Опухоль – эксцесс роста автономного характера (М.Борст). Этиология Канцерогенные/окогенные факторы – факторы, вызывающие опухолевый рост. Делятся на экзогенные и эгдогенные. Экзогенные: - химические (бензпирен, бензол, асбест, тяжелые металлы) - физические (УФО, радиация, рентген) - биологические (опистархоз желчных путей) - вирусные (вирус Эпштейна-Бара, вирус полиомы) Эндогенные: - стероидные гормоны - желчные кислоты - холестерин Факторы риска опухолевого роста: старение, пища, наследственность, география, вредные привычки и т.д. Теории канцерогенеза: - вирусно-генетическая: интеграция геномов вируса в нормальную клетку превращает ее в опухолевую - физико-химическая: из-за воздействия физических и химических факторов - дисгормональная теория: из-за нарушений гормонального баланса в организме - дизонтогенетическая: опухоли возникают из-за нарушения эмбриогенеза тканей - полиэтиологическая: комплексное действие различных факторов Патогенез опухоли/канцерогенез Вирусные онкогены – гены, внесенные вирусом в геном клетки и стимулирующие клеточную пролиферацию. Клеточные протоонкогены – обычные гены, которые могут стать онкогеном из-за мутаций (н-р ras-онкоген, трансформирующий фактор роста) Мутации приводят к формированию онкогенов, которые могут вызывать следующие явления: - избыток факторов роста - избыток рецепторов к факторам роста - нарушение передачи сигнала - нарушение факторов транскрипции Патогенез опухоли включает 3 стадии: 1. Стадия инициации (повреждение генома клетки без изменения ее фенотипических свойств – онкогенные мутации) 2. Стадия промоции – изменение фенотипический свойств (вызываются эндогенными канцерогенами, химическими веществами) 3. Опухолевая прогрессия (рост одной или нескольких малигнизированных клеток до морфологически и клинически определяемой опухоли) Морфогенез опухоли 1. Стадия предопухолевых изменений а) фоновые изменения: дистрофия, атрофия, склероз б) собственно предопухолевые изменения: гиперплазия, метаплазия, дисплазия 2. Формирование опухоли В органе возникают множественные точки роста – очаговые пролифераты. Их опухолевая трансформация (малигнизация) происходит от центра к периферии до слияния в 1 опухолевый узел. Предопухоль/предрак – имеет 3 определения: 1. Структурно-функциональная перестройка, которая является начальной стадией опухолеродного превращения или фоном его развития. 1 2. Период от начала действия канцерогенных факторов до стадии промоции 3. Морфологически доказываемое изменение ткани, которое способствует образованию злокачественной опухоли. Рак «на месте» - опухолевый зачаток до момента активного преодоления местных иммунологических барьеров (т.е. без инвазии) Предрак бывает факультативным и облигатным. Факультативный предрак (не всегда заканчивается развитием рака): хронический гастрит, хроническая пневмония Облигатный предрак (почти всегда заканчивается раком): полипы кишечника, лейкоплакия языка, нейробластома сетчатки Опухолевая прогрессия – независимая прогрессия различных признаков опухоли Катаплазия – приобретение опухолью новых свойств Анаплазия – утрата (опухоль стала более примитивной и агрессивной) Основные свойства опухолей 1. Бесконтрольность (автономный рост опухоли) 2. Беспредельность (бессмертие опухоли) 3. Опухолевый рост могут давать все виды клеток (клетки теряют степень дифференцировки) 4. Изменчивость (наш организм борется с опухолью и способствует ее эволюции; н-р появляется полиморфность клеток) 5. Атипизм Виды атипизма: 1) Морфологический - ультраструктурный (изменение количества и размера ядрышек, вариабельность строения ультраструктур (увеличение