отдаленных метастазов Ml Имеются отдаленные метастазы Категория М1 может быть дополнена в зависимости от локализации метастазов следующими символами: Костный MAR (С42.1) Легкие PUL (С34) Кости OSS (С40, 41) Плевра PLE (С38.4) Печень HEP (С22) Брюшина PER (С48.1,2) Головной мозг BRA (С71) Надпочечники ADR (С74) Лимфатические узлы LYM (С77) Кожа SKI (С44) Другие ОТН мозг Подразделение TNM Подразделение основных категорий применимо в случаях необходимой большей детализации (Tla, Tib или N2a, N2b) 10 ВВЕДЕНИЕ pTNM Патологоанатомическая классификация Во всех случаях используются следующие общие прин­ ципы: рТ — Первичная опухоль рТХ Первичная опухоль не может быть оценена ги­ стологически рТО При гистологическом исследовании признаков первичной опухоли не обнаружено pTis Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) pTl, pT2, рТЗ, рТ4 Гистологически подтвержденное нарастание размеров или степени местного рас­ пространения первичной опухоли 11 ВВЕДЕНИЕ Сторожевой лимфатический узел Сторожевой лимфатический узел (СЛУ) первый лим­ фатический узел на пути лимфооттока от первичной опухоли. Если в нем имеются опухолевые клетки, то и другие лимфатические узлы с большой долей вероятно­ сти содержат метастазы. Если в СЛУ нет опухолевых клеток — остальные лимфатические узлы также не со­ держат метастазов. Иногда встречаются несколько СЛУ. При оценке состояния сторожевого лимфатического узла используются следующие критерии: pNX (sn) Оценить сторожевой лимфатический узел не представляется возможным Сторожевой лимфатический узел не по­ ражен метастазами В сторожевом лимфатическом узле име­ ются метастазы. pN — Регионарные лимфатические узлы pNX Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены pNO Метастазы в регионарных лимфатических узлах гистологически не верифицированы pNl, pN2, pN3 Гистологически подтвержденное нарастание степени поражения регионарных лимфатических узлов Изолированные опухолевые клетки Примечание. 1. Прямое распространение первичной опухоли в лим­ фатические узлы классифицируется как метастатиче­ ское поражение. 2. Опухолевый узел в соединительной ткани области лимфооттока без гистологического подтверждения ос­ татков лимфоидной ткани узла классифицируется как регионарный метастаз в лимфатическом узле pN, если имеет форму и контур лимфатического узла. Опухоле­ вый узел с неправильным контуром классифицируется как рТ категория, т. е. дальнейшее распространение первичной опухоли. 3. При определении размеров категории pN измеряется метастатический узел, а не лимфатический узел. 4. При наличии только микрометастазов (<0,2 см) до­ полнительно обозначаются «(mi)»-pN(mi) или pN2(mi). В понятие изолированные опухолевые клетки (ИОК) входят отдельные опухолевые клетки или небольшая группа клеток размером не более 0,2 мм в наибольшем измерении. ИОК обычно выявляются при иммуногистохимическом или молекулярном методах исследова­ ний, но могут верифицироваться и при окраске гема­ токсилином и эозином. ИОК не обладают метастатиче­ ской активностью (т. е. пролиферацией или стромальной реактивностью) и не проникают в стенки крове­ носных сосудов или лимфатические синусы. В случаях наличия ИОК в лимфатических узлах или в отдален- pNO (sn) pNl (sn) 12 ВВЕДЕНИЕ ных от опухоли участках организма они классифициру­ ются как N0 или МО соответственно. Аналогичная классификация используется и при выявлении предпо­ лагаемых ИОК неморфологическим методом, а при проточной цитометрии или анализе ДНК. Подобные случаи изучаются отдельно. При оценке ИОК используется следующая класси­ фикация: pNO pN0(i—) pN0(i+) pN0(mol—) pN0(mol+) Нет гистологически верифицирован­ ных метастазов; не проводились ис­ следования по выявлению изолиро­ ванных опухолевых клеток (ИОК) Нет гистологически верифицирован­ ных метастазов; результаты морфоло­ гических исследований ИОК отрица­ тельные Нет гистологически верифицирован­ ных метастазов; результаты морфоло­ гических исследований ИОК положи­ тельные Нет гистологически верифицирован­ ных метастазов; результаты неморфо­ логических исследований ИОК отри­ цательные Нет гистологически верифицирован­ ных метастазов; результаты неморфо­ логических исследований ИОК поло­ жительные Случаи с исследованием сторожевых лимфатических узлов на наличие ИОК классифицируются следующим образом: pN0(i—)(sn) Нет гистологически верифицирован­ ных метастазов в сторожевом лимфа- 13 ВВЕДЕНИЕ тическом узле (СЛУ), результаты морфологических исследований ИОК отрицательные pN0(i+)(sn) Нет гистологически верифицирован­ ных метастазов в СЛУ, результаты морфологических исследований ИОК положительные pN0(mol—)(sn) Нет гистологически верифицирован­ ных метастазов в СЛУ, результаты не­ морфологических исследований ИОК отрицательные pN0(mol+)(sn) Нет гистологически верифицирован­ ных метастазов в СЛУ, результаты не­ морфологических исследований ИОК положительные рМ — Отдаленные метастазы рМХ рМО рМ1 Наличие отдаленных метастазов не может быть определено микроскопически При микроскопическом исследовании отда­ ленные метастазы отсутствуют При микроскопическом исследовании под­ тверждены отдаленные метастазы Категория рМ1 может быть подразделена так же, как и категория Ml. Изолированные опухолевые клетки, обнаруженные в ко­ стном мозге с помощью морфологических исследова­ ний, классифицируются согласно схеме для N, т. е. M0(i+). При их выявлении неморфологическими мето­ дами символ «mol» используется в добавлении к МО, т. е. M0(mol+). 14 ВВЕДЕНИЕ Подразделение pTNM Подразделение основных категорий применимо в слу­ чаях необходимости большей детализации (например, pTla, pTlb или pN2a, pN2b). Гистопатологическая дифференцировка В большинстве случаев дополнительная информация, касающаяся первичной опухоли, может быть отмечена следующим образом: G — Гистопатологическая дифференцировка GX Степень дифференцировки не может быть уста­ новлена G1 Высокая степень дифференцировки G2 Средняя степень дифференцировки G3 Низкая степень дифференцировки G4 Недифференцированные опухоли Примечание. G3 и G4 в некоторых случаях могут комбинироваться как «G3-4 низкодифференцированный или недиффе­ ренцированный». Костные и мягкотканные саркомы также классифици­ руются с использованием терминов «высокая» и «низ­ кая» степень дифференцировки. Специальная система дифференцировки рекомендуется для опухолей молочной железы, тела матки и печени. Дополнительные символы классификации В некоторых случаях для определения TNM или pTNM используются символы у, г, а, т. Хотя эти символы и не влияют на группировку по стадиям, они подчерки- 15 ВВЕДЕНИЕ вают необходимость проведения отдельного анализа случая. Применение дополнительных символов не обя­ зательно. m Символ. Используется в случаях множественных пер­ вичных опухолей. у Символ. Используется в тех случаях, когда классифи­ кация определяется во время и после применения раз­ личных методов лечения cTNM или pTNM категории определяются символом у. Категории ycTNM или ypTNM характеризуют распространенность опухоли на момент обследования. Категория у не отражает распро­ страненность опухоли до начала различных видов лече­ ния. r Символ. Рецидивы опухоли определяются символом г. а Символ. Указывает, что классификация впервые оп­ ределена при аутопсии. Необязательные символы L — Инвазия лимфатических сосудов LX Инвазия лимфатических сосудов не может быть оценена L0 Инвазия лимфатических сосудов отсутствует L1 Имеется инвазия лимфатических сосудов V — Инвазия вен VX V0 VI V2 Инвазия вен не может быть оценена Инвазия вен отсутствует Имеется микроскопическая инвазия вен Имеется макроскопическая инвазия вен Примечание. Макроскопическое вовлечение стенки вен (без наличия опухолевой ткани внутри вен) классифицируется как V2. 16 ВВЕДЕНИЕ С-Фактор С-фактор, или «уровень надежности», отражает досто­ верность классификации с учетом использованных ди­ агностических методов. Его применение не обязательно. С-фактор подразделяется на: С1 С2 СЗ С4 С5 Данные стандартных диагностических методов (клиническое исследование, рентгенологиче­ ское исследование, эндоскопическое исследо­ вание) Данные, полученные при использовании спе­ циальных диагностических методик (рентгено­ логическое исследование в специальных проек­ циях, томография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование, сцинтиграфия, маммография, магнитный резонанс, эндоско­ пия, ангиография, биопсия, цитологическое ис­ следование) Данные только пробного хирургического вме­ шательства, включая биопсию и цитологиче­ ское исследование Данные, полученные после радикальной опера­ ции и исследования операционного препарата Данные секции Например: степени С применимы к Т, N и М категориям. Можно описать конкретный случай следующим образом: ТЗС2, N2C1, М0С2. Следовательно, клиническая классификация TNM до лечения соответствует CI, С2, СЗ с разной степенью надежности, pTNM эквивалентна С4. Резидуальные опухоли (R Классификация) Наличие или отсутствие резидуальной опухоли после лечения обозначается символом R. Его использование 17 ВВЕДЕНИЕ не обязательно. Классификации TNM и pTNM описы­ вают анатомическое распространение рака без учета примененного лечения. Классификации могут быть до­ полнены R классификацией, связанной с состоянием опухоли после лечения. Это отражает эффективность лечения, влияет на будущие терапевтические процеду­ ры и значительно сказывается на прогнозе. RX Недостаточно данных для определения резиду­ альной опухоли R0 Резидуальная опухоль отсутствует R1 Резидуальная опухоль определяется микроско­ пически R2 Резидуальная опухоль определяется макроско­ пически Группировка по стадиям Классификация по системе TNM дает достаточно точ­ ное описание анатомического распространения болез­ ни. Четыре степени для Т, три степени для N и две сте­ пени для М составляют 24 категории TNM. Для состав­ ления таблиц и анализа (за исключением очень боль­ ших массивов) следует свести эти категории в соответ­ ствующее число групп по стадиям. Карцинома in situ соответствует стадии 0, случаи с наличием отдаленных метастазов — IV стадии (за исключением папиллярной и фолликулярной карциномы щитовидной железы). Каждая группа должна быть по возможности однород­ ной по продолжительности жизни, определяемой при каждой локализации. Для патологической группировки по стадиям в слу­ чае получения достаточного материала для патоморфо- 18 ВВЕДЕНИЕ логического исследования и возможности оценки по высшей категории Т, N показателей, Ml может быть клинической (сМ1) или патологоанатомической (рМ1). Однако, если метастазы подтверждены патоморфологически, используется патологоанатомическая (рМ1) классификация и патологоанатомическое стадирование. Родственные классификации С 1958 г. ВОЗ включалась в программу по разработке критериев гистологической диагностики злокачествен­ ных опухолей. Результатом этой работы явилась Меж­ дународная Гистологическая Классификация Опухолей, состоящая из 25 томов с многочисленными иллюстра­ циями различных видов опухолей и предложениями по их номенклатуре. Новые серии изданий ВОЗ Классифи­ кация опухолей — Патоморфологические и генетические аспекты опухолей продолжают эти усилия. ВОЗ была также разработана и Международная Клас­ сификация Онкологических Болезней (ICD-0) в виде си­ стемы топографических и морфологических кодов, указывающих на характер опухоли — злокачественная или доброкачественная. Эта номенклатура кодов ис­ пользована в морфологической Системе Медицинской Номенклатуры (SNOMED), опубликованной Коллед­ жем Американских Патологов. В интересах междуна­ родного сотрудничества по противораковым исследо­ ваниям, особенно клинических, при диагностике зло­ качественных новообразований рекомендовано приме­ нять Международную Гистологическую Классификацию Опухолей, а коды ICD-0 использовать для регистрации данных. ОПУХОЛИ Г О Л О В Ы И Ш Е И Область головы и шеи включает: • Губу, полость рта • Глотку: ротоглотку, носоглотку, гортаноглотку • Гортань • Верхнечелюстную пазуху • Полость носа и решетчатый синус • Слюнные железы • Щитовидную железу Опухоли, развивающиеся в малых слюнных железах верхних отделов дыхательного и пищеварительного трактов, классифицируются аналогично опухолям дан­ ной анатомической зоны, например, ротовая полость. Каждая локализация описывается по следующим критериям: • Правила классификации с методами оценки Т, N и М категорий. Дополнительные методы могут быть использованы, когда они могут повысить точность стадирования и лечения • Анатомические области и части, когда они имеют­ ся • Определение состояния регионарных лимфатиче­ ских узлов • TNM Клиническая классификация • pTNM Патологоанатомическая классификация • G Гистопатологическая дифференцировка • Группировка по стадиям • Резюме 19 20 ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ Регионарные лимфатические узлы Определение категорий N для всех локализаций опухо­ лей головы и шеи, исключая опухоли носоглотки и щитовидной железы, аналогично. Лимфатические узлы средней линии рассматриваются как узлы на стороне поражения, кроме щитовидной железы. Отдаленные метастазы Определение категории М для опухолей всех локализа­ ций области головы и шеи аналогично. Категории М1 и рМ 1 могут быть дополнены в зави­ симости от локализации метастазов следующими сим­ волами: Легкие Кости Печень Головной мозг Лимфатические узлы Другие PUL OSS HEP BRA LYM ОТН Костный мозг Плевра Брюшина Надпочечники Кожа MAR PLE PER ADR SKI Г ис гона то логическая дифференцировка Определение категории G возможно при всех локали­ зациях опухолей головы и шеи, кроме опухолей щито­ видной железы. G — Гистопатологическая дифференцировка GX Степень дифференцировки не может быть уста­ новлена G1 Высокая степень дифференцировки ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ 21 G2 Средняя степень дифференцировки G3 Низкая степень дифференцировки G4 Недифференцированные опухоли R Классификация Наличие или отсутствие резидуальной опухоли после лечения обозначается символом R. Определение R воз­ можно при всех опухолях головы и шеи. RX Недостаточно данных для определения резиду­ альной опухоли R.0 Резидуальная опухоль отсутствует R1 Резидуальная опухоль определяется микроско­ пически R2 Резидуальная опухоль определяется макроско­ пически Губа и полость рта ( I C D - O , C 0 0 , С02-С06) Правила классификации Классификация применима только для рака красной каймы губ и рака полости рта, включая опухоли малых слюнных желез. Должно быть гистологическое под­ тверждение диагноза. При оценке категорий Т, N и М используются сле­ дующие методы: Т категории Физикальный осмотр и методы визуа­ лизации N категории Физикальный осмотр и методы визуа­ лизации М категории Физикальный осмотр и методы визуа­ лизации Анатомические области и части Губа (С00) 1. Верхняя губа (красная кайма) (С00.0) 2. Нижняя губа (красная кайма) (С00.1) 3. Углы рта (комиссуры) (С00.6) Полость рта (С02-С06) 1. Слизистая оболочка рта: а) слизистая поверхность верхней и нижней губ (С00.3,4) б) слизистая поверхность щек (С06.0) в) ретромолярная часть (С06.2) г) щечно-альвеолярные бороздки верхние и ниж­ ние (преддверие рта) (С06.1) 2. Верхний альвеолярный отросток и десна (С03.0) 3. Нижний альвеолярный отросток и десна (С03.1) 4. Твердое небо (С05.0) 22 ГУБА И ПОЛОСТЬ РТА 23 5. Язык: а) спинка и боковые края кпереди от валикообразных сосочков (передние две трети) (С02.0, 1) б) нижняя поверхность (С02.2) 6. Дно полости рта (С04) Регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами являются шей­ ные лимфатические узлы. TNM Клиническая классификация Т — Первичная опухоль ТХ ТО Tis Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) Т1 Т2 ТЗ Т4а Опухоль до 2 см в наибольшем измерении Опухоль до 4 см в наибольшем измерении Опухоль более 4 см в наибольшем измерении Губа: опухоль распространяется на кортикаль­ ный слой кости, нижний альвеолярный нерв, дно полости рта, кожу (подбородка или носа) Т4а Полость рта*, опухоль распространяется на кор­ тикальный слой кости, глубокие или наружные мышцы языка, верхнечелюстную пазуху, кожу лица Т4b Губа и полость рта: опухоль распространяется на жевательное пространство, крылья основной кости, основание черепа, оболочку внутренней сонной артерии. Примечание. Наличие поверхностной эрозии вдоль кости зубных ячеек десны недостаточно для классификации опухоли как Т4. 24 ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ N — Регионарные лимфатические узлы NX Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N0 Нет признаков метастатического поражения ре­ гионарных лимфатических узлов N1 Метастазы в одном лимфатическом узле на сто­ роне поражения до 3 см в наибольшем измере­ нии N2 Метастазы в одном лимфатическом узле на сто­ роне поражения до 6 см в наибольшем измере­ нии, или метастазы в нескольких лимфатиче­ ских узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наиболь­ шем измерении N2a Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наи­ большем измерении N2b Метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении N2c Метастазы в лимфатических узлах с обе­ их сторон или с противоположной сто­ роны до 6 см в наибольшем измерении N3 Метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем измерении Примечание. Лимфатические узлы срединной линии расцениваются как узлы на стороне поражения. М — Отдаленные метастазы MX Недостаточно данных для определения отда­ ленных метастазов МО Нет признаков отдаленных метастазов Ml Имеются отдаленные метастазы 25 ГУБА И ПОЛОСТЬ РТА pTNM Патологоанатомическая классификация рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М кате­ гориям. pNO В материале, полученном при частичной шейной лимфодиссекции, должно находиться не менее 6 лимфатических узлов. В материале, полученном при радикальной или модифицированной радикаль­ ной лимфодиссекции должно содержаться не менее 10 лимфатических узлов для морфологического ис­ следования. Если лимфатические узлы негативны, а их исследовано менее 6 и 10, они классифицируются как pNO. Когда размер является критерием pN клас­ сификации измеряются метастазы, а не сами лимфа­ тические узлы. G Гистопатологическая дифференцировка См. описание на с. 20-21. Группировка по стадиям Tis Т1 Т2 Tl, Т2 ТЗ Tl, Т2, ТЗ Т4а Любая Т Т4b N0 N0 N0 N1 N0, N1 N2 N0, N1, N2 N3 Любая N М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 Любая Т Любая N M1 26 ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ Резюме Губа, полость рта Т1 Т2 ТЗ Т4а Т4b N1 N2 N3 <2 см >2 до 4 см >4 см Губа: поражение кортикального слоя кости, нижнего альвеолярного нерва, дна полости рта, кожи Полость рта: поражение кортикального слоя кости, глубоких/наружных мышц язы­ ка, верхнечелюстной пазухи, кожи Жевательное пространство, крылья основ­ ной кости, основание черепа, внутренняя сонная артерия Лимфатический узел на стороне поражения <3 см (а) Лимфатический узел на стороне пора­ жения от 3 до 6 см (b) Лимфатические узлы на стороне пора­ жения <6 см (с) Лимфатические узлы с обеих сторон на противоположной <6 см >6 см Глотка ( I C D - O С 0 1 , C 0 5 . 1 , 2, C09, C10.0, 2, 3, Cll-13) Правила классификации Классификация относится только к раку. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза. При оценке категорий Т, N и М используются сле­ дующие методы: Физикальный осмотр, эндоскопия и методы визуализации N категории Физикальный осмотр и методы визуа­ лизации М категории Физикальный осмотр и методы визуа­ лизации Т категории Анатомические области и части Ротоглотка (С01, С05.1, 2, С09.0, 1, 9, С10.0, 2, 3) 1. Передняя стенка (язычно-надгортанная область) а) основание языка (задняя часть языка до валикообразных сосочков или задняя треть) (С01) б) язычно-надгортанные углубления (С 10.0) 2. Боковая стенка (С 10.2) а) миндалины (С09.9) б) миндаликовая ямка (С09.0) и складка зева (С09.1) в) язычно-миндаликовая бороздка (С09.1) 3. Задняя стенка (С 10.3) 4. Верхняя стенка а) нижняя поверхность мягкого неба (С05.1) б) язычок (С05.2) 27 28 ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ 29 ГЛОТКА Носоглотка (С11) 1. Задневерхняя стенка: от уровня линии соединения твердого и мягкого неба до основания черепа (С11.0, 1) 2. Боковая стенка: включая ямку Розенмюллера (С11.2) 3. Нижняя стенка: образована верхней поверхностью мягкого неба (С 11.3) цы; 2) верхний край бокового конца ключицы; 3) точ­ ка, в которой шея встречается с плечом. Эта зона включает каудальные порции черепно-мозговых нервов IV и V. Примечание. Край устья хоанов, включая задний край носовой пере­ городки, включаются в носовую ямку. Т — Первичная опухоль Гортаноглотка (С12, С13) 1. Глоточно-пищеводное соединение (область поза­ ди перстневидного хряща (С13.0): простирается от уровня черпаловидного хряща и складок до ниж­ ней границы перстневидного хряща, формирует переднюю стенку гортаноглотки 2. Грушевидный синус (С 12.9): простирается от глоточно-надгортанной складки до верхнего края пи­ щевода, латерально ограничен щитовидным хря­ щом, медиально — поверхностью черпало-надгор­ танной складки (С13.1) и черпаловидным и перст­ невидным хрящами 3. Задняя стенка глотки (С 13.2): простирается от верхнего края подъязычной кости (или уровня язычно-надгортанных углублений — валлекул) до нижнего края перстневидного хряща и от верхуш­ ки одного грушевидного синуса до другого Регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами являются шей­ ные лимфатические узлы. Надключичная ямка (при классификации рака носо­ глотки) — треугольная область, определяемая тремя точками: 1) верхний край стернального конца ключи - TNM Клиническая классификация ТХ ТО Tis Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) Ротоглотка Т1 Опухоль до 2 см в наибольшем измерении Т2 Опухоль до 4 см в наибольшем измерении ТЗ Опухоль более 4 см в наибольшем измерении Т4а Опухоль распространяется на любую из следую­ щих структур: гортань, глубокие мышцы языка, среднее крыло основной кости, твердое небо, нижнюю челюсть Т4b Опухоль распространяется на любую из следую­ щих структур: боковую крыловидную мышцу, крылья основной кости, боковую часть носо­ глотки, основание черепа, оболочку сонной ар­ терии Носоглотка Т1 Опухоль ограничена носоглоткой Т2 Опухоль распространяется на мягкие ткани ро­ тоглотки и/или носовую полость Т2а Без распространения на окологлоточное пространство* Т2b С распространением на окологлоточное пространство* 30 ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ ТЗ Т4 Опухоль распространяется на костные структу­ ры и/или придаточные полости носа Опухоль распространяется на основание черепа и/или поражает черепно-мозговые нервы, ви­ сочную ямку, гортаноглотку или орбиту, жева­ тельное пространство Примечание. 'Распространение опухоли на окологлоточное про­ странство означает опухолевую инфильтрацию до глоточно-базилярной фасции. Гортаноглотка Т1 Опухоль ограничена одной анатомической об­ ластью гортаноглотки и не более 2 см в наи­ большем измерении Т2 Опухоль поражает несколько анатомических ча­ стей гортаноглотки или прилежащих структур не более 4 см в наибольшем измерении без фи­ ксации половины гортани ТЗ Опухоль размерами более 4 см в наибольшем измерении или с фиксацией половины гортани Т4а Опухоль распространяется на любую из следую­ щих структур: щитовидно/перстневидный хрящ, подъязычную кость, щитовидную железу, пищевод, центральную часть мягких тканей* Т4b Опухоль распространяется на предпозвоночную фасцию, оболочку сонных артерий, структуры средостения Примечание. 'Центральная часть мягких тканей шеи включает предгортанные мышцы и подкожную жировую клетчатку. N — Регионарные лимфатические узлы (рото- и горта­ ноглотки) См. описание на с. 24. ГЛОТКА 31 N — Регионарные лимфатические узлы (носоглотки) NX Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N0 Нет признаков метастатического поражения ре­ гионарных лимфатических узлов N1 Односторонние метастазы в лимфатическом(их) узле(ах) не более 6 см в наибольшем измерении и выше надключичной ямки N2 Двусторонние метастазы в лимфатическом(их) узле(ах) не более 6 см в наибольшем измере­ нии, выше надключичной ямки N3 Метастазы в лимфатическом(их) узле(ах) N3a более 6 см в наибольшем измерении N3b в надключичной ямке Примечание. См. описание на с. 24. М — Отдаленные метастазы См. описание на с. 24. pTNM Патологоанатомическая классификация рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М кате­ гориям pN0 В материале, полученном при частичной шей­ ной лимфодиссекции, должно находиться не менее 6 лимфатических узлов. В материале, по­ лученном при радикальной или модифициро­ ванной радикальной лимфодиссекции, должно содержаться не менее 10 лимфатических узлов для морфологического исследования. Если лимфатические узлы негативны, а исследовано меньше 6 и 10, классифицируются как pNO. 32 ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ ГЛОТКА 33 Резюме G Гистопатологическая дифференцировка См. описание на с. 20—21. Глотка Ротоглотка Группировка по стадиям (ротоглотка, гортаноглотка) Стадия 0 Tis N0 Стадия I Tl Т2 N0 N0 N1 N0, N1 N2 N0, N1, N2 Любая N N3 Любая N Стадия II Стадия III Стадия IVA Стадия IVB Стадия IVC Т1,Т2 ТЗ T l , Т2, ТЗ Т4а Тb Любая Т Любая Т М0 М0 М0 Т1 <2 см Т2 >2 до 4 см ТЗ >4 см Т4а Глотка (глубокие/наружные мышцы языка, медиальные крылья, твердое небо, нижняя челюсть) Т4b Боковые крыловидные мышцы, крылья ос­ новной кости, боковая носоглотка, основание черепа, сонная артерия М0 М0 М0 М0 М0 М0 Ml Гортаноглотка Т1 <2 см и одна анатомическая область Т2 > 2 до 4 см или более одной анатомической зоны ТЗ >4 см или с фиксацией гортани Т4а Щитовидно/перстневидный хрящ, подъязыч­ ная кость, щитовидная железа, пищевод, цен­ тральная часть мягких тканей Т4b Предпозвоночная фасция, сонная артерия, структуры средостения Группировка по стадиям (носоглотка) Стадия 0 Tis N0 Стадия I Стадия IIА Tl N0 N0 Стадия IIВ Стадия III Стадия IVA Стадия IVB Стадия IVC Т2а Tl Т2а T2b Tl Т2a, Т2b ТЗ Т4 Любая Т Любая Т N1 N1 N0, N 1 N2 N2 N0, N 1 , N 2 М0 М0 М0 М0 М0 М0 N0, N 1 , N2 М0 М0 М0 М0 N3 Любая N М0 Ml Рото- и гортаноглотка N1 Одиночный лимфатический узел на стороне поражения <3 см N2 (а) Одиночный лимфатический узел на сторо­ не поражения >3 до 6 см 34 ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ (b) Множественные лимфатические узлы на стороне поражения <6 см (с) Двустороннее поражение лимфатических узлов или на противоположной стороне <6 см N3 >6 см Носоглотка Т1 Носоглотка Т2 Мягкие ткани ротоглотки и/или носовая ямка Т2а Без распространения на окологлоточное пространство Т2b С распространением на окологлоточное пространство ТЗ Инвазия костных структур и/или придаточ­ ных пазух носа Т4 Внутричерепное распространение, вовлечение черепно-мозговых нервов, внутривисочной ямки, гортаноглотки, орбиты N1 Односторонний(е) метастаз(ы) <6 см, выше надключичной ямки N2 Двусторонние метастазы <6 см, выше над­ ключичной ямки N3 (а) >6 см (b) в надключичной ямке Гортань (ICD-O С32.0, 1, 2, С10.1) Правила классификации Классификация относится только к раку. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза. При оценке категорий Т, N и М используются сле­ дующие методы: Т категории Физикальный осмотр, ларингоско­ пия и методы визуализации N категории Физикальный осмотр и методы визуализации М категории Физикальный осмотр и методы визуализации Анатомические области и части I. Надсвязочная часть (С32.1) 1) часть надгортанника выше подъя­ зычной кости, включая верхушку, поверхность гортани, надгортанник (С 10.1), включая хрящевую зону] 2) черпало-подгортанная складка, гортанная часть 3) черпаловидный хрящ 4) часть надгортанника ниже подъя­ зычной кости 5) полости желудочков (ложные связ­ ки) II. Связочная часть (С32.0) 1) истинные голосовые связки 2) передняя комиссура 3) задняя комиссура III. Подсвязочная часть (С32.2) Надгортанная часть (включая краевую зону) Надсвязочная часть, исключая надгортанную 35 36 ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ Регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами являются лим­ фатические узлы шеи. TNM Клиническая классификация Т — Первичная опухоль ТХ ТО Tis Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) Надсвязочная часть Т1 Опухоль ограничена одной анатомической об­ ластью надсвязочной части, подвижность голо­ совых связок сохранена Т2 Опухоль поражает слизистую оболочку не­ скольких анатомических частей надсвязочной или связочной областей, или область вне над­ связочной части (слизистую оболочку корня языка, язычно-надгортанное углубление, меди­ альную стенку грушевидного синуса) без фик­ сации гортани ТЗ Опухоль ограничена гортанью с фиксацией голо­ совых связок и/или распространяется на заднюю область гортанного хряща, преднадгортанную ткань; минимальная эрозия щитовидного хряща Т4а Опухоль прорастает щитовидный хрящ и/или распространяется на ткани вокруг гортани: тра­ хею, мягкие ткани шеи, включая глубокие/на­ ружные мышцы языка, лентовидные мышцы, щитовидную железу, пищевод Т4b Опухоль прорастает в предпозвоночное про­ странство, структуру средостения или оболочку сонной артерии ГОРТАНЬ 37 Связочная часть Т1 Опухоль ограничена голосовыми связками(ой) (без нарушения подвижности может быть во­ влечена передняя или задняя комиссуры) Т1а Опухоль ограничена одной связкой Tib Опухоль распространяется на обе связки Т2 Опухоль распространяется на надсвязочную и/или подсвязочную области с нарушением подвижности голосовых связок ТЗ Опухоль ограничена гортанью с фиксацией го­ лосовых связок и/или прорастает в надсвязочное пространство, и/или вызывает небольшую эрозию щитовидного хряща Т4а Опухоль прорастает щитовидный хрящ или тка­ ни вокруг гортани: трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие/наружные мышцы языка, лентовидные мышцы, щитовидную железу, пи­ щевод Т4b Опухоль прорастает в предпозвоночное про­ странство, структуры средостения или оболочку сонной артерии Подсвязочная часть Т1 Опухоль ограничена подсвязочной частью Т2 Опухоль распространяется на одну или обе го­ лосовые связки со свободной или ограниченной подвижностью ТЗ Опухоль ограничена гортанью с фиксацией свя­ зок Т4а Опухоль прорастает перстневидный или щито­ видный хрящ и/или распространяется на ткани вокруг гортани: трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие/наружные мышцы языка, лентовидные мышцы, щитовидную железу, пи­ щевод Т4b Опухоль прорастает в предпозвоночное про­ странство, структуры средостения или оболочку сонной артерии 38 ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ N — Регионарные лимфатические узлы См. описание на с. 24. Резюме Гортань М — Отдаленные метастазы Надсвязочная часть См. описание на с. 24. pTNM Патологоанатомическая классификация Т1 Одна анатомическая область, нормальная подвижность Т2 Вовлечена слизистая оболочка нескольких анатомических областей надсвязочной или связочной области, или области вне надсвя­ зочной части, без фиксации ТЗ Ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок или инвазией задней области гортан­ ного хряща, преднадгортанной тканью; эрозия щитовидного хряща Т4а Прорастание щитовидного хряща, трахеи, мягких тканей шеи, глубоких/наружных мышц языка, лентовидных мышц, щитовид­ ной железы, пищевода Т4b Предпозвоночное пространство, структуры средостения, сонная артерия См. описание на с. 25. G Гистопатологическая дифференцировка См. описание на с. 20—21. Группировка по стадиям Стадия 0 Стадия I Стадия II Стадия III Стадия IVA Стадия IVB Стадия IVC Tis Т1 Т2 Т1.Т2 ТЗ Tl, Т2, ТЗ Т4 Т4b Любая Т Любая Т 39 ГОРТАНЬ N0 N0 N0 N1 N0, N1 N2 N0, N1, N2 Любая N N3 Любая N М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 Ml Связочная часть Т1 Ограничена голосовыми связками, нормаль­ ная подвижность Т2 Над- и подсвязочные части, ограничена под­ вижность ТЗ Фиксация голосовых связок Т4а Прорастание щитовидного хряща, трахеи мяг­ ких тканей шеи, глубоких/наружных мышц языка, лентовидных мышц, щитовидной же­ лезы, пищевода Т4b Предпозвоночное пространство, структуры средостения и оболочка сонной артерии 40 ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ Подсвязочная часть Т1 Ограничена подсвязочной частью Т2 Распространяется на голосовые связки с нор­ мальной/ограниченной подвижностью ТЗ Фиксация голосовых связок Т4а Прорастание перстневидного и/или щитовид­ ного хряща, трахеи, глубоких/наружных мышц языка, лентовидных мышц, щитовид­ ной железы, пищевода Т4b Предвертебральное пространство, структура средостения, оболочка сонной артерии Все части N1 Одиночный на стороне поражения <3 см N2 (a) Одиночный на стороне поражения <6 см (b) Множественные на стороне поражения <6 см N3 (c) С обеих сторон, на противоположной стороне <6 см >6 см Полость носа и придаточные полости носа (С30.0, 31.0, 1) Правила классификации Классификация применима только для рака. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза. При оценке категорий Т, N и М используются следую­ щие методы: Т категории Физикальный осмотр и методы визуа­ лизации N категории Физикальный осмотр и методы визуа­ лизации М категории Физикальный осмотр и методы визуа­ лизации Анатомические области и части • Полость носа (С30.0) Перегородка Дно Боковая стенка Преддверие • Верхнечелюстная пауза (С31.0) • Решетчатый синус (С31.1) Левый Правый Регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами являются шейные лимфатические узлы. 41 42 ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ TNM Клиническая классификация Т — Первичная опухоль ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли ТО Первичная опухоль не определяется Tis Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) Верхнечелюстная пазуха Т1 Опухоль ограничена слизистой оболочкой по­ лости без эрозии или деструкции кости Т2 Опухоль, вызывающая эрозию или деструкцию кости верхнечелюстной пазухи и крыльев ос­ новной кости (за исключением задней стенки), включая распространение на твердое небо и/или средний носовой ход ТЗ Опухоль распространяется на любую из следую­ щих структур: костную часть задней стенки верхнечелюстной пазухи, подкожные ткани, ко­ жу щеки, нижнюю или среднюю стенку орби­ ты, крыловидную ямку, решетчатый синус Т4а Опухоль распространяется на любую из следую­ щих структур: передние структуры орбиты, ко­ жу щеки, крылья основной кости, височную ямку, решетчатую пластинку, клиновидный или фронтальный синусы Т4b Опухоль распространяется на любую из следую­ щих структур: верхушку орбиты, твердую мозго­ вую оболочку, головной мозг, среднюю череп­ ную ямку, черепно-мозговые нервы (другие чем верхнечелюстная ветвь тройничного нерва V2, носоглотку, скат мозжечка) ПОЛОСТЬ НОСА И ПРИДАТОЧНЫЕ ПОЛОСТИ НОСА 43 Полость носа и решетчатый синус Т1 Опухоль ограничена одной стороной полости носа или решетчатого синуса, с/или без эрозии кости Т2 Опухоль распространяется на две стороны по­ лости носа и прилежащие участки в пределах полости носа и решетчатого синуса с/или без эрозии кости ТЗ Опухоль распространяется на медиальную стен­ ку или дно орбиты, верхнечелюстной пазухи, небо, решетчатую пластину Т4а Опухоль распространяется на любую из следую­ щих структур: передние структуры орбиты, ко­ жу носа или щек, минимально на переднюю че­ репную ямку, крылья основной кости, клино­ видный или фронтальный синусы Т4b Опухоль распространяется на любую из следую­ щих структур: верхушку орбиты, твердую мозго­ вую оболочку, головной мозг, среднюю череп­ ную ямку, черепно-мозговые нервы другие чем V2, носоглотку, скат мозжечка N — Регионарные лимфатические узлы См. описание на с. 24. М — Отдаленные метастазы См. описание на с. 24. pTNM Патологоанатомическая классификация См. описание на с. 25. G Гистопатологическая дифференцировка См. описание на с. 20—21. 44 ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ ПОЛОСТЬ НОСА И ПРИДАТОЧНЫЕ ПОЛОСТИ НОСА Группировка по стадиям Стадия 0 Стадия I Стадия II Стадия III Стадия IVA Стадия IVB Стадия IVC Tis Tl Т2 Tl, Т2 ТЗ Tl, Т2, ТЗ Т4а Т4b Любая Т Любая Т Резюме N0 N0 N0 N1 N0, N1 N2 N0, N1, N2 Любая N N3 Любая N 45 Полость носа и решетчатый синус М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 Ml Т1 Одна часть Т2 Две части или прилежащие участки решетча­ того синуса ТЗ Медиальная стенка/дно орбиты, верхнечелю­ стная пазуха, небо, решетчатая пластина Т4а Передняя часть орбиты, кожа носа/щеки, пе­ редняя черепная ямка (минимально), крылья основной кости, клиновидный/фронтальный синусы Т4b Верхушка орбиты, твердая мозговая оболочка, головной мозг, средняя черепная ямка, че­ репно-мозговые нервы, другие чем V2, носо­ глотка, скат мозжечка Все части N1 Одиночный на стороне поражения <3 см N2 (a) Одиночный на стороне поражения <6 см (b) Множественные на стороне поражения <6 см (c) С обеих сторон, на противоположной сто­ роне <6 см N3 >6 см Слюнные железы ( I C D - O С07, С08) Правила классификации Классификация применима только для рака больших слюнных желез: околоушной (С07.9), подчелюстной (С08.0), подъязычной (С08.1). Опухоли, возникающие в малых слюнных железах (слизьпродуцирующие желе­ зы, выстилающие мембрану верхней части дыхательно­ го и пищеварительного трактов), не включаются в эту классификацию, а по своему анатомическому располо­ жению классифицируются как рак губы. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза. При оценке категорий Т, N и М используются сле­ дующие методы: Физикальный осмотр и методы визуализации N категории Физикальный осмотр и методы визуализации М категории Физикальный осмотр и методы визуализации Т категории СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ TNM Клиническая классификация Т — Первичная опухоль ТХ ТО Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется Т1 Опухоль до 2 см в наибольшем измерении без экстрапаренхимального распространения* Т2 Опухоль до 4 см в наибольшем измерении без экстрапаренхимального распространения* ТЗ Опухоль более 4 см и/или опухоль с экстрапаренхимальным распространением* Т4а Опухоль распространяется на кожу, нижнюю челюсть, слуховой проход или лицевой нерв Т4b Опухоль распространяется на основание чере­ па, крылья основной кости или оболочку сон­ ной артерии Примечание. *Экстрапаренхимальное распространение клинически и макроскопически проявляется инвазией кожи, мягких тканей, кости или нерва, за исключением описанного в Т4а и Т4b. Только микроскопическое проявление инвазии не является обоснованием для определения экстрапарен­ химального распространения в классификации. Анатомические области и части • Околоушная железа (С07.9) • Подчелюстная железа (С08.0) • Подъязычная железа (С08.1) Регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами являются шей­ ные лимфатические узлы. 46 47 N — Регионарные лимфатические узлы См. описание на с. 24. М — Отдаленные метастазы См. описание на с. 24. pTNM Патологоанатомическая классификация См. описание на с. 25. 48 ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ G Гистопатологическая дифференцировка См. описание на с. 20-21. Группировка по стадиям Стадия I Стадия II Стадия III Стадия IVA Стадия IVB Стадия IVC Т1 Т2 ТЗ Tl, Т2, ТЗ Tl, Т2, ТЗ Т4а Т4b Любая Т Любая Т Резюме N0 N0 N0 N1 N2 N0, N1, N2 Любая N N3 Любая N М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 Ml Щитовидная железа ( I C D - O С73) Правила классификации Классификация применима только для рака. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза, позво­ ляющее определить тип опухоли. При оценке Т, N и М категорий используются сле­ дующие методы: Физикальный осмотр, эндоскопия и методы визуализации N категории Физикальный осмотр и методы визуа­ лизации М категории Физикальный осмотр и методы визуа­ лизации Т категории Регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами являются лим­ фатические узлы шеи и верхнего переднего средосте­ ния TNM Клиническая классификация Т — Первичная опухоль ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли ТО Первичная опухоль не определяется Т1 Опухоль до 2 см в наибольшем измерении, ог­ раниченная тканью щитовидной железы 49 50 ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ Т2 Опухоль до 4 см в наибольшем измерении, ог­ раниченная тканью щитовидной железы ТЗ Опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы или любая опухоль с минимальным распростране­ нием за пределы капсулы (в m. sternothyroid или мягкие ткани около щитовидной железы) Т4а Опухоль прорастает капсулу щитовидной желе­ зы и распространяется на любую из следующих структур: подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный нерв Т4b Опухоль распространяется на предпозвоночную фасцию, сосуды средостения или оболочку сон­ ной артерии Т4а* Только недифференцированная (анапластическая карцинома) опухоль (любого размера), ог­ раниченная щитовидной железой** Т4b* Только недифференцированная (анапластическая карцинома) опухоль (любого размера), распространяется за пределы капсулы щитовид­ ной железы*** Примечание. Многофокусные опухоли любого гистологического строения обозначаются (m) (классификация по наи­ большему узлу), например, Т2 (m). * Все недифференцированные (анапластические) карци­ номы классифицируются Т4. ** Недифференцированная (анапластическая) опухоль, ог­ раниченная щитовидной железой, считается резектабельной. *** Недифференцированная (анапластическая) опухоль, прорастающая капсулу, считается нерезектабельной. N — Регионарные лимфатические узлы NX Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N0 Нет признаков метастатического поражения ре­ гионарных лимфатических узлов ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА 51 N1 Имеется поражение регионарных лимфатиче­ ских узлов метастазами Nla Метастазы в лимфатических узлах VI уровня (претрахеальные и паратрахеальные), включая окологортанные и лим­ фатические узлы Delphian'a Nib Поражены метастазами другие шейные лимфатические узлы на одной стороне, или с обеих сторон, или на противопо­ ложной стороне, верхние/передние медиастинальные М — Отдаленные метастазы См. описание на с. 24. pTNM Патологоанатомическая классификация рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М кате­ гориям. pNO В материале, полученном при частичной шей­ ной лимфодиссекции, должно находиться не менее 6 лимфатических узлов для гистологиче­ ского исследования. Если лимфатические узлы негативны, а их число менее 6, классифициру­ ются pNO. Гистопатологические типы Существуют четыре наиболее распространенных гистопатологических типа: • Папиллярная карцинома (включая с фолликуляр­ ными фокусами) 52 ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ • Фолликулярная карцинома (включая так называе­ мую Hurthle клеточную карциному) • Медуллярная карцинома • Недифференцированная (анапластическая) карци­ нома Щ И Т О В И Д Н А Я Ж Е Л Е З А 53 Недифференцированный (анапластический) рак (все случаи стадия IV) Стадия IVA Стадия IVB Стадия IVC Т4а Т4b Любая Т Группировка по стадиям Отдельная группировка по стадиям рекомендуется для папиллярного и фолликулярного, медуллярного и не­ дифференцированного рака. Папиллярный, фолликулярный рак До 45 лет Стадия I Стадия II Любая Т Любая Т Любая N Любая N М0 М1 Папиллярный, фолликулярный и медуллярный рак 45 лет и старше Стадия I Стадия II Т1 Т2 Стадия III ТЗ T l , Т2, ТЗ T1, Т2, ТЗ Т4а Т4b Любая Т Стадия IVA Стадия IVB Стадия IVC N0 N0 N0 Nla N1b N0.N1 Любая N Любая N М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 Ml Резюме Любая N Любая N Любая N МО МО Ml ОПУХОЛИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА 55 ОПУХОЛИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА Регионарные лимфатические узлы Количество лимфатических узлов, обычно включаемых в удаляемый материал при лимфаденэктомии, зависит от локализации опухоли. Определение pNO обычно ос­ новывается на этих данных. Включены следующие анатомические области: • Пищевод • Желудок • Тонкая кишка • Ободочная и прямая кишка • Анальный канал • Печень • Желчный пузырь • Внепеченочные желчные протоки • Ватеров сосок • Поджелудочная железа Каждая область описывается с учетом следующих обо­ значений: • Правила классификации с методами оценки Т, N и М категорий; дополнительные методы могут быть использованы, когда они могут повысить точность стадирования до лечения • Анатомические области и части, когда они имеют­ ся • Определение состояния регионарных лимфатиче­ ских узлов • TNM Клиническая классификация • pTNM Патологоанатомическая классификация • G Гистопатологическая дифференцировка • Группировка по стадиям 54 Отдаленные метастазы Категории М1 и рМ1 могут быть дополнены в зависи­ мости от локализации метастазов следующими симвоЛегкие Кости Печень Головной мозг Лимфатические узлы Другие PUL OSS HEP BRA LYM ОТН Костный мозг Плевра Брюшина Надпочечники Кожа MAR PLE PER ADR SKI Гистопатологическая дифференцировка Определение категории G возможно при всех локали­ зациях опухолей пищеварительного тракта. G Гистопатологическая дифференцировка GX Степень дифференцировки не может быть уста­ новлена G1 Высокая степень дифференцировки G2 Средняя степень дифференцировки G3 Низкая степень дифференцировки G4 Недифференцированные опухоли 56 ОПУХОЛИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА Резидуальные опухоли (R Классификация) Наличие или отсутствие резидуальнои опухоли после лечения обозначается символом R Определение R при­ менимо ко всем опухолям пищеварительного тракта. RX Недостаточно данных для определения резиду­ альнои опухоли R0 Резидуальная опухоль отсутствует R1 Резидуальная опухоль определяется микроско­ пически R2 Резидуальная опухоль определяется макроско­ пически Пищевод (ICD-O С15) Правила классификации Классификация применима только для рака. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза и рас­ пределение опухолей по гистологическому типу. При оценке Т, N и М категорий используются сле­ дующие методы: Т категории Физикальный осмотр, методы визуа­ лизации, эндоскопия, включая брон­ хоскопию и/или хирургическое ис­ следование N категории Физикальный осмотр, методы визуа­ лизации и/или хирургическое иссле­ дование М категории Физикальный осмотр, методы визуа­ лизации и/или хирургическое иссле­ дование Анатомические области и части 1. Шейный отдел пищевода (С15.0): распространяет­ ся от нижней границы перстневидного хряща до входа в грудную полость (надгрудинная вырезка), около 18 см от верхних резцов. 2. Внутригрудной отдел пищевода а) верхняя грудная часть (С 15.3), распространя­ ется от входа в грудную полость до уровня бифуркации трахеи около 24 см от верхних резцов; 57 58 ОПУХОЛИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА б) в) ТЗ N — Регионарные лимфатические узлы Регионарные лимфатические узлы М — Отдаленные метастазы TNM Клиническая классификация Т — Первичная опухоль ТХ ТО Tis Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) Т1 Опухоль инфильтрирует стенку пищевода до подслизистого слоя Опухоль инфильтрирует стенку пищевода до мышечного слоя Т4 59 Опухоль инфильтрирует стенку пищевода до адвентиции Опухоль распространяется на соседние структу­ ры средняя грудная часть (С15.4) — проксималь­ ная половина пищевода между бифуркацией трахеи и пищеводно-желудочным соединени­ ем. Нижняя граница около 32 см от верхних резцов; нижняя грудная часть (С15.5) около 8 см дли­ ной (включая абдоминальный отдел пищево­ да) — дистальная половина пищевода между бифуркацией трахеи и пищеводно-желудоч­ ным соединением. Нижняя граница около 40 см от верхних резцов. Регионарными лимфатическими узлами шейного отде­ ла пищевода являются шейные лимфатические узлы, включая надключичные; для внутригрудного отдела пищевода регионарными лимфатическими узлами яв­ ляются лимфатические узлы средостения, перигастральные, исключая чревные лимфатические узлы. Т2 ПИЩЕВОД NX Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N1 Нет признаков метастатического поражения ре­ гионарных лимфатических узлов N2 Имеется поражение регионарных лимфатиче­ ских узлов метастазами MX Недостаточно данных для определения отда­ ленных метастазов МО Нет признаков отдаленных метастазов Ml Имеются отдаленные метастазы Для опухолей нижнегрудного отдела пищевода М1а Метастазы в чревных лимфатических узлах Mlb Другие отдаленные метастазы Для опухолей верхнегрудного отдела пищевода М1а Метастазы в шейных лимфатических узлах Mlb Другие отдаленные метастазы Для опухолей среднегрудного отдела пищевода М1а Не определены Mlb Нерегионарные лимфатические узлы и другие отдаленные метастазы 60 ОПУХОЛИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА pTNM Патологоанатомическая классификация рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М кате­ гориям. pNO При гистологическом анализе материала медиастинальной лимфаденэктомии исследуется не менее 6 узлов. Если лимфатические узлы нега­ тивны, а их количество меньше 6, классифици­ руются pNO. G Гистопатологическая дифференцировка См. описание на с. 55. Группировка по стадиям ПИЩЕВОД 61 Резюме Желудок (ICD-O С16) Правила классификации Классификация применима только для рака. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза. При оценке Т, N и М категорий используются сле­ дующие методы: Т категории Физикальный осмотр, методы визуа­ лизации, эндоскопия и/или хирурги­ ческое исследование N категории Физикальный осмотр, методы визуа­ лизации и/или хирургическое иссле­ дование М категории Физикальный осмотр, методы визуа­ лизации и/или хирургическое иссле­ дование Анатомические области и части 1. Кардиальный отдел (же луд очно-пищеводное соединение) (С 16.0) 2. Дно желудка (С 16.1) 3. Тело желудка (С16.2) 4. Антральный (С16.3) и пилорический отдел (С16.4) Регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами являются перигастральные лимфатические узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны, а также вдоль левой желудочной, общей печеночной, гепатодуоденальной, селезеночной и чревной артерий. Регионарными 62 63 ЖЕЛУДОК лимфатическими узлами желудочно-пищеводного соединения являются околокардиальные, вдоль левой желудочной, чревной артерий, диафрагмальные, ниж­ ние медиастинальные околопищеводные. Поражение других внутрибрюшных лимфатических узлов, таких как ретропанкреатические, брыжеечные и параортальные, классифицируется как отдаленные метастазы. TNM Клиническая классификация Т — Первичная опухоль ТХ ТО Tis Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется Преинвазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль без инвазии собственной пластинки слизистой оболочки (Carcinoma in situ) Т1 Опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистого слоя Т2 Опухоль инфильтрирует мышечный слой же­ лудка до субсерозной оболочки1 Т2а Опухоль инфильтрирует только мышеч­ ный слой Т2b Опухоль инфильтрирует субсерозную оболочку ТЗ Опухоль прорастает серозную оболочку (висце­ ральную брюшину) без инвазии в соседние 1, 2 , 3 структуры Т4а Опухоль распространяется на соседние структу­ ры 2, 3 Примечание. 1. Опухоль может прорастать мышечный слой, вовлекая желудочно-толстокишечную и желудочно-печеночную связки или большой или малый сальник без перфора­ ции висцеральной брюшины, покрывающей эти струк­ туры. В этом случае опухоль классифицируется как Т2. Если имеется перфорация висцеральной брюшины, по­ крывающей связки желудка или сальника, то опухоль классифицируется как ТЗ. 64 ОПУХОЛИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА 2. Соседними структурами желудка являются селезенка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, под­ желудочная железа, брюшная стенка, надпочечники, почки, тонкая кишка, забрюшинное пространство. 