ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ М о с к о в с к и й НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ П. А. ГЕРЦЕНА ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ 125284 Москва, 2-й Боткинский пр-д, д. 3 ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ ПОЧКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МОРФОМЕТРИЧЕСКОГО И ИММУНОЦИТОХИМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ( м е д и ц и н с к а я технология) Москва 2008 УДК 616.61-006-076.5 ВВЕДЕНИЕ Б Б К 55,6 В В 67 Волченко Н.Н., Мельникова В.Ю. Цитологическая диагностика опухо­ лей почки с использованием морфометрического и и м м у н о ц и т о х и м и ческого исследования. М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А.Герцена Росмедтехнологий».-2008.-17с. ISBN 5-85502-076-2 Технология цитологической диагностики опухолей почки включает цптоморфометрическое и иммуноцитохимическое исследование клеточного ма­ териала. 11а основании совокупности цитоморфологических критериев рака ночки выделен отдельный цитологический вариант почечно-клеточного рака - рак из мелких клеток. Разработан дифференциально-диагностический коли­ чественный критерий ядрышко-ядерного отношения в клетках почечного эпи­ телия. При его значении в пределах 0,05-0,07 диагностируют реактивные изме­ нения почечного эпителия, в пределах ОД 1 - 0,15 - высокодифференцированный почечно-клеточный рак. Технология позволяет оптимизировать цитологичес­ кую дифференциальную диагностику новообразований почки. Достоверность медицинской технологии при диагностике опухолей почки составляет 90,3%, чувствительность - 94,6%, специфичность - 83%. Медицинская технология предназначена для врачей клинической лабо­ раторной диагностики, патоморфологов, онкологов, урологов и может быть использована в цитологических лабораториях онкологических учреждений и обшей лечебной сети. Регистрационное удостоверение № ФС-2007/149 от 31.07.07 Заявитель; ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. II.Л. Герцена Росмедтехпологий» Авторы: им .и. Н.Н. Волченко, к.м.н. В.Ю. Мельникова. Рецензенты: руководитель цитологической лаборатории отделения па­ тологической анатомии диагностического отдела ФГУ Р Н Ц Р Р к.м.н. НЛО. Яровая; профессор кафедры клинической лабораторной диагностики ГОУ ДНО РМАПО Росздрава, д.м.н. И.П. Шабалова. Ответственный за издание: профессор В.В. Старинский ISBN 5-85502-076-2 © Н . Н . Волченко, В.Ю. Мельникова, 2008 г. © ФГУ « М Н И О И им. П.А. Герцена Росмедтехпологий», Москва, 2008 г. Все права авторов з а щ и щ е н ы . Ни одна часть этого издании не может быть занесена в память компьютера л и б о воспроизведена л ю б ы м способом без п р е д в а р и т е л ь н о г о пись­ структуре злокачественных новообразований опухоли почки составляют 2-3%. Среди урологических опухолей рак почки занимает первое место [2]. Ч и с л о случаев поздней диагностики рака почки в 3 раза больше, чем при других урологических новообразованиях. Реше­ ние вопросов ранней диагностики невозможно без углубления пред­ ставлений об онко- и морфогенезе данной группы н о в о о б р а з о в а н и й [3,4,5,7,9]. До настоящего времени остаются недостаточно разработанными и о п и с а н н ы м и цитоморфологические критерии р а з л и ч н ы х вариантов рака почки, особенно в дифференциально-диагностическом аспекте с другими опухолями почек. З н а н и е цитологической к а р т и н ы как злока­ чественных, так и доброкачественных опухолей способствует адекват­ ной морфологической диагностике и помогает к л и н и ц и с т у выбрать п р авильный объем оперативного вмешательства [ 1,6,8,10,11,12]. Д л я повышения достоверности (точности) цитологического иссле­ д о в а н и я