КГ, изменение МХ, увеличение количества ЛЗ) - клеточный (полиморфизм клеток, гиперхромия ядер, патологические митозы, увеличение ядра) - тканевой (нарушение соотношения паренхимы и стромы, причудливые железы, нарушение формы эпителия) 2) Биохимический (анаэробный гликолиз, неспособность к адаптивному синтезу белка и работе ферментов, много холестерина и гликогена, выделение токсинов) 3) Гистохимический (изменение обмена белка, специфические ферменты) 4) Функциональная (функции изменены или сохранены) 5) Антигенный (антигенное упрощение, специфические антигены) Строение опухолей Любая опухоль построена по органному типу: есть и строма, и паренхима. Строма активно участвует в росте опухоли Паренхима отражает морфологический и биологический атипизм опухоли, т.е. определяет отличие опухолевых клеток от нормальных В зависимости от преобладания стромы или паренхимы выделяют следующие типы опухолей: 1. Медуллярная опухоль/мягкая (преобладает паренхима; н-р рак-мозговик) 2. Скирр/твердая опухоль (преобладает строма; н-р скирр молочной железы) Типы роста опухоли В зависимости от характера взаимодействия растущей опухоли с элементами окружающей ткани: 1. Экспансивный (опухоль развивается «сама из себя», раздвигая окружающие ткани, после чего ткани на границе с опухолью атрофируются, происходит коллапс стромы и образуется псевдокапсула; характерен для доброкачественных опухолей) 2 2. Инфильтративный (клетки опухоли врастают в окружающие ткани, разрушая их; характерен для злокачественных опухолей) 3. Аппозиционный (за счет неопластической трансформации клеток окружающей ткани в опухолевые) В зависимости от отношения к просвету полого органа: 1. Экзофитный – экспансивный рост в просвет полого органа 2. Эндофитный – инфильтрирующий рост вглубь стенки органа В зависимости от числа очагов возникновения опухоли: 1. Уницентрический рост – опухоль развивается из одного очага 2. Мультицентрический рост – опухоль развивается из двух и более очагов Метастазирование опухолей Метастазирование – процесс распространения опухолевых клеток из первичного очага в другие органы с образованием вторичных (дочерних) опухолевых очагов. Этапы метастазирования: 1. Отрыв клеток от опухолевого очага и внедрение их в русло распространения 2. Транспорт опухолевых клеток по кровеносным и лимфатическим сосудам 3. Имплантация – задержка клеток в сосудах и приживление их в местах остановки с формированием вторичного опухолевого очага 4. Рост имплантированных клеток и формирование метастатических узлов Пути метастазирования: а) гематогенный - первичный (опухолевые клетки непосредственно попадают в кровеносное русло) - вторичный (сначала в л.у., а затем в кровеносное русло) б) лимфогенный в) имплантационный/контактный (по серозным оболочкам) г) интраканаликулярно (по естественным физиологическим пространствам: синовиальные влагалища и др.) д) периневрально (по ходу нервного пучка) Саркома распространяется только гематогенно Рак распространяется лимфогенно, гематогенно, имплантационно (грудная, брюшная полость) Классификации опухолей 1. По биологическому поведению и влиянию на организм: - доброкачественные - злокачественные 2. По гистогенезу ОПУХОЛИ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ Доброкачественные Злокачественные Многослойный плоский Железистый Многослойный Железистый эпителий и переходный эпителии эпителий плоский и переходный (с/о рта, пищевода, кожа, (с/о желудка, эпителии мочевой пузырь, лоханка кишки) почек, голосовые связки) Папиллома Аденома Плосколеточный/ Аденокарцинома переходноклеточный рак ОПУХОЛИ МЕЗЕНХИМАЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ Доброкачественные (-ома) Злокачественные (-саркома) Липома (из жировой) Липосаркома Хондрома (из хрящевой) Хондромаркома Ангиома (из сосудов) Ангиосаркома 3 Фиброма (из соединительной ткани) Фибросаркома Остеома (из костной ткани) Остосаркома Рабдомиома (из поперечнополосатой м.