МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ» И. Я. МОИСЕЕВА, И. Н. КУСТИКОВА, О. П. РОДИНА, О. А. ВОДОПЬЯНОВА ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ ОТДЕЛ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ПЕНЗА 2015 МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пензенский государственный университет» (ПГУ) И. Я. Моисеева, И. Н. Кустикова, О. П. Родина, О. А. Водопьянова Фармакология лекарственных средств, влияющих на периферический отдел нервной системы Учебное пособие Пенза Издательство ПГУ 2015 1 УДК 615.281(075) М74 Рецензенты: доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фармакологии Тюменского государственного медицинского университета Г. З. Суфианова; доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фармакологии и клинической фармакологии с курсом фармацевтической технологии Мордовского государственного университета им. Н. П. Огарева В. И. Инчина Моисеева, И. Я. М74 Фармакология лекарственных средств, влияющих на периферический отдел нервной системы : учеб. пособие / И. Я. Моисеева, И. Н. Кустикова, О. П. Родина, О. А. Водопьянова. – Пенза : Изд-во ПГУ, 2015. – 84 с. ISBN 978-5-906831-60-6 Представлены информационный материал по каждой теме, задания по фармакотерапии для самоподготовки студентов; приведены лекарственные средства с указанием МНН, наиболее часто применяемых их торговых названий, дозы, формы выпуска, способов применения и фармакокинетические показатели некоторых лекарственных препаратов. Даны тестовые задания для определения уровня знаний и ситуационные задачи для самостоятельной работы студентов. Издание подготовлено на кафедре «Общая и клиническая фармакология» Медицинского института ПГУ и предназначено для аудиторной и внеаудиторной работы студентов медицинских вузов по специальности «Лечебное дело». УДК 615.281(075) Рекомендовано к изданию методической комиссией Медицинского института Пензенского государственного университета (протокол № 1 от 10.09.2015) ISBN 978-5-906831-60-6 © Пензенский государственный университет, 2015 2 СОДЕРЖАНИЕ З а н я т и е 1. СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЙ СИНАПС: М-ХОЛИНОМИМЕТИКИ, М-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ, АНТИХОЛИНЭСТЕРАЗНЫЕ СРЕДСТВА .... 4 З а н я т и е 2. СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЙ СИНАПС: Н-ХОЛИНОМИМЕТИКИ, ГАНГЛИОБЛОКАТОРЫ И КУРАРЕПОДОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ............ 21 З а н я т и е 3. СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА АДРЕНЕРГИЧЕСКИЙ СИНАПС. АДРЕНОПОЗИТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ. ДОФАМИН И ДОФАМИНЕРГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ.................................................................................................... 35 З а н я т и е 4. СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА АДРЕНЕРГИЧЕСКИЙ СИНАПС. АДРЕНОНЕГАТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ.................................................................................................... 49 З а н я т и е 5. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА АФФЕРЕНТНУЮ ИННЕРВАЦИЮ ........................................................ 64 З а н я т и е 6. ФАРМАКОЛОГИЯ НЕЙРОМЕДИАТОРНЫХ СРЕДСТВ (СЕМИНАР) ................................................................................... 81 3 Занятие 1 Средства, действующие на холинергический синапс: М-холиномиметики, М-холиноблокаторы, антихолинэстеразные средства Цели занятия Учебная. Сформировать представление о фармакологии М-холиномиметических, М-холиноблокирующих и антихолинэстеразных средств (реализация ПК-19, 20, 22). Развивающая. Изучить фармакологию М-холиномиметических, М-холиноблокирующих и антихолинэстеразных средств (реализация ПК-19, 20, 22). Воспитательная. Сформировать системный подход к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности (реализация ПК-3). Введение Лекарственные средства, влияющие на передачу в холинергическом синапсе, широко применяются в клинической практике: в офтальмологии для лечения глаукомы, в клинике хирургических и нервных болезней. Кроме того, широкое применение в быту фосфорорганических соединений, сходных по химической структуре с антихолинэстеразными средствами, зачастую вызывающих тяжелые отравления, диктует необходимость подробного изучения фармакологической группы. Вопросы для самоподготовки 1. Каковы анатомо-физиологические особенности вегетативной нервной системы? 2. Дайте классификацию нервных волокон и рецепторов в зависимости от химической природы медиатора. 3. Каковы строение и функции холинергического синапса? Дайте классификацию и расскажите о топографии холинореактивных структур. 4. Ацетилхолин, его синтез и инактивация в организме. Какие ферменты принимают участие в метаболизме ацетилхолина? 4 5. Дайте классификацию средств, влияющих на холинергический синапс. 6. Какова фармакодинамика М-холиномиметических средств? Назовите препараты, показания и противопоказания к их применению. 7. Острое отравление М-холиномиметиками. Укажите меры помощи. 8. Дайте классификацию антихолинэстеразных средств. Каков характер их взаимодействия с ацетилхолинэстеразой? 9. Какова фармакодинамика антихолинэстеразных средств? Дайте сравнительную характеристику препаратов, показания и противопоказания к их применению. Назовите особенности действия фосфорорганических соединений. 10. Каковы отличия антихолинэстеразных средств от М-холиномиметиков по механизму и спектру фармакологического действия? 11. Острое отравление антихолинэстеразными средствами, признаки, меры помощи. Расскажите о применении реактиваторов холинэстеразы при отравлениях фоcфорорганическими соединениями. 12. М-холиноблокирующие средства: фармакодинамика, препараты, показания и противопоказания к их применению. 13. Острое отравление М-холиноблокаторами, признаки, меры помощи. Задание по фармакотерапии Используя табл. 1, выписать рецепты на следующие лекарственные средства: 1) для лечения глаукомы; 2) селективный ингибитор ацетилхолинэстеразы головного мозга; 3) для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; 4) для профилактики рефлекторной брадикардии; 5) для лечения атриовентрикулярной блокады; 6) для исследования глазного дна; 7) М-холиноблокатор в аэрозоле; 8) для стимуляции перистальтики кишечника в послеоперационном периоде; 9) для устранения спазма гладкой мускулатуры; 10) для определения истинной рефракции при подборе очков; 11) для повышения тонуса скелетных мышц; 12) реактиватор холинэстеразы; 13) для лечения невритов; 14) для улучшения памяти в начальной стадии прогрессирующей деменции; 5 15) функциональный антагонист антихолинэстеразных средств; 16) функциональный антагонист М-холиноблокаторов; 17) средство, вводимое перед наркозом для предупреждения бронхоспазма; 18) антихолинэстеразное средство обратимого действия. Таблица 1 Список препаратов для выписывания рецептов Средняя Препараты Лекарственная форма терапевтическая доза 1 2 3 Раствор 1 %-й, 2%-й Закапывают в каждый глаз Пилокарпин по 5 и 10 мл во флаконах; по 2 капли × 2 раза в день; Пилокарпина раствор 1 %-й в тюбикахгидрохлорид капельницах; (Pilokarpini глазная мазь 1 %-я, 2 %-я; накладывают за нижнее hydrochloridum) Пилокар пленки глазные в пеналах веко 12 раза в день Пленки глазные или флаконах по 30 штук (Membranulae ophthalmicae с содержанием в каждой cum Pilocarpini пленке по 0,0027 пилокарhydrochlorido) пина гидрохлорида Раствор 0,2 %-й Ацеклидин П/к по 12 мл однократно, по 1 и 2 мл в ампулах Ацеклидинa при недостаточном гидрохлорид эффекте повторяют (Aceclidini hydrochlo23 раза с промежутками ridum) в 2030 мин Глаукостат, Глаудин, Глаунорм П/к, в/м и в/в Раствор 0,1 %-й по 1 мл Атропин в ампулах; Атропина сульфат по 0,250,51 мл 0,1 %-го раствор 1 %-й по 10 мл (Atropini sufas) р-ра × 2 раза в день; Атромед во флаконах; таблетки по 0,0005 внутрь по 0,000250,001 × ×12 раза в день Раствор 0,2 %-й по 1 мл Платифиллин П/к по 12 мл 23 раза в ампулах; (Platyphillinum) в день; Палюфин, Тепафиллин таблетки по 0,005; внутрь по 1 таблетке × × 3 раза в день до еды; свечи по 0,01 1 суппозитория в прямую кишку × 2 раза в день Раствор 0,5 %-й по 2 мл В/м, в/в по 2 мл каждые Пирензепин в ампулах; (Pirenzepinum) 812 ч; Гастрозепин, таблетки по 0,025; 0,05 внутрь по 0,05 × 23 раза Гастроцепин, Пирен в день за 30 мин до еды Аэрозольные баллоны По 1 вдоху, при недостаТровентол по 21 мл, содержащие точном эффекте по 2 вдоха (Troventolum) 0,0125 или 0,025 порошка через каждые 46 ч 6 1 Неостигмина метилсульфат (Neostigmine methylsulfate) Прозерин (Prozerinum) Неостигмин, Миостин, Стигмозан Галантамин (Galantaminum) Галантамина гидробромид (Galantamini hydrobromidi) Нивалин 2 Раствор 0,05 %-й по 1 мл в ампулах; таблетки, порошок по 0,015 Окончание табл. 1 3 П/к по 1 мл × 12 раза в день; внутрь по 0,010,015 × × 23 раза в день до еды Раствор 0,1 %; 0,25 %; 0,5 %; 1 %-й по 1 мл в ампулах П/к по 0,251 мл 1 %-й × × 12 раза в сутки; как антидот вводят внутривенно (по 1525 мг). Лечение начинают с 0,0025 и увеличивают до 0,0050,007 и 0,0050,01 Раствор 0,2 %-й во флако- Внутрь 1 мл × 2 раза Ривастигмин нах с дозатором; в сутки; (Rivastigmin) Экселон капсулы 0,0015; 0,006 внутрь во время еды по 0,0015 × 2 раза в сутки. При хорошей переносимости через 2 недели по 0,03 × 2 раза в сутки П/к, в/м по 0,5–1 мл Пиридостигмина бромид Раствор 0,5 %-й; 0,1 %-й по 1 мл в ампулах; 0,5 %-го раствора до 5 раз (Pyridostigmini в сутки; bromidum) Калимин, Местинон таблетки по 0,06; внутрь по 1 драже или драже по 0,06. таблетке × 13 раза в день после еды Раствор 15 %-й по 1 мл П/к, в/м в тяжелых случаях Тримедоксима бромид в ампулах в/в по 1 мл, при необходи(Тrimedoximi bromidum) Дипироксим Dipiroximum) мости через 12 ч до 34 мл Раствор 40 %-й в ампулах В/м или в/в по 3 мл, при Изонитрозин по 3 мл необходимости через каж(Izonitrozinum) дые 30 мин до 810 мл Аэрозольные баллоны Ингаляционно Ипратропия бромид по 15 мл (Ipratropiumbromidum) по 12 вдоха × 34 раза Иправент, Атровент в сутки Капсулы с порошком По 1 капсуле в сутки Тиотропия бромид для ингаляций 0,0000225 в одно и то же время (Thiotropii bromidum) Спирива Капли глазные 0,5 %-е Для проведения офтальмоТропикамид и 1 %-е по 1 мл во флако- скопии по 13 капли конъ(Tropicamide) Мидриацил нах-капельницах юнктивально в течение 10 мин П р и м е ч а н и е . Полужирным указаны международные непатентованные названия лекарственных средств, вошедшие в список ЖНВЛС. 7 Тест для определения исходного уровня знаний № 1 1. К антихолинэстеразным средствам относятся: а) прозерин; б) галантамина гидробромид; в) платифиллина гидротартрат; г) гексопреналина сульфат; д) гигроний. 2. М-холинорецепторы локализуются: а) в скелетных мышцах; б) мозговом слое надпочечников; в) круговой мышце радужки; г) органах, получающих холинергическую иннервацию; д) сердце. 3. М-холиноблокаторы вызывают: а) сужение зрачка; б) улучшение атриовентрикулярной проводимости; в) расширение бронхов; г) брадикардию; д) сухость во рту. 4. Перечислите центральные М-холиноблокаторы: а) циклодол; б) амизил; в) дитилин; г) морфин; д) ардуан. 5. Перечислите эффекты атропина на глаз: а) мидриаз; б) миоз; в) повышение внутриглазного давления; г) снижение внутриглазного давления; д) паралич аккомодации. 8 6. Применяются ли при отравлении М-холиноблокаторами М-холиномиметики: а) да; б) нет? 7. Применение ацетилхолина в клинике ограничивают: а) кратковременность эффекта; б) двухфазность действия; в) широкий спектр терапевтического действия. 8. М3-холинорецепторы локализованы: а) в гладкой мускулатуре внутренних органов; б) сердце; в) ЦНС; г) экзокринных железах; д) эндотелии кровеносных сосудов. 9. Вегетативные нервы иннервируют: а) внутренние органы; б) скелетные мышцы; в) кровеносные сосуды; г) железы. 10. Локализацией М1-холинорецепторов является: а) ЦНС; б) эндотелий кровеносных сосудов; в) пресинаптическая мембрана; г) клетки желудка; д) эндокринные железы. Информационный материал Классификация СРЕДСТВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЙ СИНАПС I. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, УЛУЧШАЮЩИЕ ПЕРЕДАЧУ В ХОЛИНЕРГИЧЕСКОМ СИНАПСЕ 1. Холиномиметики прямого действия 9 М и Н-холиномиметики Ацетилхолин, Карбахол М-холиномиметики Пилокарпин, Ацеклидин Н-холиномиметики Никотин, Цитизин, Анабазин, Лобелин 2. Холиномиметики непрямого действия Антихолинэстеразные средства а) обратимого действия Третичные амины Физостигмин, Галантамин, Такрин Четвертичные амины Неостигмина метилсульфат Пиридостигмина бромид, Дистигмина бромид б) необратимого типа действия Армин, Параоксон ФОС-инсектициды; БОВ-зарин, Зоман Селективный ингибитор ацетилхолинэстеразы головного мозга Ривастигмин 3. Реактиваторы холинэстеразы Тримедоксима бромид, Изонитрозин, Аллоксим. II. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, БЛОКИРУЮЩИЕ ПЕРЕДАЧУ В ХОЛИНЕРГИЧЕСКОМ СИНАПСЕ 1. Центральные М, Н-холиноблокаторы Тригексифенидил (Циклодол), Дифенилтропин 2. Периферические М-холиноблокаторы (атропиноподобные средства) Неселективные М-холиноблокаторы 10 Препараты растительного происхождения Третичные амины Атропин, препараты Красавки (экстракт густой исухой) Платифиллин, Скополамин Синтетические холиноблокаторы Третичные амины Гоматропина метилбромид. Четвертичные амины Метацинияиодид, Пропантелина бромид. Селективные блокаторы М1-холинорецепторов Пирензепин, Телензепин Селективные блокаторы М1 и М3 -холинорецепторов Гиосцина бутилбромид Специфические блокаторы М2-холинорецепторов Ипратропия бромид, Тиотропия бромид, Тровентол Специфические блокаторы М2, М3-холинорецепторов Оксибутинин, Троспия хлорид Функциональными антагонистами холиномиметиков и антихолинэстеразных средств являются холиноблокаторы (атропин). На ранних стадиях отравления введение холиноблокатора сочетают с применением реактиваторов холинэстераз (тримедоксима бромид-четвертичное аммониевое соединение плохо проникает в ЦНС, изонитрозинтретичное аммониевое соединение хорошо, что следует учитывать при отравлении антихолинэстеразными средствами разного типа действия). МНН 1 Ацетилхолин Карбахол Торговое название 2 Холиномиметики прямого действия М, Н-холиномиметики Ацетилхолин, Ацетилхолин хлористый, Ацеколин, Миохол, Цитохолин и др. Энтеротонин, Тонохолин, Карбомиотин 11 1 2 Ацеклидин М-холиномиметики Пилокарпин, Пилокар, Офтан-пилокарпин, Хумакарпин, Изопто-карпин, Фотил Глаукостат, Глаудин, Глаунорм Никотин Анабазин Лобелин Н-холиномиметики Никоретте Гамибазин, Анабазина гидрохлорид Лобесил, Лобелина гидрохлорид Пилокарпин Ингибиторы холинэстеразы (антихолинэстеразные средства) обратимого действия Третичные амины Физостигмин Эзерина салицилат, Физостигмина салицилат Галантамин бромистоводородный, Ременил, Галантамин Нивалин Такрин Такрин Четвертичные амины Неостигмина метилсульфат Прозерин, Эустигмин, Неостигмин, Вагостигмин Пиридостигмина бромид Дистигмина бромид Калимин, Пиридостигмин, Местинон Убретид, Убретил Ингибиторы холинэстеразы необратимого типа действия Этилнитрофенилэтилфосфонат Параоксон Армин Фосфакол Селективный ингибитор ацетилхолинэстеразы головного мозга Ривастигмин Экселон Тримедоксима бромид Изонитрозин Аллоксим Реактиваторы холинэстеразы Дипироксим, ТМВ 4 Изонитрозин Аллоксим ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, БЛОКИРУЮЩИЕ ПЕРЕДАЧУ В ХОЛИНЕРГИЧЕСКОМ СИНАПСЕ МНН Торговое название 1 2 1. Центральные М, Н-холиноблокаторы Тригексифенидил Циклодол, Паркопан Дифенилтропин Тропацин 12 1 2 2. Периферические М-холиноблокаторы (атропиноподобные средства) Неселективные М-холиноблокаторы Препараты растительного происхождения (третичные амины) Атропин сернокислый, Атромед Драже «Беллоид», таблетки «Беллатаминал», настойка красавки Платифиллина гидротартрат в составе таблеток «Палюфин», «Тепафиллин» Скополамина гидробромид, Скополамин бромистоводородный, Гиосцина гидробромид, таблетки «Аэрон» Атропин Красавки экстракт Белладонны листья Платифиллин Скополамин Синтетические холиноблокаторы Третичные амины Гоматропина метилбромид Гоматропина гидробромида, Гоматропин бромистоводородный Четвертичные амины Метациния йодид Пропантелина бромид Метацин, метацина йодид Про-Бантин, Аклобром, Бропантил, Кетаман, Ленигастрил, Мефателин, Нео Гастроседал, Пантелин, Прогастрон, Пропантел, Спазтил, Супрантил Селективные блокаторы М1-холинорецепторов Пирензепин Гастроцепин Телензепин Телензепин Селективные блокаторы М1 и М3-холинорецепторов Иосцина бутилбромид Бускопан Селективные блокаторы М2-холинорецепторов Атровент, Итроп, Нормосекретол Ипратропия бромид Тровентол, Трувент Тровентол Селективные блокаторы М2, М3-холинорецепторов Оксибутинин Дриптан, Новитропан, Цистрин Троспия хлорид Спазмекс Фармакокинетические показатели некоторых препаратов, действующих на холинергический синапс, представлены в табл. 2. 13 Атропина сульфат Высокая 4050 1338 Неостигмина метилсульфат 12 1520 Галантамина гидробромид Снижается 50 Пиридостигмина бромид Не снижается Армин Не снижается Такрин Активная Дистигмина бромид Низкая Пиридостигмина бромид Не снижается 820 Практически не связывается 2,5 1,53 ч 30 мин 1,52 ч 414 ч С внутриглазной жидкостью 30–40 мин 1ч 34 ч 7–10 дней и более Почки 5190 812 мин 30 мин 1030 мин 2,5–4 ч Почки 18 78 1,2 ч 2ч До 5 ч Почки 820 Практически не связывается 2,5 1,53 ч 1015 мин Почки 1520 мин Более 24 ч Почки Средней продолжительности Почки Более 24 ч Почки 1015 мин Почки 17 T1/2, ч Начало действия, ч Экскреция, % Связь с белками, % Длительность действия, ч Биодоступность, % 90 Время max эффекта, ч Всасывание после приема пищи Пилокарпин гидрохлорид Время max % в плазме, ч Абсорбция, % 14 Лекарственное средство Таблица 2 Фармакокинетические показатели некоторых препаратов, действующих на холинергический синапс 1,52,5 3040 мин 12 ч 1,5–2 14 Ситуационные задачи 1. Перед вами пациент с признаками отравления дихлофосом. Перечислите эти признаки. Предложите меры помощи и антидотную терапию. 2. Дайте прогноз следующей ситуации: больному, страдающему спастической формой церебрального паралича и бронхиальной астмой, был назначен галантамин. 3. Больному К., 45 лет, для лечения пареза кишечника назначили лекарственное средство, на фоне лечения которым у больного обострились симптомы хронической сердечной недостаточности (тахикардия, боли в области сердца, отеки). Какой препарат был введен, каков механизм его основного и побочного эффектов? 4. Дайте прогноз следующей ситуации: больному Б., 49 лет, страдающему глаукомой и брадикардией, был назначен пилокарпин в конъюнктивальный мешок глаза. 5. Дайте прогноз следующей ситуации: беременной женщине для купирования бронхоспазма был назначен тровентол. 6. Дайте прогноз следующей ситуации: больному В., 53 лет, страдающему атонией мочевого пузыря и гиперацидным гастритом, был назначен прозерин. 7. В клинику поступил больной Д., 37 лет, со следующими признаками отравления: обильная саливация, зрачки сужены (миоз), выраженная потливость, затруднение дыхания, боли в животе, снижение А/Д. Препараты какой фармакологической группы могли вызвать перечисленные признаки отравления? Предложите меры помощи. 8. Дайте прогноз следующей ситуации: больному Т., 87 лет, страдающему болезнью Альцгеймера и язвенной болезнью желудка, был назначен физостигмин. 9. Дайте прогноз следующей ситуации: больному К., 77 лет, страдающему глаукомой, был назначен галантамин в конъюнктивальный мешок глаза. 15 10. В клинику поступил больной со следующими признаками отравления: сухость во рту, зрачки расширены (мидриаз), паралич аккомодации, тахикардия, возбуждение, затруднение мочеиспускания, атония кишечника, гипертермия, головокружение. Препараты какой фармакологической группы могли вызвать перечисленные признаки отравления? Предложите меры помощи. Примерный алгоритм решения ситуационных задач по фармакологии 1. Осуществить выбор лекарственного средства. 2. Обосновать данный выбор лекарственного средства. 3. Описать механизм действия выбранного лекарственного средства. 4. Описать схему применения лекарственного средства. 5. Указать побочные эффекты лекарственного средства и механизмы их развития. 6. Предложить методы профилактики и коррекции возникших побочных эффектов. Примеры решения ситуационных задач 1. Перед вами пациент с признаками отравления дихлофосом. Перечислите эти признаки. Предложите меры помощи и антидотную терапию. Ответ: дихлофос относится к ФОС-инсектицидам (антихолинэстеразным средствам). Дифлофос инактивирует холинэстеразу в синапсах, что ведет к накоплению ацетилхолина, который возбуждает М- и Н-холинорецепторы различных органов и тканей. Признаки отравления: миоз, брадикардия с атриовентрикулярным блоком, гипотония, гиперсекреция желез, бронхоспазм с отеком легких, судороги с исходом в паралич. Помощь при отравлении: 1) антидотная терапия: а) введение холиноблокатора (атропин, циклодол); б) реактиваторов холинэстеразы (дипироксим, изонитрозин). Реактиваторы холинэстераз взаимодействуют с остатками ФОС, связанными с ацетилхолинэстеразой, высвобождая фермент и восстанавливая его активность; 2) введение экзогенной холинэстеразы; 16 3) форсированный диурез (фуросемид) + водная нагрузка до 2 литров. 2. Дайте прогноз следующей ситуации: больному, страдающему спастической формой церебрального паралича и бронхиальной астмой, был назначен галантамин. Ответ: галантамин холиномиметик непрямого действия (антихолинэстеразное средство). В результате воздействия препарата холинэстераза инактивируется и в синапсах накапливается ацетилхолин, который, возбуждая холинорецепторы бронхов, вызывает бронхоспазм, что приведет к ухудшению состояния больного. 3. В клинику поступил больной со следующими признаками отравления: сухость во рту, зрачки расширены (мидриаз), паралич аккомодации, тахикардия, возбуждение, затруднение мочеиспускания, атония кишечника, гипертермия, головокружение. Препараты какой фармакологической группы могли вызвать перечисленные признаки отравления? Предложите меры помощи. Ответ: перечисленные признаки характерны для отравления холиноблокаторами, например, атропином. Помощь при отравлении: 1) антидотная терапия: введение антихолинэстеразных средств (прозерин, галантамин); 2) купирование психомоторного возбуждения – нейролептики (аминазин); 3) промывание желудка с перманганатом калия, активированный уголь, слабительные (магния сульфат); 4) форсированный диурез (фуросемид) + водная нагрузка до 2 литров; 5) умеренное охлаждение в затемненном помещении. Тест для определения итогового уровня знаний № 2 1. В отличие от М-холиномиметиков антихолинестеразные средства: а) повышают тонус гладких мышц; б) повышают тонус скелетных мышц; в) действуют только в целостном организме; г) действуют в целостном организме и на изолированных органах. 17 2. Функциональными антагонистами М-холиноблокаторов являются: а) антихолинэстеразные средства; б) М-холиномиметики; в) ганглиоблокаторы; г) миорелаксанты. 3. Определите лекарственный препарат: относится к ингибиторам холинэстеразы; хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер; применяется при миастении, атонии ЖКТ и мочевого пузыря, неврологических нарушениях после полиомиелита; при инстилляции в глаз может вызвать отек коньюктивы: а) прозерин; б) физостигмин; в) галантамин; г) пиридостигмина бромид; д) дистигмина бромид. 4. Укажите группу, обладающую наибольшим спектром терапевтического действия: а) М-холиномиметики; б) антихолинэстеразные средства. 5. Антихолинэстеразные средства снижают внутриглазное давление, потому что: а) расширяют зрачок и увеличивают отток внутриглазной жидкости; б) суживают зрачок и уменьшают отток внутриглазной жидкости; в) суживают зрачок и увеличивают отток внутриглазной жидкости; г) уменьшают образование внутриглазной жидкости. 6. Н-холиномиметическим эффектом антихолинэстеразных средств является: а) повышение тонуса скелетных мышц; б) повышение тонуса гладких мышц; в) сужение зрачка; г) повышение функции экзогенных желез. 7. Антихолинэстеразные средства противопоказаны: а) при неврите; б) бронхоспазме; 18 в) гипотонии; г) язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; д) глаукоме. 8. При остром отравлении антихолинэстеразными средствами применяют: а) атропина сульфат; б) ацеклидин; в) атенолол; г) октадин. 9. При послеоперационной атонии кишечника применяют: а) прозерин; б) ацеклидин; в) платифиллина гидротартрат; г) мезатон; д) пирилен. 10. Для острого отравления М-холиноблокаторами характерно: а) сухость во рту; б) тахикардия; в) паралич аккомодации; г) психомоторное возбуждение; д) сужение зрачков. Примеры выписывания рецептов П р и м е р 1. Средство для лечения глаукомы: Rp.: Sol. Pilokarpini hydrochloridi 1 % 10 ml D.t.d. N. 1 S. Закапывать в каждый глаз по 2 капле × 2 раза в день. П р и м е р 2. Для купирования приступа бронхиальной астмы: Rp.: Aerosoli Troventoli 21 ml (0,125) D.t.d. N. 1 S. По 12 вдоха × 3 раза в день. П р и м е р 3. Для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Rp.: Tab. Pirenzepini 0,05 N. 30 D.S. Внутрь по 1 таблетке × 3 раза в день за 30 мин до еды. 19 Ответы на тестовые задания Т е с т № 1: 1 а, б; 2 в, г, д; 3 б, в, д; 4 а, б; 5 а, в, д; 6 а; 7 а; 8 а, г, д; 9 а, в, г; 10 а, г. Т е с т № 2: 1 б, в; 2 а, б; 3 в; 4 б; 5 в; 6 а; 7 б, в, г; 8 а; 9 а, б; 10 а, б, в, г. Список литературы Основная 1. Харкевич, Д. А. Фармакология / Д. А. Харкевич. М. : ГЭОТАР Медиа, 2009. – С. 95113. 2. Машковский, М. Д. Лекарственные средства : в 2 т. / М. Д. Машковский. М. : Новая волна, 2001. Т. 1. С. 188215. Дополнительная 1. Руководство по фармакологии к практическим занятиям / под ред. П. А. Галенко-Ярошевского, А. И. Ханкоевой. М. : Изд-во РАМН, 2000. С. 7193. 2. Балабаньян, В. Ю. Руководство для подготовки к занятиям по фармакологии / В. Ю. Балабаньян, С. И. Решетников. М. : Инфомедиа Паблишер, 2000. С. 3345. 3. Венгеровский, А. И. Лекции по фармакологии для врачей и провизоров / А. И. Венгеровский. – Томск : SТТ, 1998. С. 104126. 4. Базисная и клиническая фармакология : в 2 т. / пер. с англ. под ред. Б. Г. Катсунга. М. : Бином ; СПб. : Невский диалект, 2000. Т. 1. С. 101150. 5. Нил, М. Дж. Наглядная фармакология / М. Дж. Нил ; пер. с англ. под ред. М. А. Демидовой. М., 1999. С. 1828. (Сер. Экзамен на отлично). 6. Фармакология в схемах и таблицах : справочник / под ред. С. М. Дроговоз. Харьков, 2000. С. 2526. 20 Занятие 2 Средства, действующие на холинергический синапс: Н-холиномиметики, ганглиоблокаторы и курареподобные препараты Цели занятия Учебная. Сформировать представление о фармакологии лекарственных средств, влияющих на Н-холинорецепторы (реализация ПК-19, 20, 22). Развивающая. Изучить фармакологию лекарственных средств, влияющих на Н-холинорецепторы (реализация ПК-19, 20, 22). Воспитательная. Сформировать системный подход к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности (реализация ПК-3). Введение Н-холиномиметики применяются при рефлекторной остановке дыхания (во время операций, при травмах), шоковых и коллаптоидных состояниях, при угнетении дыхания и кровообращения у больных с инфекционными заболеваниями. Эта группа препаратов широко используется в качестве вспомогательных средств для отвыкания от курения. Правильное применение ганглиоблокирующих средств позволит применять их в хирургической практике для получения управляемой гипотензии во время операции, использовать как средства скорой помощи для купирования отека легких, желудочно-кишечных колик, приступа бронхиальной астмы и гипертонического криза. Миорелаксанты необходимы для проведения оперативных вмешательств, вправления вывихов, сопоставления костных отломков, интубации трахеи, бронхоскопии. Вопросы для самоподготовки 1. Расскажите о топографии Н-холинореактивных рецепторов. 