требуется разработка на клеточном уровне цитологических критериев диагностики и д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диагностики доброкаче­ ственных опухолей почки, реактивных изменений почечного эпителия, различных цитологических вариантов почечно-клеточного рака, неэпи­ телиальных опухолей почки. Цитологическая диагностика в сочетании с и м м у н о ц и т о х и м и ч е с ким методом и методом определения ядрышкового организатора с пос­ ледующей м о р ф о м е т р и е й позволяет усовершенствовать цитологичес­ кую диагностику опухолей почки, разработать ц и т о л о г и ч е с к и е диагностические критерии рака и неэпителиальных опухолей почки, выделить цитологические варианты рака почки, установить диффе­ ренциально-диагностические цитологические к р и т е р и и между раком почки, ангиомиолипомой, реактивными п р о л и ф е р а т и в н ы м и изменени­ я м и эпителия почки, метастатическим поражением почки. ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ Н а л и ч и е узловых образований в почке. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ П р о т и в о п о к а з а н и й нет. менного р а з р е ш е н и я издателя. 3 О к р а с к а мазков: МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ 1. Стандартное оборудование и набор реактивов д л я цитологичес­ кой лаборатории. 2 2. Ш п р и ц инъекционный 10 см в комплекте с иглой однократно­ го применения, например, З А О « П О Л И М Е Д - 1 1 1 » ( Р о с с и я ) , per. № 29/01060696/0048-00. 3. Комплекс аппаратно-программный автоматизированного опре­ д е л е н и я фотоморфометрических параметров клеток, например, «Мекос-Ц», АО «Медицинские компьютерные системы», (Россия), per. № 29/10010198/1282-01. 4. Ц^ггоцентрифуга с принадлежностями, например, Shandon Cytospin 4, «Thenno Shandon Limited», (Великабритания), per. №2005/1050. 5. С и с т е м ы д л я автоматической б и о п с и и , н а п р и м е р , MANAN, «Медикал Девайс Технолоджи И н к » ( С Ш А ) , per. № 2 0 0 0 / 5 8 7 . ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. Цитологическая в е р и ф и к а ц и я процесса в почке я в л я е т с я одним из методов предоперационной диагностики патологического процесса. Объектом цитологического исследования служат пунктаты опу­ холи почки. Приготовление препаратов: П у н к ц и и выполняют с использованием специального биопсийного «пистолета» и пункционных игл диаметром 18 q. П о л у ч е н н ы й мате­ риал д л я цитологического исследования и м о р ф о м е т р и и равномерно распределяют на предметном стекле в виде тонких мазков. При проведении иммуноцитохимического исследования исполь­ зуют ж и д к о с т н ы й метод приготовления препарата. П о л у ч е н н ы й мате­ риал помещают в среду накопления, которая сохраняет клеточные эле­ м е н т ы без и з м е н е н и я м о р ф о л о г и ч е с к и х и б и о х и м и ч е с к и х с в о й с т в клеток. Затем производят центрифугирование на центрифуге «Cytospin4» при 1000 о б / м и н в течение 5мин и получают монослой клеток, со­ средоточенных на одном участке предметного стекла. Д а н н ы й метод приготовления препаратов позволяет получить большое число клеточ­ ных элементов на небольшом участке предметного стекла, что эконо­ мит дорогостоящие реактивы, сокращает количество ложноотрицательных результатов и облегчает просмотр цитологических мазков. 4 Используют паноптическую окраску азур-эозиновыми смесями в любой м о д и ф и к а ц и и (по Романовскому, П а и п е н г е й м у Л е й ш м а н у ) . Д л я определения ядрышкового организатора используют гисто­ химическую реакцию с нитратом серебра. Иммуноцитохимическое исследование выполняют по стандартной методике. 2. ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. На основании изучения цитоморфологических критериев рака почки можно выделить следующие цитологические варианты почечноклеточного рака: светлоклеточный, из мелких клеток, гранулярно-клеточный, веретеноклеточный, кистозный, папиллярный, комбинирован­ ный, хромофобный, из протоков Б е л л и н и . Светлоклеточный вариант (34.4%) характеризуется обилием кле­ ток опухоли, которые располагаются разрозненно, тяжами, пластами. Клеточные элементы, скапливаясь вокруг тяжей межуточного вещества и к а п и л л я р о в , создают своеобразные структуры в виде «пера». Клетки крупных размеров, полигональной, округлой и причудливой формы с обильной пенистой цитоплазмой, л и ш ь иногда с четкими контурами, поэтому границы большинства клеток неразличимы. Цитоплазма обиль­ ная и содержит большое количество вакуолей различного размера. Ядра клеток относительно невелики, резко гиперхромны, преимущественно округлые или овальные, имеют неровные контуры и грубый рисунок хроматина, встречаются ядрышки, окрашенные интенсивно. Снижение д и ф ф е р е н ц и р о в к и опухоли сопровождается нарастанием полиморфиз­ ма клеточных элементов. Гранулярно-клеточный вариант (10%) имеет все п р и з н а к и светлоклеточного рака, но основным цитологическим признаком опухоле­ вых клеток я в л я е т с я базофильная зернистость цитоплазмы - от мелкот о ч е ч н о й и н е о б и л ь н о й д о к р у п н о й , г у с т о з а п о л н я ю щ е й всю цитоплазму. Рак из мелких клеток (33,6%) в гистологической классифика­ ции опухолей почек отсутствует ( В О З , 2004). О д н а к о этот вариант по­ чечно-клеточного рака представляет значительные сложности для ци­ тологической диагностики и встречается довольно часто, поэтому мы посчитали необходимым выделить его в отдельный цитологический тип. Клеточные элементы располагаются в основном разрозненно, но иногда с к о п л е н и я м и и тяжами, группируясь вокруг к а п и л л я р о в и тя5 жей межуточного о к с и ф и л ь н о г о вещества. Характерно плотное беспо­ рядочное расположение ядер в таких структурах, клеточные границы, как правило, неразличимы. Клетки мелкие с гиперхромными пикном о р ф н ы м и ядрами. Ядро занимает почти всю клетку. Хроматин глыбчатый, густо заполняет ядро, уплотнен по периферии, имеются еди­ ничные я д р ы ш к и . Цитоплазма скудная. Веретеноклеточный вариант (0,8%) - редкий вариант почечноклеточного рака. Клетки опухоли веретенообразной, вытянутой, при­ чудливой ф о р м ы располагаются изолированно друг от друга, скопле­ н и я м и и пучками. Выражен клеточный п о л и м о р ф и з м . Границы клеток могут быть как четкими, так и размытыми. Цитоплазма вытянутая, отростчатая, что и придает клеткам веретенообразную форму. Вакуолиза­ ция цитоплазмы встречается не всегда. Ядра полиморфные, р а з л и ч н о й формы: овальные, круглые, вытянутые, причудливые; хроматин неров­ ный, гииерхромный. Я д р ы ш к и часто множественные. В дифференци­ альной диагностике с саркомами и веретеноклеточным вариантом плос­ коклеточного рака помогает и м м у н о ц и т о х и м и ч е с к о е исследование: коэкспрессия цитокератинов и вимеитина. Кистозный вариант (5.7%) почечно-клеточного рака наиболее сло­ жен для цитологической диагностики. Доставленный материал часто представлен жидкостью. Клеточный состав скуден. Среди бесструктур­ ных масс встречаются клетки выстилки кисты и небольшие с к о п л е н и я клеток рака с обильной пенистой цитоплазмой и гиперхромным ядром. Границы клеток размытые, структура хроматина неровная. Иногда об­ наруживаются веретенообразные клетки стромы. Клетки опухоли мо­ гут не попадать в доставленный материал, что приводит к ошибочному цитологическому заключению о кисте