1.Сравнительная перкуссия: последовательность, перкуторный звук в зависимости от массы, толщины перкуторного слоя, влияние соседних органов. Сравнительная перкуссия легких Общие правила сравнительной перкуссии легких 1. перкуссия проводится в строго симметричных участках грудной клетки по межреберьям; 2. при сравнительной перкуссии наносятся удары одинаковой (средней) силы. В случае обнаружения изменения перкуторного звука силу удара можно изменить. Это даст возможность приблизительно судить о глубине патологического процесса в легких. При тихой перкуссии перкуторный удар проникает на глубину до 2-3 см, при перкуссии средней силы - до 4-5 см, а при громкой - на 6-7 см. При сравнительной перкуссии оцениваются и сравниваются физические характеристики перкуторного звука (громкость, продолжительность, высота, тембр); 3. сравнительная перкуссия должна начинаться со здоровой стороны в тех случаях, когда по жалобам и данным осмотра удается локализовать сторону поражения (правое или левое легкое); 4. сравнительная перкуссия каждого нового симметричного участка должна начинаться с одной и той же стороны; 5. положение больного и врача при сравнительной перкуссии легких: больного - сидя или стоя, врача - стоя; 6. сравнительная перкуссия проводится в определенной последовательности: спереди, в боковых отделах, сзади. Последовательность проведения сравнительной перкуссии легких Сравнительная перкуссия легких спереди: 1. положение больного - руки опущены; 2. положение врача - спереди и справа от больного; 3. перкуссия спереди начинается с верхушек. Для этого надо установить палец-плессиметр в надключичную ямку параллельно ключице, среднеключичная линия должна пересекать середину средней фаланги плессиметра. Пальцем-молоточком наносят по пальцу-плессиметру удары средней силы. После этого палецплессиметр устанавливают в симметричную надключичную ямку в такое же положение и наносят удары той же силы. Перкуторный звук оценивается в каждой точке перкуссии, и сравниваются звуки в симметричных точках; 4. затем проводят перкуссию по ключицам, которые являются в данном случае естественными плессиметрами (пальцем-молоточком наносят удары средней силы по середине ключицы); 5. на следующем этапе проводится перкуссия в подключичной области по трем межреберьям (I, II, III). При этом палец-плессиметр установливают в межреберье параллельно ребрам так, что середина средней фаланги пересекается среднеключичной линией. Сравнительная перкуссия легких в боковых отделах: 1. положение больного - руки опущены; 2. положение врача - перед больным к нему лицом; 3. палец-плессиметр установливают на грудную клетку в подмышечной впадине (по межреберью) параллельно ребрам так, чтобы середина средней фаланги пересекалась среднеподмышечной линией. Проводят перкуссию симметричных боковых участков грудной клетки по межреберьям до VII включительно. Сравнительная перкуссия легких сзади: 1. положение больного - руки скрещены на груди. Лопатки при этом расходятся, расширяя межлопаточное пространство; 2. положение врача - по левую руку больного; 3. сначала проводится перкуссия в надлопаточной области. Палецплессиметр устанавливают горизонтально над остью лопатки параллельно ребрам; 4. затем переходят к перкуссии в межлопаточной области. Палецплессиметр устанавливают вертикально параллельно позвоночнику. После каждого перкуторного удара слева и справа плессиметр постепенно передвигают вниз до угла лопатки; 5. после этого проводят сравнительную перкуссию в подлопаточной области по VII, VIII, IX межреберьям. Палец-плессиметр кладут горизонтально по межреберьям так, чтобы середина средней фаланги пересекалась лопаточной линией. Перкуторные звуки: Ясный легочный звук - громкий, продолжительный, низкий, нетимпанический (см. табл. 3.4 и 3.5) определяется у здорового человека над симметричными участками легких. Однако имеются зоны незначительного укорочения перкуторного звука, что зависит от массы и объема легочной ткани, а также от влияния на перкуторный звук соседних органов. Перкуторный звук может быть тише и короче: 1. Над верхушкой правого легкого, т.к. правый верхний бронх шире и короче левого, в связи с чем высота стояния верхушки правого легкого над ключицей меньше, чем левого легкого. Это связано также с большим развитием мышц правого плечевого пояса. 2. Во II и III межреберьях слева спереди, из-за близкого расположения сердца. 3. В правой подмышечной области, из-за близкого расположения печени. 4. Над верхними долями по сравнению с нижними, т.к. толщина воздухосодержащей части легкого больше над нижними долями. Перкуторный звук становится более громким и высокимс тимпаническим оттенком в левой подмышечной области. Это объясняется тем, что слева к диафрагме и легкому прилегает дно желудка, заполненное воздухом, над которым при перкуссии определяется тимпанический звук (полулунное пространство Траубе). Границы полулунного пространства Траубе: 1. 2. 3. 4. верхняя - нижний край левого легкого; нижняя - левая реберная дуга; правая - нижний край левой доли печени; левая - передний край селезенки. Притупленный (тупой) звук(тихий, короткий, высокий, нетимпанический) (см. табл. 3.4 и 3.5) наблюдается: При уплотнении легочной ткани: 1. пневмония (очаговая, крупозная II ст.), при которой происходит скопление воспалительного экссудата в полости альвеол; 2. инфильтративный туберкулез, для которого характерно развитие специфического воспаления легочной ткани; 3. инфаркт легкого, при котором наблюдается скопление крови в полости альвеол; 4. пневмосклероз и фиброз, который характеризуются развитием плотной соединительной ткани в легких. При изменениях в плевральной полости: 1. скопление жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс); 2. наличие плевральных спаек или облитерация плевральной полости. При наличии полости, содержащей жидкость: 1. абсцесс I стадии, когда полость заполнена гнойным содержимым; 2. эхинококковая киста. При наличии инородной плотной ткани в легком: 1. опухоль. 2. при массивном уплотнении легочной ткани или при наличии большого количества жидкости в плевральной полости может определяться абсолютно тупой (бедренный) звук, который мы можем получить при перкуссии безвоздушных органов (печень, мышцы и др.). Тимпанический звук(громкий, продолжительный, низкий, тимпанический) (см. табл. 3.4 и 3.5) наблюдается: При наличии воздушной полости в легком: 1. абсцесс легкого II стадии, когда происходит отделение жидкого содержимого через сообщающийся с абсцессом бронх и образуется воздушная полость; 2. туберкулезная каверна. При скоплении воздуха в плевральной полости (пневмоторакс). Разновидности тимпанического звука: Металлический - напоминает звук удара по металлу, определяется над большой, диаметром не менее 6-8 см, гладкостенной полостью, расположенной поверхностно, на глубине не более 1-2 см. Такой звук характерен для пневмоторакса, особенно открытого. Реже он наблюдается при крупном абсцессе, каверне. Шум треснувшего горшка - напоминает звук, который получается при поколачивании по закрытому и пустому горшку, в стенке которого имеется трещина. Такой перкуторный звук определяется над большой, гладкостенной, поверхностно расположенной полостью, сообщающейся с бронхом узким щелевидным отверстием (абсцесс, каверна). Притупленно-тимпанический звук(тихий, короткий, высокий, тимпанический) (см. табл. 3.4 и 3.5) определяется: При одновременном накоплении воздуха и жидкостив альвеолах, что характерно для крупозной пневмонии I и IIIстадий. Появление воспалительного