Страховое публичное акционерное общество «Ингосстрах», Роccия, 115035, г. Москвa, ул. Пятницкaя, 12, стр. 2, тел.: + 7 (495) 956-5555, 8 800 100 77 55, e-mail: ingos@ingos.ru, www.ingos.ru, лицензия ОС № 0928-03 от 23.09.2015. ЗАЯВЛЕНИЕ о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств 1. Страхователь ТИХОНОВ АНАТОЛИЙ ВИКТОРОВИЧ (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество* гражданина) 26 09 1980 (дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица) паспорт гражданина рф 65 11 115583 (свидетельство о регистрации юридического лица или предпринимателя без образования юридического лица либо документ, удостоверяющий личность) (серия) (номер) Адрес 624162 Россия (индекс) (государство, республика, край, область) СВЕРДЛОВСКАЯ ОБЛ (район) ВЕРХНИЙ ТАГИЛ Строительная ул 2 (населенный пункт) (улица) (дом) 40 (корпус) (квартира) Телефон для связи моб. +7 (932) 125-25-65 Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом “Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств” на срок действия с « 23 » 12 20 21 г. по « 22 » 12 20 22 2. Транспортное средство (ТС) [X] г. страхователь является собственником (реквизиты повторно не заполняются) Собственник (полное наименование юридического лица / фамилия, имя, отчество* гражданина) (дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица) (свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность) (серия) (номер) Адрес (индекс) (государство, республика, край, область) (населенный пункт) Марка, модель, категория ТС (район) (улица) (дом) (квартира) LIFAN X60 категория "B" (марка) Идентификационный номер ТС Мощность двигателя (корпус) X 128 9 W 2 (модель) 1 5 8 0 0 D 94 (л.с.) 0 0 1 (категория) 3 2 Год изготовления 4 6 2013 (кВт) Разрешенная максимальная масса, кг Количество пассажирских мест (для грузовых ТС) (для автобусов, троллейбусов и трамваев) Шасси (рама) № Кузов (прицеп) № Документ о регистрации ТС Свидетельство о регистрации (паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины или аналогичный документ) Государственный регистрационный знак 16 46 696734 06 05 2017 (серия) (номер) (дата выдачи) T529KT116RUS Транспортное средство может быть использовано с прицепом: [] перевозка опасных и легко воспламеняющихся грузов [] личная [] прокат/краткосрочная аренда [] дорожные и специальные транспортные средства [] экстренные и коммунальные службы Цель использования ТС [X] [ ] учебная езда [] [] Да, [X] Нет такси [] регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам прочее [ 3. К управлению ТС допущены: № п/п [ ] любые водители (без ограничений) Фамилия, имя, отчество Дата рождения [X] только следующие водители Пол Водительское удостоверение (серия, номер) Стаж [X] страхователь допущен к управлению М 6613 030420 20.02.03 [X] собственник допущен к управлению М 6613 030420 20.02.03 ] Смотри приложение № ____ к настоящему заявлению 4. ТС будет использоваться С 23 12 20 21 г. по 22 12 20 22 г. с 20 г. по 20 г. с 20 г. по 20 г. Предыдущий договор обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств в отношении указанного транспортного средства , страховщик (серия) СПАО "Ингосстрах" (номер) (наименование страховщика) 5. Иные сведения (в т.ч. информация об изменении персональных данных (данных юридического лица) и данных водительских удостоверениях в течение последнего календарного года)__________________________________________________________________________________________________ Страховой полис ХХХ 0211735933 (серия) (номер) получил. Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и два бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил. В случае причинения вреда указанному в настоящем заявлении транспортному средству прошу осуществить страховое возмещение путем организации и оплаты восстановительного ремонта на одной из следующих станций технического обслуживания: Наименование станции технического обслуживания Адрес места нахождения Указание станции технического обслуживания не из предложенного страховщиком перечня возможно только в отношении легковых автомобилей, находящихся в собственности граждан и зарегистрированных в Российской Федерации, и при наличии согласия страховщика в письменной форме. Подписано с использованием электронной подписи на сайте Страхователь ( ТИХОНОВ АНАТОЛИЙ ВИКТОРОВИЧ www.ingos.ru (подпись) (фамилия, имя, отчество) « 21 » “ 12 20 21 ) г. (дата заполнения заявления) ТБ 4323.9 территории преимуществен ного использования транспортного средства количества произведенн ых страховых возмещений в предыдущие периоды возраста и стажа лица, допущенно го к управлени ю транспортн ым средством КТ 1 КБМ 0.8 КВС 0.94 Коэффициент сезонного срока использовани действия я договора транспортног обязательно о средства го страхования КС 1 Технических характерист ик (мощности двигателя) транспортно го средства отсутствия в договоре обязательного страхования условия, предусматривающего управление транспортным средством только указанными водителями Итого Базовая ставка Заполняется страховщиком / представителем страховщика 6. Страховая премия КМ 1.4 КО 1 4 552,20 КП 1.00 Значение КБМ определено на основании запроса в единую информационную систему по обязательному страхованию: __________________________________ _______________________ (номер) (дата) 7. Особые отметки Четыре тысячи пятьсот пятьдесят два рубля 20 копеек Страховщик/Представитель страховщика Подписано с использованием электронной подписи (подпись) ( « 21 » ) Морозов Денис Владимирович (фамилия, имя, отчество) 12 20 21 (дата заполнения заявления) г. ______________________________ * Отчество указывается при наличии