т.) Рабдомиосаркома Лейомиома (из гладкой м.т.) Лейомиосаркома ОПУХОЛИ ИЗ НЕРВНОЙ ТКАНИ Доброкачественные (-ома) Злокачественные (-бластома) Менингиома (из твердой мозговой оболочки) Астроцитома (из глиальных клеток) Астробластома Аденома гипофиза Нейробластома (опухоль симпатической НС) ОПУХОЛИ ИЗ ПИГМЕНТОБРАЗУЮЩЕЙ ТКАНИ Доброкачественные Злокачественные Невусы Меланома ОПУХОЛИ ИЗ КРОВЕТВОРНОЙ ТКАНИ (гемобластозы) Доброкачественные Злокачественные Лейкозы (центральные) Таких НЕТ! Лимфомы (периферические) СЛОЖНЫЕ ОПУХОЛИ (из нескольких зародышевых листков) Доброкачественные Злокачественные Тератома Тератобластома 3. По степени дифференцировки (Гаршин): a) Органотипическая опухоль – высокой степени дифференцировки Опухолевая ткань образует структуры, четко напоминающие свою тканевую принадлежность. Эти опухоли менее агрессивные, т.к. им нужно время, чтобы образовать эти сложные структуры. - плоскоклеточный рак (ороговевающий и неороговевающий) - железистый (аденокарцинома) b) Гистотипическая опухоль – умеренной степени дифференцировки Опухолевые клетки образуют пласты без способности к образованию железистых структур. - солидный рак (макроальвеолярный; образует пласты, разделенные ссоелинительнотканными прослойками) - скирр (микроальвеолярный) c) Цитотипическая опухоль – низкого уровня дифференцировки Клетки только делятся и растут без способности к образованию многоклеточных пластов - мелкоклеточный рак - крупноклеточный рак Отличия доброкачественных опухолей от злокачественных Критерии Доброкачественная Большие (т.к. нет общего влияния 1. Величина на организм) 2. Форма Округлая, овальная Границы четкие (есть 3. Границы псевдокапсула) 4. Тип роста Экспансивный 5. Темп роста Медленный 6. Атипизм Тканевый 7. Степень зрелости клеток Зрелые (высокой диффер-ки) 8. Полиморфизм Минимален 9. Рецидивы (определяется Редко характером роста) 10. Метастазы Редко 11. Вторичные изменения Фиброз, склероз, кальцификация Злокачественная Небольшие Размытая, неопределяемая Нечеткие Инфильтрирующий Быстрый Клеточный Незрелые (низкой диффер-ки) Вариабелен Часто (т.к. опухоль может прорастать) Типичны Некроз, кровоизлияния, гнойное воспаление, кальцификация рака щитовидной железы 4 РАК ЖЕЛУДКА Способствующие факторы Неправильный режим питания, острая, жирная пища, алкоголь, курение, возраст (50-70 лет), пол (мужчины в два раза чаще). В нашей стране наиболее высокие цифры отмечаются в Архангельске, Рыбинске, Твери. Наиболее низкие – на Кавказе, в южных регионах. При анализе причин, которые определяют столь выраженные географические различия, на первое место выходит фактор питания. Факторы : 1) качественная неполноценность пищи, 2) нерегулярность приема пищи (вечернее переедание). Не случайна поговорка: "завтрак съешь сам, обедом поделись с другом, ужин отдай врагу", 3) обильное употребление мясных жиров (сало, шпиг), 4) недостаточное количество легко усвояемых белков (молоко, яйца). 5) недостаточное количество свежих овощей и фруктов. 