УПРАВЛЕНИЕ ПОВЕДЕНИЕМ В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ УПРАВЛЕНИЕ ПОВЕДЕНИЕМ В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ ВТОРОЕ ИЗДАНИЕ Отредактировано Джеральд З. Райт Ари Купецки УАЙЛИ Блэквелл Это издание впервые опубликовано в 2014 г. © John Wiley & Sons, Inc., 2014 г. Первое издание опубликовано WB Saunders Co., 1975 г. © 1975 г. Джеральд З. Райт. Редакции 1606 Golden Aspen Drive, Suites 103 и 104, Эймс, Айова 50010, США Атриум, Южные ворота, Чичестер, Западный Суссекс, PO19 8SQ, Великобритания 9600 Garsington Road, Оксфорд, OX4 2DQ, Великобритания Подробную информацию о наших глобальных редакциях, службе поддержки клиентов и о том, как подать заявку на получение разрешения на повторное использование защищенных авторским правом материалов в этой книге, можно найти на нашем веб-сайте по адресу www.wiley.com/wiley-blackwell . Разрешение на фотокопирование материалов для внутреннего или личного использования или для внутреннего или личного использования конкретными клиентами предоставляется издательством Blackwell Publishing при условии, что базовая плата уплачивается непосредственно в Центр проверки авторских прав, 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923. для тех организаций, которым ССС предоставил лицензию на фотокопирование, организована отдельная система оплаты. Коды сборов для пользователей Службы отчетов о транзакциях: ISBN-13: 978-1-1185-4753-3/2014. Обозначения, используемые компаниями для обозначения своей продукции, часто объявляются товарными знаками. Все торговые марки и названия продуктов, используемые в этой книге, являются торговыми наименованиями, знаками обслуживания, товарными знаками или зарегистрированными товарными знаками соответствующих владельцев. Издатель не связан с каким-либо продуктом или поставщиком, упомянутым в этой книге. Содержание этой работы предназначено только для дальнейшего общего научного исследования, понимания и обсуждения и не предназначено, и на него не следует полагаться как на рекомендацию или продвижение конкретного метода, диагностики или лечения практикующими врачами в области здравоохранения для любого конкретного пациента. Издатель и автор не делают никаких заявлений или гарантий в отношении точности или полноты содержания этой работы и, в частности, отказываются от всех гарантий, включая, помимо прочего, любые подразумеваемые гарантии пригодности для конкретной цели. Ввиду продолжающихся исследований, модификаций оборудования, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся использования лекарственных средств, оборудования и устройств, читателю настоятельно рекомендуется просмотреть и оценить информацию, представленную на листке-вкладыше или в инструкциях по применению. каждое лекарство, оборудование или устройство, среди прочего, для любых изменений в инструкциях или указаниях по использованию, а также для дополнительных предупреждений и мер предосторожности. Читатели должны проконсультироваться со специалистом, где это уместно. Тот факт, что организация или веб-сайт упоминаются в этой работе в качестве ссылки и/или потенциального источника дополнительной информации, не означает, что автор или издатель одобряет информацию, которую организация или веб-сайт могут предоставить, или рекомендации, которые они могут дать. Кроме того, читатели должны знать, что Интернет-сайты, перечисленные в этой работе, могли измениться или исчезнуть между моментом написания этой работы и моментом ее прочтения. Никакая гарантия не может быть создана или расширена какими-либо рекламными заявлениями для этой работы. Ни издатель, ни автор не несут ответственности за любые убытки, возникающие в связи с этим. Данные каталогизации публикаций Библиотеки Конгресса Управление поведением в детской стоматологии / [под редакцией] Джеральд З. Райт, Ари Купецки. - Второе издание. 1 сетевой ресурс. Предшественник Управление поведением в детской стоматологии / Джеральд З. Райт. 1975 год. Включает библиографические ссылки и указатель. Описание основано на записи печатной версии и данных CIP, предоставленных издателем; ресурс не просматривается. ISBN 978-1-118-80433-9 (Adobe PDF) - ISBN 978-1-118-80435-3 (ePub) - ISBN 978-1-118-54753-3 (pbk.) И. Райт, Джеральд З., редактор сборника. II. Купецкий, Ари, редактор сборника. III. Райт, Джеральд З. Управление поведением в детской стоматологии. Предшествовало (работа): [DNLM: 1. Методы управления поведением. 2. Лечение зубов у детей – методы. 3. Подростковый. 4. Анестезия, Стоматологические методы. 5. Поведение ребенка. 6. Ребенок. 7. Отношения между стоматологом и пациентом. 8. Младенец. ВУ 480] РК55.С5 617.6'450019-dc23 2013043130 Запись в каталоге библиотеке. этой книги имеется в Британской Wiley также издает свои книги в различных электронных форматах. Некоторый контент, представленный в печатном виде, может быть недоступен в электронных книгах. Изображение на обложке: (вверху справа, по часовой стрелке) сфотографировано Шайло Терри, Мирвой Маки и доктором Аароном Ицковицем. Дизайн обложки — ООО «Современная Алхимия». Набор Palatino 9,5/12pt, издательство SPi Publishers Services, Пондичерри, Индия 1, 2014 г. Эта книга посвящается нашим внукам Акиве, Алексису, Бенайе, Хони, Итай, Джошуа, Лави, Лили, Максин, Симоне, Тео и их поколению по всему миру. Те из нас, кто общается с детьми и оказывает им стоматологическую помощь, разделяют нечто важное — любовь к детям. Содержание Редакторы, ix Авторы, xi Благодарности, xv Глава 1 Вступительные замечания, 3 Джеральд З. Райт Ари Купецки Глава 2 Понимание ключевых моментов в развитии ребенка, 11 Эйлин Вуд Глава 3 Поведение детей в стоматологическом кабинете, 23 Jaap SJ Veerkamp Gerald Z. Wright Глава 4 Влияние семьи, 35 Барбара Шеллер Глава 5 Открытие стоматологического кабинета, 53 Анна Б. Фукс Ари Купецки Глава 6 Нефармакологические подходы в управлении поведением, 63 Джеральд З. Райт Ари Купецки Глава 7 Дети с ограниченными возможностями, 93 года Гунилла Клингберг Глава 8 Местная анестезия, 107 Стивен Шварц Ари Купецки Глава 9 Введение в фармакологические методы: историческая перспектива, 125 Джеральд З. Райт Ари Купецки Глава 10 Седация для педиатрического пациента, 131 Стивен Уилсон VII viii Contents Chapter 11 Ингаляционная седация закисью азота/кислорода у детей, 145 Димитрис Эммануил Ари Купецки Chapter 12 Chapter 13 Chapter 14 Агенты минимального и умеренного седативного действия, 159 Стивен Уилсон Работа со стоматологом-анестезиологом, 177 Кеннет Л. Рид Аманда Джо Окундай Использование общей анестезии в управлении поведением, 185 Марсио А. да Фонсека Трэвис Нельсон Управление неотложными состояниями, связанными с педиатрической стоматологической седацией, 197 Кеннет Л. Рид Аманда Джо Окундай Chapter 15 Chapter 16 Chapter 17 Index, 241 Практические соображения и команда стоматологов, 211 Джонатон Э. Ли Брайан Д. Ли Стоматологический кабинет, 227 Джонатон Э. Ли Брайан Д. Ли Джеральд З. Райт Ари Купецки Редакторы Джеральд З. Райт, DDS, MSD, FRCD (C) Дипломант Американского совета детской стоматологии, заслуженный профессор. Школа медицины и стоматологии Шулиха Западного университета Лондона, Онтарио, Канада Ари Купецки, DMD, Msc Посещая профессора Кафедра детской стоматологии Школа стоматологической медицины Рутгерса Рутгерс, Государственный университет Нью-Джерси Ньюарк, Нью-Джерси, США Клинический инструктор Кафедра детской стоматологии Еврейский университет-Школа стоматологической медицины Хадасса Иерусалим, Израиль 9 10 Авторы Марсио А. да Фонсека, DDS, MS Председатель и программный директор Кафедра детской стоматологии Университет Иллинойса в Чикагском стоматологическом колледже Чикаго, Иллинойс, США Димитрис Эммануй, DDS, MS, PhD лектор Кафедра детской стоматологии, Стоматологическая школа, Афинский университет, Греция Адъюнкт-профессор Университет штата Вашингтон, фармацевтический факультет Пуллман, Вашингтон, США Анна Б. Фукс, ДД Почетный профессор кафедры детской стоматологии Еврейский университет-Школа стоматологической медицины Хадасса Иерусалим, Израиль Гунилла Клингберг, DDs Профессор Кафедра детской стоматологии Факультет одонтологии Университет Мальмё Мальмё, Швеция АН Купецкий, DMD, Msc Посещая профессора Кафедра детской стоматологии Школа стоматологической медицины Рутгерса Рутгерс, Государственный университет Нью-Джерси Ньюарк, Нью-Джерси, США Клинический инструктор Кафедра детской стоматологии Еврейский университет-Школа стоматологической медицины Хадасса Иерусалим, Израиль Брайан Д. Ли, DDS, MSD, FACD Дипломант Американского совета детской стоматологии. Частная практика Фостер-Сити, Калифорния, США xi 12 Contributors Джонатон Э. Ли, DDS, FACD Дипломант Американского совета детской стоматологии Дипломант Американского совета ортодонтии Частная практика Фостер-Сити, Калифорния, США Трэвис Нельсон, DDS, MSD, MPH Исполняющий обязанности доцента кафедры детской стоматологии Вашингтонского университета Сиэтл, Вашингтон, США Аманда Джо Окундай, DDS Клинический доцент кафедры эндодонтии, челюстно-лицевой хирургии и ортодонтии Школа стоматологии Германа Остроу Университета Южной Калифорнии. Лос-Анджелес, Калифорния, США Адъюнкт-профессор Резиденции Университета Невады в Лас-Вегасе, Лас-Вегас, Невада, США Преподаватель Калифорнийский университет Лос-Анджелеса, Частная стоматологическая анестезиологическая практика Невада и Калифорния, США Кеннет Л. Рид, DMD Посещение стоматолога-анестезиолога Лютеранского медицинского центра Бруклина, Нью-Йорк, США Клинический адъюнкт-профессор Стоматологической школы им. Германа Острова Университета Южной Калифорнии, Лос-Анджелес, Калифорния, США Аффилированный доцент Орегонского университета медицинских наук Портленд, штат Орегон, США Клинический инструктор, Университет Альберты Эдмонтон, Альберта, Канада Доцент Университета Невады в Лас-Вегасе, Школа стоматологической медицины Лас-Вегас, Невада, США Стивен Шварц, DD Программный директор Программа резидентуры по детской стоматологии Госпиталь Университета СтатенАйленда Нью-Йорк, Нью-Йорк, США Барбара Шелер, DDs, MsD Посещение детского стоматолога и ортодонта Отделение стоматологии, Детская больница Сиэтла аффилированный профессор Кафедра детской стоматологии Кафедра ортодонтии Школа стоматологии Вашингтонского университета Сиэтл, Вашингтон, США Яап С.Дж. Веркамп, DDs, PhD Детский стоматолог Вторичная стоматологическая клиника Kindertand Amsterdam, Нидерланды Contributors xiii Стивен Уилсон, DMD, MA, PhD Профессор клинической педиатрии, директор отделения детской стоматологии Детской больницы Цинциннати, Медицинский центр, Цинциннати, Огайо, США Джеральд З. Райт, DDS, MSD, FRCD (C) Дипломант Американского совета детской стоматологии, заслуженный профессор. Школа медицины и стоматологии Шулиха Западного университета Лондона, Онтарио, Канада Эйлин Вуд, HBA, MA, PhD Профессор психологии развития Департамент психологии Университета Уилфрида Лорье Ватерлоо, Онтарио, Канада Благодарности От Джеральда З. Райта Немногие книги написаны в одиночку, и эта не исключение. Если бы не три человека, она бы вообще не была написана и опубликована. Первой, кто получил признание, стала профессор Анна Фукс. В течение многих лет моя хорошая подруга Анна уговаривала меня написать еще одно издание моей первой книги «Управление поведением в детской стоматологии». Уговаривать, наверное, это мягко сказано, но ее просьбы остались без внимания по многим причинам. Наконец, она связала меня с доктором Ари Купецки. Его признания следуют за моими. Мой соредактор, доктор Купецкий, человек очень убедительный и настойчивый. У нас было несколько дискуссий о необходимости такого типа книг, о различных подходах к лечению детей в стоматологии в современном мире и о том, что было бы своевременно еще раз объединить некоторые мысли и записи в области управления поведением. Когда он предложил мне совместное редактирование этой книги, я согласился, и мы продолжили этот проект. По сути, второе издание представляет собой новую работу, включающую новые главы и участников. Как только началось планирование и написание, я понял, что он хорошо организованный человек, отлично знает самую современную литературу и любит укладываться в сроки. С ним было приятно работать. Третьим человеком, оказавшим влияние на этот проект, была моя жена Нэнси Райт. Она знала, что я не был уверен в том, чтобы взять на себя это обязательство; Прошло двенадцать лет с тех пор, как я ушел из стоматологической практики. Она убедила меня продолжить работу над этой книгой. Она не только поддерживала меня, но и читала и комментировала большинство глав, над которыми я работал. Ее профессиональный опыт в области психологии сыграл важную роль в создании многочисленных «книжных дискуссий» в нашем доме. Ари и я привлекли четырнадцать авторов из пяти разных стран, чтобы они поделились своим опытом при написании этой книги. Каждый из них предоставил достойные наброски глав, уложился в сроки и принял наше редактирование с изяществом и пониманием. Поэтому книга была закончена раньше срока. Было много других, которые также внесли свой вклад. Рик Бланшетт из Wiley поддержал наш проект и быстро заключил контракт на книгу. Все сотрудники Wiley ответили на наши многочисленные вопросы и внесли полезные предложения, особенно Мелисса Уол и Тери Дженсен, которые довели нашу рукопись до конца. Джилл Райт помогала мне, когда мне не хватало навыков работы с компьютером, и помогла скопировать исходный текст рукописи, что позволило нам быстро приступить к написанию. Доктор Серджио Вайнбергер и его сотрудники пришли мне на помощь, когда мне понадобились определенные фотографии. Я также хотел бы выразить признательность за помощь, оказанную мне персоналом библиотеки A&B Taylor в Западном университете, который помог мне найти малоизвестные ссылки. От Ари Купецкого Будучи аспирантом, я помню, как изучал управление поведением из «оригинальной красной книги», все изношенное и использованное, полное восхищения автором Г. З. Райтом. Эта книга была для меня библией на протяжении всей моей карьеры. Иметь возможность работать с Джерри было сложным опытом. Он настоящий пионер детской стоматологии. Профессор Анна Фукс, коллега и наставник, представила Джерри, что привело к написанию этой книги. Профессор Милтон Хоупт вдохновлял меня на протяжении всей моей профессиональной карьеры. xv Его опыт в области сознательной седации побудил меня сосредоточиться на этом аспекте управления поведением в детской стоматологии. Он всегда был на заднем плане, предлагая поддержку, руководство и совет. Наконец, я благодарю свою жену и детей, которые терпели долгие часы, которые я тратил на критические чтения и письма. Я в глубоком долгу перед ними за их понимание, любовь и поддержку. Им я предлагаю особое признание. 16 17 УПРАВЛЕНИЕ ПОВЕДЕНИЕМ В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ Глава 1 вводные замечания Джеральд З. Райт Ари Купецки Прошло более века с тех пор, как один дантист в одном из профессиональных журналов того времени выразил беспокойство по поводу поведения детей в своей практике (Raymond, 1875). По его мнению, «завоевать благосклонность детей — это почти половина работы, которую необходимо выполнить». Это наблюдение открыло двери для потока комментариев по теме, которая до сих пор не упоминалась в стоматологической литературе. Большое внимание уделяется формированию поведения детей в стоматологической среде. Хотя некоторые дантисты интуитивно реагировали на потребности своих детей-пациентов, другие действовали более систематически . Они пытались выявить модели поведения детей и найти наилучшие способы справиться с ними. Врачи переняли и адаптировали методы своих коллег-стоматологов. Лучшие методы передавались от одного поколения практикующих к другому. Эти процедуры выдержали испытание временем. Совокупным эффектом этих знаний и опыта стало постепенное развитие области, известной как управление поведением. При планировании второго издания этой книги изменение номенклатуры было первоначальным камнем преткновения. Сорок лет назад ведущая национальная специализированная организация в мире, Американская академия педодонтии, ныне известная как Американская академия детской стоматологии (AAPD), использовала термин «управление поведением» . AAPD теперь предпочитает термин «руководство по поведению», а не «управление поведением». Сверившись с другими организациями по всему миру, многие из которых не существовали 40 лет назад, мы обнаружили, что управление поведением было глобальным термином выбора. Поэтому, несмотря на риск политической некорректности, в этой книге будет использоваться термин «управление поведением». Изучение управления поведением претерпело изменения. Ранние работы на эту тему были по существу Behavior Management in Dentistry for Children, Second Edition. Edited by Gerald Z. Wright and Ari Kupietzky. © 2014 John Wiley & Sons, Inc. Published 2014 by John Wiley & Sons, Inc. 3 4 Behavior Management in Dentistry for Children субъективными и анекдотичными. Интерес созрел в 1970 - е годы . Результатом стал более научный подход к управлению поведением. Описательные термины «субъективный» и «анекдотический» могут быть истолкованы как критика. Это не было намерением. Ранние авторы, занимавшиеся вопросами управления поведением, были пионерами. Они попытались перечислить причины отказа от сотрудничества. Они классифицировали модели поведения. Они сделали точные наблюдения. Они установили руководящие принципы управления поведением, некоторые из которых включены в основу современной практики . Профессиональное признание того, что поведение ребенка-пациента является наиболее влиятельным фактором, влияющим на результаты лечения, значительно повысило интерес к управлению поведением. Как следствие, стоматологи стали относиться к этому предмету с таким же уважением и объективностью, как и к другим областям науки в стоматологии (Teuscher, 1973). Сотрудничество с психологами и психиатрами расширило теоретические основы управления поведением. Существующий системный подход получил название поведенческих научных исследований в детской стоматологии. Зрелый интерес привел к здоровому сомнению наших прежних субъективных соображений. Исследователи исследовали различные гипотезы, новые и старые, в попытке еще больше укрепить наши отношения с детьми. Как и следовало ожидать, практика управления поведением была динамичной. Детские стоматологи рекомендовали и обсуждали различные методы лечения. Выбор и принятие техники напрямую зависят от социальных норм конкретных культур. В результате современные специалисты имеют широкий выбор методов, которые можно использовать для управления поведением детей. Introductory Remarks 5 Цели и объем второго издания Эта книга преследует две основные цели: (1) представить текущую информацию, необходимую для понимания поведения детей, и (2) описать и обсудить многие приемы и методы, новые и старые, используемые для поощрения кооперативного поведения детей. Несмотря на многочисленные клинические подходы, увеличение результатов исследований, проводимых учеными-бихевиористами, и растущее осознание важности этой области, больше не существует одного актуального источника, к которому стоматолог или студент-стоматолог мог бы обратиться за всесторонним охватом предмет. Книги, посвященные управлению поведением, появлялись и исчезали. Это одна из причин для возрождения этой книги вторым изданием. Он предназначен для интеграции текущей соответствующей информации из исследований с текущей клинической практикой. Другая цель заключалась в том, чтобы сбалансировать потребность практикующего врача в некоторых базовых знаниях детской психологии с требованием практического клинического обучения. Преподаватели и врачи-стоматологи выразили потребность в такой книге при условии, что она имеет отношение к стоматологической практике. Таким образом, предполагается небольшой психологический фон со стороны читателя, но делается попытка построить основу, на которой практикующий стоматолог может развить понимание динамики поведения детей в стоматологической среде. Книга начинается с подробного описания психологического, социального и эмоционального развития детей. То, что является нормальным поведением для трехлетнего ребенка, может быть неприемлемым для пятилетнего ребенка. Есть пределы нормальности, которые должны понимать те, кто занимается лечением детей. Когда было написано первое издание этой книги, материнская тревожность была в значительной степени связана с кооперативным поведением детей, что и было основной темой главы. Но в настоящее время существует много типов семей — семьи с одним родителем, однополые семьи, смешанные семьи — и это лишь некоторые из них, и они также будут обсуждаться. Хотя нуклеарная семья по-прежнему преобладает в обществе, понимание семейного окружения и того, как оно влияет на поведение детей, гораздо сложнее, чем в прошлом. Поэтому изучению семей стоматологических больных уделяется гораздо больше внимания, и этому предмету посвящена целая глава. По мере чтения книги читателю предлагается целый ряд приемов управления поведением детей. Для подхода характерна эклектика. Он включает в себя клиническое ведение детей с использованием многих немедикаментозных и фармакологических методов. Немедикаментозные методы, как правило, проверены поколениями. Они по-прежнему составляют основу управления поведением. Тем не менее, наблюдается рост использования седативных средств, и очевидно, что многие новые фармакологические методы нуждаются в освещении. Использование седативных средств привело к многочисленным изменениям в стоматологической практике: новые седативные средства наряду с оптимальными дозировками лекарств и новыми комбинациями лекарств, руководства по наблюдению за пациентами и экстренные меры — это лишь некоторые из этих изменений. Целая глава посвящена ведению детей с ограниченными возможностями. Большинство работ на эту тему были ориентированы на технику. В настоящей главе используется более широкий подход. Ребенок-инвалид создает в семье особые проблемы и изменяет динамику этой семьи. Поскольку сегодня существует тенденция поддерживать особого пациента в сообществе, а не в учреждении, очевидно, что требуются более глубокие знания и понимание ведения таких пациентов. Кроме того, сегодня об общении с этими детьми известно гораздо больше, чем было известно, когда создавалось первое издание этой книги. Некоторые из этих методов коммуникации будут рассмотрены в этой главе. В последних двух главах книги рассматриваются практические аспекты работы в офисе, обсуждается множество стратегий. Стоматолог планирует и несет полную ответственность за эти стратегии, в то время как офисный персонал осуществляет их. Существует множество свидетельств того, что успешному управлению поведением способствует хорошо организованный кабинет, наем персонала, хорошо обученного обращению с детьми, а также дизайн и внешний вид стоматологического кабинета. Последняя глава посвящена офисной среде. Наличие офиса, который нравится детям, значительно упрощает управление. Привлекательный офис можно считать отправной точкой в управлении поведением. К настоящему времени должно быть очевидно, что эта книга была организована так, чтобы представить обзор чрезвычайно широкой области, а не исследование нескольких тем. Он был разработан для всех членов команды стоматологов, работающих с детьми. Эти члены команды объединяют свои усилия в управлении поведением детей. Каждый вносит свой уникальный вклад в качестве стоматолога. 6 Behavior Management in Dentistry for Children Следовательно, некоторые аспекты этой книги будут более привлекательными или более уместными для того или иного члена команды. Это сумма опыта детей в стоматологической среде, которая в конечном итоге определяет их совместное поведение. Все члены команды заинтересованы в определении характера этого опыта: каждый член команды должен владеть своей профессией и понимать роли офисных сотрудников. Эта книга также имеет большое отличие от оригинальной книги. Для разъяснения некоторых ключевых моментов в трудах представлены случаи. Случаи содержат примеры, которые делают книгу более актуальной с клинической точки зрения. Некоторые из этих случаев взяты из книги «Управление поведением детей в стоматологическом кабинете» Райта, Старки и Гарднера (1983). Introductory Remarks 7 Лечебный треугольник детской стоматологии Концепция треугольника лечения в детской стоматологии (рис. 1-1) до некоторой степени послужила основой для всей этой книги. Невозможно рассматривать любой отдельный угол этого треугольника изолированно. Ребенок находится в вершине треугольника и находится в центре внимания как семьи , так и бригады стоматологов. Две линии связи, исходящие из кабинета стоматолога, подчеркивают основное различие между детской и взрослой стоматологией. Эти строки показывают, что лечение детей осуществляется как минимум в соотношении 1:2 (т. е. стоматолог: ребенок и родитель). Стоматология для взрослых, как правило, представляет собой ситуацию 1:1 (т.е. стоматолог:пациент). Для всего стоматологического персонала чрезвычайно важно общаться в обоих направлениях. Стрелки в конце строк указывают на взаимную связь. Они также означают, что стоматологическое лечение ребенка-пациента представляет собой динамичные отношения между углами треугольника — ребенком, семьей и стоматологом. Важность этой объединяющей концепции станет очевидной по мере описания методов в последующих главах. Обратите внимание на разницу на рис. 1-1 между треугольными иллюстрациями 1975 и 2013 годов. В 2013 году общественные ожидания сильно повлияли на практику детской стоматологии. Педиатрический треугольник представляет собой не изолированную среду, а скорее существует внутри и находится под влиянием окружающего общества, отсюда и добавление круга. Возможно, наибольшее общественное влияние на детскую стоматологию оказал закон информированного согласия. Информирование родителей о характере, риске и преимуществах метода, который будет использоваться, и любых профессионально признанных или научно обоснованных альтернативах имеет важное значение для получения информированного согласия. Воздействие на профессионалов стало более распространенным в 1980х годах. Детские стоматологи осознали, что получить законное согласие от родителей от имени ребенка гораздо сложнее, чем получить согласие при общении со взрослым в отношениях стоматолог-пациент (1:1). Термин «информированное согласие» впервые появился в Соединенных Штатах в судебных документах в 1957 году. Это было решение суда по гражданским делам в отношении пациента, подвергшегося анестезии в связи с тем, что он считал обычной процедурой. Он очнулся навсегда парализованным ниже пояса. Врач не сказал ему, что процедура сопряжена с риском. В последующем гражданском иске судья по делу постановил, что «врач нарушает свои обязанности по отношению к своему пациенту и подвергает себя ответственности, если он утаивает какие-либо факты, которые необходимы для формирования основания для разумного согласия пациента на предлагаемое лечение». лечение." Получение информированного согласия на все процедуры теперь является обязательным, и это пример того, почему общество должно учитываться при иллюстрации педиатрического треугольника лечения. кто интересуется темой информированного согласия, рекомендуется прочитать книгу Ребекки Склут «Бессмертная жизнь Генриетты Лакс » (2010). В книге рассказывается история о том, как врачи больницы Джона Хопкинса в Балтиморе, штат Мэриленд, без спроса взяли у Лакса раковые клетки. До этого времени собранные раковые клетки всегда умирали. Клетки Лакса никогда не умирали, и они начали медицинскую революцию. Они предоставили исследователям возможность исследовать рак. Клетки стали известны как клетки HeLa, и они запустили многомиллионную индустрию. Клетки были произведены и проданы для исследований. Семья Лаксов совершенно не знала об этом и не получала никакой прибыли. 8 Behavior Management in Dentistry for Children Социальные нормы влияют на все углы треугольника по отдельности , а также на взаимодействие между всеми тремя сторонами. Child Family (Mother) Dentist (And his environment) /0 1975 °s Aia\0°9 dental environment 2014 Figure 1-1. The Pediatric Treatment Triangle. The illustration shows how things have changed since the first edition of this book. Introductory Remarks 9 составные части. Близкие отношения между родителем и ребенком были изменены обществом. Профессиональные отношения между стоматологом и ребенком и стоматологом и родителем также развивались, что диктовалось изменениями в обществе. В 1975 году было широко признано, что отношение матери существенно влияет на поведение ее ребенка в стоматологическом кабинете. Роли в семьях меняются, и теперь необходимо учитывать все семейное окружение. Отец, приводящий ребенка на лечение, не является чем-то необычным. Нередко оба родителя работают, и ребенок посещает стоматологический кабинет с опекуном. Таким образом, новая треугольная иллюстрация отражает изменения, произошедшие за последние 40 лет. В этой книге будут освещены некоторые из этих изменений и показано, как они повлияли на практику детской стоматологии. Что такое управление поведением? McElroy (1895) непреднамеренно дал определение управления поведением в начале этого века. Она написала: «Хотя оперативная стоматология может быть идеальной, назначение будет неудачным, если ребенок уйдет в слезах». Это было первое упоминание в стоматологической литературе об измерении успеха или неудачи приема ребенка на чем-то другом, кроме технической основы. Термин «управление поведением» или его синоним «управление детьми» неоднократно использовался в детской стоматологии. Как правило, речь идет о методах, используемых для получения согласия ребенка на лечение в стоматологическом кресле. Учитывая частоту, с которой применялись эти термины, было несколько удивительно, что точного определения не существовало, когда вышло первое издание этой книги. Для целей этой монографии термин «управление поведением» был определен следующим образом: Это средство, с помощью которого команда стоматологов эффективно и результативно проводит лечение ребенка и в то же время прививает положительное отношение к стоматологу. Обратите внимание, что в этом определении не упоминаются какие-либо конкретные методы или методы лечения. Много лет назад дискуссии с коллегами привели к убеждению, что управление поведением абсолютно немедикаментозно. Некоторые утверждали, что управление поведением на самом деле не практиковалось, когда наркотики использовались для снятия опасений. Наркотики являются дополнением к управлению поведением. Их использование зависит от философии и отношения стоматолога. Личность и уровень образования, как правило, влияют на клиническую практику (Wright and McAulay, 1973). Однако до тех пор, пока предложенное определение удовлетворяется, это управление поведением. Не все приемы, предлагаемые в этой книге, будут личным выбором читателя. Но именно с их помощью некоторые дантисты успешно практикуют управление поведением детей. Разумное сотрудничество между ребенком и оператором подразумевается в предлагаемом определении управления поведением. То, что подразумевается под «разумным», варьируется от оператора к оператору. Это будет подробно обсуждаться в третьей главе. Между тем, рассмотрим значение двух ключевых слов в предложенном определении: эффективно и действенно. Они важны для современного определения. Эффективная услуга – это оказание качественного лечения. Лечение не следует модифицировать в ущерб здоровью полости рта ребенка. Например, полностью невылеченный кариес зубов, подвергающийся воздействию среды полости рта до тех пор, пока пациент не станет старше, недопустим. Это не управление поведением и не хорошая стоматология. в частной практике необходимо учитывать эффективное обслуживание. Прошли те дни, когда дантист планировал «покатать ребенка в кресле» в ходе серии посещений, не достигнув никаких целей лечения. Ни родитель, ни дантист обычно не могут позволить себе эту ненужную трату времени. Квадрантная стоматология или полуротовая стоматология с использованием вспомогательного персонала является правилом, если рассматривать эффективную практику. Знакомство со стоматологией должно осуществляться мягко и с максимальной легкостью. В заключительной части предложенного определения управления поведением подчеркивается важность формирования у детей положительного отношения. Такое отношение может стать положительным после одной встречи или после серии встреч . Действительно, на формирование позитивного отношения иногда уходят годы. Многие практикующие врачи считают, что выполнение работы без учета плача детей-пациентов является управлением поведением. Этого недостаточно. С момента введения этого определения в руководящих принципах AAPD говорится (Справочное руководство AAPD, 2011 г.): Цели поведенческого руководства заключаются в том, чтобы наладить общение , уменьшить страх и тревогу, 10 Behavior Management in Dentistry for Children оказать качественную стоматологическую помощь, построить доверительные отношения между стоматологом и ребенком и способствовать формированию у ребенка положительного отношения к здоровью полости рта/стоматологии и уходу за полостью рта. Как может видеть читатель, эти цели очень похожи на определение, предложенное для этой книги. важность управления поведением Если можно сделать обобщение о стоматологических программах прошлого, так это то, что изучение человеческого поведения играло второстепенную роль по сравнению с научным и техническим обучением. Признавая это в академических кругах, науки о поведении теперь включены как неотъемлемая часть современной учебной программы, а управление поведением стало частью этого недавно развивающегося курса обучения. Преподается с использованием мультимедийного подхода. Педагоги располагают множеством литературы, фильмов и видеокассет, которые можно использовать в качестве эффективных учебных пособий. Одновременно с расширением преподавания управления поведением произошел всплеск исследований в области управления поведением. Его подтолкнули такие педагоги, как Макдональд (1969), которые писали: «До недавнего времени было проведено мало исследований, чтобы найти ответы даже на общие проблемы, связанные с управлением поведением ребенка в стоматологическом кабинете». Акцент на гуманистическом аспекте преподавания и исследований привел к появлению множества прекрасных исследований, опубликованных в 1970– 1980-х годах. К сожалению, продуктивность этих исследований снизилась (Wilson and Cody, 2005). Вероятно, это связано с практическими причинами, такими как отсутствие финансирования и больший акцент на других аспектах детской стоматологии. Финансирование оказывает большое влияние на исследования, а исследования в области поведенческих наук в первую очередь зависят от государственного финансирования. Значительные усилия были направлены на ответ на вопрос: «Почему люди не посещают стоматолога регулярно ?» Простого ответа не появилось. На самом деле, существует так много связанных переменных, что даже подумать о них просто уму непостижимо. Различается ли общественное мнение географически? Влияет ли этническая принадлежность на точки зрения? Какое отношение к этому вопросу может иметь социально-экономический статус? Стоматологи знали о насмешках юмористов, художников и писателей в прошлом. Отразили ли они или сформировали общественное отношение? При изучении индивидуального поведения бывают исключения из причинно-следственных связей. При работе с большими группами населения с повышенным числом переменных трудность установления взаимосвязей усложняется. Однако, несмотря на трудности, некоторые переменные неоднократно появлялись как источники негативного отношения общественности. Основными переменными являются экономика и стоматологическая тревога или страх. Исследования использования зубов неоднократно демонстрировали, что многим детям не хватает ухода. Большинство коэффициентов использования определяется с помощью вопросников, и данные могут быть искажены в зависимости от методологии сбора данных. Тем не менее, имеется достаточно информации, чтобы обратить внимание на этот вопрос. В Айове уровень использования колебался от 18% для детей, недавно зачисленных в программу Medicaid, до 58% для детей, участвующих в Программе страхования детей штата (Damiano et al., 2006). Ориентируясь на подростков, McBroome et al. (2005) изучали влияние Программы медицинского страхования детей штата Айова на доступность стоматологической помощи . Они определили, что подростки реже всего посещали стоматолога ежегодно, а у каждого шестого были неудовлетворенные потребности в стоматологии. Они пришли к выводу, что для многих подростков существуют нефинансовые барьеры. Сообщается, что по сравнению с другими услугами стоматологическая помощь имеет самые высокие неудовлетворенные потребности. Программа Step by Step Калифорнийского фонда здравоохранения исследовала использование в восьми программах California Healthy Kids. И снова низкий уровень использования был обнаружен в пределах от 14% в округе Фресно до 48,4% в округе Санта-Крус при среднем показателе 32,6% (Phipps and Diringer 2006). Аналогичные результаты были получены в Альберте, Канада (Amin 2011). Используя данные, собранные в ходе телефонных интервью с 820 клиентами, выбранными в рамках Программы пособий по охране здоровья детей Альберты, было обнаружено , что только 33,7% детей в возрасте от двух до четырех лет пользовались стоматологическими услугами в предыдущем году. Лучшие результаты были достигнуты для детей в возрасте от пяти до девяти лет, поскольку 83,5% получали одну или несколько стоматологических услуг. Важно отметить, что прогресс наблюдается в Соединенных Штатах. Некоторые локали обнаружили увеличение коэффициентов использования. В отчете Wall's Dental Medicaid (2012) сравнивались данные о Introductory Remarks 11 посещении стоматолога детьми, входящими в программу Medicaid, за несколько лет . Отчет показал неуклонный рост доступа к стоматологической помощи. Приблизительно 40% детей, зарегистрированных в программе Medicaid, получили стоматологические услуги в предыдущем году. Это отражает увеличение на 50% по сравнению с 27% детей, получавших стоматологические услуги в 2000 году. Дополнительные доказательства улучшения доступа к стоматологической помощи были представлены Isong et al. (2012). Эти исследователи сослались на предыдущие исследования, которые неоднократно документировали заметные расовые/этнические различия в получении американскими детьми стоматологической помощи. Они проанализировали данные, собранные в период с 1964 по 2010 год, о расе и использовании стоматологических услуг для детей в возрасте от двух до семнадцати лет и смогли продемонстрировать резкое сокращение неравенства между афроамериканцами и белыми. Различия в показателях обращения детей к стоматологу значительно различались в 1964 г., но были незначительными в 2012 г. Принимая во внимание всех детей, независимо от расы, число тех, кто не посещал стоматолога в течение предыдущих 12 месяцев, значительно снизилось с 52,4% в 1964 г. до 21,7%. в 2010. В идеальном мире каждый ребенок получал бы обычную стоматологическую помощь. Однако, как ясно показывает вышеизложенное , мир несовершенен, и многие дети остаются без присмотра. Почему? Многие пытались ответить на этот вопрос. Это сложно, и ни одна переменная не может дать ответ. Были описаны многочисленные практические препятствия на пути к оказанию помощи, такие как ограниченная доступность поставщиков стоматологических услуг, низкая компенсация и трудности с транспортировкой. Стоимость стоматологической помощи также была предложена в качестве основной причины, по которой многие не обращаются за стоматологической помощью на регулярной основе. Хотя для некоторых это может быть веской причиной, низкая посещаемость спонсируемых государством стоматологических программ для малоимущих не учитывает экономический фактор как главный барьер. Очевидно, что причины, по которым многие люди не обращаются за регулярной стоматологической помощью, выходят далеко за рамки упрощенного утверждения некоторых о том, что если бы экономические препятствия были устранены, то спрос и стандарты стоматологической помощи улучшились бы. Другие факторы, очевидно, влияют на общественное отношение и использование. Важность управления поведением становится более важной при оценке последствий страха перед зубами . Это полностью или частично ограничивает использование медицинских услуг (Berggren and Meynert, 1984; Locker, 2003). Недавнее национальное поперечное исследование стоматологической тревожности во Франции показало, что фермеры и низкоквалифицированные рабочие беспокоятся значительно больше, чем владельцы магазинов и руководители . Тревога также была связана с уклонением от лечения и отсутствием регулярных посещений стоматолога (Nicholas et al., 2007). Доказательства роли условного рефлекса в стоматологической тревоге, обусловленного либо аверсивными переживаниями, либо влиянием семьи , были предоставлены Berggren и Meynert (1984) и Shoben и Borland (1954). Последний, работая со взрослыми, изучал страх и его связь со стоматологией. Используя метод анкетирования с помощью карандаша и бумаги, они обнаружили, что важным фактором в отношении к стоматологии оказалось отношение семьи пациента к стоматологии. Их широко цитируемое открытие указывает на происхождение страхов в детстве. В то время как стоматологическая тревога была изучена, чтобы определить ее влияние на уход за зубами, мало внимания уделялось возрасту возникновения стоматологической тревоги, даже если это может иметь отношение к происхождению стоматологической боязни. Локер и др. (1999) изучали эту переменную с помощью почтовых опросов. Основываясь на 1420 ответах, 50% из ответивших указали, что начало их тревоги было в детстве, а 22% сообщили, что их тревога возникла в подростковом возрасте. Принимая во внимание переменные, приводящие к тревоге в детстве, мы обнаружили сильную связь с аверсивным инцидентом. Интересно, что половина из тех, у кого была детская тревога, также сообщили, что у них были мать, отец или брат или сестра, которые беспокоились о лечении зубов. Стоматологическая тревога или страх не передается по наследству. Он приобретается, и принято считать, что зарождение происходит в детстве. Разумно предположить, что эти ранние стоматологические страхи формируют отношение пациента во взрослом возрасте. Исследования показали, что взрослые, придерживающиеся негативного отношения к зубам, могут и действительно передают свои чувства своим детям. Таким образом, можно сделать вывод, что негативные установки склонны к самовоспроизведению (рис. 1-2). Первая часть этой книги посвящена семье и домашнему окружению. Если круговой узор должен быть прерван, мы должны начать именно с этого. Поскольку стоматологическая тревога и страх приобретаются, наиболее логичным местом для прерывания этих последовательных событий является детство. Гораздо проще привить пациентам правильное стоматологическое отношение, чем пытаться изменить 12 Behavior Management in Dentistry for Children глубоко укоренившееся негативное отношение. анализ данных программ Iowa Medicaid и SCHIP. Журнал Боящийся родитель Боящийся ребенок стоматологии общественного здравоохранения, 66, 97-103. Исонг, И.А., Субадер, М., Фишер-Оуэнс, С.А., и соавт. (2012). Тенденции расового неравенства в посещении стоматолога детьми: национальный опрос о состоянии здоровья в США, 1964–2010 гг. Педиатрия, 130, 306-314. Локер, Д. (2003). Психологические последствия стоматологического страха и беспокойства. Общественная стоматология и эпидемиология полости рта 31, 144–151. Локер Д., Лидделл А., Демпстер Л. и др. (1999). Возраст начала стоматологической тревожности. Журнал стоматологических исследований, 78,790-796. Макбрум, К., Дамиано, ПК, Уиллард, Дж. К. (2005). Влияние программы Iowa S-SCHIP на доступ к стоматологической помощи для подростков. Детская стоматология, 27, 47-53. Макдональд, RE (1969). Стоматология для детей и подростков. Сент-Луис, CV Mosby Co. МакЭлрой, CM (1895). Стоматология для детей. Сделки Калифорнийской стоматологической ассоциации 85. Николя Э., Кольядо В., Фолкс Д. и др. (2007). Национальное перекрестное исследование стоматологической тревожности среди взрослого населения Франции. Здоровье полости рта BMC 7:12-17. Фиппс, К., Дирингер, Дж., Арпавонг, Т.Э., и соавт. (2008). Использование стоматологии в программах «Здоровые дети» Калифорнийских инициатив по охране здоровья детей, апрель 2008 г. Центр сообщества Медицинские исследования, Медицинская школа Кека, Университет Южной Калифорнии. Раймонд, Э. Х. (1875 г.). Дети как пациенты. Стоматологический Космос 17:54. Справочное руководство (2011 г.). Детская стоматология 32, 150. Склут, Р. (2010) Бессмертная жизнь Генриетты Лакс. стр. 131, Broadway Paperbacks, подразделение Random House, НьюЙорк. Тойшер, CW (1973). Редакция. Журнал детской стоматологии. 40, 259. Уолл, TP Dental Medicaid 2012, Центр ресурсов политики здравоохранения Американской стоматологической ассоциации . Уилсон, С., и Коди, В.Е. (2005). Анализ статей по управлению поведением, опубликованных в детской стоматологической литературе . Детская стоматология 27, 331-337. Райт, Г.З. и Маколей, DJ (1973). Современные тенденции премедикации в педодонтии. Журнал детской стоматологии. 40, 185-187. Райт, Г. З., Старки, П. Е., Гарднер, Д. Е. (1983). Управление поведением детей в стоматологическом кабинете. CV Mosby Co., Сент-Луис, Миссури, США. Созревание и родительство Рисунок 1-2. Стоматологические установки передаются из поколения в поколение. Иллюстрация представляет собой схематическое изображение кругового узора. Создание стоматологического дома уже в первый год жизни будет подробно рассмотрено в пятой главе. Раннее развитие позитивных отношений со стоматологом поможет сформировать будущее поведение как ребенка, так и родителя. Очевидно, что для этого раннее обнажение зубов должно происходить с минимальной психологической травмой. Таким образом, необходимость постоянного совершенствования управления поведением становится очевидной и чрезвычайно важной. Подводя итог, в этом разделе была предпринята попытка объяснить важность управления поведением. Он предоставил обзор вопроса «почему люди избегают стоматологии?» Проблема многогранна. Обсуждались два основных фактора: экономика и стоматологическая тревога или страх. Оба важны. Однако тревога или страх перед зубами, по-видимому, чаще всего связаны с негативным отношением к стоматологии. На протяжении многих лет организованная стоматология прилагала значительные усилия для улучшения своего имиджа. Если мы хотим продвигать позитивное отношение к стоматологам и улучшать стоматологическое здоровье населения, то, по логике вещей, дети являются ключом к будущему. Нет большего комплимента стоматологу, чем когда родитель маленького пациента говорит: «Я не могу этого понять, но мои дети с нетерпением ждут похода к дантисту». Это еще одна причина для этой книги. использованная литература Амин, М.С. (2011). Использование стоматологических услуг детьми из малообеспеченных семей в Альберте. Журнал Канадской стоматологической ассоциации, 77:b57. Берггрен, У. и Мейнерт, Г. (1984). Зубной страх и избегать ance. Причины, симптомы и последствия. Журнал Американской стоматологической ассоциации, 109, 247-251. Борланд, Л.Р., и Шобен, Э.Дж. (1954). Эмпирическое изучение этиологии стоматологических страхов. Журнал клинической психологии, 10, 171. Дамиано, П., Момани, Э. Т., Кралл, Дж. Дж. (2006). Определение показателей использования зубов у детей: Передает отношение Introductory Remarks 13 Глава 2 Понимание ключевых моментов в развитии ребенка Эйлин Вуд Психологи развития изучают изменения в физическом, когнитивном и социальном/эмоциональном развитии на протяжении всей жизни. Понимание того, как происходят изменения в каждой из этих областей, позволяет исследователям и практикам прогнозировать, как люди разного возраста и способностей будут реагировать и вести себя в знакомых и новых ситуациях. В этой главе будут обобщены изменения, которые происходят в каждой из физических, когнитивных и социальноэмоциональных сфер у типично развивающихся детей, и будет дано представление о том, чего можно ожидать от детей и подростков. Одно предостережение, прежде чем читать дальше, заключается в том, что последовательности развития, обобщенные здесь, представляют собой «средние значения» или оценки детских способностей, ожиданий и опыта в любой данный момент развития. Индивидуальные различия между детьми велики, и даже внутри отдельного ребенка могут быть различия в развитии . Например, хотя языковые навыки могут быть высокими, физическое развитие может отставать от сверстников того же возраста. Таким образом, мы должны быть осторожны, чтобы не делать чрезмерных обобщений, основываясь на одном наблюдении, и мы не должны ожидать, что все дети будут соответствовать единственному «правильному » образцу развития. Информация, представленная здесь, объясняет, как происходит развитие, и указывает, когда обычно наблюдаются серьезные изменения в развитии, с пониманием того, что практикующие врачи, работающие с детьми, должны быть готовы изменить свои ожидания в зависимости от их встреч с каждым отдельным ребенком. Большая часть информации в этой главе касается раннего детства и представляет информацию, которую часто не найти в стоматологических трудах. Однако все большее значение придается знаниям о раннем возрасте и тому, как это способствует пониманию будущего развития. Behavior Management in Dentistry for Children, Second Edition. Edited by Gerald Z. Wright and Ari Kupietzky. © 2014 John Wiley & Sons, Inc. Published 2014 by John Wiley & Sons, Inc. 14 Understanding Key Moments in Child Development 15 Почему очень раннее развитие имеет решающее значение Прежде чем исследовать жизнь детей, важно сначала подумать об их самом раннем зарождении. Невероятное развитие происходит до рождения, а также в течение первых нескольких лет жизни, и результаты этого раннего опыта могут иметь длительное наследие. По этой причине знать немного о раннем развитии ребенка важно для оценки клинических проблем, связанных с ребенком. Кроме того, обладание этой информацией подтверждает важную роль, которую практикующие врачи могут играть в оказании помощи будущим родителям во время беременности и раннего младенчества. На протяжении всего этого раздела выделяются вопросы как природы (т. е. биологические/генетические), так и воспитания (т. е. окружающей среды), поскольку оба этих фактора взаимодействуют, формируя личность. Принимая эту интеракционистскую точку зрения, становится ясно, почему все практикующие врачи должны играть активную роль в обеспечении наилучшего старта для молодых жизней. установка хороших основ: пренатальное и раннее развитие Достижения в области технологий позволили нам увидеть, что критическое развитие мозга происходит намного раньше, чем мы первоначально предполагали. Действительно, подавляющее большинство нейронов, которые когда-либо будут иметь индивидуумы, формируются к концу второго триместра беременности (Kolb and Fantie, 1989; Rakic, 1991). За этим следует «всплеск роста мозга» между последними тремя пренатальными месяцами и концом второго года жизни младенца, когда масса мозга достигает более половины массы мозга взрослого человека (Glaser 2000). Во время всплеска роста мозга больше нейронов 16 Behavior Management in Dentistry for Children было высказано предположение, что такое обилие нейронов подготавливает младенца к встрече с мириадами возможных сенсорных и моторных переживаний (Greenough et al., 1987: 2002). Поскольку ни один человек не испытывает все возможные формы стимуляции, ненужные нейроны перестают развиваться или служат резервом для травм или развития новых навыков (Elkind, 2001; Huttenlocher, 1994; Janowsky and Finlay, 1986). Кроме того, нейроны, которые успешно соединяются друг с другом, вытесняют те, которые этого не делают. Таким образом, как процесс взросления, так и ранний опыт являются важными детерминантами роста мозга (Greenough et al., 1987; Johnson, 1998, 2005; Thompson and Nelson, 2001). Физический рост также происходит быстрыми темпами внутриутробно, в младенчестве и в раннем детстве. Затем темп сужается до подросткового возраста, когда он снова увеличивается. За некоторыми исключениями, рост имеет тенденцию следовать как цефалокаудальному (т.е. от головы до пяток), так и проксимодистальному (т.е. от центра тела наружу) типу (Kohler and Rigby 2003). Например, внутриутробно голова растет намного быстрее, чем любая другая часть тела, настолько, что при рождении размер головы младенца составляет примерно 70% от размера головы взрослого человека (Shaffer et al., 2010). За этим увеличением размера головы следует быстрый рост площади туловища в течение первого года, за которым следует быстрый рост длины ног до подросткового возраста, когда удлиняются и туловище, и ноги. Проксимодистальный рост также наблюдается пренатально по мере формирования грудной клетки и внутренних органов, за которыми следуют руки и ноги, а затем кисти и ступни. Рост рук и ног опережает рост рук и ног до полового созревания, когда руки и ноги становятся первыми частями тела, достигающими размеров взрослого человека, за ними следуют руки и ноги и, наконец, туловище (Tanner 1990). Мышечное развитие также происходит в цефалокаудальном и проксимодистальном направлениях, при этом мышцы головы и шеи созревают раньше, чем мышцы туловища и конечностей. Эту закономерность роста можно использовать для объяснения того, как дети усваивают одни моторные движения раньше других. Например, контроль над головой проявляется раньше, а точные клешневые захваты — чуть позже. Основные моторные вехи следуют довольно постоянной схеме. Для быстрого обзора действий и ожидаемых траекторий см. Таблицу 2-1. Однако важно иметь в виду, что, несмотря на то, что модель изменений, как правило, схожа у разных людей, существуют значительные различия в приобретении навыков (в результате различий во времени всплесков роста, степени роста, который требуется место и стимуляция из окружающей среды). Пока навык достигается в пределах ожидаемого диапазона, нет особого преимущества в более раннем приобретении по сравнению с более поздним. Understanding Key Moments in Child Development 17 В то время как обогащение окружающей среды может способствовать здоровому росту, тератогены (например, лекарства, болезни, опасные факторы окружающей среды, такие как рентгеновские лучи или токсичные отходы) являются агентами в окружающей среде, которые могут вызывать врожденные дефекты (включая деформацию лица и зубов), умственную отсталость, поведенческие проблемы. и смерть (Kopp and Kaler 1989, Mattson and Riley 2000). Многие тератогены наносят наибольший вред в течение первого триместра, когда бывают критические периоды развития определенных структур организма. Другой Table 2-1. Developmental milestones in movement and communication. Age of Onset/Acquisition Language Age of Onset/Acquisition Raises head and chest while lying on stomach 2-3 months Cooing—vowel sounds (aaaah) About 2 months Rolls over 3-5 months Sits without support Stands using a support 4-8 months 6-10 months Babbling—consonant plus vowel sounds (bababa) 4-6 months Stands alone 7-15 months Walks with support Walks unsupported 9-13 months 12-16 months Holophrastic Stage—single words, may be unique words 12-24 months Motor Skill understood only by care providers, words can be used for more than one message (for example—milk can mean "give me milk,” "that is milk,” "where is the milk” etc.) Walks up steps Runs 17-22 months 24 months Telegraphic Stage and Vocabulary Spurt—use words to 18-24 months name things, construct simple sentences with only critical information (e.g., noun, verb and adjective) Preschool Speech—complex sentences appear 2.5-5 years of age Note: Motor milestone ages of onset are rounded and the range represents 50% of children versus 90% of children succeeding. Motor milestones adapted from Bayley, 1993, Shaffer, et al., 2010 and WHO 2006. Language milestones source: Shaffer, et al., 2010. 18 Behavior Management in Dentistry for Children тератогены особенно проблематичны на поздних сроках беременности или в первые годы жизни. Чтобы обеспечить устойчивый, здоровый рост мозга и тела, практикующие врачи, родители и исследователи должны знать о присутствии тератогенов и снижать его. Одна из целей концепции «Дом дантиста» (см. главу 5) состоит в том, чтобы предложить потенциальным родителям вспомогательные инструкции, дополняющие выбор здорового образа жизни. Он может обеспечить защиту от вреда и способствовать здоровому росту. Готовность к действию: младенцы и дети младшего возраста Уточнения в физическом развитии готовят младенцев и детей к повышенной подвижности. Мобильность — важная основа для поощрения исследований. Например, как только младенцы обретают контроль над головой и шеей, они могут ориентироваться на интересные вещи, чтобы посмотреть или услышать. Катание, сидение, стояние и ходьба (миль, показанные в таблице 2-1) продолжают расширять доступ к интригующим, новым и знакомым стимулам, которые наполняют детские миры. Действительно, младенцы — это не «беспомощные», зависимые и пассивные участники мира, какими мы считали их в прошлом. Теперь мы знаем, что младенцы рождаются активными, увлеченными учениками, обладающими впечатляющим набором рефлексов и сенсорных навыков, которые позволяют им реагировать на широкий спектр стимулов, представленных в мире. Среди их репертуара ранних рефлексов — сосание, глотание, кашель и моргание, которые служат важным функциям выживания и защиты. Точно так же другие, менее известные рефлексы, такие как рефлекс укоренения, который возникает, когда младенца гладят по щеке, в результате чего младенец открывает рот и готовится взяться за сосок , также дают младенцам навыки помощи . они выживают. В некоторых случаях проблемы с рефлексами, такими как сосательные, могут привести к направлению к стоматологу. Например, матерей могут направить к консультанту по грудному вскармливанию, который, в свою очередь, иногда обращается к детскому стоматологу для оценки необходимости френэктомии языка. Таким образом, детские стоматологи должны быть знакомы с особенностями, развитием и характеристиками новорожденных, поскольку вскоре после рождения их могут направить на обследование. Новорожденные также демонстрируют рефлексы, которые, по-видимому, не выполняют никакой очевидной функции. Например, ладонный захват предполагает, что младенцы сжимают рукой любой предмет, помещенный в ладонь. Хотя родители и другие лица, осуществляющие уход, часто приходят в восторг, когда кажется, что младенец «держит» их палец, считается, что такие рефлексы, как ладонный захват, являются пережитками нашего эволюционного прошлого. Наличие этих рефлексов при рождении, а также их исчезновение в первые несколько месяцев (когда рефлекторное поведение попадает под произвольный контроль высших мозговых центров) являются ранними показателями для оценки развития нервной системы. Что касается сенсорной готовности к исследованию мира, пять чувств, хотя и не полностью развитые, функционируют при рождении. У новорожденных даже есть предпочтения в отношении определенных запахов, вкусов, звуков и визуальных конфигураций. Например, младенцы предпочитают сладкий вкус и способны различать соленый, горький и кислый растворы. Они также поворачивают голову в сторону звука, и большинство из них отдают предпочтение женским голосам. Ранние эксперименты, сравнивающие предпочтения младенцев в отношении голосов или лиц их матерей по сравнению с голосами или лицами незнакомых женщин, показали, что в течение первых нескольких дней жизни младенцы отдавали предпочтение знакомым голосу и лицу (DeCasper and Fifer, 1980; Field и др., 1984). Хотя зрение является наименее развитым чувством (острота зрения составляет около 20/600), новорожденные все еще могут видеть все или почти все цвета, которые видят взрослые (Brown, 1990; Franklin et al., 2005). Новорожденные также реагируют на прикосновение и чувствительны к боли (Porter et al., 1988). Когнитивное развитие: обучение, мышление и память Когнитивное развитие начинается рано и быстро прогрессирует по мере того, как дети попадают в богатую и стимулирующую среду обучения. Интересная среда для маленьких детей может включать как новые, так и знакомые материалы. Новые материалы и книги дают детям возможность расширить свой опыт, приобрести новые навыки и сопоставить полученные навыки с новыми контекстами. Знакомые материалы, особенно те, которые дети могут использовать по-разному (например, контейнеры или блоки, которые можно складывать друг на друга, использовать для сборки вещей или служить другим целям, например в качестве инструментов, музыкальных инструментов или даже транспортных средств для других игрушек и т. д.). .), Understanding Key Moments in Child Development 19 также позволяют детям экспериментировать и развивать свою игру точно так же, как любимые книги могут позволить им продемонстрировать свое растущее понимание, распознавание букв и другие навыки чтения. Таким образом, на когнитивное развитие в значительной степени влияет детский опыт, информация, которую они получают, и то, как их поощряют к изучению новой информации и событий. Как именно происходит когнитивное развитие? Теория когнитивного развития Жана Пиаже включала представление о детях как об активных, увлеченных учениках, которые пытаются понять мир и опыт, с которым они сталкиваются (Piaget, 1971; Piaget and Inhelder, 1969). В его теории дети проходят четыре инвариантных стадии интеллектуального развития, каждая из которых отражает качественный сдвиг в умственных способностях. Схемы служат базовыми когнитивными структурами, которые используются для идентификации и интерпретации объектов, событий и информации, с которыми сталкиваются младенцы и дети. У младенцев есть очень простые схемы, которые уточняются и заменяются более сложными по мере того, как дети приобретают больше навыков. Схемы изменяются посредством двух взаимодополняющих процессов, называемых ассимиляцией и аккомодацией. Когда мы сталкиваемся с новыми объектами, событиями, переживаниями и информацией, мы сначала используем существующие схемы, чтобы понять, что происходит. Если новый опыт не «подходит» (т. е. не может быть ассимилирован), то схема должна быть изменена или должна сформироваться новая схема, вмещающая эту новую информацию. Например, когда ребенок впервые сталкивается с лошадью, он может попытаться понять ее с точки зрения своей домашней собаки и подумать: «Это очень большая собака». Однако, когда они узнают, что лошадь сильно отличается от собаки, это первоначальное представление изменится, и теперь они будут думать о собаках и лошадях по-другому. Пиаже считал, что на каждой из его стадий дети приобретают важное когнитивное понимание. Как только эти способы мышления будут достигнуты, ребенок перейдет к следующему этапу. Используя тесты, разработанные Пиаже, мы все еще можем наблюдать, как младенцы и дети реагируют так же, как Пиаже наблюдал на каждой стадии. Например, Пиаже считал, что младенцы познают мир через свои чувства и двигательную активность с объектами здесь и сейчас. Эта первая стадия, сенсомоторная, начинается с рождения и продолжается от восемнадцати до двадцати четырех месяцев. Как только объекты больше не были видны или недоступны, младенцы воспринимали их как исчезнувшие — буквально «вне поля зрения» означало «не в уме». Таким образом, важным достижением для младенца будет способность представлять объекты и людей мысленно, а не просто осязаемо. То есть дети должны прийти к пониманию того, что вещи существуют даже тогда, когда они не видны непосредственно или не находятся в руках. Это понимание постоянства объекта примерно в двухлетнем возрасте представляет собой точку, в которой, по мнению Пиаже, они переходят ко второй, или дооперациональной, стадии. Дооперациональные дети (в возрасте от двух до семи лет) испытывают языковой взрыв, и с этим возрастающим навыком они начинают использовать произвольную систему символов языка для представления объектов и действий. Теперь слова и изображения можно использовать для представления вещей и событий. По мере того, как увеличивается способность представлять вещи, также увеличивается количество воображаемых или символических игр, когда дети притворяются другими людьми, существами и предметами и используют предметы творчески, в игровой форме. Одновременно с этими достижениями есть несколько ограничений. Например, ограничения детских схем препятствуют их способности решать некоторые логические задачи. То есть дети не в состоянии мысленно манипулировать всеми «операциями», необходимыми для решения некоторых задач (отсюда и название предоперационных). Неспособность решить проблемы сохранения является хорошим примером. Примером этой задачи может быть показ детям маленького толстого стакана, наполненного жидкостью. Затем на глазах у ребенка экспериментатор переливал жидкость из маленького толстого стакана в высокий узкий стакан и спрашивал ребенка, в каких стаканах больше, меньше или столько же жидкости. Ответ? Большинство детей сообщают, что в высоком тонком стакане их больше. Детей, кажется, ставит в тупик одно изменение — более высокая высота жидкости в высоком стакане — вместо того, чтобы понимать постоянство объема в двух стаканах. Дети делают ту же ошибку с массой и числом. Когда дети оттачивают одну черту, особенно важную для восприятия, в ущерб учету всех важных переменных, говорят, что они вовлечены в центрирование — характерный недостаток для этой стадии — и тот, который способствует их неудачам . при консервации. У детей также есть проблемы с обратимостью. В случае проблемы с объемом, описанной выше, дети могут быть не в состоянии отменить действие и понять, что жидкость можно перелить обратно в короткий толстый стакан, что позволит им увидеть, что объем останется одинаковым в двух стаканах. . Центрированность и необратимость — две ошибки, влияющие на решение проблем детьми. Дети на этой стадии также эгоцентричны в своем 20 Behavior Management in Dentistry for Children мышлении. Часто мы интерпретируем слово «эгоцентрический» как нечто негативное, но в данном контексте оно относится к тому, как дети «видят» или представляют мир. Думайте о детях, как о видящих мир только своими глазами и только на основе собственного опыта. Например, ребенок может показать вам интересную картинку, которую он нашел в книге. Показывая ее вам, ребенок может ориентировать книгу на себя, а не на вас, оставляя вас с перевернутым изображением. Может показаться, что ребенок не понимает, что вы не сможете хорошо рассмотреть изображение с этой перевернутой точки зрения . Эгоцентризм проявляется и в ответах детей на вопросы. Например, родители могут окликнуть своего маленького ребенка: «Где ты?» и получите ответ «Здесь». Ребенок не пытается быть упрямым или нарочито расплывчатым. Вместо этого ребенок осматривает окружение, которое он может видеть, и для него очевидно, что «здесь» — это то, где он находится. Эти когнитивные особенности для детей в возрасте от двух до семи лет могут иметь большое значение при общении с дооперационными детьми в стоматологическом кабинете. На третьем этапе Пиаже (конкретные операции) дети от семи до двенадцати лет способны ориентироваться в проблемах дооперационального мышления. Они могут децентрировать свое мышление и сосредотачиваться более чем на одном аспекте стимула одновременно. Они понимают концепции обратимости и сохранения (хотя сохранение происходит медленно с сохранением массы, например, предшествует сохранению объема). Они также могут Understanding Key Moments in Child Development 21 (а) (б) Figure 2-1. Allowing children to 'teach' their favorite stuffed toy or a puppet can make the setting more memorable and more personally relevant for pediatric patients (a). Demonstration dolls are available for this purpose (b). Courtesy of Dr. Ari Kupietzky. занимаются мысленной серией (мысленно упорядочивая предметы по некоторому измеримому измерению, например, от самого короткого к самому высокому), и они менее эгоцентричны. Что является ограничением для детей на этом этапе? Ярлык «бетон» описывает наиболее существенное ограничение . Дети могут применять логические операции только к конкретным задачам. Абстрактные или гипотетические проблемы — это задача, которая не решается до тех пор, пока дети не достигнут последней стадии — формальных операций. Стадия формальных операций (возраст от одиннадцати до двенадцати лет и старше) представляет собой способность полностью участвовать в различных формах логического мышления. Дети могут мыслить дедуктивно и индуктивно. Они могут генерировать и проверять гипотезы, а также исследовать конкретные и абстрактные идеи. Однако не все дети (или взрослые) достигают такого уровня мышления (Kuhn, 1984; Siegler, 2005). Применение теории Пиаже сегодня Критики теории Пиаже возражают против понятия широких инвариантных стадий, вместо этого отдавая предпочтение постоянным, постепенным достижениям, когда одни области развиваются намного раньше других (Bjorklund 2005; Siegler 2000). Многие традиционные задачи Пиаже считаются слишком сложными, часто требующими более одного набора навыков одновременно (например, требующих как продвинутых вербальных навыков, так и навыков восприятия). По этой причине считается, что Пиаже недооценил способности очень маленьких детей и младенцев. Тем не менее, мы по-прежнему придерживаемся взглядов Пиаже на младенцев и детей младшего возраста как на активных, любознательных и увлеченных учеников, которые конструируют знания, создавая, проверяя и разрабатывая теории для объяснения окружающего их мира. Понимание детей таким образом означает, что мы должны создавать среду, которая их интригует, и давать им возможность участвовать в пробах и ошибках. Даже небольшие изменения в нашем подходе к 22 Behavior Management in Dentistry for Children детям могут сделать это возможным. Например, некоторые дантисты приучают маленьких детей к своей практике, позволяя им увидеть оборудование и, возможно, «покататься» в кресле. Если бы эта акклиматизация была сделана еще на один шаг вперед, позволив ребенку увидеть и проверить, как работает стул и как работают другие инструменты, тогда дети были бы знакомы и заинтригованы. Детям можно дать стоматологическое зеркало и показать, как оно помогает стоматологу видеть зубы со всех сторон. Поощряя их думать о процессе, не давая им всех ответов, вы можете увлечь ребенка и установить взаимопонимание, основанное на интересе и поддерживающее взаимодействие с ребенком. Тот факт, что воображаемая игра возникает в период от дошкольного до младшего школьного возраста, говорит нам о том, что сейчас самое время использовать воображаемую игру как способ установить связь с детьми и передать важные навыки и знания интересным для них способом. Например, разрешить детям изображать из себя дантиста. Обучая их важным гигиеническим навыкам или распорядку, позволяя им «учить» свою любимую мягкую игрушку или марионетку, можно сделать обстановку более запоминающейся и более значимой для ребенка. Для этой цели доступны демонстрационные куклы (рис. 21). Независимо от возраста, эффективное обучение должно включать в себя конкретные, поддающиеся наблюдению инструкции и демонстрации, чтобы максимизировать обучение. Более современные взгляды на когнитивное развитие Более современные взгляды на когнитивное развитие обычно заимствованы из работ Выготского или моделей обработки информации. Выготский (1978) утверждает, что когнитивное развитие детей тесно связано с социокультурными факторами. Дети не учатся в вакууме; вместо этого их Understanding Key Moments in Child Development 23 знания формируются убеждениями, ценностями и инструментами, которые окружают их по мере их развития. Этот культурный контекст влияет не только на то, что они знают, но и на то, как они думают. В то время как Пиаже связывал когнитивные достижения с механизмами внутри ребенка, Выготский утверждает, что многие открытия и знания, которые ребенок получает, облегчается благодаря обмену со знающим «другим». Другой может быть родителем, сверстником, учителем, стоматологом или любым другим лицом, которое вовлекает ребенка и работает совместно , чтобы помочь ребенку перейти с его текущего уровня знаний на более высокий уровень. Знающие люди могут поддерживать обучение , потому что они могут преодолеть дистанцию между тем, что ребенок в настоящее время знает и может выполнить самостоятельно, и тем, что ребенок способен приобрести или выполнить с небольшим руководством или помощью. Эту дистанцию в познании представляет термин «зона ближайшего развития» . Если расстояние слишком велико, то есть слишком сложно, оно превышает зону ближайшего развития ребенка, ребенок не сможет усвоить или осмыслить информацию, и возможность обучения будет потеряна. Использование теории Выгоски в качестве основы для облегчения взаимодействия практикующего врача с клиентом требует нескольких ключевых элементов. Вопервых, практикующие врачи должны знать кое-что о контексте и культуре ребенка, которого они лечат. Диалог с родителями может предупредить практикующего врача о существующих у ребенка знаниях о стоматологической практике, вмешательствах, протоколах и убеждениях. Важность изучения ребенка-пациента также подчеркивается в главах 3 и 6. Обмен информацией должен также учитывать «инструменты» для обучения. Например, сегодня многие дети используют технологии как источник информации, игры и социализации. Практики могут захотеть адаптировать текущие вмешательства для использования знакомого инструмента (например, загрузив соответствующий видеоурок) . Использование этих инструментов может облегчить ребенку обучение (см. главу 17). Точно так же практикующие могут взять на себя роль знающих других. Чтобы быть эффективными в этой роли, практикующие врачи должны определить текущий уровень понимания ребенка и, где применимо, овладение навыками . Есть один дополнительный шаг. Как только ребенок приобрел знания или навыки, ему должна быть предоставлена возможность практиковать их, чтобы гарантировать мастерство. Только с мастерством ребенок может усвоить его для дальнейшего использования. Например, приобщение ребенка к самостоятельной чистке зубов включает в себя знание того, как держать зубную щетку, идеальную силу давления, направление чистки, количество взмахов, полоскание и т. д. Разбивая задачу на элементы и проверяя, то, что ребенок уже может делать, практикующие врачи могут предоставить инструкции и возможности для практики, чтобы ребенок мог приобрести навыки и знания, которых в настоящее время не хватает. Чего можно ожидать при обучении детей методам гигиены полости рта? Дети обычно могут чистить зубы к шести годам и эффективно пользоваться зубной нитью примерно к девяти. Если эти две задачи, требующие ручных и цифровых навыков, считаются вехами в развитии, то шесть и девять лет представляют собой средний возраст, в котором ребенок может выполнять эти задачи. Что также необходимо учитывать, так это «нормальный диапазон». Таким образом, самостоятельную чистку зубов можно ожидать примерно в шесть лет (± один год), а самостоятельную чистку зубов — в девять лет (± полтора года). Общий принцип, заключающийся в том, что развитие умственных задач имеет тенденцию к более широкому диапазону нормальности по мере взросления, может и должен применяться при обучении детей методам гигиены полости рта. Модели обработки информации использовались для объяснения того, как развиваются и функционируют внимание, память и навыки более высокого порядка. Что касается внимания, хорошо известно, что у детей младшего возраста продолжительность концентрации внимания короче, чем у детей старшего возраста. Вот почему многие стоматологи выступают за более короткие визиты к детям младшего возраста . Отчасти это связано с трудностями, с которыми сталкиваются младшие дети. В частности, маленькие дети менее внимательны, их легче отвлечь на множество других интересных вещей в их окружении, они восприимчивы к навязчивым мыслям или действиям. Таким образом, введение отвлечения с помощью видеокассет или телевидения хорошо работает с детьми младшего возраста (Hinotsume et al., 1993). В целом, детей можно легко отвлечь интересными, новыми стимулами. Отвлечение можно использовать как инструмент, когда мы не хотим, чтобы дети что-то замечали, но с ним нужно бороться, когда мы хотим, чтобы дети сосредоточились. Детей, особенно очень маленьких детей, нужно подсказывать, чтобы они вернулись к заданию, а ключевое задание должно быть очень заметным по отношению к другим вещам в окружающей среде. Хотя у детей могут быть проблемы с усвоением новой информации в целом, многие дети, даже очень маленькие, демонстрируют свои знания. Например, 24 Behavior Management in Dentistry for Children случалось ли вам когда-нибудь в разговоре с ребенком детсадовского возраста на тему динозавров обнаруживать, что вы не знаете всех видов динозавров и были ли они всеядными, плотоядными или травоядными? Эта ситуация не является редкостью. Это напоминает нам о важности признания того, что дети могут иметь обширные знания в некоторых областях и что они не всегда наивны по сравнению со взрослыми. Например, в классическом эксперименте десятилетние эксперты по шахматам продемонстрировали гораздо лучшую память о расположении фигур на шахматной доске, чем взрослые (Chi, 1978; 2006). Знание того, что дети могут обладать «экспертизой», дает практикам важный инструмент. Во- первых, признание знаний ребенка и вовлечение его в область его знаний обеспечивает один из способов установления взаимопонимания. Во-вторых, когда практик признает отсутствие опыта в той области, в которой у ребенка есть опыт, практикующий врач может затем предоставить ребенку возможность «научить» или проинформировать практикующего. Это создает важный прецедент для ребенка, который практикующий врач может не знать все. Исследования методов опроса детей показывают, что, когда детям сообщают, что взрослый, особенно авторитетный человек, не «все знает», они с гораздо большей вероятностью дадут ответы на вопросы. Наконец, если есть возможность связать информацию, которую вы хотите, чтобы дети запомнили, с их предыдущими знаниями, новую информацию будет легче интегрировать и впоследствии вспомнить (Woloshyn, Wood and Willoughby, 1995). Социальное/эмоциональное развитие: Познание общества и себя Каждый из нас рождается в обществе с правилами, ожиданиями, установками и ценностями. Наша задача на протяжении всего развития — прийти к пониманию самих себя, того, как мы себя чувствуем и функционируем, и того, что наше общество считает желательным и уместным. На процесс социализации — обучение социально приемлемым моделям поведения, отношениям и ценностям — большое влияние оказывают родители и другие лица, осуществляющие уход, а также более второстепенные лица в жизни детей и внешние источники, такие как средства массовой информации. Чувства Эмоциональное развитие требует овладения двумя наборами эмоций: базовыми и сложными. К базовым эмоциям относятся радость, удивление, гнев, печаль и страх. Термин «базовый» отражает очевидное биологическое программирование этих эмоций, поскольку они появляются примерно в одно и то же время у всех младенцев (в возрасте от двух до семи месяцев) и одинаково интерпретируются наблюдателями в разных культурах. Сложные эмоции (гордость, смущение, стыд, вина и зависть) появляются позже, примерно в возрасте двух лет и старше, и требуют как когнитивных, так и социальных навыков. Например, сложные эмоции требуют, чтобы ребенок обладал когнитивными навыками, позволяющими оценивать свое поведение по отношению к каким-то добровольно навязанным или социально сконструированным ожиданиям. Вспомним из предыдущего раздела о когнитивном развитии, что способность полностью понимать точку зрения других — сложная задача для детей. Кроме того, детям нужен опыт в широком спектре социальных контекстов, чтобы понять ожидания, с которыми они сталкиваются. Поэтому, как и ожидалось, на развитие сложных эмоций большое влияние оказывает информация, которую дети получают от взрослых (Alessandri and Lewis, 1996). Таким образом, награждение ребенка за хорошее поведение имеет большое значение. Это усиливает положительный опыт. В раннем возрасте (у детей ясельного и дошкольного возраста) выражение сложных эмоций, как правило, ограничивается контекстом, в котором присутствует взрослый или другой человек, который может поощрять тот тип самооценки, который необходим для достижения этих эмоций (Stipek et al. , 1992). Только в середине или конце начальной школы дети усваивают эти сложные эмоции и испытывают их как в одиночестве, так и в присутствии других. Переживание чувств — это один элемент эмоционального развития, а их отображение — другой. Детей учат культурным и социальным правилам, чтобы помочь им «правильно» проявлять эмоции (Eisenberg et al., 2003). Чтобы дети соблюдали эти правила отображения, они должны научиться регулировать свои эмоции. Например, североамериканские дети узнают, что они должны выглядеть довольными, получив подарок от члена семьи. Что делать, если подарок разочаровал? Чтобы соблюсти правило социального проявления — ребенок должен быть доволен подарком, — ребенок должен сдерживать проявление своей истинной эмоции разочарования, а затем проявлять черты, указывающие на положительную эмоцию. Это сложная задача даже для некоторых взрослых. Примерно к трем годам дети уже начинают пытаться выполнять правила демонстрации. Однако часто только в возрасте семи- Understanding Key Moments in Child Development 25 девяти лет дети могут скрывать свои истинные эмоции и проявлять другие. Возможно, одним из самых важных чувств, которые младенцы и дети испытывают в жизни, является эмоциональная привязанность, которая формируется между младенцами и родителями или лицами, осуществляющими уход. В то время как родители часто испытывают сильную и непосредственную связь со своим младенцем, эмоциональные связи младенцев с их родителями или воспитателями требуют времени, чтобы сформироваться. Если вы регулярно общались с младенцами, вы, вероятно, уже знаете, что поначалу младенцы кажутся вполне довольными, общаясь с кем угодно. На самом деле родители могут передать даже суетливого младенца другому человеку, который сможет их успокоить и развлечь. Где-то в возрасте от семи до девяти месяцев эта модель меняется, и младенцы начинают протестовать, иногда весьма яростно, когда их разлучают с одним ключевым человеком (объектом их привязанности). Следовательно, во время визита к стоматологу в течение года рекомендуется осматривать младенцев в положении «колено к колену» (см. главу 5). Младенцы на этом этапе могут ползать, и часто делают это, чтобы оставаться рядом с этой ключевой фигурой привязанности. Они будут извиваться и пытаться освободиться от хватки других — даже тех, кого они могут хорошо знать, — в попытке добраться до желаемой фигуры привязанности. Осмотр «колено к колену» признает их первую привязанность, поскольку позволяет ребенку увидеть лицо родителя. Качество крепления может быть разным. Приблизительно две трети младенцев формируют надежную привязанность, а оставшаяся треть детей формирует один из трех типов ненадежной привязанности (Ainsworth et al., 1978; Main and Solomon, 1990). Чтобы определить, какой тип привязанности сформировался, детей до двух лет тестируют с помощью «Незнакомой ситуации» (Ainsworth et al., 1978). Этот метод состоит из восьми эпизодов, во время которых наблюдают за взаимодействием опекуна и ребенка, поскольку у них есть возможность исследовать новые и стимулирующие игрушки, встречаться с незнакомцами, ненадолго отделяться друг от друга и, возможно, воссоединяться. Дети и воспитатели с разными типами привязанности по -разному справляются с этими ситуациями. Термин «безопасный» отражает отношения, при которых младенец будет свободно исследовать новые игрушки, часто оглядываясь назад, чтобы использовать фигуру привязанности в качестве эталона или « безопасной базы» для исследования. Эти дети явно огорчаются, когда разлучаются со своим объектом привязанности, и тепло приветствуют его или ее по возвращении, часто ища физического контакта (объятие, прикосновение), после чего ребенок может вернуться к игровой деятельности. При наличии фигуры привязанности эти дети относительно общительны с незнакомцами. Младенцы с надежной привязанностью обычно характеризуются как наиболее отзывчивые, послушные и довольные дети по сравнению с другими типами привязанности. Наиболее распространенная категория ненадежной привязанности, избегающая привязанность, затрагивает около 20% младенцев в Северной Америке. Эти младенцы, как правило, не реагируют на свои фигуры привязанности, когда они присутствуют, и не беспокоятся, когда их разлучают. Младенцы с паттернами резистентной привязанности (10% жителей Северной Америки) стремятся к тесному контакту со своими фигурами привязанности еще до того, как их разлучат с ними, и не решаются оставить их, даже для того, чтобы исследовать интересные игрушки. Наконец, около 5% младенцев в Северной Америке демонстрируют модели дезорганизованной/дезориентированной привязанности. Они показывают смешанные ответы после разлуки. Например, младенец может иногда демонстрировать характеристики резистентной или избегающей привязанности, или он может казаться сбитым с толку и колебаться между резистентной и избегающей реакцией одновременно. В целом, эти младенцы больше всего подвержены стрессу из-за странной ситуации и считаются наименее защищенными (NICHD Early Childcare Research Network, 2001). Хотя потенциально объектом привязанности может быть кто угодно, большая часть исследований проводилась с матерями. Матери надежно привязанных младенцев, как правило, чувствительны, ласковы, позитивны и отзывчивы к своим детям (Isabella et al., 1989; DeWolff and van Ijzendoorn, 1997). Они создают возможности для себя и своих детей, чтобы взаимодействовать, и они быстро реагируют как на интерес детей, так и на стресс. Матери младенцев с резистентной привязанностью, как правило, непоследовательны в своей реакции на своего ребенка и в своих эмоциональных реакциях. Например, они могут быть привлекательными, позитивными и поддерживающими в одном взаимодействии и безразличными к ребенку в следующем. Матери младенцев, демонстрирующие модели избегающей привязанности, попадают в одну из двух категорий взаимодействия. Некоторые проявляют мало привязанности и обычно не реагируют на потребности и крики своих младенцев, в то время как другие чрезмерно заняты и чрезмерно стимулируют, не завися от сигналов и потребностей своих младенцев. Исследования с матерями подтверждаются отношениями привязанности отца и ребенка . Отцы 26 Behavior Management in Dentistry for Children могут быть основной фигурой привязанности и могут обеспечивать такие же отзывчивые и компетентные взаимодействия, которые, как было показано, обеспечивают матери (Робертс и Мозли, 1996). Результаты исследований младенцев, попавших в странную ситуацию, также были продемонстрированы на детях старшего возраста с использованием альтернативных методологий. То есть категории привязанности, наблюдаемые у младенцев, обнаруживаются и у детей старшего возраста, и влияние этих типов привязанности на социальные и когнитивные функции также подтверждается. Долгосрочные корреляты для младенцев с надежной привязанностью положительны во многих областях. В раннем детстве дети с надежной привязанностью более социальны, они выражают больше положительных, чем отрицательных эмоций, и другие обычно оценивают их как более желанных товарищей по играм (Фагот, 1997; Кочанска, 2001). Положительные социальные результаты продолжают проявляться в возрасте от одиннадцати до двенадцати и шестнадцати лет. Безопасные дети также демонстрируют когнитивные преимущества и успехи в учебе. Предыдущее резюме относится к исходам у североамериканских детей. Существуют некоторые различия в процентах детей, отнесенных к каждой категории, в зависимости от культуры. Однако в целом Джон Боулби (Bowlby, 1951), один из ведущих теоретиков привязанности, уловил ключевую проблему привязанностей. Он заявил, что для обеспечения психического и эмоционального здоровья младенцы и маленькие дети «должны испытывать теплые, близкие и постоянные отношения» со своей фигурой привязанности, которые взаимно удовлетворяют и доставляют удовольствие. Поставщики медицинских услуг могут поддерживать и расширять эти отношения в рамках своей собственной практики, разрабатывая протоколы, учитывающие потребности детей и их поставщиков. Вы можете задаться вопросом, почему дети вообще формируют привязанности. Первоначально считалось, что у младенцев формируются привязанности, потому что опекуны обеспечивают их пищей, необходимой для выживания, но интригующая серия исследований показала, что, хотя наличие предметов первой необходимости имеет решающее значение, тесный контакт-комфорт был основной потребностью здоровой привязанности (Harlow, 1962). ). Этот вывод стал ясным, когда Харлоу (Harlow, 1962) провел эксперименты с детенышами обезьян, в которых детеныш мог выбирать вид поддержки (питательной или комфортной), которую он хотел. В эксперименте участвовали две искусственные обезьяны-матери цилиндрической формы; один из проволочной сетки, другой такой же, но обтянутый мягкой махровой тканью. Каждая из этих «матерей» может быть оснащена детской бутылочкой для кормления. Благодаря ряду экспериментов стало очевидно, что «у младенцев развилась сильная привязанность к матерям из ткани и небольшая привязанность к матерям из проволоки» (Harlow and Harlow, 1962), независимо от того, какая мать давала им пищу. Другими словами, именно контактный комфорт — комфорт, обеспечиваемый телесным контактом, лег в основу привязанностей детенышей обезьян. Человеческим младенцам для оптимального развития также необходим контактный комфорт. Исследования детей, воспитанных в приютах, неоднократно показывают, что для здорового социального развития требуется нечто большее, чем базовое питание и медицинский уход (O'Connor and Rutter, 2000; Rutter and O'Connor, 2004). Дети требуют внимания со стороны теплого, близкого опекуна, который обеспечивает комфорт и внимание (Montagu 1962; Van IJzendoorn and Juffer 2006). Практики могут поддерживать родителей и младенцев, обеспечивая и моделируя отзывчивое, теплое и заботливое взаимодействие. Соответствие через стили воспитания Ключевой целью социального развития является заставить детей соответствовать социальным ожиданиям. Хотя соблюдение изначально контролируется извне, цель состоит в том, чтобы предоставить детям достаточно информации, навыков и возможностей, чтобы они могли усвоить ценности общества и самостоятельно соответствовать социальным ожиданиям. Первый шаг на этом пути обычно делают родители (рис. 2-2). То , как родители заставляют своих детей подчиняться, можно описать тремя стилями воспитания (Baumrind, 1971, 1991): авторитарным, авторитарным и вседозволяющим . Маккоби и Мартин (1983) модифицировали группы Баумринда, переименовав «снисходительный» в «снисходительный» и добавив « пренебрежительный» в качестве четвертого стиля воспитания (см. главу 4 для дальнейшего обсуждения и применения в стоматологической практике). Важно знать о стилях воспитания, потому что многие дети ожидают, что эти общие стили подчинения будут охватывать контексты, например, в школе и в кабинете дантиста. Многие профессионалы ожидают и используют стиль «контроля», отличный от того, который используется дома, что может сбить ребенка с толку и потенциально привести к проблемам как со стороны ребенка, так и со стороны его родителей. Моделирование желательного авторитарного взаимодействия может быть одним из способов помочь Understanding Key Moments in Child Development 27 родителям в общении со своим ребенком и обеспечить наиболее эффективное представление важной информации и правил. Кто я? Важно учитывать, как дети приходят к пониманию себя как уникальных личностей в этом мире и как их самосознание повлияет на то, как другие будут относиться к ним. Один из первых шагов к пониманию того, кто вы есть, — это сначала понять, что вы есть. Дети начинают осознавать, что они являются отдельной и узнаваемой личностью, только в возрасте от восемнадцати до двадцати четырех месяцев (Lewis and Brooks-Gunn, 1979). После того, как дети узнают себя (например, в зеркалах или на фотографиях), они могут начать описывать, кто они. Если вы попросите малыша рассказать вам о себе, он, скорее всего, сосредоточится на внешне наблюдаемых признаках, таких как пол и возраст. Например, мой сын описал себя как «Мой большой мальчик». Они также могут использовать некоторые широкие социальные категории , такие как «хороший» или «приятный». Дети в возрасте от трех до пяти лет расширяют это описание, включая вещи, которые у них могут быть («У меня есть Человек-Паук»), или действия , которые они могут выполнять. Дошкольники также способны идентифицировать устойчивые социальные и психологические характеристики, которые, по их мнению, являются для них верными, но часто не могут этого сделать, если им не будет предоставлена информация. То есть, если их спросить, любят ли они играть сами или с другими, дошкольники могут точно определить характеристику, которая имеет тенденцию оставаться стабильной с течением времени (Eder, 1990). По мере того, как дети приближаются к подростковому возрасту, они начинают спонтанно генерировать более абстрактные представления о своем внутреннем и внешнем я. На этом этапе они понимают устойчивые характеристики самих себя, включая черты, ценности и убеждения (Shaffer et al., 2010). Стабильные идентичности, или я-концепции, развиваются в подростковом возрасте, и в этот момент люди могут дать связное, хорошо интегрированное понимание того, что значит быть собой. Самооценка развивается вместе с Я- концепцией. Неудивительно, что самооценка, оценка того, кто вы есть, оказывает невероятное влияние на самочувствие детей и подростков. Возрастные, биологические, когнитивные и социальные факторы влияют на самооценку. Термин «я в зеркале» использовался для описания того, как иногда мы начинаем определять себя глазами других. Если кто-то говорит «ты великодушен», мы можем сначала удивиться, но потом поймем, что это верное утверждение. Затем это знание включается в наше понимание себя, и поскольку оно имеет положительную оценку, оно помогает поддерживать нашу самооценку. На самооценку детей старшего возраста также влияет то, как они взвешивают или оценивают различные характеристики. Если бы щедрость считалась положительной, но не важной чертой, то было бы менее полезно слышать, что щедрость является характеристикой по сравнению с какой-то другой, более ценной чертой. Родители, учителя, поставщики медицинских услуг и сверстники могут поддерживать положительные атрибуции и способствовать положительному самоуважению, определяя сильные стороны тех, кто находится под их опекой. Значительные изменения подростковом возрасте в Подростковый возраст начинается с началом полового созревания. Помимо видимых и физиологических изменений, обычно связанных с половым созреванием, подростки начинают демонстрировать значительные изменения в том, как они думают и ведут себя. Одно уникальное изменение в развитии происходит, когда подростки испытывают эгоцентризм , отличный от того, который описал Пиаже у детей младшего возраста. Эта подростковая версия эгоцентризма 28 Behavior Management in Dentistry for Children принимает две формы: воображаемая аудитория и личная басня (Elkind 1967, 1985). Эгоцентризм с привлечением воображаемой публики можно охарактеризовать просто: «В сознании молодого человека он/она всегда находится на сцене» (Buis, Thompson, 1989). Подростки считают, что они буквально все время на виду и все их оценивают. Оценки могут быть положительными, когда другие восхищаются ими, или отрицательными, когда другие их критикуют. Учитывая ощущение, что они «на виду», подростки могут проводить время, представляя, как их будут воспринимать. Например, они могут представлять себе реакцию других, когда они входят в их классы или кабинеты дантиста, и задаваться вопросом, как их будут судить. Они также могут представлять себе, как они должны или будут взаимодействовать, что они должны сказать и как могут быть получены различные ответы. К этой воображаемой аудитории примешивается преувеличенное чувство личной уникальности и нерушимости, называемое личной басней. Многие подростки чувствуют, что они воспринимают мир так, как никто другой не может и не может. Ясно, что приверженность этим убеждениям может сделать даже самую простую социальную обстановку потенциально пугающей или, наоборот , событием, требующим тщательной подготовки. В любом случае эти убеждения могут подвергнуть подростков сильному стрессу. Подростки требуют чуткости от тех, кто с ними работает, а также поддержки, чтобы минимизировать стресс, который может быть вызван этими формами эгоцентризма. 2. 3. Заключительные комментарии Предыдущий обзор развития определяет некоторые ключевые изменения, которые происходят физически, когнитивно, эмоционально и социально. Цель состояла в том, чтобы подчеркнуть не только сами изменения , но и то, как эти изменения могут повлиять на то, как дети и подростки понимают окружающий их мир в целом, а также на то, как они могут относиться к стоматологической среде и практикующим врачам. Есть четыре основных момента, которые следует подчеркнуть перед завершением, поскольку эти соображения необходимо иметь в виду, когда мы встречаемся с детьми и подростками как с личностями. 1. Все дети уникальны. Точно так же, как взрослые отличаются друг от друга, дети тоже отличаются. Они различаются по характеру, когнитивным способностям, социальным навыкам и опыту. Резюме, представленное в этой главе, описывает 4. глобальные изменения, которые происходят, но они основаны на популяциях, а не на отдельных людях. Не все дети развиваются одинаково и в одно и то же время. Однако знание того, что обычно происходит, обеспечивает отправную точку для подхода к детям и взаимодействия с ними, и это является важным первым шагом в построении отношений с ребенком. Дети не существуют изолированно. Дети происходят из семей, посещают школы и детские сады, у них есть друзья и опыт, который формирует их и влияет на них. Понимание ребенка включает в себя некоторое рассмотрение культурного и социального контекста, из которого происходит ребенок. Беседы с родителями очень важны. Понимание того, как родители влияют на своих детей, может повлиять на то, как дети ожидают взаимодействия со специалистами. Кроме того, для разработки и распространения медицинской информации и протокола важно знать больше о социальном контексте ребенка . Наконец, сознательно или неосознанно практикующие создают социальный контекст через свою практику. Обеспечение того, чтобы ваша стоматологическая практика создавала позитивную, благоприятную среду для детей, является важным фактором для здорового развития детей, находящихся под вашим присмотром. У детей может не хватить знаний, чтобы понять. Хотя важно, чтобы практикующие врачи никогда не недооценивали и не «принижали» свое взаимодействие с детьми, не менее важно, чтобы знания не воспринимались как должное. Обеспечение достаточного количества времени для непринужденной беседы с детьми во время каждого посещения может иметь важное значение для оценки их текущего уровня знаний, что дает вам возможность представить информацию на правильном уровне. Использование доступного языка , конкретных примеров и возможностей для практики может усилить передаваемые сообщения. Время, потраченное на установление взаимопонимания, стоит усилий и времени. Дети обаятельны и стремятся учиться, и большинство из них нуждаются во внимании и одобрении со стороны авторитетных взрослых. Предоставление детям чуткого, заботливого представления себя как практикующего врача, стоматологической практики и стоматологических процедур позволяет детям развить доверие и знания и сохранить некоторый контроль. Уважение сильных сторон детей и приветствие их как ценных личностей является основой для поддержания Understanding Key Moments in Child Development 29 здоровых и длительных отношений. использованная литература Эйнсворт, MDS и соавт. (1978). Образцы привязанности. Хиллсдейл, Нью-Джерси: Эрлбаум. Алессандри, С.М. и Льюис, М. (1996). Различия в гордости и стыде у детей ясельного возраста, подвергшихся жестокому обращению и не подвергшихся жестокому обращению. Развитие ребенка, 67, 1857-69. Баумринд, Д. (1971). Современные модели родительской власти. Монографии по психологии развития, 4 (1, часть 2), 1103. Баумринд, Д. (1991). Эффективное воспитание в раннем подростковом переходном периоде. В П. А. Коуэн и М. Хетерингтон (ред.), Семейные переходы. Хиллсдейл, НьюДжерси: Эрлбаум. Бейли, Н. (1993). Шкалы развития младенцев Бейли (2-е издание). Нью-Йорк, Психологическая корпорация. Бьорклунд, Д. Ф. (2005). Детское мышление: когнитивное развитие и индивидуальные различия (4-е изд.). Белмонт, Калифорния: Уодсворт. Боулби, Дж. (1951) Материнская забота и психическое здоровье. Женева: Всемирная организация здравоохранения, 13. Браун, AM (1990). Развитие зрительной чувствительности к свету и цветовому зрению у младенцев: критический обзор. Vision Research, 30, 1159-88. Буйс, Дж. и Томпсон, Д. (1989). Воображаемая аудитория и личная басня: Краткий обзор. Подростковый возраст, 24, 773781. Чи, МХТ (1978). Структуры знаний и развитие памяти. В RS Siegler (Ed.), Детское мышление: что развивается? Хиллсдейл, Нью-Джерси: Эрлбаум. Чи, М. (2006). Два подхода к изучению характеристик экспертов. Кембриджский справочник по экспертизе и работе экспертов, Кембридж, издательство Кембриджского университета. Эдер, Р.А. (1990). Раскрытие психологических особенностей маленьких детей: индивидуальные различия и различия в развитии. Развитие ребенка, 61, 849-63. Айзенберг, Н. и др. (2003). Отношения воспитания, принудительного контроля и контроля эго с детской эмоциональной экспрессивностью. Развитие ребенка, 74, 87595. Элкинд, Д. (1967). Эгоцентризм в подростковом возрасте, развитие ребенка, 38 (4), 1025-1034. Элкинд, Д. (1985) Egocentrism Redux, Developmental Review 5(3), 218-226. Элкинд, Д. (2001). Авторитет мозга. Педиатрия, 107, 964-66. Фагот, БИ (1997). Привязанность, воспитание и взаимодействие со сверстниками детей младшего возраста. Психология развития , 33, 489-99. Филд, Т. и др. (1984). Мать-чужая сталкивается с дискриминацией новорожденного. Поведение и развитие младенцев, 7, 19-25. Франклин А., Пиллинг М. и Дэвис И. (2005). Природа цветовой категоризации младенцев: данные по движениям глаз при выполнении задачи по обнаружению цели. Журнал экспериментальной детской психологии, 91, 227-248. Глейзер, Д. (2000). Жестокое обращение с детьми и безнадзорность и мозг: обзор. Журнал детской психологии и психиатрии и смежных дисциплин, 41, 97-117. Гриноу, В. Т., Блэк, Дж. Э., и Уоллес, К. С. (1987). Опыт и развитие мозга. Развитие ребенка , 58, 539-59. Гриноу, В. Т., Блэк, Дж. Э., и Уоллес, К. С. (2002). Опыт и развитие мозга. В М. [AP1] Х. Джонсон, Ю. Мунаката и Р. Гилмор (ред.), Развитие мозга и познание: читатель (2-е изд.). Оксфорд: Блэквелл Пресс. 186-216. Харлоу, Х. Ф. (1962). Аффекционные системы обезьян, включающие отношения между матерями и детенышами. Международный симпозиум по материалам сравнительной медицины. Нью-Йорк: Eaton Laboratories, 6-10. Харлоу, Х.Ф. и Харлоу, М.К. (1962). Социальная депривация у обезьян. Научный американец, 207, 137-146. Хиноцумэ С. и соавт. (1993). Влияние видеофильмов на поведение ребенка-пациента во время стоматологического лечения. The Japanese Journal of Pediatric Dentistry (на японском языке, английский реферат), 31, 850-858. Хаттенлохер, PR (1994). Синаптогенез, элиминация синапсов и пластичность нейронов в коре головного мозга человека. В CA Nelson (Ed.), Угрозы оптимальному развитию: интеграция биологических, психологических и социальных факторов риска: Миннесотские симпозиумы по детской психологии, 27. Hillsdale, NJ: Erlbaum. Изабелла Р., Бельский Дж. и фон Эйе А. (1989). Истоки привязанности младенца к матери: исследование синхронности взаимодействия в течение первого года жизни младенцев. Психология развития, 25, 12-21. Изард, К.Э. и соавт. (1995). Онтогенез и значение мимики детей первых 9 месяцев жизни. Психология развития, 31, 9971013. Яновский, Дж. С. и Финлей, Б. Л. (1986). Исход перинатального повреждения головного мозга: роль нормальной потери нейронов и ретракции аксонов . Медицина развития и детская неврология, 28, 375-89. Джонсон, Х., Мунаката, Ю., и Гилмор, Р. (ред.) (2008). Развитие мозга и познание: читатель (2-е изд.). Оксфорд: Издательство Блэквелл. Джонсон, М.Х. (1998). Нейронная основа когнитивного развития. У В. Дэймона (Серия ред.) и Д. Куна и Р. С. Зиглера (том ред.), Справочник по детской психологии: Том. 2. Познание, восприятие и язык (5-е изд.). Нью-Йорк: Уайли. Джонсон, М. Х. (2005). Когнитивная нейронаука развития: введение. Кембридж, Массачусетс: Блэквелл. Кочанская, Г. (2001). Эмоциональное развитие детей с разной историей привязанности: первые три года. Развитие ребенка, 72, 474-490. Колер, Л., и Ригби, М. (2003). Показатели развития детей: соображения при составлении набора национальных показателей здоровья детей для Европейского Союза. Уход за детьми, здоровье и развитие, 29, 551-58. Колб, Б. и Фанти, Б. (1989). Развитие мозга и поведения ребенка. В CR Reynolds and E. Fletcher-Janzen (Eds.), Справочник по клинической детской нейропсихологии . НьюЙорк: Пленум Пресс. 17-41. Копп, С.Б. и Калер, С.Р. (1989). Риск в младенчестве. Американский психолог , 44, 224-30. Кун, Д. (1984). Когнитивное развитие. В MH Bernsteing и ME 30 Behavior Management in Dentistry for Children Lamb (ред.) Психология развития. Хиллсдейл, Нью-Джерси: Эрлбаум. ЛаВелли, М. и Фогель, А. (2005). Изменения в развитии общения матери и ребенка лицом к лицу: от рождения до 3 месяцев. Психология развития , 38, 288-305. Льюис М. и Брукс-Ганн Дж. (1979). Социальное познание и обретение себя. Нью-Йорк: Пленум. Маккоби, Э.Е. и Мартин, Дж.А. (1983). Социализация в контексте семьи: Взаимодействие родителей и детей. В Mussen, P., Hetheringon, EM (Eds). Справочник по детской психологии, Том IV: Социализация, личность и социальное развитие (4-е изд.). Нью-Йорк: Уайли. 1-101. Мейн, М. и Соломон, Дж. (1990). Процедуры выявления младенцев как дезорганизованных/дезориентированных во время странной ситуации Эйнсворт. В MT Greenberg, D. Cicchetti и EM Cummings (Eds.), Привязанность в дошкольном возрасте: теория, исследование и вмешательство. Чикаго: Издательство Чикагского университета. Мэттсон, С. и Райли, Э. (2000). Родительские оценки поведения детей с тяжелым пренатальным воздействием алкоголя и IQ соответствовали контрольной группе. Алкоголизм: клинические и экспериментальные исследования, 24, 226-231. Миллер, РН (2000). Как лучше использовать дефицит. Развитие ребенка, 71, 1013-17. Миллер, П.Х. и Вайс, М.Г. (1981). Распределение внимания детей , понимание внимания и выполнение непредвиденной учебной задачи. Развитие ребенка, 52, 118390. Монтегю, А. (1962). Гуманизация человека. Кливленд, Огайо: Мир. Исследовательская сеть по уходу за детьми раннего возраста NICHD (2001 г.). Уход за детьми и взаимодействие детей со сверстниками в возрасте 24 и 36 месяцев: Исследование NICHD раннего ухода за детьми. Развитие ребенка, 72, 1478-1500. О'Коннор, Т.Г., Раттер, М. (2000). Поведение с расстройством привязанности после ранней тяжелой депривации: расширение и лонгитюдное наблюдение. Группа по изучению усыновленных детей на английском и румынском языках. Журнал Американской академии детской и подростковой психиатрии , 39, 703-712. Пиаже, Дж. (1971). Наука о воспитании и психология ребенка . Нью-Йорк: Viking Press. Пиаже, Дж. и Инхельдер, Б. (1969). Психология ребенка. НьюЙорк: Основные книги. Портер, Ф.Л., Поргес, С.В., и Маршалл, Р.Э. (1988). Боль у новорожденных и тонус блуждающего нерва: параллельные изменения в ответ на обрезание. Развитие ребенка , 59, 495-505. Ракич, П. (1991). Пластичность коркового развития. В SE Brauth, WS Hall и RJ Dooling (Eds.), Пластичность развития . Кембридж, Массачусетс: Брэдфорд/MIT Press. Робертс, П. и Мозли, Б. (1996). Время отца, Психология сегодня , 29, 48-55. Раттер, М. и О'Коннор, Т.Г. (2004), Существуют ли эффекты биологического программирования для психологического развития? Результаты исследования румынских приемных детей. Психология развития, 40, 81-94. Шаффер, Д. и др. (2010). Психология развития: Детство и юность. (3-е канадское издание). Торонто, Нельсон. Зиглер, Р. С. (2000). Возрождение обучения. Развитие ребенка, 71, 26-35. Зиглер, Р.С. и Алибали, М.В. (2005). Детское мышление (4-е изд.). Река Аппер-Сэдл, Нью-Джерси: Прентис-холл. Стипек, Д.Дж., Реккиа, С., и МакКлинтик, С. (1992). Самооценка у детей раннего возраста. Монографии Общества исследований детского развития, 57, 1.226. Таннер, Дж. М. (1990). Плод в человека: физический рост от зачатия до зрелости (2-е изд.). Кембридж, Массачусетс: Издательство Гарвардского университета. Томпсон, Р. и Нельсон, К. (2001). Развитие науки и СМИ. Американский психолог, 56 (1), 5-15. Ван Эйзендорн, М.Х. и Джаффер, Ф. (2006). Лекция памяти Эмануэля Миллера 2006 г.: усыновление как вмешательство . Метааналитические данные о массовом наверстывании и пластичности в физическом, социально-эмоциональном и когнитивном развитии. Журнал детской психологии и психиатрии, 47, 1228-1245. Выготский, Л.С. (1978). Разум в обществе: Развитие высших психических процессов . Кембридж, Массачусетс: Издательство Гарвардского университета. Де Вольф, М.С. и ван Эйзендорн, М.Х. (1997). Чувствительность и привязанность: метаанализ родительских предшественниц детской привязанности. Развитие ребенка, 68, 571-91. Многоцентровая эталонная исследовательская группа ВОЗ по вопросам роста (2006 г.). Исследование ВОЗ по моторному развитию «Окна достижений» для шести этапов развития крупной моторики. Acta Paediatrica, Доп. 450, 86-95. Волошин В., Вуд Э. и Уиллоуби Т. (1995). Инструкция по когнитивной стратегии для средних и старших классов , Кембридж, Массачусетс: Бруклин. Глава 3 Поведение детей в стоматологическом кабинете Яап С.Дж. Веркамп Джеральд З. Райт В этой главе обсуждается реакция детей на стоматологическое лечение. Он предназначен для того, чтобы помочь бригаде стоматологов улучшить свое восприятие поведения детей. Мы надеемся, что эта информация поможет стоматологам повысить чувствительность к основным факторам, влияющим на реакцию детей в стоматологическом кабинете. Именно такое широкое понимание облегчает принятие решений относительно методов ведения, которые, вероятно, будут успешными для отдельного пациентаребенка. Хотя предлагаются клинические рекомендации по поощрению положительных реакций и преодолению отрицательных, это не является основной целью главы: этой информации уделяется больше внимания в шестой главе. Исторически сложилось так, что ранние исследования поведения детей в стоматологическом кабинете начинались с двух направлений мысли. Сначала был предложен ряд приемов «сдерживания» детей в стоматологической среде. Во-вторых, осозналась необходимость психологических знаний и их применения в лечении детей. В 1930-х годах специалисты начали оценивать и детализировать реакцию детей на стоматологию. К этим сочинениям сразу же возник интерес, который сохранялся и неуклонно рос. Письма приняли две формы. Ранние описания были, по большей части, основаны на клинических наблюдениях и личном мнении. В совокупности эти работы могут быть очень информативными и полезными для поддержки теоретических рекомендаций. В 1960-х годах в стоматологической литературе начали появляться контролируемые исследования с поиском данных. В результате различных точек зрения и планов экспериментов информация, полученная в результате этих исследований, иногда может быть запутанной или противоречивой. Тем не менее, они полезны. В настоящее время рекомендации основаны на исследованиях. Основное внимание уделяется клиническим испытаниям, основанным на доказательствах (Roberts et al., 2010), что подразумевает использование рандомизированных клинических испытаний (РКИ). Поскольку за последние несколько десятилетий такого рода исследований в области детской стоматологии не хватало, 31 Behavior Management in Dentistry for Children, Second Edition. Edited by Gerald Z. Wright and Ari Kupietzky. © 2014 John Wiley & Sons, Inc. Published 2014 by John Wiley & Sons, Inc. 32 Behavior Management in Dentistry for Children данные часто собираются из других дисциплин, таких как психология или медицина (Klingberg 2008, Gustafsson et al. 2010). Письма, описывающие поведение детей в стоматологическом кабинете, сосредоточены вокруг трех основных областей. Эти области включают: (1) классификацию поведения детей, (2) описание различных форм поведения, в которых были отмечены негативные модели поведения, и (3) разработку факторов, влияющих на поведение в стоматологической среде. Следовательно, эти основные области послужили естественными центрами для организации этой главы. Классификация детского поведения Было разработано множество систем для классификации поведения детей в стоматологической среде. Знание этих систем представляет не только академический интерес и может быть ценным для клиницистов двумя способами: оно может помочь в оценке достоверности текущих исследований и может предоставить систематические средства для регистрации поведения пациентов. Интересно, что большинство систем классификации, используемых в настоящее время в клинической практике, возникли в результате научных исследований. Когда клиницист лечит пациента-ребенка, в первую очередь его беспокоит поведение ребенка. Клиницист должен классифицировать поведение (по крайней мере, мысленно), чтобы помочь определить подход к лечению. Существуют большие различия между системами классификации. Один из первых описан Уилсоном (Wilson, 1933), который перечислил четыре класса поведения — нормальное или смелое, застенчивое или робкое, истерическое и бунтарское . В том же году Сэндс написал, что дети бывают пяти типов: сверхчувствительные или бдительные, нервные, боязливые, физически непригодные и упрямые. Эти системы определили поведение во время стоматологических процедур, которое в основном ограничивало успех лечения. В настоящее время системы классификации часто основываются на принципах, используемых в психологических опросниках. Поведение ребенка во время Children's Behavior in the Dental Office 33 ежедневные ситуации, не связанные с зубами, могут быть помещены в категории, обобщающие личность ребенка (Klaassen, 2002). Это дает информацию об отношении ребенка, не связанную с лечебными ситуациями. Одна из наиболее широко используемых систем была представлена Frankl et al. в 1962 году. Она известна как поведенческая рейтинговая шкала Франкла. Шкала делит наблюдаемое поведение на четыре категории, начиная от определенно положительного до определенно отрицательного. Подробное описание шкалы приведено в Таблице 3-1. Метод классификации Франкла, как видно из таблицы 3-1, часто считается золотым стандартом в шкалах клинической оценки, главным образом в результате его широкого использования и признания в исследованиях детской стоматологии. Его популярность как исследовательского инструмента обусловлена тремя особенностями. Во-первых, он функционален, что было продемонстрировано неоднократным использованием. Во-вторых, он поддается количественной оценке. Поскольку он имеет четыре категории, наблюдаемому поведению можно присвоить числовые значения. Наконец, это надежно. Можно добиться высокого уровня согласия между наблюдателями. На самом деле, многие исследования с использованием этого инструмента показали, что уровень согласия составляет 85% или выше — очень приемлемый уровень для этого типа. Таблица 3-1. Шкала оценки поведения Франкла: четырехбалльная шкала с двумя степенями положительного поведения и двумя степенями отрицательного поведения. Категории поведения Оценка 1: Однозначно отрицательная. Отказ от лечения, сильный плач, страх или любые другие явные признаки крайнего негативизма. Рейтинг 2: Отрицательный Нежелание принимать лечение, несговорчивое поведение, некоторые признаки отрицательного отношения, но не выраженного (т.е. угрюмого, замкнутого). Рейтинг 3: Положительный Принятие лечения, иногда осторожное, готовность подчиняться дантисту, иногда с оговорками, но совместное следование указаниям дантиста. Оценка 4: Однозначно положительная Хорошие отношения со стоматологом, заинтересованы в стоматологических процедурах, смеются и наслаждаются ситуацией. исследований. Это критерии инструмента измерения, которые необходимы для успешного расследования. Были разработаны и другие системы классификации, подобные шкале Франкла. Наиболее примечательны шкалы типа Лайкерта, которые имеют пять уровней ответа (Rud and Kisling, 1973). Исследования Venham et al. (1977) использовали пятибалльную шкалу для измерения тревожности и поведения (самоотчет и прокси-отчет). Повторив их исследование, было обнаружено, что две шкалы коррелируют настолько сильно, что использование одной шкалы кажется уместным (Veerkamp, 1995). Другие шкалы, такие как шкала клинической оценки Хоупта (Houpt 1993) или лицевая шкала Вонга и Бейкера (1988) с самоотчетами, являются сопоставимыми системами. Они также полезны в клинических условиях, а также в исследованиях. Самоотчет является первым методом выбора при изучении боли и/или тревоги. Однако дети в возрасте до восьми лет имеют ограниченные когнитивные способности: полагаться на точность своих сообщений (ten Berge, 2001) означает больший риск получения неверной информации. Чтобы улучшить информацию о шкалах самоотчетов для маленьких детей, некоторые исследователи использовали маленькие значки ситуаций, связанных со стоматологией, или счастливых или грустных лиц в качестве клинических конечных точек (Venham et al., 1979; Wong and Baker, 1988, Chapman и Кирби-Тернер, 2002). Пример такой шкалы показан на рисунке 3-1. В целом визуальные аналоговые шкалы (ВАШ) наиболее эффективны у маленьких детей с клиническими конечными точками «очень сотрудничает» и «не сотрудничает». В своем обзоре литературы Артман (1998) заявила, что метод выбора состоит в том, чтобы провести два измерения, например, самоотчет и независимый наблюдатель , и сделать выводы на основе комбинации обоих отчетов. Однако такой подход может оказаться нецелесообразным для некоторых исследователей и клиницистов. Процедуры классификации имеют важное клиническое применение . Многие стоматологи общей практики имеют в своей практике две тысячи пациентов. Если бы пятая часть из них составляли дети, в клинике было бы четыреста пациентов-детей. Невозможно вспомнить, как реагировал каждый ребенок во время прежних визитов. Для детских стоматологов иметь в своей практике две тысячи детей и помнить об их поведении еще важнее. Figure 3-1. A visual analogue scale using happy and sad faces as its endpoints. Chapman, H.R., Kirby-Turner, N. (2002). Visual/verbal analogue scales: examples 34 Behavior Management in Dentistry for Children Children's Behavior in the Dental Office 35 (a) (б) экзамен, ПА + 2BW, BEH - — > TSD — > + 1.8 1.8 2% LIDO, 1:100 000 EPI BEH - — > V C — > + 2% LIDO, 1:100 000 ЭПИ БЭХ + + Рисунок 3-2. Часть карты пациента, показывающая поведение ребенка, записанное в ходе серии посещений (а). Для этого отведена отдельная колонка на графике. Запись поведения также должна быть сделана в компьютеризированных картах пациентов (b). Предоставлено Элейн Шройт. устрашающий. Поскольку поведение ребенка является неотъемлемым фактором при планировании лечения, наблюдение за реакциями может оказаться очень полезным. Выработка привычки систематически записывать поведение пациентов в их истории болезни не требует особых усилий и может принести большую отдачу. Информация о развитии поведения ребенка во время серии визитов или в течение нескольких лет может помочь в управлении поведением. Он обеспечивает базу для планирования. Для сбора этой информации необходимо выделить отдельный столбец в карте пациента для записи поведения. На рис. 3-2 показано поведение ребенка на нескольких встречах с использованием рейтинговой шкалы Франкла. Обратите внимание, что шкала поддается сокращенной форме. Ребенка, демонстрирующего позитивное кооперативное поведение, можно определить, написав (+) или (++). И наоборот, отказ от сотрудничества можно отметить знаком (-) или (=). Это позволяет с первого взгляда определить успеваемость ребенка. Подобные обозначения поведения могут быть сделаны в компьютеризированных картах пациентов с использованием соответствующего программного обеспечения. Оценочные шкалы, такие как шкала Франкла, имеют два явных недостатка. Во-первых, они не предоставляют достаточной клинической информации для отказывающихся от сотрудничества детей. Если ребенок оценивается как (-), шкала не определяет тип негативного поведения. Таким образом, стоматолог, использующий эту систему классификации, должен квалифицировать реакцию, а также классифицировать ее. Примером может быть: (-) робкий. Если во время визита поведение колеблется от отрицательного до положительного, можно использовать простое обозначение (- > +). Техника управления также может быть записана. TSD показывает, что изменение поведения было достигнуто с помощью техники T (расскажи), S (покажи), D (делай) (Addelston, 1959). Для различных ситуаций могут быть разработаны личные сокращения, такие как (-) INJ, напоминающая команде стоматологов о негативном поведении во время инъекции, или VC, указывающая на использование голосового управления. Во-вторых, поведенческая шкала представляет поведение ребенка во время фактического лечения. Не имеет прогностического значения. Тем не менее, это помогает клиницистам подготовиться к будущему поведению ребенка, основываясь на прошлых поступках, и направлять поведение во время лечения, а не просто реагировать. 