экссудата в полости альвеол приводит к уплотнению легочной ткани и появлению притупленного звука. Одновременное присутствие воздуха в полости альвеол при сниженной эластичности альвеолярной стенки способствует появлению тимпанического оттенка перкуторного звука. При уменьшении воздушности легочной ткании снижении ее эластичности (компрессионный ателектаз). Компрессионный ателектаз возникает над зоной скопления жидкости в плевральной полости. При этом происходит сдавление легочной ткани, уменьшение ее воздушности и появление уплотнения, чем и объясняется наличие притупленного звука. Кроме того, в зоне компрессионного ателектаза происходит снижение эластичности легочной ткани, что придает звуку тимпанический оттенок. Известно, что тимпаничность звука обратно пропорциональна эластичности ткани. Коробочный звук(громкий, продолжительный, очень низкий, тимпанический) (см. табл. 3.4 и 3.5) напоминает звук, появляющийся при постукивании по подушке или коробке. Он появляется при повышении воздушности легочной ткани и снижении ее эластичности (эмфизема легких, приступ бронхиальной астмы). Таблица 3.4. Характеристика перкуторных звуков Характеристика Сила звука Продолжительность Высота Тембр Ясный легочный Громкий Продолжительный Низкий Тупой Тихий Высокий Не тимпанический Тимпанический Громкий Продолжительный Короткий Низкий Не тимпанический Тимпанический Притупленнотимпанический Тихий Короткий Высокий Тимпанический Коробочный Громкий Продолжительный Очень низкий Тимпанический Таблица 3.5. Сравнительная перкуссия легких У здорового человека Ясный легочный Тише и короче 1.Над правой верхушкой легких на симметричных участках легких 2. В правой подмышечной области по сравнению с левой 3. Во II и III межреберьях слева 4. Над верхними долями по сравнению с нижними Таблица 3.5. Сравнительная перкуссия легких При патологии Притупленный Тимпаниче Притупленн Коробочн ский1 оый тимпаническ ий 1. Воздушна я полость в легком а) Абсцесс б) 2. Бронхоэкта 3. 4. Изменен зы 1.Уплотнени Полость, Инород ия в в) Каверна е легочной содержащ ная плеврал ткани ая плотна ьной жидкость я ткань полости 1. Уменьшени е воздушнос ти легочной ткани и снижение ее эластичнос ти компрессио нной ателектаз Повышен ие воздушно сти легочной ткани и снижение ее эластичн ости а) Эмфизем а легких б) Приступ бронхиал ьной астмы а) Пневмония б) Пневмоскле роз и фиброз в) Инфаркт легких г) Отек легких д) Инфильтрат ивный туберкулез легких а) Жидкост ь (экссудат , транссуд ат, кровь) б) Наличие плеврал ьных спаек или облитера ция плеврал ьной полости а) Опухол 2. Воздух в Абсцесс I ь плевраль ст. ной б) полости Эхинококк пневмото овая ракс киста 2. Наличие воздуха и жидкости в альвеолах крупозная пневмония I и III стадии — 2.Изменение перкуторного звука над легочной тканью в зависимости от патологических процессов (уменьшение количества воздуха в легких причины, изменения перкуторного звука в сторону притупленного, тупого звука, увеличение количества воздуха в легких - эмфизема, появление притупленного - тимпанического (громкого) - коробочного звука, над гладкостенной полостью - тимпанического звука. Укорочение перкуторного звука-уменьшение воздушности лёгочной ткани(лёгочные причины-пневмония,инфаркт лёгкого,обтурационный ателектаз. Внелёгочные-утолщение листков плевры,скопление жидкости в полости плевры). Тупой(лёгочные причины-массивное уплотнение лёгочной ткани, крупозная пневмония,массивный ателектаз,пульмонэктомия.Внелёгочныескопление жидкости в полости плевры(уровень тупости горизонтальный),экссудативный плеврит(по дугообразной линии Дамуазо),гидроторакс,гемоторакс,пиоторакс). Тимпанический(полость 5-6 см в диаметре,абсцесс,каверна,пневмоторакс). Коробочный(снижение эластического напряжения лёгких,увеличение воздушности-эмфизема,бронхиальная астма). Притупленнотимпанический(снижение эластичности лёгочной ткани,уменьшение её воздушности,начальная стадия ателектаза,пневмонии). Металлический звук и шум треснувшего горшка(полость в лёгких). 3.Топографическая перкуссия. Положение верхних границ, поля Кренига, положение нижних границ в норме. Топографические линии, границы. Техника. Границы легких в норме Топографическая перкуссия легких в норме Топографическая перкуссия предполагает определение границ какого-либо органа, его размеры и положение относительно соседних органов. Перед проведением перкуссии необходимо выбрать силу перкуторного удара. Выбор силы перкуторного удара зависит от того, что необходимо определить с помощью перкуссии. Если границу, например, легкого, то сила удара должна быть достаточной для преодоления толщины грудной стенки и проникновения на определенную глубину в легочную ткань. Поэтому сила удара должна выбираться, исходя из толщины грудной стенки. Сила удара должна быть большей при выраженном развитии мускулатуры или жировой клетчатки. При тонкой грудной стенке (например, у астеников или детей) сила удара должна быть небольшой. Вместе с тем, для обнаружения каких-либо патологических очагов в легочной ткани сила перкуторного удара должна зависеть от глубины залегания патологического очага. При проведении топографической перкуссии необходимо придерживаться двух правил: · палец-плессиметр располагается параллельно определяемой границе органа; · перкуссия проводится от ясного (легочного) звука к притупленному. Расположение пальца-плессиметра параллельно определяемой границе не случайно. Колебания распространяются от всего участка пальца-плессиметра, который прижат к телу. Поэтому зона колебаний по форме напоминает эллипс. На рисунке хорошо видно, что перпендикулярное расположение пальца-плессиметра относительно определяемой границы делает ошибку большей, чем его расположение параллельно границе органа. Перкуссия проводится от более ясного звука к притупленному, т.к. субъективно изменение перкуторного звука в данном случае воспринимается лучше, чем при обратном направлении перкуссии (т.е. от тупого к легочному). Перкуссия легких проводится в вертикальном положении обследуемого (сидя или стоя). Если во время перкуссии в сферу колебаний попадает грудная стенка и легочная ткань, то звук считается легочным. Если в перкуторную сферу вовлекается грудная стенка, легкое и безвоздушный орган (например, печень), то звук становится притупленным (укороченным). При попадании в перкуторную сферу только грудной стенки и безвоздушного органа (например, печени) определяется абсолютно тупой звук (абсолютная тупость). Следовательно, наиболее точно границе легкого соответствует место притупления перкуторного звука. Оно отмечается по краю пальца плессиметра, который обращен в сторону легочного звука. Топографическая перкуссия легких позволяет определить: высоту стояния верхушек; ширину верхушек (ширину полей Кренига); нижние границы легких; подвижность нижних краев легких. Высота стояния верхушек. Высота стояния верхушек может быть определена двумя способами: 1. Высота стояния верхушек легких спереди определяется в надключичной области. Палец-плессиметр располагается параллельно ключице и непосредственно над ней. Проксимальный межфаланговый сустав (место, по которому будут наноситься удары) расположен над серединой ключицы. В большинстве случаев ключица располагается несколько косо (ее дистальный край выше проксимального). Поэтому, во время перкуссии палец-плессиметр постепенно приближается к шее, но остается параллельным ключице. Перкутируем, перемещаясь вверх от ключицы до изменения перкуторного звука, т.