Перевод: английский - русский - www.onlinedoctranslator.com 1. ГАСТРОШИЗИС И ОМФАЛОЦЕЛЕ План: 1. Гастрошизис и омфалоцеле. 2. Паховые грыжи 3. Пупочные грыжи 4. Крипторхизм Гастрошизис и омфалоцелеявляются одними из наиболее часто встречающихся врожденных аномалий в детской хирургии. Комбинированная частота этих аномалий1 дюйм2000 рождений, что означает, например, что детский хирург будет видеть 2 таких ребенка на каждого 1 родившегося с атрезией пищевода или трахеопищеводным свищом. омфалоц еле Гастрош изис Инжир.Макроскопический вид гастрошизиса. Обратите внимание на грыжу справа от пупка и отсутствие пленчатого покрытия, связанное с отеком кишечника и экссудативным шелушением. омфалоцеле (eхомфалос)характеризуется выпячиванием внутрибрюшного содержимого через полнослойный пупочный дефект, который изнутри прикрыт мешком, состоящим из брюшины и амниона пуповины снаружи. Пупочные сосуды обычно разбросаны по мешку. Гастрошизисхарактеризуется дефектом брюшной стенки от 1 до5 смв диаметре, обычно чуть правее пупка. Грыжи внутренних органов не прикрыты мешком, а кишка обычно не ротирована. Частота.Exomphalos происходит между1 дюйм4000 и1 дюйм10000 живорождений. Заболеваемость гастрошизисом составляет около1 дюйм5000. Секс.Exomphalos чаще встречается у мужчин, чем у женщин, с соотношением полов 3: 2, но гастрошизис встречается одинаково. Причиныомфалоцеле и гастрошизис. Факторы, связанные с беременностью высокого риска, такие как материнское заболевание и инфекция, употребление наркотиков, курение и генетические аномалии, также связаны с рождением детей с омфалоцеле и гастрошизисом. Эти факторы способствуют развитию плацентарной недостаточности и рождению маловесных для гестационного возраста (SGA) или недоношенных детей, среди которых наиболее часто встречаются гастрошизис и омфалоцеле. Дефицит фолиевой кислоты, гипоксия и салицилаты вызывали у лабораторных крыс дефекты брюшной стенки, но клиническая значимость этих экспериментов сомнительна. Безусловно, повышение уровня альфафетопротеина в материнской сыворотке (MSAFP) требует исследования с помощью УЗИ высокого разрешения, чтобы определить, присутствуют ли какие-либо структурные аномалии у плода. Если такие аномалии присутствуют и связаны с омфалоцеле, выполните амниоцентез, чтобы проверить наличие генетической аномалии. Эмбриология. Эмбрион человека изначально имеет форму диска и состоит из 2 клеточных слоев. Он приобретает третий клеточный слой по мере роста над пупочным кольцом и становится цилиндрическим за счет удлинения и складывания внутрь. Складки тела (головная, каудальная, боковая) сходятся в центре зародыша, где амнион покрывает желточный мешок. Неправильное развитие в этом критическом месте приводит к целому ряду дефектов брюшной стенки. К шестой неделе быстрый рост средней кишки вызывает физиологическую грыжу кишечника через пупочное кольцо. Кишечник возвращается в брюшную полость на десятой неделе, происходит ротация и фиксация средней кишки. Этот процесс не происходит у детей с гастрошизисом или омфалоцеле, что приводит к повышенному риску заворота средней кишки. Патогенез омфалоцеле и гастрошизиса Дефекты брюшной стенки возникают в результате неспособности мезодермы заменить ножку тела, которая сохраняется в области, обычно занятой соматоплеврой. Эмбриональная дисплазия вызывает недостаточный рост пупочного кольца. Снижение апоптотической гибели клеток и недоразвитие мезодермального клеточного компартмента вызывают увеличение диаметра пупочного кольца. Амнион не прикрепляется к желточному мешку или соединительной ножке, а остается на краю дефекта стенки тела, вызывая неправильное развитие пуповины и постоянное сообщение между внутризародышевой полостью тела и внезародышевым целомом. У детей с омфалоцеле нарушение центрального сращения пупочного кольца из-за роста мезодермы вызывает дефект закрытия брюшной стенки и стойкое выпячивание средней кишки. Возможные объяснения эмбриологии дефекта брюшной стенки при гастрошизисе включают следующее: Согласно теории Дюамеля, гастрошизис возникает в результате локального тератогенного инцидента, который влияет на нормальную дифференцировку околопупочной мезодермы. De Vries утверждает, что дефект инволюции правой пупочной вены приводит к локальной ишемии, приводящей к некрозу околопупочной брюшной стенки. Пренатальные диагностические процедуры. Лабораторные исследования. Пренатальная диагностика дефектов брюшной стенки может быть сделана путем обнаружения повышения уровня альфа-фетопротеина в материнской сыворотке (MSAPF) во втором триместре. Уровни MSAPF выше при гастрошизисе, чем при омфалоцеле. MSAPF также увеличивается при расщелине позвоночника, что дополнительно демонстрирует повышенное соотношение ацетилхолинэстеразы и псевдохолинэстеразы. Визуальные исследования. Эхография плода может выявить генетическую аномалию с идентификацией структурного маркера кариотипической аномалии. Эхокардиография плода также может выявить аномалии сердца. Подтвердите положительные результаты, указывающие на генетическую аномалию, с помощью амниоцентеза. Если серийные УЗИ показывают дилатацию и утолщение кишечника у ребенка с гастрошизисом, а зрелость легких можно подтвердить с помощью амниоцентеза, индуцируются роды. Инжир.Пренатальное УЗИ плода с гигантским омфалоцеле. Внебрюшинная печень указана черной стрелкой. Мембрана, покрывающая омфалоцеле, указана белой стрелкой. Асцит виден в мешке Инжир.Пренатальная сверхбыстрая МРТ высокого разрешения плода с гигантским омфалоцеле. Покрывающая мембрана указана белой стрелкой. Печень, содержащаяся в мешке, указана черной стрелкой. Физикальное обследование: омфалоцеле. Обычно новорожденные с интактным омфалоцеле не испытывают дистресса, если нет сопутствующей легочной гипоплазии. Размер дефекта брюшной стенки колеблется от 4 до12 см. Внутренние органы брюшной полости заключены в полупрозрачный мешок, состоящий из амниона, вартоновского желе и брюшины. Пупочные сосуды расходятся на стенку мешка. В 50% случаев экструдированную среднюю кишку сопровождают печень, селезенка, яичники или яички. Омфалоцеле обычно интактен, хотя в 10-20% случаев он может быть разорван. Разрыв может произойти внутриутробно, во время или после родов. Гигантские омфалоцеле имеют большие центральные или эпигастральные дефекты. Печень расположена в центре и полностью содержится в сумке омфалоцеле. Брюшная полость мала и неразвита, и оперативное закрытие очень затруднено. Грудная полость тоже маленькая. Может присутствовать сопутствующая легочная гипоплазия или рестриктивное заболевание легких. Инжир.Внутри мешка видно гигантское омфалоцеле с кишечником и печенью (черная стрелка). Хотя легкость хирургической репозиции и восстановления коррелирует с размером дефекта брюшной стенки, небольшое омфалоцеле не является гарантией неосложненного клинического течения. Внимательно осмотрите ребенка, чтобы выявить любые сопутствующие проблемы, такие как синдром Беквита-Видеманна, хромосомные аномалии, врожденный порок сердца или другие сопутствующие пороки развития. Как это ни парадоксально, дети с маленькими (невпечатляющими) омфалоцеле чаще всего имеют сопутствующие аномалии. Синдром омфалоцеле Синдром Беквита-Видеманна У детей с синдромом Беквита-Видеманна (т. е. экзомфалос, макроглоссия, гигантизм) крупные округлые черты лица, гипогликемия из-за гиперплазии островковых клеток поджелудочной железы и висцеромегалия. У них могут быть аномалии мочеполовой системы, и они подвержены риску развития опухолей Вильмса, опухолей печени (гепатобластомы) и новообразований коры надпочечников.Главную опасность у этих больных представляет постнатальная гипогликемия (вследствие гиперплазии островков поджелудочной железы), вызывающая поражение головного мозга.