36 Behavior Management in Dentistry for Children Простые прямые рейтинговые шкалы показывают высокую надежность между наблюдателями и внутри них (Rud and Kisling, 1973). Исследования показали существенную корреляцию между наблюдениями за поведением детей во время последовательных сеансов лечения, а также в рамках отдельных сеансов лечения (Veerkamp, 1995b). Таким образом, стоматологам было бы чрезвычайно полезно изучить и использовать одну из систем классификации детского поведения. Несколько цифр читаются легче, чем длинный подробный отчет о поведении ребенка. Прежде чем оставить эту тему, важно отметить, что не все клиницисты воспринимают поведение совершенно одинаково. Из этого следует, что некоторые дантисты чувствуют себя обязанными разработать свою собственную классификацию, соответствующую их взглядам на реакцию детей на лечение зубов. Более того, клиницисты не только поразному воспринимают поведение детей, но и по разному относятся к поведению детей (Alwin et al., 1995 ). Интересное понятие «уровня толерантности» клинициста было введено Райтом (1975) в его оригинальной книге по управлению поведением. Возьмем детей с пограничной кооперативнонекооперативной реакцией на стоматологические услуги. То, что приемлемо для доктора Джонса, может быть совершенно неприемлемо для доктора Смита. Определенное поведение может сильно раздражать одного стоматолога, но лишь слегка беспокоить другого. У стоматологов разные уровни переносимости. Они по-разному переносят стресс, и это влияет на их классификацию поведения детей, а также на выбор методов управления. Уровень толерантности — важная, но редко обсуждаемая концепция. Это помогает объяснить различия в многочисленных описательных классификациях. Кроме того, понимание этой концепции указывает на необходимость для педагогов обучать стоматологов различным методам управления. Описание поведения При описании детского поведения интерес или акцент в литературе делался на поведении, с которым стоматологам трудно иметь дело или которое в какомто смысле неуместно. Children's Behavior in the Dental Office 37 Однако есть и другие аспекты поведения, которые иногда могут быть важны, и стоматологам, возможно, придется их учитывать. В шестой главе представлены анкеты, которые можно использовать для исследования детского окружения , того, как дети реагируют на различные ситуации и как они выражают страхи до и во время аверсивных ситуаций. Детские методы игры и оральные привычки являются формами поведения. Проницательные администраторы могут наблюдать за детьми , играющими в зале ожидания, и часто предоставляют важную информацию врачу. Когда дантист осматривает пациента-ребенка, всегда оценивается один тип поведения — кооперативное поведение, потому что ключом к оказанию лечения является способность к сотрудничеству . Большинство клиницистов, сознательно или нет, характеризуют детей одним из трех определяемых способов (Wright, 1975): 1. 2. 3. кооператив, отсутствие способности к сотрудничеству или потенциально кооперативный. Знание клинических аспектов такого характерного детского поведения важно для управления поведением и планирования лечения. Совместное поведение Большинство детей, наблюдаемых в стоматологических кабинетах, сотрудничают. Это подтверждается опытом стоматологических кабинетов, а также косвенными данными исследований в области поведенческих наук (ten Berge, 2001). Сотрудничающие дети достаточно расслаблены. У них минимальные опасения. Они могут быть полны энтузиазма . Дальнейшее описание их реакций появляется в положительных группах Франкла (Таблица 3-1). К детям, признанным готовыми к сотрудничеству, можно относиться с помощью прямого подхода, формирующего поведение, или метода «расскажипокажи-сделай» (см. главу 6). Когда правила их поведения установлены, они действуют в заданных рамках. Эти дети демонстрируют «разумный уровень» сотрудничества, что позволяет стоматологу работать эффективно и результативно. Им редко требуются фармакологические добавки, чтобы помочь в лечении. Отсутствие способности к сотрудничеству В отличие от кооперативного ребенка ребенок лишен способности к сотрудничеству. Сюда могут входить очень маленькие дети (младше трех лет), с которыми невозможно установить общение. Понимания ждать не приходится. Если их потребность в лечении является срочной, они могут создавать серьезные поведенческие проблемы. Для их лечения могут потребоваться фармакологические добавки. Макдональд (1969) назвал этих детей находящимися на докооперативной стадии. Для таких детей время обычно решает поведенческие проблемы. По мере взросления они превращаются в кооперативных стоматологических пациентов, и лечение осуществляется путем формирования поведения. Другая группа детей, у которых отсутствует способность к сотрудничеству, — это дети со специфическими инвалидизирующими или инвалидизирующими состояниями. Тяжесть их условий часто не позволяет сотрудничать в обычном порядке. Получение информации об их интеллектуальном развитии может дать стоматологу ценную информацию об ожидаемом уровне сотрудничества. Иногда для контроля движений тела используются специальные методы управления поведением, такие как ограничения тела или седация. Пока лечение завершено, серьезных положительных изменений в поведении ожидать нельзя. В большинстве западных обществ услуги по оказанию помощи с нарушениями интеллекта ориентированы на местное население, и по мере того, как крупные учреждения для умственно отсталых постепенно закрываются, сегодня в стоматологических кабинетах лечится больше детей с особыми потребностями. Все больше и больше этих детей и взрослых живут в групповых и частных домах в жилых кварталах. Многие стоматологические факультеты признали это изменение в обществе, и были созданы программы для подготовки студентов и аспирантов к удовлетворению прогнозируемого спроса. В седьмой главе дается более полное описание пациентаинвалида. Потенциально кооперативное поведение До недавнего времени к потенциально склонному к сотрудничеству ребенку применялась номенклатура «проблемы поведения». Ребенок может быть здоровым или инвалидом. Однако есть разница между потенциально готовым к сотрудничеству ребенком и ребенком, лишенным способности к сотрудничеству. Потенциально готовый к сотрудничеству ребенок способен вести себя хорошо. Это важное различие. Когда они характеризуются как потенциально готовые к сотрудничеству, суждение состоит в том, что поведение ребенка может быть изменено: ребенок обладает возрастными когнитивными способностями, чтобы научиться справляться со стоматологией, и может стать кооперативным. Возможно, одна из самых сложных задач для 38 Behavior Management in Dentistry for Children клинициста — определить, какое поведение можно ожидать от нового пациента. Есть такие дети, которые могут подойти к стоматологическому кабинету с плачем или криком. Их поведение очевидно. И наоборот, есть дети тихие, застенчивые или замкнутые. Этих детей трудно читать. Они могут или не могут быть трудными для лечения. Исследователи поведенческих наук в стоматологии и смежных профессиях предприняли усилия, чтобы предсказать поведение детей до их прибытия в стоматологическую клинику. С 1990-х годов значительное внимание уделяется Стоматологической подшкале «Шкала обследования детского страха» (CFSS-DS). Первоначально представленный Катбертом и Меламедом (1982), CFSS-DS использовался во всем мире. Действительно, он был переведен и опробован в различных культурах и странах, таких как Children's Behavior in the Dental Office 39 Не справедливая красотка бояться Немного сильно Очень совсем боюсь боюсь боюсь боюсь 3 4 5 1 2 О---- --- О --- --- О --- -- О --- -- О I. Насколько боится ваш ребенок О---- --- О --- --- О --- -- О --- -- О О --- --- О --- --- О --- -- О --- -- О О --- --- О --- --- О --- -- О --- -- О О --- --- О --- --- О --- -- О --- -- О О --- --- О --- --- О --- -- О --- -- О О --- --- О --- --- О --- -- О --- -- О О --- --- О --- --- О --- -- О --- -- О О --- --- О --- --- О --- -- О --- -- О О --- --- О --- --- О --- -- О --- -- О О --- --- О --- --- О --- -- О --- -- О О --- --- О --- --- О --- -- О --- -- О О --- --- О --- --- О --- -- О --- -- О О --- --- О --- --- О --- -- О --- -- О О --- --- О --- --- О --- -- О --- -- О 1. Стоматологи ........................................................ 8. 2. Врачи ..................................................................... 9. Стоматолог бурение ........................................ Вид бурения стоматолога .............................. 3. Инъекции (уколы) ............................................ 10. Шум зубного бурения ..................................... 4. Попросите кого-нибудь осмотреть ваш рот 11. Когда кто-то кладет тебе в рот инструменты 12. Задыхаясь ............................................................. 5. Приходится открывать рот ........................... 13. Приходится ехать в больницу...................... 6. Когда к тебе прикасается незнакомец .... 14. Люди в белых мундирах ................................ 7. Чтобы кто-то посмотрел на вас ................. 15. Медсестра чистит зубы ................................... Рисунок 3-3. Пункты в Таблице исследования детского страха - Стоматологическая субшкала (CFSS-DS). Криккен и др., 2012 г., и Милгром и др., 1995 г. Финляндия, Нидерланды, Босния, Индия и Япония (тен Берге и др., 1998; Байрик, 2011; Сингх, 2010). Во всех местах были одинаковые положительные результаты при оценке страха/тревоги. Шкала CFSS-DS использовалась в больших выборках пациентов в возрасте от четырех до четырнадцати лет, считается, что она хорошо работает в группе и оценивалась как диагностический инструмент на индивидуальном уровне. В отчете, сравнивающем свойства различных показателей самоотчета, был сделан вывод, что CFSS-DS был предпочтительнее, поскольку он имеет лучшие психометрические свойства, более точно измеряющие стоматологический страх (Aartman 1998). Психометрические свойства были дополнительно проанализированы и признаны подходящими для детей от четырех до четырнадцати лет (тен Берге, 2001). Тест состоит из пятнадцати пунктов, показанных на рис. 3-3. Каждый пункт имеет пять различных оценок, от одного (совсем не боюсь) до пяти (очень боюсь). Таким образом, возможен диапазон суммарных баллов от пятнадцати до семидесяти пяти. Баллы ниже тридцати одного означают отсутствие страха перед зубами или низкий уровень беспокойства, в то время как у тех, кто набрал от тридцати одного до тридцати девяти баллов, имеется риск развития страха перед зубами. После тридцати девяти лет обязательно нужно принимать во внимание стоматологическую тревогу. У детей этой группы крайне высокая тревожность, что, несомненно, связано не только с единичным неудачным опытом или какими-то возрастными опасениями. В целом, эта группа требует особого внимания, продолжительности лечения и протокола, вероятно, с использованием фармакотерапевтических подходов. Сегодня тест в основном используется в двух версиях: в одной должен отвечать читающий ребенок (около восьми лет и старше), и в прокси-версии (для родителей). Наиболее часто используется прокси-версия CFSSDS. Это особенно применимо, когда дети не умеют читать. Насколько точны отчеты родителей? Пытаясь ответить на этот вопрос, Криккен и его коллеги (2013) недавно оценили точность сообщений родителей о страхах своих детей перед зубами. Исследование проведено с участием 326 детей в возрасте от семи до 40 Behavior Management in Dentistry for Children одиннадцати лет. Дети заполнили детскую версию стоматологической подшкалы, а их родители заполнили анкету о стоматологических страхах своих детей. Были сопоставлены ответы двух групп, и результаты показали, что подавляющее большинство родителей способны оценить боязнь зубов у своих детей. В случае расхождений родители, как правило, склонны оценивать страхи своих детей перед зубами несколько выше, чем их дети. По оценкам, в голландском населении 14% детей страдают страхом зубов (ten Berge et al., 2002). Таким образом, в Академическом центре стоматологии Амстердама был проявлен значительный интерес и проведено исследование страха и беспокойства перед зубами, и было признано, что CFSS-DS является одномерной мерой страха перед зубами. Это может помочь клиницистам предсказывать поведение детей. В Нидерландах дети, чей балл стоматологической тревожности составляет от тридцати одного до тридцати девяти баллов, относятся к категории потенциально склонных к сотрудничеству . Зная, что они тревожны, а не просто замкнуты или застенчивы, важно разработать стратегии, которые предотвратят развитие серьезных проблем поведения у потенциально склонных к сотрудничеству детей. Стоматологическая литература насыщена анекдотичными описаниями потенциально готовых к сотрудничеству пациентов. Более того, их неблагоприятным реакциям были присвоены специальные теги или этикетки, которые удобно доносят до стоматологов в максимально сжатых словах суть клинической проблемы. Ниже приведены некоторые из наиболее распространенных ярлыков, которые были прикреплены к потенциально кооперативному поведению. Хотя признано, что почти все негативное поведение вызвано формой беспокойства или отказом от стоматологического лечения, описания относятся только к наблюдаемому поведению. Неконтролируемое поведение Когда у потенциально склонного к сотрудничеству пациента наблюдается неконтролируемая поведенческая реакция, она обычно возникает у ребенка в возрасте от трех до шести лет при первом посещении стоматолога. Реакция , форма истерики , может начаться в приемной или даже до того, как ребенок войдет в приемную. Для него характерно внешнее поведение — слезы, громкий плач, физические нападки и размахивание руками и ногами. Все указывает на тревожность и экстравертный тип личности. Это повышенное состояние обычно наблюдается у дошкольников, но острый стресс может привести к тому, что пяти- или шестилетний ребенок регрессирует к более ранней форме поведения и действует таким образом. Из-за мебели в большинстве стоматологических клиник с ребенком нужно обращаться быстро, чтобы предотвратить физический вред. Если ожидается какой-либо успех, необходимо установить линию связи с пациентом. В большинстве случаев помогает таймаут. Если нет контроля за поведением, невозможно объяснить процедуры. Для начала любой формы лечения может потребоваться некоторая форма сдерживания или седации. Однако большинство детей могут осмыслить ситуацию, и их поведение можно контролировать. Таким образом, потенциально сотрудничающий ребенок может стать сотрудничающим пациентом. Случай 3.1 Однояйцевые девочки-близнецы в возрасте восьми лет были направлены к детскому стоматологу. Одна девочка была описана как «проблема поведения». Джейн была на первом приеме. Ее поведение во время осмотра было приемлемым. Джуди, демонстрировала приемной родителей . ее ее сестра-близнец, неконтролируемое сотрудничество спросили об этих поведение улучшилось. совершенно в Позже разных реакциях. Казалось, что Джейн всегда была лидером — лучше в школе, лучше в спорте, полезной дома. Ее использовали в качестве модели для Джуди. В результате обсуждения на хирургическому первом запланированном стоматологу визите последовательность к их назначений была обратной. Джуди была моделью и отреагировала превосходно. Пример 3.1. Обсуждение. Дети школьного возраста склонны моделировать свое поведение по образцу поведения взрослых или старших братьев и сестер. Неконтролируемое, незрелое поведение, которое обычно наблюдается у детей младшего возраста, не соответствует их представлениям о себе. Если неконтролируемое поведение действительно происходит у старшего ребенка, вероятно, для этого есть глубоко укоренившиеся причины. Попытка понять причины такого поведения часто выявляет нестандартные ситуации и может привести к решению. В этом случае, когда отсутствие контроля произошло у восьмилетней девочки, детский стоматолог понял, что это необычно, и потратил время, чтобы попытаться разобраться в ситуации. Почему Джуди так себя вела? Она действительно боялась? Она бунтовала? Одной из причин могло быть то, что она устала всегда быть второй. Другая причина могла заключаться в том, что она оправдывала ожидания своей семьи. Какой бы ни была причина, дантист решил проблему, изменив Children's Behavior in the Dental Office 41 ожидаемый семейный протокол. Это решение не было бы найдено без постклинического собеседования со стоматологом. Вызывающее или вызывающее поведение Хотя вызывающее поведение можно распознать у детей всех возрастов, оно более характерно для детей в возрастной группе государственных школ. Это один из способов, которым некоторые дети справляются с аверсивными ситуациями. В какой-то степени вызывающее поведение является контролируемым поведением. Отличается криками «не хочу» или «не буду». Это не тот конструктивный стиль преодоления трудностей, который облегчает уход за зубами. Дети, которые реагируют таким образом, часто ведут себя так же дома. Их родители могут не давать достаточно строгих правил поведения. Когда их приводят в стоматологический кабинет против их воли, они протестуют так же, как и дома. Детей, проявляющих такой тип поведения, называют «упрямыми» (Lampshire, 1970). Хотя общепризнанно, что существует взаимосвязь между домашней обстановкой и поведением в стоматологической среде, было бы ошибкой устанавливать эту связь. Используя Опросник детского поведения Эйберга (ECBI), Данеган и его коллеги (1994) обнаружили, что агрессивное или недеструктивное поведение ребенка дома не является надежным предиктором поведения в стоматологическом учреждении. В исследовании использовалась небольшая выборка, поэтому связь все еще остается спорной. Сложные или дерзкие дети часто имеют сильное чувство собственного достоинства. Как правило, это волевые дети, которые достаточно экстравертированы, чтобы выразить свое несогласие . Спросив родителей, как они справляются дома с такими вещами, как стрижка ногтей, мытье волос или их первый визит в школу, часто можно создать образ ребенка без страхов. Однако вполне возможно, что ребенок мог быть напуган единичным навязчивым обращением, создавшим твердую (ситуативную) тревогу (Spielberger, 1973). Прямолинейный, твердый подход часто резко меняет их поведение. После того, как их сотрудничество было достигнуто, их поведение должно быть целенаправленным. Должны быть установлены четкие руководящие принципы их поведения. Бросая вызов дантисту, взрослому авторитету, дерзкие дети проявляют мужество. С помощью надлежащих методов это мужество можно использовать для воздействия на взаимное поведение. После завоевания этих детей у них появляется потенциал к сотрудничеству и они могут стать одними из лучших пациентов дантиста. Робкое поведение Если робкими детьми управлять неправильно, их поведение может ухудшиться до неконтролируемого поведения. Это может произойти, если стоматолог не может обнаружить робость ребенка. Эти дети, вероятно, очень тревожны , и их трудно лечить. Стоматолог должен действовать медленно и завоевать доверие ребенка. Если стоматолог поспешит начать лечение, это может поставить под угрозу полный лечебный альянс, необходимый для последовательных сеансов. По сравнению с уже описанными формами поведения робость является более интровертным типом поведения. Некоторые дети могут прикрываться спиной родителей, но они часто не могут оказать сильного физического сопротивления процедуре разделения. Некоторые могут заглохнуть, когда им даются указания. Эти дети не всегда слышат или понимают инструкции. Таким образом, команда стоматологов должна понимать, что представленные им руководящие принципы часто приходится повторять из-за их эмоционального состояния. Для робкой реакции может быть много причин. В настоящее время это в основном рассматривается как аспект личности ребенка. Другое предположение состоит в том, что поведение ребенка отражает поведение родителя. Один ребенок может родиться из чрезмерно защищающей домашней среды. Другой может иметь мало контактов с незнакомцами. Другие дети могут испытывать благоговение перед странным окружением. Информация, полученная из вопросников в кабинетах, может помочь этим детям пройти через их ранний стоматологический опыт (см. главу 6). Напряженное кооперативное поведение Поведение некоторых напряженно-кооперативных детей можно оценить как пограничное позитивнонегативное. Как правило, такие дети принимают лечение. Они не проявляют агрессивного физического поведения и не могут быть классифицированы как робкие. Однако они крайне напряжены. Стоматолог должен понимать, что эти пациенты, вероятно , очень боятся стоматологического лечения. В большинстве случаев дружеское слово или положительное замечание от стоматолога, а также поддержка со стороны стоматологического персонала могут значительно уменьшить стресс. Термин «напряженно-кооперативное» был придуман Лэмпширом (1970) специально для этого типа поведения. Напряженно-кооперативное поведение детей следует рассматривать как положительный признак . Они, вероятно, не самые лучшие коммуникаторы, которые выражают свое беспокойство красноречивыми предложениями, но без слов пытаются контролировать свои эмоции. Их напряжение часто проявляется в языке тела. Глаза некоторых пациентов могут следить за движениями 42 Behavior Management in Dentistry for Children как стоматолога, так и ассистента. Этих детей можно отнести к интровертной тревожной группе. При рассмотрении последней части определения управления поведением, предложенного во вводной главе и касающегося важности позитивного отношения к стоматологу, можно признать, что этими детьми легко управлять неправильно. Поскольку они соглашаются на лечение, занятый или ненаблюдательный практикующий врач не видит проблемы. Есть два возможных результата: (1) ребенок либо внезапно вспыхнет в дистресс-поведении, либо (2) у ребенка разовьется отношение, вредное для здоровья зубов в будущем. Дети младшего возраста, дети младшего возраста и дошкольники часто воспринимают свое первое восстановительное лечение именно таким образом, и на втором сеансе клиницист внезапно обнаруживает серьезные поведенческие проблемы. Дети старшего возраста могут расти, принимая стоматологию, но выражая неприязнь, несоразмерную их личному опыту. Плач и нытье Плач можно считать проявлением стресса в стоматологической среде. Некоторые дети плачут со слезами, а некоторые без слез. Рассмотрим этот случай. Случай 3.2 Во время местной анестезии восьмилетняя Мишель громко, без слез плакала и сжимала руки ассистента. Других признаков стресса у нее не было ни до, ни во время лечения. Но когда ей сделали местную анестезию, она заплакала. Стоматолог узнал из опросника, что у нее появилась привычка плакать, когда ей было около четырех лет, и с тех пор плач не прекращался. После укола дантист спросил, можно ли ей не плакать. Он объяснил, что от громкого плача у него болели уши. Он также предположил, что это беспокоит других в приемной. Что еще хуже, сказал он, некоторые дети нервничают. Мишель задумался. Наконец она призналась: «Знаешь, мне просто нравится кричать, мне от этого хорошо. Но ладно, теперь я вырос, так что в следующий раз я помогу тебе и постараюсь не плакать». Случай 3.2. Обсуждение. Некоторые считают, что плач — это положительный знак. Когда детей просят перестать плакать, некоторые дети могут сказать, что «не могут». К счастью, в случае 3.2 ситуация была иной, что почти смехотворно. Но это случилось. Возможно, ребенок плакал, чтобы привлечь внимание или снять напряжение. Мы не знаем причину. Важно то, что как только дантист представил проблему Мишель, она ответила по-взрослому и захотела помочь дантисту. Во многих случаях дети изменят свое поведение, если им дадут прямое и логичное объяснение. Немногие исследования касались плача в детской стоматологии. Однако одно интересное исследование, проведенное Zadik and Peretz (2000), касалось отношения родителей к плачу их детей в стоматологической среде. Zadik и Peretz попросили 104 родителей, сопровождающих своих детей на лечение зубов, заполнить анкету, в которой оценивалась склонность их детей к плачу и то, как они, родители, воспринимали свою собственную роль в таком случае. Исследователи выяснили, что 53% родителей оценили своих детей как склонных к плачу, а 73% предпочли, чтобы оператор прекратил лечение и успокоил плачущего ребенка, прежде чем возобновить его. Они высказали мнение, что успешное завершение стоматологического лечения плачущего ребенка — это партнерство стоматолога и родителя. Если родители придерживаются такого мнения, важно, чтобы стоматолог проинформировал родителей о методе, который будет использоваться, и получил их согласие. В прошлом некоторых детей называли нытиками. Когда дети ноют, это можно расценивать как принятие ситуации лечения, но в то же время выражение серьезного дискомфорта. Поскольку нытье играет заметную роль в их работе, их поведение описывается как отдельная сущность. Трудно описать поведение ребенка одним лишь слуховым восприятием. Ноющего ребенка, тем не менее, можно опознать. Эмоции ребенка не особенно громкие — они контролируются, и звуки постоянны. Большое терпение требуется, когда имеешь дело с плаксивыми детьми. Они позволяют дантисту продолжать, но ноют на протяжении большей части процедуры, несмотря на поощрения. Введение местной анестезии могло быть повторено, потому что они часто жалуются на боль. Можно предположить, что их опасения снижают их болевой порог. Их продолжающиеся реакции являются источником разочарования и раздражения для тех, кто занимается лечением. Профессиональная позиция стоматолога состоит в том, чтобы мириться с плачущим поведением ребенка. Хотя это может быть сложно, в конечном итоге это приведет к наилучшему результату. При твердом подходе есть риск быть слишком директивным, взять верх над ребенком и потерять хрупкий контакт, который всегда существует в таких ситуациях. Пассивное сопротивление Совершенно другой стиль, часто наблюдаемый у подростков, известен как пассивное сопротивление. Представьте себе юношу, который торжественно рухнул в стоматологическое кресло. Больной не отвечает вербально. Когда стоматолог пытается вовлечь ребенка в процедуру, общение не удается. При попытке внутриротового осмотра пациент может отвергнуть ситуацию, сжав зубы. Язык тела может Children's Behavior in the Dental Office 43 сигнализировать об этом поведении. Крепкая хватка стоматологического кресла может привести к побелению костяшек пальцев. Зрительного контакта часто избегают. Этот стиль совладания является симптомом проблемного поведения, вызванного комплексом причин. Это может быть тревога, общее чувство неприязни или отсутствие интереса к ситуации. Подобным образом эти дети могут вести себя и дома, если им не разрешают самим выбирать себе одежду или ходить в кино с друзьями. Когда их неохотно приводят в стоматологический кабинет, они оказываются в ситуации, нарушающей их свободу. Когда с ними обращаются как с несовершеннолетними, это влияет на их самооценку. Они бунтуют. Изменение своего поведения является проблемой не только для дантиста, но и для каждого вовлеченного взрослого (см. Главы 2 и 4). Со временем поведение изменится к лучшему, когда подросток заинтересуется здоровьем полости рта. Если фармакологическая поддержка помогает им расслабиться и принимается пациентом, она может быть полезной для таких детей. Необходимо приложить все усилия, чтобы мотивировать ребенка принять поддержку команды стоматологов. Список потенциально кооперативного поведения, демонстрируемого в стоматологической среде, можно продолжать до бесконечности. Обобщенным описаниям не хватает конкретики, а дети — личности. Их поведение слишком изменчиво, чтобы их можно было точно определить . Тем не менее, описанные выше описания негативного поведения встречаются чаще всего. Они должны быть адекватными для понимания клинических ситуаций, когда на них ссылаются в последующих главах. Факторы, лежащие в основе детского сотрудничества Во время первого визита ребенка к стоматологу стоматологу необходимо оценить его поведение в стоматологической среде. Поведение является ключом к лечению. Некоторые дети выносливы и терпимы в стрессовых ситуациях и вряд ли будут проявлять отказ от сотрудничества. Другие дети уязвимы и могут нуждаться в большем внимании и времени, чтобы чувствовать себя непринужденно и сотрудничать при лечении зубов. Вопрос в том, кто эти уязвимые дети и какие факторы могут лежать в основе их поведения в стоматологическом кабинете? Аксиоматично, что тревожный ребенок, предчувствующий неприятное переживание, с большей вероятностью получит такой опыт, тогда как ребенок с низким уровнем страха или тревоги, скорее всего, получит приятный визит к стоматологу. Но что такое тревога? А что такое страх? Различные психологические школы сходятся во мнении, что тревожность — это черта личности, которую можно оценить на основе поведения ребенка (Achenbach and Rescorla, 2001). Тревога описывает эмоциональное состояние личности человека. Это называется конструкцией; то есть это абстракция, состоящая из идей и понятий. Одна из трудностей заключается в том, что тревога принимает различные значения в зависимости от операционных критериев, используемых разными исследователями или клиницистами (Ruebush, 1963). Поэтому социологи используют множество различных определений тревоги. Суть проблемы в определении тревоги заключается в ее сходстве со страхом. Существуют теоретические различия, но для практических целей они могут быть неразличимы (Levitt 1967). Оба являются конструктами социологов, не имеющих четкого физического существования. Тревога и страх определяются словами. Чтобы определение было операциональным и клинически применимым, оно должно быть определено в терминах действий. Тем не менее, эти термины часто используются в поведенческих исследованиях в стоматологии и других областях без оперативных определений. Если это так, любое измерение конструкции вызывает сомнения. Различие между страхом и тревогой трудно установить в стоматологических ситуациях, за исключением экстремальных обстоятельств . Если у ребенка было несколько экстракций без глубокой анестезии, то любое неконтролируемое поведение в будущем можно с полным правом отнести к страху. Это одна крайность. Противоположным является слегка обеспокоенный, но готовый к сотрудничеству ребенок, которому предстоит первый визит к стоматологу . Беспокойство может быть связано с беспокойством. Это две совершенно разные ситуации, но это «серая зона», зона между крайностями, где страх и тревога становятся неразличимыми. Еще один способ взглянуть на страх и тревогу — изучить источник или стимул. Подумайте о четырехлетнем ребенке, который проявляет неконтролируемое поведение при первом посещении стоматолога. Является ли неконтролируемое поведение страхом или тревогой? Поскольку ребенок ранее не посещал стоматолога, по некоторым определениям такое поведение можно отнести на счет тревожности. С другой стороны, кто-то в школе или дома мог напугать ребенка рассказами о стоматологии. Не вызвало ли это боязливый негативизм? Мы не знаем. Опять же, факт остается фактом: страх и тревогу бывает трудно отличить друг от друга. Теперь, возвращаясь к уязвимому ребенку, 44 Behavior Management in Dentistry for Children поведение может быть обусловлено внутренними факторами, происходящими из хронического страха и беспокойства. Психологи называют темпераментом те аспекты личности человека, которые являются врожденными, а не приобретенными. С 1950-х годов многие научные исследования показали, что темперамент влияет на здоровье и развитие детей. Осознание того, что многие поведенческие тенденции являются врожденными, а не результатом плохого воспитания, является одним из самых важных открытий, которые родители (и дантисты) получают , узнавая о темпераменте. Внутренние факторы, такие как страх и тревога, иногда бывает трудно прояснить, но некоторые из результирующих характеристик ребенка, которые могут потребовать особого внимания, включают соматические жалобы, такие как рвотные позывы или тошнота, когда ребенок становится беспокойным ; сверхактивное или импульсивное поведение (Анруп и др., 2002 г.); или агрессивное поведение, такое как несоблюдение стоматологических процедур. С другой стороны, некоторые проявления поведения могут быть связаны с факторами, связанными с восприятием ребенком стоматологического кабинета, или, возможно, с предшествующим медицинским опытом. Их можно назвать внешними факторами. Во время первого приема или приема пациента, если задать соответствующие вопросы, история ребенка может выявить важные внешние факторы (вопросы см. в Главе 6). С 1970 по 1985 годы большой интерес к поведенческим исследованиям в детской стоматологии проявлялся. В центре внимания большей части этого исследования была оценка внешних факторов, чтобы определить, какие из них влияют на поведение детей. К сожалению, этот тип исследований сегодня менее популярен, и большая часть информации почерпнута из более старых исследований. Однако было выявлено большое количество переменных, которые все еще могут быть полезны. Некоторые из них включают следующее. Медицинская история Было установлено, что качество прошлых медицинских посещений имеет важное значение. Если они были неприятными, это могло повлиять на отношение ребенка к будущим визитам к стоматологу. Родитель часто сообщает о боли от предыдущих процедур, и, хотя это может быть неточным, этот аспект истории болезни занимает важное место среди возможных источников плохого поведения. Другие аспекты анамнеза, такие как частота визитов к врачу или даже госпитализация, не были обнаружены как постоянно связанные (Wright, 1975; Bailey et al., 1973). Материнская тревога Исторически сложилось так, что при использовании шкалы тревожности для оценки материнской тревожности было обнаружено, что тревожная мать имеет большую вероятность рождения ребенка, который будет отказываться от сотрудничества в стоматологической среде. Эта переменная была тщательно изучена в 1970-х годах , и ее значимость неоднократно признавалась (Wright et al., 1973). Тем не менее, семейная среда изменилась с ростом числа родителей-одиночек, смешанных семей и однополых браков. Матери не всегда сопровождают своих детей к стоматологам. Иногда отцы, оба родителя или опекуны приводят детей к стоматологу. Дальнейшее изучение этой переменной является благодатной областью для будущих исследований. Необходимость лечения Если ребенок знает, что у него проблемы с зубами, вероятность того, что тревога усилится, возрастает (Wright and Alpern, 1971). Эта переменная привлекла внимание Янга и его коллег (2011). Обследовав 195 детей в возрасте от трех до семи лет, они обнаружили значительную корреляцию между детьми с кариесом и отказом от сотрудничества. Одним из преимуществ концепции «Стоматологический дом» (см. главу 5) является то, что дети обычно не приходят в стоматологический кабинет, нуждаясь в лечении. Были предприняты попытки связать другие внешние факторы, которые, по мнению клиницистов, могут иметь отношение к поведению детей. Хотя некоторые из этих факторов не были существенно связаны или не выдержали повторного тестирования, их нельзя полностью сбрасывать со счетов. Следует помнить, что исследования устанавливают связи с большими выборками населения, а стоматологи лечат отдельных людей. При интерпретации ответов на вопросники клиницист должен проявлять осторожность. Оценка внешних факторов по отношению к поведению ребенка как причинно-следственной связи может ввести в заблуждение. Несмотря на то, что между факторами, несомненно, существует определенное взаимодействие, не существует четкого соглашения об относительной важности факторов по отношению друг к другу. Несколько исследований предложили информацию об этих отношениях. Когда есть понимание основных факторов, которые могут влиять на поведение ребенка, можно разработать план лечения. Некоторым детям-пациентам может потребоваться дополнительное время для подготовки к грядущему, особенно тем, у кого есть хронические страхи и тревоги. Пациентам с агрессивным поведением может потребоваться четкое объяснение Children's Behavior in the Dental Office 45 ожиданий и строго структурированный подход во время визитов к стоматологу. Понимание потребностей ребенка при планировании лечения должно повысить вероятность успешного результата. Резюме Достижения в клинической практике развиваются путем создания небольших порций информации на основе существующих знаний. Нигде это не является более очевидным, чем в этой главе, поскольку она иллюстрирует, как клинические наблюдения могут привести к объективным исследованиям, которые в конечном итоге имеют значение для стоматологической практики. В главе были освещены три темы, связанные с поведением детей в стоматологии: (1) процедуры классификации, (2) формы поведения и (3) важность изучения основных факторов, влияющих на совместное поведение детей. Некоторые стоматологи интуитивны и «ладят» с детьми. Все дантисты могут вспомнить сокурсников, которые прекрасно справлялись со своими пациентами без какого-либо теоретического изучения детского поведения. Другим повезло меньше. Они требуют информации в большей степени. Независимо от индивидуальных успехов в работе с детьми, все клиницисты должны стремиться к максимальному положительному влиянию на детей-пациентов. Есть много способов добиться этого эффекта. Одним из таких способов является изучение динамики детского поведения. использованная литература AAPD (Американская академия детской стоматологии). (2008). Комитет по клиническим вопросам, Руководство по поведению. Руководство для детского стоматологического пациента. Детская стоматология, 29, 115-124. Aartman, IHA va et al. (1998). Измерения самооценки стоматологической тревоги и страха у детей: критическая оценка. Журнал детской стоматологии ASDC, 65, 252–258. Ахенбах, Т.М. и Рескорла, Л.А. (2001). Руководство по формам и профилям школьного возраста ASEBA. Берлингтон, штат Вирджиния: Университет Вермонта, Исследовательский центр для детей, молодежи и семей. Аддельстон, Гонконг (1959). Обучение детей-пациентов. Двухнедельный обзор. Чикагское стоматологическое общество , 38, 7–9, 27–29. Алвин, Н., Мюррей, Дж. Дж., и Нивен, Н. (1994) Влияние детского страха перед зубами на поведение адвентиста. Международный журнал детской стоматологии, 4, 19-24. Арнруп, К. и др. (2002). Отсутствие сотрудничества в детской стоматологии — роль особенностей личности ребенка. Детская стоматология, 24, 119-128. Бейли П.М., Талбот М. и Тейлор П.П. (1973). Сравнение материнской тревожности с уровнем тревожности, проявляющейся у пациентки-ребенка. Журнал детской стоматологии ASDC , 40, 253-258. Байрик Э., Седин К. и Юрич Х. (2011). Надежность и валидность Стоматологической подшкалы Плана обследования детского страха (CFSS-DS) у детей в Боснии и Герцеговине. Боснийский журнал фундаментальной медицины, 11, 214-218. Чепмен Х.Р. и Кирби-Тернер Н. (2002). Визуальные/вербальные аналоговые шкалы: примеры кратких методов оценки, помогающих в лечении детей и взрослых пациентов в клинической практике. Британский стоматологический журнал, 193, 447-450. Катберт, М.И. и Меламед, Б.Г. (1982). Устройство для скрининга: дети, подверженные риску стоматологических страхов и проблем с лечением. Журнал детской стоматологии ASDC, 49, 432-436. Данеган, К.М. и соавт. (1994). Оценка Eyberg Child Behavior Inventory в качестве предиктора деструктивного поведения во время первичного педиатрического стоматологического осмотра. Журнал клинической детской стоматологии, 18, 173179. Франкл С.Н., Шире Ф.Р. и Фогельс Х.Р. (1962). Должен ли родитель оставаться с ребенком в стоматологическом кабинете? Журнал детской стоматологии ASDC, 29, 150-155. Густафссон, А. и соавт. (2010). Проблемы управления стоматологическим поведением: роль личностных характеристик ребенка. Международный журнал детской стоматологии , 20, 242-253. Houpt, M. Проект USAP по использованию седативных средств в детской стоматологии (1993). Обновление 1991 года. Детская стоматология, 15, 36-40. Клаассен, М.А. и соавт. (2002). Стрессовые ситуации у малышей: показания к стоматологической тревоге? Журнал детской стоматологии ASDC, 69, 297–305. Клингберг, Г. (2008). Стоматологическая тревожность и проблемы управления поведением в детской стоматологии: обзор фоновых факторов и диагностика. Европейский архив детской стоматологии, 9, 11-15. Криккен, Дж. Б. и соавт. (2013). Измерение боязни зубов с помощью CFSS-DS. Согласны ли родители и дети? Международный журнал детской стоматологии, 23, 94-99. Лэмпшир, Эл. Эл. (1970). Контроль боли и дискомфорта. В: Goldman, H. et al. (ред.): Современная терапия в стоматологии. Том. IV, 489-525. CV Mosby Co., Сент-Луис. Левитт, Э.Э. (1967). Психология тревоги. Bobbs-Merrill Co. Inc., Индианаполис. Макдональд, RE (1969). Стоматология для детей и подростков. CV Mosby Co, Сент-Луис. Милгром, П. и др. (1995). Происхождение детского страха перед зубами. Поведенческие исследования и терапия, 33,313319. Накаи, Ю. и соавт. (2005). График исследования детского страха — стоматологическая подшкала в Японии. Общественная стоматология и эпидемиология полости рта, 33, 196–204. Робертс, Дж. Ф. и соавт. (2010). Обзор: Методы управления поведением в детской стоматологии. Европейский архив детской стоматологии, 11, 166-174. Руд Б. и Кислинг Э. (1973) Влияние умственного развития на принятие детьми стоматологического лечения. 46 Behavior Management in Dentistry for Children Скандинавский журнал стоматологических исследований , 81, 343-352. Рубуш, Б.К. (1963) Беспокойство. В: Стивенсон, Х.В., Каган, Дж., и Спайкс, К. (ред.). Детская психология . 62- й ежегодник Национального общества изучения образования. Издательство Чикагского университета , Чикаго. Сэндс, Р.А. (1933). Психический аспект педодонтии. Стоматологические предметы, представляющие интерес, 5, 927-929. Сингх, П. и др. (2010). Надежность и факторный анализ графика обследования детского страха — зубная подшкала у индийских испытуемых. Журнал Индийского общества педодонтии и профилактической стоматологии, 28, 151–155. Спилбергер, компакт-диск (1973). Руководство по опроснику состояния и тревожности у детей. Консультации психологов Press . Пало-Альто, Калифорния. тен Берге, М. (2001). Стоматологическая боязнь у детей: распространенность, этиология и факторы риска. Кандидатская диссертация, Университет Амстердама, Нидерланды. тен Берге, М., Веркамп, Дж. С., Хугстратен, Дж. и соавт. (2002). Страх перед зубами в детстве в Нидерландах: распространенность и нормативные данные. Общественная стоматология и эпидемиология полости рта , 30, 101-107. Веркамп, Дж. С. Дж. и др. (1995). Стоматологический рейтинг детской стоматологической тревожности пациентов. Общественная стоматология и эпидемиология полости рта , 23, 356-359. Веркамп, Дж. С. Дж. и др. (1995б). Снижение тревожности с помощью закиси азота: постоянное решение? Журнал детской стоматологии ASDC , 62, 44-48. Венхам, Л., Бенгстон, Д., и Сайпс, М. (1977). Реакция детей на последовательные визиты к стоматологу. Журнал стоматологических исследований , 56, 454-459. Венхэм, Л.Л. и Гаулин-Кремер, Э. (1979) Самооценка ситуативной тревожности у маленьких детей. Детская стоматология, 1, 91-96. Вонг, Д.Л. и Бейкер, К.М. (1988). Боль у детей: сравнение шкал оценки. Детское сестринское дело, 14, 9-17. Уилсон, CW (1933). Управление детьми. Журнал Американской стоматологической ассоциации , 20, 890-892. Райт, Г. З. и Альперн, Г. Д. (1971). Переменные, влияющие на кооперативное поведение детей при первом посещении стоматолога. Журнал детской стоматологии ASDC, 38, 126– 131. Райт, Г.З., Альперн, Г.Д. и Лик, Дж.Л. (1973). Перекрестная проверка переменных , влияющих на совместное поведение детей. Журнал Канадской стоматологической ассоциации, 39, 268-273. Райт, ГЗ (1975). Управление поведением в детской стоматологии, глава третья, WB Saunders Co., Филадельфия. Ян, К., Цзоу, Х., и Цзоу, Дж. (2011). Анализ стоматологического кооперативного поведения при первом посещении детской поликлиники. Хуа Си Кон Цян Сюэ За Чжи, 5, 501-504. Задик, Д. и Перец, Б. (2000). Ведение плачущего ребенка во время лечения зубов. Журнал детской стоматологии ASDC , 67, 55-58. Children's Behavior in the Dental Office 47 Глава 4 влияние Семьи Барбара Шелтер введение Семья играет решающую роль в воспитании и развитии ребенка. Чувство собственного достоинства ребенка развивается, когда о нем заботятся, его любят и ценят. Наряду с удовлетворением основных физических потребностей семьи обеспечивают детям эмоциональную поддержку, социализацию, способы преодоления трудностей и другие жизненные навыки. Цель этой главы — рассмотреть аспекты взаимоотношений между детьми и их семьями, которые могут повлиять на их способность сотрудничать в лечении зубов. Выявляются некоторые родительские и семейные факторы, которыми может манипулировать команда стоматологов, и излагаются примерные стратегии для выявления и формирования ключевых семейных факторов для улучшения способности ребенка справляться с трудностями и сотрудничества. Чтобы обеспечить наибольшую ценность для клинициста, в конце каждого раздела приводится краткое изложение важных концепций обучения, перевод теории и исследований в клиническую стоматологическую практику с детьми. Стоматология не одинока в своем интересе к развитию у детей навыков преодоления трудностей и сотрудничества или в признании того факта, что родители и семья могут влиять на реакцию ребенка во время визита к стоматологу. Таким образом, в эту главу включены избранные исследования в области педиатрической медицины, психологии развития и нейробиологии, дополняющие доказательную базу стоматологии. Семьи влияют на здоровье полости рта детей в повседневной жизни через пищевое поведение и практику гигиены полости рта. Родители решают, когда их дети должны посетить стоматолога, выбирают кабинет или клинику и стоматолога, договариваются о посещении и часто сопровождают своих детей на приемы. Прежде чем отправиться в стоматологический кабинет, родители инвестируют в стоматологического опыта своего ребенка. качество Структура семьи Семья – это сеть взаимосвязанных отношений. За последние несколько десятилетий социальные и культурные изменения расширили представление о том, что представляет собой семья. Behavior Management in Dentistry for Children, Second Edition. Edited by Gerald Z. Wright and Ari Kupietzky. © 2014 John Wiley & Sons, Inc. Published 2014 by John Wiley & Sons, Inc. 48 Influence of the Family 49 Стоматологические практики во всем мире обслуживают мультикультурное население с широким спектром семейных структур. Семейное разнообразие включает, помимо прочего, родительский статус (замужем, разведен, раздельно проживающий, холост, неродной, биологический, приемный, приемный), а также расовые, этнические, языковые, духовные, религиозные, половые, социальные и межличностные различия. поколенческие аспекты. Возраст родителей может варьироваться в широких пределах: возраст матери может простираться от предподросткового до позднего среднего возраста из-за доступности передовых методов лечения бесплодия и суррогатного материнства, а четкого верхнего предела для возраста отца нет. Размер и состав семьи могут варьироваться от небольшой и простой семьи, состоящей из одного родителя и одного ребенка, до большой и сложной семьи, состоящей из нескольких поколений, родителей и детей, с различными отношениями между детьми и родителями. Важными различиями в этих разнообразных семейных структурах являются стиль воспитания, поведение и практика воспитания, стиль общения, роли членов семьи, использование времени в семье, приверженность отдельным членам семьи, тип и качество ухода за детьми, связь с обществом, экономическая и социальные ресурсы и методы реагирования на жизненные вызовы (Целевая группа Американской академии педиатрии по вопросам семьи, 2003 г.). Благополучие ребенка тесно связано с физическим, эмоциональным и социальным здоровьем; социальные обстоятельства; и поведение их родителей. Дети лучше всего развиваются, когда их воспитывают двое заботливых, готовых к сотрудничеству родителей с адекватными социальными и финансовыми ресурсами , обеспечивающими безопасную, поддерживающую и заботливую среду. Модель семейного стресса, предложенная Conger et al. (2000) признает, что родители эмоционально истощаются из-за финансовых трудностей, проблем со здоровьем, семейных разногласий, усталости, трудностей с трудоустройством, отсутствия социальной поддержки и других травмирующих жизненных событий. Эмоциональный дистресс родителей может привести к семейным конфликтам, нестабильности и некачественному воспитанию детей. Как правило, стрессовые события, которые происходят рано и/или приводят к длительным нарушениям ухода за ребенком и 50 Behavior Management in Dentistry for Children воспитание приводит к худшим последствиям для детей. Однако никакая особая структура семьи не делает плохие результаты для детей неизбежными (American Academy of Pediatrics, 2003). Семейные факторы риска, такие как домохозяйство с одним родителем, плохое здоровье родителей или финансовые трудности, отрицательно сказываются на отношении и поведении родителей и снижают их способность позитивно общаться, поддерживать и направлять своих детей во время лечения зубов. Семейные характеристики 230 детей и подростков в возрасте от восьми до девятнадцати лет, которые были направлены к специалистам детской стоматологии по поводу проблем управления поведением, сравнивались с 248 контрольными детьми без проблем управления поведением. Между группами были обнаружены поразительные различия в жизненном и семейном положении . Некооперативные дети чаще жили в семьях с низким социально-экономическим статусом, имели родителей, которые не жили вместе, сообщали о меньшем количестве досуга, плохо проявляли себя в социальных взаимодействиях, имели личную профессиональную поддержку и подвергались вмешательству со стороны социальных агентств. В качестве фактора, объясняющего нежелание некоторых пациентов сотрудничать, были предложены «обременительные жизненные и семейные обстоятельства» (Gustafsson et al., 2007). Применение в стоматологической практике Стоматолог не имеет контроля над семейной ситуацией ребенка, но знание семейных обстоятельств способствует принятию оптимальных клинических решений. Конструктивное партнерство между стоматологом и родителем и/или основным опекуном закладывает основу для позитивных и удовлетворяющих отношений между ребенком и стоматологом на протяжении всей жизни ребенка. Стоматолог должен знать, кто в наибольшей степени вовлечен в уход за ребенком и его питание, а также о том, с какой точки зрения лица, ухаживающего за ребенком, ухаживает за ним, и о предпочтительном стиле общения. Другая информация, которую следует учитывать, включает в себя: личность членов семьи, проживающих в доме, условия опеки, учреждения по уходу за детьми и основных опекунов, проблемы в семье, такие как напряженность в браке или развод, тяжелая болезнь члена семьи, переезд, статус беженца, военная база. мент, социальная поддержка, статус занятости родителей и финансовая безопасность. Понимание этой информации поможет стоматологу в общении с родителями и/или другими ключевыми членами семьи, чье понимание и «приверженность» необходимы для формирования у ребенка положительного отношения к здоровому питанию, гигиене полости рта и сотрудничеству в лечении зубов. Для семей, переживающих трудные обстоятельства (например, развод, безработица, переезд в новый город или смерть члена семьи), стоматолог может выразить признательность за усилия, предпринятые для того, чтобы привести ребенка на прием, и должен понять что рекомендации по изменению диеты или гигиены полости рта не могут быть реализованы до тех пор, пока не улучшится семейная ситуация. Вложение Привязанность младенца к родителю или другому опекуну — одна из ключевых задач развития в младенчестве (см. теорию привязанности в главе 2). Младенцы привязываются или привязываются к опекунам, с которыми они в значительной степени взаимодействуют. Они формируют иерархию предпочтительных фигур привязанности, имея наиболее предпочтительного опекуна, следующего наиболее предпочтительного и т. д . У младенцев ограничена способность к привязанности, и среди детей, выросших в условиях большого количества людей, сообщалось о серьезных нарушениях привязанности. опекунов. Дети, помещенные в специальные учреждения или подвергшиеся жестокому обращению, могут не иметь определенной привязанности к кому бы то ни было (Zeanah and Fox, 2004). Предпочтительная привязанность может развиться в любое время после того, как младенцы достигнут когнитивного возраста от семи до девяти месяцев, если новые опекуны будут активно заниматься ребенком. Маленькие дети, усыновленные из приемных семей или детских учреждений, формируют привязанность к своим новым опекунам, но в некоторых случаях качество привязанности ухудшается (O'Connor et al., 2000). Исследователи, наблюдавшие за детьми с надежной и ненадежной привязанностью, обнаружили, что дети с надежной привязанностью с большей вероятностью активно взаимодействуют с окружающей средой. Теоретически успешно привязанные младенцы научились доверять внешнему миру как гостеприимному месту и доверять взрослым. Надежная привязанность между родителями и детьми, повидимому, готовит ребенка к восприимчивости и взаимодействию с влиянием родительской социализации (Kochanska, 1995). И наоборот, младенцы, чьи эмоциональные потребности не удовлетворялись последовательно или адекватно , начинают смотреть на мир как на непредсказуемый и Influence of the Family 51 усваивают, что на взрослых нельзя полагаться. Дети с плохой привязанностью воспринимают дисциплину как неприятие и неодобрение, и они слишком остро реагируют на негативные чувства, вызванные рутинными детскими правилами и ограничениями . Они подвержены риску хронической тревоги или недоверия, менее способны справляться со сложными или неблагоприятными жизненными ситуациями и с большей вероятностью демонстрируют поведение, приводящее к неблагоприятным переживаниям (Bowlby, 1982). Понятно, что дети с ненадежной привязанностью чаще, чем дети с надежной привязанностью, чувствуют угрозу в новых или стрессовых ситуациях (McKernon et al., 2001). Большинство исследований привязанности сосредоточено на связи ребенка с матерью. Недавние исследования указывают на важность связи отца и ребенка. «Двойная ненадежность» (ненадежная привязанность к обоим родителям) у шестивосьмилетних детей была высокая степень поведенческих проблем в школе по оценке учителей и самих детей. Надежная привязанность к одному родителю компенсирует риск плохого поведения, но надежная привязанность к двум родителям не дает ребенку дополнительных преимуществ (Кочанска и Ким, 2013). Применение в стоматологической практике клинической Стоматолог должен оценить социальный анамнез ребенка-пациента в отношении факторов риска нарушения привязанности, таких как: длительная госпитализация в младенчестве или дошкольном возрасте, раннее пребывание в приюте с несколькими опекунами, наличие в анамнезе приемной семьи, особенно многократных приемных семей. , усыновление после младенчества, история физического насилия или пренебрежения, или родитель с наркоманией или проблемами психического здоровья. В условиях стоматологического кабинета ребенок, находящийся в невыгодном положении из-за ненадежной привязанности, может проявлять крайний страх и нежелание (отступление от небезопасного и непредсказуемого мира) или быть вызывающим и отказываться от сотрудничества (борьба с небезопасным и непредсказуемым миром). Любой ответ должен вызывать сострадание, терпение и понимание со стороны стоматолога и стоматологической бригады. При работе с ненадежно привязанным ребенком необходимо вкладывать время, последовательность и терпение, прилагая позитивные и дополнительные усилия для установления отношений и завоевания доверия ребенка. Долгосрочная перспектива должна иметь первостепенное значение, когда стоматолог встречает ребенка с тяжелым расстройством привязанности. Ненадежная привязанность не делает плохие психосоциальные результаты неизбежными для данного ребенка или подростка; полезнее думать о качестве привязанности как о факторе риска или защитном факторе в жизненном опыте ребенка. Преимущество и психологическая защита, возникающие в результате надежной привязанности, повышают способность ребенка слушать, общаться и реагировать на дантиста, а затем сотрудничать во время лечения зубов. Маленькому ребенку будет лучше всего, если его познакомят со стоматологической средой и командой стоматологов в присутствии предпочитаемого им объекта привязанности. Генетический вклад во взаимодействие ребенка и родителей Ответ на вопрос «Является ли поведение результатом природы или воспитания?» теперь понимается как «оба». Гены и взаимодействия между генетическими потенциалами и окружающей средой (эпигенетика) являются детерминантами поведения. На структуру и функции развивающегося мозга сильное влияние оказывают социальные взаимодействия в младенчестве и раннем детстве. В то время как большинство существующих исследований социализации были завершены с помощью методов наблюдения и поведенческих методов, дисциплина социальной и когнитивной нейронауки теперь имеет инструменты для изучения нейронных путей в мозге. Поскольку эта глава написана в 2013 году, рабочая гипотеза состоит в том, что периодическое, активное и долгосрочное участие в поведенческих последовательностях (культурных задачах) формирует и модифицирует пути мозга . Связность и функции различных областей мозга изменяются в результате опыта в целом и, в частности, в результате многократного участия в определенных культурных практиках (Китайма и Парк, 2010). Картирование генома человека позволило изучить механизмы взаимодействия генов и среды . Эти методы теперь применяются для изучения поведения родителей и детей. Например, было обнаружено, что дети с определенными гаплотипами гена переносчика серотонина проявляют большую реактивность как к поддерживающим, так и к неподдерживающим стилям и методам воспитания (Sulik et al., 2012). Вариант гена переносчика серотонина может дать ребенку либо преимущество в социализации, если сообщения родителей ясны и конструктивны (высокое качество), либо недостаток в социализации, если сообщения родителей о социализации неясны (низкое качество). 52 Behavior Management in Dentistry for Children Дальнейшее уточнение вклада генетики и эпигенетики в понимание развития ребенка и человеческого поведения ожидается по мере того, как усовершенствованные научные инструменты станут более доступными, а возможности для этого типа исследований расширятся. Ожидается, что будут выяснены механизмы взаимодействия всех сторон семейной жизни ребенка с развивающимся мозгом. Например, дети, генетически подверженные риску поведенческих проблем из-за своего гаплотипа гена переносчика серотонина, демонстрировали низкий уровень самоконтроля, когда они также формировали ненадежную привязанность к своим матерям в младенчестве. Это открытие предполагает, что надежная привязанность в младенчестве может защитить детей, генетически уязвимых к поведенческим проблемам с самоконтролем (Кочанкса и др., 2009). Применение в стоматологической практике клинической Научные знания о генетике, поведении и двунаправленном влиянии генетики на человеческое поведение и человеческое поведение на генетическое выражение быстро растут. Сегодняшняя частичная картина генетического влияния на поведение родителей и детей прояснится благодаря исследованиям. В ближайшем будущем генетика пациента может иметь большее значение для стоматологической практики, чем это считается в настоящее время , и расширение знаний в этой области, вероятно, повлияет на некоторые диагностические и лечебные решения. Семья влияет на поведение ребенка Семья служит связующим звеном ребенка с миром и играет решающую роль в подготовке ребенка к жизни вне дома. Социализация, процесс, посредством которого человек усваивает и принимает установленные обычаи определенной социальной группы или общества, может рассматриваться как «воспитание природы», посредством которого семья передает ребенку культурные ценности, ожидания и стандарты поведения. Семья считается главной ареной социального роста. Хотя социализация и повторная социализация могут происходить на протяжении всей жизни, детство рассматривается как исключительно гибкий период, когда формируются социальные навыки, личностные качества и ценности. Примеры социализации включают в себя обучение делиться игрушками, подчиняться просьбам взрослых и вести себя вежливо (Маккоби, 1991). Социализация также может определять реакцию ребенка на лечение зубов. Это может повлиять на стандарты поведения, отношение к авторитету взрослых, на то, насколько дискомфорт оправдывает жалобы, и на то, как выразить дистресс. Стили воспитания Точка зрения или философия по отношению к ребенку отражается стилем воспитания. Это создает эмоциональный климат и контекст, в котором происходит социализационное поведение родителей. Классификация стилей воспитания учитывает баланс между 1) родительской теплотой и привязанностью и 2) родительским контролем поведения. Первая версия широко используемой типологии стилей воспитания была предложена Баумриндом в 1973 г. Степень отзывчивости родителей (привязанность и внимательное чуткое отношение к потребностям ребенка) рассматривалась с уровнем родительского контроля (требовательность к соответствующему развитию, просоциальному , ответственному поведение), чтобы классифицировать стиль воспитания человека как авторитарный, авторитарный или разрешительный. Маккоби и Мартин (1983) модифицировали группы Баумринда, переименовав «снисходительный» в «снисходительный» и добавив «пренебрежительный». В большинстве исследований по изучению стилей воспитания и поведения детей, упомянутых в этой главе, используется типология Баумринда, а также Маккоби и Мартина. Четыре стиля воспитания и краткое описание их характеристик: авторитетный (высокая отзывчивость + высокий контроль поведения), авторитарный (низкая отзывчивость + высокий контроль поведения), снисходительный (высокая отзывчивость + низкий контроль поведения) и пренебрежительный (низкая отзывчивость). + низкий контроль поведения). Родители с авторитарным стилем воспитания создают совместную домашнюю среду, которая является демократичной, гибкой и поддерживает ребенка, с руководящими принципами, направленными на то, чтобы дать ребенку возможность стать саморегулируемым. Эти родители могут быть теплыми и заинтересованными, но все же твердыми и последовательными в установлении ограничений. Правила не просто устанавливаются, но и поддерживаются с помощью соответствующих возрасту обоснований. Авторитарные родители явно берут на себя ответственность, могут быть более авторитарными, жесткими и при необходимости применяют наказания для обеспечения высокой степени структуры, ожидая от ребенка послушания. Родители формируют и Influence of the Family 53 контролируют своих детей в соответствии с набором стандартов и правил. Правила не должны обсуждаться или достигаться путем споров и взаимодействий. Наоборот, правила навязываются ребенку как обязательные, а с ребенком или подростком не советуются. Авторитарные родители не поощряют словесные компромиссы между родителем и ребенком. Авторитарные и Авторитарные родители разделяют свои высокие требования к самоконтролю ребенка. Родители с либеральным стилем воспитания потакают желаниям и повестке дня ребенка, ставя ребенка во власть с умиротворяющим, недирективным, снисходительным подходом без четких правил или указаний. Их считают более отзывчивыми, чем требовательными. Разрешительный стиль воспитания оказывает больше отрицательное, чем положительное влияние на социальный результат и связан с агрессивными, импульсивными детьми, лишенными независимости и чувства ответственности. Нерадивые родители менее вовлечены в жизнь своего ребенка, чем родители любой из трех других категорий . Пассивное, эмоционально отчужденное, вялое или безразличное отношение, демонстрируемое пренебрежительными родителями, оставляет ребенку возможность вести переговоры с миром без структуры , помощи, правил или указаний. Равнодушные родители, как правило, холодны и незаинтересованы в потребностях своих детей и подростков, отражая желание держать их на расстоянии. Они стараются минимизировать время и взаимодействие со своими детьми. Этот тип родителей характеризуется как невовлеченный, что означает, что они имеют низкую степень приверженности своей роли родителя. Существует риск того, что ребенок или подросток останутся без внимания родителей такого типа. Как снисходительные, так и пренебрежительные родители мало ожидают от ребенка самоконтроля. Практика воспитания Стиль воспитания выражается в поведении или « практиках воспитания». Практики воспитания — это механизмы, с помощью которых родители напрямую помогают своему ребенку достичь социально значимых результатов, таких как развитие совести, сотрудничество, соблюдение социальных правил и успехи в учебе. Практики воспитания включают как целенаправленное поведение (тайм-аут, физические наказания, стыд), так и нецеленаправленное поведение (жесты, тон голоса, эмоциональное выражение ) (Darling and Steinberg, 1993). Дети привыкают к практике и поведению своих родителей и развивают способность читать внутреннее состояние своих родителей. Типично развивающийся ребенок может точно и быстро понять, доволен или не доволен его родитель, чувствует себя комфортно или встревожен, спокоен или огорчен, интерпретируя тон голоса родителя и язык тела. Культурное влияние на стиль воспитания Культура оказывает всепроникающее влияние на семейную жизнь, в том числе на то, как родители социализируют своих детей. Стили и методы воспитания имеют психологическое и культурное значение и различаются в зависимости от культуры. Например, родительская резкость (враждебное поведение и/или физическое наказание) несет в себе сигнал заботы и заботы в культуре, которая ценит строгий контроль за поведением и высокие требования к поведению детей. Однако в менее строгой культуре с более низкими ожиданиями в отношении поведения детей это несет в себе сообщение о несочувственной критике (Ho et al. 2008). Первоначально предполагалось, что авторитарное воспитание, вероятно, приведет к хорошим психосоциальным результатам для детей из всех этнических и культурных групп. Некоторые исследования, однако, выявили лучшие результаты, связанные с авторитарным стилем воспитания, в зависимости от семейного контекста и культуры (Deater-Deckard et al., 1996; Ho et al., 2008). Ни в одном исследовании ни в одной культуре не сообщалось о устойчивых положительных социальных результатах для детей любого возраста с разрешающим или пренебрежительным стилем воспитания; это может быть связано с отсутствием правил и ограничений поведения ребенка, которые сообщают, какое поведение ребенка желательно и ожидается, а какие действия неприемлемы. Распространенность типов стиля воспитания зависит от культуры. Социологи и педагоги отмечают рост снисходительного типа воспитания во многих странах , включая США (Long, 2004). В традиционных моделях воспитания (авторитарная, авторитарная) взрослый определяет, сообщает , разъясняет и обеспечивает выполнение правил для ребенка. В семьях с разрешающим стилем воспитания дети ставят под сомнение авторитет взрослых, и идеал «ребенок должен чувствовать себя хорошо» пронизывает семейную жизнь и решения родителей. Снисходительные родители, как правило, имеют благие намерения, хотят быть хорошими и хотели бы, чтобы их дети были счастливы, делая то, что они хотят делать. В некоторых случаях снисходительный родитель пытается стать другом своему ребенку, отказываясь от традиционной родительской роли социализации. Термин «родитель-вертолет» используется в популярном лексиконе для описания родителя, который внимателен, готов спасти своего ребенка от последствий любых неверных решений или действий 54 Behavior Management in Dentistry for Children (Cline and Fay, 1990). Современные вездесущие сотовые телефоны сделали для родителей недорогим и простым способом оставаться на связи со своим ребенком, даже если они физически разделены . Предполагается, что продление обычного периода времени тесной связи между родителями и детьми может продлить зависимость ребенка и молодого человека от родительских и семейных ресурсов. Несопоставимые культурные представления о надлежащем стиле воспитания и практике между западноевропейскими и Культуры Восточной Азии были проиллюстрированы для общественного сознания Чуа в книге « Боевой гимн матери-тигрицы» (2011), в которой рассказывается о строгих методах, которые она использовала, чтобы способствовать академическим успехам и владению музыкальными инструментами своих дочерей. Поведенческий контроль Чуа над своими детьми, такой как ограничение доступа в ванную, требование многих часов ежедневной домашней работы и занятий на музыкальных инструментах, запрет на просмотр телевизора и эмоциональная тактика насмешек и стыда, вызвали обширные комментарии, поддерживающие и критикующие этот стиль воспитания. Те, кто придерживается преимущественно западной философии, согласно которой дети хрупки и нуждаются в защите и подпитке своей самооценки, назвали строгие методы Чуа жестокими и оскорбительными. Напротив, те, кто придерживается преимущественно восточной точки зрения, предполагают, что ребенок обладает внутренней силой, а работа родителей состоит в том, чтобы превзойти предпочтения ребенка, потому что «чтобы получать удовольствие от чего-либо, вы должны быть в этом хороши, чтобы преуспеть в этом, вы должны работать». , а дети сами по себе никогда не хотят работать» (Чуа, 2011). Взаимодействия между культурой, воспитанием детей и поведением детей сложны и трудны для тщательного описания и изучения. Существующие исследования в основном носят межсекторальный характер с использованием различных методологий, фокусируются почти исключительно на матерях и в значительной степени опираются на субъективные данные, такие как отчеты родителей о поведенческих практиках , а не на наблюдения за поведением родителей (Paulussen-Hoogeboom et al., 2007). . Поведение родителей , соответствующее той или иной стадии развития и определенному социальному контексту, будет предсказуемо различаться в зависимости от стадии развития ребенка. Простой пример — переход улицы с движением транспорта: родители несут или держат за руку маленького ребенка (высокий поведенческий контроль), но им не нужно держать за руку ребенка школьного возраста, освоившего социальную задачу безопасного перехода через улицу. улица (низкий поведенческий контроль). Не существует единого «лучшего» стиля воспитания, универсального для всех детей. Считается, что внутреннее состояние страха, возбуждения и беспокойства ребенка является неотъемлемой частью его восприимчивости к социальному обучению; лучший ребенок выходит, кажется, результат, когда стиль родителя находится в гармонии с темпераментом ребенка. Например, было обнаружено, что мягкая дисциплина с низким уровнем силы создает оптимальное возбуждение тревоги для социального обучения у темпераментно боязливых детей. Было обнаружено, что негативные, карательные и другие типы властно-напористого воспитания вредны для темпераментно боязливых детей с низким порогом тревожности. Напротив, для относительно бесстрашных детей мягкая родительская дисциплина не привлекает их внимания. У детей с низким уровнем страха высокое давление со стороны родителей приводит к детскому гневу и игнорированию родительских сообщений. Предварительные данные свидетельствуют о том, что Influence of the Family 55 взаимные позитивные взаимодействия родителей и детей более эффективны в достижении социального обучения для детей с темпераментом с низким уровнем страха (Kochanska et al., 2007). Применение в стоматологической практике Стоматологи должны знать стиль общения родителей с ребенком. Для опытного клинициста стиль воспитания может быть очевиден после краткого наблюдения за родителем и ребенком. Менее опытный дантист может включить вопросы в социальную историю, чтобы показать философию и стиль родителя. Примеры вопросов представлены в Таблице 4-1. Дети, воспитанные Авторитарными или Авторитарными родителями, которые ожидают и требуют надлежащего, ответственного поведения , поймут, что стоматолог и другие сотрудники устанавливают правила и будут направлять их во время визита к стоматологу. Эти дети были социализированы, чтобы следовать примеру взрослых. Стоматолог может ожидать, что большинство авторитетных или авторитарных родителей одобрят и поддержат правила, структуру и рекомендации по поведению, которые дантист представляет ребенку. Дети, воспитанные снисходительными родителями, привыкли смотреть на взрослых более эгалитарно. Они могут ожидать, что стоматолог и персонал предложат им такую же степень выбора и контроля, к которой они привыкли в своей домашней обстановке. Поскольку визит к стоматологу — это не та ситуация, которую ребенок должен или может вести, он может расстроиться, разочароваться или расстроиться из-за того, что его роль уменьшилась, и отреагировать негативно. Снисходительные родители могут обидеться на твердую и четкую структуру, предоставленную их ребенку стоматологом и стоматологическим персоналом, и выступить за то, чтобы предпочтения их ребенка учитывались. Недавнее исследование, иллюстрирующее влияние стиля воспитания на сотрудничество детей во время лечения зубов, представлено далее в этой главе в разделе «Влияние родителей на сотрудничество детей в стоматологических кабинетах». Преодоление социализации Термин «социализация совладания» определяется как родительские и семейные факторы, которые могут влиять на совладание детей. (Кливер и др., 1996). Достижение зрелости и приобретение социальной компетентности происходит по мере того, как ребенок растет от младенчества до детства, юности и во взрослую жизнь. Типично развивающийся малыш легко фрустрируется, эмоционально лабилен и не способен переключить свое внимание с источников стресса на позитивные стимулы или мысли; социально компетентный подросток выработал внутренние ресурсы и стратегии для удовлетворения потребностей жизни вне дома. В литературе по детскому развитию, психологии и медицине термин «копинг» используется для описания мыслей и поведения, которые человек использует, чтобы справляться с внешними или внутренними стрессами и требованиями и реагировать на них. Человек, который сотрудничает с лечением зубов, демонстрирует «копинг-поведение». Совладающее поведение позволяет ребенку справляться с требованиями стоматологического лечения и принимать уход. Эмоциональное выражение в семье 56 Behavior Management in Dentistry for Children Семья чаще всего является первым местом, где дети могут испытать негативные эмоции и научиться справляться с ними. Эмоциональный климат в семье отчасти зависит от того, как родители выражают свои эмоциональные переживания. Эмоциональное выражение бывает как вербальным, так и невербальным, и было классифицировано Valiente et al. (2004) как позитивные (например, похвала и демонстрация восхищения), негативные доминирующие (например, выражение гнева и демонстрация угрожающих эмоций) или негативные сабмиссивные (например, дуются и/или плачут). Многочисленные исследования показали, что дети эмоционально позитивных родителей более счастливы, более социально компетентны и имеют более низкий уровень поведенческих проблем, чем дети родителей с низким уровнем выражения положительных эмоций и/или высоким уровнем эмоциональности. Table 4-1. Parenting Style Questions. 1. Which best describes your family's style of making decisions? Parent in charge Democracy-shared control Child in charge 2. it is best to give children choices instead of telling them just what to do. Disagree Neutral 3. When acting with love, you can never do too much for a child. Disagree 4. My child interrupts Disagree 5. i generally need to Disagree Agree Neutral myconversations often. askmore thanonce to Agree Neutral get my child to do something. Neutral Agree Agree A majority of answers in the left column indicates a parenting style with high behavioral controls. A majority of answers in the right column indicates a parenting style with low behavioral controls. Influence of the Family 57 уровни проявления негативных эмоций. Родительское выражение гнева , независимо от того, направлено оно на ребенка или нет, связано с: снижением количества и качества детских игр и исследований; избегание ребенком родителей; учащение периодов негативных эмоций ребенка (например, печали, страха, гнева); ухудшение поведения детей (Teti and Cole 2011). Дети находятся под сильным влиянием методов эмоционального выражения своих родителей (Thompson, 1994). Тип и интенсивность родительского эмоционального выражения дает ребенку образец для подражания. Было обнаружено, что конструктивная, оптимистичная экспрессивность и поддержка со стороны родителей положительно связаны с конструктивным совладанием детей с ежедневным стрессом. У матерей с негативным доминантным выражением лица дети с более низким уровнем конструктивного совладания. Быть свидетелем враждебных негативных эмоций или быть мишенью враждебных негативных эмоций — это стресс в любом возрасте, а у детей ограничен жизненный опыт и способность выдерживать, перерабатывать и справляться с таким стрессом. Появляется все больше свидетельств того, что конструктивное преодоление трудностей детьми положительно связано с поддерживающими стратегиями родителей. Вполне возможно, что родители, выражающие эмоции позитивно, более склонны настаивать на том, чтобы дети управляли своими эмоциями и контролировали их социально приемлемыми способами в стрессовых ситуациях и/или обучали их конструктивным способам преодоления стресса (Valiente et al., 2004). Реакция родителей на эмоции своих детей влияет и учит детей стратегиям саморегуляции. Было обнаружено, что эффективные реакции родителей сосредоточены на проблемах и эмоциях и выражают поддержку. Бесполезное поведение родителей включает преуменьшающие, карательные и огорченные реакции на эмоции своих детей. Было обнаружено, что высокий уровень семейного хаоса связан с более низким уровнем эффективной реакции родителей (Valiente et al., 2007). Термины «эмоциональное заражение» и «эмоциональная настройка» описывают наблюдение, что на эмоции человека сильно влияют эмоции, выражаемые окружающими, и существует тенденция к эмоциональному сближению людей, находящихся в непосредственной близости . Эмоции передаются разными способами, скрыто и открыто, вербально и невербально. Исследования с использованием функциональной магнитно-резонансной томографии показали, что наблюдение за эмоциями и выражением лица другого человека активирует области мозга, которые 1) испытывают схожие эмоции и 2) вызывают активацию лицевых мышц и мимику (Morrison et al. 2004). Простой пример: когда кто-то улыбается нам, мы рефлекторно улыбаемся в ответ. Из-за отрицательной склонности человеческого мозга к обнаружению потенциальных угроз легче расстроиться и расстроиться из-за чьего-то негативного эмоционального выражения, чем стать счастливым и расслабленным от чьей-то радости и удовлетворения. Теория эмоционального заражения объясняет, как окружающие настроения обеих сторон влияют на взаимодействие родителей и детей. Ребенок в хорошем настроении с большей вероятностью выполнит просьбы матери (Lay et al., 1989). Мать, которая сердится даже по причинам, не связанным с ее ребенком, с большей вероятностью будет полагать, что взаимодействие с ее ребенком будет неприятным и потребует жесткого подхода (Dix, 1991). Влияние ребенка на родителя Дети не являются пассивными объектами влияния взрослых. Отношения родитель-ребенок взаимны, каждый из них влияет на мысли, чувства и поведение другого. Родители и дети развивают долгую историю взаимодействия; каждый приобретает набор ожиданий относительно поведения другого и устанавливает метод интерпретации реакций другого. Отношения уникальны в асимметрии знаний, власти, контроля и физической силы, и баланс сил в отношениях меняется по мере развития ребенка. Деструктивное поведение у малышей имеет меньшие последствия, риск для ребенка и угрозу для родителей, чем деструктивное поведение у подростка. Воспитание сильнее всего влияет на поведение детей в раннем детстве (Slagt et al., 2012), в то время как проблемное поведение подростков сильно влияет на воспитание (Reitz et al., 2006). Родительское чувство компетентности определяется как мнение родителя о своей способности положительно влиять на поведение и развитие своего ребенка (Coleman and Karraker, 1998). Теория социальных отношений рассматривает детей как активных участников их взаимодействия с родителями и предполагает, что разногласия, конфликты и изменения происходят часто. Для детей нормально с точки зрения развития сопротивляться некоторым требованиям социализации со стороны родителей (Goh and Kuczynski, 2009). Родительская философия воспитания (стиль) и поведение (воспитательная практика) будут определять степень родительского приспособления и подчинения естественному сопротивлению ребенка. Было замечено, что статус и власть ребенка выше в семьях с одним ребенком. В Китае в 1979 году была введена политика одного ребенка, в результате чего появилось поколение детей и молодых людей, не имеющих ни братьев, ни сестер, ни двоюродных братьев и сестер. Большинство 58 Behavior Management in Dentistry for Children из этих одиноких детей находятся в центре внимания шести взрослых: двух родителей и четырех бабушек и дедушек (Goh and Kuczynski, 2009). Китайские родители и учителя использовали термин « сяо хуанди», что означает «маленький император», для описания изнеженных и титулованных детей, у которых преувеличенное мнение о собственном статусе и значимости. Как учителя, так и работодатели заметили, что многие младенцы из программы «Один ребенок» так и не научились справляться с разочарованием и фрустрацией таким образом, чтобы лучше всего подготовить их к жизни вне дома (Cameron et al., 2013). Применение в стоматологической практике клинической Стоматолог и персонал должны постоянно следить за окружающим эмоциональным настроем в кабинете и быстро вмешиваться в случаях негативного эмоционального выражения со стороны родителей. Родитель, который вербально или невербально выражает стресс из-за плохого дня, эмоционально не готов помочь своему ребенку и может непреднамеренно саботировать визит ребенка к стоматологу. Если искренняя и уважительная попытка стоматолога или сотрудника перенаправить родителя к предполагаемой позитивной цели визита к стоматологу не увенчалась успехом, родителю должна быть предложена возможность перенести визит на то время, когда он больше контролирует ситуацию. Влияние братьев и сестер На протяжении всей жизни отношения между братьями и сестрами могут носить кооперативный , амбивалентный или антагонистический характер. Ребенок растет и развивается в динамичном и изменчивом семейном контексте с течением времени. Многочисленные исследования подтвердили, что семьи по-разному распределяют такие ресурсы, как родительское время, внимание, деньги, заботу и любовь, среди детей в семье. Родители склонны концентрировать ресурсы на одних детях, а не на других. Неравенство родительских ресурсов между братьями и сестрами было исследовано на основе очередности рождения, пола ребенка, пола братьев и сестер , интервалов между рождениями и намерения рождения (желаемая и нежелательная беременность). Было обнаружено, что непреднамеренные дети получают меньше родительских ресурсов, чем предполагаемые братья и сестры (Barber and East 2009). Нежеланные дети чаще подвергаются критике , унижению, жестокому обращению и/или пренебрежительному воспитанию (Barber et al., 1999). Было обнаружено, что несправедливое обращение со стороны родителей оказывает значительное долгосрочное негативное влияние на адаптацию и самооценку обиженного ребенка. (Макгуайр и др., 1995; Воллинг и Элинс, 1998). Отношения между братьями и сестрами, как известно, являются ключевой частью контекста развития социализации ребенка, однако сложные взаимодействия между братьями и сестрами изучены лишь частично. Рождение или усыновление брата или сестры для многих детей является нормальным жизненным событием. Фрейд и другие предположили, что изменения в домашней обстановке, составе семьи, семейных функциях и родительском внимании, возникающие в результате появления новорожденного (или недавно усыновленного ребенка), вызывают у многих детей кризис развития. Некоторые крайне ревнивы, имеют поведенческие регрессии, истерики или деструктивное поведение; у других детей изменения в поведении минимальны. Обзор исследований, посвященных реакциям первенцев на рождение брата или сестры, показал, что уровень развития ребенка способствует психологической адаптации во время перехода к братьям и сестрам. Навыки, недавно приобретенные за недели и месяцы, непосредственно предшествующие рождению брата или сестры (например, приучение к туалету, отлучение от бутылочки), кажутся более уязвимыми для регрессии, чем поведение, которое лучше укоренилось и является частью рутины ребенка (Volling 2012). Дети в одной семье не живут в одинаковой среде. Распространенными вариациями являются состояние родительских отношений, соответствие или несоответствие темперамента родителей и детей, семейные социальные и экономические обстоятельства и взаимодействие родителей и детей. Соперничество между братьями и сестрами начинается рано. Двенадцатимесячные младенцы и маленькие дети чувствительны к материнскому вниманию, направленному на новорожденного, брата, сестру или незнакомого сверстника (Volling et al., 2002). Было обнаружено, что появление младенца неблагоприятно влияет на взаимодействие матери со старшими братьями и сестрами, снижая материнское внимание, позитивную привязанность и безопасность привязанности, и часто приводит к конфронтации со старшим ребенком. Предполагается, что учащение проблем с поведением у детей старшего возраста опосредовано изменениями в отношениях между матерью и ребенком, в частности увеличением использования матерью физической дисциплины (Volling 2005). Применение в стоматологической практике Для стоматолога важно распознавать нарушения и стресс, вызванные появлением в доме новых братьев и Influence of the Family 59 сестер, и осознавать, что переход ребенка к роли «старшего брата или старшей сестры» происходит за счет снижения родительского внимания. . Ребенокпациент может проявлять признаки стресса в своей новой роли и вести себя негативно, чтобы привлечь внимание родителей. Цель должна заключаться в том, чтобы сосредоточить внимание и заботу команды стоматологов на ребенке-пациенте, а не на новом члене семьи и родителях. Ребенку-пациенту можно предложить представить своего нового брата или сестру дантисту или сотруднику. Примеры ответов, ориентированных на ребенка: «Приятно познакомиться с твоей новой сестрой, но сегодня ты особенная ! » и «Этому ребенку очень повезло, что ты стал его старшим братом!» Когда стоматолог заботится о детях из семьи с несправедливым распределением родительских ресурсов, команда стоматологов может защищать интересы менее благополучного ребенка. Внимание и забота команды должны быть полностью направлены на ребенка-пациента. Такие комментарии, как «Родителям, у которых более одного ребенка, постоянно нужно переключать внимание между собой. Прямо сейчас я бы хотел, чтобы мы оба сосредоточились на (имя ребенка) и вместе решили, как мы можем (сделать комплимент), (описать озабоченность). ), (запросить выделение ресурсов)" привлечет внимание родителя к ребенку, которого чаще всего упускают из виду. Когда дантисту удается упреждающе направлять внимание родителей на обычно обиженного ребенка, ребенку-пациенту не нужно будет обострять поведение во время приема, чтобы привлечь и поддерживать интерес родителей. Модели функционирования семьи При лечении ребенка важно понимать семейную среду. Исследователи семейных систем с готовностью признают множество ограничений, присущих описанию, количественной оценке и оценке сети отношений внутри любой семьи. Модели функционирования семьи — это работа многих людей, которые со временем эволюционировали. Одна из часто используемых моделей функционирования семьи включает три общих семейных профиля для классификации эмоциональных качеств и качеств отношений в семье. Эта типология функционирования семьи и результаты безопасности детей, обобщенные Davies et al. (2004) следует: • • Сплоченная семья. Теплые, близкие и гармоничные семейные отношения. Дискретные, но гибкие границы разделяют отношения и членов семьи. Автономия членов семьи уважается. Запутанная или хаотичная семья. Высокий уровень конфликтности и враждебности. Дискордантные и / или слабые границы внутри и между семейными • отношениями. Запутанные семейные процессы эмоционально втягивают детей во взрослые семейные проблемы. Незамужняя или отдельная семья. Эмоционально холодные отношения с высоким уровнем невзгод и низким уровнем поддержки. Жесткие границы между и внутри отношений родитель-со-родитель и родитель-ребенок. Безопасность ребенка и его психологическое функционирование изучались многими исследователями в контексте функционирования семьи. Дети в сплоченных семьях демонстрируют высокий уровень безопасности привязанности, конструктивного преодоления трудностей и психологической адаптации, и считается, что они менее подвержены риску возникновения проблем психологической адаптации. В годичном исследовании детей детсадовского возраста и их семей дети как из запутанных, так и из разрозненных семей были менее защищены и подвергались повышенному риску психологических трудностей и дезадаптации по сравнению с детьми из сплоченных семей (Davies et al., 2004). Применение в стоматологической практике клинической Стоматолог должен осознавать, что дети из неблагополучных семей вряд ли испытали на себе положительные модели поведения дома и, следовательно, менее вероятно, что они разработали и практиковали методы конструктивного преодоления трудностей. Эти дети имеют повышенный риск беспокойства по поводу зубов и плохого сотрудничества при лечении зубов. Позитивное, теплое и поддерживающее привыкание к стоматологической среде является хорошей практикой для любого ребенка, но непропорционально ожидается, что оно принесет пользу детям из неблагополучных семей. Влияние родителей на совладание и сотрудничество ребенка в медицинских учреждениях Стоматологам есть чему поучиться из исследований родителей и детей, проведенных коллегами из педиатрической медицины. В педиатрии уход, ориентированный на пациента и семью, основан на понимании того, что семья является основным источником поддержки ребенка и что их точки зрения и информация важны при принятии клинических решений. Включение семьи стало стандартом педиатрической медицинской практики для различных процедур, от венепункции до индукции анестезии и сердечно-легочной реанимации 60 Behavior Management in Dentistry for Children (Политическое заявление Американской академии педиатрии, 2012 г.). В последние десятилетия области исследований, в которых изучалось влияние социальной среды на детей, проходящих болезненное лечение, включают: влияние присутствия родителей по сравнению с их отсутствием, интервью с детьми относительно их предпочтений в отношении помощи во время стрессовых медицинских процедур, а также усилия по оценке . влияние поведения взрослых на реакцию детей на преодоление трудностей или стресс. Некоторые из этих выводов могут быть применены к стоматологической ситуации. Разлучение ребенка с родителем во время болезненной медицинской процедуры неприемлемо для большинства родителей, и большинство детей предпочитают присутствие родителей (Gonzalez et al., 1989). Присутствие семьи во время медицинских процедур снижает тревожность как ребенка, так и родителей. Когда родители готовы, они не затягивают процедуру и не заставляют медработника больше беспокоиться (Blesch and Fisher, 1996; Wolfram and Turner, 1996; Powers and Rubenstein, 1999; Dingeman et al., 2007). В систематическом обзоре Piira et al. (2005), многочисленные исследования подтвердили, что родители более позитивно относились к лечению, когда они находились рядом с ребенком во время инвазивных процедур. Блаунт и другие соавторы разработали, пересмотрели и создали сокращенную форму Шкалы взаимодействия ребенка и взрослого в медицинских процедурах (Блаунт и др., 1989, Блаунт и др., 1991, Блаунт и др., 2001). Шкалы CAMPIS включают категории поведения как детей, так и взрослых, и каждый участник оценивается отдельно. Процедурный дистресс ребенка и его преодоление, а также различные виды поведения взрослых, которые существенно влияют на дистресс детей, включены в показатели CAMPIS. Действия или комментарии взрослых, которые улучшают совладание и сотрудничество ребенка , называются «содействием совладания», а действия или комментарии взрослых, которые ухудшают совладание и сотрудничество ребенка, называются «стимулированием стресса». Исследования с использованием CAMPIS, CAMPIS-R (пересмотренная) и CAMPIS-SF (краткая форма) приводят к выводу, что количество моделей поведения, способствующих стрессу у взрослых, превышает количество моделей поведения, способствующих преодолению стресса, и что многие из наиболее распространенных моделей поведения родителей контрпродуктивно помогать ребенку принять и справиться с неудобной медицинской процедурой. Примеры поведения, способствующего стрессу: • Неинформативные успокаивающие комментарии: «Я не позволю им причинить тебе боль». "Не волнуйся." • • • • • • • • Информативные обнадеживающие комментарии: «Вы почти закончили». «Еще две минуты». Предоставление контроля ребенку: «Хочешь надеть эту маску?» — Мы можем начать прямо сейчас? Критика: «У тебя сегодня плохое настроение». "Почему ты не можешь быть как твоя сестра?" Извинение: «Извините, что так долго». — Я хочу, чтобы им не пришлось причинять тебе боль. Эмпатия: «Я знаю, что это больно». «Вы, должно быть, устали». Предложения или требования к поставщику медицинских услуг: «Ему лучше, когда он знает, что должно произойти ». «Когда она расстраивается, если вы остановитесь на мгновение, она успокоится». Запугивание : «Я ударю тебя». «Ты серьезно навредишь себе». Неуместные или вводящие в заблуждение комментарии: «Ты можешь делать что угодно, только не двигаться». — Он постарается не причинить тебе вреда. Исследования неоднократно обнаруживали, что у родителей, которые демонстрировали высокую долю поведения, провоцирующего дистресс, дети были более огорчены, напуганы, испытывали больше боли, меньше подходили , меньше сотрудничали и труднее помогали (Blount et al., 2007, Chorney et al., 2007). и др., 2009 г., Махони и др., 2010 г., Педро и др., 2010 г.). Подбадривание является особенно распространенным, но бесполезным поведением родителей во время болезненных процедур, однако родители, вероятно, подбадривают, полагая, что это утешит их ребенка. Дети могут понять, что их родители напуганы, когда они их успокаивают. Выражение лица, интонация голоса и вербальное содержание сообщений взрослого ребенку имеют большое значение, но не полностью понимаются детьми во время этих процедур. Подбадривание может сказать ребенку, что ситуация его беспокоит, и привлечь внимание к неприятным аспектам процедуры (Chorney et al., 2009, McMurtry et al., 2010). Четыре независимых, рандомизированных, контролируемых исследования с использованием различных методологий подтвердили повышенное количество стресса у детей, связанное с поведением взрослых, сфокусированным на эмоциях, включая ободрение, эмпатию и эмпатическое прикосновение во время болевых раздражителей, варьирующихся от инъекций до холодового давления и болей в животе. Чемберс и др., 2002; Уокер и др., 2006). Было обнаружено, что дети, демонстрирующие высокую долю копинг-поведения, менее огорчены, менее боязливы, испытывают меньше боли и более сближаются, сотрудничают и им легче помочь. Детское Influence of the Family 61 совладание и сотрудничество положительно связаны с долей родительского поведения, способствующего преодолению стресса, хотя эта связь намного слабее, чем отношение родительского поведения, способствующего преодолению стресса , с отсутствием у ребенка способности справляться. Примеры родительских действий и комментариев, признанных способствующими копингу: • • • • разговор с ребенком, который перенаправляет его внимание на что-то приятное: разговор о домашних животных, игрушках, еде, фильмах, телевидении, друзьях. Разговор о планах или желаниях ребенка. Знакомые и любимые истории. Подскажите или скомандуйте ребенку использовать стратегию выживания: «Сейчас используйте глубокое дыхание». «Сожми мою руку так сильно, как только сможешь». Юмор, направленный на то, чтобы занять ребенка и улучшить его настроение : глупые шутки, такие как «Что такое серое, весит две тонны и усыпляет людей? Гипнопотам!» Любое заявление, предлагающее возмутительные идеи или подчеркивающее юмористические аспекты ситуации, хотя и не за счет ребенка. (См. шестую главу, где описано дальнейшее использование юмора в стоматологической практике.) Переосмысление и переосмысление ситуации, оборудования и процедур : Представление процедур и оборудования как чего-то веселого, позитивного, управляемого и понятного. «Поиграем в космонавтов» — пример рефрейминга презентации кислородной маски. В одном исследовании дети положительно интерпретировали счастливое выражение лица родителей и повышение тембра голоса (McMurtry et al., 2010). Обучение родителей повышает эффективность их помощи ребенку в преодолении трудностей (Blount et al., 1994). Коучинг родителей является компонентом пакета когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), который в настоящее время считается «хорошо зарекомендовавшим себя методом лечения» боли у детей и подростков, связанной с процедурами. Подводя итог, можно сказать, что поведение как родителей, так и медицинских работников было связано с уровнем стресса детей и их способностью справляться с болезненными медицинскими процедурами. Воспитатели могут иметь возможность напрямую влиять на поведение родителей, моделируя желаемое взаимодействие с ребенком в рамках стратегии преодоления трудностей. Поведение взрослых, привлекающее внимание ребенка к их эмоциям, способствует дистрессу и плохому преодолению трудностей; поведение взрослых, отвлекающее ребенка, приводит к противоположному результату. Стресс ребенка сильнее коррелирует с поведением родителей, чем с поведением медицинского работника. На способность ребенка справляться с ситуацией больше влияет поведение медицинского работника, чем поведение родителей. (Коэн и др., 2002; Чорни и др., 2009; Махони и др., 2010). Детей лучше всего поддерживают во время болезненной процедуры, когда и родители, и медицинские работники используют стратегии содействия преодолению трудностей. 62 Behavior Management in Dentistry for Children стилей воспитания на беспокойство ребенка по поводу Box 4.1 How Can I Best Help My Child? Tips for Parents of Dental Patients Feelings shape our actions. Your child looks to you when deciding how to feel about a dental appointment. The advice included here is the result of more than 25 years of research on how parents can best help children cooperate for medical and dental treatments. Some of these ideas may surprise you. Thank you for your help in creating a great dental experience for your child. Parent Actions and Comments that Help Children Cooperate: 1. Calm, relaxed, and upbeat parent attitude and body language. Happy facial expressions. 2. Positive stories or comments about your own dental experiences. 3. Showing no doubt that your child will enjoy the dental visit and make your proud. 4. Parent stays silent when dentist and staff is talking to the child and allows their child to answer questions from the dentist and staff. 5. Bringing something small that your child likes to the appointment (stuffed toy to hold, music and headphones). 6. Before- and after-appointment talk which directs the child's attention to something pleasant. (Talk about pets, toys, stories, food, 7. Bring a joke or silly riddle to tell the dentist. (Laughing will relax everyone.) movies, television, friends, child's plans or desires.) 8. Planning a small reward for your child after a successful appointment. 9. Take a picture of the smiling child after the appointment and send to the grandparents. Parent Actions and Comments that Upset Children and Interfere with Cooperation: 1. Stressed, hurried, or anxious parent attitude or body language. 2. Negative or scary stories and comments about dental treatment or appointments. 3. Uninformative reassuring comments. (“Don't worry.") 4. Informative reassuring comments. (“You're almost done.") 5. Criticism. (“Why can't you be like your sister?") 6. Apology. (“I'm sorry this is taking so long.") 7. Empathy. (“You must be getting tired.") 8. Suggestions to the dentist. (“He does better when he knows what is going to happen.") 9. Intimidation. (“You are seriously going to harm yourself.") 10. Inappropriate or confusing comments. (“He's going to try to not hurt you.") Применение в стоматологической практике Не все стратегии легко переносятся из медицинского контекста в стоматологический контекст. Например, ребенок, получающий зубные протезы, изолированные коффердамом, не может свободно участвовать в разговоре ни с родителем, ни со стоматологом. Вставка 4.1 обобщает информацию для родителей о том, как способствовать преодолению трудностей и сотрудничеству их ребенка во время визита к стоматологу. Влияние родителей на сотрудничество детей в стоматологических учреждениях Стоматологические исследования, посвященные корреляции между родительскими и семейными факторами и сотрудничеством детей, включали такие темы, как тревога родителей по поводу зубов, присутствие или отсутствие родителей в операционной во время приема, влияние зубов и сотрудничество , поведение родителей во время приема. , и фракция удовлетворенности родителей . Существует несколько исследований родительских и/или семейных характеристик и сотрудничества детей, которые соответствуют самым высоким стандартам научных доказательств, с рандомизированным распределением субъектов, наличием контрольной группы, включением как матерей, так и отцов , использованием стандартизированных и валидированных измерений. инструменты и результаты, измеренные в несколько моментов времени слепыми наблюдателями. Родительская стоматологическая тревога Страх перед стоматологией является распространенным явлением: по оценкам, от 11 до 20% взрослого населения в целом испытывают сильную стоматологическую тревогу. В отличие от сообщений об увеличении общего беспокойства, распространенность боязни зубов у взрослых оставалась стабильной в исследованиях, проведенных в США в период с 1954 по 2000 год (Smith and Heaton, 2003). Детская стоматологическая Influence of the Family 63 тревога связана с собственной тревогой родителей. Теория социального научения предсказывает, что братья, сестры и другие члены семьи могут вызывать или подпитывать стоматологическую тревогу явными или скрытыми средствами. Негативное отношение к стоматологической помощи в семье, как сообщается, является распространенной причиной развития страха перед зубами. Некоторые напуганные взрослые сообщают, что их тревога началась в детстве, а в некоторых случаях тревога предшествовала их первому посещению стоматолога (Berggren and Meynert, 1984, Locker et al., 1991). Теоретически родитель, страдающий стоматологической тревогой, может не внушать страху зубов своему ребенку. Родителя можно подготовить с помощью знаний о безопасности и комфорте современной стоматологии, а также научить сознательно, постоянно и внимательно следить за своими эмоциональными выражениями и комментариями о стоматологии. Методы обучения родителей представлены в разделе «Изменение поведения до встречи» в шестой главе. В идеале действия родителя, беспокоящегося о зубах, должны смягчаться влиянием другого родителя или члена семьи, не опасающегося зубов. Присутствие или отсутствие родителей в стоматологическом кабинете Включение семьи стало стандартом в педиатрической медицине, и стоматологические опросы, изучающие присутствие и отсутствие родителей во время лечения, отражают аналогичные культурные изменения в детской стоматологии (Adair et al. 2004). По данным исследователей из США, Индии, Ирландии, Израиля и Саудовской Аравии, явное большинство родителей, от 66 до 97%, предпочитают оставаться с ребенком во время лечения зубов (Kamp, 1992; Peretz, Zadik, 1998; Арати и Ашвани, 1999; Кроуэл и др., 2005). Большое исследование отцов и матерей в Саудовской Аравии показало, что родители больше всего хотели присутствовать в ситуациях, когда их ребенок выражал страх перед визитом к стоматологу (Abushal and Adenubi, 2009). Сообщалось о преимуществах присутствия родителей в операционной для ребенка, родителя и стоматолога. Близость родителя, по-видимому, предлагает ребенку повышенную эмоциональную безопасность и поддержку. Родители сообщают о большем удовлетворении и душевном спокойствии, поскольку они защищают и поддерживают своего ребенка, и предполагается, что они получают пользу от того, что слышат сообщения о здоровье зубов, которые их дети получают от заботливых стоматологов. Стоматолог может извлечь пользу из улучшенного сотрудничества со стороны эмоционально поддерживаемого ребенка и способности строить доверительные отношения с родителем, когда они заботятся о ребенке (Venham et al., 1978; Wright et al., 1983; Pinkham, 1991; Marcum et al., 1983). и др., 1995; Фейгал, 2001; Американская академия детской стоматологии, 2012). Сообщалось также о недостатках присутствия родителей в операционной. Большинство проблем создаются из-за разделения внимания. Внимание ребенка разделено между родителем и стоматологом, и они могут не знать, кого из взрослых слушать. Ни один исследователь не обнаружил, что повторение родителем инструкций дантиста улучшает сотрудничество ребенка. Когда родитель противоречит дантисту, ребенок приходит в замешательство. Райт заметил, что родители, играющие активную и вербальную роль в операционной, нарушают взаимодействие между ребенком и стоматологом, увеличивая вероятность отказа ребенка от сотрудничества (1983). Стоматолог может отвлекаться или раздражаться из-за болтливого родителя, чувствуя себя обязанным одновременно следить за поведением ребенка и опасениями и поведением родителей во время выполнения процедуры. Если у родителя высокая стоматологическая тревожность, пребывание в стоматологическом кабинете может усилить его негативные эмоции, которые затем передаются ребенку. Испуганные родители могут напрямую мешать лечению зубов своего ребенка, прерывая лечение, подвергая сомнению методы стоматолога или рассказывая о своем собственном негативном опыте. Клингберг и др. (2009) заметили, что тревожный родитель служит живой и мощной негативной моделью стоматологической тревоги для своего ребенка. Некоторые стоматологи могут неохотно использовать общепринятые методы управления поведением в присутствии родителей (Райт и др., 1983; Маркум и др., 1995; Американская академия детской стоматологии, 2012). В детской стоматологической клинике в Нидерландах было проведено рандомизированное контролируемое исследование, в котором изучалось влияние присутствия родителей в операционной, возраста пациента и страха пациента перед зубами. Девяносто пациентов в возрасте от четырех до восьми лет прошли прием у стоматолога в целях привыкания , за которым последовал сеанс лечения в другой день. Стоматологи обнаружили, что поведение ребенка было значительно лучше во время приемов привыкания, когда родителей не было в операционной. Родители и стоматологи сошлись во мнении, что дети с тревогой по поводу зубов лучше сотрудничали во время лечения в 64 Behavior Management in Dentistry for Children отсутствие родителя. Стоматологи, участвовавшие в исследовании, сообщали о неудобствах, когда родители беспокойных детей присутствовали в операционной. Присутствие или отсутствие родителей существенно не повлияло на восприятие ребенком лечения (Cox et al., 2011). Если родитель должен находиться в операционной, важно, чтобы он не нарушал отношения между ребенком и стоматологом и не отвлекал стоматолога. Исследование, проведенное в Соединенных Штатах, оценило соблюдение родителями инструкций хранить молчание в операционной, пока их дети в возрасте от четырех до девяти лет получали восстановительную стоматологию. Тридцать девять родителей были рандомизированы на две группы: только письменное обучение или письменное и устное обучение. Большинство родителей (82%) хранили молчание, и не было обнаружено значимых связей между модальностью просьбы молчать и согласием родителей. Несколько родителей (10%) несколько раз прерывали встречу; во всех этих случаях у ребенка в анамнезе уже были реставрации зубов (Jain et al., 2013). Клинические рекомендации Американской академии детской стоматологии: Руководство по поведению для педиатрических пациентов включают присутствие или отсутствие родителей в операционной среди методов установления эффективного общения между стоматологом и ребенком. 239 родителей детей в возрасте от 1 года до 15 лет заполнили анкеты в начале и в конце приема их детей для профилактического, восстановительного, челюстно-лицевого хирургического или ортодонтического лечения. Родители, которые демонстрировали постоянство в своих желаниях присутствовать или отсутствовать и в своем реальном опыте во время приема, были более удовлетворены и позитивно относились к назначению своего ребенка, чем родители, которые проявляли непоследовательность. По мере того, как пациенты были моложе, желание родителей оставаться со своими детьми возрастало (Kim et al., 2012). Купецкий и др. (2013) представили и утвердили Шкалу сотрудничества родителей (PCS) для классификации поведения родителей и оценки способности родителей оказывать конструктивное и поддерживающее влияние на своего ребенка во время стоматологического лечения. Шкала PCS аналогична шкале Франкла для оценки поведения детей с четырьмя группами поведения родителей: • • PCS 1. Определенно отрицательный (отказ от плана лечения, подозрительность к стоматологу, гиперопека ребенка); PCS 2. Отрицательный (некоторые признаки негативного отношения , необходимость видеть кариес на рентгенограммах, выступает связующим • • звеном между пациентом и стоматологом); ПКС 3. Положительный (принятие плана лечения, временами осторожное поведение, неохотно позволяет ребенку оставаться наедине со стоматологом); ПКС 4. Определенно положительная (доверчивая, выражает доверие стоматологу, позволяет пациенту оставаться наедине со стоматологическим персоналом). Исследование 244 детей и родителей выявило значительную связь между баллами родителей по шкале PCS и баллами Франкла их детей. Родители с негативным поведением с большей вероятностью имели детей с негативным стоматологическим поведением, а позитивные родители с большей вероятностью имели детей, готовых к сотрудничеству. Таким образом, негативный, недоверчивый или навязчивый родитель оказывает разрушительное влияние на стоматологическую клинику, даже если родитель действует из лучших побуждений. Осознание ребенком отрицательного эмоционального состояния своих родителей и настройка на него подрывают его способность слушать, общаться и реагировать на дантиста положительно. Для каждой пары ребенокродитель следует учитывать риск и пользу присутствия родителей во время лечения, а также принимать упреждающее решение и уважительно объяснять родителю. Влияние стиля воспитания Детские стоматологи, опрошенные в 2001 г., заметили изменения в стилях воспитания детей в США за последние десятилетия 20 -го века. Семьи отошли от традиционной семейной иерархии, во главе которой стоял родитель, и перешли к более либеральному и демократическому стилю семьи. В семьях с разрешающим стилем воспитания плохое поведение ребенка не обязательно приводит к негативным последствиям для ребенка. Стоматологи также сообщили об увеличении количества семей с одним родителем, семейной мобильности и семей с двойным доходом. Подавляющее большинство стоматологов полагали, что эти семейные изменения привели к несколько или значительному ухудшению сотрудничества ребенка с пациентом во время лечения зубов. Одновременно со снижением сотрудничества с пациентами ожидания родителей (например, отсутствие плача) в отношении визитов их ребенка к стоматологу часто были завышены и недостижимы (Casamasimo and Wilson, 2002). Исследование многих переменных, связанных с сотрудничеством детей в лечении зубов, показало, что сообщаемая родителями частота трудного поведения детей в возрасте от трех до двенадцати лет за Influence of the Family 65 пределами стоматологического кабинета не позволяет предсказать разрушительное поведение ребенка во время лечения. Молодой возраст пациентов был лучшим предиктором отказа от сотрудничества . Отказ от сотрудничества во время визита к стоматологу также коррелировал с родителями, которые устанавливали мало ограничений, были расслаблены и поддерживали своего ребенка (Allen et al., 2003). Аминабади и Фарахани (2007) сообщили об исследовании взаимосвязей между стилем воспитания, поведением родителей во время приема, сотрудничеством ребенка во время лечения зубов и методами управления поведением, используемыми стоматологом. Семьдесят два ребенка в возрасте от четырех до шести лет и их родители были засняты на видео, пока ребенку делали блок нижнего альвеолярного отростка и амальгамную реставрацию моляра нижней челюсти. Родительский стиль был классифицирован с использованием типологии Баумринда, а также Маккоби и Мартина, которая была описана ранее в этой главе. Родители с авторитарным стилем (высокая теплота и жесткий контроль поведения) в основном наблюдали за обращением (69%), а также вознаграждали, словесно поощряли и объясняли. Большинство их детей (81%) не испытывали дискомфорта во время лечения, в то время как другие (19%) испытывали легкий дискомфорт. Родители с разрешительным стилем (высокая теплота и низкий контроль над поведением) демонстрировали совершенно различное поведение: 74% имели физический контакт со своим ребенком, 70% прекращали лечение хотя бы один раз, 50% сомневались в эффективности местной анестезии, и только 7% наблюдали. без дальнейшего участия. Все дети испытывали дискомфорт во время лечения, при этом 44% выражали умеренный дискомфорт и 56% выражали выраженный дискомфорт. Меньше родителей имели авторитарный стиль (низкая теплота и высокий контроль поведения), и 100% из них взяли физический контроль над своим ребенком «с твердостью и неудовольствием». Всем детям авторитарных родителей было некомфортно; 38% продемонстрировали умеренный дискомфорт, а 62% - сильный дискомфорт. В исследовании не было родителей с пренебрежительным стилем (низкая теплота и низкий контроль поведения). Это исследование поддерживает точку зрения о том, что поведение родителей, отвлекающее ребенка от стоматолога или подрывающее авторитет стоматолога, разрушительно для отношений стоматолог-ребенок. Это обеспечивает дополнительную поддержку концепции роли родителя как «молчаливого наблюдателя», когда он находится в стоматологическом кабинете со своим ребенком. Сто детей в возрасте от четырех до двенадцати лет, которые были направлены в специализированную детскую стоматологическую клинику в Нидерландах из-за отказа от сотрудничества, были проанализированы с их родителями на предмет взаимосвязи между детской тревогой по поводу зубов, уровнем сотрудничества в лечении и стилем воспитания их родителей. . Ожидания родителей до лечения относительно эффективности стоматолога в управлении поведением их ребенка значительно различались в зависимости от стиля воспитания. Авторитарные родители в большей степени ожидали, что дантист сможет управлять поведением их ребенка; Снисходительные и небрежные родители меньше доверяли стоматологу. В этом исследовании родители не присутствовали в стоматологическом кабинете во время лечения. Было обнаружено, что стиль воспитания не связан с тревогой ребенка перед лечением зубов или с сотрудничеством ребенка во время лечения. Дети с высокой тревожностью были более разрушительными, чем дети с меньшей тревожностью. Родители проявляли больше уверенности в отношениях между ребенком и стоматологом после завершения стоматологического лечения их ребенка и выражали меньшую потребность сопровождать своего ребенка в стоматологический кабинет (Krikken and Verrkamp, 2008). Опрос родителей детей в возрасте от четырех до двенадцати лет изучал связь между детской тревогой по поводу зубов и стилем воспитания. Стиль воспитания был классифицирован для 331 родителя детей, направленных в специализированные детские стоматологические клиники в связи с отказом от сотрудничества, и для 120 родителей, чьи дети не были направлены. Также изучались детский возраст и детская стоматологическая тревога. Стиль воспитания не коррелировал со статусом ребенка, направленного или не направленного. Корреляции между зубной тревогой детей и стилем воспитания их родителей обнаружено не было. Направленные дети были значительно моложе, чем ненаправленные дети, и у них была значительно более выраженная стоматологическая тревога (Krikken et al., 2012). Родительский сотрудничества прогноз детского Представляет интерес способность родителя предсказать сотрудничество своего ребенка в лечении зубов. Исследование 273 трехлетних детей показало, что родители были точны в предсказании негативной реакции своего ребенка на вводные стоматологические процедуры , такие как сидение в стоматологическом кресле и возможность касания исследователем ногтя и 66 Behavior Management in Dentistry for Children зуба. Тревожность ребенка при знакомстве с новыми людьми также предсказывала сотрудничество (Holst et al., 1993). Применение в стоматологической практике Большинство стоматологов узнают о ребенке от родителей, но реже просят родителей предсказать, насколько хорошо ребенок будет сотрудничать в лечении. Родители с готовностью поделятся информацией о своем личном отношении к стоматологу, стилях воспитания и желании присутствовать или отсутствовать во время лечения своих детей, если их спросят об этих факторах в приватной, вдумчивой и уважительной беседе со стоматологом. Общение стоматолога и родителей За последние несколько десятилетий характер оказания медицинской помощи изменился от патерналистской модели «врач является авторитетом» к более эгалитарной модели, при которой пациенты и их семьи ожидают участия в принятии решений о лечении и оказании медицинской помощи. Здоровье и благополучие ребенка должны быть в центре внимания как родителей, так и стоматолога. Роль стоматолога состоит в том, чтобы предоставить родителям информацию о риске и пользе, необходимую для принятия обоснованного решения, и исправить любую дезинформацию , которая может быть у родителей. Роль родителя состоит в том, чтобы получить и обработать эту информацию и сделать выбор за ребенка. Стоматологам, возможно, придется принять решения, с которыми они не согласны, если эти решения вряд ли нанесут вред ребенку (Diekema, 2005). Стоматолог должен внимательно и уважительно выслушать опасения родителей, осознавая, что родители могут не использовать те же критерии принятия решений, что и стоматолог. Один дантист не будет идеальной парой для каждого ребенка и семьи. Когда развивается недоверие или существуют значительные различия в философии лечения, ребенка и семью следует направить к другому стоматологу и/или в клинику. Райт и Стигерс (2011) предлагают включить «функциональное исследование» детского поведения в исходную историю болезни пациента. Краткие вопросы о прошлом сотрудничестве ребенка в медицинском учреждении, о восприятии ребенком своего стоматологического здоровья или стоматологической проблемы, собственной стоматологической тревоге родителя и прогнозе родителя о сотрудничестве ребенка в стоматологической помощи помогут стоматологу понять как ребенка, так и его самого. ее родитель. Знание ребенка и родительских опасений позволяет стоматологу более точно прогнозировать способность ребенка к сотрудничеству. Более подробно функциональное исследование обсуждается в шестой главе. Для стоматологов и родителей естественно получать сигналы друг от друга, когда они взаимодействуют с ребенком во время посещения стоматолога. Таким образом, даже краткие вмешательства, которые подготовят родителя к поддержке своего ребенка, не нарушая отношения ребенка и стоматолога, могут быть полезными . Образовательные материалы для родителей и семей , объясняющие различные типы стратегий преодоления краткие примеры могут быть размещены на веб-сайте офиса и доступны в офисе. Вставка 4.1 предлагает полезные советы для родителей. Резюме Семьи устанавливают стили взаимодействия между членами семьи и с миром за пределами семьи задолго до посещения стоматологического кабинета. Социальные обстоятельства и модели поведения в семье могут подготовить ребенка к более или менее приемлемому стоматологическому лечению. Стоматолог должен тщательно оценить динамику между новыми пациентами и их родителями или опекунами, прежде чем решить, как лучше всего вести их во время визита к стоматологу . Своевременное внимание к семейной ситуации, стилю и предпочтениям позволит дантисту завоевать доверие родителей и заработать единство возможностей для формирования позитивных, долгосрочных отношений с ребенком. Подтверждение Автор благодарит доктора Брайана Дж. Уильямса, чьи советы помогли воплотить исследования и теорию в клинической стоматологической практике. использованная литература Абушал, М. и Аденуби, Дж. О. (2009). Отношение саудовских родителей к разлучению со своими детьми во время лечения зубов. Саудовский стоматологический журнал, 21, 6367. Адэр, С.