2. Дайте классификацию лекарственных средств, влияющих на Н-холинорецепторы. 21 3. Каковы влияние никотина на центральную нервную, сердечно-сосудистую системы и желудочно-кишечный тракт, особенности его действия на Н-холинорецепторы? 4. Расскажите о фармакодинамике, показаниях к применению Н-холиномиметиков. 5. Каковы фармакодинамика и классификация ганглиоблокаторов? 6. Перечислите показания к применению ганглиоблокирующих средств. Назовите эффекты, возникающие при их применении. 7. Каковы классификация, механизм действия, показания к применению и побочные эффекты миорелаксантов? Задание по фармакотерапии Используя табл. 3, выписать рецепты на следующие лекарственные средства: 1) для управляемой гипотонии во время оперативного вмешательства; 2) для купирования гипертонического криза; 3) для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; 4) для расслабления мышц при интубации; 5) для лечения отека легких; 6) для лечения отека головного мозга; 7) миорелаксант кратковременного действия; 8) миорелаксант антидеполяризующего действия; 9) миорелаксант деполяризующего действия; 10) средство, обладающее спазмолитической активностью; 11) для купирования приступа бронхиальной астмы; 12) для расслабления скелетных мышц; 13) ганглиоблокатор кратковременного действия; 14) вспомогательное средство для отвыкания от курения в твердой лекарственной форме; 15) для устранения остановки дыхания при отравлении барбитуратами; 16) при рефлекторной остановке дыхания и гипотензии; 17) вспомогательное средство для отвыкания от курения в пленках. 22 Таблица 3 Список препаратов для выписывания рецептов Препараты Лекарственная форма 1 Гексаметония бензосульфонат (Hexamethonium benzosulfonate) Бензогексоний (Benzohexonium) Трепирия йодид (Trepiriumiodide) Гигроний (Hygronium) 2 Раствор 2,5 %-й в ампулах по 1 мл; Азаметония бромид (Azamethonium bromidum) Пентамин (Pentaminum) Раствор 5 %-й в ампулах по 1 и 2 мл Цитизин (Cytisinum) Цититон «Табекс» Раствор 0,15 %-го по 1 мл в ампулах; Пленки с цитизином (Membranulaecum Citisino) таблетки по 0,1 и 0,25 Флаконы или ампулы, содержащие по 0,1 порошка Средняя терапевтическая доза 3 В/в медленно по 11,5 мл; в/м или п/к по 0,51 мл однократно, при необходимости 34 раза в день; внутрь по 0,1 × 36 раз в день до еды В/в капельно по 0,1, растворив в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида. Сначала 70100 капель в минуту, затем по 3040 капель в минуту В/в по 0,20,5 мл, разведенных в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 %-го раствора глюкозы; в/м до 2 мл 5 %-го раствора В/в или в/м по 0,51 мл; таблетки; внутрь по 1 таблетке × 5 раз в день, затем уменьшают до 12 таблетки в день; пленки пленку наклеивают на десну по 48 раз в день, затем с 5 по 8 день по 1 пленке × × 3 раза в день, с 9 по 12 по 1 × 2 раза, с 13 по 15 по 1 пленке 1 раз в день В/в или в/м по 0,51мл; Раствор 1 %-го по 1 мл Лобелин (Lobelinum) в ампулах; Tabulettae «Lobesilum» таблетки 23 внутрь по 1 таблетке × × 45 раз в день (710 дней), при необходимости продолжить лечение 24 недели, уменьшая дозу Окончание табл. 3 1 Пипекурония бромид (Pipecuronium bromide) Ардуан (Arduanum) Рокурония бромид (Rocuronium bromidum) Эсмерон Суксаметония йодид (Suxamethonii iodidum) Дитилин (Dithylinum) 2 Порошок по 0,004 во флаконах 3 В/в по 0,040,08 мг/кг для интубации разводят в 0,85 %-м р-ре натрия хлорида Раствор 10 мг/мл по 5 мл во флаконах В/в для интубации 0,06 мг/кг Раствор 2 %-й по 5 мл, Взрослым вводят в/в 10 мл в ампулах (0,02 г/мл) медленно, струйно или капельно. При в/в введении разовая доза варьирует от 0,0001 г/кг до 0,0015 – 0,002 г/кг; в/м вводят в дозе 0,003 – 0,004 г/кг, но не более 0,15. Детям препарат вводят в/м в дозах до 0,0025 г/кг, но не более 0,15, в/в в дозе 0,001 – 0,002 г/кг Тест для определения исходного уровня знаний № 1 1. Н-холинорецепторы локализуются: а) в нейронах симпатических ганглиев; б) мозговом слое надпочечников; в) нейронах парасимпатических ганглиев; г) каротидных клубочках; д) скелетных мышцах; е) органах, получающих парасимпатическую иннервацию. 2. Ганглиоблокаторы: а) повышают артериальное давление; б) понижают артериальное давление; в) понижают тонус гладких мышц; г) понижают тонус скелетных мышц. 24 3. Антидеполяризующие миорелаксанты расслабляют скелетные мышцы, потому что: а) блокируют Н-холинорецепторы в скелетных мышцах; б) уменьшают синтез и выделение ацетилхолина в мионевральный синапс. 4. Функциональными антагонистами М-холиноблокаторов являются: а) антихолинэстеразные средства; б) М-холиномиметики; в) ганглиоблокаторы; г) миорелаксанты. 5. Сосудорасширяющий эффект ганглиоблокаторов связан: а) с блокадой Н-холинорецепторов в симпатических ганглиях; б) блокадой Н-холинорецепторов в сосудах; в) блокадой Н-холинорецепторов в мозговом слое надпочечников; г) блокадой Н-холинорецепторов в парасимпатических ганглиях. 6. Ганглиоблокаторами являются: а) ардуан; б) гигроний; в) анаприлин; г) дитилин; д) метацин. 7. Побочными эффектами ганглиоблокаторов являются: а) ортостатический коллапс; б) слюнотечение; в) повышение моторики желудочно-кишечного тракта; г) бронхоспазм. 8. Антидеполяризующими миорелаксантами являются: а) ардуан; б) атенолол; в) пирензепин; г) тровентол; д) тубокурарина хлорид. 25 9. Показанием для применения ганглиоблокатора является: а) гипертонический криз; б) отек легких; в) бронхиальная астма; г) язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; д) атония кишечника. 10. Гигроний относится: а) к М-холиноблокаторам; б) миорелаксантам; в) антихолинэстеразным средствам; г) ганглиоблокаторам. Информационный материал Вещества, стимулирующие Н-холинорецепторы Н-холиномиметики, блокирующие Н-холинорецепторы Н-холиноблокаторы КЛАССИФИКАЦИЯ СРЕДСТВ, ВЛИЯЮЩИХ НА НИКОТИНОЧУВСТВИТЕЛЬНЫЕ ХОЛИНОРЕЦЕПТОРЫ Н-ХОЛИНОМИМЕТИКИ Никотин, Лобелин, Цитизин, Анабазин Н-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ I. ГАНГЛИОБЛОКАТОРЫ Четвертичные амины Гексаметония бензосульфонат Азаметония бромид, Трепирия йодид, Триметофана камсилат Третичные амины Пемпидин, Пахикарпина гидройодид Вторичные амины Нанофин, Сферофизин Моноаммониевые соединения Кватерон 26 Классификация ганглиоблокаторов по длительности действия 1. Короткого действия (1530 мин) Трепирия йодид, Триметофана камсилат 2. Средней продолжительности действия (36 ч) Гексаметония бензосульфонат, Азаметония бромид, Кватерон 3. Длительного действия (8 ч) Пемпидин II. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ МИОРЕЛАКСАНТЫ ИЛИ КУРАРЕПОДОБНЫЕ СРЕДСТВА Классификация миорелаксантов по химическому строению Третичные аммониевые соединения Мелликтин Четвертичные аммониевые соединения Тубокурарина хлорид, Панкурония бромид, Пипекурония бромид Векуроний бромид, Атракурия бензилат, Рокурония бромид Классификация миорелаксантов по механизму действия 1. Недеполяризующие средства Пипекурония бромид Тубокурарина хлорид, Панкурония бромид, Векурония бромид, Атракурий Метилликаконитина гидройодид (Мелликтин) 2. Деполяризующие средства Суксаметония йодид (хлорид, бромид), Декаметоний 3. Средства смешанного типа действия Диоксоний Классификация по длительности действия 1. Короткого действия (510 мин) Суксаметония йодид (хлорид, бромид) 2. Средней продолжительности действия (2050 мин) Тубокурарина хлорид, Панкурония бромид, Пипекурония бромид 27 3. Длительного действия (60 мин и более) Панкурония бромид и Пипекурония бромид в больших дозах МНН 1 Торговое название 2 Н-ХОЛИНОМИМЕТИКИ Никотин Никоретте Лобесил, Лобелина гидрохлорид Лобелин Цититон Цитизин Анабазин Гамибазин, Анабазина гидрохлорид Н-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ I. ГАНГЛИОБЛОКАТОРЫ Четвертичные амины Бензогексоний, Гесконий В, Ганглиостат Гексаметония бензосульфонат Пентамин Азаметония бромид Гигроний Трепирия йодид Триметофана камсилат Арфонад Третичные амины Пемпидин Пирилен, Перолизен, Тенормал Пахикарпина гидройодид Спертеина гидройодид, Пахикарпин йодистоводородный Вторичные амины Нанофин Нанофин Сферофизин Сферофизин Моноаммониевые соединения Кватерон Кватерон II. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ МИОРЕЛАКСАНТЫ ИЛИ КУРАРЕПОДОБНЫЕ СРЕДСТВА 1. Недеполяризующие миорелаксанты Третичные аммониевые соединения Метилликаконитина гидройодид Мелликтин Четвертичные аммониевые соединения Тубокурарина хлорид Тубарин Панкурония бромид Павулон Ардуан Пипекурония бромид Векурония бромид Норкурон Атракурия бензилат Тракриум 2. Деполяризующие миорелаксанты Четвертичные аммониевые соединения Суксаметония йодид, Суксаметония Суксаметония йодид хлорид, Суксаметония бромид, Дитилин, Листенон, Миорелаксин, Синкурор Фармакокинетические показатели некоторых препаратов, действующих на Н-холинорецепторы, приведены в табл. 4. 28 Таблица 4 Лекарственное средство МНН Абсорбция, % Всасывание после приема пищи Биодоступность, % Связь с белками, % T1/2, ч Начало действия, ч Время max % в плазме, ч Время max эффекта, ч Длительность действия, ч Экскреция, % Фармакокинетические показатели некоторых препаратов, действующих на Н-холинорецепторы Гексаметония бензосульфонат 8090 Не меняется 100 9096 1ч 515 мин 1520 мин 30 мин 34 ч Почки Триперия йодид Высокая Не изменяется 29 Пипекурония бромид Цитизин Лобелин Суксаметония йодид Тубокурарина хлорид Панкурония бромид Диоксоний 8090 Не изменяется 1020 мин 4060 мин Почки до 80 23 дня Почки 1ч 24 дня Почки 12 мин 3 мин 510 мин Почки 3–4 мин 50 мин Почки 3ч 23 мин 1ч 34 мин 100 510 22,5 ч 12 мин 23 мин 2,55 мин 15 3,56 ч 90 2ч 30 90 с 1 мин Высокая Не изменяется 5085 Высокая Не изменяется 5085 Почки 8090 Не изменяется Низкая Низкая 1–1,5 мин Низкая Низкая 4–6 мин 60 мин Почки Низкая Низкая 1,53 мин 20–40 мин Почки 100 29 Ситуационные задачи 1. Дайте прогноз следующей ситуации: больному Н., 44 лет, страдающему миастенией, был назначен ардуан. Назовите препарат, который необходимо применить в данной ситуации. 2. Больному Ч., 47 лет, с гипертоническим кризом, назначили препарат, после чего давление снизилось, но при вставании у больного возник ортостатический коллапс. Какой препарат был введен, каковы механизм его основного и побочного эффектов? 3. Дайте прогноз следующей ситуации: больному К., 56 лет, страдающему болезнью Рейно и закрытоугольной глаукомой, был назначен бензогексоний. 4. В клинику поступил больной с отеком легких и высоким артериальным давлением. Предложите препарат для купирования этого состояния. 5. Больному Р., 34 лет, страдающему язвенной болезнью желудка, был назначен препарат, после применения которого болевой синдром купировался, но появились запоры. Назовите препарат и обьясните механизм данного побочного эффекта. 6. В клинику поступил больной в состоянии, требующем срочного оперативного вмешательства, и высоким А/Д. Назовите препарат, который необходимо ввести больному, обоснуйте выбор. 7. Дайте прогноз следующей ситуации: больному О., 68 лет, страдающему глаукомой, был назначен дитилин. 8. Больному Н., 44 лет, для облегчения отвыкания от курения был назначен препарат. Через некоторое время у больного появились жалобы на тошноту, головную боль, повышение артериального давления. Назовите препарат, который мог вызвать данные побочные эффекты и предложите меры помощи. 9. Для проведения бронхоскопии больному К., 39 лет, был введен дитилин, во время процедуры у пациента возникло угнетение дыхания. Предложите меры помощи и средства, купирующие это состояние. 30 10. При лечении ганглиоблокаторами у больного Н., 52 лет, возникла анурия. Предложите препарат для купирования данного побочного эффекта и объясните механизм его развития. Примеры решения ситуационных задач 1. Больному с гипертоническим кризом назначили препарат, после чего давление снизилось, но при вставании у больного возник ортостатический коллапс. Какой препарат был введен, каков механизм его основного и побочного эффектов? Ответ: ортостатический коллапс могут вызывать препараты из группы ганглиоблокаторов (пентамин, бензогексоний), которые применяются для купирования гипертонического криза. Коллапс возникает в связи с угнетением рефлекторных механизмов, поддерживающих постоянный уровень А/Д. Для профилактики возникновения этого побочного эффекта после приема препарата больному необходимо находиться в горизонтальном положении в течение 1,52 ч. При явлениях коллапса необходимо приподнять больному ноги, ввести мезатон, эфедрин в небольшой дозе, кордиамин, кофеин. 2. Дайте прогноз следующей ситуации: больному К., 56 лет, страдающему болезнью Рейно и закрытоугольной глаукомой, был назначен бензогексоний. Ответ: бензогексоний относится к ганглиоблокирующим средствам, при применении которых происходит расширение зрачков, что может привести к частичному закрытию фильтрующей зоны угла передней камеры глаза и ухудшению оттока жидкости из камер глаза. При закрытоугольной глаукоме может произойти повышение внутриглазного давления, это приведет к обострению заболевания. Закрытоугольная форма глаукомы является противопоказанием для назначения ганглиоблокаторов данному пациенту. 3. При лечении ганглиоблокаторами у больного Н., 52 лет, возникла анурия. Предложите меры помощи и объясните механизм развития данного побочного эффекта. Ответ: При применении ганглиоблокаторов возможно развитие атонии мочевого пузыря с анурией в связи с их способностью блокировать Н-холинорецепторы вегетативных нервных узлов и тормозить передачу возбуждения с преганглионарных на постганглионарные волокна вегетативных нервов. Больному необходимо назначить холиномиметики или антихолинэстеразные средства (прозерин, галантамин). 