е. его укорочения (притупления). Высотой стояния верхушки считается расстояние от ключицы до нижнего края пальца-плессиметра. В норме высота стояния верхушек спереди составляет 3-4 см, причем верхний край левого легкого расположен несколько выше верхушки правого легкого. 2. Высота стояния верхушек сзади определяется в надостной ямке. Палецплессиметр располагается над лопаткой (точнее над остью лопатки). Перкутируем, перемещая палец-плессиметр вверх. Палец-плессиметр постепенно смещается медиально, т.к. ость лопатки наклонена (по аналогии с ключицей). В норме высота стояния верхушек при использовании этого метода соответствует уровню VII-го шейного позвонка. Ширина верхушек легких (ширина полей Кренига). Палец-плессиметр располагается перпендикулярно верхнему краю трапециевидной мышцы, деля ее пополам. После этого перкутируем в медиальном и латеральном направлении. Шириной полей Кренига считается расстояние между точками, в которых появляется притупление перкуторного звука. При определении ширины полей Кренига желательно использовать более тихую перкуссию (но достаточную для выявления изменения звука). Выбор силы удара зависит от степени развития мышц и жировой клетчатки в зоне перкуссии. В норме ширина полей Кренига составляет 3-8 см. Нижние границы легких. Перкуссия может проводиться по следующим линиям (табл. 1): правая окологрудинная, правая срединноключичная, подмышечные (передняя, средняя и задняя), лопаточные, околопозвоночные. Первые две линии не используются слева, т.к. в этой области расположено сердце. В остальном отличий в технике определения границ правого и левого легкого нет: палец-плессиметр располагается в межреберье; перкуссия проводится сверху вниз (т.е. от ясного легочного звука к притупленному). Перкуссия начинается с участков грудной клетки, под которыми точно находится легочная ткань. Спереди перкуссию, обычно, начинают с уровня II-го межреберья (уровень II-го ребра легко определить по расположению угла Людовика на грудине) и прекращают при укорочении перкуторного звука. Это место соответствует окончанию легкого и началу печени. Таблица 1 Название линии Топография линии на грудной клетке грудинная линия 1 вертикально по краю грудины (l. sternalis) окологрудинная линия вертикально посередине между 2 (l. parasternalis) l. sternalis и l. medioclavicularis срединноключичная 3 линия вертикально через средину ключицы (l. medioclavicularis) передняя подмышечная 4 линия вертикально через передний край подмышечной ямки (l. axillaris anterior) средняя подмышечная 5 вертикально через середину подмышечной ямки (l. axillaris media) задняя подмышечная 6 линия вертикально через задний край подмышечной ямки (l. axillaris posterior) лопаточная линия (l. scapularis) околопозвоночная линия 8 (l. paravertebralis) 7 вертикально через угол лопатки вертикально (на 2-3 см латеральнее остистых отростков позвонков) По боковой поверхности перкуссия начинают из подмышечной области. Отличия в перкуссии правого и левого легкого заключаются в характере изменении звука. Справа легкое граничит с печенью, т.е. звук становится притупленным. Нижний край левого легкого по передней и средней подмышечным линиям отграничен диафрагмой от пространства Траубе. Это пространство представляет собой участок тимпанического звука из-за близкого расположения дна желудка, содержащего воздух. Пространство Траубе расположено на переднебоковой стенке левой половины грудной стенки. Поэтому нижняя граница левого легкого по этим двум линиям определяется по переходу ясного легочного звука в тимпанический. В этом случае силу перкуторных ударов необходимо уменьшить. Место изменения звука в этом случае определить сложнее, чем при переходе легочного звука в притупленный. Со стороны спины техника перкуссии правого и левого легкого ничем не отличается. Перкуторной границей легких считается место укорочения перкуторного звука. В некоторых случаях (например, при выраженном гидротораксе) начинать перкуссию необходимо с более высоких участков грудной клетки. Таблица 2 Топографическая линия Окологрудинная (l. parasternalis) Срединноключичная (l. medioclavicularis) Передняя подмышечная (l. axillaris anterior) Средняя подмышечная (l. axillaris media) Задняя подмышечная (l. axillaris posterior) Лопаточная (l. scapularis) Околопозвоночная (l. paravertebralis) Правое легкое V-е межреберье VI-е ребро или межреберье Левое легкое перкуссия не проводится VII-е межреберье VII-е межреберье VIII-е межреберье VIII-е межреберье IX-е межреберье IX-е межреберье X-е межреберье X-е межреберье остистый отросток XIго грудного позвонка остистый отросток XIго грудного позвонка Нормальные нижние границы легких представлены в таблице 2. При анализе нижних границ легких необходимо учитывать тип телосложения обследуемого. Так, у астеников нижние границы на одно ребро ниже, чем у нормостеников, а у гиперстеников – на одно выше. Подвижность нижнего края легкого. Под подвижностью нижнего края легкого следует понимать амплитуду колебаний нижнего края легкого после глубокого вдоха и выдоха. Обычно, подвижность нижнего края легких определяют по трем линиям: срединноключичной (только справа); средней подмышечной; лопаточной. Фактически, техника определения подвижности нижнего края легкого заключается в троекратном определении нижнего края легкого: · при обычной глубине дыхания; · на высоте глубокого вдоха; · на высоте глубокого выдоха. Подвижность начинают определять с перкуторной границы нижнего края легкого при обычной глубине дыхания. Техника перкуссии при этом никаких особенностей не имеет. Палец-плессиметр остается в том межреберье, в котором было отмечено укорочение перкуторного звука. После этого обследуемому предлагается сделать глубокий вдох и задержать дыхание. Перкуссия проводится вниз до укорочения перкуторного звука. После этого врач просит обследуемого сделать несколько глубоких вдохов и задержать дыхание после глубокого выдоха. Определяем нижнюю границу легкого на высоте выдоха. Перкуссию при этом проводим сверху вниз, т.е. от подмышечной области вниз. Таблица 3 Подвижность нижнего края легкого (в см) правое легкое левое легкое вдох выдох сумма вдох выдох сумма перкуссия не Срединноключичная 2 – 3 2 – 3 4 – 6 проводится Средняя 3–4 3–4 6–8 3–4 3–4 6–8 подмышечная Лопаточная 2–3 2–3 4–6 2–3 2–3 4–6 Топографические линии Нормальная подвижность нижнего края легких представлена в таблице 3. 4.Изменение топографических границ - физиологические и патологические. Смещение верхних и нижних границ - причины. 5.