М. и др. (2004). Опрос членов Американской академии детской стоматологии об использовании ими методов управления поведением. Детская стоматология, 26, 159-166. Аллен К.Д., Хатфлесс С., Ларзелере Р. (2003). Оценка двух Influence of the Family 67 предикторов агрессивного поведения ребенка во время восстановительного лечения зубов. Журнал стоматологии для детей, 70, 221-225. Американская академия детской стоматологии. (2012). Клинические рекомендации. Руководство по руководству поведением для детского стоматологического пациента. Детская стоматология, 34, 170-182. Американская академия педиатрии. (2003) Семейная педиатрия: отчет Целевой группы по семье. Педиатрия, 111, 1541-1571. Американская академия педиатрии. (2012) Программное заявление. Уход, ориентированный на пациента и семью, и роль педиатра. Педиатрия, 129, 394-404. Аминабади, Н.А., Фарахани, Р.М. (2008). Корреляция стиля воспитания и стратегий руководства поведением детей в стоматологических условиях: предварительные результаты. Acta Odontologica Scandinavica, 66, 99-104. Арати, Р., Ашвани, Р. (1999) Присутствие родителей в стоматологическом кабинете — точка зрения родителей. Журнал Индийского общества педодонтии и профилактической стоматологии, 17, 150-155. Барбер, Дж. С., Аксинн, В. Г., Торнтон, А. (1999). Нежелательное деторождение, здоровье и отношения между матерью и ребенком. Журнал здоровья и социального поведения, 40, 231-257. Парикмахерская, JS, Восток, PL (2009). Домашние ресурсы и ресурсы для родителей, доступные братьям и сестрам в зависимости от их намерения при рождении. Развитие ребенка, 80, 921-939. Баумринд, Д. (1973). Развитие инструментальной компетенции через социализацию. В AD Pick (Ed) Миннесотский симпозиум по детской психологии (том 7, 3–46). Миннеаполис: Университет Миннесоты Press. Берггрен, У., Мейнерт, Г. (1984). Стоматологический страх и избегание: причины, симптомы и последствия. Журнал Американской стоматологической ассоциации, 109, 247-251. Блеш, П., Фишер, М.Л. (1996)Влияние присутствия родителей на родительскую тревогу и удовлетворение. Ассоциация операционных сестер. Журнал AoRN, 63, 761-768. Блаунт, Р.Л. и соавт. (2001) Краткая форма шкалы взаимодействия ребенка и взрослого при медицинских процедурах (CAMPIS-SF): проверка шкалы оценки поведения детей и взрослых во время болезненных медицинских процедур. Журнал управления болью и симптомами, 22, 591–599. Блаунт, Р.Л. и соавт. (1989). Взаимосвязь между поведением взрослых и детским совладанием и дистрессом во время процедур BMA/LP : последовательный анализ. Поведенческая терапия, 20, 585-601. Блаунт, Р.Л. и соавт. (1991). Различия между детьми с высоким и низким уровнем совладания, а также между поведением родителей и персонала во время болезненных медицинских процедур. Журнал детской психологии, 16, 795-809. Блаунт, Р.Л. и соавт. (2007). Доказательная оценка преодоления и стресса в детской психологии. Журнал детской психологии, 33, 1021-1045. Боулби, Дж. (1982). Привязанность и потеря: ретроспектива и перспектива. Американский журнал ортопсихиатрии. 52, 664678. Кэмерон, Л. (2013). Маленькие императоры: поведенческие последствия китайской политики одного ребенка. Наука , 339, 953-957. Казамасимо, П.С. и Уилсон, С. (2002). Влияние изменения стилей воспитания в США на стоматологическую практику: мнение дипломатов Американского совета детской стоматологии. Детская стоматология, 24, 18-22. Чемберс, К.Т., Крейг, К.Д., Беннетт, С.М. (2002). Влияние материнского поведения на детские переживания боли: экспериментальный анализ. Журнал детской психологии, 27, 293-301. Чорни, Дж. М. и соавт. (2009). Медицинский работник и поведение родителей, а также совладание и дистресс у детей при индукции анестезии. Анестезиология, 111, 12901296. Чуа, А. (2011). Боевой гимн Матери Тигрицы. Пингвин. Клайн, Ф.В. и Фэй, Дж. (1990). Воспитание с любовью и логикой: обучение детей ответственности. Пинон Пресс. 2325. Коэн, Л.Л. и соавт. (2002). Ориентированное на ребенка вмешательство для преодоления процедурной боли: нужны ли тренеры для родителей и медсестер? Журнал детской психологии, 27, 747-757. Коулман, П.К. и Карракер, К.Х. (1998). Самоэффективность и качество воспитания: результаты и будущие приложения. Обзор развития , 18, 47-85. Конгер, К.Дж., Рютер, М.А., Конгер, Р.Д. (2000). Роль экономического давления в жизни родителей и их подростков : модель семейного стресса. В: Crockett L., J., Silberesisen, RJ, ред. Переговоры о подростковом возрасте во времена социальных перемен. Кембридж, Англия: Издательство Кембриджского университета, 201–233. Кокс, ICJ, Криккен, Дж. Б., Веркамп, JSJ (2011). Влияние присутствия родителей на восприятие и поведение ребенка во время лечения зубов. Европейский архив детской стоматологии. 12, 200-204. Кроули, Э. и др. (2005). Предпочтения родителей в отношении того, хотели бы они сопровождать своего ребенка во время лечения зубов — результаты общенационального опроса. Журнал Ирландской стоматологической ассоциации, 51, 23-24. Дарлинг Н. и Стейнберг Л. (1993). Стиль воспитания как контекст: интегративная модель. Психологический бюллетень, 113, 487-496. Дэвис, П.Т., Каммингс, Э.М., Винтер, Массачусетс (2004). Пути между профилями функционирования семьи, безопасностью ребенка в межродительской подсистеме и психологическими проблемами ребенка. Развитие и психопатология, 16, 525-550. Дитер-Декард и др. (1996). Физическая дисциплина среди афро-американских и европейско-американских матерей: ссылки на внешнее поведение детей. Психология развития, 32, 1065-1072. Дикема, Д.С. (2005). Реакция на отказ родителей от иммунизации детей. Педиатрия, 115, 1428-1431. Дингеман, Р.С. и соавт. (2007). Присутствие родителей во время сложных инвазивных процедур и сердечно-легочной реанимации: систематический обзор литературы. Педиатрия, 120, 842-854. Дикс, Т. (1991). Аффективная организация воспитания: адаптивные и неадаптивные процессы. Психологический вестник , 110, 3-25. Фейгал, Р. Дж. (2001). Ведение и ведение детского 68 Behavior Management in Dentistry for Children стоматологического пациента: свежий взгляд на старую педагогику. Журнал стоматологического образования, 65, 13691376. Гиллиом, М. и др. (2002). Регуляция гнева и у неблагополучных дошкольников: стратегии, предпосылки и развитие самоконтроля. Психология развития , 38, 222-235. Го, ЭКЛ и Кучински, Л. (2009). Свобода воли и сила одиноких детей в многопоколенческих семьях в городе Сямэнь, Китай. Культура и психология, 15, 506-534. Гонсалес, Дж. К., Раут, Д. К., Армстронг, Ф. Д. (1993). Влияние материнского отвлечения внимания на реакцию детей на инъекцию по сравнению с утешением. Журнал детской психологии, 18, 593-604. Густафссон, А. и соавт. (2007). Психосоциальные сопутствующие страху перед зубами и проблемы управления поведением. Международный журнал детской стоматологии. 17, 449-459. Хо, Д., Блустейн, Д.Н., Дженкинс, Дж.М. (2008). Культурные различия в отношениях между воспитанием и поведением детей. Психология развития, 44, 507-522. Холст, А. и др. (1993). Прогнозирование проблем управления поведением у 3-летних детей. Скандинавский журнал стоматологических исследований, 101, 110-114. Джайн, Д. и др. (2013). Соблюдение родителями указаний хранить молчание в стоматологическом кабинете. Детская стоматология, 35, 47-51. Камп, А.А. (1992). Разлучение родителей и детей во время лечения зубов: исследование предпочтений родителей. Детская стоматология, 14, 231-235. Ким, Дж. С., Бойнтон, младший, Инглхарт, М. Р. (2012). Присутствие родителей в операционной во время визита их ребенка к стоматологу: анализ реакции родителей на соответствие личности и окружающей среды. Детская стоматология, 34, 407-413. Китаяма, С., Парк, Дж. (2010). Культурная нейронаука о себе: понимание социальной основы мозга. Социальная когнитивная и аффективная неврология, 5, 111-129. Кливер, В., Ферноу, доктор медицины, Миллер, П.А. (1996). Преодоление социализации в среднем детстве: тесты материнского и отцовского влияния. Развитие ребенка , 67, 233-2357. Клингберг Г. и Берггрен Р. (1992). Проблемы поведения при стоматологических проблемах у детей родителей с выраженным стоматологическим страхом. Шведский стоматологический журнал, 16, 27-32, 39. Клингберг Г., Раадал М., Арнуп К. (2009). Стоматологический страх и проблемы управления поведением. В: Детская стоматология: клинический подход, 2 -е место . Эд. Кох, Г., Поулсен, С. Ред. Блэквелл Паблишинг Лтд. 32-43. Кочанска, Г. (1995). Детский темперамент, дисциплина матерей и безопасность привязанности: множественные пути к возникающей интернализации. Развитие ребенка, 66, 597-615. Кочанская Г., Аксан Н., Джой М.Э. (2007). Боязливость детей как модератор воспитания в ранней социализации: два лонгитюдных исследования . Психология развития , 43, 222237. Кочанска Г., Ким С. (2013). Ранняя организация привязанности к обоим родителям и будущие проблемы поведения: от младенчества до среднего детства. Развитие ребенка , 84, 283-296. Кочанска, Г., Филибер, Р.А., Барри, Р.А. (2009). Взаимодействие генов и ранние отношения матери и ребенка в развитии саморегуляции от раннего до дошкольного возраста. Журнал детской психологии и психиатрии, 5, 1331-1338. Криккен, Дж. Б. и соавт. (2012). Детская стоматологическая тревога, стиль воспитания родителей и статус направления детей. Общественное стоматологическое здоровье. 29, 89-92. Криккен, Дж. Б., Веркамп, Дж. С. Дж. (2008). стили воспитания детей, страх перед зубами и деструктивное поведение; исследовательское исследование. Европейский архив детской стоматологии. 9 приложение 1, 23-28. Купецкий А., Таль Э., Варгас К.Г. (2013). Шкала сотрудничества родителей в условиях детской стоматологии: достоверность и критерии. Журнал клинической детской стоматологии, 37, 157-161. Лэй, К., Уотерс, Э., Парк, К.А. (1989). Материнская отзывчивость и уступчивость ребенка: роль настроения как посредника. Развитие ребенка, 60, 1405-1411. Локер Д., Лидделл, AM (1991). Корреляты стоматологической тревожности среди пожилых людей. Журнал стоматологических исследований, 70, 198-203. Лонг, Н. (2004). Меняющийся характер воспитания в Америке. Детская стоматология, 26, 121-124. Маккоби Э.Э. (1991). Роль родителей в социализации детей: Исторический обзор. Психология развития , 28, 1006-1017. Маккоби, Э.Э., Мартин, Дж.А. (1983). Социализация в контексте семьи: взаимодействие родителей и детей. В Mussen, P., Hetheringon, EM (Eds). Справочник по детской психологии, Том IV: Социализация, личность и социальное развитие. 1-101. Нью-Йорк: Wiley, 4 -е изд. Махони, Л., Айерс, С., Седдон, П. (2010). Связь между поведением родителей и медицинского работника и тем, как дети совладают со стрессом во время венепункции. Журнал детской психологии , 35, 989-995. Маркум, Б.К., Тернер, К., Кортс, Ф.Дж. (1995). Отношение детских стоматологов к присутствию родителей во время стоматологических процедур. Детская стоматология, 17, 432-436. Мартин, С.Р. и др. (2011). Изменение поведения медицинского работника во время педиатрической индукции с помощью эмпирически обоснованного вмешательства. Анестезиология, 115, 18-27. Макгуайр, С., Данн, Дж., Полмин, Р. (1995). Дифференциальное отношение матери к братьям и сестрам и поведенческим проблемам детей: лонгитюдное исследование. Развитие и психопатология, 7, 515-528. МакКернон, В.Л. и соавт. (2001). Продольное исследование наблюдаемого и предполагаемого влияния семьи на проблемно-ориентированное совладающее поведение подростков с расщелиной позвоночника. Журнал детской психологии, 26, 41-54. Макмертри, К.М. и соавт. (2010). Когда «не волнуйся» сообщает о страхе: восприятие детьми родительской уверенности и отвлечения во время болезненной медицинской процедуры. Боль, 150, 52-58. Моррисон, И. и др. (2004). Викариозные реакции на боль в передней части поясной извилины: является ли эмпатия мультисенсорной проблемой? Когнитивная и аффективно- Influence of the Family 69 поведенческая нейробиология , 4, 270-278. О'Коннор, Т.Г., Раттер, М., и Исследовательская группа усыновленных детей из Англии и Румынии. (2000). Поведение с расстройством привязанности после ранней тяжелой депривации: расширение и лонгитюдное наблюдение. Журнал Американской академии детской и подростковой психиатрии, 39, 703-712. Paulussen-Hoogeboom, MC et al. (2007). Отрицательная эмоциональность ребенка и воспитание от младенчества до дошкольного возраста: метааналитический обзор. Психология развития , 43, 438-453. Педро, Х., Баррос, Л., Молейро, К. (2010). Краткий отчет: Поведение родителей и медсестер, связанное с дистрессом ребенка во время плановой иммунизации в португальском населении. Журнал детской психологии , 35, 602-610. Перец, Б. и Задик, Д. (1998). Отношение родителей к их нахождению в операционной во время лечения зубов у детей. Журнал клинической детской стоматологии. 23, 27-30. Пиира, Т. и др. (2005). Роль присутствия родителей в контексте детских медицинских процедур: систематический обзор. Ребенок: уход, здоровье и развитие, 31, 233-243. Пинкхэм, Дж. (1991). Анализ феномена повышенного участия родителей во время стоматологического опыта ребенка. Журнал стоматологии для детей , 58, 458-63. Пауэрс, К.С. и Рубинштейн, Дж.С. (1999). Присутствие семьи во время инвазивных процедур в педиатрическом отделении интенсивной терапии. Архив педиатрии и подростковой медицины, 153, 955-958. Пауэрс, SW (1999). Эмпирически поддерживаемые методы лечения в детской психологии: боль, связанная с процедурой. Журнал детской психологии, 24, 131-145. Райц, Э. и др. (2006). Продольные отношения между родителями, лучшими друзьями и проблемным поведением в раннем подростковом возрасте. Журнал раннего подросткового возраста , 26, 272-295. Репетти, Р.Л., Тейлор, С.Е., Саксбе, Д. (2007). Влияние опыта ранней социализации на развитие биологических систем. В: Грусек, Дж. и Гастингс, П., редакторы. Справочник по социализации. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Гилфорд. 124-152. Родригес, Д.М. и соавт. (2012). Мультиметодическая оценка дистресса у детей во время неинвазивных амбулаторных медицинских процедур: отношение и факторы ребенка и родителей. Журнал детской психологии, 37, 557-566. Рустит, К., Чайкс, Б., Шовен, П. (2007). Распад семьи и психосоциальная дезадаптация подростков: последствия распада семьи для общественного здравоохранения. Педиатрия, 120, e984-e991. Слагт, М. и др. (2012). Продольные связи между чувством компетентности матерей и отцов и детской проблемой экстернализации: посредническая роль воспитания. Психология развития, 48, 1554-1562. Смит, Т.А. и Хитон, Л.Дж. (2003). Страх стоматологической помощи. Достигаем ли мы какого-либо прогресса? Журнал Американской стоматологической ассоциации, 134, 1101-1108. Сулик, MJ и соавт. (2012). Взаимодействия между гаплотипами генов транспорта серотонина и качеством воспитания матерей предсказывают развитие некомплаентности у детей. Психология развития , 48, 740-754. Тети, Д.М. и Коул, П.М. (2011). Воспитание в группе риска: новые взгляды , новые подходы. Журнал семейной психологии , 25, 625-634. Томпсон, Р.А. (1994). Регуляция эмоций: тема в поисках определения. Монографии Общества исследований детского развития , 59, 25-52. Уман, Л.С. и соавт. (2008). Систематический обзор рандомизированных контролируемых испытаний, в которых изучались психологические вмешательства при процедурной боли и дистрессе, связанные с иглами, у детей и подростков: сокращенный Кокрановский обзор. Журнал детской психологии , 33, 842-854. Валиенте С. и соавт. (2004). Отношения родительской экспрессивности и поддержки детей в преодолении повседневного стресса. Журнал семейной психологии, 18, 97106. Валиенте, К., Лемери-Чалфант, К., Райзер, М. (2007). Пути к проблемному поведению: хаос в доме, жесткий контроль родителей и детей и воспитание. Социальное развитие, 16, 249-267. ван дер Гаад, К., Миндераа, Р.Б., Кейзерс, К. (2007). Выражение лица: что система зеркальных нейронов может и не может нам сказать. Социальная неврология, 2, 179-222. Венхам, Л., Бенгстрон, Д., Сайпс, М. (1978). Присутствие родителей и реакция ребенка на стоматологический стресс. Журнал стоматологии для детей, 45, 213-217. Верслут, Дж. и Крейг, К.Д. (2009). Коммуникация боли в детской стоматологии. Европейский архив детской стоматологии, 10, 61-66. Воллинг, Б.Л. (2005). Переход к братьям и сестрам: перспектива развития психических экологических систем и направления будущих исследований. Журнал семейной психологии, 19, 542-549. Воллинг, Б.Л. (2012). Семейные переходы после рождения брата или сестры: эмпирический обзор изменений в приспособлении первенца. Психологический бюллетень 138, 497-528. Воллинг, Б.Л. и Элинс, Дж.Л. (1998). Семейные отношения и эмоциональная адаптация детей как корреляты дифференцированного обращения с матерью и отцом: повторение с детьми дошкольного возраста и братьями и сестрами. Развитие ребенка , 69, 1640-1656 гг. Воллинг, Б.Л., МакЭлвейн, Н.Л., Миллер, А.Л. (2002). Регуляция эмоций в контексте: комплекс ревности между младшими братьями и сестрами и его связь с детскими и семейными характеристиками. Развитие ребенка, 73, 581-600. Уокер, Л. и др. (2006). Внимание родителей против отвлечения внимания: влияние на жалобы детей с хронической функциональной болью в животе и без нее. Боль, 122, 43-52. Вольфрам, Р.В., Тернер, Э.Д. (1996). Влияние присутствия родителей во время венепункции у детей. Академическая неотложная медицина, 3, 58-64. Райт, ГЗ (1983). Разделение родителей и детей. В: Управление поведением детей в стоматологическом кабинете. Райт, Г. З., Старки, П. Е., Гарднер, Д. Е. Ред. Резюме Mosby Co. 57-74. Райт, Г. З. и Стигерс, Дж. И. (2011). Немедикаментозное управление поведением детей. В: Стоматология для детей и подростков, 9 -е изд. Дин, Дж. А., Эйвери, Д. Р., McDonald, RE Eds. Мосби. 27-40. Зеана, CH, Фокс, Н. А. (2004). Нарушения темперамента и привязанности. Журнал клинической детской и подростковой 70 Behavior Management in Dentistry for Children психологии , 33, 32-41. Дополнительное чтение Арнап, К. и др. (2002). Отношение к стоматологической помощи среди родителей несотрудничающих и кооперативных детей-стоматологов. Европейский журнал устной науки, 110, 75-82. Боулби, Дж. (1969). Привязанность и потеря. Том 1: Приложение. Базовые книги. Боулби, Дж. (1972). Привязанность и потеря. Том 2: Разлука. Базовые книги. Айзенберг, Н., Смит, К.Л., Спинрад, Т.Л. (2011). Усиленный контроль. Отношения с регулированием эмоций, адаптацией и социализацией в детстве. В: Справочник по саморегулированию: исследования, теория и приложения . 2-е изд . Vohs, KD, Baumeister, RF Eds. Гилфорд Пресс. 263-283. Ганибан, Дж. М. и соавт. (2011). Понимание влияния детей на воспитание детей: темперамент как модератор генетического и экологического вклада в воспитание детей. Психология развития , 47, 676-692. Ротбарт, М.К. и Бейтс, Дж. Э. (2006). Темперамент. В: Справочник по детской психологии: Вып. 3. Социальное, эмоциональное и личностное развитие. 6-е изд. Айзенберг, Н., Дэймон, В. Ред. Уайли. 99-166. Глава 5 Создание стоматологического дома Анна Б. Фукс Ари Купецки Выявление и лечение раннего детского кариеса (ECC) было серьезной проблемой для стоматологов. Действительно, опасения по поводу стоматологического лечения, направленного на младенцев, высказывались в начале двадцатого века (Cunha et al., 2000), а исследования показали, что кариес молочных зубов увеличился у детей в возрасте от двух до пяти лет (Dye, 2007). ). Для борьбы с этой формой раннего кариеса детские стоматологи в 1980-х годах начали рекомендовать, чтобы стоматологические осмотры детей начинались в возрасте одного года или раньше. Образование, менее затратная альтернатива, также было в центре внимания при решении проблемы ECC. Одним из первых центров реализации образовательной программы была Детская клиника, созданная в 1986 году при государственном университете Лондрина в Бразилии. Цель детской клиники заключалась в обучении родителей и поддержании или восстановлении хорошего состояния здоровья полости рта, формировании у родителей и детей положительного отношения к стоматологии (Cunha et al., 2000). Обучение улучшению здоровья полости рта начинается очень рано, и лекции по профилактике заболеваний полости рта включаются в курсы подготовки к родам для родителей (Soderling et al., 2000; Casamassimo, 2001). Похожая модель была введена в США и получила название Dental Home. Эта относительно новая концепция с ее профилактическим потенциалом была включена в Руководящие принципы Американской академии детской стоматологии (2010 г.). Отчеты с описанием новых программ указывают на то, что профессионалы принимают этот подход, и действительно, недавно была опубликована целая книга по детской стоматологии (Berg and Slayton 2009). В этой главе стоматологический кабинет рассматривается с другой точки зрения — с точки зрения ведения пациентов. Как стоматологический кабинет может повлиять на будущее стоматологическое поведение ребенка и на отношения между детским стоматологом и родителями? В главе также представлены технические аспекты обследования и ведения годовалого ребенка, рекомендуемого возраста для открытия стоматологического кабинета. Ведение годовалого ребенка ставит перед клиницистом совершенно Behavior Management in Dentistry for Children, Second Edition. Edited by Gerald Z. Wright and Ari Kupietzky. © 2014 John Wiley & Sons, Inc. Published 2014 by John Wiley & Sons, Inc. 71 72 Behavior Management in Dentistry for Children другие обстоятельства по сравнению с детьми более старшего возраста. Хотя годовалого и двухлетнего ребенка отделяет всего год, существуют большие когнитивные, физические и стоматологические различия (см. главу 2). Общим для всех методов ведения пациентов, обсуждавшихся в предыдущей и последующих главах, является потребность в эффективном коммуникативном ведении. Это приводит к выводу, что существует потребность в близких отношениях. Надлежащее ведение пациентов и лечение могут быть достигнуты в дружественной, знакомой обстановке. Эта концепция была названа нашими коллегамидетскими медиками «медицинским домом». Концепция медицинского дома была представлена Американской академией педиатрии в 1967 году. В то время она задумывалась как центральный источник всей медицинской информации о ребенке. Он был ориентирован в первую очередь на людей с особыми потребностями и представителей низких социально- экономических групп, поскольку дети из неблагополучных семей обращались за базовой медицинской помощью в отделения неотложной помощи больниц. В 1992 г. концепция была расширена, и медицинский дом был определен как стратегия предоставления ориентированного на семью комплексного, непрерывного и скоординированного ухода за всеми младенцами и детьми. В 2002 году организация еще больше расширила и ввела в действие определение, включая требование о том, чтобы каждый пациент имел постоянные отношения с личным врачом, обученным обеспечивать первый контакт и непрерывную всестороннюю помощь. Медицинский дом теперь применяется ко всем детям и предлагает разработать стратегию, обеспечивающую знакомого поставщика медицинских услуг для каждой семьи. Эта концепция выступает за место , которое не меняется каждый год из-за капризов сторонней платежной системы, государственной поддержки или рынка практиков. Стратегия сработала: исследования показывают, что модель общественного здравоохранения на дому позволяет оказывать надлежащую помощь чаще в центре первичной медико-санитарной помощи, чем в отделении неотложной помощи. Кроме того, это связано с лучшим профилактическим лечением, более высоким уровнем лечения заболеваний и меньшим использованием ресурсов и меньшими затратами (Devries et al. 2012, Hearld and Alexander 2012). Establishing a Dental Home 73 Руководство по уходу за полостью рта младенцев было принято Американской академией детской стоматологии (AAPD) в 2001 г. В 2010 г. AAPD подтвердила свою «Политику стоматологического кабинета», описав ее как включающую все аспекты здоровья полости рта, являющиеся результатом взаимодействие пациента, родителей, нестоматологов и специалистов-стоматологов. Также в 2010 году AAPD подтвердила свое определение этого термина, назвав его «постоянными отношениями между стоматологом и пациентом, включая все аспекты ухода за полостью рта, предоставляемые всесторонним, постоянно доступным, скоординированным и ориентированным на семью способом. Создание стоматологического дома начинается в возрасте двенадцати месяцев и включает направление к специалистам-стоматологам, когда это необходимо». Рисунок 5-1. Педиатрический стоматологический треугольник возник при идеальных обстоятельствах: во время создания стоматологического дома в возрасте одного года. Предоставлено доктором Ари Купецки. Рисунок 5-2. Педиатрический стоматологический треугольник, сложившийся при далеко не идеальных обстоятельствах: экстренное первое посещение стоматолога. Предоставлено доктором Ари Купецки. (Справочное руководство AAPD 2012 г.). Эта концепция поддерживает место, где все семьи чувствуют, что им будут рады для регулярного всестороннего ухода и где их понимают и ценят. Эмпирические данные указывают на большую ценность длительных отношений с детьмипациентами, поскольку они позволяют дополнительному обучению и переосмыслению переживаний после сложных процедур. Это может произойти только в том случае, если семья имеет комфортные отношения со стоматологическим домом. В настоящее время альтернативой является система, которая ведет к эпизодической и неотложной помощи (Feigal 2001). В знакомой и доброжелательной обстановке можно наладить отношения, которые облегчат стресс, связанный с заботой о здоровье детей. Стоматологический дом повышает вероятность того, что родители будут соблюдать правила раннего и регулярного ухода. Это краеугольный камень профилактики в стоматологии, и гораздо более вероятно, что это приведет к лучшему восприятию ребенком стоматологических процедур. Основной целью концепции стоматологического дома является профилактика ЭКХ. Хотя это еще не подтверждено исследованиями, исследователи и клиницисты заявляют, что преимущества домашнего стоматологического кабинета существенны и интуитивно понятны, поскольку все больше внимания уделяется профилактике и лечению заболеваний, достижениям в адаптации ухода к индивидуальным потребностям и лучшим результатам для здоровья (Nowak и Касамасс имо 2008). Преимущества стоматологического дома включают раннее посещение стоматолога и профилактические услуги, что приводит к снижению затрат на лечение в будущем и 74 Behavior Management in Dentistry for Children сокращению более инвазивных, сложных стоматологических процедур (Doykos 1997, Savage et al. 2004). Невылеченные проблемы с зубами могут привести к госпитализации и подвергнуть детей дополнительным рискам для здоровья, связанным с применением седации и общей анестезии (Newacheck et al., 2000). Однако среди неосязаемых преимуществ такого подхода к стоматологической помощи можно отметить тот факт, что стоматологический дом, созданный в раннем возрасте, может также уменьшить тревогу или страх детей перед стоматологической помощью. Это причина включения этой главы в книгу, посвященную ведению пациентов. Опять же, упор делается на профилактику заболеваний. При самоанализе можно сделать вывод, что создание стоматологического дома — это просто ранняя основа здорового, сбалансированного, стабильного и гармоничного педиатрического стоматологического треугольника (см. рис. 5-1). Посещение в течение первого года создает идеальные условия для развития отношений стоматолог-родитель -ребенок. Ребенок свободен от боли, а сопровождающий родитель свободен от стресса и беспокойства. Здоровый треугольник имеет в своей основе стоматолога и родителя, выступающих в качестве основания для вершины треугольника: ребенка. Бригада стоматологов и родитель являются членами команды и находятся на одной стороне треугольника, поддерживая ребенка в стоматологическом опыте. Наоборот, когда двухлетний ребенок впервые появляется у стоматолога с нечетким недержанием мочи и, возможно, с болью, педиатрический зубной треугольник далек от идеального (см. рис. 5-2). Многие родители испытывают чувство вины, когда у их ребенка диагностируют ЭКХ, часто с тревогой и стрессом. Пока стоматолог объясняет причину заболевания и обсуждает варианты лечения, многие родители берут на себя роль защитников детей. Бригада стоматологов располагается на одной стороне треугольника напротив ребенка и родителя. Бригада стоматологов, несущая на себе вес и уравновешивающую силу нестабильного и хрупкого треугольника, находится в невыгодном положении. Раннее открытие стоматологического дома позволяет избежать такого неблагоприятного начала. Случай 5.1 Миссис Г. позвонила в кабинет детского стоматолога, чтобы записаться на первичный прием для своей спросила своего стоматолога, в каком возрасте начинать ходить на прием к стоматологу моей дочери , он сказал мне, что не раньше четырех-пяти лет! Мне было интересно, как дантисту удалось заставить Кайлу открыть рот. Она мешает нам принимать ванну, и даже я, как ее мама, не могу почистить ей зубы». Администратор заверила ее, что доктор Энн и весь персонал имеют большой опыт работы с маленькими детьми, даже моложе Кайлы. Она сказала г-же Г., что детский стоматолог похож на педиатра и сможет помочь г-же Г. и Кайле во время визита. Миссис Г. назначила встречу. Случай 5.1, Обсуждение: Администратор является первым, кто контактирует со стоматологическим кабинетом, и в этом случае ему нужно было убедить мать в том, что приведение ее ребенка на годовой визит было правильным поступком. Понятно, насколько важно для Кайлы создать стоматологический дом . Ее мать упомянула по телефону, что Кайла не получает надлежащей профилактической стоматологической помощи дома. Ее нужно будет проинструктировать о правильном питании, использовании фтора и о том, как чистить зубы маленькому ребенку. Ее затруднительное положение и неуверенность по поводу визита типичны, особенно если Кайла — ее первый ребенок. В стоматологии широко распространена противоречивая информация о надлежащем времени первого визита к стоматологу. Направление от педиатра или семейного врача придает этой концепции больше доверия. Многие стоматологи общего профиля дают родителям дезинформацию либо по незнанию, либо, возможно, потому, что они сами не могут справиться с очень маленьким ребенком и поэтому не понимают обоснованности такого раннего визита к стоматологу. Наличие веб-сайта, разъясняющего многое из вышеперечисленного, помогает уменьшить первоначальное беспокойство родителей. Хотя концепция стоматологического дома была введена более десяти лет назад, опрос лидеров родителей в 2011 году подтвердил, что большинство родителей не знают об этом (Кагихара и др., 2011). Большинство респондентов (84,8%) заявили, что родители не знают о рекомендации создать стоматологический дом для своего ребенка до двенадцатимесячного возраста. Они подробно изложили свои ответы с комментариями, включая следующее: тринадцатимесячной дочери. Секретарша уловила в голосе матери сильное колебание. «Мой друг сказал мне, что я должен привести Кайлу на прием. Но когда я «Я только что узнал об этом (концепция посещения стоматолога в возрасте 1 года) сам на Establishing a Dental Home 75 прошлой неделе — и я предположительно в курсе». «Некоторые семьи должны быть проинформированы. Другие семьи говорят нам, что они пытались пройти обследование полости рта у своего стоматолога в возрасте одного года, но им отказали, потому что стоматолог не следовал этому стандарту лечения». «Многие считают, что они могут подождать, пока ребенок пойдет в школу или у него выпадут молочные зубы». «Ни за что! Мы всегда слышали о трехлетнем возрасте!» «Да, но если ребенок хронически болен, на первое место часто выходят другие проблемы со здоровьем, и многих детей, которые не кормятся через рот, часто позже приводят к стоматологу изза других осложнений со здоровьем». «Вовсе нет, поскольку уход за полостью рта не считается приоритетом в свете других медицинских диагнозов, которые могут быть у ребенка, и потому что большинство семей не считают молочные зубы важными». Несмотря на рекомендацию AAPD о том, что все дети посещают стоматолога после прорезывания первого зуба или не позднее двенадцатимесячного возраста, изменения в профессии стоматолога происходят медленно. В 1997 г. примерно 73% опрошенных членов AAPD согласились с этой политикой, но только 47% сообщили о проведении обследований детей в возрасте до двенадцати месяцев (Erickson and Thomas, 1997). Многие детские стоматологи не приняли Политику AAPD в отношении стоматологических кабинетов и не проводили оценку полости рта младенцев через десять лет после первоначального заявления о политике. За последнее десятилетие отношение и практика членов AAPD значительно улучшились. Недавний опрос членов AAPD относительно взглядов на здоровье полости рта младенцев показал, что 91% согласны с этой политикой, а 90% в своей практике проводили оценку полости рта младенцев (Bubna et al. 2012). Но, кажется, все еще остаются сомнения в ценности стоматологического дома и ранней помощи. Когда вопрос был задан членам Академии по-другому, обнаружилось большое расхождение во взглядах практиков на политику AAPD. На вопрос, в каком возрасте бессимптомным детям следует проходить первую оценку состояния полости рта, только 47% респондентов ответили, что к двенадцати месяцам. Когда практикующих врачей спросили, почему они не проводят оценку полости рта младенцев в своем кабинете, было указано несколько причин. Удивительно, но наиболее распространенной причиной было то, что практикующие считали, что «родители не видят ценности устных оценок младенцев ». Второй наиболее часто упоминаемый ответ заключался в том, что «существующие условия должны диктовать время оценки». Таким образом, кажется, что одной из основных трудностей в установлении ранней профилактики является получение поддержки в рамках профессии. Большинство лиц, осуществляющих уход, не были проинструктированы о надлежащем уходе за полостью рта младенцев и о различных факторах, способствующих заболеванию зубов. Многие родители не знают, что неправильное использование детской бутылочки может нанести вред формирующемуся зубному ряду их ребенка. Как же тогда раздать родителям раннее образование? Одно из предложений членов AAPD состоит в том, чтобы информировать педиатров и врачей первичного звена о важности ранней стоматологической оценки. Американская академия педиатрии (AAP) придерживается политики, согласно которой специалисты в области педиатрии рекомендуют проводить оценку риска для здоровья полости рта у всех пациентов, начиная с шестимесячного возраста, и чтобы пациенты с риском развития кариеса проходили «агрессивное упреждающее руководство и программа вмешательства, проводимая стоматологом в возрасте от шести до двенадцати месяцев» (Hale 2003). Еще одно не менее важное предложение, сделанное членами AAPD, заключалось в том, чтобы обучать и обучать стоматологов общего профиля, а также студентов-стоматологов и резидентов уходу за полостью рта младенцев и созданию стоматологического дома. Опросы, проведенные в Айове и Огайо, показали, что менее 15% стоматологов верят в проведение осмотра полости рта младенцев или проводят его (Wolfe et al., 2006; Siegal and Marx, 2002), и лишь немногие стоматологи общего профиля осматривают детей младше трех лет (Seale and Casamassimo, 2003). . В настоящее время отсутствует высшее образование в области детской стоматологии. В отчете McWorter et al. (2001) по просвещению детей в области гигиены полости рта в учебных программах стоматологических школ США обнаружили, что среднее дидактическое время, посвященное теме здоровья полости рта младенцев, составляет два часа и двадцать минут, а более половины преддокторских программ не предусматривали практического опыта. при осмотре полости рта младенцев . Поскольку стоматологов общего профиля намного больше, чем детских стоматологов, и в конечном итоге они осматривают большинство детей в нашей стране, эта рекомендация имеет большое значение. Случай 5.2 Доктор Сью привела восемнадцатимесячного Джоуи и 76 Behavior Management in Dentistry for Children его мать в операционную для первого стоматологического осмотра ребенка. Она усадила мать в стоматологическое кресло, а ребенок лежал на ней спиной. Доктору Сью вручили зеркало для осмотра рта и зубов ребенка, а ассистент поправил стоматологический светильник. Джоуи отказывался открывать рот. Когда дантист насильно открыл ему рот, Джоуи заплакал. Мать очень расстроилась и прервала процедуру. Она обвинила доктора Сью в том, что она нетерпелива и не знает, как обращаться с ребенком. «Если бы вы просто объяснили Джоуи, почему ему нужно проверить зубы, он бы не плакал. Джоуи все понимает . Мы никогда ничего с ним не делаем без объяснений и его согласия». Случай 5.2. Обсуждение . Ребенка поместили в позу «мамочкина пеленка» (в которой опекун лежит на стуле и обнимает младенца или ребенка дошкольного возраста руками). Хотя это положение обычно используется с детьми врачами общей практики, оно не рекомендуется для осмотра малышей. Мать, лежащая на спине в позе «мамочка», может чувствовать себя уязвимой и не владеющей собой. Она не может наблюдать за тем, что делается с ее очень маленьким ребенком, и может предположить самое худшее. Напротив, в положении «колено к колену» ребенок может видеть лицо матери, в то время как она контролирует движения ребенка. Это успокаивает и ребенка, и родителя. В первом положении ребенок видит только стоматолога и ассистента и, конечно же, яркий свет сверху. Стоматолог не начал с первоначального консультирования, предупредительного руководства и подготовки матери к реалистичным ожиданиям в отношении восемнадцатимесячного ребенка (см. вехи развития малыша в Таблице 5-1). Понимание важности стоматологического осмотра обычно выходит за рамки восемнадцатимесячного ребенка. У нового современного родителя могут быть ложные ожидания. Малышей в идеале следует планировать в начале дня, избегая времени сна. Любимая игрушка или плед могут сопровождать ребенка. Если возможно, либо в письменном письме, либо на веб-сайте, родителям следует рекомендовать не сообщать ребенку о своих страхах. Они также могут быть проинформированы о процедуре, которая обычно имеет место. Существуют различные положения для облегчения осмотра малыша. Например, стоматологическое кресло поднято Establishing a Dental Home 77 Table 5-1. A Child's Developmental Milestones—Twelve to Eighteen months.* Cognitive Milestones • • • • • Language Milestones Social/Emotional Milestones to keep caregiver in sight while exploring environment Physical Milestones Identifies family members in photographs • Has expressive vocabulary of four to ten words (by • Prefers • Picks Enjoys cause-and-effect relationship thirteen to fifteen months) • Has expressive vocabulary • Demands • Is able to make choices between of ten to twenty words (by clear alternatives eighteen months) Begins to solve problems Remembers more • Can listen and respond to simple directions personal attention May reveal stubbornness • • Unable to share • Responds to simple requests up small objects with pointer finger and thumb • • Can build a tower of cubes Can throw a ball Walks well • Turns • Can pages in a book walk while holding an object *Based on ACT: Quality Professional Development for Childhood Care and Education Professionals, Department of Human Resources, http://www.acetonline.org/ child_dev_milestone.pdf. и отрегулировано так, чтобы имитировать стол для осмотра врача. Младенец лежит у подножия стоматологического кресла , накрытого свежим полотенцем или простыней. Это положение позволяет стоматологу смотреть прямо в рот ребенка. Наиболее эффективной и удобной позицией для пациента, родителей и стоматолога является положение «колено к колену» . Поместите ребенка на колени сидящего взрослого воспитателя (рис. 5-3–5-6). Тепло общайтесь как с ребенком, так и с воспитателем. Стоматолог и родитель сидят друг напротив друга, соприкасаясь коленями. Поставив ребенка лицом к стоматологу, коснитесь руки ребенка. Пощекочите руку. Говорите нежно и улыбайтесь. Во время этого «разогрева» может состояться краткое консультирование. Попросите родителей повернуть ребенка на 180 градусов так, чтобы малыш был теперь лицом к ним. Младенца кладут на колени к родителю, лицом к родителю, ноги ребенка обвивают талию родителя. Пока родитель держит пациента за руки, ребенок укладывается на спину, кладя голову на колени стоматолога. Это положение позволяет ребенку видеть и чувствовать родителя, в то время как стоматолог проводит осмотр с минимальными ограничениями. Положение обеспечивает отличную визуализацию полости рта как родителем, так и стоматологом. Другим вариантом обследования колена к колену является использование амортизирующего устройства (рис. 5-7). Устройство подушки на коленях сгибается вместе с ребенком, позволяя откидывающейся спинке чувствовать себя в большей безопасности. Некоторые родители могут предпочесть, чтобы младенец лежал прямо на коленях у стоматолога. С другой стороны, это может напугать ребенка, представив новый прием, который может сделать экзамен более формальным и угрожающим. Подходя к очень молодому пациенту (или к любому другому пациенту, если уж на то пошло), начните с пальцевого исследования . Поскольку маленький Figure 5-3. Infant exam: Initial counseling and anticipatory guidance. Even if the child does not comprehend the language, a soothing voice helps to relax the patient. Figure 5-4. Infant exam: In the knee to knee position, the child is able to see the mother's face while she controls the child's movement. The mother is able to observe and communicate with the child and dentist. 78 Behavior Management in Dentistry for Children ребенок часто не понимает процедуры, клиницист медленно начинает с внеротового осмотра , осторожно растирая лицо ребенка и спокойно разговаривая. Качество голоса важно для всех Establishing a Dental Home 79 (а) (b) (б) Figure 5-5. Infant exam: Begin with a digital examination and without instruments (a). Crying may facilitate the exam. As the child cries the mouth remains open (b). Рисунок 5-7. Подушка на коленях сгибается вместе с ребенком, позволяя ребенку чувствовать себя в большей безопасности (а). Некоторые родители могут предпочесть, чтобы младенец лежал прямо на коленях у стоматолога (б). С другой стороны, введение нового устройства, которое может сделать экзамен более формальным и угрожающим, может напугать ребенка. Предоставлено Specialized Care Co, Inc. Хэмптон, Нью-Хэмпшир. Figure 5-6. Infant exam: Most children will regain composure immediately, as they sit up and receive a hug from the parent. детей и может быть одним из самых больших активов стоматолога в управлении поведением, особенно при работе с очень маленькими детьми. Даже если ребенок не понимает язык, успокаивающий голос помогает пациенту расслабиться. Перед проведением интраорального осмотра стоматолог объясняет родителям, что процедура не причиняет ребенку вреда и что даже несмотря на то, что маленький пациент выглядит готовым к сотрудничеству, многие дети 80 Behavior Management in Dentistry for Children начинают плакать Establishing a Dental Home 81 во время осмотра ротовой полости. Большинство родителей признательны за предупреждение. Также может быть необходимо объяснить это другим детям в офисе, чтобы не расстраивать их. Поскольку ребенок находится на руках у родителей, стоматолог должен пытаться общаться с ребенком и родителем одновременно. Рот маленького пациента нередко остается закрытым, поскольку ребенок не понимает, чего от него ждут. Рот легко открывается, если провести указательным пальцем между зубами или подушечками десен и щекой и слегка надавить на ветвь нижней челюсти. Однако более мягкий подход, который часто приводит к тому же результату, заключается в том, чтобы ассистент стоматолога помассировал животик ребенка. Это расслабляет многих младенцев и малышей , и их рты часто открываются спонтанно. Как только доступ к ротовой полости получен, предпринимаются все попытки завершить осмотр полости рта, прежде чем вынуть изо рта ребенка. младенцев и очень маленьких детей важны несколько моментов : 1. 2. 3. 4. Начните с пальцевого исследования без инструментов и выполняйте как можно больше исследований. Инструменты могут быть громоздкими в маленьком рту и потенциально опасными, если ребенок делает резкие, неожиданные движения. По возможности не используйте операционный свет. Если он используется, следует позаботиться о том, чтобы свет не попадал в глаза младенца. Поместите палец рядом с зубцом зонда, когда входите в рот или выходите из него или перемещаете инструмент от зуба к зубу. Палец в таком положении помогает предотвратить травму в случае быстрого поворота головы ребенка. Используйте подставку для рта для маленьких детей, которые не держат рот открытым. Небольшая подставка для рта Линьки может быть очень полезна, когда ребенок не может держать рот открытым. Менее опасный тип подпорки, который можно приготовить заранее, состоит из четырех или пяти лопастей, обмотанных липкой лентой, или их можно купить в готовом виде (см. рис. 5-8). Случай 5.3 Двое четырехлетних детей прибыли в кабинет детского стоматолога после столкновения голов в детском саду. У обоих детей было кровотечение изо рта, они находились в сопровождении родителей. Сью сначала была у дантиста в возрасте двух лет и с тех пор вернулась на осмотр в прошлом году. Джек никогда не был ни у одного дантиста, и этот экстренный визит был первым как для него, так и для его матери. Джек плакал и был очень напуган, а его мама была явно расстроена и напряжена. Сью, наоборот, немного нервничала, но была знакома с офисом, персоналом и дантистом. Она с нетерпением ждала награды, вспомнила, как которую вручат стоматолог сказал позже. ей, Ее мама что такие инциденты могут произойти и действительно ожидаются. «Дети останутся детьми. Может быть, поэтому они вырастают с молочными зубами». С другой стороны, мама Джека агрессивно отреагировала на дантиста, когда ей сказали, что губа ее сына действительно разорвана, но зубы сломаны не из-за падения, а сильно разрушены и выглядели только сломанными. Мать дала Джеку детскую бутылочку с яблочным соком, чтобы успокоить его. Она была шокирована, когда ей сказали, что Джеку требуется обширная стоматологическая помощь не только на его передних зубах, но и на его коренных зубах, поскольку они показали ранние признаки ЕСС. Сью выписали после рентгена. Джек отказался делать рентген и должен был вернуться для восстановительного лечения под общим наркозом, как предпочли его родители. Случай 5.3. Обсуждение. Очевидно, мать Джека находилась в невыгодном положении. Ее первая встреча со стоматологом ее ребенка была неожиданной и под давлением. Этого можно было бы избежать, если бы у нее была возможность раньше организовать детский стоматологический кабинет. Стоматологический кабинет следует анализировать не только с точки зрения его воздействия на здоровье полости рта и тревогу ребенка, но и с точки зрения того, как он может изменить стоматологическую 82 Behavior Management in Dentistry for Children тревогу родителей. Это не тривиальный момент. В главе 1 описывался цикл стоматологического страха. Материнская тревога и ее влияние на здоровье зубов, тревогу и поведение ребенка широко изучались (см. рис. 5-9). Это беспокойство может повлиять на здоровье полости рта ребенка и иметь долгосрочные последствия для будущего здоровья зубов взрослого ребенка (Shearer et al., 2011). Поскольку родители несут ответственность за здоровье полости рта своих детей дошкольного возраста, тревога может влиять на отношение и привычки родителей в отношении ухода за полостью рта ребенка. Матери с серьезной стоматологической тревогой могут не захотеть подвергать своего маленького ребенка ожидаемому «ужасающему» стоматологическому опыту. Хотя существуют четкие общие этиологические пути ECC. Establishing a Dental Home 83 ЕСС \С' й Стоматологический кабинет может помочь разорвать порочный круг стоматологического страха 4 \ Инвазивные стоматологические процедуры / Ранний болезненный стоматологический опыт / ?т ~ Незнакомая и угрожающая стоматологическая/больни чная среда | Страшный пациент | ______ Ф ______ Будущее стоматологическое поведение Будущее стоматологическое здоровье Рисунок 5-9. Цикл стоматологического страха можно разорвать или избежать, если заблаговременно открыть стоматологический дом. Предоставлено доктором Ари Купецки. включая бактерии и диету, они могут быть смодулированы относительным вкладом других факторов, включая социально-экономические, культурные и этнические корни и отцовскую стоматологическую тревогу (Seow et al. 2009). Таким образом, исследования показывают, что профилактические стратегии для здоровья полости рта детей должны уделять больше внимания не только характеристикам ребенка и его семьи, но и поведению матери, связанному с зубной тревогой (Goettems et al. 2012). Стоматолог предупредил мать Сью о возможности травмы, особенно в период роста от двух до четырех лет, когда малыши стремятся к самостоятельности и учатся ходить. Ей рассказали, чего ожидать и как действовать в случае травматического эпизода с зубами ее ребенка. Упреждающее руководство не должно ограничиваться разъяснениями о кариесе, но также включать неотложные ситуации. Другие темы включают: развитие полости рта (характер прорезывания, факты прорезывания зубов), фторид, гигиена полости рта в домашних условиях, влияние грудного вскармливания на полость рта, использование пустышки в сравнении с эффектом сосания пальца, а также питание и диета. Резюме В этой главе была представлена некоторая предыстория стоматологического дома, относительно новой концепции. Она была включена в эту книгу, потому что у детей, привитых в стоматологическом кабинете, как правило, меньше серьезных проблем с зубами, и, что важно, они и их родители лучше относятся к уходу за полостью рта. Для разъяснения этих моментов были предоставлены кейсы. Для тех, кто не знаком с процедурами обследования младенцев, подробное описание был предоставлен. использованная литература Политика Американской академии детской стоматологии в отношении стоматологического дома. (2012). Детская стоматология, 34, 24-25. Берг, Дж. и Слейтон, Р. (2009). Здоровье полости рта в раннем детстве, Wiley-Blackwell, Эймс, Айова. 84 Behavior Management in Dentistry for Children Бубна, С. и др. (2012). Уход за полостью рта младенцев: убеждения и практика членов Американской академии детской стоматологии. Детская стоматология , 34, 203-209. Касамассимо, П. (2001). Здоровье полости рта матери. Стоматологические клиники Северной Америки, 45, 469-478. Кунья, РФ и др. (2000). «Стоматология для младенцев: профилактический протокол». Журнал детской стоматологии ASDC, 67, 89-92. Кунья, РФ, Матос, Дж. К., Марфинати, С. М. (2004). «Стоматология для младенцев: почему родители обращаются за стоматологической помощью?» Журнал клинической детской стоматологии, 28, 19-34. Деврис, А. и др. (2012). Влияние медицинских домов на качество, использование медицинских услуг и затраты. Американский журнал управляемого ухода, 18, 534-544. Дойкос Д.Д. III. (1997). Сравнительный анализ затрат и времени за двухлетний период для детей, чей первый стоматологический опыт произошел в возрасте от 4 до 8 лет. Детская стоматология, 19, 61-62. Дай, Б.А. и соавт. (2007). Тенденции состояния здоровья полости рта: США, 1988–1994 и 1999–2004 годы. Национальный центр статистики здравоохранения. Статистика естественного движения населения и здоровья, 11, 1-92. Эриксон, П.Р., и Томас, Х.Ф. (1997). Опрос членов Американской академии детской стоматологии: Уход за полостью рта младенцев. Детская стоматология, 19, 17-21. Фейгал, Р. Дж. (2001). Ведение и ведение детского стоматологического пациента: свежий взгляд на старую педагогику. Журнал стоматологического образования, 65, 13691377. Геттемс, М.Л. и соавт. (2012). Влияние материнской стоматологической тревожности на развитие кариеса зубов у ребенка. Исследование кариеса, 46, 3-8. Хейл, К.Дж. (2003). Сроки оценки риска для здоровья полости рта и организация стоматологического кабинета. Секция детской стоматологии Американской академии педиатрии. Педиатрия, 111, 1113-1116. Херлд, Л.Р. и Александр, Дж.А. (2012). Уход, ориентированный на пациента, и использование отделений неотложной помощи: анализ путей опосредующих эффектов координации помощи и задержек в помощи. Исследования и обзор медицинского обслуживания, 69, 560-580. Кагихара, Л.Э. и соавт. (2011). Взгляд родителей на стоматологический дом для детей с особыми потребностями в области здравоохранения. Стоматология специального ухода, 31, 170-177. Маквортер, А.Г., Сил, Н.С., Кинг, С.А. (2001). Обучение гигиене полости рта младенцев в учебных программах стоматологических школ США. Детская стоматология , 23, 407-409. Ньюачек, PW и соавт. (2000). Доступ к медицинской помощи для детей с особыми медицинскими потребностями. Педиатрия, 105, 760-766. Новак, А.Дж. и Касамассимо, П.С. (2009). Стоматологический центр по гигиене полости рта в раннем детстве (редакторы Дж. Берг и Р. Слейтон), 154–169. Уайли-Блэквелл, Эймс, Айова. Сэвидж, М.Ф. и др. (2004). Ранние профилактические визиты к стоматологу: влияние на последующее использование и затраты. Педиатрия 114, 418-23. Сеоу, В.К. и др. (2009). Исследование случай-контроль раннего детского кариеса в Австралии. Исследование кариеса , 43, 2535. Сил, Н.С. и Касамассимо, П.С. (2003). Доступ к стоматологической помощи для детей в Соединенных Штатах: опрос врачей общей практики . Журнал Американской стоматологической ассоциации, 134, 1630-1640. Ширер, Д.М. и соавт. (2011). Влияет ли здоровье полости рта матери на качество жизни ребенка во взрослом возрасте, связанное со здоровьем полости рта? Здоровье и качество жизни. 7 июля; 9:50. Сигал, М. и Маркс, М. (2002). Стоматологическое обслуживание детей младшего возраста в штате Огайо. Журнал Американской стоматологической ассоциации, 136, 1583–1591. Вулф, Дж. Д. и соавт. (2006). Опрос стоматологов общего профиля в Айове относительно посещения стоматолога в возрасте 1 года. Детская стоматология , 28, 325-331. Establishing a Dental Home 85 Глава 6 Нефармакологические подходы в управлении поведением Джеральд З. Райт Ари Купецки Предыдущие главы этого тома были посвящены ребенку-пациенту и его семье. Остальные главы конкретно посвящены методам или стратегиям управления поведением, которые используются в детской стоматологической практике. Настоящая глава посвящена немедикаментозным подходам, широко используемым сегодня стоматологами. Большинство из этих методов развились из поколений практикующих стоматологов. Следовательно, некоторые ссылки могут показаться историческими, но они актуальны и сегодня. Методы, изложенные в этой главе, чрезвычайно важны, поскольку они являются основой для управления поведением. Если поведением ребенка нельзя управлять, то трудно, если вообще возможно, проводить какое-либо стоматологическое лечение. Таким образом, управление поведением является одним из краеугольных камней детской стоматологии (Roberts et al 2010). Многие психологические термины, используемые в этой главе, взяты из теории научения. Теория научения — всеобъемлющий термин для совокупности психологических исследований, описывающих, как люди изменяют модели своего поведения в результате личного опыта или опыта ролевой модели. На языке теории обучения обучение — это установление связи или ассоциации между стимулом и реакцией. Ее часто называют теорией SR. В оригинальном издании этой книги эта глава содержала раздел, посвященный теории обучения. Однако за последние сорок лет в этой области мало что изменилось, и в настоящем издании этот раздел опущен. Вместо этого, чтобы быть более актуальным и практичным, глава будет переплетать стоматологию и психологию. Важность управления поведением и его связь с психологией привели к значительному освещению этой темы в литературе. Некоторые из них представляют собой анекдотические сочинения. Некоторые основаны на психологических принципах. Behavior Management in Dentistry for Children, Second Edition. Edited by Gerald Z. Wright and Ari Kupietzky. © 2014 John Wiley & Sons, Inc. Published 2014 by John Wiley & Sons, Inc. 86 Non-Pharmacologic Approaches in Behavior Management 87 Некоторые из них являются контролируемыми исследованиями. Некоторые обзоры профессиональной практики. Вместе они дают массу информации. Чтобы организовать и представить главу осмысленно, а также включить соответствующую немедикаментозную литературу, она разделена на пять частей: знакомство с пациентом, изменение поведения до приема, эффективная коммуникация, немедикаментозные клинические стратегии и переподготовка. . 1. Знакомство с пациентом Этот раздел посвящен знакомству с новыми детьмипациентами. Основные цели всех этих процедур заключаются в следующем: (1) узнать о беспокоящих пациентах и родителях и (2) собрать информацию, которая позволит достаточно надежно оценить способность ребенка к сотрудничеству. Знание как можно большего о новом пациенте подготавливает стоматолога к тому, чтобы осмысленно справляться с ситуациями с новыми пациентами. Сбор информации начинается при первом контакте. Предполагая, что родитель звонит в стоматологический кабинет, чтобы записать ребенка на прием, администратор начинает вести запись. Важная демографическая информация обычно записывается на карту или компьютер. Однако проницательный регистратор определит, кто направил ребенка-пациента, почему ребенка направили в кабинет и является ли это первым визитом ребенка к стоматологу. Ответы на эти вопросы могут быть очень поучительными. Как только новый пациент поступает в кабинет, бригады стоматологов проводят опрос двумя способами: (1) используя бумажный и карандашный вопросник, заполняемый родителем или опекуном, и (2) путем непосредственного опроса ребенка и родителя. В одних кабинетах может преобладать один метод, а в других используется комбинация методов. 88 Behavior Management in Dentistry for Children Бумажные и карандашные анкеты. Письменные анкеты могут быть важными инструментами для получения информации, потому что наводящие вопросы могут раскрыть важные факты о методах воспитания детей в семье, школьном опыте ребенка или статусе развития ребенка. Вместо длинных списков вопросов, которые можно найти в других источниках, в Таблице 6-1 показаны те элементы, которые оказались наиболее полезными в клинических ситуациях. Подобные вопросы дают некоторую подсказку или понимание биографии ребенка. Первый вопрос касается интеллектуальных способностей ребенка. Если отмечен «медленный ученик», то необходимо дополнительно изучить этот вопрос с родителем. Остальные четыре вопроса имеют прямое клиническое значение (Wright and Stigers, 2011). Вопрос, связанный с медицинским опытом ребенка, взят из исследования Martin et al. (1977) и относится к истории ребенка с врачами. Много было написано о взаимосвязи между прошлой историей болезни и кооперативным поведением ребенка в стоматологической среде. Кажется, влиятельной чертой является качество медицинских контактов. То есть, если ребенок положительно относится к врачу и ведет себя хорошо, шансы на сотрудничество у стоматолога относительно высоки. Что касается ответа на медицинский вопрос, есть еще один фактор, заслуживающий внимания. Для очень маленького ребенка термин «доктор» означает врача, и прием в кабинете врача, будь то врач или дантист, не имеет значения. Ребенок обобщает прошлый опыт. Когда в основе обобщения лежит языковой ярлык, это называется «опосредованное обобщение». Для ребенка, приближающегося к школьному возрасту, языковые ярлыки служат основой для многих обобщений; отсюда и важность выбора слов. В следующем вопросе родителей просят оценить собственную тревожность. По меньшей мере пять исследований, проведенных в 1970-х годах, зафиксировали значительную взаимосвязь между тревогами матерей и поведением их детей в стоматологическом кабинете. Если в то время матери в основном сопровождали своих детей в стоматологический кабинет, то теперь многие отцы или оба родителя приводят детей на прием к стоматологу . Поскольку отцовскую роль еще предстоит изучить, клиницист может в настоящее время только предполагать, что реакции отцов, как и реакции матерей, будут иметь аналогичную корреляцию. Четвертый вопрос спрашивает, считает ли ребенок, что с его зубами что-то не так. Утвердительный ответ указывает на то, что ребенку было что-то известно, и, следовательно, опасения, вероятно, будут сильнее (Wright and Alpern, 1971). В последнем вопросе подчеркивается роль родителей как законных членов Детского стоматологического треугольника, поскольку они могут с высокой степенью точности предсказать склонность своих детей к сотрудничеству. Этот вопрос оказался очень важным в исследованиях Martin et al. (1977) и Джонсон и Болдуин (1968). После просмотра ответов на вопросник врач может забеспокоиться о том, что ребенок будет отказываться от сотрудничества. Форхенд и Лонг (1999) назвали непослушных детей волевыми. Их часто описывают как независимых, настойчивых и уверенных в себе. Хотя подобные качества весьма положительны, самые волевые дети также могут быть упрямыми, склонными к спорам и дерзкими, что приводит к непослушанию. Чтобы узнать больше об этих детях, была разработана анкета в Таблице 6-2. Non-Pharmacologic Approaches in Behavior Management 89 Таблица 6-1. Это клинически значимые вопросы, которые можно скопировать в форму истории болезни. Как вы считаете, как учится ваш □ продвинутый в ребенок? обучении □ прогрессирует нормально Как вы думаете, как ваш ребенок медленный □ очень хорошо отреагировал на прошлый ученик □ умеренно хорошо медицинский опыт? □ умеренно плохо □ очень плохо Как бы вы оценили собственную □ высокий тревожность (нервозность, страх) в этот момент? □ умеренно высокий □ умеренно низкий Ваш ребенок думает, что что-то не так □ да со своими зубами, такими как сколотый □ нет или гнилой зуб, флюс? Как вы ожидаете, что ваш ребенок отреагирует на кресло? стоматологическое □ очень хорошо □ умеренно хорошо □ умеренно плохо □ очень плохо Таблица 6-2. Ситуации, в которых непокорные дети могут проявлять проблемы. Адаптировано из Forehand, R. and Long, N. Pediatr Dent 1999:21, 463-468. Ситуации, в которых у волевых детей часто проявляются проблемы Ситуации : • • • • • • • • • • Иду спать Вставать утром Время приема пищи купание Когда вы разговариваете по телефону Когда у тебя дома гости Когда вы посещаете других Езда в машине Покупки продуктов Питание в ресторанах в вышеперечисленных ситуациях: • • • • Есть проблема? Как часто? Что вы делаете? Чем занимается ваш ребенок? на основе работы Forehand и Long. Этот вопросник может быть предоставлен в качестве дополнительного набора вопросов после изучения первоначальных ответов . Многие из приведенных выше вопросов возникли в ходе исследований в области бихевиоризма, которым уже более сорока лет. В настоящее время в детской стоматологии проводится мало исследований такого типа , поэтому мало нового материала, на который можно было бы опереться. Тем не менее, клиницист должен уделить серьезное внимание включению таких вопросов в вопросник о поведении или состоянии здоровья. Список вопросов потенциально бесконечен, но это было бы непрактично. Эти вопросы оказались полезными. Внимательное изучение ответов может натолкнуть проницательного клинициста на потенциальную проблему поведения. Функциональное исследование В медицинской практике функциональный опрос представляет собой серию связанных с симптомами вопросов, задаваемых в личном интервью, которые позволяют выявить новую информацию и получить дополнительные сведения о существующей проблеме. В детской стоматологии он используется, чтобы узнать о стоматологических проблемах, изучить поведение нового ребенка-пациента, понять отношение родителей и оценить потенциал согласия пациента и родителей. Карандашно-бумажный вопросник предлагает отправную точку. Он предоставляет общую информацию и подсказки, а также направляет функциональное исследование. Для начала рассмотрим первый вопрос, связанный с эффективностью обучения. Если родитель указал, что ребенок «медленно учится», необходимо больше фактической информации. Наводящий вопрос может звучать так: «Ваш ребенок учится в специальном классе или специальной школе?» Информация о том, что ребенок посещает специальный образовательный класс или школу, может дать представление об уровне функционирования пациента. Если ребенок отстает в школе или по специальной программе, то медленное обучение является важной частью профиля пациента . Ребенка, возможно, придется вести через стоматологический опыт медленнее, с четкими, конкретными, повторяющимися объяснениями и наглядными пособиями. И наоборот, родитель может указать, что ребенок «продвинут в обучении». Ребенок может посещать школу для одаренных. Важная часть работы с способными детьми часто включает в себя подробные объяснения, учитывающие их любознательную натуру. Для очень маленьких пациентов есть два интересных вопроса: «Во сколько ваш ребенок ложится спать?» и «Приучен ли ваш ребенок к туалету?» Если ребенок ложится спать в обычное время, например, в 19:00 или 20:00, и приучен к туалету в возрасте от 24 до 36 месяцев, подразумевается , что практика воспитания детей в дома структурированы. С другой стороны, трех-четырехлетний ребенок, который не ложится спать по расписанию или не приучен к туалету, вызывает у опытного врача подозрения в отношении домашней обстановки. Является ли родитель слишком снисходительным? Поведение ребенка в целом не соответствует требованиям? Дополнительную информацию можно получить с помощью вопросника в Таблице 6-2. Глубине функционального исследования нет предела, но для того, чтобы оно было продуктивным, 90 Behavior Management in Dentistry for Children оно должно быть вдумчивым. Информация в анкете помогает сделать это эффективным. Другие возможности, которые следует изучить, включают вознаграждение и подкрепление в домашней обстановке. Это может дать некоторое представление о методах управления поведением, приемлемых для родителей. Заранее узнав, что родитель не верит в физическое наказание, можно предотвратить конфронтацию в будущем , если будут применяться аверсивные техники. Отозвать пациентов До сих пор обсуждение было направлено на нового ребенка-пациента. Однако рассмотрим случай этого отзыва пациента. Случай 6.1 Сьюзан, одиннадцати лет, пришла в стоматологический кабинет со своим отцом на повторный прием. Через несколько минут стоматолог-гигиенист вызвал Сьюзан в операционную, и, не раздумывая, юноша последовал за гигиенистом. В конце приема дантист сообщил ее отцу, что зубы Сьюзен в отличном состоянии и что она хорошо пациентит. Отец Сьюзен ответил: "Я удивлен. Она не спала большую часть ночи, беспокоясь об этом визите. «О, — сказал дантист, — я не знал!» Случай 6.1. Обсуждение. Этот случай указывает на то, что функциональные исследования не ограничиваются только новыми пациентами. Когда дети являются пациентами в течение длительного времени, ситуации меняются, и необходим периодический просмотр анамнеза. Судя по замечанию отца, ребенок был очень встревожен. Если бы дантист знал об эмоциональном состоянии Сьюзен, он мог бы вести себя по-другому или поговорить с ней о проблеме. Откуда дантисту было знать? Обзор истории болезни не так подробен, как опрос нового пациента. Обычно это проводится с помощью письменного вопросника, в котором содержится обновленная административная информация и история болезни. Однако есть и другие вопросы, которые необходимо задать, как показано в Таблице 63. Первый вопрос касается гигиены полости рта. Если родитель отмечает, что домашний уход достаточен, а при осмотре видно, что гигиеной полости рта ребенка пренебрегают, значит, что-то не так. Возможно, ожидания родителей отличаются от ожиданий стоматолога. В этом случае необходима консультация для восстановления целей гигиены. Или может случиться так, что ребенок следит за гигиеной полости рта, но требует дальнейших инструкций. Ответы на эти вопросы могут быть полезны при обновлении истории болезни. Они могут предупредить команду стоматологов о потенциальной проблеме. Таблица 6-3. Как, по вашему мнению, ваш ребенок следит за гигиеной полости рта? □ хорошо □ довольно хорошо □ не очень хорошо □ плохо Боится ли ваш ребенок прийти на прием к стоматологу? □ нет беспокойства □ немного беспокойства □ тревожный Второй вопрос — поведенческий. Если ребенок действительно приходит в кабинет со страхом после нескольких лет пребывания в кабинете пациента, команда стоматолога должна приложить все усилия, чтобы уменьшить страх перед будущими посещениями. Хороший способ начать — спросить: «Вы нервничали, приходя сюда сегодня?» Дети обычно правдивы и подтвердят или опровергнут подозрение. "Скажи мне почему." Иногда ответ прост: «Мне не нравится вкус этого (фторсодержащего геля)». Многие стоматологи держат в кабинете несколько фторсодержащих ароматизаторов и могут ответить: «У нас есть несколько видов. Сегодня вы выбираете один. Мы найдем тот, который вам нравится». Дело в том, как и в случае со Сьюзен, что важная информация может быть упущена, а проблемы не обнаружены. Переменные педиатрического треугольника лечения постоянно меняются, и проницательный клиницист постоянно обновляет информацию о пациенте. 2. Модификация поведения перед назначением Психологи разработали множество методов изменения поведения пациентов, используя принципы теории обучения. Модификацию поведения, иногда называемую поведенческой терапией, можно определить как попытку изменить человеческое поведение и эмоции полезным образом и в соответствии с законами теории обучения (Eysenck, 1964). Эти законы гласят, что вознаграждаемое поведение имеет тенденцию чаще проявляться в присутствии, а невознаграждаемое или наказуемое поведение имеет тенденцию угасать или исчезать. Поведенческие терапевты используют различные техники обусловливания для изменения поведения. В этом разделе под изменением поведения перед приемом понимается все, что говорится или делается для того, чтобы положительно повлиять на поведение Non-Pharmacologic Approaches in Behavior Management 91 ребенка перед тем, как он пойдет в стоматологический кабинет. В последние годы некоторые из используемых методов включают рассылку писем перед назначением, аудиовизуальное моделирование и моделирование пациента. Зачем использовать модификацию поведения перед назначением? Стоматологическая тревога представляет собой общее состояние, при котором человек опасается и готов к чему-то негативному (Klingberg 2008). Это сохраняется в нашем обществе. В недавнем опросе 583 детей в возрасте от девяти до двенадцати лет только 64% сообщили, что им понравилось их последнее посещение стоматолога, в то время как 11% не понравилось, а 12% боялись идти к стоматологу (AlSarheed 2011). С такими данными становится очевидным, что стоматологическая тревога остается распространенной проблемой. По-видимому, он развивается в основном в детстве и подростковом возрасте (Locker et al., 2001). Рассмотрим следующий сценарий и то, что можно сделать, чтобы предотвратить его. Случай 6.2 Четырехлетняя Салли ранее не посещала дантиста . Пришло время ее первого визита к стоматологу, и ее плач был слышен, когда она и ее родитель подошли к кабинету. Когда они подошли ближе, плач Салли усилился, предупредив всю команду стоматологического кабинета о присутствии нового встревоженного пациента. Войдя в кабинет, родитель сказал: «Тихо! Я же говорил тебе, что сегодня ты не сделаешь укол». Случай 6.2. Обсуждение. Существует много возможных причин поведения Салли. Ее опасения, возможно, возникли в семье. Это может быть вызвано (1) заразным поведением, (2) угрозами ребенку обратиться к стоматологу в качестве наказания, (3) благонамеренной, но неправильной подготовкой , (4) обсуждением стоматологических проблем в пределах слышимости ребенка или ( 5) родственное отношение. Вопрос в том, что можно сделать, чтобы облегчить знакомство ребенка со стоматологией? Контакт перед назначением Многие родительские и детские опасения могут быть смягчены. Предварительный контакт может дать рекомендации по подготовке ребенка-пациента к первому визиту к стоматологу и, таким образом, повысить вероятность успешного первого визита. Это также может уменьшить опасения родителей . Последовательность событий во многих стоматологических кабинетах такова: (1) родитель звонит, чтобы записаться на прием , (2) прием назначается на какое-то время в будущем, и (3) с родителем связываются в качестве напоминания накануне. стоматологический прием. Несколько лет назад Тума (1954) предложил отправить предварительное письмо с объяснением того, что нужно сделать при первом посещении. Он намекнул, что это может изменить поведение некоторых детей. Помимо того, что он служил напоминанием о встрече, он установил хорошие отношения с общественностью. Он объяснил, что управление детьми в стоматологии основано на здравых принципах психологии, и предложил вознаграждать за хорошее поведение или в знак привязанности, а не в качестве взятки. Он подразумевал, что поощрения за негативное поведение только усиливают его и закрепляют вредные привычки. Таким образом, Тума объяснила родителям основные приемы управления детской стоматологией с точки зрения психологии. 92 Behavior Management in Dentistry for Children Box 6.1 The pre-appointment letter Your Child's First Dental Visit Dear (Name), I am writing to you because I am pleased with the interest you are showing in your child's dental health by making an appointment for a dental examination. Children who have their first dental visit when they are very young are likely to have a favorable outlook toward dental care throughout life. At the first appointment we will examine your child's teeth and gums, and take any necessary x-rays. For most children, this proves to be an interesting and even happy occasion. All of the people on our staff enjoy children and know how to work with them. You parents play a most important role in getting children started with a good attitude toward dental care, and your cooperation is most appreciated. One of the useful things that you can do is to be completely natural and easy-going when you tell your child about the dental appointment. This approach will enable your child to view the appointment primarily as an opportunity to meet some new people interested in maintaining good oral health. Good general health depends in large part upon the development of good habits, such as sensible eating and sleeping routines, exercise, recreation, and the like. Dental health also depends on good habits, including proper tooth brushing, regular dental visits and avoidance of excessive sweets. We will have a chance to discuss these points further during your child's appointment. Best wishes, and I look forward to meeting you. Sincerely, (Name) (Wright, G.Z., Alpern, G.D. and Leake, J.L. J Dent Child 1973:40,273) Следуя предложению Тумы, Wright et al. (1973) провели рандомизированное контролируемое исследование, которое продемонстрировало благотворное влияние письма с предварительным назначением . Они отправили эти письма матерям детей в возрасте от трех до шести лет, которым были назначены первые визиты к стоматологу. Поведение этих детей сравнивали с поведением другой группы, не получавшей писем. В результате контакта дети были лучше подготовлены своими матерями к визитам к стоматологу и более склонны к сотрудничеству. Особенно это касалось детей трех-четырех лет. Простое письмо может сильно расслабить мать и помочь ей подготовить ребенка к визиту к стоматологу. В исследовании Wright et al. (1973), матери высоко оценили внимательность дантиста. Они приветствовали заботу о своих детях. Продемонстрированный эффект имеет большое значение для клинициста . Это уменьшило материнскую тревогу и благоприятно повлияло на поведение пациентки в стоматологическом кабинете. Вставка 6.1 представляет собой образец письма. В настоящее время беспокойство родителей попрежнему необходимо учитывать , а новые технологии предлагают различные варианты предварительной встречи. У многих детских стоматологов есть веб-сайты, и на них можно разместить предварительное письмо . Многие пациенты предоставляют свои адреса электронной почты в стоматологический кабинет, и письма могут быть отправлены непосредственно им. Другие технологические программы, такие как TeleVox® (® Tele Vox Softw are Inc.), позволяют врачам рассылать напоминания и инструкции перед приемом, чтобы родители помнили и были хорошо подготовлены к приему у стоматолога. Эти программы могут оставлять информацию на различных языках. Работа Бейли и др. (1973) также поддержал предварительный контакт. Сравнивая уровни материнской и детской тревожности, они заметили, что ребенок, подвергшийся положительному отношению родителей к визиту к стоматологу, реагировал более позитивно. Поведение было лучше у детей, подготовленных должным образом родительским обсуждением. Таким образом, оказывается, что если элементы неожиданности и недостатка информации устранены подготовкой родителей, дети с большей вероятностью будут сотрудничать. рекомендации для многих типов рассылок перед назначением . Переписка простиралась от самого простого приветственного письма до бомбардировки почтового ящика всевозможными рассылками. К ним относятся анкеты перед приемом на прием, информационные листовки стоматологического общества, коммерческие буклеты, сложные заявления о политике офиса и даже стоматологические услуги. Non-Pharmacologic Approaches in Behavior Management 93 комиксы. Многочисленные рассылки могут сделать первый визит к стоматологу слишком большим. Чрезмерная подготовка может смутить родителей или спровоцировать беспокойство. Таким образом, конечный эффект некоторых из этих подходов может быть противоположен намерению . Несложное предварительное письмо приветствует пациента, излагает основную процедуру первого приема, избегая стоматологической терминологии, и в целом излагает философию хорошего стоматологического обслуживания. Этого достаточно. Подкрепление играет важную роль в мотивации. Например, если ребенок 10 видит, как уходящего пациента хвалят за 9хорошее поведение и вручают приз, это c8—£ CO >. мотивирует нового 7пациента. В течение 1970-х годов 6было проведено как cr Ш минимум восемь исслед / 4- Аудиовизуальное моделирование Эту стратегию можно применять до приема и в клинике. Теория социального обучения, предложенная Бандурой (1977), стала, пожалуй, самой влиятельной теорией обучения и развития. Хотя Бандура опирался на многие основные концепции теории обучения, он считал, что прямое подкрепление не может объяснить все типы обучения. Его теория добавила социальный элемент, утверждая, что люди могут узнавать новую информацию и модели поведения, наблюдая за другими. Факторы, связанные как с моделью, так и с ребенком-пациентом, могут играть роль в успехе наблюдательного обучения (моделирования). Ребенок должен обращать внимание, помнить, что наблюдал, воспроизводить поведение и иметь вескую причину (мотивацию ) хотеть перенять такое поведение. Без этих факторов наблюдательное обучение становится неэффективным. Поскольку ребенок должен быть внимательным, все, что отвлекает внимание, отрицательно сказывается на обучении через наблюдение. При моделировании с помощью аудиовизуальных средств в стоматологическом кабинете должен присутствовать сотрудник, чтобы привлечь внимание ребенка к модели. Способность хранить информацию также является важной частью процесса обучения. На удержание может повлиять ряд факторов, поэтому будет полезно, если сотрудник укажет на ключевые части презентации. Персонал может задать ребенку вопросы, чтобы закрепить обучение. Позже для ребенка жизненно важно вспомнить информацию и действовать в соответствии с наблюдательным обучением. После того, как ребенок обратил внимание на модель и запомнил информацию, его вместе с родителем следует проводить в операционную. Процедура в операционной должна максимально точно следовать модели, чтобы ребенок действительно мог воспроизвести поведение. Наконец, чтобы обучение через наблюдение было успешным, у ребенка должна быть мотивация подражать смоделированному поведению. ований достои нств исполь зования видеозаписи моделирования. В большинстве исследований использовались разные 0 этих процедуры. Например, у одних с ребенком работал помощник, а другие оставляли ребенка одного. Презентации на видеозаписи отличались. 94 Behavior Management in Dentistry for Children 11 я- места, и (2) если презентация не разработана стоматологом, она может быть безличной. По этим причинам некоторые практикующие предпочитают живые модели. 9,93 О / / / ^ Фильм, не связанный с контролем / / / / / / / /2 В- 3 - Ф м 21 я IIIIII Лечебные сеансы Рисунок 6-1. На графике показаны средние поведенческие различия. Более высокий рейтинг профиля поведения указывает на меньшее сотрудничество. Обратите внимание на большую разницу в оценках профиля поведения между двумя группами. Адаптировано из Melamed, BG et al. Дж. Дент Рез 1975: 54, 797. Как следствие, результаты этих исследований были неоднозначными. Наиболее благоприятное исследование было проведено Malemed et al. (1975). Они разделили детей в возрасте от пяти до одиннадцати лет на две группы. Одна группа смотрела не относящийся к делу фильм, а другая смотрела фильм о моделировании. Их результаты, представленные графически на рис. 6-1, демонстрируют преимущества моделирования. Гринбаум и Меламед (1988) утверждают, что исследования по моделированию показывают, что эта техника предлагает стоматологам средство уменьшения страха у пациентов-детей всех возрастов. Они рекомендуют его для детей, которые ранее не подвергались стоматологическому лечению. Они также предполагают, что с технологией видеозаписи у практикующего врача есть средства для просмотра пациентом предварительно записанных пленок моделирования как часть обычного периода ожидания. Такая процедура создает подготовленного пациента, и стоматолог будет тратить меньше времени на задачи управления поведением. Аудиовизуальное моделирование имеет ряд преимуществ. Так как это «консервированная» презентация, в презентацию непреднамеренно не вкрадывается ничего, что могло бы негативно повлиять на ребенка. Однако аудиовизуальная презентация имеет два очевидных недостатка: (1) это дорого, поскольку требует специального оборудования и Non-Pharmacologic Approaches in Behavior Management 95 Живые модели В общей практике есть три типа живых моделей: братья и сестры, другие дети и родители. Исследование Ghose et al. (1969) оценили пользу моделей братьев и сестер. Исследование было сосредоточено на влиянии братьев и сестер на детей в возрасте от трех до пяти лет, не имевших предыдущего стоматологического опыта. Пары братьев и сестер вошли в клиническую зону вместе, и старший ребенок был осмотрен первым. Затем младший ребенок был осмотрен, а старший наблюдал. Аналогичным образом детям проводили стоматологическую профилактику и рентгенограммы. Во время второго визита была введена местная анестезия, и реставрация была завершена. Пары братьев и сестер, выступавшие в качестве контрольной группы, обследовались и лечились отдельно. Исследование пришло к выводу, что присутствие старшего брата или сестры благоприятно повлияло на поведение младшего ребенка при первом посещении (рис. 6-2). Присутствие старшего брата или сестры также поддерживало или даже улучшало поведение младшего ребенка во время последующих посещений. В частности, повторные встречи предоставляют детям прекрасную возможность для моделирования (аналогично родительским встречам). Использование неродственных детей в качестве моделей также полезно . Исследуя эту стратегию, Уайт и его коллеги (1974) использовали восьмилетнюю модель для детей в возрасте от четырех до восьми лет. Они разделили испытуемых на три группы и сравнили положительный эффект моделирования или десенсибилизации с контрольной группой без подготовки. Они наблюдали меньше избегающего поведения в обеих экспериментальных группах и обнаружили, что дети с моделью редко просили присутствия родителей. Аналогичные результаты в клинических условиях были описаны Adelson и Godfried (1970). Они подчеркнули, что модели придавали высокий статус и вознаграждали за хорошее поведение в присутствии наблюдающего ребенка. Достоинства процедур моделирования с использованием аудиовизуальных или живых моделей в целом признаются психологами . Достоинства заключаются в следующем: (1) стимуляция нового и позитивного поведения, (2) облегчение поведения в более подходящее время, (3) уменьшение связанного со страхом неадекватного поведения и (4) угасание страхов. Эти процедуры предлагают клиницисту несколько интересных способов изменить поведение детей до того, как их посадят в стоматологическое кресло. К сожалению, начиная с 1970-х годов поведенческие исследования по этому вопросу проводились очень редко. Надеюсь, что в ближайшем будущем это место снова будет посещено. 3. Эффективное общение Хотя общение может происходить по-разному, большинство немедикаментозных стратегий сильно зависят от вербального общения. Есть много аспектов хорошего устного общения. Установление связи Общепризнанно, что первой задачей успешного воспитания маленького ребенка является установление общения . Вовлекая ребенка в беседу, стоматолог не только узнает о пациенте, но и расслабляет подростка. Есть много способов инициировать глагольную коммуникацию. Случай 6.3 Д Р . А.: Ты ходишь в школу? Джимми : Да . Д Р . А.: Тебе нравится школа? Джимми : Да . Д Р . А.: Ну, давай посмотрим твои зубы. Случай 6.3. Обсуждение: Джимми отвечал на вопросы доктора А., но не принимал активного участия в общении . Доктор А. торопился «добраться до рта». Уэлбери и др. (2005) называют этот вид общения предварительным чатом. Они предлагают начинать разговор на темы, не связанные со стоматологией. Многие маленькие дети очень гордятся своим новым сгустком крови , и им нравится, когда их об этом спрашивают. Дети постарше часто носят свитера команд, школьные гербы или групповую форму (например, Брауни, Детеныши, Бобры), и им нравится, Figure 6-2. The older sibling models for the younger one. Both children learn when an explanation is provided by the dentist. 96 Behavior Management in Dentistry for Children когда их расспрашивают об их занятиях. Какой бы ни была уловка для начала разговора, вопросы должны быть сформулированы так, чтобы ребенок не мог просто ответить «да» или «нет». Затем задайте открытый вопрос, например: «Для чего нужны эти значки?» Это способствует установлению связи. Процесс Non-Pharmacologic Approaches in Behavior Management 97 вовлечение ребенка в общение с окружающими называется экстернализацией. Если другие дети в семье ранее посещали офис , должна быть информация, такая как имена братьев и сестер, домашние животные, школы или хобби, к которым можно обратиться. Это делает первоначальный допрос более личным. Дети часто застенчивы и неохотно разговаривают, когда они впервые сталкиваются с новым опытом и с новыми людьми. Когда они обретают уверенность и чувствуют себя комфортно в незнакомой обстановке, они обычно говорят более свободно. Во время первого визита к стоматологу они могут более охотно разговаривать с ассистентом стоматолога. Это позволяет стоматологу выслушать и оценить понимание и эмоциональную зрелость ребенка. Ясность сообщения В литературе по детской стоматологии общей темой является то, что эффективное общение необходимо для развития доверительных отношений с ребенкомпациентом. Для детского стоматолога это необходимое условие сотрудничества (Nash 2006). Чтобы быть эффективным, сообщение должно быть ясным . Чтобы обеспечить ясность, убедитесь, что к ребенку Случай 6.4 Доктор Б. готовит зуб к реставрации. Доступ затруднен, и голова ребенка должна быть неподвижна. Ребенок шевелит ногами, заставляя все ее тело слегка смещаться, и доктор Б. говорит спокойным голосом: «Дженни, ты должна сидеть спокойно. Это займет всего минуту. Вы понимаете?» Дженни утвердительно кивает головой, но снова меняет положение ног, заставляя голову двигаться. Поэтому доктор Б. твердым голосом повторяет инструкции. Дженни не двигается около двадцати секунд, в течение которых Половина подготовки завершена. Затем она снова двигается. На этот раз доктор Б. повторяет инструкции твердым, недовольным тоном: «Дженни, сиди спокойно. Не двигайся». Препарирование полости было завершено без дальнейших затруднений, и ребенок получил комплимент за свое поведение. Случай 6.4. Обсуждение. Два аспекта этого случая заслуживают упоминания. Во-первых, пациенту было четыре года, и сообщение могло быть не понято. Стоматологам иногда не удается эффективно общаться (Chambers, 1976). Возможно, в этом случае была проблема. Если мы скажем ребенку: «Открой рот» или «Заберись на стул», ребенок, скорее всего, поймет инструкцию. Но когда дантист сказал: «Сиди идеально обращаются на соответствующем уровне понимания . Это можно легко не заметить. Рассмотрим этот пример. Все еще. Это займет всего минуту». Доктор Б., вероятно, думал, что инструкции Дженни были ясны и установилась хорошая коммуникация. Это предположение может быть неверным. неподвижно», и вполне вероятно, что она понятия не имела, что такое минута, потому что она начала двигаться через двадцать секунд. Во-вторых, когда инструкции давались в первых двух случаях, они произносились спокойным голосом. В результате раздался твердый недовольный тон, и ребенок замер. Это известно как голосовое управление. Есть и другие способы справиться с этой ситуацией. Доктор Б. мог бы быть более откровенным и объяснить ребенку проблему. «Дженни, зуб, который я собираюсь лечить, находится далеко здесь», — мог бы сказать он, указывая на зуб. "Мне нужна твоя помощь. Это очень важно. Если твоя голова двигается, хоть немного, то и твой зуб двигается. Если ты двигаешь ногами, она двигает твою голову, а твоя голова двигает зуб. голову, твои руки или ноги, пока я работаю над зубом. Я буду считать вслух, и когда я закончу считать, мы закончим». Подчеркивая важность, можно повысить осведомленность ребенка о ситуации. Прося ее помочь, она становится членом команды. Ясность возникает только тогда, когда сообщение одинаково понимается отправителем и получателем. Должно быть «соответствие» между предполагаемым и понятым сообщениями. Для детей с ограниченным словарным запасом часто требуется более детальное вербальное общение, а иногда его приходится дополнять другими способами. Рассмотрим распространенный опыт в домашней обстановке . К горячей печке подходит трехлетний ребенок. Мать говорит: «Уходи, жарко». Если ребенок не понимает значения жарко, то она может вернуться снова. С другой стороны, если мать уточняет словесную команду и дополняет ее, беря ребенка на руки, поднося руку к горячей плите и объясняя , что «горячее больно», сообщение становится более ясным. Аналогией в детской стоматологии является трехлетний ребенок, который подносит руку ко рту, пока стоматолог использует зонд. Произнесение «опусти руки» дает команду, но ребенок может не обратить на нее особого внимания. По сути, это ругает ребенка. Демонстрация остроты инструмента и указание ребенку держать руки опущенными , чтобы не пораниться, является более эффективной коммуникацией. Чтобы улучшить ясность сообщения с маленькими детьми, детские стоматологи и их офисный персонал иногда должны использовать эвфемизмы. Это не 98 Behavior Management in Dentistry for Children оскорбительные заменители слов. Для большинства детских стоматологов эвфемизмы подобны второму языку. Ниже приведен небольшой глоссарий Non-Pharmacologic Approaches in Behavior Management 99 словесных заменителей, которые можно использовать для объяснения действий детям. Стоматологическая терминология Замена слова Поток воздуха Ветер Альгинатный материал Берр Пудинг Щетка Высокоскоростное всасывание Исследователь Резиновая дамба Пылесос Зубчатый щуп/счетчик Резиновый плащ Корона из нержавеющей стали Зубная шапка Учебные модели Статуи зубов рентгеновская пленка Рентгеновское оборудование Зубная фотография Зубная камера Герметик для ямок-фиссур Зубной (ногтевой) лак Figure 6-3. The dentist explains the procedure to the child patient. Note that the child has ear phones in place. Effective communication can only come from one source at a time. Avoid ear phones and other distractors when communicating. Мультисенсорная коммуникация Устное слово — не единственное средство общения . Невербальное общение, такое как поглаживание руки маленького ребенка, передает ощущение тепла. Улыбка ассистента стоматолога выражает одобрение и принятие. Точно так же эти чувства могут передаваться через глаза. Поскольку общение является взаимным процессом, дети, которые избегают зрительного контакта, говорят стоматологу, что они еще не готовы к полноценному сотрудничеству. Следовательно, эффективное общение происходит за счет мультисенсорного подхода. Всякий раз, когда происходит общение, всегда есть передатчик, среда и приемник. Стоматолог или стоматологическая бригада является передатчиком, офисная среда предоставляет множество средств массовой информации, а ребенок является приемником. Общепризнанно, что определенные характеристики типичны для всех трех видов хорошего управления поведением (Moss, 1972). Передатчиком может быть один или все члены стоматологической бригады во время визита ребенка к стоматологу. Однако необходимо признать одно фундаментальное правило. Устная передача может исходить только с одного направления в любой момент времени. Дети не могут одновременно делить свое внимание между двумя взрослыми или отвлекаться (рис. 6-3). Если стоматолог вступил в дискуссию с ребенком, то ассистент должен воздержаться от комментариев. Как правило, ошибка двух взрослых , разговаривающих с ребенком одновременно, возникает при стрессе. Если ребенок сопротивляется инъекции, стоматолог может пытаться контролировать его, и часто ассистент стоматолога из лучших побуждений вмешивается со словами в пользу ребенка. Тогда общение идет с двух сторон, и сообщение становится неясным. Отношение передатчика часто передается через голос. Интонация, тон и 100 Behavior Management in Dentistry for Children модуляция голоса могут выражать эмпатию и твердость. Часто воздействие оказывает не то, что сказано, а то, как сказано. Маленькие дети не всегда слышат или понимают слова и предложения, поэтому почти всегда требуется повторение. Передача должна быть постоянной. Добрый пример может дать маленькому ребенку чувство безопасности и способствовать управлению поведением. Поскольку общение является мультисенсорным, поза, движения и положение бригады стоматологов являются чрезвычайно важными невербальными коммуникативными знаками. Как правило, движения должны быть медленными и плавными, чтобы передать позитивный настрой и вселить в пациента чувство безопасности. Грубое или осторожное применение инструментов также передает отношение оператора. Разговаривая с ребенком, приближайтесь к его уровню в стоматологическом кресле, а не возвышайтесь над ним. Среда в системе связи стоматолог-пациент сложна. Хотя это, очевидно, связано с проекциями офисного персонала, оно также затрагивает среду стоматологического кабинета. Офисный дизайн, иллюстрированные дисплеи и фоновая музыка — все это средства коммуникации. Они передают сообщения, и поэтому их следует учитывать. Когда мы имеем дело с группой школьного возраста, последняя музыкальная группа может быть предпочтительнее. Однако тихая фоновая музыка, скорее всего, будет способствовать успокаивающему эффекту для очень маленького ребенка. Важность обстановки в стоматологическом кабинете более подробно обсуждается в шестнадцатой главе. Визуальный канал всегда должен учитываться при мультисенсорной коммуникации. Иногда те вещи, которые стоматологу кажутся естественными, могут беспокоить пациента. Показательный случай приводится одним из авторов: Non-Pharmacologic Approaches in Behavior Management 101 Case 6.5 One week, two children were referred to Dr. C. as behavior problems. After chatting with both of these children, Dr. C. did not understand why they were considered behavior problems. Trying to comprehend the reasons for their misbehaviors, Dr. C. asked them what frightened them during their previous dental experiences. Both children (from the same office) referred to the “ugly" posters in the dentist's office. When checking with the dentist, Dr. C. learned that the office had new charts on the opera- tory walls, which were produced by a commercial company to demonstrate the progress of periodontal disease. It was a family practice, but the office medium catered to adults. Случай 6.5. Обсуждение. Дружелюбная атмосфера создает настроение, когда ребенок-пациент и родитель входят в приемную (см. главу шестнадцатую). Приветливая улыбка портье, декор помещения и домашняя атмосфера могут сыграть важную роль в налаживании общения. Стоматолог общей практики, лечащий детей, должен серьезно учитывать, как дети реагируют на офисную среду. Дети в их роли получателей также обладают характеристиками , которые должны быть признаны командой стоматологов для эффективного управления поведением. Их фокус внимания узок и неделим. Передаваемые сообщения должны быть непрерывными, чтобы удерживать их внимание. Если дантист должен покинуть операционную, кто-то другой должен передать; в противном случае у получателя возникают опасения. Этот недосмотр обычно имеет место, когда стоматолог покидает операционную, а ассистент стоматолога сосредотачивается на работе по дому (например, на чистке инструментов), не общаясь с ребенком. Оставшись в одиночестве, у этих детей может развиться страх. Другие чувства приемника могут быть использованы с пользой. В школе детей поощряют к прикосновениям. Пусть они прикасаются к раббердаму, профилактическому стаканчику, ватному тампону и другим неопасным предметам. Детям также следует позволять использовать свое обоняние и чувствовать себя комфортно. Положение пациента в кресле важно, как и расположение света. Свет, падающий в глаза ребенка, может нарушить его потенциал как получателя. Большинство детей хорошо воспринимают информацию. Сообщение, которое должно быть передано, состоит в том, что ребенок может расслабиться и ему не нужно бояться. Предыдущие исследования показали, что способность оценивать невербальное общение у детей accurate than others, including student groups. This finding was somewhat surprising, as many dental assistants had spent more chair time with children in the clinic than any other group. Another pattern revealed that freshman students had poorer predictive abilities than other dentist or student groups. They lacked clinical or didactic experience. The investigators concluded that experience appears to be the best means of developing the ability to assess non-verbal communication in children, but formal education is also important, perhaps because of the complexity of the communication process. Confident communication Speaking confidently to a child can lead to cooperative behavior. Many former dental students can relate to the following case. тесно связана со способностью наблюдать. С помощью видеозаписей Брокхаус и Пинкхэм (1980) изучили наблюдательные способности 141 участника и обнаружили, что у них развились важные закономерности. Одна закономерность заключалась в том, что детские стоматологи были более точными в своих способностях предсказывать поведение по сравнению с другими уровнями опыта. Ассистентов стоматолога стало значительно меньше. 102 Behavior Management in Dentistry for Children Случай 6.6 Мисс Н., студентка старшего курса стоматологии, пытается препарировать полость рта семилетнему Тайлеру. Каждый раз, когда она начинает резать зуб, ребенок волнуется. Такое поведение сбивает с толку г-жу Н., которая не уверена в глубине наркоза, и вызывает инструктора. Инструктор приветствует ребенка и проводит наконечником чуть выше зуба. Когда Тайлер снова начинает объясняет нервничать, шум, инструктор просит ребенка останавливается, сотрудничать и завершает процедуру без происшествий. Случай 6.6. Обсуждение. Чтобы подтвердить мнение о том, что уверенность является важным компонентом в общении с педиатрическим пациентом, Wurster et al. сообщили об исследовании паттернов общения. (1979). Они изучили паттерны общения среди шестнадцати случайно выбранных студентов-стоматологов старших курсов и их детей-стоматологов. Взаимодействия записывались на видео во время регулярных визитов к врачу. Данные показали, что вероятность того, что поведение ребенка последует за поведением практикующего, была связана. Модели поведения, используемые клиницистами, приводят к определенному типу поведения со стороны ребенка. Если коммуникативная модель является подходящей, желаемое поведение, скорее всего, будет достигнуто. В этом же исследовании учитывался уровень уверенности оператора, и результаты показали, что менее уверенные в себе операторы были ответственны за 95% принудительного поведения, 86% разрешающего поведения и 87% поведения отказа от сотрудничества. Голосовое управление Привлечение внимания ребенка является конечной целью голосового управления. Без внимания ребенка нет средств общения, а без общения Non-Pharmacologic Approaches in Behavior Management 103 ребенок никогда не научится быть хорошим стоматологическим пациентом. Пациент будет упускать сигналы, не иметь мотивации, реагировать ненадлежащим образом и упускать вознаграждение в виде одобрения со стороны своих родителей и стоматологического персонала. Помимо того , что это метод общения, голосовое управление рассматривается как метод управления; поэтому в этой главе более подробно будут описаны неинвазивные методы. Активное слушание Умение слушать важно в лечении всех детей. Активное слушание (Вепман и Зонненберг, 1979) или рефлексивное слушание (Нэш, 2006) положительно влияют на детей, убеждая их в том, что то, через что они проходят, является нормальной частью человеческого опыта. Способы признания детских чувств включают: (1) тихое слушание, (2) подтверждение чувства словом, например «я вижу», или (3) определение чувства: «Ты действительно нервничаешь из-за того, что приходишь к увидимся сегодня?" При общении со старшими детьми слушать произносимые слова может быть важнее, чем с младшими детьми, когда внимание к невербальному поведению часто важнее. Вот пример хорошего слушания: Случай 6.7 Доктор С. готовился наложить раббердам девятилетней Мэри. Она сказала: «Я не хочу, чтобы это было у меня во рту». Доктор С. ответил: «Вам не нравится плащ с зубами?» Мэри сказала: «Нет. Я не могу дышать, когда вы кладете его мне в рот». Случай 6.7. Обсуждение. Выслушав, д-р С. узнал, что беспокоило Мэри. Затем дантист признал ее беспокойство и сказал , что в дождевике будет вырезана большая дыра, чтобы ей было удобно. Доктор С. не добавил новой информации. Она просто слушала. Стоматолог пообщался с девочкой, проявил интерес к ее ощущениям и признал проблему. Принадлежность к проблеме Если стоматолог лечит взрослого человека, а маргинальный гребень на новой реставрации ломается, вина в основном лежит на стоматологе. Точно так же, если ребенок реагирует негативно, проблема принадлежит стоматологу. Часто первая попытка решить такую проблему заключается в том, чтобы отдавать ребенку приказы, например: «Ты должен перестать плакать!» и "Вы должны сидеть смирно!" Эти сообщения говорят детям, что они не контролируют ситуацию, независимо от того, что они чувствуют. Это не необычный сценарий: Случай 6.8 Доктор Ф. примеряет кольцо на второй молочный моляр верхней челюсти пятилетнего Гарри. Покрытая слюной полоса скользкая. Ребенок, у которого маленький рот, скулит и ерзает в стоматологическом кресле. Доктор Ф. боится уронить повязку Гарри в рот и говорит: «Ты должен сидеть спокойно и перестать плакать!» Случай 6.8, обсуждение. Большинство людей (включая детей) не любят, когда им говорят, что делать, и такой подход часто увеличивает их сопротивление. Это сообщения «вы», такие как «Вы слишком стары, чтобы так себя вести!» или "Вы знаете лучше, чем это!" Это негативные сообщения, которые подрывают взаимопонимание, которое ребенок может установить со стоматологом. Альтернативой является отправка сообщений «Я». Эффективно переданные сообщения «я» устанавливают фокус проблемы там, где она принадлежит. Это не негативные оценки ребенка, а выявление проблемы и установление ответственности за нее. Например, «Я не смогу вылечить ваши зубы, если ваш рот не будет широко открыт» и «Мне потребуется намного больше времени, чтобы вылечить ваши зубы, если вы не откроете рот широко!» Утверждения «я» — это больше, чем просто изменение формулировки утверждений «ты», которые несут в себе оценочное утверждение о ребенке — утверждения «я» раскрывают, что чувствует стоматолог. Они описывают ситуацию, которую необходимо изменить , если стоматолог сможет решить проблему. Вепман и Зонненберг (1979) обсудили ряд методов, которые, по-видимому, хорошо подходили для увеличения потока информации между стоматологом и ребенком-пациентом. Осознание проблемы и активное слушание — первые два шага. Оба поощряют искреннее общение. Пациента побуждают выражать чувства, и дантист делает то же самое — необходимый процесс в общении. Если поведение ребенка вызывает у стоматолога эмоцию, то стоматолог может и должен в разумных пределах выражать не только качество эмоции, но и ее силу. Рассмотрим следующий простой подход к плачущему ребенку: «Пожалуйста, не плачь. Мне от этого плохо. Я не люблю чувствовать себя плохо. Мне нравится чувствовать себя хорошо! Тебе тоже нравится чувствовать себя хорошо. плач?" Это выносит проблему прямо на поверхность, и стоматолог готов ее выслушать. 104 Behavior Management in Dentistry for Children 4. Нефармакологические клинические стратегии Методы лечения должны быть частью комплексного подхода к пациенту (Forehand and Long, 1999). Они утверждают, что дело не в выборе техники. Non-Pharmacologic Approaches in Behavior Management 105 Нефармакологические стратегии I I Фармакологические стратегии I I I Неинвазивный Инвазивный (аверсивный) Минимальный Умеренный или общий методы седация глубокая седация анестезия Рисунок 6-4. Этот план управления поведением или блок-схема показывает, что лечение ребенка является сложным. Он включает в себя знания о развитии ребенка, семейной среде и управлении поведением в сочетании с различными потенциальными стратегиями. но вопрос включения лучших методов в план. Блоксхема или план управления поведением показана на рис. 6-4. Блок-схема начинается с изучения развития ребенка, поведения детей и семейного окружения. Это темы предыдущих глав этой книги. Получение знаний о семье и детях важно для управления поведением. Это сравнимо с тем, как стоматологи изучают науку о стоматологических материалах перед проведением оперативной стоматологии. Знакомство с пациентом — это следующий этап континуума. Это обсуждалось ранее в этой главе. Поиск информации и ответов от родителей может направить будущую технику управления. Обзор литературы показывает, что существует много причин отказа от сотрудничества. Однако большую часть такого поведения можно отнести к проявлениям тревоги . Таким образом, изменение поведения перед назначением на прием, обсуждавшееся ранее в этой главе, является важной частью поведенческого плана. Интенсивность плана возрастает по мере того, как во время первого визита происходит взаимодействие стоматолога (или стоматолога-гигиениста) и ребенкапациента. Обычно это включает в себя осмотр полости рта и выполнение необходимых рентгенограмм, а также, возможно, профилактику зубов и инструкции по гигиене полости рта . В это время, если ребенку требуется лечение, стоматолог должен определить, какой метод лечения будет рекомендован. Затем следует беседа с родителем, обсуждаются результаты обследования, курс лечения и стратегии ведения. Американская академия детской стоматологии (2011 г.) перечисляет в своих рекомендациях многочисленные методы лечения. Некоторые из них более приемлемы для родителей, чем другие. В попытке изучить их приемлемость была проведена 106 Behavior Management in Dentistry for Children группа исследований. Non-Pharmacologic Approaches in Behavior Management 107 Таблица 6-4. Сравнение оценки родителей приемлемости методов управления поведением в трех исследованиях. Мерфи и др., 1984 г. Лоуренс и др., 1991 г. Итон и др., 2005 г. 1. Расскажи-покажисделай 1. Расскажи-покажисделай 2. Н2О 1. Расскажи-покажисделай 2. Н2О 3. Голосовое управление 3. Общая анестезия 4. Активное сдерживание 5. Пероральная премедикация 6. Голосовое управление 7. Пассивное сдерживание 8. Рука за ртом 2. Положительное подкрепление 3. Голосовое управление 4. Физическое ограничение 5. Рука за ртом 6. Седация 7. Общая анестезия 8. Папуосная доска 4. Активное сдерживание 5. Рука за ртом 6. Папуосная доска 7. Пероральная премедикация 8. Общая анестезия Таблица была адаптирована из Eaton et al. (2005). Он был немного изменен, чтобы включить те методы, которые были частью всех трех исследований. Исследование Eaton было проведено в 2003 году, но опубликовано в 2005 году. свыше двух десятков лет. В ходе этих исследований родителям показывали видеозаписи методов лечения во время лечения. Родители оценивали приемлемость методов лечения с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Результаты представлены в таблице 6-4. Было отмечено, что хотя методика может быть оценена выше или более приемлемой, чем другая методика, иногда различия в ВАШ были небольшими. В исследовании Eaton et al. (2005) пришли к выводу, что средние оценки родителей находились в приемлемом диапазоне для всех техник в исследовании, за исключением «руки через рот». Интересно, что с этими методами были связаны большие стандарты отклонений, что указывало на значительную изменчивость отношения родителей. Сравнение трех исследований, показанных в Таблице 6-4, показывает, что отношение родителей изменилось за два десятилетия. Несмотря на то, что метод «скажипокажи-сделай» неизменно оценивается как наиболее приемлемый метод во всех исследованиях, рейтинги показывают, что общая анестезия стала более приемлемой за последние два десятилетия. Пассивное сдерживание (Papoose Board) находилось в нижней части допустимого диапазона во всех исследованиях, а приемлемость передачи через рот с годами постепенно снижалась, что делает его наименее приемлемым в последнем исследовании. Данные этих исследований помогают клиницисту выбрать методы лечения, но эти данные имеют ограничения. Отношение родителей со временем меняется. Поэтому важно быть в курсе новых обзоров и исследований. Прошлый стоматологический опыт детей, который мог повлиять на результаты, не изучался. Авторы отметили, что было бы желательно включить больше родителей и пациентов из частной практики. Социальные и культурные переменные могут влиять на отношение родителей. Тем не менее, прежде чем давать какие-либо рекомендации по лечению , стоматологи должны быть осведомлены о приемлемости методов в зависимости от региона. Немедикаментозные методы можно классифицировать по-разному. Есть те, которые не представляют угрозы, которые Roberts et al. (2010) относятся к общепринятым методам. Другая группа техник — те, которые используются с несговорчивыми детьми — ограничивают движения детей-пациентов. Их называют спорными методами, и они не являются общепризнанными. Другой способ классификации двух групп методов состоит в том, чтобы называть их « неинвазивными» или «инвазивными». В оставшейся части этой главы будут описаны немедикаментозные методы, используемые в детской стоматологии. К неинвазивным относятся: расскажипокажи-сделай, формирование поведения, подкрепление, оперантное обусловливание, моделирование, управление голосом, десенсибилизацию, визуальные образы, юмор, отвлечение и отвлечение на непредвиденные обстоятельства, а также присутствие/отсутствие родителей. К инвазивным методам относятся «руки через рот» (HOM) и физическое сдерживание. Расскажи-покажи-сделай (TSD) Аддельстон (1959) формализовал и превратил эту технику в метод обучения. В частности, процедура TSD выглядит следующим образом. Стоматолог объясняет ребенку, что он собирается делать, на языке, понятном ребенку. Это делается настолько медленно и с таким количеством повторений, сколько необходимо, пока ребенок не осознает, в чем будет заключаться процедура. Длительные и сложные процедуры разбиты на этапы для облегчения коммуникации. Вооружившись знаниями о развитии речи в разном возрасте, дантист и весь офисный персонал могут с успехом использовать «говорящую» часть техники, формулируя инструкции словами, которые находятся на уровне языка ребенка. Во-вторых, стоматолог показывает ребенку, что будет использоваться и как это работает (например, высокоскоростная дрель) и как будет проводиться процедура, демонстрируя на неодушевленном предмете, чтобы убедиться, что понимание полное. В-третьих, не отклоняясь от объяснения или демонстрации, практикующий врач приступает непосредственно к выполнению предварительно намеченной операции. При демонстрации ребенку все члены команды должны полностью осознавать свои передающие роли. Следует избегать внезапных движений или неожиданных звуков, поскольку эти изменения могут 108 Behavior Management in Dentistry for Children нарушить взаимопонимание. Например, рентгеновский аппарат большой и потенциально пугающий. Поговорив о нем и продемонстрировав его использование на себе или ассистенте (при выключенном токе), познакомьте с аппаратом, медленно поднося рентгеновскую головку к ребенку. Шумящие инструменты следует демонстрировать детям на расстоянии, чтобы они не испугались. Постепенно приближайте прибор для демонстрации и осмотра. Использование рукоятки, не касаясь ребенка, или предоставление пациенту возможности почувствовать вибрацию, не разрезая зуб, позволяет ребенку погасить любую усвоенную связь между шумом и вибрацией, болью и нежелательным поведением. Это прием десенсибилизации или, как его иногда называют, «подход последовательных приближений». Метод TSD можно использовать у детей младшего возраста, у которых отсутствует прекондиционирование зубов при первом посещении. Его можно использовать для ребенка, который напуган из-за предшествующего болезненного опыта в другом стоматологическом кабинете, или для ребенка, который напуган из-за информации, полученной от родителей или сверстников. Этот метод позволяет ребенку выучить ассоциацию «стимул-реакция». Это позволяет стоматологу правильно выполнять процедуры и обеспечивает удовлетворительный опыт для обоих людей. Ребенок, впервые посещающий стоматолога, учится путем последовательных приближений . Стоматолог или член стоматологической бригады ведет ребенка шаг за шагом. Ничто не вызывает страха или беспокойства больше, чем неизвестность. В технике TSD предпринимаются попытки удалить неизвестное. Тем не менее, один простой элемент вооружения важен для техники и часто упускается из виду: зеркало (рис. 6-5). Если не использовать зеркало, как ребенок увидит коффердам на зубе? Хотя зеркало иногда может мешать рабочей зоне, это небольшое неудобство, если рассматривать конечный результат. Техника TSD работает, потому что она позволяет избежать страха перед неизвестным, но еще один фактор, который действительно делает ее эффективной, — это постоянство в том, чтобы не причинить ребенку вреда. На протяжении многих лет техника TSD не использовалась в качестве предисловия к местной анестезии. Некоторые клиницисты считают, что демонстрация ребенку иглы и шприца чаще всего приводит к разрыву отношений между стоматологом и пациентом. Поскольку применение местной анестезии играет важную роль в ежедневной детской стоматологической практике, следует рассмотреть две противоречивые точки зрения. Правильное использование местного анестетика дает стоматологу возможность сделать инъекцию безболезненно или с минимальным дискомфортом. Местный анестетик наносится на место инъекции не менее чем за одну минуту до введения иглы. Кроме того, ребенок может отвлекаться. Многие стоматологи прекращают разговор в это время. Это оплошность, которая, вероятно, из-за стресса. Разговор может отвлекать. Некоторые считают, что вид иглы может пугать, и предполагают, что ребенку не нужно видеть шприц, если его правильно поднести ко рту. С другой стороны, Addelston (1959) с большим успехом использовал TSD во время местной анестезии. Он выступал за то, чтобы ребенок наблюдал за инъекцией с помощью зеркала. Поскольку это единственная процедура, опущенная в технике TSD, он утверждал, что ее упущение вызывает у детей страхи. Он предположил, что многие Рисунок 6-5. Ребенок-пациент держит зеркало во время лечения. Если пациент не может видеть, что происходит, то на самом деле не происходит «расскажи-покажи-сделай». Обратите внимание, что большое зеркало блокирует свет (вверху). Рекомендуется использовать маленькое зеркало, чтобы свет не блокировался (внизу). клиницисты, возможно, не позволяют детям наблюдать за инъекционными процедурами из-за их личных опасений и опасений. Таким образом, существуют два противоположных отношения к использованию ТСД и Non-Pharmacologic Approaches in Behavior Management 109 инъекционной техники. Опять же, клиницисты несут ответственность за определение того , какой метод лучше всего работает для них и их пациентов. 1. 2. Формирование поведения По определению, формирование поведения — это процедура, которая очень медленно развивает поведение, подкрепляя последовательные приближения к желаемому поведению, пока оно не станет реальностью. Таким образом, эта техника представляет собой простой метод обучения ребенка шаг за шагом тому, что ожидается в стоматологическом кабинете. В то же время это процедура, которая устраняет опасения. Формирование поведения можно рассматривать как форму модификации поведения, поскольку оно используется для изменения поведения в соответствии с установленными принципами. Этот метод используется с детьми, которые демонстрируют достаточное сотрудничество для установления общения. С теми, кто демонстрирует негативное поведение, сначала должен быть установлен разумный уровень сотрудничества. Как в отношении формирования поведения, так и в отношении TSD члены стоматологической бригады в кабинете должны следовать установленному в кабинете протоколу ознакомления детей с новыми процедурами или инструментами. Этот протокол может быть: 1. 2. 