почки. Папиллярный вариант (7,4%) - редкий вариант почечно-клеточно­ го рака. Клетки опухоли часто образуют папиллярные структуры, а также могут располагаться разрозненно. Границы клеток сохранены, отмечает­ ся умеренный клеточный и ядерный полиморфизм. Цитоплазма обиль­ ная, пенистая, но бывает и скудной. Ядра округлой, овальной, бобовид­ ной формы, границы ядра неровные, встречаются единичные ядрышки. Комбинированный вариант (6,5%) имеет п р и з н а к и р а з л и ч н ы х морфологических типов почечно-клеточного рака: светлоклеточного, гранулярно-клеточного и веретеноклеточного рака. Хромофобный рак (0,8%) сходен с онкоцитомой. Опухоль обра­ зует солидные, реже тубулярпые структуры из крупных, хорошо очер­ ченных клеток со светлой, но не пустой цитоплазмой, в которой опре6 деляется ретикулярная (сетчатая) структура. Клетки содержат однодва ядра, располагающиеся центрально или слегка эксцентрично. Ядра небольшие или умеренных размеров, округлые или слегка извитые, яд­ р ы ш к о маленькое и л и средней величины. Характерно н а л и ч и е около­ ядерной зоны просветления. Рак из протоков Беллини (0,8%) - редкая ф о р м а рака почки. В опухоли выявляются тубулярные, тубуло-папиллярные, трабекулярные и п а п и л л я р н ы е структуры. Клетки опухоли п о л и м о р ф н ы . Ц и т о п л а з м а скудная, гомогенная, отростчатая, б а з о ф и л ь н а я , изредка может содер­ жать зернистость. Ядра овальной ф о р м ы , разных размеров - от средне­ го до крупного, гиперхромные, содержат светлый хроматин и гипертро­ фированные ядрышки. Наибольшие трудности диагностики наблюдаются при диффе­ р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к е между п о ч е ч н о - к л е т о ч н ы м р а к о м и а н г и омиолипомой. Ангиомиолипома характеризуется наличием в ц и т о л о г и ч е с к о м препарате клочков жировой клетчатки, среди которых имеются вытя­ нутые клетки с палочковидными относительно м о н о м о р ф н ы м и ядра­ ми, иногда группирующиеся вокруг сосудов. В препарате в разном ко­ личестве разрозненно и в виде групп вокруг к а п и л л я р о в встречаются клетки почечного эпителия, которые относительно м о н о м о р ф н ы , име­ ют мелкие и средние размеры, округлую, кубическую и призматичес­ кую ф о р м ы . Ядра клеток округлые, с четкими р о в н ы м и контурами и равномерной структурой хроматина. Ц и т о п л а з м а относительно обиль­ ная, гомогенная. В д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диагностике а н г и о м и о л и п о м ы и почечно-клеточного рака помогает наличие в препарате клочков жи­ ровой клетчатки, в которой расположены вытянутые клетки с палочко­ в и д н ы м и ядрами, что не встречается при раке. П р и иочечно-клеточном раке изменения эпителия имеют более в ы р а ж е н н ы й характер: отмеча­ ется б о л ь ш и й п о л и м о р ф и з м клеток, гиперхромия ядер, увеличение числа ядрышек, образование характерных структур в виде «пера». В трудных случаях помогает иммуноцитохимическое исследование. При ангиомиолипоме экспрессируются актин, миозин, Н М В - 4 5 , мелан А, при раке отмечается коэкспрессия цитокератинов и виментина. 3. ЦИТОМОРФОМЕТРИЯ. Клетки почечного э п и т е л и я при реактивных изменениях имеют выраженный клеточный и я д е р н ы й п о л и м о р ф и з м , ядра гиперхромные, визуализируются увеличенные я д р ы ш к и . Использование метода опре7 деления областей ядрышкового организатора ( О Я О Р ) улучшению диагностики опухолей почки. способствует В последнее время в м о р ф о л о г и и широкое п р и м е н е н и е получил метод определения функционального состояния клеток с помощью оп­ ределения О Я О Р , который отражает метаболическую и п р о л и ф е р а т и в ную