3. Внутристеночное распространение на двенадцати­ перстную кишку или пищевод классифицируется по наибольшей глубине инвазии при всех локализациях, включая желудок. N — Регионарные лимфатические узлы NX Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N0 Нет признаков метастатического поражения ре­ гионарных лимфатических узлов N1 Имеются метастазы в 1-6 регионарных лимфа­ тических узлах N2 Имеются метастазы в 7—15 регионарных лим­ фатических узлах N3 Имеются метастазы более чем в 15 регионарных лимфатических узлах 65 ЖЕЛУДОК Группировка по стадиям Стадия 0 Стадия IA Стадия IB Стадия II Стадия III Стадия ШВ Стадия IV Tis Tl Tl T2a/b Tl T2a/b T3 T2a/b T3 T4 T3 T4 Tl, T2, T3 Любая T М — Отдаленные метастазы См. описание на с. 24. N0 N0 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1, N2, N3 N3 Любая N М0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 Ml Резюме Желудокi pTNM Патологоанатомическая классификация рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М кате­ гориям. pN0 При гистологическом анализе материала регио­ нарной лимфаденэктомии должно исследовать­ ся не менее 15 лимфатических узлов. Если лим­ фатические узлы негативны, но исследовано менее 15, классифицируются pNO. G Гистопатологическая дифференцировка См. описание на с. 55. Tl Собственная пластинка слизистой оболочки, подслизистая T2 Мышечный слой, субсероза T2a Мышечный слой T2b Субсероза T3 Прорастание серозной оболочки T4 Прорастание в соседние структуры N1 1—6 узлов N2 7—15 узлов N3 >15 узлов Тонкая кишка ( I C D - O С17) Правила классификации Классификация применима только для рака. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза. При оценке Т, N и М категорий используются сле­ дующие методы: Физикальный осмотр, методы визуа­ лизации, эндоскопия и/или хирурги­ ческое исследование N категории Физикальный осмотр, методы визуа­ лизации и/или хирургическое иссле­ дование М категории Физикальный осмотр, методы визуа­ лизации и/или хирургическое иссле­ дование ТОНКАЯ КИШКА пилорические, печеночные (узлы около общего желч­ ного протока, желчного пузыря, ворот печени) и верх­ ние брыжеечные узлы. Регионарными лимфатически­ ми узлами для тощей и подвздошной кишки являются брыжеечные, включая верхние брыжеечные лимфати­ ческие узлы, и для терминального отдела — подвздошно-ободочные узлы, включая задние лимфатические узлы около слепой кишки. TNM Клиническая классификация Т категории Анатомические области и части 1. Двенадцатиперстная кишка (С 17.0) 2. Тощая кишка (С17.1) 3. Подвздошная кишка (С 17.2) (исключая илеоцекальный клапан С 18.0) Примечание. Эта классификация не применима для рака Фатерова соска. Регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами для двенадца­ типерстной кишки являются панкреатодуоденальные, 66 67 Т — Первичная опухоль ТХ ТО Tis Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) Т1 Опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистой Опухоль инфильтрирует мышечную оболочку стенки кишки Опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизированных участков околомышеч­ ных тканей (брыжейки или забрюшинного про­ странства*) с распространением не более 2 см Опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на со­ седние органы и структуры (включая другие петли тонкой кишки, брыжейку, забрюшинное пространство более чем на 2 см, брюшную стенку по серозной оболочке, для двенадцати­ перстной кишки прорастание в поджелудочную железу) Т2 ТЗ Т4 Примечание. *Неперитонизированными околомышечными тканями являются: для тощей и подвздошной кишки часть бры­ жейки, для двенадцатиперстной — зоны, где отсутству­ ет сероза, часть забрюшинного пространства. 68 ОПУХОЛИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА N — Регионарные лимфатические узлы NX Нет достаточных данных для оценки регионар­ ных лимфатических узлов N0 Нет признаков метастатического поражения ре­ гионарных лимфатических узлов N1 Метастазы в регионарных лимфатических узлах М — Отдаленные метастазы 69 ТОНКАЯ КИШКА Группировка по стадиям Стадия 0 Стадия I Tis Т1 Т2 Стадия II Стадия III Стадия IV ТЗ, Т4 Любая Т Любая Т N0 N0 N0 N0 N1 Любая N М0 М0 М0 М0 М0 Ml См. описание на с. 24. Резюме pTNM Патологоанатомическая классификация рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М кате­ гориям. pNO При гистологическом анализе материала регио­ нарной лимфаденэктомии должно исследовать­ ся не менее 6 лимфатических узлов. Если лим­ фатические узлы негативны, но исследовано менее 6, классифицируются pNO. G Гистопатологическая дифференцировка Тонкая кишка Т1 Собственная пластинка, подслизистая Т2 Мышечный слой ТЗ Субсероза, неперитонизированные околомы­ шечные ткани (брыжейка или забрюшинное пространство <2 см) Т4 Висцеральная брюшина, другие органы/стру­ ктуры (включая брыжейку, забрюшинное пространство >2 см) N1 Регионарные См. описание на с. 55. \ Ободочная и прямая кишка ( I C D - O С18-С20) ОБОДОЧНАЯ И ПРЯМАЯ КИШКА 71 Регионарные лимфатические узлы Для каждой анатомической области и части следующие лимфатические узлы: Правила классификации Классификация применима только для рака. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза. При оценке Т, N и М категорий используются сле­ дующие методы: Физикальный осмотр, методы визуа­ лизации, эндоскопия и/или хирурги­ ческое исследование N категории Физикальный осмотр, методы визуа­ лизации и/или хирургическое иссле­ дование М категории Физикальный осмотр, методы визуа­ лизации и/или хирургическое иссле­ дование Т категории Анатомические области и части Ободочная кишка (CIS) 1. Аппендикс (С 18.1) 2. Слепая кишка (С18.0) 3. Восходящий отдел (С 18.2) 4. Печеночный изгиб (С 18.3) 5. Поперечная ободочная кишка (С 18.4) 6. Селезеночный изгиб (С 18.5) 7. Нисходящий отдел (С 18.6) 8. Сигмовидная кишка (С 18.7) Ректосигмоидный отдел (С19) Прямая кишка (С20) 70 лимфатические узлы около слепой кишки лимфатические узлы около слепой Слепая кишка кишки, правой половины ободоч­ ной кишки Восходящая часть лимфатические узлы около сле­ пой, правой и средней части обо­ дочной кишки Печеночный изгиб лимфатические узлы около правой и средней части ободочной кишки Поперечная ободочная лимфатические узлы около пра­ вой, средней, левой части ободоч­ ной кишки, нижние брыжеечные Селезеночный изгиб лимфатические узлы около сред­ ней и левой части ободочной кишки, нижние брыжеечные Нисходящая часть лимфатические узлы около левой части ободочной кишки, нижние брыжеечные Сигмовидная кишка лимфатические узлы около сигмо­ видной кишки, левой части обо­ дочной, верхние прямокишечные (геморроидальные), нижние бры­ жеечные и ректосигмоидные лимфатические узлы около верх­ Прямая кишка ней, средней и нижней части пря­ мой кишки (геморроидальные), нижние брыжеечные, внутренние подвздошные, мезоректальные, боковые сакральные, пресакральные узлы Gerot'a Метастазы в других лимфатических узлах классифи­ цируются как M l . Аппендикс 72 ОПУХОЛИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА TNM Клиническая классификация Т — Первичная опухоль ТХ ТО Tis Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется Интраэпителиальная или с инвазией слизистой оболочки1 Т1 Опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистой Т2 Опухоль инфильтрирует мышечный слой стен­ ки кишки ТЗ Опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизированных участков ободочной и прямой кишки Т4 Опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на со­ седние органы и структуры2,3 Примечание. ' Tis включает раковые клетки до базальной мембраны (интраэпителиальное распространение) или в слизи­ стом слое без распространения в подслизистый слой. 2 Прямое распространение при Т4 включает распро­ странение на другие сегменты ободочной и прямой кишки путем прорастания серозы, например, врастание опухоли слепой кишки в сигмовидную. 3 Прорастание опухоли в другие органы или структуры, определяемое макроскопически, классифицируется Т4. Однако, если нет микроскопического подтверждения, то ТЗ. N — Регионарные лимфатические узлы NX Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N0 Нет признаков метастатического поражения ре­ гионарных лимфатических узлов N1 Метастазы в 1—3 регионарных лимфатических узлах N2 Метастазы в 4 и более регионарных лимфатиче­ ских узлах 73 ОБОДОЧНАЯ И ПРЯМАЯ КИШКА Примечание. Опухолевый узел в жировой клетчатке около ободочной или прямой кишки, без гистологического подтвержде­ ния остатков лимфоидной ткани узла, классифицирует­ ся как pN, т. е. регионарный метастаз, если имеет фор­ му и четкие контуры лимфатического узла. Если узел имеет неправильные контуры, то классифицируется как Т категория и также кодируется к VI (микроскопическая инвазия вены) или V2, если это совершенно очевидно, так как в таком случае много данных за инвазию вены. М — Отдаленные метастазы См. описание на с. 24. pTNM Патологоанатомическая классификация рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М кате­ гориям. pNO При гистологическом анализе материала регио­ нарной лимфаденэктомии должно исследовать­ ся не менее 12 лимфатических узлов. Если лим­ фатические узлы негативны, но исследовано ме­ нее 12, то классифицируются pNO. G Гистопатологическая дифференцировка См. описание на с. 55. Группировка по стадиям Стадия О Стадия I Стадия НА Tis Tl, T2 T3 T4 NO МО NO МО NO NO МО МО ОПУХОЛИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА Стадия ША ШВ ШС Tl, Т2 ТЗ.Т4 Любая Т N1 N1 N2 Стадия IV Любая Т Любая N МО МО МО Ml Резюме Ободочная и прямая кишка Т1 Подслизистая Т2 Мышечный слой ТЗ Субсероза, неперитонизированные участки ободочной/прямой кишки Висцеральная брюшина/другие прилежащие Т4 органы и структуры N1 <3 регионарных N2 >3 регионарных Анальный канал (ICD-O С21.1) Анальный канал простирается от прямой кишки до перианальной кожи (до места соединения с участком ко­ жи, покрытым волосами), образован слизистой обо­ лочкой, покрывающей внутренний сфинктер, включая переходный эпителий и зубчатую линию. Опухоли анального кольца (ICD-0 С44.5) классифицируются как опухоли кожи. Правила классификации Классификация применима только для рака. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза. При оценке Т, N и М категорий используются сле­ дующие методы: Физикальный осмотр, методы визуа­ лизации, эндоскопия и/или хирурги­ ческое исследование N категории Физикальный осмотр и методы визуа­ лизации и/или хирургическое иссле­ дование М категории Физикальный осмотр и методы визуа­ лизации и/или хирургическое иссле­ дование Т категории Регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами являются околопрямокишечные, внутренние подвздошные и па­ ховые лимфатические узлы. 75 76 ОПУХОЛИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА TNM Клиническая классификация Т — Первичная опухоль ТХ ТО Tis Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) Т1 Т2 Т2 Т4 Опухоль до 2 см в наибольшем измерении Опухоль до 5 см в наибольшем измерении Опухоль более 5 см в наибольшем измерении Опухоль любого размера, прорастающая сосед­ ние органы: влагалище, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь Примечание: Распространение на стенку прямой кишки, кожу, подкожную клетчатку или мышечный сфинктер не классифицируется как Т4 N — Регионарные лимфатические узлы NX Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N0 Нет признаков метастатического поражения ре­ гионарных лимфатических узлов N1 Метастазы в околопрямокишечных лимфатических(ом) узлах(е) N2 Метастазы в подвздошных или паховых лимфатических(ом) узлах(е) N3 Метастазы в околопрямокишечных и паховых лимфатических узлах и/или в подвздошных и/или паховых с обеих сторон М — Отдаленные метастазы См. описание на с. 24. pTNM Патологоанатомическая классификация рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М кате­ гориям. 77 АНАЛЬНЫЙ КАНАЛ pNO При гистологическом анализе материала околопрямокишечно-тазовой лимфаденэктомии не­ обходимо исследование не менее 12 лимфатиче­ ских узлов, при гистологическом анализе мате­ риала паховой лимфаденэктомии не менее 6 лимфатических узлов. Если лимфатические уз­ лы негативны, но число исследованных меньше требуемого, то классифицируется pNO. G Гистопатологическая дифференцировка См. описание на с. 55. Группировка по стадиям Стадия 0 Стадия I Стадия II Tis Т1 Т2 Стадия ША тз Т1, Т2, ТЗ Стадия ШВ Стадия IV Т4 Т4 Любая Т Любая Т N0 N0 N0 N0 N1 N0 N1 N2, N3 Любая N МО МО МО МО МО МО МО МО Ml 78 ОПУХОЛИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА Резюме Анальный канал Т1 <2 см Т2 >2 до 5 см ТЗ >5 см Т4 Прилежащие органы N1 Околопрямокишечные N2 Внутренние подвздошные (паховые с одной стороны) N3 Околопрямокишечные и паховые, внутренние подвздошные (паховые с обеих сторон) Печень (ICD-O С22) Правила классификации Классификация применима только для первичного гепатоцеллюлярного рака и холангиокарциномы (опу­ холь внутрипеченочных желчных протоков) печени. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза и разделение по гистологическим подвидам. При оценке Т, N и М категорий используются сле­ дующие методы: Т категории Физикальный осмотр, методы визуа­ лизации и/или хирургическое иссле­ дование N категории Физикальный осмотр, методы визуа­ лизации и/или хирургическое иссле­ дование М категории Физикальный осмотр, методы визуа­ лизации и/или хирургическое иссле­ дование Примечание. Хотя наличие цирроза печени является важным прогно­ стическим фактором, при классификации TNM это не учитывается. Анатомические области и части 1. Печень (С22.0) 2. Внутрипеченочные желчные протоки (С22.1) Регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами являются лим­ фатические узлы ворот печени, печеночные (располо79 80 ОПУХОЛИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА женные вдоль собственной печеночной артерии) око­ лопортальные (вдоль воротной вены) и вдоль абдоми­ нальной части нижней полой вены выше печеночной вены (за исключением нижних диафрагмальных узлов). 81 ПЕЧЕНЬ pNO При гистологическом анализе материала регио­ нарной лимфаденэктомии должно быть иссле­ довано не менее 3 лимфатических узлов. Если лимфатические узлы негативны, но исследова­ но менее 3 узлов, то классифицируется pNO. TNM Клиническая классификация G Гистопатологическая дифференцировка Т — Первичная опухоль ТХ ТО Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется Солитарная опухоль без сосудистой инвазии Солитарная опухоль с сосудистой инвазией или множественные опухоли <5 см в наибольшем измерении ТЗ Множественные опухоли >5 см или опухоль, вовлекающая большую ветвь воротной вены или печеночной вены Т4 Опухоль(и) с прямым распространением на при­ лежащие органы, другие чем желчный пузырь или с перфорацией висцеральной брюшины N — Регионарные лимфатические узлы NX Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N0 Нет признаков метастатического поражения ре­ гионарных лимфатических узлов N1 В регионарных лимфатических узлах имеются метастазы М — Отдаленные метастазы См. описание на с. 24. См. описание на с. 55. Т1 Т2 Группировка по стадиям Стадия I Т1 N0 М0 Стадия II Т2 N0 М0 Стадия ША Т3 N0 М0 Стадия ШВ Т4 N0 М0 Стадия ШС Любая Т N1 М0 Стадия IV Любая Т Любая N Ml Резюме Печень Т1 Т2 ТЗ pTNM Патологоанатомическая классификация Т4 рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М кате­ гориям. N1 Солитарная без инвазии сосудов Солитарная с инвазией сосудов Множественные, <5 см Множественные, >5 см Инвазия большой ветви воротной вены Инвазия прилежащих органов, без желчного пузыря. Перфорация висцеральной брюшины Регионарные Желчный пузырь ( I C D - O С23) Правила классификации Классификация применима только для рака. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза. При оценке Т, N и М категорий используются сле­ дующие методы: Т категории Физикальный осмотр, методы визуа­ лизации и/или хирургическое иссле­ дование N категории Физикальный осмотр, методы визуа­ лизации и/или хирургическое иссле­ дование М категории Физикальный осмотр, методы визуа­ лизации и/или хирургическое иссле­ дование Регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами являются лим­ фатические узлы, расположенные около пузырного и общего желчного протока, ворот печени, около голов­ ки поджелудочной железы, двенадцатиперстной киш­ ки, воротных, чревных и верхних брыжеечных сосудов. TNM Клиническая классификация Т — Первичная опухоль ТХ ТО Tis Т1 82 Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) Опухоль прорастает слизистую оболочку или мышечный слой стенки пузыря ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ 83 Т1а Опухоль прорастает слизистую оболочку стенки пузыря T1b Опухоль прорастает мышечную оболоч­ ку стенки пузыря Т2 Опухоль распространяется на околомышечную соединительную ткань до серозы без инфиль­ трации в печень ТЗ Опухоль прорастает серозу (висцеральную брю­ шину) или непосредственно врастает в печень или в соседние органы: желудок, двенадцати­ перстную кишку, ободочную кишку, поджелу­ дочную железу, сальник, внепеченочные желч­ ные протоки Т4 Опухоль распространяется на воротную вену или печеночную артерию или на два и более со­ седних органа N — Регионарные лимфатические узлы NX Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N0 Нет признаков метастатического поражения ре­ гионарных лимфатических узлов N1 Метастазы в регионарных лимфатических узлах М — Отдаленные метастазы См. описание на с. 24. pTNM Патологоанатомическая классификация рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М кате­ гориям. pNO При гистологическом анализе материала регио­ нарной лимфаденэктомии должно быть иссле­ довано не менее 3 лимфатических узлов. Если лимфатические узлы негативны, но исследова­ но менее 3, то классифицируется pNO. 84 ОПУХОЛИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА G Гистопатологическая дифференцировка См. описание на с. 55. Группировка по стадиям Стадия 0 Стадия IA Стадия IB Стадия ПА Стадия IIВ Стадия III Стадия IV Tis Т1 Т2 ТЗ Tl, Т2, ТЗ Т4 Любая Т N0 N0 N0 N0 N1 Любая N Любая N МО МО МО МО МО МО Ml Резюме Желчный пузырь Т1 Т1а T1b Т2 ТЗ Т4 N1 Стенка желчного пузыря Слизистая оболочка Мышечный слой Околомышечная соединительная ткань Сероза и/или один прилежащий орган, пе­ чень Воротная вена, печеночная артерия, два или более органов Регионарные Внепеченочные желчные протоки ( I C D - O С24.0) Правила классификации Классификация применима только для рака. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза. При оценке Т, N и М категорий используются сле­ дующие методы: Т категории Физикальный осмотр, методы визуа­ лизации и/или хирургическое иссле­ дование N категории Физикальный осмотр, методы визуа­ лизации и/или хирургическое иссле­ дование М категории Физикальный осмотр, методы визуа­ лизации и/или хирургическое иссле­ дование Регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами являются лим­ фатические узлы, расположенные около пузырного и общего желчного протока, ворот печени, головки под­ желудочной железы, двенадцатиперстной кишки, пор­ тальной, чревной и верхней брыжеечной артерии. TNM Клиническая классификация Т — Первичная опухоль ТХ ТО Tis Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) 85 86 ОПУХОЛИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА Т1 Т2 ТЗ Т4 Опухоль ограничена желчным протоком Опухоль прорастает стенку желчного протока Опухоль распространяется на печень, желчный пузырь, поджелудочную железу и/или протоки воротной вены или печеночной артерии с од­ ной стороны (слева или справа) Опухоль распространяется на любую из следую­ щих структур: главную воротную вену или про­ токи с обеих сторон, общую печеночную арте­ рию или другие прилежащие структуры: обо­ дочную кишку, желудок, двенадцатиперстную кишку, стенку живота N — Регионарные лимфатические узлы NX Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N0 Нет признаков метастатического поражения ре­ гионарных лимфатических узлов N1 Метастазы в регионарных лимфатических узлах М — Отдаленные метастазы См. описание на с. 24. ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ Группировка по стадиям Стадия 0 Стадия IA Стадия IB Стадия IIА Стадия IIВ Стадия III Стадия IV См. описание на с. 55. N0 N0 N0 N0 N1 Любая N Любая N М0 М0 М0 М0 М0 М0 Ml Внепеченочные желчные протоки Т1 Т2 ТЗ pTNM Патологоанатомическая классификация G Гистопатологическая дифференцировка Tis Т1 Т2 ТЗ Т1, Т2, ТЗ Т4 Любая Т Резюме Т4 рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М кате­ гориям. pNO При гистологическом анализе материала регио­ нарной лимфаденэктомии должно быть иссле­ довано не менее 3 лимфатических узлов. Если лимфатические узлы негативны, но исследова­ но менее 3, то классифицируется pNO. 87 N1 Стенка протока Прорастание стенки протока Печень, желчный пузырь, поджелудочная же­ леза, сосуды с одной стороны Другие прилежащие органы или главные со­ суды или сосуды с обеих сторон Регионарные лимфатические узлы Фатеров сосок ( I C D - O С24.1) Правила классификации Классификация применима только для рака. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза. При оценке Т, N и М категорий используются сле­ дующие методы: Т категории Физикальный осмотр, методы визуа­ лизации и/или хирургическое иссле­ дование N категории Физикальный осмотр, методы визуа­ лизации и/или хирургическое иссле­ дование М категории Физикальный осмотр, методы визуа­ лизации и/или хирургическое иссле­ дование Регионарные лимфатические узлы Регионарные лимфатические узлы подразделяются на: Верхние Кверху от головки и тела поджелудоч­ ной железы Нижние Книзу от головки и тела поджелудочной железы Передние Передние панкреатодуоденальные, пилорические и проксимальные брыжееч­ ные лимфатические узлы Задние Задние панкреатодуоденальные, вокруг общего желчного протока и прокси­ мальные брыжеечные лимфатические узлы Примечание. Лимфатические узлы селезенки и расположенные у хво­ ста поджелудочной железы не являются регионарными, метастазы в них обозначаются символом Ml. 88 ФАТЕРОВ СОСОК 89 TNM Клиническая классификация Т — Первичная опухоль ТХ ТО Tis Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) Т1 Опухоль ограничена Ватеровым соском или сфиктером Одди Опухоль распространяется на стенку двенадца­ типерстной кишки Опухоль распространяется на поджелудочную железу Опухоль распространяется на мягкие ткани около поджелудочной железы или другие сосед­ ние органы и структуры Т2 ТЗ Т4 N — Регионарные лимфатические узлы NX Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N0 Нет признаков метастатического поражения ре­ гионарных лимфатических узлов N1 Регионарные лимфатические узлы поражены метастазами М — Отдаленные метастазы См. описание на с. 24. pTNM Патологоанатомическая классификация рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М кате­ гориям. pNO При гистологическом анализе материала регио­ нарной лимфаденэктомии должно быть иссле- 90 ОПУХОЛИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА довано не менее 10 лимфатических узлов. Если лимфатические узлы негативны, но исследова­ но менее 10, то классифицируется pNO. G Гистопатологическая дифференцировка См. описание на с. 55. Группировка по стадиям Стадия Стадия Стадия Стадия Стадия Стадия Стадия 0 IA IB IIА IIВ III IV Tis Т1 Т2 ТЗ Т1, Т2, ТЗ Т4 Любая Т N0 N0 N0 N0 N1 Любая N Любая N Резюме Фатеров сосок Т1 Т2 ТЗ Т4 Только сосок или сфинктер Одди Стенка двенадцатиперстной кишки Поджелудочная железа Поджелудочная железа, другие органы N1 Регионарные М0 М0 М0 М0 М0 М0 Ml Поджелудочная железа ( I C D - O С25) Правила классификации Классификация применима только для неэндокринно­ го рака поджелудочной железы. Должно быть гистоло­ гическое или цитологическое подтверждение диагноза. При оценке Т, N и М категорий используются сле­ дующие методы: Физикальный осмотр, методы визуа­ лизации и/или хирургическое иссле­ дование N категории Физикальный осмотр, методы визуа­ лизации и/или хирургическое иссле­ дование М категории Физикальный осмотр, методы визуа­ лизации и/или хирургическое иссле­ дование Т категории Анатомические области и части 1. Головка поджелудочной железы1 (С25.0) 2. Тело поджелудочной железы2 (С25.1) 3. Хвост поджелудочной железы3 (С25.2) Примечание. 1. Опухоли головки поджелудочной железы возникают справа от левой границы верхней брыжеечной вены. Крючковидный отросток является частью головки. 2. Опухоли тела поджелудочной железы возникают ме­ жду левой границей верхней брыжеечной вены и левой границей аорты. 3. Опухоли хвоста поджелудочной железы возникают между левой границей аорты и воротами селезенки. 