Раннее введение глюкозы может предотвратить серьезные последствия. Пенталогия Кантрелла Этот порок развития верхней брюшной складки включает дефекты передней диафрагмы и перикарда, короткую раздвоенную грудину и пороки сердца, связанные с омфалоцеле или, по крайней мере, гипотрофией эпигастральной кожи. Покрытие омфалоцеле во время оценки пороков сердца позволяет в последующем полностью устранить пороки сердца, диафрагмы и перикарда. Пузырно-кишечная трещина (клоакальная экстрофия) Этот порок развития нижней складки характеризуется нижним расположением омфалоцеле, экстрофией слепой кишки между полупузырями, диастазом лобкового симфиза, коротким дистальным отделом толстой кишки, отсутствием прямой кишки, укороченной тонкой кишкой и, иногда, менингокрестцовыми аномалиями. В настоящее время многие младенцы выживают после многочисленных корректирующих операций на кишечнике и мочевыводящих путях. Физикальное обследование: Гастрошизис Гастрошизис, не прикрытый мешком, имеет экстракорпоральные внутренние органы, экспонированные в амниотическую полость внутриутробно или в атмосферу постнатально. Дефект брюшной стенки довольно однороден по размеру и расположению: 5-сантиметровое вертикальное отверстие непосредственно справа и ниже пуповины. Гастрошизис редко связан с аномалиями вне желудочно-кишечного тракта. Атрезия, часто возникающая в результате локальной ишемии в области шейки мешка, на сегодняшний день является наиболее распространенной аномалией, связанной с гастрошизисом, с частотой от 11 до 23 процентов. Воспаление кишечника. Воспаление кишечника может возникать либо при гастрошизисе, либо при разрыве омфалоцеле. Выпотрошенный кишечник может быть как нормальным, так и ненормальным по структуре и функциям. Степень аномалии зависит от степени воспалительного и ишемического повреждения, проявляющегося укороченной длиной и поверхностным экссудатом (шелухой), что связано с составом и продолжительностью контакта кишечника с амниотической жидкостью и мочой плода. Воспаленная кишка утолщена и отечна, петли кишки слипаются, брыжейка гиперемирована и укорочена. Гистологически выявляется атрофия миэнтеральных ганглиозных клеток. Кишечник нарушен подвижностью, с увеличенным временем транзита и сниженным всасыванием углеводов, жиров и белков. Эти вредные эффекты исчезают по мере стихания воспаления, обычно через 4-6 недель. В это время необходимо полное парентеральное питание (ППП). Уход Основными проблемами гастрошизиса являются вправление воспаленных внутренних органов в брюшную полость и поддержание эффективного питания. Двумя основными проблемами при лечении омфалоцеле являются закрытие дефекта без чрезмерного натяжения и лечение сопутствующих аномалий, особенно сердечных аномалий и легочной гипоплазии. Связанные аномалии должны быть быстро стабилизированы до операции. Предоперационное лечение Интактное омфалоцеле Новорожденным с большим омфалоцеле рекомендуется плановое преждевременное кесарево сечение, чтобы избежать повреждения плодного яйца во время родов. Ничего не давать внутрь (НПО) до оперативного ремонта. Введите поддерживающие внутривенные жидкости и накройте мешок омфалоцеле стерильной марлей, пропитанной физиологическим раствором, и полиэтиленовой пленкой, используя стерильную технику. Назначайте профилактические антибиотики перед операцией из-за возможности сопутствующей кишечной аномалии. Закрытие омфалоцеле небольшого или среднего размера обычно выполняется без затруднений. Закрытие гигантского омфалоцеле, содержащего печень, может быть очень сложной задачей. Разрыв омфалоцеле лечится как гастрошизис. Гастрошизис Наибольшая потеря сократительной способности и функции слизистой оболочки кишечника и фиброзного покрытия кишечника при гастрошизисе происходит на поздних сроках беременности. Плановое преждевременное кесарево сечение может предотвратить поздние повреждения кишечника. Респираторный дистресс у новорожденных с гастрошизисом может купироваться декомпрессией желудка, хотя эндотрахеальная интубация все же может потребоваться. Ребенка следует поместить под лучистый обогреватель, а обнаженный кишечник следует накрыть полиэтиленовой пленкой и поддерживать, чтобы избежать чрезмерного натяжения брыжейки. Следует назначать антибиотики широкого спектра действия. Потери жидкости, электролита и тепла должны быть сведены к минимуму и скорректированы. Потребность ребенка в жидкости с гастрошизисом в 4-8 раз превышает обычную потребность в первые 24 часа жизни из-за висцерального воспаления. Поддержание диуреза на уровне 0,5–1 мл/кг/ч за счет введения кристаллоидов под тщательным контролем поддерживает надлежащую гидратацию. Воспаленная перитонеальная и кишечная капиллярная оболочка стабилизируется через 12-18 часов после операции, после чего резко снижается потребность в жидкости. Когда капиллярная мембрана стабилизируется, можно вводить экзогенный альбумин для повышения уровня в сыворотке. Хирургическая помощь. Первичное закрытие(Hey, 1803) как фасции, так и кожи, является лучшим доступом как при омфалоцеле, так и при гастрошизисе, и показан младенцам с изолированной эвастрацией тонкой или умеренной кишки. Однако повышенное внутрибрюшное давление с нарушенной вентиляцией может вызвать синдром абдоминального компартмента, характеризующийся компрессией нижней полой вены, плохой перфузией кишечника и почек и отеком нижних конечностей. Расширение брюшной полости за счет растяжения брюшной стенки, декомпрессии желудка, промывания кишечника и толстой кишки для удаления мекония, а также послеоперационное использование вентиляторов и миорелаксантов часто позволяет первичное закрытие. Мешок удаляют по фасциальному краю. Закрытие кожного лоскута.Заживление может быть ускорено путем хирургической мобилизации кожных лоскутов в количестве, достаточном для закрытия пупочного мешка, тем самым достигается закрытие дефекта брюшной стенки способом, сравнимым с закрытием ожоговой раны кожными трансплантатами (метод Гросса). Однако это приводит к образованию вентральной грыжи. Поэтапное сокращение.В 1967 году Шустер разработал методику, которую можно использовать при начальном лечении ребенка с гигантским омфалоцеле или при исправлении вентральной грыжи, образовавшейся путем закрытия кожного лоскута. Разрез производят по месту перехода кожного мешка в расширенный по средней линии дефект брюшной стенки. Обнажают переднюю фасцию прямой мышцы живота от мечевидного отростка до лобка и к ее медиальному краю подшивают тефлоновые листы. Затем тефлоновые листы закрываются над пупочно-целевидным мешком и постепенно затягиваются, приближаясь к прямым мышцам брюшной полости. Инжир.Техника амниоинверсии. (а) Рассечение кожи от амниона, идентификация фасции и подъем кожных лоскутов. Это выполняется по окружности вокруг омфалоцеле, выходит за край фасции на несколько сантиметров и сохраняет неповрежденным амнион. (б) Пришивание искусственной сетки к фасции. Выполняется на расстоянии 1–2 см от края сетки непрерывным полипропиленовым швом. Сетчатую манжету прикрепляют к фасции передней брюшной стенки рассасывающимся швом в виде накладок. Врастание ткани из фасции через сетку помогает зафиксировать ее на месте. (c) Последовательное затягивание сетки с использованием горизонтальных матрацных шелковых швов через сетку для устранения провисания и уменьшения омфалоцеле. (d) После нескольких редукций омфалоцеле находится на уровне фасции. Как только фасция соприкасается, Безоперационное лечение (Гроб, 1957). Гроб представил использование меркурохрома в качестве струпьев для скарификации неповрежденного мешка гигантского омфалоцеле. Однако развитие отравлений ртутью прекратило ее использование. Химические повязки с использованием сульфадиазина серебра при осложнении лейкопении, раствора повидон-йода при осложнении гипотиреоза, раствора нитрата серебра (0,5%) при осложнении аргиризма, генцианвиолета служили средствами защиты от инфекции при эпителизации мешка. Только опасные для жизни сопутствующие состояния, низкая вероятность выживания младенцев или отказ от лучших средств защиты оправдывают этот метод сегодня. Наружное покрытие свиной кожей, полимерной мембраной, похожей на кожу, или амниотическими мембранами человека можно использовать дополнительно при лечении гигантского омфалоцеле или после неудачной первичной терапии. Рис. : Традиционный силосный мешок. Инжир.Правильное размещение силоса. Кишечник помещается в силос наименьшего размера, который может его вместить. Жизнеспособный и хорошо перфузируемый кишечник виден внутри бункера без особых узких мест на уровне дефекта Послеоперационный уход Диета.Младенцам с омфалоцеле обычно не требуются специальные смеси; их кишечник обычно в норме, за исключением редких атрезий. Младенцам с гастрошизисом обычно требуются специальные смеси с элементарными, кристаллическими аминокислотами или белковыми гидролизатами с нелактозными углеводами и триглицеридами со средней длиной цепи из-за сопутствующего воспаления кишечника и, как следствие, склонности к мальабсорбции субстрата и аллергии. Активность.