Определение подвижности легочных краев. Техника, топографические линии. Изменение в норме и патологии. Нормативы активной подвижности нижних краёв легких Топографическая Подвижность нижнего края лёгкого (см) Линия Правого Левого Вверх Вниз Общая Вверх Вниз Общая Срединно 2-3 ключичная Средняя 3-4 подмышечная Лопаточная 2-3 2-3 4-6 ___ 3-4 6-8 3-4 3-4 6-8 2-3 4-6 2-3 2-3 4-6 Уменьшение активной подвижности нижних лёгочных краёв наблюдается при: 1. сморщивании лёгочной ткани (склероз, фиброз); 2. потере лёгочной тканью эластичности (эмфизема); 3. воспалительной инфильтрации или застойном полнокровии лёгких; 4. наличием спаек между плевральными листками. Полное прекращение подвижности нижних краев легких является следствием: 1. заполнения плевральной полости жидкостью или газом; 2. полного заращения плевры; 3. неподвижности (паралича) диафрагмы. Отсутствие подвижности лёгочного края на каком-либо ограниченном участке обычно зависит от плевральных сращений. Кроме активной подвижности лёгких существует так называемая пассивная, которая наблюдается при переменах положения тела больного, а именно при переходе из горизонтального положения в вертикальное или наоборот. В положении на спине передний нижний край легких опускается на 1—2 см против своего положения стоя. Более заметное опущение лёгочных краёв происходит в боковом положении больного, когда край неподжатого сверху лёгкого смещается книзу на 3—4 см при спокойном дыхании, а при максимальном вдохе перемешается вниз ещё больше — до 5—6 см. Все это надо иметь ввиду при оценке результатов перкуссии у слабых и лежачих больных. Перкуссия сердца Перкуссия даёт возможность определить границы относительной и абсолютной тупости сердца, его размеры, а также ширину сосудистого пучка. Техника и методика перкуссии Перкуссию сердца производят в вертикальном положении больного (стоя или сидя) или горизонтальном (в зависимости от состояния здоровья пациента) положении, но при этом необходимо учитывать, что в лежачем положении поперечные размеры сердца увеличиваются (примерно на 1,5—2 см), а верхняя граница определяется несколько выше. Определение границ относительной тупости сердца Вначале определяют границы относительной тупости сердца. С этой целью используют метод глубокой — пальпаторной перкуссии. Для определения верхней границы сердца ставят палец-плессиметр в первом межреберье горизонтально между левой парастернальной и стернальной линиями и перкутируют ближе к медиальному (грудинному) краю плессиметра. Затем идут вниз от I межреберья, переставляя палец-плессиметр на 1/2 его величины и останавливаются при появлении относительного притупления перкуторного звука. Для большей точности полученного результата необходимо проперкутировать вторично. Искомую границу отмечают по середине пальцаплессиметра, а не по верхнему или нижнему его краю, как рекомендуют в некоторых учебниках и пособиях. Верхняя граница относительной тупости сердца в норме расположена у левого края грудины на верхнем или нижнем (чаще) крае III ребра. При определении правой границы относительной тупости сердца необходимо вначале найти верхний край печени, т. е. верхнюю границу относительной тупости печени, соответствующей стоянию диафрагмы, на которой лежит сердце. а)С этой целью ставят палец-плессиметр в I межреберье параллельно ходу рёбер по средне-ключичной линии справа и идут сверху вниз используя глубокопальпаторную перкуссию. Останавливаются при появлении отчётливого притупления перкуторного звука, что соответствует верхнему краю печени б)3атем ставят палец-плессиметр на I ребро выше ранее найденной границы верхнего края печени, располагая его параллельно грудине. Используя глубокопальпаторную перкуссию, начинают перкутировать от средней аксиллярной линии по направлению к правому краю грудины, каждый раз переставляя палецплессиметр на 1/2 его величины. Перкуторные удары целесообразно наносить не по средней, а по концевой фаланге пальца- плессиметра. Останавливаются при появлении притупления перкуторного звука, что соответствует правой границе относительной тупости сердца, которая расположена в норме на 1— 1,5 см кнаружи от правого края грудины. Необходимо определить правую границу сердца в положении выдоха больного. Если в силу тех или иных обстоятельств возникает затруднение в определении правой границы сердца указанным способом, то рекомендуется прибегнуть к минимальной перкуссии. С целью более точного определения левой границы относительной тупости сердца используют так называемую сагиттальную перкуссию, при которой необходимо перкутировать в строго перпендикулярном направлении к передней поверхности сердца, а не к боковой поверхности грудной клетки, чтобы не захватить бокового профиля сердца. Эта разновидность перкуссии была разработана М. Г. Курловым и обозначена им как метод ОРТОПЕРКУССИИ. Автор при выполнении этого метода применял в качестве плессиметра деревянную треугольной формы призму. С этой же целью можно использовать палец, прикладывая его строго перпендикулярно передней поверхности самого сердца или устанавливая его по способу Плеша. а)Левую границу относительной тупости сердца определяют в том же межреберье, где расположен верхушечный толчок. Если верхушечный толчок определить не удаётся, то перкуссию необходимо проводить в V межреберье или на том же уровне, что и перкуссия правой границы, т. е. на уровне стояния диафрагмы. б) Перкуссию начинают от средней или передней аксиллярной линии (в зависимости от увеличения размеров сердца, расположения верхушечного толчка), перкутируя здесь менее сильными ударами. Останавливаются при появлении явного притупления перкуторного звука и проверяют более точное месторасположение левой границы относительной тупости сердца вторично. Левая граница относительной тупости сердца в норме соответствует верхушечному толчку, т.е. находится в V межреберье на 1—1,5 см внутрь от средне-ключичной линии. Определение конфигурации сердца Определение конфигурации сердца имеет важное диагностическое значение для выявления в патологических условиях, сопровождающихся расширением отделов сердца различных её видов (митральной или аортальной). После определения границ относительной тупости сердца, далее дополняют промежутки намечающегося овала сердца, перкутируя слева и справа по диагонали между найденными уже границами. 1.Вначале определяют перкуторно границы сосудистого пучка во втором межреберье справа и слева, используя минимальную (тишайшую) перкуссию. При исчезновении перкуторного звука делают отметку по середине пальцаплессиметра. Левая и правая границы тупости сосудистого пучка в норме расположена по краям грудины. Размер поперечника сосудистого пучка составляет 5—6 см. 2.Затем определяют границы относительной тупости сердца в третьем- четвёртом межреберьях справа и в пятом, четвёртом и третьем межреберьях слева. Для этого перемещают палец-плессиметр параллельно границам относительной тупости и обозначают точками на коже наметившегося притупления. Соединив эти точки, отмечают контуры относительной тупости сердца. Конфигурация (силуэт) сердца может быть нормальной, а при некоторых заболеваниях сердца — «митральной», «аортальной» или «треугольной», так называемой «трапециевидной» формы. При нормальной (неизменённой) конфигурации сердца правая граница относительной тупости начинается с верхней полой вены в первом-втором межреберье и направляется вертикально вниз вдоль правого края грудины или на 0,5 см кнаружи от него до верхнего края IIIребра. Далее она, образуя тупой угол, в виде плоской дуги, выпуклой кнаружи идёт соответственно контуру правого предсердия до крайней правой точки относительной тупости сердца в IV межреберье. В норме по левому контуру сердца между сосудистым пучком и левым желудочком имеется тупой угол. При митральных пороках сердца (недостаточность митрального клапана, далеко зашедшие стадии митрального стеноза) формируется «митральная» конфигурация сердца. В этом случае сердце принимает шарообразную форму и угол между его силуэтом и сосудистым пучком исчезает, т. е. наблюдается сглаживание «талии» сердца за счет резкого увеличения левого предсердия и правых отделов сердца. «Аортальную» конфигурацию сердце принимает при аортальных пороках (аортальный стеноз, недостаточность полулунных клапанов аорты, далеко зашедших стадиях гипертонической болезни). В таких случаях отмечается значительное расширение границ сердца влево за счёт изолированного увеличения левого желудочка и в результате этого выявляется чёткая «талия» сердца в связи с изменением угла между верхней частью левого сердечного