Загрузил Ms-tat

ПАСС

реклама
Скрининговая шкала перинатальной тревоги (PASS-R)
ФИО: _______________________________________________________________
Дата рождения: _______________________________________________________
Дата заполнения:____________ гестационная неделя: _______________________
Как часто за последний месяц Вы испытывали следующее? Пожалуйста, отметьте
ответ, который наиболее точно описывает Ваше состояние по каждому из пунктов:
Совсем не Иногда Часто Почти
1
2
было 0
всегда 3
1. Беспокойство о ребенке / беременности
4
2. Страх, что ребенку будет причинен вред
4
3. Чувство страха, что случится что-то плохое
4
4. Беспокойство о многих вещах
4
5. Беспокойство о будущем
4
6. Чувство подавленности
1
7. Очень сильный страх игл, крови, родов, боли и т.п
ф
8. Внезапные приступы сильного страха или
дискомфорта
1
9. Повторяющиеся мысли, которые трудно остановить
или контролировать
1
10. Трудности со сном, даже когда у меня есть
возможность поспать
1
11. Приходится делать что-то определенным образом
или в определенном порядке
3
12. Желание, чтобы всё было идеально
3
13. Необходимость контролировать ситуацию
3
14. Трудно перестать проверять или переделывать чтолибо снова и снова
3
15. Нервничаю или меня легко напугать
1
16. Беспокойство по поводу повторяющихся мыслей
1
17. Всегда начеку или вынуждена следить за
некоторыми вещами
3
18. Огорчение из-за повторяющихся воспоминаний,
снов или ночных кошмаров
1
19. Волнуюсь о том, что я опозорю себя перед другими
2
20. Страх, что другие будут оценивать меня негативно
2
Совсем не Иногда Часто Почти
было 0
21. Чувствую себя очень неловко в толпе
2
22. Избегаю общественной деятельности, потому что
могу начать нервничать
2
23. Избегаю вещей, которые меня тревожат
5
24. Ощущение отстраненности, как будто смотришь на
себя в кино
5
25. Теряю счет времени и не могу вспомнить, что
произошло
5
26. Трудности в адаптации к новым изменениям
5
27. Тревога лишает меня способности чем-либо
заниматься
1
28. Скачущие мысли мешают сосредоточиться
1
29. Страх потерять контроль
1
30. Чувство паники
1
31. Чувство возбуждения
1
Итоговая оценка:
1 — острая навязчивая тревога 36
1
2
всегда 3
2 — социальная тревога
12
3 — навязчивый перфекционизм 15
4 — специфические страхи
15
5 — проблемы адаптации (диссоциация) 12
6 — фобии
3
Скачать