У ребенка с восстановленным гигантским омфалоцеле имеется надчревная печень. В этом месте печень более уязвима для травм. Целесообразно избегать контактных видов спорта. Дальнейшее стационарное лечение. У детей с омфалоцеле обычно быстро восстанавливается функция кишечника после хирургического вмешательства, даже если сопутствующая атрезия кишечника возникает, потому что нет сопутствующего воспаления кишечника. Младенцы с гигантскими омфалоцеле обычно имеют длительное госпитальное течение; и общая заболеваемость и смертность выше для этих пациентов. Для закрытия дефекта брюшной стенки необходимо несколько процедур. У пациентов с гастрошизисом, даже если достигается первичное закрытие дефекта брюшной стенки, обычно следует период в несколько недель кишечной дисфункции (кишечной непроходимости) в результате сопутствующего воспаления кишечника. В этой ситуации необходимо парентеральное энтерального питание питания. с последующим Непрерывное постепенным капельное введением кормление обычно переносится оптимально. Дальнейшее амбулаторное лечение: После выписки из больницы младенцы нуждаются в тщательном последующем наблюдении для оценки роста и прибавки в весе. Пациенты обычно имеют гастроэзофагеальный рефлюкс и могут нуждаться в медикаментозной терапии, но фундопликация не требуется. Осложнения Осложнения омфалоцеле можно разделить на ранние и поздние (табл.66,2и66,3). Некоторые из них, такие как легочная гипоплазия и последующее хроническое заболевание легких, связаны с патологическим процессом. Поскольку все дети с омфалоцеле имеют мальротацию, существует риск заворота средней кишки, но это случается редко. Другие осложнения связаны с лечением или интенсивностью медикаментозной терапии, например, отсроченное энтеральное питание, приводящее к холестазу, эпизодам линейного сепсиса или задержке развития и гипотонии. Ранние осложнения, такие как обострение дыхательной недостаточности или почечной недостаточности, связаны со слишком тугим хирургическим закрытием брюшной полости, что приводит к абдоминальной конкуренции и снижению почечной перфузии. Поздние осложнения, такие как грыжа и ГЭРБ, также могут быть результатом повышения внутрибрюшного давления. Эти осложнения подчеркивают необходимость выбора подходящего метода лечения в зависимости от размера омфалоцеле и сопутствующих заболеваний. Выживаемость пациентов с омфалоцеле во многом зависит от сопутствующие аномалии. Эти младенцы также подвержены риску хромосомных аномалий и других сопутствующих заболеваний, таких как легочные Омфалоцеле Осложнения Кишечная инфекция Гибель кишечной ткани, связанная с сухостью и травмой незащищенного кишечника. Плохое заживление абдоминальной раны обычно приводит к вентральной грыже, которая может потребовать повторного хирургического вмешательства. Даже при успешном восстановлении, для которого обычно требуется синтетическая заплата, и хорошем клиническом исходе, печень ребенка располагается в центре, непосредственно под заплатой, что делает ее более уязвимой для травм. Осложнения гастрошизиса респираторныйбедствие ( кишечникнекроз Синдром короткой кишки Гипотермия, обезвоживание, сепсис Некротизирующий энтероколит Прогноз. За последние 30 лет выживаемость младенцев с гастрошизисом и омфалоцеле неуклонно улучшалась, примерно с 60% в 1960х годах до более чем 90% в настоящее время. Наблюдаемое снижение заболеваемости и смертности стало результатом улучшения ухода за детьми с низкой массой тела при рождении и недоношенными детьми, особенно за теми, у кого открытые раны живота и выпячивание кишечника (гастрошизис). У детей с омфалоцеле прогноз зависит от тяжести сопутствующих проблем. Младенцы с омфалоцеле значительно сложнее, с вовлечением многих других систем органов. Даже гигантские омфалоцеле могут быть закрыты, хотя может потребоваться несколько процедур. Однако ограничивающим фактором для многих из этих детей является их крошечная грудная полость и связанная с ней легочная гипоплазия и, как следствие, хроническая дыхательная недостаточность. Тем не менее, рост и развитие легких продолжаются и в детстве, что обнадеживает оптимизма в отношении конечного прогноза. У детей с гастрошизисом прогноз в основном зависит от тяжести сопутствующих проблем, включая недоношенность, атрезию кишечника, короткую кишку и воспалительную дисфункцию кишечника. 2. ПАХОВАЯ ГРЫЖА На сегодняшний день пластика паховой грыжи является одной из самых распространенных операций, выполняемых в педиатрии. Паховая грыжа — это тип вентральной грыжи, которая возникает, когда внутрибрюшная структура, такая как кишка или сальник, выпячивается через дефект брюшной стенки. Большинство грыж, которые присутствуют при рождении или в детстве, являются распространенные косыми типы паховыми вентральных грыжами. грыж эпигастральные и послеоперационные грыжи. Другие включают менее пупочные, Инжир.Недоношенный мальчик с двусторонней гигантской паховомошоночной грыжей. Из-за больших размеров грыж при оперативном вмешательстве иногда требуется восстановление пахового дна в дополнение к высокой перевязке косого грыжевого мешка. Косая грыжа. Косая паховая грыжа следует по тракту через паховый канал. Чтобы отличить прямую грыжу от косой, необходимо знать границы этого прохода. Канал начинается во внутрибрюшной полости у внутреннего пахового кольца (расположено латеральнее нижних надчревных артерий, примерно посередине между лобковым симфизом и передней подвздошной остью). Канал спускается вдоль паховой связки. Наружное кольцо канала располагается медиальнее нижних надчревных артерий, подкожно и несколько выше лобкового бугорка. Содержимое этой грыжи затем следует по тракту яичка вниз в мошоночный мешок. Прямая грыжа. Прямая паховая грыжа обычно возникает из-за дефекта в пределах области, называемой треугольником Гессельбаха. Этот треугольник определяется снизу паховой связкой, верхнелатерально нижними надчревными артериями и медиально соединенным сухожилием. Этиология косой паховой грыжи. Эмбриология паха и яичка во многом объясняет косые паховые грыжи. Косая паховая грыжа является врожденной независимо от возраста пациентки и возникает из-за выпячивания органов брюшной полости в открытый влагалищный отросток. Если отросток содержит внутренние органы, это косая грыжа; если перитонеальная жидкость течет между пространством и брюшиной, это сообщающееся гидроцеле, несообщающееся гидроцеле мошонки без обмена или гидроцеле пуповины. У девочек это гидроцеле канала Нака. Паховый канал формируется путем конденсации мезенхимы вокруг gubernaculum (латинское слово «руль направления», потому что он направляет яичко в мошонку). В течение первого триместра она простирается от яичка до губно-мошоночной складки. Вагинальный отросток и его фасциальные покровы также формируются в течение первого триместра. Двусторонний косой дефект брюшной стенки развивается на шестой или седьмой неделе беременности по мере развития мышечной стенки вокруг губернакулюма. Вагинальный отросток выпячивается из брюшной полости и располагается кпереди, латерально и медиально от gubernaculum к 8-й неделе беременности. Семенники вырабатывают много мужских гормонов, начиная с 8-й недели беременности. В начале седьмого месяца беременности под влиянием неандрогенного гормона начинается заметное набухание губернакулы, что приводит к расширению пахового канала и губно-мошоночной складки, образуя мошонку. Генитофеморальный нерв также влияет на миграцию яичка и губернакулума в мошонку под андрогенным контролем. Женский паховый канал и отросток гораздо менее развиты, чем у мужчин. У зародыша женского пола яичники опускаются в таз, но не выходят из брюшной полости. Верхняя часть gubernaculum становится связкой яичника, а нижняя часть становится круглой связкой, которая проходит через паховое кольцо в большую губу. Если вагинальный отросток остается открытым, он распространяется на большие половые губы и известен как канал Нака. Гонады развиваются на медиальной стороне мезонефроса на 5-й неделе беременности. Затем почка перемещается краниально, оставляя гонады в малом тазу, с прикреплением связок к проксимальному gubernaculum, до седьмого месяца беременности. Гонады мигрируют вдоль влагалищного отростка, при этом яичник опускается в таз, а яичко охватывает дистальный отросток, влагалищную оболочку. Отросток у 40-50% мальчиков не закрывается адекватно при рождении. Когда облитерации просвета не происходит, имеется готовый мешок, в котором может образоваться грыжа содержимого брюшной полости. Даже когда вагинальный отросток проходим, вход может быть в достаточной степени прикрыт внутренней косой и поперечной мышцами живота, что предотвращает выход содержимого из брюшной полости в течение многих лет. Частота. Хотя точная частота косой паховой грыжи у младенцев и детей неизвестна, сообщаемая частота колеблется от 1 до 5%. Грыжи бывают справа у 60% больных, слева у 30% и двусторонне у 10% больных. Недоношенные дети подвергаются повышенному риску паховой грыжи, частота заболеваемости составляет 2% у девочек и 7-30% у мальчиков. Примерно у 5% всех мужчин в течение жизни развивается грыжа. Смертность/заболеваемость.