Министерство здравоохранения СССР Код формы по ОКУД Код учреждения по ОКПО Медицинская документация Форма N 043/у Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 N 1030 наименование учреждения МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА стоматологического больного N г. 20 Фамилия, имя, отчество Пол (М. Ж.) Адрес Профессия Диагноз Жалобы Возраст Перенесенные и сопутствующие заболевания Развитие настоящего заболевания Для типографии! при изготовлении документа формат А5 стр.2 ф. N 043/у Данные объективного исследования, внешний осмотр Осмотр полости рта. Состояние зубов. Условные обозначения: отсутствует - 0, корень - Кариес - С, пульпит - Р, периодонтит - , пломбированный - П, парадонтоз - А, подвижность - I, II, III (степень), коронка - К, иск. Зуб - И 8 7 6 5 4 3 2 1 1 Прикус Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба Данные рентгеновских лабораторных исследований 2 3 4 5 6 7 8 Дата ДНЕВНИК анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении с повторными заболеваниями стр.3 ф. N 043/у Фамилия лечащего врача Результаты лечения (эпикриз) Наставления Лечащий врач Заведующий отделением стр.4 ф. N 043/у Лечение Дата ДНЕВНИК анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении с повторными заболеваниями Фамилия лечащего врача План обследования План лечения стр.5 ф. N 043/у Консультации