контура, который образован сосудистым пучком и ушком левого предсердия и нижней частью его (образован левым желудочком). При нормальной конфигурации сердца этот угол тупой, а при «аортальной» — он становится почти прямым в результате чего сердце принимает вид «сапога» или «сидящей утки». При скоплении большого количества жидкости в перикарде (гидроперикард, экссудативный перикардит) сердце приобретает «треугольную» форму («трапециевидная» конфигурация). В этом случае границы относительной тупости сердца принимают треугольную форму с широким основанием внизу и постепенным сужением кверху по направлению к сосудистому пучку, по виду напоминающую крышу с дымовой трубой. Определение границ абсолютной тупости сердца Абсолютная тупость локализуется в той части передней стенки сердца, которая не прикрыта лёгкими, прилегает непосредственно к грудной клетке и образуется правым желудочком. При перкуссии в данной области выявляется абсолютно тупой перкуторный звук. Границы абсолютной тупости сердца определяют поверхностной перкуссией, придерживаясь тех же направлений и той же установки пальца-плессиметра, как и при перкуссии границ относительной тупости. Перкуссию границ абсолютной тупости так же, как и границ относительной тупости целесообразно выполнять в два-три приёма: первый раз — ориентировочно, а затем по возможности точнее намечают место появления абсолютно тупого звука. У женщин с чрезмерно развитыми грудными железами перкуссия сердца весьма затруднительна, особенно при определении левой границы сердца. В таких случаях рекомендуют больной приподнять своей правой рукой левую грудь кверху и кнутри, после чего определяют левую границу сердца. С целью определения верхней границы абсолютной тупости сердца плессиметр помещают тотчас ниже ключицы и идут вниз до появления абсолютного тупого звука. В норме верхняя граница абсолютно тупого звука расположена на IV ребре, чаще всего на нижнем крае. Перкуссию правой границы начинают от сосковой или парастернальной линии, продвигаясь влево над верхней границей печени. Правая граница абсолютной тупости сердца расположена в норме по левому краю грудины. Для определения левой границы абсолютной тупости сердца перкуссию проводят от средней или передней аксиллярной линии на уровне верхушечного толчка. В норме левая граница абсолютной тупости почти совпадает с левой границей относительной тупости сердца. Определение размеров сердца Определение перкуторных границ сердца позволяет иметь представление о размерах этого органа в целом и отдельных его полостей . Различные патологические состояния сердечной мышцы ( воспалительные, дегенеративные, склеротические) способствуют снижению в той или иной степени сократительной способности сердца и его дилатации (расширению), что приводит к увеличению размеров этого органа. Кроме того, различного рода поражения клапанного аппарата сердца, приводящие к нарушению гемодинамики, также с течением времени приводят к ослаблению пропульсивной деятельности сердца и дилатации заинтересованных его отделов вследствие дегенеративных изменений миокарда на фоне предшествующей его гипертрофии. Необходимо отметить, что гипертрофия, а вслед за ней дилатации преимущественно может касаться левого или правого желудочка, что обычно является следствием повышенного сопротивления кровотоку соответственно со стороны большого круга кровообращения (гипертоническая болезнь, острый и хронический гломерулонефрит, болезнь Иценко-Кушинга, феохромоцитома и другие симптоматические артериальные гипертензии) или малого круга (хронические неспецифические заболевания лёгких, слипчивый плеврит и др.). таким образом, имеется целый ряд заболеваний, при которых наблюдаются частичная или полная дилатация сердца, обуславливающая увеличение его перкуторных границ. Необходимо также подчеркнуть, что увеличение размеров сердца связано не только с дилатацией его полостей, но может наблюдаться при патологическом состоянии перикарда ( при экссудативном перикардите скопление воспалительной жидкости в полости перикарда или застойной жидкости в полости сердечной сумки - гидроперикард - при нарушении кровообращения.) Уже только одно вышесказанное подводит нас к представлению о том, что насколько велико значение перкуссии при исследовании сердца, в частности в определении его размеров. Предлагаемые ранее схемы измерения сердца в настоящие время не нашли широкого распространения, обычно на практике ограничиваются определениями длинника сердца и его поперечника. Для измерения сердца пользуются полученными при перкуссии границами и контурами сердца. С этой целью необходимо наметить положение следующих опознавательных пунктов: 1 )Правая граница относительной тупости сердца. 2. 3. 4. 5. Правый сердечно-сосудистый угол. Левая граница относительной тупости сердца. Верхушка сердца. Средняя линия тела. Длинник сердца определяют следующим образом: измеряют сантиметровой лентой расстояние от наиболее выстоящей точки верхушки сердца до вершины правого сердечно - сосудистого угла. Для определения правого сердечно сосудистого угла М, Г. Курлов предлагает поместить плессиметр вертикально на найденную правую границу относительной тупости сердца и постепенно подниматься по этой границе кверху, используя тишайшую перкуссию. Обычно на уровне III межреберья отмечается исчезновение перкуторного звука, что соответствует вершине правого сердечно-сосудистого угла. Если определение этого угла встречает затруднения, то за исходную точку для длинника справа принимают место пересечения правой границы сердца с нижним краем III ребра. Поперечник сердца определяют следующим образом: вначале измеряют расстояние от правой границы относительной тупости до передне-срединной линии (правый поперечник). В норме его размер составляет 3—4 см, затем определяют расстояние от левой границы тупости сердца до передней срединной линии (левый поперечник). Размер его в норме —8—9 см. Сумма этих величин и обозначается как поперечник сердца, в норме он равен 11—13 см. Для облегчения запоминания нормальных размеров сердца соответственно росту пациента.В. Плавинский предложил простой способ: величина роста делится на 10 и вычитается 3 см для длинника и 4 см для поперечника (например, пациент имеет рост 170 см, должные величины для длинника: (170 : 10) — 3 = 14,0 (см); для поперечника: (170 : 10) — 4 = 13,0 (см). Изменение границ относительной, абсолютной тупости сердца и размеров сосудистого пучка Увеличение границ относительной тупости сердца, а также его размеров происходит преимущественно при дилатации сердца в целом или отдельных его полостей. Необходимо отметить, что дилятации сердца (увеличению его объёма) может предшествовать гипертрофия миокарда, либо дилятация возникает без предшествующей гипертрофии. Таким образом, одна лишь гипертрофия сердечной мышцы не может обусловить увеличение границ относительной тупости сердца, определяемой методом перкуссии. 