Ущемленная или ущемленная паховая грыжа может привести к тяжелым осложнениям и даже смерти. Ущемленная или ущемленная паховая и/или бедренная грыжа может привести к серьезным последствиям, в зависимости от того, какая висцеральная структура вовлечена в грыжевой мешок. Такие последствия могут варьироваться от опасных для жизни осложнений до дисфункции половых желез, включая некроз и перфорацию кишечника, кишечную непроходимость, стриктуру кишечника, некроз яичек, атрофию яичек, некроз яичников, атрофию яичников и стриктуру маточных труб. Секс.Паховые грыжи гораздо чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. Соотношение мужчин и женщин оценивается как 4-8:1. Возраст. Недоношенные дети подвергаются повышенному риску развития паховой грыжи с частотой от 7 до 30%. Более того, связанный с этим риск лишения свободы составляет более 60% в этой популяции. Большинство вентральных и паховых грыж у детей выявляют на первом году жизни. Иногда грыжи могут оставаться бессимптомными и незамеченными родителями до более позднего возраста. Обнаружение взрослого пациента с косой паховой грыжей, присутствующей с рождения, не является чем-то необычным. Клинические: Анамнез и физикальное обследование аксиоматически являются лучшими средствами диагностики грыж. История.Младенцы или дети с паховой грыжей обычно имеют явную выпуклость на внутреннем или внешнем кольце или в мошонке. Родители, как правило, сообщают в анамнезе о видимой припухлости или выпуклости, обычно непостоянной, в пахово-мошоночной области у мальчиков и паховогубной области у девочек. Отек может или не может быть связан с какой-либо болью или дискомфортом. Чаще всего при простой паховой грыже у младенцев не возникает боли. Родители могут воспринимать выпуклость как болезненную, хотя на самом деле она не причиняет пациенту никакого дискомфорта. Выпячивание обычно возникает после плача или напряжения и часто проходит ночью, когда ребенок спит. Если в анамнезе больной или его родственники сообщают о болезненном выпячивании в паховой области, следует заподозрить наличие ущемленной паховой грыжи. Пациенты с ущемленной грыжей обычно имеют болезненное твердое образование в паховом канале или мошонке. Ребенок может быть суетливым, отказываться от еды и безутешно плакать. Кожа над выпуклостью может быть отечной, эритематозной и обесцвеченной. Физический:Осмотрите больного как в положении лежа, так и стоя. Физикальное обследование ребенка с паховой грыжей обычно выявляет пальпируемое гладкое образование, происходящее от наружного кольца латеральнее лобкового бугорка. Масса может быть заметна только после кашля и должна легко уменьшаться. Иногда осматривающий врач может прощупать петли кишечника в пределах грыжевого мешка. У девочек ощущение яичника в грыжевом мешке не является чем-то необычным; его нередко путают с лимфатическим узлом в паховой области. У мальчиков важна пальпация обоих яичек, чтобы исключить неопущение или ретракцию яичка. Шелковый знак.При пальпации грыжевого мешка над структурами спинного мозга ощущение может быть похоже на ощущение трения двух слоев шелка друг о друга. Эта находка известна как шелковый знак и очень наводит на мысль о паховой грыже. Шелковый знак особенно важен у детей раннего возраста и младенцев, у которых пальпация наружного пахового кольца и пахового канала затруднена из-за малых размеров больных. Самопроизвольно вправленная грыжа.Паховые грыжи, которые вправляются спонтанно, т. е. их замечают только родители или опекуны и ускользают от лечащего врача, не являются чем-то необычным. В таких случаях могут быть предприняты маневры для повышения внутрибрюшного давления пациента. Поднятие рук младенца или ребенка над головой может спровоцировать плач или попытки освободиться и, таким образом, повысить внутрибрюшное давление. Детей постарше можно попросить покашлять или надуть воздушный шарик. Ущемление паховой грыжи.Кишечник может стать опухшим, отечным, наполненным кровью и застрять за пределами брюшной полости, процесс, известный как ущемление. Ущемление является наиболее частой причиной кишечной непроходимости у младенцев и детей и второй по частоте причиной кишечной непроходимости. Если ущемление становится настолько сильным, что нарушается кровоснабжение, возникает ущемление паховой грыжи. В случаях ущемления развивается ишемический некроз и может возникнуть перфорация кишечника, что представляет собой настоящую неотложную медицинскую помощь. При обнаружении ущемления следует попытаться уменьшить его вручную, если у пациента нет признаков системной токсичности (например, лейкоцитоз, выраженная тахикардия, вздутие живота, желчная рвота, обесцвечивание защемленных внутренних органов). Если у больного появляется токсикоз, Цифры относительно ущемления паховой грыжи указывают на следующие модели риска: o Ущемление встречается в 17% правосторонних грыж и 7% левосторонних грыж. o Более 50% случаев лишения свободы приходится на первые 6 мес жизни; риск постепенно снижается после 1 года жизни. o У недоношенных детей риск лишения свободы в два раза выше, чем у детей в целом. o Более двух третей всех лишений свободы приходится на детей в возрасте до 1 года. o У девочек чаще развивается ущемление паховой грыжи; заболеваемость у девочек составляет 17,2%, тогда как у мальчиков - 12%. Лабораторные исследования. При оценке пациента с подозрением на паховую грыжу лабораторные исследования не требуются. Исследования изображений. Визуализирующие исследования, как правило, не показаны для оценки паховой грыжи. Тем не менее, УЗИ может быть полезным в оценке отдельных пациентов. Некоторые выступают за использование УЗИ для дифференциации гидроцеле и паховой грыжи. Ультрасонография способна обнаружить заполненный жидкостью мешок в мошонке, что совместимо с диагнозом гидроцеле. Однако, если у пациента имеется ущемленная паховая грыжа, ультразвуковое исследование может быть недостаточно чувствительным, чтобы различить эти два состояния. Гистологические данные:Грыжевые мешки состоят из фиброзной и соединительной ткани. Эмбриональные мюллеровы остатки распознаются в 16% операционного материала; следовательно, обнаружение семявыносящего протока или придатка яичка на образце хирургической патологии грыжевого мешка не обязательно указывает на травму. Дифференциальная диагностика. Фигура . Слева: гидроцеле и грыжа в зависимости от проходимости влагалищного отростка. Грыжа и гидроцеле.У мальчиков отличить грыжу от гидроцеле не всегда легко. Трансиллюминация пропагандируется как средство различения наличия мешка, заполненного жидкостью, в мошонке (гидроцеле) и наличия кишечника в мошоночном мешке. Однако в случаях ущемления паховой грыжи трансиллюминация может оказаться бесполезной, поскольку любые растянутые и заполненные жидкостью внутренние органы в мошонке младенца также могут трансиллюминироваться. Ректальное исследование может быть полезным, если можно прощупать кишечник, опускающийся через внутреннее кольцо. Бедренная грыжа.Бедренную грыжу очень трудно отличить от косой паховой грыжи. Его расположение ниже пахового канала, через бедренный канал. Дифференциация часто проводится только во время оперативного вмешательства, когда четко визуализируются анатомия и взаимосвязь с паховой связкой. Признаки и симптомы бедренных грыж в основном такие же, как и при косых паховых грыжах. Паховый лимфаденит. Увеличенный паховый лимфатический узел может имитировать ущемленную паховую грыжу, и иногда для подтверждения диагноза может потребоваться хирургическое исследование. У детей обычно развивается лимфаденит, вызванный болезнью кошачьей царапины. Контакт с кошачьими через царапину или укус вызывает инфекцию Bartonella henselae. Папула развивается через 3-5 дней, с последующей регионарной лимфаденопатией через 1-2 недели. Сопутствующие симптомы лихорадки, недомогания, миалгии, анорексии, энцефалита, окулогландулярной болезни или тяжелого системного заболевания осложняют 12% случаев. К 2-месячному возрасту симптомы обычно исчезают спонтанно. Инфекции, такие как токсоплазмоз, туляремия, инфекционный мононуклеоз, Actinomyces israelii и вирус иммунодефицита человека, также могут вызывать пахово-бедренную лимфаденопатию. У некоторых спортсменов могут быть болезненные реактивные паховые или бедренные лимфатические узлы из-за повторной травмы. Уход. Паховые грыжи не заживают спонтанно и должны быть устранены хирургическим путем из-за постоянного риска ущемления. Хирургическое восстановление должно быть выполнено очень скоро после подтверждения диагноза. Гидроцеле без грыжи у новорожденных является единственным исключением, при котором хирургическое лечение может быть отложено. Репарация гидроцеле у новорожденных без наличия грыжи обычно откладывается на 4-6 мес, так как сообщение с полостью брюшины (через влагалищный отросток) может быть очень маленьким и может уже закрыться или находится в процессе закрытия. Жидкость при гидроцеле поступает из