3. Сформулируйте цель в самом начале. «Сегодня мы проверим ваши зубы». Разделите объяснения. «Во-первых, мы должны сосчитать ваши зубы. Сначала мы посчитаем верхние зубы. Теперь нам нужно сосчитать ваши нижние зубы. Затем мы должны ощупать ваши зубы, чтобы убедиться, что они крепкие. Позвольте мне показать вам мой зубной щуп. . Вот как я его использую (надеваю проводник на ноготь)». Используйте соответствующий возрасту язык. Для маленьких детей используйте эвфемизмы. Формирование поведения — это модель обучения. Хорошо известно, что наиболее эффективными будут программы, наиболее точно соответствующие модели теории обучения. Те, которые отклоняются от модели , будут менее эффективными, при этом потеря эффективности напрямую связана с величиной отклонения от модели. Таким образом, развивая понимание психологических принципов и модифицируя знакомые методы, чтобы они лучше соответствовали модели, можно получить улучшенные результаты в практике управления поведением. Хотя TSD и формирование поведения похожи, между ними есть некоторые тонкие различия. Они есть: 3. Формирование поведения требует позитивного поведения на протяжении всей процедуры. TSD не упоминает о реактивном поведении. Формирование поведения позволяет повторять шаги. Если вы закончили рассказывать ребенку о процедуре, а ребенок отводит взгляд, показывая инструмент , врач должен вернуться к этапу рассказа. Чтобы привлечь внимание ребенка, в этот момент может понадобиться твердо заговорить с ним. Формирование поведения включает в себя положительное подкрепление во всем. TSD не упоминает об усилении. Положительное подкрепление Неотъемлемой частью формирования поведения является подкрепление. В процессе формирования желаемого поведения пациента важно давать соответствующую обратную связь (рекомендации AAPD, 2011 г.). Положительное подкрепление — это эффективная техника для поощрения желаемого поведения и усиления его повторения. Подкрепление является важным понятием теории обучения. Если ответ приводит к достижению цели, этот ответ вознаграждается или подкрепляется. Такой раздражитель, как больной зуб, является мотивацией для посещения ребенком стоматологического кабинета. Визит – это ответ. Устранение боли является целью. Приятная встреча, приводящая к оральному комфорту, удовлетворительно достигает цели и, следовательно, вознаграждает или подкрепляет поведение ребенка. Точно так же, если ребенок боится инъекций, а стоматолог убеждает ребенка, что боли не будет, безболезненная инъекция подкрепляет достигнутое позитивное кооперативное поведение. Существуют различные виды подкрепления. Рассмотрим ребенка, который получает инструкции. Во время этого разговора и любых последующих объяснений или демонстраций , когда есть положительный ответ на внушение, ребенок подкрепляется улыбкой и разнообразными звуками одобрения (словесное социальное подкрепление) — «правильно», или «отлично», или "это хорошо." Большинство подкреплений повседневной жизни носят социальный характер. Улыбка подкрепляет поведение, потому что улыбающийся человек с большей вероятностью предоставит последующее подкрепление, чем тот, кто не улыбается (Ferster, 1964). Этот факт усвоил даже маленький ребенок. Рассмотрим этот сценарий, в котором ребенку восстанавливают зуб. 110 Behavior Management in Dentistry for Children Случай 6.9 Д Р . А.: «Мы почти закончили работу. Ты хороший помощник!" Чуть ПОЗЖЕ : Д Р . А.: «Можешь открыть рот пошире? О, ты хороший помощник!» Чуть ПОЗЖЕ : Д Р . А.: «Джимми, ты можешь открыть рот побольше? Какой хороший помощник!" Случай 6.9. Обсуждение: трижды дантист поздравил Джимми, сказав, что он хороший помощник. В этом нет ничего плохого, но это не эффективное подкрепление. "Ты хороший помощник!" является общим утверждением. Чтобы комплимент был действительно эффективным, подкрепление должно быть конкретным. Когда детей вознаграждают конкретно, например: «Вы действительно помогаете мне, широко открывая рот», подкрепляющее утверждение, что неудивительно, заставляет ребенка открывать шире. Клинические исследования в области психологии подтвердили, что немедленное подкрепление более эффективно, чем отсроченное вознаграждение, в принуждении к формированию и модификации поведения . Скиннер (1953) продемонстрировал существование временного градиента. Соответственно, реакции, сопровождаемые немедленным подкреплением, усваиваются лучше, чем те, которые более удалены от подкрепления. Чем более непосредственно за реакцией следует подкрепление, тем сильнее связь между сигналом (хорошее поведение ) и реакцией (вербальное одобрение). Желаемое поведение будет усвоено с большей готовностью. Значение немедленных социальных вознаграждений невозможно переоценить . Комплименты ребенку немедленно по поводу любого аспекта его поведения, который мы хотели бы подкрепить, должны быть неотъемлемой частью разговора в стоматологическом кабинете. Похвала должна относиться к усилиям и достижениям ребенка, а не к его личностным качествам. Вот как должно звучать немедленное социальное вознаграждение: «Вау, вы сегодня действительно помогаете. Я не знал, что вы можете открыться так широко» или «Вы лучший пациент, которого мы принимали за весь день». Эти комментарии должны исходить не только от стоматолога, но и от всего персонала. Подкрепление, конечно, используется только для приемлемого поведения. Любой повод может быть использован для комплимента. Если ребенок скулит или ерзает, постарайтесь не обращать на это внимания. Считайте это незначительным неподобающим поведением. Когда пациент на некоторое время останавливается, это момент для поощрения правильного ответа. «Теперь у тебя все отлично. Ты сидишь совершенно неподвижно. Надеюсь, ты сможешь продолжать в том же духе». Если неадекватная реакция возникает и не подкрепляется, сила реакции постепенно снижается, и в конечном итоге она устраняется. Рассмотрим следующую стратегию для пятилетнего Ральфа, которому назначен часовой восстановительный прием. Через пятнадцать минут произошел этот разговор. Случай 6.10 Ральф : «Когда я смогу вернуться домой?» СТОМАТОЛОГ : « СКОРО ты сможешь идти, Ральф». Пять МИНУТ СПУСТЯ : Ральф : «Когда я смогу вернуться домой?» СТОМАТОЛОГ : «Это будет немного дольше». Случай 6.10. Обсуждение. Ральф продолжал задавать подобные вопросы, что замедляло ход приема и вызывало раздражение у стоматологов. Обратите внимание, что дантист не дал Ральфу точной оценки времени. Говорить « десять пять минут», скорее всего, мало что для него значит. Однако проблема была не в этом. Отвечая на вопросы Ральфа, дантист привлекал внимание ребенка, тем самым усиливая нежелательное внимание. Возможно, лучшим подходом было бы не отвечать на первый вопрос, а в ответ на второй вопрос просто сказать: «Это займет немного больше времени. Поэтому я больше не могу останавливаться, чтобы отвечать на ваши вопросы». Когда реакция возникает, но не подкрепляется, в конечном итоге ее можно устранить. Это пример угасания ответа. Однако, когда неуместное поведение — например, поднятие руки, хватание за руку оператора или снятие головы с подголовника — мешает лечению, социальное аверсивное обусловливание с помощью голосового управления подавляет реакцию. Это особенно эффективно, если для получения положительного подкрепления доступен альтернативный ответ. Можно сказать: «Нет, не делай этого» громким, твердым тоном. Затем теплым, дружелюбным тоном скажите: «Так лучше, хорошо». Дети будут работать ради вознаграждения и стараться быть достойным его. Открытые проявления привязанности, такие как объятия и поцелуи маленького ребенка, также являются типом немедленного социального подкрепления, полезного для поддержания модели поведения. Однако, если дантист обычно не проявляет Non-Pharmacologic Approaches in Behavior Management 111 нежности или демонстративности, это может быть неловко, и и дантист, и ребенок могут чувствовать себя некомфортно. Лучше быть естественным. Прикасаться к маленькому ребенку или держать его за руку — это нормально, или может быть достаточно нежной руки на плече. Однако эти проявления привязанности имеют свои ограничения. Дети старше девяти или десяти лет достигли более независимой стадии и могут быть очень отчужденными. Они могут чувствовать себя некомфортно в такой близкой ситуации и могут обидеться, когда проявляют привязанность. Родители тоже могут возражать против такого подкрепления, особенно в отношении детей старшего возраста. Даже дети, которые были с практикующим в возрасте двух или трех лет, могут быть оскорблены «трогательным» проявлением привязанности, которое используется для подкрепления или поддержания взаимопонимания. Наконец, подкрепление или вознаграждение также можно описать как нематериальное или материальное. Словесные комплименты — это неосязаемая награда. Призы или жетоны осязаемы и особенно эффективны для некоторых пациентов. Однако в некоторых офисах их выдают без разбора в конце встречи. Вместо того, чтобы служить наградой, они даются автоматически и не имеют большого значения. Оперантного кондиционирования Одним из методов модификации поведения, который оказался эффективным в благотворном изменении поведения детей, является оперантное обусловливание. Он включает в себя словесное подкрепление, за которым следует материальное вознаграждение. Детей хвалят на словах, и признается одобрение их поведения . Системы жетонов используются в качестве материального подкрепления. Жетонами могут быть самые разные вещи: звезды, очки, покерные фишки, галочки на графике или штампы. Когда ребенок накопит достаточное количество жетонов, их можно обменять на резервные подкрепления, такие как игрушки, значки, любимое занятие или еду (с согласия родителей). Первоначальный знак может не вызвать у ребенка значительной реакции, но резервные подкрепления приобретают важные подкрепляющие свойства. Оперантное обусловливание обычно происходит в течение нескольких встреч. Поэтому, если у ребенка не будет длительной серии посещений, например, для ортодонтического лечения, это, вероятно, не лучшая стратегия для использования. Ясно, что положительное подкрепление является важной частью системы «скажи-покажи-сделай», формирования поведения и оперантного обусловливания. Это больше, чем просто сказать: «Ты хороший помощник». Розенберг (1974) отмечает, что «нужно учиться, а затем практиковаться, чтобы эффективно хвалить». Выученная реакция не всегда остается сильной, поэтому подкрепление должно происходить, когда это возможно. В теории SR последовательность имеет решающее значение при подкреплении поведения или игнорировании поведения. В противном случае обучения не происходит. Моделирование Описание процедуры моделирования в сочетании с модификацией поведения перед встречей было дано ранее в этой главе. Однако моделирование может также служить методом управления. Это может быть полезно во многих отношениях, но особенно полезно в работе с подростками, страдающими боязнью игл. Как известно практикующим детским стоматологам, у таких детей возникают одни из самых сложных проблем при лечении. Райт и др. (1983) описал план, включающий психологически обоснованные принципы, для решения этих проблемных случаев. Часть плана включает использование анальгезии закисью азота. Однако седация закисью азота в этих сложных случаях, скорее всего, не поможет. Райт предлагает дополнить процедуру моделированием и подкреплением. Моделирование может быть выполнено с помощью видеосъемки процедуры или живой модели. Преимущество живых моделей в том, что они могут отвечать на вопросы и объяснять пациенту, боящемуся игл, что раньше он тоже боялся игл. Выгодно, если модель одного пола и примерно одного возраста. Эта процедура является примером расширения технологии управления поведением, к которой призывали ученые-бихевиористы (Kuhn and Allen, 1994). Голосовое управление Эта техника была кратко упомянута в разделе, посвященном общению, поскольку это техника общения. Это также метод управления. Между коммуникацией и ведением пациентов может быть тонкая грань. Общая цель общения состоит в том, чтобы передать понимание, в то время как цель ведения пациента состоит в том, чтобы поощрить кооперативное поведение. При использовании голосового управления для управления используются внезапные и твердые команды, чтобы привлечь внимание ребенка или остановить его от того, что он делает. Как только стоматолог привлек внимание ребенка, разговор должен вернуться к более спокойному тону. Монотонная, успокаивающая беседа должна функционировать как расслабляющая музыка для 112 Behavior Management in Dentistry for Children создания настроения. Чемберс (1976) предположил, что управление голосом наиболее эффективно, когда оно используется в сочетании с другими средствами коммуникации, такими как постукивание ребенка по груди или громкое хлопание в ладоши. В этих случаях важно то, что слышно, потому что дантист пытается влиять на поведение напрямую, а не через понимание. Внезапная команда «перестань плакать и послушай меня» может быть необходимой предварительной мерой, подготавливающей почву для будущего общения. То же самое сообщение, выкрикнутое на иностранном языке, вероятно, будет столь же эффективным для прекращения деструктивного поведения пациента, которое мешает правильному общению. Тернер и др. (1988) провели одно из немногих исследований по определению эффективности голосового управления. Испытуемые в возрасте от трех до семи лет оценивались как потенциальные проблемы с управлением и случайным образом распределялись в экспериментальную группу (группа с голосовым управлением) или контрольную группу (без голосового управления). Проведено восстановительное лечение и проведена видеосъемка лечебных сеансов. Всякий раз, когда поведение мешало лечению, стоматолог использовал твердый тон голоса. В группе без голосового управления, если дети плохо себя вели, дантист просил их воздержаться нормальным разговорным голосом. Исследователи обнаружили, что дети в группе с голосовым управлением демонстрировали менее разрушительное поведение сразу после использования твердого голоса, чем дети в группе без голоса . Это одно из немногих исследований, предоставляющих эмпирические данные об этой методике. Американская академия детской стоматологии (2012) лаконично заявила, что правила управления голосом предназначены для (1) привлечения внимания и согласия пациента, (2) предотвращения негативного или избегающего поведения и (3) установления ролей взрослого и ребенка. Последнее относится к установлению авторитета в работе с несговорчивым и невнимательным, но коммуникабельным ребенкомпациентом. Однако стоматолог должен понимать, что этот метод приемлем не для всех родителей. В исследовании Eaton (2005) голосовое управление находилось в нижней части допустимого диапазона; поэтому, если родитель присутствует, они должны быть проинформированы о технике заранее. Десенсибилизация Другим методом используемым в десенсибилизация. модификации поведения, стоматологии, является Систематическая десенсибилизация, или реципрокное торможение, описанное Wolpe (1969), представляет собой устранение привычек реакции на тревогу путем предъявления сначала стимула, вызывающего мягкую реакцию. Когда он больше не вызывает тревоги, постепенно вводятся все более сильные стимулы, пока не будет установлен прямой контроль над самым сильным стимулом, вызывающим тревогу. Десенсибилизация включает в себя обучение пациента прогрессивной глубокой мышечной релаксации. Связь между стимулом и тревогой постепенно ослабевает при релаксации. Тревога и глубокое расслабление мышц несовместимы и не возникают вместе. Если клиницист не очень хочет использовать эту технику, десенсибилизация может быть нецелесообразной для использования в стоматологическом кабинете. Это отнимает много времени. Клиницисту также требуется специальная подготовка, чтобы он был эффективным. Однако он был включен для того, чтобы клиницист мог понять технику и понять, что некоторые психологи могут помочь стоматологическим пациентам, используя этот подход. Техники непредвиденных обстоятельств и отвлечения внимания Отвлечение ребенка от потенциально трудной или болезненной процедуры — хорошо зарекомендовавшая себя в детской стоматологии техника (Allen et al., 1990; Ingersoll et al., 1984; Venham et al., 1981). Многие типы аудиовизуальных отвлекающих факторов использовались либо в случайном, либо в произвольном формате, некоторые из них описаны в шестнадцатой главе. Вербальное отвлечение также эффективно используется при местном управлении. В целом, исследования непредвиденных обстоятельств дали неоднозначные результаты. Тем не менее, они предлагают некоторые интересные подходы к управлению поведением и могут быть способом будущего. Они также практичны, поскольку врачу не нужно вкладывать средства в специальную подготовку или оборудование. Ученые-бихевиористы привлекли внимание двумя техниками непредвиденных обстоятельств: условное отвлечение и условное бегство (Kuhn and Allen, 1994). Оба предназначены для ребенка, который не сотрудничает со стоматологической клиникой. Ингерсолл и его коллеги (1984) предположили, что разрушительное поведение детей можно уменьшить, используя такой отвлекающий фактор , как аудиозапись, которая зависит (зависит от) кооперативного поведения, в отличие от предоставления неограниченного доступа к Non-Pharmacologic Approaches in Behavior Management 113 аудиозаписям. В экспериментальной группе детей в возрасте от трех до девяти лет проинформировали, что они могут слушать записанный на пленку материал через наушники , пока они сотрудничают. Если ребенок становился разрушительным или отказывался от сотрудничества, стоматолог немедленно прекращал аудиопрезентацию и не возобновлял ее до тех пор, пока ребенок не проявлял кооперативного поведения. У детей в условной группе снизился уровень разрушительного поведения, тогда как в неусловной контрольной группе изменений в поведении не было. Случайный побег использует мощную мотивацию к побегу и использует ее для поощрения более кооперативного поведения. Он основан на «поднятии руки» для прекращения лечения, что представляет собой невербальную технику управления , позволяющую ребенку в некоторой степени контролировать стоматологическую рутину. При условном побеге короткие периоды побега от продолжающегося стоматологического лечения предоставляются в зависимости от кооперативного поведения. Вместо того , чтобы поднять руку, ребенок может получить похвалу и ненадолго уйти от лечения зубов, просто ведя себя тихо и тихо. Любое деструктивное поведение ребенка задерживает побег до тех пор, пока не восстановится сотрудничество. Случайное бегство основано на общепризнанных принципах обучения и предназначено не только для уменьшения нежелательного поведения, но и для увеличения желаемого поведения (Kuhn and Allen, 1994). Отсроченные последствия, не привязанные к конкретному поведению, не учат детей тому, как себя вести. Условное бегство обеспечивает немедленную обратную связь, чтобы научить детей более адаптивному копинг-поведению. Визуальные образы В оригинальном издании этой книги была глава о гипнозе. Сегодня многие практикующие не используют гипноз . Это занимает много времени и требует специальной подготовки, поэтому оно было опущено. Однако визуальные образы, которые, похоже, основаны на гипнозе, — это техника , которая может оказаться полезной в определенных ситуациях. Считается, что техника визуального воображения работает с детьми, потому что они хорошо умеют воображать и фантазировать. Подход может быть эффективным для устранения фобического поведения без потери времени, необходимого для обучения пациента приемам релаксации. Айер (1973) описывает визуальные образы, когда детей просили представить, что они играют со своими собаками и что собаки тявкают все громче и громче. Детей просили открыть рот и сидеть как можно тише. Клиницист постоянно разговаривал во время визитов, отвлекая детей воображаемой обстановкой. Айер сообщил об успешном лечении трех десятилетних пациентов с фобией игл. Все дети полностью сотрудничали и проявляли лишь умеренное беспокойство во время инъекций. У каждого ребенка было три визита , во время которых извлечение было завершено. Последующий контакт с родителями этих детей, а также собственные комментарии детей показали, что подростки больше не боялись инъекций и стали образцовыми пациентами. Айер подчеркивает важную составляющую изменения поведения, указывая на то, что необходимая переменная в успешном применении техник изменения поведения — и редко замечаемая — это время. Изменение поведения требует времени и терпения со стороны врача. Он полагает, что фактор времени может быть одной из основных причин того, что рекомендации ученых-бихевиористов так медленно внедряются в стоматологическом кабинете. Сочинения Айера, похоже, затерялись в исторической литературе. Те , кто заинтересован в использовании визуальных образов, сочтут, что им стоит потратить время на прочтение оригинальной статьи Айера. Этот метод находит применение в стоматологическом кабинете, особенно у подростков, боящихся игл. 114 Behavior Management in Dentistry for Children Если метод Айера сочетается с анальгезией закисью азота, он может быть чрезвычайно эффективным в лечении случаев боязни игл (Wright, 1979). Использование юмора Плановая оценка юмора и вмешательства относительно недавно появились в медицинской и стоматологической помощи. Однако в последние годы было принято общее признание роли юмора в построении и поддержании отношений , эмоциональном здоровье и когнитивной функции. В этой части главы мы обсудим развитие юмора и то, как его можно использовать для улучшения традиционных методов управления. Понимание этого развития поможет детским стоматологам предвосхищать различные типы юмора, характерные для каждой стадии детства, и разрабатывать индивидуальные вмешательства с юмором (Dowling, 2002). Полное обсуждение теории юмора выходит за рамки этого текста, но некоторые основные определения необходимы. С психологической точки зрения юмор включает в себя когнитивные, эмоциональные, поведенческие, психофизиологические и социальные аспекты (Mora-Ripoll 2010). В общем, термин «юмор» может относиться к стимулу (например, видео), который предназначен для того, чтобы вызвать юмористическую реакцию — умственный процесс (восприятие забавных несоответствий) или реакцию (смех, возбуждение). Юмор и смех обычно ассоциируются с приятным эмоциональным состоянием. Для целей данного обсуждения юмор определяется как стимул, который помогает людям смеяться и чувствовать себя счастливыми. Смех — это психофизиологическая реакция на юмор, которая включает в себя как характерные физиологические реакции, так и позитивные психологические сдвиги. Чувство юмора — психологическая черта, которая значительно варьируется и позволяет человеку реагировать на различные типы юмористических раздражителей. Две основные теории объясняют функции юмора: теория рельефа и теория несоответствия. Согласно теории облегчения, которая направлена на снятие напряжения, люди испытывают чувство юмора и смеются, потому что чувствуют, что при этом снижается уровень стресса (Kuiper et al., 1993). Теория несоответствия фокусируется на противоречиях между ожиданиями и опытом. Он подразумевает, что люди смеются над вещами, которые их удивляют или нарушают общепринятый стереотип, — с разницей, достаточно близкой к норме, чтобы не представлять угрозы, но достаточно отличающейся, чтобы быть заметной. Теория несоответствия делает упор на познание (Wilkins and Eisenbraun 2009). Используя когнитивный подход к юмору, МакГи (2002) разработал теорию, которая прослеживает развитие и понимание юмора у детей на определенных этапах и продолжает формировать основу для исследований в этой области. Он состоит из шести этапов, каждый из которых основан на когнитивных способностях детей, которые позволяют им распознавать и воспроизводить когнитивные несоответствия (Cunningham, 2005). Сводка и описание этих этапов представлены в Таблице 6-5. Первые две стадии развития ребенка (нулевая и первая) интересны, но вторая стадия (от 12-15 месяцев до 3-5 лет) и более поздние стадии имеют большее клиническое значение. Понимание этапов развития может иметь практическую пользу для стоматологов, которые заинтересованы в эффективном использовании юмора в стоматологической практике. Отношение к объекту как к другому объекту Non-Pharmacologic Approaches in Behavior Management 115 На втором этапе дети начинают «шутить» невербально , совершая нелепые действия, такие как надевание миски на голову вместо шапки или притворяясь, что разговаривают в ботинок. К таким шуткам относятся любые несочетаемые действия с предметом. Другая форма типичного юмора - это использование правильного объекта, но применение его к неправильному объекту; за Table 6-5. Stages Of Children's Humor as described by McGhee (2002). Reproduced with permission of Paul McGhee. Stages Example Dental Application Stage 0: First 6 months. Laughter without humor (the pre-humor stage). Tickling Smiling and making funny noises Stage 1: 6 to 12-15 months. Laughter at Peek-a-boo Counting fingers and continuing to tickle the arm Using a bowl as a hat Finger as a toothbrush the attachment figure. Stage 2: 12-15 months to 3-5 years. Treating an object as a different object. Stage 3: 2-4 years. Misnaming objects or actions. Stage 4: 3-5 years. Playing with word sounds (not Calling a cat a dog "Daddy, Faddy, paddy” While using the nasal mask tell patient to breathe through their nose and not through their toes meanings). Stage 5: 6-7 years to 10-11 years. Riddles and jokes. Misnaming colors calling a mirror blue or a chair red Why did the boy tiptoe past the medicine chest? He did not want to wake the sleeping pills. Q. What flowers are the kissing flowers? A. Tulips. Q. Why did the tree come to the dentist? A. To get a root canal. 116 Behavior Management in Dentistry for Children Например, ребенок может спросить: «Почистить ухо?» В этих случаях одно и то же поведение может быть столь же забавным, если его инициируют мать, отец или другой брат или сестра (McGhee 2010). Этот этап важен, поскольку на нем представлен самый ранний юмор, созданный самим собой. Это параллель несоответствующих действий по отношению к объектам из начальной системы развития юмора МакГи. На третьем этапе дети в возрасте от двух до трехчетырех лет начинают неправильно называть предметы или действия. Как только словарный запас ребенка увеличивается, маленький ребенок может распространить несоответствующий юмор на неправильные названия предметов или действий: называть кошку собакой, называть обувь носком. После двухлетнего возраста ребенок просит родителей назвать людей и предметы. Малышей очень волнует осознание того, что у всего есть имя, и они начинают играть с этими именами. Многие родители впервые видят эту новую форму юмора в игре «Покажи мне свой нос». Даже если родитель всегда играл в игру честно, всегда наступает день, когда ребенку предлагается «Покажи мне свой нос», он демонстрирует озорную ухмылку и указывает на свое ухо. Ребенок может смеяться, а может и не смеяться, но нет никаких сомнений в том, что ему это очень смешно. На четвертом этапе дети в возрасте от трех до пяти лет начинают играть звуками слов, если не их значениями. По мере роста вербальной компетенции детей они все меньше зависят от предметов как источника юмора. Дошкольник может экспериментировать с рифмующимися словами, выдуманными глупыми словами и другими шутливыми играми, не связанными напрямую с конкретными предметами, находящимися в пределах его досягаемости. Многим детям особенно нравится словесное выражение юмора, которое можно найти в таких рассказах и стихах, как «Кот в шляпе» доктора Сьюза. Юмор включает в себя игру со звуками слов, а не со значениями, изменение забавных слов или создание бессмысленных слов. Дети настраиваются на то, как звучат слова, и сами начинают играть со звуками. Это часто принимает форму повторяющихся вариаций знакомого слова снова и снова, например: «папа, причудливый, пэдди» или «глупый, дилли, волчий, сквилли» (McGhee 2002). В последней части этой стадии, ранее названной «Концептуальное несоответствие», происходит резкое изменение формы юмора, которое возникает из-за того, что у детей начинает развиваться концептуальное мышление (Луизи, 2006). Юмор сосредоточен на нарушениях концептуальных репрезентаций: концептуальном несоответствии (McGhee 1979). Примером юмора, основанного на нарушении понятийных представлений, является карикатурное изображение велосипеда с квадратными колесами или слона, сидящего на ветке дерева (Dowling 2002). На пятой стадии, в возрасте от шести-семи до десяти-одиннадцати лет, начинает происходить общий сдвиг детского юмора в сторону загадок и шуток. Хотя общая глупость, присущая большей части юмора в физических играх детей младшего возраста, все еще присутствует, степень зависимости от физических действий для юмора постепенно снижается. Определяющей чертой этой стадии является приобретение нового уровня когнитивного функционирования, который позволяет одновременно осознавать двойные значения одного и того же слова — ключ к разгадке загадки. (например, В. Что такое цветы для поцелуев? А. Тюльпаны.) Смена юмора у детей примерно в семь лет более поразительна, чем в любом другом возрасте (McGhee 2002). К семи годам большинство детей делают захватывающее открытие, что одно и то же слово может иметь два разных значения, и что можно использовать это открытие, чтобы обмануть других. По мере своего развития они начинают понимать, что юмор имеет смысл — что шутки должны превратиться из чего-то абсурдного в нечто, имеющее познавательный смысл. Детский стоматолог должен учитывать стадию развития и дизайна юмора ребенка и правильно использовать соответствующий возрасту юмор. Хотя роль юмора в здоровье в последние годы подчеркивалась, мало было написано об использовании юмора в качестве инструмента общения с детьми (D'Anton io, 1989), особенно в стоматологии (Nevo and Shapira, 1986). Поскольку юмор сокращает эмоциональную дистанцию между людьми, он может улучшить общение не только с детьми, но и с родителями (Bennett, 1996). Юмор может помочь детскому стоматологу на всех уровнях, уменьшая тревогу и боль и устанавливая прямой путь общения с новым ребенком-пациентом. Случай 6.11 Сью, четыре года, приехала в гости в сопровождении своей старшей сестры Энн, семи лет, и их матери. Доктор Пэтти вошла в комнату ожидания, чтобы поприветствовать пациента. Она спросила Сью, как ее зовут. Сью проигнорировала ее. Она спросила ее, сколько ей лет; Сью отказалась отвечать. Доктор Пэтти попыталась еще раз; она похвалила Сью за ее туфли и спросила, где она их взяла. Сью побежала за своей матерью и отказалась говорить со стоматологом. Мама Сью показала Non-Pharmacologic Approaches in Behavior Management 117 признаки опасения. Случай 6.11. Обсуждение. Приветствие пациентов — это первая часть стоматологической встречи и опыта. Зачастую он задает тон всему визиту. Одна из наиболее важных задач, стоящих перед стоматологом во время первого визита пациента, — установить прямой канал связи с ребенком, фактически минуя родителя и разговаривая непосредственно с пациентом. Некоторые из хорошо известных приемов открытого общения — комплимент ребенку по поводу его одежды или вопрос его имени или возраста. Доктор Пэтти перепробовала все эти приветствия, но Сью отказалась с ней общаться. В подобных случаях юмор можно использовать для эффективного общения несколькими способами. Спросив ребенка, сколько ему лет, часто следует невербальный ответ: он может определить свой возраст, подняв соответствующее количество пальцев. В этот момент дантист может использовать юмор, чтобы растопить лед, неправильно рассчитывая возраст или преувеличивая возраст: «О, вам уже восемь!» ребенку всего четыре или пять лет. Если присутствуют двое братьев и сестер, и один из них явно выше и старше, как в данном случае, начинается разговор: «Кто старше?» Обращаясь к явно младшему ребенку: «Ты старше своей сестры? Я думал, ты старше, но просто ниже ростом». Или, как в нашем случае, если старший ребенок отвечает и называет себя Энн, дантист поворачивается к младшему брату и спрашивает, зовут ли ее тоже Энн. Большинство детей сразу ответят улыбкой и смехом — их зовут не Энн! Родитель также будет смеяться на заднем плане, а ребенок взволнованно ответит, что ее зовут Сью. Как только ребенок отреагирует и ответит дантисту, канал коммуникации откроется. Разговор может продолжиться: «Я рад познакомиться с вами. Кстати, меня зовут доктор Пэтти, а как вас зовут? Я забыл!» Большинство детей сейчас ответят своим именем. Самое главное, что эффект юмора является кумулятивным, и дети расслабляются, ожидая большего веселья. Юмор также влияет на родителей, которые, в свою очередь, излучают чувство расслабленности на своих детей. Юмор можно продолжать. Беннетт (2003) предложил спрашивать о персонажах, с которыми идентифицируют себя дети, а затем делать ошибки. «Винни-Пух — лошадь, верно?» При постукивании по зубам стоматолог может издавать глупые звуки. Нажмите на нос. Запутайтесь, считая зубы. Во время применения закиси азота ребенку инструктируют дышать «носом, а не пальцами ног, через обувь тяжело дышать!» Спросите пациента: «Вы любите соленые огурцы, шмиклы или щекочет?» Что бы вы ни делали, для стоматолога важно придерживаться удобного и естественного стиля. Совокупный эффект юмора создает хорошее настроение, и родители и дети с улыбкой предвкушают возвращение в следующий раз. Наличие/отсутствие родителей Среди детских стоматологов существуют противоречивые мнения относительно пользы или вреда присутствия родителей во время стоматологического лечения ребенка (рис. 6-6). Поскольку вопрос о «родителях внутри или вне» в качестве общей политики обсуждался в главе 4, он включен сюда как законный немедикаментозный метод управления детьми. Большинство стоматологов приветствуют родителя в процедурном кабинете, пока ребенок ведет себя хорошо. Стоматологи могут продемонстрировать свой опыт родителям , когда их пациенты сотрудничают. Проблема возникает, когда стоматологу приходится иметь дело с непослушным, непослушным ребенком. Одним из методов лечения таких детей, который становится все более распространенным, является лечение фармакологическими средствами; однако это может быть ненужным и, возможно, пагубным для общего благополучия ребенка. Присутствие/отсутствие родителей не является правилом, но его можно использовать как инструмент успешного ведения пациента. Рассмотрим следующую клиническую ситуацию и то, как можно использовать разделение для лечения ребенка. Случай 6.12 Бобби, пяти лет, явился на свой первый визит к стоматологу. В ходе функционального расследования выяснилось, что Бобби безуспешно посетил двух других стоматологов, оставив кабинеты без осмотра. Его мать упомянула секретарше стоматолога, что другие дантисты не могут заставить его открыть рот для осмотра. Бобби теперь сидел на стоматологическом кресле. Когда доктор Стив попросил его открыть рот, он отказался. Он также отказался отвечать на такие вопросы, как «как тебя зовут?» Проигнорировав вопрос, Бобби сделал гримасу в сторону своей матери. В этот момент его мать вмешалась в разговор и ответила от его имени: «Бобби». Доктор Стив: «Сколько тебе лет?» Бобби снова проигнорировал дантиста. Доктор Стив ответил строгим и разочарованным взглядом. Увидев реакцию дантиста, мама успокоила Бобби: «Дантист не причинит тебе вреда! 118 Behavior Management in Dentistry for Children ничего тебе не сделаю! Я останусь с тобой все время!" Она пододвинула свой стул ближе к Бобби и взяла его за руку. Доктор Стив сказал Бобби, что он должен открыть рот, чтобы сосчитать свои зубы. Бобби проигнорировал его. Когда его снова спросили, Бобби закричал. Доктор Стив попросил Бобби перестать кричать, чтобы он мог услышать, что он хочет сказать. Бобби посмотрел на свою мать. Не обращая внимания на дантиста, ребенок зажал уши руками и закричал. Доктор Стив ответил твердым, но сдержанным голосом, демонстрируя недовольство поведением Бобби: «Бобби, положите руки на колени! Здесь от тебя ждут хорошего поведения». Дантист осторожно попытался отодвинуть руки Бобби от его ушей. Тут же мать ребенка прервала его и строго велела дантисту не трогать Бобби. Она сказала с явным раздражением: Стив, Бобби будет вести себя лучше, если ты не будешь злиться на него и говорить таким тоном». Случай 6.12. Обсуждение. Для того чтобы стоматолог мог оказать ребенку безопасную и эффективную стоматологическую помощь, необходимо создать правильный педиатрический стоматологический треугольник. В описанном сценарии этого не было. Ребенок не относился к родителю и стоматологу как к команде. Скорее, родитель Non-Pharmacologic Approaches in Behavior Management 119 выступал в роли суррогата или защитника ребенка, защищая его от дантиста. Высшей властью в стоматологическом кабинете, по мнению ребенка, был родитель, а не дантист. Доктор Стив противостоял и Бобби, и его матери, отражая нефункциональный детский стоматологический треугольник, как показано на рис. 5-2. Необходимо немедленно внести изменения, чтобы создать функционирующий педиатрический стоматологический треугольник . Стоматолог должен взять ситуацию под контроль. Ребенок должен понимать , что стоматолог и родитель находятся в одной команде. Ему нужно обратить внимание и общаться напрямую со стоматологом. В такой ситуации исключение или разлучение родителей может быть использовано для восстановления надлежащих отношений ребенок-стоматолог-родитель . После того, как родителя попросят покинуть операционную и ребенок приспособится к новым отношениям, родитель может вернуться. Если поведение ребенка возвращается к прежней негативности, родителя снова просят уйти. Этот сценарий может повториться один или два раза . Все должны понимать, что роль родителей пассивна, а стоматолог – главный. Когда это установлено, родитель может оставаться в комнате. В идеале менее аверсивные методы управления будут эффективны для восстановления ребенка. Родители должны знать, какова их роль в операции. В таком случае, как этот, это имеет решающее значение, и стоматолог должен информировать родителей об их роли, чтобы в конечном итоге добиться положительного изменения поведения. Родитель должен быть проинструктирован игнорировать незначительное разрушительное поведение и воздерживаться от уговоров или уговоров ребенка согласиться на стоматологическое лечение. Когда «план игры» разъяснен родителям заранее, даже сопротивляющиеся родители будут сотрудничать. В частности, что касается разлучения родителей, им нужно сказать, чтобы они смирились с ситуацией, когда их попросили уйти, несмотря на ожидаемые просьбы их ребенка. Их также следует проинструктировать не К лу чш ем у ил и к х у дш ем у® просить о втором шансе, а уйти по сигналу дантиста. Рассмотрим сценарий случая 6.12 с небольшими изменениями. После первоначального телефонного контакта администратор должен отметить, что ребенок представляет собой потенциальную проблему, и предупредить стоматолога о том, что ребенку и родителю потребуется специальное время для консультации. Возраст ребенка и предыдущий стоматологический анамнез являются тревожными сигналами в отношении типа методов ведения пациента, которые могут потребоваться для обеспечения надлежащего сотрудничества с пациентом. Прежде чем войти в процедурный кабинет, доктор Стив должен был пригласить мать Бобби в комнату для переговоров, оставив Бобби в игровой зоне. Обсуждение должно включать методы лечения, в том числе возможность того, что стоматолог может попросить родителя покинуть комнату на ограниченное время. Родитель должен быть убежден, что он является ключевым игроком, и ребенок должен представить его как находящегося в согласии со стоматологом. Следует также дать подробное объяснение функций «говори-покажи-сделай» и голосового управления. В предыдущем клиническом сценарии ни одна из немедикаментозных техник управления поведением не могла быть успешно использована, поскольку между пациентом и стоматологом не было установлено общение. Кроме того, недопустимо рекомендовать фармакологическую процедуру лечения, не зная необходимости лечения. Использование разделения облегчит и позволит стоматологу добиться общения , а затем, в оптимальном случае, сотрудничества с пациентом. Сдержанность Защитная стабилизация или фиксация в стоматологической установке — это акт физического ограничения движений тела ребенка для облегчения стоматологических процедур и уменьшения Линн Д жонсто н Figure 6-6. FOR BETTER OR FOR WORSE © (1995). Lynn Johnston Prod. Used courtesy of the creator and Universal Uclick. All rights reserved. 120 Behavior Management in Dentistry for Children Non-Pharmacologic Approaches in Behavior Management 121 возможные травмы ребенка и/или стоматолога (Roberts et al. 2010). В прошлом для сдерживания использовался широкий спектр техник и устройств, начиная от удерживания головы ребенка одной рукой и заканчивая обертыванием всего тела, доской Papoose Board или простыней (Frankel, 1991). Использование защитной стабилизации, известной в прошлом как пассивное сдерживание, является инвазивной техникой. В настоящее время он рассматривается родителями как один из наименее благоприятных методов ведения пациентов (см. Таблицу 6-4). Когда родителям предоставляется два варианта, один из которых предполагает ограничение свободы, а другой — его отсутствие, многие выбирают не ограничивающий метод лечения. Действительно, исследования показали, что на общую анестезию соглашается больше родителей, чем на сознательную седацию с пассивным сдерживанием (Allen et al., 1995; Eaton et al., 2005). Тем не менее, сдержанность попрежнему играет важную роль в ведении пациентов и является частью арсенала некоторых детских стоматологов. Защитная стабилизация в основном используется в сочетании с седацией в сознании, но может быть показана в определенных клинических ситуациях и без седации. Например, в кабинете появляется полуторагодовалый ребенок с травматическим повреждением, выдавленным верхним резцом. Нужна рентгенограмма. Попытка взять пленку с ребенком, которого держит родитель, не удалась. Быстрое и безвредное решение — поместить ребенка в удерживающее устройство, а родитель будет удерживать пленку на месте. Процедура не может быть выполнена без каких-либо ограничений. Использование средств фиксации усложняется, если речь идет о ребенке старшего возраста, возможно, в возрасте от трех до пяти лет, которому требуется комплексное восстановительное лечение. Дилемма заключается в том, следует ли лечить отказывающихся от сотрудничества дошкольников защитной стабилизацией в сочетании с седативными средствами, или лечение под общей анестезией является лучшей альтернативой ? Опрос Adair et al. (2004) обучения управлению поведением в программах повышения квалификации по детской стоматологии показали, что 98% программ учили, что использование защитной стабилизации с использованием удерживающих устройств, таких как Pediwrap или Papoose board, приемлемо для использования у ребенка, находящегося под действием седативных препаратов (см. 6-7). Однако это не универсальная точка зрения. Исключение любой формы удерживающих устройств стало общепринятой практикой и стандартом медицинской помощи во многих частях Европы. В Соединенном Королевстве ограничивающие устройства недопустимы в стоматологической практике ни при каких обстоятельствах (Manley 2004; Morris 2004). Положительные объяснения могут привести к тому, что большее количество родителей примет эту форму лечения. Купецки и Рам (2005) показали, что родители, получившие положительное объяснение ограничений, показали более высокий уровень принятия, чем родители, получившие нейтральное или уклончивое объяснение. Рассмотрим этот клинический случай. Рисунок 6-7 Плата Papoose Board с иммобилайзером для головы (Olympic Medical Group, Сиэтл, Вашингтон), используемая вместе с педиатрической повязкой Rainbow® (Specialized Care Co., Hampton, NH). Случай 6.13 Ребенка 4 лет безуспешно лечил стоматолог общей практики, применяя иммобилизацию без премедикации и местной анестезии. Родители обратились за помощью к квалифицированному детскому стоматологу. Ребенка успешно лечили фиксацией и сознательной седацией. После лечения мать спросила ребенка, как он себя чувствует. Он ответил, что предыдущий дантист ему не нравился. «Почему?» — спросила мать. Ребенок ответил: «Потому что он связал меня!» «Но этот дантист сделал то же самое», сказала мать. Ребенок ответил: «Нет, он не делал, он накрыл меня одеялом и помог мне не двигаться, чтобы он мог вылечить мои зубы, и они больше не будут болеть. ." Впоследствии ребенок наблюдался повсюду и стал восторженным стоматологическим пациентом с хорошим здоровьем зубов. Случай 6.13. Обсуждение. Прежде чем использовать медикаментозную стабилизацию , родители должны получить честное объяснение относительно ее использования. В зависимости от возраста ребенка следует дать объяснение и пациенту. «Мы будем 122 Behavior Management in Dentistry for Children использовать одеяло. Оно поможет вам не двигаться и согреет вас». Отличным реквизитом для обсуждения является кукла в педи-бинте (см. рис. 6-8). Принятие ограничений родителями и, что более важно, их успех в привитии положительного отношения к стоматологии у ребенка-пациента в значительной степени зависит от настроения стоматолога, использующего эти методы. Если сдержанность используется в качестве наказания или из чувства гнева или разочарования, то она неприемлема (Робертс и др., 2010). Рисунок 6-8. Защитная стабилизирующая модель и обертка для доски являются дополнительным средством для ознакомления детей с устройством. Предоставлено Specialized Care Co., Хэмптон, Нью-Хэмпшир. Рука за ртом (HOM) Когда было написано первое издание этой книги, техника ХОМ была общепринятой. Однако за последние два десятилетия это постепенно стало менее приемлемым для родителей (Eaton, 2005) и для профессии. В 2006 году он больше не был одобрен рекомендациями Американской академии детской стоматологии (AAPD 2006). Преподавание HOM в программах последипломного образования также резко сократилось: только 28% программ преподают его как приемлемую технику (Adair et al., 2004). Помня об этих установках, авторы с некоторым нежеланием включали эту методику в существующие процедуры управления. Тем не менее, руководство является стандартом, помогающим определить курс действий. Он не имеет обязательной юридической силы и не ограничивает практику, и HOM продолжает использоваться сегодня. Уэйсс и др. (2010) опросили членов AAPD и обнаружили, что 350 из 704 респондентов (50%) считают HOM приемлемой техникой. Аналогичные результаты были получены Newton et al. (2004), опрошенных детскими стоматологами в Соединенном Королевстве. В то время как 60% придерживались мнения, что HOM никогда не следует использовать, 40% высказались за его использование при определенных условиях. Были и другие причины для включения HOM в эту главу. В некоторых странах это принято. В других приемлемость даже не обсуждается. Есть страны, где детским стоматологам законодательно запрещено использовать фармакологические подходы, они часто не имеют доступа к общей анестезии и имеют ограниченные альтернативы для лечения своих детей-пациентов. По этим причинам было решено включить HOM в эту главу. Это будет обсуждаться путем описания показаний к технике, самой техники, ее психологического обоснования и споров вокруг нее . Показания Если поведение ребенка неконтролируемо и ребенок мечется в стоматологическом кресле, возникает потенциально опасная ситуация. Существует вероятность того, что ребенок может причинить себе телесные повреждения. Чтобы контролировать этот тип поведения, могут потребоваться методы сильной седации или, возможно, использование общей анестезии. «Рука в рот» предлагает альтернативный метод. Это инвазивный, немедикаментозный метод, который чаще всего используется во время первого визита к врачу. Основная цель метода — контролировать поведение ребенка после того, как были опробованы другие немедикаментозные подходы. Это метод крайней меры. Это позволяет дантисту наладить общение, чтобы ребенок мог узнать соответствующие реакции и ожидания. H OM наиболее эффективен для привлечения внимания детей в возрасте от трех до шести лет. Прежде чем применять эту технику, ребенок должен быть предварительно оценен, чтобы иметь нормальный интеллект и быть в состоянии следовать инструкциям. HOM не используется для детей в возрасте до трех лет, которые не могут понять свою ситуацию. Методика также не используется в сочетании с седацией. Дети должны полностью осознавать свое окружение, когда их поведение изменяется с помощью этого подхода. Техника Когда все средства коммуникации не работают и поведение ребенка остается неконтролируемым, применяется HOM. Контроль следует рассматривать с двух точек зрения: (1) явный акцент техники делается на контроле над поведением ребенка, и (2) подразумеваемый смысл контроля заключается в овладении эмоциями стоматологом. Последнее может быть несколько трудным после нескольких минут пинков, криков или драк. Тем не менее, ответ дантиста должен быть контролируемым. Не должно быть Non-Pharmacologic Approaches in Behavior Management 123 проявлений гнева или раздражения. Подход должен быть максимально неэмоциональным, почти прозаичным. Неспособность контролировать личные эмоции может привести к неправильному управлению поведением и, таким образом, разрушить цель стоматолога. Важнейшие детали техники заключаются в следующем: • • • • Приложите руку ко рту ребенка, чтобы приглушить шум. Приблизьте свое лицо к ребенку и говорите прямо в ухо. Тихо скажите ребенку, чтобы он перестал кричать и слушал, а затем уберете руку. Объясните, что вы «всего лишь хотите поговорить и посмотреть на свои зубы». Рисунок 6-9. Показана техника «рука-за-рот», когда стоматолог находится в непосредственной близости от ребенка. Использование этой техники вызывает большие споры, но многие считают, что она все еще имеет место в детской стоматологии. • • Повторите инструкции через несколько секунд, добавив: «Вы готовы, чтобы я убрал руку?» Предупредите ребенка, чтобы он вел себя тихо, когда убираете руку. В этом разделе сложно описать все детали техники. Положение стоматолога в непосредственной близости от уха ребенка имеет большое значение (см. рис. 6-9). Мягкий, монотонный голос заставляет ребенкапациента вести себя тихо, чтобы инструкции были слышны. Направления стоматолога должны быть конкретными. Члены стоматологической бригады также должны понимать технику до возникновения ситуации. Ассистент стоматолога должен знать свою роль. В некоторых случаях это будет заключаться в том, чтобы крепко схватить ребенка за ногу и не допустить удара ногой. В других случаях это будет перехватывать руки пациента, чтобы не было помех стоматологу или царапин на лице. Существует несколько вариантов стандартной техники. Те, кто хочет узнать о них больше, могут получить информацию в более ранних работах. Обоснование методики «Руки во рту» или аверсивное обусловливание имеют психологическую основу. С точки зрения модификации поведения законы обучения применимы к технике HOM. Когда поведение ребенка неконтролируемо и рука закрывает ему рот, чтобы подавить шум, активный дезадаптивный акт сочетается с неприятным опытом. Немедленное наказание такого типа снижает вероятность повторения поведения (Azrin et al., 1963). Требования к идеальному наказывающему раздражителю: он должен иметь точную физическую спецификацию, постоянно находиться в контакте с пациентом, и пациент не должен иметь возможности избежать или минимизировать его несанкционированным поведением. ХОМ отвечает этим требованиям. Временные отношения имеют важное значение в кондиционирующей терапии HOM. Как только техника HOM установлена, ребенок должен сотрудничать. Когда руку убирают, если ребенок начинает драться или кричать, руку тут же заменяют, и пациенту снова говорят, что, когда руку уберут, он должен сотрудничать, молчать, открывать рот и слушать дантиста. . Тесная связь между дракой, плачем и физическим сдерживанием усваивается быстро и эффективно, если между реакцией и стимулом проходит мало времени или вообще его нет. Чемберс (1970), Крейг (1972) и Левитас (1974) указали, что как только желаемое поведение вызывается методом «руки в рот», сразу же вводятся процедуры обусловливания вознаграждения . Ребенку дается социальное словесное подкрепление за правильное поведение. В конце визита могут быть выданы материальные награды. Противоречие Всякий раз, когда в прошлом обсуждалась или демонстрировалась техника «рука через рот» , существовали сильно противоположные мнения относительно ее применения в стоматологии. Трудно обсуждать полемику, не рассматривая исторические сочинения. В 1960-х и 1970-х годах HOM был широко признанным методом управления. В то время лидеры детской стоматологии поддерживали его использование в учебниках (Finn, 1963; McDonald, 1963; Kramer, 1974; Levitas, 1974; Wright, 1975). Имеются также данные о принятии метода в стоматологической практике. Опрос, проведенный в 1972 году дипломатами Американского совета детской стоматологии, показал, что 80% респондентов использовали физическое сдерживание или ту или иную форму HOM в отдельных случаях. Сопоставимые 124 Behavior Management in Dentistry for Children результаты были получены в исследовании Крейга (1972) в штате Индиана. Его опрос показал, что двадцать восемь из тридцати пяти детских стоматологов использовали HOM на практике. Техника вызвала споры, так как не все были согласны с использованием ХОМ. Одной из причин была очевидная жесткость техники. Некоторые утверждали, что метод лечения был ненаучным и что он мог нанести психологическую травму ребенку-пациенту (Davies and King, 1961; MacGregor, 1952). Никаких научных данных, подтверждающих эту точку зрения, никогда не приводилось. Действительно, мнения психиатров и психологов были противоположными, и они выступали за использование УОМ (Геринг, 1972; Чемберс, 1970). В 1980-х годах использование HOM стало более спорным . Однако поднимались вопросы, касающиеся информированного согласия и возможности совершения побоев (Bowers, 1982). Вскоре после этого Schuman (1987) сообщил, что несколько стоматологов, которые использовали HOM, были обвинены в жестоком обращении с детьми или преступном нападении после обычных стоматологических процедур. В том же году Стоматологический совет штата Вирджиния выделил HOM как процедуру, приводящую к сообщениям о жестоком обращении с детьми в отношении стоматологов (Вирджиния, 1987). В 1993 году Казамассимо в редакционной статье высказал мнение, что этот метод был суровым, что вызвало дополнительные юридические опасения. Таким образом, детские стоматологи стали очень обеспокоены его использованием в своей практике. Некоторые клиницисты используют только щадящие психологические методы ведения детей. Тем не менее, большинство детских стоматологов время от времени проявляют некоторую сдержанность. Решительное опускание руки, которая была поднята непреднамеренно или преднамеренно, чтобы помешать лечению, или поднятие сопротивляющегося ребенка и насильственное усаживание пациента в стоматологическое кресло, чтобы показать «серьезное» отношение, являются формами сдерживания. Эти методы часто предшествуют использованию HOM. Однако постепенно произошли изменения в ведении детей в детской стоматологии, и это можно объяснить многими факторами. Казамассимо и др. (2002) опросили дипломатов Американского совета, чтобы определить некоторые изменения. Основываясь на своих выводах, большинство дипломатов придерживаются мнения, что стиль воспитания изменился, и почти 60% считают, что поведение их детей стало хуже. Соответствующие изменения в практических процедурах заключались в уменьшении использования ограничений и HOM и в увеличении использования седативных средств. Несмотря на нынешнее отношение, вполне вероятно, что некоторые детские стоматологи продолжат использовать средства фиксации и HOM. Бартон и др. (1993) утверждают, что при правильном использовании этот метод может быть добрым и эффективным. Ас и др. (1990) исследовали использование HOM и фиксации в программах обучения детей-стоматологов после докторантуры и сравнили свои результаты с более ранним исследованием, проведенным Davis и Rombom (1979). Интересно, что опрос Acs выявил несоответствие профессиональным стандартам. Похоже, что руководители программ со стажем работы более десяти лет с большей вероятностью обучат HOM и/или сдержанности, чем их более молодые коллеги . Хассан и др. (2010) провели опрос, чтобы определить альтернативы HOM после того, как он был исключен из рекомендаций AAPD. Респонденты выбрали голосовое управление в качестве первой альтернативы, а седативный эффект от минимальной до умеренной — в качестве второй. Поскольку голосовое управление, вероятно, во многих случаях применялось до использования HOM, единственной реальной альтернативой HOM является седация или общая анестезия. Многие клиницисты считают HOM гораздо более безопасным методом ведения детей, чем фармакологические методы. 5. Переподготовка Переобучение, как и формирование поведения, соответствует модели программы модификации поведения теоретиков обучения. Реакции детей на стоматологическую ситуацию изменяются в соответствии с установленным набором правил. Награды даются за положительное поведение, чтобы закрепить обучение. Негативное поведение может игнорироваться или наказываться. Действительно, теория переобучения и формирования поведения в чем-то похожа. Клиническое отличие, однако, состоит в том, что переобучение начинается с ребенка, обладающего негативными ожиданиями и нежелательными реакциями. Такое поведение может быть результатом предыдущего визита к стоматологу или результатом неправильной ориентации родителей или сверстников . Если источник проблемы может быть определен, это, безусловно, полезно, поскольку тогда проблемы можно избежать с помощью другой техники, или можно уменьшить акцент , или можно использовать метод отвлечения внимания. Эти уловки начинают программу переобучения, которая в конечном итоге приводит к формированию поведения. При столкновении с негативным поведением цель состоит в том, чтобы создать в сознании ребенка новый Non-Pharmacologic Approaches in Behavior Management 125 ряд ассоциаций. Другими словами, цель состоит в том, чтобы изменить стимул и реакцию. В самом начале заявите, что «здесь мы делаем все по-другому». Когда ожидание ребенка боли не подкрепляется, тогда усваивается новый набор ожиданий. Ребенок понимает, что стоматолог все сделал и не причинил ему вреда — стоматологу можно доверять. У этого же ребенка вырабатывается новое восприятие или отношение к стоматологическому кабинету, стоматологу и самой стоматологии. Говоря языком теории научения, ребенок-пациент избавился от неприемлемого поведения, усвоенного ранее, и начал различать эту должность — где тревоги и страхи не обязательно были спутниками — и последнюю должность, где они присутствовали . Пугливый ребенок с тревогами, смоделированными по образцу родителей и сверстников, может вернуться к ним и похвастаться тем, что научился чему-то. Если предположить, что общение возможно, в начале процесса переобучения несколько уловок могут оказаться полезными для пересмотра детских ожиданий. Избегание, возможно, самый трудный путь, поскольку некоторые процедуры просто необходимо выполнять. Тем не менее, если у незрелого трехлетнего пациента, недавно перенесшего неудачный стоматологический опыт, имеется глубокое кариозное поражение, можно избежать обширного лечения пульпы в это время, применяя временные лекарства и используя процедуру непрямого лечения пульпы. . Это позволяет отложить окончательное лечение до более подходящего визита. После переобучения ребенка и пересмотра его ожиданий дальнейшее лечение становится намного проще. Таким образом, избегание с самого начала может быть полезной стратегией. Если у детей старшего возраста есть истории негативного поведения, их можно расспросить о том, что им не нравится. Некоторые дети могут выражать сильную неприязнь к таким материалам, как определенные профилактические пасты или фториды для местного применения. Достаточно просто договориться с ребенком и предложить на выбор разные марки. Тот факт, что вам предлагается выбор, показывает ребенку, что вы осознали его неприязнь и что вы готовы обойти проблему. Предложение выбора также дает пациенту некоторый контроль над ситуацией. Техники снижения акцента или замены помогают изменить ожидания ребенка. Третью уловку, отвлечение внимания, можно использовать по-разному. Очень маленькие дети становятся беспокойными во время длительных процедур. Во время работы стоматолог может рассказать ребенку историю, отвлекая ребенка от непосредственной ситуации. Кроме того, благодаря правильному использованию голоса ребенку можно придать определенную безопасность. Подсчет количества зубов вслух служит для удержания внимания маленького пациента во время первого визита. Подсчет секунд помогает отвлечь ребенка, которому не нравится лечение фтором. Как упоминалось ранее в этой главе, использование юмора в таких ситуациях помогает уменьшить тревогу детей . Таким образом, существует бесчисленное множество способов, которыми стоматологи могут отвлекать внимание во время курса лечения. Выбор слов во время переобучения очень важен , какой бы безобидной ни была процедура. Неразумно спрашивать: «Хочешь, я почищу тебе зубы?» Формулируя вопрос таким образом, дантист предлагает вариант , который не предполагался. Лучшей альтернативой было бы: «Вы хотите зубную пасту со вкусом фруктов или перечной мяты?» Выбор есть, но процедура не подлежит сомнению. Предоставление возможности выбора дает ребенку чувство контроля над ситуацией . Это ключевой метод для обучения независимости. Бывают случаи, когда необходимо использовать форму аверсивного обусловливания в сочетании с приемами переобучения. Если возникает нежелательная реакция, непреднамеренная или преднамеренная, клиницист может сказать: «Нет, не так», или «Прекратите это», или что-то подобное. Звук голоса меняется от «делового» мягкого тона до почти резкого, громкого или делового тона. Азрин и др. (1963) продемонстрировали, что мягкое наказание подавляет реакцию, если для получения подкрепления доступна альтернативная реакция. Ребенок, у которого проблемы с поведением в начале визита, скорее всего, получит социальное аверсивное обусловливание посредством голосового управления со стороны оператора чаще, чем ребенок, который с самого начала сотрудничает. Конечный результат, однако, должен быть одинаковым — послушный ребенок, проходящий успешное стоматологическое лечение. Переподготовка детей может быть очень приятной для клинициста . Вначале ребенок может проявлять негативное поведение в ответ на внутреннюю тревогу или прошлый опыт. Их пугливость распространяется на всех стоматологов. В конце концов, ребенок узнает, что этот стоматологический кабинет отличается от предыдущего стоматологического кабинета. Существует разный стимул и ответная реакция. Это усвоенное различие называется различением. В каждом случае ребенок посещает дантиста, но сигналы дантиста различны, вызывая разные реакции. После переподготовки детей многие клиницисты устанавливают с ними долгосрочные и близкие отношения. 126 Behavior Management in Dentistry for Children Резюме В этой главе рассматривается широкий спектр нефармакологических методов управления поведением. В нем описаны методы, которые развились в стоматологии, и связаны с психологией, наукой, изучающей поведение человека. Таким образом, он попытался обеспечить междисциплинарный подход. Существуют законы, управляющие поведением человека, и понятия, управляющие обучением. Программы, наиболее точно следующие модели, будут наиболее эффективными с точки зрения обучения. Те, которые отклоняются от моделей, будут менее эффективными, при этом потеря эффективности напрямую связана с величиной отклонения от модели. При понимании таких принципов обучения управление детской стоматологией становится более эффективным. Понимание этих законов не может не оказывать положительного влияния на повседневную стоматологическую практику и на пути коммуникации в рамках лечебного треугольника детской стоматологии. Управление поведением достаточно глубоко изучается детскими стоматологами. Многие дантисты общего профиля и другой стоматологический персонал часто получают беглое введение в предмет. Надеемся, что написание этой книги поможет расширить общие знания. Глава была разделена на пять частей: знакомство с пациентом, изменение поведения до приема , эффективное общение, немедикаментозные клинические стратегии и переподготовка. В некоторых случаях такие методы, как голосовое управление и моделирование, пересекаются и затрагиваются более чем в одной части. Это было указано в тексте. Во многих случаях ссылка была исторической. Так оно и есть в наши дни. Уилсон и Коди (2005) провели поиск литературы по управлению поведением, исключая статьи о седации. Они обнаружили, что за тридцатилетний период в журналах Pediatric Dentistry и Journal of Dentistry for Children было опубликовано всего 168 статей . Количество статей, посвященных клиническим исследованиям, составляло менее трети от общего числа статей, 38% были авторскими статьями, а 32% представляли собой обзоры или описания управления поведением в условиях стоматологического кабинета. Уилсон и Коди пришли к выводу, что данные, основанные на фактических данных, подтверждающие эффективность методов управления поведением в детской стоматологии, ограничены и нуждаются в дальнейшем развитии. Авторы этой главы согласны с выводом. Усреднение менее двух клинических исследований по управлению поведением в год за тридцатилетний период вызывает сожаление . Если ведение детей в стоматологической среде является одним из ключевых направлений детской стоматологии, то необходимы дополнительные исследования. использованная литература Ас, Г., Берк, М.Дж., Муссон, К.В. (1990). Обновленный обзор использования прижимания рта и ограничения в постдокторском педиатрическом стоматологическом образовании. Детская стоматология, 12, 298-302. Адэр, С.М. и др. (2004). Обзор преподавания управления поведением в программах повышения квалификации по детской стоматологии . Детская стоматология, 26, 151-158. Аддельстон, Гонконг (1959). Обучение детей-пациентов. Форт Рев Чикаго Дент Сок, 38,7-9, 27-29. Адельсон, Х.К. и Годфрид, М. (1970). Моделирование и испуганный пациент. Журнал стоматологии для детей, 37, 476-480. Аллен, К.Д. и соавт. (1990). Стоматолог реализовал условный побег для управления деструктивным поведением ребенка. J Appl ведет себя анально. , 25, 629-636. Аллен, К.Д., Ходжес, Э.Д., Кнудсен, С.К. (1995). Сравнение четырех методов информирования родителей об управлении поведением ребенка: как информировать для получения согласия. Детская стоматология, 17,180-186. Аль-Сарид, М. (2011). Восприятие детьми своих стоматологов. Евр Дж. Дент, 5, 186-190. Американская академия детской стоматологии (2006 г.). Руководство по управлению поведением для детского стоматологического пациента. Детская стоматология, 28, 97105. Американская академия детской стоматологии (2012 г.). Руководство по поведению детского стоматологического пациента. Справочное руководство, Детская стоматология, 34, 170-182. Ассоциация педодонтических дипломатов (1972). Техники управления поведением-опрос. Журнал стоматологии для детей, 39, 368-372. Айер, WH (1973). Использование визуальных образов у детей, боящихся игл. Журнал стоматологии для детей, 40, 125-127. Азрин, Н.Х., Хольц, В.К., Хейк, Д.Ф. (1963). Наказание с фиксированным соотношением. Журнал экспериментального анализа поведения, 6, 141–148. Бейли, П.М., Талбот, А., Тейлор, П.П. (1973). Сравнение уровня тревожности матери с уровнем тревожности, проявляющейся у детского стоматологического пациента. Журнал детской стоматологии , 40, 25-32. Бандура, А. (1977). Теория социального обучения. Общая обучающая пресса. Нью-Йорк, США. Бартон, Д.Х. и соавт. (1993). Стоматологическое отношение и воспоминания: исследование воздействия руки на рот/сдержанности. Детская стоматология, 15, 13-19. Беннетт, Х. Дж. (1996). Использование юмора в офисе: взгляд педиатра. Журнал семейной практики , 42, 462-464. Бауэрс, ЛТ (1982). Законность использования упражнения «руки-в-рот» для управления поведением ребенка. Журнал стоматологии для детей, 49, 257-265. Брокхаус, Р.Т. и Пинкхэм, младший (1980). Оценка невербального общения у детей. Журнал детской стоматологии , 47, 42-47. Казамассимо, П. (1993). Редакция: Может быть, последняя редакционная статья о технике «руки-за-рот»? Детская Non-Pharmacologic Approaches in Behavior Management 127 стоматология, 15, 233-234. Казамассимо, П., Уилсон, С., Гросс, Л. (2002). Влияние стилей воспитания в США на стоматологическую практику: мнение дипломатов Американского совета детской стоматологии. Детская стоматология, 24, 18-22. Чемберс, Д. В. (1970). Управление тревогами молодых стоматологических пациентов. Журнал стоматологии для детей, 37, 363-374. Чемберс, Д. В. (1976). Общение с маленьким пациентом. Журнал Американской стоматологической ассоциации , 93, 793796. Крейг, В. (1972). Техника «руки через рот». Журнал стоматологии для детей , 38, 387-389. Каннингем, Дж. (2005). Глава «Детский юмор» В WG Scarlett, S. Naudeau, D. Salonius-Pasternak and I Ponte (Eds.). Детская игра (93-109). Таузенд-Оукс, Калифорния: публикации SAGE. Д'Антонио, И.Дж. (1989). Использование юмора с детьми в больничных условиях. В: Юмор и развитие детей: руководство по практическому применению. (МакГи, П., изд.) 157–171, Хаворт, Нью-Йорк. Дэвис, Г. Н. и Кинг, Р. М. (1961). Стоматология для дошкольника . Э. и С. Ливингстон, Эдинбург. Дэвис, М.Дж. и Ромбом, Х.М. (1979). Обзор использования и обоснования использования «руки через рот» (HOM) и фиксации в постдокторском педодонтическом образовании . Детская стоматология , 1, 87-90. Итон, Дж. Дж. и др. (2005). Отношение современных родителей к методам управления поведением, применяемым в детской стоматологии. Детская стоматология, 27, 107-113. Айзенк, Х. Дж. (1964). Эксперименты в поведенческой терапии. Пергамон Пресс, Оксфорд. Финн, С.Б. (1973). Клиническая педодонтия, 4-е изд., WB Saunders Co., Филадельфия. Форхенд, Р. и Лонг, Н. (1999). Волевые дети: вызов родителям и детским стоматологам. Детская стоматология, 21, 463-467. Ферстер, CB (1964). Подкрепление и наказание в контроле поведения человека со стороны социальных агентств. В: Эксперименты в поведенческой терапии (Айзенк, изд. HJ), Pergamon Press, Нью-Йорк. Гхош, Л.Дж. и соавт. (1969). Оценка поддержки братьев и сестер. Журнал детской стоматологии, 36, 35-39. Гринбаум, П.Е. и Меламед, Б.Г. (1988). Родительское моделирование. Техника снижения страха у детей в стоматологическом кабинете. Стоматологические клиники Северной Америки , 32, 693-704. Геринг, П. (1972). Чтобы сохранить солнечный свет в жизни ребенка. Перспектива Меннингера 3:10. Хассан, С.О. и др. (2010). Альтернативы упражнениям «руки через рот» после их исключения из рекомендаций Американской академии детской стоматологии. Детская стоматология , 32, 223-228. Ингерсолл, Б.Д. и соавт. (1984). Использование условного аудиоматериала с педиатрическими пациентами. Журнал Американской стоматологической ассоциации, 109, 717-719. Джонсон, Р. и Болдуин, округ Колумбия (1968). Связь материнской тревожности с поведением маленьких детей, подвергающихся удалению зубов. Журнал стоматологических исследований, 47, 801-805. Клингберг, Г. (2008). Стоматологическая тревожность и проблемы управления поведением в детской стоматологии — обзор фоновых факторов и диагностики. Европейский архив детской стоматологии, 1, 11-15. Крамер, В. С. (1973). Отвращение — метод изменения поведения ребенка. Представлено на ежегодном собрании Американской академии педодонтии в Лос-Анджелесе. Кун, Б.Р. и Аллен, К.Д. (1994). Расширение технологии детского поведения в детской стоматологии: взгляд на науку о поведении . Детская стоматология, 16, 13-16. Койпер, Н.А., Мартин, Р.А., Олинджер, Л.Дж. (1993). Совладание с юмором, стрессом и когнитивными оценками. Канадский журнал прикладных наук, 25, 81-96. Купецкий, А. и Рам, Д. (2005). Влияние позитивной вербальной презентации на принятие родителями пассивной медицинской стабилизации при стоматологическом лечении детей младшего возраста. Детская стоматология, 27, 380-384. Лоуренс, С.М. и др. (1991). Отношение родителей к методам управления поведением относительно видов стоматологического лечения. Детская стоматология, 13, 151-155. Левитас, ТК (1974). ДОМАШНЕЕ упражнение «рука над ртом». Журнал стоматологии для детей, 41, 178-182. Локер, Д., Томпсон, В.Л., Поултон, Р. (2001). Начало и закономерности изменения стоматологической тревожности в подростковом и раннем детстве: когортное исследование рождения. Общественное стоматологическое здоровье, 18, 99-104. Лоазу, Э. (2006). Детское объяснение изобразительного юмора. Журнал дошкольного образования, 33, 425-431. МакГрегор, Южная Каролина (1952). Практические рекомендации по воспитанию детей. Новозеландский стоматологический журнал , 48, 102. Мэнли, MC (2004). Перспектива Великобритании. Британский стоматологический журнал, 196, 138-139. Мартин, Р.Б., Шоу, М.А. Тейлор, П.П. (1977). Влияние предшествующего хирургического опыта на стоматологическое поведение ребенка при первом посещении стоматолога. Журнал стоматологии для детей , 44, 443-447. Макдональд, RE (1963). Педодонтия. CV Mosby Co., Сент-Луис. МакГи, П. (2002). Понимание и содействие развитию детского юмора: руководство для родителей и учителей. Издательство Кендалл Хант, Дубьюк Риджинал, Айова. МакГи, ЧП. (1979). Юмор его происхождение и развитие. Фриман и компания, Сан-Франциско. Меламед, Б.Г. и др. (1975). Использование киномоделирования для снижения негативного поведения детей во время лечения. Журнал стоматологических исследований, 90, 822-826. Мора-Риполл, Р. (2010). Лечебное значение смеха в медицине. Альтернативные методы лечения в области здравоохранения и медицины, 16, 56-64. Моррис, CDN (2004). Комментарий по юридическим вопросам. Британский стоматологический журнал, 196, 139-40. Мосс, С. (1972). Психология общения. Представлено на Северозападной конференции учителей педодонтии, Чикаго. Мерфи, М.Г., Филдс, Х.В., Мейчен, Дж.Б. (1984). Принятие родителями методов управления детской стоматологией. 128 Behavior Management in Dentistry for Children Детская стоматология, 6, 193-198. Нэш, Д.А. (2006). Привлечение детей к сотрудничеству в стоматологической среде через эффективное общение. Детская стоматология , 28, 455-459. Нево, О. и Шапира, Дж. (1986). Использование юмора в управлении клинической тревогой. Журнал детской стоматологии, 53, 97-100. Ньютон, Дж.Т. и др. (2004). Отношение к использованию прикладывания рук ко рту (HOM) и физического сдерживания среди практикующих врачей -педиатровстоматологов в Великобритании. Международный журнал детской стоматологии, 14, 111-117. Уэйсс, Х.С. и соавт. (2010). Альтернативы упражнениям «руки через рот» после их исключения из клинических руководств Американской академии детской стоматологии. Детская стоматология , 32, 223-228. Робертс, Дж. Ф. и соавт. (2010). Обзор: методы управления поведением в детской стоматологии. Европейский архив детской стоматологии, 11, 166-174. Розенберг, HM (1974). Модификация поведения детского стоматологического пациента. Журнал детской стоматологии, 41, 111-114. Шуман, Нью-Джерси (1987). Жестокое обращение с детьми и практикующий стоматолог: обсуждение и отчеты о случаях. Quintessence International, 18, 619-622. Скиннер, Б. Ф. (1953). Наука и поведение человека. MacMillan Co., Нью-Йорк. Стоматологический совет Вирджинии (1987). Упражнение «руки во рту» при работе с детьми-пациентами. Стоматологический вестник, выпуск 1. Тума, CF (1954). Как помочь ребенку быть хорошим стоматологическим пациентом: открытое письмо родителям. Журнал детской стоматологии, 21, 84. Тернер, К. и др. (1988). Голосовое управление: влияние на детский страх и расстройство. Детская стоматология, (абст.) 10, 238. Венхам, Л. и др. (1981). Эффективность методики дистракции при ведении молодых стоматологических пациентов. Детская стоматология , 3, 7-11. Уэлбери, Р.Р., Дуггал, М.С., Хози, М.Т. (2005). Детская стоматология , 3-е изд., Oxford University Press, Оксфорд. Вепман, Б.Дж. и Зонненберг, Э.М. (1979). Эффективное общение с педодонтологическим пациентом. Журнал педодонтии , 2, 13-17. Уилкинс, Дж. и Эйзенбраун, А.Дж. (2009). Теории юмора и физиологические преимущества смеха. Холистическая сестринская практика , 23, 349-54. Уайт, Л.В. (1974). Модификация поведения ортодонтических пациентов. Журнал клинической ортодонтии, 8, 501-503. Уилсон, С. и Коди, В.Е. (2005). Анализ статей по управлению поведением, опубликованных в литературе по детской стоматологии. Детская стоматология, 27, 331-337. Райт, Г. З. и Альперн, Г. Д. (1971). Переменные, влияющие на кооперативное поведение детей при первом посещении стоматолога. Журнал детской стоматологии, 38, 126-128. Райт, Г. З., Альперн, Г. Д. Лик, Дж. Л. (1973). Модифицируемость материнской тревожности по отношению к детскому кооперативному поведению. Журнал стоматологии для детей, 40, 265-271. Райт, ГЗ (1975). Управление поведением в детской стоматологии. WB Saunders Co., Филадельфия. Райт, Г. З., Старки, П. Е. Гарднер, Д. Е. (1983). Управление поведением детей в стоматологическом кабинете. CV Mosby Co., Сент-Луис. Райт, ГЗ (1979). Ведение подростков, страдающих фобией игл . Стоматолог Онтарио , 56 лет, 22–25 лет. Райт, Г. З. и Стигерс, Дж. И. (2011). Немедикаментозное управление поведением детей. В: Стоматология для детей и подростков (JA Dean, DR Avery и RE McDonald, ed.) 9th ed., 32, Mosby Elesvier, Maryland Heights, Миссури. Вурстер, Калифорния, Вайнштейн, П., Коэн, А.Дж. (1979). Паттерны общения в педодонтии. Журнал стоматологии для детей , 48, 159-163. Non-Pharmacologic Approaches in Behavior Management 129 Глава 7 Дети с ограниченными возможностями Гунилла Клингберг введение Инвалидность затрагивает многих людей сегодня. Распространенность варьируется в разных странах и культурах, но вполне реально предположить, что до двадцати процентов всех детей и подростков могут иметь инвалидность или хроническое заболевание (Merrick and Carmeli, 2003; Bethell et al., 2008). Кроме того, число людей с ограниченными возможностями увеличивается благодаря развитию медицинских технологий, средств диагностики и увеличению числа вариантов лечения. Например, больше детей, рожденных недоношенными, выживают благодаря улучшениям в медицинском обслуживании , но у этих детей также повышен риск инвалидности. В этой главе будут обсуждаться особые детипациенты с инвалидностью или хроническими заболеваниями, а также приводятся примеры, которые помогут в их ведении в стоматологическом кабинете. Он также сосредоточится на том, как команда стоматологов может работать вместе с ребенком и семьей, чтобы создать позитивные визиты к стоматологу и обеспечить хорошее здоровье полости рта. Как и в случае со всеми детскими стоматологическими пациентами, уход за особым ребенком включает в себя треугольник лечения детской стоматологии - ребенок, родитель или законный опекун и стоматологическая бригада. В этой главе будет подробно рассказано о каждом углу треугольника. Чтобы стоматологическая помощь и лечение были успешными, все три компонента треугольника должны сотрудничать и общаться. В конечном счете, стоматолог несет ответственность за лечение и должен получить соответствующие знания о диагнозе или инвалидности ребенка, а также понимание психологии семьи. Прежде чем обсуждать углы треугольника, необходимо упомянуть о двух важных международных декларациях , имеющих прямое отношение к особым детям. Первой является Конвенция о правах ребенка (Организация Объединенных Наций, 1989 г.), которую ратифицировали большинство стран мира. Важнейший момент в Behavior Management in Dentistry for Children, Second Edition. Edited by Gerald Z. Wright and Ari Kupietzky. © 2014 John Wiley & Sons, Inc. Published 2014 by John Wiley & Sons, Inc. 130 Children with Disabilities 131 Конвенция заключается в том, что у детей есть права. Согласно третьей статье Конвенции, «наилучшие интересы» ребенка должны быть руководящим правилом при принятии всех решений, касающихся детей или затрагивающих их. Конвенция оказала значительное влияние (например, инициатива «Здоровье, доброжелательное к ребенку») на отношение ко всем детям и уважение к ним в секторе здравоохранения. Дети имеют право участвовать в принятии решений о лечении, и их точку зрения следует уважать, принимая во внимание возраст и зрелость. Второе заявление было сделано в 2006 году, когда Организация Объединенных Наций приняла Конвенцию о правах инвалидов. Его цель состояла в том, чтобы «поощрять, защищать и обеспечивать полное и равное осуществление всех прав человека и основных свобод всеми лицами с ограниченными возможностями, а также способствовать уважению присущего им достоинства». Конвенция отметила изменение взглядов общества на людей с инвалидностью. Исторически люди с инвалидностью рассматривались как объекты, а не субъекты. В прошлом общество оказывало помощь и поддержку людям с ограниченными возможностями в плане благотворительности и благотворительности. Это больше не является приемлемым отношением. Конвенция укрепила положение людей с инвалидностью. В нем подчеркивалось, что люди с инвалидностью являются субъектами и индивидуумами, как и все остальные, и поэтому имеют такие же права на принятие решений, которые влияют на их жизнь, включая вопросы, связанные со здоровьем. Стоматологи , лечащие детей, должны знать об этих социальных изменениях в отношении и применять эти принципы в своей практике. Поскольку в этой главе речь идет о детях-инвалидах, важно дать определение термину «инвалидность». Сегодня инвалидность и хронические заболевания рассматриваются не только как диагнозы, определенные в Международной классификации болезней (МКБ). Понимание и классификация инвалидности и хронических заболеваний также основаны на биопсихосоциальной модели, сформулированной в World 132 Behavior Management in Dentistry for Children Международная классификация функционирования и здоровья (МКФ) Организации здравоохранения, принятая в 2001 г., и версия для детей и молодежи, МКФ-ДП, для лиц в возрасте до семнадцати лет, принятая в 2007 г. МКФ как модель описывает функционирование человека в с точки зрения структуры тела, функции тела, деятельности и участия. На эти функции влияют состояние здоровья, факторы окружающей среды и личностные факторы. На сегодняшний день МКФ-ДП как классификация включает более 1600 пунктов, относящихся к строению тела, функциям организма, деятельности и участию, а также факторам окружающей среды. Он универсален, позволяет сравнивать состояния здоровья с различной этиологией и может описывать профиль здоровья человека с биопсихосоциальной точки зрения. Эта перспектива представляет интерес с точки зрения стоматологии, и в настоящее время проводятся исследования по созданию основного набора данных по гигиене полости рта (Faulks et al. 2013). МКФ и МКФ-ДП предлагают новый способ понимания континуума нормальности и инвалидности. Он фокусируется на общем состоянии здоровья человека, а не только на конкретной инвалидности или нарушении. При этом становится очевидным, что любой может столкнуться с проблемами со здоровьем и, следовательно, с инвалидностью. Особенный ребенок Каждый ребенок – уникальная личность. Это справедливо для здоровых детей с нормальным развитием и созреванием , тем более для детей с ограниченными возможностями или хроническими заболеваниями. Дети и подростки демонстрируют большие различия в зрелости, личности, темпераменте и эмоциях. Кроме того, когнитивное мышление, поведенческие репертуары и коммуникативные навыки различаются, особенно у детей с ограниченными возможностями. Это приводит к соответствующему изменению уязвимости и способности справляться с лечением зубов. Пациент-ребенок-инвалид может быть особенным во многих отношениях. Эта глава посвящена детям с особыми потребностями из-за инвалидности или хронических заболеваний, но важно признать, что существуют и другие причины, по которым они являются особенными. Например, у детей могут быть языковые трудности, потому что они мигрировали в новую страну или просто потому, что они являются частью семьи иммигрантов, которые общаются в основном на своем родном языке. Общение имеет важное значение и является основой успешного лечения, и если ребенок или родитель не говорит на вашем языке, может потребоваться устный перевод. Дети, которые живут в неблагополучных социальноэкономических условиях или родители которых страдают психическими или психическими заболеваниями, являются другими примерами, которые могут потребовать особого внимания со стороны стоматолога. И нужно помнить, что не все дети развиваются и взрослеют с одинаковой скоростью. Эти дети могут не обязательно иметь нарушения, но они поздно расцветают, и общение и лечение, возможно, должны быть приспособлены к их уровню зрелости, а не к их хронологическому возрасту. Этот последний пример также демонстрирует, почему стоматологи, особенно детские стоматологи, должны знать особенности развития ребенка (см. главу 2). Развитие и взросление также различаются у детей с ограниченными возможностями и заболеваниями на индивидуальной основе и могут зависеть от плохой социально-экономической среды или болезни родителей. Лучший способ узнать о способностях ребенка — спросить. Тщательный сбор анамнеза является обязательным, и в идеале следует опросить как ребенка, так и родителей. Обычный анамнез здорового ребенка должен включать информацию о медицинских диагнозах, лекарствах, семейном и социальном контексте, школе и проблемах, связанных со сверстниками. Однако для особого ребенка интервью должно быть более подробным и включать конкретные области, связанные с состоянием ребенка. При сборе анамнеза специально осведомляйтесь о перинатальном периоде и родах. Важность этих периодов развития была подчеркнута во второй главе. Низкая масса тела при рождении или осложнения, такие как нарушение насыщения или инфекции, могут повлиять на питание, рост и развитие. Есть несколько психических окон развития, через которые проходят все дети. Эти окна открыты в течение ограниченного периода времени, и прохождение через одно окно или уровень в развитии дает детям требования, необходимые для управления следующим уровнем. Например, недоношенные дети часто испытывают трудности с координацией сосания, глотания или дыхания, что также может зависеть от состояния их здоровья (Delaney et al. 2008). Более того, у детей, у которых есть проблемы с грудным вскармливанием или сосанием в период новорожденности, может быть повышен риск развития проблем с кормлением. Последовательность развития обычно предсказывает, что средние дети учатся управлять жидкостью и глотать в раннем возрасте (Mason et al., 2005). Основываясь на этих навыках, дети смогут потреблять пищу более сложной текстуры, вкуса и температуры по мере того, как они взрослеют, и их питание будет Children with Disabilities 133 включать новые виды продуктов. Успешному приему и проглатыванию болюса должны предшествовать тренировки и обращение с другими видами пищи и жидкостей. У некоторых детей с проблемами питания из-за недоношенности или медицинских проблем развивается гиперчувствительность в орофациальной области, что, если его не лечить, может затруднить выполнение процедур гигиены полости рта, таких как чистка зубов, или даже проведение стоматологических осмотров (Mason et al. и др., 2005; Роммель и др., 2003). Перинатальный период также важен для минерализации зубов . Сообщалось, что гипоминерализация и гипоплазия эмали чаще встречаются у недоношенных детей; Гипоминерализация моляров-резцов (MIH) чаще встречается у этих детей. Кроме того, вполне вероятно, что проблемы управления стоматологическим поведением и стоматологическая тревога чаще встречаются у детей, рожденных недоношенными, чем у других (Brogardh-Roth 2010). История болезни должна охватывать все медицинские вопросы. Информация о сроках госпитализации, лекарствах и врачах, ответственных за лечение ребенка, может стать подробной и сложной. Есть несколько медицинских диагнозов и лекарств, которые могут повлиять на здоровье полости рта. Стоматологу рекомендуется искать как диагнозы, так и лекарства, чтобы выяснить, есть ли какие-либо прямые последствия или взаимодействия в отношении стоматологической помощи. Есть также несколько редких диагнозов и синдромов, с которыми может столкнуться детский стоматолог. Помимо учебников, есть несколько хороших баз данных, доступных через Интернет, чтобы узнать больше об общих аспектах диагнозов; например, Orphanet и Национальный центр распространения информации для детей с ограниченными возможностями. Еще один полезный дисомический раздел веб-сайта (онлайн-менделевское наследство у человека), к которому можно получить доступ через PubMed. В некоторых странах также есть национальные центры, которые специализируются на орофациальных и одонтологических аспектах редких диагнозов. Одним из примеров является Национальный ресурсный центр редких заболеваний в Швеции (Mun-H-Center), который предоставляет вебсайт и приложение для смартфонов на английском языке. Другие важные аспекты истории болезни включают информацию о нормальной жизни ребенка, его сильных и слабых сторонах. Для детей с ограниченными возможностями или проблемами со здоровьем много времени уделяется обсуждению проблем и слабостей ребенка. Не менее важно узнать о сильных сторонах ребенка. Знание о сильных сторонах ребенка часто бывает полезно при попытке индивидуализировать прием. Например, у ребенка могут быть проблемы с внезапными или громкими звуками, он легко пугается, но в то же время может интересоваться музыкой и получать удовольствие от определенных музыкальных жанров. Эта информация может быть важной и полезной для стоматолога. Например, вместо того, чтобы избегать шума и заботиться о том, как ребенок отреагирует на звук всасывания, стоматолог может включать музыку во время лечения или объяснять лечение и звуки, которые будут слышны, с помощью музыки. Некоторым может показаться, что это надумано, но при работе с особым ребенком часто необходимо выйти за рамки более традиционной роли стоматолога. Чтобы добиться успеха с особыми детьми, нужно быть открытым для новых экспериментов и время от времени быть немного нестандартным в выборе методов. Детям не всегда оптимально присутствовать, когда родители и медицинские работники обсуждают их проблемы и ограничения. Можно попытаться обойти проблему, либо назначив встречу с родителями без ребенка, либо договорившись о телефонном интервью. Заблаговременное получение информации от родителей не только не подвергает ребенка негативной информации, но и позволяет стоматологу лучше подготовиться к первой встрече с особым ребенкомпациентом. Собирая важную информацию заранее, стоматолог может полностью сосредоточиться на ребенке и взаимодействии с ним при первом посещении вместо того, чтобы начинать с анамнеза. Семья Родители и семья составляют второй компонент педиатрического стоматологического треугольника. Быть родителем особого ребенка во многом отличается от родителя здорового ребенка. Жизнь с ребенком с инвалидностью влияет на все аспекты семейной жизни. Известно, что это сильный стресс для всех членов семьи, хотя несколько исследований показали, что матери испытывают больший стресс и часто берут на себя больше ответственности за ребенка с инвалидностью или хроническим заболеванием, чем остальные члены семьи (Cairns, 1992). . Заботы и заботы могут остаться на всю жизнь. Они отличаются от более обычных забот, которые все родители испытывают о своих детях, когда они вырастают. Быть родителем взрослого ребенка с инвалидностью будет вызывать беспокойство о том, где ребенок должен жить, получать адекватную помощь и поддержку, и что произойдет, когда родителей больше не будет рядом (Hallberg et al. 2010). Уровень уверенности семьи в своих силах 134 Behavior Management in Dentistry for Children (способности) или примирения с рождением ребенка с инвалидностью влияет на то, как они справляются с медицинской и стоматологической помощью ребенка, и как они будут справляться с воспитанием. Важно, чтобы семья уравновешивала свои субъективные ощущения уязвимости и доступа к поддержке со стороны других. Сообщалось, что такая точка зрения, подчеркивающая потребность в поддержке, улучшает психологическое и физическое благополучие в семьях, где есть ребенок с инвалидностью (Scheeran et al., 1997). Помимо поддержки со стороны значимых людей, таких как родственники и друзья, семьям важно иметь поддержку и положительный отклик со стороны специалистов социального сектора и медицинских работников, включая стоматологов. Родители и семьи, которые полагаются на себя и примирились со своим положением, склонны развивать чувство уверенности в заботе о своих детях. Это может постепенно привести к их восприятию менее стрессовой и более управляемой ситуации. Вероятно, это повлияет на то, как они справляются с потребностями своих детей в отношении медицинского и стоматологического лечения, включая профилактический уход на дому. Поскольку профилактика заболеваний полости рта требует установления хороших взаимоотношений с семьями, бригады стоматологов должны хорошо знать и понимать жизнь людей с инвалидностью. Для достижения этого баланса важно не только лечить ребенка, но и принимать во внимание всю семью (Trulsson, Klingberg, 2003). В исследовании Trulsson and Klingberg (2003) родители детей с тяжелыми и сложными диагнозами были опрошены по вопросам, связанным со здоровьем полости рта их детей и уходом за зубами. Родители определили пять качеств , которые они хотели бы видеть в стоматологических бригадах: уважение, вовлеченность, преемственность, знания и доступность. Эти пять качеств можно считать само собой разумеющимися, но очевидно, что эти потребности не были удовлетворены. Еще один интересный вывод из интервью касался того, как родители описывали основные орофациальные или оральные проблемы своих детей, связанные со здоровьем. По словам родителей-участников, основные проблемы были связаны с питанием и общением. Они также упомянули аномалии прикуса, но только в связи с возможностью улучшения жевания и речи или снижения риска зубной травмы, но не в связи с эстетикой. Других проблем со здоровьем полости рта, таких как кариес и гингивит, родители не упоминали . Можно было бы возразить, что в данном исследовании речь шла о детях с очень сложными диагнозами, но тем не менее очевидно, что взгляды родителей и стоматологов на самое главное могут различаться. Стоматологическая команда Люди с ограниченными возможностями могут быть подвержены неравенству в отношении здоровья полости рта с точки зрения как распространенности заболеваний, так и неудовлетворенных потребностей в медицинской помощи. В то время как большинство детских стоматологов имеют подготовку по работе с особыми детскими пациентами, оказание крупномасштабной первичной помощи возможно только при обучении и обучении всех стоматологов. В литературе говорится, что для бригады стоматологов жизненно важно развивать необходимые навыки и приобретать опыт лечения людей с особыми потребностями, чтобы обеспечить доступ к стоматологической помощи для всех людей (Faulks et al., 2012). Стоматологическое лечение детей с ограниченными возможностями сильно различается. Для этого есть много причин, и некоторые из них связаны с индивидуальным стоматологом и командой стоматологов. Исследования указывают на тот факт, что многие стоматологи и другие члены стоматологической бригады испытывают профессиональную неуверенность в лечении людей с ограниченными возможностями (Bedi et al., 2001; Hallberg et al., 2003). Причины, предлагаемые для такого отношения, включают тот факт, что многим стоматологам не хватает предыдущих знаний и опыта в лечении пациентов с ограниченными возможностями, а также мало соответствующей подготовки по программам бакалавриата или последипломного образования (Kinne and Steifel, 1979; Bedi et al., 1986; Bedi et al.). , 1989). Это проблематично, поскольку двойственное отношение стоматологов к этим пациентам может способствовать тому, что этим группам пациентов предлагается меньше лечения (O'Donnell, 1993; Bedi et al., 2001; Klingberg and Hallberg, 2012). Таким образом, успех в стоматологическом лечении особых пациентов-детей в значительной степени зависит от команды стоматологов и, в частности, от самого стоматолога. Еще одной причиной различного обращения является экономический стандарт в семьях. В зависимости от того, как организованы системы стоматологической помощи и социального страхования в стране, это повлияет на стоматологическую помощь детям с ограниченными возможностями и, в долгосрочной перспективе, на здоровье полости рта этих детей. Если для лечения пациента требуются фармакологические средства, это может быть весьма дорогостоящим. Особый ребенокпациент предлагает стоматологу положительный вызов и возможность развиваться и учиться большему в своей профессии. Успешное ведение и лечение особого Children with Disabilities 135 ребенка-пациента и возвращение ребенка с улыбкой на лице приносит огромное профессиональное удовлетворение. Вот что делает работу с особыми детьми-пациентами такой особенной. Оставшаяся часть этой главы посвящена конкретным видам инвалидности. Он предложит несколько полезных советов для стоматолога и стоматологической бригады. Физические недостатки Физические нарушения составляют широкую группу диагнозов , некоторые из которых оказывают существенное влияние на повседневную жизнь ребенка в плане снижения двигательных способностей. Клинические проявления широко варьируют от квадриплегии до состояний, влияющих на функцию конечности или части конечности. Некоторые физические недостатки могут присутствовать при рождении, тогда как другие могут быть приобретены в результате травмы или болезни. Распространенным диагнозом в этой группе является детский церебральный паралич с четырьмя основными подтипами: спастический (ригидность мышц ), атеотидный (замедление движений), тактический (нарушение мышечного баланса и координации) и смешанный (имеющий симптомы более чем одного типа церебрального паралича). параличи, чаще всего спастико-дискинетические). Другими распространенными диагнозами являются мышечная дистрофия и расщелина позвоночника. Для всех диагнозов, которые приводят к снижению физической активности, особенно если изменен мышечный тонус, существует риск того, что осанка повлияет на полость рта как с точки зрения моделей роста, так и с точки зрения здоровья полости рта. Гипотонический пациент, сидящий в положении, когда голова не поддерживается, будет иметь повышенный риск развития аномалий прикуса, потому что затронуты мышечные силы, которые обычно регулируют рост. Слишком низкий тон на языке, щеках и связанных с ними структурах. То же верно и для противоположного состояния — пациентов с гипертонусом. Пациенты со спастическими проблемами иногда обращаются с самоповреждениями или укушенными ранами. Этих пациентов может быть трудно лечить, и стоматологу, возможно, придется использовать опору для прикуса или опору для рта, чтобы предотвратить непроизвольное кусание ребенка во время лечения. Клинические соображения Высококачественное лечение и хорошее ведение пациента облегчаются, если пациент сидит в стоматологическом кресле и может расслабиться. У некоторых пациентов могут возникнуть проблемы с пересадкой из инвалидной коляски в стоматологическое кресло. Тем не менее, пациент должен быть перемещен на стоматологическое кресло, когда это возможно, несмотря на трудности, которые это может повлечь за собой. Чтобы уменьшить количество движений кресла, которые могут усилить тревогу пациента, некоторые предпочитают предварительно устанавливать кресло в приблизительное положение перед посадкой пациента. Наличие ребенка в стоматологическом кресле улучшает эргономическое положение стоматолога, облегчая лечение и тем самым повышая качество стоматологической помощи. Стоматологическая клиника должна быть приспособлена для людей в инвалидных колясках. (Некоторые идеи для таких приспособлений можно найти в семнадцатой главе). Во многих клиниках , специализирующихся на лечении особых детей, имеется скользящее оборудование и подъемные системы для перемещения пациента к стоматологическому креслу. Чтобы сделать стоматологическое кресло более удобным для пациентов, можно использовать различные виды подушек. Подушка для сидения очень удобна для большинства пациентов младшего возраста, поскольку обычное стоматологическое кресло рассчитано на рост взрослого человека (см. рис. 7-1). Имеются также специальные подушки, поддерживающие тело пациентов с низким мышечным тонусом или спастичностью. Эти подушки обеспечивают пассивную поддержку, и их не следует путать с ограничением. Легкая липучка используется для удержания подушек на месте. Для пациентов со спастическими проблемами подушки регулируются таким образом, чтобы облегчить сгибание коленей и тазобедренных суставов (в идеале до сгибания на девяносто градусов) и наклонить голову в положение подбородок к груди. Эта позиция может помочь уменьшить спастичность, что, в свою очередь, облегчает 136 Behavior Management in Dentistry for Children Рисунок 7-1. Специальные подушки для поддержки тела для пациентов с низким мышечным тонусом или спастичностью. Для пациентов со спастическими проблемами подушки регулируются таким образом, чтобы помочь согнуть колени и тазобедренные суставы (в идеале до сгибания на девяносто градусов) и наклонить голову в положение подбородок к груди. ребенку расслабиться. Эти подушки также можно использовать для пациентов с умственной отсталостью или нервно-психическими расстройствами. Пациенты без инвалидности также могут воспользоваться комфортом подушек. Некоторые дети с дисфагией могут иметь повышенный риск аспирации. Поэтому для бригады стоматологов очень важно быть начеку и быть готовыми оказать качественную помощь в удалении выделений и остатков зубов во время лечения. У некоторых детей проблемы настолько серьезны, что все лечение зубов необходимо проводить под общим наркозом. Седация часто помогает снизить тревогу и помочь ребенку с инвалидностью расслабиться во время лечения. Часто бывает достаточно минимальной седации; однако все типы седативных средств и дозировки должны подбираться индивидуально для каждого ребенка. Седация закисью азота и кислорода не должна использоваться, если ребенок не может дышать носом. Помимо неэффективности, если не вдыхать, следует избегать воздействия закиси азота по причинам, связанным с рабочей средой. Оценка физического состояния ASA (Американское общество анестезиологов) чрезвычайно важна для детей с ограниченными возможностями, и при возникновении каких-либо вопросов следует проконсультироваться с врачом ребенка. Некоторым детям лечение зубов нельзя проводить традиционным способом или под седацией — единственной альтернативой может быть лечение под общей анестезией. Доступ к средствам для общей анестезии различается в разных странах; однако важно стремиться к этим ресурсам для этой группы детей. Отсутствие этого варианта может привести либо к неоптимальному уходу за зубами и ухудшению здоровья полости рта, либо к полному отсутствию лечения. С этой точки зрения доступ к общей анестезии является общим обязательством, если общество хочет обеспечить право этих детей на получение ухода за полостью рта на том же уровне, что и другие. Примечание редактора: часто можно добиться удовлетворительной стабилизации, прижимая голову ребенка к телу оператора. Использование коффердама дает ощущение безопасности, что может быть полезно для ухода за такими детьми. Иногда во рту можно использовать прикусные пластины. Для сдерживания движений можно использовать повязку, а в некоторых случаях простой ремень на лодыжках ребенка может помочь в стабилизации. Этот дополнительный арсенал служит для защиты ребенка, облегчения стоматологических процедур и обеспечения безопасности. При разработке этой главы было признано, что существуют региональные различия. В Швеции и некоторых других европейских странах физические ограничения неприемлемы в культурном отношении и запрещены законом ни при каких обстоятельствах. Следует подчеркнуть, что клиницисты в этих странах могут успешно лечить пациентов, уделяя дополнительное время работе с родителем и ребенком и не используя ограничения. Однако в других странах некоторые формы сдерживания все еще используются и предназначены для пользы пациента и/или родителя, давшего согласие. Другой формой физического недостатка является ожирение. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) классифицировали ожирение как эпидемию с физическими, психологическими и социальными последствиями для взрослых и детей (CDC 2009). Распространенность избыточного веса и ожирения растет во многих развитых и развивающихся странах и, что особенно тревожно, среди детей. В настоящее время 32% детей и подростков в США имеют избыточный вес или страдают ожирением (Ogden et al., 2010). В Англии почти четверть детей сейчас поступают в начальную школу либо с избыточным весом, либо с ожирением, а к одиннадцати годам этот показатель увеличивается до каждого третьего. Имеющиеся данные по всем остальным странам указывают на тенденцию к росту. Рост ожирения среди населения может оказать влияние на стоматологов. Проблемы простираются от влияния ожирения непосредственно на стоматологические заболевания до медицинских состояний, влияющих на развитие и лечение стоматологических заболеваний, до практического применения лечения ожирения в обычных условиях первичной стоматологической помощи (Reilly et al. 2009). Хотя скорость эпидемии ожирения была выше, чем признание надвигающегося кризиса службами Children with Disabilities 137 здравоохранения (Levine 2012), многие больницы и стоматологические клиники в развитых странах теперь осознают необходимость бариатрического оборудования, такого как кровати, подъемники, инвалидные кресла и т.д. комоды для приема больных весом более 350 кг. Многие дети с ожирением происходят из семей с более низкими социально-экономическими стандартами. Есть несколько факторов, которые способствуют избыточному весу и ожирению: неправильные пищевые привычки, высокое потребление фаст-фуда, напитков, богатых сахарозой, рафинированного пшеничного хлеба, низкая физическая активность или ее отсутствие, а также некоторое генетическое влияние. Несмотря на то, что кариес зубов не всегда наблюдается у детей раннего возраста с избыточным весом или ожирением, риск как кариеса, так и воспаления десен возрастает, если вес не лечится. Избыточный вес и ожирение влияют на оценку ASA пациента, и стоматолог должен знать о влиянии ожирения на распределение, связывание и элиминацию многих широко используемых в стоматологии лекарств. Ожирение может осложнить использование фармакологических методов лечения пациентов, и сообщалось о побочных эффектах во время седации во время стоматологических процедур (Kang et al., 2012). При введении мидазолама или опиоидов, таких как меперидин, может повышаться риск угнетения дыхания (Kang et al. 2012). У детей с ожирением также выше частота затрудненной масочной вентиляции, ларингоскопии, аспирации, послеоперационного ателектаза, обструкции дыхательных путей, бронхоспазма, выраженной кислородной десатурации и общих критических респираторных событий (Tait et al., 2008). Помимо оказания помощи детям, страдающим ожирением, стоматологи, ухаживающие за детьми, имеют уникальную возможность помочь справиться с эпидемией детского ожирения по нескольким причинам (Tseng et al. 2010). Во- первых, стоматологи могут регулярно наблюдать детей, предоставляя возможность для долговременного консультирования и наблюдения за состоянием веса, часто начиная с раннего возраста. Во-вторых, стоматологи чаще, чем педиатры , регулярно посещают детей старшего возраста. В-третьих, стоматологи являются надежными источниками рекомендаций по питанию. Большинство стоматологов, лечащих детей, считают, что диетическое консультирование является важным компонентом гигиены полости рта. Возможно, самой сложной задачей и серьезным препятствием для скрининга избыточного веса и ожирения среди стоматологов является определение способа сообщения о нездоровом весе ребенка (Tseng et al. 2010). Тем не менее, проявление сочувствия и такта позволит дантисту поднять вопрос и узнать, проходил ли ребенок какие-либо медицинские консультации по весу. Если нет, стоматолог должен помочь направить ребенка на медицинское обследование. Поскольку лечение ожирения и избыточной массы тела состоит из нескольких различных методов, которые разрабатываются индивидуально и выбираются после тщательного медицинского обследования , стоматологу следует ограничить рекомендации вопросами гигиены полости рта. Интеллектуальная недееспособность По данным Американской ассоциации интеллектуальных нарушений и нарушений развития (AAIDD) (бывшая Американская ассоциация умственной отсталости), «умственная отсталость» в настоящее время является предпочтительным термином для обозначения инвалидности, которая ранее называлась умственной отсталостью. Это изменение в терминологии также присутствует в новом руководстве DSM-5, опубликованном в мае 2013 г. ( Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание). Умственная отсталость, согласно определению AAIDD, «характеризуется значительными ограничениями как в интеллектуальном функционировании, так и в адаптивном поведении, которое охватывает многие повседневные социальные и практические навыки. Эта инвалидность возникает в возрасте до 18 лет». Исторически люди с коэффициентом интеллекта (IQ) ниже семидесяти считались умственно отсталыми. Однако современные определения включают как умственное функционирование, так и функциональные навыки в среде индивидуума. В результате человек с коэффициентом интеллекта ниже среднего не может рассматриваться как имеющий умственную отсталость, если только он не демонстрирует дефицит в двух или более видах адаптивного поведения. Тем не менее, тест IQ является основным инструментом для измерения интеллектуального функционирования, и, согласно DSM-5, считается, что умственная отсталость примерно на два или более стандартных отклонения ниже, чем у населения, что соответствует показателю IQ около семидесяти или ниже . IQ от пятидесяти до шестидесяти девяти баллов указывает на легкое или поддающееся обучению состояние, тогда как IQ ниже пятидесяти указывает на тяжелую умственную отсталость. Приблизительно 3% населения страдают умственной отсталостью, а 0,6% страдают от тяжелой степени. Причин умственной отсталости много. Наиболее 138 Behavior Management in Dentistry for Children частые причины включают генетические дефекты (например, синдром Дауна), перинатальные инсульты (дефицит кислорода до, во время или после рождения), инфекции (такие как краснуха или менингит) или травмы головного мозга. Поскольку существуют разные уровни умственной отсталости, симптомы и проявления сильно различаются у разных людей. Как правило, дети с ограниченными умственными способностями медленнее приобретают жизненные навыки самообслуживания, с трудом запоминают вещи и имеют задержку развития речи. Есть дети с более легкими формами умственной отсталости, которые очень мало нуждаются в поддержке и часто становятся отличными стоматологическими пациентами. На другом конце спектра находятся дети с тяжелой или глубокой инвалидностью, которым требуется круглосуточная помощь в любых ситуациях. Этим детям часто требуется общая анестезия или седация при уходе за зубами. Коморбидность часто встречается у пациентов с умственной отсталостью. Многие дети с умственной отсталостью имеют дополнительные проблемы со здоровьем, такие как другие физические нарушения, эпилепсия, нейропсихиатрические проблемы и врожденные пороки или синдромы сердца. стоматологического кабинета, и этим пациентам нужно уделять время. Этим детям также полезно встречаться с одной и той же командой стоматологов во время визитов. Если это предусмотрено, дети с умственной отсталостью обычно соглашаются на визиты к стоматологу и простые процедуры. Однако все виды лечения должны постоянно адаптироваться к индивидуальным возможностям и потребностям пациента. Например, инъекция может вызвать страх у ребенка с умственной отсталостью, как и у любого другого ребенка, а онемение после инъекции иногда вызывает сильные негативные реакции. Ребенок с умственной отсталостью, который не понимает, почему возникает это чувство или что оно со временем исчезнет. Могут возникнуть такие осложнения, как прикусывание анестезированной губы или щеки; использование инъекций периодонтальной связки, когда это возможно, может помочь предотвратить эту распространенную проблему. Многим детям с умственной отсталостью потребуется помощь других для выполнения основных процедур, таких как чистка зубов, из-за их ограниченной или пониженной ловкости рук и/или отсутствия мотивации и понимания важности хорошей гигиены полости рта. Эта потребность в помощи часто простирается во взрослую жизнь. Клинические соображения Сенсорные нарушения Как и для всех детей, создание безопасной среды для ребенка-пациента с умственной отсталостью имеет основополагающее значение для успешного посещения стоматолога. Для того чтобы ребенок чувствовал себя в безопасности, должны быть соблюдены как минимум три фактора: 1) хорошие отношения между ребенком, сопровождающим лицом и стоматологом, 2) минимизация риска боли во время лечения и 3) помочь ребенку развить чувство контроля. Пошаговое знакомство с использованием методики «расскажипокажи-сделай» (TSD), иногда с помощью педагогических средств, таких как фотографии или картинки (см. Расстройство аутистического спектра), следует проводить в медленном темпе. Стоматолог должен передать пациенту чувство контроля, чтобы ребенок знал, что должно произойти, и был уверен, что дантист отреагирует или остановится, если ребенок подаст сигнал. Из-за снижения интеллектуального роста многие дети с умственной отсталостью функционируют с ограниченными возможностями по сравнению с другими детьми. Следовательно, обнаруживается, что социальное функционирование этих детей нарушено, и это тесно связано со степенью их нарушения. Детям и подросткам с умственной отсталостью нужно время, чтобы чувствовать себя комфортно в условиях В этом разделе рассматриваются дети с различными степенями нарушений слуха и зрения. Дефицит этих органов чувств мешает общению и может привести к трудностям в лечении пациентов. Нарушения слуха и глухота встречаются у детей, хотя гораздо чаще встречаются у взрослых и пожилых людей. Существуют как врожденные, так и приобретенные формы, а степень нарушения может варьироваться от легкой до полной глухоты. Следует отметить, что нарушение слуха сочетается с другими состояниями, такими как умственная отсталость, а также с некоторыми синдромами. Детям с нарушениями слуха будет гораздо сложнее, чем детям с нормальным слухом, освоить словарный запас, грамматику, порядок слов, идиоматические выражения и другие аспекты вербального общения (Национальный информационный центр для детей и молодежи с ограниченными возможностями, 2004 г.). Эти недостатки могут повлиять на общение и лечение в стоматологической помощи. Перевод с использованием языка жестов может быть необходим и должен быть предложен, если он доступен. Если нет, команда стоматологов должна позаботиться о том, чтобы визит был запланирован таким образом, чтобы было предусмотрено дополнительное время. Родители Children with Disabilities 139 также могут оказать большую помощь в интерпретации процедур для своего ребенка. Их следует пригласить в операционную, потому что может быть трудно объяснить глухому ребенку такие понятия, как местная анестезия. Проблемы, связанные со слухом, будут влиять на общение во время лечения зубов. В идеале стоматолог должен знать, как общаться на языке жестов . Если это не так, все же можно узнать несколько признаков, которые могут оказаться полезными во время лечения. Например, полезны знаки «открой рот», «хороший мальчик/хорошая девочка» и «зубная щетка», а также такие социальные выражения, как «добро пожаловать», «до свидания» и т. д. Язык жестов не является универсальным языком, и разные области вербального языка и культурные регионы могут иметь разные знаки. Обычно дети старшего возраста, которые когнитивно понимают лечение зубов, могут быть очень хорошими пациентами. Но команда стоматологов должна инвестировать время и инвестировать в внедрение, чтобы добиться этого. Рассмотрим классическую технику TSD, формирующую поведение. Вербальное общение — неотъемлемая часть процедуры, поэтому с глухим ребенком нужно вести себя по-другому. На самом деле, почти все техники общения, описанные для среднего ребенка, не могут быть использованы с глухим ребенком. Например, поскольку многие дети с нарушениями слуха или глухотой могут читать по губам, стоматологу, возможно, следует избегать ношения маски во время лечения ( Чемпион и Холт, 2000). Некоторым детям с нарушением слуха может помочь седативный эффект. Если ребенок с глухотой нуждается в обширной стоматологической помощи, ее желательно проводить под общей анестезией, особенно у детей младшего возраста. Новые технологии позволили лечить глухоту, особенно врожденные формы, с помощью кохлеарных имплантатов. Если ребенок-пациент использует слуховой аппарат или имеет кохлеарный имплант, иногда необходимо отрегулировать подголовник, чтобы найти удобное положение для ребенка во время лечения. Иногда слуховой аппарат приходится отключать, если он не работает из-за шума во время лечения, что приводит к еще большим трудностям в общении. Глухой ребенок также частично компенсирует потерю слуха с помощью слуховых аппаратов или ручного общения (знаки, написание пальцев). Однако слишком часто эти приобретенные навыки не усваиваются до тех пор, пока ребенку не исполнится шесть или семь лет, когда дети с нормальным слухом учатся читать и писать. Тем не менее, с одаренными детьми и преданными своему делу учителями, которыми часто являются родители, часто можно приобрести навыки визуальной коммуникации уже в возрасте трех или четырех лет. Клинические соображения Поскольку у многих глухих детей нормальная вербализация невозможна, для передачи информации необходимо использовать замещающие коммуникативные процедуры. Следующие советы полезны для общения с людьми с нарушениями слуха (Nunn, JH 2000): • Снимайте маски при общении с ребенком и уменьшайте фоновый шум. • Выучите несколько основных знаков. • Записывайте важную информацию на «волшебной доске», используйте книжки с картинками, чтобы объяснять вещи. • Обязательно стойте лицом к ребенку при общении и следите за тем, чтобы свет не был позади вас или в глазах ребенка. • Используйте текстовые сообщения, Typetalk или любую другую форму электронного общения, которую дети используют сегодня. взаимопонимания и общения с детьми было рекомендовано множество процедур . Хотя дантист может не использовать все эти процедуры для среднего ребенка, они очень важны для управления поведением глухого ребенка. Например, откидывая стоматологическое кресло назад, оператор должен убедиться, что ребенок заранее знает, что произойдет, а затем, возможно, прикоснуться к пациенту, чтобы передать чувство безопасности. Ручное зеркало является неоценимым помощником во время большинства процедур, но также следует использовать тактильные ощущения. Детям следует разрешать прикасаться к инструментам . Это используется с большим успехом у среднего ребенка; это должно быть использовано по максимуму для глухого ребенка. Используйте десенсибилизацию, чтобы ввести новые инструменты или оборудование. Например, при использовании сжатого воздуха его следует продемонстрировать на щеке или руке оператора, а затем на руке пациента, прежде чем вводить его внутрь рта. Так как эти дети учатся на ощупь , им следует предоставить столько свободы, сколько позволяет обстановка в офисе. Это не означает чрезмерной снисходительности; скорее, он предназначен для того, чтобы позволить глухим детям акклиматизироваться к окружающей среде. Дети испытывают ненасытное любопытство к гаджетам в стоматологическом кабинете. Глухой ребенок не исключение. Дети с нарушением зрения также имеют проблемы с общением. Детская слепота, согласно определению Всемирной организации здравоохранения, относится к 140 Behavior Management in Dentistry for Children группе заболеваний и состояний, возникающих в детстве или раннем подростковом возрасте , которые, если их не лечить, приводят к слепоте или серьезным нарушениям зрения. Расчетная распространенность слепоты среди детей колеблется от 0,3/1000 в богатых странах до 1,2/1000 в более бедных странах (Gilbert, 2001). Слепота может быть обнаружена в сочетании с другими состояниями, такими как глухота или умственная отсталость. Как и при других состояниях, оценка интеллектуальных способностей ребенка и четкое понимание внутренних ограничений чрезвычайно важны перед подходом к пациенту. Когда умственная отсталость или глухота обнаруживаются в сочетании со слепотой, даже самое примитивное общение с больным ребенком может быть трудным и непродуктивным. В этих случаях рекомендуется направление к специалисту с большим опытом работы с детьми с ограниченными возможностями. Как и многие другие состояния, слепота возникает в разной степени и при определенных обстоятельствах. У некоторых детей может быть частичное зрение. Другие, возможно, имели нормальное зрение, а затем потеряли его. Когда это происходит после пятилетнего возраста, дети могут сохранять зрительную систему отсчета . Однако без минимального визуального опыта эти дети по необходимости становятся очень вербальными. С помощью вербализации они пытаются идентифицировать объекты и понять повседневные события. Существует четыре уровня зрительной функции, согласно Международной классификации болезней, 10 -й Редакция (2010 г.). К ним относятся: нормальное зрение, умеренное нарушение зрения, тяжелое нарушение зрения и слепота. Умеренные нарушения зрения в сочетании с тяжелыми нарушениями зрения группируются под термином «слабое зрение» и вместе со слепотой представляют собой все нарушения зрения. Стоматолог должен всегда консультироваться с родителями относительно уровня нарушения здоровья ребенка. Клинические соображения Поскольку «демонстрационная» часть формирования поведения (TSD) сильно ограничена или невозможна у слабовидящих или слепых детей, необходимо уделить особое внимание другим аспектам обучения и кондиционирования в стоматологических кабинетах . Эти дети компенсируют недостаток визуальной информации более активным использованием слуховых, тактильных и обонятельных ощущений. Следовательно, новые процедуры должны быть тщательно объяснены, максимально используя сенсорное восприятие, кроме зрения. Все новые звуки и запахи должны быть идентифицированы. Детям следует давать ощупывать новые предметы, и эти предметы следует по возможности называть. В процессе исследования пальцами слепые дети развивают большую тактильную чувствительность. Они также склонны быть пассивными и неактивными, потому что движение, очевидно, более опасно и требует от них больше усилий. Им требуется больше стимуляции, чтобы отважиться на неизвестный опыт. Таким образом, демонстрационная техника выполняется для слепого ребенка с большим усилием со стороны стоматолога, но способом, который отличается от того, который используется для зрячего ребенка. Недавно была разработана новая методика обучения детей с нарушениями зрения поддержанию гигиены полости рта (Hebbal and Ankola, 2012). Работая с девяносто шестью детьми в возрасте от шести до восемнадцати лет в школе для слепых в Индии, исследователи разработали технику аудиовизуального тактильного представления (АТР). Этот метод специального обучения следует схеме: детей информируют о важности зубов и методе чистки; затем дети ощупывают зубы на модели и чистят модель; после освоения дети ощупывают и чистят зубы. Исследование показало, что слабовидящие дети могут поддерживать приемлемый уровень гигиены полости рта при обучении по специальной индивидуальной методике. Часто трудно лечить слепых детей, и обширное лечение может потребовать седации и / или общей анестезии. Поэтому основное внимание следует уделить профилактике заболеваний. Нейропсихиатрические расстройства Нейропсихиатрические расстройства включают несколько диагнозов, таких как аутизм и синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), и ожидается, что они поражают не менее 5% детского населения (Gillberg 1995). Диагнозы основаны на определенном наборе симптомов, описывающих основные области проблем, с которыми сталкивается отдельный человек. Диагноз человека может меняться со временем, так как проблемы и симптомы меняются в зависимости от индивидуального развития (Gillberg and Coleman, 2000) . Были внесены некоторые изменения в определения и названия различных диагнозов в новой версии DSM, DSM-5 (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание), опубликованном в мае 2013 г. (Американская психиатрическая ассоциация). . Одной из новых особенностей является то, что расстройства Children with Disabilities 141 аутистического спектра (РАС) теперь будут включать в себя несколько ранее отдельных диагнозов, в то время как DSM-4 включает первазивные расстройства развития (ПРР), спектр расстройств от синдрома Аспергера (легкие) до аутизма (более сложные симптомы) . . Расстройства аутистического спектра (РАС) Согласно DSM-5, человек должен соответствовать четырем различным критериям, чтобы ему поставили диагноз РАС: стойкий дефицит социального общения и социального взаимодействия в разных контекстах, не объясняемый общими задержками развития; ограниченные, повторяющиеся модели поведения, интересов или деятельности; симптомы должны присутствовать в раннем детстве (но могут не проявляться полностью до тех пор, пока социальные требования не превысят ограниченные возможности) и; симптомы в совокупности ограничивают и нарушают повседневное функционирование (Американская психиатрическая ассоциация ). Клинические соображения В литературе не сообщается о различиях в распространенности кариеса между детьми с РАС и другими детьми, при условии отсутствия других сопутствующих заболеваний. Вероятной причиной этого является то, что семьи или опекуны могут обеспечить ребенку хорошее питание с низким потреблением кариесогенных продуктов. Однако есть сообщения о большем количестве зубного налета и гингивита по сравнению со стоматологическими записями здоровых детей. Причина снова может быть связана с семьями или опекунами, поскольку многие дети и подростки с РАС зависят от помощи других в выполнении процедур гигиены полости рта. Чистка зубов детям и подросткам с РАС часто затруднена. Если бригада стоматологов заранее знает, что у ребенка диагностирован РАС, рекомендуется обсудить с родителями историю болезни и лечение до первого визита. Этого можно добиться, связавшись с семьей по телефону или назначив отдельную встречу с родителями наедине. Одним из преимуществ визита родителей в клинику до приема ребенка является то, что они могут чувствовать себя более комфортно, когда приводят своего ребенка — они легко находят дорогу, знают, где припарковаться, и уже знают стоматолога. Кроме того, вклад родителей может быть более важным для детей-пациентов с РАС, чем для обычных детей. Беседы с родителями должны быть сосредоточены на сильных сторонах ребенка, на том, что ему нравится, на соответствующих наградах, на том, говорит ли ребенок, а если нет, то на наилучшем способе общения. Также важно узнать о страхах ребенка, особенно таких, как шум или яркий свет. Дети с РАС часто чрезмерно чувствительны к звукам, вкусам, запахам и образам. В ситуации стоматологического лечения детям с РАС нужна помощь, чтобы понять и сосредоточиться на лечении. Многие дети чувствуют себя комфортно с установленными ритуалами, которые можно использовать для лечения. Пациенту важно встретиться с одним и тем же стоматологом и желательно с тем же ассистентом или стоматологомгигиенистом, чтобы лучше узнать персонал и научиться доверять ему. Для ознакомления со стоматологической помощью часто требуется несколько посещений. Как и большинству пациентов с нервно-психическими расстройствами, детям с РАС нужна помощь как в понимании ситуации лечения, так и в сосредоточении внимания на ней. Уменьшение поступающих визуальных и слуховых стимулов часто бывает полезным. Это будет обсуждаться далее при описании ведения пациентов с СДВГ. Поскольку многие дети с РАС испытывают трудности с абстрактным мышлением, общение должно быть изменено в соответствии с индивидуальными потребностями пациента. Используйте конкретный язык и исключите абстрактные понятия. Многие дети с РАС воспринимают буквально и часто неправильно понимают абстрактные высказывания, такие как «идет дождь из кошек и собак» или «возьми меня за руку». Разумно быть ясным и объективным в общении . Просто скажите ребенку, чего вы хотите достичь, дайте простые указания и пропустите светскую беседу. Избегайте подробных объяснений и невербальных сигналов — ребенку часто будет приятнее очень конкретная информация. Например, вы лечите зуб, потому что он сломан. Причина полости не важна. Ознакомление с обследованием или лечением может проводиться в течение нескольких приемов с промежутком в один или несколько дней. В качестве альтернативы можно использовать несколько коротких встреч подряд в один и тот же день. Проводится поэтапное введение в более стрессогенные элементы и части обычного визита к стоматологу. Важно делать достаточную паузу между шагами, если этого требует ребенок. Похвала и вознаграждение ребенка очень важны, и это должно сразу следовать за хорошим сотрудничеством. Многие дети и подростки с РАС и другими нервнопсихическими расстройствами используют изображения или фотографии в качестве средства общения. Стоматолог может легко создать этот тип индивидуально настроенной помощи, используя цифровую камеру и принтер. В комплект фотографий должны входить снимки стоматологической клиники, а также стоматолога и персонала, с которым будет 142 Behavior Management in Dentistry for Children встречаться пациент. Фотография открытого рта будет символизировать «открой рот», а другие полезные изображения могут изображать зубную щетку, оборудование для профилактики, зеркало, операционную лампу и стоматологическое кресло. Фотографии можно расположить в фотоальбоме в той последовательности, в которой пациент увидит их на приеме (Backman & Pile bro, 1999). Альбом также можно использовать в качестве педагогического пособия как дома при подготовке к визиту, так и во время встречи, чтобы сообщить о том, что произойдет дальше. Знание того, что произойдет, является, вероятно, одним из наиболее важных факторов снижения беспокойства и предотвращения проблем управления поведением у всех детей. Для детей с нервно-психическими расстройствами может быть труднее обеспечить, чтобы ребенок полностью понимал, что произойдет, и чтобы он чувствовал себя комфортно с этой информацией. Педагогические инструменты, такие как фотографии в альбоме или написанные социальные истории, описывающие ожидаемый ход событий, очень полезны и служат в качестве маршрута или плана поездки для встречи. Родители могут помочь в этом, так как они знают, что их ребенок испытает во время визита к стоматологу, и они будут лучше подготовлены, чтобы поддержать и подбодрить своего ребенка как до , так и во время визитов. В большинстве случаев следует поощрять родителей оставаться с ребенком во время лечения. Многие стоматологи признают, что большинство родителей могут быть полезными, поскольку они сигнализируют об удовлетворительном лечении. Кроме того, дети чувствуют себя в безопасности, имея кого-то в качестве поддержки в особенной или странной ситуации. Несомненно, есть исключения из родительского присутствия. Некоторые напуганные или страдающие дентофобией родители не будут поддерживать ребенка, и могут быть родители, которые откажутся присутствовать. В некоторых случаях стоматолог может не захотеть, чтобы родитель присутствовал во время таких процедур, как челюстно-лицевая хирургия. Введение в лечение может проводить ассистент стоматолога или гигиенист. После того, как будет установлено, что ребенок чувствует себя в безопасности на всех вводных этапах, назначается визит к стоматологу, желательно с тем же персоналом, который проводил вводные этапы. Во время этого приема используются фотографии, чтобы показать ребенку различные этапы лечения. Использование одних и тех же фотографий и одинаковая иерархия этапов лечения помогает ребенку сотрудничать и чувствовать себя в безопасности даже при встрече с новым членом стоматологической бригады. Альбом сигнализирует о том, что «мы здесь все делаем именно так, и вы, терпеливые, можете на нас положиться». Этот вид помощи также полезен при лечении других пациентов, таких как пациенты с СДВГ, умственной отсталостью или даже маленькие или тревожные дети (Бэкман и Пилебро, 1999). Фотографии также могут служить инструментом или вспомогательным средством для чистки зубов дома. С этой целью на фотографиях можно было бы показать, что будет использоваться для чистки зубов, зубная паста, родитель-помощник, а для некоторых пациентов — изображения поверхностей зубов, подлежащих чистке (Pilebro and Backman 2005). Обычно можно провести стоматологический осмотр с помощью зеркала и зонда, а также выполнить профилактические меры, такие как чистка зубов, полировка и применение местных фторидов после такого специального введения в стоматологическую помощь. Но для большинства детей с РАС сделать рентгенограммы или восстановительное лечение проблематичнее. Не всех детей можно лечить немедикаментозными методами. Некоторые пациенты хорошо справляются с легкой седацией, а другие нет. В последнем случае для комплексной стоматологии часто требуется общая анестезия . Зная, что для лечения ребенку может потребоваться общий наркоз, следует приложить все усилия, чтобы помочь пациенту остаться здоровым. Профилактическая помощь предпочтительно должна включать как профилактику на рабочем месте, так и усиленный уход за собой, и ее могут проводить стоматологи-гигиенисты и/или обученные ассистенты стоматолога. Для улучшения стоматологической помощи детям с РАС назначаются частые визиты к врачу, чтобы поддерживать контакт и обеспечить успешный опыт. Существуют также конкретные вопросы, касающиеся общения и окружающей среды, чтобы свести к минимуму риск поведенческих проблем. Они будут подробно описаны в разделе СДВГ. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) Это относительно распространенное заболевание, поражающее 3–7% детей и подростков (Faraone et al., 2003). Следовательно, это то, с чем, вероятно, столкнется весь стоматологический персонал. Диагноз ставится чаще мальчикам, чем девочкам, хотя девочки, у которых наблюдается меньше наблюдаемых симптомов, таких как гиперактивность, предположительно не диагностируются. Этиология до конца не выяснена, но считается, что в большинстве случаев это наследственное заболевание семейного происхождения. Родители с СДВГ имеют более 50% вероятности рождения ребенка с СДВГ. У большинства детей с СДВГ есть по крайней мере один близкий Children with Disabilities 143 биологический родственник с симптомами СДВГ. Однако расстройство также может быть приобретенным, и у некоторых людей наблюдается сочетание генетического и приобретенного СДВГ. В настоящее время невозможно провести различие между этими двумя типами СДВГ — они оба проявляются одинаково и оба обычно реагируют на лечение одними и теми же психостимулирующими препаратами (Voeller, 2004). СДВГ можно рассматривать как нарушение функции нейротрансмиттеров, с особым акцентом на нейротрансмиттеры дофамин и норадреналин. Невнимательность, гиперактивность и импульсивность являются основными проблемами при СДВГ, и диагноз может быть комбинированного типа (наиболее распространенный), при котором у человека проявляются симптомы во всех областях. Лечение включает как медикаментозное лечение (в основном метилфенидат или амфетамин), так и психообразовательные стратегии с дидактическими программами для родителей и учителей. Существует много разногласий относительно состояния здоровья полости рта у детей с СДВГ. Тем не менее, похоже, что существует небольшое увеличение риска кариеса зубов, особенно в связи с тем, что отчеты указывают на более высокую частоту приема пищи и напитков и более низкую частоту чистки зубов у детей и подростков с СДВГ (Blomqvist et al., 2007). Клинические соображения Отчеты указывают на большее количество проблем с управлением стоматологическим поведением и более выраженную стоматологическую тревогу у детей с СДВГ (Blomqvist et al., 2006). Причина этого до конца не выяснена, но вполне вероятно, что многим детям с СДВГ трудно приспособить свой уровень активности к требованиям стоматологического учреждения. Многие дети и подростки с СДВГ ведут себя и функционируют в стоматологических условиях на более низком возрастном уровне. Если бригада стоматологов не понимает причины поведения ребенка и не адаптирует лечение и требования к возможностям ребенка, существует очевидный риск возникновения поведенческих проблем . Заставлять ребенка принимать лечение никогда не бывает хорошей идеей. Наоборот, детей с СДВГ часто успешно лечат, если им дать соответствующее введение в лечение. Шансы на успешное посещение увеличиваются, если ребенок чувствует себя в безопасности и доверяет команде стоматолога. Для этого стоматолог должен выделить себе достаточно времени на лечение. Должна быть обеспечена среда, которая помогает ребенку сосредоточиться на лечении зубов, тем самым способствуя принятию лечения. Как и для всех особых детей, профилактика проблем со здоровьем полости рта и формирование позитивного отношения к стоматологической помощи должны иметь наивысший приоритет. Постарайтесь уменьшить мешающий визуальный и слуховой шум, чтобы помочь ребенку сосредоточиться на лечении. Чтобы помочь ребенку сконцентрироваться, уменьшите ненужную сенсорную информацию, выключив радио или музыку, закрыв дверь процедурного кабинета, чтобы уменьшить фоновый шум и отвлекающие факторы , и убрав визуальные отвлекающие факторы, такие как игрушки или книги. Это может показаться странным, поскольку это противоречит работе большинства стоматологических кабинетов. Однако одной из проблем детей с СДВГ является выбор и фильтрация поступающих стимулов. Они тонут в слишком большом количестве входных данных. То же самое относится и к общению. Стоматологи и другие медицинские работники часто думают, что беседы и светские беседы полезны для пациента. Хотя это верно для многих пациентов, это не относится к детям с нервно-психическими расстройствами. Как и детей с РАС, ребенка с СДВГ необходимо информировать о том, что будет происходить во время лечения. Опять же, использование фотографий может быть полезным. Кроме того, ребенок должен знать, с кем он встретится и кто будет проводить лечение, продолжительность лечебной процедуры и, наконец, что будет потом. Использование прямого и объективного руководства во время лечения помогает ребенку сосредоточиться. Гораздо лучше направить ребенка, сказав: «Садись на стул», а не «Хочешь сесть на стул?» (Бломквист 2007). Первое утверждение является прямой инструкцией, а второе можно интерпретировать как вопрос. Ребенок вполне может ответить на вопрос «Нет, я не хочу». В этом случае практически невозможно продолжить запланированное лечение, не столкнувшись с проблемами. В это время читатели должны были признать сходство в подходе ко многим различным видам инвалидности. Многие из методов, используемых для ведения детей с РАС, аналогичны тем, которые используются для других психоневрологических расстройств, включая СДВГ, для детей с ограниченными интеллектуальными возможностями и для других детей с особыми потребностями или тревогой. Суть в том, чтобы выбрать то, что лучше всего подходит для конкретного ребенка. Заключительные замечания Встретить пациентов с инвалидностью не всегда просто, а провести стоматологическое лечение еще 144 Behavior Management in Dentistry for Children сложнее. Хотя это то, что стоматологи должны принять, мы также должны быть уверены, что это не влияет на наши взгляды, и необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать дискриминации в отношении этой большой группы людей. Исследования показали, что существует несколько возможных препятствий, мешающих детям с ограниченными возможностями получать стоматологическую помощь на тех же основаниях, что и другим. Барьеры связаны с факторами, связанными с ребенком-пациентом, семьей, медицинскими работниками и стоматологами . Проблема заключается в том, что здоровье полости рта детей с ограниченными возможностями не является приоритетной проблемой, и что никто, похоже, не берет на себя основную ответственность за эту область (Klingberg and Hallberg, 2012). Многие из барьеров были определены в этой главе. Существует риск того, что дети с инвалидностью не будут иметь такого же доступа к стоматологической помощи или такого же стоматологического лечения, как другие. Если оставить это без внимания, это приведет к неравенству в отношении здоровья полости рта, что недопустимо. Это можно изменить. Первый шаг — узнать больше обо всех детях — о том, как они развиваются и взрослеют физически, эмоционально и когнитивно. Во-вторых, следует больше узнать об инвалидности и о том, как различные диагнозы влияют на состояние полости рта и общее состояние здоровья. Наконец, практикуйте с открытым сознанием. Стоматологи, заинтересованные в лечении особых детей, найдут в этом стимулирующее и полезное занятие. использованная литература Американская ассоциация интеллектуальных и развивающихся Инвалиды. http://www.aaidd.org/index.cfm . Американская психиатрическая ассоциация. Разработка DSM5. http://www.dsm5.org/Pages/Default.aspx . Бэкман, Б. и Пилебро, К. (1999). Визуальная педагогика в стоматологии для детей с аутизмом. Журнал детской стоматологии ASDC, 66, 325-331, 294. Беди, Р., Чемпион, Дж., Хорн, Р. (2001). Отношение стоматологической бригады к оказанию помощи людям с ограниченными возможностями обучения. Special Care in Dentistry, 21, 147–152. Беди, Р. и О'Доннелл, Д. (1989). Отдаленные эффекты курса стоматологической помощи для инвалидов. Журнал стоматологического образования , 53, 722-724. Бетелл, К.Д. и др. (2008). Какова распространенность детей с особыми потребностями в медицинской помощи? К пониманию различий в результатах и методах трех национальных исследований . Журнал «Здоровье матери и ребенка», 12, 1–14. Блумквист М. и соавт. (2006). Здоровье полости рта, стоматологическая тревога и проблемы управления поведением у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности. Европейский журнал устных наук, 114, 385390. Блумквист М. и соавт. (2007). Кариес зубов и поведение в отношении здоровья полости рта у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности . Европейский журнал устных наук, 115, 186-191. Брогард-Рот, С. (2010). Недоношенный ребенок в стоматологии. Поведенческие аспекты и здоровье полости рта. Кандидатская диссертация. Университет Мальмё, Швеция. Центры по контролю и профилактике заболеваний (2009 г.). Ожирение: краткий обзор, 2009 г. Доступно по адресу: « http://www.cdc.gov/nccdphp/publications/AAG/pdf/obesit y.pdf ». По состоянию на 23 мая 2013 г. Чемпион, Дж. и Холт, Р. (2000). Стоматологическая помощь детям и подросткам с нарушением слуха. Британский стоматологический журнал, 189, 155-159. Кэрнс, И. (1992). Здоровье матерей и отцов, воспитывающих ребенка с инвалидностью. Медицинский визит , 65, 238-239. Инициатива заботы о здоровье детей. http://www.cfhiuk.org/ . По состоянию на апрель 2013 г. Делани, А.Л. и Арведсон, Дж.К. (2008). Развитие глотания и кормления: от внутриутробного развития до первого года жизни. Обзоры исследований нарушений развития, 14, 105–117. Фараоне, С.В. и соавт. (2003). Всемирная распространенность СДВГ: это американское заболевание? Всемирная психиатрия, 2, 104-113. Фолкс, Д. и др. (2013). Использование Международной классификации функционирования, инвалидности и здоровья (МКФ) для описания детей, направленных на особый уход или услуги детской стоматологии. PLoS один , 8, e61993. Фолдс, Д. и др. (2012). Значение образования в области специальной стоматологии как средства уменьшения неравенства в отношении здоровья полости рта. Европейский журнал стоматологического образования, 16, 195201. Гилберт, К. (2001). Новые проблемы детской слепоты. Общественное здоровье глаз , 14, 53-56. Гиллберг, К. и Коулман, М. (2000). Биология аутистических синдромов , 3-е изд. Мак Кейт, Лондон. Гилберг. С. (1995). Эпидемиологический обзор. В: Клиническая детская нейропсихиатрия. (редактор К. Гилберг). 4-11. Издательство Кембриджского университета, Кембридж. Hallberg U и Klingberg G. (2007) Придание низкого приоритета уходу за полостью рта. Голоса людей с ограниченными возможностями в обоснованном теоретическом исследовании. Acta odontologica Scandinavica , 65, 265-270. Халлберг, У., Оскарсдоттир, С., Клингберг, Г. (2010). Делеционный синдром 22q11 – значение диагноза. Качественное исследование точки зрения родителей. Ребенок: уход, здоровье и развитие, 36, 719-725. Халлберг, У., Страндмарк, М., Клингберг, Г. (2003). Лечение детей с ограниченными возможностями профессиональными стоматологами: качественное исследование. Acta Odontologica Scandinavica, 62, 319-327. Children with Disabilities 145 Хеббал, М. и Анкола, А.В. (2012). Разработка новой методики (АТП) обучения слабовидящих детей поддержанию гигиены полости рта. Европейский архив детской стоматологии, 13, 244-245. Международная классификация болезней, 10-й пересмотр (МКБ-10), Всемирная организация здравоохранения. Канг, Дж. и др. др. (2012). Безопасность седации у детей с избыточной массой тела/ожирением в стоматологических условиях. Детская стоматология, 34, 392-396. Кинн, Р.Д. и Штифель, Д.Дж. (1979). Оценка отношения и доверия студентов к программе стоматологического образования по уходу за инвалидами. Журнал стоматологического образования, 43, 271-5. Клингберг, Г. и Холлберг, У. (2012). Здоровье полости рта — не приоритетный вопрос. Обоснованный теоретический анализ барьеров, препятствующих молодым пациентам с ограниченными возможностями получать уход за полостью рта на тех же основаниях, что и другие. Европейский журнал устных наук, 120, 232-238. Люнг, В. (2013). Пациенты с психическими расстройствами заслуживают лучшего. Pg.L8, The Globe and Mail, Торонто, Канада. Левин, Р. (2012). Ожирение и заболевания полости рта — вызов для стоматологии. Британский стоматологический журнал, 213, 453-456. Мейсон, С.Дж., Харрис, Г., Блиссет, Дж. (2005). Зондовое кормление в младенчестве: значение для развития нормальных навыков приема пищи и питья. Дисфагия , 20, 46-61. Меррик, Дж. и Кармели, Э. (2003). Обзор распространенности инвалидности у детей. Интернет-журнал педиатрии и неонатологии, 3 (1), DOI: 10.5580/29 ac. Мун-Х-Центр. Национальный ресурсный центр орофациальных заболеваний по редким заболеваниям.http : //mun-h-center.se/EN/Mun-H-Center/Mun-H-Center-E/ По состоянию на апрель 2013 г. Национальный центр распространения информации для детей с ограниченными возможностями. http://nichcy.org/ . По состоянию на апрель 2013 г. Национальный информационный центр для детей и молодежи с ограниченными возможностями. (2004). Публикация FS3, Вашингтон, округ Колумбия Нанн, Дж. Х. (2000). Детская стоматология: правильно ли мы работаем с детьми с нарушением слуха? Британский стоматологический журнал, 189, 151–154. О'Доннелл, Д. (1993). Использование SADP для измерения отношения китайских студентов-стоматологов и ассистентов стоматолога к инвалидам. Special Care in Dentistry , 13, 81-85. Огден, К.Л. и соавт. (2010). Актуальность высокого индекса массы тела у детей и подростков в США. Журнал Американской медицинской ассоциации , 303, 242-249. сирота. http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/index.php ? длинное = англ. По состоянию на апрель 2013 г. Пилебро, К. и Бэкман, Б. (2005). Обучение гигиене полости рта детей с аутизмом. Международный журнал детской стоматологии, 15, 1-9. Рейли, Д., Бойл, Калифорния, Крейг, округ Колумбия (2009). Ожирение и стоматология: растущая проблема. Британский стоматологический журнал. 207, 171-175. Роммель, Н. и др. (2003). Сложность проблем с кормлением у 700 младенцев и детей младшего возраста, поступающих в лечебное учреждение третичного уровня. Журнал детской гастроэнтерологии и питания, 37, 75-84. Ширан, Т., Марвин, Р.С., Пианта, Р.С. (1997). Решение матери диагноза их ребенка и самооценка мер родительского стресса, супружеских отношений и социальной поддержки. Журнал детской психологии, 22, 197-212. Сингх, Р.К., Мурават, К., Агравал, Р. (2012). Стоматологическая помощь глухим педиатрическим больным. Индийский журнал отолологии, 18, 171-173. Тейт, А.Р. и соавт. (2008). Заболеваемость и факторы риска периоперационных нежелательных респираторных явлений у детей с ожирением. Анестезиология, 108, 375-80. Трулссон, У. и Клингберг, Г. (2003). Жизнь с ребенком с тяжелой орофациальной инвалидностью: опыт с точки зрения родителей. Европейский журнал устных наук, 111, 1925. Ценг, Р., Ванн, В. Ф. мл., Перрин, Э. М. (2010). Борьба с избыточным весом и ожирением у детей в стоматологическом кабинете: обоснование и практические рекомендации. Детская стоматология, 32, 417-23. Организация Объединенных Наций. Конвенция о правах инвалидов. http://www.un.org/disabilities/convention/conventionfull.sh tml . По состоянию на апрель 2013 г. Организация Объединенных Наций. Конвенция о правах ребенка. http://www2.ohchr.org/english/. По состоянию на апрель 2013 г. Воеллер, KS (2004). Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Журнал детской неврологии, 19, 798-814. Всемирная организация здравоохранения. Международная классификация болезней (МКБ). http://www.who.int/classifications/icd/ _ _ _ _ _ _ _ _ ан/. По состоянию на апрель 2013 г. Всемирная организация здравоохранения. Международная классификация функционирования, инвалидности и здоровья (МКФ). http://www.who . int/classifications/icf/en/. По состоянию на апрель 2013 г. 146 Behavior Management in Dentistry for Children Глава 8 Местная анестезия Стивен Шварц Ари Купецки Одним из наиболее важных и сложных аспектов управления поведением ребенка является контроль над болью. Дети, которые в раннем возрасте испытывают болезненные ощущения во время стоматологических процедур, скорее всего, перенесут негативное отношение к стоматологии во взрослую жизнь. Поэтому важно, чтобы клиницисты приложили все усилия, чтобы свести к минимуму боль и дискомфорт во время лечения зубов. Успешный детский стоматолог должен овладеть навыками и искусством проведения максимально безболезненных инъекций. Некоторые клиницисты стараются избегать применения местной анестезии; однако это часто приводит к плохой клинической практике. Вследствие отсутствия местной анестезии раббердам будет использоваться редко или никогда не будет использоваться, а препарирование полости может быть неглубоким, что приведет к далекому от оптимального конечному результату. Кроме того, бывают случаи, когда ожидаемая «незначительная» процедура становится серьезной и пациент оказывается в болезненной ситуации из-за отсутствия стоматологической анестезии. С другой стороны, один из самых больших страхов детского стоматологического пациента — это «игла» (Eichenbaum and Dunn, 1971). Детские страхи исходят из многих источников, и некоторые из них могут быть очень неясными. Одной из возможных причин общей стоматологической тревожности может быть предшествующее воздействие инвазивной медицинской помощи в раннем детстве (Karjalainen et al., 2003). В недавнем обзоре (Sokolowski et al., 2010) о боязни игл было представлено несколько публикаций , предполагающих, что боязнь игл может возникнуть после негативного опыта в кабинете врача или стоматолога. Многие детские страхи приобретаются и могут быть результатом обусловливания в раннем детстве (т. е. «уколов», вводимых с младенчества). В среднем ребенок до шести лет получает двадцать одну вакцину за шесть-семь инъекций. Дети могут добровольно не сотрудничать во время этих процедур иммунизации, а иногда их могут физически сдерживать. Ост (1991) исследовал субъектов с боязнью инъекций и показал, что 56% из них могут проследить свой страх до негативного Behavior Management in Dentistry for Children, Second Edition. Edited by Gerald Z. Wright and Ari Kupietzky. © 2014 John Wiley & Sons, Inc. Published 2014 by John Wiley & Sons, Inc. 147 148 Behavior Management in Dentistry for Children состояния, связанного с оказанием медицинской помощи. Средний возраст начала заболевания составлял восемь лет и часто коррелировал с первым обращением за медицинской помощью. Это исследование также показало, что 24% испытуемых могли объяснить свои фобии тем, что видели, как другой ребенок, часто брат или сестра, имел негативный опыт использования игл. В результате этих противоречивых соображений — стоматолога, желающего контролировать боль с помощью местной анестезии, и ребенка, опасающегося боли от иглы, — инъекционные процедуры представляют почти постоянную проблему для навыков дантиста. Таким образом, целью этой главы, которая охватывает важный аспект управления поведением, является (1) обсуждение факторов, связанных с введением инъекций, и (2) обзор наиболее часто используемых методов местной анестезии у детей. В этой главе не будут представлены все виды местной анестезии, а также подробные методы. Вместо этого основное внимание будет уделено наиболее часто используемым инъекциям с упором на то, как проводить местную анестезию с минимальной болью и максимальным эффектом. Администрация местной анестезии Для стоматолога крайне важно иметь эффективную систему проведения местной анестезии. Дети очень чувствительны к языку тела. Педиатрические пациенты могут обнаружить неуверенность или нерешительность, что может привести к трудностям. Если подход дантиста и ассистента не уверен и своевременен, ребенок может легко почувствовать их отношение и сопротивляться каждому их усилию (см. Общение в шестой главе). Требуется значительный навык для проведения местной анестезии у детей, избегая при этом проблем с поведением . Некоторые из следующих клинических процедур, которые разрабатывались на протяжении многих лет, широко распространены и весьма успешны у детей. Другие, однако, являются спорными. Local Anesthesia 149 (a) Подготовка пациента Подготовка больного перед инъекцией состоит из двух компонентов: психического и физического. Психологическая подготовка начинается с объяснения ребенку процесса введения анестезии на понятной ему терминологии. Ребенок может сидеть прямо в безопасном положении. Рассмотрим следующий рассказ: «Сегодня я усыплю твой зуб, вымою несколько микробов из твоего зуба, вылечу твой зуб и сделаю все лучше. Когда твой зуб заснет, твоя губа и язык на какое-то время станут жирными и забавными. не будет выглядеть смешно или толсто, вы просто будете чувствовать себя смешно и жирно. Чтобы твой зуб заснул, я собираюсь использовать сонный сок. Только твой зуб заснет, а не ты! Сонный сок не такой приятный на вкус, поэтому, как только я положу его рядом с твоим зубом, я смою его водой. О, и пока я положу сок рядом с твоим зубом, я немного пощипну тебя. Щепотка только немного болит. Не много. Давайте попробуем это сделать. Не понастоящему, просто притворись. Я покажу вам все, что делаю, чтобы вы увидели, как это просто». Стоматолог просит ребенка ущипнуть ее за руку. Некоторые дети могут колебаться, но после небольших уговоров они с радостью начнут щипать дантиста. В этот момент стоматолог может повернуться и с улыбкой сообщить сопровождающему родителю, что дети любят эту часть процедуры. Во время щипка дантист говорит: «Мне было больно, но не сильно. Очень мало больно. Мне не нужно плакать из-за такого маленького щипка». Стоматолог теперь берет ребенка за руку и осторожно зажимает кожу. Создаваемая незначительная боль не расстроит большинство детей, и теперь ребенок усвоил объективную ассоциацию с ожиданием инъекции — «щипок». Стоматолог осторожно пощипывает щеку или десну, прилегающую к зубу, и тут же распыляет воду, демонстрируя ощущение внутриротового пощипывания и последующее смывание горького сонного сока. Затем дантист говорит: «Вы хороший мальчик (или девочка), и я уверен, что вы можете выдержать такой небольшой щипок». Подавляющее большинство детей согласятся и будут сотрудничать во время инъекции. Положение стула Некоторые авторы предлагают проводить инъекции, в частности нижнечелюстные блокады, в несколько вертикальном положении пациента, в результате чего нижняя челюсть пациента оказывается приблизительно параллельной полу, а локоть врача (b) находится близко к телу. Большинство детских стоматологов предпочитают вводить местные анестетики в положении пациента на спине (рис. 8-1). Это особенно верно для тех, кто использует изготовленные на заказ скамейки, как показано в семнадцатой главе. Анатомические положения и инъекции существенно Рисунок 8-1. Большинство детских стоматологов предпочитают вводить местные анестетики в положении пациента на спине. одинаковый. Однако, когда ребенок находится в положении лежа на спине , нижняя челюсть находится примерно под углом 30 градусов к полу, а локоть врача находится высоко, а рука почти параллельна полу. Больного укладывают так, чтобы голова была параллельна полу, а ступни слегка приподняты. Такое положение пациента снижает частоту обмороков, которые могут возникнуть в результате повышенной тревожности. Кроме того, внезапные движения пациента легче контролировать. «Мне будет намного легче увидеть ваши зубы, если вы ляжете на спину, поэтому я вас подвезу и заставлю стул вернуться. Прежде чем дать вам ущипнуть, я еще раз потренируюсь с вами и все объясню». Повторять объяснение и ущипнуть ребенка, лежащего в полулежачем положении, может быть необязательно для всех детей. Кроме того, если ребенок держал ручное зеркальце, помощник должен взять его с обещанием, что оно вскоре будет возвращено. Сборка шприца Среди клиницистов ведутся споры о том, следует ли собирать шприц и его компоненты в поле зрения пациента или вне его. Большинство детских стоматологов стараются держать шприцы с анестетиками вне поля зрения пациентов-детей (Starkey, 1983). Сторонники сборки шприца вне поля 150 Behavior Management in Dentistry for Children зрения пациента утверждают, что у большинства детей во время предыдущих визитов к педиатру выработался страх перед инъекцией, и малейшее подозрение, что им делают инъекцию, вызовет у них раздражение. Это особенно верно, когда истории рассказывают старшие братья, сестры и друзья. Кроме того, слово «инъекция» не использовалось. С точки зрения ребенка, он или она просто получает особую щепотку с сонным соком. Введение шприца может усложнить процесс. В Local Anesthesia 151 (a) (b) Рисунок 8-2. При правильной технике ребенку никогда не придется видеть шприц. Его всегда проводят и проводят в слепых зонах, вне поля зрения больного: под подбородком ребенка (а) и за головой (б). Кроме того, некоторые дети могут настаивать на снятии колпачка, обнажая при этом иглу. При правильной технике ребенку никогда не нужно видеть шприц, который всегда передается и удерживается в слепых зонах вне поля зрения пациента (рис. 8-2). Сторонники сборки шприца на глазах у пациента утверждают, что это действует как метод десенсибилизации. Пациент имеет возможность потрогать и ощупать отдельные, не представляющие угрозы компоненты, что снижает опасения пациента, связанные с предыдущими инъекциями . Клиницисты, решившие показать шприц и его сборку на глазах у пациента, могут использовать следующий рассказ во время сборки шприца. «Я заставлю зуб заснуть и почувствовать себя толстым и смешным с моим сонным соком. Сонный сок хранится в этой маленькой стеклянной баночке». (Позвольте ребенку подержать картридж.) «Мы помещаем банку в специальный распылитель для воды» (позвольте ребенку держать шприц) «и мы кладем пластиковую соломинку на конец распылителя для воды». (Позвольте ребенку держать закрытую иглу.) Случай 8.1 Джек, шестилетний мальчик, сидит в стоматологическом кресле на своем первом восстановительном приеме. Дантист объясняет Джеку, что она будет усыплять его зуб, пощипывая щеку рядом с зубом и в то же время брызгая сонным соком вокруг зуба. Джек становится взволнованным и расстроенным. Он спрашивает дантиста: «Вы собираетесь сделать мне укол? Я не хочу выстрела. Выстрелы ранили. Покажи мне кадр!» Случай 8.1, обсуждение: Вариант 1. Стоматолог отвечает: «Укола не делаю, только щепотку». Ребенок внезапно двигается и видит шприц. Он кричит: «Ты лжец! Ты даешь мне шанс!» Мальчику удается спрыгнуть со стула и выбежать из комнаты. Последовала серьезная проблема с поведением, и никакие разговоры со стоматологом не имели никакого значения для ребенка. Родители решили перейти к другому стоматологу. Вариант 2 . Стоматолог отвечает: «Как я уже говорил вам, я немного ущипну вас и усыплю ваш зуб. Давай притворимся и ущипнем твою щеку. Видишь? Это только немного болит. Теперь давай сделаем это по-настоящему». Джек отвечает: "Как ты брызгаешь сонным соком? Покажи мне его!" Стоматолог: «Я как волшебник. Волшебники никогда не раскрывают свои фокусы. Может быть, позже, если вы будете хорошим пациентом, я покажу вам, как я это делаю». Большинство пациентов не будут просить показать шприц в конце лечения. Вариант 3 . Стоматолог отвечает: «Да, я собираюсь сделать вам укол, если вы так хотите это назвать. Я не называю это выстрелом, я называю это щепоткой». Джек отвечает: «Покажи мне это!» Стоматолог показывает Джеку закрытый шприц. Существует неограниченное количество способов успешно справиться с описанным выше сценарием. Однако очевидно, что Вариант 1 не является одним из них. Стоматолог солгал ребенку, тем самым потеряв всякое доверие. В варианте 2 дантист никогда не признавала, что будет сделан укол, но и не отрицала этого. Она никогда не говорила, что не будет делать укол. Во многих случаях ребенок получает инъекцию, даже не осознавая, что это «укол» — просто неприятный щипок. Ребенка беспокоил укол, а не 152 Behavior Management in Dentistry for Children щипок. Local Anesthesia 153 (a) Джек был неблагоприятно подготовлен к инъекциям. Его страх перед уколом мог быть вызван его опытом вакцинации. Он не любил их и помнил, как плакал. Хотя он вернулся с первого визита к стоматологу взволнованным и довольным, он очень волновался в ожидании следующего визита. Он сказал своему лучшему другу в детском саду, как весело было его посещение. В ответ друг предупредил его о следующем посещении, когда дантист сделает ему укол. (b) предпочтительной рукой и рукой. Он стабилизирует челюсть, упираясь пальцами в нижнюю челюсть для поддержки и втягивания губ и щеки. Введение анестетика Есть две важные цели, которые необходимо достичь во время введения анестетика ; контроль и ограничение движения головы и тела пациента, а также общение с пациентом, чтобы отвлечь его внимание от незначительного дискомфорта, который может ощущаться в процессе инъекции. Большинство клиницистов предпочитают держать иглу без колпачка вне поля зрения пациента. Не следует просить ребенка закрыть глаза, так как это обычно является признаком того, что вот-вот произойдет что-то плохое или болезненное. Кроме того, восприятие боли может усиливаться при закрытых глазах. Вместо этого ассистент должен провести шприц без колпачка за голову пациента (рис. 8-2). После того, как ассистент передал шприц стоматологу и освободил руки, она кладет их на пациента. Помощник не должен активно сдерживать руки ребенка или даже касаться их, за исключением случаев, когда пациентка пытается поднять руки, чтобы отказаться от лечения (рис. 8-3). Простое прикосновение к рукам, как бы с целью сдерживания, может вызвать опасение у ребенка, и в этот момент он может попытаться сопротивляться физически. Вместо этого ассистент стоматолога должен расположить свои руки над руками ребенка, чтобы остановить любое непреднамеренное движение. Стабилизация Перед помещением шприца в рот следует стабилизировать голову пациента. Существуют два основных положения для стабилизации головы пациента. Положение позади пациента предполагается для инъекций в квадранты, которые контралатеральны предпочтительной руке врача и передним областям (т. е. врачи-правши делают инъекции в левую сторону, клиницисты-левши вводят инъекции в правую сторону). Клиницист стабилизирует голову пациента, поддерживая голову против тела врача менее Рисунок 8-3. Помощник не должен активно сдерживать руки ребенка или даже касаться их, за исключением случаев, когда пациентка пытается поднять руки, чтобы отказаться от лечения. Для инъекций с той же стороны, что и любимая рука врача (т. е. с правой стороны для врачей-правшей и с левой стороны для врачей-левшей), врач занимает более выдвинутое вперед положение — на восемь часов для левшей, на четыре часа. часов для врачей-левшей (рис. 8-4а и б). Клиницист стабилизирует голову пациента и оттягивает мягкие ткани, опираясь пальцами более слабой руки на кости верхней и нижней челюсти. Общение и отвлечение Во время введения анестезии врач успокаивающе разговаривает с пациентом. Предмет может варьироваться от описания процесса в удобной для детей терминологии до похвалы, рассказывания историй, пения или, если у клинициста совершенно отсутствует воображение, счета. Избегайте таких слов, как выстрел, боль, боль и инъекция, и заменяйте их такими словами, как холодный, теплый, странный, толстый и смешной. «Сонный сок может показаться очень холодным. Так что я посчитаю, и к тому времени, как я дойду до пяти, вода согреется». Описаны два метода отвлечения внимания, которые можно использовать. Ребенка просят говорить «ля, ля, ля, ля» во время щипка. Не «ах, ах, ах, ах», а «ла, ла, ла, ла». Пациента также могут попросить поднять левую или правую ногу во время инъекции. После введения необходимого количества анестетика шприц извлекается, а игла надежно закрывается колпачком. 154 Behavior Management in Dentistry for Children Наконец, рот полощут водой из тройного шприца, таким образом удаляя из поля зрения кровь: «Горчит ли сонный сок? Дайте мне его смыть. Вот немного воды. Local Anesthesia 155 (a) (b) Рисунок 8-4. Предполагается положение позади пациента для инъекции в контралатеральные квадранты предпочтительной руки клинициста (т. е. клиницистыправши делают инъекции в левую сторону). Клиницист стабилизирует голову пациента, поддерживая голову против тела врача менее предпочтительной рукой и рукой (а). Для инъекций на стороне предпочтительной для клинициста руки (т. е. с правой стороны для лечащих врачей) клиници ст принимает положение на восемь часов вперед (b). ты помощник». Включите конкретный комплимент: «Ты был очень спокоен». Помощник может вернуть ручное зеркало ребенку. «Твои зубы и щеки кажутся толстыми и смешными, но ты выглядишь так же». Ребенок смотрит в зеркало и видит, что все кажется нормальным, хотя во рту действительно странные ощущения. Местная анестезия Местные анестетики доступны в виде геля, жидкости, мази, пластыря и спрея под давлением. Местные анестетики эффективны на глубине 2-3 мм и ограничены в своем действии уменьшением дискомфорта от начального проникновения иглы в слизистую оболочку: они дают мало пользы при выполнении нижнечелюстной блокады. Преимущества местных анестетиков могут быть не полностью фармакологическими; может возникнуть психологическое преимущество. В ряде исследований местные анестетики сравнивались с плацебо при внутриротовом введении, и результаты были противоречивыми (Meechan 2008). Некоторые демонстрируют положительный эффект от использования местной анестезии перед введением иглы, а другие нет. Нет никаких доказательств того, что местные анестетики имеют какое-либо значение для уменьшения дискомфорта при регионарных блокадах, таких как инъекции нижнего альвеолярного нерва (Meechan 2002). Кроме того, к их недостаткам относится неприятный вкус, который может вызывать дискомфорт у пациента, иногда вызывая плач еще до того, как будет сделана инъекция. Кроме того, продолжительность времени аппликации может усилить опасение приближающейся процедуры у педиатрического пациента. Продолжительность применения является решающим фактором, влияющим на эффективность 156 Behavior Management in Dentistry for Children (помимо плацебо ). Время действия местных анестетиков колеблется от тридцати секунд до пяти минут. Многие клиницисты не ждут, пока подействует анестетик; они приступают к инъекции почти сразу после размещения местного. В обзоре местной анестезии Кохли и его коллеги (2001) сообщили, что две трети ответивших детских стоматологов ждали минуту или меньше. Кроме того, большинство практикующих врачей ответили, что пациентам не нравились вкус, консистенция и ощущение тепла или жжения топинальных анестетиков. Большинство респондентов (86%) всегда использовали местный анестетик, в то время как 9% иногда использовали местный анестетик, 4% редко использовали местный анестетик и 1% сообщили, что они никогда не использовали местный анестетик. Еще одной причиной широкого использования топикола может быть ожидание сопровождающего родителя, который полагает, что его использование имеет решающее значение для безболезненной инъекции. Однако, если ребенка направили к врачу из-за проблем с поведением, а предыдущий стоматолог использовал местное лечение, возможно, лучше этого не делать. Бензокаин является очень распространенным местным анестетиком. Неизвестно, что он вызывает системную токсичность у взрослых, но может вызывать местные аллергические реакции. Однако в апреле 2011 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов объявило, что «местные спреи, гели и жидкости с бензокаином, используемые для анестезии во время медицинских процедур и для обезболивания зубной боли и боли в деснах, могут вызывать метгемоглобинемию — редкое, но серьезное и потенциально смертельное состояние». Дети младше двух лет, по-видимому, подвергаются особому риску. В наиболее тяжелых случаях метгемоглобинемия может привести к летальному исходу. Пациенты, у которых развивается метгемоглобинемия, могут испытывать такие признаки и симптомы, как бледно-серая или синеватая кожа, губы и ногтевые Local Anesthesia 157 ложа; (a) головные боли; легкомысленность; сбивчивое дыхание; усталость; и быстрый сердечный ритм. Применение местного анестетика Используйте марлевую салфетку 2 х 2, чтобы высушить ткань и удалить любые загрязнения вокруг места введения иглы. Эффективность местного применения повышается при нанесении на сухую слизистую оболочку. Оттяните губу , чтобы получить достаточную видимость во время инъекции. Вытрите и высушите губу, чтобы облегчить втягивание. «Я протираю твой зуб и десны своей маленькой мочалкой, чтобы убедиться, что все чисто». Нанесите небольшое количество местного препарата только на место подготовки, избегая анестезии тканей глотки. Местный анестетик должен оставаться в контакте с мягкими тканями в течение одной-двух минут. «Сейчас я натираю (гуфи, вишенку, жевательную резинку) зубным желе рядом с твоим зубом. Если оно станет слишком теплым или дурацким, дай мне знать, и я смою его специальной водой». Выбор иглы Споры ведутся как о толщине, так и о длине игл. Наиболее распространены калибры 25, 27 и 30. Иглы бывают трех длин: длинные, короткие и ультракороткие. Калибр относится к диаметру просвета иглы; чем меньше число, тем больше диаметр просвета. Например, игла 30-го размера имеет меньший внутренний диаметр, чем игла 25-го размера. Среди стоматологов наблюдается тенденция к использованию игл меньшего диаметра, исходя из того, что они менее травматичны для пациента. Сторонники большого диаметра утверждают, что эти иглы обеспечивают лучшую аспирацию и могут вызывать меньшую боль при начальном проникновении через слизистую оболочку, полагая, что иглы меньшего диаметра вызывают меньшую боль при инъекции, чем иглы большего диаметра. Исследования опровергли оба пункта. Trapp and Davies (1980) и Delgado-Molina и коллеги (2003) сообщили, что не существует существенных различий в способности аспирации крови через стоматологические иглы 25-го, 27-го и 30-го размера. Напротив, исследования пришли к выводу, что существует повышенное сопротивление аспирации крови через более тонкую иглу (например, 30-го размера) по сравнению с иглой большего диаметра (например, 27-го или 25-го размера). Что касается боли, которую испытывает пациент, многочисленные исследования показали, что пациенты не могут различать иглы 23-го, 25-го, 27-го и 30-го калибра — никаких существенных различий в восприятии боли, вызываемой ими, не сообщалось. Рид и др., 2012). (b) Боль, связанная со стоматологической анестезией, возникает в основном из-за давления, возникающего при введении раствора анестетика в слизистую оболочку, особенно в течение первых нескольких секунд, и в меньшей степени из-за фактического проникновения иглы . Создаваемое давление выше при использовании высоких манометров, чем при использовании более низких манометров. Прогиб иглы по оси скоса и поломка также должны учитываться при выборе калибра. Чем меньше диаметр иглы, тем сильнее она отклоняется. Иглы 30-го калибра значительно изгибаются, тогда как иглы 25-го калибра практически не изгибаются вообще. Точно так же иглы 25-го калибра очень редко, если вообще когда-либо, ломаются во время внутриротовой инъекции. Это важное преимущество при лечении ребенка, который может делать резкие движения. Маламед и др. (2010) сообщили, что 99% игл, которые действительно ломаются, — это иглы 30-го калибра. В своем классическом учебнике « Руководство по местной анестезии» он рекомендует использовать иглу наименьшего калибра (наибольшего диаметра) , которая позволяет облегчить аспирацию, уменьшить отклонение иглы при перфорации мягких тканей и снизить вероятность поломки. в центре. Традиционно клиницистов учили выбирать длину в зависимости от типа инъекции (блок или инфильтрация ), размера пациента и толщины ткани. Хотя для инъекций в нижние альвеолярные отростки рекомендуются длинные иглы, короткие иглы, повидимому, обеспечивают лучший контроль для стоматолога, работающего с детьми. Рекомендация по использованию длинной иглы связана с возможностью перелома иглы. Сторонники длинных игл утверждают, что после перелома иглы часть иглы обнажается для легкого удаления. Однако в случае этого редкого случая обычно происходит перелом ступицы. Кроме того, ни в коем случае не рекомендуется вставлять короткую иглу во втулку. Таким образом, кажется, что длинные иглы имеют мало преимуществ перед короткими, и авторы рекомендуют короткие иглы для всех местных анестетиков (за исключением интралигаментарной инъекции, для которой показаны очень короткие иглы) для детей, независимо от их возраста и типа инъекции. . Скорость закачки Другим аспектом техники анестезии, который часто упоминается, но не оценивается количественно, является скорость инъекции. Большинство педагогов рекомендуют медленные инъекции, потому что раствор, выходящий быстро, вызывает дискомфорт . Но насколько медленно «медленно»? Основываясь на 158 Behavior Management in Dentistry for Children записанных на видео процедурах, Starkey и Wright (1983) подсчитали, что медленная инъекция занимает примерно 45 секунд при использовании всего картриджа объемом 1,8 мл. В большинстве случаев у детей достаточно двух третей картриджа, а время инъекции составляет 30 секунд или менее. Malamed (2012) рекомендует время инъекции от одной минуты и более. Однако опыт авторов с педиатрическими пациентами не предполагает продления процедуры инъекции. Kohli и коллеги (2001) сообщили в своем опросе членов AAPD, что 56% респондентов вводят картридж менее чем за 30 секунд. Большинство (89%) сообщили, что время их инъекции составляет менее одного часа. Local Anesthesia 159 минута. В более позднем исследовании сообщается, что среднее время введения местной анестезии 147 детям в возрасте от четырех до одиннадцати лет составляет 48 секунд (Versloot et al., 2005). Тестирование на анестезию Важным аспектом клинической практики, особенно после нижнечелюстной блокады, является определение наличия глубокой анестезии. Когда детей спрашивают о признаках или симптомах анестезии, их ответы часто ненадежны. Иногда, просто наблюдая за ребенкомпациентом, сидящим в стоматологическом кресле и наблюдающим за движениями рта, опытный дантист интуитивно понимает, что инъекция подействовала. Спросите ребенка: «Ты онемел?» обычно не дает ответа. Большинство детей не могут выразить чувство онемения или понять его значение. Клиницист должен указать на неанестезированные области и попросить ребенка сравнить их с анестезированной областью, сказав: «Скажите мне, где он чувствует себя смешно». Многие стоматологи обучены регулярному зондированию анестезированных областей с помощью зонда. Это не обязательно указывает на глубокую блокадную анестезию и вызывает задержки в проведении процедуры, что может вызывать опасения у ребенка. Другой подход после нижнечелюстной блокады заключается в внимательном наблюдении за внешними признаками, расспросе пациента, оценке положительных ответов, а затем приступая к установке зажима коффердама, если необходимо провести реставрационную стоматологию. При наложении зажима стоматолог должен следить за реакцией ребенка, особенно за глазами. Если была достигнута глубокая анестезия, вздрагивания не будет, и процедуру можно будет продолжить. С другой стороны, если есть какой-либо дискомфорт, можно проследить шаги и принять соответствующие меры. Начальная инъекция Первое операционное посещение, несомненно, является самым значительным в стоматологическом опыте ребенка. Это вполне может быть ключом к его стоматологическому будущему. Некоторые стоматологи придерживаются мнения, что если необходимо сделать выбор между нижнечелюстной блокадой и верхнечелюстной наднадкостничной (обычно известной как местная инфильтрация) инъекцией для первого местного анестетика ребенка, то следует выбрать нижнечелюстную блокаду из-за глубокой анестезии , которая он производит. Клиническое впечатление авторов состоит в том, что лучшим выбором является верхнечелюстная наднадкостничная инъекция. Эта инъекция производится практически без дискомфорта, и существует минимальный риск пропустить целевую область. Многие дети в детской стоматологической практике получают наднадкостничные инъекции, не осознавая, что им это сделали. 160 Behavior Management in Dentistry for Children Основная техника инъекции Инъекция анестетика начинается с натяжения ткани в месте введения (рис. 8-5). Когда это возможно, наденьте ткань на иглу. Введите иглу на 1-2 мм в слизистую оболочку срезом в сторону (а) (б) (c) Figure 8-5. The anesthetic injection begins by stretching(a) the tissue taut at the administration site(b). When possible, bring the tissue over the needle(c). Local Anesthesia 161 (a) стоматолог должен повторить, что рот ребенка немеет, (b) и пациент испытывает не боль, а скорее онемение. Ребенок, которому никогда не делали анестезию, может спросить, что означает слово «онемение». Возможное объяснение таково: «Помнишь, когда ты села на ногу, и она заснула? Ну, это похоже на онемение. Твой рот спит. Не волнуйся, он проснется. скоро вставай и чувствуй себя нормально». Специфические методы инъекций Рисунок 8-6. Скос иглы всегда должен быть направлен к кости. Некоторые иглы имеют маркировку на скошенной стороне, помогающую врачу правильно сориентировать иглу. кость (рис. 8-6). Введите несколько капель анестетика перед продвижением иглы. Во время инъекции покачивайте щеку пациента. Медленно продвигайте иглу к цели, вводя до 1/4 картриджа анестетика для анестезии мягких тканей перед продвигающейся иглой, чтобы игла постоянно перемещалась в анестезированную ткань . Аспирация. Глубина введения зависит от типа инъекции; однако никогда не следует полностью вставлять иглу во втулку. Хотя это редкое явление, извлечение сломанной иглы, полностью застрявшей в мягких тканях, чрезвычайно сложно. После подтверждения отрицательной аспирации процесс инъекции должен занять менее одной минуты. Продолжайте инъекцию во время извлечения иглы. Клиницист должен следить за тем, чтобы не вводить большее количество анестетика, чем рекомендуется для веса пациента. Продолжайте разговаривать с пациентом на протяжении всего процесса инъекции. Внимательное наблюдение за движениями глаз и рук пациента, наряду с плачем, предупредит врача о дискомфорте пациента. По окончании лечения и выписке пациента врач говорит пациенту в присутствии сопровождающего взрослого: «Вы были потрясающим помощником. Вы сидели спокойно, и мы быстро закончили. Мы хорошая команда! дополнительная специальная наклейка с надписью "Осторожно! Зубы, язык, губы спят ". Хотя мы закончили сегодняшнее лечение, ваш зуб будет спать, а ваши губы и язык будут чувствовать себя жирными и забавными еще час. Не ешьте, пока ваши губы и язык не перестанут чувствовать себя толстыми и смешными». Некоторые дети, которые не плакали во время лечения, могут начать плакать после лечения, жалуясь на «боль» и говоря родителям, что у них болит рот. Показывая ребенку рот в зеркале, вы избавитесь от опасений, что эта область опухла. В этот момент Наиболее распространенные техники инъекций, используемые в детской стоматологии, представлены на следующих страницах. Подробные описания будут опущены; тем не менее, будут рассмотрены клинические советы с точки зрения ведения пациентов, специфичные для педиатрических пациентов. Блокада нижнего альвеолярного нерва Блокада нижнего альвеолярного нерва (IANB) показана при проведении глубоких оперативных или хирургических вмешательств на молочных и постоянных зубах нижней челюсти. В то время как наднадкостничная инъекция (инфильтрация) может обеспечить адекватную анестезию молочных резцов и моляров, она не столь эффективна для обеспечения полной анестезии постоянных моляров нижней челюсти. Кроме того, он обеспечивает глубокую анестезию пульпы и может быть показан, когда ожидается лечение пульпы. Основным соображением для IANB у детей является то, что нижнечелюстное отверстие расположено на более низком уровне (ниже окклюзионной плоскости), чем у взрослых. Таким образом, инъекция производится несколько ниже и кзади, чем у взрослого (рис. 8-7). Физическое положение может быть важным фактором, когда стоматолог делает инъекции детям, особенно при проведении нижнечелюстной блокады. Чтобы выполнить мандибулярную инъекцию для правой стороны нижней челюсти, стоматолог-правша приближается к лицу спереди. Большой палец левой руки располагается так, чтобы середина большого пальца располагалась у венечной вырезки и слегка над глубоким сухожилием височной мышцы (рис. 8-8). Крылогомандибулярный шов располагается медиальнее большого пальца. Игла проникает в ткани в середине ногтя большого пальца и, таким образом, проходит между глубоким сухожилием височной мышцы латерально и швом крылонижнечелюстного сустава медиально, входя в борозду нижней челюсти на уровне язычковой вырезки. К сожалению, эта инъекция не дает стоматологу возможности контролировать движения головы ребенка. 162 Behavior Management in Dentistry for Children На противоположной или левой стороне дуги правую руку оператора можно поместить над головой пациента, а большой палец левой руки расположить на переднем крае ветви, при этом указательный палец должен располагаться непосредственно перед нижнечелюстным углом и средний палец чуть выше нижнечелюстного угла. Опять же, нижнечелюстная борозда будет в центре треугольника, образованного кончиками Local Anesthesia 163 (a) (b) Рисунок 8-7. Основным соображением для IANB у детей является то, что нижнечелюстное отверстие расположено на более низком уровне (ниже 0 р окклюзионной плоскости), чем у взрослых (а). Таким образом, инъекция делается немного ниже и кзади, чем у взрослого (б). эти два пальца и большой палец. операторthe head of the patient and the left thumb on the Когда проводит anterior border of the ramus, with the forefinger правша just anterior to the mandibular angle and the блокаду левой middle finger just above the mandibular angle. нижней челюсти и кладет левое предплечье на лоб ребенка, эта техника контролирует движения головы и помогает держать шприц вне поля зрения ребенка. По этим причинам, когда им предоставляется выбор между правой и левой сторонами, многие стоматологи предпочитают начинать с левой нижнечелюстной блокады. Техника: Figure 8-8. On the left side of the arch, the right-handed operator's arm may be placed over • Положите большой палец на окклюзионную поверхность моляров, при этом кончик большого пальца должен лежать на внутреннем косом гребне, а подушечка большого пальца на ретромолярной ямке. Поддержите нижнюю челюсть во время инъекции, положив подушечку среднего пальца на задний край нижней челюсти. Figure 8-9. The best way to visualize the lateral positioning of the needle prior to penetrating soft tissue is to look for the depression seen on the immediate lateral aspect of the pterygomandibular raphe while asking the patient to open as wide as possible and pulling the cheek taut. • • Цилиндр шприца должен быть направлен между двумя молочными молярами на противоположной стороне дуги. Лучший способ визуализировать латеральное положение иглы до проникновения в мягкие ткани — это искать углубление, наблюдаемое на непосредственной латеральной стороне крылонижнечелюстного шва, попросив пациента открыть его как можно шире и натянув щеку (рис. 8). -9). 164 Behavior Management in Dentistry for Children • • • • • • • • • • Введите небольшое количество раствора по мере проникновения в ткань. Продвиньте иглу на 4 мм, вводя небольшое количество препарата (до 1/4 картриджа). Остановитесь и вдохните. Если аспирация отрицательная, продвиньте иглу на 4 мм, вводя небольшое количество (до 1/4 картриджа). Остановитесь и вдохните. Средняя глубина введения составляет около 15 мм (зависит от размера нижней челюсти и возраста пациента). Внесите около 1 мл раствора вокруг нижнего альвеолярного нерва. Если кость не соприкасается, кончик иглы расположен слишком сзади. Извлекайте его до тех пор, пока примерно 1/4 длины иглы не останется в ткани, переместите шприц дистально, чтобы он находился над областью постоянного моляра, и повторите, как описано выше. Если контакт с костью происходит слишком рано (менее половины длины длинной иглы), кончик иглы располагается слишком впереди. Извлекайте его до тех пор, пока примерно 1/4 длины иглы не останется в ткани, переместите шприц мезиально над областью клыка и повторите, как описано выше. Иглу извлекают и закрывают колпачком. Подождите одну минуту, прежде чем начинать лечение зубов. Блокада язычного нерва Успешная анестезия нижнего альвеолярного нерва приведет к анестезии язычного нерва введением небольшого количества раствора при вытягивании иглы. Клиницист не должен предполагать, что эффективная анестезия достигнута, если у пациента проявляются только языковые симптомы. У нее также должны быть симптомы со стороны губ и слизистых оболочек. Блокада длинного щечного нерва Длинный щечный нерв обеспечивает иннервацию мягких тканей щеки и надкостницы, прилегающих к нижнечелюстным молярам. Для удаления постоянных моляров нижней челюсти необходимо обезболить длинный щечный нерв. Противопоказан в очагах острой инфекции. Для других процедур не всегда требуется отдельная инъекция для буккальной анестезии у детей перед прорезыванием вторых постоянных моляров, поскольку у маленьких детей ветвь уже. После нижнечелюстной блокады щечная ткань обычно - становится анестезированной, вероятно, в результате анестезии нервных волокон, которые исходят из ментального отверстия и иннервируют слизистую оболочку щеки. Выведение раствора анестетика при проникновении и оттягивании, вероятно, влияет на некоторые иннервирующие волокна щечного нерва. Техника: • • • • • • • • Указательным пальцем натяните мягкие ткани щеки в области инъекции, чтобы улучшить видимость. Направьте иглу к месту инъекции так, чтобы скос был обращен к кости, а шприц выровняли параллельно окклюзионной поверхности и щечно к зубам. Проникайте в слизистую оболочку в месте инъекции дистальнее и щечнее последнего моляра. Медленно продвигайте иглу до контакта со слизисто-надкостничной оболочкой. Глубина проникновения 1-4 мм. Аспирация. Введите приблизительно 1/8 картриджа в течение 10 секунд. Иглу извлекают и закрывают колпачком. Случай 8.2 Кэрол, три года, очень активный ребенок, которому требуется восстановление левого первого и второго молочных моляров нижней челюсти. Ей необходимы неглубокие окклюзионные реставрации обоих зубов. Стоматолог Кэрол считает, что зубы следует обезболить, но обеспокоен тем, что проведение нижнечелюстной блокады активному ребенку может быть затруднено. Случай 8.2. Обсуждение. Сделать активному маленькому ребенку нижнечелюстную блокаду может быть сложно, кроме того, она имеет три других недостатка. Вопервых, Кэрол впервые столкнулась со стоматологической анестезией, и длительное онемение языка и слизистой оболочки щек могло неблагоприятно повлиять на ее постоянное отношение. Во-вторых, очень активному ребенку может быть сложно сделать безболезненную блокинъекцию, а стоматолог, очевидно, хочет, чтобы Кэрол испытывала минимальный дискомфорт. В-третьих, при длительном наркозе активный ребенок может травмировать мягкие ткани в послеоперационном периоде. Таким образом, беспокойство стоматолога в данном случае правомерно. Стоматолог должен рассмотреть возможность использования буккальной Local Anesthesia 165 (a) супрапериостальной (инфильтрационной) анестезии вместо инъекций нижнечелюстной блокады . Двумя основными преимуществами этого подхода являются простота введения и минимальный период времени, в течение которого рот ребенка находится под анестезией. Стоматолог вводит до 1 мл раствора местного анестетика в слизисто-щечную складку, прилегающую к реставрируемому молочному зубу нижней челюсти. Кроме того, следует анестезировать сосочек с щечной стороны с последующим введением иглы в язычную сторону. Кроме того, анестезию можно дополнить внутрисвязочной инъекцией (рис. 8-10). (b) Local Anesthesia 166 (a) (b) Рисунок 8-10. Стоматолог вводит до 1 мл раствора местного анестетика в слизисто-щечную складку, прилегающую к реставрируемому молочному зубу нижней челюсти. Кроме того, следует анестезировать сосочек со щечной стороны с последующим введением иглы в язычную сторону (а). Анестезия также может быть дополнена интралигаментарной инъекцией (b). Техника супрапериостальной анестезии полезна при небольших оперативных вмешательствах. Проблема с этой техникой заключается в том, что нельзя надежно достичь глубокой нижнечелюстной анестезии. Старки предполагает, что этот метод лучше всего подходит для детей младшего возраста (до пяти лет), которым требуется восстановление первых молочных моляров, клыков и резцов нижней челюсти. У детей старшего возраста или в области вторых молочных моляров кость более плотная. Анестезия небных тканей Анестезия небных тканей традиционно показана для процедур, связанных с манипуляциями с небными тканями, такими как удаление зубов, гингивэктомия и лабиальная френэктомия. Тем не менее, авторы рекомендуют его рутинное использование при лечении моляров верхней челюсти. Это также может быть необходимо при лечении резцов. К сожалению, это одна из самых травматичных и болезненных процедур, с которыми сталкивается стоматологический пациент во время лечения. Следующие методы должны помочь уменьшить дискомфорт пациента, а в некоторых случаях и полностью устранить его. Malamed (2012) рекомендует клиницисту предупредить пациента о возможном дискомфорте, чтобы он был морально готов. Если опыт атравматичен , пациент награждает клинициста наградой «золотые руки». Если это болезненно, клиницист может утешить пациента словами: «Извините, я говорил вам, что это может быть неудобно» (избегайте использования слова «больно»). Этапы атравматичного введения анестезии во все небные области следующие: • Обеспечьте адекватную местную анестезию (не менее двух минут) в области инъекции. Врач должен удерживать аппликатор на месте, оказывая Local Anesthesia 167 • • • достаточное давление, чтобы вызвать побледнение. В качестве альтернативы клиницисты, не использующие местную анестезию, на несколько секунд надавливают пальцем на место инъекции. Это может уменьшить боль, вызванную начальным проникновением иглы. Используйте анестезию под давлением в месте инъекции до и во время введения иглы и нанесения раствора . Давление поддерживается ватным аппликатором или пальцем с достаточным давлением, чтобы вызвать побледнение. Сохраняйте контроль над иглой. Использование ультракороткой иглы приведет к меньшему отклонению и лучшему контролю. Упор для пальца поможет стабилизировать иглу (рис. 8-11). Медленно введите раствор анестетика. Из-за плотности небных мягких тканей и их плотного прилегания к твердому небу во время отложения раствора остается мало места для растекания. Медленная инъекция снижает давление на ткани и приводит к менее травматичным ощущениям. Во время инъекции попросите пациента поднять ногу со стула. Случай 8.3 Марку три года, но он мал для своего возраста. Он ребенок с хорошим поведением, которому требуется восстановительное лечение двух центральных резцов. Будут установлены полосовые коронки. Все кариозные поражения средней глубины. Ребенка успокаивают сознательным седативным средством . Стоматолог обсуждает, следует ли использовать местную анестезию. Она рассматривает губные и небные инъекции. 168 Behavior Management in Dentistry for Children (а) (б) Figure 8-11. For palatal injections, the use of an ultrashort needle will result in less deflection and greater control (a). A finger rest will aid in stabilizing the needle (b). Случай 8.3. Обсуждение. Хотя стоматологи, лечащие детей, всегда должны применять анестезию для восстановительного лечения, существуют исключения. При правильной технике удаление кариеса может быть достигнуто с минимальной болью в этой области. Подготовка зуба под ленточную коронку минимальна. В большинстве случаев непрямое покрытие пульпы является методом выбора, позволяющим избежать боли в пульпе. Кроме того, ребенок находится под действием седативных средств, и необходимо обратить внимание на правильные дозы местной анестезии, принимая во внимание вес ребенка и взаимодействие с седативным средством. Фактическая инъекция может быть такой же болезненной, как и восстановительная процедура. Чтобы сделать безболезненную переднюю инъекцию, требуется значительный навык. Даже те стоматологи, которые владеют этим навыком, беспокоятся о том, чтобы не навредить ребенку-пациенту. Кроме того, по возможности следует избегать небной инъекции, которая может быть болезненной. В большинстве случаев лабиальной инъекции будет достаточно. Если стоматолог предполагает лечение пульпы или возможное осложнение, которое может включать экстракцию, местная анестезия обязательна. Для супрапериостальной инъекции на лицевой стороне молочных передних зубов мягкие ткани оттягиваются, чтобы выявить место соединения прочно фиксированной слизистой оболочки десен и рыхлой или подвижной слизистой оболочки альвеол. На эту область можно нанести местный анестетик, при этом точка пункции расположена на подвижной слизистой оболочке альвеолярного отростка, очень близко к соединению со слизистой оболочкой десны. Стоматолог немедленно вводит одну или две капли раствора, а затем ждет несколько секунд, прежде чем ввести иглу в точку, противоположную верхушке зуба. В молочных зубах игла обычно не продвигается более (a) Figure 8-12. In the primary dentition, the apex of the teeth (a) will be very near the point of insertion of the needle at the level of mucobuccal fold (b). Local Anesthesia 169 чем на миллиметр или два. Обратите внимание, что на рис. 8-12 в молочных зубах вершины зубов будут находиться очень близко к точке введения иглы. После лабиальной анестезии небная анестезия 170 Behavior Management in Dentistry for Children • можно выполнить, надавив пальцами на нёбо напротив пораженных зубов и введя иглу под палец так, чтобы скос иглы был прижат к слизистой оболочке со стороны сосочка. Осаждается очень небольшое количество раствора анестезии. Бланширование произойдет и является признаком правильной техники. Супрапериостальные инфильтрация) инъекции (местная Наднадкостничная инъекция (обычно известная как локальная инфильтрация) показана всякий раз, когда стоматологические процедуры ограничиваются локализованной областью верхней или нижней челюсти . Более подходящим термином для этого типа анестезии является «наднадкостничная», а не «инфильтрационная», потому что наднадкостничная указывает на размещение анестетика, тогда как инфильтрация относится к технике введения растворов непосредственно в подлежащие лечению ткани. Концевые окончания нервов, иннервирующих область, обезболивают. Показаниями являются анестезия пульпы всех зубов верхней челюсти (постоянных и молочных), передних зубов нижней челюсти (молочных и постоянных) и молочных моляров нижней челюсти, когда лечение ограничивается одним или двумя зубами. Он также обеспечивает анестезию мягких тканей в качестве дополнения к регионарным блокадам. Он противопоказан в областях, где верхушки зубов покрыты плотной костью (например, постоянные первые моляры у детей). Это не рекомендуется для больших площадей из-за необходимости многократного введения иглы и необходимости введения больших общих объемов местного анестетика, что может привести к токсичности. В ряде исследований сообщается об эффективности введения раствора местного анестетика в слизистощечную складку между корнями молочных моляров нижней челюсти (McDonald, 2011). При сравнении эффективности нижнечелюстной инфильтрации и нижнечелюстной блокады было высказано общее мнение, что обе методики одинаково эффективны для восстановительных процедур, но нижнечелюстная блокада была более эффективна при пульпотомиях и экстракциях, чем нижнечелюстная инфильтрация. Инфильтрацию нижней челюсти следует рассматривать в ситуациях, когда требуется выполнить двусторонние восстановительные процедуры без анестезии языка. Двусторонняя анестезия языка неудобна как детям, так и взрослым. Техника: • • • Оттяните щеку, чтобы ткани слизисто-щечной складки были натянуты. Нанесите местный анестетик. Направьте скос иглы к кости. Прокалывают слизистую оболочку мезиальнее анестезируемого молочного моляра, направляя иглу в положение между корнями зуба. Медленно введите небольшое количество анестетика, продвигая иглу в нужное положение и вводя около 1/2 картриджа анестетика. • Если необходима анестезия язычной ткани (наложение кламмера раббердамом), то можно ввести раствор анестетика непосредственно в язычную ткань у свободного десневого края, или можно ввести иглу интерпроксимально из вестибулярной области и ввести анестезию по мере продвижения иглы. лингвально. • Иглу извлекают и закрывают колпачком. • Подождите одну минуту, прежде чем начать лечение. Случай 8.4 Пятилетней Саре потребовалась большая реставрация второго молочного моляра верхней челюсти. Стоматолог ввел 1 мл местного анестетика наднадкостнично и между щечными корнями реставрируемого зуба. Во время препарирования полости Сара плакала и жаловалась на боль. Стоматолог повторно ввел анестезию ребенку, который продолжал жаловаться: «Больно». Сара вела себя плохо? Случай 8.4, обсуждение . Стоматолог должен определить, действительно ли реакция ребенка вызвана болью или, возможно, проблемой управления поведением. Чтобы исключить боль, стоматолог должен быть уверен, что использованная техника анестезии была правильной. Иногда может быть трудно отличить настоящую боль от тактики избегания. Однако в этом случае следует учитывать возможность неадекватной анестезии. Хотя большинство стоматологов, вероятно, используют супрапериостальную анестезию для оперативных вмешательств на вторых молочных молярах верхней челюсти, толщина кости представляет собой проблему. Корни вторых молочных моляров лежат глубоко в скуловом отростке верхнечелюстной кости. Чтобы супрапериостальная инъекция была эффективной, раствор анестетика должен проникнуть на значительную часть кости (около 1 см). Поэтому для более глубокой анестезии желательна задняя верхняя инъекция. Анестезия в этой области не представляет проблемы для взрослых, поскольку рост верхней челюсти вперед несет второй премоляр впереди скулового отростка альвеолярной кости. У взрослых наднадкостничная инъекция обеспечивает адекватную анестезию, поскольку второй премоляр имеет только тонкий слой альвеолярной кости, покрывающий его Local Anesthesia 171 щечный корень. Вполне вероятно, что анестезия, данная Саре, была неадекватной. Наднадкостничные инъекции часто приходится делать как в мезиальный, так и в дистальный корешки для анестезии средней и верхней ветвей нерва. При проведении восстановительной стоматологии на первом постоянном моляре верхней челюсти для глубокой анестезии необходимы две буккальные инъекции. В дополнение к инъекции в бугор требуется наднадкостничная инъекция над медиальным щечным корнем, так как этот корень иннервируется средним верхним альвеолярным нервом. Однократная инъекция посредине между щечными корнями обычно не приводит к глубокой анестезии. Для второго постоянного моляра верхней челюсти необходима только инъекция в бугристость. Ради продолжения обсуждения, тот же случай произошел, но были сделаны обе буккальные инъекции, и Сара начинает истерически плакать, когда высокоскоростная дрель касается зуба. В этом случае стоматолог уверен, что инъекция подействовала. Сара реагирует на звук дрели. Она ожидает боли. Ранее ребенок лечился без местной анестезии и связывал активацию и звук высокоскоростной дрели с болью. Всякий раз, когда предыдущий дантист использовал его, это было больно. Боязнь пациента часто может быть причиной неудачи местной анестезии (Kaufman et al., 1984). Нервная проводимость может быть успешно заблокирована с нейрофизиологической точки зрения, но как только пациентка предчувствует или слышит звук дрели, она ощущает боль. Пациенту необходимо восстановиться. Как только Сара испытает безболезненную процедуру, она поймет и будет сотрудничать. Эту проблему можно решить, обсудив с ребенком процедуру и объяснив, что все стоматологи разные и сегодняшний прием будет лучше предыдущего. Чтобы избежать этого сценария, стоматолог всегда должен начинать процедуры с высокой скоростью без начального контакта с зубом. Скорее, он должен активировать его рядом с зубом без контакта, который издает характерный звук, тем самым изолируя звук сверла от резания тканей зуба. Если родитель присутствует , сообщите об этом родителю, не предупреждая пациента о тесте. Если ребенок начинает жаловаться на боль, стоматолог показывает ребенку с помощью зеркала, что бор не касается зуба. Ребенок уверен , что все будет хорошо. Сверло снова используется, сначала не касаясь зуба, и, наконец, начинается резка зуба. Дополнительные методы инъекций Интралигаментарная инъекция (интралигаментарная инъекция) Инъекция периодонтальной связки (PDL) использовалась в течение ряда лет либо как метод получения первичной анестезии для одного или двух зубов, либо как дополнение к методам инфильтрации или блокады. Основным преимуществом метода является то, что он обеспечивает анестезию пульпы в течение 30-45 минут без длительного периода анестезии мягких тканей, и поэтому он чрезвычайно полезен при планировании двустороннего лечения. Это полезно для детей или пациентов с ограниченными возможностями, когда есть опасения по поводу послеоперационной травмы губ или языка. Интралигаментарная анестезия , проводимая с помощью шприца высокого давления, часто связана с повреждением тканей пародонта в результате физической травмы, формирующейся в момент инъекции, и цитотоксического действия анестезии. Повреждения заживают в течение нескольких недель. Это особенно важно для детского стоматолога, лечащего молочные зубы. В своем исследовании Brannstrom et al. (1984) предположили, что могут возникать нарушения развития нижележащих зачатков постоянных зубов. Интралигаментарная инъекция анестезии под высоким давлением была использована для анестезии шестнадцати молочных зубов обезьян. Зубы в контралатеральных позициях не инъецировались и служили контролем. Дефекты гипоплазии или гипоминерализации развились в пятнадцати постоянных зубах, но ни в одном из контрольных зубов. Положение поражений эмали указывало на то, что нарушение возникло одновременно на всех пораженных зубах. Основываясь на результатах этого исследования, использование интралигаментарной анестезии на молочных зубах с формирующимся зачатком постоянного зуба противопоказано (Moore et al. 2011). Однако клиническое исследование, проведенное Ashkenazi et al. (2010), используя компьютеризированную шприцевую систему для введения интралигаментарной анестезии, пришли к выводу, что она не повреждает основной зачаток постоянного зуба у детей четырех лет и старше. В любом случае его использование может быть полезным для детского стоматолога при лечении постоянных моляров. Это также хорошая техника для билатерального удаления нижних премоляров при ортодонтическом лечении. Поскольку его вводят в место с ограниченным кровообращением, этот метод также полезен для лечения пациентов с нарушением свертываемости крови. Техника PDL проста, требует лишь небольшого количества анестезии и дает мгновенную анестезию. Для этой методики были разработаны два устройства, 172 Behavior Management in Dentistry for Children которые какое-то время пользовались большой популярностью: шприц/ручка PERIPRESS (PERIPRESS®, Universal Dental Implements, Edison, NJ) и шприц Ligmaject (Ligmaject, IMA Associates, Бостон, Массачусетс). Однако опыт авторов позволяет использовать стандартный шприц с ультракороткой иглой. Ультракороткая игла помещается в десневую борозду на мезиальной поверхности и продвигается вдоль поверхности корня до тех пор, пока не встретится сопротивление. Сначала на прикрепленную десну оказывается давление пальцем. В многокорневых зубах инъекции делают мезиально и дистально. Если необходима лингвальная анестезия, процедуру повторяют в язычной борозде. Вводят примерно 0,2 мл анестетика. Для выдавливания раствора анестетика требуются значительные усилия, оказывающие сильное давление на картридж с анестезией с возможностью его поломки. Существуют шприцы, специально предназначенные для закрытия картриджа и защиты от поломки. Поскольку требуется так мало раствора анестетика, Маламед (2012) предполагает, что при использовании обычного шприца сцеживание половины содержимого картриджа перед инъекцией уменьшит давление, оказываемое на стенки картриджа, и уменьшит вероятность поломки. Local Anesthesia 173 (a) Система доставки анестетика с компьютерным управлением «Палочка», в настоящее время называемая CompuDent (Milestone Scientific Inc, Ливингстон, Нью-Джерси), представляет собой управляемую компьютером систему доставки местных анестетиков. Последняя версия Wand называется системой анестезии одного зуба (STA). Системы состоят из обычной иглы для местной анестезии, вставленной в одноразовый шприц в виде ручки. Микропроцессор с ножным управлением контролирует подачу раствора анестетика через шприц с постоянной скоростью потока, объемом и давлением. Исследования с детьми показали противоречивые результаты. Некоторые сообщили о более низкой оценке боли при инъекциях с помощью Wand® по сравнению с инъекциями с помощью традиционного шприца (Gibson et al. 2000, Allen et al. 2002, Palm et al. 2004). Другие не обнаружили различий между двумя методами инъекций (Asarch et al., 1999, Ram et al., 2003). Недостатком системы, что особенно важно при лечении пациента-ребенка, является увеличенное время введения компьютеризированных систем. Время инъекции жезла намного больше, чем при традиционном методе, поэтому дети, которые уже негативно реагируют на инъекцию, кажется, дольше испытывают дистресс при использовании системы жезла. Верслут и др. (2008) сообщили, что среднее время инъекции с помощью жезла в три раза больше, чем с традиционным шприцем. Опыт авторов показывает, что при правильной технике традиционный шприц можно успешно использовать у большинства, если не у всех, пациентов. • • уверены, что это пройдет в течение часа или двух. Им также следует откладывать прием пищи и избегать горячих напитков до полного исчезновения эффекта анестезии. Дети, находящиеся под действием седативных средств, могут заснуть после выписки и причинить вред. Родители должны быть проинструктированы наблюдать за ребенком во время поездки домой. Подкрепите предупреждение наклейками для пациентов. (б) Осложнения Послеоперационная травма мягких тканей Случайное прикусывание или жевание губы, языка или щеки является проблемой, наблюдаемой у очень маленьких детей и пациентов с ограниченными возможностями. Анестезия мягких тканей длится дольше, чем анестезия пульпы, и может сохраняться до четырех часов после местного введения. Наиболее распространенными областями травмы являются нижняя губа и, в меньшей степени, язык, за которым следует верхняя губа (рис. 8-13). Можно использовать несколько профилактических мер: • • Сообщите пациенту и сопровождающему его взрослому о возможности получения травм, если пациент кусает, сосет или жует губы, язык и щеку. Если родители не предупреждены заранее, они могут обвинить стоматолога в том, что он нанес ущерб во время операции. Ощущение, создаваемое местной анестезией, будет новым для большинства детей. Они должны быть Рисунок 8-13. Наиболее распространенными областями травмы являются нижняя губа (а) и, в меньшей степени, язык, за которым следует верхняя губа (б). Анестетическая токсичность (передозировка) Хотя это редко встречается у взрослых, у маленьких детей чаще развиваются токсические реакции из-за их меньшего веса. Большинство побочных реакций на лекарственные средства возникают в течение 5-10 минут после инъекции. Передозировка местных анестетиков вызвана высоким уровнем анестетика в крови в результате непреднамеренной внутрисосудистой инъекции или повторных инъекций. Передозировка местных анестетиков приводит к возбуждению с последующим угнетением центральной нервной системы и, в меньшей степени, сердечнососудистой системы. Ранние субъективные симптомы со стороны 174 Behavior Management in Dentistry for Children центральной нервной системы включают головокружение, тревогу и спутанность сознания, за которыми могут следовать диплопия, шум в ушах, сонливость, онемение или покалывание вокруг рта. Объективные признаки включают мышечные подергивания, тремор, разговорчивость, замедленную речь и озноб, за которыми следуют явные судорожные припадки. Возможны потеря сознания и остановка дыхания. Начальной реакцией сердечно-сосудистой системы на токсичность местных анестетиков является увеличение частоты сердечных сокращений и артериального давления. По мере увеличения уровня анестетика в плазме крови происходит вазодилатация с последующей депрессией Local Anesthesia 175 миокарда с последующим падением артериального давления. Могут последовать брадикардия и остановка сердца. Токсичность местных анестетиков можно предотвратить, соблюдая правильную технику инъекции, т. е. аспирацию при медленном введении. Клиницисты должны знать максимально рекомендуемые дозы (МРД) в зависимости от веса. Если используется местный анестетик лидокаин, его следует учитывать в общей введенной дозе, так как он может проникнуть в сосудистую систему. После инъекции пациент должен наблюдаться на предмет любой возможной токсической реакции, поскольку раннее распознавание и вмешательство являются ключом к успешному результату. Нельзя переоценить универсальное значение того, чтобы все практикующие стоматологи, лечащие детей, постоянно рассчитывали MRD на основе веса как для местных анестетиков, так и для седативных средств. Кроме того, клиницисты должны снижать дозы местных анестетиков при седативном лечении детей препаратами, которые, как известно, вызывают угнетение дыхания . Например, хорошо задокументировано, что седация опиоидами и другими препаратами, угнетающими ЦНС, такими как хлоралгидрат, может увеличить риск токсичности местных анестетиков из-за их синергетического угнетающего действия на ЦНС, особенно у детей (см. главу 12). Кроме того, реакции токсичности местных анестетиков могут быть замаскированы введением бензодиазепинов во время седации, что затрудняет для практикующего врача распознавание передозировки местных анестетиков. Двумя наиболее распространенными местными анестетиками, используемыми в детской стоматологии, являются 2% раствор лидокаина с 1/100 000 эпинефрина и 3% раствор мепивакаина (используется у детей, когда сосудосуживающие средства противопоказаны). Максимальная доза лидокаина и мепивакаина составляет 2,0 мг/фунт (4,4 мг/кг), а максимальная общая доза составляет 300 мг. 176 Behavior Management in Dentistry for Children Ссылаясь на Таблицу 8.1, можно приблизительно определить максимальную рекомендуемую дозу и количество местных анестетиков для пациентов с определенным весом и типом анестетика. Например: Чтобы рассчитать максимальное количество лидокаина 2% с адреналином 1:100 000 и количество картриджей, которое можно безопасно ввести пациенту весом 30 фунтов, врач должен выполнить следующие расчеты. Table 8-1. Quick Dosage Chart. AAPD Maximum Recommended Dosages 2% Lidocaine Epinephrine 1:100,000 3% Mepivicaine with or without vasoconstrictor 4% Articaine Epinephrine 1:100:000 4.4 mg/kg* 2.0 mg/lb* 4.4 mg/kg* 2.0 mg/lb* 7.0 mg/kg 3.2 mg/lb MRD 300 mg* MRD 300 mg MRD 500 mg 36 mg/1.8 ml cartridge 54 mg/1.8 ml cartridge 72 mg/1.8 ml cartridge every 8 kg = 1 cartridge every 20 lbs=1 cartridge every 12 kg = 1 cartridge every 30 lbs = 1 cartridge every 10 kg = 1 cartridge every 22 lbs = 1 cartridge Age Kg Lbs 2% Lidocaine 3% Mepivicaine 4% Articaine 1 + yrs 7.5 16.5 0.9 0.6 0.7 2-3 yrs 10.0 12.5 22.0 27.5 1.2 1.5 0.8 1.0 1.0 1.2 4-5 yrs 15.0 17.5 33.0 38.5 1.8 1.2 1.4 1.5 1.7 20.0 22.5 25.0 44.0 2.1 2.4 1.6 2.0 49.5 55.0 2.8 3.1 1.8 2.2 2.4 27.5 60.5 3.4 30.0 66.0 3.7 2.4 2.9 32.5 35.0 71.5 77.0 4.0 4.3 2.6 2.9 3.2 3.4 37.5 82.5 4.6 3.1 3.7 4.9 3.3 3.9 6-8 yrs 9-10 yrs 11 + yrs 40.0 88.0 Maximum number of 1.8 ml cartridges 2.0 2.2 2.7 *Note: The clinical guidelines in the American Academy of Pediatric Dentistry 2012-13 Reference Manual recommend reduced dosages as compared to the manufacturers' maximum recommended dosages by weight and maximum total dosages for lidocaine (7.0 mg/kg, 3.2 mg/ lb and 500 mg maximum total dosage) and mepivicaine (6.6 mg/kg, 3.0 mg/lb and 400 mg maximum total dosage). Reference: American Academy of Pediatric Dentistry Reference Manual 2012-13, 184. Local Anesthesia 177 Быстрая аппроксимация с использованием таблицы 8-1: 30 фунтов разделить на 20 (каждые 20 фунтов = lкартридж) = 1,5 патрона Точный расчет с использованием максимальной дозировки: Максимальная дозировка (мг/фунты) x вес (фунты) = Максимальная общая доза (мг) 2.0 х 30 = 60 мг Максимальная общая дозировка (мг) -e мг/картридж = максимальное количество картриджей 60 -e 36 = 1,67 картриджа Таким образом, для ребенка весом 30 фунтов максимально безопасное введение составляет 1,67 картриджа лидокаина 2% с адреналином 1:100 000. Быстрое приближение картриджей 1,5 клинически незначительно по сравнению с картриджами 1,67, учитывая, что большинство картриджей не имеют маркировки, позволяющей точно дозировать анестетик. Клиницист должен знать о лекарственном взаимодействии между местными анестетиками и седативными средствами при введении энтеральных или парентеральных седативных средств для управления поведением. Действие седативного средства оказывает аддитивное угнетающее действие на центральную нервную и сердечно-сосудистую системы и может провоцировать последствия передозировки. Случай 8.5 Стив, 36-фунтовый (16,4 кг), пациент мужского пола в возрасте четырех лет и одного месяца, обратился в стоматологическую клинику для обширного восстановительного лечения с участием трех квадрантов. История болезни пациента включала обструктивное апноэ во сне, и сообщалось, что в тот день, когда он обратился за стоматологической помощью, у него была перегрузка. Стива поместили в бумажную доску и в течение трех минут ввели три картриджа с 2% лидокаином (108 мг, 6,6 мг/кг). Через несколько минут ребенок заснул. Через пятнадцать минут после начала лечения ассистент стоматолога заметил, что язык наполненной слизистой жидкостью. Когда попытки парамедиков реанимировать ребенка не увенчались успехом, ребенка доставили в местную детскую больницу, где констатировали смерть. Случай 8.5. Обсуждение: К сожалению, в отличие от других случаев, представленных в этой главе, этот случай является точным описанием реальной передозировки. Это было представлено как закрытое исковое заявление о страховании от злоупотребления служебным положением (Chicka et al. 2012). Одним из неожиданных результатов стало то, что 41% заявлений касались введения передозировки местного анестетика, в диапазоне от 118% до 356% MRD. Широкое использование местной анестезии в стоматологии, как правило, очень безопасно и эффективно. Серьезные побочные реакции у детей обычно являются результатом дозозависимых токсических реакций. Результаты исследования показывают, что попрежнему имеют место передозировки местных анестетиков, что приводит к значительной заболеваемости и смертности среди детей. Ребенок в этом случае получил на один патрон больше, чем ему положено: 2.0 x 36 = 72 мг, максимальная общая доза (мг) -е мг/картридж = Максимальное количество патронов, 72 -е 36=2 патрона. Аллергические реакции Хотя аллергические реакции на инъекционные амидные местные анестетики встречаются редко, у пациентов может проявляться реакция на бисульфитный консервант, добавляемый к анестетикам, содержащим адреналин. У пациентов также могут проявляться аллергические реакции на местные анестетики бензокаина. Аллергия может проявляться по-разному, включая крапивницу, дерматит, ангионевротический отек, лихорадку, фотосенсибилизацию и анафилаксию. Случаи и избранные тексты были адаптированы с разрешения главы Пола Э. Старки о местной анестезии для детей в: Управление поведением детей в стоматологическом кабинете, Г.З. Райт, П.Е. Старки, Гарднер, Д.Э. CV Mosby Company, Сент-Луис, штат Массачусетс, 1983 г. пациента стал багровым. Он был развёрнут из папуаса. Были проверены жизненные показатели пациента, пульс и дыхание отсутствовали. Началась сердечно-легочная реанимация и вызвали скорую помощь. Парамедики прибыли в течение четырех минут после вызова и приступили к реанимации. Больного интубировали, после чего из его дыхательных путей отсосали объем густой, использованная литература Аллен, К.Д. и соавт. (2002). Сравнение компьютеризированного устройства для анестезии с традиционным шприцем у детей дошкольного возраста. Детская стоматология, 24, 315-320. 178 Behavior Management in Dentistry for Children Американская академия детской стоматологии. (2012). Рекомендации по применению местной анестезии для стоматологических больных детского возраста. Детская стоматология, 34, 183-189. Асарх, Т. и др. (1999). Эффективность компьютеризированного аппарата для местной анестезии в детской стоматологии. Детская стоматология , 27, 421-424. Ашкенази, М., Блумер, С., Эли, И. (2010). Влияние компьютеризированной интралигаментарной инъекции в молочные моляры на соответствующие зачатки постоянных зубов. Международный журнал детской стоматологии , 20, 270275. Браннстрем,. М., Линдског С., Норденвалл К.Дж. (1984). Гипоплазия эмали постоянных зубов, вызванная анестезией периодонтальных связок молочных зубов. Журнал Американской стоматологической ассоциации, 109,735-736. Чика, М.К. и др. (2012). Неблагоприятные события во время педиатрической стоматологической анестезии и седации: обзор закрытых исков о страховании от врачебной ошибки. Детская стоматология, 34, 231-238. Дельгадо-Молина, Э., и др. (2003). Оценка и сравнение двух игольчатых моделей в отношении аспирации крови при стволовой блокаде нижнеальвеолярного нерва . Журнал челюстно-лицевой хирургии, 61, 1011-1015. Эйхенбаум, И.В. и Данн, Н.А. (1971). Проективные рисунки детей в условиях многократного стоматологического стресса. Журнал детской стоматологии ASDC, 38, 164–173. Гибсон Р.С. и др. (2000). Палочка против обычной инъекции: сравнение поведения, связанного с болью. Детская стоматология , 22, 458-462. Карьялайнен, С. и др. (2003). Частое обращение к инвазивной медицинской помощи в раннем детстве и оперативное стоматологическое лечение, связанное с опасениями зубов у детей в возрасте 9 лет. Европейский журнал детской стоматологии, 4, 186-90. Кауфман, Э., Вайнштейн, П., Милгром, П. (1984). Трудности в достижении местной анестезии. Журнал Американской стоматологической ассоциации, 108, 205–208. Кохли, К. и соавт. (2001). Обзор использования местной и местной анестезии детскими стоматологами в США. Детская стоматология, 23, 265-269. Маламед, С.Ф., Рид К.Л., Пурсаттар, С. (2010). Возраст поломки иглы : заболеваемость и профилактика. Стоматологические клиники Северной Америки , 54, 745-756. Маламед, С. (2012). Справочник по местной анестезии, 6-е изд. Мосби Эльзевир, Миссури, США Макдональд Р.Э. и др. (2011). Местная анестезия и обезболивание у детей и подростков. В: Стоматология Макдональда и Эйвери для детей и подростков (редакторы Дж. Дин, Д. Эйвери и Р. Макдональд), 9-е изд. 243-244. Мосби Эльзевир, Миссури, США Мичан Дж. Г. (2002). Эффективные местные анестетики и методы. Стоматологические клиники Северной Америки, 46, 759-766. Мичан, Дж. Г. (2008). Внутриротовая местная анестезия. Пародонтология 2000, 46, 56-79. Мур, П.А. и соавт. (2011). Периодонтальная связка и методы внутрикостной инъекции анестетика: альтернативы блокаде нижней челюсти. Журнал Американской стоматологической ассоциации, 142 (дополнение 3), 13S-18S. Ост, LG (1991). Приобретение фобии крови и инъекций и паттернов реакции на тревогу у клинических пациентов. Поведенческие исследования и терапия, 29, 323-332. Палм, А.М., Киркегор, У., Поулсен, С. (2004). Палочка против традиционной инъекции для блокады нижнечелюстного нерва у детей и подростков. Воспринимаемая боль и время начала. Детская стоматология, 26, 481-484. Рам, Д. и Перец, Б. (2003). Оценка болевых ощущений при местной анестезии с помощью компьютеризированного аппарата для местной анестезии (Wand) и обычного шприца. Журнал детской стоматологии, 70, 130-133. Рид, К.Л., Маламед, С.Ф., Фоннер, А.М. (2012). Местная анестезия, часть 2: технические аспекты. Прогресс анестезии, 59, 127-137. Соколовский, С.Дж., Джованнитти, Дж.А., Бойнс, С.Г. (2010). Игольчатая фобия: этиология, неблагоприятные последствия и тактика ведения пациентов. Стоматологические клиники Северной Америки , 54, 731-744. Старки, ЧП (1983). Местная анестезия у детей. В: Управление поведением детей в стоматологическом кабинете (ред. Г. З. Райт, П. Э. Старки, Д. Э. Гарднер), 123-143. Компания CV Mosby, Сент-Луис, Миссури, США. Трапп, Л.Д. и Дэвис, Р.О. (1980). Аспирация в зависимости от внутреннего диаметра иглы для подкожных инъекций в верхней конечности человека in vivo. Прогресс анестезии, 27, 49-51. Versloot, J., Veerkamp JSJ, Hoogstraten, J. (2005). Компьютеризированная система доставки анестезии и традиционный шприц: сравнение боли и поведения, связанного с болью, у детей. Европейский журнал устной науки, 113, 488-493. Верслут, Дж., Веркамп, Дж. С., Хугстратен, Дж. (2008). Болевое поведение и дистресс у детей во время двух последовательных посещений стоматолога: сравнение компьютеризированной системы доставки анестезии и традиционного шприца. Британский стоматологический журнал, 12 июля; 205(1):Е2; обсуждение 30-1. doi: 10.1038/sj.bdj.2008.414. Epub 2008 23 мая. Глава 9 введение в фармакологические методы: историческая перспектива Джеральд З. Райт Ари Купецки В этом введении представлена краткая хронологическая история педиатрической стоматологической седации, начиная с 1970-х годов. Основное внимание уделяется изменениям, которые произошли в Соединенных Штатах за последние сорок лет, поскольку американцы возглавили эти изменения. Знание того, что произошло в прошлом, помогает понять текущие правила и практику. В 1998 году Американская академия детской стоматологии (AAPD) использовала термины «минимальная», «умеренная» и «глубокая» седация для классификации седации (Справочное руководство 2010-2011). Это разные степени угнетения центральной нервной системы, каждая из которых соответствует уровню седативного расслабления. Однако в первом издании этой книги Musselman and McClure (1975) классифицировали наркотики по-другому. Они полагали, что решения относительно типа наркотика и подходящего пути введения лекарства могут приниматься отчасти на основе уровня кооперативного поведения ребенка. Они разделили седацию на два типа: профилактическая премедикация и медикаментозное лечение. Профилактическая премедикация используется, когда ребенок находится в состоянии стресса из-за стоматологической ситуации, но все еще общителен. Существуют разные типы поведения — испуганное, робкое, опасливое, — которые можно рассматривать как кандидаты на профилактическое лечение. Медикаментозное лечение используется для детей, которые не могут контролировать свое поведение или для тех, у кого отсутствует способность к сотрудничеству. Стоматолог сочтет трудным или невозможным получить адекватные рентгенограммы таких детей. Вербальное общение может иметь для них мало значения. Эти категории седативных средств сегодня редко используются, но иногда полезно подумать о препарате, который вы собираетесь использовать таким образом. Рассмотрим следующий случай. 179 Behavior Management in Dentistry for Children, Second Edition. Edited by Gerald Z. Wright and Ari Kupietzky. © 2014 John Wiley & Sons, Inc. Published 2014 by John Wiley & Sons, Inc. 180 Behavior Management in Dentistry for Children Случай 9.1 Джилл, четыре года, была здоровым ребенком, нуждающимся в четырех квадрантах стоматологии. При первичном осмотре ребенок казался послушным, но стоматолог признал положили на грудь ее опасения. Джилл, Когда салфетку почувствовалось очень быстрое сердцебиение. Глаза ребенка следили за каждым движением стоматологов. Она без умолку говорила и громко смеялась, словно пытаясь скрыть свое беспокойство. Несмотря на эти наблюдения, дантист решил лечить Джилл с помощью коррекции поведения, немедикаментозного подхода. Выполняя лечение зубов квадрант за квадрантом, стоматолог добился хорошего сотрудничества с пациентом на первом и втором восстановительных визитах. На третьем посещении ребенок заплакал во время укола, но со временем успокоился. Когда подошло время четвертой встречи, родителям Джилл пришлось насильно привести ее в офис. Ребенок непрерывно и истерически плакал, отказываясь от укола. Случай 9.1. Обсуждение. Этот случай является прекрасным примером того, когда можно использовать профилактическое лекарство. Ребенок был явно напуган при первом посещении, и к четвертому посещению ее поведение изменилось с сотрудничающего на резкое отказ от сотрудничества. Если бы ребенок получал профилактическое лечение, результат мог бы быть более благоприятным. Современный пример профилактического лечения – ингаляционная анальгезия закисью азота. Мышление с точки зрения кооперативного поведения ребенка является полезным способом руководства при выборе лекарств. В 1975 году в частной практике и учебных заведениях использовались многочисленные седативные средства. Чтобы определить Introduction to Pharmacological Techniques: A Historical Perspective 181 Какие седативные средства следует включить в первоначальное издание этой книги, был проведен опрос членов Американского совета по педодонтии (ныне AAPD) (Wright and McAulay, 1973), чтобы определить: (1) какие препараты использовались членами, и (2) каковы были распространенные методы введения лекарств. Исследование показало, что гидроксизин (Атаракс, Вистарил) был самым популярным седативным средством при самостоятельном применении. Гидроксизин, обладающий минимальным седативным действием, может служить отличным профилактическим средством. Его лучше всего использовать для детей в возрасте от трех до шести лет, а также для тех, кто робок, опасается или очень беспокоится. Однако одного препарата, скорее всего, будет недостаточно. Успех в лечении пациентов требует как фармакологических, так и нефармакологических методов; Индивидуальная подготовка и опыт стоматолога влияют на выбор и эффективность применяемых методов (Phero, 1993). Это особенно верно при использовании минимального или профилактического лечения. Действительно, поскольку сознание пациента может быть несколько притупленным, больший упор делается на использование очень хорошего немедикаментозного подхода. В качестве единственного седативного средства гидроксизин имеет ограниченный успех у детей старшего возраста, но в настоящее время его часто используют в сочетании с другими средствами. При использовании с закисью азота его противорвотное действие может быть полезным. Хлоралгидрат был следующим по популярности лекарством, когда его использовали отдельно, и его обычно использовали в качестве лечебного средства. В 1975 году детские стоматологи все еще пытались определить правильную дозировку. Согласия было мало. Максимальные рекомендованные дозы для четырехлетнего ребенка варьировались от 750 до 1000 мг (Sim 1975), а иногда и до 1250 мг (Smith 1977). Хотя исторически существовала путаница в отношении правильной дозировки, это не мешало ее использованию, и глубокая седация часто достигалась при ограниченном мониторинге, который был доступен в то время. Хлоралгидрат больше не производится в Соединенных Штатах, но он попрежнему доступен в местных аптеках и в других странах . По этой причине он был включен в эту книгу. Что касается комбинированных препаратов, то наиболее популярными были прометазин (фенерган) и меперидин (демерол) . Когда дети были «сильно напуганы», комбинация фенергана и демерола широко использовалась в качестве лечебного средства. Опрос 1975 года показал, что 35% членов ABPD вводили лекарства внутримышечно. Инъекции были как для меперидина. Опрос Райта и МакОлея также показал, что в то время только 44% детских стоматологов использовали закись азота. В 1996 году Уилсон сообщил, что 89% членов AAPD использовали закись азота, что удвоило его использование за двадцать лет . Аналогичные тенденции обнаруживаются в ходе последовательных исследований, проведенных Houpt (1985, 1993, 2002) в рамках проекта «Использование седативных средств детскими стоматологами» (USAP). Поскольку закись азота — кислородная ингаляционная анальгезия — в настоящее время очень популярна, ее применению в детской стоматологии посвящена расширенная глава. Опрос 1973 г. показал, что чуть более 10% детских стоматологов вводили препараты подслизисто . Большинство детских стоматологов вводили Нисентил (альфапродина гидрохлорид) именно таким образом. Препарат был синтезирован Зирингом и Ли в 1947 году и долгие годы использовался врачами-акушерами. Хотя Нисентил сегодня не используется в стоматологической практике, он имеет большое историческое значение, поскольку его использование привело к серьезным изменениям в педиатрической стоматологической практике седации. Детские стоматологи использовали Нисентил, чтобы контролировать поведение трудных пациентов-детей, особенно в возрасте от трех до шести лет. Препарат действовал быстро, с пиковым эффектом через пятьдесять минут. Он был похож на демерол, но в 2,5 раза сильнее. Его побочные эффекты включали угнетение дыхания , тошноту и рвоту. Как и у демерола, его действие можно обратить вспять с помощью наркотического антагониста. В 1980 году Нисентил был внезапно отозван производителем Roche Laboratories , подразделением Hoffman-LaRoche. Американская академия детской стоматологии (AAPD) выразила обеспокоенность Roche Laboratories по поводу внезапного отзыва препарата Нисентил. Многие детские стоматологи были возмущены, так как они полагались на препарат для лечения своих пациентов . Для решения проблемы Нисентила в 1981 году в Лос-Анджелесе был проведен симпозиум, и его материалы были опубликованы в специальном выпуске Pediatric Dentistry в следующем году. Chen (1982), представляющий Roche Laboratories, привел четыре случая неблагоприятного опыта применения препарата. Дети от двадцати восьми месяцев до четырех лет умирали или получали мозговые повреждения из-за аноксии. Ключевая информация, извлеченная из 7 372 случаев, собранных из файлов двенадцати стоматологов, использующих Нисентил, была следующей: возраст пациентов варьировался от двух до двенадцати лет, эффективность препарата 182 Behavior Management in Dentistry for Children оценивалась от 2,8 до 2,9 (3 макс), дозировка составляла 5-15 мг в сутки . большинстве случаев, а тяжелые побочные реакции наблюдались в 8 из 7 372 случаев. Обюшон (1982) также представил на симпозиуме важный доклад. Основываясь на результатах 2911 анкет , он сделал следующие основные выводы: метод наркотических седативных средств был наиболее популярным средством седативных средств у педиатрических пациентов, наркотические седативные средства имели неблагоприятную реакцию с риском 1:5000 по сравнению с риском 1:20000. 30,0 для ненаркотических агентов, а седация альфапродином так же безопасна или даже безопаснее, чем седация меперидином. Creedon (1982) и Troutman и Renzi (1982), ссылаясь на свой опыт и отчеты о клинических случаях, еще раз поддержали использование Нисентила. Участники симпозиума пришли к выводу, что, несмотря на наличие других препаратов для детской стоматологической седации, ни один из них не был столь эффективен, как Нисентил. Два результата симпозиума заключались в следующем: (1) необходимо лучшее образование для практикующих врачей, решивших использовать седативные препараты, и (2) необходим набор руководств для установления базового стандарта ухода за этими процедурами. До этого времени не существовало официальных руководств по седации. Вскоре после этого совет директоров AAPD назначил специальный комитет, которому было поручено разработать и написать руководство. Комитет состоял из назначенных членов AAPD и представителей Американского общества детской стоматологии, Американской академии педиатрии и Roche Laboratories. В 1983 году комитет представил руководящие принципы членам AAPD, что вызвало споры и ярость. Многие возражали против содержания руководящих принципов — они рассматривали их как возможное регулирование своей практики — и были услышаны серьезные возражения. Впоследствии руководство претерпело дальнейшие изменения и презентации на ежегодных собраниях AAPD. Информация также была получена от секции анестезиологии Академии педиатрии, Американского общества стоматологов-анестезиологов и Американской ассоциации челюстно-лицевой хирургии. В конце концов, рекомендации были результатом консенсуса мнений, и окончательный документ был озаглавлен «Руководство по избирательному использованию седации в сознании, глубокой седации и общей анестезии». После нескольких незначительных изменений по указанию Американской академии педиатрии рекомендации были совместно опубликованы в июльском выпуске журнала Pediatrics за 1985 г. и в декабрьском выпуске журнала Pediatric Dentistry за 1985 г. Эти руководящие принципы являются основой для руководств сегодня. Интересно поразмыслить над этим периодом времени. Если бы Нисентил не был отозван, сколько времени потребовалось бы детской стоматологии для разработки рекомендаций по седации? В руководстве основное внимание уделялось деталям, которые теоретически защищают и способствуют благополучию детей, нуждающихся в седативных средствах. С точки зрения практикующего врача, руководящие принципы могут восприниматься как посредничество в серьезных изменениях в практике. Например, ведение хронологических записей седации может быть неправильно истолковано как серьезная логистическая проблема. • • • • Кого в операционной обучать регистрации физиологических параметров? Что должно быть в форме сбора данных? Когда действительно необходимо записывать контролируемые параметры? Что предлагают руководящие принципы в качестве руководства по этим вопросам? Рекомендации по седации не статичны: они должны быть динамичными и требуют периодических изменений. К счастью, AAPD предвидела возможную потребность в модификации, и в 1992 г. подкомитет по седации собрался для оценки всех аспектов руководства. Они были дополнительно пересмотрены в 1996, 2000, 2005, 2008 и 2011 годах. Руководящие принципы также необходимо скорректировать, чтобы они соответствовали законам различных штатов, провинций или стран. В то время как использование седативных средств увеличивалось, было очень трудно определить эффективность руководящих принципов. Следовательно, Davis (1988) провел опрос дипломатов Американского совета детской стоматологии (ABPD). Он обнаружил, что двумя наиболее важными причинами увеличения использования седативных средств были следующие: (1) 54% детских стоматологов заявили, что теперь они лечат более сложных пациентов, и (2) многие (32%) чувствовали необходимость обеспечить более эффективную помощь из-за к экономическому давлению. Интересно, что 12 % считали, что теперь они лучше подготовлены к использованию седативных средств в сознании, а 39 % сократили использование седативных средств из-за трудностей с соблюдением рекомендаций AAPD. Два последних вывода свидетельствовали о том, что рекомендации начали оказывать положительный эффект. Соблюдение рекомендаций было медленным. Houpt (1993) обнаружил, что практикующие врачи, применявшие седацию, наблюдали за своими пациентами различными способами. Большинство Introduction to Pharmacological Techniques: A Historical Perspective 183 оценивали по цвету внешности своих пациентов, но только 54% пользовались прекардиальным стетоскопом и только треть врачей измеряли артериальное давление. С другой стороны, частоту пульса измеряли 83%, дыхание контролировали 80%, а 69% использовали пульсоксиметр. Что было трудно определить в этом отчете, так это соответствие мониторинга применяемым типам седации. Через шесть лет после публикации руководства потребность в дальнейших изменениях стала очевидной на основании ответов на опрос 95% руководителей программ детской стоматологии. В обзорном отчете Уилсона (2001) было обнаружено увеличение количества часов лекций по седации в сознании по сравнению с более ранними данными. Также было обнаружено, что мидазолам был наиболее часто используемым седативным средством, и наблюдалось повышение готовности к чрезвычайным ситуациям. В некоторых случаях изменений не было. Пероральное введение оставалось преобладающим путем, и, что важно, прекардиальный стетоскоп, пульсоксиметр и манжета для измерения артериального давления были наиболее часто используемыми мониторами. Предполагаемая глубина седации и седативные агенты были ключевыми факторами при выборе этих мониторов. Хотя использование седативных средств для лечения детей росло, не все в 1990-х годах поддерживали это увеличение. Гриффин и Шнайдерман (1992) поставили под сомнение необходимость седативного лечения и предположили, что перед седативным действием детские стоматологи должны учитывать: • • • срочность лечения. отсрочка лечения до применения немедикаментозных методов. взвешивание пользы и риска. Изучение и соблюдение руководств имеет решающее значение — они помогают клиницистам обеспечить безопасную седацию своим детям-пациентам. Недавний (и тревожный) отчет (Chicka 2012) о семнадцати закрытых делах о злоупотреблениях показал, что во всех случаях инструкции не соблюдались. Передозировки и случаи неадекватного мониторинга были обнаружены в случаях анестезии у детских стоматологических пациентов, и девять случаев привели к смерти или необратимому повреждению головного мозга. Хотя, несомненно, всегда будут неблагоприятные инциденты , подобные этим, нет никакого оправдания игнорированию руководящих принципов. Вышеизложенное представляет собой краткий обзор истории педиатрической седации. Он показывает, как изменилась область педиатрической стоматологической седации. И до сих пор меняется. Учитывая недавние исследования, Johnson et al. (2012) сообщили об изменении. Из 1219 результатов опроса они обнаружили, что 63% респондентов практиковали седацию в сознании в первую очередь для помощи пациентам, с которыми было трудно справиться. Это сильно отличается от более ранних результатов , которые показали, что экономика является одной из основных причин седативных средств. Те, кто не практиковал сознательную седацию, в качестве основной причины называли подверженность ответственности. Несколько лет назад это не было важным соображением. Уилсон и Натан (2011) продолжили опрос директоров программ 2001 года. Они обнаружили разный опыт в учебных программах и пришли к выводу, что в академических программах необходимо повышать квалификацию в области седации. Раньше о компетенциях не упоминалось. Таким образом, седация в детской стоматологии постоянно меняется. Это бросает вызов практикующему, чтобы не отставать от изменений. Сдвиги в практике седации в детской стоматологии отражают многие изменения, происходящие в современном обществе. Традиционно детские стоматологи использовали широко приемлемые методы управления поведением, такие как «скажипокажи-сделай» (TSD) и другие, более аверсивные методы. Однако из-за меняющихся социальных норм их использование постепенно прекращается. В мае 2006 года AAPD исключила технику упражнений «руки-зарот» (HOM) из своих клинических руководств по управлению поведением. Детские стоматологи также не решаются использовать другие методы. Сегодня многие родители отказываются разлучаться со своим ребенком, а другие не разрешают голосовое управление , заявляя: «Мы никогда не повышаем голос на детей, почему мы должны позволять вам это делать?» Не имея возможности использовать эти проверенные временем методы, детские стоматологи часто обнаруживают, что у них связаны руки, когда они сталкиваются с дерзким, несговорчивым и/или чрезмерно балующимся ребенком, которого, возможно, сопровождают слишком заботливые родители. Казамассимо и др. (2002) сообщили о влиянии изменения стиля воспитания на стоматологическую практику в Соединенных Штатах. Большинство детских стоматологов (92%) указали, что изменения в стиле воспитания, вероятно (54%) или определенно (38%), ответственны за изменения в ведении пациентов. Респонденты считают, что стили воспитания изменились, потому что родители менее склонны устанавливать ограничения, менее склонны применять физическую дисциплину, не уверены в своей роли родителей, слишком заняты, чтобы проводить время со своими детьми, а также слишком поглощены собой или 184 Behavior Management in Dentistry for Children материалистичны. Практики сообщили, что из-за этих изменений они использовали гораздо менее напористые методы управления поведением. Adair (2004) также обнаружил, что подавляющее большинство практикующих врачей считают, что стили воспитания изменились за годы их практики и что эти изменения, возможно, способствовали увеличению проблем управления поведением в стоматологических учреждениях. Таким образом, профессиональная тенденция заключается в более частом использовании седации и общей анестезии в качестве средства лечения многих детей младшего возраста в стоматологическом кабинете, которые в предыдущие годы могли успешно лечиться немедикаментозно. Анестезиологи также обнаружили это изменение. Опрос Olabi (2012) пришел к выводу, что использование стоматологов-анестезиологов для проведения глубокой седации и общей анестезии, повидимому, является новой тенденцией в детской стоматологической практике. Удивительно, что за такой относительно короткий период времени резко изменилось отношение родителей к общей анестезии: в 1991 г. (Lawrence et al., 1991) она была оценена как наименее приемлемая из всех методик, а в 2005 г. Eaton et al., 2005), он занял третье место среди наиболее приемлемых. Ожидать от современного стоматолога бескомпромиссного и надлежащего лечения зубов без использования аверсивного ведения пациента или методов фармакотерапии нереально. Именно по этой причине было принято решение включить главы, описывающие методы седации и общей анестезии. использованная литература Адэр, С.