активность клеток, а также является маркером злокачественной трансформации. Морфометрические измерения проводили при помощи компьютер­ ного анализатора изображений « М Е К О С - Ц», который был подключен к световому микроскопу LEICA D M R . В комплектацию « М Е К О С - Ц» входила цветная видеокамера Pulnix Т М С 9700, фрейм-граббер Matrox Meteor 2/mc, компьютер PC Р4, функциональное программное обеспече­ ние «Денситоморфометрия», позволяющее проводить сегментацию ядер и ядрышек клеток и вычислять их площади. Д л я окраски цитологических препаратов применяли методику се­ ребрения изображений кислых негистоновых белков ядрышковообразующих регионов хромосом, позволяющую выявлять их в виде аргентофильных гранул. Микроскопию выполняли при увеличении х500. Отбирали и вводили в базу данных поля зрения с хорошо окрашенными и недеформированными клетками, по которым определяли границы ядер и количе­ ство гранул серебра. Д л я каждого вложенного объекта клетки автомати­ чески и з м е р я л и с л е д у ю щ и е параметры: число в л о ж е н н ы х объектов заданного типа, площадь, сумму площадей вложенных объектов заданно­ го типа, отношение суммы площадей вложенных объектов заданного типа к площади объемлющего объекта (ядра). В подавляющем большинстве клеток реактивно измененного почечного эпителия количество гранул серебра не превышало два на ядро. В отличие от реактивных изменений почечного эпителия при высокодифференцированном почечно-клеточном раке преобладали клетки с умеренным и высоким содержанием гранул серебра - 3 и более. При реактивных изменениях почечного эпителия про­ анализировано 20 изображений, в которых измерено 364 ядра, в среднем 18-19 в препарате. При высокодифференцированном почечно-клеточном раке проанализировано также 20 изображений, в которых измерено 363 ядра, в среднем 18 ядер в препарате. Результаты измерений накаплива­ лись в базе данных « М Е К О С - Ц», после чего вычисляли средние значе­ ния с уровнем значимости 5%. Мы в ы я в и л и значительную диагностическую ценность определе­ ния О Я О Р в д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диагностике в ы с о к о д и ф ф е р е н ц и р о ванного почечно-клеточного рака и реактивных и з м е н е н и й почечного эпителия. Как показали проведенные исследования, существуют зна­ чимые р а з л и ч и я в ядрышко-ядерном отношении, т.е. в отношении пло­ щадей я д р ы ш е к и ядер, при реактивных и з м е н е н и я х почечного эпите­ лия и высокодифференцированном почечно-клеточном раке. Ядрышко-ядерные отношения площадей равны 0,05-0,07 в группе ре­ активных и з м е н е н и й и достоверно выше - 0,11-0,15 п р и высокодиф­ ф е р е н ц и р о в а н н о м почечно-клеточном раке (р < 0,05). Цитохимичес­ кая реакция с нитратом серебра с последующей компьютерной морфометрической обработкой проста для в ы п о л н е н и я на цитологи­ ческих препаратах и существенно дополняет морфологические данные, полученные при панхромной окраске, что позволяет увеличить досто­ верность цитологического исследования. 4 . И М М У Н О Ц И Т О Х И М И Ч Е С К О Е И С С Л Е Д О В А Н И Е прово­ дили для д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диагностики гистогенеза опухоли. Про­ ведено 50 исследований у 16 больных. Методика проведения реакции: цитологические м а з к и фиксиру­ ют в 100% ацетоне 20- 30 с, промывают в 2 сменах трис - N a C l - буфера по 5 мин., б л о к и р о в а н и е эндогенной пероксидазы осуществляют в 3% растворе перекиси на метаноле в холодильнике при + 4° С в течение 30 мин.; снова промывают в 2 сменах трис - N a C l - буфера по 5 мин., инкубируют с нормальной сывороткой в течение 30 мин., затем с пер­ выми антителами в течение 1 ч. при