брюшной полости и постепенно всасывается, если сообщение закрылось. Если гидроцеле сохраняется после этого периода наблюдения, показано и целесообразно оперативное лечение. Несмотря на то, что хирургические операции по коррекции паховых грыж у взрослых многочисленны и разнообразны, для хирургической пластики косых паховых грыж у детей необходимы только 3 операции: (1) высокая перевязка и иссечение открытого мешка с анатомическим закрытием, (2) высокая перевязка мешка с пликацией дна пахового канала (поперечной фасцией) и (3) высокой перевязкой мешка в сочетании с реконструкцией дна канала. Первая процедура, высокая перевязка и иссечение патентного мешка с анатомическим закрытием, является наиболее распространенной оперативной техникой. Это уместно, когда грыжа не очень велика и существует не так давно. Вторая процедура, высокая перевязка мешка с пликацией дна пахового канала (поперечная фасция), необходима, когда грыжа неоднократно проходила через внутреннее кольцо и расширила кольцо, частично разрушая дно паха. Третья процедура, высокая перевязка мешка в сочетании с реконструкцией дна канала, иногда необходима у маленьких детей с большими грыжами или при давних грыжах. Выпячивание грыжи вызывает постепенное увеличение кольца, прогрессирующее до полного разрыва поперечной фасции, образующей дно пахового канала. Пластика паховой грыжи у детей. Положите больного на операционный стол в положение на спине, слегка разведя ноги. Сделайте надрез на коже паховой складки сбоку от лобкового бугорка. Разрез кожи обычно небольшой (1-2 см). Затем определите и надрежьте фасцию Скарпа. У маленьких детей фасцию Скарпа можно спутать с апоневрозом наружной косой мышцы живота. Начинайте диссекцию по наружной косой мышце с латеральной стороны разреза и продолжайте до паховой связки. Найдите наружное кольцо, рассекая медиально вдоль паховой связки. Разрежьте кольцо, стараясь не повредить обычно видимый подвздошно-паховый нерв. Этот разрез обнажает кремастерные волокна пуповины. Не поднимайте шнур; используйте пинцет, чтобы аккуратно отделить кремастерные волокна. Грыжевой мешок может быть идентифицирован в переднемедиальном отделе спинного мозга, а медиальная ретракция мешка позволяет выявить нижележащие сосуды яичка и семявыносящие протоки. Используйте щипцы для тонкой ткани, чтобы отделить эти структуры от грыжевого мешка. Зажим Аллиса может быть помещен вокруг семявыносящего протока и сосудов яичка, чтобы предотвратить их дальнейшее расслоение. Затем мешок можно зажать и разделить. Проксимальный мешок мобилизован до внутреннего кольца, на что часто указывает наличие забрюшинной клетчатки. После подтверждения того, что мешок пуст, его скручивают и дважды накладывают нерассасывающиеся нити (например, шелк 4-0 или 3-0). Если кольцо не увеличено, откройте дистальный мешок и вставьте гладкий инструмент, чтобы помочь вернуть пуповину и яичко в мошонку. Затем закройте слои. Если внутреннее кольцо увеличено, шнур необходимо приподнять над его ложем с помощью мягкого резинового дренажа. Для затягивания кольца можно использовать шелковый шов между поперечной фасцией и паховой связкой. Если имеется разрушение дна канала, может потребоваться реконструктивная процедура, такая как процедура Бассини или Маквея. Тип восстановления McVay включает расслабляющий разрез во влагалище прямой мышцы живота, что позволяет подтянуть соединенное сухожилие к связке Купера и влагалищу бедренной кости. Зашейте рассеченный апоневроз наружной косой мышцы живота узловыми швами из шелка 4-0 или 5-0 или непрерывным швом из полигликолевой кислоты 4-0. Используйте 2 или 3 узловых рассасывающихся шва 4-0, чтобы закрыть фасцию Скарпа. Используйте узловые подкожные швы простым кетгутом 4-0 для сближения краев кожи. Хирургия паховой грыжи у девочек:У девочек скользящая грыжа может содержать яичник или часть фаллопиевой трубы. Эти структуры следует осторожно отделить от внутренней стенки мешка перед наложением швов. Альтернативная процедура включает разрез мешка вдоль яичника и трубы с обеих сторон и складывание лоскута в брюшину. Затем можно использовать кисетный шов, чтобы закрыть мешок. У женщин мешок можно зашивать после разделения круглой связки, потому что через паховое кольцо не проходят важные структуры. Лапароскопический ремонт По мере того, как все больше детских хирургов приобретали опыт лапароскопии, ее преимущества получили широкое признание. Текехара и др. были первыми, кто описал лапароскопическую коррекцию с помощью иглы (LNAR), которую мы используем в настоящее время. Косметические результаты превосходят традиционную открытую герниорафию, частота рецидивов такая же, и сообщается о более низком риске повреждения семенных сосудов и семявыводящих путей (рис.85,4–85,7). Процедура проводится под общим наркозом с расслаблением мышц. Осторожный прием Креде используется для опорожнения мочевого пузыря. Доступ в брюшную полость осуществляется через пупок с помощью иглы Вереша. Полость брюшины инсуффлируют углекислым газом до давления 6–8 мм рт. Через подпупочный разрез вводят 3или 5-мм троакар и используют 2,7- или 5-мм лапароскоп с углом наклона 30°. Диагноз односторонней или двусторонней паховой грыжи подтверждается. Небольшой разрез делается на боковой брюшной стенке на уровне пупка (латеральнее прямой мышцы), противоположной стороне грыжи, для введения 3-мм лапароскопических щипцов Мэриленд под прямой визуализацией. Этот инструмент используется для перемещения и манипулирования семенными и семенными сосудами во время введения иглы для пластики грыжи. Первым делом необходимо четко визуализировать латеральную и медиальную границы открытого внутреннего пахового кольца. Спинномозговая игла Tuhoi 22-го калибра с полипропиленовым швом 2-0, продетым внутрь ствола, вводится и проводится под брюшиной и паховой связкой, латеральнее внутреннего пахового кольца, вдали от семенных сосудов и семявыводящих протоков. Все движения иглы выполняются оперирующим хирургом извне полости тела под лапароскопическим контролем, так что положение кончика иглы может быть точно установлено в желаемом месте внутри брюшной полости. Диссектор Мэриленда используется для перемещения структур спинного мозга и брюшины во время введения иглы и шовного материала. Вторым этапом является наложение шва вокруг внутреннего пахового кольца: нить проталкивают через иглу в брюшную полость, образуя внутреннюю петлю. Иглу вытягивают, оставляя полипропиленовую петлю нити внутри живота. Снаружи тела пациента один из продетых концов снова вводят в ствол спинальной иглы, после чего иглу проводят через то же место прокола кожи, через медиальную часть внутреннего пахового кольца под брюшиной. Семявыносящие протоки и сосуды снова мобилизуются, чтобы держаться подальше от иглы, чтобы предотвратить травму. Как только кончик иглы окажется в нужном положении рядом с полипропиленовой петлей (внутри живота), нить проталкивается так, чтобы она прошла через петлю. В этот момент нить-петля вытягивается из брюшной полости, при этом конец нити захватывается петлей. Таким образом, шовную нить из полипропилена укладывают вокруг внутреннего пахового кольца под брюшиной, создавая полный кисетный шов с выходом концов шва из одноименного отверстия кожной иглы в паховой области. Узел завязывают, чтобы обеспечить полное закрытие внутреннего пахового кольца и грыжевого отверстия. При этой методике узел закапывается в подкожную клетчатку. Небольшое отверстие для иглы в коже закрывают стерильными полосками. шовную нить из полипропилена укладывают вокруг внутреннего пахового кольца под брюшиной, создавая полный кисетный шов с выходом концов шва из одноименного отверстия кожной иглы в паховой области. Узел завязывают, чтобы обеспечить полное закрытие внутреннего пахового кольца и грыжевого отверстия. При этой методике узел закапывается в подкожную клетчатку. Небольшое отверстие для иглы в коже закрывают стерильными полосками. шовную нить из полипропилена укладывают вокруг внутреннего пахового кольца под брюшиной, создавая полный кисетный шов с выходом концов шва из одноименного отверстия кожной иглы в паховой области. Узел завязывают, чтобы обеспечить полное закрытие внутреннего пахового кольца и грыжевого отверстия. При этой методике узел закапывается в подкожную клетчатку. Небольшое отверстие для иглы в коже закрывают стерильными полосками. Рис. 85.4Лапароскопическая пластика паховой грыжи с помощью иглы (LNAR): размещение полипропиленовой петли через латеральную часть внутреннего пахового кольца Рис. 85.5LNAR: размещение спинальной иглы и полипропиленового шва через медиальную часть внутреннего пахового кольца Рис. 85.6LNAR: завершение петли из полипропилена вокруг внутреннего пахового кольца Рис. 85.7LNAR: полное закрытие внутреннего кольца после завязывания узла (экстракорпорального) полипропиленового шва (спрятанного в подкожной клетчатке и здесь не видимого) Исследование контралатеральной стороны.