М. и др. (2004). Опрос членов Американской академии детской стоматологии об использовании ими методов управления поведением. Детская стоматология, 26, 159-166. Американская академия детской стоматологии. (2006). Руководство по руководству поведением для детского стоматологического пациента. Справочное руководство 200607. Детская стоматология, 28, 97-105. Совет Американской медицинской ассоциации по наркотикам. (1971). Оценка лекарств АМА. 223. Чикаго. Обюшон, RW (1982). Обязательства по седации в педодонтии. Детская стоматология, 4, 171-180. Казамассимо, П., Уилсон, С., Гросс, Л. (2002). Влияние изменения стиля воспитания в США на стоматологическую практику: мнение дипломатов Американского совета детской стоматологии. Детская стоматология, 24, 18-22. Чен, Д.Т. (1982). Альфапродин HCl: характеристики. Детская стоматология, 4, 158-163. Чика, М.С. и соавт. (2012). Неблагоприятные события во время педиатрической стоматологической анестезии и седации: обзор закрытых страховых случаев злоупотребления служебным положением. Детская стоматология, 34, 231-8. Кридон, Р.Л. (1982). Альфапродин за 20 лет практического опыта. Детская стоматология, 4, 187-189. Дэвис, MJ (1988). Практики сознательной седации в детской стоматологии: опрос членов Американского совета детской стоматологии Колледжа дипломатов. Детская стоматология, 10, 328-329. Итон, Дж. Дж. и др. (2005). Отношение современных родителей к методам управления поведением, применяемым в детской стоматологии. Детская стоматология, 27, 107-113. Гриффин, А.Л. и Шнайдерман, Л.Дж. (1992). Этические проблемы в ведении несоответствующего ребенка. Детская стоматология, 14, 178-181. Хоупт М. (1989). Отчет проекта USAP: Использование седативных средств в детской стоматологии. Журнал стоматологии для детей, 56,302-309. Хоупт, М. (1993). Проект USAP по использованию седативных средств в детской стоматологии: обновление 1991 года. Детская стоматология , 15, 36-40. Хоупт М. (2002). Проект USAP-2000. Использование седативных средств детскими стоматологами: 15-летнее последующее обследование. Детская стоматология , 24, 289294. Джонсон, К. и др. (2012). Сознательное отношение и восприятие седации: опрос членов Американской академии детской стоматологии. Детская стоматология , 34, e132-137. Лоуренс, С.М. и др. (1991). Отношение родителей к методам управления поведением, используемым в детской стоматологии. Детская стоматология , 13, 151-155. Массельман, Р. Дж. и МакКлюр, Д. Б. (1975). Пармакотерапевтические подходы к управлению поведением. В: Управление поведением в детской стоматологии (Райт, ред. GZ), 147. WB Saunders Co., Филадельфия, Пенсильвания, США. Олаби Н.Ф. и соавт. (2012). Использование офисной седации и общей анестезии сертифицированными детскими стоматологами, практикующими в США. Прогресс анестезии, 59, 12-17. Феро, Дж. К. (1993). Фармакологическое лечение боли, беспокойства и поведения: сознательная седация, глубокая седация и общая анестезия. Детская стоматология, 15, 429433. Справочное руководство (1993–1994 годы). Детская стоматология, 15, 51-53. Справочное руководство (2010-2011). Детская стоматология, 32, 67. Сим, Дж. М. (1975). Фармакотерапевтические подходы к управлению поведением. В: Управление поведением в детской стоматологии (Райт, Г.З., изд.) 165-195. WBSaunders Co., Филедальфия, Пенсильвания, США. Смит, RC (1977). Хлоралгидрат в стоматологии для детейинвалидов. Магистерская диссертация, Университет Айовы, Айова-Сити. Траутман, К.С. и Ренци, Дж. Младший (1982). Эффективность альфапродина в педодонтии. Детская стоматология, 4, 181161. Уилсон, С. (1996). Опрос членов Американской академии детской стоматологии: закись азота и седация. Детская стоматология, 18, 287-293. Уилсон, С. (2001). Сознательный опыт седации в программах детской стоматологии для выпускников. Детская Introduction to Pharmacological Techniques: A Historical Perspective 185 стоматология , 23, 307-314. Уилсон, С. и Натан, Дж. Э. (2011). Обзор обучения седации в продвинутых программах детской стоматологии: мысли руководителей программ и студентов. Детская стоматология , 33, 353-360. Райт, Г.З. и Маколей, DJ (1973). Современные направления премедикации в педодонтии. Журнал стоматологии для детей , 40, 185-188. 186 Behavior Management in Dentistry for Children Глава 10 Седация для педиатрического пациента Стивен Уилсон введение Всего за несколько коротких десятилетий произошло множество существенных изменений, связанных с фармакологическим сопровождением детей при стоматологических и лечебных процедурах. Как показано в предыдущей главе, существует много возможных причин для изменения. Важно отметить, что они включают разработку и внедрение руководств по седации профессиональными группами, а также непредсказуемые, но постоянно меняющиеся профессиональные и социальные факторы, влияющие на методы управления поведением, включая практику седации. Однако у детских стоматологов, по-видимому, наблюдается тенденция к фармакологическому лечению детей в том же духе, в котором они обучались (Houpt, 2002). Таким образом, практика седативных средств в Соединенных Штатах, вероятно, сохранила многое из прошлого. Одним из аспектов фармакологического лечения, который остается неизменным, является поиск «волшебной пули». «Волшебная пуля» рассматривается как отдельное седативное средство или смесь седативных средств, которые при введении ребенкупациенту: а) гарантируют, что ребенок ведет себя спокойно и благоприятно реагирует на процедуру, b) обладает достаточной рабочей памятью, чтобы сохранить впечатление о приятном опыте в стоматологическом кабинете, c) минимально подвержен инвазивным стоматологическим вмешательствам с физиологической, поведенческой и эмоциональной точек зрения , и d) всегда находится в безопасности в руках клинициста. До сих пор единственная «волшебная пуля», которая приближается к этому идиллическому состоянию, но не полностью удовлетворяет его, — это общая анестезия. Можно предсказать, что в будущем появится такая «волшебная пуля», но не в той же эвристической концептуализации , которую мы принимаем сейчас. Скорее, это может быть связано с использованием некоего избирательного обратимого воздействия на различные нейроанатомические локусы мозга с помощью еще не открытой психофармакологической смеси или другой интервенционной процедуры . Седация и детская стоматология Одним из популярных методов, используемых сегодня в клинической помощи пациентам, которые испытывают страх, тревогу и / или боль, является фармакологическое вмешательство. На самом деле седация у детей является очень распространенным и общепринятым методом ведения пациентов во время потенциально болезненных процедур. Его популярность отчасти объясняется его эффективной и действенной способностью преодолевать в различной степени психические и эмоциональные страдания и поведенческие проявления пациента, который иначе не может обеспечить удовлетворительное личное управление мучительной ситуацией. Процесс и необходимость обеспечения безопасности при выполнении седации во время стоматологических процедур включают несколько факторов, направленных на достижение положительных общих результатов. Некоторые из этих факторов можно увидеть в таблице 10-1. Клиницисты должны обладать сильным когнитивным пониманием клинической компетентности и уважением к каждому из этих факторов, что часто отражается в понятии профессиональной компетентности. К сожалению, в настоящее время мало что известно о компетентности практикующего врача, связанной со знанием и соблюдением этих факторов, как в образовательных, так и в практических сообществах. Косвенно информация, полученная в результате опросов за десятилетия, показала, что многие практикующие врачи регулярно применяют седативные препараты (Houpt 1989, 1993, 2002), но документально подтвержденная информация о деталях седативных средств и даже их эффективности в основном отсутствует. Тем не менее, в следующих разделах кратко обсуждаются несколько важных факторов, которые стоматолог должен усвоить в результате формального обучения и опыта . 187 188 Behavior Management in Dentistry for Children Ребенок Необходимые знания о возрасте ребенка, когнитивном развитии, темпераменте и способах преодоления трудностей становятся ключом к планированию и обсуждению взаимодействий, направленных на достижение цели. Управление поведением в детской стоматологии, второе издание. Под редакцией Джеральда З. Райта и Ари Купецки. © 2014 John Wiley & Sons, Inc. Опубликовано в 2014 г. компанией John Wiley & Sons, Inc. Sedation for the Pediatric Patient 189 Таблица 10-1. Основные факторы и их учет при выполнении седативных средств. Основные факторы Consideration s Характеристики Возраст, когнитивные способности, темперамент, стиль совладания, ребенка отношения между родителями и детьми Доза и концентрация, механизм Характеристики действия, эффекты, фармакокинетика, фармакодинамика, нежелательные наркотиков явления, противопоказания, лекарственные формы Стандартизированный процесс, система сдержек и противовесов, меры по улучшению качества Протокол Мониторинг, значимость и последствия отслеживаемые меры Широта и типы Мониторинг опыта, программные и эмпирические воздействия, распознавание и реакция пациентов на признаки и симптомы пациента Аналогично обучению практикующих Обучение врачей врачей Знание руководств и их соблюдение Знание государственных Знания клинического персонала Руководство по седации нормативных актов и их соблюдение Обучение, признание и способность к вмешательству Государственные нормы и правила Профилактика и управление в чрезвычайных ситуациях достижения безопасного и успешного клинического результата (см. Главу 2). Обычно детям до трех лет нелегко управлять стрессовыми или болезненными процедурами с помощью поведенческих интерактивных техник. Вероятность того, что такие техники станут более успешными, возрастает, когда ребенок лучше понимает и овладевает речью, символическими манипуляциями и копингстратегиями. Таким образом, фармакологическое ведение ребенка в возрасте до трех лет становится более перспективным и рациональным подходом к управлению поведением, при условии, что глубина седации достаточна для преодоления естественных инстинктов борьбы или бегства ребенка во время процедуры. Как правило, требуется глубокая седация (ГС) или общая анестезия (ГА), но они несут больший риск для ребенка и клинической бригады. Дети с разной степенью успешности справляются со сложными клиническими ситуациями. В стоматологии проведено несколько исследований, изучающих когнитивные стратегии выживания, вмешательства родителей или персонала (например, отвлечение внимания или дыхательные упражнения) или другие механизмы, используемые для преодоления острой или хронической боли и воспринимаемого стресса. Тем не менее, интервенционные исследования, направленные на минимизацию беспокойства, стресса и боли в нестоматологических условиях, были исследованы другими. Для удобства они перечислены со ссылками в конце главы. Исследования того, как дети справляются со стрессовыми ситуациями, потенциально связанными с болью, привели к появлению таких концепций, как личности, ищущие информацию, и лица, ограничивающие информацию (Fortier et al., 2009). Другими словами, некоторые дети чувствуют себя лучше, когда им рассказывают о деталях процедуры, которую им предстоит пройти, в то время как другие используют другие методы, в том числе ограничивают информацию о процедуре. Темперамент можно определить как то, как ребенок обычно реагирует на новую среду, а также как его основной повседневный образец самовыражения в множестве одиночных и социальных ситуаций. Первоначально он был описан применительно к клинической среде в 1960-х годах Томасом и Таблица 10-2. Домен темперамента. Параметр Характеристика Мероприятия регулярность пороговый уровень изменения окружающей среды первоначальная реакция на новые настройки реакция с течением времени на новые настройки склонность к счастливому или несчастному отношению склонность к отвлечению ежедневное количество затрачиваемой энергии предсказуемость в повседневной жизни Интенсивность количество энергии в ответ на установку Упорство способность придерживаться задачи Чувствительность Доступность Адаптивность Настроение отвлекаемость Шахматы (1963). Таким образом, темпераменту уделяется значительное внимание при объяснении некоторых форм поведения, связанных с различными условиями (Lopez et al., 2008; Fortier et al., 2010; Lee and White-Traut, 1996). Было описано несколько характеристик, поддерживающих различия в темпераменте (Lochary et al., 1993), и их можно увидеть в таблице 10-2. Считается, что темпераментные характеристики детей связаны с поведением ребенка в клинических 190 Behavior Management in Dentistry for Children ситуациях (Caldwell-Andrews and Kain, 2006; Tripi et al., 2004). Интересно, что существует значительный объем информации о вкладе детского темперамента в поведение, наблюдаемое в стоматологической среде (Arnrup et al., 2003; Arnrup et al., 2007; Klingberg and Broberg, 1998, 2007). Детей обычно можно разделить на три группы. а) легкие — очень интерактивные, дружелюбные и легкоуправляемые; б) медленно согревающиеся — те, кто обычно хорошо справляется с соответствующим руководством, но им нужно время, чтобы преодолеть незначительные беспокойства; и в) трудные — те, кто замкнуты в себе и проявляют открытое деструктивное поведение при незначительной провокации (Lochary et al., 1993). Результаты некоторых исследований показывают, что застенчивые дети в стоматологических учреждениях чаще проявляют дистресс и негативное поведение в ответ на стоматологические процедуры (Jensen and Stjernqvist, 2002; Quinonez et al., 1997), в то время как те Sedation for the Pediatric Patient 191 , кто легко приспосабливается и к ним открыт, проявляют меньше беспокойства и более тревожны. соответствующее интерактивное поведение (Lochary et al., 1993; Radis and Wi, 1994). Клиницист всегда должен быть осведомлен о поведении детей до операции в надежде найти подсказки, которые могут помочь в прогнозировании взаимодействия с ребенком после начала стоматологических процедур. Например, следует приложить согласованные усилия для наблюдения за взаимодействием стоматологического персонала с детьми во время первоначального знакомства и обмена любезностями, взвешивания пациентов и введения в кабинет в целом и в клиническую операционную в частности. Эти взаимодействия могут помочь предсказать поведение и предвидеть потенциальные стратегии управления поведением. Поведение родителей, язык тела, опасения, желания, беспокойства и мнения также являются важными факторами. У родителей обычно есть убеждения и системы ценностей, которые, как правило, соответствуют их поколению, образу жизни и жизненному опыту. Для практикующего врача целесообразно выяснить мнение родителей при обсуждении возможностей управления поведением. Имеются данные, свидетельствующие о том, что навыки воспитания изменились за последние десятилетия и что эти изменения влияют на то, как дети обычно реагируют в стоматологической среде, а также в других социальных условиях (Casamassimo et al., 2002; Schorr, 2003). Практики сообщают, что дети склонны плакать, и с ними труднее справиться, чем раньше. Кроме того, некоторые считают сегодняшних родителей более либеральными в воспитании своих детей по сравнению с недавними поколениями. В качестве расширения этой точки зрения многие считают, что этот менее вовлеченный стиль воспитания является пагубной тенденцией, поскольку родители не могут установить ограничения и менее вовлечены в руководство своими детьми в психосоциальных процессах и процессах социализации. Даже концепция семьи отличается от того, что было при написании этого учебника (см. главу 4). По мере того, как новое поколение специалистов переходит к оказанию помощи, их отношение, мнения и ориентация в отношении оказания помощи могут меняться, отражая схожие чувства родителей их возраста. Вопрос о том, какие технологии управления могут преобладать в будущем, останется спекулятивным. Но вполне возможно, исходя из социальных тенденций сегодняшнего дня, что большее доверие к фармакологическому лечению будет преобладать при лечении детей при медицинских и стоматологических процедурах. Оценка пациента Одним из наиболее важных и всеобъемлющих аспектов в принятии решения об использовании фармакологических средств для помощи в ведении ребенка является оценка пациента. Оценка пациента включает в себя подробный обзор истории болезни и основных физиологических систем (например, сердечно-сосудистой) и проведение физического осмотра ребенка с упором на аускультацию органов грудной клетки и сердца, осмотр структур верхних дыхательных путей, включая миндалины, получение впечатления от поведение и темперамент пациента, а также определение объема стоматологических потребностей пациента. Медицинские консультации после первичного осмотра состояния пациента также являются частью этого процесса. Выполняя эти предварительные процедуры, можно определить физический риск и состояние пациента при проведении седации и стоматологических процедур, выбрать лекарство(а) и дозу(ы) и, возможно, впечатление о вероятности успешный исход. Аналогичный процесс происходит при обследовании пациента перед общей анестезией, в результате чего пациенту присваивается категория физического риска. Стандартные категории физического риска, используемые в медицинской и стоматологической помощи, соответствуют категориям Американского общества анестезиологов (т. е. классификации ASA) и представлены в Таблице 10-3. 192 Behavior Management in Dentistry for Children Обзор систем и истории болезни подразумевает задавание соответствующих вопросов и, если возникает что-то отличное от «нормального», дополнительные вопросы для определения Table 10-3. American Society of Anesthesiology (ASA) physical risk categories. ASA Class* Patient Status I A normal, healthy patient. II A patient with mild systemic disease. III A patient with severe systemic disease. Comment No organic, physiologic, or psychiatric disturbance, healthy with good exercise tolerance No functional limitations, has a well-controlled disease of one body system Some functional limitation, has a controlled disease of more than one IV V body system or one major system, no immediate danger of death A patient with severe systemic disease that is a constant threatHas to at least one severe disease that is poorly controlled or at end stage life. A moribund patient who is not expected to survive without theNot expected to survive > 24 hours without surgery, imminent risk of operation. death There is an ASA VI, but it refers to a brain-dead individual whose organs may be harvested. Sedation for the Pediatric Patient 193 проблема и ее влияние, лекарства, госпитализации, острая или хроническая помощь на дому, а также результат любого предыдущего вмешательства. Если есть или была проблема с системой, часто рекомендуется проконсультироваться с лечащим врачом пациента. Аускультация грудной клетки с помощью стетоскопа необходима для подтверждения того, что внутригрудные дыхательные пути чистые, не застойные и не указывают на другие аномалии (например, астматические хрипы). Как правило, колокол размещают на различных участках груди и спины. У дошкольников еще одним подходящим местом для прослушивания звуков дыхания является подмышечная впадина и латеральная граница грудной клетки. Основная цель при прослушивании сердца — определить , есть ли регулярные частота и ритм (например, синусовый ритм). Если есть что-то необычное или отличное от типичного «лаб-даб» каждого сердечного цикла, или если слышен какойлибо другой звук, обычно рекомендуется консультация детского врача. В Интернете можно найти сайты, позволяющие услышать разницу между нормальными и аномальными звуками дыхания и сердца. Посещение этих веб-сайтов настоятельно рекомендуется. Прислушивайтесь к звукам, чтобы понять, что нормально, а что ненормально. Размер миндалин очень важен для оценки пространства дыхательных путей, которое они занимают между передней и задней дужками, отделяющими ротовую и глоточную части ротоглотки (рис. 10-1). Крайне важно учитывать риск большого размера миндалин, особенно если существует вероятность потери сознания во время седации. Миндалины размером более 50 % от диаметра дыхательных путей обычно противопоказаны при приеме таких препаратов, как хлоралгидрат. Хлоралгидрат может повышать вероятность закупорки дыхательных путей из-за расслабления мышц языка, которые под действием силы тяжести у лежащего на спине пациента опускаются кзади, прижимаясь к мягким тканям. Очень важный вопрос, который всегда следует задавать родителю, – храпит ли ребенок во сне. Вероятность храпа увеличивается по мере увеличения размера миндалин. В редких случаях невозможно визуализировать миндалины и переходные аспекты части ротоглотки. Если ребенок достаточно сговорчив, можно попросить его направить подбородок к потолку в положении лежа на спине, раскрыть его как можно шире и тихо сказать «а-а-а». Клиницист, сидящий непосредственно позади пациента при хорошем освещении, должен иметь возможность оценить размер миндалин и то, какую часть открытого пространства они занимают. Если ребенок отказывается сотрудничать, можно использовать следующую технику для визуализации миндалин. Ротовое зеркало или язычок можно поместить на язык в позе и медленно перемещать дистально до тех пор, пока не сработает рвотный рефлекс. Клиницист должен быстро наблюдать за размером миндалин во время движения кляпа, когда миндалины и мягкие ткани собираются в центре пространства дыхательных путей и перемещаются немного краниально. (а) (б) Рисунок 10-1. Размер миндалин очень важен для оценки пространства дыхательных путей, которое они занимают между передней и задней дужками, отделяющими ротовую часть от глоточной части ротоглотки: видимые миндалины среднего размера (а) по сравнению с увеличенными миндалинами, которые могут привести к закупорке дыхательных путей ( б). У пациента не будет рвоты, но врач должен быть готов наблюдать за тканями во время этого быстрого рефлекса. Вторая попытка заткнуть рот не рекомендуется. Наконец, оценка стоматологических потребностей ребенка имеет решающее значение с точки зрения количества зубов или квадрантов стоматологии, требующих лечения, технической сложности процедур и степени неподвижности, необходимой для предполагаемых процедур. Они, наряду с темпераментом ребенка, являются важными 194 Behavior Management in Dentistry for Children переменными при принятии решения о выборе агентов и их доз перед приготовлением седативного «коктейля». Например, сверхкороткая процедура, такая как удаление молочных резцов верхней челюсти, может потребовать лишь умеренной дозы мидазолама. Мидазолам имеет быстрое начало, но короткую продолжительность действия, в то время как два или более квадрантов реставрации зубов могут потребовать тройной комбинации препаратов, таких как низкие дозы хлоралгидрата, меперидина и гидроксизина. Эта комбинация позволяет стоматологу Sedation for the Pediatric Patient 195 работать дольше. У тех, кто не меняет схемы или дозы препаратов, вероятно, будет меньше успешных седативных эффектов , чем у тех, кто имеет подготовку и навыки, связанные с различными схемами приема препаратов. Протокол седации Установление и соблюдение хорошего протокола седации облегчит фармакологическую помощь ребенку и сведет к минимуму вероятность совершения ошибки в последовательности действий, связанных с оказанием стоматологической помощи. Еще одним преимуществом использования регулярной и стандартизированной последовательности процедур является то, что она позволяет включать и синхронизировать других сотрудников или коллег в качестве сотрудников, обеспечивающих благополучие пациентов. Как команда, набор проверок на протяжении всего процесса уменьшает количество ошибок, связанных с упущением, явной забывчивостью и вероятностью последовательных ошибок. Чувство командной работы будет развиваться и может быть усилено регулярными проверками и применением принципов управления рисками с целью постоянного улучшения качества. 196 Behavior Management in Dentistry for Children В протоколе есть ключевые шаги, которые следует выделить, чтобы гарантировать наилучший возможный результат для пациента. Они важны, потому что усиливают благоприятное взаимодействие между контролируемыми и неконтролируемыми факторами (например, стоматологическая процедура против детского темперамента соответственно), обеспечивают первичную и вторичную защиту от процедурных опасностей и сообщают о сильном ощущении компетентности при выполнении профессиональных обязанностей. Пример протокола седации, который может отражать эти принципы, показан в таблице 10-4. Table 10-4. An example of a sedation protocol. Timing Steps Pre-sedation prior to sedation appointment Behavioral assessment Dental examination and needs Medical and dental history Physical examination, including airway Informed consent with risks and benefits Pre-operative counseling and written instructions for parents Consults, as needed Office policy and requests during sedation visit Financial considerations State and professional regulations/guidelines Pre-sedation steps on day of sedation Review of all of the above for completeness Matching temperamental factors with selection of drug(s) and dose(s) Drawing up drug(s) in presence of colleague/staff Drug administration method and considerations Clinical monitoring (or affixing monitors, as needed) during latency period between administration of drug and start of operative procedure Feedback to parents, as needed Intra-operative steps Safety interventions, as needed (e.g., emesis and decision to continue) Dental instruments, supplies, medicaments, nitrous oxide system readied and checked Emergency equipment, including positive pressure oxygen delivery system (i.e., bag-valve mask) readily available and checked Continued monitoring from last step or affixing monitors and beginning monitoring per AAP/AAPD guidelines Decision on need for immobilization of patient Adjusting airway initially and frequently during procedure and use of shoulder roll/device Administration of topical and local anesthetics never exceeding a minimal and appropriate dose for a child (e.g., no more than 4 mg/kg regardless of "...caine”). Sometimes this dictates how many sedation visits are needed. Use of rubber dam or its equivalent (e.g., Isolite system) Variable suction (i.e., high/low suction, appropriate tips, and back-up) and lighting Documentation of vitals, behavior, and Post-operative steps incidents per sedation guidelines/state regulations Appropriate monitoring per guidelines/state regulations Pre-operative counseling and written instructions for parents Discharge only after criteria are attained per guidelines Complete and appropriate documentation of procedure per guidelines Follow-up phone call with parents in evening Sedation for the Pediatric Patient 197 Мониторинг и мониторы Мониторинг означает предупреждение или оповещение. Мониторинг подразумевает возможность того, что как а) клиническая оценка пациента проводится клиницистом (т. е. наблюдение за окраской кожи), так и б) инструменты мониторинга помогают клиницисту в принятии решений о состоянии пациента и необходимости вмешательства. В клинической стоматологии используется несколько мониторов, и их можно разделить на электронные и неэлектронные (например, пульсоксиметр и прекардиальный стетоскоп соответственно). Некоторые электронные мониторы измеряют тот же параметр, что и неэлектронные мониторы (например, частоту сердечных сокращений). Автоматические аппараты для измерения артериального давления могут определять систолическое и диастолическое артериальное давление как отдельное событие или в повторяющихся, регулярных интервалах времени. Точно так же ручная манжета для измерения артериального давления может определять те же параметры артериального давления, но обычно для этого требуется другой инструмент (например, стетоскоп), а также слух врача и различение звуков. Аускультация Стетоскопы доступны уже несколько десятилетий и могут помочь в получении звуков сердца, дыхания, желудочно-кишечного тракта, суставов и сердечнососудистых аномалий (например, артериовенозных мальформаций). Они особенно полезны для мониторинга дыхательных путей и тонов сердца во время седации. Оптимизация и выделение специфического звука дыхательных путей или сердца в значительной степени зависит от положения раструба стетоскопа на грудной клетке. Чтобы максимизировать дыхательные пути по сравнению с тонами сердца, можно представить треугольник на груди ребенка с линией, соединяющей два соска, представляющей основание треугольника (см. рис. 10-2). Правая и левая стороны треугольника проходят от соответствующих правого и левого сосков к выемке или мягкому углублению на шее, чуть выше рукоятки грудной клетки. У пациента, лежащего на спине, размещение раструба стетоскопа на выемке приведет к тому, что дыхательные шумы будут громкими и доминирующими по сравнению со слабыми тонами сердца. При перемещении раструба стетоскопа вдоль воображаемой линии, соединяющей вырезку с левым соском, дыхательные шумы затухают и начинают преобладать тоны сердца. Звуки дыхательных путей более важны во время седации, поскольку они передают информацию о функции и проходимости верхних дыхательных путей, а также вторичных анатомических структурах и звуках (например, пищеводе и рвоте соответственно). Таким образом, во время седации колокол следует располагать к вершине треугольника. Его следует осторожно, но прочно прикрепить к телу либо с помощью клейкой ленты, либо с помощью дисков 3M Double-Stick Disc® (подразделение медицинского оборудования 3M, СентПол, Миннесота). Рисунок 10-2. Фотография, показывающая треугольник на груди и расположение раструба стетоскопа для максимального усиления звуков в дыхательных путях. При прослушивании через стетоскоп конкурирующие звуки исходят из различных источников, включая шум наконечника, касание металлической рамкой раббердама раструба стетоскопа и проведение звуков, когда наконечник касается корпуса, а также окружающий шум в помещении (например, разговоры или музыка). Эти звуки часто могут быть сравнительно громкими и заглушать звуки дыхательных путей, что увеличивает потребность в дополнительном мониторинге. Манжеты давления для измерения артериального Манжеты для измерения артериального давления (МКД) давно используются в медицине и стоматологии. BPC можно использовать вручную или в электронном виде. Надувная камера встроена в ручной BPC. Внутри мочевого пузыря находится манометр, а также управляемая клапаном груша, которая надувает и сдувает мочевой пузырь, соединенная с манжетой гибкой резиновой трубкой. Ручное использование BPC может быть очень полезным в экстренных ситуациях, чтобы быстро получить представление о приблизительном систолическом давлении пациента. Например, очень быстрое, но неточное измерение 198 Behavior Management in Dentistry for Children систолического артериального давления можно получить, накачав манжету грушей с регулируемым клапаном, а затем быстро снизив давление в манжете до тех пор, пока игла, которая входила с плавной постоянной скоростью скорость от более высоких давлений к более низким, начинает «подпрыгивать». Этот метод дает клиницисту быстрое средство определения общего диапазона систолического давления. Автоматизированные BPC косвенно показывают систолическое и диастолическое артериальное давление, а также частоту сердечных сокращений в дискретных, но изменяемых интервалах. В автоматизированных BPC также используется манжета, встроенная в мочевой пузырь и датчик, резиновая трубка, соединяющая манжету с корпусом аппарата для измерения артериального давления, который содержит насос и микрочип для управления накачиванием и сдуванием манжеты, а также для выполнения различных анализов крови. показатели давления и пульса. Для многих автоматизированных устройств типичный цикл определения артериального давления включает периоды накачивания и спуска воздуха из манжеты для получения параметров артериального давления и переменные периоды бездействия между измерениями . Цикл измерения артериального давления можно варьировать в течение широкого диапазона периодов времени (например, каждые 3-90 минут). Функционально мочевой пузырь надувается в течение нескольких секунд до давления, которое существенно перекрывает кровоток в артериях. В норме начальное давление внутри устанавливается близко к 150 мм рт. ст., но при обнаружении вибраций давление повышают до тех пор, пока такие вибрации не прекратятся. Затем мочевой пузырь сдувается небольшими шагами изменения давления, во время которых датчик отслеживает колебательные сигналы, исходящие из артерий через мочевой пузырь. При повторном обнаружении первого увеличения величины колебательных сигналов на шаг снижения изменения давления БПК сообщает это значение давления как систолическое артериальное давление. Манжета продолжает сдуваться ступенями давления, и пульсовое давление в конечности сначала увеличивается, затем снижается, пока, наконец, не перестанут обнаруживаться дальнейшие изменения колебательных сигналов. Давление в мочевом пузыре в этот момент соответствует диастолическому артериальному давлению. Управление этим циклом осуществляется электронным способом с помощью алгоритма, который также определяет и сообщает среднее артериальное давление в некоторых единицах, что составляет примерно две трети систолического артериального давления. Обнаруженные пульсирующие колебательные сигналы также можно использовать для расчета частоты сердечных сокращений. Существует несколько факторов, которые могут вызывать артефактную информацию как при ручном, так и при автоматическом BPC, в том числе: а) манжеты разного размера по ширине, при этом манжеты большого размера имеют тенденцию вызывать ошибочно низкие показания давления, а манжеты меньшего размера вызывают ошибочно высокие показания артериального давления; б) утечки воздуха в любом месте системы; и c) движение пациента. Последнее является клинически значимым. Движения или попытки сместить манжету непослушного ребенка могут привести к постоянной рециркуляции под высоким давлением. В конце концов, раздутая манжета высокого давления начинает вызывать дистальную боль в закупоренной конечности. В нормальных условиях большинству автоматических BPC требуется менее 30 секунд для определения артериального давления. Однако у сопротивляющегося ребенка длительное давление в манжете (часто превышающее минуту или около того) вызывает боль и может усугубить деструктивное поведение. В дозах, рассчитанных на минимальную и умеренную седацию, большинство седативных средств не вызывают существенных клинических изменений артериального давления у неспровоцированного ребенка в состоянии покоя. И в целом артериальное давление и частота сердечных сокращений меняются с возрастом (чем младше ребенок, тем ниже артериальное давление в состоянии покоя и выше частота сердечных сокращений). Пульсоксиметрия Принцип пульсовой оксиметрии основан на характеристиках поглощения красного и инфракрасного света оксигенированным и деоксигенированным гемоглобином. Оксигенированный и деоксигенированный гемоглобин поглощает свет с различной длиной волны. Используя микропроцессорный процессор, пульсоксиметрия использует принцип, согласно которому существует разница в поглощении света двумя различными состояниями гемоглобина в зависимости от количества кислорода, переносимого молекулой гемоглобина. Следовательно, микрочип может различать соотношение двух длин волн света и вычислять процент насыщения кислородом (SaO 2 ) крови, текущей в ложе ткани. Основным недостатком пульсоксиметрии является то, что она измеряет насыщение оксигемоглобина, а не давление кислорода в артериальной крови (PaO 2 ). PaO 2 и SaO 2 связаны не линейно, а связаны кривой Sedation for the Pediatric Patient 199 диссоциации оксигемоглобина (рис. 10-3). S-образная форма кривой диссоциации оксигемоглобина важна для физиологического поглощения и доставки кислорода в кровь. тело. В легких гемоглобин быстро и почти полностью насыщается в широком диапазоне РаО 2 (плоская часть кривой), в то время как в тканях выгружается большое количество кислорода, поскольку десатурация происходит при относительно небольшом падении РаО 2 ( крутой участок кривой). Понимание взаимосвязи между PaO 2 и SaO 2 необходимо для тех, кто использует пульсоксиметрию в клинических условиях (Anderson and Vann, 1988). Изменения оксигенации не обнаруживаются до тех пор, пока PaO 2 не упадет до точки, где происходит десатурация оксигемоглобина (диапазон 70-80 мм рт. ст.), где крутая часть кривой диссоциации оксигемоглобина находится Рисунок 10-3. Кривая диссоциации оксигемоглобина показывает нелинейную зависимость между PaO 2 (парциальное давление кислорода в крови) и насыщением оксигемоглобина (SaO 2 ). (Anderson J.,A., Vann, W.,F. Jr. (1988). Мониторинг дыхания во время педиатрической капнография. седации: Pediatric пульсоксиметрия Dentistry, 10, и 94-101.) Воспроизведено с разрешения AAPD. быстро приближался. При дыхании комнатным воздухом нормальное значение PaO 2 находится в диапазоне 90–100 мм рт. ст., что соответствует SaO 2 96– 100 %. Поскольку PaO 2 60 мм рт. ст. соответствует SaO 2 примерно 90 %, PaO 2 должно снизиться примерно со 100 % до 90 %. Пациенты, подвергающиеся стоматологической седации или общей анестезии , часто получают дополнительный кислород (с закисью азота или без нее), поэтому PaO 2 может варьироваться от 150 до более 600 мм рт. ст. РаО 2 должно резко упасть, прежде чем будут обнаружены какие-либо изменения в SaО 2 . Значительное снижение оксигенации может происходить без каких-либо изменений, обнаруживаемых пульсоксиметрией. Только когда PaO 2 упадет ниже 70 мм рт. ст., произойдет значительная десатурация, которая будет обнаружена с помощью пульсоксиметрии. Пульсоксиметр не предупредит о тенденциях к снижению PaO 2 в широком диапазоне напряжений кислорода выше этого уровня. Подводя итог, можно сказать, что когда начинается десатурация оксигемоглобина, может наблюдаться серьезное угнетение дыхания. Кроме того, по мере приближения к крутому участку кривой может произойти более быстрая десатурация. Таким образом, во время седации у детей даже небольшое изменение сатурации (например, 99-96%) должно быть быстро отмечено и оценено до того, как произойдет дальнейшая десатурация. Блок пульсоксиметра состоит из оксисенсора, прикрепленного проводом или кабелем к блоку пульсоксиметра, в котором находится электронная материнская плата. Оксисенсоры бывают разных форм и способов крепления. Вкратце, оксисенсор (датчик, который крепится к пациенту) содержит два светодиода и фотодиод; светодиодные блоки излучают свет в красном и инфракрасном диапазоне длин волн, а фотодиод улавливает свет, проходящий через тканевое ложе. Оксигенированный гемоглобин поглощает больше инфракрасных длин волн света, позволяя проходить большему количеству красного света, в то время как деоксигенированный гемоглобин поглощает пропорционально больше красных длин волн с большим количеством инфракрасного излучения, проходящего через ткани. Еще одним уникальным аспектом диодов является то, что они посылают альтернативные сигналы примерно 450 раз в секунду. Поскольку тканевое ложе немного расширяется во время пульсирующих (артериальных) периодов, свет распространяется на несколько большее расстояние в течение всего импульса, и количество света, собираемого в единицу времени, изменяется. Одновременно оксисенсор определяет изменение света, проходящего на очень высокой частоте, за счет прохождения артериального пульса через тканевое ложе (плетизмография). Таким образом, пульсоксиметры теоретически измеряют только артериальную сатурацию гемоглобина . Процессор оксиметра определяет баланс между двумя обнаруженными длинами волн света с очень высокой скоростью, используя алгоритмическую функцию, которая позволяет мониторам отображать представление волн пульсового давления. Клиницисту необходимо знать, что определенные клинические состояния и ситуации могут вызывать ложные сигналы, не связанные с насыщением гемоглобина. Любое вмешательство в информационную обработку сигнала может привести к ошибочным показаниям. К ним относятся: артефакт движения; плач, который может включать пробу Вальсальвы (дыхательные пути на мгновение перекрываются, а мышечные усилия сжимают воздух в 200 Behavior Management in Dentistry for Children легких — кряхтение); холодные конечности или тканевое ложе; прекращение длительного плача; некоторые лаки для ногтей; глубокая пигментация тканей у некоторых чернокожих, некоторые гемоглобинопатии (например, метгемоглобинемия); неправильно прикрепленный оксисенсор к тканевому ложу или повторно использованные оксисенсоры; или любое состояние, которое уменьшает приток крови к ложу ткани. Клинически важно прикрепить зонд оксисенсора к доступным, хорошо перфузируемым тканям. Палец рядом с большим пальцем кажется наиболее подходящим для маленького, активного малыша. Оксисенсор можно обернуть или разместить на этом пальце и большом пальце ноги, втором (на который помещается оксисенсор) и среднем пальце ноги, скрепив их вместе как единое целое с помощью клейкой ленты. Целесообразно также прикрепить кабель оксигенатора к подошвенной поверхности стопы; в противном случае его движение может привести к смещению оксисенсора или вызвать электромагнитные артефакты (движения). Пальцы также являются полезными сенсорными участками у детей старшего возраста или взрослых, но большинство отказывающихся от сотрудничества малышей склонны удалять оксисенсор, особенно если они сопротивляются или не хотят, чтобы зонд находился на их пальце. Мочка уха — еще одно удобное место у детей старшего возраста. Начиная с 1985 г. почти в каждой опубликованной статье о седации детского стоматологического пациента сообщается об использовании пульсоксиметров. Как правило, большинство отчетов указывают на то, что насыщение кислородом во время седации остается очень стабильным, с редкими эпизодами десатурации. К сожалению, эти эпизоды десатурации могут быть ошибочно связаны с седативным средством, включая сомнительную атрибуцию предполагаемого воздействия агента на нарушение проходимости дыхательных путей . Было показано, что другие состояния объясняют то, что кажется временной «десатурацией», не имеющей клинического значения. Капнография Капнография является одним из наименее изученных методов мониторинга в стоматологии. При правильном использовании это единственный монитор на рынке, который показывает некоторую степень проходимости дыхательных путей. Капнографы измеряют концентрацию углекислого газа в выдыхаемом воздухе. Нормальные концентрации углекислого газа у детей колеблются от 33 до 40 мм рт. Однако обычно на более легких стадиях седации важна не абсолютная концентрация углекислого газа, а то, что некоторый воздухообмен можно «визуализировать» на мониторе. Капнографы можно классифицировать как устройства основного или побочного потока. Основной поток используется с интубированными пациентами, в то время как устройства бокового потока подходят. Нормальная капнограмма А: Начинается выдох BC: Плато = отток альвеолярного газа C: CO 2 в конце выдоха Рисунок 10-4. Капнография создает форму волны путем непрерывного анализа выдыхаемого газа на CO выдох газов из легких. СО 2 2 в . Наличие формы волны предполагает конце выдоха (точка С) соответствует альвеолярному газу, который может тесно коррелировать с РаСО 2 . (Anderson JA, Vann, WF Jr. (1988). Респираторный мониторинг во время педиатрической седации: пульсоксиметрия и капнография. Pediatric Dentistry, 10, 94-101.) Воспроизведено с разрешения AAPD. для седативных, неинтубированных пациентов. В устройствах с боковым потоком воздух отсасывается или всасывается через порт, который либо вставляется в ноздри, либо располагается в непосредственной близости от ноздри или рта. Всасываемый воздух подается в камеру внутри капнографа, где можно определить концентрацию углекислого газа с помощью технологии поглощения инфракрасного излучения. Величину поглощения инфракрасного излучения в испытательной камере сравнивают со стандартной камерой, содержащей известное количество углекислого газа. Процессор микрочипа определяет и отображает концентрацию углекислого газа. Капнографы могут отображать одиночные отклонения, представляющие концентрацию выдыхаемого углекислого газа во время экспираторного цикла дыхания, а некоторые могут отображать трендовые данные, в которых каждое отклонение сжато во времени и отображается в виде одной вертикальной линии. Кривая выдыхаемого углекислого газа отображается на капнографе, как показано на рис. 10-4. В нормальных условиях начальный подъем кривой соответствует первой порции газов, включая мертвое пространство, выходящей из легких во время начальных фаз выдоха. По мере продолжения процесса выдоха газы из более глубоких отделов легких, содержащие более высокие концентрации углекислого газа, выходят, и высота кривой сначала резко Sedation for the Pediatric Patient 201 возрастает, а затем продолжается с довольно постоянной скоростью. Когда процесс выдоха прекращается и начинается вдох, концентрация углекислого газа резко падает до исходного уровня. Концентрация углекислого газа в выдыхаемом воздухе, отображаемая на капнографе, представляет собой наибольшую концентрацию (т.е. конечную высоту), достигнутую во время этого выдоха (CO 2 в конце выдоха ). Он представляет собой газ, поступающий из альвеол, и было показано, что он тесно связан с PaCO 2 (парциальное давление CO 2 в артериальной крови). При нормальном дыхании эта концентрация обычно составляет 40 мм рт.ст. У ребенка, который дышит нормально, но в основном выдыхаемый газ проходит через рот, форма волны имеет менее прямоугольную форму, а высота (и отображаемое значение концентрации углекислого газа) значительно уменьшается. Плач приводит к волнообразной форме с несколькими «вспышками» небольшой высоты. На высоту и форму волны будут влиять различные способы, в зависимости от состояния пациента во время мониторинга. Важно отметить, что большинство капнографов имеют сигнал тревоги, указывающий на препятствие в любом месте на пути отбора проб, включая дыхательные пути. Закупорка слизистой является одной из возможных клинических ситуаций, когда механизм тревоги указывает на непроходимость. Плач — это клиническое явление, при котором большая часть выдыхаемого воздуха выходит через рот; таким образом, капнограф обнаружит более низкую концентрацию выдыхаемого углекислого газа (т. е. большая его часть была выведена через рот, оставив пропорционально меньше для всасывания в порт). Это явление также характерно для преимущественно дышащих ртом. Кроме того, многие капнографы могут электронным образом отфильтровывать длину волны, связанную с поглощением закиси азота; следовательно, трубка для отбора проб может быть помещена под закисью азота. Мониторинг в день процедуры Здравый смысл, стандартный протокол и рекомендации по седации потребуют наблюдения за пациентом в день процедуры. Перед введением седативного(ых) агента(ов) следует регулярно измерять основные показатели жизнедеятельности, если только поведение не мешает их получению. Если поведение не позволяет получить жизненные показатели, в карту пациента следует поместить отметку, указывающую на это. Мониторинг следует проводить до операции после введения седативного(ых) средства(й), но он может включать только клиническую оценку состояния пациента (т.е. постоянное наблюдение за пациентом). Однако, если пациент становится заметно седативным (например, становится более тихим, умиротворенным или даже закрывает глаза), тогда необходимо использовать больше мониторов в зависимости от отмеченного уровня седативного эффекта (например, пульсоксиметр). Пациент должен находиться под пристальным наблюдением до начала интраоперационной фазы. Пациент должен находиться под наблюдением во время операции, как указано в рекомендациях по седации. Тип и количество мониторов, необходимых во время операции, должны зависеть от глубины седации пациента и могут включать стетоскоп, пульсоксиметр, манжету для измерения артериального давления, капнограф, ЭКГ или другие инструменты. В Таблице 10-5 указаны мониторы, которые могут быть рекомендованы в зависимости от поведения пациента. Частота регистрации контролируемых параметров также будет зависеть от достигнутой глубины седации. Наблюдение за пациентом должно продолжаться после завершения процедуры и в послеоперационном периоде. 202 Behavior Management in Dentistry for Children Table 10-5. Patient behavior intra-operatively and recommended monitors. Behavior Clinical signs Screaming or yelling Little tears Controlled breathing Mild crying Struggling against wrap Tearing variable; eyelids open/some ptosis Sobbing, but controlled Little or Quiet and responsive Pre-cordial stethoscope Pulse oximetry Take earpiece out of ear Replace when patient quiets Same as above, but be Keep it stabilized on foot Set upper heart rate limits to > 230 bpm Same as above ready to insert earpiece if child becomes quiet Earpiece in and listening Same as above requested or mildly Attentive to gurgling or Heightened awareness Breathing within normal limits snoring (adjust head tilt) for incidence of desaturation (pitch) Occasional sobbing Quiet and non-responsive Eyes closed or partial ptosis with possible divergent eyes; does not open upon Place on limb but do not inflate. Place on limb and Capnograph Not needed Use if patient becomes quiet Same as above obtain blood pressure occasionally no struggling Eyes closed; opens when stimulated Blood pressure cuff Place on limb and obtain blood pressure Place probe Monitor RR every 5 minutes, unless its function upsets patient (then obtain occasionally). Same as above Maximal focus on airway sounds command Breathing shallow, subtle super-inspiration may occur Same as above Heightened awareness for incidence of desaturation (pitch) Place on limb and obtain blood pressure every 5 minutes. Be aware of frequency of breathing, expired CO2 concentration and apnea and intermittent or infrequent in rate до тех пор, пока пациент не будет соответствовать критериям выписки и не будет освобожден от лечения стоматолога. Опять же, тип необходимого мониторинга будет зависеть от поведения пациента и глубины седации на этом этапе. Ребенок никогда не должен покидать офис до тех пор, пока не будут выполнены критерии выписки в соответствии с рекомендациями по седации. Подробное ведение записей до, во время и после процедур седации чрезвычайно важно и влечет за собой серьезные медико-юридические последствия для практикующего врача. Информацию о типе необходимой документации можно найти в рекомендациях по седации. Например, письменные и подписанные документы об информированном согласии должны быть частью истории болезни пациента. Также важными являются консультационные документы, до- и послеоперационные инструкции для родителей, подробные записи о ходе процедуры и запись седации с привязкой ко времени. На веб-сайте Американской академии детской стоматологии ( www.aapd.org ) есть подробный отчет о седации, соответствующий всем требованиям руководств по седации. Рекомендуется посетить веб-сайт и загрузить копию протокола седации в качестве шаблона для седации , проводимой практикующим врачом. Обучение практиков и персонала Компетентность практикующего врача и обучение персонала имеют важное значение для безопасной практики седации. К сожалению, существует несколько правил или процессов, которые гарантируют Sedation for the Pediatric Patient 203 компетентность практикующего врача и обучение персонала, конкретно связанное с процедурами седации. Комиссия по стоматологической аккредитации (CODA) имеет формулировку, касающуюся седации, для продвинутых программ некоторых стоматологических специальностей в Соединенных Штатах, но процесс аккредитации позволяет учреждениям свободно интерпретировать и организовывать такое обучение ( http://www.ada.org/ ). 115.aspx ). Таким образом, существуют значительные различия между тренировочными программами , несмотря на призывы к улучшению и некоторой стандартизации седативных тренировок (Wilson and Nathan, 2011). Точно так же, хотя советы по стоматологии штатов регулируют практику седативных средств, степень согласованности между правилами и положениями штатов различна. Тем не менее, недавние языковые изменения в стандартах CODA для продвинутых программ детской стоматологии отражают возросший опыт стажеров, но не обязательно объем и качество такого опыта. CODA не занимается обучением людей после окончания программы. Однако практикующему стоматологу доступны и другие варианты. Американская стоматологическая ассоциация (ADA) разработала руководство по обучению фармакологическому лечению пациентов, в том числе стоматологов, стремящихся к повышению квалификации (http://www.ada.org/sections/about/pdfs/anesthesia_gu idelines.pdf ). Практикующие врачи должны знать об этих рекомендациях и принимать меры предосторожности, чтобы не применять седативный эффект в своей практике, если только их подготовка не соответствует этим рекомендациям или не превышает их. Практикующие врачи также должны пройти обучение по расширенной поддержке сердечной деятельности или ее эквиваленту 204 Behavior Management in Dentistry for Children (например, расширенной поддержке жизни в педиатрии) перед седацией пациентов, особенно в детской возрастной группе. Практикующие врачи, предоставляющие услуги по седации педиатрическим пациентам, должны обучать или предоставлять варианты обучения для своего персонала. Обучение должно соответствовать минимальным целям и критериям, мало чем отличающимся от того, что предлагается практикам в рекомендациях ADA. Американская академия детской стоматологии в настоящее время предлагает дидактический курс по седации для офисного персонала. Наконец, стоматологи и их персонал должны регулярно записываться на курсы по управлению неотложными состояниями, чтобы получить обзор и признание неотложных состояний и получить базовые навыки, связанные с жизненно важными процедурами, такими как обеспечение проходимости дыхательных путей. Базовые и продвинутые знания и навыки в области жизнеобеспечения, как правило, быстро исчезают после завершения курса; поэтому необходимо часто проводить аварийные учения и тренировки (Wik et al 2002). Интересно, что высокоточное симуляционное обучение человека стало очень популярным и настоятельно рекомендуется тем, кто выполняет аварийные процедуры (Tipa and Bobirnac, 2010). Руководство по седации История разработки руководств по седации у детей и в стоматологии была опубликована (Creedon 1986; Wilson et al. 1996). С момента первой публикации руководств по седации у детей и в стоматологии в 1985 г. в них было внесено несколько изменений. Последняя редакция руководства по седации, озаглавленная «Руководство по наблюдению и ведению пациентов детского возраста во время и после седации при диагностических и терапевтических процедурах», была опубликована совместно Американской академией педиатрии и Американской академией детской стоматологии (2006 г.). Текущие рекомендации предназначены для любых медицинских или стоматологических процедур, связанных с седацией и детьми, независимо от условий. Рекомендации, на которые ссылаются, затрагивают важные вопросы, связанные с седацией у детей, и их лучше всего можно резюмировать в аннотации к рекомендациям, в которой говорится: Безопасная седация детей во время процедур требует систематического подхода, который включает следующее: запрет на введение седативных препаратов без медицинского наблюдения, тщательная предварительная оценка основных медицинских или хирургических состояний, которые подвергают ребенка повышенному риску от седативных препаратов, соответствующее голодание для плановых процедур и баланс между глубиной седации и риском для тех, кто не может голодать из-за неотложного характера процедуры, целенаправленное обследование дыхательных путей на наличие больших миндалин или анатомических аномалий дыхательных путей, которые могут увеличить вероятность обструкции дыхательных путей, четкое понимание фармакокинетических и фармакодинамических эффектов препаратов, используемых для седативного действия, а также оценка взаимодействия лекарственных средств, соответствующее обучение и навыки по обеспечению проходимости дыхательных путей, позволяющие спасти пациента, соответствующее возрасту и размеру оборудование для обеспечения проходимости дыхательных путей и венозный доступ, соответствующие лекарства и реверсивных агентов, достаточное количество людей как для проведения процедуры, так и для наблюдения за пациентом, надлежащий физиологический мониторинг во время и после процедуры, надлежащим образом оборудованная и укомплектованная персоналом послеоперационная палата, восстановление сознания до состояния, предшествующего седации, перед выпиской из-под медицинского наблюдения. и соответствующие инструкции по выписке. Одним из ключевых понятий безопасности в руководящих принципах является понятие «спасение». Спасение определяется как необходимые навыки практикующего врача для а) распознавания различных уровней седации и б) обеспечения соответствующей сердечно-легочной поддержки. Кроме того, спасательные операции требуют специальной подготовки и навыков. Важным навыком, который должен поддерживать каждый человек, применяющий седативное средство для детей, является умение успешно проводить искусственную вентиляцию легких с помощью мешкового клапана и маски у ребенка, у которого развивается апноэ или развивается обструкция дыхательных путей. Косвенные данные свидетельствуют о том, что рекомендации благоприятны с точки зрения исходов и что нежелательные явления возникают редко, особенно в больницах (Cravero et al., 2006). Неблагоприятные события, включая смерть, чаще происходили в стоматологических кабинетах, чем в других местах, например, в больницах (Cote et al. 2000), но когда случаи доступны для рассмотрения, становится очевидным, что большинство нежелательных явлений произошло, когда общие принципы руководящих принципов не соблюдались (Chika et al. 2012; Krippaehne and Montgomery 1992). Рекомендации по Sedation for the Pediatric Patient 205 седации не гарантируют, что неблагоприятные события не произойдут, если они будут добросовестно им следовать. Тем не менее, настоятельно рекомендуется, чтобы стоматологи, применяющие седативное средство для пациентов, особенно детей, были хорошо знакомы с рекомендациями по седации и включали рекомендации руководства в свою практику и протоколы, чтобы максимизировать благоприятные результаты и безопасность. Управление ситуациями чрезвычайными Любое обсуждение седации и ее безопасности должно включать тему оказания неотложной помощи (см. главу 15). Руководства по седации не только подчеркивают важность распознавания неотложных состояний, а также знаний и навыков для выполнения вмешательств по управлению неотложными состояниями, но и здравый смысл предписывает сильное уважение к факторам, влияющим на вероятность того, что неотложные состояния возникнут по мере увеличения глубины седации или границы терапевтического управления нарушаются. Имеются достаточные данные, чтобы понять, что дыхательная система, скорее всего, будет первой системой, которая выйдет из строя во время неудачной седации (Cote et al. 2000a). Если серьезно пораженная дыхательная система не лечится должным образом, быстрое развитие событий вовлекает сердечнососудистую систему и коллапс ЦНС и вегетативной нервной системы. Этот факт указывает на необходимость понимания и соблюдения некоторых очень основных принципов ведения пациентов, включая знание фармакокинетики и фармакодинамики лекарств, непревышение рекомендуемых терапевтических доз лекарств, сосредоточение внимания на мониторинге пациента и состоянии дыхательных путей, а также глубокое знание и наборы навыков в управлении скомпрометированными дыхательными путями. Резюме Седация может быть ценной и эффективной помощью в поведении детей или управлении ими во время стоматологических процедур. Тем не менее, риски неблагоприятных исходов, включая смерть и повреждение головного мозга, связанные с седацией, пугают и влекут за собой серьезные последствия для любого врача, выполняющего седацию. Таким образом, любое рассмотрение вопроса о применении седации как части возможностей управления поведением должно включать как компетентность в обучении, так и глубокие знания в области фармакологии, поведения, эмоционального и физиологического функционирования, мониторинга и принципов управления в чрезвычайных ситуациях и навыки и умения. Столь же глубокое знание и соблюдение рекомендаций по седации, а также государственных норм и правил имеет важное значение для обеспечения безопасности во время седации. использованная литература Справочное руководство AAPD. (2006). Руководство по мониторингу и ведению пациентов детского возраста во время и после седации для диагностических и терапевтических процедур. Детская стоматология, 32, 167183. Андерсон Дж. А. и Ванн В. Ф. мл. (1988). Мониторинг дыхания во время седации у детей: пульсоксиметрия и капнография. Детская стоматология, 10, 94-101. Арнруп, К. и др. (2007). Темпераментная реактивность и негативная эмоциональность у несговорчивых детей, относящихся к специализированной детской стоматологии, по сравнению с детьми, посещающими обычную стоматологическую помощь . Международный журнал детской стоматологии, 17, 419-429. Арнруп, К. и др. (2003). Исход лечения в подгруппах несотрудничающих детских стоматологических пациентов: предварительное исследование. Международный журнал детской стоматологии, 13, 304-19. Блаунт, Р.Л. и др. (2006). Педиатрическая процедурная боль. Модификация поведения, 30, 24-49. Колдуэлл-Эндрюс, А.А. и Каин, З.Н. (2006). Психологические предикторы послеоперационного сна у детей, оперированных в амбулаторных условиях. Детская анестезия, 16, 144-51. Казамассимо, П.С., Уилсон, С., и Гросс, Л. (2002). Влияние изменения стиля воспитания в США на стоматологическую практику: мнение дипломатов Американского совета детской стоматологии. Детская стоматология, 24, 18-22. Чика, М.С. и соавт. (2012). Неблагоприятные события во время педиатрической стоматологической анестезии и седации: обзор закрытых исков о страховании от врачебной ошибки. Детская стоматология, 34, 231-8. Кот, CJ и соавт. (2000а). Нежелательные явления седации в педиатрии: критический анализ инцидентов способствующих факторов. Педиатрия , 105, 805-14. Кот, CJ и соавт. (2000.) Нежелательные явления седации в педиатрии: анализ препаратов, используемых для седации. Педиатрия, 106, 633-44. Cravero, JP et al. (2006). Частота и характер нежелательных явлений во время педиатрической седации/анестезии для процедур вне операционной: отчет Консорциума по исследованию педиатрической седации. Педиатрия, 118, 1087-96. Кридон, Р.Л. (1986). Руководство по избирательному использованию седации в сознании, глубокой седации и общей анестезии у педиатрических пациентов. Прогресс анестезии, 33, 189-90. Фортье, Массачусетс, и соавт. (2010). Помимо боли: 206 Behavior Management in Dentistry for Children предикторы послеоперационного дезадаптивного изменения поведения у детей. Детская анестезия , 20, 445-53. Фортье, Массачусетс, и соавт. (2009). Детское стремление к периоперационной информации. Анестезия Анальгезия, 109, 1085-90. Руководство по избирательному использованию сознательной седации, глубокой седации и общей анестезии у педиатрических пациентов. (1985). Детская стоматология , 7, 334-337. Хоупт, М. (2000). Проект USAP - использование седативных средств детскими стоматологами: 15-летнее последующее исследование. Детская стоматология , 24, 289-94. Хоупт, М. (1993). Проект USAP - использование седативных средств в детской стоматологии: обновление 1991 г. Детская стоматология, 15, 36-40. Хоупт, М. (1989). Отчет проекта USAP: использование седативных средств в детской стоматологии. Журнал детской стоматологии ASDC, 56, 302-9. Дженсен, Б. и Стернквист, К. (2002). Темперамент и принятие лечения зубов под седацией у детей дошкольного возраста. Acta odontologica Scandinavic, 60, 231-236. Клингберг, Г. и Броберг, А.Г. (2007). Стоматологический страх/тревога и проблемы управления стоматологическим поведением у детей и подростков: обзор распространенности и сопутствующих психологических факторов. Международный журнал детской стоматологии, 17, 391-406. Клингберг, Г. и Броберг, А.Г. (1998). Темперамент и детский стоматологический страх. Детская стоматология, 20, 237-43. Krippaehne, JA и Montgomery, MT (1992). Заболеваемость и смертность от фармакоседации и общей анестезии в стоматологическом кабинете. Журнал челюстно-лицевой хирургии, 50, 691-698; обсуждение 698-9. Ли, Л.В. и Уайт-Траут, Р.К. (1996). Роль темперамента в педиатрической реакции на боль. Вопросы комплексного педиатрического ухода, 19, 49-63. Леви, Р.Л. и соавт. (2010). Когнитивно-поведенческая терапия детей с функциональной болью в животе и их родителей уменьшает боль и другие симптомы. Американский журнал гастроэнтерологии, 105, 946-956. Лочари, М.Э. и соавт. (1993). Темперамент как предиктор поведения при сознательной седации в стоматологии. Детская стоматология, 15, 348-352. Лопес У., Хабре В., Ван дер Линден В. и др. (2008). Интраоперационная осведомленность у детей и посттравматическое стрессовое расстройство. Анестезия, 63, 474-481. Хинонес, Р. и соавт. (1997). Темперамент и личностная тревожность как предикторы поведения ребенка до общей анестезии при стоматологической хирургии. Детская стоматология, 19, 427-431. Радис, Ф.Г. и соавт. (1994). Темперамент как предиктор поведения при первичном стоматологическом осмотре у детей. Детская стоматология, 16, 121-127. Шор, Э.Л. (2003). Семейная педиатрия: отчет Целевой группы по семье. Педиатрия, 111, (6 ч. 2), 1541–1571. Томас А. и Чесс С. (1963). Индивидуальность поведения в раннем детстве. Бруннер-Мазель, Нью-Йорк. Типа, Р.О. и Бобирнак, Г. (2010). Важность базового обучения жизнеобеспечению для студентов-медиков первого и второго курсов — личное заявление. Журнал медицины и жизни, 3, 465-467. Трипи, Пенсильвания и др. (2004). Оценка факторов риска возникновения дистресса и послеоперационных изменений поведения у детей после общей анестезии. Детская анестезия, 14, 235-240. Вик, Л. и др. (2002). Сохранение базовых навыков жизнеобеспечения через 6 месяцев после обучения с автоматизированной системой голосового консультирования без участия инструктора. Реанимация , 52, 273-279. Уилсон, С. и Натан, Дж. Э. (2011). Обзорное исследование обучения седации в продвинутых программах детской стоматологии: мысли руководителей программ и студентов. Детская стоматология , 33, 353-360. Уилсон, С. и др. (1996). История руководств по седации: куда мы движемся в будущем. Детская стоматология, 18, 194-199. интервенционные исследования, направленные на минимизацию беспокойства, стресса и боли в других условиях Блаунт, Р.Л. и соавт. (2006). Педиатрическая процедурная боль. Модификация поведения , 30, 24-49. Эстев, Р. и Маркина-Апонте, В. (2012). Перспективы детской боли. Развитие здравоохранения по уходу за детьми, 38, 441-452. Hechler, T. et al. (2010). Техника провокации боли у подростков с хронической болью: предварительные доказательства ее эффективности. Медицина боли, 11, 897-910. Германн, К. и соавт. (2007). Оценка способности справляться с болью и когнитивных функций, связанных с болью, у детей и подростков: современные методы и дальнейшее развитие. Журнал Боли , 8, 802-813. Леви, Р.Л. и соавт. (2010). Когнитивно-поведенческая терапия детей с функциональной болью в животе и их родителей уменьшает боль и другие симптомы. Американский журнал гастроэнтерологии, 105, 946-956. Лопес У. и соавт. (2008). Интраоперационная осведомленность у детей и посттравматическое стрессовое расстройство. Анестезия , 63, 474-481. Пиира, Т. и др. (2002). Когнитивно-поведенческие предикторы толерантности детей к лабораторно-индуцированной боли: последствия для клинической оценки и будущих направлений. Поведенческие исследования и терапия , 40, 571584. Зеликовский Н. и соавт. (2000). Когнитивно-поведенческие и поведенческие вмешательства помогают маленьким детям справиться с цистоуретрограммой мочеиспускания. Журнал детской психологии , 25, 535-543. Sedation for the Pediatric Patient 207 Глава 11 Вдыхание закиси азота/кислорода Седация у детей Димитрис Эммануил Ари Купецки Закись азота (N 2 O) является бесценным инструментом в лечении детей с легкой и умеренной тревожностью. Простота введения, широкий диапазон безопасности, анальгезирующее и анксиолитическое действие и, прежде всего, быстрая обратимость делают его идеальным препаратом для применения у детей (Paterson-Tahmassebi 2003; Houpt 2004). Американская академия детской стоматологии (AAPD), наряду с другими организациями , признает ингаляционную седацию закисью азота/кислорода как безопасный и эффективный метод снижения беспокойства, обезболивания и улучшения эффективного общения между пациентом и поставщиком медицинских услуг (AAPD 2012). . Однако клиницисты не должны ошибаться, полагая, что седативный эффект N 2 O сам по себе контролирует поведение. Закись азота служит дополнением к управлению поведением. Закись азота в настоящее время широко используется в качестве метода управления поведением в детской стоматологии. Недавний международный опрос Wilson and Alcaino (2011), основанный на 311 ответах, показал, что по крайней мере 56% респондентов использовали закись азота в своей практике. Аналогичные цифры были обнаружены в опросе членов AAPD, проведенном Уилсоном в 1996 г. (66,3%) и Хоуптом в 2002 г. (61%). Таким образом, в отличие от более ранних исследований, N 2 O используется большим количеством практиков и чаще, чем раньше. Его использование, вероятно, продолжится и, вероятно, увеличится. Результаты опроса , проведенного Академией общей стоматологии, показывают , что около 74% американских стоматологов использовали седацию закисью азота/кислорода (Lynch, 2007). Адэр и др. (2004), которые исследовали методы обучения управлению поведением в программах повышения квалификации по детской стоматологии, сообщили, что во всех стоматологических преподают седацию N 2 O. Behavior Management in Dentistry for Children, Second Edition. Edited by Gerald Z. Wright and Ari Kupietzky. © 2014 John Wiley & Sons, Inc. Published 2014 by John Wiley & Sons, Inc. школах США 208 Nitrous Oxide/Oxygen Inhalation Sedation in Children N 2 0 Исторические вехи За последние 200 лет закись азота считалась удушающим, бесполезным средством и панацеей от анестезии (Hogue et al., 1971). Это создало красочную историю для препарата. Поскольку его применимость в стоматологической практике до сих пор является предметом дискуссий, особенно в незападных странах, базовые знания об этом агенте можно считать актуальными для клинициста. Вскоре после того, как Джозеф Пристли синтезировал закись азота в 1772 году, сэр Хамфри Дэви сообщил о приятных и необычных ощущениях после вдыхания закиси азота и ввел термин «веселящий газ». Далее Дэви предположил, что эйфория, связанная с вдыханием закиси азота, может принести огромную пользу в стоматологической практике (Raper, 1945). Некоторые дантисты последовали этому совету, и в начале 1840-х Уэллс применил на практике закись азота. Ему удалили собственный зуб при вдыхании N 2 O, который использовался для клинической анестезии (Archer 1944). Хотя обезболивающие свойства N 2 O были известны в течение некоторого времени, риск асфиксии при использовании его в качестве единственного анестетика препятствовал его использованию при длительных операциях. Однако в 1868 году чикагский хирург Эдмунд В. Эндрюс опубликовал результаты большого исследования, в котором предполагалось, что использование эфира и хлороформа для анестезии будет более безопасным при сочетании этих агентов с 70% N 2 O и 30% кислорода. Это увеличило время анестезии для более длительных операций, и родилось понятие сбалансированной анестезии. Примерно в то же время были введены газовые аппараты , что сделало анестезию более удобной. Стоматология воспользовалась этим прогрессом. До начала века ограниченное число 209 210 Behavior Management in Dentistry for Children стоматологи начали использовать закись азота и кислород для препарирования полости. На протяжении первой половины двадцатого века основной интерес к закиси азота вызывали ее обезболивающие свойства (Langa 1968). В большинстве дискуссий, касающихся закиси азота, подчеркивались обезболивающие и анестезирующие свойства экстрактов. Стоматологические кабинеты оставались зависимыми от закиси азота для обезболивания до введения местной анестезии. Чувство эйфории, вызываемое закисью азота, столь востребованное во время «вечеринок с веселящим газом» 100 лет назад, либо игнорировалось, либо считалось незначительным преимуществом во время стоматологических процедур. Поскольку среди стоматологов в начале двадцатого века преобладало мнение, что маленькие дети не являются подходящими пациентами, в нескольких источниках предлагалось использовать закись азота для лечения детей-пациентов. Однако в 1925 году врач Джон С. Ланди специально описал использование закиси азота в качестве индукционного агента для подготовки детей к экстракции. Вскоре после этого Леонард Н. Рэй, дантист, признал, что многие дети страшатся мысли о дантистах и удалении зубов (1929). Следовательно, он выступал за использование закиси азота и рекомендовал начинать индукцию с 90% закиси азота и 10% кислорода в течение 30 секунд. Он чувствовал, что это позволяет детям быстро перейти к хирургической анестезии. После индукции содержание кислорода было снижено до 7%, а содержание закиси азота увеличено до 93% на время процедуры. Он утверждал, что при таком подходе необходимая стоматология для детей может «протекать беспрепятственно, что было бы невозможно при использовании местной анестезии ». Одновременно с закисью азота Рэй использовал управление поведением. Внушение, демонстрация и поощрение были необходимы, чтобы дети приняли маску для носа. Спорадические сообщения об использовании закиси азота в стоматологии для детей продолжали появляться, но они по-прежнему были сосредоточены на преимуществах анестезии. Еще в 1972 году Амиан сообщил о своем пятнадцатилетнем опыте работы с закисью азота и указал, что анальгезия закисью азота обычно использовалась для препарирования полостей у детей. Он обнаружил, что при более чем 50 000 аппликаций, обычно с использованием 60% закиси азота и 40% кислорода, была обеспечена адекватная анальгезия для препарирования полости. Он также отметил, что эйфорическое состояние было большим преимуществом для пациентов. В следующем году Sorenson и Roth (1973) подчеркнули значение ингаляционной седации для уменьшения детских страхов, особенно боязни инъекций. Они преуменьшали значение анальгетического эффекта закиси азота-кислорода, который связан с концентрациями закиси азота, превышающей 40%, и подчеркивали седативное/успокоительное/эйфорическое действие разбавленных концентраций; то есть менее 40% закиси азота (Allen 1984; McCarthy 1969). Это может быть из-за истории, но в течение многих лет существовала некоторая путаница в отношении терминов «седация при ингаляции закиси азота» и «анестетик закиси азота». Как следствие, анестезиологи были против использования N 2 O стоматологами. К сожалению, это задержало широкое использование агента стоматологами. Хотя N 2 O в настоящее время обычно используется в стоматологии и считается безопасным лекарством, в медицине его часто комбинируют с другими средствами для общей анестезии для получения сбалансированной анестезии. Физиология и фармакология Закись азота представляет собой нераздражающий бесцветный газ со слабым сладковатым вкусом и запахом. Это настоящий общий анестетик, но наименее сильнодействующий из всех анестезирующих газов, используемых сегодня. Это эффективный анальгетик/анксиолитик, вызывающий угнетение центральной нервной системы (ЦНС) и эйфорию с незначительным воздействием на дыхательную систему. Закись азота имеет быстрое поглощение, так как быстро всасывается из альвеол и удерживается в виде простого раствора в сыворотке крови. Растворяется и транспортируется кровью; не соединяется с гемоглобином и не подвергается биотрансформации. Он относительно нерастворим, проникая по градиенту в другие ткани и клетки организма, такие как ЦНС. Быстро выводится из легких. Выведение закиси азота происходит посредством выдоха в порядке, обратном поглощению и распределению, а низкая растворимость закиси азота позволяет быстро удалить ее (Emmanouil and Quock, 2007). Сердечно-сосудистые эффекты N 2 O вызывает незначительное снижение сердечного выброса, в то время как периферическое сопротивление слегка увеличивается, тем самым поддерживая нормальное кровяное давление. Это имеет особое преимущество при лечении пациентов с нарушениями цереброваскулярной системы. Нет изменений частоты сердечных сокращений (пульса) или артериального давления. N 2 O транспортируется Nitrous Oxide/Oxygen Inhalation Sedation in Children кровотоком в свободном газообразном состоянии. Полное насыщение в крови происходит в течение 3-5 минут. Общее время циркуляции на один вдох закиси азота/кислорода составляет 3-5 минут. Любые отмеченные изменения частоты дыхания больше связаны с расслаблением пациента, чем с самой закисью азота. Эффекты ЦНС Закись азота имеет несколько механизмов действия, которые лежат в основе ее различных фармакологических свойств. Субанестезирующие концентрации N O производят только 2 обезболивающее и анксиолитическое действие без потери сознания (Dundee et al., 1960). Обезболивающий эффект N O, по-видимому, обусловлен 2 ингибированием глутаматных рецепторов NMDA, что устраняет его возбуждающее влияние на нервную систему. Анальгезия и анксиолиз Анальгетик N 2 O давно используется в акушерстве для обезболивания родов (Rosen 2002). Закись азота также используется для самостоятельного обезболивания у онкологических больных (Parlow et al., 2005) для облегчения боли и дискомфорта, связанных с рядом медицинских процедур, а также в отделениях неотложной медицинской помощи для таких процедур, как лечение рваных ран и ортопедические процедуры (Parlow et al., 2005) . Баскет 1970). Важно проводить четкое различие между высокими анестезирующими концентрациями закиси азота, которые вызывают потерю сознания, и гораздо более низкими дозами, которые связаны с сознанием и его психотропными действиями; то есть анальгезия, анксиолиз и эйфория. Имеются данные о том, что расслабление и избавление от беспокойства при вдыхании N O является специфическим 2 анксиолитическим эффектом, который не зависит от анальгетического действия N 2 O. Механизмы этого явления еще полностью не изучены. Однако имеется достаточно данных, позволяющих предположить, что анальгезирующее и анксиолитическое действие закиси азота аналогично действию опиоидов и бензодиазепинов соответственно (Emmanouil and Quock, 2007). Анестезия Закись азота играет хорошо известную роль в истории медицины, потому что это был первый препарат, использованный для хирургической анестезии. Несмотря на свою ограниченную анестезирующую 211 активность, N 2 O является наиболее широко используемым средством для общей анестезии. При минимальной альвеолярной концентрации 104% при 1 атм у людей, N 2 O сам по себе потребует высокого объемного содержания и гипербарических условий для достижения анестезии (Hornbein et al. 1982). Поэтому из-за его низкой активности в клинической практике N 2 O обычно используется для снижения минимальной альвеолярной концентрации второго ингаляционного агента для анестезии и увеличения скорости индукции (т. е. эффекта второго газа), а также для обеспечения или усиливают обезболивающий компонент общей анестезии. Долгое время предполагалось, что общие анестетики, такие как N O, действуют 2 неспецифическим образом на мембраны нейронов, изменяют текучесть мембран и/или влияют на ионные каналы. Однако предстоит проделать большую работу, прежде чем будут полностью определены молекулярные и нервные пути, участвующие в опосредовании анестезии закисью азота (Emmanouil and Quock, 2007; Sanders et al., 2008). Предполагается, что общее свойство антагонизма к NMDA-рецепторам может лежать в основе схожих фармакологических профилей N 2 O и кетамина , внутривенного диссоциативного анестетика. Эти два препарата, по сути, вызывают синергетическую нейротоксичность при совместном применении (Jevtovic-Todorovic et al., 2000). Закись азота в детской стоматологии: обоснование и задачи Стоматология вызывает больше стресса, чем большинство других профессий , в первую очередь изза условий работы в стоматологической практике (Bodner 2008). В частности, в детской стоматологии можно выделить плач детей, конфликты с родителями, маленькие рты и зубы у детей, что способствует стрессовой обстановке. Использование седации N 2 O может уменьшить некоторые из этих стрессов в стоматологическом кабинете — это помогает создать непринужденную атмосферу и может принести пользу всем в треугольнике детского стоматологического лечения. Применение закиси азота имеет значительные преимущества, не характерные для других седативных средств, используемых в детской стоматологии. К ним относятся: быстрое начало, быстрая отмена и удобная регулировка дозировки для поддержания спокойного и седативного состояния. В современной стоматологии дети не часто испытывают настоящую физическую боль. Хотя многие процедуры менее чем приятны, дети обычно не различают оттенки серого — только полярность черного и белого, боль или отсутствие боли. Однако 212 Behavior Management in Dentistry for Children боль с ее физиологическими и психологическими компонентами может быть несколько трудно определить в клинических условиях. В результате незначительный дискомфорт может быть преувеличен и интерпретирован как боль. Закись азота может модифицировать этот дискомфорт за счет уменьшения или устранения боли и беспокойства у пациента, находящегося в сознании. Эти свойства анальгезии/анксиолиза хорошо известны. Как и у детей, у взрослых есть страхи и тревоги, но они сдерживаются предыдущим опытом. У ребенка, лишенного опыта взрослого, возникает эмоциональный перелив, когда его помещают в тревожную или стрессовую ситуацию. Из-за недостатка опыта ребенок отыгрывает первичные чувства. Эта реакция или эмоциональный всплеск на стресс или тревогу обычно имеет форму поведения «бей или беги». Детям, реагирующим таким образом, может понадобиться помощь в контроле своих эмоций. Закись азота в качестве дополнения к управлению поведением может помочь многим детям научиться справляться со стрессовой средой. Эмоции и болевой порог взаимосвязаны. Когда пациент-ребенок боится, беспокоится или опасается, у него более низкий болевой порог. Мелкие вещи могут раздражать и расстраивать пациента. Если сведение к минимуму боли во время лечения является одной из целей, то снижение уровня тревожности пациентаКроме того, болевой порог можно повысить с помощью задач на внимание и отвлечение внимания. Когда плацебо-эффект отвлечения сочетается с седативными свойствами закиси азота, инъекционный опыт достигается гораздо легче. В исследованиях сообщается о воздействии N 2 O на детей. Дети описывали сновидения или «космические путешествия» (Hogue et al., 1971). Бергер и др. (1972) сообщили, что некоторые дети описывали «парящее ощущение тепла и покалывания» при введении закиси азота. В еще одном исследовании дети отдавали предпочтение музыке в сочетании с закисью азота во время лечения зубов (Anderson, 1980). Langa (1968) описал ребенка под седацией N 2 O как находящегося в состоянии «анабиоза»; т. е. тело ребенка не двигается, голова и конечности остаются расслабленными, а резкие движения, обычно свойственные детям, исключаются. Когда ребенок находится в расслабленном состоянии, стоматолог может обеспечить оптимальное лечение ребенка с минимальной травмой как для стоматолога, так и для пациента. Следуя приведенному выше обоснованию использования седации закисью азота/кислорода, многие детские стоматологи переняли этот метод для лечения своих детей. Целевые показатели ребенка имеет решающее значение. Существует положительная связь между тревогой ожидания и процедурной болью. Вмешательства, направленные на снижение предвосхищающей тревоги, связанной с определенным заданием, могут помочь уменьшить болевые реакции у детей и подростков (Tsao et al., 2004). Когда седативный эффект N 2 O устраняет или уменьшает страх или тревогу, он повышает порог болевой реакции и снижает утомляемость (Weinstein et al., 1986). Изменяются как болевая чувствительность, так и болевая реакция. Таблица 11-1. Цели ингаляционной седации закисью азота/кислорода. 1. Уменьшите или устраните тревогу. 2. Уменьшить нежелательные движения и негативную реакцию на лечение зубов. 3. Улучшить коммуникацию и сотрудничество с пациентами. 4. Повысить порог болевой реакции. 5. Повышение терпимости к более длительным встречам. 6. Уменьшить рвотные позывы. Таблица 11-2. Влияние N 2 O в зависимости от его концентрации. 100% вызовет аноксию. 80% вызывают гипоксию с галлюцинациями и странными сновидениями; может привести к повреждению органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, почек или печени. 65% могут вызвать у пациентов стадию возбуждения. 35% обычно обеспечивает максимальное обезболивание при поддержке и сотрудничестве с пациентом. 25% является анальгетиком, эквивалентным 10 мг сульфата морфина. использования закиси азота показаны в таблице 11-1. Этапы анестезии В классификации Геделя выделяют четыре стадии общей анестезии: (1) индукция (также называемая обезболиванием), (2) возбуждение, (3) хирургическая анестезия и (4) передозировка (Guedel, 1937). Первый этап начинается с индукции анестезии и заканчивается потерей сознания больного. На этой стадии пациенты все еще чувствуют боль. В 1968 г. Ланга ввел термин для обозначения седации при ингаляции N 2 O : относительная анальгезия (РА). Langa (1968) предположил , что на первой стадии имеется три уровня обезболивания. Плоскости варьируются от умеренной до полной анальгезии и зависят от концентрации закиси азота в смеси и признаков и симптомов, проявляемых пациентами (таблица 11-2). При ингаляционной седации N 2 O пациент всегда остается на первом этапе анестезии. В плоскости 1 (5-25% N 2 O) пациент выглядит нормальным, расслабленным и бодрствующим, может ощущать легкое покалывание в пальцах ног, пальцах, языке или губах и может хихикать. Жизненно важные показатели остаются нормальными. Определенных Nitrous Oxide/Oxygen Inhalation Sedation in Children клинических проявлений нет. На втором уровне, или относительной анальгезии (20-55% N 2 O), у пациента может быть мечтательный вид, глаза кажутся «стеклянными» (иногда со слезами), реакции замедлены, а голос может звучать «хрипло». Пациент почувствует тепло и сонливость, может перемещаться в окружающую среду и выходить из нее, а также может слышать приятный звон в ушах. Возможна частичная амнезия. Жизненно важные показатели остаются нормальными. Боль уменьшается или устраняется, но прикосновение и давление все еще ощущаются . Больной меньше осознает окружающее; звуки и запахи приглушаются. Термин психотропный анальгетик закиси азота (PAN) был введен Гиллманом и Лихтигфельдом (1994) для описания второго уровня обезболивания. Этот термин четко отличает концентрации закиси азота, используемые для анксиолиза/анальгезии, от гораздо более высоких доз, используемых для анестезии, когда пациент находится в полном бессознательном состоянии. В третьем плане (55-70% N 2 O) пациент становится сердитым, с тяжелым взглядом; зрачки обычно фиксированы по центру и расширены, рот часто закрывается, пациент не осознает окружающее и может галлюцинировать. Робертс (Roberts, 1990) сообщил, что когда пациенты находятся в третьем плане, они могут испытывать ощущения полета, падения или неконтролируемого вращения, или может ощущаться тяжесть в груди, и пациент больше не будет сотрудничать. Второй уровень обеспечивает адекватную седацию N 2 O и позволяет стоматологу общаться с ребенком, хотя некоторые клиницисты предпочитают период сна, обычно характеризующийся закрытыми глазами и трудностями с речью. На рис. 11-1 показан внешний вид пациента во втором плане. Первый уровень обычно непродолжителен, а второй уровень может поддерживаться в течение нескольких часов. Дети второго уровня обычно отвечают на вопросы, двигая головой, а не говоря. Черты лица расслаблены, а челюсть обычно отвисает, оставаясь открытой без подпирания рта. Глаза обычно закрыты, но открываются в ответ на вопросы. Руки тяжелые и останутся на месте, а кисти открыты. Ноги часто соскальзывают со стула. Все жизненные показатели стабильны. Нет значительного риска потери защитных рефлексов, и ребенок может вернуться к допроцедурной подвижности. 213 214 Behavior Management in Dentistry for Children (a) Figure 11-1. A patient's appearance in Plane Two. Facial features are relaxed ally closed but will open in response to questions. Courtesy of Dr. Ari Kupietzky. (b) (c) а челюсть обычно отвисает, оставаясь открытой без опоры для рта. Глаза обычно- Таблица 11-3. Клинические советы по оценке уровня седации при вдыхании N 2 O. Глаза очень показательны для уровня седации. Снижение активности глаз указывает на желаемый уровень седации. Повышенная активность глаз может указывать на слишком легкую седацию. Фиксированный, жесткий пристальный взгляд: седация слишком глубокая, необходимо снизить % N 2 O. Скрещенные руки и ноги: пациент еще не расслаблен, увеличьте N 2 O %. Больной слишком много говорит: седативный эффект слишком слабый из-за дыхания через рот. Не увеличивать; просто постарайтесь заставить пациента замолчать. Использование коффердама предотвратит эту ситуацию. Пациент быстро отвечает: седация слишком легкая. Пациент медленно и неторопливо отвечает: хорошая седация. Больной не отвечает: может, устал и спит. При использовании в сочетании с другим седативным средством стимулируйте пациента и проверьте устно. На лице появляется пот: успокойте пациента, что это ожидаемо и пройдет. Парестезии конечностей: убедите пациента, что это нормально и пройдет после лечения. Парестезия губ, языка или тканей полости рта: выраженная глубина; время введения местного анестетика. цель седации должна состоять в том, чтобы достичь, а не пройти этот план. Это желательный уровень седации при выполнении седации N 2 O. Некоторых пациентов может беспокоить чувство «потери контроля». Другие могут страдать клаустрофобией и не переносить носовой капюшон, находя его тесным и неприятным (Stach 1995). Считается, что состояние пациента после закиси азота Nitrous Oxide/Oxygen Inhalation Sedation in Children похоже на постгипнотическое состояние. Во время N 2 O происходит усиление внушаемости и способности к воображению, которые можно использовать при управлении поведением ребенка и стоматологическим опытом. Это может быть выгодно. Такие предложения, как «лечить зубы — это весело», сделанные во время седации N 2 O, могут сделать последующие визиты более легкими и более охотно принятыми (Whalley and Brooks, 2009). Еще одно полезное предложение — рассказать о способах улучшения гигиены полости рта. Индивидуальная биовариабельность объясняет разные реакции на различные концентрации N 2 O. У одних особей наблюдается несколько симптомов, у других лишь несколько. Симптомы интенсивны для одних и незначительны для других. Иногда признаки очевидны; в других случаях они тонкие. Титрование позволяет оценить биовариантность любого пациента, который может быть связан с введением вещества. Титрование закиси азота/кислорода и тщательное наблюдение за реакцией пациента являются ключом к успешному введению. Клиницисты должны знать, на какие признаки и симптомы следует обращать внимание при введении и мониторинге седативного действия N 2 O (таблица 113). Постоянное бдение является обязательным, поскольку приятные ощущения могут быстро измениться и стать неприятными. Знание соответствующей техники и связанных с ней физических, физиологических и психологических изменений сводит к минимуму негативные переживания пациента. 215 216 Behavior Management in Dentistry for Children Случай 11.1 Донна, пяти лет, была здоровым ребенком, которому требовалось четыре квадранта восстановительной стоматологии. При первичном осмотре ребенок казался сговорчивым, но стоматолог признал ее опасения. Несмотря на это наблюдение, дантист решил лечить Донну путем формирования поведения, немедикаментозного подхода. Выполняя стоматологию квадрант за квадрантом, стоматолог добился хорошего сотрудничества посещениях с пациентом на восстановительного первом и втором стоматолога. При третьем посещении ребенок плакал во время инъекции, но со временем успокоился. Когда пришло время для четвертого и последнего восстановительного лечения, родитель Донны насильно привел ее в кабинет. Ребенок непрерывно плакал и истерически отказывался от укола. стоматологии. Донна является идеальным кандидатом на ингаляционную седацию закисью азота/кислорода. Она была коммуникабельна и владела собой. N 2 O предлагает разумную дополнительную терапию для управления поведением Донны. Это тот тип ситуации, который Массельман и МакКлюр назвали «профилактическим лекарством» (1975) в оригинальной книге по управлению поведением. Его дают ребенку, который излишне напряжен из-за стоматологической ситуации и может стать более сложной проблемой для управления. Обеспечение комфорта с помощью N 2 O при первом посещении стоматолога влияет на дальнейший опыт детей, что приводит к улучшению поведения и снижению беспокойства при последующих посещениях. Этот эффект можно увидеть, даже если N 2 O не вводили во время последующих посещений (Nathan et al. 198–8 ; Collado, 2006). Техника администрирования Случай 11.1. Обсуждение. Хотя конечной целью является повышение комфорта пациента посредством релаксации (Clark and Brunick, 2007), другой важной целью является применение закиси азота/кислорода в качестве дополнения к управлению поведением. Это не для всех пациентов, и перед выбором метода лечения для любого педиатрического пациента необходимо тщательное наблюдение за поведением. После наблюдения за ребенком во время осмотра стоматолог должен предвидеть дальнейшее сотрудничество и сопоставить эту оценку с требованиями лечения. В случае Донны, где во время визита для обследования наблюдались незначительные опасения, один или два восстановительных визита, вероятно, не создали бы проблемы. Однако сидеть в течение четырех восстановительных посещений — это другое дело, и ребенок не выдержал затянувшейся череды посещений. Не существует формулы для точного прогнозирования таких проблем, и способность обнаруживать их заранее обычно приобретается с опытом. Выбор правильной поведенческой стратегии в этом случае может быть затруднен. Тем не менее, всякий раз, когда стоматолог начинает лечить опасливого, но готового к сотрудничеству и симпатичного ребенка, у которого возникают проблемы с поведением, подход к управлению поведением вызывает сомнения. Оглядываясь назад, отрицательный исход дела Донны не должен был произойти. Если бы ее предполагаемые опасения были учтены, это, вероятно, привело бы к улучшению конечного результата. Фармакологическое дополнение принесет пользу ребенку, помогая ей с трудным приобщением к Перед первым оперативным приемом родителю необходимо дать вводное объяснение. Важно констатировать, что чувство тревоги или страха у ребенка не является чем-то уникальным, а наблюдается у многих детей, приходящих на первое оперативное вмешательство. Краткое объяснение, такое как приведенное ниже, убеждает родителей в том, что препарат не имеет затяжных эффектов и регулярно используется безопасно. Стоматолог: Миссис Джонс, Донна такая милая девушка. Я заметил, что большинство детей нервничают при первых посещениях. Как мы объясняли ранее, наша цель — помочь Донне стать хорошим стоматологическим пациентом без страхов. Чтобы сделать визит более приемлемым для нее, мы собираемся использовать закись азота, широко известную как «веселящий газ». Когда она вдыхает газ, она меньше нервничает. Закись азота облегчит введение местной анестезии. У Донны будет ощущение относительно более короткого сеанса. Когда он используется с правильной техникой, это помогает детям получать удовольствие от лечения зубов. Его эффекты исчезнут в конце встречи, поэтому вам не следует беспокоиться после встречи. Кроме того, родителям может быть предоставлена брошюра с информацией о закиси азота и возможность задать вопросы относительно процедуры. В сформированном виде согласие на процедуру и на седацию N 2 O должно быть получено и внесено в карту пациента. В истории болезни пациента также должны быть указаны показания к применению седативного средства N 2 O. Действительно, как и для других Nitrous Oxide/Oxygen Inhalation Sedation in Children фармакологических средств, очень важна документация. Письменные записи с подробным описанием концентрации введенной закиси азота, отслеживаемыми параметрами пациента, продолжительностью процедуры, процедурой оксигенации после лечения и любыми возникшими осложнениями (или их отсутствием) должны быть внесены в карту пациента. Критически важным для начала процедуры закиси азота-кислорода является принятие ребенком назальной маски; следовательно, это лечение не рекомендуется для резистентных педиатрических пациентов. В начале важно убедиться, что ребенок не простудился и может дышать носом. Существует множество техник введения назальной маски. Однако во всех случаях клиницисты должны использовать методы ведения ребенка с объяснениями, адаптированными к уровню понимания ребенка. Введение должно быть кратким и представлено в 217 218 Behavior Management in Dentistry for Children Figure 11-2. "See? I look like an airplane pilot!” or "I look funny with my Fi9ure 11-3 The next move is to have the a pprehensive child funny nose!” Courtesy of Dr. Ari Kupietzky. mask over the nose деловитой манере. Излишние уточнения могут вызвать опасения и вызвать нежелательные реакции. Обычно используется формирование поведения (TSD). Ребенок должно быть сказано заранее, что делается и почему. place a пжЫ - Courtesy of Dr. An Kupietzky. ребенку надеть на нос назальную маску (рис. 11-3). («Позвольте мне показать вам, как смешно это выглядит». «Донна, у меня есть еще один забавный Рассказывать • • Сажайте положительные внушения. «Донна, поскольку тебе нужно исправить так много зубов, и я не хочу причинять тебе боль, я собираюсь использовать свой волшебный воздух. Это что-то особенное, и я использую его только для своих любимых детей. забавно. Некоторые дети даже смеются над этим». • Таким образом устанавливается внушение необычайного и приятного переживания . • Объясните носовую маску. • «Для этого я использую маленький смешной нос». • Стоматолог надевает на себя носовую маску и говорит: • "Видите? Я похож на пилота самолета!" или "Я смешно выгляжу со своим смешным носом!" (Рисунок 11-2). • Объясните немедленный эффект маски. • «Через специальный нос вы сможете почувствовать вкусные ароматы». Показывать Ребенку показывают носовую маску. В этот момент ребенку не следует предлагать выбор. Не спрашивайте: «Хотели бы вы носить этот нос?» Следующим шагом будет предложить испуганному Рисунок 11-4. Ребенку дают зеркало и аккуратно надевают на нос назальную маску. Предоставлено доктором Ари Купецки. нос для вас. Он меньше, потому что ваш нос не такой большой, как мой». «Для этого мне нужно, чтобы вы надели этот клоунский нос». Пусть ребенок держит носовую маску на носу.) Делать • • Начните с повторения плана. «Поскольку у тебя так много зубов, которые нужно лечить, и я не хочу причинять тебе боль, я собираюсь использовать свой волшебный воздух. Это что-то особенное, и я использую его только для своих любимых детей. Это заставит тебя чувствовать себя смешно. Некоторые дети даже Nitrous Oxide/Oxygen Inhalation Sedation in Children • смеются над этим». Наденьте маску на ребенка. Перед тем, как надеть маску, через нее должен пройти поток газа. 219 220 Behavior Management in Dentistry for Children ребенка четырех лет примерно 20 кг. (40 фунтов), дыхательный объем будет Таблица 11-4. Дыхательные данные для детей. Вес (кг) 13,6 Возраст (лет) Частота дыхания/минута Минутный объем (мл) 2-3 4 30 30 2700 4000 28,0 6 27 5000 26,0 43,0 8 22 10 20 5300 5700 20,0 Адаптировано из Stephen et al. 1970, Элементы детской анестезии, Чарльз С. Томас, Спрингфилд, Иллинойс. Рисунок 11-5. Некоторые стоматологи предпочитают, чтобы ребенок начинал дышать через рот. Ребенку говорят не дышать через нос и держать рот открытым. Предоставлено доктором Ари Купецки. • • • «Попробуй, приятно пахнет». Ребенку дают зеркало и аккуратно надевают на нос назальную маску. Поскольку ребенок держит зеркало обеими руками, он вряд ли снимет маску (рис. 11-4). «Подержи это зеркало в руках, чтобы ты увидел, как смешно ты выглядишь». Некоторые стоматологи предпочитают, чтобы ребенок начинал дышать через рот. В их предпочтительном методе ребенку говорят не дышать через нос и держать рот открытым (рис. 11-5). — Не закрывай рот. Держи его открытым. И пока не дыши носом. Подожди, пока я тебе скажу. «Я могу заставить его пахнуть шоколадным печеньем или клубникой. Какой запах вам нравится?» Некоторые стоматологи предпочитают использовать ароматизированные маски для носа или небольшое количество ароматизатора, которое можно нанести на маску заранее, чтобы обеспечить более приятный запах. Однако, обладая силой внушения, многие дети подтвердят, что забавный газ пах шоколадом или клубникой, в зависимости от их выбора. Ребенок дышит ртом и смотрит на себя через зеркало. Определение дыхательного объема и газового потока Дыхательный объем — это количество воздуха, поступающего в легкие или выходящего из них при спокойном дыхании. Цель состоит в том, чтобы согласовать поток газа с дыхательным объемом. Для около 4 литров. Чтобы убедиться в этом, процедура седации начинается с подачи через систему 4 литров кислорода. Общий поток литров в минуту (л/мин) регулируется в зависимости от размера и возраста ребенка. Мешок-резервуар должен быть заполнен примерно на 2/3 . При вдохе больной мешок смещается и немного спадает, но не полностью. При выдохе мешок растягивается, но не полностью. Дыхательные объемы должны подбираться индивидуально для каждого пациента. Чтобы помочь определить отправную точку, в Таблице 11-4 приведены данные для детей в возрасте до десяти лет. Обратите внимание, что по мере взросления детей частота дыхания снижается. И наоборот, когда дети становятся старше и крупнее, дыхательный объем увеличивается. титрующие газы для успокоения Детей нужно приучать правильно дышать. После трехчетырех вдохов ребенка просят один раз закрыть рот и один раз вдохнуть через нос. После этого ребенку говорят дышать дважды, а затем трижды. Все чаще ребенок будет переходить на дыхание исключительно через нос — произошло постепенное введение газа. Наблюдение за движением резервуарного мешка необходимо для мониторинга дыхания. Полностью растянутый мешок затрудняет мониторинг. Поэтому, если мешок растянут, клиницисту необходимо начать с проверки дыхания ребенка. Попросите ребенка глубоко дышать и продемонстрировать, что имеется в виду. «Я хотел бы, чтобы вы дышали больше: дышите изо всех сил». Если мешок не двигается, уменьшите объем поступающего газа. Проверьте плотное прилегание назальной маски, чтобы обеспечить замкнутый контур. Неправильная посадка позволяет утечке газа загрязнить непосредственное окружение врача (зону дыхания). Выходящий газ влияет на движение мешка- Nitrous Oxide/Oxygen Inhalation Sedation in Children резервуара, но также может раздражать глаза ребенка. Следует дополнительно проверить наличие перегибов в газовых линиях, которые могут препятствовать потоку газа. Как только объем газового потока установлен (около 2-3 минут кислорода), начинается титрование газов для седативного эффекта. Маленьких детей часто приходится учить правильно дышать. Быстрое поверхностное дыхание (тахикардия ) может не обеспечивать альвеолярную вентиляцию, необходимую для поглощения газовой смеси. В этих случаях стоматолог может продемонстрировать технику дыхания. Большинство детей имитируют лепку. Повторно даются инструкции держать рот закрытым, тем самым поощряя носовое дыхание. Очень маленьким детям может понадобиться приложить палец к губам, чтобы научить их правильно дышать через носовую маску. Использование коффердама также способствует правильному дыханию. После того, как дамба установлена, ротовое дыхание затруднено, а носовое дыхание облегчается. Существует два метода первоначального введения закиси азота детям: стандартный метод титрования и метод быстрой индукции. Стандартная методика титрования Стандартный метод титрования (также известный как метод медленного титрования или метод медленной индукции) используется многими стоматологами для лечения взрослых и детей старшего возраста. Техника начинается медленно со 100% кислородом. Через 2-3 минуты газы доводятся примерно до 20% закиси азота и 80% кислорода. Каждые 1-2 минуты соотношение газов меняется. Уровень азота увеличивается примерно на 10%, и одновременно снижается поток кислорода. Общий поток газа, который был установлен в начале, сохраняется. Часто газ титруют близко к соотношению 1:1 для процедур инъекций и коффердама, а затем снижают уровень закиси азота примерно до 30% во время восстановительных процедур. Успех стандартного метода титрования в значительной степени зависит от того, правильно ли пациент описывает действие газа. Если используется для детей младшего возраста, они должны быть под руководством на протяжении всего процесса. Ребенку говорят: «Скоро от волшебного воздуха тебе станет смешно, и ты, наверное, тоже будешь смеяться. Не забывай дышать носом, а не пальцами ног!» Примерно через полминуты ребенка спрашивают: «Твои руки устают? После обычного утвердительного ответа ребенку говорят опустить руки, а ассистенту дают указание закрепить назальную маску. — Скоро тебе станет смешно. Ты помнишь, почему я это делаю — чтобы я не причинил тебе боль, когда лечу тебе 221 зубы. Знаешь, ты делаешь это лучше, чем большинство четырехлетних детей. (позитивное словесное подкрепление). Довольно скоро вы начнете чувствовать себя смешно. Ваши ноги могут щекотать или чувствовать тяжесть. Вы можете чувствовать себя так, как будто летите в самолете. Вы будете чувствовать себя очень хорошо». Поддержание постоянного и почти монотонного голосового контакта убаюкивает пациента в состояние безопасности. Старайтесь не использовать конкретных терминов для обозначения того, как пациент будет себя чувствовать, особенно в отношении детей старшего возраста. Сила внушения может заставить их реагировать положительно и создать ложное представление об эффективности N 2 O. С другой стороны, если ребенок делает бессвязные комментарии или проявляет признаки потери контроля или возбуждения, это может свидетельствовать о передозировке. Снизьте концентрацию: не увеличивайте ее в этом случае. В конце процедуры следует подавать 100% кислород в течение не менее 3-5 минут. Это особенно важно при лечении детей (рекомендации AAPD), так как у них быстро происходит десатурация. Поскольку растворимость закиси азота в крови в 34 раза выше, чем у азота, может возникнуть диффузионная гипоксия. Пациентку можно выписать, когда она вернется к нормальному (до седации) уровню сознания и восстановит нормальную речь и походку (Jastak and Orendruff, 1975). Техника быстрой индукции Альтернативным методом введения закиси азота является метод быстрой индукции. Этот метод можно разделить на четыре этапа, он описан в таблице 11-5 (Саймон и Фогельсберг, 1975). Подобно стандартной методике титрования, быстрая индукция у нашего четырехлетнего пациента начинается примерно с 4 литров кислорода. Однако через 1-2 минуты газ подается в соотношении 1:1: половина закиси азота и половина кислорода. Он поддерживается на этом уровне в течение 5-10 минут, а после введения инъекций и наложения раббердама уровень закиси азота снижается, а кислород повышается. Пациент поддерживается на уровне 25-35% азота, используя предварительно установленный объем газа. Как и при медленном титровании, в конце процедуры в течение примерно 3-5 минут вводят 100% кислород . Поскольку введение происходит намного быстрее, за симптомами пациента внимательно следят. Они могут включать движения тела, зрительные знаки или даже невнятную речь. Если есть опасения, что седация слишком глубокая, уровень закиси азота снижают. Этот метод 222 Behavior Management in Dentistry for Children наиболее подходит для очень маленьких детей или очень тревожных пациентов, поскольку он позволяет клиницисту гораздо быстрее справляться с поведением. Вне зависимости от применяемой методики встречаются два мнения относительно изменения концентрации N 2 O в процессе обработки. Один подход (который является частью AAPD Таблица 11-5. Фазы ингаляционной седации с дозировками. Фаза Дозировка Введение 3-5 литров кислорода Инъекция 2 литра закиси азота : 2 литра кислорода (50%) Обслуживание 1-2 литра закиси азота : 3 литра кислорода Вывод (25-40%) 3-5 литров кислорода руководства) заключается в том, что она может быть снижена во время более простых процедур (например, реставраций) и повышена во время более стимулирующих процедур (например, экстракция, инъекция местного анестетика). Противники этой методики считают, что частые изменения концентрации N 2 O могут вызвать ненужную тошноту и привести к рвоте; ощущение похоже на катание на американских горках. Эти клиницисты поддерживают постоянную концентрацию N 2 O на протяжении всех видов стоматологических процедур. Как правило, во время закиси азота / кислородной анальгезии / анксиолиза концентрация закиси азота обычно не должна превышать 50%. При концентрациях более 50% N 2 O может вызывать глубокий седативный эффект, который, как правило , связан с повышенным риском побочных эффектов (Hoffman et al. 2002, Babl et al. 2008). Кроме того, во время седации N 2 O без каких-либо дополнительных седативных средств руководство AAPD требует только постоянного клинического наблюдения за реакцией пациента, цветом кожи, частотой и ритмом дыхания. Однако при использовании более высоких концентраций у пациента может наблюдаться минимальная или умеренная седация, что требует мониторинга с помощью пульсоксиметрии , манжеты для измерения артериального давления и прекардиального стетоскопа или капнографа. Из соображений безопасности стоматолога всегда должен сопровождать ассистирующий персонал. По крайней мере, один сотрудник должен постоянно находиться в процедурном кабинете во время введения закиси азота, и пациент никогда не должен оставаться без присмотра. Как правило, закись азота не следует использовать без местной анестезии. Однако, чтобы избежать какоголибо дискомфорта от местной анестезии, некоторые клиницисты используют обезболивающие свойства закиси азота и выполняют небольшие процедуры, такие как восстановление полостей класса I, без местной анестезии (Hammond and Full, 1984). Недостатком отказа от местной анестезии является то, что операция может быть безболезненной, а может и не быть. Как и в случае с другими фармакотерапевтическими и нефармакотерапевтическими методами, ключом к успеху является избегание боли. Некоторые стоматологи стараются избегать инъекций местной анестезии, когда сталкиваются с сопротивляющимся ребенком или родителем. Однако при седации закисью азота и правильной технике инъекции небольшой дискомфорт от инъекции становится субклиническим , и настоятельно рекомендуется использование местного анестетика. Побочные эффекты При введении обученным персоналом тщательно отобранным пациентам с использованием соответствующего оборудования и техники закись азота является безопасным и эффективным средством для обеспечения фармакологического контроля поведения у детей с относительно небольшим количеством побочных эффектов. Это было недавно задокументировано в большой серии французских исследований 7571 ребенка, получавших 50 % N 2 O с клапаном автомата , в которых сообщалось о низкой частоте серьезных нежелательных явлений (0,3%). Все нежелательные явления разрешились в течение нескольких минут, и ни один из пациентов не нуждался в вмешательствах на дыхательных путях (Gall et al., 2001). Безопасность 50% N 2 O для процедурной седации также была продемонстрирована в исследованиях с участием тысяч пациентов (Hennequin et al., 2004; Onody et al., 2006). Иногда могут возникать головная боль и дезориентация. Они возникают в результате острой гипоксии, быстрого выброса закиси азота из кровотока в альвеолы. Этих побочных эффектов можно избежать, вводя 100% кислород после прекращения введения закиси азота в конце лечения. Наиболее частым, хотя и нечастым осложнением, возникающим при применении закиси азота у детей, является рвота. По этой причине некоторые практикующие врачи советуют пациентам воздерживаться от еды до визита к стоматологу. Существуют противоречивые мнения о необходимости этого, а также о продолжительности голодания перед процедурой. Хотя частота рвоты во время N 2 O очень низкая, есть стоматологи, которые требуют голодания для всех детей, подвергающихся седации N 2 O. Они утверждают, что, поскольку основной побочной Nitrous Oxide/Oxygen Inhalation Sedation in Children реакцией, связанной с седативным действием N 2 O, является рвота, следует соблюдать полное голодание. Стоматологи, которые возражают против использования голодания для седативного действия N 2 O, могут обосновать это тем, что частота рвоты очень низка, и в случае такого случая не существует опасного для жизни риска, поскольку пациент не находится под глубокой седацией и остается под контролем. всех рефлексов, в отличие от глубоко усыпленного ребенка. Аспирация рвотных масс маловероятна, если защитные рефлексы дыхательных путей сохранны. Следовательно, легочная аспирация маловероятна. Несколько исследований рассматривали этот вопрос. Бабл и др. (2005) изучали взаимосвязь между состоянием натощак и нежелательными явлениями во время процедурной седации закисью азота в отделении неотложной помощи. Предпроцедурное голодание трудно получить в отделении неотложной помощи, поскольку процедуры являются внеплановыми и неизбирательными. Хотя в этом исследовании 71,1% исследованных пациентов не соблюдали рекомендации по приему твердой пищи натощак, серьезных нежелательных явлений и эпизодов аспирации выявлено не было. Исследование пришло к выводу, что N 2 O является безопасным агентом для обезболивания и седации во время процедур, без серьезных побочных эффектов и с низкой частотой временных, легких побочных эффектов. Никакой связи между предпроцедурным голоданием и рвотой обнаружено не было. В более ранних исследованиях были неоднозначные мнения о частоте рвоты. Хог и др. (1971) не сообщили о каких-либо побочных эффектах при введении от 5% до 40% N 2 O; однако Хоук и Рипа (1971) обнаружили, что 10 % детей рвало, получая поддерживающие концентрации N 2 O в диапазоне 30–60 %. могут быть кандидатами с высоким риском рвоты. • • • У вашего ребенка была рвота во время предыдущих стоматологических процедур? Ваш ребенок испытывает укачивание — автомобиль, самолет? Есть ли у вашего ребенка грипп или какие-либо желудочно -кишечные инфекции? Для пациентов с рвотой или автомобильной болезнью в анамнезе могут быть назначены противорвотные средства. Совсем недавно перекрестный дизайн Kupietzky et al. (2008) оценили взаимосвязь между состоянием натощак и рвотой с седацией N 2 O. Среднее время между приемом пищи и лечением в группе натощак составляло 6 часов, а в группе без голодания — 1 час. Использовали метод быстрой индукции постоянной, 223 нефлуктуирующей концентрации/потока 50% N 2 O. Рвота возникла только у одного субъекта сразу после прекращения лечения, что составило 1% субъектов или 0,5% сеансов. Других различий между голодающими и не голодающими испытуемыми обнаружено не было. Помимо низкой частоты рвоты при введении закиси азота, существуют и другие причины, по которым не требуется предварительное голодание. Голодный ребенок может быть взволнован и будет менее склонен к сотрудничеству во время лечения зубов, тем самым сводя на нет цель использования седативного средства N 2 O. Голодные дети часто раздражительны, иногда агрессивны, а иногда обезвожены (Gleghorn 1997). Родители, сопровождающие постящегося ребенка, также будут менее склонны к сотрудничеству. Голодный ребенок раздражителен, и поэтому его труднее успокоить. Следовательно, дантист может решить использовать более высокую концентрацию седативного средства N 2 O, чтобы преодолеть деструктивное поведение этого ребенка. Более высокая доза может привести к чрезмерному седативному эффекту, что само по себе может вызвать рвоту. Еще один парадокс, который следует учитывать, заключается в том, что пациенты, получающие лечение натощак, более подвержены тошноте и рвоте. Клинический совет: Бывают случаи, когда ребенок подвергается длительной процедуре и становится беспокойным. Это может быть сигналом того, что тошнота и рвота являются надвигающейся проблемой. Это также может означать, что пациент переходит в стадию возбуждения. Поскольку ребенок ерзает, клиницист может рассмотреть вопрос об увеличении уровня закиси азота. Это не редкий ответ. Но правильно - понизить уровень закиси азота. Тошнота и рвота, возникающие во время седации N 2 O, обычно связаны со следующими причинами: чрезмерная седация (концентрация N 2 O слишком высока для пациента, Malamed 2009); эффект «американских горок» при резком увеличении и уменьшении концентрации вводимого N 2 O (Clark and Brunick, 2007); продолжительность седации — чем дольше у пациента N 2 O, тем чаще возникают тошнота и рвота (Zier and Liu 2011); и предшествующая история тошноты и рвоты. В рекомендациях AAPD по применению закиси азота у детей, страдающих стоматологией, говорится, что «Голодание не требуется для пациентов, подвергающихся анальгезии/анксиолизу закисью азота. до введения закиси азота». Противопоказания Седация закисью азота/кислорода не может быть 224 Behavior Management in Dentistry for Children использована для контроля всех форм детского поведения, особенно тех, которые носят истерический или вызывающий характер. Никакого положительного эффекта не даст лечение плачущего, истеричного ребенка, с которым стоматолог не может общаться. Принуждение ребенка к назальной маске в таких обстоятельствах только усугубляет мучения. Понастоящему непослушные дети не примут полностью изящество носового капюшона или не будут адекватно сотрудничать при вдыхании закиси азота через нос. Седация закисью азота не должна использоваться при наличии любого состояния, которое может привести к заложенности носа и помешать ребенку в достаточном количестве вдыхать азот: простуда, инфекции верхних дыхательных путей (ОРИ) или бронхит, аллергия или сенная лихорадка. Пациенты с заблокированными евстахиевыми трубами могут испытывать боль в ушах из-за растяжения барабанной перепонки. Введение закиси азота ребенку с инфекцией среднего уха может привести к разрыву барабанной перепонки. Закись азота растворяется в крови в 40 раз лучше, чем азот. Это позволяет ему быстро диффундировать в замкнутые газовые пространства внутри тела, оказывая локальное давление. В связи с этим явлением расширения полости закись азота может оказаться проблематичной у пациентов с кишечной непроходимостью, поскольку она может привести к расширению газа с очевидными неблагоприятными последствиями. Другие области скопления газа могут быть не такими клинически очевидными; у пациентов, недавно перенесших операцию на сетчатке, внутриглазный газ может расширяться при введении N 2 O, что приводит к внутриглазной гипертензии и необратимой потере зрения (Lockwood and Yang 2008). Хотя закись азота можно безопасно вводить большинству астматиков и пациентов с другими формами хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), существует небольшая группа таких пациентов, у которых ее использование нецелесообразно. Те пациенты с тяжелым заболеванием легких, которые используют гипоксический драйв (недостаток кислорода) для стимуляции дыхания, а не нормальные механизмы, опосредованные накоплением углекислого газа, отражают относительное противопоказание к применению закиси азота. Это связано с тем, что: (1) пациенты обычно более чувствительны к седативному действию закиси азота, и (2) дополнительный кислород также вводят вместе с закисью азота, увеличивая потребление кислорода пациентом и тем самым устраняя стимул к дышать. Как правило, больные бронхиальной астмой могут получать закись азота, поскольку она не раздражает бронхиальную и легочную ткани. Повышенный стресс может привести к астматическому приступу; поэтому может быть полезна закись азота. Закись азота также может оказывать непропорционально сильное действие на особых больных, принимающих транквилизаторы, анальгетики, антидепрессанты или антипсихотические препараты, или на тех, кто имеет угнетенный уровень сознания. Другие потенциальные нежелательные явления, такие как миелоневропатия, связанная с введением N 2 O пациенту с дефицитом витамина B12, могут быть еще более редкими, однако клиницисты, предлагающие N 2 O седативный эффект, должны знать об этом потенциально серьезном осложнении (Flippo and Holder 1993) . ). Повышенный риск самопроизвольных абортов и пороков развития у людей является спорным, хотя исследования на животных показывают различные потенциалы риска (фетотоксичность при 450-1000 частей на миллион у крыс). Никакой связи между следовыми уровнями отработанной закиси азота в местах проведения расчисток и неблагоприятным воздействием на здоровье персонала обнаружено не было. Сообщалось о снижении фертильности у тех, кто не использует оборудование для сбора мусора и подвергается воздействию закиси азота более 3 часов в неделю (Rowland et al., 1992). Тем не менее, женщинам не рекомендуется вводить закись азота в течение первого триместра беременности. Стремясь снизить профессиональные риски для здоровья, связанные с закисью азота, AAPD рекомендует свести к минимуму воздействие закиси азота из окружающей среды за счет использования эффективных систем очистки, а также периодической оценки и технического обслуживания систем подачи и очистки (AAPD 2012). Очистка значительно снижает уровень N 2 O в окружающей среде в зоне дыхания стоматолога, но не до уровня (25 частей на миллион) , рекомендованного Национальным институтом безопасности и гигиены труда (NIOSH). Дополнительную ротовую эвакуацию следует использовать в сочетании с системой очистки во время стоматологических процедур или когда поведение пациента, такое как повышенная разговорчивость или плач, может привести к повышенному воздействию закиси азота из окружающей среды на персонал (Henry et al., 1992). Безопасность Наиболее важным соображением безопасности является предотвращение гипоксии. Функции безопасности были разработаны для предотвращения Nitrous Oxide/Oxygen Inhalation Sedation in Children гипоксии путем обеспечения минимального потока кислорода, что ограничивает количество закиси азота, которое можно вводить. Дональдсон и др. (2012) рассмотрели двенадцать функций безопасности, используемых для обеспечения безопасности и эффективности седации N 2 O. Авторы обсудили примеры сбоев функций безопасности, а также шаги, которые помогут предотвратить негативные последствия. Системы подачи закиси азота/кислорода обычно ограничены максимальным содержанием закиси азота 70% и доставкой кислорода 30%, что гарантирует, что пациент получает как минимум на 9% больше кислорода, чем в окружающем воздухе. Другие функции безопасности останавливают подачу закиси азота, если прекращается подача кислорода. Система безопасности со штифтовым индексом предотвращает случайное присоединение некислородного баллона к порталу для подключения кислорода, а системы индекса диаметра помогают обеспечить прохождение соответствующего газа через соответствующую трубку. Несмотря на наличие этих мер безопасности, стоматологи сообщают о случаях гипоксии, связанных с неправильной установкой или повреждением оборудования. Если есть подозрение, что во время введения седативного средства N 2 O произошел сбой функции безопасности, врач должен немедленно снять лицевую маску с пациента. Если сатурация кислорода у пациента падает на 2% или более по сравнению с исходным показателем, следует прекратить прием закиси азота и проверить используемый баллон на предмет потенциальной неисправности. Удаление отработанного газа в идеале должно осуществляться с помощью эжектора, работающего на сжатом воздухе, а не через вакуумную систему стоматологической установки. Этот эжектор должен иметь производительность 25 литров в минуту. Резюме Закись азота можно считать самой популярной формой седации среди детских стоматологов. Он заслужил это место благодаря отличным показателям безопасности и простоте использования. Он обеспечивает быстрое начало и прекращение седации. Из-за его уникального ингаляционного применения он был помещен в эту главу отдельно от других фармакологических средств. Были обсуждены механизмы его действия и подробно описано его практическое применение. 