91 92 ОПУХОЛИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА Регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами являются уз­ лы, расположенные около поджелудочной железы и подразделяющиеся на: Верхние Нижние Передние Задние Селезеночные Чревные Кверху от головки и тела Книзу от головки и тела Передние панкреатодуоденальные, пилорические (только для опухо­ лей головки) и проксимальные брыжеечные Задние панкреатодуоденальные, около общего желчного протока и проксимальные брыжеечные В воротах селезенки и около хвоста поджелудочной железы (только для опухолей тела и хвоста) (только для опухолей головки) TNM Клиническая классификация Т — Первичная опухоль ТХ ТО Tis Т1 Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) Опухоль ограничена поджелудочной железой, до 2 см в наибольшем измерении Т2 Опухоль ограничена поджелудочной железой более 2 см в наибольшем измерении ТЗ Опухоль распространяется за пределы поджелу­ дочной железы, но не вовлекают чревную или верхнюю брыжеечную артерии Т4 Опухоль распространяется на чревную или верхнюю брыжеечную артерии 93 ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА N — Регионарные лимфатические узлы NX Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N0 Нет признаков метастатического поражения ре­ гионарных лимфатических узлов N1 Регионарные лимфатические узлы поражены метастазами М — Отдаленные метастазы См. описание на с. 24. pTNM Патологоанатомическая классификация рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М кате­ гориям. pNO При гистологическом анализе материала регио­ нарной лимфаденэктомии должно быть иссле­ довано не менее 10 лимфатических узлов. Если лимфатические узлы негативны, но исследова­ но меньше 10, то классифицируется pNO. G Гистопатологическая дифференцировка См. описание на с. 55. Группировка по стадиям Стадия 0 Стадия IA Стадия IB Стадия IIА Стадия IIВ Стадия III Стадия IV Tis Т1 Т2 ТЗ Т1, Т2, ТЗ Т4 Любая Т N0 N0 N0 N0 N1 Любая N Любая N М0 М0 М0 М0 М0 М0 Ml 94 ОПУХОЛИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА Резюме Поджелудочная железа Т1 Т2 ТЗ Т4 Ограничена поджелудочной железой <2 см Ограничена поджелудочной железой >2 см За пределы поджелудочной железы Чревная и верхняя брыжеечная артерии N1 Регионарные ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ Классификация применима только для рака легких и злокачественной мезотелиомы плевры. Каждая локализация описывается согласно следую­ щим критериям: • Правила классификации с методами оценки Т, N и М; дополнительные методы могут быть исполь­ зованы, когда они могут повысить точность стадирования до лечения • Анатомические области и части • Определение состояния регионарных лимфатиче­ ских узлов • TNM Клиническая классификация • pTNM Патологоанатомическая классификация • G Гистопатологическая дифференцировка • Группировка по стадиям • Резюме Регионарные лимфатические узлы Прямое прорастание опухоли в лимфатические узлы классифицируется как метастазы в лимфатических узлах. 95 96 ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ Отдаленные метастазы Категории М1 и рМ 1 могут быть дополнены в зависи­ мости от локализации метастазов следующими симво­ лами: Легкие Кости Печень Головной мозг Лимфатические узлы Другие PUL OSS HEP BRA LYM Костный мозг Плевра Брюшина Надпочечники Кожа MAR PLE PER ADR SKI ОТН R Классификация Наличие или отсутствие резидуальной опухоли после лечения обозначается символом R. Определение R Классификации: RX Недостаточно данных для определения резиду­ альной опухоли R0 Резидуальная опухоль отсутствует R1 Резидуальная опухоль определяется микроско­ пически R2 Резидуальная опухоль определяется макроско­ пически Легкие (ICD-O С34) Правила классификации Классификация применима только для рака. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза. При оценке Т, N и М категорий используются сле­ дующие методы: Физикальный осмотр, методы визуа­ лизации, эндоскопия и/или хирурги­ ческое исследование N категории Физикальный осмотр, методы визуа­ лизации, эндоскопия и/или хирурги­ ческое исследование М категории Физикальный осмотр, методы визуа­ лизации и/или хирургическое иссле­ дование Т категории Анатомические области и части 1. Главный бронх (С34.0) 2. Верхняя доля (С34.1) 3. Средняя доля (С34.2) 4. Нижняя доля (С34.3) Регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами являются внутригрудные, прескаленные и надключичные лимфа­ тические узлы. 97 98 ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ TNM Клиническая классификация Т — Первичная опухоль ТХ ТО Tis Т1 Недостаточно данных для оценки первичной опухоли или опухоль доказана только наличием опухолевых клеток в мокроте, или промывных водах бронхов, но не выявляется методами визуализации, или при бронхоскопии Первичная опухоль не определяется Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) Опухоль не более 3 см в наибольшем измере­ нии, окруженная легочной тканью или висце­ ральной плеврой, без видимой инвазии проксимальнее долевого бронха при 1бронхоскопии (без поражения главного бронха) Т2 Опухоль более 3 см в наибольшем измерении или опухоль любого размера, прорастающая ви­ сцеральную плевру, или сопровождающаяся ателектазом, или обструктивной пневмонией, распространяющейся на корень легкого, но не захватывающей все легкое. Проксимальный край опухоли располагается не менее 2 см от карины ТЗ Опухоль любого размера, непосредственно пе­ реходящая на: грудную стенку (включая опухо­ ли верхней борозды), диафрагму, медиастинальную плевру, перикард, или опухоль, не до­ ходящая до карины менее чем на 2 см, но без вовлечения карины1, или опухоль с сопутствую­ щим ателектазом или обструктивной пневмони­ ей всего легкого Т4 Опухоль любого размера, непосредственно пе­ реходящая на средостение, сердце, крупные со­ суды, трахею, пищевод, тела позвонков, карину (отдельные опухолевые узлы в той же доле или опухоль2 со злокачественным плевральным вы­ потом) 99 ЛЕГКИЕ Примечание. 1. Необычные поверхностно распространяющиеся опу­ холи любого размера, если их инфильтративный рост ограничен стенкой бронха, при распространении на главный бронх классифицируется как Т1. 2. Большинство плевральных выпотов, сопутствующих раку легкого, вызваны опухолью. Однако имеются слу­ чаи, когда многократные цитологические исследования плевральной жидкости не верифицируют опухолевую природу выпота. Эти данные, наряду с клиническими, позволяют судить о неопухолевой природе выпота и в этом случае наличие выпота не оказывает влияния на классификацию Т. N — Регионарные лимфатические узлы NX Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N0 Нет признаков метастатического поражения ре­ гионарных лимфатических узлов N1 Имеется поражение перибронхиальных и/или лимфатических узлов корня легкого на стороне поражения, внутрилегочных лимфатических уз­ лов, включая непосредственное распростране­ ние опухоли на лимфатические узлы N2 Имеется поражение лимфатических узлов сре­ достения на стороне поражения или бифурка­ ционных N3 Имеется поражение лимфатических узлов сре­ достения или корня легкого на противополож­ ной стороне, прескаленных или надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или на противоположной стороне М — Отдаленные метастазы MX Недостаточно данных для определения отда­ ленных метастазов 100 ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ 101 ЛЕГКИЕ МО Нет признаков отдаленных метастазов Ml Имеются отдаленные метастазы, включая от­ дельные опухолевые узлы в другой доле как на стороне заболевания, так и в противоположном легком Стадия IB Т2 N0 Стадия IIА Т1 N1 Стадия IIВ Т2 ТЗ N1 N0 Стадия IIIA T l , Т2 ТЗ N2 N 1 , N2 pTNM Патологоанатомическая классификация Стадия IIIВ Любая Т Т4 рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М кате­ гориям. pNO При гистологическом анализе материала из корня легкого или средостения, полученного при лимфаденэктомии, необходимо исследова­ ние не менее 6 лимфатических узлов. Если лим­ фатические узлы негативны, а исследовано ме­ нее 6, то классифицируется pNO. Стадия IV Резюме Легкое ТХ Т1 Т2 G Гистопатологическая дифференцировка GX Степень дифференцировки не может быть уста­ новлена G1 Высокая степень дифференцировки G2 Средняя степень дифференцировки G3 Низкая степень дифференцировки G4 Недифференцированные опухоли Occult carcinoma Стадия 0 Стадия IA ТХ Tis Т1 N0 N0 N0 ТЗ Т4 N1 N2 N3 Группировка по стадиям МО МО МО Любая Т N3 Любая N Любая N М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 Ml Ml Положительная цитология <3 см >3 см главный бронх >2 см от карины, прорастание висцеральной плевры, частичный ателектаз Грудная стенка, диафрагма, перикард, медиастинальная плевра, главный бронх <2 см от карины, полный ателектаз Средостение, сердце, крупные сосуды, трахея, пищевод, отдельные узлы в той же доле, злокачественный выпот Перибронхиальные, корня легкого на стороне поражения Средостенные на стороне поражения Средостенные с противоположной стороны, прескаленные или надключичные Включая отдаленные узлы в другой доле Мезотелиома плевры (ICD-O С38.4) Правила классификации Классификация применима только для злокачествен­ ной мезотелиомы плевры. Должно быть гистологиче­ ское подтверждение диагноза. При оценке Т, N и М категорий используются сле­ дующие методы: Т категории Физикальный осмотр, методы визуа­ лизации, эндоскопия и/или хирурги­ ческое исследование ./V категории Физикальный осмотр, методы визуа­ лизации, эндоскопия и/или хирурги­ ческое исследование М категории Физикальный осмотр, методы визуа­ лизации и/или хирургическое иссле­ дование Регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами являются внутригрудные, внутренние лимфатические узлы молоч­ ной железы, прескаленные, надключичные. TNM Клиническая классификация Т — Первичная опухоль ТХ ТО Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется Т1 Опухоль поражает париетальную плевру на сто­ роне поражения с/или без вовлечения висце­ ральной плевры 102 МЕЗОТЕЛИОМА ПЛЕВРЫ 103 Т1а Опухоль поражает париетальную плевру (медиастинальную, диафрагмальную) на стороне поражения, но не распростра­ няется на висцеральную плевру T1b Опухоль поражает париетальную плевру (медиастинальную, диафрагмальную) на стороне поражения, имеется очаг опухо­ ли на висцеральной плевре Т2 Опухоль распространяется на любую поверх­ ность плевры на стороне поражения с любым из следующих осложнений: сливается с висце­ ральной частью опухоли (включая образование фистулы), распространяется на диафрагмаль­ ную мышцу, распространяется на легочную па­ ренхиму ТЗ* Опухоль распространяется на любую поверх­ ность плевры на стороне поражения с любым из следующих осложнений: распространяется на внутригрудную фасцию; распространяется на жировую ткань средостения, локальное рас­ пространение в мягкие ткани грудной стенки, распространяется на перикард без сквозного поражения стенки Т4** Опухоль распространяется на любую поверх­ ность плевры на стороне поражения с любым из следующих осложнений: диффузное или многофокусное распространение на мягкие тка­ ни грудной стенки, любое поражение ребер, распространение через диафрагму в брюшную полость; распространение на любой орган средостения, прямое врастание в контралатеральную плевру, поражение позвоночника, рас­ пространение на внутреннюю поверхность пе­ рикарда, экссудат в перикарде с опухолевыми клетками, врастание в миокард, врастание в плечевое сплетение Примечание. *ТЗ Местное распространение, потенциально резектабельная опухоль. **Т4 Местное распространение, технически нерезектабельная опухоль. 104 ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ N — Регионарные лимфатические узлы NX Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N0 Нет признаков метастатического поражения ре­ гионарных лимфатических узлов N1 Метастазы в перибронхиальных и/или лимфа­ тических узлах корня легкого на стороне пора­ жения N2 Метастазы в бифуркационных лимфатических узлах и/или внутренних лимфатических узлах молочной железы или в медиастинальных лим­ фатических узлах на стороне поражения N3 Метастазы в контралатеральных лимфатических узлах: стредостения, внутренних лимфатиче­ ских узлах молочной железы или лимфатиче­ ских узлах корня и/или надключичных или прескаленных лимфатических узлах М — Отдаленные метастазы MX Недостаточно данных для определения отда­ ленных метастазов МО Нет признаков отдаленных метастазов Ml Имеются отдаленные метастазы pTNM Патологоанатомическая классификация рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М кате­ гориям. Группировка по стадиям Стадия IA Стадия IB Т1а Tib N0 N0 МО МО 105 МЕЗОТЕЛИОМА ПЛЕВРЫ Стадия II Стадия III Стадия IV Т2 Tl, Т2 Tl, Т2 ТЗ Любая Т Т4 Любая Т Резюме N0 N1 N2 N0, N1, N2 N3 Любая N Любая N М0 М0 М0 М0 М0 М0 Ml ОПУХОЛИ КОСТЕЙ и МЯГКИХ ТКАНЕЙ Включены следующие области: • Кости • Мягкие ткани Каждая область описывается по следующим критериям: • Правила классификации с методами оценки Т, N и М категорий • Дополнительные методы применяются, когда они могут повысить точность стадирования до лечения • Анатомические области и части (где они имеются) • Определение регионарных лимфатических узлов • TNM Клиническая классификация • pTNM Патологоанатомическая классификация • G Гистопатологическая дифференцировка • Группировка по стадиям • Резюме Гистоморфологическая дифференцировка Стадирование сарком костной и мягких тканей базиру­ ется на двух уровнях классификации морфологической дифференцировки («низкодифференцированные» по сравнению с «высокодифференцированными»). При оценке степени дифференцировки необходимо учиты­ вать критерии клеточного полиморфизма, митотической активности, частоты некрозов, т.е. grade (гисто­ логический grade — качественная оценка дифференци107 108 ОПУХОЛИ КОСТЕЙ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ ровки опухоли, выраженная как степень схожести опу­ холи с нормальной тканью данного органа. — Прим. ред.). Количество межклеточного вещества, коллагена, слизи расценивается как благоприятный фактор при определении степени дифференцировки — 3 и 4 уров­ ней. Чаще используется 3-уровневая система класси­ фикации, реже 4-уровневая (от низкодифференцированных до высокодифференцированных опухолей). Комитет TNM предлагает два уровня: высокодифференцированные и низкодифференцированные. Отдаленные метастазы Категории Ml и рМ1 могут быть дополнены согласно следующим символам: Легкие PUL Костный мозг MAR Кости OSS - 11левра PLE Печень HEP Брюшина PER Головной мозг BRA Надпочечники ADR Лимфатические узлы LYM Кожа SKI Другие ОТН R Классификация Включает: RX Недостаточно данных для определения резидуальной опухоли R0 Резидуальная опухоль отсутствует R1 Резидуальная опухоль определяется микроско­ пически R2 Резидуальная опухоль определяется макроско­ пически Кости (ICD-O С40, 41) Правила классификации Классификация применима для всех первичных злока­ чественных опухолей костей, за исключением злокаче­ ственной лимфомы, поверхностной юкстакортикальной остеосаркомы, множественной миеломы и юкстакортикальной хондросаркомы. Должно быть гистоло­ гическое подтверждение диагноза, позволяющее опре­ делить морфологический тип опухоли. При оценке категорий Т, N и М используются сле­ дующие методы: Т категории Физикальный осмотр и методы визуа­ лизации N категории Физикальный осмотр и методы визуа­ лизации М категории Физикальный осмотр и методы визуа­ лизации Регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами являются уз­ лы, соответствующие локализации первичной опухоли, поражаются редко, в случае, когда статус узлов нельзя оценить клинически или морфологически, классифи­ цируют N0, а не NX или pNX. 109 по ОПУХОЛИ КОСТЕЙ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ TNM Клиническая классификация Т — Первичная опухоль ТХ ТО Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется Т1 Опухоль <8 см в наибольшем измерении Т2 Опухоль >8 см в наибольшем измерении ТЗ Опухоль без границ в пораженной кости N — Регионарные лимфатические узлы NX Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N0 Нет признаков метастатического поражения ре­ гионарных лимфатических узлов N1 Регионарные лимфатические узлы поражены метастазами М — Отдаленные метастазы MX МО Ml Недостаточно данных для определения отда­ ленных метастазов Нет признаков отдаленных метастазов Имеются отдаленные метастазы М1а Легкое Mlb В другие отдаленные органы pTNM Патологоанатомическая классификация рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М кате­ гориям. 111 кости G Гистопатологическая дифференцировка Переводная таблица для трех- и четырех-grade систем в двух-grade систему TNM TNM двух-grade система Tpex-grade система Четырех-grade система Высокодифференциро ванные (низкий grade) Grade 1 Grade 1 Grade 2 Низкодифференцированные (высокий grade) Grade 2 Grade 3 Grade 3 Grade 4 Примечание. Саркома Юинга оценивается как низкодифференцированная. Группировка по стадиям Стадия IA Т1 NO, NX М0 Низкий grade Стадия IB Т2 N0, NX M0 Низкий grade Стадия ПА Т1 N0, NX M0 Высокий grade Стадия IIВ Т2 N0, NX M0 Высокий grade Стадия III ТЗ N0, NX M0 Любой grade Стадия IVA Любая Т N0, NX M1a Любой grade Стадия IVB Любая Т N1 Любая Т Любая N Любая Любой grade M Любой grade Mlb Любой grade 112 ОПУХОЛИ КОСТЕЙ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ Резюме Кости Т1 Т2 тз <8 см >8 см Опухоль без границ в пораженной кости N1 Регионарные лимфатические узлы М1а Mlb Легкое Другие отдаленные органы Высокодифференцированные (низкий grade) Низкодифференцированные (высокий grade) Мягкие ткани (ICD-O С38.1, 2, С 4 7 - 4 9 ) Правила классификации Должно быть гистологическое подтверждение диагно­ за, позволяющее выделить морфологические подвиды опухолей. При оценке категорий Т, N и М используются сле­ дующие методы: Т категории Физикальный осмотр и методы визуа­ лизации NV категории Физикальный осмотр и методы визуа­ лизации М категории Физикальный осмотр и методы визуа­ лизации Анатомические области и части 1. Соединительная ткань, подкожная и другие мягкие ткани (С49), периферические нервы (С47) 2. Забрюшинное пространство (С48) 3. Средостение: переднее (С38.1); заднее (С38.2); четко не определено NOS (С38.3) Гистологические типы опухолей В этот раздел, согласно ICD-0 морфологической рубрификации, включены следующие гистологические ти­ пы злокачественных опухолей: 113 114 ОПУХОЛИ КОСТЕЙ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ Альвеолярная мягкотканная саркома Эпителиоидная саркома Внескелетная хондосаркома Внескелетная остеосаркома Внескелетная саркома Юинга Примитивная нейроэктодермальная опухоль (PNET) Фибросаркома Лейомиосаркома Липосаркома Злокачественная фиброзная гистиоцитома Злокачественная гемангиоперицитома Злокачественная мезенхимома Злокачественная неврилемма периферических нервов Рабдомиосаркома Синовиальная саркома Саркома без дополнительной характеристики (БДХ) 9581/3 8804/3 9220/3 9180/3 9260/3 9473/3 8810/3 8890/3 8850/3 8830/3 9150/3 8990/3 9540/3 8900/3 9040/3 8800/3 Не включены следующие гистологические типы опу­ холей: саркома Калоши, дерматофибросаркома (протуберанс), фиброматоз (десмоидные опухоли) и саркомы, развивающиеся из твердой мозговой оболочки, голов­ ного мозга, паренхиматозных или полых внутренних органов (за исключением саркомы молочной железы). Ангиосаркома — агрессивная саркома не включена, так как ее природа не совпадает с классификацией. МЯГКИЕ ТКАНИ 115 Регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами являются уз­ лы, соответствующие локализации первичной опухоли, поражаются редко, в случае, когда статус узлов нельзя оценить клинически и морфологически, классифици­ руются N0, а не NX или pNX. TNM Клиническая классификация Т — Первичная опухоль ТХ ТО Т1 Т2 Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется Опухоль до 5 см в наибольшем измерении Т1а Поверхностная опухоль* T1b Глубокая опухоль* Опухоль более 5 см в наибольшем измерении Т2а Поверхностная опухоль* Т2b Глубокая опухоль* Примечание. *Поверхностные опухоли локализуются исключительно выше поверхностной фасции без инвазии фасции; глу­ бокие опухоли локализуются ниже поверхностной фас­ ции или прорастают фасцию. Забрюшинные, средостенные саркомы и саркомы таза классифицируются как глубокие. N — Регионарные лимфатические узлы См. описание на с. 110. М — Отдаленные метастазы См. описание на с. 24. 116 ОПУХОЛИ КОСТЕЙ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ pTNM Патологоанатомическая классификация рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М кате­ гориям. Стадия III T2b N0, NX МО Высокий grade Стадия IV Любая T N1 МО Любой grade Любая Т Любая N Ml Любой grade Резюме G Гистопатологическая дифференцировка Переводная таблица для трех- и четырех-grade систем в двух-grade систему TNM Саркома мягких тканей TNM двух-grade система Tpex-grade система Четырех-grade система Высокодифференцированные (низкий grade) Grade 1 Grade 1 Grade 2 Т2 Низкодифференцированные (высокий grade) Grade 2 Grade 3 Grade 3 Grade 4 N1 Примечание. Внескелетная саркома Юинга и примитивные нейроэктодермальные опухоли классифицируются как низкодифференцированные . Группировка по стадиям Стадия I A Т1а T1b N0, NX N0, NX M0 M0 Стадия I B Т2а N0, NX M0 Т2b N0, NX M0 Стадия II А Т1а T1b N0, NX N0, NX M0 M0 Стадия II В Т2а N0, NX M0 Низкий grade Низкий grade Низкий grade Низкий grade Высокий grade Высокий grade Высокий grade 117 МЯГКИЕ ТКАНИ Т1 Т1а T1b Т2а T1b <5 см Поверхностная Глубокая >5 см Поверхностная Глубокая Регионарные Высокодифференцированная (низкий grade) Низкодифференцированная (высокий grade) ОПУХОЛИ КОЖИ Классификация применима для рака кожи, исключая веко, вульву и половой член, а также злокачественные меланомы кожи. Анатомические области и части В этот раздел, согласно топографической рубрификации ICD-0, включаются: • Губа (исключая красную кайму) (С44.0) • Веко (С44.1) • Наружное ухо (С44.2) • Другие части лица (С44.3) • Скальп и шея (С44.4) • Туловище, включая анальный край и перианальную кожу (С44.5) • Предплечье и плечо (С44.6) • Голень и бедро (С44.7) • Вульва (С51.0) • Половой член (С60.9) • Мошонка (С63.2) Каждую опухоль описывают с учетом следующих кри­ териев: • Правила классификации и методы оценки Т, N и М категорий 119 120 ОПУХОЛИ КОЖИ • Регионарные лимфатические узлы • TNM Клиническая классификация • pTNM Патологоанатомическая классификация • G Гистопатологическая дифференцировка (для рака) • Группировка по стадиям • Резюме 121 ОПУХОЛИ КОЖИ Между Вдоль Правое/левое Средняя линия Голова и шея/грудная клетка Ключично-акромиальная— верхний край лопатки Грудная клетка/рука Плечо—подмышка—плечо Регионарные лимфатические узлы Грудная клетка/брюшная Спереди: середина между стенка, поясница и ягодицы пупком и реберной дугой Сзади: нижняя граница груд­ ного отдела позвоночника Регионарными лимфатическими узлами являются уз­ лы, соответствующие локализации первичной опухоли. Брюшная стенка, поясница Пахово-вертикально-яго­ и ягодицы/нога дичная складка Односторонние опухоли • Голова, шея: Преаурикулярные на стороне пора­ жения, подчелюстные, шейные и надключичные лимфатические узлы • Грудная клетка: Подмышечные лимфатические уз­ лы на стороне поражения • Рука: Лимфатические узлы в локтевой ямке и под­ мышечные на стороне поражения • Брюшная стенка, поясница, ягодицы: Паховые лим­ фатические узлы на стороне поражения • Нога: Подколенные и паховые лимфатические уз­ лы на стороне поражения • Анальный край и перианальная кожа: Паховые лим­ фатические узлы на стороне поражения Метастазы в любых других лимфатических узлах, не относящихся к указанным группам, обозначаются как M l. Опухоли в пограничных зонах, между и выше Лимфатические узлы, принадлежащие к областям с обеих сторон пограничной зоны, считаются регионар­ ными лимфатическими узлами. Пограничными зонами считаются следующие 4-сантиметровые полосы: Отдаленные метастазы Категории М1 и рМ 1 могут быть дополнены в зависи­ мости от локализации отдаленных метастазов: 122 ОПУХОЛИ КОЖИ R Классификация Наличие или отсутствие резидуальных опухолей после лечения обозначается символом R. Определение рези­ дуальных опухолей возможно при всех опухолях кожи: RX Недостаточно данных для определения резидуальной опухоли R0 Резидуальная опухоль отсутствует R1 Резидуальная опухоль определяется микроско­ пически R2 Резидуальная опухоль определяется макроско­ пически Рак кожи (исключая веко, вульву и половой член) (ICD-O С44.0, 2-9, С63.2) Правила классификации Классификация применима только для рака. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза, позво­ ляющее подразделять опухоли на морфологические подвиды. При оценке категорий Т, N и М используются сле­ дующие методы: Физикальный осмотр Физикальный осмотр и методы визуа­ лизации М категории Физикальный осмотр и методы визуа­ лизации Т категории N категории Регионарные лимфатические узлы См. описание на с. 120. TNM Клиническая классификация Т — Первичная опухоль ТХ ТО Tis Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) Т1 Опухоль до 2 см в наибольшем измерении 123 124 ОПУХОЛИ КОЖИ Т2 Опухоль до 5 см в наибольшем измерении ТЗ Опухоль более 5 см в наибольшем измерении Т4 Опухоль, прорастающая в глубокие экстрадермальные структуры, хрящ, мышцы, кости G1 G2 G3 G4 Высокая степень дифференцировки Средняя степень дифференцировки Низкая степень дифференцировки Недифференцированные опухоли Примечание. В случае синхронного развития множественных опухо­ лей классификация производится по наибольшей, а число опухолей указывается в скобках — Т2(5). N — Регионарные лимфатические узлы NX Недостаточно данных для оценки состояния ре­ гионарных лимфатических узлов N0 Нет признаков метастатического поражения ре­ гионарных лимфатических узлов N1 Регионарные лимфатические узлы поражены метастазами 125 РАК КОЖИ Группировка по стадиям Стадия 0 Tis N0 М0 Стадия I Т1 N0 М0 Стадия II Т2 ТЗ N0 N0 М0 М0 Стадия III Т4 Любая Т N0 N1 М0 М0 Стадия IV Любая Т Любая N Ml М — Отдаленные метастазы См. описание на с. 24. pTNM Патологоанатомическая классификация рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М кате­ гориям. pNO При анализе материала регионарной лимфаденэктомии должно исследоваться не менее 6 лим­ фатических узлов. Если лимфатические узлы негативны, а исследовано менее 6, классифици­ руется как pNO. G Гистопатологическая дифференцировка GX Степень дифференцировки не может быть уста­ новлена Резюме Рак кожи Т1 <2 см Т2 ТЗ >2 см до 5 см Т4 Поражение глубоких экстрадермальных структур (хрящ, мышцы скелета, кости) N1 Регионарные >5 см Злокачественная меланома кожи (ICD-O С44, С51.0, С60.9, С63.2) Правила классификации Должно быть гистологическое подтверждение диагноза. При оценке категорий Т, N и М используются сле­ дующие методы: N категории М категории Физикальный осмотр и методы визуализации Физикальный осмотр и методы визуализации Регионарные лимфатические узлы См. описание на с. 120. TNM Клиническая классификация Т — Первичная опухоль Степень распространения первичной опухоли класси­ фицируется после иссечения, см. рТ на с. 128. N — Регионарные лимфатические узлы NX Недостаточно данных для оценки состояния ре­ гионарных лимфатических узлов N0 Нет признаков поражения метастазами регио­ нарных лимфатических узлов N1 Метастазы в одном регионарном лимфатиче­ ском узле N1a Определяются только микроскопически N1b Определяются макроскопически (кли­ нически) 126 ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ МЕЛАНОМА КОЖИ 127 N2 Метастазы в двух или трех регионарных лимфа­ тических узлах или в лимфатических сосудах N2a Определяются только микроскопически в лимфатических узлах N2b Определяются макроскопически в лим­ фатических узлах N2c Сателлиты или транзитные метастазы без метастазов в регионарных лимфати­ ческих узлах N3 Метастазы в четырех и более лимфатических узлах, или конгломерат лимфатических узлов или сателлиты или транзитные метастазы с ме­ тастазами в регионарных лимфатических узлах Примечание. Сателлиты (опухолевые гнезда или узлы) макро-микро­ скопические располагаются менее 2 см от первичной опухоли. Транзитные метастазы вовлекают кожу или подкожную клетчатку на расстоянии более 2 см от края опухоли, они относятся к регионарным лимфатическим узлам. М — Отдаленные метастазы MX Недостаточно данных для определения отда­ ленных метастазов МО Нет признаков отдаленных метастазов Ml Имеются отдаленные метастазы М1а Метастазы в коже или подкожной клет­ чатке, или в лимфатических узлах(е), за пределами регионарной зоны Mlb Легкие М1с Другие локализации, или любой орган с повышением уровня лактатдегидрогеназы сыворотки (ЛДГ) 128 ОПУХОЛИ КОЖИ pTNM Патологоанатомическая классификация рТ — Первичная опухоль рТХ рТО pTis Недостаточно данных для оценки первичной опухоли* Первичная опухоль не определяется Меланома in situ (уровень инвазии I по Clark) (атипичная меланоцитарная гиперплазия, выраженная меланотическая дисплазия, неинвазивная злокачественная опухоль) рТ1 Опухоль <1 мм в толщину pTla Уровень инвазии по Clark II или III, без изъязвления pTlb Уровень инвазии по Clark ГУ или V, или с изъязвлением рТ2 Опухоль >1 мм, но <2 мм в толщину рТ2а Без изъязвления рТ2b С изъязвлением рТЗ Опухоль >2 мм, но <4 мм в толщину рТ3а Без изъязвления рТ3b С изъязвлением рТ4 Опухоль >4 мм в толщину рТ4а Без изъязвления рТ4b С изъязвлением рМ — Отдаленные метастазы рМ категории соответствуют М категориям. Группировка по стадиям Стадия Стадия Стадия Стадия 0 I IA IB Стадия ПА Стадия НВ Стадия Стадия Стадия Стадия IIС III IIIА IIIВ Примечание. *рТХ включает биопсию соскобом меланомы. pN — Регионарные лимфатические узлы pN категории соответствуют N категориям. pNO При анализе материала регионарной лимфаденэктомии должно исследоваться не менее 6 лим­ фатических узлов. Если лимфатические узлы негативны, но число исследованных менее 6, классифицируются pNO. Классификация, осно­ ванная исключительно на биопсии сторожевого лимфатического узла без лимфодиссекции аксиллярных узлов, кодируется (sn) для стороже­ вого лимфатического узла pN l (sn). 