31 Тест для определения итогового уровня знаний № 2 1. В отличие от М-холиноблокаторов ганглиоблокаторы вызывают: а) гипотензивный эффект; б) спазмолитический эффект; в) миорелаксирующий эффект; г) повышение сократительной активности матки. 2. Эффект антидеполяризующих миорелаксантов ослабляют: а) скополамина гидробромид; б) прозерин; в) бензогексоний; г) ацеклидин; д) галантамина гидробромид. 3. При остановке дыхания, вызванной антидеполяризующим миорелаксантом, необходимо ввести: а) эфедрина гидрохлорид; б) прозерин; в) лобелина гидрохлорид; г) бензогексоний; д) мезатон. 4. Спазмолитический эффект ганглиоблокаторов связан: а) с блокадой Н-холинорецепторов в парасимпатических ганглиях; б) блокадой Н-холинорецепторов в гладких мышцах; в) блокадой Н-холинорецепторов в симпатических ганглиях. 5. Ганглиоблокаторы устраняют действие ацетилхолина: а) на мозговой слой надпочечников; б) скелетные мышцы; в) вегетативные ганглии. 6. Миорелаксанты деполяризующего действия: а) блокируют Н-холинорецепторы скелетных мышц; б) возбуждают Н-холинорецепторы скелетных мышц; в) уменьшают образование ацетилхолина. 32 7. К атропиноподобным эффектам ганглиоблокаторов относятся: а) уменьшение функции экзокринных желез; б) спазмолитический эффект; в) мидриаз; г) паралич аккомодации; д) гипотензивный эффект. 8. Определите лекарственный препарат: оказывает кратковременное ганглиоблокирующее действие; применяется в анестезиологии для управляемой гипотензии: а) бензогексоний; б) пирилен; в) прозерин; г) пентамин; д) гигроний. 9. Синергистами антидеполяризующих миорелаксантов являются: а) деполяризующие миорелаксанты; б) средства для наркоза; в) антихолинэстеразные средства. 10. Синергистами деполяризующих миорелаксантов являются: а) антихолинэстеразные средства; б) средства для наркоза; в) антидеполяризующие миорелаксанты. Примеры выписывания рецептов П р и м е р 1. При рефлекторной остановке дыхания и гипотензии: Rp.: Sol. Cytisini 0,15 % 1 ml D.t.d. N. 10 in amp. S. По 1 мл в/м. П р и м е р 2. Антидеполяризующий миорелаксант: Rp.: Pipecuronii bromidi 0,004 D.t.d. N. 1 S. В/в по 0,004 при интубации. 33 П р и м е р 3. Вспомогательное средство для отвыкания от курения: Rp.: Tabulettae «Lobesilum» N. 30 D.S. Внутрь по 1 таблетке × 45 раз в день (710 дней), при необходимости продолжить в течение 24 недель, уменьшая дозу. Ответы на тестовые задания Т е с т № 1: 1 а, б, в, г, д; 2 б, в; 3 а; 4 а, б; 5 а, в; 6 а, б; 7 а; 8 а, д; 9 а, б, в, г; 10 г. Т е с т № 2: 1 а, г; 2 б, д; 3 б; 4 а; 5 а, в; 6 б; 7 а, б, в, г; 8 д; 9 б; 10 а. Список литературы Основная 1. Харкевич, Д. А. Фармакология / Д. А. Харкевич. М. : ГЭОТАР Медиа, 2009. – С. 115126. 2. Машковский, М. Д. Лекарственные средства : в 2 т. / М. Д. Машковский. М. : Новая волна, 2001. Т. 1. С. 216229. Дополнительная 1. Руководство по фармакологии к практическим занятиям / под ред. П. А. Галенко-Ярошевского, А. И. Ханкоевой. М. : Изд-во РАМН, 2000. С. 7193. 2. Балабаньян, В. Ю. Руководство для подготовки к занятиям по фармакологии / В. Ю. Балабаньян, С. И. Решетников. М. : Инфомедиа Паблишер, 2000. С. 3345. 3. Венгеровский, А. И. Лекции по фармакологии для врачей и провизоров / А. И. Венгеровский. – Томск : SТТ, 1998. С. 127139. 4. Базисная и клиническая фармакология : в 2 т. / пер. с англ. под ред. Б. Г. Катсунга. М. : Бином ; СПб. : Невский диалект, 2000. Т. 1. С. 123129, 150153, 493505. 5. Нил, М. Дж. Наглядная фармакология / М. Дж. Нил ; пер. с англ. под ред. М. А. Демидовой. М., 1999. С. 1828. (Сер. Экзамен на отлично). 6. Фармакология в схемах и таблицах : справочник / под ред. С. М. Дроговоз. Харьков, 2000. С. 2628. 34 Занятие 3 Средства, действующие на адренергический синапс. Адренопозитивные препараты. Дофамин и дофаминергические препараты Цели занятия Учебная. Сформировать представление о фармакологии адреномиметических лекарственных средств (реализация ПК-19, 20, 22). Развивающая. Изучить фармакологию адреномиметических лекарственных средств (реализация ПК-19, 20, 22). Воспитательная. Сформировать системный подход к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности (реализация ПК-3). Введение Открытие и синтез медиаторов передачи нервных импульсов в симпатической нервной системе в начале прошлого века позволили врачам регулировать функции и метаболизм органов и тканей организма. Лекарственные средства, влияющие на передачу в адренергическом синапсе, открыли новую веху в реанимации (помощь при остановке сердца, острой сердечной недостаточности, шоках). Кроме того, они широко применяются в пульмонологии (купирование и лечение бронхообструктивного сидрома), акушерской практике (влияние на родовую деятельность при угрозе прерывания беременности) и других областях медицины. Вопросы для самоподготовки 1. Каковы анатомо-физиологические особенности адренергического синапса? Как осуществляются биосинтез и инактивация адренергических медиаторов? 2. Расскажите о классификации и локализации адренореактивных рецепторов. 35 3. Расскажите о классификации и локализации дофаминергических рецепторов. 4. Укажите классификацию лекарственных средств, действующих на адренергический синапс. 5. Расскажите о классификации адреномиметиков. 6. Какова фармакодинамика адреналина, в том числе его влияние на энергетический обмен? Охарактеризуйте особенности действия адреналина на сердечно-сосудистую систему при подкожном и внутривенном введениях. Расскажите о показаниях, противопоказаниях к применению и побочных эффектах адреналина. 7. Какова фармакодинамика норадреналина? Охарактеризуйте особенности действия норадреналина на сердечно-сосудистую систему. Расскажите о показаниях, противопоказаниях к применению и побочных эффектах. 8. Каковы фармакодинамика, классификация, показания к применению, противопоказания и побочные эффекты -адреномиметиков? 9. Охарактеризуйте фармакодинамику, классификацию, показания к применению и побочные эффекты -адреномиметиков. 10. Каковы фармакодинамика, классификация, показания, противопоказания для применения и побочные эффекты адреномиметиков непрямого типа? 11. Каковы фармакодинамика, показания для применения и побочные эффекты дофаминергических средств? Задание по фармакотерапии Используя табл. 5, выписать рецепты на следующие лекарственные средства: 1) для лечения атриовентрикулярной блокады; 2) селективный 2-адреномиметик для купирования приступа бронхиальной астмы; 3) для лечения острого ринита; 4) при коллапсе; 5) для лечения синусовой брадикардии; 6) бронхолитическое средство для ингаляций; 7) для усиления эффекта местных анестетиков; 8) для ликвидации угрозы преждевременных родов; 9) при энурезе; 10) средство для профилактики приступа бронхиальной астмы; 11) , -адреномиметик; 12) бронхолитическое средство для внутривенного введения; 36 13) -адреномиметик для ингаляций; 14) дофаминомиметическое средство; 15) при аллергическом отеке гортани; 16) для лечения открытоугольной формы глаукомы; 17) для расширения зрачка. Таблица 5 Список препаратов для выписывания рецептов Лекарственная Средняя Препарат форма терапевтическая доза 1 2 3 П/к, в/м по 0,5 мл до 1 мл; Раствор 0,1 %-й Эпинефрин в/в капельно на 5 %-м в ампулах по 1 мл; (Epinephrinum) р-ре глюкозы или изотоническом р-ре; по 1 капле × 2 раза в день раствор 0,1 %-й Адреналина гидрохлорид (Adrenalini hydrochloridum) по 10 мл во флаконах в конъюнктивальный мешок Раствор 0,2 %-й по 1 мл Вводят в/в (капельно) Норэпинефрин в ампулах (Norepinephrinum) в дозе 0,0020,004 под Норадреналин контролем АД Раствор 1 %-й по 1 мл В/в 0,11,0 мл в 40 мл 40 %-го Фенилэфрин в ампулах; (Phenylephrine) р-ра глюкозы или 0,85 %-го р-ра натрия хлорида медленно; в/м, п/к по 0,51 мл; по 23 капли 12 %-го р-ра Мезатон раствор 12 %-й в конъюнктивальный мешок (Mesatonum) по 10 мл во флаконах Нафтизин (Naphthyzinum) Санорин Ксилометазолин (Xylometazolinum) Галазолин Изопреналин (Isoprenalinum) Изадрин (Isadrinum) Раствор 0,050,1 %-й по 10 мл во флаконах; эмульсия 0,1 %-я по 10 мл Раствор 0,1 %-й в флаконах по 10 мл Раствор 0,51 %-й во флаконах по 25100 мл для ингаляций; таблетки по 0,005 37 Закапывают в каждый носовой ход по 12 капли × × 23 раза в день, не более 57 дней Закапывают (или распыляют по 12 нажатия) в каждый носовой ход по 12 капли × × 23 раза в день, не более 57 дней На одну ингаляцию по 0,10,2 мл × 23 раза в день; по 1 таблетке (держать в полости рта до полного рассасывания) × 34 раза в день 1 Гексопреналин (Hexoprenalinum) 2 Раствор 0,2 5 %-й в ампулах по 2 мл; Гинипрал, Ипрадол аэрозольная упаковка по 15 мл (0,08 порошка); таблетки по 0,0005 Допамин (Dopamine) Дофамин (Dofaminum) Эфедрин (Ephedrinum) «Эфалон» Фенотерол (Fenoterol) Партусистен (Partusisten) Сальбутамол (Salbutamol) Сальбутамол, Сальгим, Вентолин Небулы Продолжение табл. 5 3 В/в медленно по 0, 0002 на физиологическом р-ре или 5 %-м растворе глюкозы; ингаляционно по 12 ингаляции до 5 раз в день; внутрь по 0,0005 × 3 раза в сутки Раствор 0,5 %-й (4 %-й) В/в капельно: 0,025 или в ампулах по 5 мл 0,2 препарата разводят соответственно в 125 или 400 мл 5 %-го раствора глюкозы или 0,9 %-го натрия хлорида. Начальная скорость введения составляет 15 мкг/кг в минуту (211 капель 0,05 %-го раствора). При необходимости скорость введения увеличивают до 1025 мкг/кг в минуту (в среднем 18 мкг/кг в мин) Таблетки 0,025; 0,01; Внутрь по 0,0250,05 × × 23 раза в день, курс раствор 2 %-й и 3 %-й 1015 дней; во флаконах по 10 мл; п/к, в/м по 0,41 мл 5 %-й × × 23 раза в день; в/в по 0,41 мл 5 %-го р-ра раствор 5 %-й струйно медленно на физиов ампулах по 1 мл логическом растворе или 5 %-м растворе глюкозы Аэрозоль. Баллоны По 12 вдоху × 23 раза по 15 мл; в день; раствор 0,1 %-й по 10 капель 0,1 %-го для ингаляций по 20 мл раствора на ингаляцию; во флаконах; таблетки по 0,005; внутрь по 1 таблетке каждые 23 часа; раствор 0,005 %-й в/в капельно 0,005 в 250 мл по 10 мл 5 %-го раствора глюкозы Таблетки 0,002 и 0,004; Внутрь, взрослым и детям таблетки ретард 0,008; старше 12 лет по 0,002 или 0,004 × 34 раза в сутки; аэрозоль для ингаляций по 100200 мкг 1 или 2 ин200 и 400 доз; галяции при развитии при1 доза/ 0, 00001 ступа бронхиальной астмы 38 Окончание табл. 5 1 2 3 Для купирования острого Капсулы с порошком Формотерол бронхоспазма и профилакдля ингаляций (Formoterolum) Оксис Турбухалер, Форадил по 4,5 мкг/доза 60 доз; тики приступов удушья порошок для ингаляций 12 вдоха (1224 мкг) в капсулах препарата. Максимальная по 12 мкг суточная доза 96 мкг (8 вдохов) Тест для определения исходного уровня знаний № 1 1. Адренорецепторы локализуются: а) в нейронах симпатических ганглиев; б) мозговом слое надпочечников; в) органах, получающих адренергическую иннервацию; г) центральной нервной системе. 2. В отличие от α-адреномиметиков β-адреномиметики вызывают: а) сужение сосудов; б) расширение бронхов; в) улучшение атриовентрикулярной проводимости; г) стимуляцию гликогенолиза; д) расширение зрачка. 3. Правильно ли утверждать, что пресинаптические α2-адренорецепторы участвуют в системе обратной связи, регулирующей высвобождение норадреналина из окончаний адренергических нервов: а) да; б) нет? 4. К β2-адреномиметикам относятся: а) изадрин; б) сальбутамол; в) фенотерол; г) добутамин. 5. Побочными эффектами β-адреномиметиков являются: а) атриовентрикулярная блокада; б) тахикардия; 39 в) брадикардия; г) бронхоспазм; д) сердечная недостаточность. 6. К α-адреномиметикам относятся: а) празозин; б) сальбутамол; в) мезатон; г) армин; д) нафтизин. 7. Сосудосуживающий эффект адреналина гидрохлорида связан: а) с возбуждением β-адренорецепторов сосудов; б) возбуждением α-адренорецепторов сосудов. 8. α-адренорецепторы находятся: а) в сосудах слизистых оболочек, кожи и подкожной клетчатки; б) сосудах почек; в) сосудах кишечника; г) преимущественно в сердце; д) преимущественно в бронхах. 9. β-адренорецепторы располагаются: а) преимущественно в бронхах; б) сосудах почек; в) преимущественно в коронарных сосудах; г) преимущественно в сердце; д) в крупных магистральных сосудах. 10. При возбуждении пресинаптических α2-адренорецепторов реализуется механизм: а) отрицательной обратной связи; б) положительной обратной связи. Информационный материал Все адренергические средства делятся на две группы: адренопозитивные и адренонегативные лекарственные средства. Первая группа средств усиливает симпатические влияния, вторая ослабляет. Препараты обеих групп могут воздействовать на разные уровни системы адренергической медиации. 