1. Увеличение границ сердечной тупости: а)влево и вниз указывает на гипертрофию и дилятацию левого желудочка (аортальная недостаточность и — или аортальный стеноз, митральная недостаточность, гипертоническая болезнь и др.), но может наблюдаться и при значительном расширении правого желудочка, который оттесняет левый желудочек влево и кзади; б) увеличение границ вправо обусловлено расширением правого предсердия и правого желудочка, поскольку расширение того и другого отделов правого сердца обычно развивается в комбинации друг с другом (митральная недостаточность или митральный стеноз, недостаточность клапанов лёгочной артерии, при заболеваниях, сопровождающихся гипертензией в малом круге кровообращения, недостаточность трёхстворчатого клапана); в) увеличение границ вверх характерно для расширения левого предсердия (митральный стеноз), но может встречаться и при значительной степени расширения правого желудочка (за счёт растяжения конуса лёгочного ствола); г)увеличение границ относительной тупости сердца влево и вправо наблюдается при диффузном поражении миокарда (миокардит, миокардиосклероз, кардиомиопатия); д) увеличение границ во все стороны возможно при одновременном расширении левого и правого желудочка, левого предсердия (сочетанные и комбинированные пороки сердца), а также в случае скопления жидкости в полости перикарда (экссудативный перикард, гидроперикард — скопление застойной жидкости в сердечной сумке при выраженных степенях нарушения кровообращения), когда границы относительной и абсолютной тупости сливаются и она приобретает форму усечённого треугольника. При выраженной кардиомегалии (увеличение размеров сердца), когда очень резко смещаются во все стороны границы сердца, оно именуется «бычьим», однако этот термин используется очень редко из-за деонтологических соображений. ж) увеличение границ относительной тупости сердца могут быть вызваны внесердечными причинами (патологический процесс, локализующийся в непосредственной близости к сердцу — опухоль средостения, опухоль лёгкого при наличии обтурационного ателектаза, осумкованный плеврит, прилежащий к сердцу, а также при высоком, стоянии диафрагмы (гиперстенический тип сложения, метеоризм, беременность), когда сердце принимает горизонтальное положение, что ведёт к увеличению его поперечных размеров. 2. Уменьшение границ относительной тупости сердца наблюдается при низком стоянии диафрагмы и в результате этого оно принимает почти отвесное (вертикальное) положение в грудной клетке (астенический тип сложения, эмфизема лёгких, энтероптоз). В редких случаях уменьшение границ относительной тупости, сопровождающееся и малыми размерами сердца (длинник и поперечник сердца ниже должных величин) указывает на недоразвитие этого органа (висячее или капельное сердце). 3. Увеличение границ (соответственно площади) абсолютной тупости сердца: а)в физиологических условиях (при глубоком выдохе, высоком стоянии диафрагмы, наклонении верхней части туловища вперёд) обусловлено отодвиганием кнаружи передних краёв лёгких, прикрывающих с обеих сторон сердце, что приводит к обнажению большей части передней поверхности этого органа; б) в патологических условиях площадь абсолютной тупости сердца увеличивается при рубцевании, сморщивании (пневмосклероз) или воспалительном уплотнении передних краёв лёгких, а также при смещении сердца кпереди (опухоль средостения), при высоком стоянии диафрагмы, обусловленное большой опухолью или кистой в брюшной полости; в)увеличение площади абсолютной тупости сердца зависит также от изменений в самом сердце, что в основном связано с увеличением размеров правого желудочка. 4. Уменьшение размеров абсолютной тупости сердца может наблюдаться: а) в физиологических условиях при глубоком вдохе, низком стоянии диафрагмы; б) при патологических экстракардиальных изменениях: синдром повышенной воздушности лёгочной ткани (эмфизема лёгких, бронхиальная астма в период приступа); —пневмоторакс, когда растянутый газом плевральный синус прикрывает переднюю поверхность сердца; накопление воздуха в полости перикарда (пневмоперикард); подкожная эмфизема в области сердца. 5. Смешение границ абсолютной и относительной тупости сердца при неизменённых его размерах возможно: а)при одностороннем скоплении свободной жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс); границы сердца в этом случае смещаются в противоположную поражению сторону; б)при уменьшении объёма лёгкого (обтурационный ателектаз, пневмофиброз), однако в этом случае границы сердца смещаются в сторону поражения. 5. Увеличение размеров сосудистого пучка наблюдается: а)при расширении (аневризме) восходящей и нисходящей части аорты; в первом случае притупление перкуторного звука определяется справа от грудины во II межреберье, а во втором случае — слева от грудины во II межреберье; б) при расширении лёгочной артерии; в данном случае определяется увеличение перкуторной тупости во II межреберьеслева от грудины и ниже этого уровня; в)в результате развития опухоли средостения. Перкуссия печени Печень расположена непосредственно под диафрагмой, при этом 3/4 этого массивного органа, составляющие правую долю, залегают под правым куполом диафрагмы, и меньшая левая доля (1/4 органа) заходит влево до середины левого купола диафрагмы. Этот орган, заполняя правое подреберье, почти всю надчревную область и, частично, левое подреберье, фактически прикрыт костным скелетом грудной клетки, и только незначительный участок передней поверхности печени в собственной эпигасгральной области прилежит непосредственно к брюшной стенке, прикрывая часть желудка и двенадцатиперстной кишки. Задачи перкуссии:1. Установить верхние и нижние границы печени. 2. Определить размеры печени. Техника перкуссии Перкуссия печенипроводится с учётом следующих условий: 1. положение больного лёжа на спине с целью максимального расслабления мышц живота (если они напряжены, необходимо слегка привести ноги к туловищу); 2. больной должен спокойно дышать; 3. перкуссию печени желательно производить утром натощак (с незаполненным пищей желудком). Вначале определяют верхнюю границу печени по правой сосковой линии, для чего используют глубокую пальпаторную перкуссию, начиная перкутировать со Пго межреберья. Первый раз определяют границу ориентировочно, уточняя результаты перкуссии во второй, а если нужно, и в третий раз, особенно это касается лиц, начинающих осваивать данный метод обследования. Верхняя граница относительной тупости печени (так называемая глубокая верхняя граница) в норме определяется на V ребре по сосковой линии. В некоторых случаях определение верхней глубокой границы печени весьма затруднительно вследствие особенностей формы и размеров грудной клетки, высоты стояния правого купола диафрагмы, а также из-за того, что верхний край печени очень глубоко скрыт под лёгкими. В таких случаях определяют поверхностной перкуссией верхнюю границу абсолютной печёночной тупости, что на практике не встречает особых затруднений, поскольку при этом перкуссия сводится к установлению нижней границы правого лёгкого. Границу находят по контрасту между ясным лёгочным звуком и тупым звуком от печени и отмечают точкой на коже по середине пальца-плессиметра. В норме верхняя граница абсолютной (поверхностной) тупости печени находится на VI ребре (нижний край VI или верхний край VII ребра) по сосковой линии. Отметив полученную верхнюю границу затем определяют нижнюю границу печени, перкутируя снизу вверх, применяя минимальную перкуссию по трём направлениям: 1. По сосковой линии от уровня пупка. 2. По передней средней линии, также от уровня пупка. 3. Непосредственно у самого края левой рёберной дуги, начиная перкутировать на уровне VIII—IX рёбер. В отдельных случаях (при сильном метеоризме, резком застое в желудке) определение нижней границы весьма затруднительно, но в подавляющем большинстве случаев, перкутируя по указанным направлениям, хорошо улавливается место перехода тимпанита кишечника в тупой звук на уровне залегания нижнего края печени. Определив верхние и нижние границы печени, приступают к измерению её размеров: 1. По сосковой линии определяется первый размер от верхней глубокой границы до нижней границы абсолютной тупости печени. Первый размер в норме равен 12 см. Если верхнюю глубокую границу установить затруднительно, то определяем верхнюю абсолютную (поверхностную) границу. В данном случае первый размер в норме равен 10 см. 3.