УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ Саратов 2017 ФГБОУ ВО « САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 4-5 КУРСОВ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА Издательство Саратовского медицинского университета 2017 2 УДК 616-053.2/.5:614.254(07) В методических рекомендациях представлена структура истории болезни, которую студенты 4-5 курсов специальности «лечебное дело» должны уметь писать при обучении на кафедре детских болезней лечебного факультета. В каждом разделе истории болезни представлены методика сбора информации и основные параметры, по которым эта информация должна быть изложена в учебной истории болезни. Для студентов 4-5 курсов лечебного факультета. С о с т а в и т е л и : И.А. Утц, В.О. Ицкович, Д.Л. Дорогойкин, Н.Г. Соплякова, О.И. Кулапина, А.Р. Кравченя, Е.Н. Городкова, Н.В. Кубалик, М.Л. Костина. Р е ц е н з е н т ы : доктор медицинских наук, профессор М.Ю. Свинарев, доктор медицинских наук, профессор Н.В. Болотова. Утверждены и рекомендованы к изданию Центральным координационным методическим советом СГМУ. © Саратовский медицинский университет, __________________________________________________ 3 2017 (Университет) _________________________________________________________________ (Кафедра) __________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество заведующего кафедрой) Куратор _________________________ (Ф. И. О.) ________________________________ (группа, курс) Преподаватель____________________ (Ф. И. О.) Дата курации_____________________ Оценка_______ Подпись преподавателя_________ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ВЕДЕНИЮ ИСТОРИИ 4 БОЛЕЗНИ Написание истории болезни начинается с анамнеза больного. Хорошо собранный анамнез имеет большое значение для диагноза. Он состоит из двух частей – анамнеза заболевания и анамнеза жизни. Анамнез следует собирать тщательно, подробно выясняя все обстоятельства жизни больного ребёнка. Куратор должен знать, что разговор о болезни ребёнка старше 2-3 лет следует вести так, чтобы больной не мог вникнуть в содержание беседы. Собирая анамнез, куратор обязан тщательно продумать содержание и форму каждого вопроса, задаваемого ребёнку и его родителям, ибо неверно поставленный вопрос может быть источником ятрогении. Надо всячески избегать даже малейшего давления на ответы ребёнка и его родителей, вести себя сдержанно и тактично, но не сухо, формально, не высокомерно, и тем более, не фамильярно. Беседы куратора с подростком нуждаются в особой осторожности и тактичности, когда речь идёт о вопросах, связанных со спецификой пола. Во время собирания анамнестических сведений куратор должен максимально расположить к себе ребёнка и его родителей. В истории болезни анамнез не должен быть многословным, но следует указывать точно в хронологическом порядке те обстоятельства жизни ребёнка, которые могли способствовать возникновению заболевания. В анамнезе должны быть указаны обстановка, в которой живёт ребёнок, характер его питания. Возникновение болезни и динамика её описываются подробно. Важным является объективная оценка полученных анамнестических сведений, данных о вскармливании ребёнка, его психомоторном и физическом развитии. Правильное заключение об этом важно для студентов лечебного факультета всех курсов. В первый же день курации следует сделать запись результатов объективного обследования больного. Запись осуществляется в последовательности, соответствующей записи в истории болезни. В предварительном заключении кратко излагается мотивация предполагаемого заболевания, назначается лечение и план обследования. При объективном обследовании ребёнка руки куратора должны быть чистыми и тёплыми, их прикосновения к телу больного осторожными. Следует позаботиться о том, чтобы во время обследования ребёнка (особенно новорождённого и грудного) не охладить его (надо закрывать форточки, долго не осматривать ребёнка обнажённым). При негативной реакции ребёнка нельзя прибегать к насилию, благоразумнее дождаться, пока ребёнок успокоится, а затем приступать к обследованию. Неприятные манипуляции (осмотр зева, пальпация живота и др.) проводятся в конце обследования. Важно, чтобы осмотр принёс удовлетворение больному ребёнку. Студент наблюдает больного в течение всего периода курации, делая ежедневные записи в истории болезни, принимая участие в обследовании 5 больного, обосновывает назначение, режим, диету, медикаментозную терапию и другие манипуляции. Закончив курацию, студент должен написать обоснование окончательного диагноза, провести дифференциальный диагноз. Окончательный диагноз, с уточнением основного, сопутствующего, заболевания и осложнений, обосновывается с учётом предполагаемого диагноза, данных лабораторных и инструментальных исследований. При этом следует указать, какие основные симптомы типичны для заболеваний, указанных в окончательном диагнозе. Дифференциальный диагноз проводится с теми заболеваниями, которые имеют аналогичные симптомы. Обоснование лечения излагается применительно к данному больному. В заключении истории пишется эпикриз. В эпикризе все данные излагаются в следующем порядке: 1) фамилия, имя, отчество и возраст больного, сведения из анамнеза болезни и объективные исследования при поступлении; 2) обоснование диагноза с учётом основных проявлений болезни, дифференциального диагноза и лабораторных данных; 3) проведённое лечение и его эффективность. Непременно должны быть раскрыты динамика и особенности течения заболевания у ребёнка. В конце истории болезни обосновывается прогноз и даются советы и рекомендации родителям по вопросам профилактики и диспансеризации. I.ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ. Ф.И.О.