40 КЛАССИФИКАЦИЯ СРЕДСТВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ АДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ I. АДРЕНОПОЗИТИВНЫЕ СРЕДСТВА ПОСТСИНАПТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ 1. Неселективные , -адреномиметики Эпинефрин (1, 2, 1, 2), Норэпинефрин (1, 2, 1) 2. Селективные -адреномиметики Фенилэфрин (1); Нафазолина (2), Ксилометазолин (2) 3. -адреномиметики Неселективные 1, 2-адреномиметики Изопреналина гидрохлорид, Орципреналин, Оксифедрин Селективные 2-адреномиметики Сальбутамол, Фенотерол, Гексопреналин, Формотерол, Тербуталин Селективные 1-адреномиметики Добутамин 4. Дофаминомиметические средства Допамин (1, 1, 2, D) II. АДРЕНОПОЗИТИВНЫЕ СРЕДСТВА ПРЕСИНАПТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ. СИМПАТОМИМЕТИКИ НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ Амфетамин Эфедрин (, ), Амфепрамон МНН Торговое название 1 2 АДРЕНОПОЗИТИВНЫЕ СРЕДСТВА ПРЯМОГО (ПОСТСИНАПТИЧЕСКОГО) ДЕЙСТВИЯ 1. Неселективные ,-адреномиметики (1, 2, 1, 2) 41 1 2 Эпинефрин Адреналина гидрохлорид, Адреналина гидротартрат, Адреналин синтетический, Глаукон Норэпинефрин Левартеренола битартрат, Норадреналин, Артеренол 2. Селективные -адреномиметики Фенилэфрин Фенилэфрина гидрохлорид, Мезатон Мидодрин Гутрон Этафедрин Этилэфрин, Этиладрианол, Эффонтил, Эффортил, Этифиллин, Циркулан, Фетанол, Кертазин, Прессотон Нафтизин, Санорин, Риназин, Имидин, Привин (Нафазолина нитрат, гидрохлорид) Нафазолин Ксилометазолин Галазолин, Ксимелин, Отривин, Незерил, Отривен Тетризолин Визин, Тизин 3. -адреномиметики Неселективные 1, 2-адреномиметики Орципреналин Изопреналина гидрохлорид, Изадрин, Новодрин, Изупрел, Изопротеренол, Эуспиран, Антасмин, Бронходилатин Орципреналина сульфат, Алупент, Астмопент Оксифедрин Оксифедрина гидрохлорид, Миофедрин Изопреналин Селективные 2-адреномиметики Сальбутамол Вентолин, Вентолин Легкое дыхание, Вентолин Небулы, Вентодиск, Алопрол, Альбутерол, Ген-сальбутамол, Саламол, Саламол Легкое дыхание, Саламол Эко, Саламол Эко Легкое дыхание Фенотерол Фенотерола гидробромид, Беротек, Беротек-100, Беротек-Н, Арутерол, Фтагирол, Дозберотек, Партусистен, Партусистен интрапартальный 42 1 2 Сальметерол Гексопреналина сульфат, Гексопреналина гидрохлорид, Ипрадол, Гинипрал Айронил Седико, Арубендол, Бриканил, Бриканил Инхалер, Бриканил Турбухалер Сальметер, Серевент Формотерол Оксис турбухалер, Форадил Гексопреналин Тербуталин Селективные 1-адреномиметики Добутамин Добутамина гидрохлорид, Добутрекс, Инотрекс, Добужект, Добутамин Гексал, Добутамин Гиумили, Добутамин Лахема, Добутамин Никомед, Добутамин Солвей АДРЕНОПОЗИТИВНЫЕ СРЕДСТВА НЕПРЯМОГО (ПРЕСИНАПТИЧЕСКОГО) ДЕЙСТВИЯ (Симпатомиметики) Амфетамин Амфетамина сульфат, Фенамин, Психотон, Симпамин, Актедрин, Алентол, Амфамин, Амфедрин, Бензедрина сульфат, Эуфодин, Изоамин, Ортедрин, Психедрин, Симпатедрин Эфедрин Эфедрина гидрохлорид, Эфалон, Эфедрозан, Санедрин, Неофедрин, Эфетонин. В составе: Бронхолитина, Бронхоцина, Солутана, Бронхитусена Амфепрамон Фепранон Дофамин и дофаминомиметические средства Допамин Допамин АВД, Допамин Джулини 200, Допамин Джулини 50, Допамин Солвей 200, Допамин Солвей 50, Дофамин, Допамина гидрохлорид, Допмин, Дофамин-Ферейн Бромкриптин Парлодел Фармакокинетические показатели некоторых препаратов, действующих на адренергический синапс, представлены в табл. 6. 43 Таблица 6 95 8090 8090 17 4060 10-20 90 100 Эпинефрин Ксилометазолин Фенотерол Низкая Сальбутамол Добутамин Эфедрин 90 100 Допамин Разрушается Разрушается в ЖКТ в ЖКТ Норэпинефрин Разрушается Разрушается в ЖКТ в ЖКТ 3040 мин 11,5 ч 3 мин 68 мин Почки 12 мин 1530 мин 30 мин 46 мин Почки 310 мин 57 мин 10 мин 1020 мин Почки 510 мин 10 мин 68 мин Почки 11120 мин 5 мин 3040 мин 68 мин Почки 10 46 ч 5 мин 3090 мин 46 мин Почки 24 мин 10 мин Почки ЖКТ в/м – до 3, перорально – до 56 мин Почки 1015 мин Почки Прекращается после окончания введения Почки T1/2, ч Системная абсорбция Экскреция, % 3040 Фенилэфрин Длительность действия, ч 3040 Время max эффекта, ч Связь с белками, % 7080 Время max % в плазме, ч Биодоступность, % Не изменяется Не изменяется Не изменяется Не изменяется Не изменяется Нафазолин Начало действия, ч Всасывание после приема пищи 1020 Лекарственное средство МНН 44 Абсорбция, % Фармакокинетические показатели некоторых препаратов, действующих на адренергический синапс 512 мин 23 мин 12 мин 85 36 ч 100 2 мин 100 50 2 мин 44 12 мин 12 мин в/м 1015 мин, 1020 перорально мин 4560 мин 5 мин 3 мин 5 мин 23 мин Ситуационные задачи 1. Дайте прогноз следующей ситуации: больному П., 49 лет, страдающему бронхиальной астмой и артериальной гипертензией, для купирования бронхоспазма был введен адреналин. Назовите препарат, который необходимо применить в данной ситуации. 2. Во время оперативного вмешательства у больного снизилось А/Д. Какой препарат необходимо ввести, если пациент находится под фторотановым наркозом? Объясните свой выбор. 3. Дайте прогноз следующей ситуации: больному Р., 56 лет, страдающему открытоугольной формой глаукомы и тиреотоксикозом, был назначен адреналин. 4. В клинику поступила пациентка Т., 28 лет, с угрозой прерывания беременности. Предложите препарат для терапии этого состояния, объясните механизм действия предложенного средства. 5. Дайте прогноз следующей ситуации: беременной женщине с нарушением атриовентрикулярной проводимости был назначен изадрин. 6. Больному В., 65 лет, с гипогликемической комой, вызванной передозировкой инсулина, был введен препарат, после применения которого у пациента развилась острая атака глаукомы. Назовите препарат, способный вызвать данное состояние, и объясните механизм развития этого побочного эффекта. 7. Дайте прогноз следующей ситуации: больному О., 52 лет, с гипогликемической комой, вызванной передозировкой инсулина, был введен норадреналин. Назовите препарат, который необходимо ввести, обоснуйте ваш выбор. 8. Больному К., 16 лет, страдающему энурезом, был назначен препарат, после применения которого у больного появились нервное возбуждение, бессонница, дрожание конечностей, потеря аппетита. Назовите препарат и объясните механизм побочного эффекта. 9. В клинику поступил больной Ж., 62 лет, с приступом бронхиальной астмы и тахикардией. Предложите средства, купирующие это состояние, обоснуйте ваш выбор. 10. Дайте прогноз следующей ситуации: больному Б., 45 лет, страдающему хроническим ринитом и гипертензией, был назначен санорин на длительное время. 45 Примеры решения ситуационных задач 1. Дайте прогноз следующей ситуации: больному, страдающему бронхиальной астмой и артериальной гипертензией, для купирования бронхоспазма был введен адреналин. Назовите препарат, который необходимо применить в данной ситуации. Ответ: адреналин неселективный адреномиметик, стимулируя 2-рецепторы, купирует бронхоспазм, а воздействуя на 1, 2 и 1 рецепторы, вызывает повышение А/Д, поэтому в данной ситуации больному введение этого препарата противопоказано. Для купирования бронхоспазма ему лучше ввести 2-адреномиметик, например, сальбутамол. 2. Дайте прогноз следующей ситуации: беременной женщине с нарушением атриовентрикулярной проводимости был назначен изадрин. Ответ: изадрин неселективный 1,2-адреномиметик, под его влиянием происходит торможение сокращений матки, поэтому для предотвращения влияния препарата на родовую деятельность необходимо незадолго до родов прекратить прием препарата. Тест для определения итогового уровня знаний № 2 1. Непрямые адреномиметики вызывают: а) повышение артериального давления; б) бронхоспазм; в) расширение бронхов; г) стимуляцию гликогенолиза. 2. β-адреномиметики противопоказаны: а) при бронхиальной астме; б) тахикардии; в) ишемической болезни сердца; г) брадикардии. 3. При острой сосудистой слабости применяют: а) гигроний; б) мезатон; в) норадреналина гидротартрат; г) ардуан; д) сальбутамол. 46 4. К непрямым адреномиметикам относится: а) фентоламина гидрохлорид; б) добутамин; в) эфедрина гидрохлорид; г) атенолол; д) пирилен. 5. Можно ли утверждать, что α1-адренорецепторы располагаются на постсинаптической мембране, а α2-адренорецепторы на пресинаптической мембране и внесинаптически: а) да; б) нет? 6. Можно ли утверждать, что функциональными антагонистами адреналина гидрохлорида являются β-адреномиметики: а) да; б) нет? 7. При стимуляции β2-адренорецепторов сосудов АД: а) не изменяется; б) снижается; в) увеличивается. 8. Дофамин в дозе 0,52 мг/ кг возбуждает: а) α-адренорецепторы; б) β-адренорецепторы; в) дофаминовые рецепторы. 9. Дофамин в дозе 210 мг/ кг возбуждает: а) β-адренорецепторы; б) α-адренорецепторы; в) дофаминовые рецепторы. 10. Дофамин в дозе 1015 мг/ кг и выше возбуждает: а) α-адренорецепторы; б) β-адренорецепторы; в) дофаминовые рецепторы. Примеры выписывания рецептов П р и м е р 1. Для лечения атриовентрикулярной блокады: Rp.: Tab. Isoprenalini 0,005 D.t.d. N. 30 S. По 1 таблетке × 2 раза в сутки под язык. 47 П р и м е р 2. Бронхолитическое средство для внутривенного введения: Rp.: Sol. Hexoprenalini 0,25 % 2 ml D.t.d. N. 10 in amp. S. В/в медленно по 2 мл на физ. р-ре или 5 % р-ре глюкозы. П р и м е р 3. Средство для лечения острого ринита: Rp.: Sol. Xylometazolini 0,1 % 10 ml D.t.d. N. 1 S. Закапывают в каждый носовой ход по 12 капли × × 23 раза в день, не более 5 дней. Ответы на тестовые задания Т е с т № 1: 1 в, г; 2 б, в, г; 3 а; 4 б, в; 5 б, д; 6 в, д; 7 б; 8 а, б, в; 9 а, в, г; 10 а. Т е с т № 2: 1 а, в, г; 2 б, в; 3 б, в; 4 в; 5 а; 6 б; 7 б; 8 в; 9 а; 10 а. Список литературы Основная 1. Харкевич, Д. А. Фармакология / Д. А. Харкевич. М. : ГЭОТАР Медиа, 2009. – С. 133146. 2. Машковский, М. Д. Лекарственные средства : в 2 т. / М. Д. Машковский. М. : Новая волна, 2001. Т. 1. С. 230243. Дополнительная 1. Руководство по фармакологии к практическим занятиям / под ред. П. А. Галенко-Ярошевского, А. И. Ханкоевой. М. : Изд-во РАМН, 2000. С. 94107. 2. Балабаньян, В. Ю. Руководство для подготовки к занятиям по фармакологии / В. Ю. Балабаньян, С. И. Решетников. М. : Инфомедиа Паблишер, 2000. С. 4649. 3. Венгеровский, А. И. Лекции по фармакологии для врачей и провизоров / А. И. Венгеровский. – Томск : SТТ, 1998. С. 6487. 4. Базисная и клиническая фармакология : в 2 т. / пер. с англ. под ред. Б. Г. Катсунга. М. : Бином ; СПб. : Невский диалект, 2000. Т. 1. С. 154174. 5. Нил, М. Дж. Наглядная фармакология / М. Дж. Нил ; пер. с англ. под ред. М. А. Демидовой. М., 1999. С. 2426. (Сер. Экзамен на отлично). 6. Фармакология в схемах и таблицах : справочник / под ред. С. М. Дроговоз. Харьков, 2000. С. 2930. 48 Занятие 4 Средства, действующие на адренергический синапс. Адренонегативные препараты Цели занятия Учебная. Сформировать представление о фармакологии адренонегативных лекарственных средств (реализация ПК-19, 20, 22). Развивающая. Изучить фармакологию адренонегативных лекарственных средств (реализация ПК-19, 20, 22). Воспитательная. Сформировать системный подход к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности (реализация ПК-3). Введение Фармакологические средства, блокирующие передачу в адренергическом синапсе, широко применяются в кардиологии для лечения гипертонической болезни, при аритмиях сердца, ишемических повреждениях миокарда, в хирургии и терапии при нарушениях периферического кровообращения, в офтальмологии для лечения открытоугольной формы глаукомы. В урологии блокаторы 1-адренорецепторов стандартные препараты в терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) наиболее распространенном заболевании мужчин пожилого возраста. У мужчин старше 61 года частота ДГПЖ достигает 70 % и более, а после 80 лет 90 % [7]. Вопросы для самоподготовки 1. Фармакодинамика, классификация, показания, противопоказания для применения и побочные эффекты -адреноблокаторов. 2. Фармакодинамика, классификация, показания, противопоказания для применения и побочные эффекты -адреноблокаторов. 3. Фармакодинамика, классификация, показания, противопоказания для применения и побочные эффекты , -адреноблокаторов. 4. Фармакодинамика, показания, противопоказания для применения и побочные эффекты симпатолитиков. 49 Задание по фармакотерапии Используя табл. 7, выписать рецепты на следующие лекарственные средства: 1) для лечения ишемической болезни сердца; 2) для лечения артериальной гипертензии в ранней стадии больному с психозом; 3) периферический вазодилататор; 4) для лечения открытоугольной глаукомы; 5) для лечения синусовой тахикардии, вызванной тиреотоксикозом; 6) 1-адреноблокатор; 7) кардиоселективный -адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности; 8) для профилактики приступов стенокардии; 9) гипотензивное средство; 10) для лечения болезни Рейно; 11) неселективный -адреноблокатор с мембраностабилизирующей активностью; 12) для лечения тахиаритмии; 13) неселективный -адреноблокатор; 14) средство при феохромоцитоме; 15) - и -адреноблокатор для лечения хронической сердечной недостаточности; 16) кардиоселективный -адреноблокатор с мембраностабилизирующей активностью; 17) для улучшения мозгового кровообращения. Таблица 7 Список препаратов для выписывания рецептов Средняя Препарат Лекарственная форма терапевтическая доза 1 2 3 Порошок и таблетки Фентоламин По 0, 025 × 34 раза в день. по 0,025 (Phentolaminum) Курс лечения 34 недели Регитин, Дибазин Таблетки по 0,001 Внутрь 0,001, принимают Празозин и 0,005 перед сном, далее по 0,001× (Prazosinum) Адверзутен, Пратсиол × 34 раза в день Таблетки по 0,01 Внутрь по 1 таблетке × Ницерголин (Nicergoline) × 3 раза в день перед едой Сермион, Варсан, Нилогрин 50 Окончание табл. 7 1 Тимолол (Timolol) Окупрес, Оптимол 2 3 Таблетки по 0,005; 0,01 и 0,02; раствор 0,25 %-й и 0,5 %-й по 5 мл во флаконах капельницах Внутрь по 0,005 × 3 раза в день, затем постепенно повышая дозу до 0,02 × × 3 раза в день; закапывать по 12 капле × × 2 раза в день Талинолол (Talinololum) Корданум Метопролол (Metoprololum) Спесикор, Лопрессор, Беталок Резерпин (Reserpinum) Рауседил, Серпин Драже по 0,05 Внутрь по 0,05 × 23 раза в день Таблетки по 0,05 (0,1); Внутрь по 0,1–0,2 × 23 раза в день; в/в по 5 мл капельно Окспренолол (Oxprenolol) Тразикор Карведилол (Carvedilol) Дилатренд Кредекс Алфузозин (Alfuzosinum) Дальфаз Альфупрост МР Доксазозин (Doxazosinum) Тонокардин, Кердура, Камерин Таблетки по 0,02 Тамсулозин (Tamsulosinum) Омник, Фокусин, Гиперпрост раствор 1 %-й по 5 мл в ампулах Таблетки по 0,0001; 0,00025 Внутрь по 0,0001(0,00025) × × 23 раза в день, при необходимости дозу повышают до 0,0005 × 23 раза в день Внутрь по 0,02 × 3 раза в день Таблетки по 0,00625; 0,0125; 0,025 Внутрь, начиная с 0,00625, повышая через 2 дня до 0,025 в день Таблетки по 0,005 Внутрь, не разжевывая, по 5 мг утром и вечером (суточная доза 10 мг) Таблетки по 0,001; 0,002; 0,004; 0,008 Внутрь, независимо от приема пищи, не разжевывая и запивая достаточным количеством воды, 1 раз в сутки (утром или вечером). Начинают с 0,001, увеличивая до 0,0040,008 Внутрь по 0,0004, запивая достаточным количеством воды, утром после завтрака Капсулы по 0,0004 51 Тест для определения исходного уровня знаний №1 1. Кардиоселективными β-адреноблокаторами являются: а) анаприлин; б) талинолол; в) атенолол; г) окспренолол; д) метопролол. 