Вопрос о том, когда необходимо исследовать контралатеральную сторону, вызывает много споров. Преимущества исследования противоположной стороны во время пластики известной паховой грыжи включают следующее: Наличие открытого влагалищного отростка на контралатеральной стороне (также называемого бессимптомной грыжей) у значительного числа пациентов. Избегание повторной операции и анестезии, если контралатеральный открытый вагинальный отросток становится симптоматичным. Исключена стоимость второй операции, если это необходимо Недостаткивключая следующее: Случайное повреждение семявыносящих или тестикулярных сосудов во время хирургического исследования Увеличение времени операции для контралатеральной процедуры Может быть ненужным у 70% всех пациентов, перенесших операцию по удалению грыжи. Доступная литература указывает на то, что ни возраст, ни пол не позволяют предсказать наличие у ребенка односторонней или двусторонней грыжи. Ни один диагностический тест не может эффективно определить наличие бессимптомной паховой грыжи. Одно лишь физикальное обследование не может выявить незаподозренный бессимптомный открытый вагинальный отросток, особенно у младенцев и детей младшего возраста, а также физикальное обследование не является постоянным предиктором состояния контралатеральной области. Лечение ущемленной грыжи.При обнаружении ущемления следует попытаться вправить его вручную, если у пациента нет признаков системной токсичности, включая лейкоцитоз, тяжелую тахикардию, вздутие живота, желчную рвоту и обесцвечивание защемленных внутренних органов. Если пациент выглядит токсичным, необходимо срочное хирургическое исследование. Ручное вправление ущемленной грыжи. После уверенного диагноза ущемления паховой грыжи родители должны быть проинформированы о том, что будет предпринята попытка вправления грыжи. Пациента укладывают на спину, и его или ее таз осторожно, но крепко обхватывает ассистент, чтобы предотвратить любое боковое движение ягодиц. В зависимости от стороны грыжи ипсилатеральная нога ротируется наружу и полностью сгибается в положение «стрелка». В этом положении наружное кольцо поднимается так, что оно более близко, но не полностью перекрывает внутреннее паховое кольцо. После установления обоих этих условий первые 2 пальца направляющей руки помещают над грыжевым утолщением и перекрывают верхний край наружного пахового кольца таким образом, чтобы предотвратить подвывих грыжи вверх и за край грыжевого кольца. кольцо. Затем верхушку грыжи захватывают двумя первыми и большим пальцами вправляющей руки и прикладывают продолжительное, устойчивое, сильное давление. Этот последний пункт имеет решающее значение; сокращающую руку нельзя убирать только через несколько секунд. Одним из признаков правильного применения этой техники является появление скованности в первых двух пальцах и боли в возвышении тенара. Через заданный интервал, который может занимать минуты, происходит внезапное вправление грыжи с почти слышимым глухим стуком, сопровождающееся полным облегчением состояния больного. При таком способе вправления открытая операция ущемленной паховой грыжи проводится редко. Как правило, принудительное ручное вправление рекомендуется во всех случаях ущемленной грыжи, за исключением случаев, когда врач подозревает возможность ущемления паховой грыжи. Такие попытки успешны более чем в 90% случаев и представляют минимальный риск для захваченной структуры. Успешное вправление ущемленной паховой грыжи приводит к немедленному комфорту пациента, устранению непроходимости и предотвращению странгуляции. Немедленная операция проводится, если репозиция не удалась; в противном случае плановая операция назначается в течение 24-72 часов после вправления, поскольку рецидивное ущемление является довольно распространенным явлением. Операции после ущемления паховой грыжи:В случае операции по поводу ущемленной грыжи, при которой перитонеальная жидкость оказывается геморрагической или мутной, материал следует отправить на посев. Рассмотрите возможность расширения пахового разреза или создания контрразреза, чтобы убедиться, что в брюшной полости нет нежизнеспособной кишки. Лечение ущемления грыжи: Если ущемленная грыжа становится ущемленной, вправление без оперативного вмешательства невозможно. Из-за значительного отека из-за пораженной кишки наличие ишемии кишечника, вторичной по отношению к ущемлению, исключает возможность вправления грыжи обратно в брюшную полость. В таких случаях показано немедленное оперативное вмешательство, при этом во время операции необходимо тщательно оценить жизнеспособность кишечника. Если развился некроз, резецируют пораженный сегмент кишки. Частота рецидива грыжи после неотложной операции по ущемлению или ущемлению обычно намного выше, чем при плановой герниопластике. Послеоперационный уход. Диета.Никаких диетических ограничений при лечении детей с грыжами не показано. Активность.Никаких конкретных ограничений не указывается после установления диагноза паховой грыжи; однако после оперативного вмешательства рекомендуется избегать серьезных физических нагрузок в течение 1 недели. По истечении этого времени пациенту разрешается заниматься физическими упражнениями (например, спортом, плаванием, бегом). Дети младше 5 лет, скорее всего, очень быстро восстановятся после операции; они, как правило, способны вернуться к своему нормальному уровню активности в течение 24-48 часов после операции. Дальнейшее стационарное лечение.Большинство пациентов, перенесших плановую пластику паховой или пупочной грыжи, выписываются из больницы вскоре после операции. Ночное наблюдение показано только маловесным недоношенным детям, у которых имеется риск развития послеоперационного апноэ. Такие больные обычно госпитализируются для круглосуточного наблюдения и наблюдения в стационаре. Дальнейшее амбулаторное лечение.Рутинное последующее наблюдение после оперативного лечения паховой грыжи обычно требует только одного визита к врачу, если родители не сообщили об отсутствии проблем или осложнений. Отек мошонки и кровоподтеки после операции являются обычным явлением и могут сохраняться в течение 1-3 недель. Такие признаки не указывают на какие-либо осложнения; они представляют собой нормальные послеоперационные изменения. Послеоперационные осложнения. Немногие осложнения возникают в результате оперативного лечения паховой грыжи. Возможные последствия грыжесечения включают уменьшение размера яичек (<20% пациентов), атрофию яичек (1-2%), повреждение сосудов (<1%) и образование антител, агглютинирующих сперматозоиды. Риск повреждения половых желез у женщин низкий. К счастью, в руках детских хирургов такие осложнения встречаются довольно редко. Частота раневой инфекции составляет 1-2%. Частота рецидивов грыж составляет менее 1%, когда операцию проводят опытные детские хирурги. Факторы, связанные с рецидивом паховой грыжи, включают нераспознанный разрыв мешка, неспособность восстановить увеличенное паховое кольцо, повреждение канала и пахового дна, инфекцию, ущемление в анамнезе и состояния, вызывающие повышенное внутрибрюшное давление, такие как хронические респираторные заболевания. проблемы. Семявыносящий проток и подвздошно-паховый нерв иногда могут быть повреждены и должны быть ушиты швами Maxon 7-0 или 8-0. Прогноз.Общий прогноз отличный; большинство пациентов очень хорошо себя чувствуют после оперативного лечения паховой грыжи. Смертность крайне редка, но, к сожалению, о ней продолжают сообщать как следствие несвоевременного распознавания ущемленной и ущемленной паховой грыжи. 