Второй размер устанавливается по передней срединной линии от основания мечевидного отростка до нижней границы абсолютной тупости печени. В норме он равен 9 см. Определить верхнюю границу печени для измерения второго размера можно и другим способом, а именно: восстановить перпендикуляр из точки верхней границы печени по сосковой линии на среднюю линию; место пересечения перпендикуляром средней линии тела и будет искомой точкой верхней границы печени. 3. Третий размер определяется по левой рёберной, дуге от верхней границы абсолютной тупости печени (основание мечевидного отростка) до нижней границы абсолютной тупости. В норме этот размер равен 8 см. Указанные размеры в виде ряда цифр 10—9—8 см легко запомнить. Эти размеры, определяемые в положении лёжа, соответствуют в среднем для лиц среднего возраста мужского и женского пола. Первый и второй размеры (соответственно устанавливаемые по сосковой и средней линии) характеризуют величину правой доли печени, а по левой рёберной дуге — левой доли. Следовательно, получаемые цифры дают не только более-менее точное представление о размерах печени в целом, но и указывают на то, какая доля печени главным образом увеличила. Размеры печени у здорового человека зависят от роста, его конституционального типа, формы и величины грудной клетки и т.д. Так, например, у лиц высокого роста необходимо вносить поправку +1 см на каждые 5 см роста для правых средних размеров печени. Такая же поправка, но с минусовым значением (—1 см) должна быть внесена для лиц низкого роста. При наличии слишком узкой или широкой талии необходимо также вносить коррективы в средние величины размеров печени +1 см. Подобные поправки касаются и размеров печени по отношению к величине окружности грудной клетки, а именно: отнимать у лиц с широкой грудной клеткой и прибавляют при узкой груди по 1 см. Таким образом, прежде чем приступить к оценке найденных размеров печени, следует предварительно вычислить, исходя из указанных цифр средних размеров печени (10—9—8 см), ожидаемые (должные) размеры её у конкретного субъекта, принимая в расчёт его рост, окружность грудной клетки и ширину (обхват) талии. Для исчисления градаций роста можно пользоваться следующими показателями (А. А. Ковалевский, 1956): Малый рост — до 150 см; Средний рост — до 160—170 см; Высокий рост — от 171 см и выше. Окружность грудной клетки измеряется сантиметровой лентой при спокойном дыхании на уровне подмышек. Сзади лента проходит под нижним углом лопаток, а спереди — по левому краю сосков у мужчин и по верхнему краю 5-х рёбер у женщин. Необходимо соблюдать следующее правило: при накладывании ленты исследуемый должен поднять руки, а непосредственно при измерении опустить их вниз. В норме окружность грудной клетки при спокойном дыхании должна приблизительно равняться 1/2 роста исследуемого. По ширине грудной клетки исследуемых лиц можно условно разделить на три группы: Узкогрудые — окружность груди менее 1 /2 роста' Среднегрудые — окружность груди превышает 1/2 роста до 9см; Широкогрудые — окружность груди превышает 1/2 роста на 10см и более. Окружность (обхват) талии в норме у мужчин составляет 1/2 роста — 5 см, у женщин = 1/2 роста. Изменение положения печени и её размеров Опущение верхней границы печени наблюдается: —при патологических процессах в лёгких, вызывающих низкое стояние диафрагмы (резко выраженная эмфизема лёгких, правосторонние выпотные плевриты, пневмоторакс, гидроторакс); —при опущении печени, обусловленном общим энтероптозом; —при оттеснении печени от диафрагмы скопившимся под ней газом (газовый поддиафрагмальный абсцесс) или в результате вклинивая между диафрагмой и печенью толстой кишки. Поднятие верхней границы печени имеет место: при высоком стоянии диафрагмы (выраженный метеоризм, большой асцит, последний период беременности, сморщивание правого лёгкого, паралич правой половины диафрагмы — в этих случаях нижний край печени также смещается кверху); —при заболеваниях печени, локализующихся ближе к верхней её поверхности (эхинококковая киста, абсцесс в области выпуклой поверхности печени — необходимо отметить, что в этих случаях нижний край печени более или менее смещается книзу). Общее увеличение размеров печени Равномерное увеличение всей массы печени в целом наблюдается вследствие патологических процессов диффузного характера этого органа. Острые и подострыеувеличения печени связаны: —с поражением печени при острых и подострых инфекционных заболеваниях (инфекционный (вирусный) гепатит, гепатит при брюшном и возвратном тифе, малярии, бруцеллёзе, сепсисе, болезнь Васильева—Вейля); с острым перерождением печени при отравлениях (токсическая дистрофия печени при отравлении хлороформом, толуолом, мышьяком, фосфором, экстрактом мужского папоротника, грибным ядом); —с резким застойным увеличением печени в связи с развитием острой правожелудочковой недостаточности (тромбоэмболия лёгочной артерии); —с набуханием печени при внезапно возникшем препятствии к оттоку желчи в кишечник (холестаз, обусловленный закупоркой камнем общего желчного протока при калькулёзном холецистите); —с развитием абсцесса. Хронические увеличения печени могут наблюдаться: —при цирротических изменениях печени (застойный сердечный цирроз печени, первичный и вторичный билиарный цирроз печени, алкогольный, аутоиммунный, лекарственный цирроз печени); —при различных формах хронических гепатитов; при дегенеративных изменениях печени (амилоидоз печени при хронических нагноительных процессах в лёгких, хроническом остеомиелите, жировое перерождение печени в связи с алкоголизмом, авитаминозом); —при болезнях органов кроветворения (острые и хронические лейкозы); —при первичном раке печени. Неравномерное увеличение размеров печени Увеличение в виде изолированного патологического процесса одной из долей печени или в форме распространённого процесса, но отдельными очагами (узлами), в результате чего поверхность печени становится бугристой, а край её неровным, отмечается: —при новообразованиях печени (саркома, метастазы рака в печень); —при альвеолярном эхинококке печени (например, однокамерный эхинококк при локализации его в одной из долей). Уменьшение размеров печени встречается: —при выраженном метеоризме; —при общем уменьшении массы печени (поздняя стадия цирроза с выраженной атрофией печёночных клеток, острая атрофия печени); —при выраженной эмфиземе лёгких (главным образом уменьшена абсолютная тупость); —при увеличении внутрибрюшного давления, вызывающем смещение кверху нижнего края печени. Полное исчезновение печёночной тупости наблюдается: —при пневмоперитоните (перфорация желудка или кишечника); —при выраженной степени опущения печени («блуждающая печень»); —в поздней стадии острой атрофии печени. Перкуссия селезёнки Селезёнка расположена в заднем отделе левого подреберья под левой стороной купола диафрагмы между IX и XI рёбрами. Продольная ось селезёнки расположена косо, сзади и сверху по направлению вперёд и вниз, следуя параллельно X ребру. Перкуссию селезёнки проводят в правом полубоковом «диагональном» положении больного по Сали: исследуемый ложится на спину, затем поворачивает туловище вправо до 45°, стараясь по возможности меньше при этом смещать таз. Больному рекомендуют заложить