6) большое количество соли и крепких спиртных напитков, 7) курение. Так, в США успешное проведение антиникотиновой пропаганды за 10 лет привело к снижению заболеваемости раком желудка на 60%. Предопухолевые процессы Дисплазия, метаплазия (перестройка слизистой оболочки), а бывает и рак de novo Предраковые заболевания Хронический атрофический гастрит Хроническая язва Полипоз желудка Болезнь Менетрие (гигантский гипертрофический гастрит) Культя желудка (остаток после резекции) Макроскопические формы Локализация по убыванию: пилорический отдел, малая кривизна, кардиальный отдел, большая кривизна, диффузно Преимущественно экзофитный экспансивный рост: - полипозный - грибовидный - бляшковидный - блюдцеобразный Преимущественно эндофитный инвазивный рост: - инфильтративно-язвенный - диффузный (ограниченный в пилорическом отделе или тотальный на всю стенку желудка) Экзоэндофитный рост: - переходные формы Гистологические варианты Аденокарцинома (экзофитный рост) а) тубулярная (высоко-, умеренно-, низко-) б) папиллярная (высоко-, умеренно-, низко-) в) муцинозная - высокодифференцированная (только железы) - умеренодифференцированная (часть клеток лежит пластами, есть железистые трубочки) - низкодифференцированная (муцинозная, слизь продуцирующая) Солидный рак Скиррозный рак (эндофитный рост) Перстневидно-клеточный рак Типичные метастазы Лимфогенный путь (ортоградным и ретроградным путем) - л.у. малой и большой кривизны - метастазы Вирхова (левые над- и подключичные л.у.) - метастазы Шницлера (л.у. параректальной клетчатки) - метастазы Крукенберга (в оба яичника) 5 - метастаз сестры Марии Джозеф (в пупок по ходу круглой связки печени) Гематогенный путь - печень - легкие - плевра Имплантационный путь - карциноматоз брюшины Осложнения и причины смерти Местные осложнения а) вторичные изменения распада опухоли: - перфорация стенки => перитонит - кровотечение - воспаление параканкрозное (гнойно-фиброзное) - стеноз пилорического отдела - рвота (кардио-эзофагальный рак) б) прорастание рака в другие органы: - в печень (желтуха, портальная гипертензия, асцит) - в кишку (непроходимость) - в диафрагму (эмпиема плевры, плеврит) - в нижнюю полую вену (кровотечения) Общие осложнения - истощение - анемия - интоксикация РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ (в тонкой кишке рака нет – карциноиды, реже – саркомы) Способствующие факторы Неправильный режим питания, острая, жирная пища, алкоголь, курение, возраст (50-70 лет), пол (мужчины в два раза чаще) Предопухолевые процессы Дисплазия, метаплазия Предраковые состояния Хронический язвенный колит Полипоз кишки Болезнь Крона Ворсинчатая аденома Макроскопические формы Локализация по убыванию: прямая, сигмовидная, ректо-сигмоидный отдел, поперечно-ободочная кишка (в углах печеночного и селезеночного изгибов) Экзофитный рост: - бляшковидный - полипозный - крупнобугристый Эндофитный рост: - язвенный - диффузно-инфильтративный Экзоэндофитный рост: - переходный (блюдцеобразный) Гистологические варианты Экзофитный рост: - аденокарцинома Эндофитный рост: - перстневидно-клеточный, железисто-плоскоклеточный, недифференцированный 6 Типичные метастазы Лимфогенное метастазирование: - регионарные л.у. - отдаленные (совпадают с метастазами рака желудка) Гематогенное метастазирование: - печень Осложнения и причины смерти Местные: - кровотечения - кишечная непроходимость - перфорация - параканкрозное воспаление - желтуха/портальная гипертензия/асцит Общие: - истощение - анемия - интоксикация РАК ЛЕГКОГО Способствующие факторы Курение, профессиональные вредности, любое воспаление («рак в рубце») Предопухолевые процессы Гиперплазия базальных клеток, дисплазия, метаплазия призматического эпителия Предраковые заболевания Для центрального рака: - хронический бронхит Для периферического рака: - туберкулез - пневмония - инфаркт легкого - инородные тела («рак в рубце») Центральный рак – рак из крупных бронхов (2 шт.), из долевых (5) и первой трети сегментарных