225 использованная литература Адэр С.М. и соавт. (2004). Обзор методов управления поведением в программах повышения квалификации. Детская стоматология, 26, 151-158. Аллен Г.Д. (1984). Стоматологическая анестезия и обезболивание (местное и общее), 3-е изд. Уильямс и Уилкинс, Балтимор. Американская академия детской стоматологии (2012 г.). Руководство по использованию закиси азота для педиатрических стоматологических пациентов. Справочное руководство. Детская стоматология, 34, 190-193. Американское общество анестезиологов. (2002). Практические рекомендации по седации и обезболиванию неанестезиологами : обновленный отчет рабочей группы Американского общества анестезиологов по седации и обезболиванию неанестезиологами . Анестезиология, 96, 1004-1017. Nitrous Oxide/Oxygen Inhalation Sedation in Children Амиан, Б. (1972). Анальгезия закисью азота — метод восстановительного лечения больных. История болезни. Quintessence International, 3, 25-7. Андерсон, В. (1980). Влияние аудио-закисно-кислородной психоседации на стоматологическое поведение ребенка. Журнал педодонтии, 5, 3-21. Арчер, WH (1944). Жизнь и письма Горация Уэллса: первооткрывателя анестезии. Журнал Американского стоматологического колледжа, 11, 81. Бабл, Ф.Э. и соавт. (2005). Предпроцедурное состояние натощак и нежелательные явления у детей, получающих закись азота для процедурной седации и обезболивания. Педиатрическая неотложная помощь, 21, 736-743. Бабл Ф.Е. и соавт. (2008). Закись азота высокой концентрации для процедурной седации у детей: нежелательные явления и глубина седации. Педиатрия. март; 121(3):528-32. Баскет, П.Дж. (1970). Использование Entonox в службе скорой помощи. Британский медицинский журнал, 2, 41-43. Бергер Д., Аллен Г., Эверетт Г. (1972). Оценка обезболивающего действия закиси азота на молочные зубы. Журнал стоматологии для детей, 39, 265-268. Боднер, С. (2008). Управление стрессом при встрече с трудным пациентом. Стоматологические клиники Северной Америки , 52, 579-603. Кларк, М.Дж. и Бруник, А. (2007). Справочник по седации закисью азота и кислорода, 3-е изд. CV Mosby Co, Сент-Луис, Миссури, США. Колладо, В. и соавт. (2006). Модификация поведения при седативном воздействии 50% закиси азота/кислорода при повторных визитах для лечения зубов: 3-летнее проспективное исследование. Журнал клинической психофармакологии, 26, 474-481. Дональдсон, М., Дональдсон, Д., Куарнстром, ФК (2012). Введение закиси азота-кислорода: когда средства безопасности больше не являются безопасными. Журнал Американской стоматологической ассоциации , 143, 134-43. Данди, Дж. В. и Мур, Дж. (1960). Изменения в ответ на соматическую боль, связанную с анестезией. IV. Влияние субанестезирующих концентраций ингаляционных агентов. Британский журнал анестезиологии , 32, 453-459. Эммануил, Д.Е. и Куок, Р.М. (2007). Прогресс в понимании действия закиси азота. Прогресс анестезии , 54, 9-18. Флиппо, Т.С. и Холдер, В.Д. младший (1993). Неврологическая дегенерация , связанная с анестезией закисью азота у пациентов с дефицитом витамина B12. Архив хирургии, 128, 1,391-1,395. Галл, О. и др. (2001). Побочные эффекты предварительно смешанной закиси азота и кислорода для процедурной седации у детей. Ланцет , 358, 1514-1515. Гиллман, М.А. и Лихтигфельд, Ф.Дж. (1994). Опиоидные свойства психотропного анальгетика закиси азота (веселящего газа). Перспективы биологии и медицины, 38, 125-138. Глегхорн, Э. (1997). Предоперационное голодание: вам не нужно быть жестоким, чтобы быть добрым. Журнал педиатрии, 131, 12-13. Гедель, А. Е. (1937). Ингаляционная анестезия. McMillan Co, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк, США. Хаммонд, Н.И. и Фулл, Калифорния (1984). Анальгезия закисью азота и восприятие боли детьми. Детская 226 стоматология . Декабрь 6(4), 238-42. Хеннекин, М. и др. (2004). Проспективное многоцентровое исследование эффективности и переносимости премикса N в качестве седативного препарата. Журнал 2 O/O 2 клинической психофармакологии , 24, 552-554. Генри, Р.Дж. и др. (1992). Влияние различных стоматологических процедур и поведения пациентов на эффективность поглотителей закиси азота. Детская стоматология, 14, 19-25. Хоффман, Г. М. и соавт. (2002). Снижение риска при педиатрической процедурной седации путем применения модели процесса Американской академии педиатрии/Американского общества анестезиологов. Педиатрия , 109, 236-243. Хог, Д., Терниски, М., Иранпур, Б. (1971). Реакция на обезболивание закисью азота у детей. Журнал детской стоматологии, 38, 129-135. Хорнбейн, Т.Ф. и соавт. (1982). Минимальная альвеолярная концентрация закиси азота у человека. Анестезия Анальгезия, 61, 553-556. Хоук, В.Р. и Рипа, Л.В. (1971). Частота рвоты у детей, получавших закись азота-кислород в обезболивающих дозах. Журнал стоматологии для детей, 38, 129-134. Хоупт, М. (2002). Проект USAP 2000 — использование седативных средств детскими стоматологами: 15-летнее последующее исследование. Детская стоматология , 24, 289294. Хоупт, М.И., Лимб, Р., Ливингстон, Р.Л. (2004). Клинические эффекты седации закисью азота у детей. Детская стоматология , 26, 29-36. Джастак, Дж. Т. и Орендрафф, Д. (1975). Восстановление после закиси азота. Прогресс анестезии, 22, 113-116. Евтович-Тодорович, В., Беншофф, Н., Олни, Дж. В. (2000). Кетамин потенцирует повреждение головного мозга, вызванное обычным анестетиком закисью азота у взрослых крыс. Британский журнал фармакологии, 130, 1692–1698. Купецкий, А. и соавт. (2008). Состояние натощак и эпизоды рвоты у детей, получающих закись азота для лечения зубов. Детская стоматология, 30, 414-419. Ланга, Х. (1968). Относительная анальгезия в стоматологической практике: ингаляционная анальгезия закисью азота. WB Saunders, Филадельфия, Пенсильвания, США. Локвуд, А.Дж. и Ян, Ю.Ф. (2008). Ингаляционная анестезия закисью азота в присутствии внутриглазного газа может вызвать необратимую слепоту. Британский стоматологический журнал , 204, 247-248. Ланди, Дж. С. (1925). Анестезия закисью азота, этиленом, углекислым газом и кислородом при стоматологических операциях у детей. Дентал Космос, 67, 906-909. Линч К. (2007). Модификации седации: как предлагаемые рекомендации повлияют на вашу практику? АГД Импакт, 35, 48-54. Маламед, С.Ф. (2009). Седация: Руководство по ведению пациентов, 5-е изд. CV Mosby Co, Сент-Луис, Миссури, США. Маккарти, FM (1969). Безопасность обезболивания закисью азота. Журнал Стоматологической ассоциации Мичигана, 51, 178–179. Массельман, Р. Дж. и МакКлюр, Д. Б. (1975). В: Райт, Г. З. Управление поведением в детской стоматологии. Глава 8 «Фармакотерапевтические подходы к управлению поведением». 146–177, WB Saunders Co., Philedalphia. Натан, Дж. Э. и соавт. (1988). Влияние закиси азота на тревожных молодых педиатрических пациентов при последовательных посещениях: двойное слепое исследование. Журнал стоматологии для детей , 53, 220-230. Оноди, П., Гил, П., Хеннекин, М. (2006). Безопасность вдыхания премикса 50% закиси азота/кислорода: проспективное исследование 35 828 введений. Безопасность лекарств , 29, 633-640. Парлоу, Дж. Л. и соавт. (2005). Самостоятельное введение закиси азота для купирования боли у неизлечимо больных пациентов: серия слепых случаев. Паллиативная медицина, 19, 3-8. Патерсон, С.А. и Тахмассеби, Дж.Ф. (2003). Детская стоматология в новом тысячелетии: 3. Применение ингаляционной седации в детской стоматологии. Dental Update, 30, 350-6, 358. Рэпер, HR (1945). Человек против боли: Эпопея анестезии. Прентис-Холл; Нью-Йорк, штат Нью-Йорк, США. Рэй, Л. Н. (1929). Закись азота и кислород — предпочтение при удалении зубов у детей. Дайджест (стоматология), 35, 744745. Робертс, Г.Дж. (1990). Ингаляционная седация (относительная анальгезия) смесью кислорода и закиси азота: 1. Принципы. Стоматологические новости, 17, 139-146. Розен, Массачусетс (2002). Закись азота для облегчения родовой боли: систематический обзор. Американский журнал акушерства и гинекологии , 186, 110-126. Роуленд, А.С. и соавт. (1992). Снижение фертильности среди женщин, работающих ассистентами стоматолога, подвергающихся воздействию высоких уровней закиси азота. Медицинский журнал Новой Англии. 1 октября 327(14) 993-997 гг. Сандерс, Р.Д., Вейманн, Дж., Мейз, М. (2008). Биологические эффекты закиси азота: механистический и токсикологический обзор. Анестезиология, 109, 707-722. Саймон, Дж. Ф. младший и Фогельсберг, Г. М. (1975). В: Райт, Г. З. Управление поведением в детской стоматологии. Глава 9 «Использование седации с помощью ингаляций закиси азота и кислорода для детей», 177–196. WB Saunders Co., Филадельфия. Соренсон, Х.В. и Рот, Г.И. (1973). Случай ингаляционной седации N 2 O/кислорода: помощь в устранении страха ребенка перед иглой. Стоматологические клиники Северной Америки, 17, 51-66. Стах, ди-джей (1995). Седация закисью азота: понимание пользы и риска. Американский журнал стоматологии, 8, 47-50. Цао, Дж. К. и соавт. (2004). Роль упреждающей тревоги и тревожной чувствительности в лабораторных реакциях на боль у детей и подростков. Журнал детской психологии , 29, 379-388. Вайнштейн, П., Домото, П.К., Холлеман, Э. (1986). Применение закиси азота в лечении детей: результаты контролируемого исследования. Журнал Американской стоматологической ассоциации, 112, 325-31. Уолли, М.Г. и Брукс, ГБ (2009). Повышение внушаемости и способности к воображению с помощью закиси азота. Психофармакология (Берл), 203, 745-52. Уилсон, С. и Алкаино, Э.А. (2011). Обзор седации в - педиатрической стоматологии: глобальная перспектива. Международный журнал детской стоматологии, 21, 321-332. Уилсон, С. (1996). Опрос членов Американской академии : седация закисью азота. Детская стоматология, 18, 287-293. Зир, Дж. Л. и Лю, М. (2011). Безопасность высококонцентрированного закиси азота с помощью назальной маски для педиатрической процедурной седации : опыт 7802 случаев. Педиатрическая неотложная помощь , 27, 1,107-1,112. 227 228 Behavior Management in Dentistry for Children Глава 12 Агенты минимальной и умеренной седации Стивен Уилсон Седация обычно подразумевает изменение уровня сознания человека, в идеале приводящее к уменьшению беспокойства или страха, расслаблению и иногда благоприятному улучшению настроения. Изменение сознания может быть вызвано немедикаментозным или фармакологическим вмешательством. Эта глава будет посвящена исключительно фармакологически опосредованным изменениям сознания. Седативные препараты изменяют уровень сознания человека. Уровень сознания представлен как континуум от полного бодрствования до полной комы и в определенной степени зависит от количества и дозы фармакологических препаратов, вводимых человеку. Следовательно, уровень или глубину седации часто называют косвенным, непрерывным показателем уровня сознания пациента в любой момент времени. Существует множество способов определения уровней или глубины седации . Тем не менее, определения седации можно найти в руководствах по седации, предлагаемых различными профессиональными организациями (Американская стоматологическая ассоциация, 2007 г.; Американская академия детской стоматологии, 2006 г.; Американское общество анестезиологов, 2002 г.) . Наиболее часто используемые рекомендации по седации у педиатрических пациентов в любых условиях, включая стоматологию, разработаны Американской академией педиатрии/Американской академией детской стоматологии (AAP/AAPD). В этих рекомендациях определены три различных уровня седации : Минимальный (старая терминология «анксиолиза»): вызванное лекарствами состояние, при котором пациенты нормально реагируют на словесные команды. Хотя когнитивные функции и координация могут быть нарушены, дыхательная и сердечно- сосудистая функции не затрагиваются. Умеренная (старая терминология «сознательная седация» или «седация/анальгезия»): медикаментозное угнетение сознания, во время которого пациенты целенаправленно полностью реагируют на словесные команды (например, «открой глаза», либо отдельно, либо в сопровождении легкой тактильной стимуляции ). — легкое постукивание по плечу или лицу, а не растирание грудины). Behavior Management in Dentistry for Children, Second Edition. Edited by Gerald Z. Wright and Ari Kupietzky. © 2014 John Wiley & Sons, Inc. Published 2014 by John Wiley & Sons, Inc. Для пожилых пациентов этот уровень седации предполагает интерактивное состояние; у более молодых пациентов наблюдается и ожидается поведение, соответствующее возрасту (например, плач). Рефлекторное отстранение, хотя и является нормальной реакцией на болевой раздражитель, не считается единственной соответствующей возрасту целенаправленной реакцией — оно должно сопровождаться другой реакцией, такой как отталкивание болевого раздражителя, чтобы подтвердить более высокую когнитивную функцию . . При умеренной седации не требуется никаких вмешательств для поддержания проходимости дыхательных путей, и спонтанная вентиляция является адекватной. Сердечно-сосудистая функция обычно сохранена. Однако в случае процедур, которые сами по себе могут вызвать обструкцию дыхательных путей (например, стоматологические или эндоскопические), практикующий врач должен распознать обструкцию и помочь пациенту открыть дыхательные пути. Если пациент не предпринимает спонтанных усилий, чтобы открыть дыхательные пути и устранить обструкцию, то следует считать, что он находится под глубокой седацией. Глубокая : вызванное лекарствами угнетение сознания , во время которого пациенты не могут быть легко разбужены, но целенаправленно реагируют (см. выше обсуждение рефлекторного отказа) после многократного словесного или болевого раздражения (например, целенаправленного отталкивания вредных раздражителей). Может быть нарушена способность самостоятельно поддерживать функцию ИВЛ. Пациентам может потребоваться помощь в поддержании проходимости дыхательных путей, а спонтанная вентиляция может быть неадекватной. Сердечно-сосудистая функция обычно сохранена. Состояние глубокой седации может сопровождаться частичной или полной потерей защитных рефлексов дыхательных путей. В этой главе основное внимание уделяется минимальной и умеренной седации. Однако важно помнить, что любое седативное средство и его доза могут вызывать различные уровни седации. Поэтому невозможно и неуместно называть какое-либо лекарство «лекарством, вызывающим минимальный седативный эффект». Действительно, у большинства детей он может вызвать состояние минимального седативного эффекта, но другие могут реагировать менее (гипореспондеры) или более (гиперреспондеры) преувеличенно, чем ожидалось. 229 230 Behavior Management in Dentistry for Children Основной темой и важной концепцией рекомендаций по седации AAP/AAPD является спасение. Спасение, как используется в рекомендациях, относится к знаниям, обучению и навыкам практикующего врача в обеспечении компетентного ведения пациента, который находится в процессе или потенциально может перейти в скомпрометированное состояние. В конечном счете, любой практикующий врач, который вводит седативное средство ребенку перед процедурой, должен быть в состоянии распознать любое скомпрометированное состояние ребенка и действовать немедленно, чтобы стабилизировать состояние пациента и предотвратить катастрофический исход. Наиболее часто встречающееся компрометированное состояние в результате седации у детей — угнетение дыхания. Таким образом, практикующие врачи должны быть эффективными и действенными в основных навыках управления дыхательными путями, включая использование кислорода под положительным давлением с помощью мешка-клапана-маски. Поэтому очень важно, чтобы программы специальной подготовки давали стажерам соответствующий опыт, прежде чем им будет разрешено давать детям успокоительные. Обучение может быть лучше всего получено путем специальной ротации анестезиологов, в ходе которой стажеры часто и непосредственно сталкиваются с скомпрометированными респираторными заболеваниями и получают наставничество от высококвалифицированных, квалифицированных специалистов. Наркотики Лекарства использовались для успокоения детей перед стоматологическими процедурами уже более века. В литературе 1950-х и 1960-х годов можно найти отдельные отчеты, в которых рассматривались препараты как «премедикация» для детей во время стоматологических процедур. Те же лекарства, кроме алкоголя, параллельно с той эпохой также использовались в медицине для лечения различных состояний, при этом барбитураты доминировали почти в первой половине 20-го века (Lopez-Munoz et al., 2005). Другими известными наркотиками того времени были хлоралгидрат, опиумы (в первую очередь морфин) и бромиды. В 1952 году Рубль провел классический обзор агентов той эпохи. Он описал текущую литературу об основных и популярных препаратах, включая барбитураты, бромиды и морфин. Интересно, что, как описано в его обзоре, проблемы и проблемы 1950-х годов остаются такими же, как и сегодня. Премедикация была показана «нервному и очень тревожному ребенку». Беспокойство касалось глубины седации, дозы и пути введения. Семейное руководство дома, в школе и в стоматологическом кабинете или его отсутствие приводило к разделению «счастливого» и «неадаптированного» человека. Было отмечено, что «кричащий, буйный ребенок» делал относительно простые процедуры трудными и трудоемкими для стоматологической бригады, и что седация была «полезной для ребенка и дантиста». Другие исследования и письменные мнения того времени также затрагивали эти вопросы (Aduss et al., 1961; Album, 1955; Buckman, 1956; Lampshire, 1950). За последние четыре десятилетия было проведено одиннадцать исследований, в ходе которых было выявлено несколько агентов, используемых для успокоения детей во время стоматологических процедур. Они перечислены со ссылками в конце главы. Наиболее распространенными идентифицированными агентами были закись азота, хлоралгидрат, меперидин, мидазолам (и другие бензодиазепины) и гидроксизин (и другие антигистаминные препараты). Также упоминались такие вещества, как морфин, альфапродин, барбитураты и хлорпромазин (Brandt and Bugg, 1984; Doring, 1985; Lambert et al., 1988; Myers and Shoaf, 1977; Riekman and Ross, 1981; Roberts et al., 1992). Наиболее распространенные агенты делятся на четыре категории: снотворные, бензодиазепины, антигистаминные препараты и ингаляционные средства. В этой главе основное внимание будет уделено пероральному пути введения этих агентов. гипнотики Снотворные — это препараты, которые вызывают сонливость и сон, и обычно классифицируются как барбитураты и не барбитураты. Барбитураты, такие как пентобарбитал, были популярны десятилетия назад. Однако из-за их способности вызывать парадоксальные реакции их больше не используют в качестве седативных средств для детей. Хлоралгидрат На протяжении десятилетий наиболее распространенным снотворным средством, используемым в детской стоматологии, был хлоралгидрат. Хотя хлоралгидрат может использоваться и использовался в качестве единственного агента (Anderson, 1960; Czaarnecki and Binns, 1963), в самых последних исследованиях хлоралгидрат изучался в сочетании с одним или несколькими дополнительными агентами. Более двадцати пяти из этих исследований включены в список литературы в конце этой главы. Характеристики Хлоралгидрат был открыт в 1832 г. Юстусом Либихом и в 1869 г. введен в медицину как анестезирующее и снотворное средство (Stetson 1962). Он действует, угнетая центральную нервную систему. Механизм его действия не совсем понятен, но считается, что он включает рецепторный комплекс ГАМК (Lu and Greco 2006). В качестве снотворного терапевтические дозы хлоралгидрата могут вызывать сонливость, сонливость или, в некоторых случаях, гиперактивность. Следует соблюдать осторожность при использовании хлоралгидрата в сочетании с другими агентами, так как может усилиться глубина седативного эффекта и возникнуть угнетение дыхания . Уникальным эффектом хлоралгидрата является потенциальное угнетение подбородочно-язычной мышцы языка (Hershenson et al., 1984). Дети с большими миндалинами (см. главу 10) и аденоидной тканью могут не подходить для реципиентов хлоралгидрата из-за повышенной вероятности закупорки верхних дыхательных путей, особенно когда пациент находится в положении лежа. Хлоралгидрат представляет собой маслянистое вещество и заметно раздражает слизистую оболочку. Следовательно, его не следует использовать у пациентов с заболеваниями, связанными с гастритом, эзофагитом или поражением полости рта. Также необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать 231 Minimal and Moderate Sedation Agents 232 попадание хлоралгидрата на конъюнктиву глаз, что может произойти при пероральном введении хлоралгидрата при кашле или срыгивании больного. Также следует избегать быстрого введения хлоралгидрата детям с помощью безыгольного шприца с разбрызгиванием на заднюю часть рта. Хлоралгидрат в более высоких дозах также вызывает сердечные аритмии; поэтому следует избегать его использования у пациентов с определенными сердечными заболеваниями. Хлоралгидрат не обладает обезболивающими свойствами. Он имеет неприятный вкус и обычно требует ароматизатора при пероральном введении. Разработка и производство раствора хлоралгидрата для приема внутрь в США были прекращены в апреле 2012 г., но он остается доступным в других странах. Другие лекарственные формы хлоралгидрата (например, капсулы) по-прежнему доступны в Соединенных Штатах, а растворы хлоралгидрата для перорального применения могут быть приготовлены местными (a) (b) фармацевтами, если они решат это сделать. Случай 12.1 Четырехлетней Джессике должны были провести квадрантную восстановительную стоматологию под минимальной седацией. Ее матери дали пластиковый шприц, наполненный 5 мл сиропа хоралгидрата, и проинструктировали ввести лекарство дочери. Через пару минут мать позвала на помощь. Джессика отказалась проглотить лекарство — она выплюнула его на мать, все время истерически крича и брыкаясь. Случай 12.1. Обсуждение. Одним из очень сложных аспектов использования пероральных седативных средств с минимальным седативным эффектом является введение препарата. Большинство пациентов, подвергающихся минимальной седации, отказываются сотрудничать и во многих случаях демонстрируют вызывающее поведение. Неспособность принять предписанную дозу лекарства неизбежно приведет к неоптимальному сеансу седации. Во многих случаях родители испытывают трудности с введением сиропа. Когда стоматолог сталкивается с ситуацией, подобной описанной выше, когда он не уверен в том, сколько лекарства было выпито, введение большего количества лекарства для продолжения приема может быть опасным. Стоматолог должен сначала предложить родителю Figure 12-1. The dentist embraces the child's head (a) and slowly dribbles the solution down and off the finger or thumb of the non-dominant hand that is stra- возможность дать ребенку лекарство, swallowing reflex and gives the child a объяснив, почему chance to coordinate breathing and ребенок должен swallowing. проглотить всю дозу. Родитель может уговорить ребенка принять относительно небольшое количество сиропа, а затем небольшое количество воды. Следует предложить чашку или шприц. Некоторые дети будут охотнее пить сироп из чашки, а не из шприца. Однако во многих случаях родитель потерпит неудачу. tegically placed on the retromolar pad of the patient (b). This usually stimulates the Minimal and Moderate Sedation Agents 233 Даже если Table 12-1. Chloral этот Hydrate.результат ожидается, может быть разумно позволить родителю потерпеть неудачу, так как это облегчит согласие стоматолога на введение препарата. После получения согласия на введение препарата поставьте ребенка перед сидящим стоматологом. Голова ребенка запрокинута назад. Родитель сдерживает руки ребенка. Стоматолог обнимает голову ребенка и медленно капает раствор вниз и с большого или указательного пальца недоминантной руки, которая стратегически расположена на ретромолярной подушечке пациента (рис. 12-1). Обычно это стимулирует глотательный рефлекс и дает ребенку возможность координировать дыхание и глотание. Иногда ребенок отказывается глотать и в ротоглотке начинает образовываться лужица раствора; в это время 234 Behavior Management in Dentistry for Children родителя просят ненадолго зажать нос , чтобы вызвать глотание или отхаркивание (обычно первое). Слишком часто детям очень трудно кашлять и управлять рефлексами дыхательных путей, когда слишком много раствора вводится в рот (обычно родителем) или слишком быстро вводится врачом. Этот метод особенно важен при введении хлоралгидрата из-за раздражения слизистой оболочки. Всегда можно вызвать частичный ларингоспазм, если хлоралгидрат отбрасывается от задней стенки глотки и отскакивает от надгортанника и структур гортани. Клиническая перспектива Как правило, дети проявляют легкую расторможенность или возбуждение в течение первых 15-25 минут после перорального приема хлоралгидрата или комбинации препаратов с преобладанием хлоралгидрата. Иногда расторможенность проявляется в болтливости, исследовательской гиперактивности в окружающем, социальном взаимодействии и общей глупости, но иногда она может проявляться и в виде откровенного возбуждения. Эта фаза обычно сопровождается сонливостью или сонливостью и может привести к самому сну. Последняя фаза недостаточно развита до такой степени, чтобы можно было начать отделение пациента от родителя для начала стоматологических процедур, но требует тщательного клинического наблюдения и мониторинга с помощью электронных мониторов (например, пульсоксиметрия ), в зависимости от нарастающей глубины седации. . Родителей обычно увольняют до начала процедуры. Отделение от родителя не должно начинаться примерно через 45 минут после его введения, когда начинают преобладать достаточные уровни активного метаболита в крови . Рабочее время (в зависимости от наличия «на борту» других препаратов, уровня естественной утомляемости пациента и особенностей ребенка, таких как темперамент и когнитивное развитие) обычно составляет 60 минут и более. Следует отметить, что клиническая техника и протокол очень важны на протяжении всего лечения. Многие клиницисты используют пероральную премедикацию вместе с седацией закисью азота; подробности его введения и использования были описаны в предыдущей главе. После размещения назальной маски начните с медленных преднамеренных движений, чтобы открыть дыхательные пути. Направьте подбородок лежащего на спине пациента к потолку. Врач может отвлечь ребенка болтовней, понизив голос, если ребенок не спит. После правильного титрования концентрации и потока закиси азота осторожно слегка приоткройте рот, вставьте ротовую прокладку и медленно откройте рот шире. После рассмотрения и подтверждения запланированного лечения проводится местная и местная анестезия. Глава восьмая подробно описывает введение местной анестезии. Если ребенок становится возбужденным во время инъекции, клиницист должен «повторно успокоить» ребенка после введения местного анестетика. Для седации всегда следует использовать коффердам или аналогичный метод (например, изолит, но не изоляцию ватным валиком или без изоляции). Как правило, можно резать зубы насухо или использовать очень легкую струю воды, которая быстро всасывается изо рта с высокой скоростью всасывания. (Примечание: сначала высокоскоростную аспирацию следует активировать на некотором расстоянии от пациента, а затем медленно приближать, чтобы не испугать пациента.) То же самое относится и к накладной лампе. Активируйте его вдали от лица пациента и медленно отрегулируйте его, чтобы осветить рот. Препарирование зубов можно начинать после достижения адекватной анестезии. При эффективной работе восстановительная фаза может быть завершена быстро, хотя иногда ребенок может стать возбужденным, и его нужно будет снова успокоить. Если следовать этой последовательности событий и пациент начинает процедуру в спокойном состоянии, это обычно приводит к хорошему результату седации. Эту процедуру можно также проводить с другими седативными средствами. Одно из ранних исследований хлоралгидрата было проведено Андерсоном в 1960 году. Он использовал только хлоралгидрат при оказании стоматологической помощи детям. Андерсон выступал за использование хлоралгидрата, чтобы «облегчить работу с трудным, эмоциональным пациентом» и повысить его толерантность . Он указал, что до 5 чайных ложек (1200 мг) необходимо для некоторых трех-четырехлетних пациентов за 30 минут до стоматологического лечения. Он сообщил о седации 300 пациентов, указав, что часто местная анестезия была ненужной, и все лечение зубов можно было выполнить за одно посещение. Сообщалось также о других исследованиях с использованием хлоралгидрата в качестве единственного агента или с закисью азота (Barr et al., 1977; Houpt et al., 1985; Moore et al., 1984). Большинство исследований показывают, что хлоралгидрат оказывает седативный эффект от хорошего до превосходного. Однако в настоящее время хлоралгидрат редко используется в качестве монотерапии у детей во время стоматологических процедур. Не менее двадцати пяти исследований задокументировали использование хоралгидрата в сочетании с другими седативными средствами, особенно антигистаминными средствами. Эти исследования включены в список литературы в конце главы. Диапазон доз, используемый в этих Minimal and Moderate Sedation Agents 235 исследованиях для Table 12-1. Chloral Hydrate. хлоралгидрата и гидроксизина, составляет 40–75 мг/кг и от 1,0 до 2 мг/кг соответственно. Есть некоторые основания полагать, что добавление гидроксизина к хлоралгидрату улучшает поведение пациентов по сравнению с приемом только хлоралгидрата (Avalos-Arenas et al., 1998), но другие не обнаружили улучшения (Needleman et al., 1995). Прометазин также был популярным седативным средством с антигистаминными свойствами, которое применялось с хлоралгидратом (Dallman et al., 2001; Houpt et al., 1985; Lu and Lu, 2006; Robbins, 1967; Sams et al., 1993; Sams and Рассел, 1993; Райт и Маколей, 1973). В этих исследованиях сообщалось о его дозе по массе тела (1 мг/кг) и в виде однократного болюса (12,5 мг) . Артериальное давление может быть несколько ниже в этой комбинации по сравнению с 236 Behavior Management in Dentistry for Children Обычно целями седации являются первые две глубины седации рекомендаций AAPD (т. е. минимальная и умеренная седация). Однако у маленьких несговорчивых детей оптимальным уровнем седации является очень легкий сон, из которого можно легко выйти с минимальной вербальной или тактильной стимуляцией. Диапазон терапевтических доз, который обычно вызывает такой эффект при монотерапии у большинства детей, составляет 30-50 мг/кг массы тела. Эта доза также может вызвать гипотонус мышц языка, заставляя его опускаться назад к задним структурам рото-глотки. Необходим соответствующий мониторинг пациента (пульсоксиметрия и капнография) из-за возможного нарушения проходимости дыхательных путей, которое может быть вызвано гипотонусом мышц языка; глубокий сон и/или некоторое угнетение дыхания. седация Доза Лекарство Механизм действия (оральный) Хлоралгидрат (седативно-снотворное) Противопоказания: Гиперчувствительность Печеночная или почечная нарушения Тяжелое Центральная нервная система депрессивные эффекты в первую очередь обусловлены его активный метаболит трихлорэтанол, 20-50 мг/кг соображения Характеристики Предупреждения жирный Закупорка дыхательных путей: Невкусный Дыхательная обструкция Максимум: Раздражительность может возникать у детей 1 грамм Сон/сонливость (Время) Начало: 20-45 мин Нет Время разделения: 45 мин. механизм с миндалинами и гипертрофия аденоидов, обструктивный сон неизвестный. апноэ. Работа: 1-1,5 часа сердечное заболевание Гастрит эзофагит Язвы желудка обратимый Раздражение слизистой оболочки Ларингоспазмы Респираторный депрессант Сердечные аритмии мидазолам или хлоралгидрат и меперидин (Dallman et al. 2001; Sams and Russell 1993), но эффект не воспринимается как клинически значимый. Хлоралгидрат также использовался в сочетании с меперидином и гидроксизином. Эта комбинация была анекдотически известна как «тройная» комбинация. Его до сих пор преподают в рамках продвинутых программ обучения детской стоматологии, и он остается довольно популярным (Wilson and Nathan, 2011). Как правило, по сравнению с другими седативными средствами или комбинациями лекарств, эта комбинация имеет тенденцию вызывать улучшение поведения, интерпретируемое как повышенная тишина и уменьшение плача (Chowdhury and Vargas, 2005; Hasty et al., 1991; Nathan and West, 1987; Wilson et al., 2000). ). Однако это не всегда так, поскольку различия в дозах или другие подобные «тройные» комбинации не показали улучшения поведения или эквивалентных результатов (Poorman et al., 1990; Sheroan et al., 2006). Вполне возможно, что используемая доза хлоралгидрата может иметь существенное значение в поведенческих результатах , причем более высокая доза опосредует большую вероятность спокойного/сонного поведения. Тем не менее, с большей вероятностью спокойного/сонного поведения возникает более высокий риск нарушения дыхательных путей или дыхания . Может быть повышен риск нарушения дыхания , проявляющегося апноэ и/или кислородной десатурацией, когда тройная комбинация включает хлоралгидрат в дозе 50 мг/кг (Croswell et al., 1995; Leelataweedwud and Vann, 2001; Leelataweewud et al . 2000; Рольфинг и др., 1998; Шероан и др., 2006). Возможно, снижение дозы хлоралгидрата и увеличение дозы меперидина или замена хлоралгидрата мидазоламом в тройной комбинации могут привести к меньшему нарушению дыхания (Chowdhury and Vargas, 2005; Sheroan et al., 2006) . Краткая информация о характеристиках, механизме действия и дозировке хлоралгидрата представлена в таблице 12-1. меперидин Меперидин был наиболее часто используемым наркотическим средством в детской стоматологии, хотя он редко используется отдельно (Cathers et al., 2005; McKee et al., 1990; Song and Webb, 2003). По крайней мере, в восемнадцати исследованиях задокументировано сочетание меперидина с другими седативными средствами, такими как мидазолам, гидроксизин или прометазин, и хлоралгидрата с гидроксизином. Эти исследования включены со ссылками в конце этой главы. Одной из основных причин использования меперидина в сочетании с другим седативным средством являются его обезболивающие свойства, поскольку большинство других средств, с которыми он сочетается, таких как мидазолам, обычно лишены таких свойств. Кроме того, Minimal and Moderate Sedation Agents 237 Table 12-1. Chloral Hydrate. меперидин может немного усиливать седативный эффект другого агента (Chowdhury and Vargas, 2005; Nathan and Vargas, 2002; Wilson et al., 2000) и во многих случаях создает впечатление изменения настроения пациента. 238 Behavior Management in Dentistry for Children Table 12-2. Meperidine (Demerol, Pethidine). A major drawback to this agent is its likelihood to cause respiratory depression and hypotension. This is particularly true when administered parenterally, with a lessened risk anticipated when delivered via the oral route. Its use in combination with other sedatives should be carefully assessed because of the additive or synergistic properties of sedative agents. Narcotics, including Demerol, should be used with caution with local anesthetics. The threshold level for seizures is apparently lowered when both are used in combination. Drug Meperidine (Narcotic) Contraindications: Hypersensitivity MAO inhibitors used within fourteen days Mechanism of Action Binds to opiate receptors in the CNS, causing inhibition of ascending pain pathways, altering the perception of and response to pain; Dose 1-2 mg/kg Max: 50 mgs Sedation considerations (timing) Characteristics Warnings Clear Respiratory Non-palatable Hypotension depression Reversibl e Onset: 30 min Separation Yes (Narcan) time: 30 min Work: 1 hour Analgesia Euphoria Dysphoria produces generalized CNS depression. Меперидин часто вводят перорально, но из-за его горького вкуса он требует некоторой маскировки ароматизатором. Подслизистый путь введения — еще один популярный способ введения меперидина (Cathers et al., 2005; Chen et al., 2006; Lochary et al., 1993; Roberts et al., 1992; Song and Webb, 2003). В одном исследовании оценивалось поведение детей, получающих стоматологическую помощь, при седации меперидином, вводимым перорально, по сравнению с подслизистым введением. Различий в поведении в зависимости от пути введения не было (Song and Webb, 2003). Как правило, действие меперидина наступает быстрее при подслизистом введении по сравнению с пероральным введением. Одним из недостатков подслизистого введения является то, что оно может вызвать гиперемический эффект, часто приводящий к «волдырям» и зуду в области лица, где была сделана инъекция. Эти эффекты косвенно вызываются высвобождением гистамина из тучных клеток в дополнение к сосудистым эффектам, непосредственно вызванным воздействием меперидина (Flacke et al., 1985; Flacke et al., 1987; Levy et al., 1989). Другой возможный побочный эффект подслизистого введения меперидина заключается в том, что инъекция в крупный венозный комплекс, расположенный дистальнее бугристости верхней челюсти, потенциально может вызвать быстрое развитие артериальной гипотензии. Принимая во внимание эти предостережения, кажется более разумным вводить меперидин в терапевтических дозах перорально, что способствует устранению подслизистых эффектов. Другой серьезной проблемой является потенциальное взаимодействие между местными анестетиками и некоторыми наркотиками, включая меперидин. Чрезмерное употребление одного или обоих может привести к судорогам и/или смерти (Moore and Goodson 1985). Краткое описание характеристик , механизма действия и дозировки представлено в таблице 12-2. меперидина Minimal and Moderate Sedation Agents 239 Бензодиазепины Бензодиазепины представляют собой большой класс препаратов, которые, как правило, имеют довольно широкий запас безопасности при использовании отдельно и в терапевтических дозах. Они обладают рядом свойств, полезных при многих состояниях, и обычно вызывают, в относительной степени, противотревожную, седативно-гипнотическую и противосудорожную активность, расслабление скелетных мышц и амнестические эффекты. Механизм их действия связан с активацией ГАМК-рецепторного комплекса, который при активации оказывает генерализованное тормозящее действие. Таким образом, бензодиазепины косвенно усиливают ингибирующее действие ГАМК. Хотя на рынке представлено много бензодиазепинов, наиболее часто упоминаемыми бензодиазепинами, используемыми для успокоения детей при стоматологических процедурах, являются мидазолам, диазепам и триазолам. Мидазолам Мидазолам предположительно является самым популярным седативным средством и бензодиазепином для детей, проходящих стоматологические и медицинские процедуры (Bhatnagaret et al. 2012; Isik et al. 2008; Wilson and Nathan 2011). Впервые он был использован в качестве седативного средства при лечении зубов в начале 1990х годов (Roelofse and de Joubert, 1990), а в медицине с начала 1980-х годов (Haas et al., 1996). Когда его популярность в стоматологии возросла, мидазолам был подвергнут обзору, в котором были отмечены его разработка, характеристики, метаболизм, использование в исследованиях и побочные эффекты (Kupietzky and Houpt, 1993). Клиническая перспектива Последовательность поведенческих событий, возникающих после перорального приема мидазолама, следующая. Небольшие, но ощутимые изменения в отношении и даже активности можно 240 Behavior Management in Dentistry for Children Table 12-3. Midazolam (Versed, Dormicum). увидеть в течение 5 минут. Через 10-15 минут наступает значительное расслабление и заметна повышенная социализация . Иногда ребенком овладевает более спокойный, но дружелюбный настрой, особенно если он изначально был застенчивым или замкнутым. Где-то через 15-20 минут после того, как ребенок получил мидазолам, может произойти отделение ребенка от родителя. Если закись азота будет использоваться в качестве сопутствующего лекарственного средства, начните надевать колпак с закисью азота на нос пациента, снова используя разговор в качестве отвлечения внимания. Как упоминалось ранее, для хлоралгидрата используется тот же протокол для укладывания ребенка и начала восстановительного лечения. К сожалению, время действия мидазолама составляет всего 20-40 минут. Таким образом, мидазолам, если его использовать отдельно, можно использовать только для непродолжительных стоматологических процедур. Иногда у небольшой части пациентов возникает откровенное возбуждение и парадоксальное возбуждение, в результате чего ребенок становится безутешным, неуправляемым даже на руках родителей. Эта реакция обычно возникает сразу после или во время болезненной процедуры. Как ни странно, этот тип реакции называют «синдромом разгневанного ребенка». Мидазолам использовался отдельно во время стоматологических процедур, и примерно две трети пациентов, по сообщениям, успешно переносили стоматологическое лечение (Erlandsson et al., 2001). Другие продемонстрировали улучшение отношения пациента к мидазоламу, его поведения и общих процедурных результатов по сравнению с плацебо или поведением до седации (Gallardo et al., 1994; Mazaheri et al., 2008; Wan et al., 2006). Мидазолам применялся в сочетании с меперидином, гидроксизином, кетамином, хлоралгидратом, трамадолом, фентанилом, суфентанилом, налбуфином, дроперидолом и ацетаминофеном (Cagiran et al. 2010; Heard et al. 2010; Milnes et al. 2000; Myers et al. , 2004; Натан и Варгас, 2002; Падманабхан и др., 2009; Ривз и др., 1996). Немногие из этих исследований похожи по протоколу или дизайну исследования; таким образом, почти невозможно определить, какая комбинация постоянно лучше, если таковая имеется. Тем не менее, когда к мидазоламу добавляется другой агент, комбинация обычно приводит к небольшому улучшению поведения по сравнению с одним мидазоламом (Аль-Захрани и др., 2009; Кагиран и др., 2010; Натан и Варгас, 2002; Шапира и др., 2004). , но не всегда. Улучшение поведения может быть функцией доз (Musial et al. 2003). Мидазолам обычно вводят перорально маленьким детям во время стоматологических процедур. Однако интраназальный путь введения также привлек внимание исследователей. Самые последние исследования, о которых сообщалось, принадлежат Bahetwar et al. (2011), Херд и др. (2010), Джонсон и др. (2010) и Wood et al. (2010). Более ранние исследования были включены в список литературы. Другие пути введения включают внутримышечный (Capp et al. 2010; Lam et al. 2005), подслизистый (Myers et al. 2004) и внутривенный (Arya and Damle 2002). Диапазон доз мидазолама, вводимого парентерально (т. е. любым путем, кроме перорального и ректального), намного меньше, чем при пероральном введении (например, 0,2–0,3 мг/кг против 0,5–1,0 мг/кг соответственно). Как и в случае с другими агентами, включая мидазолам, было показано, что темперамент ребенка связан с фармакологическими результатами. Застенчивые или замкнутые дети, как правило, имеют менее благоприятные результаты (Arnrup et al., 2003; Isik et al., 2010; Jensen and Stjernqvist, 2002; Lochary et al., 1993; Primosch and Guelmann, 2005). Обычно за первыми резкими физиологическими изменениями, проявляющимися в виде учащенного сердцебиения и деструктивного поведения, следует спокойное, благоприятное настроение. Мидазолам не обладает обезболивающими свойствами; следовательно, при использовании анальгетиков в сочетании с мидазоламом поведенческие исходы обычно улучшаются (Nathan and Vargas, 2002). Краткое описание характеристик, механизма действия и дозировки мидазолама представлено в таблице 12-3. Другие бензодиазепины Диазепам широко используется в детской стоматологии, и вполне вероятно, что триазолам используется чаще, чем сообщается. Диазепам производит хорошее расслабление скелетной мускулатуры и анти-тревожные эффекты. Он имеет длительное время начала действия, обычно приближающееся к одному часу после его введения, прежде чем пациент будет готов к стоматологическим процедурам. Он также имеет хороший час рабочего времени, и требуется еще более длительный период, прежде чем он полностью метаболизируется и выводится из организма. Таким образом, диазепам может увеличить время до выписки , и он может быть не очень полезен для маленьких детей в оживленных офисных условиях. Есть по крайней мере одиннадцать сообщений об использовании диазепама в качестве монотерапии, а также с другими седативными средствами. Для удобства читателя эти отчеты перечислены в списке литературы. В нескольких исследованиях оценивались эффекты диазепама, вводимого ректально у детей во время стоматологических процедур (Flaitz et al., 1985; Jensen and Schroder, 1998; Jensen et al., 1999; Lowey and Halfpenny, 1993; de Roelofse and van der Bijl, 1993). Большинство исследований старше, что Minimal and Moderate Sedation Agents 241 свидетельствует о том, что ректальное введение не так популярно, как в прошлом. Кроме того, некоторые исследования показали, что мидазолам лучше, чем диазепам, при ректальном введении. В одном интересном исследовании оценивался амнестический эффект диазепама при пероральном введении (Jensen and Schroder, 1998). По-видимому, количество мнений было значительно снижено в подгруппе пациентов, у которых были проблемы с управлением поведением. Аналогичные результаты были получены и у других (Sullivan et al., 2001). Дальнейшие исследования должны выяснить, существует ли связь между деструктивным поведением у маленьких детей и амнезией при приеме диазепама и других бензодиазепинов. Диазепам также использовался в сочетании с кетамином (Okamoto et al., 1992; Reinemer et al., 1996; 242 Behavior Management in Dentistry for Children Table 12-3. Midazolam (Versed, Dormicum). The major risks associated with high doses are hypoventilation and associated hypoxemia. There are interactive effects when used in patients who are on other types of drugs, such as erythromycin (producing unconsciousness), and thus should be used very cautiously under such circumstances. In therapeutic doses, its effect on the cardiovascular system is negligible; however, higher doses produce decreased blood pressure and cardiac output. Occasionally in children, the expected sedation does not occur, but rather, a paradoxical hyperactivity occurs and is called the "angry child syndrome.” Sedation considerations Mechanism Drug Midazolam (Anticonvulsant hypnotic sedative) of Action Depresses all levels of Dose 0.3-1.0 mg/kg Characteristics Clear the CNS, including the limbic and reticular formation, Contraindications: Hypersensitivity by binding to the benzodiazepine site Cross-sensitivity with other on the gammaaminobutyric acid Warnings (timing) Reversibl e Angry child syndrome Onset: 10 min Yes (AC/Sxd) Max: 15 mgs Respiratory depression Separation time: Relaxation Loss of head-righting reflex Work: 20 min Anterograde amnesia Serious respiratory adverse events (2-5 years) 20 mgs (older child) (Flumazenil) Non-palatable 10 min benzodiazepines (GABA) receptor occur most often may occur. complex and when midazolam is modulating GABA, which is a major inhibitory used in combination with other CNS depressants. neurotransmitter in the brain. Салливан и др. 2001). В этих исследованиях доза кетамина варьировалась от 4 до 10 мг/кг при приеме внутрь. Более низкая доза была наименее успешной, а более высокие дозы существенно не отличались друг от друга; однако высокая частота рвоты часто была связана с кетамином (Reinemer et al., 1996; Sullivan et al., 2001). Краткое описание характеристик, механизма действия и дозировки диазепама представлено в таблице 12-4. нескольких исследованиях участвовали дети для стоматологических процедур с использованием триазолама. Они были сделаны в конце 1990-х и начале 2000-х годов. В одном исследовании сравнивали триазолам с хлоралгидратом и гидроксизином, в первую очередь у дошкольников. Дозы составляли 0,2 мг/кг для триазолама и 40 мг/кг и 25 мг для хлоралгидрата и гидроксизина соответственно. Не было никаких существенных различий в поведении или физиологии между двумя схемами, и авторы предположили, что триазолам был так же эффективен, как и более традиционная схема хлоралгидрата и гидроксизина (Meyer et al., 1990). Интересно, что отчет о сравнении триазолама (0,3 мг/кг) с плацебо в хорошо контролируемом исследовании показал незначительное улучшение триазолама по сравнению с плацебо (Raadal et al. 1999). Также следует отметить, что триазолам потенциально может вызывать атаксию и нарушения зрения у маленьких детей при увеличении дозы с 0,005 до 0,03 мг/кг (Coldwell et al., 1999). Аналогичные результаты были получены у детей немного старшего возраста, получавших триазолам сублингвально (Tweedy et al., 2001). Другие небензодиазепиновые подобные седативные средства использовались для стоматологических процедур у детей, включая золпидем (Ambien®), снотворное для взрослых (Bhatnagar et al. 2012; Koirala et al. 2006). Золпидем активирует часть комплекса ГАМК, чтобы помочь инициировать сон, и может быть обращено вспять флумазенилом. Как минимум в двух статьях указано, что золпидем не является предпочтительным препаратом для лечения детей по сравнению с другими, более часто используемыми препаратами (например, мидазоламом). Антигистаминные препараты Антигистаминные препараты являются одним из наиболее часто используемых вспомогательных средств, вторым после закиси азота, в сочетании с другими седативными средствами во время седации у педиатрических пациентов, подвергающихся стоматологическим процедурам. Они также очень популярны для легкой седации при самостоятельном применении и, как правило, относительно безопасны для детей (Faytrouny et al., 2007; Shapira et al., 1992). Антигистаминные препараты обладают противорвотным, подсушивающим и легким седативным действием. Многие исследования показывают, что добавление гидроксизина к другому седативному средству может или не всегда может улучшить поведение (AvalosArenas et al., 1998; Cathers et al., 2005; da Costa, et al., Minimal and Moderate Sedation Agents 243 2007; Lima et al., 2003; Shapira et al.). др. 2004). Это непостоянство в проявлении полезного эффекта Minimal and Moderate Sedation Agents 244 Table 12-4. Diazepam (Valium). В терапевтических дозах влияние на сердечно-сосудистую систему незначительно; однако более высокие дозы вызывают снижение артериального давления и сердечного выброса. Угнетение дыхания возникает при повышенных дозах (или повторных дозах) или при применении диазепама в сочетании с другими седативными средствами (например, опиоидами); в противном случае респираторный эффект будет незначительным. Иногда у детей ожидаемого седативного эффекта не происходит, а возникает парадоксальная гиперактивность. Это может сопровождаться гневом, враждебностью и кошмарами. Drug Mechanism of Action Dose Diazepam Depresses all levels of the (Anticonvulsant hypnotic CNS, including the limbic sedative) and reticular formation, by binding to the Contraindications: benzodiazepine site on the Hypersensitivity Possible gamma-aminobutyric acid crosssensitivity with other (GABA) receptor complex benzodiazepines. and modulating GABA, Glaucoma Sleep apnea which is a major inhibitory седация соображения Характеристики Предупреждения (время 0.25 mg/kg Non-palatable Respiratory depression Onset: 1 hour 1 mg per year of age Relaxation Possible hypotension Anterograde amnesia Avoid grapefruit juice up to 10 mgs; Max: 10 mgs (Varies with age) Yes (Flumazenil) Separation time: 1 hour Work: >1 hour Psychiatric and Sedation ) paradoxical reactions, including hyperactive or aggressive behavior, neurotransmitter in the hallucinations, and brain. psychoses, have been reported with benzodiazepines, particularly in adolescent/pediatric or elderly patients. Обратимость Таблица 12-5. Гидроксизин (Атаракс или Вистарил). Лекарство Механизм действия Доза Характеристик и Предупреждения седация соображения (время) Гидроксизин Соревнуется с 1-2 мг/кг Максимум: вкусный Беременность Начало: 30 мин. Сон/сонливость Гипотония Потенцирует Время разделения: 30 мин (успокоение гистамин для участков 50 мг/день противорвотное H 1 -рецепторов на Антигистаминны эффекторных клетках й желудочно- препараты кишечного тракта, Бронходилататор Успокоительное) Противопоказания: кровеносных сосудов и дыхательных путей. Антигистаминные другие депрессанты ЦНС Обратимос ть Нет Работа: 30-45 мин Седативные эффекты депрессантов ЦНС или этанола потенцируются. ы Гиперчувствительно Противорвотные сть Ранняя средства Сухость беременность. во рту связанные с сочетанием гидроксизина с другими агентами, могут быть связаны с различиями в методологии (например, в дозе). Тем не менее, он остается популярной комбинацией лекарств для успокоения детей, скорее всего, из-за его противорвотных свойств и легкого седативного эффекта, независимо от того, полезен он или нет. Прометазин также был очень популярным средством, используемым в сочетании с другими средствами (Bui et al., 2002; Campbell et al., 1998; Houpt et al., 1985; Myers and Shoaf, 1977; Sams et al., 1993; Singh et al., 2002; Song and Webb Minimal and Moderate Sedation Agents 245 2003), но окончательно не доказано, что он более или менее эффективен, чем гидроксизин. Кроме того, прометазин был связан с угнетением дыхания у детей в возрасте до двух лет, в результате чего FDA выпустило предупреждение против его использования у очень маленьких детей. Краткое описание характеристик, механизмов действия и дозировок гидроксизина и прометазина представлено в таблицах 12-5 и 12-6 соответственно. Пероральный прием дифенгидрамина в качестве седативного средства у детей не изучался. 246 Behavior Management in Dentistry for Children Table 12-6. Promethazine (Phenergan). Should not be used in children younger than two years of age due to the possibility of respiratory depression. Drug Mechanism of Action Dose Characteristics Warnings Promethazine Phenothiazine derivative; blocks 0.5-1 mg/kg Palatable Not recommended in Max: 50 mgs Sleep/drowsiness (Antiemetic Sedative) postsynaptic mesolimbic Contraindications: dopaminergic receptors in the Hypersensitivity > 2 years of age Asthma brain; exhibits a strong alphaadrenergic blocking effect and depresses the release of Antihistamine Antiemetic Dry mouth hypothalamic and hypophyseal hormones; competes with histamine for the H1-receptor. стоматологические процедуры. Он использовался в качестве дополнения к другим агентам в медицинских учреждениях (Cengiz et al., 2006; Roach et al., 2010). Были некоторые разногласия по поводу того, может ли дифенгидрамин влиять на успеваемость детей (Kay, 2000); однако некоторые данные говорят об обратном (Bender et al. 2001). Резюме Клиницисты хотят знать и понимать наилучшую информацию, основанную на фактических данных, при оказании стоматологической помощи своим пациентам. Эта ориентация применима не только к множеству практических вопросов, таких как реставрационные материалы и методы, специальные методы лечения (например, эндодонтия), стоматологическое оборудование и управление практикой, но также и к ведению пациентов и, в частности, к ведению сложных групп, таких как гериатрические и педиатрические пациенты. Желания и цели клинициста по максимальному оказанию эффективной, качественной помощи в дружественной и поддерживающей манере часто требуют использования фармакологических методов для успешного ведения сложных пациентов. Таким образом, клиницисты стремятся найти убедительные доказательства того, что «лучшие» фармакологические агенты помогут им в достижении их целей. К сожалению, количество надежных, научно обоснованных данных, предлагающих ранжирование агентов для удовлетворения конкретных потребностей и проблем пациентов, крайне мало. Такие вопросы, как дизайн исследования с ослеплением и рандомизацией, распределение пациентов по группам, эффекты дозаэффект и даже выбор общего критерия исхода, становятся чрезвычайно сложными для контроля в клинических ситуациях. Несмотря на то, что многие children younger than 2 years of age Sedation considerations (timing) Onset: 20-30 min Reversibility No Separation time: 30 min Work: 30-45 min Treatment of lower respiratory tract symptoms, including asthma. Lowers seizure threshold Hypotension десятилетия клинических исследований изучали седативные средства и их влияние на поведение и физиологию пациентов, Minimal and Moderate Sedation Agents 247 мы остаемся у входа в глубокую, плохо изученную пещеру знаний, в которую мы входим ежедневно в поисках ответа на вопрос «Какое седативное средство лучше и безопаснее для моего пациента и его особых потребностей?» Углубляясь в малоизвестную совокупность знаний о седативных средствах, в недавнем исследовании с использованием метаанализа была предпринята попытка определить, какие седативные средства эффективны для управления поведением у детей, получающих стоматологическую помощь (LourencoMatharu et al., 2012). Исследователи использовали несколько электронных баз данных и провели ручной поиск во многих журналах. Они искали слепые, рандомизированные и хорошо контролируемые исследования седативных средств с участием детей в возрасте от младенчества до шестнадцати лет. Дизайны исследований, использующие перекрестные процедуры, были исключены из-за возможности дифференцированной реакции пациентов при будущих посещениях в зависимости от предшествующего опыта при первом посещении. Только 36 исследований с участием чуть более 2000 пациентов соответствовали их критериям. Многие исследования имели высокий риск систематической ошибки, и по крайней мере двадцать восемь различных седативных средств использовались с закисью азота или без нее. Дозы, способ введения и сроки введения сильно различались. По сути, они обнаружили слабые доказательства эффективности мидазолама при седативном лечении детей при лечении зубов, а также обнаружили, что закись азота может улучшать поведение пациентов при использовании с другими седативными средствами. Они пришли к выводу, что существует необходимость в дальнейшем изучении с использованием строго контролируемых планов исследований и возможного сравнения со стандартом, который они интерпретировали на данный момент как мидазолам и закись азота. У этого автора сложилось впечатление, что такое исследование потребует серьезного изменения парадигмы. Важным условием любого сдвига будет более эффективное использование электронных технологий, соглашение 248 Behavior Management in Dentistry for Children об эффективных интерактивных принципах управления поведением и поддержка разработки объединенных данных. Более широкое использование различных модальностей, таких как частная практика, обучающие программы и сотрудничество с больницами, также имеет решающее значение для осуществления изменений. В противном случае пока что «волшебным средством» по- прежнему будет общий наркоз. использованная литература Аль-Захрани, А.М., Вайн, А.Х., Шета, С.А. (2009). Сравнение перорального мидазолама с комбинацией перорального мидазолама и ингаляции закисью азота с кислородом по эффективности стоматологической седации у детей раннего возраста. Журнал Индийского общества педодонтии и профилактической стоматологии, 27, 9–16. Альбом, ММ (1955). Премедикация для трудных детей. Журнал детской стоматологии ASDC, 22, 48–56. Американская академия детской стоматологии. Руководство по мониторингу и ведению пациентов детского возраста во время и после седации для диагностических и терапевтических процедур. (2006). Детская стоматология, 32, 167-183. Американская стоматологическая ассоциация. Руководство по использованию седации и общей анестезии стоматологами. (2007). Американская стоматологическая ассоциация. Доступно по адресу: http://www.ada . org/sections/about/pdfs/anesthesia_guidelines.pdf. Андерсон, Дж. Л. (1960). Применение хлоралгидрата в стоматологии. Северо-Западная Стоматология , 89, 33-35. Арнруп, К. и др. (2003). Исход лечения в подгруппах несотрудничающих детских стоматологических пациентов: предварительное исследование. Международный журнал детской стоматологии, 13, 304-319. Арья, В.С. и Дамле, С.Г. (2002). Сравнительная оценка мидазолама и пропофола в качестве седативных средств для внутривенного введения при ведении некооперативных детей. Журнал Индийского общества педодонтии и профилактической стоматологии , 20, 6-8. Авалос-Аренас, В. и соавт. (1998). Является ли хлоралгидрат/гидроксизин хорошим вариантом для амбулаторной седации у детей? Текущие медицинские исследования и мнения, 14, 219-226. Bahetwar, SK et al. (2011). Сравнительная оценка интраназального введения мидазолама, кетамина и их комбинации для седации молодых пациентов детского возраста, отказывающихся от сотрудничества: тройное слепое рандомизированное перекрестное исследование. Журнал клинической детской стоматологии, 35, 415-420. Барр, Э.С., Винн, Р.Л., Спеддинг, Р.Х. (1977). Пероральная премедикация для проблемного ребенка: плацебо и хлоралгидрат. Журнал педодонтии, 1, 272-280. Бендер, Б.Г., Маккормик, Д.Р., Милгром, Х. (2001). Успеваемость детей в школе не ухудшается при кратковременном введении дифенгидрамина или лоратадина. Журнал педиатрии, 138, 656-660. Бхатнагар, С., Дас, УМ, Бхатнагар, Г. (2012). Сравнение перорального мидазолама с пероральным трамадолом, триклофосом и золпидемом при седации у педиатрических стоматологических пациентов: исследование in vivo. Журнал Индийского общества педодонтии и профилактической стоматологии, 30, 109–114. Бауэрс Д.Ф. и Хиббард, Э.Д. (1972). Техника управления поведением — обзор. Журнал детской стоматологии ASDC , 39, 368–372 (34–38). Брандт, С.К. и Багг, Дж.Л., младший (1984). Проблемы медикаментозного лечения педиатрического больного. Стоматологические клиники Северной Америки 28, 563-579. Бакман, Н. (1956). Сбалансированная премедикация в детской стоматологии. Журнал стоматологии для детей, 23, 111-153. Буи, Т., Редден, Р. Дж., Мерфи, С. (2002). Сравнительное исследование между кетамином и комбинацией кетамина и прометазина для пероральной седации у детских стоматологических пациентов. Прогресс анестезии , 49, 14-18. Кагиран, Э. и др. (2010). Сравнение перорального применения мидазолама и мидазолам-кетамина в качестве седативных средств в детской стоматологии. Европейский журнал детской стоматологии, 11, 19-22. Кэмпбелл, Р.Л. и соавт. (1998). Сравнение перорального хлоралгидрата с внутримышечным введением кетамина, меперидина и прометазина для седации у детей — предварительный отчет. Прогресс анестезии , 45, 46-50. Капп, П.Л. и др. (2010). Стоматология особого ухода: седативный эффект мидазолама для пациентов с неврологическими заболеваниями. Европейский журнал детской стоматологии, 11, 162-164. Кэтерс, Дж. В. и соавт. (2005). Сравнение двух режимов седации меперидином/гидроксизином для отказывающегося от сотрудничества детского стоматологического пациента. Детская стоматология , 27, 395-400. Дженгиз, М., Байсал, З., Ганидагли, С. (2006). Пероральная седация мидазоламом и дифенгидрамином по сравнению с монотерапией мидазоламом у детей, проходящих магнитно-резонансную томографию. Детская анестезия, 16, 621-626. Чен, Дж. В., Сейболд, С. В., Язди, Х. (2006). Оценка влияния 2 режимов седации на сердечно-легочные параметры у детских стоматологических пациентов : ретроспективное исследование. Детская стоматология , 28, 350-356. Чоудхури, Дж. и Варгас, К.Г. (2005). Сравнение режимов хлоралгидрата, меперидина и гидроксизина и мидазолама для пероральной седации у детских стоматологических пациентов. Детская стоматология, 27, 191-197. Колдвелл, С.Э. и соавт. (1999). Побочные эффекты триазолама у детей. Детская стоматология, 21, 18-25. Кросвелл, Р.Дж. и соавт. (1995). Сравнение обычного и электронного мониторинга педиатрических стоматологических пациентов, находящихся под седацией. Детская стоматология, 17, 332-339. Чаарнецкий, Э.С. и Биннс, В.Х. (1963). Использование хлоралгидрата для тревожного ребенка. Пенсильванский стоматологический журнал , 30, 40-42. да Коста, Л.Р., да Коста, П.С., Лима, Арканзас (2007). Рандомизированное двойное слепое исследование хлоралгидрата с гидроксизином или без него в сравнении с плацебо для детской стоматологической седации. Бразильский стоматологический журнал, 18, 334-340. Доринг, КР (1985). Оценка комбинации альфапродингидроксизин в качестве седативного средства при лечении - Minimal and Moderate Sedation Agents 249 детского стоматологического пациента. Журнал Американской стоматологической ассоциации , 111, 567-576. Эрландссон, А.Л. и соавт. (2001). Сознательная седация при пероральном введении мидазолама при лечении зубов у детей. Шведский стоматологический журнал, 25, 97-104. Файтруни, М., Окте, З., Куцукьявуз, З. (2007). Сравнение двух различных доз гидроксизина для седации у детского стоматологического пациента. Международный журнал детской стоматологии, 17, 378-382. Flacke, JW et al. (1985). Сравнение морфина, меперидина , фентанила и суфентанила при сбалансированной анестезии: двойное слепое исследование. Анестезия и обезболивание, 64, 897-910. Flacke, JW et al. (1987). Высвобождение гистамина четырьмя наркотиками: двойное слепое исследование на людях. Анестезия и обезболивание, 66, 723-730. Flaitz, CM, Nowak, AJ, Hicks, MJ (1985). Двойное слепое сравнение ректально вводимого диазепама с плацебо для детской седации: сердечно-сосудистый ответ. Прогресс анестезии, 32, 232-236. Галлардо, Ф., Корнехо, Г., Бори, Р. (1994). Пероральный мидазолам в качестве премедикации для беспокойного ребенка перед стоматологическим лечением. Журнал клинической детской стоматологии, 18, 123-127. Гладни, М., Стэнли, Р.Т., Хендрикс, С.Э. (1994). Анксиолитическая активность хлоралгидрата и гидроксизина. Детская стоматология, 16, 183-189. Хаас, Д.А. и соавт. (1996). Пилотное исследование эффективности перорального мидазолама для седации у педиатрических стоматологических пациентов. Прогресс анестезии , 43, 1-8. Хасти, М.Ф. и др. (1991). Сознательная седация педиатрических стоматологических пациентов: исследование хлоралгидрата, гидроксизинпамоата и меперидина по сравнению с хлоралгидратом и гидроксизинпамоатом . Детская стоматология, 13, 10-19. Хершенсон М. и соавт. (1984). Влияние хлоралгидрата на подбородочно-язычную и диафрагмальную деятельность. Педиатрические исследования , 18, 516-519. Хоупт, М. (1989). Отчет проекта USAP: использование седативных средств в детской стоматологии. Журнал детской стоматологии ASDC, 56, 302-309. Хоупт, М. (2002). Проект USAP 2000 — использование седативных средств детскими стоматологами: 15-летнее последующее исследование. Детская стоматология , 24, 289294. Хоупт, М.И. и соавт. (1996). Влияние закиси азота на седативный эффект диазепама у детей раннего возраста. Детская стоматология, 18, 236-241. Хоупт, М.И., Лимб, Р., Ливингстон, Р.Л. (2004). Клинические эффекты седации закисью азота у детей. Детская стоматология , 26, 29-36. Хоупт, М.И. и соавт. (1985а). Оценка дозы хлоралгидрата для детей раннего возраста. Журнал детской стоматологии ASDC, 52, 364–369. Хоупт, М.И. и соавт. (1985б). Сравнение хлоралгидрата с прометазином и без него при седации у детей раннего возраста. Детская стоматология, 7, 41-46. Исик Б., Байгин О., Бодур Х. (2008). Премедикация мелатонином в сравнении с мидазоламом у тревожных детей. Детская анестезия, 18, 635-641. Исик, Б. и др. (2010). Влияние проблем темперамента и поведения на отсутствие седации у тревожных детей после премедикации мидазоламом. Европейский журнал анестезиологии, 27, 336-340. Дженсен Б. и Шредер У. (1998). Принятие стоматологической помощи после раннего удаления под ректальной седацией диазепамом у детей дошкольного возраста. Acta odontologica Scandinavica, 56, 229-232. Дженсен, Б., Шредер, У., Манссон, У. (1999). Ректальная седация диазепамом или мидазоламом во время экстракции травмированных молочных резцов: проспективное рандомизированное двойное слепое исследование у шведских детей в возрасте 1,5–3,5 лет. Acta odontologica Scandinavica, 57, 190-194. Дженсен, Б. и Стернквист, К. (2002). Темперамент и принятие лечения зубов под седацией у детей дошкольного возраста. Acta odontologica Scandinavica, 60, 231–236. Кей, Г.Г. (2000). Влияние антигистаминных препаратов на познание и работоспособность. Журнал аллергии и клинической иммунологии, 105 (6 часть 2), S622-627. Коирала, Б. и др. (2006). Сравнительная оценка новых седативных средств при седации в сознании. Журнал клинической детской стоматологии, 30, 273-276. Купецки, А. и Хоупт, М.И. (1993). Мидазолам: обзор его использования для сознательной седации у детей. Детская стоматология , 15, 237-241. Лам, К. и др. (2005). Премедикация мидазоламом у детей: экспериментальное исследование, сравнивающее внутримышечное и интраназальное введение. Прогресс анестезии, 52, 56-61. Ламберт, Л.А. и соавт. (1988). Нелинейные дозозависимые характеристики альфапродиновой седации у детей дошкольного возраста. Детская стоматология, 10, 30-33. Лэмпшир, Эл. Эл. (1950). Премедикация для детей. Журнал Американской стоматологической ассоциации, 41, 407-409. Лилатавивуд, П. и др. (2000). Физиологические эффекты дополнительного кислорода по сравнению с закисью азота / кислородом во время сознательной седации у детских стоматологических пациентов. Детская стоматология, 22, 125-133. Леви, Дж. Х. и соавт. (1989). Реакция на опиоиды в виде волдырей и воспалений у людей. Анестезиология , 70, 756760. Лима, А.Р., да Коста, Л.Р., да Коста, П.С. (2003). Рандомизированное контролируемое перекрестное исследование перорального применения мидазолама и гидроксизина для детской стоматологической седации. Pesqui odontologica Brasileira, 17, 206–211. Лочари, М.Э. и соавт. (1993). Темперамент как предиктор поведения при сознательной седации в стоматологии. Детская стоматология, 15, 348-352. Лопес-Муньос, Ф., Уча-Удабе, Р., Аламо, К. (2005). История барбитуратов через столетие после их клинического внедрения. Нейропсихиатрические заболевания и лечение, 1, 329-343. Лоуренко-Матару, Л., Эшли, П.Ф., Фернесс, С. (2012). Седация детей при лечении зубов. Кокрановский обзор системы базы данных , 3, CD003877. Лоуи, М.Н. и Халфпенни, В. (1993). Наблюдения за использованием ректально вводимого диазепама для седативного действия у детей перед лечением челюстнолицевых травм: отчет о девяти случаях. Международный журнал детской стоматологии , 3, 89-93. 250 Behavior Management in Dentistry for Children Лу, Д.П. и Лу, Висконсин (2006). Практическая оральная седация в стоматологии. Часть II-Клиническое применение различных пероральных седативных средств и обсуждение. Компендиум непрерывного образования в области стоматологии , 27, 500-507; викторина 508, 518. Лу, Дж. и Греко, Массачусетс (2006). Схемы сна и гипнотический механизм ГАМК-препаратов. Журнал клинической медицины сна, 2, S19-26. Мазахери, Р. и соавт. (2008). Оценка интраназального введения мидазолама в дозе 0,5 мг/кг в управлении поведением несотрудничающих детей. Журнал клинической детской стоматологии , 32, 95-99. Макки, К.С. и др. (1990). Дозозависимые характеристики седации меперидином у детей дошкольного возраста. Детская стоматология , 12, 222-227. Мейер М.Л., Моурино А.П., Фаррингтон Ф.Х. (1990). Сравнение триазолама с комбинацией хлоралгидрата/гидроксизина при седации у педиатрических стоматологических пациентов. Детская стоматология , 12, 283-287. Милнс, А.Р., Мопоме, Г., Кэннон, Дж. (2000). Внутривенная седация в детской стоматологии с использованием мидазолама, налбуфина и дроперидола. Детская стоматология, 22, 113-119. Миннис, Р. (1979). Психологические эффекты сознательной седации. Прогресс анестезии, 26, 150-153. Муди, Э.Дж. и др. (1989). Стереоспецифическое реверсирование анальгезии закисью азота налоксоном. Науки о жизни, 44, 703-709. Мур П.А. (2004). Седативные-снотворные средства, успокаивающие средства и миорелаксанты центрального действия. В DF Yagiela JA, Neidle EA (Ed.), Pharmacology and Therapeutics for Dentistry (5th Edition ed.): Elsevier Mosby, Сент-Луис, Миссури. Мур, П.А. и Гудсон, Дж.М. (1985). Оценка риска наркотической седации у детей. Прогресс анестезии, 32, 129139. Мур, П.А. и соавт. (1984). Седация в детской стоматологии: процедура практической оценки. Журнал Американской стоматологической ассоциации, 109, 564-569. Musial, KM et al. (2003). Сравнение эффективности перорального приема мидазолама отдельно по сравнению с мидазоламом и меперидином у детского стоматологического пациента. Детская стоматология , 25, 468-474. Майерс, Д.Р. и Шоаф, Х.К. (1977). Внутримышечное применение комбинации меперидина, прометазина и хлорпромазина для премедикации детского стоматологического больного. Журнал детской стоматологии ASDC , 44, 453-456. Майерс, Г.Р. и соавт. (2004). Влияние подслизистого мидазолама на поведение и физиологическую реакцию в сочетании с пероральным приемом хлоралгидрата и седации закисью азота. Детская стоматология, 26, 37-43. Натан, Дж. Э. и Варгас, К. Г. (2002). Пероральный мидазолам с меперидином и без него для лечения трудного детского стоматологического пациента: ретроспективное исследование. Детская стоматология, 24, 129-138. Натан, Дж. Э. и Уэст, М. С. (1987). Сравнение хлоралгидратагидроксизина с меперидином и без него для лечения тяжелого педиатрического пациента. Журнал детской стоматологии ASDC, 54, 437-444. Нидлман, Х.Л., Джоши, А., Гриффит, Д.Г. (1995). Седация в сознании педиатрических стоматологических пациентов с использованием хлоралгидрата, гидроксизина и закиси азота — ретроспективное исследование 382 седативных средств. Детская стоматология, 17, 424-431. Окамото, Г.У., Дюперон, Д.Ф., Джедриховски, младший (1992). Клиническая оценка эффектов седации кетамином на педиатрических стоматологических больных. Журнал клинической детской стоматологии , 16, 253-257. Падманабхан, М.И. и соавт. (2009). Сравнительная оценка средств, вызывающих анальгоседацию, у детских стоматологических больных. Журнал клинической детской стоматологии, 34, 183-188. Пурман, Т.Л., Фаррингтон, Ф.Х., Моурино, А.П. (1990). Сравнение комбинации хлоралгидрата/гидроксизина с меперидином и без него при седации детских стоматологических пациентов. Детская стоматология, 12, 288-291. Практические рекомендации по седации и обезболиванию для неанестезиологов. (2002). Анестезиология, 96, 1004-1017. Примош, Р.Е. и Гельманн, М. (2005). Сравнение интраназального введения мидазолама в виде капель и спрея у двух- и трехлетних детей для стоматологической седации. Детская стоматология, 27, 401-408. Раадал М. и соавт. (1999). Рандомизированное клиническое исследование триазолама у детей в возрасте от 3 до 5 лет. Журнал стоматологических исследований , 78, 1197-1203. Ривз, С.Т. и др. (1996). Рандомизированное двойное слепое исследование хлоралгидрата/гидроксизина по сравнению с мидазоламом/ацетаминофеном при седации у амбулаторных детских стоматологических больных. Журнал детской стоматологии ASDC, 63, 95-100. Райнемер, Х.К., Уилсон, К.Ф., Уэбб, доктор медицины (1996). Сравнение двух пероральных схем приема кетаминадиазепама для седативного действия тревожных детских стоматологических пациентов. Детская стоматология, 18, 294-300. Рикман, Г. и Росс, А.С. (1981). Техника успокоения для младшего ребенка. Журнал Канадской стоматологической ассоциации, 47, 789-791. Роуч, CL и соавт. (2010). Умеренная седация при эхокардиографии дошкольников. Детская кардиология, 31, 469-473. Роббинс, МБ (1967). Хлоралгидрат и прометазин в качестве премедикаментов для тревожного ребенка. Журнал детской стоматологии ASDC, 34, 327-331. Робертс, С.М. и др. (1992). Оценка морфина по сравнению с меперидином при введении его умеренно тревожному педиатрическому стоматологическому пациенту. Детская стоматология , 14, 306-313. Рулофс, Дж. А. и де В. Жубер, Дж. Дж. (1990). Насыщение артериальной крови кислородом у детей, получающих мидазолам ректально в качестве премедикации перед хирургическими вмешательствами в ротовой полости. Прогресс анестезии, 37, 286-289. Рулофсе, Дж. А. и ван дер Бийл, П. (1993). Сравнение ректального мидазолама и диазепама для премедикации у детских стоматологических пациентов. Журнал челюстнолицевой хирургии, 51, 525-529. Рольфинг, Г.К. и соавт. (1998). Влияние дополнительного кислорода на апноэ и насыщение кислородом во время седации в сознании у детей. Детская стоматология , 20, 8-16. Minimal and Moderate Sedation Agents 251 Рубль, JW (1952). Оценка препаратов для премедикации детей перед стоматологическими процедурами. Журнал детской стоматологии ASDC, 19, 22-29. Сэмс, Д.Р. и соавт. (1993). Поведенческие оценки двух комбинаций препаратов для пероральной седации. Детская стоматология , 15, 186-190. Сэмс, Д.Р. и Рассел, К.М. (1993). Физиологический ответ и побочные реакции у педиатрических стоматологических пациентов, седированных прометазином и хлоралгидратом или меперидином. Детская стоматология, 15, 422-424. Шапира, Дж. и соавт. (1992). Оценка влияния закиси азота и гидроксизина на поведение детского стоматологического пациента. Детская стоматология, 14, 167-170. Шапира, Дж. и соавт. (2004). Сравнение перорального мидазолама с гидроксизином и без него при седации у детских стоматологических пациентов. Детская стоматология , 26, 492-496. Шероан, М.М. и др. (2006). Проспективное исследование двух схем седации у детей: хлоралгидрат, меперидин и гидроксизин в сравнении с мидазоламом, меперидином и гидроксизином . Прогресс анестезии, 53, 83-90. Сингх, Н. и др. (2002). Сравнительная оценка перорального мидазолама с другими седативными препаратами в качестве премедикации в детской стоматологии. Журнал клинической детской стоматологии , 26, 161-164. Песня, Ю. и Уэбб, доктор медицины (2003). Сравнение влияния перорального и подслизистого введения меперидина на поведение детских стоматологических пациентов: ретроспективное исследование. Прогресс анестезии, 50, 129-133. Стетсон, Дж. Б. и Джессап, Г. С. (1962). Применение пероральных смесей хлоралгидрата для премедикации у детей. Анестезия и обезболивание, 41, 203-215. Салливан, округ Колумбия, Уилсон, К. Ф., Уэбб, доктор медицины (2001). Сравнение двух пероральных схем кетамина-диазепама для седации беспокойных педиатрических стоматологических пациентов. Детская стоматология, 23, 223-231. Тафаро, С.Т. и др. (1991). Оценка поведения ребенка при стоматологическом осмотре и лечении с применением премедикации и плацебо. Детская стоматология, 13(6), 339343. Твиди, К.М. и др. (2001). Фармакокинетика и клинические эффекты сублингвального триазолама у детских стоматологических пациентов. Журнал клинической психофармакологии , 21, 268-272. Ван, К., Цзин, К., Чжао, Дж. З. (2006). Оценка перорального мидазолама как успокаивающего средства для педиатрических пациентов при восстановлении полости рта. Журнал китайских медицинских наук, 21, 163–166. Уилсон, С. и др. (2000). Ретроспективное исследование схем хлоралгидрата, меперидина, гидроксизина и мидазолама, используемых для успокоения детей при лечении зубов. Детская стоматология, 22, 107-112. Уилсон, С. и Натан, Дж. Э. (2011). Обзорное исследование обучения седации в продвинутых программах детской стоматологии: мысли руководителей программ и студентов. Детская стоматология , 33, 353-360. Вуд, М. (2010). Безопасность и эффективность интраназальной седации миазоламом в сочетании с ингаляционной седацией закисью азота и кислородом у детских стоматологических пациентов в качестве альтернативы общей анестезии. Дайджест СААД, 26, 12-22. Райт, Г.З. и Маколей, DJ (1973). Современные направления премедикации в педодонтии. Журнал детской стоматологии ASDC , 40, 185-187. Дополнительное чтение Опросы по выявлению агентов, используемых для успокоения детей при стоматологических процедурах Ас, Г., Муссон, Калифорния, Берк, М.Дж. (1990). Текущее обучение сдержанности и седации в детской стоматологии: опрос руководителей программ. Детская стоматология , 12, 364-367. Бауэрс, Д.Ф. и Хиббард, Э.Д. (1972). Методы управления поведением — обзор. Журнал детской стоматологии ASDC , 39, 368-372. Дэвис, MJ (1988). Практики сознательной седации в детской стоматологии: опрос членов Американского совета детской стоматологии Колледжа дипломатов. Детская стоматология, 10, 328-329. Хоупт, М. (1989). Отчет проекта USAP: использование седативных средств в детской стоматологии. Журнал детской стоматологии ASDC, 56, 302-309. Хоупт, М. (2002). Проект USAP 2000 — использование седативных средств детскими стоматологами: 15-летнее последующее исследование. Детская стоматология , 24, 289294. Ваггонер, ВФ (1986). Сознательная седация в преддокторских программах детской стоматологии. Журнал стоматологического образования , 50, 225-229. Уилсон, С. (1996). Опрос членов Американской академии детской стоматологии: закись азота и седация. Детская стоматология, 18, 287-293. Уилсон, С. и др. (2001). Сознательный опыт седации в программах детской стоматологии для выпускников. Детская стоматология , 23, 307-314. Уилсон, С. и Натан, Дж. Э. (2011). Обзорное исследование обучения седации в продвинутых программах детской стоматологии: мысли руководителей программ и студентов. Детская стоматология , 33, 353-360. недавние исследования по изучению хлоралгидрата в сочетании с одним или несколькими другими агентами Бадалати, М.М. и др. (1990). Сравнение седации хлоралгидратом и диазепамом у детей раннего возраста. Детская стоматология , 12, 33-37. Кэмпбелл, Р.Л. и соавт. (1998). Сравнение перорального хлоралгидрата с внутримышечным введением кетамина, меперидина и прометазина для седации у детей — предварительный отчет. Прогресс анестезии , 45, 46-50. Чоудхури, Дж. и Варгас, К.Г. (2005). Сравнение режимов хлоралгидрата, меперидина и гидроксизина и мидазолама - 252 Behavior Management in Dentistry for Children для пероральной седации у детских стоматологических пациентов. Детская стоматология, 27, 191-197. да Коста, Л.Р., да Коста, П.С., Лима, Арканзас (2007). Рандомизированное двойное слепое исследование хлоралгидрата с гидроксизином или без него в сравнении с плацебо для детской стоматологической седации. Бразильский стоматологический журнал, 18, 334-340. Давила, Дж. М. и соавт. (1994). Сравнение седативной эффективности двух фармакологических режимов. Журнал детской стоматологии ASDC, 61, 276-281. Фюрер, Коннектикут, 3-й и др. (2009). Влияние на поведение стоматологического лечения, оказываемого под седацией и общей анестезией в сознании у педиатрических пациентов. Детская стоматология , 31, 492-497. Хаас, Д.А. и соавт. (1996). Пилотное исследование эффективности перорального мидазолама для седации у детских стоматологических пациентов. Прогресс анестезии, 43, 1-8. Хасти, М.Ф. и др. (1991). Сознательная седация педиатрических стоматологических пациентов: исследование хлоралгидрата, гидроксизинпамоата и меперидина по сравнению с хлоралгидратом и гидроксизинпамоатом . Детская стоматология, 13, 10-19. Хоупт, М.И. и соавт. (1985). Сравнение хлоралгидрата с прометазином и без него при седации у детей раннего возраста. Детская стоматология, 7, 41-46. Кантовиц, К.Р., Пуппин-Ронтани, Р.М., Гавиао, М.Б. (2007). Седативное действие перорального диазепама и хлоралгидрата при лечении зубов у детей. Журнал Индийского общества педодонтии и профилактической стоматологии, 25, 69-75. Макканн, В. и соавт. (1996). Влияние закиси азота на поведение и физиологические параметры при сознательной седации умеренной дозой хлоралгидрата и гидроксизина. Детская стоматология, 18, 35-41. Мейер М.Л., Моурино А.П., Фаррингтон Ф.Х. (1990). Сравнение триазолама с комбинацией хлоралгидрата/гидроксизина при седации у педиатрических стоматологических пациентов. Детская стоматология, 12, 283-287. Муди, Э. Х., младший, Моурино, А. П., Кэмпбелл, Р. Л. (1986). Терапевтическая эффективность закиси азота и хлоралгидрата при пероральном, ректальном и комбинированном применении с гидроксизином в детской стоматологии. Журнал детской стоматологии ASDC, 53, 425429. Натан, Дж. Э. и Уэст, М. С. (1987). Сравнение хлоралгидратагидроксизина с меперидином и без него для лечения тяжелого педиатрического пациента. Журнал детской стоматологии ASDC, 54, 437-444. Нидлман, Х.Л., Джоши, А., Гриффит, Д.Г. (1995). Седация в сознании детских стоматологических пациентов с использованием хлоралгидрата, гидроксизина и закиси азота — ретроспективное исследование 382 седативных средств. Детская стоматология, 17, 424-431. Пурман, Т.Л., Фаррингтон, Ф.Х., Моурино, А.П. (1990). Сравнение комбинации хлоралгидрата/гидроксизина с меперидином и без него при седации детских стоматологических пациентов. Детская стоматология, 12, 288-291. Ривз, С.Т. и др. (1996). Рандомизированное двойное слепое исследование хлоралгидрата/гидроксизина по сравнению с мидазоламом/ацетаминофеном при седации у амбулаторных детских стоматологических больных. Журнал детской стоматологии ASDC, 63, 95-100. Religa, ZC et al. (2002). Ассоциация между биспектральным анализом и уровнем сознательной седации у детских стоматологических пациентов. Детская стоматология, 24, 221-226. Сэмс, Д.Р. и соавт. (1993). Поведенческие оценки двух комбинаций препаратов для пероральной седации. Детская стоматология, 15, 186-190. Сандерс, Б.Дж. и Эйвери, Д.Р. (1997). Влияние сна на сознательную седацию: последующее исследование. Журнал клинической детской стоматологии, 21, 131-134. Сандерс, Б.Дж., Поттер, Р.Х., Эйвери, Д.Р. (1994). Влияние сна на сознательную седацию. Журнал клинической детской стоматологии , 18, 211-214. Шероан, М.М. и др. (2006). Проспективное исследование двух схем седации у детей: хлоралгидрат, меперидин и гидроксизин в сравнении с мидазоламом, меперидином и гидроксизином . Прогресс анестезии, 53, 83-90. Соарес, Ф. и др. (2006). Междисциплинарный подход к окончанию стоматологической терапии для несотрудничающих детей в условиях стоматологической школы. Журнал стоматологического образования , 70, 13621365. Тафаро, С.Т. и др. (1991). Оценка поведения ребенка при стоматологическом осмотре и лечении с применением премедикации и плацебо. Детская стоматология, 13, 339-343. Торрес-Перес, Дж. и соавт. (2007). Сравнение трех сознательных режимов седации для педиатрических стоматологических пациентов. Журнал клинической детской стоматологии, 31, 183-186. Уилсон, С. (1992). Хлоралгидрат и его влияние на множество физиологических параметров у детей раннего возраста: исследование доза-реакция. Детская стоматология, 14, 171177. Уилсон, С. (1993). Электромиография лица и хлоралгидрат у молодого стоматологического пациента. Детская стоматология, 15, 343-347. Уилсон, С. и др. (2000). Ретроспективное исследование схем хлоралгидрата, меперидина, гидроксизина и мидазолама, используемых для успокоения детей при лечении зубов. Детская стоматология, 22, 107-112. Исследования по использованию хоралгидрата в сочетании с другими седативными средствами Авалос-Аренас, В. и соавт. (1998). Является ли хлоралгидрат/гидроксизин хорошим вариантом для амбулаторной седации у детей? Текущие медицинские исследования и мнения, 14, 219-226. да Коста, Л.Р., да Коста, П.С., Лима, Арканзас (2007). Рандомизированное двойное слепое исследование хлоралгидрата с или без гидроксизин по сравнению с плацебо для педиатрической стоматологической седации. Бразильский стоматологический журнал 18, 334-340. Даллман, Дж. А., Игнелци, М. А., младший, Бриски, Д. М. (2001). Сравнение безопасности, эффективности и восстановления после интраназального мидазолама и Minimal and Moderate Sedation Agents 253 перорального приема хлоралгидрата и прометазина. Детская стоматология , 23, 424-430. Фишбо, Д.Ф. и др. (1997). Взаимосвязь размера миндалин с маневром блокады дыхательных путей у детей во время седации. Детская стоматология, 19, 277-281. Гладни, М., Стэнли, Р.Т., Хендрикс, С.Э. (1994). Анксиолитическая активность хлоралгидрата и гидроксизина. Детская стоматология, 16, 183-189. Хоупт, М.И. и соавт. (1985). Сравнение хлоралгидрата с прометазином и без него при седации у детей раннего возраста. Детская стоматология, 7, 41-46. Лу, Д.П. и Лу, Висконсин (2006). Практическая оральная седация в стоматологии. Часть II — Клиническое применение различных пероральных седативных средств и обсуждение. Компендиум непрерывного образования в области стоматологии , 27, 500-507; викторина 508, 518. Макканн, В. и соавт. (1996). Влияние закиси азота на поведение и физиологические параметры при сознательной седации умеренной дозой хлоралгидрата и гидроксизина. Детская стоматология, 18, 35-41. Муди, Э. Х., младший, Моурино, А. П., Кэмпбелл, Р. Л. (1986). Терапевтическая эффективность закиси азота и хлоралгидрата при пероральном, ректальном и комбинированном применении с гидроксизином в детской стоматологии. Журнал детской стоматологии ASDC, 53, 425429. Нидлман, Х.Л., Джоши, А., Гриффит, Д.Г. (1995). Седация в сознании детских стоматологических пациентов с использованием хлоралгидрата, гидроксизина и закиси азота — ретроспективное исследование 382 седативных средств. Детская стоматология, 17, 424-431. Роббинс, МБ (1967). Хлоралгидрат и прометазин в качестве премедикаментов для тревожного ребенка. Журнал детской стоматологии ASDC , 34, 327-331. Сэмс, Д.Р. и соавт. (1993). Поведенческие оценки двух комбинаций препаратов для пероральной седации. Детская стоматология, 15, 186-190. Сэмс, Д.Р. и Рассел, К.М. (1993). Физиологический ответ и побочные реакции у педиатрических стоматологических пациентов, седированных прометазином и хлоралгидратом или меперидином. Детская стоматология, 15, 422-424. Сандерс, Б.Дж., Поттер, Р.Х., Эйвери, Д.Р. (1994). Влияние сна на сознательную седацию. Журнал клинической детской стоматологии , 18, 211-214. Тафаро, С.Т. и др. (1991). Оценка поведения ребенка при стоматологическом осмотре и лечении с применением премедикации и плацебо. Детская стоматология, 13, 339-343. Уайтхед, Б.Г. и соавт. (1988). Мониторинг педиатрических стоматологических пациентов, находящихся под седацией. Журнал детской стоматологии ASDC, 55, 329-333. Уилсон, С. и др. (1998). Влияние закиси азота на педиатрических стоматологических пациентов, находящихся под седацией хлоралгидратом и гидроксизином . Детская стоматология, 20, 253-258. Уилсон, С. и др. (1999). Влияние электронной стоматологической анестезии на поведение во время инъекции местного анестетика у молодого стоматологического пациента, находящегося под седацией. Детская стоматология, 21, 12-17. Уилсон, С., Тафаро, С.Т., Вит, РФ (1990). Электромиография: ее потенциал в качестве дополнения к другим контролируемым параметрам во время сознательной седации у детей, получающих стоматологическое лечение. Прогресс анестезии, 37, 11-15. Исследования меперидина отдельно и в комбинации Альфонсо-Эчеверри, ЕС и др. (1993). Пероральный кетамин для седации в детской амбулаторной стоматологической хирургии. Детская стоматология, 15, 182-185. Кэмпбелл, Р.Л. и соавт. (1998). Сравнение перорального хлоралгидрата с внутримышечным введением кетамина, меперидина и прометазина для детской седации — предварительный отчет. Прогресс анестезии, 45, 46-50. Чен, Дж. В., Сейболд, С. В., Язди, Х. (2006). Оценка влияния двух режимов седации на сердечно-легочные параметры у детских стоматологических пациентов: ретроспективное исследование. Детская стоматология , 28, 350-356. Чоудхури, Дж. и Варгас, К.Г. (2005). Сравнение режимов хлоралгидрата, меперидина и гидроксизина и мидазолама для пероральной седации у детских стоматологических пациентов. Детская стоматология, 27, 191-197. Кросвелл, Р.Дж. и соавт. (1995). Сравнение обычного и электронного мониторинга педиатрических стоматологических пациентов, находящихся под седацией. Детская стоматология, 17, 332-339. Хейни, К.Л., Маквортер, А.Г., Сил, Н.С. (1993). Оценка успеха седации меперидином и прометазином у детей с медицинскими нарушениями. Журнал детской стоматологии ASDC, 60, 288–294. Хасти, М.Ф. и др. (1991). Сознательная седация педиатрических стоматологических пациентов: исследование хлоралгидрата, гидроксизинпамоата и меперидина по сравнению с хлоралгидратом и гидроксизинпамоатом . Детская стоматология, 13, 10-19. Лочари, М.Э. и соавт. (1993). Темперамент как предиктор поведения при сознательной седации в стоматологии. Детская стоматология, 15, 348-352. Мартинес, Д. и Уилсон, С. (2006). Дети, получающие седацию при уходе за зубами: экспериментальное исследование 24часового периода после седации. Детская стоматология , 28, 260-264. Musial, KM et al. (2003). Сравнение эффективности перорального приема мидазолама отдельно по сравнению с мидазоламом и меперидином у детского стоматологического пациента. Детская стоматология, 25, 468-474. Майерс, Д.Р. и Шоаф, Х.К. (1977). Внутримышечное применение комбинации меперидина, прометазина и хлорпромазина для премедикации детского стоматологического больного. Журнал детской стоматологии ASDC , 44, 453-456. Натан, Дж. Э. и Варгас, К. Г. (2002). Пероральный мидазолам с меперидином и без него для лечения трудного детского стоматологического пациента: ретроспективное исследование. Детская стоматология, 24, 129-138. Натан, Дж. Э. и Уэст, М. С. (1987). Сравнение хлоралгидратагидроксизина с меперидином и без него для лечения тяжелого педиатрического пациента. Журнал детской стоматологии ASDC, 54, 437-444. Пурман, Т.Л., Фаррингтон, Ф.Х., Моурино, А.П. (1990). Сравнение комбинации хлоралгидрата/гидроксизина с меперидином и без него при седации детских 254 Behavior Management in Dentistry for Children стоматологических пациентов. Детская стоматология, 12, 288-291. Робертс, С.М. и др. (1992). Оценка морфина по сравнению с меперидином при введении его умеренно тревожному педиатрическому стоматологическому пациенту. Детская стоматология, 14, 306-313. Сэмс, Д.Р. и Рассел, К.М. (1993). Физиологический ответ и побочные реакции у педиатрических стоматологических пациентов, седированных прометазином и хлоралгидратом или меперидином. Детская стоматология, 15, 422-424. Шероан, М.М. и др. (2006). Проспективное исследование двух схем седации у детей: хлоралгидрат, меперидин и гидроксизин в сравнении с мидазоламом, меперидином и гидроксизином . Прогресс анестезии , 53, 83-90. Уилсон, С. и др. (2000). Ретроспективное исследование схем хлоралгидрата, меперидина, гидроксизина и мидазолама, используемых для успокоения детей при лечении зубов. Детская стоматология, 22, 107-112. Мидазолам: интраназальный путь введения Абрамс, Р. и др. (1993). Безопасность и эффективность интраназального введения седативных препаратов (кетамин, мидазолам или суфентанил) при неотложных кратковременных стоматологических процедурах у детей. Прогресс анестезии , 40, 63-66. Bahetwar, SK et al. (2011). Сравнительная оценка интраназального введения мидазолама, кетамина и их комбинации для седации молодых пациентов, отказывающихся от сотрудничества с педиатрическими стоматологическими учреждениями: тройное слепое рандомизированное перекрестное исследование. Журнал клинической детской стоматологии, 35, 415-420. Даллман, Дж. А., Игнелци, М. А., младший, Бриски, Д. М. (2001). Сравнение безопасности, эффективности и восстановления после интраназального мидазолама и перорального приема хлоралгидрата и прометазина. Детская стоматология, 23, 424-430. Фукс, А.Б. и соавт. (1994). Оценка двух доз интраназального мидазолама для седации у молодых педиатрических стоматологических пациентов. Детская стоматология, 16, 301-305. Фукута, О. и др. (1993). Седативный эффект интраназального введения мидазолама при стоматологическом лечении больных с психическими расстройствами. Часть 1. Эффект от дозы 0,2 мг/кг. Журнал клинической детской стоматологии, 17, 231-237. Фукута, О. и др. (1994). Седативные эффекты интраназального введения мидазолама при стоматологическом лечении больных с психическими расстройствами. Часть 2: оптимальная концентрация мидазолама для интраназального введения. Журнал клинической детской стоматологии , 18, 259-265. Хартгрейвс, П.М. и Примош, Р.Е. (1994). Оценка перорального и назального мидазолама для педиатрической стоматологической седации. Журнал детской стоматологии ASDC, 61, 175-181. Херд, С. и соавт. (2010). Сравнение четырех методов седации в детской стоматологической хирургии. Детская анестезия, 20, 924-930. Джонсон, Э. и др. (2010). Физиологические и поведенческие эффекты перорального и интраназального мидазолама у детских стоматологических пациентов. Детская стоматология , 32, 229-238. Лам, К. и др. (2005). Премедикация мидазоламом у детей: экспериментальное исследование, сравнивающее внутримышечное и интраназальное введение. Прогресс анестезии, 52, 56-61. Ли-Ким, С.Дж. и др. (2004). Назальная и пероральная седация мидазоламом у педиатрических стоматологических пациентов. Журнал детской стоматологии ASDC, 71, 126–130. Мазахери, Р. и соавт. (2008). Оценка интраназального введения мидазолама в дозе 0,5 мг/кг в управлении поведением несотрудничающих детей. Журнал клинической детской стоматологии, 32, 95-99. Примош, Р.Е. и Гельманн, М. (2005). Сравнение интраназального введения мидазолама в виде капель и спрея у двух- и трехлетних детей для стоматологической седации. Детская стоматология, 27, 401-408. Шапира, Дж. и соавт. (1996). Эффективность мидазолама и гидроксизина в качестве седативных средств у молодых стоматологических пациентов детского возраста. Журнал детской стоматологии ASDC, 63, 421-425. Вуд, М. (2010). Безопасность и эффективность интраназальной седации миазоламом в сочетании с ингаляционной седацией закисью азота и кислородом у детских стоматологических пациентов в качестве альтернативы общей анестезии. Дайджест СААД, 26, 12-22. Сообщения о применении диазепама в качестве монотерапии и с другими седативными средствами Бадалати, М.М. и др. (1990). Сравнение седации хлоралгидратом и диазепамом у детей раннего возраста. Детская стоматология , 12, 33-37. Давила, Дж. М. и соавт. (1994). Сравнение седативной эффективности двух фармакологических режимов. Журнал детской стоматологии ASDC, 61, 276-281. Давила, Дж. М. и соавт. (1991). Хлоралгидрат-диазепам: пероральная комбинация в лечении инвалидов. Стоматологический журнал штата Нью-Йорк, 57, 45–47. Халлонстен, Алабама (1988). Использование пероральных седативных средств в стоматологической помощи. Acta Anaesthesiologica Scandinavica Suppl , 88, 27-30. Хоупт, М.И. и соавт. (1996). Влияние закиси азота на седативный эффект диазепама у детей раннего возраста. Детская стоматология, 18, 236-241. Дженсен, Б., Шредер, У., Манссон, У. (1999). Ректальная седация диазепамом или мидазоламом во время удаления травмированных молочных резцов: проспективное рандомизированное двойное слепое исследование у шведских детей в возрасте 1,5–3,5 лет. Acta odontologica Scandinavica, 57, 190-194. Кантовиц, К.Р., Пуппин-Ронтани, Р.М., Гавиао, М.Б. (2007). Седативное действие перорального диазепама и хлоралгидрата при лечении зубов у детей. Журнал Индийского общества педодонтии и профилактической стоматологии , 25, 69-75. Minimal and Moderate Sedation Agents 255 Лоуи, М.Н. и Халфпенни, В. (1993). Наблюдения за использованием ректально вводимого диазепама для седативного действия у детей перед лечением челюстнолицевых травм: отчет о девяти случаях. Международный журнал детской стоматологии , 3, 89-93. Райнемер, Х.К., Уилсон, К.Ф., Уэбб, доктор медицины (1996). Сравнение двух пероральных схем кетамина-диазепама для успокоения тревожных детских стоматологических пациентов. Детская стоматология , 18, 294-300. Рулофсе, Дж. А. и ван дер Бийл, П. (1993). Сравнение ректального мидазолама и диазепама для премедикации у детских стоматологических пациентов. Журнал челюстнолицевой хирургии , 51, 525-529. Салливан, округ Колумбия, Уилсон, К. Ф., Уэбб, доктор медицины (2001). Сравнение двух пероральных схем кетамина-диазепама для седации тревожных педиатрических стоматологических пациентов. Детская стоматология , 23, 223-231. 