свою левую руку за голову, левую ногу согнуть, т. е. привести её несколько к туловищу, а правую ногу разогнуть. Подобная позиция больного облегчает перкуссию селезёнки, поскольку в правом полубоковом положении воздушный пузырь желудка, смещаясь в верхние отделы свода, оказывается «под селезёнкой». Кроме того, в положении по Сали достигается большее расхождение межрёберных промежутков, меньше выражены дыхательные экскурсии левого лёгкого, обычно затрудняющие определение селезёночной тупости сверху. Для определения верхней границы селезёночной тупости необходимо использовать глубокую пальпаторную перкуссию. Помещая палец-плессиметр параллельно ходу рёбер на уровне V ребра по средней аксиллярной линии, двигаясь вниз, останавливаясь в месте перехода лёгочного звука в притуплённый от верхнего отдела селезёнки. Для получения необходимой точности результаты перкуссии проверяют повторно. Нижнюю границу селезёнки определяют также глубокой пальпаторной перкуссией, ставя палец-плессиметр параллельно ходу рёбер под XII ребро у свободного его конца и двигаясь косо кверху по направлению к средней аксиллярной линии. Затем необходимо определить задне-верхнюю границу селезёнки. Для удобства выполнения перкуссии больного следует повернуть на правый бок. Палецплессиметр ставят у самого позвоночника и параллельно ему ниже найденной верхней границы селезёнки (приблизительно на ширину пальца- плессиметра) и двигаются по направлению от позвоночника глубокой пальпаторной перкуссией. Чаще всего место перехода ясного лёгочного звука в явное притупление от селезёнки обнаруживается по лопаточной линии. Положение переднего края селезёнки определяют следующим образом: сначала необходимо соединить линией найденную верхнюю границу селезёнки с пупком, а затем поставить палец-плессиметр ниже найденной линии и, используя тишайшую (минимальную) перкуссию, двигаться от пупка к рёберной дуге. Начало исчезновения звучности соответствует положению переднего края селезёнки. Все найденные границы отмечают по середине пальца-плессиметра, а затем определяют перкуторные размеры селезёнки. Внорме длинник (расстояние от задне-верхней границы до переднего края селезёнки) равен 12—15 см, ширина или поперечник (расстояние от верхней до нижней границы органа)— 5—8 см. Размеры селезёнки обозначают при записи в виде дроби, например: 14/8 см. В случае увеличения селезёнки размер её края, выходящий за рёберную дугу, обозначают в виде коэффициента, например: 6 23/12см. Изменение размеров селезёнки Острые увеличения селезёнки могут быть связаны со следующими патологическими процессами: —гиперплазия пульпы селезёнки (инфекционные заболевания — брюшной и сыпной тиф, бруцеллёз, малярия, сепсис); —инфаркт, абсцесс селезёнки. Хронические увеличения селезёнки отмечаются: —при наличии гепато-лиенального синдрома (цирроз печени, бронзовый диабет); —при заболеваниях системы крови (лейкоз, гемолитическая анемия, лимфогранулематоз, болезнь Верльгофа, эритремия);при перерождении селезенки (амилоидоз); при паразитарных поражениях селезёнки (эхинококкоз, лейшманиоз); -— при тромбозе селезёночной вены, тромбозе воротной вены печени. Перкуссия живота При перкуссии живота спереди всюду над областью желудка и кишечника, благодаря наличию в них газа и напряжению их стенок, в норме определяется тимпанический звук. При патологических процессах со стороны органов брюшной полости можно получить существенные данные при перкуссии живота, а именно: 1. Явные нарушения обычного характера тимпанического звука (повышение или понижение тимпанита); выраженный метеоризм, сопровождающийся повышением тимпанита; но если при сильном метеоризме наблюдается значительное напряжение брюшной стенки живота, тимпанит исчезает; —разлитой перитонит, сопровождающийся понижением тимпанита в результате пареза мускулатуры и атонии стенок кишечника; —высокий тимпанит отмечается над сдавленными и оттеснёнными кверху кишечными петлями при асците. 2. Появление в пределах живота вместо тимпанического притуплённого или тупого перкуторного звука наблюдается в следующих случаях: —наличие в полости живота больших опухолей, особенно прилежащих к передней брюшной стенке; —ограниченные перитониты; —опухоли, гематомы передней брюшной стенки; —внутрибрюшные кровотечения (не менее 1 литра) —тромбоз брыжеечных сосудов, травматическии разрыв печени, селезёнки, разрыв трубы при внематочной беременности; —переполненный мочевой пузырь (аденома простаты, закупорка мочеиспускательного канала камнем, опухоль мочевого пузыря, атония мочевого пузыря при мозговых инсультах, травме черепа, опухолях головного мозга) — тупой звук в нижней части живота в надлобковой области в виде выпуклого кверху овала, достигающего иногда уровня пупка в зависимости от переполнения пузыря мочой; —у беременных женщин или при наличии кисты яичника; — асцит различного происхождения (сердечный—застойный; почечный — нефрит, нефропатии, портальный —цирроз печени, тромбоз воротной вены и её ветвей, облитерирующий эндофлебит печёночных вен; перитонеальный — острые и хронические перитониты, полисерозиты специфической или неспецифической природы, злокачественные новообразования органов брюшной полости, застой лимфы на почве закупорки крупных лимфатических путей). Для определения свободной жидкости в брюшной полости и её уровня необходимо сначала перкутировать в горизонтальном положении пациента на спине, направляя палецплессиметр от пупка в стороны (боковые фланки) и вниз. При наличии жидкости в брюшной полости отмечается переход тимпанического звука в притуплённый или тупой, располагающийся на одинаковом уровне с той и другой стороны. Если теперь палец-плессиметр поместить на тот или иной бок ниже найденной границы жидкости (в зону явного тупого звука) и попросить больного повернуться на противоположный бок, то можно установить, что на боку, обращенном кверху тупой звук исчезает, уступив место тимпаниту. Это происходит в результате перемещения жидкости вниз. В половине же живота, обращенной книзу, напротив, граница тупого звука сместится выше за счёт увеличения объёма перемещённой жидкости. Затем больному предлагают принять вертикальное положение. При наличии жидкости в брюшной полости, последняя опускаясь в полость таза будет способствовать появлению в нижних отделах живота тупого звука с верхней границей по горизонтальной линии. Необходимо заметить, что притупление звука в вертикальном положении больного обнаруживается при накоплении жидкости у взрослых не менее 1,5 литров. При значительном количестве жидкости зона тимпанита отмечается только в эпигастральной области, на остальных местах живота выявляется тупой звук, почти не меняющий своих границ при перемене положения тела. Выявление жидкости в брюшной полости может быть достигнуто путём определения ундуляции (лат. ундула —волна). С этой целью наносят короткий перкуторный удар по боковой стенке живота пациента, ладонью другой руки, помещённой на противоположную боковую стенку живота, определяют волну, вызванную сотрясением при нанесении удара. Чтобы при этой пробе не передавалось сотрясение, вызванное постукиванием по стороне живота через переднюю брюшную стенку и не искажало ощущение, определяемого рукой к противоположной стороне, помощник при этом диагностическом приеме должен сдавить живот по средней линии ребром руки, так чтобы перкуторный толчок могла бы перенести лишь свободная жидкость в животе. Определение ундуляции лучше проводить в вертикальном положении пациента, но это зависит от состояния его здоровья.