129 ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ МЕЛАНОМА КОЖИ Стадия IIIС Стадия IV рТ РТ1 pTla pTlb рТ2а pT2b рТЗа рТЗb рТ4а рТ4b Любая рТ рТ1а -4а pTla -4а pTlb -4b pTlb -4b Любая рТ Любая рТ N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1, N2, N3 Nla 2а N1b 2b, 2с N1, 2а, 2с N1b 2b N3 Любая N МО МО МО МО МО МО МО МО МО МО МО МО МО МО МО МО Ml 130 ОПУХОЛИ КОЖИ Резюме Злокачественная меланома кожи рТ1а pTlb рТ2а pT2b рТЗа рТЗb рТ4а рТ4b <1 мм, уровень II или III, без изъязвления <1 мм, уровень IV или V, или изъязвление >1—2 мм, без изъязвления >1—2 мм, с изъязвлением >2—4 мм без изъязвления >2—4 мм с изъязвлением >4 мм без изъязвления >4 мм с изъязвлением N1 Один узел Nla Микроскопически N1b Макроскопически N2 N2a 2—3 лимфатических узла или сателлиты/тран­ зитные без метастазов в лимфатических узлах 2—3 лимфатических узла микроскопически N2b 2—3 лимфатических узла макроскопически N2c Сателлиты или транзитные метастазы без метастазов в лимфатических узлах N3 >4 лимфатических узла, конгломерат, сател­ литы, транзитные метастазы с поражением лимфатических узлов ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ICD-O С50) Область описывается по следующим критериям: • Правила классификации с методами оценки Т, N и М категорий. Дополнительные методы применя­ ются, когда они могут повысить точность стадирования до лечения • Анатомические части • Определение регионарных лимфатических узлов • TNM Клиническая классификация • pTNM Патологоанатомическая классификация • G Гистопатологическая дифференцировка • R Классификация • Группировка по стадиям • Резюме Правила классификации Классификация применима только для рака. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза. Анато­ мическая часть, где развивается опухоль, фиксируется, но не учитывается при классификации. В случае одно­ временного развития нескольких опухолей в одной же­ лезе Т категория определяется по наибольшей. Одно­ временно возникшие билатеральные опухоли класси­ фицируются отдельно. 131 132 ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ При оценке Т, N и М используются следующие ме­ тоды: Т категории Физикальный осмотр и методы визуализации, включая маммогра­ фию N категории Физикальный осмотр и методы визуализации М категории Физикальный осмотр и методы визуализации Анатомические части 1. Сосок (С50.0) 2. Центральная часть (С50.1) 3. Верхневнутренний квадрант (С50.2) 4. Нижневнутренний квадрант (С50.3) 5. Верхненаружный квадрант (С50.4) 6. Нижненаружный квадрант (С50.5) 7. Аксиллярный отросток (С50.6) ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ интерпекторальные (лимфатические узлы Рот­ тера). 3) Уровень III (апикальные подмышечные): лим­ фатические узлы, расположенные медиально по отношению к медиальному краю малой грудной мышцы, исключая подключичные. Примечание. Интрамаммарные лимфатические узлы кодируются как аксиллярные (подмышечные). 2. Подключичные на стороне поражения. 3. Внутренние лимфатические узлы молочной железы (на стороне поражения) располагаются в эндоторакальной фасции и межреберных пространствах вдоль края грудины. 4. Надключичные на стороне поражения. Любые другие лимфатические узлы, пораженные ме­ тастазами, включая шейные или контралатеральные внутренние лимфатические узлы молочной железы, обозначаются как отдаленные метастазы Ml. Регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами являются: 1. Подмышечные (на стороне поражения): интерпекторальные (лимфатические узлы Роттера) и лим­ фатические узлы, располагающиеся вдоль аксиллярной вены и ее притоков, подразделяются на следующие уровни: 1) Уровень I (нижние подмышечные): лимфатиче­ ские узлы, расположенные латерально по отно­ шению к боковой границе малой грудной мыш­ цы. 2) Уровень II (средние подмышечные): лимфатиче­ ские узлы, расположенные между медиальным и латеральным краем малой грудной мышцы и 133 TNM Клиническая классификация Т — Первичная опухоль ТХ ТО Tis Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) Tis WCIS) Интрадуктальная карцинома in situ Tis (LCIS) Лобулярная карцинома in situ Tis (Paget) Болезнь Педжета соска без наличия опу­ холевого узла Примечание. Болезнь Педжета, при которой пальпируется опухоле­ вой узел, классифицируется по его размерам. Т1 Опухоль до 2 см в наибольшем измерении 134 ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Tlmic (микроинвазия) До 0,1 см в наиболь­ шем измерении Примечание. Микроинвазия — распространение опухолевых клеток через базальную мембрану в прилегающие ткани фоку­ сом не более 0,1 см в наибольшем измерении. При на­ личии множественных фокусов классификация прово­ дится по наибольшему измерению. Нельзя использовать сумму фокусов. Наличие множественных фокусов должно быть отмечено, так же как это делается при множественных инвазивных карциномах. Т1а До 0,5 см в наибольшем измерении T1b До 1 см в наибольшем измерении T1c До 2 см в наибольшем измерении Т2 Опухоль до 5 см в наибольшем измерении ТЗ Опухоль более 5 см в наибольшем измерении Т4 Опухоль любого размера с прямым распростра­ нением на грудную стенку или кожу так, как описано в Т4а—T4d Примечание. Грудная стенка включает ребра, межреберные мышцы, переднюю зубчатую мышцу, но не включает грудные мышцы. Т4а Т4b Т4с T4d Распространение на грудную стенку Отек (включая «лимонную короч­ ку»); или изъязвление кожи молоч­ ной железы, или сателлиты в коже железы Признаки, перечисленные в 4а и 4b Воспалительная форма рака Примечание. Воспалительная форма рака молочной железы характе­ ризуется диффузным утолщением кожи с плотными краями, обычно без подлежащей пальпируемой массы. Если биопсия кожи отрицательна и нет локализованной опухолевой массы, при патологической классификации употребляется категория рТХ, а при клинической T4d. При оценке категории рТ определяется инвазивный компонент. Втяжение кожи, ретракция соска или дру­ гие кожные изменения, за исключением относящихся к Т4b и T4d, могут оцениваться как Tl, Т2 и ТЗ, не вли­ яя на классификацию. ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 135 N — Регионарные лимфатические узлы NX Недостаточно данных для оценки состояния ре­ гионарных лимфатических узлов N0 Нет признаков поражения метастазами регио­ нарных лимфатических узлов N1 Метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических(ом) узлах(е) на стороне поражения N2 Метастазы в подмышечных лимфатических уз­ лах, фиксированных друг с другом или клини­ чески* определяемые метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на сто­ роне поражения при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лим­ фатических узлах N2a Метастазы в подмышечных лимфатиче­ ских узлах, фиксированных друг к другу или к другим структурам N2b Метастазы, определяемые только клини­ чески, во внутренних лимфатических уз­ лах молочной железы при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах N3 Метастазы в подключичных лимфатических уз­ лах с/или без метастазов в подмышечных лим­ фатических узлах или клинически определяемые метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при наличии метастазов в подмышечных лимфати­ ческих узлах; или метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения с/или без метастазов в подмышечных или внут­ ренних лимфатических узлах молочной железы N3a Метастазы в подключичных лимфатиче­ ских узлах 136 ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ N3b Метастазы во внутренних лимфатиче­ ских узлах молочной железы на стороне пора­ жения N3c Метастазы в надключичных лимфатиче­ ских узлах Примечание. 'Клинически определяемые означает выявление мета­ стазов в лимфатических узлах при физикальном осмот­ ре или методах визуализации (исключая лимфосцинтиграфию). М — Отдаленные метастазы MX Недостаточно данных для определения отда­ ленных метастазов МО Нет признаков отдаленных метастазов Ml Имеются отдаленные метастазы Категории М1 и рМ 1 могут быть дополнены в зависи­ мости от локализации отдаленных метастазов: Легкое PUL Костный мозг MAR Кости OSS Плевра PLE Печень HEP Брюшина PER Головной мозг BRA Надпочечники ADR Лимфатические узл ы LYM Кожа SKI Другие ОТН pTNM Патологоанатомическая классификация pT — Первичная опухоль Патологоанатомическая классификация требует иссле­ дования первичной опухоли, по краю произведенной резекции не должно быть опухолевой ткани. Если по краю резекции имеется лишь микроскопическое рас­ пространение опухолевой ткани, то случай может клас­ сифицироваться как рТ. ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 137 рТ категории соответствуют Т категориям. Примечание. При классификации рТ обязательно измеряется инвазивный компонент. При наличии большого (4 см) in situ компонента и маленького инвазивного (0,5 см) опухоль оценивается как рТ1а. pN — Регионарные лимфатические узлы Для определения патологоанатомической классифика­ ции необходимо иссечение и исследование хотя бы нижних подмышечных лимфатических узлов (уровень I) (см. с. 132). В подобном эксцизионном материале должно содержаться не менее 6 лимфатических узлов. Если лимфатические узлы негативны, а исследовано менее 6, классифицируется как pNO. Для уточнения патоморфологической классифика­ ции используется исследование одного или нескольких сторожевых лимфатических узлов. Если классифика­ ция основывается только на данных биопсии стороже­ вых лимфатических узлов без дополнительного иссле­ дования подмышечных лимфатических узлов, то она кодируется (sn), например, pN 1(sn). pNX Недостаточно данных для оценки состояния ре­ гионарных лимфатических узлов (узлы не уда­ лены для исследования) pN0 Нет признаков поражения метастазами регио­ нарных лимфатических узлов* Примечание. *При наличии в регионарных лимфатических узлах только изолированных опухолевых клеток (ИОК) дан­ ный случай классифицируется как pNO. ИОК единич­ ные или в виде небольших скоплений не более 0,2 мм в наибольшем измерении обычно диагностируются иммуногистологическими или молекулярными методами, но могут выявляться и при окраске гематоксилином/эози­ ном. ИОК обычно не проявляют метастатическую ак­ тивность (пролиферация или стромальная реакция) 138 pNlmi pNl pN2 ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Микрометастазы (>0,2 мм, но <2 мм в наибольшем измерении) Метастазы в 1—3 подмышечных лимфати­ ческих узлах на стороне поражения и/или во внутренних лимфатических узлах мо­ лочной железы на стороне поражения с микроскопическими метастазами, опреде­ ляемыми при иссечении сторожевого лим­ фатического узла, но не клинически* pN la Метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах, включая не менее одного размерами более 2 мм в наибольшем измерении pN lb Микроскопические метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы, выявленные при диссекции сторожевого лимфати­ ческого узла, но не клинически* pN lc Метастазы в 1—3 подмышечных лимфатических узлах и во внут­ ренних лимфатических узлах мо­ лочной железы с микроскопиче­ скими метастазами, выявленны­ ми при диссекции сторожевого лимфатического узла, но не кли­ нически Метастазы в 4—9 подмышечных лимфати­ ческих узлах на стороне поражения или в клинически определяемых внутренних лимфатических узлах молочной железы при отсутствии метастазов в подмышеч­ ных лимфатических узлах** pN2a Метастазы в 4—9 подмышечных лимфатических узлах, один из которых >2 мм Примечание. * Не определяются при клиническом обследовании или при визуализации (исключая лимфосцинтиграфию). ** Определены при клиническом обследовании или методами визуализации (исключая лимфосцинтиграфию). ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ pN2b pN3 139 Метастазы в клинически опреде­ ляемых внутренних лимфатиче­ ских узлах молочной железы при отсутствии метастазов в подмы­ шечных лимфатических узлах Метастазы в 10 и более подмышечных лим­ фатических узлах на стороне поражения; или подключичных лимфатических узлах на стороне поражения; или в клинически определяемых внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне пораже­ ния; при наличии одного или более пора­ женных метастазами подмышечных лимфа­ тических узлов; или поражение более 3 подмышечных лимфатических узлов с кли­ нически негативными, но микроскопиче­ ски доказанными метастазами во внутрен­ них лимфатических узлах молочной желе­ зы; или метастазы в надключичных лимфа­ тических узлах на стороне поражения pN3a Метастазы в 10 и более подмы­ шечных лимфатических узлах (один из которых >2 мм) или ме­ тастазы в подключичных лимфа­ тических узлах pN3b Метастазы в клинически опреде­ ляемых внутренних лимфатиче­ ских узлах молочной железы при наличии метастазов в подклю­ чичных лимфатических узлах; или метастазы в более чем в 3 подмышечных лимфатических узлах и во внутренних лимфати­ ческих узлах молочной железы с микроскопически подтвержден­ ными метастазами при лимфо- 140 ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ диссекции сторожевого лимфа­ тического узла, клинически не определяемого Метастазы в надключичных лим­ фатических узлах pN3c рМ — Отдаленные метастазы рМ категории соответствуют М категориям. G Гистопатологическая дифференцировка Для оценки гистопатологической дифференцировки инвазивного рака молочной железы: Elston C.W., Ellis I.О. Pathological prognostic factors in breast cancer. I. The value of histological grade in breast cancer: experience from a large study with long-term follow-up. Histopathology, 1991, 19, 403-410. 141 ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Стадия IIА ТО Т1* Т2 N1 N1 N0 МО МО МО Стадия IIВ Т2 ТЗ N1 N0 МО МО Стадия IIIА ТО Т1* Т2 ТЗ N2 N2 N2 N 1 , N2 МО МО МО МО Стадия IIIВ Т4 N0, N 1 , N2 МО Стадия III Любая Т N3 МО Любая Т Любая N Стадия IV Примечание. *Т1 включает T1mic. Резюме R Классификация Молочные железы Наличие или отсутствие резидуальных опухолей после лечения обозначается символом R: RX Недостаточно данных для определения резидуальной опухоли R0 Резидуальная опухоль отсутствует R1 Резидуальная опухоль определяется микроско­ пически R2 Резидуальная опухоль определяется макроско­ пически Tis Т1 Стадия 0 Tis N0 МО Стадия I Т1* N0 МО T1mic T1a T1b Tic <2 см <0,1 см <0,5 см >0,5 до 1 см >1 см до 2 см T2 >2 см до 5 см ТЗ >5 см Т4 Группировка по стадиям In situ Т4а Т4b Т4с T4d Грудная стенка/кожа Грудная стенка Отек кожи/изъязвление, сателлиты в коже Признаки 4а, 4b Воспалительная карцинома Ml 142 ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 143 ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Молочные железы (продолжение) Молочные железы (продолжение) N1 N3b Внутренние лимфатические узлы молочной железы и подмышечные pN3b Внутренние лимфатические узлы молочной железы, клинически определяе­ мые с подмышечными узлами, или >3 подмышечных узлов и внутренние лимфатические узлы молочной железы с микрометастазами при биопсии сторожевого узла, клинически не определяемого N3c Надключичные pN3c Надключичные Смещаемые подмышечные лимфатические узлы pN1mi pN1a p N1b pN1c Микрометастазы >0,2 мм <2 мм 1-3 подмышечных лимфатических узла Внутренние лимфатические узлы молочной железы с микрометастазами при биопсии сторожевого лимфатического узла, клинически не определяемые 1-3 подмышечных лимфатических узла и внутренние лимфати­ ческие узлы молочной железы с микромета­ стазами при биопсии сторожевого лимфати­ ческого узла, клиниче­ ски не определяемые N2a Фиксированные подмышечные pN2a 4—9 подмышечных лимфатических узлов N2b Внутренние лимфатические узлы молочной железы, клинически определяемые pN2b Внутренние лимфатические узлы молочной железы, клинически определяе­ мые без подмышечных лимфатических узлов N3a Подключичные pN3a >10 подмышечных лимфатических узлов или подключичные лимфатические узлы ОПУХОЛИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ В этот раздел включены: • Вульва • Влагалище • Шейка матки • Тело матки • Яичники • Маточная (фаллопиева) труба • Трофобластические опухоли Шейка и тело матки были среди первых локализаций злокачественных опухолей, классифицированных по системе TNM. Стадирование этих опухолей по класси­ фикации «Лига Наций» продолжалось около 50 лет, в том числе и Международной Федерацией Гинекологов и Акушеров (FIGO). Поэтому новая классификация опухолей женских половых органов создавалась с уче­ том классификаций, применяемых FIGO, МПРС, на­ циональными комитетами TNM и Американским Про­ тивораковым Союзом (AJCC). Каждая область описывается по следующим катего­ риям: • Правила классификации с методами оценки Т, N и М категорий • Дополнительные методы применяются, когда они могут повысить точность стадирования до лечения • Анатомические части (где они имеются) 145 146 ОПУХОЛИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Определение регионарных лимфатических узлов TNM Клиническая классификация pTNM Патологоанатомическая классификация Группировка по стадиям Резюме ОПУХОЛИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ R Классификация Наличие или отсутствие резидуальных опухолей после лечения обозначается символом R. Определение R Классификации применимо для всех опухолей жен­ ских половых органов: Отдаленные метастазы RX Категории М1 и рМ 1 могут быть дополнены в зависи­ мости от локализации отдаленных метастазов: R0 R1 Легкое PUL Костный мозг Кости OSS Плевра PLE Печень HEP Брюшина PER Головной мозг BRA Надпочечники ADR Лимфатические узлы LYM Кожа SKI Другие ОТН MAR Гистопа i ологическая дифференцировка Определение категории G применимо для опухолей шейки матки, влагалища, вульвы, маточной трубы. G — Гистопатологическая дифференцировка GX Степень дифференцировки не может быть уста­ новлена G1 Высокая степень дифференцировки G2 Средняя степень дифференцировки G3 Низкая степень дифференцировки или недиф­ ференцированные опухоли 147 R2 Недостаточно данных альной опухоли Резидуальная опухоль Резидуальная опухоль пически Резидуальная опухоль пически для определения резидуотсутствует определяется микроско­ определяется макроско­ Вульва (ICD-O С51) 149 ВУЛЬВА TNM Клиническая классификация Т — Первичная опухоль Классификация рака вульвы в полном соответствии с Классификацией FIGO, поэтому для сравнения приве­ дены обе классификации. Правила классификации Классификация применима только для первичного ра­ ка вульвы. Должно быть гистологическое подтвержде­ ние диагноза. Рак вульвы, распространяющийся на влагалище, классифицируется как рак вульвы. При оценке категорий Т, N и М применяются сле­ дующие методы: Физикальный осмотр, эндоскопия и методы визуализации N категории Физикальный осмотр и методы визуализации М категории Физикальный осмотр и методы визуализации Стадии FIGO основаны на хирургическом стадировании (TNM стадии основаны на клинической и/или патологоанатомической классификации) Т категории Регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами являются бед­ ренные и паховые. 148 ТХ ТО Tis Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) Т1 Опухоль ограничена вульвой или вульвой и промежностью, не более 2 см в наибольшем из­ мерении Т1а Опухоль ограничена вульвой или вуль­ вой и промежностью до 2 см в наиболь­ шем измерении, с инвазией стромы не более 1,0 мм* T1b Опухоль ограничена вульвой или вуль­ вой и промежностью до 2 см в наиболь­ шем измерении, с инвазией стромы бо­ лее 1,0 мм* Т2 Опухоль ограничена вульвой или вульвой и промежностью более 2 см в наибольшем изме­ рении ТЗ Опухоль, распространяющаяся на любую из следующих структур: нижнюю уретру, влагали­ ще, анальное кольцо Т4 Опухоль, распространяющаяся на любую из следующих структур: слизистая оболочка моче­ вого пузыря, слизистая оболочка верхней части уретры, слизистая оболочка прямой кишки, или опухоль фиксирована к кости. Примечание. *Глубина инвазии определяется как распространение опухоли от эпителиально-стромального соединения прилежащих наиболее поверхностных дермальных со­ сочков до наиболее глубокой точки инвазии. 150 ОПУХОЛИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 151 ВУЛЬВА N — Регионарные лимфатические узлы NX Недостаточно данных для оценки состояния ре­ гионарных лимфатических узлов N0 Нет признаков поражения метастазами регио­ нарных лимфатических узлов N1 Метастазы в регионарных лимфатических узлах с одной стороны N2 Метастазы в регионарных лимфатических узлах с обеих сторон М — Отдаленные метастазы MX Недостаточно данных для определения отда­ ленных метастазов МО Нет клинических признаков отдаленных мета­ стазов Ml Имеются отдаленные метастазы (включая мета­ стазы в лимфатические узлы таза) pTNM Патологоанатомическая классификация рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М кате­ гориям. pNO При гистологическом анализе материала пахо­ вой лимфаденэктомии должно быть исследова­ но не менее 6 узлов. Если лимфатические узлы негативны, а исследовано менее 6, классифици­ руется pNO. G Гистопатологическая дифференцировка См. описание на с. 146. Группировка по стадиям Стадия Стадия Стадия Стадия Стадия Стадия 0 I IA IB II III Стадия IVA Стадия IVB Tis Т1 Т1а T1b Т2 Т1, Т2 Т3 Т1, Т2, ТЗ Т4 Любая Т N0 N0 N0 N0 N0 N1 N0, N1 N2 Любая N Любая N М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 Ml Резюме TNM Вульва FIGO Т1 Ограничена вульва/промежность <2 см Инвазия стромы <1,0 мм Инвазия стромы >1,0 мм I IA IB Т2 Ограничена вульвой/ промежностью >2 см II ТЗ Нижняя часть уретры/влагалище/анус III Т4 Слизистая оболочка мочевого пузыря/ прямой кишки/верхняя часть уретры/ кость IVA N1 С одной стороны III N2 С обеих сторон IVA Ml Отдаленные IVB Т1а T1b Влагалище (ICD-O С52) Определение категорий Т и М соответствует стадиям, применяемым FIGO, поэтому для сравнения приведе­ ны обе классификации. Правила классификации Классификация применима только для первичного ра­ ка. Опухоли других половых органов или экстрагенитальных локализаций, распространяющиеся на влага­ лище, сюда не включены. Опухоли, распространяю­ щиеся на влагалищную часть шейки матки и достига­ ющие области наружного отверстия шеечного канала, относятся к раку шейки матки. Опухоли, вовлекающие вульву, классифицируются как опухоли вульвы. Долж­ но быть гистологическое подтверждение диагноза. При оценке категорий Т, N и М применяются сле­ дующие методы: Т категории Физикальный осмотр, эндоскопия и методы визуализации N категории Физикальный осмотр и методы визуализации М категории Физикальный осмотр и методы визуализации 153 ВЛАГАЛИЩЕ галища являются тазовые лимфатические узлы, вклю­ чая обтураточный, внутренние и наружные подвздош­ ные, лимфатические узлы таза, NOS (четко не устано­ влены), а для нижней трети — паховые и бедренные лимфатические узлы. TNM Клиническая классификация Т — Первичная опухоль FIGO TNM тх Недостаточно данных для оценки первичной опухоли то Первичная опухоль не определяется Tis 0 Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) Т1 I Опухоль ограничена влагалищем Т2 II Опухоль вовлекает паравагинальные ткани, но не распространяется на стенки таза ТЗ III Опухоль распространяется на стенки таза IVA Опухоль вовлекает слизистую обо­ лочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или распространяется за пределы таза Примечание. Наличия буллезного отека недостаточно для классификации опу­ холи как Т4. IVB Отдаленные метастазы Т4 - Регионарные лимфатические узлы FIGO стадии основаны на хирургическом стадировании, a TNM стадии на клиническом и патологоанатомическом. Регионарными для верхних двух третей вла152 Ml 154 ОПУХОЛИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ N — Регионарные лимфатические узлы NX Недостаточно данных для оценки состояния ре­ гионарных лимфатических узлов N0 Нет признаков поражения метастазами регио­ нарных лимфатических узлов N1 Метастазы в регионарных лимфатических узлах 155 ВЛАГАЛИЩЕ Стадия II Стадия III Т2 тз Tl, Т2, ТЗ Стадия IVA Стадия IVB Т4 Любая Т М — Отдаленные метастазы pTNM Патологоанатомическая классификация рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М кате­ гориям. pNO При гистологическом анализе материала пахо­ вой лимфаденэктомии должно быть исследова­ но не менее 6 лимфатических узлов; при тазо­ вой лимфаденэктомии — не менее 10 лимфати­ ческих узлов. Если лимфатические узлы нега­ тивны, а исследовано меньше требуемого коли­ чества, классифицируется pNO. G Гистопатологическая дифференцировка См. описание на с. 146. Группировка по стадиям Tis Т1 М0 М0 М0 М0 Ml Любая N Любая N Резюме См. описание на с. 24. Стадия 0 Стадия I N0 N0 N1 N0 N0 МО МО TNM Влагалище FIGO Т1 Стенка влагалища I Т2 Паравагинальные ткани II ТЗ Распространение на стенки таза III Т4 Поражена слизистая оболочка мочевого пузыря/прямой кишки, выход за пределы таза IVA N1 Регионарные - Ml Отдаленные метастазы IVB Шейка матки (ICD-O С53) 157 ШЕЙКА МАТКИ Регионарные лимфатические узлы Категории Т и М соответствуют стадиям Классифика­ ции FIGO, поэтому для сравнения приведены обе классификации. Регионарными лимфатическими узлами являются уз­ лы, расположенные около шейки и тела матки, подчревные (внутренние подвздошные, обтураторные), об­ щие и наружные подвздошные, прекрестцовые и боко­ вые крестцовые. Правила классификации TNM Клиническая классификация Классификация применима только для рака. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза. При оценке категорий Т, N и М применяются сле­ дующие методы: Т категории Физикальный осмотр, цистоско­ пия*, методы визуализации, вклю­ чая урографию N категории Физикальный осмотр и методы визуализации, включая урографию М категории Физикальный осмотр и методы визуализации Т — Первичная опухоль TNM FIGO ТХ ТО Tis 0 Т1 I Примечание. "Цистоскопия не требуется для определения Tis. FIGO стадии основаны на хирургическом стадировании с включением гистологического исследования ма­ териала, полученного при конусовидной резекции или ампутации шейки, TNM — на клиническом и патологоанатомическом. Анатомические части 1. Внутренняя оболочка канала шейки матки (эндоцервикс — С53.0) 2. Наружная часть шейки матки (экзоцервикс — С53.1) 156 Т1а IA Tlal IA1 Т1а2 IA2 Недостаточно данных для оценки пер­ вичной опухоли Первичная опухоль не определяется Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) Рак шейки матки, ограниченный маткой (распространение на тело не учитывается) Инвазивная карцинома, диагности­ руется только микроскопически. Все опухоли, определяемые макро­ скопически, даже при поверхност­ ном распространении, оцениваются Tib/стадия 1В Инвазия стромы не более 3,0 мм в глубину и 7,0 мм по горизонтали Инвазия стромы вглубь до 5,0 мм, горизонтальное распространение до 7,0 мм 158 ОПУХОЛИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ TNM T1b IB Tlbl IB1 Tlb2 IB2 Т2 II Т2а Т2b ТЗ FIGO IIА IIВ III Примечание. Глубина инвазии не может быть более 5,0 мм от основания эпите­ лия, поверхности или железы, из кото­ рых она начинается. Глубина инвазии определяется как распространение опу­ холи от эпителиально-стромального со­ единения окружающих поверхностных эпителиальных выступов до наиболее глубокой точки инвазии. Вовлечение венозных или лимфатических сосудов не учитывается. Клинически видимая опухоль, ог­ раниченная шейкой, или микро­ скопическая опухоль больше Т1а2/1А2 Клинически определяемая опухоль до 4,0 см в наибольшем измерении Клинически определяемая опухоль более 4,0 см в наибольшем измере­ нии Опухоль шейки с распространени­ ем на матку, но без прорастания стенки таза или нижней трети вла­ галища Без инвазии параметрия С инвазией параметрия Рак шейки с распространением на стенку таза и/или вовлечением нижней трети влагалища, и/или приводит к гидронефрозу, или нефункционирующей почке Тело матки (ICD-O С54) Определение категории Т, N и М соответствует ряду стадий, применяемых FIGO, поэтому для сравнения приведены обе классификации. Регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами являются тазо­ вые (подчревные, запирательные), общие, внутренние и наружные подвздошные, расположенные около мат­ ки, крестцовые, парааортальные. Правила классификации Классификация применима для рака и злокачествен­ ных смешанных мезодермальных опухолей. Должно • быть гистологическое подтверждение диагноза и опре­ делена гистопатологическая дифференцировка и grade. Диагноз должен основываться на данных исследования материала, полученного при частичном выскаблива­ нии. При оценке категорий Т, N и М применяются сле­ дующие методы: Т категории Физикальный осмотр и методы визуализации, включая урографию и цистоскопию N категории Физикальный осмотр и методы визуализации, включая урографию М категории Физикальный осмотр и методы визуализации FIGO стадии основаны на хирургическом стадировании (TNM стадии — на клинической и/или патологоанатомической классификации). Анатомические части 1. Перешеек матки (С54.0) 2. Тело матки (С54.3) 162 163 ТЕЛО МАТКИ TNM Клиническая классификация Т — Первичная опухоль TNM FIGO тх то Tis 0 Т1 I Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) Опухоль ограничена телом матки Т1а IA Опухоль ограничена эндометрием T1b IB Опухоль распространяется не ме­ нее, чем на половину миометрия Tic 1С Опухоль распространяется боль­ ше, чем на половину миометрия Т2 II Т2а II A Т2b II B ТЗ и/или N1 III Опухоль распространяется на шей­ ку, но не за пределы матки Вовлечены только эндоцервикальные железы Инвазия стромы шейки Местное и/или регионарное распространение как в ТЗа, b, N1 и FIGO IIIA, В, С ниже 164 TNM ОПУХОЛИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ FIGO ТЗа IIA Опухоль вовлекает серозу и/или яичник (прямое распространение или метастазы) и/или раковые клетки в асците или промывных водах ТЗb III В Опухоль распространяется на вла­ галище (прямое или метастазы) N1 III С Метастазы в тазовые и/или парааортальные лимфатические узлы Т4 IVA Опухоль распространяется на сли­ зистую оболочку мочевого пузыря и/или толстой кишки Примечание. Присутствие буллезного отека недостаточно для отнесения опу­ холи к Т4. Опухоль должна быть под­ тверждена при биопсии Ml IVB Отдаленные метастазы (исключая метастазы во влагалище, серозу та­ за и яичник). Примечание. FIGO (2001) рекомендует классифицировать опухоли у больных с I стадией, получающих лучевую тера­ пию, следующим образом: стадия I — опухоль ограничена телом матки; ста­ дия IA — длина полости матки <8 см; IB — длина полости матки >8 см 165 ТЕЛО МАТКИ N — Регионарные лимфатические узлы NX Недостаточно данных для оценки состояния ре­ гионарных лимфатических узлов N0 Нет признаков поражения метастазами регио­ нарных лимфатических узлов N1 Метастазы в регионарных лимфатических узлах М — Отдаленные метастазы См. описание на с. 24. pTNM Патологоанатомическая классификация рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М кате­ гориям. pNO Гистологический анализ материала тазовой лимфаденэктомии должен содержать не менее 10 лимфатических узлов. Если лимфатические узлы негативны, а исследовано менее 10, клас­ сифицируется как pN0. G Гистопатологическая дифференцировка Для гистопатологического стадирования см. следую­ щие публикации: Creasman W.T., Odicino F., Maisoneuve P. et al. FIGO Annual Report on the results of treatment in gynaecological canser. Vol. 24. Carcinoma of the corpus uteri: J. Epidemiol. Biostat. 2001; 6: 45-86. Группировка по стадиям Стадия 0 Стадия IA Стадия IB Стадия IС Tis Tla T1b T1c N0 N0 N0 N0 M0 M0 M0 M0 166 Стадия Стадия Стадия Стадия Стадия Стадия Стадия ОПУХОЛИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ IIА IIВ IIIA IIIВ IIIС IVA IVB Т2а Т2b ТЗа ТЗb Т1, Т2,ТЗ Т4 Любая Т N0 N0 N0 N0 N1 Любая N Любая N М0 М0 М0 М0 М0 М0 Ml Резюме TNM Тело матки Tis In situ 0 Т1 Ограничена телом I FIGO Т1а Опухоль ограничена эндометрием IA T1b Не более половины миометрия IB T1c Более половины миометрия 1С Распространение на шейку Т2 Т2а Только эндоцервикальные железы Т2Ь Строма шейки ТЗ и/или Местно и/или регионарно, N1 как показано ниже II IIA ПВ III ТЗа Сероза (яичник) положительное цитологическое исследование асцита IIIA ТЗb Вовлечено влагалище ШВ N1 Метастазы в регионарных лимфатических узлах ШС Т4 Слизистая оболочка мочевого пузыря/ толстой кишки IVA Ml Отдаленные метастазы IVB Яичники (ICD-O С56) Определение категории Т, N и М соответствует стади­ ям, применяемым FIGO, поэтому для сравнения при­ ведены обе классификации. Правила классификации Классификация применима к злокачественным по­ верхностным эпителиально-стромальным опухолям, включая опухоли с пограничной или низкой злокачест­ венностью (ВОЗ Гистологическая классификация, 2-е издание, 1999), соответствующие «общим эпителиаль­ ным опухолям» в прежней терминологии. Неэпители­ альные опухоли яичника также могут классифициро­ ваться согласно данной схеме. Должно быть гистологи­ ческое подтверждение опухоли и определен морфоло­ гический тип. Физикальный осмотр, методы ви­ зуализации, лапароскопия и/или хирургические методы N категории Физикальный осмотр, методы ви­ зуализации, лапароскопия и/или хирургические методы М категории Физикальный осмотр, методы ви­ зуализации, лапароскопия и/или хирургические методы FIGO стадии основаны на хирургическом стадировании (TNM стадии — на клинической и/или патологоанатомической классификации). Т категории Регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами являются подчревные (запирательные), общие и наружные под­ вздошные, боковые крестцовые, парааортальные и па­ ховые. 167 168 ОПУХОЛИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ 169 TNM Клиническая классификация Т — Первичная опухоль TNM FIGO тх Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется то Т1 I Т1а IA T1b IB T1c IС II Т2 Т2а IIA Опухоль ограничена яичниками Опухоль ограничена одним яични­ ком, капсула не поражена, нет опухолевого разрастания на по­ верхности яичника, нет опухоле­ вых клеток в асците или смыве из брюшной полости Опухоль ограничена двумя яични­ ками, капсула не поражена, нет опухолевого разрастания на по­ верхности яичника, нет опухоле­ вых клеток в асците или смыве из брюшной полости Опухоль ограничена одним или двумя яичниками, сопровождается разрывом капсулы, наличием опу­ холевого разрастания на поверхно­ сти яичника, наличием злокачест­ венных клеток в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости Опухоль поражает один или два яичника с распространением на таз Распространение и/или метастазирование в матку и/или одну или Примечание. Метастазы в капсулу печени классифицируются как ТЗ/стадия III, метастазы в паренхиме печени класси­ фицируются как Ml/стадия IV. Позитивные цитоло­ гические находки в плевральной жидкости как M l/стадия IV 170 ОПУХОЛИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Стадия N — Регионарные лимфатические узлы NX Недостаточно данных для оценки состояния ре­ гионарных лимфатических узлов N0 Нет признаков поражения метастазами регио­ нарных лимфатических узлов N1 Метастазы в регионарных лимфатических узлах М — Отдаленные метастазы См. описание на с. 24. Яичники Т1 Ограничено яичниками Один яичник, капсула интактна Оба яичника, капсула интактна Разрыв капсулы, опухоль на поверхности, злокачественные клетки в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости Распространение на таз Матка, трубы(а) Другие ткани таза Опухолевые клетки в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости Внутрибрюшинные метастазы за пределами таза и/или метастазы в регионарных лимфатических узлах Микроскопически определяемые внутрибрюшинные метастазы Т1а T1b T1c Т2 Т2а Т2b Т2с ТЗ и/или N1 Группировка по стадиям Т1а T1b T1c Т2а T2b Т2с ТЗа ТЗb N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 N0 N1 Любая N TNM G Гистопатологическая дифференцировка См. описание на с. 146. ТЗс Любая Т Любая Т М0 М0 М1 Резюме рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М кате­ гориям. pNO Гистологический анализ материала тазовой лимфаденэктомии должен содержать не менее 10 лимфатических узлов. Если лимфатические узлы негативны, а исследовано менее 10, клас­ сифицируется как pNO. IIIС Стадия IV pTNM Патологоанатомическая классификация Стадия IA Стадия IB Стадия IС Стадия ПА Стадия IIВ Стадия IIС Стадия IIIIA Стадия IIIВ 171 яичники ТЗа ТЗb Макроскопически определяемые внутрибрюшинные метастазы до 2 см ТЗс Внутрибрюшинные метастазы более и/или 2 см и/или метастазы в регионарных N1 лимфатических узлах Ml Отдаленные метастазы (исключая метастазы по брюшине) FIGO I IA IB IС II IIA IIВ IIС III IIIA IIIВ IIIС IV Маточная труба (ICD-O С57.0) Данная классификация рака маточной трубы основана на адаптированной Классификации FIGO 1992 г. Оп­ ределение категорий Т, N и М соответствует стадиям FIGO, поэтому для сравнения приводятся обе класси­ фикации. Правила классификации Классификация применима только для рака. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза. При оценке Т, N и М категорий используются сле­ дующие методы: Т категории Физикальный осмотр, методы ви­ зуализации, лапароскопия и/или хирургические методы N категории Физикальный осмотр, методы ви­ зуализации, лапароскопия и/или хирургические методы М категории Физикальный осмотр, методы ви­ зуализации, лапароскопия и/или хирургические методы Стадии FIGO основываются на хирургической классификации (TNM стадии основываются на клинической и/или паталогоанатомической классификации) МАТОЧНАЯ ТРУБА 173 TNM Клиническая классификация Т — Первичная опухоль TNM FIGO Недостаточно данных для оценки пер­ вичной опухоли Первичная опухоль не определяется Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) TX T0 Tis 0 Т1 I Т1а IA T1b IB T1c IС Т2 II Т2а IIA Регионарные лимфатические узлы Т2b IIВ Регионарными лимфатическими узлами являются подчревные (запирательные), общие и наружные под­ вздошные, боковые крестцовые, парааортальные и па­ ховые. Т2с IIС 172 Опухоль ограничена маточной трубой(ами) Опухоль ограничена одной тру­ бой, без прорастания серозной оболочки, без асцита Опухоль ограничена двумя труба­ ми, без прорастания серозной оболочки, без асцита Опухоль ограничена одной или двумя трубами с проникновением в или через серозную оболочку или с наличием опухолевых кле­ ток в асците или смыве из брюш­ ной полости Опухоль вовлекает одну или обе трубы и распространяется на таз Распространение и/или метастазы в матку и/или яичники Распространение на другие струк­ туры таза Распространение на таз (2а или 2b) с наличием опухолевых клеток в асците или смыве из брюшной полости 174 TNM ТЗ и/ или N1 ОПУХОЛИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ТЗа IIIA ТЗb IIIВ ТЗс и/ или N1 IIIС Ml pTNM Патологоанатомическая классификация FIGO III IV 175 МАТОЧНАЯ ТРУБА Опухоль поражает одну или обе ма­ точные трубы с имплантацией по брюшине вне таза и/или мета­ стазами в регионарных лимфатических узлах Микроскопические метастазы по брюшине за пределами таза Макроскопические метастазы по брюшине за пределами таза до 2 см в наибольшем измерении и/или метастазы в регионарных лимфатических узлах Метастазы по брюшине более 2 см в наибольшем измере­ нии и/или метастазы в регионар­ ных лимфатических узлах Категории рТ, pN и рМ соответствуют категориям Т, N и М. pNO При гистологическом анализе материала тазо­ вой лимфаденэктомии должно быть исследова­ но не менее 10 лимфатических узлов. Если лим­ фатические узлы негативны, а количество ис­ следованных меньше 10, классифицируется как pNO. G Гистопатологическая дифференцировка См. описание на с. 146. Группировка по стадиям Отдаленные метастазы (исключая метастазы по брюшине) Примечание. Метастазы з капсулу печени это ТЗ/стадия III, в паренхиме печени Ml/стадия IV. Плевральный выпот при положительной цитологии Ml/стадия IV. N — Регионарные лимфатические узлы NX Нет данных для оценки регионарных лимфати­ ческих узлов N0 Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах N1 Метастазы в регионарных лимфатических узлах М — Отдаленные метастазы См. описание на с. 24. Стадия 0 Tis N0 М0 Стадия IA T1a N0 М0 Стадия IB T1b N0 М0 Стадия 1С T1c N0 М0 Стадия IIА T2a N0 М0 Стадия IIВ T2b N0 М0 Стадия IIС T2c N0 М0 Стадия IIIА ТЗа N0 М0 Стадия IIIВ ТЗb N0 М0 Стадия IIIС ТЗс Любая Т N0 N1 М0 М0 Стадия IV Любая Т Любая N Ml ОПУХОЛИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Резюме TNM Маточная труба Т1 Ограничена трубой(ами) Одна труба, сероза интактна Обе трубы, сероза интактна Прорастание серозы, опухолевые клетки в асците или смыве I Т1а T1b T1c Т2а Т2b Т2с Распространение на таз Матка и/или яичники Другие структуры таза Опухолевые клетки в асците или смыве II IIA IIВ IIС Метастазы по брюшине за пределами таза III Т2 ТЗ и/или N1 ТЗа ТЗЬ ТЗс и/или N1 Ml Микроскопические метастазы по брюшине Макроскопические метастазы по брюшине до 2 см Метастазы по брюшине более 2 см и/или метастазы в регионарных лимфатических узлах Отдаленные метастазы (исключая метастазы по брюшине) FIGO IA IB 1С IIIA IIIВ IIIС IV Трофобластические опухоли (ICD-O С58) Данная классификация трофобластических опухолей основана на адаптированной Классификации FIGO 1992 г. с добавлением 2001 г. Определение категорий Т и М соответствует стадиям FIGO, поэтому для сравне­ ния включены обе классификации. В отличие от дру­ гих локализаций опухолей критерий N (регионарные метастазы) при этих опухолях не применяется. Прогно­ стический индекс, основанный не на анатомическом распространении болезни, используется при оценке случаев высокого и низкого риска при группировке стадий. Правила классификации Классификация применима для хориокарциномы (9100/3), инвазивного пузырного заноса (9100/1) и трофобластической болезни плаценты (9104/1). Опухоли плаценты будут описаны отдельно. Гистологическое подтверждение диагноза не требуется, если уровень хорионического гонадотропина в моче резко повышен. Должна быть отмечена предварительная химиотерапия. Для оценки категорий Т и М применяются следую­ щие методы: Т категории М категории Физикальный осмотр, методы ви­ зуализации, включая урографию и цистоскопию Физикальный осмотр и методы визуализации 177 178 ОПУХОЛИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Факторы риска Возраст, характер первой беремен­ ности, промежуток между предыду­ щей беременностью и болезнью, уровень ХГТ до лечения, диаметр наибольшей опухоли, размеры ме­ тастазов, число метастазов и пред­ шествующее лечение образуют прогностический индекс, подразде­ ляющий случаи заболевания на ка­ тегории низкого и высокого риска. 179 ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ М — Отдаленные метастазы MX Недостаточно данных для определения отда­ ленных метастазов МО Нет признаков отдаленных метастазов Ml Имеются отдаленные метастазы М 1а Метастазы в легком(их) Mlb Другие отдаленные метастазы с пораже­ нием или без поражения легких Примечание. Метастазы в гениталиях (влагалище, яичник, широкая связка, маточная труба) классифицируются как Т2. Лю­ бое вовлечение других структур классифицируют как М. TNM Клиническая классификация Т — Первичная опухоль TNM FIGO* тх Недостаточно данных для оценки пер­ вичной опухоли Первичная опухоль не определяется то Т1 I Опухоль ограничена маткой Т2 II Опухоль распространяется на дру­ гие структуры гениталий: влагали­ ще, яичники, широкую связку, ма­ точную трубу в виде метастазов или непосредственного прорастания Метастазы в легком(их) Другие отдаленные метастазы с по­ ражением или без поражения лег­ ких. М1а Mlb III IV Примечание. *Сгадии I-TV подразделяются на А и В, с учетом факторов про гноза. pTNM Патологоанатомическая классификация рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М кате­ гориям. Прогностический индекс Прогностические факторы 0 1 Возраст Предшествующая беременность <40 Плодный занос <4 >40 Аборт Количество месяцев от начала беременности Уровень ХГТ сыворотки до лечения (МЕ/мл) <10 3 4-<7 3 10 -<10 4 2 4 Срок родов 7-12 >12 4 10 -<10 5 МО5 180 ОПУХОЛИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Прогностические факторы 0 Наибольший размер опухоли, включая матку <3 см Локализация метастазов 3-<5 см Легкие Селезенка почки Число метастазов 2 1 1-4 Предшествующая безрезультативная химиотерапия 4 >5 см ЖКТ >8 Один Два или препарат более препа­ ратов Категории риска: прогностическая сумма 7 или меньше — низкий риск; прогностическая сумма 8 или больше — высокий риск. Группировка по стадиям Стадия т М шв IV IVA Любая Т Любая Т Любая Т М1а Mlb Mlb Высокая Не известна Низкая IVB Любая Т Mlb Высокая Печень, головной мозг 5-8 Категория риска I Т1 М0 Не известна IA Т1 М0 Низкая IB Т1 М0 Высокая II Т2 М0 Не известна ПА Т2 М0 Низкая IIВ Т2 М0 Высокая III Любая Т М1а Не известна III A Любая Т М1а Низкая 181 ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ Резюме тм и риск Трофобластичесие опухоли Стадия Т1 Ограничена маткой I Т2 Другие структуры гениталий II М1а Метастазы в легком(их) III Mlb Другие отдаленные метастазы rv Низкий риск Прогностическая сумма 7 и меньше IA-IVA Высокий риск Прогностическая сумма 8 и больше IB-IVB УРОЛОГИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ Включены следующие анатомические области: • Половой член • Предстательная железа • Яичко • Почки • Почечная лоханка и мочеточник • Мочевой пузырь • Мочеиспускательный канал Каждая область описывается по следующим крите­ риям: • Правила классификации с методами оценки Т, N и М категорий. Дополнительные методы применя­ ются, когда они могут повысить точность стадирования до лечения • Анатомические области и части, где они имеются • Определение регионарных лимфатических узлов • Отдаленные метастазы • TNM Клиническая классификация • pTNM Патологоанатомическая классификация • G Гистопатологическая дифференцировка, где имеется • Группировка по стадиям • Резюме 183 184 УРОЛОГИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ Отдаленные метастазы Категории Ml и рМ1 могут быть дополнены в зависи­ мости от локализации отдаленных метастазов: Легкое Кости Печень Головной мозг Лимфатические узлы Другие PUL OSS HEP BRA LYM ОТН Костный мозг Плевра Брюшина Надпочечник Кожа MAR PLE PER ADR SKI R Классификация Наличие или отсутствие резидуальных опухолей после лечения обозначается символом R. Определение R Классификации применимо для всех урологических опухолей. RX Недостаточно данных для определения резидуальной опухоли R0 Резидуальная опухоль отсутствует R1 Резидуальная опухоль определяется микроско­ пически R2 Резидуальная опухоль определяется макроско­ пически Половой член (ICD-O С60) Правила классификации Классификация применима только для рака. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза. Для оценки категорий Т, N и М применяются следу­ ющие методы: Т категории N категории М категории Физикальный осмотр и эндоско­ пия Физикальный осмотр и методы визуализации Физикальный осмотр и методы визуализации Анатомические части 1. Крайняя плоть (С60.0) 2. Головка (С60.1) 3. Тело полового члена (С60.2) Регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами являются по­ верхностные и глубокие паховые, а также тазовые лим­ фатические узлы. TNM Клиническая классификация Т — Первичная опухоль ТХ ТО Tis Та Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) Неинвазивная бородавчатая карцинома 185 186 УРОЛОГИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ Т1 Опухоль распространяется на субэпителиаль­ ную соединительную ткань Т2 Опухоль распространяется на губчатое или пе­ щеристое тело ТЗ Опухоль распространяется на уретру или пред­ стательную железу Т4 Опухоль распространяется на соседние структуры N — Регионарные лимфатические узлы NX Недостаточно данных для оценки состояния ре­ гионарных лимфатических узлов N0 Нет признаков поражения метастазами регио­ нарных лимфатических узлов N1 Метастазы в одном поверхностном паховом лимфатическом узле N2 Метастазы в нескольких поверхностных пахо­ вых лимфатических узлах или метастазы с обе­ их сторон N3 Метастазы в глубоких паховых лимфатических узлах или в лимфатических узлах(е) таза с од­ ной или обеих сторон 187 ПОЛОВОЙ ЧЛЕН G1 G2 G3—4 Высокая степень дифференцировки Средняя степень дифференцировки Низкая степень дифференцировки или не­ дифференцированные опухоли Группировка по стадиям Tis Та Т1 Т1 Т2 Т1 Т2 ТЗ Т4 Любая Т Любая Т Стадия 0 Стадия I Стадия II Стадия III Стадия IV pTNM Патологоанатомическая классификация рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М кате­ гориям. G Гистопатологическая дифференцировка GX Степень дифференцировки не может быть установлена М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 Ml Резюме М — Отдаленные метастазы MX Недостаточно данных для определения отда­ ленных метастазов МО Нет признаков отдаленных метастазов Ml Имеются отдаленные метастазы N0 N0 N0 N1 N0, N1 N2 N2 N0, N1, N2 Любая N N3 Любая N Половой член Tis Та Т1 Т2 ТЗ Т4 In situ Неинвазивная бородавчатая карцинома Субэпителиальная соединительная ткань Губчатое или пещеристое тело Уретра, предстательная железа Другие соседние структуры N1 N2 Один паховый поверхностный Множественные или с обеих сторон поверхно­ стные паховые лимфатические узлы Глубокие паховые или тазовые N3 Предстательная железа (ICD-O С61) ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА Т1 Правила классификации Классификация применима только для аденокарциномы. Переходноклеточная карцинома предстательной железы классифицируется как опухоль мочеиспуска­ тельного канала (см. с. 206). Должно быть гистологиче­ ское подтверждение диагноза. Для оценки категорий Т, N и М применяются следу­ ющие методы: Т категории N категории М категории Физикальный осмотр, методы ви­ зуализации, эндоскопия и биохи­ мические тесты Физикальный осмотр и методы визуализации Физикальный осмотр, методы ви­ зуализации, исследование скелета и биохимические тесты Регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами являются лим­ фатические узлы малого таза, расположенные ниже би­ фуркации общих подвздошных артерий. Категория N не зависит от локализации регионарных метастазов. TNM Клиническая классификация Т — Первичная опухоль ТХ ТО 188 Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется Т2 ТЗ Т4 189 Клинически не определяемая опухоль: не пальпиру­ ется, не видна при визуализации Т1а Случайно обнаружена при гистологическом исследовании, составляет не более 5% резе­ цированной ткани T1b Случайно обнаружена при гистологическом исследовании, составляет более 5% резециро­ ванной ткани T1c Опухоль обнаружена при игловой биопсии (выполнена в связи с повышением PSA) Опухоль ограничена предстательной железой1 Т2а Опухоль поражает одну половину доли или меньше Т2b Опухоль поражает больше чем одну полови­ ну доли, но не обе доли Т2с Опухоль вовлекает обе доли Опухоль распространяется за пределы капсулы пред­ стательной железы2 ТЗа Экстракапсулярное распространение (с одной или двух сторон) Т3b Опухоль прорастает в семенные пузырьки Опухоль несмещаема или распространяется на струк­ туры другие чем семенные пузырьки: шейку мочево­ го пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, леватор и/или стенку таза Примечание. 