2. Симпатолитики обладают гипотензивной активностью за счет: а) расширения сосудов; б) уменьшения минутного объема кровообращения; в) уменьшения объема циркулирующей крови. 3. Сосудорасширяющий эффект α1-адреноблокаторов связан: а) с блокадой α1-адренорецепторов сосудов; б) блокадой пресинаптических α2-адренорецепторов; в) нарушением синтеза и поступления норадреналина в синаптическую щель. 4. Побочными эффектами β-адреноблокаторов являются: а) атриовентрикулярная блокада; б) тахикардия; в) брадикардия; г) бронхоспазм; д) сердечная недостаточность. 5. Сосудорасширяющий эффект α1-адреноблокаторов связан: а) с блокадой α1-адренорецепторов сосудов; б) блокадой пресинаптических α2-адренорецепторов; в) нарушением синтеза и поступления норадреналина в синаптическую щель. 6. α-адреноблокаторы в отличие от β-адреноблокаторов: а) снижают артериальное давление; б) обладают антиангинальной активностью; в) обладают антиаритмической активностью; г) могут вызвать тахикардию. 52 7. Абсолютными противопоказаниями к назначению β-адреноблокаторов являются: а) бронхиальная астма; б) атриовентрикулярная блокада III степени; в) брадикардия меньше 50 ударов в минуту; г) гипотония; д) инсулинзависимый сахарный диабет. 8. Побочными эффектами β-адреноблокаторов являются: а) атриовентрикулярная блокада; б) тахикардия; в) брадикардия; г) бронхоспазм; д) сердечная недостаточность. 9. Относительными противопоказаниями к назначению β-адреноблокаторов являются: а) бронхиальная астма; б) атриовентрикулярная блокада III степени; в) брадикардия меньше 50 ударов в минуту; г) гипотония; д) сахарный диабет. 10. Адреноблокаторы стимулируют агрегацию тромбоцитов: а) да; б) нет? Информационный материал Классификация АНТИАДРЕНЕРГИЧЕСКИХ СРЕДСТВ: I. СИМПАТОЛИТИКИ ИЛИ АДРЕНОНЕГАТИВНЫЕ СРЕДСТВА ПРЕСИНАПТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ Резерпин, Гуанетидина сульфат, Бретилия тосилат II. АДРЕНОНЕГАТИВНЫЕ СРЕДСТВА ПОСТСИНАПТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ 53 Классификация -адреноблокаторов Неселективные -адреноблокаторы (1,2) Фентоламин, Троподифен Дигидроэрготоксин, Дигидроэрготамин, Дигидроэргокристин Селективные -адреноблокаторы Празозин(1), Доксазозин(1), Тамсулозин(1), Альфузозин Йохимбина гидрохлорид (2) Классификация -адреноблокаторов Неселективные -адреноблокаторы (блокируют 1, 2-адренорецепторы) А. Без внутренней симпатомиметической активности Пропранолол, Надолол, Соталол; Тимолол Б. С внутренней симпатомиметической активностью Окспренолол, Пиндолол, Алпренолол Кардиоселективные -адреноблокаторы (блокируют преимущественно 1-адренорецепторы) А. Без внутренней симпатомиметической активности Метопролол, Атенолол, Талинолол, Бетаксолол, Эсмолол, Бисопролол Б. С внутренней симпатомиметической активностью Ацебуталол, Практолол Селективные -адреноблокаторы блокируют только 1-адренорецепторы, поэтому редко вызывают экстракардиальные побочные эффекты. Однако при увеличении дозы селективность утрачивается и препараты оказывают блокирующий эффект на оба подтипа -адренорецепторов. Классификация -, -адреноблокаторов А. Без внутренней симпатомиметической активности Лабеталол, Карведилол (1, 1, 2), Проксодолол 54 Б. С внутренней симпатомиметической активностью Дилевалол, Целепролол (Селектон) -, -адреноблокаторы в отличие от α-адреноблокаторов снижают АД без сопутствующей тахикардии. В отличие от β-адреноблокаторов не вызывают сужения периферических сосудов. Лекарственные средства, действующие на адренергический синапс МНН Торговое название 1 2 I. АДРЕНОНЕГАТИВНЫЕ СРЕДСТВА ПОСТСИНАПТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ -адреноблокаторы Неселективные -адреноблокаторы Фентоламин Фентоламина г/х, Регитин, Рогитин, Дибазин Троподифен Троподифена гидрохлорид, Тропафен Дигидроэрготоксин Дигидроэрготоксин метансульфонат, Редергин, Секатоксин, Тригот Ницерголин Никотэрголин, Сермион, Варсан Дигидроэрготамин Дигидроэрготамин мезилат, Дитамин, Неомигран, Тонопресс Пророксан Пророксан гидрохлорид, Пирроксан Бутироксан Бутироксан Селективные 1-адреноблокаторы Празозин Празозина гидрохлорид, Адверзутен, Депразолин, Минипресс, Пратсиол, Вазофлекс, Ново-Празин, Польпрессин, Празозин-Фармхим, Празозинбене Доксазозин Тамсулозин Артезин, Доксазозин-Веро, Доксапростан, Зоксон, Кардура, Кардура ХЛ, Кардюра, Магурол, Тонокардин Омник, Омник-Окас, Тамсулон ФС Теразозин Корнам Альфузозин Дальфаз, Дальфаз ретард, Дальфаз СР Йохимбина гидрохлорид Йохимбина гидрохлорид, Афродин 55 1 2 -адреноблокаторы Неселективные А. Без внутренней симпатомиметической активности Анаприлин, Апо-пропранолол, Индерал, Обзидан, Стобетин, Пропранолола гидрохлорид, Бетакэп ТР, Веро-анаприлин, Индерал ЛА, Индикардин, НовоПранол, ПМС-Пропранолол, Пролол, ПропраРатиофарм, Пропранбене, Пропранолол-Никомед Коргард Пропранолол Надолол Соталол Гилукор, Дароб, Соталекс, Лоритмик, Сотагексал, Соталол АВД Тимолол Левобунолол Арутимол, Апо-Тимол, Апо-Тимоп, Глаумол, Глимол, Глукомол, Кузимолол, Ниолол, Новал, Окумед, Окумол, Окупрес, Окурил, Оптимол, Офтан Тимолол, Офтенсин, Тимогексал, Тимолол-Акос, Тимолол-Диа, Тимолол-Ланс, Тимоптик, Тимоп Вистаган, Аллерган, Бетаган Метипранолол Тримепранол Б. С внутренней симпатомиметической активностью Окспренолол Тразикор, Коретал Пиндолол Вискен Бопиндолол Сандонорм Алпренолол Аптин, Алфепрол, Алпресол, Бетаптин, Корбетан Пенбутолол Бетапрессин Кардиоселективные -адреноблокаторы А. Без внутренней симпатомиметической активности Метопролол Беталок, Блоксан, Спесикор, Эгилок, Эгилок-ретард, Лопрессор, Селопрал, Метокард Атенолол Ормидол, Принорм, Атенол, Бетакард, Блокиум, Катенол, Гипотен, Миокорд, Нормитен, Ормидол, Теноблок, Тенормин, Велорин Бетоптик, Локрен, Бетак, Бисокард Бетаксолол 56 1 2 Эсмолол Бревиблок Талинолол Корданум Бисопролол Бисогамма, Бисокард, Конкор, Конкор Кор, Эмкор, Монокор, Коронал Целипролол Целипрес, Целипрол Небиволол Небилет Б. С внутренней симпатомиметической активностью Ацебуталол Сектраль, Ацекор Практолол Практолол -, -адреноблокаторы Лабеталол А. Без внутренней симпатомиметической активности Лабеталол гидрохлорид, Трандат Карведилол Дилатренд, Кредекс Проксодолол Проксодолол Дилевалол Б. С внутренней симпатомиметической активностью Дилевалол Целипролол Селектон, Целипрол II. АДРЕНОНЕГАТИВНЫЕ СРЕДСТВА ПРЕСИНАПТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ (СИМПАТОЛИТИКИ) Резерпин Рауседил, Алсерин, Кристозерпин, Эсказерп, Гипозерпил, Рау-Сед, Рауседан, Резерпоид, Роксиноид, Серфин, Серпазил, Серпен, Серпилоид, Серпин, Квесцин, Серпан, Тенсерпин. В составе препаратов: Адельфан-эзидрекс, Трирезид К, Бринердин, Кристепин, Неокристепин, Трирезид, Тринитон Гуанетидин Бретилия тозилат Гуанетидина сульфат, Изобарин, Октадин, Исмелин, Абапрессин, Санотензин, Антипрес, Азетидин, Деклидин, Эутензол, Гуанексил, Гуанизол, Ипоктал, Ипогуанин, Ипорал, Оксатензин, Офтальмотонил, Октатензин, Прессидин, Визутенсил Орнид Фармакокинетические показатели некоторых препаратов, действующие на адренергический синапс, приведены в табл. 8. 57 Таблица 8 Всасывание после приема пищи Биодоступность, % Связь с белками, % T1/2, ч Начало действия, ч Время max % в плазме, ч Время max эффекта, ч Длительность действия, ч Экскреция, % Пропранолол 95100 Зависит от характера пищи 3040 9095 35 13 ч 11,5 Почки Метопролол 95100 Увеличивается на 2040 50 12 37 15 мин 1,52 68 Почки Надолол 1525 1525 30 2024 14 1836 ЖКТ Атенолол 4662 4050 5 67 24 До 24 Карведилол 95 Уменьшает 2535 9899 710 11,5 ЖКТ Пиндолол 90100 95 40 34 1 68 Почки ЖКТ 5060 90 34 0,53 ч 23 2–4 46 ЖКТ Почки Лекарственное средство МНН Абсорбция, % Фармакокинетические показатели некоторых препаратов, действующих на адренергический синапс 58 Почки Празозин Активная Зависит от характера пищи Доксазозин 4060 Замедляет 6570 98 1622 2ч 23,5 26 1836 ЖКТ Ацебуталол 50 40 26 34 13 810 Почки 58 Ситуационные задачи 1. Дайте прогноз следующей ситуации: больному М., 52 лет, страдающему артериальной гипертензией и бронхиальной астмой, был назначен анаприлин. 2. Беременной женщине по поводу артериальной гипертензии был назначен препарат. Давление нормализовалось, но произошло повышение тонуса матки и урежение ЧСС плода. Препарат какой фармакологической группы был назначен? Каков механизм возникших осложнений? 3. Больная Л., 42 лет, поступила в отделение с высоким А/Д и тахикардией. Выберите препарат для лечения больного и обоснуйте выбор: а) фентоламин; б) празозин; в) анаприлин. 4. Больному Г., 60 лет, с эндартериитом (нарушение периферического кровообращения) был назначен препарат. Через неделю больной стал жаловаться на тахикардию и боль в области сердца. Из какой фармакологической группы был назначен препарат? Каков механизм возникших осложнений? 5. Дайте прогноз следующей ситуации: больному М., 62 лет, с тахикардией и инсулинзависимым сахарным диабетом был назначен талинолол. 6. В клинику поступил больной Е., 56 лет, с высоким А/Д и А-В блокадой II ст. Выберите препарат, который необходимо ввести больному, обоснуйте выбор: а) пропранолол; б) атенолол; в) празозин. 7. Больному Т., 44 лет, с артериальной гипертензией был назначен препарат. Давление нормализовалось, но через некоторое время у него появились жалобы на боли в области желудка, заложенность носа. Назовите препарат, который получал пациент. Каков механизм возникших осложнений? 8. В клинику поступил больной Ф., 70 лет, с высоким А/Д и нарушением мочеиспускания на фоне аденомы предстательной железы. 59 Выберите препарат, необходимый для лечения больного, обоснуйте выбор: а) пропранолол; б) доксазозин; в) атенолол. 9. В клинику поступил больной М., 42 лет, с высоким артериальным давлением. При диагностике возникло подозрение на наличие у больного опухоли надпочечников-феохромоцитомы. Предложите препарат для подтверждения диагноза и обоснуйте выбор. 10. Больному Т., 64 лет, страдающему ишемической болезнью сердца, был назначен адреноблокатор. Боли в области сердца прекратились, но возникла недостаточность левого желудочка, приведшая к отеку легких. Какой препарат был назначен? Объясните механизм возникших осложнений. Примеры решения ситуационных задач 1. Дайте прогноз следующей ситуации: больному, страдающему артериальной гипертензией и бронхиальной астмой, был назначен анаприлин. Ответ: анаприлин неселективный 1, 2 -адреноблокатор, его воздействие на 2-адренорецепторы вызовет бронхоспазм и ухудшение состояния больного. Бронхиальная астма является противопоказанием к назначению -адреноблокаторов. 2. В клинику поступил больной с высоким А/Д и А-В блокадой II ст. Выберите препарат, который необходимо ввести больному, обоснуйте выбор: а) пропранолол; б) атенолол; в) празозин. Ответ: А-В блокада II ст. является противопоказанием для назначения как кардиоселективных 1-адреноблокаторов (атенолол), так и неселективных 1, 2-адреноблокаторов (пропранолол). В данном случае следует назначить 1-адреноблокатор празозин, который снизит А/Д и не будет влиять на проводимость. 3. Больная Л., 42 лет, поступила в отделение с высоким А/Д и тахикардией. Выберите препарат для лечения больного и обоснуйте выбор: а) фентоламин; б) празозин; в) анаприлин. 60 Ответ: в данном случае лучше назначить анаприлин неселективный 1,2-адреноблокатор с выраженной мембраностабилизирующей активностью, который снизит А/Д и уменьшит ЧСС. Фентоламин (1,2-адреноблокатор) и празозин (1-адреноблокатор) за счет блокады -адренорецепторов сосудов снизят А/Д, но вызовут тахикардию, что ухудшит состояние пациента. Тест для определения итогового уровня знаний № 2 1. Общим эффектом симпатолитиков и -адреноблокаторов является: а) гипотензивный; б) антиангинальный; в) антиаритмический. 2. Выделение адреналина из мозгового слоя надпочечников стимулируют: а) антихолинэстеразные средства; б) ганглиоблокаторы; в) м-холиномиметики; г) α-адреномиметики; д) β-адреномиметики. 3. Атриовентрикулярную блокаду могут вызвать: а) анаприлин; б) атропина сульфат; в) празозин; г) талинолол. 4. В отличие от симпатолитиков β-адреноблокаторы применяют: а) при гипертонической болезни; б) аритмиях сердца; в) ишемической болезни сердца. 5. Зрачок расширяют: а) атропина сульфат; б) пилокарпина гидрохлорид; в) физостигмина салицилат; г) мезатон; д) сальбутамол. 61 6. Тахикардию могут вызвать: а) β-адреномиметики; б) α-адреномиметики; в) α-адреноблокаторы; г) М-холиноблокаторы; д) β-адреноблокаторы. 7. Антиагрегационный эффект β-адреноблокаторов связан: а) с блокадой β1-адренорецепторов; б) блокадой β2-адренорецепторов; в) стимуляцией синтеза тромбоксана; г) стимуляцией синтеза простациклина. 8. Побочные эффекты менее выражены: а) у β-адреноблокаторов с внутренней симпатомиметической активностью; б) β-адреноблокаторов без внутренней симпатомиметической активности. 9. Кардиоселективность β-адреноблокаторов является: а) абсолютной; б) относительной. 10. Внутренняя симпатомиметическая активность это: а) способность наряду с блокадой β-адренорецепторов стимулировать их до физиологического уровня; б) способность блокировать одни β-адренорецепторы и стимулировать другие; в) способность блокировать β-адренорецепторы до физиологического уровня. Примеры выписывания рецептов П р и м е р 1. Средство для лечения ишемической болезни сердца: Rp.: Tab. Talinololi 0,05 D.t.d. N. 30 S. По 1 таблетке × 3 раза в сутки. П р и м е р 2. 