ребёнка _____________________________________возраст__________ Дата и год рождения_________________адрес____________________________ Дата и время поступления в клинику____________________________________ Каким учреждением направлен________________________________________ Направительный диагноз ___________________________________________ Диагноз клинический (окончательный): а) основной_________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ б)сопутствующий____________________________________________________ в)осложнения_______________________________________________________ II. АНАМНЕЗ АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Жалобы при поступлении_____________________________________________ 6 __________________________________________________________________ СВЕДЕНИЯ О РАЗВИТИИ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ С какого времени считается больным, как развивалась болезнь, какое проводилось лечение и т.д. (подробно до момента курации) ________________ __________________________________________________________________ АНАМНЕЗ ЖИЗНИ I.АНТЕНАТАЛЬНЫЙ ЭТАП. От какой беременности родился ребёнок _______________________________ Каких родов _____ Течение настоящей беременности (гестоз, его тяжесть, инфекционные заболевания, прием лекарств, угроза выкидыша и меры её профилактики, питание беременной, профессиональные вредности, как проводилась антенатальная профилактика рахита, анемии) __________________________________________________________________ Для детей первого года жизни Течение родов: длительность периодов I ________, II _____, III ___________; Акушерские вмешательства__________________________________________ _________________________________________________________________ Оценка новорождённого по системе Апгар______________________________ Число предыдущих беременностей ___ выкидышей ___, абортов_____________ Течение предыдущей беременности и исход её __________________________ 2.ПЕРИОД НОВОРОЖДЁННОСТИ Доношен____________, недоношен______, масса при рождёнии_____________ Длина при рождении______, закричал сразу____, после оживления___________ Степень асфиксии (меры оживления и т.д.)_______________________________ __________________________________________________________________ желтушность (показания билирубина, лечебные мероприятия и т.д.________________________________________________________________ Родовая травма на _________, на какой день выписан домой________________ С массой_________. Остаток пуповины отпал на ________, пупочная ранка зажила _______, был приложен к груди через_____________________________ __________________________________________________________________ Перенесённые заболевания в период новорождённости_____________________ Заключение о развитии ребёнка в период новорождённости (протекала благополучно, прибавил в массе, нервно-психическое развитие соответствует возрасту)___________________________________________________________ 7 3.ВСКАРМЛИВАНИЕ РЕБЁНКА В настоящее время находится на _____________вскармливании. Прикорм введён с___месяцев в виде _______ по ________мл _______________________________________________ Кормление регулярное __________________. Число кормлений ______. Был отнят от груди с ___месяцев. Питание ребёнка в настоящее время (для детей первого года жизни указать примерное меню ребёнка до заболевания)________________________________________________________ Заключение по рациональному вскармливанию ребёнка (соответствует ли возрасту)__________________________________________________________ 4. СВЕДЕНИЯ О ДИНАМИКЕ ФИЗИЧЕСКОГО, ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ РЕБЁНКА Динамика нарастания массы и роста по месяцам ____________________________________________________________________ Масса_____, рост____ в настоящее время. Когда начал фиксировать взгляд на предметы ___, держать голову__, узнавать мать____, сидеть_____, стоять_____, развитие речи: _______, гуление____, первые слоги_____, первые слова____, первые предложения________. Стал посещать детские ясли в возрасте _____, детский садик_______. Отношение к другим детям ___________________________________________ Успеваемость в школе _______________________________________________ Заключение о психомоторном, физическом и половом развитии ребёнка (соответствует ли возрасту)____________________________________________ 5.СВЕДЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ. Какие и когда сделаны прививки, как протекал поствакцинальный период и т.д.______________________________________________________________ 6.ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Когда и какие заболевания перенёс, как протекали заболевания, осложнения, проводимое лечение. ________________________________________________ 7.АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ 8 Какие отмечались аллергические реакции, на какие продукты питания или лекарственные средства ___________________________ _________________ _ 8.ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ Уход за ребёнком, прогулки, жилая площадь, её характеристика, экономическая обеспеченность, взаимоотношения в семье и т.д.________________________________________________________________ 9.СВЕДЕНИЯ О СЕМЬЕ БОЛЬНОГО РЕБЁНКА Ф.И.О. Возраст Образование Профессия а) состояние здоровья: отца___________________________________________ матери_____________________________________________________________ состояние здоровья ближайших родственников__________________________ б) Профессиональные вредности и вредные привычки: отца _______________ матери_____________________________________________________________ Генеалогическое дерево (легенда и графическое изображение)______________ III.ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (на день курации) Общее состояние ребёнка _________________________________________ Масса ______, рост____, окружность головы_____, грудной клетки________ Гармоничность развития______________________________________________ Кожные покровы ____________________________________________________ (цвет, пигментация, высыпания и их характер, кровоизлияния, __________________________________________________________________ петехии, опрелости, себорея, пиодермия, экзема, потливость и др.) Слизистые_________________________________________________________ (цвет, кровоизлияние, налёты, высыпания) Подкожная клетчатка________________________________________________ (истончение, избыточное отложение жира) Отёки_____________________________________________________________ (локализация, выраженность, усиливаются к вечеру, утром и т.