комнатной температуре; снова про­ мывают в 2 сменах трис - NaCl - буфера по 5 мин., инкубируют вторы­ ми антигенами 30 м и н . во влажной камере; затем п р о м ы в к а в 2 сменах трис - NaCl - буфера 5 мин., инкубация с авидин - б и о т и н о в ы м комп­ лексом 30 мин.; снова промывка в 2 сменах трис - NaCl - буфера по 5 мин. и д и с т и л л и р о в а н н о й воде 5 мин. Д о к р а ш и в а ю т гемотоксилином Майера 1 мин. и заключают в бальзам. Продукт иммуноцитохимических р е а к ц и й может иметь в клетке различную л о к а л и з а ц и ю : мембранную, цитоплазматическую, ядерную. Результаты р е а к ц и и оценивают количественным способом. Система подсчета включает интенсивность и м м у н о ц и т о х и м и ч е с к о й окраски, оцениваемую по 4 - балльной шкале, и долю (%) о к р а ш и в а е м ы х кле­ ток, и представляет собой сумму произведений процентов, отражающих долю клеток с различной интенсивностью окраски на балл, соответству­ ющий интенсивности реакции. И н т е н с и в н о с т ь окраски: 0 - нет окра­ шивания, 1балл - слабое окрашивание, 2 балла - умеренное окрашива­ ние, 3 балла - сильное, 4 балла - очень сильное окрашивание. 8 9 Злокачественную фиброзную гистиоцитому, которая наблюдалась в нашем исследовании, необходимо дифференцировать от веретеноклеточного варианта почечно-клеточного рака. Только использование иммуноцитохимического исследования помогает правильно установить гастологическую фор­ му опухоли: при веретеноклеточном варианте почечно-клеточного рака от­ мечается положительная коэкспрессия цитокератинов и эпителиального мембранного антигена (ЭМА), а при злокачественной фиброзной гистиоцитоме экспрессии цитокератинов и ЭМА нет. Ангиомиолипома почки имеют определенную структурную и кле­ точную характеристику, знание которой позволяет в предоперационном периоде правильно диагностировать данную патологию. В трудных слу­ чаях помогает иммуноцитохимическое исследование. При ангиомиолипоме экспрессируются актин, миозин, Н М В - 4 5 , мелан А. Цитологические картины метастатических процессов в почке ана­ логичны цитограммам первичной опухоли. Цитологический диагноз в подавляющем большинстве наблюдений не вызывает затруднений. О д н а к о в с л о ж н ы х случаях помогают методы у т о ч н я ю щ е й диагности­ ки, в частности и м м у н о ц и т о х и м и ч е с к и й . Р а з л и ч н ы е цитологические характеристики первичных и вторич­ ных (метастатических) опухолей почки позволяют на дооперационном этапе у с т а н о в и т ь верный диагноз, избежать н е н у ж н ы х оперативных вмешательств и применять адекватные схемы лечения. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ И С П О С О Б Ы ИХ УСТРОЕНИЯ О с л о ж н е н и й при использовании предлагаемой медицинской технологии не наблюдается. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ П р о а н а л и з и р о в а н о 439 наблюдений: 380 п у н к ц и о н н ы х биопсий почек, произведенных под контролем ультразвукового исследования, и 59 отпечатков опухолей, выполненных интраоперационно. К р и т е р и е м достоверности цитологического метода исследования слу­ ж и л и гистологические данные о характере процесса и гистогенезе опу­ холи. У 140 больных произведены цитогистологические сопоставле­ ния. Проведено 50 иммуноцитохимических исследований у 16 больных и м о р ф о м е т р и ч е с к и й анализ - определение О Я О Р у 40 больных. 