ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 2020 Эпидемиология инсульта На сегодняшний день в мире около 9 млн человек страдают цереброваскулярными заболеваниями. Инсульты ежегодно поражают от 5,6 до 6,6 млн человек. Смертность от цереброваскулярных заболеваний составляет 4, 6 млн и уступает лишь смертности от заболеваний сердца и опухолей всех локализаций. В экономически развитых странах достигает 11-12%. В России регистрируется 400 - 450 тыс. инсультов ежегодно. Летальность в остром периоде до 35-41%. Заболеваемость 2,5 – 3,0 случаев на 1000 населения в год. Актуальность проблемы церебро-васкулярной патологии 450 тыс. случаев мозгового инсульта в год 52% 41% 7% Летальность Инвалидизация Реабилитация Эпидемиология инсульта За 15 лет заболеваемость увеличилась на 18% Смертность на 15% (за последние 10 лет) Тяжелый инсульт наблюдается у 45% Инвалидизация в некоторые годы достигала 70% ( Инсульт – это клинический синдром, представленный очаговыми неврологическими и/или общемозговыми нарушениями, развивающийся внезапно вследствие острого нарушения мозгового кровообращения, сохраняющийся не менее 24 часов или заканчивающийся смертью больного в эти или более ранние сроки Классификация по характеру нарушения мозгового кровообращения А. Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК) Б. Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) - транзиторные ишемические атаки - гипертонический церебральный криз - Острая гипертоническая энцефалопатия В. Инсульты - Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние - геморрагический инсульт - ишемический инсульт - - малый инсульт (обратимый неврологический дефицит в течение первых 3х недель) Последствия инсульта Г. Прогрессирующие нарушения (дисциркуляторные энцефалопатии) - гипертоническая - атеросклеротическая - венозная мозгового кровообращения МАГИСТРАЛЬНЫЕ АРТЕРИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА АРТЕРИИ ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ Признаки ишемического инсульта в зависимости от пораженного бассейна Бассейн внутренней Вертебробазилярный сонной артерии бассейн паралич мышц лица, руки и преходящая потеря памяти ноги на противоположной тошнота и рвота пораженному полушарию нарушение зрения на оба мозга половине тела глаза снижение двоение в глазах чувствительности на головокружение противоположной половине тела (лицо, рука, нарушения речи (дизартрия) нога) нарушение координации движений в конечностях нарушения речи - афазия (при поражении двигательные и чувствительдоминантного полушария) ные нарушения в руках и ногах преходящее нарушение (с двух или одной стороны) Симптомы поражения различных анатомических структур Полушарие головного мозга, латеральная поверхность (средняя мозговая артерия) - гемипарез (контралатеральная теменная и лобная двигательные области коры); - гемигипестезия (контралатеральная соматосенсорная область коры); - моторная афазия (Брока) (моторная речевая область, лобная доля доминантного полушария); сенсорная афазия (Вернике) (сенсорная речевая область височной доли доминантного полушария); - одностороннее затруднение целенаправленных движений - апраксия (недоминантная теменная доля); - гомонимная гемианопсия (зрительные пути в белом веществе нижней части теменной доли или височной доли); - парез взора с девиацией глаз в сторону поражения (корковый центр произвольного взора в противоположную сторону (лобная доля Полушарие головного мозга, медиальная поверхность (передняя мозговая артерия) паралич мышц стопы и голени с парезом мышц руки или без пареза (контрлатеральная передняя центральная извилина лобной доли); корковая гипестезия ноги, преимущественно стопы и голени (постцентральная извилина теменной доли); хватательный и сосательный рефлексы (заднемедиальная часть лобной доли); недержание мочи (сенсомоторная зона, парацентральная долька); апраксия ходьбы (лобная кора); парез взора с девиацией глаз в сторону поражения (корковый центр произвольного взора в противоположную сторону (лобная доля)); лобная психика. Полушарие головного мозга, нижняя поверхность (задняя мозговая артерия) - гомонимная гемианопсия, - корковая слепота, - нарушение памяти, - потеря тактильной чувствительности, - спонтанные болевые дизестезии, - хореоатетоз (затылочная кора, область шпорной борозды, билатерально гиппокамп, таламус) Ствол головного мозга Ствол головного мозга, средний мозг (задняя мозговая артерия)- поражение III нерва и контрлатеральная гемиплегия; паралич и (или) парез движения глаз по вертикали, конвергентный нистагм, (супрануклеарные волокна к III нерву, крыша среднего мозга, область вокруг сильвиева водопровода). Ствол голового мозга, понто-медуллярный отдел (базилярная артерия)паралич лицевых мышц, парез мышцы, отводящей глазное яблоко, парез взора в сторону, одностороннее нарушение чувствительности лица синдром Бернара- Горнера, пониженная болевая и температурная чувствительность половины тела, в ряде случаев включая лицо. Ствол головного мозга, латеральная часть продолговатого мозга (позвоночная артерия) - головокружение, нистагм, синдром БернараГорнера (миоз, птоз, энофтальм), атаксия, падение в сторону поражения, нарушение болевой и температур-ной чувствительности половины тела, в ряде случаев включая лицо. Основные венозные коллекторы головного мозга . Строение оболочек и подоболочечных пространств: 1 – пахионовы тельца; 2 – апоневротический шлем; 3 – диплоэ; 4 – церебральные артерии; 5 – твердая мозговая оболочка; 6 – эпидуральное пространство; 7 – паутинная оболочка; 8 – мягкая мозговая оболочка; 9 – пространство Вирхова-Робина; 10 – субарахноидальное пространство; 11 – верхний сагиттальный синус; 12 – субдуральное пространство Особенности кровоснабжения головного мозга 1. 