Загрузил khasanova1004

Документ 6379803

реклама
ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН
«САЛАВАТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ПАЦИЕНТА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА
Защищена
«___»______________20_г.
Методический руководитель
_________________________
Ф.И.О. студента ____________________________
курс ______________ группа _________________
Название МО ______________________________
Отделение_________________________________
Время прохождения практики
___________________________________________
Салават, 2022
Заполните сестринскую историю болезни
курируемого пациента.
Прежде чем Вы приступите к заполнению сестринской истории болезни, еще раз
повторите основные направления в работе:
1. При обследовании пациента четко разделять субъективное - на основе опроса и
объективное - на основе обследования. Опрашивать пациента, членов семьи,
знакомиться с медицинской документацией.
2. При выяснении проблем пациента (сестринские диагнозы) выделять: физические
(потеря аппетита, кашель, запор и т.д.), психосоматические (страх смерти, обилие
несуществующих жалоб и т.д.), социально-духовные (социальное окружение, общение,
досуг и т.д.), эмоциональные (плаксивость, нервозность и т.д.).
3. При планировании ухода четко определять основные, сопутствующие, потенциальные
проблемы и обязательно - приоритетную проблему. При определении целей - что
делать первостепенно, время для решения проблем, с чьей помощью решать проблему.
4. При выполнении - четко делить на независимое самостоятельное решение проблем
(общий уход, обучение родственников правилам общего ухода за больным и т.п.),
зависимое (выполнение назначений врача), взаимозависимое (привлечение других
служб к уходу за пациентом).
5. При оценке результатов указывать - цель: достигнута, достигнута частично, не
достигнута.
6. Предлагаемый перечень основных человеческих потребностей, исходя из которых
выделяются проблемы пациента:
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
Нормальное дыхание
Адекватное питание и питье
Физиологические отправления
Движение
Сон
Одежда: способность одеваться, раздеваться, выбирать.
Личная гигиена (быть чистым).
Поддержание нормальной температуры тела
Поддержание безопасности окружающей среды
Общение
Труд и отдых.
Лист сестринской оценки состояния пациента
Отделение
Дата поступления
№ палаты
Дата выписки
Информация о пациенте
Ф.И.О. пациента
Возраст:
Врачебный диагноз:
Аллергический анамнез:
непереносимость пищи (какой)____________________________________________________________
лекарственных препаратов (каких) ________________________________________________________
предметов бытовой химии (каких) _________________________________________________________
другие аллергены_______________________________________________________________________
Домашний адрес:
Телефон:
Ближайшие родственники (ФИО, адрес, телефон):
Социальные сведения:
Страховка____________________________________________________________
Семейное положение___________________________________________________
Профессия____________________________________________________________
Материальное положение: благоприятное
удовлетворительное
неблагоприятное
Факторы риска:
Профессиональные _____________________________________________________
Экологические _________________________________________________________
Наследственные _______________________________________________________
Вредные привычки _____________________________________________________
Другие
Условия жизни (тип квартиры, этаж, лифт и т.д.)
Краткая история жизни:
Место рождения______________________________________________________________________
Образование__________________________________________________________________________
Социальный статус (замужем, женат, разведен, вдовец, дети, отношения в семье)_______________
_____________________________________________________________________________________
С кем проживает в настоящее время______________________________________________________
Условия труда________________________________________________________________________
Профессиональные вредности
Отношение к интоксикациям:
алкоголь_________________________________наркотики___________________________________
табакокурение___________________________ злоупотребление кофе ________________________
токсикомании _______________ злоупотребление лекарственными препаратами_______________
Наследственность (АГ, сахарный диабет и т.д.)_____________________________________________
Эпидемиологический анамнез:
Туберкулёз________________________________гепатит____________________________________
другие инфекции ________________________________________________________________________
инъекции в течение 6 месяцев до госпитализации ____________________________________________
Увлечение, хобби:
Состояние пациента при поступлении (первичном осмотре)
1. Дыхание
Имеются ли проблемы с органами дыхания?
Замечания:
Да 
Нет 
Одышка:
Замечания:
Да 
Нет 
АД
Частота пульса в 1 мин
симметричность __________________________________
ритмичность ______________________________________
частота __________________________________________
наполнение _________________________________________
напряжение ________________________________________
ЧДД в 1 мин
Замечания:
Является ли курильщиком
Замечания:
Да 
Нет 
Кашель
Замечания:
Да 
Нет 
Требуется ли кислород?
Замечания:
Да 
Нет 
Требуется ли специальное положение в постели?
Замечания:
Да 
Нет 
2. Питание и питье
Является ли больным сахарным диабетом?
Если да, то как регулируется заболевание:
Диета