10 Сопоставление данных цитологического исследования с резуль­ татами планового гистологического исследования показало, что досто­ верность цитологического метода в диагностике опухолей почки состав­ л я е т 90,3%, ч у в с т в и т е л ь н о с т ь - 94.6%, с п е ц и ф и ч н о с т ь - 8 3 % , э ф ф е к т и в н о с т ь метода тонкоигольной пункционной биопсии - 80%. П р и диагностике рака почки достоверность цитологического исследо­ вания достигает 94,6%, э ф ф е к т и в н о с т ь цитологической предопераци­ онной диагностики - 83%. Достоверность цитологического исследования при о п у х о л я х и опухолеподобных заболеваниях почки по д а н н ы м литературы колеб­ лется от 70 до 97,7%. Расхождение предоперационного цитологического и планового ги­ стологического диагнозов имело место в 12 (9,7%) наблюдениях, из них в 5 наблюдениях отмечалась гиподиагностика и в 7 - гипердиагностика рака. Гипердиагностика почечно-клеточного рака была связана с непра­ вильной интерпретацией реактивно измененного почечного эпителия. Гиподиагностика при почечно-клеточном раке была обусловлена выраженым некробиотическим процессом с я в л е н и я м и воспаления и присут­ ствием в цитологическом препарате фрагментов жировой клетчатки и еди­ ничных клеток опухоли, сходных с клетками ангиомиолипомы. Систематизация цитологических картин при почечно-клеточном раке имеет существенное диагностическое значение, поскольку позволя­ ет правильно подойти к оценке цитограмм, установить характер опухоле­ вого поражения, провести дифференциальный диагноз между доброкаче­ ственной и злокачественной опухолью, определить гистологический тип опухоли. Данные наших исследований показывают, что в дифференци­ альной диагностике существенное значение могут иметь трудности, не позволяющие отличить почечно-клеточный рак от реактивных измене­ ний почечного эпителия, ангиомиолипомы, аденомы, онкоцитомы и др.. характеризующихся сходной цитологической картиной. Таким образом, цитологическое исследование с применением до­ полнительных методов - иммуноцитохимического и определения об­ ластей ядрышкового организатора с использованием м о р ф о м е т р и и по­ зволяет на дооперационном этапе уточнить характер опухолевого процесса, гистологический тип опухоли, диагностировать метастатичес­ кое поражение почек, что влияет на тактику лечения. 11 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Диагностическая и м м у н о ц и т о х и м и я опухолей (под ред. док. мед. наук проф. Д . Ф . Глузмана). - Киев. - 2003. 2. Злокачественные новообразования в России в 2003 г. (под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. П е т р о в о й ) . - М. 2005. 3. Клименко ИЛ. Рак почки: современная диагностика и т а к т и к а лече­ ния. // Ж. практич. врача. - 2000. - № 6 . - С. 22-24. 4. Мавричев А.С. Почечно-клеточный рак. // Минск. - 1996. 5. Пасечник Д.Г. Современные представления о гистологической клас­ с и ф и к а ц и и рака почки. // Архив паталогии. - 2001. - № 6. - С. 50-55. 6. Цитологическая диагностика опухолей и иредопухолевых процессов (под ред. Петровой А . С ) . - Москва. - 1985. - С. 126-134. 7. BariolD., Lechevallier Е., Andre М.у Daniel L., Ortega J., Rossi D., Coulage C. Les biopsies percutanees a l'aguille fine des tumenrs solides dn rein sous guidage tomodensitometrique. // Prog. urol. - 2000. - № 6. - C. 1145-1151. 8. BeckwithJ.В., Farrow G.M. Tumors of t h e kidney In Tumors of the Kidney, Bladder, and Related U r i n a r y S t r u c t u r e s // Atlas of T u m o r Pathology. Washington, D C , Armed Forces I n s t i t u t e of Pathology, 1994. 9. Bostwick D. G, EbleJ. N. Renal t u m o r s // Urologic Surgical Pathology. St. Louis: Mosby - 1997 - P. 120. 10. Fleming S. Classification of renal epithelial neoplasms. // Curr. Diagn. Pathol. - 2000. - № 1 . - C. 38-44. 11. Histological typing of kidney tumors. F.K. Mostofi and S.G. Devis.//1998. 12. Yoichiroh L, Masahito S. Clinical use of selective biopsy of renal carcinoma // Acta urol. - 1995 - 41 - № 9 - P. 745-752.