1. Опухоль, выявляемая в одной или обеих долях с по­ мощью игловой биопсии, но не пальпируемая и неви­ димая при визуализации, классифицируется как Tic. 2. Распространение на верхушку предстательной железы или (но не через) капсулу классифицируется как Т2. N — Регионарные лимфатические узлы NX Недостаточно данных для оценки состояния ре­ гионарных лимфатических узлов N0 Нет признаков поражения метастазами регио­ нарных лимфатических узлов N1 Имеются метастазы в регионарных лимфатиче­ ских узлах Примечание. Метастазы <0,2 см классифицируются как pNlmi. (см. Введение, pN, с. 6). 190 УРОЛОГИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ М — Отдаленные метастазы MX Недостаточно данных для определения отда­ ленных метастазов МО Нет признаков отдаленных метастазов Ml Имеются отдаленные метастазы М1а Нерегионарные лимфатические узлы(ел) М lb Кость(и) М1с Другие локализации pTNM Патологоанатомическая классификация рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М кате­ гориям. Однако категория рТ1 отсутствует, так как не­ достаточно ткани для оценки высшей рТ категории. G Гистопатологическая дифференцировка GX G1 G2 G3—4 Степень дифференцировки не может быть установлена Высокая степень дифференцировки, легкая анаплазия (Gleason 2—4) Средняя степень дифференцировки, сред­ няя анаплазия (Gleason 5—6) Низкая степень дифференцировки или не­ дифференцированные опухоли, выражен­ ная анаплазия (Gleason 7-10) Группировка по стадиям Стадия I Стадия II Т1а Т1а Tib N0 N0 N0 МО МО МО G1 G2, 3, 4 Любая G 191 ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА Стадия III Стадия IV TlC Т1 Т2 ТЗ Т4 Любая Т Любая Т N0 N0 N0 N0 N0 N1 Любая N МО МО МО МО МО МО Ml Любая Любая Любая Любая Любая Любая Любая G G G G G G G Резюме Предстательная железа Т1а T1b T1c Не пальпируется, не видна <5 % >5% Игловая биопсия Т2а Т2b Т2с Ограничена железой < половины доли > половины доли обе доли ТЗа ТЗb Распространяется за пределы капсулы Экстракапсулярно Семенные пузырьки(к) Т1 Т2 ТЗ Т4 N1 Несмещаемая или распространяется на сосед­ ние структуры: шейку мочевого пузыря, на­ ружный сфинктер, прямую кишку, леватор, стенки таза Регионарные лимфатические узлы М 1а M lb M lc Нерегионарные лимфатические узлы Кости Другие локализации Яичко (ICD-O С62) Правила классификации Классификация применима только для герминативных опухолей яичка. Должно быть гистологическое под­ тверждение диагноза и выделены морфологические подвиды опухоли. Гистопатологическая дифференцировка не применяется. При данном заболевании часто встречается повыше­ ние в сыворотке уровня опухолевых маркеров: а-фетопротеина (АФП), хорионического гонадотропина (ХГТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Стадирование ос­ новывается на анатомическом распространении и оценке уровня опухолевых маркеров в сыворотке. При оценке N, М и S категории применяются следу­ ющие методы: N категории М категории S категории Физикальный осмотр и методы визуализации Физикальный осмотр, методы ви­ зуализации, биохимические тесты Опухолевые маркеры сыворотки Стадии подразделяются с учетом наличия и степени повышения уровня опухолевых маркеров. Сывороточ­ ные опухолевые маркеры получают сразу после удале­ ния яичка. При повышении их уровня выполняется се­ рийное исследование согласно нормальной скорости снижения (распада) АФП (полураспад 7 дней) и ХГТ (полураспад 3 дня) для оценки степени повышения уровня маркера. Классификация основана на самой низкой оценке ХГТ и АФП после удаления яичка. Уро­ вень ЛДГ в сыворотке (но не уровень полураспада) имеет прогностическое значение у больных с метаста­ зами и применяется для стадирования. 192 193 яичко Регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами являются аб­ доминальные парааортальные, паракавальные, внутритазовые и паховые. Узлы, расположенные вдоль v. sper­ matic, считаются регионарными. Внутритазовые и па­ ховые узлы относятся к регионарным после операций на мошонке и в паху. Категория N не зависит от лока­ лизации регионарных метастазов. TNM Клиническая классификация Т — Первичная опухоль 3а исключением pTis и рТ4, когда радикальная орхидэктомия не всегда необходима для классификации в других случаях распространения опухоли, классифици­ руется после радикальной орхидэктомии, см. рТ. Если орхидэктомия не производилась, используется ТХ. 1 N — Регионарные лимфатические узлы NX Недостаточно данных для оценки состояния ре­ гионарных лимфатических узлов N0 Нет признаков поражения метастазами регио­ нарных лимфатических узлов N1 Имеются метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах до 2 см в наибольшем из­ мерении N2 Имеются метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах до 5 см в наибольшем из­ мерении N3 Имеются метастазы в лимфатических узлах бо­ лее 5 см в наибольшем измерении М — Отдаленные метастазы MX МО Недостаточно данных для определения отдаленных метаста­ зов Нет признаков отдаленных метастазов 194 Ml УРОЛОГИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ Имеются отдаленные метастазы М 1а Поражены метастазами нерегионарные лимфатические узлы или легкие M lb Другие отдаленные метастазы pTNM Патологоана томическая классификация рТ — Первичная опухоль рТХ рТО pTis Недостаточно данных для оценки первичной опухоли (без радикальной орхидэктомии применяется категория рТХ) Первичная опухоль не определяется (т. е. гистологический рубец в яичке) Внутриканальчатая герминогенная неоплазия (преинвазивный рак) рТ1 Опухоль ограничена яичком и придатком без сосудистой/лимфатической инвазии, опухоль может врастать в белочную оболочку яичка, но не во влагалищную оболочку рТ2 Опухоль ограничена яичком и придатком, име­ ется сосудистая/лимфатическая инвазия, или опухоль прорастает через белочную оболочку яичка и врастает во влагалищную оболочку рТЗ Опухоль распространяется на семенной канатик с или без сосудистой/лимфатической инвазии рТ4 Опухоль распространяется на мошонку с или без сосудистой/лимфатической инвазии pNl Имеются метастазы до 2 см в наибольшем из­ мерении с поражением до 5 узлов pN2 Имеются метастазы до 5 см в наибольшем из­ мерении с поражением до 5 узлов, или распро­ странение опухоли за пределы узла pN3 Метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении рМ — Отдаленные метастазы рМ категории соответствуют М категориям. S — Опухолевые маркеры сыворотки SX Невозможна оценка маркеров сыворотки SO Уровни маркеров соответствуют норме ЛДГ ХГТ (МЕ/мл) АФП (нг/мл) S1 <1,5xN и <5,000 и <1,000 S2 1,5-10хN или 5,000-50,000 или 1,000-10,000 S3 >10xN или >50,000 или > 10,000 N указывает высшую границу нормы для оценки ЛДГ. Группировка по стадиям Стадия 0 pTis N0 МО SO, SX Стадия I рТ1-4 N0 МО SX Стадия IA рТ1 N0 МО S0 Стадия IB рТ2 рТЗ рТ4 N0 N0 N0 МО МО МО so so so pN — Регионарные лимфатические узлы pNX Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов pNO Метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют 195 яичко Стадия IS Любая рТ/ТХ N0 МО SI—3 Стадия II Любая рТ/TХ N1-3 МО SX Стадия IIA Любая рТ/TХ Любая рТ/ТХ N1 N1 МО МО so SI 196 УРОЛОГИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ Любая рТ/ТХ Любая рТ/ТХ Стадия IIС Любая рТ/ТХ Любая рТ/ТХ Стадия III Любая рТ/ТХ Стадия III А Любая рТ/ТХ Любая рТ/TХ Стадия IIIВ Любая рТ/ТХ Любая рТ/ТХ Стадия IIIС Любая рТ/ТХ Любая рТ/ТХ Любая рТ/TХ Стадия IIВ N2 N2 N3 N3 Любая N Любая N Любая N N1-3 Любая N N1-3 Любая N Любая N МО МО МО МО Ml, Ml, Ml, МО Ml, МО Ml, Mlb SO SI so SI M1a M1a M1a sx so si S2 M1a S2 S3 M1a S3 Любая S Резюме Яичко pTis pTl pT2 pT3 pT4 N1 N2 N3 M1a Mlb Внутриканальцевая опухоль Яичко и придатки, нет сосудистой лимфати­ ческой инвазии Яичко и придатки, имеется сосудистая/лим­ фатическая инвазия или поражена влагалищ­ ная оболочка Распространение на семенной канатик Распространение на мошонку <2 см pNl <2 см и <5 узлов <5 см pN2 >2 см <5 см или >5 узлов или прорастание капсулы узла >5 см pN3 >5 см Поражены метастазами нерегионарные лим­ фатические узлы или ткань легких Другие висцеральные метастазы Почки (ICD-O С64) Правила классификации Классификация применима только для рака из почеч­ ного эпителия. Должно быть гистологическое подтвер­ ждение диагноза. Для оценки категорий Т, N и М применяются следу­ ющие методы: Т категории N категории М категории Физикальный осмотр и методы визуализации Физикальный осмотр и методы визуализации Физикальный осмотр и методы визуализации Регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами являются лим­ фатические узлы ворот почки, парааортальные и паракавальные. Категория N не зависит от локализации ре­ гионарных метастазов. TNM Клиническая классификация Т — Первичная опухоль ТХ ТО Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется Т1 Опухоль до 7,0 см в наибольшем измерении, ог­ раниченная почкой 197 УРОЛОГИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ 198 Tla Опухоль 4 см или меньше T1b Опухоль >4 см, но <7,0 см Т2 Опухоль более 7,0 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой ТЗ Опухоль распространяется на крупные вены или надпочечники или околопочечные ткани*, но в пределах фасции Герота ТЗа Опухоль распространяется на надпочеч­ ники или околопочечные ткани, но в пределах фасции Герота ТЗb Массивное распространение опухоли в почечную** или полую вены ТЗс Массивное распространение опухоли на полую вену выше диафрагмы Т4 Опухоль распространяется за пределы фасции Герота Примечание. * Включая жировую ткань почечного синуса. ** Включая сигментарные (с мышечной стенкой) ветви. N — Регионарные лимфатические узлы NX Недостаточно данных для оценки состояния ре­ гионарных лимфатических узлов N0 Нет признаков поражения метастазами регио­ нарных лимфатических узлов N1 Имеются метастазы в одиночном регионарном лимфатическом узле N2 Множественные метастазы в регионарных лим­ фатических узлах М — Отдаленные метастазы См. описание на с. 24. pTNM Патологоанатомическая классификация рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М кате­ гориям. 199 почки pNO При гистологическом исследовании материала регионарной лимфаденэктомии должно быть включено не менее 8 лимфатических узлов. Ес­ ли лимфатические узлы негативны, а исследо­ вано менее 8, классифицируется как pNO. G Гистопатологическая дифференцировка См. описание на с. 186. Группировка по стадиям Стадия I Стадия II Стадия III Стадия IV Т1 Т2 ТЗ Tl, Т2, ТЗ Т4 Любая Т Любая Т N0 N0 N0 N1 N0, N1 N2 Любая N М0 М0 М0 М0 М0 М0 Ml Резюме Почки Т1 Tla T1b Т2 ТЗ ТЗа ТЗb ТЗс Т4 N1 N2 <7,0 см/ограничена почкой <4 см >4 см >7,0 см/ограничена почкой Распространение на крупные вены, надпочеч­ ники или околопочечные ткани Надпочечники или околопочечная Почечная вена, полая вена ниже диафрагмы Полая вена выше диафрагмы Распространение за фасцию Герота Одиночный Множественные Почечная лоханка и мочеточник (ICD-O С65, С66) ПОЧЕЧНАЯ ЛОХАНКА И МОЧЕТОЧНИК 201 TNM Клиническая классификация Т — Первичная опухоль Правила классификации Классификация применима только для рака. Папилло­ ма исключается. Должно быть гистологическое или ци­ тологическое подтверждение диагноза. Для оценки категорий Т, N и М применяются следу­ ющие методы: Т категории N категории М категории Физикальный осмотр, методы ви­ зуализации и эндоскопия Физикальный осмотр и методы визуализации Физикальный осмотр и методы визуализации TX ТО Та Tis Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется Папиллярная неинвазивная карцинома Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) Т1 Опухоль распространяется на субэпителиаль­ ную соединительную ткань Т2 Опухоль распространяется на мышцы ТЗ (Печеночная лоханка) Опухоль распространяется за пределы мышц в окололоханочную клетчатку или почечную паренхиму (Мочеточник) Опухоль распространяется за пределы мышц в околомочеточниковую клет­ чатку Т4 Опухоль распространяется на соседние структу­ ры или околопочечную клетчатку N — Регионарные лимфатические узлы Анатомические области 1. Почечная лоханка (С65) 2. Мочеточник (С66) См. описание на с. 193. М — Отдаленные метастазы См. описание на с. 24. Регионарные лимфатические узлы pTNM Патологоанатомическая классификация Регионарными лимфатическими узлами являются лим­ фатические узлы ворот почки, парааортальные, паракавальные, для мочеточника внутритазовые. Категория N не зависит от локализации регионарных метастазов. рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М кате­ гориям. G Гистопатологическая дифференцировка См. описание на с. 186. 200 202 УРОЛОГИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ Группировка по стадиям Стадия Стадия Стадия Стадия Стадия Стадия 0а 0is I II III IV Та Tis Т1 Т2 ТЗ Т4 Любая Т Любая Т N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1, N2, N3 Любая N М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 Ml Резюме Почечная лоханка, мочеточник Та Неинвазивная папиллярная Tis In situ Т1 Субэпителиальная соединительная ткань Т2 Мышцы ТЗ Распространение за пределы мышц Т4 Соседние органы, околопочечная клетчатка N1 Одиночный <2 см N2 Одиночный или множественные <5 см N3 >5 см Мочевой пузырь (ICD-O С67) Правила классификации Классификация применима только для рака. Папилло­ ма исключается. Должно быть гистологическое или ци­ тологическое подтверждение диагноза. Для оценки категорий Т, N и М применяются следу­ ющие методы: Т категории N категории М категории Физикальный осмотр, методы ви­ зуализации и эндоскопия Физикальный осмотр и методы визуализации Физикальный осмотр и методы визуализации Регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами являются лим­ фатические узлы малого таза, расположенные ниже би­ фуркации общих подвздошных артерий. Категория N не зависит от локализации регионарных метастазов. TNM Клиническая классификация Т — Первичная опухоль Индекс (m), добавленный при классификации Т, сви­ детельствует о множественности опухолей. Индекс (is) может добавляться к любой категории Т при наличии сопутствующей Carcinoma in situ. 203 204 ТХ ТО Та Tis УРОЛОГИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется Неинвазивная папиллярная карцинома Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) («плоская опухоль») Т1 Опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань Т2 Опухоль распространяется на мышцы Т2а Опухоль распространяется на поверхно­ стную мышцу (внутренняя половина) Т2Ь Опухоль распространяется на глубокую мышцу (наружная половина) ТЗ Опухоль распространяется на околопузырные ткани ТЗа Микроскопическая ТЗЬ Макроскопическая (экстрапузырная масса) Т4 Опухоль распространяется на любую из следую­ щих структур: предстательную железу, матку, влагалище, стенку таза, брюшную стенку Т4а Опухоль распространяется на предста­ тельную железу или матку, или влагалище Т4Ь Опухоль распространяется на стенку та­ за или брюшную стенку N — Регионарные лимфатические узлы См. описание на с. 193. М — Отдаленные метастазы См. описание на с. 24. pTNM Патологоанатомическая классификация рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М кате­ гориям. 205 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ G Гистопатологическая дифференцировка См. описание на с. 186. Группировка по стадиям Стадия Стадия Стадия Стадия 0а Ois I II Та Tis Т1 Т2а Т2b ТЗа ТЗb Т4а Т4b Любая Т Любая Т Стадия III Стадия IV N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1,2,3 Любая N М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 Ml Резюме Мочевой пузырь Та Tis Т1 Т2 Т2а Т2b ТЗ ТЗа ТЗb Т4а Т4b N1 N2 N3 Неинвазивная папиллома In situ: «плоская опухоль» Субэпителиальная соединительная ткань Мышцы Внутренняя половина Наружная половина Распространение за мышцы Микроскопическое Макроскопическое (экстрапузырная масса) Предстательная железа, матка, влагалище Стенка таза, брюшная стенка Одиночный <2 см Одиночный или множественные <5 см >5 см Мочеиспускательный канал МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ 207 Мочеиспускательный канал (мужчины и женщины) Та Правила классификации Классификация применима для рака мочеиспускатель­ ного канала (ICD-0 С68.0) и переходноклеточных опу­ холей предстательной железы (ICD-0 С61.9) и мочеис­ пускательного канала предстательной железы. Должно быть гистологическое или цитологическое подтвержде­ ние диагноза. Для оценки категорий Т, N и М применяются следу­ ющие методы: Т категории N категории М категории Физикальный осмотр, методы ви­ зуализации и эндоскопия Физикальный осмотр и методы визуализации Физикальный осмотр и методы визуализации Регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами являются па­ ховые и тазовые. Категория N не зависит от локализа­ ции регионарных метастазов. TNM Клиническая классификация Т — Первичная опухоль ТХ ТО 206 Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется Tis Неинвазивная папиллома, полиповидная или бородавчатая карцинома Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) Т1 Опухоль распространяется на субэпителиаль­ ную соединительную ткань Т2 Опухоль распространяется на любую из следую­ щих структур: губчатое тело, предстательную железу, периуретральные мышцы ТЗ Опухоль распространяется на любую из следую­ щих структур: пещеристое тело, за пределы кап­ сулы предстательной железы, переднюю часть влагалища, шейку мочевого пузыря (экстрапро­ статическое распространение) Т4 Опухоль распространяется на другие соседние структуры (инвазия мочевого пузыря) Переходноклеточная карцинома предстательной железы (мочеиспускательный канал предстательной железы) Tis pu Tis pd Т1 Преинвазивный рак, распространяется на мочеиспуска­ тельный канал предстательной железы Преинвазивный рак, распространяется на протоки пред­ стательной железы Опухоль распространяется на субэпителиаль­ ную соединительную ткань Т2 Опухоль распространяется на любую из следую­ щих структур: строму предстательной железы, губчатое тело, периуретральные мышцы ТЗ Опухоль распространяется на любую из следую­ щих структур: пещеристое тело, за пределы кап­ сулы предстательной железы, шейку мочевого пузыря (экстрапростатическое распространение) Т4 Опухоль распространяется на другие соседние структуры (инвазия мочевого пузыря) 208 УРОЛОГИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ N — Регионарные лимфатические узлы NX Недостаточно данных для оценки состояния ре­ гионарных лимфатических узлов N0 Нет признаков поражения метастазами регио­ нарных лимфатических узлов N1 Метастазы в одном лимфатическом узле не бо­ лее 2 см в наибольшем измерении N2 Метастазы в одном лимфатическом узле более 2 см в наибольшем измерении или множествен­ ные метастазы М — Отдаленные метастазы См. описание на с. 24. G Гистопатологическая дифференцировка См. описание на с. 186 Группировка по стадиям Стадия I Стадия II Стадия III Стадия IV Та Tis Tis pu Tis pd Tl T2 Tl T2 T3 T4 Любая T Любая T N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1 N1 N0, N1 N0, N1 N2 Любая N М0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 Ml 209 Резюме Мочеиспускательный канал Та Tis T1 Т2 ТЗ pTNM Патологоанатомическая классификация рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М кате­ гориям. Стадия 0а Стадия 0is МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ Т4 Неинвазивная папиллярная, полиповидная или бородавчатая In situ Субэпителиальная соединительная ткань Губчатое тело, предстательная железа, периуретральные мышцы Пещеристое тело, за пределы капсулы пред­ стательной железы, передняя часть влагали­ ща, шейка мочевого пузыря Другие соседние структуры Переходноклеточная карцинома предстательной железы (мочеиспускательный канал предстательной железы) Tis pu Tis pd Tl T2 ТЗ T4 N1 N2 Мочеиспускательный канал предстательной железы Протоки предстательной железы Субэпителиальная соединительная ткань Строма предстательной железы, губчатое те­ ло, периуретральные мышцы Пещеристое тело, за капсулу предстательной железы, шейка мочевого пузыря Другие соседние структуры (мочевой пузырь) <2 см единичный >2 см или множественные ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ Опухоли глаза и его придатков составляют неоднород­ ную группу, включающую карциному, меланому, сар­ кому и ретинобластому. Для удобства клиницистов эти опухоли классифицируются в одном разделе. Классификация разработана для опухолей следую­ щих локализаций: • Веко (меланома века классифицируется как опу­ холь кожи) • Конъюнктива • Сосудистая оболочка • Сетчатка • Орбита • Слезная железа Для гистологической номенклатуры и диагностических критериев рекомендуется применение классификации ВОЗ (Campbell R. J. Histological typing of tumours of the eye and its adnexa, 2nd ed. Springer, Berlin, 1998). Каждый тип опухолей описывается по следующим критериям: • Правила классификации и методы оценки Т, N и М категорий • Анатомические области и части, где имеются • Определение регионарных лимфатических узлов • TNM Клиническая классификация 211 212 ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ • pTNM Патологоанатомическая классификация • G Гистопатологическая дифференцировка, где возможна • Группировка по стадиям, где возможна • Резюме N категории определяются при всех офтальмологиче­ ских опухолях. N — Регионарные лимфатические узлы NX Недостаточно данных для оценки состояния ре­ гионарных лимфатических узлов N0 Нет признаков метастатического поражения ре­ гионарных лимфатических узлов N1 Регионарные лимфатические узлы поражены метастазами Отдаленные метастазы М категории определяются при всех офтальмологиче­ ских опухолях. М — Отдаленные метастазы MX Недостаточно данных для определения отда­ ленных метастазов МО Нет признаков отдаленных метастазов Ml Имеются отдаленные метастазы Категории М1 и рМ 1 могут быть дополнены в зависи­ мости от локализации отдаленных метастазов: PUL OSS HEP Костный мозг Плевра Брюшина Головной мозг Лимфатические узлы Другие BRA LYM ОТН Надпочечники Кожа ADR SKI Гистопатологическая дифференцировка Определение категории G применимо для карциномы века, конъюнктивы и саркомы орбиты. Регионарные лимфатические узлы Легкое Кости Печень 213 ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ MAR PLE PER G — Гистопатологическая дифференцировка GX Степень дифференцировки не может быть уста­ новлена G1 Высокая степень дифференцировки G2 Средняя степень дифференцировки G3 Низкая степень дифференцировки G4 Недифференцированные опухоли R Классификация Наличие или отсутствие резидуальных опухолей после лечения обозначается символом R. Определение R Классификации возможно при всех офтальмологиче­ ских опухолях. RX Недостаточно данных для определения резидуальной опухоли R0 Резидуальная опухоль отсутствует R1 Резидуальная опухоль определяется микроско­ пически R2 Резидуальная опухоль определяется макроско­ пически Рак века (ICD-O С44.1) Правила классификации Должно быть гистологическое подтверждение диагно­ за, позволяющее подразделять опухоли на базальноклеточную, плоскоклеточную и себорейную карциному. Меланома века классифицируется с опухолями кожи. При оценке категорий Т, N и М используются сле­ дующие методы: Т категории N категории М категории Физикальный осмотр Физикальный осмотр Физикальный осмотр и методы визуализации 215 РАК ВЕКА ТЗ Т4 Опухоль, распространяющаяся по всей толщине века или поражающая край века на протяжении более 10 мм Опухоль, распространяющаяся на соседние структуры N — Регионарные лимфатические узлы См. описание на с. 212. М — Отдаленные метастазы См. описание на с. 24. pTNM Патологоанатомическая классификация рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М кате­ гориям. Регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами являются преаурикулярные, подчелюстные и шейные. TNM Клиническая классификация Т — Первичная опухоль ТХ ТО Tis Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) Т1 Опухоль любого размера, не распространяю­ щаяся на хрящ века или поражающая край ве­ ка в пределах 5 мм Опухоль, распространяющаяся на хрящ века или поражающая край века в пределах 10 мм Т2 214 G Гистопатологическая дифференцировка См. описание на с. 213. Группировка по стадиям В настоящее время нет рекомендуемой группировки рака века по стадиям. 