3. ПУПОЧНАЯ ГРЫЖА Рис. У ребенка 5 лет большая хоботкообразная пупочная грыжа. Пупочная грыжа является распространенным заболеванием у детей, которое часто просят обследовать и лечить детских и общих хирургов. Хотя грыжевой дефект присутствует при рождении, в отличие от других детских грыж пупочная грыжа может рассосаться без необходимости операции. Однако эти грыжи не всегда рассасываются, могут развиться осложнения, требующие экстренной операции. Понимание эмбриологии, анатомии, заболеваемости, естественного течения и осложнений важно для любого хирурга, лечащего пупочные грыжи у детей. Эмбриология У 5-недельного эмбриона ножка тела и желточный мешок входят в вентральную сторону развивающейся брюшной стенки в месте пуповины. Из желточного мешка формируется омфаломезентериальный проток, а из стебля мезенхима образует пупочные сосуды. Эти структуры попадают в брюшную полость через пупочное кольцо. Пуповина обычно состоит из двух артерий, одной вены, омфаломезентериального протока, остатков мочевого пузыря и соединительной ткани. После рождения закрытие пупочного кольца является результатом сложных взаимодействий складывания латеральной стенки тела в медиальном направлении, слияния прямых мышц живота с белой линией живота и сокращения пупочного отверстия, чему способствуют эластические волокна облитерированных пупочных артерий. Фиброзная пролиферация окружающих латеральных пластин соединительной ткани и механическое напряжение от напряжения прямой мышцы также могут способствовать закрытию. Анатомия Хотя были описаны «прямые» и «косые» пупочные грыжи, предполагающие наличие врожденных и приобретенных поражений, практически все педиатрические пупочные грыжи являются врожденными и формируются как грыжа через персистирующее пупочное кольцо. Грыжевой мешок представляет собой брюшину, которая часто сращена с дермойпупочная кожа. Фактический фасциальный дефект может варьироваться от нескольких миллиметров до 5 см и более в диаметре. Степень выпячивания кожи не указывает на размер дефекта фасции. Часто небольшие дефекты могут привести к тревожно большим «хоботкообразным» выпячиваниям (Рис. 49-1). Таким образом, важно пальпировать фактический дефект фасции путем вправления грыжи вручную, чтобы оценить, подходит ли оперативное или консервативное лечение. Заболеваемость Частота пупочной грыжи в общей популяции зависит от возраста, расы, гестационного возраста и сопутствующих заболеваний. В Соединенных Штатах заболеваемость афроамериканских детей от рождения до 1 года колеблется от 25% до 58%, тогда как у белых детей той же возрастной группы заболеваемость составляет от 2% до 18,5%.1,2У недоношенных детей и детей с низкой массой тела при рождении заболеваемость выше, чем у доношенных детей, до 75% у детей с массой тела при рождении от 500 до 1500 г.3Младенцы с некоторыми другими состояниями, такими как синдром Беквита-Видеманна, синдром Гурлера, различные трисомии (трисомии 13, 18 и 21) и врожденный гипотиреоз, также имеют повышенную частоту пупочной грыжи, как и дети, нуждающиеся в перитонеальном диализе.4,5 Уход Уже много лет известно, что пупочные грыжи закрываются спонтанно, и кажется очень безопасным простое наблюдение за грыжей до возраста 3-4 лет, чтобы обеспечить ее закрытие. Давящие повязки и другие приспособления для уменьшения размера грыжи не ускоряют ее рассасывание и могут вызвать раздражение и разрушение кожи, поэтому их использование не рекомендуется. Проспективные исследования как у белых, так и у афроамериканцев показали частоту спонтанного разрешения от 83% до 95% к 6-летнему возрасту.6-10Другое исследование показало, что 50% грыж, все еще присутствующих в возрасте от 4 до 5 лет, закрываются к 11 годам.9Одно исследование предполагает, что грыжи с фасциальными дефектами более 1,5 см вряд ли закроются к 6 годам, в то время как другие исследования показывают, что даже большие дефекты спонтанно разрешаются без операции.8,11,12 Основная опасность, связанная с обсервационной терапией, — это возможность лишения свободы или удушения. Исследования показали, что эти осложнения встречаются довольно редко, с частотой менее 0,2%.8,12,13Пациенты с небольшими фасциальными дефектами (диаметром от 0,5 до 1,5 см) более склонны к ущемлению.14Странгуляция с инфарктом кишечника или без него встречается еще реже. В целом, информирование взрослых лиц, осуществляющих уход в семье, о признаках и симптомах лишения свободы, наряду с периодическим последующим наблюдением, должно обеспечить безопасный период наблюдения в ожидании спонтанного закрытия. Оперативное закрытие пупочной грыжи использует стандартные методы, обычно несложно и обычно может быть выполнено в амбулаторных условиях. Хотя была описана «минимально инвазивная» техника с использованием инъекции склерозирующего агента,15 большинство этих аномалий устраняется с помощью более традиционного закрытия дефекта швами. Методы, обычно используемые взрослыми, такие как установка протеза, почти никогда не нужны ребенку. Наиболее распространенный метод ремонта показан наРисунки 49-2 и 49-3. Делается небольшой поперечный надпупочный разрез, обычно в избыточной коже, который выворачивается в конце процедуры, тем самым скрывая закрытый разрез. Выявляют и выделяют грыжевой мешок, свободный от дермы, лежащий под пупочным рубцом. Наша методика включает иссечение мешка до фасциальных краев, хотя другие авторы описывают более ограниченное иссечение или простое выворачивание мешочка через фасциальное отверстие. Накладывают и завязывают узловые швы нерассасывающимися или рассасывающимися швами, закрывая фасциальный дефект в поперечном направлении. Мы оставляем иглу прикрепленной к центральному шву фасции, который затем используется для пришивания нижней стороны пупочного рубца к фасции. Разрез кожи ушивают рассасывающимся подкожным швом и накладывают повязку.16 Иссечение избыточной кожи обычно не выполняется, потому что она имеет тенденцию возвращаться к нормальному виду после пластики грыжи. Это может занять до 12 месяцев, и семья должна быть надлежащим образом успокоена. Если через 1–2 года пупку не удается вернуться к приемлемому виду, существует ряд описанных методов для восстановления его более нормальной конфигурации.17-19 Осложнения пластики пупочной грыжи немногочисленны и включают образование серомы или гематомы, которые обычно проходят сами по себе и разрешаются спонтанно. Раневые инфекции, как правило, можно лечить с помощью местной терапии и антибиотиков, в то время как рецидив грыжи, встречающийся менее чем в 1% случаев, лечится повторной операцией.14 Хирургическая помощь. Пластика пупочной грыжи проводится под общей анестезией. В кожной складке сразу под пупком делают полукруглый разрез. Подкожные слои рассекают для обнажения грыжевого мешка. Путем тупого рассечения москитным зажимом с обеих сторон мешка формируют плоскость, мешок окружают кровоостанавливающим средством и разделяют. С обеих сторон пупочного дефекта накладывают зажим для вытяжения. Дефект ушивают узловыми рассасывающимися швами 2/0. Накладывают швы на инвагинацию пупочного рубца, оттягивая его вниз и фиксируя к подкожному слою по средней линии. Рану ушивают несколькими узловыми швами в подкожной плоскости. Слегка сдавливающая повязка сохраняется в течение 24 часов. Фигура. Схема техники оперативного лечения пупочной грыжи. A — Выполняется надрез подпупочной складки. B — Вскрывают грыжевой мешок, оставляя часть мешка прикрепленной к коже пупка для облегчения последующей умбиликопластики. C. Пупочный мешок полностью разделен и иссечен до прочной фасции. D. Фасциальный дефект ушивают в поперечном направлении узловыми простыми нерассасывающимися швами. E. Оставшийся пупочный мешок, прикрепленный к пупочной коже, фиксируется к фасции узловыми рассасывающимися швами. F, Разрез кожи закрывается подкожным швом. Фигура . Показаны этапы, изображенные на рабочей схеме. А. Делается подпупочный разрез. B, Пупочный грыжевой мешок окружен кровоостанавливающим средством. C, Пупочный грыжевой мешок иссекается, и поперечное закрытие фасциального дефекта выполняется узловыми швами с длительной рассасывающейся нитью. D. Пупок пришит к фасциальному шву, а кожа аппроксимирована подкожным швом. 4. КРИПТОРХИЗМ Крипторхизм определяется как неспособность яичка опуститься из своего внутрибрюшного положения в мошонку. Точная этиология крипторхизма неизвестна. У трети больных заболевание двустороннее. Для диагностики используют УЗИ (УЗИ), КТ, МРТ, артериографию и лапароскопию. Орхипексия является методом выбора и обычно проводится у пациентов в возрасте от 8 до 24 месяцев. Крипторхическое яичко в 20-48 раз чаще подвергается злокачественному перерождению, чем нормальное яичко. Орхипексия не снижает риск злокачественной трансформации. Частота злокачественной трансформации также увеличивается в непораженном яичке. Рассмотреть гормональную терапию хорионическим гонадотропином человека или аналогами гонадотропин-рилизинг-гормона при пальпируемом расположении яичка в верхней части мошонки; однако эффективность составляет менее 20%. Хирургическое лечение является наиболее эффективным и надежным. Патофизиология. Нормальное яичко развивается в целомической полости и начинает опускаться в мошонку в 36 недель, направляясь сократительной тяжевидной структурой, называемой gubernaculum testis. Дистальная выпуклая часть gubernaculum testis называется pars infravaginalis gubernaculi. После полного опущения в мошонку gubernaculum яичка атрофируется; однако он сохраняется, если спуск не завершен. Влагалищный отросток представляет собой выпячивание брюшины в нижней части передней брюшной стенки эмбриона, пересекающее паховый канал на 7-м месяце беременности