1-адреноблокатор: Rp.: Tab. Prazosini 0,001 D.t.d. N. 30 S. В первый день по 1/2 таблетке на ночь, затем по 1 таблетке × 2 раза в сутки. 62 П р и м е р 3. Средство для лечения болезни Рейно: Rp.: Tab. Phentolamini hydrocloridi 0,025 D.t.d. N. 30 S. По 1 таблетке × 3 раза в сутки после еды. Ответы на тестовые задания Т е с т № 1: 1 б, в, д; 2 а, б; 3 а; 4 а, в, г, д; 5 а; 6 г; 7 а, б, г, д; 8 а, в, г, д; 9 д; 10 б. Т е с т № 2: 1 а; 2 а; 3 а, г; 4 б, в; 5 а, г; 6 а, в, г; 7 г; 8 а; 9 б; 10 а. Список литературы Основная 1. Харкевич, Д. А. Фармакология / Д. А. Харкевич. М. : ГЭОТАР Медиа, 2009. – С. 147155. 2. Машковский, М. Д. Лекарственные средства : в 2 т. / М. Д. Машковский. М. : Новая волна, 2001. Т. 1. С. 244263. Дополнительная 1. Руководство по фармакологии к практическим занятиям / под ред. П. А. Галенко-Ярошевского, А. И. Ханкоевой. М. : Изд-во РАМН, 2000. С. 94107. 2. Балабаньян, В. Ю. Руководство для подготовки к занятиям по фармакологии / В. Ю. Балабаньян, С. И. Решетников. М. : Инфомедиа Паблишер, 2000. С. 5054. 3. Венгеровский, А. И. Лекции по фармакологии для врачей и провизоров / А. И. Венгеровский. – Томск : SТТ, 1998. С. 88103. 4. Базисная и клиническая фармакология : в 2 т. / пер. с англ. под ред. Б. Г. Катсунга. М. : Бином ; СПб. : Невский диалект, 2000. Т. 1. С. 175192. 5. Нил, М. Дж. Наглядная фармакология / М. Дж. Нил ; пер. с англ. под ред. М. А. Демидовой. М., 1999. С. 2426. (Сер. Экзамен на отлично). 6. Фармакология в схемах и таблицах : справочник / под ред. С. М. Дроговоз. Харьков, 2000. С. 2930. 7. Камалов, А. А. Оценка эффективности и безопасности селективного α1-адреноблокатора Зоксона (доксазозин) в фармакотерапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы / А. А. Камалов, С. Д. Дорофеев, Е. А. Ефремов // Фарматека. 2005. № 16. С. 5661. 63 Занятие 5 Лекарственные средства, влияющие на афферентную иннервацию Цели занятия Учебная. Сформировать представление о фармакологии местноанестезирующих, вяжущих, обволакивающих, адсорбирующих, раздражающих средств (реализация ПК-19, 20, 22). Развивающая. Изучить фармакологию местноанестезирующих, вяжущих, обволакивающих, адсорбирующих, раздражающих средств (реализация ПК-19, 20, 22). Воспитательная. Сформировать системный подход к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности (реализация ПК-3). Введение Местная анестезия позволяет производить небольшие хирургические вмешательства: обработку ран, вскрытие абсцессов, лечение панарициев и др. Анестетики прочно вошли в практику стоматологии, широко применяются при диагностических исследованиях, а также в кардиологии в качестве противоаритмических средств. Вяжущие, обволакивающие и адсорбирующие средства применяются в терапии заболеваний желудочно-кишечного тракта, кожи, используются в терапии инфекционных заболеваний, при острых отравлениях. Раздражающие средства остаются актуальными в лечении заболеваний верхних дыхательных путей (бронхитах, трахеитах и т.д.), а также при заболеваниях костно-мышечной системы (артритах, артрозах, миозитах), неврологической патологии. Вопросы для самоподготовки 1. Какова классификация лекарственных средств, действующих в области чувствительных нервных окончаний? 2. Местноанестезирующие средства: фармакодинамика, классификация, препараты. Какое условие необходимо для проявления обезболивающего эффекта этой группы лекарственных средств? 64 3. Дайте сравнительную характеристику местноанестезирующих средств. 4. Рассмотрите фармакодинамику и использование в клинике резорбтивного действия новокаина и других местных анестетиков. 5. Каковы принцип действия и классификация вяжущих средств, показания для их применения? 6. Расскажите о применении в медицинской практике обволакивающих и адсорбирующих средств. 7. Дайте характеристику средств, стимулирующих рецепторы слизистых оболочек, кожи и подкожных тканей. Каков принцип действия горчичников? Задание по фармакотерапии Используя табл. 9, выписать рецепты на следующие лекарственные средства: 1) для проводниковой анестезии; 2) для инфильтрационной анестезии; 3) анестезирующее средство при геморрое; 4) обволакивающее средство; 5) вяжущее средство; 6) местноанестезирующее средство в таблетках; 7) раздражающее средство; 8) при энтероколите; 9) при метеоризме; 10) при отравлении химическими соединениями; 11) при диарее; 12) для стимуляции дыхательного центра; 13) мазь для лечения дерматита, сопровождающегося зудом; 14) адсорбируюшее средство; 15) для поверхностной анестезии слизистых оболочек; 16) местноанестезирующее средство с выраженным антиаритмическим эффектом. Таблица 9 Список препаратов для выписывания рецептов Препараты Лекарственная форма Средняя терапевтическая доза 1 2 3 Таблетки по 0,3; Внутрь по 1 таблетке × Бензокаин (Benzocaine) × 34 раза в день; порошок по 0,02; 0,3 внутрь по 0,020,3 × 34 раза в день 65 Продолжение табл. 9 1 «Меновазин» (мазь) Ung. «Menovasinum» Аэрозоль «Ампровизоль»: Aerosolum «Amprovisolum» Свечи с анестезином Suppositoria cum Anaesthesolum Прокаин (Procainum) Новокаин 2 3 Мазь 5 %10 %-я; масляные растворы 520 %-е; аэрозоль по 50,0; 80,0 или 170,0; мазь наносят на кожу; масляный раствор наносят на слизистые оболочки; свечи по 0,05; 0,1 по 1 свече × 23 раза в день в прямую кишку Раствор 12 %-й в ампулах по 5 и 10 мл; В/в 20 мл 0,25 %-го раствора, 10 мл 0,5 %-го раствора; в/м 2 %-й по 5 мл; внутрь 0,250,5 %-й раствор до 3050 мл × 23 раза в день; стерильный раствор 0,25 %-й и 0,5 %-й в флаконе по 200 мл; мазь 5 %-я и 10 %-я; суппозитории по 0,1 для инфильтрационной анестезии 0,25 %-й до 500 мл, 0,5 %-й до 150 мл Ропивакаин Наропин Раствор 0,2 %-й; 0,75 %-й и 1 %-й во флаконах по 10 и 20 мл и 0,2 %-й в стерильных мешках по 100 и 200 мл Для инфильтрационной проводниковой, спинномозговой и люмбальной анестезии 0,2 %-й раствор вводят 1100 мл; 0,75 %-й вводят 540 мл Тримекаин (Trimekainum) Левосин Мезокаин Раствор 0,25 %; 0,5 %; 1 % по 10 мл в ампулах; раствор 0,5 % и 1 % по 2,5 и 10 мл; раствор 2 %-й по 1; 2; 5 и 10 мл в ампулах; раствор 5 %-й по 1 мл и 2 мл в ампулах Для инфильтрационной анестезии 0,125 %-й раствор (до 1500 мл), 0,25 %-й (до 800 мл) или 0,5 %-й раствор (до 400 мл); для проводниковой анестезии 1 %-й раствор (до 100 мл) Висмута нитрат основной (Bismuthisubnitras) «Викаир» «Викалин» Порошок и таблетки по 0,25(0,5); мазь 510 %-я в тубах по 25,0 Внутрь 0,25–0,5 × 34 раза в день (за 15–30 мин до еды) 66 1 Лидокаин (Lidokainum) Ксикаин, Ксилокаин Лидокаин-cпрей Трансдермальная форма «Версатис» Оксибупрокаин (Оxybuprocaine) Активированный уголь (Carboaktivatus) Карболен РастворАммиака (Solutio Ammoni caustici) Нашатырный спирт Окончание табл. 9 2 3 Для инфильтрационной анестеРаствор 1 %-й по 10 и 20 мл в ампулах; зии 0,5 %-й раствор до 600 мл; для анестезии периферических раствор 2 %-й по 2 и 10 мл в ампулах; нервов 1 %-й раствор по 40 мл раствор 10 %-й по 2 мл или 2 %-й раствор по 20 мл; для блокады нервных в ампулах сплетений по 1020 мл 1 %-го раствора или 510 мл 2 %-го раствора; для эпидуральной анестезии 1 %-й и 2 %-й растворы; в/в по 6 мл 2 %-го раствора развести в 60 мл физиологического раствора; 10 %-го вводят только в/м! Спрей 10 %-й 50 мл Местно 24 дозы; во флаконах 2–4 %-й раствор закапывают раствор 2 %-й и 4 %-й в конъюнктивальный мешок по 5 мл, флаконпо 2 капли × 2–3 раза капельница с интервалом 30–60 с Гель 1 %-й по 30,0 Гель наносится на болезнени 50,0; ные участки слизистой обогель 2,5 %-й по 15,0 лочки полости рта несколько раз в сутки. При привыкании к зубным протезам, при пролежнях и раздражении слизистой гель наносят тонким слоем на протез, нёбо и дёсны Закапывают в конъюнктиРаствор 0,4 %-й по 5 и 10 мл, флаконвальный мешок по 1 капле. капельница Длительную анестезию (до 1 ч) обеспечивает 3-кратное закапывание с интервалом 4–5 мин Порошок и таблетки Внутрь до 10 таблеток × по 0,25(0,5) × 3 раза в день; по 12 таблетки при метеоризме; 810 (в виде взвеси в воде) при отравлениях Раствор 10 %-й во флако- Смочить небольшой кусок ваты, поднести к носовым нах по 10, 40, 100 мл; отверстиям; ампулы по 1 мл внутрь 510 капель в 100 мл воды 67 Тест для определения исходного уровня знаний № 1 1. Какие из перечисленных местных анестетиков не применяют для проводниковой анестезии: а) лидокаин; б) дикаин; в) анестезин; г) тримекаин? 2. Для инфильтрационной анестезии новокаин используется: а) 0,25 % 0,5 %-й во флаконах по 200 и 400 мл; б) 1 % 2 %-й в ампулах по 5 и10 мл; в) 10 %-й во флаконах по 200 мл. 3. Укажите препараты, содержащие яды змей: а) випраксин; б) унгапивен; в) випросал; г) наяксин. 4. Укажите препараты, содержащие яды пчел: а) випросал; б) наяксин; в) хлороформ; г) унгапивен. 5. Для проводниковой анестезии новокаин используется: а) 0,250,5 %-й во флаконах по 200 и 400 мл; б) 12 %-й в ампулах по 5 и 10 мл; в) 10 %-й во флаконах по 200 мл. 6. Верно ли утверждение: «Обволакивающие средства резорбтивного действия не оказывают»: а) да; б) нет? 7. Какие из перечисленных местных анестетиков применяют для проводниковой анестезии: а) лидокаин; б) новокаин; 68 в) анестезин; г) тримекаин? 8. Для лидокаина характерны все побочные эффекты, кроме: а) гипотензии; б) гипертензии; в) тошноты; г) судорог; д) нарушения зрения. 9. Вяжущие средства применяют: а) только внутрь; б) только наружно; в) внутрь и наружно. 10. Показаниями для применения горчичников являются: а) заболевания органов дыхания; б) заболевания кожи; в) стенокардия; г) невралгия; д) миалгия. Информационный материал СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА АФФЕРЕНТНУЮ ИННЕРВАЦИЮ СРЕДСТВА, УМЕНЬШАЮЩИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ АФФЕРЕНТНЫХ НЕРВОВ (ЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ НЕРВНЫХ ОКОНЧАНИЙ) местноанестезирующие вяжущие обволакивающие адсорбирующие СРЕДСТВА, РАЗДРАЖАЮЩИЕ АФФЕРЕНТНЫЕ НЕРВЫ (ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЕ НЕРВНЫЕ ОКОНЧАНИЯ) раздражающие слизистые оболочки, кожу рвотные и отхаркивающие (некоторые) слабительные (некоторые) желчегонные (некоторые) 69 КЛАССИФИКАЦИЯ МЕСТНОАНЕСТЕЗИРУЮЩИХ СРЕДСТВ ПО ХИМИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЕ I. Средства, имеющие сложноэфирную связь Производные бензойной кислоты Кокаин, Тетракаин Производные парааминобензойной кислоты Прокаин Бензокаин (Анестезин, Дентиспрей, Бартел драгз) II. Средства, содержащие анилидную связь Производные ксилидина Лидокаин (Ксикаин), Тримекаин Производные пиперидина Бумекаин, Бупивакаин, Артикаин Производные бензофурана Бензофурокаин Производные хониновой кислоты Цинкхокаин (совкаин) ВЯЖУЩИЕ СРЕДСТВА Неорганические вяжущие Препараты ЦИНКА Цинка сульфат Препараты МЕДИ Меди сульфат Препараты СВИНЦА Пластырь свинцовый Препараты АЛЮМИНИЯ Квасцы (калия-алюминиясульфат) Жидкость Бурова (раствор алюминия ацетата) Альмагель, Маалокс, Гастал и др. 70 Препараты ВИСМУТА Основной нитрат висмута Ксероформ (трибромфенолат висмута основной) Дерматол (висмута галлат основной) Коллоидные соединения висмута Де-нол (коллоидный субцитрат висмута) Десмол (висмута субсалицилат) Органические вяжущие КОРА ДУБА (отвар) ТАНИН (растворы) ЛИСТЬЯ ШАЛФЕЯ (настой, настойка, сальвин) ЦВЕТЫ РОМАШКИ (настой, ромазулон) ТРАВА ЗВЕРОБОЯ (настой, настойка) КОРНЕВИЩЕ ЛАПЧАТКИ (отвар) СОПЛОДИЯ ОЛЬХИ (настой) ПЛОДЫ ЧЕРНИКИ (настой, отвар) ПЛОДЫ ЧЕРЕМУХИ (настой, отвар) ТРАВА ЧЕРЕДЫ (настой) АДСОРБИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА СОРБЕНТЫ Белая глина, Тальк, Крахмал Активированный уголь, Полифепан, Энтеросорбент Кальция алгинат (Альгисорб), Капект, Энтеродез Комбинированные препараты Альмагель, НЕО Интестопан ОБВОЛАКИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА Слизь из крахмала, слизь из семян льна Средства, стимулирующие чувствительные нервные окончания I. Вещества, раздражающие рецепторы слизистых, кожи Растительного происхождения средства, содержащие эфирные масла (лекарственные формы из листа мяты перечной, ментол и содержащие его препараты (валидол и др.), лекарственные формы из листа эвкалипта, семян 71 горчицы, плодов перца стручкового, муравьиный спирт, масло терпентинное очищенное; горечи (лекарственные формы из корней одуванчика, травы полыни горькой, золототысячника, сок подорожника). Синтетические Хлороформ, раствор Аммиака и т.