ГКП на ПХВ «Аршалынская РБ» направляет больного в КП на ПХВ "Городская многопрофильная больница №1 акимата города Астаны Выписка из амбулаторной карты: ФИО пациента: Житников Сергей Петрович Дата рождения: 06.04. 1962 ИИН: 620406350141 Пол: М. Национальность Адрес проживания: Акмолинская область, Аршалынский округ: Ижевский, аул (село) Ижевское, улица Интернациональная, дом 15, квартира 1 Место работы: не работает Номер мобильного телефона: Клинический диагноз: G70 – Myasthenia gravis и другие нарушения нервномышечного синапса Миастения. Неопластический синдром Жалобы: на головные боли, головокружение, пошатывание в стороны, помутнение в глазах, опущение века левого глаза. Анамнез заболевания: Болеет с 08.2022, когда стали беспокоить вышеуказанные жалобы. За медпомощью не обращался. Не лечился. Связи с усилением жалоб обратился в поликлинику. МРТ головного мозга от Признаки церебральной микроангиопатии. Анамнез жизни: Туберкулез, вен. заболевания, вирусный гепатит- отрицает. Перенесенные заболевания, операция: по поводу пупочной грыжи в 2021г., травмы: отрицает. Гемотрансфузии- не было. Наследственность не отягащена. На Д учете состоит с АГ. Базисная терапия регулярная. Адаптирован на цифрах 130/80 мм.рт.ст. Вредные привычки: алкоголь, курение - отрицает. Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные Аллергологический анамнез: непереносимости к медицинским препаратам и к пищевым продуктам не отмечает (со слов пациента). Status praesens: Общее состояние: относительно удовлетворительное. Сознание ясное, контакту доступно. Температура тела 36С. Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, сухие. Сыпи нет. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Лимфатические узлы: подчелюстные и шейные не увеличены. Грудная клетка правильной формы, симмеричная. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и одинаково. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Аускультативно над легкими дыхание: везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. АД 130/80мм.рт.ст. ЧСС 70 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправление в норме. Неврологический статус: В сознании, контактен, ориентирован, адекватен. Лицо асимметрично. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет ПТОЗ слева . Конвергенция достаточная. Девиации языка нет. Сухожильные рефлексы Д=S, оживлены. Сила в конечностях достаточная. Тонус в конечностях сохранен. В позе Ромберга устойчив . Координаторные пробы конечностями выполняет удовлетворительно Лабораторные-инструментальные данные: ОАК от 13.10.2022- СОЭ 6 мм/ч, эритроциты 4,85/л, гемоглобин 166 г/л, лейкоциты 7,90/л, тромбоциты 247/л, гематокрит 40,700%, ЦП 1,00. Общий анализ мочи от 13.10.2022 –цвет желтый, относительная плотность 1012, прозрачность- прозрачная, плоский эпителий 1 в п/зр, лейкоциты 2 в п/зр, слизь в моче +, количество мочи 80 мл. Общий ПСА от 13.10.2022- 2,99 Свободный ПСА от 13.10.2022- 1,29 БХ крови 13.10.2022- глюкоза 9,43 ммоль/л, AЛаТ-43,1 МЕ/л, AСаТ 24 МЕ/л, общий белок 85,8 г/л, креатинин 96 мкмоль/л, мочевина 6,72 ммоль/л, холестерин 3,43 ммоль/л, общий билирубин 18,2 мкмоль/л, общая альфа-амилаза 31 МЕ/л. УЗИ ОБП от 12.10.2022. Диффузные изменения поджелудочной железы УЗИ предстательной железы от 12.10.2022. Гиперплазия предстательной железы с кистозными включениями КТ ОГК от 30.09.2022. КТ-признаки хронического бронхита КТА сосудов головного мозга и экстракраниальных отделов от 23.09.2022. КТА признаков структурной патологии со стороны интракраниальных и экстракраниальных сосудов головного мозга не выявлено. Сосудистая энцефалопатия КТ головного мозга (Медискан) от 08.09.2022. КТ признаки наружно внутренней гидроцефалии. Признаки дисциркуляторной энцефалопатии. Киста задней черепной ямки. Хронический фронтит справа, этмоидит, ринит ЭМГ лицевого нерва НИИТО от 13.09.2022. Признаков поражения лицевого нерва не выявлено, проводимость импульса сохранена, амплитуда и латентный период М ответов верхней и нижней порции справа и слева в норме Консультация невропатолога от 29.09.2022. Диагноз: Миастения. Миастеический синдром. неопластический синдром ? ДЭП на фоне артериальной гипертензии. Наружно внтренняя гидроцефалия. киста задней черепной ямки Фронтит слева .Этмоидит Неврит ветви лицевого нерва слева . Ангиопатия сосудов сетчатки по гипертоническому типу Консультация невропатолога 1Г.Б г. Астана: Кожаканова С.Т предварительный диагноз: Миастения. Неопластический синдром? Рекомендации: КТ грудного сегмента,УЗИ ОБП,УЗИ простаты ,Лечение : преднизолон по схеме 20,40,20,40 через день) ,госпитализация в неврологическое отделелие для постановки диагноза Консультация хирурга от 12.10.2022. ДГПЖ Консультация офтальмолога от 22.08.2022. Диагноз: Неврит ветви лицевого нерва слева. Ангиопатия сосудов сетчатки по гипертоническому типу. Пресбиопия обоих глаз. Консультация: Терапевт Биджиев А.С 11.05.2022 аключение: Сопутствующий: Противопоказаний к оперативному лечению нет. Эпидемиологическое окружение чистое. Контакта с больными короновирусом нет. Направляется для проведения стационарного лечения в КП на ПХВ "Городская многопрофильная больница №1 акимата города Астаны, в неврологическое отделение. Главный врач Зам. гл. врача по ЛПР Лечащий врач « Согласовано» Анюхина А.Н. Таласпаев С.Р Биджиев А.С Заместитель руководителя По организации медицинской помощи Заместитель руководителя по охране здоровья матери и ребенка Протокол заседания комиссии ВСМП №____от____2019г секретарь комиссии Шагиров Н.М Иванова Н.М Шайкенова М.Е