д.) Лимфатические узлы_________________________________________________ (число, пальпация: увеличение, консистенция, подвижность) Мышечная система_________________________________________________ 9 (слабая, хорошая, пороки развития, атрофия, тонус) Костная система____________________________________________________ (деформации позвоночника, конечностей, форма черепа, размеры) Размеры родничка _________состояние его краёв_________________________ Суставы___________________________________________________________ (форма суставов, болезненность, характер болезненности, __________________________________________________________________ припухлость, объём движений и др.) Органы дыхания: голос______________________________________________ (афония, осиплость, гнусавый и др.) Своды зева:_________________________________________________________ (бледны, гиперемированы, налёты, плёнки и др.) Миндалины________________________________________________________ (форма, цвет, наличие плёнок, лакуны гнойные и др.) форма грудной клетки________________________________________________ (рахитическая, асимметричная, воронковидная, бочкообразная, __________________________________________________________________ деформированная, пороки развития и др.) Дыхание___________________________________________________________ (сопящее, хрипящее, свистящее, клокочущее, стонущее и др.) Число дыхательных движений в минуту ____, характер дыханий___________________________________________________________ (учащенное, ритмичное, поверхностное, патологическое и др.) Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания____________________ Участие крыльев носа______, одышка__________________________________ Степень дыхательной недостаточности__________________________________ Аускультация лёгких_________________________________________________ (дыхание пуэрильное, жёсткое, ослабленное, __________________________________________________________________ бронхиальное дыхание; хрипы, шум трения плевры и т.д.) Органы кровообращения: пульс, _____________________________________ (частота, ритм, наполнение, напряжение и др.) АД_________________, мм рт. ст. Осмотр сердечной области____________________________________________ (сердечный толчок виден на глаз или нет и др.) Пальпация сердечной области_________________________________________ (верхушечный толчок, “кошачье мурлыканье” и др.) Границы сердца: ____________________________________________________ Аускультация сердца________________________________________________ Органы пищеварения и брюшной полости: слизистые полости рта 10 __________________________________________________________________ (цвет, высыпания, язвы и др.) Язык______________________________________________________________ (налёты, обложенность, "географический" язык и др.) Зубы______________________________________________________________ (верхние, нижние, их число, прорезывание и др.) Пальпация живота: поверхностная: ____________________________________ глубокая___________________________________________________________ Печень____________________________________________________________ (размеры, консистенция, болезненность, состояние края) Селезёнка__________________________________________________________ Кишечник__________________________________________________________ Мочеполовая система_______________________________________________ (мочеиспускание: частота, болезненность и др.; __________________________________________________________________ симптом Пастернацкого, развитие наружных половых органов) Нервная система ____________________________________________ (состояние психики, эмоции, вегетативные реакции и др.) Менингеальные симптомы____________________________________________ Органы чувств______________________________________________________ Эндокринная система_______________________________________________ (пальпация щитовидной железы, консистенция) Половое развитие ___________________________________________________ (соответствует возрасту, отклонения) ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ (диагностическая сводка на основании анамнеза и клинических данных) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ IV.ПЛАН ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________ V.ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОЦЕНКА __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 11 Дата VI. ДНЕВНИКИ Данные обследования больного Назначения VII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ VIII. ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА Диагноз в соответствии с классификацией болезней IX.ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ X.ЭПИКРИЗ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ХI. ПРОГНОЗ, ПРОФИЛАКТИКА, ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ У ДАННОГО БОЛЬНОГО __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Подпись куратора Замечания преподавателя ____________________________________________ Оценка____________ Подпись____________ Дата_____________ 12 Учебное издание УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ для студентов 4-5- курсов лечебного факультета С о с т а в и т е л и : И.А. Утц, В.О. Ицкович, Д.Л. Дорогойкин, Н.Г. Соплякова, О.И. Кулапина, Е.Н. Городкова, М.Л. Костина, Н.В. Кубалик, А.Р. Кравченя. Р е д а к т о р Л.А. Алехнович Подписано к печати 25.04.16 г. Усл. печ. л. 0,5. Тираж 100 ________________________________________________________________ Саратовский государственный медицинский университет. 410026, Саратов, Б. Казачья, 112, СГМУ. Типография СГМУ. 13