д. Препараты, содержащие яды пчел (Апифор, Апизартрон, мазь «Унгапивен») змей (Випраксин, Наяксин, Випросал). МНН Торговое название I. Средства, имеющие сложноэфирную связь Производные бензойной кислоты Кокаин Тетракаин Прокаин Анестезин Лидокаин Тримекаин Бумекаин Бупивакаин Артикаин Бензофурокаин Кокаина гидрохлорид Дикаин Производные парааминобензойной кислоты Новокаин Бензокаин, Дентиспрей, Бартел драгз II. Средства, содержащие анилидную связь Производные ксилидина Ксикаин, Ксилодонт, Ксилокаин, Лидокаин-АКОС, Лидокаин-Тева, Ксилоролланд, Версатис Левосин Производные пиперидина Пиромекаин Маркаин Ультракаин Производные бензофурана Бензофурокаин Вяжущие, обволакивающие и антацидные средства МНН Торговое название 1 2 ВЯЖУЩИЕ СРЕДСТВА Свинца окись Препараты свинца В составе Пластыря свинцового простого, Пластыря свинцового сложного 72 1 2 Препараты алюминия Алюминия ацетат Жидкость Бурова (р-р алюминия ацетата) Квасцы жженые Порошок Препараты висмута Висмута нитрат основной Висмута нитрат основной Висмута трибромфенолат основной Ксероформ Висмута галлат основной Дерматол Висмута субцитрат коллоидный Де-нол (Висмута трикалия дицитрат) Висмута субсалицилат Десмол Органические вяжущие соединения Дуба кора Отвар коры дуба Танин Растворы танина Шалфея листья Настой, настойка Шалфея, Сальвин Ромашки цветы Настой цветов ромашки, Ромазулан Зверобоя трава Настой, настойка Зверобоя Лапчатки корневище Отвар корневища лапчатки Ольхи соплодия Настой Черники плоды Настой, Отвар плодов черники Черемухи плоды Настой, Отвар плодов черемухи Череды трава Настой АДСОРБИРУЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА (СОРБЕНТЫ) Тальк Тальк Крахмал Крахмал Уголь активированный «Карболен» ОБВОЛАКИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА Крахмал Слизь крахмала Льна семена Слизь из семян льна Антацидные средства Алмазилат+Оксетакаин Мегалак, Мечелак, Магния алюмосиликат Магния оксид В составе Гастал Сималдрат Гелусил Лак Комбинированные препараты Алгелдрат+Магния гидроксид Альмагель Алгелдрат+Магния Неоальмагель гидроксид+Симетикон Алгелдрат+Магния Алмагель А гидроксид+Бензокаин Алюминия фосфат Гель, Суспензия алюминия фосфата Алюминия гидроксид+Магния Гастал оксид+Магния карбонат 73 Средства, раздражающие рецепторы слизистых, кожи Группировочное название Торговое название Полыни обыкновенной листья Литовит напиток горький Аммиак Раствор аммиака Хлороформ Хлороформ Белладонны экстракт, Перца стручкового экстракт Пластырь перцовый, Пластырь перцовый перфорированный Белены масло, Терпентинное масло, Хлороформ Ментол; Гвоздики цветков масло; Камфора; Коричное масло; Мяты перечной масло; Эвкалиптовое масло Скипидарный линимент сложный Бальзам «Золотая звезда» Камфора, Касторовое масло, Ментол, Нитрофурал, Эвкалиптовое масло Камфоменаэрозоль Камфора, Перца стручкового настойка Перцово-камфорный линимент Камфора, Хлоралгидрат Дента Кориандровое масло, Лавандовое масло, Перца стручкового экстракт Эспол Ментола раствор в ментил изовалерате Валидол Ментол, Борная кислота Бороментол Ментол, Метилсалицилат Ментоловая мазь сложная Нонивамид, Никобоксил Беталгон Пихты масло Пихты масло Яд гадюки, Камфора, Салициловая кислота, Скипидар Яд гюрзы, Камфора, Салициловая кислота, Скипидар Яд пчелиный Випросал В Випросал В составе препаратов Апифор, Апизартрон, Унгапивен Фармакокинетические показатели некоторых препаратов, местноанестезирующих средств приведены в табл. 10. 74 Таблица 10 Абсорбция, % Всасывание после приема пищи Биодоступность, % Связь с белками, % T1/2, ч Начало действия, ч Время max % в плазме, ч Время max эффекта, ч Длительность действия, ч Экскреция, % Прокаин 100 100 10 3050 с 10 мин 5 мин 20 мин 0,51 мин Почки Бензокаин Низкая Не меняется 1 мин 30 мин 1 мин Почки 812 мин 5 мин 15 мин 1–1,5 мин Почки 75 Лекарственное средство МНН Фармакокинетические показатели некоторых препаратов, местноанестезирующих средств Тримекаин 7080 α-фаза 83 мин, β-фаза 168 мин Лидокаин Зависит от места введения и дозы 100 5080 1,52 мин 35 мин 75 мин Бупивакаин Зависит от дозы 100 95 2,7 мин 58 мин 1,54 мин 75 Почки, ЖКТ Почки Ситуационные задачи 1. Больному П., 56 лет, для удаления зуба была проведена проводниковая анестезия 5 мл 0,5 %-го раствора новокаина. Через 10 мин проводимая больному манипуляция была затруднена из-за сильной боли в области зуба. Объясните причину отсутствия обезболивающего эффекта, предложите анестетик и его концентрацию для данной анестезии. 2. У больного Р., 44 лет, непереносимость новокаина. Предложите препарат для проведения инфильтрационной анестезии. 3. В больницу доставлен больной В., 45 лет, с диагнозом: отравление тяжелыми металлами. Выберите препарат для оказания неотложной помощи: а) танин; б) слизь из семян льна; в) серебра нитрат. 4. Больному С., 35 лет, для удаления инородного тела из глаза неоходимо произвести терминальную анестезию, в анамнезе у пациента непереносимость новокаина. Предложите анестетик и обоснуйте его выбор. 5. Больной И., 65 лет, обратился с жалобами на боли при дефекации, зуд и жжение в области прямой кишки, при обследовании обнаружена трещина прямой кишки. Предложите препарат для лечения больного, обоснуйте выбор. 6. Больному А., 56 лет, была проведена инфильтрационная анестезия, после которой у пациента появились жалобы на шум в ушах, головокружение онемение языка, тремор. Какой препарат мог вызвать эти побочные эффекты? Предложите меры профилактики. 7. Дайте прогноз следующей ситуации: больному М., 26 лет, с желудочковой тахикардией и гипотонией для купирования приступа был назначен лидокаин. Примеры решения ситуационных задач 1. Больному для удаления зуба была проведена проводниковая анестезия 5 мл 0,5 %-го раствора новокаина. Через 10 мин проводимая больному манипуляция была затруднена из-за сильной боли в области зуба. Объясните причину отсутствия обезболивающего эффекта. Ответ: причину отсутствия обезболивающего эффекта можно обьяснить низкой концентрацией новокаина. Для проводниковой анестезии используется 2 %-й раствор новокаина. 76 2. У больного Р., 44 лет, непереносимость новокаина. Предложите препарат для проведения инфильтрационной анестезии. Ответ: новокаин является производным парааминобензойной кислоты, поэтому для проведения инфильтрационной анестезии выбираем препарат из другой группы, например, производные ксилидина лидокаин или тримекаин. 3. У больного отравление тяжелыми металлами. Выберите препарат для оказания неотложной помощи: а) танин; б) слизь из семян льна; в) серебра нитрат. Ответ: при отравлении солями тяжелых металлов необходимо использовать танин, который образует с солями тяжелых металлов нерастворимые соединения и препятствует их дальнейшему всасыванию. Тест для определения итогового уровня знаний № 2 1. Во время курса антибактериальной терапии препаратом из группы сульфаниламидов больной было проведено оперативное вмешательство с использованием местного анестетика новокаина. Как изменится эффективность антибактериальной терапии: а) не изменится; б) снизится; в) повысится? 2. Определите лекарственный препарат: обладает высокой адсорбционной способностью; применяется при отравлениях алкалоидами, солями тяжелых металлов, пищевых интоксикациях, метеоризме: а) цинка оксид; б) уголь активированный; в) квасцы; г) слизь семян льна; д) крахмальная слизь. 3. Определите лекарственный препарат: блокирует Na-каналы нервных волокон, чем препятствует генерации и проведению возбуждения. Препарат нерационально комбинировать с химиотерапевтическими средствами из группы сульфаниламидов, из-за высокой токсичности применяется только для поверхностной анестезии: а) новокаин; б) дикаин; 77 в) анестезин; г) тримекаин. 4. Для пролонгирования эффектов местных анестетиков применяют: а) изадрин; б) мезатон; в) норадреналин; г) адреналин. 5. Какие резорбтивные эффекты местных анестетиков используются в клинике: а) седативный; б) гипотензивный; в) антиаритмический? 6. У больного непереносимость к новокаину. Выберите препарат для проведения инфильтрационной анестезии: а) лидокаин; б) ксикаин; в) анестезин; г) бупивакаин. 7. Резорбтивными эффектами новокаина являются: а) гипотензия; б) угнетение ЦНС; в) гипертензия; г) судороги; д) кратковременный антиаритмический эффект. 8. Действие анестезирующих средств усиливается при совместном применении: а) средств для наркоза; б) снотворных; в) антипсихотических; г) аналептиков; д) наркотических анальгетиков. 9. Противопоказаниями для назначения горчичников является: а) туберкулез легких; б) кожные заболевания; в) лихорадка; 78 г) аллергия на горчицу; д) стенокардия. 10. Верно ли утверждение: «При сочетании с аналептиками действие анестезирующих веществ ослабляется»: а) да; б) нет? Примеры выписывания рецептов П р и м е р 1. Мазь для лечения дерматита, сопровождающегося зудом: Rp.: Ung. Bismuthi subnitratis 10 % 25,0 D.S. Наносить на пораженные участки кожи 2 раза в день. П р и м е р 2. Местноанестезирующее средство с выраженным антиаритмическим эффектом: Rp.: Sol. Lidokaini hydrochloridi 1 % 20 ml D.t.d. N. 10 in amp. S. Для анестезии периферических нервов. П р и м е р 3. Анестезирующее средство при геморрое: Rp.: Suppositoria cum Anaesthesoli 0,1 D.t.d. N. 10 S. По 1 свече в прямую кишку 2 раза в сутки. Ответы на тестовые задания Т е с т № 1: 1 б, в; 2 а; 3 а, в, г; 4 г; 5 б; 6 а; 7 а, б, г; 8 б; 9 в; 10 а, в, г, д. Т е с т № 2: 1 б; 2 б; 3 б; 4 б, г; 5 б, в; 6 а, г; 7 а, б, г, д; 8 а, б, в, д; 9 а, б, в, г; 10 а. Список литературы Основная 1. Харкевич, Д. А. Фармакология / Д. А. Харкевич. М. : ГЭОТАР Медиа, 2009. – С. 8292. 2. Машковский, М. Д. Лекарственные средства : в 2 т. / М. Д. Машковский. М. : Новая волна, 2001. Т. 1. С. 188215. Дополнительная 1. Руководство по фармакологии к практическим занятиям / под ред. П. А. Галенко-Ярошевского, А. И. Ханкоевой. М. : Изд-во РАМН, 2000. С. 5970. 79 2. Балабаньян, В. Ю. Руководство для подготовки к занятиям по фармакологии / В. Ю. Балабаньян, С. И. Решетников. М. : Инфомедиа Паблишер, 2000. С. 2832. 3. Венгеровский, А. И. Лекции по фармакологии для врачей и провизоров / А. И. Венгеровский. – Томск : SТТ, 1998. С. 5463. 4. Базисная и клиническая фармакология : в 2 т. / пер. с англ. под ред. Б. Г. Катсунга. М. : Бином ; СПб. : Невский диалект, 2000. Т. 1. С. 483492. 5. Нил, М. Дж. Наглядная фармакология / М. Дж. Нил ; пер. с англ. под ред. М. А. Демидовой. М., 1999. С. 1618. (Сер. Экзамен на отлично). 6. Фармакология в схемах и таблицах : справочник / под ред. С. М. Дроговоз. Харьков, 2000. С. 27. 80 Занятие 6 Фармакология нейромедиаторных средств (семинар) Цели занятия Учебная. Оценить знания студентов по разделу «Фармакология лекарственных средств, влияющих на периферический отдел нервной системы» (реализация ПК-19, 20, 22). Развивающая. Развить способность самостоятельно применять методы и средства познания, обучения и самоконтроля для приобретения новых знаний и умений. Воспитательная. Воспитывать способность и готовность к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности (реализация ПК-3). Вопросы для самоподготовки 1. Укажите анатомо-физиологические и биохимические особен- ности вегетативной нервной системы, ее влияние на функции внутренних органов. 2. Рассмотрите лекарственную регуляцию двигательной и секреторной функций желудочно-кишечного тракта. 3. Каковы механизм действия и особенности гипотензивного эффекта ганглиоблокаторов, симпатолитиков, -адреноблокаторов и -адреноблокаторов? 4. Назовите механизмы снижения внутриглазного давления различными медиаторными средствами. 5. Каковы возможности фармакологической регуляции функции сердца с помощью медиаторных средств разного типа действия? 6. Рассмотрите механизмы антиангинального, гипотензивного и антиаритмического эффектов -адреноблокаторов. 7. Каковы механизмы бронхолитического эффекта М-холиноблокаторов, ганглиоблокаторов, -адреномиметиков, - и -адреномиметиков прямого и непрямого действия? 81 8. Дайте сравнительную характеристику фармакодинамики и показаний к применению антиадренергических средств (симпатолитиков, -адреноблокаторов и -адреноблокаторов). 9. Каковы механизмы спазмолитического действия различных медиаторных средств? 10. Дайте сравнительную характеристику фармакодинамики М-холиномиметических и антихолинэстеразных средств. 11. Какова регуляция сократительной активности матки с помощью средств, влияющих на эфферентную иннервацию? 12. Каковы механизмы прессорного эффекта различных средств, влияющих на вегетативную иннервацию? 13. Дайте сравнительную характеристику фармакодинамики миорелаксантов. 14. Какова классификация лекарственных средств, действующих в области чувствительных нервных окончаний? 15. Укажите местноанестезирующие средства: фармакодинамика, классификация, препараты. Каково условие, необходимое для проявления обезболивающего эффекта этой группы лекарственных средств? 16. Дайте сравнительную характеристику местноанестезирующих средств. 17. Фармакодинамика и использование в клинике резорбтивного действия новокаина и других местных анестетиков. 18. Назовите принцип действия и классификацию вяжущих средств, показания для их применения. 19. Укажите применение в медицинской практике обволакивающих и адсорбирующих средств. 20. Дайте характеристику средств, стимулирующих рецепторы слизистых оболочек, кожи и подкожных тканей. Список литературы Основная 1. Харкевич, Д. А. Фармакология / Д. А. Харкевич. М. : ГЭОТАР Медиа, 2009. – С. 82155. 2. Машковский, М. Д. Лекарственные средства : в 2 т. / М. Д. Машковский. М. : Новая волна, 2001. Т. 1. С. 188266, 291312. Дополнительная 1. Руководство по фармакологии к практическим занятиям / под ред. П. А. Галенко-Ярошевского, А. И. Ханкоевой. М. : Изд-во РАМН, 2000. С. 59107. 82 2. Балабаньян, В. Ю. Руководство для подготовки к занятиям по фармакологии / В. Ю. Балабаньян, С. И. Решетников. М. : Инфомедиа Паблишер, 2000. С. 2854. 3. Венгеровский, А. И. Лекции по фармакологии для врачей и провизоров / А. И. Венгеровский. – Томск : SТТ, 1998. С. 54139. 4. Базисная и клиническая фармакология : в 2 т. / пер. с англ. под ред. Б. Г. Катсунга. М. : Бином ; СПб. : Невский диалект, 2000. Т. 1. С. 101192, 483492. 5. Нил, М. Дж. Наглядная фармакология / М. Дж. Нил ; пер. с англ. под ред. М. А. Демидовой. М., 1999. С. 1628. (Сер. Экзамен на отлично). 6. Фармакология в схемах и таблицах : справочник / под ред. С. М. Дроговоз. Харьков, 2000. С. 2530. 83 Учебное издание Моисеева Инесса Яковлевна, Кустикова Ирина Николаевна, Родина Олеся Петровна, Водопьянова Ольга Александровна Фармакология лекарственных средств, влияющих на периферический отдел нервной системы Редактор Н. А. Сидельникова Компьютерная верстка С. В. Денисовой Дизайн обложки А. А. Стаценко Подписано в печать 17.11.2015. Формат 60841/16. Усл. печ. л. 4,88. Тираж 100. Заказ № 1031. _______________________________________________________ Издательство ПГУ 440026, Пенза, Красная, 40 Тел./факс: (8412) 56-47-33; e-mail: iic@pnzgu.ru 84