и несущее с собой яичко, которое опускается через паховый канал в мошонку. Таким образом, 100% младенцев <900 граммбудут иметь неопустившиеся яички, в то время как 17% детей в возрасте от 2000 до2500 граммбудут затронуты и 3,4% доношенных детей. Неопущение яичка не связано с аномалиями мочевыводящих путей. Анорхия (отсутствие функционирующих яичек) присутствует у 3-4% неопустившихся яичек и у 20% непальпируемых яичек. Анатомия. Размер яичка зависит от возраста и стадии полового развития. До 12 лет объем яичка составляет 1-2 см3. Средний объем яичек в возрасте 16 лет составляет 14 см3. УЗИ является наиболее часто используемым визуализирующим исследованием яичка. На УЗИ препубертатные яички имеют эхогенность от низкого до среднего уровня. Нормальное взрослое яичко имеет эхосигналы среднего уровня и имеет размеры 5 × 3 ×2 см. Белковая оболочка представляет собой волокнистую оболочку яичка. Перегородки отходят от белочной оболочки в яичко, разделяя яички на дольки. Задняя поверхность белочной оболочки вдавливается внутрь железы, образуя неполную перегородку, называемую средостением яичка. Сонографически это выглядит как эхогенная полоса, проходящая через яичко. Каждая долька состоит из множества семенных канальцев, которые открываются через канальцы (прямые канальцы) в расширенные пространства, называемые сетью яичек в средостении. Они, в свою очередь, сообщаются через эфферентные протоки в головке придатка яичка. Придаток яичка состоит из головки, тела и хвоста, протоки которых продолжаются как семявыносящий проток в семенном канатике. Факторы риска и причины Причина неопущения яичка неизвестна. Наличие отца или брата, у которых было заболевание, увеличивает риск. Другие факторы риска включают следующее: Низкая масса тела при рождении (менее2500 г) Воздействие эстрогена на мать в первом триместре Многоплодные роды (например, двойня, тройня) Преждевременные роды (до 37 недель беременности) Небольшой размер для гестационного возраста Виды крипторхизма 1. Истинные неопустившиеся яички: яички находятся в пределах нормального пути опускания с открытым влагалищным отростком яичко может быть найдено внутрибрюшно или внутриканикулярно (в пределах пахового канала) 2. Неправильно опущенные яички яички опустились через паховый канал, но находятся в подкожной клетчатке за пределами мошонки Наиболее частая локализация крипторхного яичка — паховый канал (72%), за ним следуют премошоночные (20%) и абдоминальные (8%) локализации. Частота. язаболеваемость крипторхизмом 7/1000 в возрасте 1 года Смертность/заболеваемость. Пожизненный риск смерти от рака яичка у мужчин любого возраста с неопустившимся яичком примерно в 9,7 раз выше, чем у мужчин с нормально опустившимся яичком. Бесплодие. Это состояние наблюдается у 40% больных односторонним и у 70% больных двусторонним крипторхизмом. Злокачественное перерождение. Злокачественные новообразования яичка встречаются у 10% мужчин с крипторхом яичка. Сообщается, что частота злокачественной дегенерации в неопустившемся яичке в 48 раз выше, чем в нормальном яичке. Семинома является наиболее часто регистрируемой злокачественной опухолью. кручение. Это редкое состояние, если оно присутствует, обычно является вторичным по отношению к наличию образования. Возраст.Крипторхизм обычно проявляется при рождении или в подростковом возрасте; однако он может проявляться в любом возрасте. Избегайте вмешательства в возрасте до 1 года из-за возможности самопроизвольного выпадения. Клинические детали. Пациенты с этим заболеванием или родители приводят ребенка с непальпируемым яичком. Физикальное обследование выявляет непальпируемое яичко в мошонке. Наиболее частая локализация крипторхного яичка — в паховом канале (72%), за ним следуют премошоночные (20%) и абдоминальные (8%). Двустороннее неопущение яички с пустой мошонкой в доношенный младенец мужского пола. Основным методом лечения крипторхизма яичка является орхиопексия. Предпочтительное обследование Визуальные исследования, диагностические процедуры УЗИ малого тазаявляется первым методом визуализации, выполненным на семенниках крипторхов по следующим причинам: Из крипторхов яички 72% находятся в паховом канале; поэтому они легко доступны для УЗИ. США легко доступны. США легко запланировать. Если УЗИ не может идентифицировать яичко (УЗИ эффективно выявляет крипторхизм яичка ниже уровня внутреннего пахового кольца), МРТ и КТ являются последующими методами выбора. Оба могут обнаружить абдоминальное яичко. Лапароскопиявыполняется, если МРТ и КТ не могут локализовать яичко. Эндокринный Стимуляция (ХГЧ)используется хорионического для подтверждения гонадотропина наличия или человека отсутствия тестикулярной ткани у пациентов с двусторонним непальпированием яичек - повышение уровня тестостерона после стимуляции ХГЧ указывает на функционирующую тестикулярную ткань гонадотропины. Высокие уровни ФСГ и ЛГ указывают на врожденную анорхидность пациента, поскольку отсутствует отрицательная обратная связь с тестостероном - низкие или нормальные уровни ФСГ и ЛГ могут указывать на функционирующую ткань половых желез. Ограничения методов: УЗИ не может обнаружить внутрибрюшное яичко. КТ использует излучение и не имеет возможности многоплоскостности. МРТ имеет лучшую контрастность мягких тканей и многоплоскостную способность; однако, когда яичко находится выше в брюшной полости, наличие петель кишечника снижает чувствительность для обнаружения крипторхического яичка. Лапароскопия является инвазивной и дорогостоящей операцией. Дифференциальная диагностика Эктопия яичка(нормальное опущение, но аномальное расположение, например, промежность, бедренная кость, надлобковая область; при непальпируемом яичке в мошонке ищите эти области, чтобы исключить эктопию, которая редко встречается в контралатеральной половине мошонки) У этого ребенка левое эктопическое яичко расположен в промежности. Яички мигрируют из брюшной полости до мошонки в последней триместр беременности. Иногда одно яичко не может нормально снизиться и мигрирует в ненормальный сайт. Обратите внимание на пустоту слева мошоночный мешок. Имеется эктопия яичка на правая сторона у этого младенца. Обратите внимание на нормальную мошонку мешок слева с пальпируемым яичком. Там было пустой мошоночный мешок справа и яичко пальпировалось в промежности. Втягивающееся яичко(часто двустороннее, нормальное состояние; обычно наблюдается у мальчиков препубертатного возраста; у взрослых отсутствует) Врожденный абсанс (анорхия);редко, у 4% пациентов, у которых клинически имеется неопустившееся яичко, на самом деле имеется одностороннее отсутствие. Атрофическое яичко(обычно вторичный по отношению к перекруту; доплеровский цветовой поток или усиление контраста не наблюдаются) Лимфатический узел(жировые ворота, характерное расположение рядом с сосудами помогает идентифицировать) Pars infravaginalis gubernaculi иногда ошибочно принимают за яичко. Гипоспадия и паховая грыжа (сопутствующие состояния) — УЗИ легко запланировать. Уход Медицинское управление Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ)используется для индукции опущения яичка; лучший ответ у пациентов с двусторонним крипторхизмом с яичками вблизи мошонки (не рекомендуется при одностороннем крипторхизме). Уровень успеха медицинского управления составляет <10% Операция Хирургическое исследование (орхипексия) не показано пациентам с врожденной анорхией, у которых повышены базальные уровни ФСГ и ЛГ и отсутствует повышение уровня тестостерона при стимуляции ХГЧ. Показания к орхиопексии: односторонний и двусторонний крипторхизм, при котором яички пальпируются когда яичко не пальпируется, но находится внутрибрюшинно непосредственно внутри внутреннего пахового кольца Орхипексию лучше всего проводить к концу первого года жизни или в начале 2-го года жизни, поскольку к двум годам жизни могут возникнуть необратимые дегенеративные изменения без коррекции. Если яичко расположено вне брюшной полости (т.е. в паху), процедура проводится под общей анестезией и пациента обычно выписывают на следующий день. В этой процедуре яичко находится, удаляется через небольшой разрез и помещается в мошонку через другой небольшой разрез. Яичко можно пришить на место. Напряженную деятельность следует избегать в течение примерно 1 месяца. Показатели успешности этой процедуры, как правило, хорошие. Осложнения.К осложнениям орхидопексии относятся побочные реакции на анестезию, кровотечения и инфекции. Прогноз.Неопустившиеся яички обычно опускаются в мошонку без вмешательства в течение первого года жизни. Прогноз для фертильности в этих случаях, как и при хирургической коррекции, благоприятный. Орхипексия не устраняет риск злокачественного новообразования в будущем.