бронхов Периферический рак – рак из остальной части бронхов. Макроскопические формы Узловатый Разветвленный (эндо- и экзофитный рост) Узловато-разветвленный Гистологические варианты Для периферического рака: Аденокарцинома - высокодифференцированная - умеренно дифференцированная - низкодифференцированная (медуллярный рак – рак-мозговик) Для центрального рака (прикорневого) Плоскоклеточный рак - с ороговением - без ороговения Мелкоклеточный рак (смог-ассоциированный рак) Железисто-плоскоклеточный рак (аденокарцинома + плоскоклеточный рак) Типичные метастазы Для центрального рака: Лимфогенное метастазирование - перибронхиальные л.у. 7 - бифуркационные - шейные - паратрахеальные Для периферического рака: Гематогенное метастазирование - печень - надпочечники - кости - головной мозг Имплантационное метастазирование - карциноматоз плевры Осложнения и причины смерти Местные осложнения: - ателектазы - кровотечение - эмпиемы плевры - гангрена легкого - абсцессы - эмфизема Общие осложнения: - истощение - анемия - интоксикация РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Способствующие факторы Наследственность, пол (у женщин чаще), не рожавшие, после абортов, пероральные контрацептивы, экзогенное применение эстрогенов (гормонозаместительная терапия), не кормившие грудью, стресс, алкоголь, курение Предопухолевые процессы Дисгормоноз Предраковые заболевания Пролиферирующая форма фиброаденоматоза (мастопатии) Цистоаденопапиллома (доброкачественная опухоль протоков молочной железы) Макроскопические формы Узловатый (узлы с бурыми некротическими тканями) Диффузный - инфильтративно-отечная форма - панцирная форма - рожеподобная - маститоподобная Рак соска (б.Педжета; клетки Педжета: крупные, круглые, светлая ЦП, ядро в центре) Гистологические варианты Неинвазивный рак (in situ) - внутрипротоковый - внутридольковый Инвазивный рак: - протоковый - дольковый (строение скирра) - б. Педжета (плоскоклеточный) Гистологические структуры: - тубулярный тип - солидный 8 - скирр - медуллярный (мозговик) Типичные метастазы Лимфогенное метастазирование - подмышечные - надключичные (метастазы Трувазье) - подключичные - передние грудные - окологрудинные - подлопаточная область Гематогенное метастазирование - легкие - кости - печень - почки Прорастание в грудные мышцы => карциноматоз плевры Осложнения и причины смерти - кровотечение - воспаление - переломы - плевриты - печеночная недостаточность МЕЛАНОМА (злокачественная опухоль пигмент-образующей ткани) Способствующие факторы - длительное пребывание на солнце белокожих - постоянная механическая травма невусов - отсутствие крема для загара Предраковые состояния Факультативный предрак: - меланоз (избыточное накопление меланина) - невус Облигатный предрак: - меланоз Дюбрея Макроскопические формы - поверхностно-распространяющаяся - злокачественная лентигомеланома - акральная лентигинозная - узловая Гистологические варианты - десмопластическая - веретеноклеточная - невусоподобная (мелкоклеточная) - баллоннобразная - смешанноклеточная Типичные метастазы Гематогенное метастазирование: - легкие - печень - кожа Осложнения и причины смерти Общие: - меланинурия 9 - меланинемия Стадии инвазии меланом по Кларку I. Меланома в пределах эпидермиса (100% выживаемость) II. Меланома пересекает эпидермис и проникает в сосочковый слой дермы (75%) III. Меланома в сосочково-ретикулиновом слое (50%) IV. Меланома в сетчатом слое дермы (25%) V. Меланома в п/к клетчатке (0-25%) Стадии по Бреслоу Тонкая: глубина инвазии меньше 0,75 мм Промежуточная: глубина инвазии 0,76-3,99 мм Толстая (глубокая): глубина инвазии больше 4 мм 10