2. 3. Сосудистая система головного мозга имеет три функционально-структурных уровня: Магистральные артерии головы (доставка крови к мозгу и регуляция ее объема) Артерии поверхности мозга, включая артериальный круг большого мозга и крупные интрацеребральные артерии (распределение крови по разным регионам мозга) Внутримозговые артерии и микроциркуляторное русло Изменения сосудов при АГ. Структурно-функциональные уровни кровоснабжения мозга Адаптивные: гипертрофия медии, гиперэластоз, миоэластофиброз, склероз Деструктивные: первичный некроз миоцитов медии, плазморрагия, фибриноидный некроз стенки сосуда Репаративные: гиалиноз, склероз. Наиболее тяжелые изменения обнаруживаются в интрацеребральных артериях диаметром 70500 мкм и сосудах микроциркуляторного русла: - гипертонические стенозы и облитерации артерий, разрывы их стенок, - утрата тонуса сосудов, пассивное их расширение с образованием перегибов, - запустевание и фиброз микрососудов. Экстрацеребральные артерии: гипертрофия медии, а также - истончение, ригидность стенок, удлинение, извитость артерий вследствие плазморрагий, некроза миоцитов и потери тонуса. В экстракраниальных артериях преобладают очаговые утолщения внутренней оболочки, локальные фиброзные бляшки и деформации в виде удлинения, извитости и перегибов сосудов с формированием септальных стенозов вследствие утраты мышечных и эластических элементов стенок сосудов. Гераскина Л.А., Научный центр неврологии РАМН, лаборатория кардионеврологии Москвы Септальный стеноз левой общей сонной артерии А – Изменения мелкой артерии белого вещества полушария большого мозга, характерные для церебрального гипертонического криза: плазморрагия в стенку с ее набуханием и сужением просвета Развивающиеся при АГ патологические процессы в сосудистой ("гипертонический стеноз") системе головного мозга обусловливают поражение собственно вещества мозга с формированием гипертонической ангиоэнцефалопатии. Мелкоочаговые изменения представлены гипертоническими малыми глубинными инфарктами, очагами неполного некроза и периваскулярного энцефалолизиса, реже – мелкими геморрагиями; диффузные изменения – прогрессирующей деструкцией волокон белого вещества с развитием спонгиоза. В зависимости от локализации МГИ могут протекать как ОНМК либо быть клинически асимптомными («немыми»). Б – Организованные гипертонические МГИ в базальных ядрах. Организующийся корково-подкорковый инфаркт с геморрагическим компонентом в полюсе правой затылочной доли Особенности кровоснабжения головного мозга Мозг среднего веса 1300-1400 г – 2% от общей массы тела потребляет 15-20% крови (сердечного выброса) Основной показатель перфузии головного мозга – уровень мозгового кровотока – 50 мл/100г/мин. У лиц 5-6 десятилетия с риском развития сердечнососудистых заболеваний – снижение мозгового кровотока: а) диффузные атеросклеротические изменения артерий б) снижение метаболических потребностей мозга в процессе старения Особенности кровоснабжения головного мозга Уровень мозгового кровотока находится в прямой зависимости от величины перфузионного давления и обратно пропорционален сопротивлению мозговых сосудов (Powers W.J., 1992). При снижении мозгового кровотока до некоторого критического уровня возникает ишемия с исходом в некроз Критический уровень – 15-20 мл/100 г/мин, т.е. 30-40% от нормы В норме мозговой кровоток относительно постоянен благодаря способности к ауторегуляции Ауторегуляция мозгового кровотока В норме уровень мозгового кровотока относительно постоянен благодаря способности к ауторегуляции Под ауторегуляцией мозгового кровотока понимают внутренние механизмы, поддерживающие мозговой кровоток и обеспечение кислородом мозга на почти постоянном уровне независимо от изменений системной гемодинамики. Важнейшими механизмами ауторегуляции мозгового кровотока являются могенный, метаболический, нейрогенный, гуморальный. У здорового человека значения среднего АД в пределах которого сохраняется ауторегуляция составляют 50-70 и 150-170 мм.рт.ст. С возрастом ауторегуляция становится менее эффективна, поэтому у пожилых более вероятно развитие ишемии при снижении АД. Ауторегуляция мозгового кровотока у нормотоников и при АГ МК, мл/100г х мин. Нормотония АГ АГ и ЦВП 100 80 140/90 60 40 Очаговая ишемия 20 Глобальная ишемия 0 0 50 106 180 200 220 Среднее АД, мм рт.ст. церебральное перфузионное давление Адекватное АД обеспечивает необходимое церебральное перфузионное давление, которое должно быть на уровне не менее 70 мм рт. ст. ЦПД = АД сред. – ВЧД, где АД сред. = (АД сист. + 2 АД диастол.) / 3 Этиопатогенез Локальные факторы (подготавливающие) морфологические изменения артерий головы и шеи Атеросклеротические поражения сосудов (стенозы, артерио-артериальные эмболии, патологическая извитость МАГ) Поражения сердца, как источник тромбоэмболии Васкулиты различной этиологии Изменения шейного отдела позвоночника Системные факторы (реализующие)-функциональные Нарушения центральной гемодинамики (показатель среднего АД) Нарушение регионарной церебральной гемодинамики: ангиоспазм при САК, мигрень Коагулопатии, полицетимии, лейкозы, нар-е газотранспортной ф-ции крови и др.