216 ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ Резюме Рак века Т1 Не поражен хрящ века; распространение по краю века <5 мм Т2 Распространение на хрящ; протяженность по краю века >5—< 10 мм ТЗ Поражение века по всей толщине; протяжен­ ность по краю века >10 мм Т4 Распространение на соседние структуры N1 Регионарные Рак конъюнктивы (ICD-O С69.0) Правила классификации Должно быть гистологическое подтверждение диагно­ за, позволяющее вьщелить морфологические подвиды опухоли: мукоэпидермоидныи или плоскоклеточный рак. Для оценки категорий Т, N и М применяются следу­ ющие методы: Т категории Физикальный осмотр N категории Физикальный осмотр М категории Физикальный осмотр и методы визуализации Регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами являются преаурикулярные, подчелюстные и шейные. TNM Клиническая классификация Т — Первичная опухоль ТХ ТО Tis Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) Т1 Т2 Опухоль до 5 мм в наибольшем измерении Опухоль более 5 мм в наибольшем измерении без распространения на соседние структуры Опухоль распространяется на соседние структу­ ры, исключая орбиту Опухоль распространяется на орбиту Т4а Опухоль распространяется на мягкие ткани орбиты 217 ТЗ Т4 218 ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ T4b Т4с Опухоль распространяется на кости Опухоль распространяется на параназальный синус T4d Опухоль распространяется на головной мозг N — Регионарные лимфатические узлы См. описание на с. 212. М — Отдаленные метастазы См. описание на с. 212. pTNM Патологоанатомическая классификация рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М кате­ гориям. G Гистопатологическая дифференцировка См. описание на с. 213 Группировка по стадиям В настоящее время нет рекомендуемой группировки рака конъюнктивы по стадиям. Резюме Рак конъюнктивы Т1 Т2 ТЗ Т4 N1 <5 мм >5 мм без распространения на соседние структуры С распространением на соседние структуры, исключая орбиту С распространением на орбиту и другие соседние структуры Регионарные Злокачественная меланома конъюнктивы (ICD-O С69.0) Правила классификации Классификация применима только для злокачествен­ ной меланомы. Должно быть гистологическое подтвер­ ждение диагноза. Для оценки категорий Т, N и М применяются сле­ дующие методы: Т категории Физикальный осмотр N категории Физикальный осмотр М категории Физикальный осмотр и методы визуализации Регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами являются преаурикулярные, подчелюстные и шейные. TNM Клиническая классификация Т — Первичная опухоль ТХ ТО Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется Т1 Т2 Опухоль(и) бульбарной конъюнктивы Опухоль(и) бульбарной конъюнктивы с распро­ странением на роговицу Опухоль(и) распространяется на свод конъюнк­ тивы, конъюнктиву века или мясца Опухоль(и) распространяется на веко, рогови­ цу, орбиту, синусы или ЦНС ТЗ Т4 219 220 ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ N — Регионарные лимфатические узлы См. описание на с. 212. М — Отдаленные метастазы См. описание на с. 212. ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ МЕЛАНОМА КОНЪЮНКТИВЫ GO Первичный приобретенный меланоз G1 Меланома, развившаяся из невуса G2 Меланома, развившаяся из первично приобре­ тенного меланоза G3 Меланома, развившаяся de novo pTNM Патологоанатомическая классификация рТ — Первичная опухоль рТХ рТО Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется рТ1 Опухоль(и) бульбарной конъюнктивы, ограни­ ченная эпителием рТ2 Опухоль(и) бульбарной конъюнктивы не более 0,8 мм толщины с инвазией собственной суб­ станции (substantia propria) рТЗ Опухоль(и) бульбарной конъюнктивы более 0,8 мм толщины с инвазией собственной субстан­ ции или с распространением на конъюнктиву века или мясца рТ4 Опухоль распространяется на веко, роговицу, орбиту, синусы или ЦНС Группировка по стадиям В настоящее время нет рекомендуемой группировки меланомы конъюнктивы по стадиям. Резюме Злокачественная меланома конъюнктивы Т1 Бульварная конъюнктива рТ1 Ограничена эпителием Т2 Бульбарная конъюнктива с распространением на роговицу рТ2 Бульбарная конъюнктива <0,8 мм толщины, распространяется на собственную субстанцию ТЗ Свод, конъюнктива века, мясца рТЗ рТ2>0,8 мм толщины или распространена на конъюнктиву века или мясца Т4 Веко, роговица, орбита, синусы, ЦНС рТ4 Т4 N1 Регионарные pNl Регионарные pN — Регионарные лимфатические узлы pN категории соответствуют N категориям. рМ — Отдаленные метастазы рМ категории соответствуют М категориям. G Гистопатологическая дифференцировка GX Степень дифференцировки не может быть уста­ новлена 221 Злокачественная меланома сосудистой оболочки глаза (ICD-O С69.3, 4) Правила классификации Должно быть гистологическое подтверждение диагноза. Для оценки категорий Т, N и М применяются сле­ дующие методы: Т категории Физикальный осмотр; дополни­ тельно: флюоресцентная ангиогра­ фия и изотопные исследования, позволяющие повысить правиль­ ность оценки N категории Физикальный осмотр М категории Физикальный осмотр и методы визуализации Регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами являются преаурикулярные, подчелюстные и шейные. Анатомические области и части 1. Радужная оболочка (С69.4) 2. Ресничное тело (С69.4) 3. Собственно сосудистая оболочка (С69.3) TNM Клиническая классификация Т — Первичная опухоль ТХ ТО 222 Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ МЕЛАНОМА СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ 223 Радужная оболочка Т1 Опухоль ограничена радужной оболочкой Т1а Размер не более 3 часов T1b Размер более 3 часов T1c Имеется меланомалитическая глаукома Т2 Опухоль сливается с/или распространяется на ресничное тело или сосудистую оболочку Т2а С меланомалитической глаукомой ТЗ Опухоль распространяется на склеру ТЗа Опухоль распространяется на склеру и меланомалитическая глаукома Т4 Опухоль распространяется за пределы глаза Ресничное тело и сосудистая оболочка Т1* Опухоль размерами до 10 мм в наибольшем диаметре и до 2,5 см в толщину Т1а Без распространения за пределы глаза Tib С микроскопическим распространением за пределы глаза Tic С макроскопическим распространением за пределы глаза Т2* Опухоль более 10 мм, но менее 16 мм в наи­ большем диаметре и более 2,5 мм, но менее 10 мм в толщину Т2а Без распространения за пределы глаза Т2b С микроскопическим распространением за пределы глаза Т2с С макроскопическим распространением за пределы глаза ТЗ* Опухоль более 16 мм в наибольшем диаметре и/или более 10 мм толщины без распростране­ ния за пределы глаза Т4* Опухоль более 16 мм в наибольшем диаметре и/или более 10 мм толщины с распространени­ ем за пределы глаза Примечание. *Когда имеются различия в оценке распространенности опухоли по ее протяженности и толщине, для класси- 224 ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ фикации используется высшая категория. Протяжен­ ность опухоли может определяться с помощью глазного диска (ДЦ, в среднем 1 ДД=1,5 мм), а толщина опухо­ ли — диоптриями (в среднем 3 диоптрии=1 мм). Другие методы исследования: ультрасонография и компьютер­ ная стереометрия могут использоваться для более точ­ ной оценки. ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ МЕЛАНОМА СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ Резюме Злокачественная меланома сосудистой оболочки глаза Радужнаяоболочка Т1 N — Регионарные лимфатические узлы См. описание на с. 212. М — Отдаленные метастазы Ограничена радужной оболочкой Tla T1b T1c Радужная оболочка <3 часов Радужная оболочка >3 часов Радужная оболочка с меланомалитической глаукомой Сливается или распространяется на реснич­ ное тело или сосудистую оболочку Т2а С меланомалитической глаукомой Распространяется на склеру ТЗа С меланомалитической глаукомой Распространяется за пределы глаза Т2 См. описание на с. 212. 225 pTNM Патологоанатомическая классификация ТЗ рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М кате­ гориям. Т4 Ресничное тело и сосудистая оболочка Группировка по стадиям Если опухоль поражает более одной структуры сосуди­ стой оболочки, используется классификация наиболее пораженной части. Стадия I Стадия II Стадия III Стадия IV Т1 Т2 ТЗ, Т4 Любая Т Любая Т N0 N0 N0 N1 Любая N <10 мм основание, <2,5 мм высота Т1 М0 М0 М0 М0 Ml Tla T1b T1c Без распространения за пределы глаза Микроскопическое распространение Макроскопическое распространение >10—<16 мм основание, >2,5—<10 мм высота Т2а T2b Т2с ТЗ Без распространения за пределы глаза Микроскопическое распространение Макроскопическое распространение >16 мм основание и/или >10 мм высота Т4 ТЗ с распространением за пределы глаза Т2 Все локализации N1 Регионарные Ретинобластома (ICD-O С69.2) Правила классификации При возникновении билатеральных опухолей пораже­ ние каждого глаза классифицируется отдельно. Клас­ сификация не применима при полной спонтанной ре­ грессии опухоли. Должно быть гистологическое под­ тверждение диагноза при энуклеации. Для оценки категорий Т, N и М применяются следу­ ющие методы: Т категории Физикальный осмотр и методы визуализации N категории Физикальный осмотр М категории Физикальный осмотр и методы визуализации; исследование кост­ ного мозга и цереброспинальной жидкости могут повысить пра­ вильность оценки Регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами являются преаурикулярные, подчелюстные и шейные. TNM Клиническая классификация Т — Первичная опухоль ТХ ТО Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется Т1 Опухоль ограничена сетчаткой (нет сетки стек­ ловидного тела, нет значительной отслойки сет- 226 РЕТИНОБЛАСТОМА 227 чатки или жидкости под сетчаткой более 5 мм от основания опухоли) Т1а Любой глаз, в котором наибольшая опу­ холь меньше или равна 3 мм в толщину и нет опухоли, расположенной ближе чем 1 ДД (1,5 мм) к глазному нерву или ямке T1b Любой глаз, где опухоль(и) ограниче­ на (ы) сетчаткой независимо от локализа­ ции и размеров (более половины глаза) Т2 Опухоль с выраженным распространением на прилежащие ткани или пространства (стекло­ видное тело или пространство под сетчаткой) Т2а Минимальная опухоль, распространяю­ щаяся на стекловидное тело и/или про­ странство под сетчаткой* Т2b Массивное опухолевое распространение на стекловидное тело и/или пространст­ во под сетчаткой** Т2c Глаз потерян. Опухоль заполняет более, чем две трети глаза или отсутствует возможность реабилитации глаза, или присутствуют один или несколько сле­ дующих моментов: • Опухоль связана с глаукомой, имеет­ ся неоваскуляризация или закрытый угол глаза • Опухоль распространяется на перед­ ний сегмент • Опухоль распространяется на реснич­ ное тело • Массовое кровоизлияние в стекло­ видное тело • Опухоль контактирует с хрусталиком • Массовый опухолевый некроз ТЗ Распространение на зрительный нерв или глаз­ ные оболочки 228 Т4 ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ Распространение опухоли за пределы глаза Примечание. * Локальная или диффузная сетчатость стекловидного тела или частичная, или полная отслойка сетчатки, но без групп образований, комочков, сосудистых масс в стекловидном теле или в пространстве под сетчаткой. Кольцевидные пятна в стекловидном теле или про­ странстве под сетчаткой допустимы. Опухоль может за­ полнять 2/3 объема глаза. ** Сетчатость стекловидного тела и/или имплантация в пространство под сетчаткой может состоять из сгруппи­ ровавшихся образований, комочков, сосудистых масс. Отслойка сетчатки может быть полной. Опухоль зани­ мает 2/3 объема глаза *** Префикс (m) может добавляться к категории Т, ука­ зывая множественность опухолей, например, Т2(m). N — Регионарные лимфатические узлы См. описание на с. 212. М — Отдаленные метастазы См. описание на с. 212. pTNM Патологоанатомическая классификация рТХ рТО Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется рТ1 Опухоль ограничена сетчаткой, стекловидным телом или пространством под сетчаткой. Нет распространения на глазной нерв или сосуди­ стую оболочку рТ2 Минимальное распространение на глазной нерв или оболочки глаза или ограниченная инвазия в сосудистую оболочку рТ2а Опухоль распространяется по глазному нерву, не прорастая сетчатой пластинки РЕТИНОБЛАСТОМА рТ2b 229 Опухоль ограниченно распространяется на сосудистую оболочку рТ2с Опухоль распространяется по глазному нерву, не прорастая сетчатой пластинки и ограниченно поражает сосудистую оболочку рТЗ Выраженное распространение опухоли по глаз­ ному нерву или оболочкам глаза, или массив­ ная инвазия в сосудистую оболочку рТЗа Опухоль распространяется по глазному нерву до уровня сетчатой пластинки, но не достигая линии резекции рТЗb Опухоль массивно распространяется на сосудистую оболочку рТЗс Опухоль распространяется по зрительно­ му нерву до уровня сетчатой пластинки, но не достигает уровня резекции и мас­ сивно поражает сосудистую оболочку рТ4 Распространение опухоли за пределы глаза, включая: • Распространение по глазному нерву до линии резекции • Распространение через склеру на орбиту • Распространение на переднюю и заднюю часть орбиты • Распространение в головной мозг • Распространение в субарахноидальное про­ странство зрительного нерва • Распространение на верхушку орбиты • Распространение на перекресток зрительных нервов pN — Регионарные лимфатические узлы pN категории соответствуют N категориям. 230 ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ РЕТИНОБЛАСТОМА рМ — Отдаленные метастазы рМХ рМО Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов Нет признаков отдаленных метастазов Т2b рМ1 Имеются отдаленные метастазы pM la Костный мозг pM lb Другие локализации Группировка по стадиям В настоящее время нет рекомендуемой группировки ретинобластомы по стадиям. Т2с ТЗ в стекловидное тело/пространство под сетчаткой Массивное опухолевое распространение на стекловидное тело/пространство под сетчаткой Глаз потерян Зрительный нерв/ оболочки глаза Резюме Ретинобластома Т1 Ограничена сетчаткой Т1а Tib Т2 Т2а рТ1 но не достигая сетчатой пластинки рТ2b Ограниченное распространение на сосудистую оболочку рТ2с рТ2а и b рТЗ Значительное распространение по зрительному нерву/оболоч кам глаза рТЗа Распространение через сетчатую пластину, но не достигает линии резекции Сетчатка, стекловидное тело или пространство под сетчаткой <3 мм; не ближе чем 1 ДД к глазному нерву или ямке Больше, чем Т1а Внутриглазная рТ2 опухоль с выраженным распространением на стекловидное тело или пространство под сетчаткой Минимальное рТ2а распространение 231 рТЗb Массивное рас­ пространение на сосудистую обо­ лочку Минимальное распространение на глазной нерв/ оболочки По глазному нерву, рТЗс рТЗа и b Т4/рТ4 За пределы глаза Nl/pNl Регионарные М1/рМ1 Отдаленные pMla Костный мозг pMlb Другие локализа­ ции Саркома орбиты (ICD-O С69.6) Правила классификации Классификация применима только при саркомах мяг­ ких тканей и костей. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза, позволяющее выделять мор­ фологические подвиды опухоли. Для оценки категорий Т, N и М применяются следу­ ющие методы: Т категории Физикальный осмотр и методы визуализации N категории Физикальный осмотр М категории Физикальный осмотр и методы визуализации Регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами являются преаурикулярные, подчелюстные и шейные. TNM Клиническая классификация САРКОМА ОРБИТЫ 233 ная ямка, полость носа/параназальные синусы или ЦНС N — Регионарные лимфатические узлы См. описание на с. 212. М — Отдаленные метастазы См. описание на с. 212. pTNM Патологоанатомическая классификация рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М кате­ гориям. G Гистопатологическая дифференцировка См. описание на с. 213. Гистопатологическая дифференцировка опухоли бу­ дет определена. Группировка по стадиям В настоящее время нет рекомендуемой группировки по стадиям саркомы орбиты. Т — Первичная опухоль ТХ ТО Т1 Т2 Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется Опухоль до 15 мм в наибольшем измерении Опухоль более 15 мм в наибольшем измерении без инвазии тканей орбиты и/или костной стенки ТЗ Опухоль любого размера с диффузной инвазией тканей орбиты и/или костной стенки Т4 Опухоль распространяется на глазное яблоко или околоорбитальные структуры: веки, височ232 Резюме Саркома орбиты Т1 Т2 ТЗ T4 N1 <15 мм >15 мм Распространение на ткани орбиты/костные стенки Распространение на глазное яблоко и около­ орбитальные структуры Регионарные Рак слезной железы (ICD-O С69.5) Правила классификации Должно быть гистологическое подтверждение диагно­ за, позволяющее вьщелять морфологические подвиды опухоли. Для оценки Т, N и М категорий применяются сле­ дующие методы: Т категории Физикальный осмотр и методы визуализации N категории Физикальный осмотр М категории Физикальный осмотр м методы визуализации Регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами являются преаурикулярные, подчелюстные и шейные. TNM Клиническая классификация Т — Первичная опухоль ТХ ТО Т1 Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Первичная опухоль не определяется Опухоль до 2,5 см в наибольшем измерении, ог­ раниченная слезной железой Т2 Опухоль более 2,5 см, но меньше 5 см в наи­ большем измерении, ограниченная слезной же­ лезой ТЗ Опухоль распространяется на надкостницу 234 РАК СЛЕЗНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 235 ТЗа Т4 Опухоль не более 5 см, распространяет­ ся на надкостницу ямки слезной железы ТЗb Опухоль более 5 см в наибольшем изме­ рении, распространяется на надкостницу Опухоль распространяется на мягкие ткани ор­ биты, зрительный нерв или глазное яблоко с/или без инвазии кости; опухоль прорастает орбиту и врастает в соседние структуры, вклю­ чая головной мозг N — Регионарные лимфатические узлы См. описание на с. 212. М — Отдаленные метастазы См. описание на с. 212. pTNM Патологоанатомическая классификация рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М кате­ гориям. G Гистопатологическая дифференцировка GX Степень дифференцировки не может быть уста­ новлена G1 Высокая степень дифференцировки G2 Средняя степень дифференцировки, включая железисто-кистозную карциному без солидного компонента G3 Низкая степень дифференцировки, включая железисто-солидную карциному с солидным компонентом G4 Недифференцированные опухоли 236 ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ Группировка по стадиям В настоящее время нет рекомендуемой группировки по стадиям рака слезной железы. Резюме Рака слезной железы Т1 Т2 ТЗ ТЗа ТЗb Т4 N1 <2,5 см, ограничена железой >2,5 см <5 см, ограничена железой Надкостница Надкостница <5 см Надкостница >5 см Орбита и прилежащие области Регионарные ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ В настоящее время практически еще не принято реше­ ние о применении Классификации TNM при лимфо­ гранулематозе. В ходе развития классификации лимфо­ гранулематоза по системе Ann Arbor в 1971 г. были ус­ тановлены важные для стадирования факторы. Пер­ вое — прогноз заболевания не ухудшается, если, поми­ мо поражения лимфатических узлов, имеется локали­ зованное экстралимфатическое распространение бо­ лезни. Второе — выполнение лапаротомии со спленэктомией позволяет уточнить степень распространения болезни. Классификация по стадиям, основанная на данных, полученных при гистологическом изучении селезенки и лимфатических узлов, не может сравни­ ваться с классификацией, созданной без этих данных. В настоящее время существуют две системы классифи­ цирования — клиническая (cS) и патологоанатомическая (pS). Клиническое стадирование (cS) Хотя клиническая классификация по стадиям несовер­ шенна, но легко выполнима и может применяться в различных учреждениях для получения сопоставимых данных. Эта классификация базируется на данных анамнеза, клинического обследования, методов визуа­ лизации и биопсии. Биопсия костного мозга должна проводиться из клинически и рентгенологически непо­ раженного участка кости. 237 238 ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ Поражение печени Клиническая оценка поражения печени предусматри­ вает либо увеличение размеров печени, либо наруше­ ние уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови и изменения двух различных функциональных печеноч­ ных тестов, либо изменения печени, выявленные мето­ дами визуализации, и изменение одного функциональ­ ного теста. 239 ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ с/или без вовлечения в процесс легкого, но с прикор­ невой лимфаденопатией, расценивается как локализо­ ванное экстралимфатическое распространение болезни. Поражение печени Всегда расценивается как диффузное экстралимфати­ ческое распространение болезни. Поражение селезенки Патологоанатомическое стадирование (pS) Клинически поражение селезенки устанавливается по пальпаторному увеличению селезенки, подтвержденно­ му методами визуализации. Более точное представление о распространенности по­ ражения дает определение патологоанатомических (р) стадий процесса. Классификация применяется в тех случаях, когда для нее имеются достаточные данные. Ряд признаков при определении стадии в зависимости от результатов гистопатологического исследования от­ мечаются знаками + (плюс) или — (минус). Лимфатическое и экстралимфатическое проявление болезни К лимфатическим структурам относятся: лимфатиче­ ские узлы, вальдейерово кольцо, селезенка, аппендикс, тимус, пейеровы бляшки. Лимфатические узлы группи­ руются по зонам, может поражаться одна (1) или не­ сколько групп лимфатических узлов (2, 3 и т. д.). По­ ражение селезенки обозначается S, экстралимфатиче­ ских органов и тканей — Е. Поражение легкого Поражение легкого, ограниченное одной долей или корнем легкого в сочетании с гомолатеральной лимфаденопатией, либо односторонний плевральный выпот Гистопатологическая информация Классифицируется с помощью символов, указываю­ щих тканевую принадлежность исследованного мате­ риала. Используют обозначения символов такие же, как и при отдаленных метастазах (категории Ml) дру­ гих локализаций злокачественных опухолей. Однако применяются также и символы, употребляемые в клас­ сификации Ann Arbor. Легкое PUL или L Костный мозг MAR или М Кости OSS или О Плевра PLE или Р Печень HEP или Н Брюшина PER 240 ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ Головной мозг Лимфатические узлы Другие BRA LYM или N ОТН Надпочечники Кожа ADR SKI или D ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ 241 Примечание. Причина отнесения больного к IV стадии дополнитель­ но обозначается определенным буквенным символом, соответствующим пораженному органу или ткани. Клиническое стадирование (cS) А и В Классификации (симптомы) Стадия I Поражение одной лимфатической зоны (I), или лока­ лизованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани (IЕ) Каждая стадия должна быть разделена на А и В в зави­ симости от отсутствия (А) или наличия (В) общих сим­ птомов. Среди них: Стадия II Поражение двух или более лимфатических областей по одну сторону диафрагмы (II), или локализованное по­ ражение одного экстралимфатического органа или тка­ ни и их регионарных лимфатических узлов(а) с или без поражения других лимфатических областей по ту же сторону диафрагмы (ПЕ) Примечание. Количество пораженных лимфатических областей мо­ жет указываться следующим образом (П 3 ). Стадия III Поражение лимфатических узлов по обе стороны диа­ фрагмы (III), которое может сочетаться с локализован­ ным поражением одного экстралимфатического органа или ткани (Ш Е ), или с поражением селезенки (IIIS), или поражением того и другого (III E + S ) Стадия IV Диссеминированное (многофокусное) поражение од­ ного или нескольких экстралимфатических органов, с или без поражения лимфатических узлов; или изолиро­ ванное поражение экстралимфатического органа с по­ ражением отдаленных (не регионарных) лимфатиче­ ских узлов 1. Необъяснимая потеря массы тела более чем на 10% за 6 последних месяцев до обращения к вра­ чу 2. Необъяснимые подъемы температуры выше 38°С 3. Ночные поты Примечание. Наличие одного только зуда недостаточно для установ­ ления группы В, равно как и кратковременные лихора­ дочные состояния, связанные с неизвестной инфекцией. Патологоанатомические стадии (pS) При определении четырех стадий используются крите­ рии, аналогичные тем, что применялись при клиниче­ ских стадиях, но дополнительно учитывается информа­ ция, полученная при лапаротомии. Спленэктомия, биопсия печени, лимфатических узлов и костного моз­ га являются обязательными при определении патологоанатомических стадий. Результаты этих биопсий обо­ значаются, как было указано, в разделе о гистопатологической информации. 242 ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ Резюме Стадия Лимфогранулематоз Стадия I Поражение одной лимфатической области Локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани Поражены две или более лимфатические области с одной стороны от диафрагмы Локализованное поражение одного экстралимфатического органа/ткани с поражением регионарных лимфатических узлов, ± другие регионарные лимфатические узлы на той же стороне диафрагмы Стадия II Стадия III Стадия IV Поражены лимфатические узлы по обе стороны диафрагмы ± Локализованное поражение экстралимфатического органа/ткани Поражена селезенка Поражены экстралимфатический орган и селезенка Подстадии IE IIE IIIE IIIE IIIE+S Диффузное поражение экстралимфатических органов + регионарных лимфатических узлов Поражение изолированного экстралимфатического органа и нерегионарных лимфатических узлов Все стадии Без потери массы тела/лихорадки подразделя­ /потов С потерей массы тела/лихорадки/ ются потов А В НЕХОДЖКИНСКИЕ Л И М Ф О М Ы В настоящее время для неходжкинских лимфом, так же как и для лимфогранулематоза, не имеется разработан­ ной TNM классификации. Рекомендуется применение Классификации Ann Arbor в модификации как для лимфогранулематоза. 243