Инсулин 
Сахаропонижающие таблетки 
Замечания:
Да 
Нет 
Хороший ли аппетит?
Замечания:
Да 
Нет 
Питание и питье. Нужно ли обращение к диетологу?
Дата обращения:
Замечания:
Да 
Нет 
Требуется ли специальный совет по поводу диеты?
Замечания:
Да 
Нет 
Пьет ли достаточно жидкости?
Замечания:
Да 
Нет 
Ограничение жидкости
Замечания:
Да 
Нет 
Пьет много жидкости
Замечания:
Да 
Нет 
Водный баланс (оценка)
Замечания:
Да 
Нет 
Употребление алкоголя
Замечания:
Да 
Нет 
Имеются ли зубы?
Замечания:
Верх:
Полностью 
Низ:
Имеются ли съемные зубные протезы?
Замечания:
Верх:
Низ:
Полностью 
Да 
Нет 
Да 
Нет 
3. Физиологические отправления
Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время):
Замечания:
Функционирование кишечника (регулярность):
Замечания:
Используются ли легкие слабительные средства?
Указать какие:
Да 
Нет 
Замечания:
Искусственное отверстие (колостома, цистостома):
Указать, какие используются устройства:
Да 
Нет 
Замечания:
Постоянный катетер:
Замечания:
Да 
Нет 
Недержание мочи:
Замечания:
Да 
Нет 
Недержание кала: (Дать комментарии по любому случаю отступления от обычных условий).
Да 
Нет 
Замечания:
4. Двигательная активность
Зависимость
Замечания:
Полностью
Частично
Независим
Применяются ли приспособления при ходьбе?
Замечания:
Да
Существуют ли сложности при ходьбе?
Замечания:
Да
Нет
Нет







Как далеко может ходить по отделению?
Замечания:

С помощью 1-го человека 
Без посторонней помощи 
С помощью 2-х человек 
С помощью 1-го человека 
Без посторонней помощи 
Передвижение:
Замечания:
С помощью 2-х человек
Ходьба пешком
Замечания:
5. Сон. Отдых.
Обычная картина сна (часы, время, снотворное, алкоголь):
Потребность спать днем
Есть
Нет


Замечания:
В кровати
В кресле


Спит:
Замечания:
6. Способность одеться, раздеться, выбрать одежду,
осуществлять личную гигиену.
Способен одеваться и раздеваться самостоятельно
Замечания:
Да

Нет 

Зависимость при одевании и раздевании
Да
Замечания:
Нет 
Пользуется ли помощью?
Да
Замечания (какая помощь необходима):
Нет 
Заботится ли о своей внешности?
Да
Замечания:
Нет 


Способность выполнять самостоятельно:
Мытье всего тела
Принятие ванны
Одевание
Ухаживание за полостью рта
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет








Да


Замечания:
Гигиена рта (состояние рта)
Замечания:
Состояние кожи (язвы, сухость)
Замечания:
Провести оценку риска развития пролежней:
Нет
Имеется ли давление на костные выступы:
Замечания:
7. Способность поддерживать нормальную температуру тела.
Температура тела:
В момент обследования:
Замечания:
Повышена
Понижена
Нормальная



8. Способность поддерживать безопасную окружающую среду.
Может поддерживать самостоятельно свою безопасность?
Замечания:
Имеются ли какие-либо двигательные или сенсорные отклонения (недостатки)?
Замечания:
Имеются ли трудности в понимании?
Замечания:
Ориентирован ли во времени и пространстве?
Замечания:
При необходимости проведите оценку риска падения:
Замечания:
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет








9. Потребность трудиться и отдыхать.
Да
Трудоспособность сохранена?

Нет 
Замечания:

Если потребность в работе?
Да
Замечания:
Нет 
Приносит ли работа удовлетворение?
Да 
Нет 
Замечания:

Увлечения:
Да
Замечания:
Нет 
Есть ли возможность реализовать свои увлечения?
Да
Замечания:
Нет 

10. Возможность общения.
Разговорный язык:
Замечания:
Имеются ли трудности при общении?
Замечания:
Имеются ли трудности со слухом?
Замечания:
Нужен ли слуховой аппарат?
На какое ухо?
Да 
Нет 
Да 
Нет 
Да 
Нет 
Замечания:
Есть ли нарушение зрения?
Замечания:
Очки
Контактные линзы
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет






Замечания:
Нарушенные потребности __________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Лист наблюдения
Ф.И.О. больного_______________________________________________________________________________
Дни в стационаре
1
2
3
4
5
6
Дата
Сознание:
Сон:
ясное
Спутанное
Отсутствует
нормальный
нарушенный
Настроение
Температура
Кожн. покр.:
б/ изм.
Бледные/гиперемия
Цианоз/желтушность
Дыхание / ЧДД
Кашель
Пульс
АД
правая
левая
Суточный диурез.
Аппетит
Личная гигиена:
Самостоятельно
Требуется помощь
Прием пищи:
Самостоятельно
Требуется помощь
Д/активность:
самостоятельно
Требуется помощь:
Кресло-каталка
Костыли/ Трость
Смена белья:
Самостоятельно
Требуется помощь
Физиологические
отправления:
стул
Мочеиспускание
Купание:
ванна/душ
Частично в постели
Полная независимость
Осмотр на педикулез
Посетители
Условные обозначения:
(+) наличие (-) отсутствие симптома действия;
настроение и аппетит – N
Цвета кожных покровов – Г(гиперемирована),
Ц (цианоз),
Ж (желтушность),
Б (бледная). Температура тела обозначается цифрой – 36,8
7
8
9
10
11
12
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ
Дата
Проблемы пациента на сегодняшний
день, а также психологические
План наблюдения
Мероприятия по уходу
Оценка работы
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ
Дата
Проблемы пациента на сегодняшний
день, а также психологические
План наблюдения
Мероприятия по уходу
Оценка работы
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ
Дата
Проблемы пациента на сегодняшний
день, а также психологические
План наблюдения
Мероприятия по уходу
Оценка работы
Сестринский эпикриз
• За время наблюдения у пациента были выявлены следующие проблемы
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
• Из них являются действительными
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
• Из них являются потенциальными
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
• Приоритетными могут быть
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
• Решены следующие проблемы
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
• Остались не решенными
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Скачать