256 Behavior Management in Dentistry for Children Глава 13 Работа со стоматологом анестезиологом Кеннет Л. Рид Аманда Джо Окундай Пребывание в стоматологическом кабинете намного удобнее как для стоматологов, так и для пациентов, чем поход в операционную больницы. Анестезия и стоматологические услуги могут быть оказаны в стоматологическом кабинете по значительно более низким ценам, чем в операционной больницы. Поскольку доллары на здравоохранение стоят дорого, «реформа» здравоохранения в Соединенных Штатах идет полным ходом, и все больше людей платят из своего кармана за стоматологические услуги, использование больничных операционных для здоровых в остальном детских стоматологических пациентов может сократиться. В настоящее время в некоторых географических регионах наблюдается тенденция к применению в кабинетах глубокой седации и общей анестезии (Olabi et al. 2012). В этой главе основное внимание уделяется причинам этой тенденции, а также тому, как работать со стоматологом-анестезиологом. Как было описано в других местах этого текста, уровни седации и анестезии в медицине и стоматологии следующие: минимальная седация, умеренная седация, глубокая седация и общая анестезия. Как минимальная седация, так и умеренная седация являются «сознательными» методами. Отличительной чертой сознательной техники является то, что пациент реагирует на словесные команды или легкую тактильную стимуляцию. В случае минимальной седации пациент нормально реагирует на словесные команды или легкую тактильную стимуляцию. При умеренной седации больной целенаправленно реагирует на словесные команды или легкую тактильную стимуляцию. Если седация от минимальной до умеренной не помогает, следующим уровнем является глубокая седация или общая анестезия. Для этих уровней детский стоматолог должен решить, будет ли пациент лечиться в стоматологическом кабинете или в больнице. Требования к образованию стоматолога-анестезиолога? Много лет назад не было формальных требований к дантистам, чтобы они могли применять какую-либо форму седации или анестезии. Точно так же не было руководств Behavior Management in Dentistry for Children, Second Edition. Edited by Gerald Z. Wright and Ari Kupietzky. © 2014 John Wiley & Sons, Inc. Published 2014 by John Wiley & Sons, Inc. 257 258 Behavior Management in Dentistry for Children для стоматологов в области седации и анестезии. «Руководство по обучению стоматологов и студентовстоматологов обезболиванию и седации» было впервые опубликовано в 1972 году Американской стоматологической ассоциацией (ADA). В обновленном руководстве 1985 г. было введено понятие «глубокая седация», и обучение, необходимое для проведения этого уровня анестезии, считалось таким же, как и для общей анестезии (Peskin 1993). Эти документы много раз обновлялись по сравнению с исходной версией и будут обновляться по мере необходимости в будущем. Обучение для получения лицензии и разрешения на применение пероральной седации от минимальной до умеренной может быть получено почти во всех детских стоматологических ординатах или на различных курсах повышения квалификации. Чтобы получить лицензию и разрешение на применение глубокой седации или общей анестезии, обучение сегодня можно пройти только в определенных резиденциях. Требования к обучению глубокой седации и анестезии одинаковы. Для стоматологов в Соединенных Штатах требуется окончание резидентуры по стоматологической анестезиологии или челюстнолицевой хирургии, чтобы получить разрешение на проведение общей анестезии. Невозможно пройти обучение по проведению глубокой седации или общей анестезии в рамках курса повышения квалификации. Несколько детских стоматологов также прошли резидентуру по стоматологической анестезиологии, но подавляющее большинство детских стоматологов прошли обучение только до уровня минимальной или умеренной оральной седации. Глубокую седацию и общую анестезию можно считать равными друг другу. И глубокая седация, и общая анестезия являются «бессознательными» методами, при которых пациент не реагирует на словесные команды или легкую тактильную стимуляцию. Единственное техническое отличие заключается в том, что при глубокой седации пациент целенаправленно реагирует на повторную или болезненную стимуляцию, тогда как при общей анестезии пациента нельзя возбудить даже после болезненной стимуляции. Детские стоматологические пациенты Working with a Dentist Anesthesiologist 259 часто применяют местную анестезию в дополнение к глубокой седации или общей анестезии, что стирает разницу между ними. Больничное лечение по сравнению с амбулаторным Если пероральная седация от минимальной до умеренной неэффективна в детском стоматологическом кабинете, может быть показана глубокая седация или общая анестезия. Многие детские стоматологи в настоящее время принимают таких пациентов в больницу. Следовательно, пациенты несут чрезвычайно высокие расходы, а стоматологи теряют продуктивное время в офисе. Mass (1993) сравнил стоимость типичного одночасового стоматологического лечения амбулаторной анестезией и анестезией в больнице. Он обнаружил, что в начале 1990-х плата за госпитализацию составляла около 1900 долларов, в то время как лечение в офисе обычно стоило 150 долларов. По состоянию на 2009 год Медицинский центр Олбани заявил, что стоимость анестезии в офисе остается менее 10% от стоимости анестезии в больнице при стоматологических процедурах. Разница между ценами на анестезию в больнице и ценами на анестезию в стоматологическом кабинете все еще существует сегодня. Rashewsky и коллеги (2012) определили, что расходы на операционную в больнице для детского стоматологического пациента в 13,2 раза превышали расходы на анестезию в кабинете. В Stony Brook Medicine стоматологические пациенты, нуждающиеся в лечении под общей анестезией, получали стоматологическую помощь либо в амбулаторном учреждении Школы стоматологической медицины Stony Brook, либо в амбулаторных условиях университетской больницы Stony Brook . Rashewsky изучил время и стоимость амбулаторных педиатрических пациентов класса I Американского общества анестезиологов (ASA), получающих полную стоматологическую реабилитацию с использованием общей анестезии в этих двух местах. Они рассмотрели 96 историй болезни пациентов с ASA I в возрасте 36-60 месяцев. Были значительные различия в стоимости, общем времени анестезии и времени пребывания в послеоперационной палате. Среднее общее время (время окончания анестезии минус время начала анестезии) для лечения ребенка в Университетской больнице Стони Брук под общей анестезией составило 222 ± 62,7 минуты, а время восстановления (время выписки минус время окончания анестезии) составило 157 ± 97,2 минуты; средняя общая стоимость составила 7 303 доллара. В Стоматологической школе СтоуниБрук среднее общее время составило 175 ± 36,8 минут, а время восстановления — 25 ± 12,7 минут; средняя общая стоимость составила 414 долларов. Это исследование свидетельствует о том, что педиатрические пациенты с ASA I могут пройти полную стоматологическую реабилитацию с использованием общей анестезии под руководством стоматолога-анестезиолога в стоматологическом кабинете быстрее и с меньшими затратами, чем в операционной больницы. Это очень перспективно для пациентов с наименьшим доступом к медицинской помощи, в том числе для пациентов с особыми потребностями и без страховки (Rashewsky 2012). В некоторой степени снижается экономический барьер. Так каковы другие преимущества и недостатки лечения педиатрических стоматологических пациентов в операционной больницы по сравнению со стоматологическим кабинетом? Оказывая анестезиологические услуги в обоих случаях, авторы этой главы хорошо знают обе системы. Для начала необходимо провести оба вида лечения. К сожалению, выбор часто определяется тем, что доступно практикующему, или тем, как он изначально обучался. Многие детские стоматологи, особенно те, кто обучался некоторое время назад, рассматривают только вариант больничной операционной. Хотя больничная операционная безопасна, часто это не самое идеальное место для лечения многих детских стоматологических пациентов. Детскому стоматологу тяжело принести все лекарства, расходные материалы и оборудование, необходимые для операционной. В некоторых случаях больницы взимают плату за обслуживание. В больницах может не быть большого разнообразия хирургических инструментов и стоматологических принадлежностей — стоматологу приходится использовать то, что есть в наличии. Больничная операционная также может быть неэффективной. Стоматологические случаи являются низкоприоритетными факультативными в медицинских учреждениях, поэтому стоматологический случай нередко «подталкивают», чтобы поместить неотложную медицинскую помощь с более высоким приоритетом в операционную, где стоматологический случай был запланирован. Больничным операционным тоже требуется много времени, чтобы «перевернуться». Уборка и пополнение расходных материалов занимает гораздо больше времени по сравнению с обычным стоматологическим кабинетом. Стоматолог Анестезиолог Анестезиологом для подавляющего большинства больничных операционных будет либо врачанестезиолог , либо, что чаще встречается в США, дипломированная дипломированная медсестра- 260 Behavior Management in Dentistry for Children анестезиолог. В операционных залах больниц, оказывающих анестезиологические услуги, работает несколько стоматологов-анестезиологов. Хотя врачи и медсестры могут и обеспечивают безопасную общую анестезию, им не хватает понимания стоматологии по сравнению со стоматологом-анестезиологом. Большинство стоматологов-анестезиологов проводят внутриротовую местную анестезию, когда это уместно в данном случае, или, по крайней мере, будут доступны для консультации относительно возможности. Стоматологам-анестезиологам комфортно проводить общую анестезию с назальной интубацией. Некоторые врачи-анестезиологи и сертифицированные дипломированные медсестрыанестезиологи менее удобны при назальной интубации и могут предложить только оральную интубацию или ларингеальную маску (LMA). Ни пероральная интубация, ни ларингеальная маска не обеспечивают доступа к ротовой полости, возможности проверки окклюзии и универсальной способности выполнять идеальное стоматологическое лечение, которое обеспечивает педиатрический стоматологический кейс с назальной интубацией. Стоматологи-анестезиологи сначала проходят обучение на стоматологов, а затем проходят обучение анестезии. Стоматологи знают стоматологические процедуры. Врачи-анестезиологи и сертифицированные дипломированные медсестрыанестезиологи этого не делают. Стоматологианестезиологи понимают, что местная анестезия обеспечивает послеоперационный контроль боли у детей, страдающих стоматологическими заболеваниями, и что опиоиды длительного действия, такие как морфин или гидроморфон, не показаны. Когда врачи-анестезиологи и сертифицированные медсестры-анестезиологи проводят глубокую седацию или общую анестезию для детских стоматологов, они часто не понимают этой простой концепции и иногда назначают большие дозы опиоидов. Это приводит к чрезмерно длительному восстановлению и ненужной послеоперационной тошноте и рвоте. Ни один из них не способствует укреплению доверия пациентов и не способствует развитию практики. стоматологи-анестезиологи обучены работе с пациентами, которым проводятся процедуры на открытых дыхательных путях, и поэтому им гораздо удобнее, чем врачам-анестезиологам и сертифицированным дипломированным медсестраманестезиологам, которые не имеют такой подготовки. Совместное использование дыхательных путей пациента является нормальным повседневным явлением для стоматолога-анестезиолога , но это очень чуждо большинству нестоматологов, проводящих анестезию. Большинству врачей -анестезиологов и сертифицированных дипломированных медсестер- анестезиологов неудобно проводить анестезию за пределами больничной операционной, и они незнакомы с практикой мобильной анестезии. Стоматологи-анестезиологи понимают частную стоматологическую практику; они понимают стоматологическую среду и стремятся поддерживать благоприятную атмосферу, когда их приглашают принять участие в уходе за детскими стоматологическими пациентами. Атмосфера и ожидания в больничных операционных сильно отличаются от частных стоматологических кабинетов, и врачи-анестезиологи и сертифицированные дипломированные медсестры-анестезиологи часто не понимают этого различия. Есть также очень интересная статистика относительно безопасности пациентов. С тех пор, как в 1949 году была создана первая резидентура по стоматологической анестезии, когда стоматолог-анестезиолог проводил анестезию в кабинете другого дантиста, не было ни одного случая смерти пациента. Этого нельзя сказать о врачеанестезиологе или дипломированной медсестреанестезиологе. Таким образом, некоторые говорят, что по сравнению с врачами-анестезиологами стоматологианестезиологи более безопасны, более доступны, менее снисходительны и лучше понимают стоматологический процесс и потребности стоматолога. Кроме того, операционный стол в операционной предлагает меньше возможностей для детского стоматолога. В отличие от стоматологического кресла в стоматологическом кабинете, возможность разместить операционный стол в точном месте и положении часто затруднена. Освещением и отсасыванием в операционной часто сложнее управлять в операционной, и иногда что-то такое простое, как слюноотсос, может быть невозможно приспособить. Детские стоматологические пациенты и их родители или опекуны знают детский стоматологический кабинет; они знают, где он находится, и они знают офисный персонал. Отвезти ребенка в больницу для лечения зубов может быть сложной задачей. Обычно они не знают ни системы, ни того, чего ожидать. В больнице , как правило, менее благоприятная и менее комфортная среда, чем в частном кабинете или клинике. Как отмечает Rashewsky (2012), пациенты, проходящие лечение в больнице, тратят гораздо больше времени на непроизводственную деятельность, например, на длительное время ожидания в предоперационной зоне ожидания или более длительное время в послеоперационных палатах, по сравнению с лечением в стоматологическом кабинете. Поскольку страховщики и правительственные учреждения уделяют все больше и больше внимания медицинским расходам на здравоохранение, использование больничных операционных залов для Working with a Dentist Anesthesiologist 261 здоровых стоматологических пациентов вполне может уйти в прошлое. Хотя до сих пор упор делался на глубокую седацию и анестезию в кабинете, по-прежнему сохраняется потребность в том, чтобы некоторые детские стоматологические пациенты наблюдались в операционной больницы. Все детские стоматологические пациенты с ASA IV и ASA V, которым требуется стоматологическое лечение, должны быть осмотрены в операционной больницы, как и большинство пациентов с ASA III. Только пациенты с ASA I и ASA II и, возможно, некоторые пациенты с ASA III будут хорошими кандидатами на глубокую седацию или общую анестезию в кабинете. Использование услуг стоматолога-анестезиолога детскими стоматологами Использование стоматологов-анестезиологов, повидимому, является новой тенденцией в детской стоматологической практике (ASDA 2010). Недавняя статья Olabi and Associates (2012) показала, что 20-40% сертифицированных детских стоматологов в настоящее время используют стоматологаанестезиолога, а 60-70% использовали бы стоматологаанестезиолога, если бы он был доступен. Коэффициент использования, по-видимому, является региональным. Например, на северо-востоке США только 12% сертифицированных детских стоматологов пользуются услугами стоматолога-анестезиолога , однако 46% из той же группы воспользовались бы услугами стоматолога-анестезиолога, если бы он был доступен. Тем не менее, 59% сертифицированных детских стоматологов, практикующих на западе США, в настоящее время пользуются услугами стоматологаанестезиолога, а 78% указали, что при возможности воспользовались бы услугами стоматологаанестезиолога. Также интересно отметить, что с региональной точки зрения, на юго-западе был самый высокий процент респондентов, сообщивших, что они применяли какую-либо форму седации в кабинете (88%), пользовались услугами стоматологаанестезиолога (59%), и воспользовались бы услугами стоматолога-анестезиолога, если бы он был доступен (78%). Наконец, новый вывод этого исследования заключался в том, что сертифицированные детские стоматологи-женщины чаще нанимали стоматологаанестезиолога, чем их коллеги-мужчины. Основываясь на данных предыдущего исследования, становится очевидным, что доступность стоматологаанестезиолога является основным препятствием для увеличения количества случаев глубокой седации и общей анестезии в стоматологических кабинетах. Чтобы понять проблему, необходимо некоторое понимание истории. В 1950-х годах стало понятно, что специальность анестезии в стоматологии принесет пользу профессии. Одновременно доктором Тадаши Уэно была создана кафедра стоматологической анестезиологии в Токийском медицинском и стоматологическом университете (Мацуура, 1993). В 1953 г. было создано Американское стоматологическое общество анестезиологов (ADSA) (Peskin, 1993), и в ADA была подана первая заявка на получение статуса специалиста (Allen, 1992). К несчастью для стоматологов — и, что более важно, для стоматологических пациентов — это приложение оказалось неудачным. Следующее крупное событие, затронувшее применение анестезии стоматологами, произошло в начале 1980-х гг. Врачи провели метафорическую линию на песке. В рамках программного заявления 1982 года Американское общество анестезиологов (ASA) написало, что «анестезиологическая помощь это медицинская практика». Как следствие, стоматологи, проводящие анестезию, могут быть обвинены государственными медицинскими советами в том, что они практикуют медицину без лицензии. К счастью, к 1987 году ASA опубликовало более разумное заявление: «ASA признает право квалифицированных стоматологов, как это определено Американской стоматологической ассоциацией, проводить седацию в сознании, глубокую седацию и общую анестезию только пациентам, которым проводятся стоматологические процедуры». Признание ASA позволило специальности анестезиолога созреть. В 2007 г. Комиссия по стоматологической аккредитации (CO DA) опубликовала документ о стандартах, озаглавленный «Программы углубленного стоматологического образования в стоматологической анестезиологии». Следовательно, в настоящее время существуют стандарты для аккредитованных ординаторов по стоматологической анестезии. Стандарты строгие. Резиденты должны выполнить не менее 500 глубоких седативных и общих анестетиков, 200 из которых должны быть интубированными общими анестетиками, и не менее 50 из которых должны быть назотрахеальными интубациями. Двадцать случаев должны включать передовые методы обеспечения проходимости дыхательных путей , такие как волоконно-оптическая интубация или ларингеальная маска . Минимум 100 случаев должны быть для детей в возрасте шести лет и младше, а пятьдесят случаев должны быть для пациентов с особыми потребностями. Согласно редакционной статье 2007 года доктора Джоэла Уивера, аккредитация программ резидентуры стоматологов-анестезиологов даст стоматологам три основных преимущества . Они следующие. • Поскольку потребность стоматологов в 262 Behavior Management in Dentistry for Children • • предоставлении передовых услуг по седации и анестезии для других значительно возросла, аккредитация должна предоставить дополнительные возможности финансирования для поддержки большего числа резидентов и программ резидентуры. Аккредитация стоматологии помогает закрепить анестезию на самом высоком уровне, поскольку она находится в рамках стоматологического образования и клинической практики стоматологов. Наконец, аккредитация сохраняет высочайший уровень обучения анестезиологии под контролем стоматологии и поддерживает нашу способность контролировать качество обучения анестезии, которое получают стоматологи-анестезиологи. У государственных стоматологических советов теперь есть соответствующая измерительная линейка, позволяющая судить об адекватности обучения анестезиологов стоматологов-анестезиологов. Теперь они должны признать, что будущие стоматологианестезиологи должны быть выпускниками программ обучения, аккредитованных CODA, чтобы иметь право на получение разрешений на анестезию — разумеется, с традиционным отцовством для тех , кто завершил обучение до аккредитации. Аккредитация помогла оказать большую поддержку большему количеству жителей и программам проживания для удовлетворения потребностей и спроса. В 2007 г. в США насчитывалось около 200 стоматологов-анестезиологов. В Северной Америке было пять учебных программ по стоматологической анестезии, по которым ежегодно выпускались девять резидентов по стоматологической анестезии. В 2013 году в Соединенных Штатах насчитывалось около 300 стоматологов-анестезиологов, количество программ обучения стоматологической анестезии в Северной Америке удвоилось. В настоящее время тридцать ординаторов ежегодно получают диплом по стоматологической анестезии. Клиника Использование анестезиолога «мобильная» установка стоматолога-анестезиолога. На рис. 13-2 показаны препараты, расходные материалы и оборудование стоматолога-анестезиолога в стоматологическом кабинете, обеспечивающие общую анестезию для детского стоматологического пациента. Рисунок 13-1. Типичная «мобильная» установка стоматолога-анестезиолога. стоматолога Стоматологи-анестезиологи могут помочь детским стоматологам с их более проблемными пациентами, позволяя проводить лечение зубов безопасно, эффективно и экономично в детском стоматологическом кабинете. Большинство стоматологов- анестезиологов в Соединенных Штатах «мобильны»; то есть они берут с собой все свои лекарства, расходные материалы и оборудование, когда едут в детский стоматологический кабинет для проведения анестезии. На рис. 13-1 показана типичная Рисунок 13-2. Препараты, расходные материалы и оборудование стоматолога-анестезиолога в стоматологическом кабинете, обеспечивающие общую анестезию для детского стоматологического пациента. Обычная процедура привлечения стоматологаанестезиолога выглядит следующим образом. Детский стоматолог назначает день пребывания стоматологаанестезиолога в кабинете. Запланировано несколько случаев, чтобы сделать день более эффективным для обоих врачей. За несколько дней до дня лечения - Working with a Dentist Anesthesiologist 263 кабинет предоставляет копию графика с данными пациента анестезиологу, который обычно просматривает историю болезни, собранную детским стоматологом, и звонит родителю или опекуну по крайней мере за день до операции. анестетик. В это же время происходит дальнейшее расспросы об истории болезни ребенка. Контактная информация для врачей или других поставщиков медицинских услуг может быть получена, если необходима консультация с врачом пациента. Финансовые вопросы обсуждаются с родителями. Во время предоперационного телефонного звонка передаются требования NPO (nihil per os; ничего в рот) , а также любые другие предоперационные инструкции, например, какие лекарства принимать, а какие воздержаться. Стоматолог-анестезиолог объясняет родителям, чего ожидать. Для предкооперативных педиатрических пациентов или некооперативных пациентов с особыми потребностями особенно важно информировать родителей или опекунов о методе индукции общей анестезии и о том, что от них ожидается. Выбор глубокой седации или общей анестезии Вопрос о том, будет ли выбрана глубокая седация или общая анестезия в конкретном случае, является спорным. Стоматолог-анестезиолог обучен обоим методам, и между двумя методами существует достаточно серых зон, перекрытий и континуума спектра, так что определение точного определения в конкретном случае является не чем иным, как академическим упражнением. Премедикация перед глубокой седацией или общей анестезией Премедикация перед общей анестезией у детей, как правило, не рекомендуется, если только она не проводится в кабинете лечащим врачом за тридцать минут до часа до запланированной анестезии. Парентеральная тревога (боязнь иглы) на самом деле является самым большим вкладом в тревогу ребенка. При выборе премедикации пероральный путь введения является наиболее распространенным. Кроме того, бензодиазепины являются наиболее распространенным классом препаратов для пероральной премедикации перед глубокой седацией или общей анестезией, а специфическим бензодиазепином чаще всего является мидазолам. Мидазолам вызывает некоторую степень амнезии, является анксиолитическим средством и имеет очень пологую кривую доза-ответ, что означает очень широкий запас безопасности. Индукция глубокой седации или общей анестезии Внутривенная индукция является самым безопасным и наиболее эффективным методом глубокой седации или общей анестезии. В идеале пациент позволит начать внутривенное вливание. Некоторые дети старшего возраста и высокофункциональные пациенты с особыми потребностями позволяют это. Если отсутствие сотрудничества не позволяет начать внутривенное вливание, существуют два основных метода индукции глубокой седации или общей анестезии. Некоторые стоматологи-анестезиологи предпочитают индукцию внутримышечными (в/м) препаратами. Наиболее часто препаратом выбора для внутримышечного введения является кетамин с мидазоламом и/или гликопирролатом или без них. Другим основным методом индукции общей анестезии у отказывающегося от сотрудничества стоматологического пациента является индукция «маской». В этом методе используется вдыхаемый летучий общий анестетик, чаще всего севофлуран. Севофлуран действительно не используется для глубокой седации, только для общей анестезии. Некоторые стоматологи-анестезиологи имеют в наличии как севофлуран, так и кетамин, и используют каждый метод в разных ситуациях, в то время как другие используют исключительно один из них. Те, кто предпочитает индукцию в маске, обычно соглашаются с тем, что она избавляет пациента от инъекций. И наоборот, те, кто предпочитает внутримышечную индукцию, считают, что педиатрические пациенты регулярно получают прививки — это просто еще одна «уколка», и в будущем их будет больше. Те, кто критикует навязывание маски, говорят, что удерживать ребенка и навязывать ему маску, особенно если пациент страдает клаустрофобией, далеко не идеально. Другие укажут, что у более склонного к сотрудничеству детского стоматологического пациента, который участвует в удержании маски, индукция может быть свободной от стресса. Основываясь на личном опыте, не существует правильного или неправильного способа вызвать общую анестезию у детского стоматологического пациента. После индуцирования глубокой седации или общей анестезии подавляющее большинство стоматологованестезиологов устанавливают внутривенный доступ. Наличие внутривенного вливания позволяет вводить дополнительные лекарства, если это необходимо, и обеспечивает немедленный доступ, если возникнет необходимость в экстренном введении лекарств. дыхательные пути Открытые дыхательные пути определяются как дыхательные пути, которые не интубированы и не защищены вспомогательными средствами, такими как назоэндотрахеальная трубка или ларингеальная маска. Анестезия открытыми дыхательными путями проводится ежедневно для всех уровней анестезии, безопасно проводится в течение многих лет и преподается во многих детских стоматологических 264 Behavior Management in Dentistry for Children программах резидентуры в Соединенных Штатах. В литературе не приводится достаточных оснований для использования открытых дыхательных путей по сравнению с интубированными анестетиками. Вместо этого выбор остается за анестезиологом, чья подготовка и уровень комфорта будут определять выбор. Любой уровень применяемой седации должен включать горловой компресс или оральную перегородку. Мы рекомендуем, чтобы при открытых дыхательных путях практикующие врачи должны разумно использовать воду, если это необходимо, а также резиновую прокладку, чтобы уменьшить количество мусора, попадающего в горловой тампон или ротоглотку. Горловой тампон помещают в ротоглотку, чтобы (1) защитить содержимое от попадания в дыхательные пути и вызвать возможные осложнения, такие как ларингоспазм, и (2) предотвратить или уменьшить выход газов непосредственно в лицо оператору. При работе в детском стоматологическом кабинете стоматологи-анестезиологи часто обсуждают тип дыхательных путей. Некоторые решительно предпочитают «открытые дыхательные пути» для всех процедур , полагая, что пациента можно удерживать в более легком слое анестезии, чем при расширенных манипуляциях с дыхательными путями . Они утверждают, что индукция и восстановление проходят быстрее в коротких случаях с открытыми дыхательными путями. Тем не менее, проходимость дыхательных путей должна поддерживаться постоянно, и часто детский стоматолог, стоматологанестезиолог или ассистент стоматолога будут манипулировать дыхательными путями, по крайней мере, часть времени процедуры. В случае с открытыми дыхательными путями также требуется меньше расходных материалов и оборудования, чем в случае, когда требуются более агрессивные манипуляции с дыхательными путями . Как глубокая седация, так и общая анестезия могут быть достигнуты с помощью методов открытых дыхательных путей. Другие стоматологи-анестезиологи предпочитают более безопасные дыхательные пути, даже если это требует более глубокого уровня анестезии. Некоторые считают назотрахеальную интубацию для общей анестезии «золотым стандартом» в стоматологических случаях. С опытом и хорошей техникой установка трубки занимает от нескольких секунд до нескольких минут. Преимущество заключается в том, что с безопасными дыхательными путями положение нижней челюсти и использование водяного спрея не вызывают беспокойства. Если используется назотрахеальная трубка, результирующей анестезией всегда является общая анестезия, а не глубокая седация. Если план состоит в том, чтобы поддерживать анестезию летучим агентом, таким как севофлуран, потребуется какой-либо расширенный дыхательный путь. Для стоматологических процедур, при которых желательна некоторая степень защиты дыхательных путей, отличная от эндотрахеальной трубки, может быть выбрана гибкая ларингеальная маска (LMA) (рис. 13-3). LMA обеспечивает более надежную защиту дыхательных путей, чем простая горловая перегородка, используемая в методике открытых дыхательных путей, но она не обеспечивает такой же уровень защиты, как эндотрахеальная трубка. Кроме того, можно проверить окклюзию и выполнить ряд других стоматологических манипуляций в случаях открытых дыхательных путей или назоэндотрахеальной трубки, когда эти же самые действия не могут быть легко выполнены под общей анестезией ЛМА. Технически глубокая седация может применяться при ЛМА; однако результирующий уровень при использовании ЛМА всегда будет настоящей общей анестезией. Поддержание общей анестезии После индукции пациента, обеспечения внутривенного доступа и выбора воздухоносных путей следующим решением является определение того, как поддерживать общую анестезию. Опять же, есть два основных варианта . Один из них заключается в поддержании общей анестезии с помощью внутривенных препаратов, а другой - в поддержании общей анестезии с помощью вдыхаемого общего анестезирующего газа. Поддержка внутривенными агентами имеет ряд преимуществ. Нет проблем с «газовой гигиеной» и загрязнением стоматологических кабинетов отработанными анестезирующими газами. Оборудование, используемое для внутривенного введения лекарств, обычно представляет собой небольшой легкий инфузионный насос, а чаще всего используются препараты пропофола с ремифентанилом или альфентанилом. Каждый из этих препаратов имеет очень короткую клиническую продолжительность действия и, следовательно, быстрый выход из общей анестезии. Пропофол также является отличным противорвотным средством, когда оказывает свое действие, поэтому послеоперационная тошнота и рвота возникают крайне редко. Другие агенты могут вводиться через Working with a Dentist Anesthesiologist 265 (a) (b) Рисунок 13-3. Для стоматологических процедур, при которых желательна некоторая степень защиты дыхательных путей, отличная от эндотрахеальной трубки, может быть выбрана гибкая ларингеальная маска (LMA). (Американская кардиологическая ассоциация, 2000 г., рис. 3) Воспроизведено с разрешения Lippincott Williams & Wilkins. IV, независимо от того, требуется ли внутривенное или газовое обслуживание. Иногда назначают различные противорвотные средства, а также антибиотики, анальгетики и/или стероиды. Если желательна ингаляционная поддерживающая терапия при установленной ЛМА или эндотрахеальной трубке, чаще всего этим газом является севофлуран, хотя иногда по особым причинам выбирают изофлуран или десфлуран. Севофлуран является хорошим универсальным ингаляционным общим анестетиком. Он наиболее предпочтителен для ингаляционной индукции, так как наименее раздражает легочную систему и не имеет неприятного запаха. Он работает быстро и имеет относительно быстрое смещение. Еще одним преимуществом ингаляционных анестетиков является то, что, вообще говоря, никогда не было дефицита и цены не росли, как это происходит с большинством препаратов для внутривенного введения. В 2013 году каждое лекарство, используемое для анестезии в стоматологии, по крайней мере один раз оказывалось в дефиците или откладывалось, а цена на большинство внутривенных препаратов, используемых для анестезии в стоматологии, за 266 Behavior Management in Dentistry for Children четыре года увеличилась с двух до десяти раз. но цены на ингаляционные общие анестетики оставались относительно стабильными. Восстановление По завершении процедуры у детского стоматологического пациента лекарства отключают, и пациенту разрешают дышать 100% кислородом. Педиатрическому пациенту дают прийти в сознание и полностью выздороветь. Для пациента, которому была проведена глубокая седация или общая анестезия с открытыми дыхательными путями, перегородка горла просто удаляется, а подача кислорода чаще всего осуществляется через носовую канюлю. Существуют разные взгляды на правильное время для экстубации тех пациентов, которые были интубированы. Глубокая экстубация имеет свои преимущества, как и сознательная экстубация, и каждая из них может использоваться для разных групп пациентов или по разным причинам. Глубокая экстубация проводится во время пробуждения, когда ребенок находится под глубокой анестезией и не реагирует на удаление эндотрахеальной трубки. Working with a Dentist Anesthesiologist 267 Экстубация в сознании или в сознании — это когда трубка удаляется после того, как пациент открывает глаза, поднимает голову на пять секунд и дышит спонтанно без остаточного миорелаксанта на борту. До сих пор ведутся споры о том, является ли глубокая экстубация по сравнению с экстубацией в сознании предпочтительным методом для снижения частоты неотложных состояний при выходе из наркоза. Независимо от метода общая частота нежелательных явлений одинакова. После того, как пациент пришел в сознание, за ним наблюдают в течение определенного периода времени, пока его можно будет безопасно отпустить. Для некоторых пациентов с глубокой седацией это может быть всего десять минут, в то время как для других детских стоматологических пациентов и тех, кто перенес общую анестезию, время восстановления может превышать один час. Детские стоматологические пациенты обычно довольно быстро выздоравливают от глубокой седации или общей анестезии в стоматологическом кабинете, и в большинстве случаев они выздоравливают без значительного расстройства или дискомфорта. У этих пациентов наблюдается полная амнезия вскоре после внутримышечной инъекции или индукции маски в течение части восстановительного периода. Как правило, они не испытывают травм, непосредственно связанных с анестезией. Неотложная медицинская помощь Стоматологи-анестезиологи оказывают неотложную медицинскую помощь в стоматологических учреждениях благодаря своей подготовке и привлечению офисного персонала в каждом отдельном кабинете, где они проводят анестезию. Ответственность за обеспечение соответствия учреждения соответствующим стандартам лежит на анестезиологе. Закон каждого штата также предписывает минимальный уровень оборудования и помещений. Анестезиолог должен обеспечить немедленный личный доступ к лекарствам и оборудованию для неотложной помощи и всегда следить за тем, чтобы персонал офиса мог обеспечить базовое жизнеобеспечение и активировать неотложную помощь. Каждый пациент находится под наблюдением, как если бы он находился в условиях стационара. Всегда используется ЭКГ, а кровяное давление, частота сердечных сокращений, частота дыхания и насыщение кислородом также контролируются с помощью пульсоксиметрии. В зависимости от практикующего врача, процедуры, выбранного типа дыхательных путей и выдыхаемого углекислого газа может использоваться прекардиальный стетоскоп. Аварийное резервное освещение, кислород, аспирация и мониторы доставляются в каждое учреждение вместе с анестезиологом или уже установлены в учреждении. Резюме Существует множество мест, в которых можно безопасно проводить глубокую седацию и общую анестезию у детей-стоматологов, каждое из которых имеет свои преимущества и недостатки. Выбор остается за детским стоматологом. Эта глава была предназначена для предоставления справочной информации, чтобы облегчить этот выбор. Особое внимание было уделено разным профилям затрат и доступности как рабочего времени в операционной, так и мобильных стоматологов-анестезиологов . Существуют различные техники для индукции и поддержания глубокой седации и общей анестезии, различные вспомогательные средства для дыхательных путей, которые могут быть выбраны, различные препараты, которые можно использовать для поддержания глубокой седации и общей анестезии, а также различные способы восстановления детского стоматологического пациента после глубокой седации или Общая анестезия. Суть в том, что все варианты верны. Важно не то, кто и где вводит анестетик, а то, что остается доступность получения анестезиологических услуг для пациентов детской стоматологии. использованная литература Медицинский центр Олбани, больница Святого Петра, Олбани, Нью-Йорк. Выписка из больницы за 2009 год. Аллен, Д.Л. (1992). Будущее стоматологического образования. Прогресс анестезии, 39, 1-3. Совет Американской стоматологической ассоциации по стоматологическому образованию. (1972). Руководство по обучению всестороннему контролю боли и беспокойства в стоматологии. Журнал стоматологического образования, 36, 6267. Американская кардиологическая ассоциация (2000). Часть (6) Усовершенствованная сердечно-сосудистая система жизнеобеспечения: Раздел 3: Дополнительные средства для оксигенации, вентиляции и контроля проходимости дыхательных путей. Тираж 102, С1, 1-95. Палата делегатов Американского общества анестезиологов. (1982). Заявление относительно введения анестезии стоматологами. 26 октября. Американское общество стоматологов-анестезиологов. (2010). Необходимость передовых анестезиологических услуг для стоматологической помощи. http://www.asdahq.org/DentistAnesthesiologist/About ASDADA.aspx. Совет директоров Американского общества анестезиологов. (1987). Заявление, поддерживающее право 268 Behavior Management in Dentistry for Children квалифицированных стоматологов, как это определено Американской стоматологической ассоциацией, использовать анестезию для лечения стоматологических пациентов. 22 августа. Масса, Р. (1993). Обучение парентеральной седации. Стоматологический журнал штата Нью-Йорк , 59, 67-70. Мацуура, Х. (1993). Современная история стоматологической анестезии в Японии. Прогресс анестезии, 40, 109-113. Олаби, Н.Ф. и соавт. (2012). Использование офисной седации и общей анестезии сертифицированными детскими стоматологами, практикующими в США. Прогресс анестезии, 59, 12-17. Пескин, РМ. (1993). Стоматологи и анестезия: исторические и современные перспективы. Прогресс анестезии , 40, 1-13. Рашевский С. и соавт. (2012). Анализ времени и затрат: Детская стоматологическая реабилитация с общей анестезией в условиях офиса и больницы. Прогресс анестезии, 59, 147-153. Глава 14 Использование общей анестезии в управлении поведением Марсио А. да Фонсека Трэвис Нельсон Большинство детей могут получить лечение зубов с помощью немедикаментозного управления поведением. Однако некоторым могут помочь фармакологические добавки, такие как общая анестезия (ГА). ГА определяется как контролируемое состояние бессознательного состояния, сопровождающееся потерей защитных рефлексов, включая способность самостоятельно поддерживать проходимость дыхательных путей и целенаправленно реагировать на физическую стимуляцию и словесные команды (American Academy of Pediatric Dentistry, 2012). Он не требует сотрудничества со стороны пациента и поэтому может быть желателен в отдельных случаях (таблица 14-1). ГА позволяет оказывать стоматологическую помощь таким образом, чтобы защитить развивающуюся психику и способствовать установлению терапевтических отношений на протяжении всей жизни (Nelson, 2013). Стоматологи считают, что сегодняшние дети демонстрируют более сложное поведение, чем в прошлом, что создало повышенный спрос на расширенные методы управления поведением, такие как седация и ГА (Casamassimo et al., 2002; Wilson, 2004). В исследовании, проведенном в США в 2004 г., 38% детских стоматологов сообщили, что пользуются услугами ГА чаще, чем в предыдущие пять лет, а 31% указали, что они, вероятно, увеличат его использование в ближайшем будущем (Adair et al., 2004). Точно так же недавнее ретроспективное исследование специализированной педиатрической стоматологической помощи в Швеции показало, что процент пациентов, лечившихся в рамках ГА, почти удвоился за последние двадцать пять лет (Klingberg et al., 2010). Раньше ГА была одним из наименее желательных методов управления поведением, но со временем родители стали демонстрировать высокий уровень принятия, и большинство из них соглашались на повторное лечение своего ребенка в операционной, если это необходимо (Savanheimo et al. 2005 г., Итон и др., 2005 г., Амин и др., 2006 г.). Тем не менее, некоторые родители могут с трудом принять ГА для лечения зубов своего ребенка, обвиняя себя в том, что подвергают ребенка такому риску (Amin et al. 2 006). Когда было опубликовано первоначальное издание этой книги, ГА в стоматологии в основном выполнялась как стационарная больничная процедура. В развитых странах процедуры ГА теперь можно безопасно проводить в амбулаторном хирургическом учреждении или стоматологическом кабинете, что приводит к короткому периоду восстановления, отсутствию ночевки и более низким затратам, чем в больнице. Однако во многих странах ГА не проводится за пределами операционной из-за нормативных требований (Wilson and Alcaino, 2011). Более широкое признание стоматологической помощи в рамках ГА может быть объяснено знакомством населения с хирургией, проводимой в амбулаторных условиях. Чтобы приспособиться к этому сдвигу в практике, нередко можно найти стоматологов-анестезиологов (т. е. стоматологов, прошедших формальную подготовку в области анестезиологии) и медсестер-анестезиологов, работающих в Соединенных Штатах (Hicks et al. 2012). К сожалению, пациенты из стран с низким и средним уровнем дохода сталкиваются со значительными финансовыми, культурными и структурными барьерами для доступа к услугам ГА, включая расстояние до хирургического кабинета ; плохие дороги; отсутствие транспорта ; нехватка средств, оборудования и опыта; прямые и косвенные расходы, связанные с хирургической помощью; и страх пройти ГА (Grimes et al., 2011). Хотя использование ГА в основном проходит без осложнений, оно связано с большей заболеваемостью и смертностью, чем оказание стоматологической помощи 269 270 Behavior Management in Dentistry for Children под местной анестезией (МА) или минимальной седацией. Осложнения могут включать боль в горле (14–64%), тошноту и рвоту (20–30%), повреждение зубов (6,9%) и нарушение сознания во время процедуры (0,1– 0,7%) (Дженкинс и Бейкер, 2003). Нарушения сна , рвота, нарушение функций организма, диарея, боль в горле, кровотечение и боль от слабой до умеренной обычно не являются достаточно значительными, чтобы требовать медицинской помощи (Mayeda and Wilson, 2009), при этом большинство пациентов возвращаются к своему обычному поведению в течение 24 дней. часов (Needleman et al. 2008, Mayeda and Wilson 2009, Costa et al. 2011). Для здоровых людей вероятность смерти, связанной исключительно с ГА, оценивается примерно в 1:100 000, увеличиваясь в 5-10 раз у пациентов с высоким риском и при экстренном хирургическом вмешательстве (Jenkins and Baker, 2003). Управление поведением в детской стоматологии, второе издание. Под редакцией Джеральда З. Райта и Ари Купецки. © 2014 John Wiley & Sons, Inc. Опубликовано в 2014 г. компанией John Wiley & Sons, Inc. The Use of General Anesthesia in Behavior Management 271 Таблица 14-1. Показания и противопоказания к ГА. Copyright © 2012 Американская академия детской стоматологии и воспроизводится с их разрешения. Indication Противопоказания s Пациенты, которые не могут сотрудничать из-за отсутствия психологического или психического здоровья. Здоровый, готовый к сотрудничеству пациент с минимальными стоматологическими потребностями. эмоциональная зрелость и/или умственная, физическая или медицинская инвалидность. Пациенты, у которых местная анестезия неэффективна из-за предрасполагающих заболеваний, которые делают общую анестезию нецелесообразной (например, острая инфекция, анатомические особенности или аллергия. злокачественная гипертермия, нестабильное состояние сердца, плохо контролируемый муковисцидоз). Пациенты, которые крайне отказываются от сотрудничества, боязливы, тревожны или некоммуникабельны, включая языковой барьер. Пациенты, требующие значительных хирургических вмешательств. Пациенты, у которых использование ГА может защитить развивающуюся психику и/или снизить медицинский риск. Пациенты, нуждающиеся в неотложной комплексной стоматологической/оральной помощи. Предоперационные соображения История и физическое обследование Информированное согласие Чтобы предотвратить проблемы во время родов ГА, стоматолог должен собрать подробный анамнез ребенка и решить, какое место подходит для операции, учитывая состояние здоровья пациента. Например, если ребенок здоров, то стоматологическую помощь при ГА безопасно При подготовке семьи к ГА важно убедиться, что лица, осуществляющие уход, имеют достаточно информации для принятия обоснованных решений. Стоматолог может облегчить этот процесс посредством информированного согласия (ИС). К сожалению, исследования IC для GA показывают, что родители часто считают, что они недостаточно информированы о его рисках (Patel 2004, Shahid et al. 2008). В обществах с большим притоком иммигрантов при получении согласия необходимо учитывать влияние культуры и владение языком. В таких ситуациях очень помогают обученные переводчики, которые понимают культурные нормы. Члены семьи, особенно дети, не должны использоваться в качестве переводчиков. Когда дети интерпретируют, происходит перераспределение сил между ними и их опекунами. Члены семьи также могут решить не переводить конфиденциальную информацию, что может привести к серьезным недоразумениям . Крайне важно, чтобы форма IC и предоперационные инструкции были написаны на языке, на котором говорят законные опекуны. Хотя IC должен быть получен от взрослого в детской стоматологии, важно учитывать участие или согласие ребенка в этом процессе. Дети в возрасте от восьми до тринадцати лет проявляют желание участвовать в обсуждениях, касающихся ухода за ними, и очень довольны обращением, которое они получают, когда они участвуют (Adewumi et al., 2001). 272 Behavior Management in Dentistry for Children проводить в амбулаторных условиях. Если у ребенка тяжелое системное заболевание, лечение следует проводить там, где имеется достаточная и немедленная медицинская помощь , необходимая для оказания экстренной помощи . Все пациенты должны пройти сбор анамнеза и физикальное обследование (H&P) в течение тридцати дней после процедуры. Для здоровых детей нередки случаи, когда анестезиолог проводит осмотр в день операции. Учитывая более высокий риск осложнений , пациентам с особыми медицинскими потребностями H&P должен проводить врач , хорошо знакомый с их проблемами со здоровьем. Крайне важно, чтобы стоматолог обсудил проблемы, связанные с оказанием стоматологической помощи, с врачом и анестезиологом, чтобы предотвратить осложнения (например, кровотечение у ребенка с гемофилией). Чтобы облегчить всестороннее планирование, во многих больницах есть служба оценки перед анестезией, в которой консультируются все вовлеченные части, чтобы пациент, семья , врачи, бригада анестезиолога и стоматолог понимали, как будет осуществляться уход за ребенком. Предоперационное обезболивание Педиатрические пациенты испытывают боль с такой же или большей интенсивностью, как и взрослые (Cramton and Gruchala, 2012). Стоматологи должны обучаться точной оценке боли, а также фармакологическим и немедикаментозным методам обезболивания. Если этого недостаточно, ребенок может страдать от долгосрочных последствий в отношении будущих болевых реакций (Cramton and Gruchala, 2012). Значительный процент детей может испытывать умеренную или более сильную боль после процедур на ГА. Несмотря на то, что послеоперационная боль является наиболее частой проблемой для родителей, многие пациенты не получают адекватного обезболивания (Американская академия педиатрии, 2001 г., Атан и др., 2004 г.). Медицинские работники и The Use of General Anesthesia in Behavior Management 273 родители недолечивают детей после операции, часто из-за неправильных представлений (Rony et al. 2010, Cramton and Gruchala 2012). Социально-экономический статус, по-видимому, также влияет на восприятие боли: менее образованные родители с большей вероятностью сообщают о постпроцедурной боли у своих детей (Needleman et al., 2008). Таким образом, хороший послеоперационный контроль боли начинается до операции. Предоставление адаптированных вмешательств для улучшения знаний опекунов об обезболивании на более ранней стадии и предоставление достаточного времени для обсуждения может улучшить отношение родителей (Rony et al. 2010, Jensen 2012). подвергаются наибольшему риску развития значительного беспокойства перед операцией (Lumley et al., 1993, Kain et al., 1996b, c). Другие факторы, которые могут способствовать повышенному уровню тревожности, включают присутствие большого количества людей во время индукции, длительное время ожидания между поступлением в учреждение и индукцией, наличие матери, которая не исповедует религию, и негативные воспоминания о больничном опыте (Wollin et al. 2003). Было показано, что игры дома с маской для анестезии уменьшают тревогу, связанную с маской, улучшают ее восприятие и сокращают период индукции (Айдин и др., 2008). Предоперационная тревога ребенка Предоперационные фармакологические вмешательства для уменьшения беспокойства Хотя ГА обычно является гуманным и эффективным способом оказания стоматологической помощи, хирургический опыт может иметь негативное психологическое воздействие на некоторых детей. От 50% до 75% педиатрических пациентов, ежегодно подвергающихся амбулаторным операциям в США, испытывают значительный страх и тревогу (Kain et al., 1996c, Kotiniemi et al., 1997, Tzong et al., 2012). Таким образом, бригада анестезиологов должна предвидеть и лечить тревогу как часть опыта операционной. Предоперационный страх может быть результатом беспокойства ребенка по поводу разлуки, боли, обезображивания, потери близких и потери контроля или автономии. Изменения в семейном распорядке, ношение незнакомой одежды (например, хирургических халатов), знакомство с неизвестным оборудованием, зрелищами, звуками и запахами также усиливают стресс (Justus et al., 2006). Тревога часто вызывает сопротивление анестезиологической маске, продлевает индукцию и может потребовать физического сдерживания ребенка. У детей могут быть специфические страхи перед маской (например, неспособность дышать, клаустрофобия, боязнь умереть или не проснуться), отвращение (неприязнь к ощущению или запаху маски) и/или истинная фобия (иррациональная боязнь маски) (Przybylo et al. 2005, Aydin et al. 2008). Кроме того, сложное взаимодействие генетических факторов и факторов окружающей среды определяет, как каждый ребенок будет реагировать на опыт операционной. Застенчивость, пассивный стиль совладания, высокая исходная тревожность, высокая родительская тревожность, предыдущий печальный хирургический опыт и мужской пол являются факторами, связанными с тревожностью и деструктивным поведением в связи с посещением ГА (Melamed et al., 1988, Quinonez et al., 1997, Кейн и др., 2000b). Возраст также следует учитывать, так как дети в возрасте от одного года до пяти лет, по-видимому, Индукция анестезии, по-видимому, является самым напряженным моментом всего опыта ГА (Kain et al., 1996c, Kain et al., 1998). До 25% детей плачут, кричат, пытаются избежать использования анестезиологической маски и/или нуждаются в фиксации (Lumley et al., 1993, Kain et al., 1999). Основным фармакологическим подходом для облегчения индукции страха у пациентов является использование седативной премедикации. В то время как другие препараты доступны, мидазолам является наиболее широко изученным преиндукционным седативным средством, демонстрирующим эффективное снижение тревожности в возрастной группе от одного до десяти лет, особенно у наиболее тревожных детей (Kain et al., 2004). Это также может вызвать амнезию, что желательно, если индукция окажется сложной (Stewart et al., 2006). Однако может возникнуть парадоксальная негативная реакция на мидазолам, особенно у детей с импульсивным темпераментом (Roelofse and Joubert, 1990, Wright et al., 2007). Мидазолам также может вызывать задержку выхода из наркоза, выздоровления и выписки, а также усиление беспокойства сразу после операции (Viit anen et al., 1999a, b, Wright et al., 2007). Предоперационные немедикаментозные вмешательства для уменьшения беспокойства Присутствие родителей во время индукции Практика разрешения родителям присутствовать на индукции их ребенка является широко обсуждаемой темой. Предполагаемые преимущества родительского присутствия включают в себя устранение страха 274 Behavior Management in Dentistry for Children разлуки, минимизацию использования премедикации, усиление сотрудничества с детьми, повышение удовлетворенности родителей, удовлетворение воспринимаемого родителями чувства долга присутствия и повышение удовлетворенности родителей оказанной медицинской помощью (Kain et al., 2003). , Райт и др., 2007). Бригады анестезиологов в Соединенных Штатах все чаще разрешают присутствие родителей при индукции (Kain et al., 2004). Присутствие спокойного родителя, как правило, полезно для тревожного ребенка, тогда как тревожный родитель не улучшает поведение ребенка (Cameron et al., 1996, Kain et al., 1996a, Kain et al., 2006). К сожалению, те, кто больше всего хочет присутствовать, имеют более высокий уровень тревожности и, как правило, имеют более тревожных детей, чем родители, которые не так заинтересованы в участии в индукции (CaldwellAndrews et al., 2005). В правильном контексте как премедикация, так и присутствие родителей улучшают поведение ребенка (Kain et al., 1996c, Kain et al., 2000a). Однако следует признать, что некоторые родители могут испытывать неприятные ощущения, связанные с индукцией ребенка (Mayeda and Wilson, 2009). Программы предоперационной подготовки Целью этих программ является предоставление пациенту и опекунам информации о процессе (путем экскурсий по операционной, печатных материалов, аудиовизуальных методов, веб-сайтов), моделирование опыта (с использованием видео или кукольных представлений) и обучение стратегиям преодоления трудностей (вместе с детьми). консультанты по вопросам жизни), используя язык и образы, соответствующие возрасту (Wright et al., 2007). Дети, получающие такие вмешательства, как правило, проявляют меньшую предоперационную тревогу даже после разлуки со своими родителями (Kain and Caldwell-Andrews, 2005, Wright et al., 2007). При выборе программы следует учитывать множество факторов, одним из наиболее важных из которых является возраст ребенка. Согласно теории когнитивного развития Пиаже, дети от трех до шести лет (дооперационный этап развития) не способны к логическому мышлению, поэтому предоперационная подготовка может иметь для них негативные последствия (Brewer et al., 2006). Напротив, дети в возрасте от семи до семнадцати лет испытывают сильное желание получить исчерпывающую информацию, включая подробности о послеоперационной боли, и извлекают из нее пользу (Kain et al., 1996b, Fortier et al., 2009). Время подготовки также важно — пациент должен иметь возможность адекватно обработать то, что обсуждалось. Дети младше шести лет должны получать подготовку не более чем за одну неделю, в то время как дети старшего возраста получают наибольшую пользу, если им предоставляется информация более чем за пять дней до операции (Perry et al., 2012). Дети с хирургическими вмешательствами в анамнезе , которым не помогли программы моделирования и игры, должны быть зачислены в программы, которые обучают навыкам преодоления трудностей перед их следующей процедурой ГА (Kain et al. , 1996b, Kain et al., 2005). Родительская тревожность является значительным фактором риска детской тревожности; таким образом, лица, осуществляющие уход, также должны получать предоперационную информацию. Подготовка может быть даже более важной при дневной хирургии, чем при стационарных процедурах. Родители, чьи дети будут оперированы амбулаторно, испытывают большую тревогу, потому что в хирургическом отделении мало времени, чтобы привыкнуть к окружающей среде (Мишель, 1983). Лица, осуществляющие уход за больными , участвующие в предоперационных программах, проявляют меньше беспокойства и демонстрируют более высокий уровень удовлетворенности общим качеством ухода (Chan and Molassiotis, 2002, Felder-Puig et al., 2003). К сожалению, преимущества этих программ , по-видимому, не распространяются на периоды сильного стресса, такие как индукция анестезии, восстановление или даже через 2 недели после операции (Kain et al., 1996b, Kain and Caldwell-Andrews, 2005, Wright et al., 2007). ). Предоперационный хирургический план стоматологический и Учитывая высокую стоимость и возможные осложнения ГА, а также тот факт, что у большинства детей, получающих лечение в операционной, высокий риск развития кариеса, обычно рекомендуется агрессивный подход к лечению. Например, следует рассмотреть возможность использования коронок из нержавеющей стали (SSC) для полного покрытия коронки зубов с обширной декальцинацией. При оказании стоматологической помощи при общей анестезии SSC имеют значительно более низкую частоту отказов, чем амальгамы, в то время как композиты и композитные ленточные коронки имеют самый высокий уровень отказов (Tate et al. 2002, Al-Eheideb and Herman 2003, Drummond et al. 2004). Предварительный план лечения должен учитывать все возможные сценарии, соблюдение родителями правил ухода за полостью рта и долговечность реставраций. Родственники должны понимать, что план может измениться в день процедуры, особенно если нет доступных последних рентгенограмм или если есть длительный период ожидания, чтобы запланировать визит в операционную. Следует подробно обсудить все возможные способы лечения, в том числе внешний вид предлагаемых материалов, чтобы не застать врасплох ухаживающих лиц после завершения процедуры. The Use of General Anesthesia in Behavior Management 275 Например, если планируются коронки на молочные резцы верхней челюсти, разумно предупредить членов семьи о том, что может потребоваться удаление зубов, если обнаружится абсцесс или если после удаления кариеса останется слишком мало зубной ткани. Кроме того, необходимо решить финансовые вопросы, такие как потенциальная потребность в предварительном разрешении от медицинских и стоматологических страховых компаний. Предоперационный звонок семье За несколько дней до запланированного приема пациента сотрудник хирургического центра позвонит семье, чтобы обсудить план на день. Предоперационные рекомендации по голоданию (таблица 14-2) должны быть подробно обсуждены как в устной, так и в письменной форме (Apfelbaum et al. 2011). Голодание имеет решающее значение для снижения тяжести осложнений, связанных с периоперационной легочной аспирацией желудочного содержимого, для предотвращения задержек или отмены процедуры, для снижения риска обезвоживания или гипогликемии в результате длительного голодания, а также для сведения к минимуму периоперационных осложнений, таких как аспирационная пневмония и респираторные заболевания. инвалидности (Apfelbaum et al. 2011). Следует также пересмотреть время и место приема, а также информацию об оплате и предварительном разрешении на хирургическое вмешательство. Если H&P должен был быть выполнен врачом до дня операции, важно убедиться, что документация, разрешающая пациенту GA, была получена. Следует принести вторую смену одежды на случай, если ребенок испачкает одежду, в которой он одет. Если родитель планирует водить машину, его должен сопровождать второй взрослый, чтобы обеспечить безопасность ребенка по дороге домой. Пациенты, которые находились под действием седативных средств, подвержены риску Таблица 14-2. Предоперационные рекомендации по голоданию для здоровых пациентов, подвергающихся плановым процедурам (Apfelbaum et al., 2011). Воспроизведено с разрешения Lippincott Williams & Wilkins. Проглоченный материал Минимальный период голодания Прозрачные жидкости* Грудное молоко Детская смесь Нечеловеческое молоко Легкая закуска** два часа 4 часа 6 часов 6 часов 6 часов *Вода, фруктовые соки без мякоти, газированные напитки, чистый чай и черный кофе. ** Обычно состоит из тостов и прозрачных жидкостей. постпроцедурная блокада дыхательных путей и потеря рефлекса поднятия головы (Martinez and Wilson, 2006), поэтому ребенок должен лежать в машине на боку, а не на спине, чтобы избежать аспирации желудочного содержимого в случае рвоты. В присутствии второго взрослого, который помогает ребенку, водитель может сосредоточиться на дороге. Периоперационные соображения По прибытии в хирургическое отделение ребенку выдается идентификационный браслет. Некоторые хирургические центры выдают ребенку хирургический халат, в то время как другие позволяют индуцировать ребенка в собственной одежде. Сотрудник, обычно медсестра, измеряет жизненные показатели, рост и вес и спрашивает о голодании и о том, не изменилось ли что-нибудь после завершения H&P, например, недавние простуды или приступы астмы. Если у пациента наблюдается лихорадка, свистящее дыхание, кашель, насморк или он перенес заразное или инфекционное заболевание, процедура может быть отменена. Если пациент нарушил рекомендации по голоданию , процедура может быть либо отменена, либо перенесена на более позднее время в тот же день, чтобы обеспечить опорожнение желудочного содержимого. После завершения оценки при поступлении анестезиолог встречается с семьей, чтобы: 1. 2. 3. 4. подготовить больного к наркозу, определить состояние здоровья ребенка и назначить план ухода; оценить размер миндалин (Бродский, 1989) и потенциальные проблемы с интубацией (Маллампати и др., 1985); определить, что требования голодания были соблюдены; оценить потребность в предоперационном седативном средстве; 276 Behavior Management in Dentistry for Children 5. 6. 7. 8. обсудить размещение внутривенной (IV) линии для поддержания жидкости, маршрут интубации, анестетики и план пери- и послеоперационного обезболивания; рассмотреть риски и лечение осложнений, связанных с ГА; получить согласие ГА (законным опекунам необходимо дать время прочитать форму и задать вопросы перед ее подписанием); определить, будет ли разрешено присутствие опекунов на этапе индукции и как должно происходить разделение. Если их присутствие разрешено, им необходимо сообщить порядок, в котором будут происходить события, нормальные физиологические и эмоциональные реакции, которые могут проявляться у ребенка, что он должен делать и когда он покинет комнату. После оценки анестезии медсестре назначают предоперационное седативное средство (если это оправдано) для немедленного введения. Затем стоматолог встречается с семьей и ребенком, чтобы обсудить предварительный план лечения. После того, как все вопросы прояснены, можно подписать форму стоматологического согласия. Вопросы о послеоперационной диете и лечении зубной боли можно отложить до завершения лечения. Многие родители интересуются, выйдет ли стоматолог, чтобы обсудить клинические данные перед началом процедуры. Чтобы ребенок находился под ГА в течение наименьшего количества времени для снижения рисков и затрат, лучше делать это только в том случае, если есть необычные данные, которые могут значительно изменить план лечения, или если необходимо дополнительное согласие. Предоперационная запись о ходе операции должна быть записана в карте пациента, документируя встречу. интраоперационные соображения Пациента доставляют в операционную, где снова проверяют идентификацию. После индукции общей анестезии, которая чаще всего проводится с помощью лицевой маски, работника, осуществляющего уход, выводят, в точки давления помещают прокладки, пациента закрепляют на операционном столе с помощью ремней безопасности и устанавливают внутривенный катетер для жидкости. техническое обслуживание. Наиболее распространенным расчетом, используемым для инфузионной терапии в педиатрии, является «правило 4-2-1» (Oh, 1980). Введение либо физиологического раствора, либо раствора Рингера с лактатом важно для восполнения дефицита натощак и продолжающихся потерь во время процедуры для поддержания стабильности сердечно-сосудистой системы (Murat and Dubois, 2008, Bailey et al., 2010). Рутинное введение декстрозы больше не рекомендуется здоровым детям (Bailey et al., 2010). Интраназальная эндотрахеальная интубация предпочтительнее в стоматологии, поскольку она оставляет больше рабочего пространства в ротовой полости. Однако анестезиолог может выбрать внутриротовую интубацию из-за трудностей с проведением трубки через ноздри (например, в случаях атрофии носа, например, наблюдаемой при дистрофическом буллезном эпидермолизе) или по медицинским показаниям (например, вызывая интраназальное кровотечение в носовой полости). ребенок с гемофилией или с разрывом заживленного лоскута ткани расщелины неба). Пациентам с атлантоаксиальной нестабильностью (например, при синдроме Дауна) или хрупкостью костей (например, при несовершенном остеогенезе) следует проводить минимальные манипуляции с шеей, избегая переразгибания во время интубации и лечения зубов из-за высокого риска переломов и переломов . или компрессия спинного мозга (Butler et al. 2000, Cohen 2006, Hankinson and Anderson 2010). Пациенты с черепно -лицевыми синдромами также представляют большую проблему для интубации из-за ограниченного доступа к дыхательным путям (Butler et al., 2000). После интубации тело пациента укутывают, глаза защищают, накладывают плечевой валик, а голову ребенка оборачивают полотенцем, чтобы защитить волосы от мусора и зафиксировать эндотрахеальную трубку. Во время процедуры стоматолог должен следить за тем, чтобы не сместить эндотрахеальную трубку. Следует объявить тайм-аут, чтобы еще раз идентифицировать ребенка, представить весь персонал, назначенный для данного случая, и их роли, а также рассмотреть план анестезии, план обезболивания и стоматологическую процедуру. Стоматолог должен провести беглый стоматологический осмотр, чтобы определить тип необходимых рентгенограмм (если последние пленки недоступны ), которые затем будут получены с использованием свинцовой защиты. Необходимо установить горловой тампон, а затем провести чистку зубов и подробный осмотр полости рта и зубов , чтобы определить план лечения. На протяжении всей процедуры следует использовать изоляцию коффердама и ротовую опору для защиты мягких тканей, а все восстановительные процедуры следует проводить до удаления, чтобы операционное поле оставалось как можно более чистым и сухим. Оттиски для оральных приспособлений можно снять в любой момент во время процедуры. Нередко наблюдается The Use of General Anesthesia in Behavior Management 277 интра- и послеоперационный ангионевротический отек тканей полости рта, включая язык, из-за чувствительности и обширных оральных манипуляций. За пятнадцать минут до окончания процедуры следует предупредить анестезиолога о начале подготовки пациента к выходу из общей анестезии. Когда вся стоматологическая помощь завершена, ротовая полость и лицо очищаются, жидкости и остатки пищи отсасываются изо рта, наносится фторид, снимается горловой тампон и используются все извлеченные зубы, иглы, швы, инструменты и марля. дело должно быть учтено. Необходимо сделать еще один тайм-аут для рассмотрения плана послеоперационного ухода и любых непредвиденных событий, произошедших во время процедуры. Пациент может быть экстубирован в операционной или в отделении посленаркозного ухода (PACU), в зависимости от его статуса и предпочтений анестезиолога. Анестезиолог и стоматолог должны написать распоряжения для персонала PACU, а также для ухода на дому, включая обезболивание, инструкции по гигиене полости рта, диету, план последующих визитов и контактные телефоны в случае возникновения вопросов или экстренной ситуации. Процедура должна быть подробно задокументирована в стоматологической или медицинской карте пациента, включая обоснование процедуры, результаты, тип и количество рентгенограмм, все использованные материалы, какие процедуры были выполнены для каждого зуба, предполагаемую кровопотерю, расположение и количество инъекция МА, осложнения и т. д. Пациента доставляет в PACU бригада анестезиологов, которая также отвечает за наблюдение и поддержку ребенка во время транспортировки. И анестезиолог, и стоматолог должны устно передать помощь медсестре PACU, ознакомившись с тем, что произошло в операционной, а также с постпроцедурными распоряжениями и планом последующего наблюдения. Послеоперационные соображения Лучше всего встретиться с семьей в уединенном месте до того, как их пригласят в PACU, где они будут сосредоточены на ребенке и не будут уделять все внимание послеоперационному обсуждению. Стоматолог должен начать с того, что заверить их в том, что с ребенком все в порядке, и перейти к обсуждению: 1. 2. 3. проведенное стоматологическое лечение; место онемения и ожидаемая продолжительность, инструктируя семью внимательно следить за ребенком, чтобы избежать травмирующих укусов; ожидаемое количество и продолжительность кровотечения, инструктаж семьи о том, как избежать его продления (например, не сосать через соломинку в течение нескольких дней); 4. снятие швов при необходимости; 5. лечение боли в домашних условиях; 6. диета — очень легкая пища и много жидкости в первый день, затем мягкая пища еще несколько дней в зависимости от лечения; 7. гигиена полости рта — уточнить, когда возобновить чистку зубов и как часто; 8. профилактическое консультирование (диета, гигиена полости рта, частота посещений стоматолога, дополнительный прием фтора); 9. когда вернуться к нормальной деятельности (школа, спортивные занятия и т. д.); 10. распространенные послеоперационные осложнения; 11. кому звонить в случае возникновения вопросов или чрезвычайных ситуаций; 12. когда состоится следующий визит к стоматологу. Пациенту будет предложено фруктовое мороженое и жидкости, чтобы помочь усилить процесс гидратации, чтобы можно было как можно скорее отключить внутривенный катетер. Анестезиолог несет ответственность за выписку пациента; если таковой отсутствует, это может сделать медсестра PACU. Наиболее распространенные критерии выписки включают способность ребенка удерживать жидкость и легкую пищу без рвоты, опорожняться, быть хотя бы немного бдительным и передвигаться, даже если ему помогают. Хорошей практикой является то, чтобы член хирургического персонала или стоматолог позвонил семье в течение 12–24 часов для послеоперационного осмотра. 278 Behavior Management in Dentistry for Children Послеоперационное обезболивание Боль имеет тенденцию быть более сильной при выполнении большого количества стоматологических процедур (Atan et al. 2004, Needleman et al. 2008). SSC и пульпотомия вызывают больше беспокойства, чем экстракция или другие виды восстановительных работ (Mayeda and Wilson, 2009, Costa et al., 2011). Важно контролировать боль как можно быстрее, при этом дозы анальгетиков титруют в зависимости от реакции пациента. Раннее эффективное лечение безопаснее и эффективнее, чем отсроченное лечение, и приводит к большему комфорту и, возможно, к меньшему общему количеству вводимых лекарств. В целом дискомфорт у пациентов умеренный и непродолжительный (Mayeda and Wilson, 2009, Costa et al., 2011, Jensen, 2012), а иногда о боли даже не сообщается (Vinckier et al., 2001). Однако более трети детей, получающих стоматологическую помощь в рамках ГА, могут испытывать боль от умеренной до сильной (Atan et al., 2004, Hosey et al., 2006). В таких случаях рекомендуется непрерывное или круглосуточное дозирование через фиксированные интервалы времени . Прежде чем назначать анальгетики, важно обсудить с анестезиологом план лечения боли, чтобы ребенок получил правильное количество лекарства. Пероральное введение ибупрофена отдельно или в сочетании с парацетамолом (ацетаминофеном) снижало средние показатели боли и дистресса у детей по сравнению с применением только парацетамола (Gazal and Mackie, 2007). Напротив , совместное использование парацетамола, ибупрофена и липоевой кислоты не уменьшало дистресс у детей младшего возраста, получавших экстракцию во время ГА (McWilliams and Rutherford, 2007). У детей, получающих безрецептурные анальгетики на следующий день после процедур, в первую неделю наблюдается меньшая боль (Costa et al., 2011). К сожалению, родители плохо соблюдают рекомендации стоматолога по анальгетикам после экстракции на ГА (Jensen 2012). Наиболее часто назначаемые в педиатрии анальгетики описаны в таблице 14-3. Другим спорным вопросом в стоматологической помощи при ГА является необходимость ЛА. При хирургических вмешательствах в ротовой полости инъекции МА не являются чем-то необычным по двум причинам: (1) чтобы вызвать онемение тканей, чтобы свести к минимуму дискомфорт при восстановлении, и (2) чтобы помочь остановить кровотечение за счет действия вазоконстрикторов. В одном исследовании ЛА уменьшал послеоперационную боль, но усиливал головокружение (Atan et al., 2004). Напротив, МА уменьшала кровотечение, но не боль в раннем восстановительном периоде (McWilliams and Rutherford, 2007, Townsend et al., 2009) и приводила к более высокой частоте прикусывания щек и губ по сравнению с детьми, которые ее не получали (Townsend et al. 2009). Использование рассасывающихся гемостатических губок в лунке и/или швах также широко используется для остановки кровотечения. Влияние стоматологической помощи в условиях ГА на пациента и семью Стоматологическое лечение в рамках ГА может улучшить качество жизни ребенка (КЖ) за счет уменьшения боли, улучшения питания и сна, лучшего восприятия контролируемой чистки зубов, улучшения поведения и повышения концентрации внимания в школе (Андерсон и др., 2004, Амин и Харрисон). 2007, Клаассен и др., 2009). Семьи также сообщают об улучшении своего качества жизни в целом из-за меньшего количества нарушений сна со стороны родителей, меньшего внимания, требуемого ребенку, меньшего количества финансовых трудностей и меньшего количества выходных на работу для ухода за зубами ребенка (Anderson et al., 2004, Thomson and Malden, 2011). ). The Use of General Anesthesia in Behavior Management 279 Высокий уровень удовлетворенности родителей стоматологической помощью, предоставляемой в рамках ГА, может первоначально привести к некоторым положительным изменениям в поведении, таким как понимание важности здоровых молочных зубов, улучшение стоматологической практики и снижение потребления сахара и перекусов (Anderson et al., 2004). , Амин и др., 2006). Однако многие лица, осуществляющие уход, не следуют профилактическим советам, данным до и после процедуры (Amin and Harrison, 2007, Peerbhay, 2009, Olley et al., 2011). Родительское чувство «фатализма» является основным препятствием для позитивных изменений. Им может казаться, что они не в состоянии контролировать здоровье полости рта своего ребенка, что может быть связано с такими факторами, как их собственная плохая полость рта. Table 14-3. Most Commonly Prescribed Analgesics for Children (Cramton and Gruchala 2012, Sohn et al. 2012, Wilson and Ganzberg 2013). Drug Acetaminophen Route oral rectal Ibuprofen Naproxen Codeine Acetaminophen with codeine oral oral oral oral Dose 10-15 mg/kg q4-6 h 20 mg/kg q4-6 h 4-10 mg/kg q6-8 h 5-7 mg/kg q8-10 h 0.5-1 mg/kg q4-6 h 3-6 yr olds: 5 ml (12 mg codeine) q4-6 h 7-12 yr olds: 10 ml (24 mg codeine) q4-6 h Remarks total dose from all sources not to exceed 100 mg/kg for children and 75 mg/kg for infants or 5 doses in 24 hours for all pediatric patients maximum: 40 mg/kg/day maximum: 60 mg/dose 280 Behavior Management in Dentistry for Children уход, отсутствие знаний о здоровье полости рта, ограниченные финансовые ресурсы и время, а также отсутствие доступа к уходу (Peerbhay 2009, Karki et al. 2011, Olley et al. 2011) . Некоторые не видят важности профилактических мероприятий дома и не посещают назначенные встречи (Roberts et al., 1990). Таким образом, готовность родителей к изменениям является важным предиктором того, будут ли они со временем заниматься превентивным поведением (Amin and Harrison, 2007). страх и тревога ребенка могут быть закреплены самим опытом ГА. Установлено, что у детей, испытывающих тревогу перед операцией, в 3,5 раза выше риск развития негативных послеоперационных изменений поведения. Некоторые проблемы сохранялись до одного года у 7,3% детей, перенесших амбулаторную ГА (Kain et al., 1996a). Недавние сообщения показывают, что ГА может иметь неблагоприятные нейрокогнитивные последствия у маленьких детей с развивающимся мозгом. Вокруг этих результатов есть некоторые разногласия, и поведенческие последствия для лечения ГА еще не ясны (International Anesthesia Research Society 2012). Кроме того, оказание стоматологической помощи в рамках ГА, по-видимому, не улучшает предыдущее отказное поведение ребенка (Savanheimo et al., 2005, Amin and Harrison, 2007, Klaassen et al., 2009), хотя не все исследования согласны с этим (O'Sullivan and Curzon 1991, Al. -Малик и Аль-Сархид, 2006 г.). Тем не менее, положительный опыт и назначения, ориентированные прежде всего на профилактическое лечение, могут способствовать принятию ребенком стоматологической помощи в кабинете (Savanheimo et al., 2005, Klaassen et al., 2009). Профилактика кариеса и частота рецидивов после лечения в условиях ГА большинстве исследований сообщается о низкой частоте последующего наблюдения, как сразу после назначения ГА, так и в долгосрочной перспективе, при этом многие возвращаются только тогда, когда у них возникает проблема (Peerbhay 2009, Olley et al. 2011, Kakaounaki et al. 2011). Возможно, стоматолог способствует несоблюдению пациентом режима лечения из-за личного чувства фатализма (эффективная профилактика ЭКХ неизвестна), неправильных представлений (эти родители не заинтересованы в здоровье полости рта своего ребенка) и/или нереалистичных ожиданий (недостаточное консультирование). семьям с доходом есть здоровую пищу, которая может быть очень дорогой). Все эти факторы создают порочный круг, который приводит к низкой поддержке здоровья полости рта у детей с кариесом в раннем детстве (ECC). Многие родители жалуются на то, что бригада стоматологов не предложила план дальнейшего лечения после ГА (Anderson et al. 2004, Olley et al. 2011), и даже те, кто регулярно приводил своих детей, сообщили, что профилактические рекомендации и вмешательства были плохими (Peerbhay 2009). , Олей и др., 2011 г., Карки и др., 2011 г.). Еще больше усложняет ситуацию то, что стоматологи, по-видимому, предпочитают операционные приемы для отказывающихся от сотрудничества детей с ECC вместо того, чтобы сосредоточиться на профилактике (Savanheimo and Vehkalahti, 2008). Тем не менее, дети с РКР, по-видимому, не реагируют на стандартную или расширенную профилактическую помощь, которая зависит от регулярного посещения стоматологического кабинета (Almeida et al., 2000, Jamjoo et al., 2001, Amin et al., 2010). Интенсивная профилактика не привела к уменьшению числа новых кариозных поражений у пациентов с высоким риском по сравнению с базовой программой профилактики, которая требовала меньших усилий и меньших затрат (Hausen et al., 2000). Повторное стоматологическое лечение было распространено даже среди детей, которые прошли последующее наблюдение, несмотря на статистически значимое улучшение показателей налета, десен и мутантных стрептококков (Primosch et al., 2001). Агрессивная стоматологическая хирургия при ЭКК может не привести к приемлемым клиническим результатам, то есть к предотвращению новых кариозных поражений. Возможно, что эти пациенты поражены более вирулентными штаммами кариеспродуцирующих бактерий. Рецидивирующий кариес обычно проявляется в течение нескольких месяцев после процедуры, и многие пациенты возвращаются для дальнейшего лечения в рамках ГА (Foster et al., 2006, Jamieson and Vargas, 2007, Olley et al., 2011). В некоторых исследованиях удалось выявить предикторы повторного посещения ребенком операционной (Sheller et al., 2003, Kakaounaki et al., 2011), но в других не удалось различить факторы, влияющие на прогнозирование уступчивого поведения (Primosch et al., 2001). инновационные, ориентированные на семью и основанные на фактических данных вмешательства, направленные на социальные детерминанты кариеса (Amin and Harrison 2007, Olley et al. 2011). Диетические и профилактические рекомендации должны быть предоставлены расширенной семье, потому что нереально ожидать изменения рациона только одного ребенка. Кроме того, дети с низким доходом, которые составляют наибольшую долю населения, страдающего The Use of General Anesthesia in Behavior Management 281 от РДР, сталкиваются со многими препятствиями, связанными с отсутствием продовольственной безопасности, нестабильностью жилья и доступом к стоматологической помощи (da Fonseca 2012). Более того, все эти проблемы приводят к материнской депрессии , что связано с уменьшением положительного родительского поведения, в том числе в отношении ухода за зубами (Kavanaugh et al., 2006). Программы ухода за полостью рта должны быть постоянными — они должны быть не только моментальным снимком во времени. Консультирование должно быть адаптировано к стадии изменений и готовности каждого родителя (Amin and Harrison, 2007). Резюме В то время как большинство детей могут получить лечение зубов с помощью немедикаментозного управления поведением, некоторым может помочь ГА. Использование ГА для оказания стоматологической помощи резко возросло за последние тридцать лет из-за расширения доступа к услугам анестезии, проблем с поведением детей и предпочтений родителей. Безопасное оказание помощи при общей хирургии требует строгого соблюдения протокола и понимания сильных и слабых сторон отдельных хирургических мест. Несмотря на относительную атравматичность, значительная часть детей, перенесших операцию, испытывают предоперационный страх и тревогу. Принимая во внимание специфические для ребенка условия и вмешательства, такие как присутствие родителей, предоперационная подготовка и премедикация, можно ограничить неблагоприятные психологические последствия хирургического опыта. Хотя GA позволяет команде стоматологов решать проблемы со здоровьем полости рта, она не меняет поведения, вызвавшего заболевания. Рецидив после ГА является обычным явлением; таким образом, клиницисты должны работать вместе с семьями для улучшения послеоперационных результатов. использованная литература Адэр, С. и др. (2004). Опрос членов Американской академии детской стоматологии об использовании ими методов управления поведением. Детская стоматология, 20, 159-166. Адевуми, А., Гектор, член парламента, Кинг, Дж. М. (2001). Дети и информированное согласие: исследование детского восприятия и участия. Британский стоматологический журнал, 191, 256-259. Аль-Эхайдеб, А.А. и Герман, Н.Г. (2003). Исходы стоматологических вмешательств, проведенных у детей под общим наркозом. Журнал клинической детской стоматологии, 27, 181-183. Аль-Малик, М.И. и Аль-Сархид, Массачусетс (2006). Комплексная стоматологическая помощь педиатрическим пациентам, проходящим лечение под общей анестезией в условиях стационара в Саудовской Аравии. Журнал современной стоматологической практики, 7, 79-88. Алмейда, А.Г. и соавт. (2000). Восприимчивость к будущему кариесу у детей с ранним кариесом после лечения под общей анестезией. Детская стоматология , 22, 302-306. Справочное руководство Американской академии детской стоматологии. (2012). Руководство по руководству поведением для детского стоматологического пациента. Детская стоматология, 34, 170-182. Комитет Американской академии педиатрии по психосоциальным аспектам здоровья детей и семьи и Целевая группа по боли у младенцев, детей и подростков. (2001). Оценка и лечение острой боли у младенцев, детей и подростков. Педиатрия, 108, 793-797. Амин, М.С., Харрисон, Р.Л., Вайнштейн, П. (2006). Качественный взгляд на опыт родителей при общей стоматологической анестезии их ребенка. Международный журнал детской стоматологии, 16, 309-319. Амин, М.С. и Харрисон, Р.Л. (2007). Концептуальная модель изменения поведения родителей после процедуры общей стоматологической анестезии у ребенка. Детская стоматология , 29, 278-286. Амин, М.С., Бедард, Д., Гэмбл, Дж. (2010). Ранний детский кариес: рецидив после комплексного лечения зубов под наркозом. Европейский архив детской стоматологии, 11, 269273. Андерсон, Х.К., Драммонд, Б.К., Томсон, В.М. (2004). Изменения аспектов качества жизни детей, связанных со здоровьем полости рта, после стоматологического лечения под общей анестезией. Международный журнал детской стоматологии, 14, 317-325. Апфельбаум, Дж.Л. и соавт. (2011). Практические рекомендации по предоперационному голоданию и использованию фармакологических средств для снижения риска легочной аспирации: применение к здоровым пациентам, подвергающимся плановым процедурам. Обновленный отчет Комитет Американского общества анестезиологов (ASA) по стандартам и параметрам практики. Анестезиология , 114, 495-511. Атан, С. и др. (2004). Заболеваемость после стоматологического лечения детей под интубационной общей анестезией. Международный журнал детской стоматологии, 14, 9-16. Айдин, Т. и др. (2008). Не надевайте маску: используйте ее в качестве премедикамента. Детская анестезия, 18, 107-112. Бейли, А.Г. и соавт. (2010). Периоперационное введение кристаллоидов и коллоидов у детей: где мы и как мы к этому пришли? Анестезия и обезболивание, 110, 375-390. Брюэр, С. и др. (2006). Педиатрическая тревога: вмешательство в детскую жизнь в дневной хирургии. Журнал педиатрического ухода, 21, 13-22. Бродский, Л. (1989). Современная оценка миндалин и аденоидов. Педиатрические клиники Северной Америки, 36, 1551–1569. Батлер, М.Г. и соавт. (2000). Специфические генетические заболевания с риском осложнений седации/анестезии. Анестезия и обезболивание, 91, 837-855. Колдуэлл-Эндрюс, А.А. и соавт. (2005). Мотивация и присутствие матери во время индукции анестезии. 282 Behavior Management in Dentistry for Children Анестезиология, 103, 478-483. Кэмерон, Дж. А., Бонд, М. Дж., Пойнтер, SC (1996). Снижение тревожности детей, перенесших операцию: присутствие родителей во время индукции анестезии. Журнал педиатрического детского здоровья , 32, 51-56. Казамассимо, П.С., Уилсон, С., Гросс, Л. (2002). Влияние изменения стиля воспитания в США на стоматологическую практику: мнение дипломатов Американского совета детской стоматологии. Детская стоматология, 24, 18-22. Чан, К.С. и Молассиотис, А. (2002). Влияние образовательной программы на уровень беспокойства и удовлетворенности родителей, когда родитель присутствует на индукции и посещении в отделении постанестезиологической помощи. Детская анестезиология, 12, 131-139. Коэн, Висконсин (2006). Текущие дилеммы в клинической помощи при синдроме Дауна: глютеновая болезнь, заболевания щитовидной железы и атланто- аксиальная нестабильность. Американский журнал медицинской генетики, часть C (семинары по медицинской генетике), 142C, 141–148. Коста, Л.Р. и соавт. (2011). Факторы, связанные с послеоперационным дискомфортом у детей раннего возраста после стоматологической реабилитации под общей анестезией. Детская стоматология, 33, 321-326. Крамтон, Р.Э.М. и Гручала, Северная Каролина (2012). Лечение процедурной боли у педиатрических пациентов. Текущее мнение в педиатрии, 24, 530-538. да Фонсека, Массачусетс (2012). Влияние бедности на развитие детей и здоровье полости рта. Детская стоматология , 34, 3238. Драммонд, Б.К. и др. (2004). Результаты через два, три и четыре года после комплексного лечения под общей анестезией. Новозеландский стоматологический журнал, 100, 32-37. Итон Дж.Дж. и др. (2005). Отношение современных родителей к методам управления поведением, применяемым в детской стоматологии. Детская стоматология, 27, 107-113. Felder-Puig, R. et al. (2003). Использование детской книги для подготовки детей и родителей к плановой ЛОР-операции. Международный журнал детской оториноларингологии , 67, 3541. Фортье, Массачусетс, и соавт. (2009). Детское стремление к периоперационной информации. Анестезия и обезболивание, 109, 1085–1090. Фостер, Т. и др. (2006). Рецидив раннего детского кариеса после комплексного лечения с общей анестезией и диспансерным наблюдением. Журнал детской стоматологии, 73, 25-30. Газаль, Г. и Маки, И.С. (2007). Сравнение парацетамола, ибупрофена или их комбинации для облегчения боли после экстракции у детей под общей анестезией: рандомизированное контролируемое исследование. Международный журнал детской стоматологии, 17, 169-177. Граймс, К.Э. и др. (2011). Систематический обзор барьеров для хирургической помощи в странах с низким и средним уровнем дохода. Всемирный журнал хирургии, 35, 941-950. Хэнкинсон, Т.К. и Андерсон, RCE (2010). Аномалии краниовертебрального перехода при синдроме Дауна. Нейрохирургия, 66 (3 Дополнение), 32-38. Хаузен, Х., Карккайнен, С., Сеппа, Л. (2000). Применение стратегии высокого риска для борьбы с кариесом. Общественная стоматология и оральная эпидемиология, 28, 2634. Хикс С.Г. и соавт. (2012) Востребованность в детской стоматологии седации и общей анестезии у стоматологованестезиологов. Прогресс анестезии , 59, 3-11. Хози, М.Т. и соавт. (2006). Стоматологическая тревога, дистресс при индукции и послеоперационная заболеваемость у детей. Британский стоматологический журнал , 200, 39-43. Международное общество исследования анестезии. (2012). Заявление о консенсусе по использованию анестетиков и седативных средств у детей. www.SmartTots.org . По состоянию на 29 января 2013 г. Джеймисон, В. Дж. и Варгас, К. (2007). Вспомните показатели и опыт кариеса у пациентов, подвергающихся общей анестезии при лечении зубов. Детская стоматология , 29, 253-257. Джамджум, М.М. и др. (2001). Лечение зубов под общим наркозом в больнице Джидды, Саудовская Аравия. Международный журнал детской стоматологии, 11, 110-116. Дженкинс, К. и Бейкер, А.Б. (2003). Согласие и анестезиологический риск. Анестезия , 58, 962-984. Дженсен, Б. (2012). Послеоперационная боль и обезболивание у детей после удаления зубов под общей анестезией. Европейский архив детской стоматологии, 13, 119-125. Юстус, Р. и др. (2006). Подготовка детей и семей к операции: междисциплинарная перспектива Mount Sinai. Педиатрическое сестринское дело , 32, 35-43. Каин З.Н. и соавт. (1996а). Присутствие родителей во время индукции анестезии. Рандомизированное контролируемое исследование. Анестезиология , 84, 1060-1067. Каин З.Н., Майес Л.С., Карамико Л.А. (1996b). Предоперационная подготовка у детей: поперечное исследование. Журнал клинической анестезиологии, 8, 508-514. Каин З.Н. и соавт. (1996с). Предоперационная тревожность у детей. Предикторы и результаты. Архивы педиатрии и подростковой медицины, 150, 1238-1245. Каин З.Н. и соавт. (1998). Присутствие родителей во время индукции анестезии по сравнению с седативной премедикацией. Анестезиология , 89, 1147-1156. Каин З.Н. и соавт. (1999). Дистресс во время индукции анестезии и послеоперационные поведенческие исходы. Анестезия и обезболивание, 88, 1042-1047. Каин З.Н. и соавт. (2000а). Присутствие родителей и седативное средство премедикации для детей, перенесших операцию: иерархическое исследование. Анестезиология , 92, 939-946. Каин З.Н. и соавт. (2000б). Социальная адаптивность, когнитивные способности и другие предикторы детской реакции на операцию. Журнал клинической анестезиологии, 12, 549-554. Каин З.Н. и соавт. (2003). Варианты вмешательства родителей для детей, перенесших повторные операции. Анестезия и обезболивание , 96, 970-975. Каин З.Н. и соавт. (2004). Тенденции в практике присутствия родителей во время индукции анестезии и использования предоперационной седативной премедикации в Соединенных Штатах, 1995–2002 годы : результаты последующего национального исследования. Анестезия и обезболивание, 98, 1252–1259. Каин, З. Н. и Колдуэлл-Эндрюс, А. А. (2005). The Use of General Anesthesia in Behavior Management 283 Предоперационная психологическая подготовка ребенка к операции: актуальная информация. Клиники анестезиологии Северной Америки, 23, 597-614. Каин З.Н. и соавт. (2006). Прогнозирование того, какая пара ребенок-родитель выиграет от присутствия родителей во время индукции анестезии: подход к принятию решения. Анестезия и обезболивание , 102, 81-84. Какаунаки, Э., Тахмассеби, Дж.И., Файле, С.А. (2011). Повторная общая анестезия, наблюдение через 6 лет. Международный журнал детской стоматологии, 21, 126-131. Карки, А.Дж., Томас, Д.Р., Честнатт, И.Г. (2011). Почему пропаганда и профилактика здоровья полости рта не помогли детям, нуждающимся в общей анестезии при удалении зубов? Community Dental Health , 28, 255-258. Кавано, М. и др. (2006). Депрессивные симптомы у матери отрицательно связаны с практикой профилактики и поведением родителей в отношении детей дошкольного возраста. Амбулаторная педиатрия , 6, 32-37. Клаассен, М.А., Веркамп, Дж.С.Дж., Хугстратен, Дж. (2009). Качество жизни маленьких детей, связанное со здоровьем полости рта, и боязнь зубов после лечения под общей анестезией: рандомизированное контролируемое исследование. Европейский журнал устных наук, 117, 273–278. Клингберг Г. и соавт. (2010). Специализированная детская стоматология в Швеции, 2008 г. — 25-летняя перспектива. Международный журнал детской стоматологии, 20, 313-321. Котиниеми, Л.Х., Риханен, П.Т., Мойланен, И.К. (1997). Поведенческие изменения у детей после однодневной операции: 4-недельное наблюдение за 551 ребенком. Анестезия, 52, 970-976. Ламли, М.А., Меламед, Б.Г., Абелес, Л.А. (1993). Прогнозирование детской предоперационной тревожности и последующих изменений поведения. Журнал детской психологии, 18, 481-497. Маллампати, С.Р. и др. (1985). Клинический признак для прогнозирования трудной интубации трахеи: проспективное исследование. Журнал Канадского общества анестезиологов, 32, 429–434. Мартинес, Д. и Уилсон, С. (2006). Дети, получающие седацию при уходе за зубами: экспериментальное исследование 24часового периода после седации. Детская стоматология , 28, 260-264. Майеда, К. и Уилсон, С. (2009). Осложнения в первые 24 часа после стоматологической реабилитации под наркозом. Детская стоматология, 31, 513-519. Маквиллимамс, П.А. и Резерфорд, Дж.С. (2007). Оценка боли и кровотечения в раннем послеоперационном периоде у детей раннего возраста, перенесших удаление зубов под общей анестезией. Международный журнал детской стоматологии, 17, 352-357. Меламед, Б.Г. и Ридли-Джонсон, Р. (1988). Психологическая подготовка семьи к госпитализации. Журнал развития и поведенческой педиатрии, 9, 96-102. Мишель, М.Х. (1983). Восприятие родителями неуверенности в отношении их госпитализированного ребенка. Сестринское исследование, 32, 324-330. Мюрат, И. и Дюбуа, М.С. (2008). Периоперационная инфузионная терапия в педиатрии. Детская анестезия, 18, 363-370. Нидлман, Х.Л. и др. (2008). Послеоперационная боль и другие последствия стоматологической реабилитации, проведенной у детей под общим наркозом. Детская стоматология, 30, 111-121. Нельсон, Т. (2013). Континуум руководства поведением. Стоматологические клиники Северной Америки, 57, 129-143. О, ТХ (1980). Формулы для расчета потребности в жидкости. Анестезиология, 53, 351. Олли, Р.С. и др. (2011). Почему детям до сих пор делают предотвратимое удаление под общим наркозом? Сервисная оценка детей из группы высокого риска кариеса. Британский стоматологический журнал, 210, E13. О'Салливан, Э.А. и Керзон, М.Е. (1991). Эффективность комплексной стоматологической помощи детям под наркозом. Британский стоматологический журнал, 171, 56–58. Патель, AM (2004). Соответствующее согласие и направление на общую анестезию — обследование в педиатрическом отделении дневного ухода Barnsley DGH NHS Trust, Южный Йоркшир. Британский стоматологический журнал, 196, 275-277. Пирбхей, ФБ (2009). Соблюдение профилактических мероприятий после стоматологического лечения детей под наркозом. Южноафриканский стоматологический журнал , 64, 442, 444-445. Перри, Дж. Н., Хупер, В. Д., Масионгейл, Дж. (2012). Снижение предоперационной тревожности у пациентов детской хирургии с помощью соответствующих возрасту обучающих вмешательств. Журнал ухода за перианестезией, 27, 69-81. Примош, Р.Е., Балсевич, К.М., Томас, К.В. (2001). Результаты оценивают стратегию вмешательства, направленную на улучшение согласия родителей с последующими оценками после лечения кариеса в раннем детстве с использованием общей анестезии среди участников программы Medicaid. Журнал детской стоматологии, 68, 102-108. Пжибыло, Х. Дж., Тарбелл, С. Е., Стивенсон, Г. В. (2005). Маскирующий страх у детей, обращающихся за анестезией: отвращение, фобия или и то, и другое? Детская анестезия, 15, 366-370. Хинонес, Р. и соавт. (1997). Темперамент и личностная тревожность как предикторы поведения ребенка до общей анестезии при стоматологической хирургии. Детская стоматология, 19, 427-431. Робертс, Г.Дж. (1990). Кариес и дошкольник: лечение дошкольника в условиях стационара. Журнал стоматологии для детей, 18, 321-324. Рулофс, Дж. А. и Жубер, Дж. Дж. (1990). Неприятные последствия седации бензодиазепинами. Анестезия, 45, 890891. Рони, Р.Ю. и др. (2010). Родительское послеоперационное обезболивание: отношение, оценка и управление. Педиатрия, 125, e1372-e1378. Саванхеймо, Н. и др. (2005). Причины и удовлетворенность родителей уходом за зубами у детей под общей анестезией. Международный журнал детской стоматологии, 15, 448-454. Саванхеймо, Н. и Вехкалахти, М.М. (2008). Профилактические аспекты лечения кариеса у детей перед лечением зубов под наркозом. Международный журнал детской стоматологии, 18, 117-123. Шахид, С.К. и др. (2008). Получение информированного согласия для детей, получающих стоматологическую 284 Behavior Management in Dentistry for Children помощь: пилотное исследование. Первичная стоматологическая помощь , 15, 17-22. Шеллер, Б. и др. (2003). Причины повторного лечения зубов под наркозом у здорового ребенка. Детская стоматология , 25, 546-552. Зон, В.Ю., Зенгер, Д., Стил, С.Р. (2012). Лечение боли у детского хирургического пациента. Хирургические клиники Северной Америки, 92, 471-485. Стюарт, С.Х. и соавт. (2006). Влияние мидазолама на явную и имплицитную память в условиях детской хирургии. Психофармакология , 188, 489-497. Тейт, А.Р. и соавт. (2002). Частота неудач восстановительных процедур после стоматологической реабилитации под общей анестезией. Детская стоматология , 24, 69-71. Томсон, В.М. и Малден, ЧП (2011). Оценка изменения семейного влияния кариеса у детей раннего возраста после лечения под наркозом. Acta odontologica Scandinavica, 69, 257– 262. Таунсенд, Дж. А., Ганзберг, С., Тиккурисси, С. (2009). Влияние местного анестетика на качество восстановительных характеристик после стоматологической реабилитации под наркозом у детей. Прогресс анестезии, 56, 115-122. Цонг, К.Ю. и др. (2012). Эпидемиология педиатрических хирургических госпитализаций у детей в США: данные HCUP. Журнал нейрохирургической анестезиологии, 24, 391-395. Виитанен, Х. и соавт. (1999а). Премедикация мидазоламом задерживает выздоровление после амбулаторного применения севофлурана. Анестезия и обезболивание , 89, 7579. Виитанен, Х. и соавт. (1999б). Премедикация мидазоламом задерживает выздоровление от пропофолиндуцированного севофлурана. Канадский журнал анестезиологии , 46, 766-771. Винкиер, Ф. Гизани, С., Деклерк, Д. (2001). Комплексная стоматологическая помощь детям с запущенным кариесом под наркозом. Международный журнал детской стоматологии, 11, 25-32. Уилсон, С. (2004). Фармакологическое лечение детского стоматологического больного. Детская стоматология, 26, 131-136. Уилсон, С. и Алкаино, Э. (2011). Обзор седации в детской стоматологии: глобальная перспектива. Международный журнал детской стоматологии, 21, 321-332. Уилсон, С. и Ганзберг, С.И. (2013). Контроль восприятия боли. В: Детская стоматология от младенчества до подросткового возраста (ред. PS Casamassimo, HW Fields, DJ McTigue, AJ Nowak), 5 -е изд. 98-104. Эльзевир Сондерс, Сент-Луис. Воллин, С.Р. и соавт. (2003). Предикторы предоперационной тревожности у детей. Анестезия и интенсивная терапия, 31, 69-74. Райт, К.Д., Стюарт, С.Х., Финли, Г.А., и соавт. (2007). Стратегии профилактики и вмешательства для облегчения предоперационной тревоги у детей: критический обзор. Модификация поведения, 31, 52–79. The Use of General Anesthesia in Behavior Management 285 Глава 15 Ведение неотложных состояний, связанных с педиатрической стоматологической седацией Кеннет Л. Рид Аманда Джо Окундай введение Неотложные состояния, иногда опасные для жизни, могут возникать и происходят в детском стоматологическом кабинете. В то время как обычно считается, что они влияют на пациента, многие неотложные состояния возникают у других в стоматологическом кабинете, таких как родители или опекуны, детский стоматолог и стоматологический персонал. Кроме того, многие детские стоматологи лечат пациентов с особыми потребностями, которые, как правило, относительно старше, с более «взрослыми» типами неотложной медицинской помощи. Однако основное внимание в этой главе будет уделено ведению неотложных состояний, непосредственно связанных с педиатрической седацией. Для всех других чрезвычайных ситуаций читатель отсылается к учебникам, полностью посвященным этой теме (Bennet and Rosenberg 2002; Malamed 2007). За последние пятнадцать лет увеличилось количество седативных средств, применяемых в кабинетах для лечения детей. По оценкам, до 20% детей нуждаются в фармакоседации для безопасного и эффективного завершения стоматологического лечения. Дети представляют самый высокий риск и самую низкую устойчивость к ошибкам в отношении безопасности пациентов во время процедур седации. Хотя редко, наиболее серьезными побочными эффектами педиатрической седации являются повреждение головного мозга и смерть. Неблагоприятные события, провоцирующие эти трагические исходы, в первую очередь связаны с респираторными заболеваниями из-за респираторной и сердечно-легочной физиологии и анатомии ребенка (Chika 2012). Предотвращение чрезвычайной ситуации гораздо более желательно, чем управление ею после ее возникновения. Большинство неотложных медицинских седативных средств можно избежать. Строгое соблюдение рекомендаций по седации не гарантирует, что чрезвычайных ситуаций не возникнет, но определенно предотвратит большинство из них. Недавнее исследование случаев злоупотребления служебным положением показывает, что в большинстве случаев инструкции не соблюдались (Chika 2012). Потенциальные проблемы также могут возникать из-за плохого скрининга пациента перед лечением, передозировки седативных или местных 286 Behavior Management in Dentistry for Children, Second Edition. Edited by Gerald Z. Wright and Ari Kupietzky. © 2014 John Wiley & Sons, Inc. Published 2014 by John Wiley & Sons, Inc. Management of Emergencies Associated with Pediatric Dental Sedation 287 анестезирующих средств, неправильного мониторинга и неспособности правильно реагировать после обнаружения экстренной ситуации . Основной алгоритм ведения большинства неотложных состояний: (P) положение, (A) дыхательные пути, (B) дыхание, (C) кровообращение и (D) неотложная помощь: дифференциальная диагностика, лекарства, дефибрилляция. Алгоритм будет подробно обсуждаться применительно к педиатрической стоматологической седации. Медицинская история Знание истории болезни пациента очень важно для предотвращения неотложной медицинской помощи. Знание того, чего ожидать от пациентки, основанное на ее истории болезни , бесценно. Заполнение анкеты истории болезни до начала любого стоматологического лечения является обязательным. Анкета может быть заполнена родителем или законным опекуном пациента (Malamed 2010). В последние годы стали доступны компьютеризированные формы истории болезни, упрощающие процесс сбора анамнеза. Затем детский стоматолог просматривает заполненную форму вместе с родителем пациента и задает вопросы о любых медицинских проблемах, о которых сообщается. С помощью этого диалога дантист пытается определить значимость любого сообщаемого медицинского расстройства для предлагаемой седации . Например, если у больного был астматический приступ, то просмотр истории болезни будет включать следующие вопросы: «Как часто у больного случаются приступы?» «Есть ли какие -то конкретные триггеры?» — Когда было последнее нападение? «Это потребовало посещения отделения неотложной помощи или госпитализации?» «Требовалась ли ребенку когда-нибудь интубация в больнице, чтобы справиться с астматическим приступом?» «Какие лекарства принимает больной ?» «Возит ли ребенок с собой альбутерол на 288 Behavior Management in Dentistry for Children на регулярной основе?» Получение историй болезни для всех пациентов обсуждалось в шестой главе, однако это имеет первостепенное значение при назначении Физическое обследование Следующим шагом является физический осмотр. Детские стоматологи фактически проводят медицинский осмотр каждого пациента, осознают они это или нет. Это может быть не так всесторонне или трудоемко, и это не делается точно так же, как те, которые проводятся врачами, но, тем не менее, это делается. Медицинский осмотр, который проводят детские стоматологи, является частично формальным и частично неформальным. Неформальная часть состоит из таких вещей, как простой визуальный осмотр пациента. Путем простого наблюдения детский стоматолог может определить, есть ли у пациента различные грубые заболевания, такие как ожирение, желтуха , экзофтальм, затрудненное дыхание (астма или другие бронхоспастические заболевания) или пороки сердца; возможно , даже могут быть определены такие состояния, как синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Эти два пункта, анамнез и медицинский осмотр, называются H&P. Более формальная часть физического осмотра состоит из таких вещей, как запись артериального давления, частоты пульса, дыхания, роста, веса, индекса массы тела (ИМТ), классификации Маллампати и оценки Американского общества анестезиологов (ASA). Индекс массы тела (ИМТ) ИМТ используется в качестве инструмента скрининга для выявления возможных проблем с весом у детей. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и Американская академия педиатрии (AAP) рекомендуют использовать ИМТ для скрининга избыточного веса и ожирения у детей, начиная с двухлетнего возраста. ИМТ по возрастным процентилям результаты делятся на четыре основные группы: дети ниже 5-го процентиля считаются с недостаточным весом; те, кто находится в диапазоне от 5-го до 85-го процентиля, здоровый вес; те, кто находится в диапазоне от 85-го до 95-го процентиля, имеют избыточный вес; а те, кто выше 95-го процентиля, по определению страдают ожирением. В недавнем исследовании избыточный вес/ожирение у детей изучался как фактор риска неблагоприятных событий во время седации при стоматологических процедурах (Kang et al., 2012). В целом процентили веса были выше у детей, у которых пациенту седативных препаратов. нуждающиеся в седации могут быть направлены в медицинский центр или могут лечиться вместе со стоматологом-анестезиологом. было одно или несколько нежелательных явлений. Точно так же пациенты с более высоким процентилем ИМТ чаще испытывали побочные эффекты. Хотя эти данные являются предварительными, они предполагают, что избыточная масса тела/ожирение у детей может быть связана с неблагоприятными событиями во время седации во время стоматологических процедур. Дети с ожирением Классификация воздушных путей Маллампати Первоначальная классификация Маллампати состояла из трех классов (Mallampati et al. 1985), но впоследствии была расширена до широко известной версии с четырьмя классами (Nuckton et al. 2006), как показано на рис. 15-1. Оценка верхних дыхательных путей по Маллампати (Самсун и Янг) выглядит следующим образом: • Класс I: все видимое (небные миндалины) • Класс II: полностью виден язычок, виден зев. • Класс III: видны только мягкое небо и основание язычка. • Класс IV: мягкое небо не видно. Шкала Маллампати является независимым предиктором наличия и тяжести обструктивного апноэ сна. В среднем на каждое увеличение балла по шкале Маллампати на один балл вероятность развития синдрома обструктивного апноэ сна увеличивается более чем в два раза (Nuckton et al., 2006). Пациенты с обструктивным апноэ во сне, как правило, не являются хорошими кандидатами для умеренной седации, проводимой детским стоматологом, поскольку периоперационный риск для пациентов возрастает пропорционально тяжести сна. Management of Emergencies Associated with Pediatric Dental Sedation 289 Класс I Класс II Л>) 0 Класс III Рисунок 15-1. Классификация Маллампати, модифицированная Самсуном и Янгом. Класс I: видны язычок, зевовые столбы и мягкое небо. Класс II: видны дужки и мягкое небо. Класс III: видно мягкое небо. Класс IV: видно только твердое небо. Бейкер, С. и Ягела, Дж. А. (2006). Класс28,487IV Педиатрическая стоматология, 493 . Воспроизведено с разрешения AAPD. апноэ. Детскому стоматологу следует подумать о сотрудничестве со стоматологом-анестезиологом для лечения таких пациентов (см. главу 13). К восьми годам или около того у большинства детей дыхательные пути больше напоминают дыхательные пути взрослых, чем младенцев или маленьких детей. До этого момента существуют значительные анатомические различия по сравнению со взрослыми. У младенцев гортань находится на уровне С3-4, а не на уровне С4-5, как у взрослых, которая толкает язык, то есть больше, сверху. Надгортанник также больше, жестче и наклонен назад. У детей имеется большой щитовидный хрящ и узкий перстневидный хрящ — самая узкая часть дыхательных путей у детей. Младенцам могут потребоваться валики для плеч или шеи, если им требуется вентиляция с помощью лицевой маски. При оценке младенцев обратите особое внимание на подбородок: если он расположен кзади от верхней губы, можно ожидать затруднения проходимости дыхательных путей. Назальные и оральные дыхательные пути могут быть особенно полезны у младенцев и педиатрических пациентов. После завершения и рассмотрения H&P стоматолог присваивает пациенту категорию физического состояния. Большинство пациентов, особенно детские стоматологические пациенты, вполне здоровы. По определению, это пациенты «ASA I» с низким риском осложнений. Оценка Американского общества анестезиологов (ASA) Американское общество анестезиологов (ASA) предложило классификацию физического состояния (ASA PS) предоперационных пациентов для оценки анестезиологического риска в 1963 году. Шкала ASA представляет собой субъективную оценку общего состояния здоровья пациента, основанную на пяти классах (см. Таблицу 10-3 в Глава десятая). Только пациенты с оценкой ASA I (полностью здоровые пациенты в хорошей физической форме) или II (пациенты с легким системным заболеванием ) должны получать седативное лечение в частных стоматологических учреждениях. Уолтерс и др. (1996) исследовали силу связи между классификацией физического состояния по ASA, периоперационными факторами риска и послеоперационным исходом и пришли к выводу, что классификация физического состояния по ASA является предиктором послеоперационного исхода. Подводя итог, можно сказать, что ИМТ пациента, оценка дыхательных путей и оценка ASA могут использоваться для скрининга потенциально сложных пациентов. Неотложная медицинская помощь Раннее распознавание неотложной медицинской помощи начинается с первых признаков или симптомов (Norris, 1994). Детский стоматолог должен каждую секунду концентрироваться на том, что происходит во время неотложной медицинской помощи. Отвлекающие факторы замедляют время реакции, а у педиатрических пациентов физиологические и анатомические отличия от взрослых. Это приводит к тому, что педиатрическая неотложная медицинская помощь протекает гораздо быстрее, чем у взрослых. Когда показано лечение, стоматолог должен немедленно приступить к нему. Управление неотложной медицинской помощью в стоматологическом кабинете может быть ограничено поддержанием жизненно важных функций пациента до прибытия скорой медицинской помощи (EMS), особенно в случае серьезного заболевания. Это также может включать реальные агрессивные действия для решения конкретной ситуации, например, анафилаксии. Лечение всегда должно минимально состоять из основных средств жизнеобеспечения и наблюдения за жизненно важными показателями (Fukayama and Yagiela 2006). Стоматолог никогда не должен назначать плохо понятные лекарства. Лекарства, обсуждаемые в этой главе, будут ограничены теми, которые детский стоматолог обучен применять и вводить. Поскольку венозный доступ отсутствует при минимальной и умеренной седации, следует избегать внутривенного введения препаратов. 290 Behavior Management in Dentistry for Children Аптечка Комплект неотложной медицинской помощи для детского стоматологического кабинета должен состоять из трех основных категорий: оборудование, расходные материалы и лекарства. Будут обсуждаться только те оборудование и препараты, которыми детский стоматолог должен уверенно пользоваться. Однако в стоматологическом кабинете могут потребоваться другие компоненты как оборудования, так и лекарств. Читатели могут ознакомиться с руководящими принципами AAPD и соответствующими государственными или национальными нормативными актами в отношении других требований. Оборудование • • • • • • • Кислородный баллон E с регулятором, включая манометр и регулировку расхода Детская лицевая маска без ребризера Реанимационный мешок для взрослых 1000 мл с манометром и лицевой маской Стетоскоп Манжета для измерения артериального давления (малая и средняя) и тонометр-анероид Автоматический внешний дефибриллятор, запрограммированный в соответствии с текущими рекомендациями AHA Пинцет Магилла. Это может спасти жизнь при извлечении посторонних предметов, потерянных в гортаноглотке во время стоматологического лечения. Запасы: • • • Наконечник Янкауэра. Этот всасывающий наконечник предназначен для эффективного всасывания без повреждения окружающих тканей. Он используется для отсасывания секрета из ротоглотки с целью предотвращения аспирации. Всасывающая трубка, переходник вакуумной системы большого объема Назальная канюля Management of Emergencies Associated with Pediatric Dental Sedation 291 • • • Носоглоточные дыхательные пути (мягкие): 4,0, 4,5, 5,0 и 6,0 мм ID Оральные дыхательные пути (Геделя): 40 мм, 60 мм и 80 мм. Ларингеальная маска для надгортанных дыхательных путей, размеры 1,5 (5–12 кг), 2 (10–25 кг) и 2,5 (25–35 кг) Наркотики Следующий список относится к ограниченному обсуждению этого глава. Базовый набор для оказания неотложной медицинской помощи состоит минимум из семи препаратов: • • • • • • • Кислород (электронный баллон) Автоинъектор эпинефрина для детей (0,15 мг/нажатие), автоинъектор адреналина для взрослых (0,3 мг/нажатие) и ампула 1:1000 (1 мг/мл) — количество два. Альбутерол (Вентолин) аэрозоль для ингаляций (90 мкг/нажатие) Дифенгидрамин парентерально, 50 мг/мл Аспирин 325 мг, без кишечнорастворимой оболочки Нитроглицерин, таблетки по 0,4 мг Форма сахара Дополнительные необходимые лекарства, если используется пероральная седация с использованием наркотиков и/или бензодиазепинов, включают налоксон (0,4 мг/мл, флакон 1 мл) и флумазенил (0,1 мг/мл, флакон 10 мл). Последний препарат следует вводить только внутривенно. Управление неотложной медицинской помощью План действий в чрезвычайных ситуациях, описанный Хаасом (2010 г.) и Пескиным и Зигельманом (1995 г.), имеет первостепенное значение. Рекомендуется, чтобы все неотложные состояния выполнялись одинаково, используя так называемый базовый алгоритм (Malamed 2007): (P) положение, (A) дыхательные пути, (B) дыхание, (C) кровообращение и (D) окончательная помощь: дифференциальная диагностика, лекарства, дефибрилляция (см. рис. 15-2). 292 Behavior Management in Dentistry for Children Единственным исключением является остановка сердца, для которой в настоящее время предлагается следующий алгоритм: (С) кровообращение, (А) дыхательные пути, а затем (В) дыхание. Основной алгоритм управления всеми неотложными состояниями согласован: Pharmacology and doses of basic emergency drugs: • Albuterol is used in bronchospastic medical emergencies (acute asthmatic attack) as an inhaled beta-2 specific agonist. It causes bronchodilation that increases the lumen size of the bronchioles, leading to better oxygen uptake. Dose: Two puffs with deep inspiration. [source: drug package insert] • Epinephrine is the universal agonist; it affects alpha one, alpha two, beta one and beta two receptors. This is the only drug in the medical emergency kit that must be given rapidly in order to save a patient's life. In case of anaphylaxis, the severe life-threatening allergic reaction, this is the only drug that will help. Alpha one agonistic activity increases blood pressure by causing a vasoconstriction. Beta one effects of epinephrine increase heart rate, force of contraction, stroke volume, and cardiac output. Epinephrine's beta two effects cause bronchodilation, making breathing easier. It may also be used for severe asthmatic attacks unresponsive to albuterol. Dose: Pediatric 0.01 mg/kg IM maximum 0.3 mg/dose. Adult: 0.3 mg/dose [source: drug package insert] • Diphenhydramine is used for mild allergic reactions. Histamine blockers reverse the actions of histamine by occupying H1 receptor sites on the effector cell, and are effective in patients with mild or delayed-onset allergic reactions. Dose: 1-2 mg/kg IM up to 50 mg. [source: drug package insert] • Naloxone is required in the medical emergency kit only if sedation using an opioid is used in the pediatric dental office. Naloxone is the specific antagonist for any of the opioids. It may be administered IV or IM, and has a duration of action of roughly 45 minutes if administered IV, and four hours if administered IM. [source: package insert for Narcan] • Flumazenil. Most regulatory jurisdictions will require the immediate availability of flumazenil as a required component of the medical emergency kit if sedation using a benzodiazepine is used in the pediatric dental office. While this drug may be legally requi red, it must be strongly emphasized that the package insert for flumazenil, in no uncertain terms, explicitly says that this drug must be administered IV only. Therefore, if no one in the pediatric dental office is trained to start an IV and uses it regularly, the reality is that flumazenil will not be a valuable drug in a medical emergency. [source: package insert for Romazicon] Management of Emergencies Associated with Pediatric Dental Sedation 293 То есть один алгоритм подходит для всех случаев, и все случаи каждый раз обрабатываются одним и тем же организационным методом. Это повышает последовательность и предсказуемость реакции на неотложную медицинскую помощь. Профилактика, быстрое распознавание и эффективное управление неотложной медицинской помощью хорошо подготовленной бригадой стоматологов могут увеличить вероятность удовлетворительного результата. Обратите внимание, что медикаментозная терапия всегда вторична по отношению к основным средствам жизнеобеспечения. Основная цель реагирования на неотложную медицинскую помощь всегда одна и та же: убедиться, что мозг пациента постоянно получает кровь, содержащую кислород и глюкозу, с достаточным перфузионным давлением, чтобы поддерживать его функционирование, и без осложнений. Признайте проблему Перед запуском экстренного протокола логарифмирования детский стоматолог должен распознать наличие чрезвычайной ситуации. Распознавание проблемы педиатрического пациента, находящегося под действием седативных средств, достигается путем непрерывного наблюдения в соответствии с рекомендациями AAPD. Пульс пациента, насыщение кислородом и дыхание всегда должны быть в пределах нормы, соответствующей возрасту. Частота сердечных сокращений обычно выше у детей и снижается с возрастом. Например, нормальный диапазон составляет 80–130 ударов в минуту для двухлетнего ребенка и 70–110 ударов в минуту для десятилетнего (Haas, 2010). Любые изменения должны быть немедленно выявлены и проанализированы. Следующие признаки можно расценивать как тревожные признаки: • • Изменение уровня сатурации: если это происходит, переместите датчик пульсоксиметра (или, если конечность зафиксирована, ослабьте ремень), переместите голову и поднимите подбородок. Если уровень нормализуется, продолжайте лечение. Невосприимчивый пациент под седацией: по большей части детские стоматологи применяют только минимальную и умеренную седацию. Пациенты, подвергающиеся такой седации, должны реагировать. Находящийся под седацией пациент, который не реагирует, возможно, перешел в состояние глубокой седации, что представляет собой неотложную ситуацию. Поэтому стоматолог должен прекратить лечение и оценить состояние пациента. Чтобы начать оценку пациента, попытайтесь получить ответ. После проверки отсутствия реакции путем стимуляции пациента, включая наклон головы и поднятие челюсти (рис. 15-3), снимите коффердам. При использовании седации закисью азота немедленно подайте 100% кислород. Активируйте аварийную команду офиса/план/протокол. За неотложной медицинской помощью (EMS) следует обращаться, как только стоматолог, который несет юридическую ответственность за пациента, сочтет ее необходимой. 294 Behavior Management in Dentistry for Children Следуя этим шагам, немедленно перейдите в положение (P): положите пациента на спину в стоматологическое кресло, слегка приподняв ноги (рис. 15-4). Recognize Problem (altered consciousness, respiratory distress, desaturation) I Discontinue Dental Treatment Stop nitrous. Switch to 100% O2 I Activate Office Emergency Team Activate EMS At any stage the dentist feels it is necessary P-Position patient appropriately I A B C-Assess airway, breathing, circulation and perform intervention I D-Definitive care (diagnosis, drugs, defibrillation) Figure 15-2. Dentists should initially manage all medical emergencies in the same way by using what is known as the basic algorithm. Based on Malamed, S.F. (2007). Medical Emergencies in the Dental Office. 6th ed. St. Louis: Mosby. Management of Emergencies Associated with Pediatric Dental Sedation 295 Figure 15-3. The head-tilt chin-lift maneuver. Courtesy of Dr. Ari Kupietzky. Сжатие грудной клетки, при необходимости, может быть эффективно выполнено в стоматологическом кресле. Lepere (2002) продемонстрировал, что современное стоматологическое кресло обеспечивает надежную поддержку спинного мозга, позволяя достаточному объему крови циркулировать во время остановки сердца. Большинство стоматологических кресел являются программируемыми, что позволяет клиницисту заранее задать вариант экстренного положения. Педиатрические лечебные скамейки плоские и подходят для оказания любой неотложной помощи; под ноги ребенка можно подложить подушку для их приподнятия. Почти все неотложные состояния, связанные с потерей сознания, имеют одну и ту же причину: низкое кровяное давление в головном мозге. Бессознательное состояние определяется как отсутствие реакции на сенсорную стимуляцию (например, вербальную или физическую стимуляцию ) . Положение пациента на спине повысит кровяное давление в головном мозге и в большинстве случаев позволит пациенту прийти в сознание. Если пациент не отвечает, перейдите к ABC. Дыхательные пути Врачи и персонал должны обеспечить проходимость, немедленно наклонив голову пациента и подняв подбородок . Сам по себе этот маневр может предотвратить повреждение головного мозга, поскольку он отодвигает язык от задней части глотки, тем самым устраняя препятствие (язык). В свою очередь, это позволяет оксигенации. Если после этого маневра дыхательные пути не проходимы, врач должен еще раз изменить положение головы пациента. Если дыхательные пути все еще не открыты, клиницист должен выполнить маневр выдвижения челюсти, поместив большие пальцы позади угла нижней Figure 15-4. The patient is placed supine in the dental chair with legs elevated slightly. Courtesy of Dr. Ari Kupietzky. челюсти пациента и продвигая их (и нижнюю челюсть) вперед. Двумя наиболее распространенными неотложными состояниями, возникающими при седативном лечении педиатрических пациентов, являются дыхательная обструкция и угнетение дыхания (Haas 2010). 296 Behavior Management in Dentistry for Children Дыхательная обструкция На сегодняшний день наиболее распространенным типом неотложной медицинской помощи при передозировке пероральной седации является обструкция дыхательных путей. В этом случае детский стоматолог обязан остановить стоматологическую процедуру и «спасти» пациента. Хотя возможно, что пациент может быть чувствителен к лекарству, стоматологи, вводящие дозу седативного средства, превышающую рекомендуемую, вызывают подавляющее большинство передозировок пероральным седативным средством в детских стоматологических кабинетах. Бензодиазепины чаще всего вызывают обструкцию дыхательных путей. Сегодня они являются наиболее широко используемым классом препаратов для пероральной седации в детских стоматологических кабинетах, и при использовании в рекомендуемых дозах они удивительно безопасны. Некоторые детские стоматологи, однако, склонны расширять границы пероральной седации в своей практике. Хотя верно то, что увеличение дозы седативного средства повышает эффективность, также верно и то, что увеличение доз сверх рекомендуемых производителем приводит к снижению безопасности. Было показано, что доза во вкладыше в упаковке безопасна и эффективна. Данные о безопасности, кроме этой дозы, отсутствуют. Расслабление языка и перекрытие дыхательных путей обычно вызывает обструкцию дыхательных путей. Лечение заключается в отрыве языка от дыхательных путей, что классически рассматривалось как простой наклон головы с поднятием подбородка. Совсем недавно было продемонстрировано, что выдвижение челюсти с меньшим наклоном головы и поднятием подбородка еще более эффективно. Наконец, поворот головы пациента примерно на 30 градусов в любую сторону еще более эффективно открывает дыхательные пути. Предполагая, что пероральный седативный препарат не был введен в такой большой дозе, чтобы вызвать обструкцию дыхательных путей, пациент должен прийти в сознание со спонтанной вентиляцией легких в течение 1-3 минут. Флумазенил, входящий в аптечку неотложной медицинской помощи, нейтрализует действие бензодиазепинов. Однако на Management of Emergencies Associated with Pediatric Dental Sedation 297 вкладыше к лекарству четко указано, что этот препарат следует вводить только внутривенно. Флумазенил никогда не следует вводить в/м, подкожно или сублингвально. Следовательно, флумазенил малоэффективен для большинства детских стоматологов , которые не используют регулярно внутривенное введение, и на него не следует полагаться при передозировке бензодиазепинов. Дыхательная депрессия Второй тип респираторных явлений, вторичных по отношению к передозировке перорально вводимых седативных средств, — угнетение дыхания. Это редко происходит после введения только бензодиазепинов. Когда возникает угнетение дыхания, оно почти всегда связано с приемом опиоидов, которые практически всегда назначаются в сочетании с бензодиазепинами (никогда отдельно). Опиоиды улучшают пероральную седацию, но они делают это с дополнительным риском. Опиоиды не обладают таким широким профилем безопасности, как бензодиазепины, и их передозировка не лечится так же просто, как наклон головы с поднятием подбородка. Опять же, не превышая максимальные рекомендуемые дозы производителя, означает, что передозировка произойдет редко. Тем не менее, раздвигая границы, добавляя «еще чуть-чуть» каждый раз, в конечном итоге это приведет к передозировке. Угнетение дыхания всегда следует за обструкцией дыхательных путей или сочетается с ней, поэтому наклон головы с поднятием подбородка и/или вытягиванием челюсти по-прежнему необходимо. В дополнение к хорошему обеспечению проходимости дыхательных путей, угнетение дыхания требует доставки кислорода под положительным давлением с помощью техники мешка-клапана-маски, чтобы либо дополнить, либо заменить дыхательные усилия пациента. Маска закрывается большими пальцами каждой руки, а нижняя челюсть поднимается за счет выдвижения челюсти, чтобы открыть дыхательные пути. Один человек выполняет вентиляцию легких, а другой поддерживает проходимость дыхательных путей двумя руками (рис. 15-5). В отличие от флумазенила, специфический антагонист опиоидов налоксон можно вводить в/м. Однако в/м введение имеет значительно более длительное начало и максимальный эффект, чем в/в введение. Ожидайте начала действия в/м налоксона через 2–3 минуты, а максимальный эффект достигается через 10–15 минут после в/м введения. Дыхание и кровообращение У большинства людей без сознания поднятие подбородка с запрокидыванием головы (А) обеспечивает проходимость дыхательных путей. Тем не менее, проходимость дыхательных путей необходимо оценивать с помощью техники «взгляда», «слушания» и «ощущения» (В). Если пациент не дышит, сделайте два вдоха, каждый из которых длится одну секунду, и используйте только такой объем воздуха, который достаточен для подъема грудной клетки. Закись азота назальной маски снимается, и врач должен использовать барьерное устройство, такое как карманная маска или маска из мешка-клапана-маски, если таковая имеется. Стоматолог должен позаботиться о том, чтобы не проводить вентиляцию слишком быстро или Рисунок 15-5. Маска закрывается большими пальцами каждой руки, а нижняя челюсть поднимается за счет выдвижения челюсти, чтобы открыть дыхательные пути. Один человек выполняет вентиляцию легких, а другой поддерживает проходимость дыхательных путей двумя руками. Рисунок 15-6. Чтобы найти пульс на сонной артерии, стоматолог или член бригады пальпирует щитовидный хрящ пациента, затем перемещает пальцы в «бороздку» непосредственно перед тем, как наткнуться на грудиноключично- сосцевидную мышцу. Предоставлено доктором Ари Купецки. управлять чрезмерными объемами. У детей младше подросткового возраста, определяемого как возраст непосредственно перед началом полового созревания, что определяется наличием вторичных половых признаков, клиницист должен проводить искусственное дыхание с частотой 12–20 вдохов в 298 Behavior Management in Dentistry for Children минуту (для подростков). а у взрослых частота должна быть 10-12 вдохов в минуту.) Далее пальпируется пульс на сонных артериях. У ребенка, подростка или взрослого пациента, находящегося без сознания, сонная артерия является лучшей артерией для оценки пульса. Чтобы определить пульсацию сонной артерии, стоматолог или член бригады пальпирует щитовидный хрящ пациента, затем перемещает пальцы в «бороздку» непосредственно перед тем, как наткнуться на грудино-ключично-сосцевидную мышцу (рис. 15-6). Хотя обучение BLS для неспециалистов рекомендует пропускать проверку пульса, это правило не распространяется на поставщиков медицинских услуг, включая стоматологов. Ожидается, что медицинские работники смогут определить пульс (Haas 2010). Если пульс не прощупывается через 10 секунд, стоматолог или медицинский работник должен предположить, что у пациента произошла остановка сердца, и начать непрямой массаж сердца с частотой 100 в минуту, в соответствии с текущей тренировкой BLS. Стоматолог должен поместить руки на нижнюю половину грудины пациента между сосками, затем надавить вниз, используя пятку одной руки, положив другую руку сверху. Для детей старше одного года, но моложе подросткового возраста компрессии должны вдавливать грудную клетку на одну треть или половину ее глубины. Для детей старшего возраста и взрослых каждое сжатие должно опускать грудную клетку на 1,5-2 дюйма. Важно, чтобы врач нажимал сильно и быстро и допускал полное втягивание грудной клетки. Соотношение компрессии и вентиляции при СЛР у одного человека у детей такое же, как и у взрослых (30:2), но при СЛР у двух человек у детей соотношение должно быть 15:2. Примерно за 2 минуты создается от четырех до пяти последовательностей . Начало BLS совпадает с введением кислорода. Следующим шагом будет включение АВД и выполнение голосовых подсказок. Как уже упоминалось, цель шагов (P^A^B^C), описанных до сих пор, состоит в том, чтобы убедиться, что мозг и сердце жертвы получают адекватное снабжение кровью, содержащей кислород и сахар, топливо, необходимое клеткам тела. e тело для поддержания нормальной функции. Окончательный уход Окончательный уход представляет собой последний этап лечения. Возможные компоненты неотложной помощи включают диагностику, лекарства и дефибрилляцию. По возможности ставится диагноз и проводится соответствующее лечение. (Примерами диагностированных проблем являются астма, гипогликемия и аллергия.) Лекарства, кроме кислорода (который можно вводить в любой экстренной ситуации), требуются редко. Заметными исключениями являются острый бронхоспазм (астма) и аллергия. Астма Вероятно, наиболее частой причиной респираторного дистресса у детей-стоматологов является астма, также известная как острый бронхоспазм (Malamed 1997). Другие возможные респираторные расстройства у детей включают аллергическую реакцию, тахипноэ, гипервентиляцию, диабетический кетоацидоз или потерю сознания. Миллионы детей в Соединенных Штатах страдают от астмы, хронического респираторного заболевания, характеризующегося приступами затрудненного дыхания. Приступ астмы — это неприятный и потенциально опасный для жизни опыт (Национальный институт сердца, легких и крови). Астма является одним из ведущих хронических детских заболеваний в Соединенных Штатах (Adams and Hendershot, 1996) и основной причиной детской инвалидности (Newacheck и Халфон 2000). Самые последние данные показывают, что проблемы детской астмы остаются, и что астма остается серьезной проблемой общественного здравоохранения (Akinbami 2006). Однако случаи смерти от астмы среди детей редки. Наибольшему риску смерти от астмы подвержены дети с тяжелым, неконтролируемым заболеванием, с почти смертельным приступом астмы или с повторными госпитализациями или интубацией по поводу астмы в анамнезе (McFadden and Warren 1997). Таким образом, значение тщательного изучения истории болезни больного астмой ребенка. Управление Пациенты, страдающие астматическим респираторным дистресс-синдромом , обычно хотят сидеть прямо (P = положение). Стоматолог следует за этим с оценкой дыхательных путей пациента. Это патент? По определению, пациенты в сознании, которые могут говорить, имеют открытые дыхательные пути, дышат и имеют достаточный мозговой кровоток и артериальное давление (адекватное перфузионное давление), чтобы оставаться в сознании. Окончательное лечение включает введение бронхолитиков. Для пациентов в сознании этим бронхолитиком обычно является альбутерол , который вводят через дозирующий ингалятор (ДИ). У пациентов с астмой в анамнезе будет собственный ингалятор. Если пациент теряет сознание или отказывается от ингаляционного введения альбутерола из-за гипоксии, гиперкапния или по какой-либо другой причине, или если Management of Emergencies Associated with Pediatric Dental Sedation 299 бронхоспазм рефрактерен к введению альбутерола, стоматолог должен связаться с неотложной медицинской помощью и ввести эпинефрин внутримышечно. Измененное сознание Как и при дыхательной недостаточности, может присутствовать измененное сознание или потеря сознания из-за различных провоцирующих факторов, включая передозировку седативных препаратов. Головокружение, развивающееся в стоматологическом кабинете, может иметь множество причин, но основной причиной часто является низкое кровяное давление в головном мозге. Самый простой и наименее инвазивный способ увеличить приток крови к мозгу — положить пациента на спину. Пациенты, у которых головокружение является единственным симптомом, находятся в сознании и могут говорить (оценены и подтверждены дыхательные пути, дыхание и кровообращение). Окончательная терапия состоит просто в правильном положении пациента на спине. Положение Тренделенбурга менее идеально. В этом положении содержимое нижних отделов желудочнокишечного тракта давит на диафрагму, увеличивая усилие дыхания. После того, как пациент находится в правильном положении, детский стоматолог должен определить причину головокружения. В чем причина? Был ли он инициирован вазовагальным обмороком? Гипогликемия? Гиповолемия? Хотя существует много возможных объяснений, наиболее частыми причинами потери сознания в стоматологическом кабинете (при условии, что лекарства не вводились) являются обмороки и низкий уровень глюкозы. Вазовагальный обморок Обморок, или вазовагальный обморок, является наиболее частым неотложным состоянием, наблюдаемым в стоматологическом кабинете (Findler et al. 2002). Частота обмороков увеличивается в двух возрастных группах: у молодых людей (15–24 лет) и у лиц старше шестидесяти пяти лет. Однако более низкий пик также наблюдается у младенцев старшего возраста и детей ясельного возраста (Wieling et al., 2004). Безусловно, наиболее частой причиной обморока у молодых людей является рефлекторный обморок и, в частности, вазовагусный обморок. Основной алгоритм тот же, что и при головокружении, описанном ранее. Стоматолог или член бригады должен уложить пациента в положение лежа на спине. Большинство пациентов с обмороком имеют проходимые дыхательные пути, дышат и демонстрируют адекватный пульс. Пациенты в обмороке обычно реагируют на изменение положения в течение 30-60 секунд. Если пациент не реагирует в эти сроки, он не просто потерял сознание, и стоматолог должен провести дифференциальный диагноз. Реагирующего пациента следует оставить в положении лежа на спине и ввести 100% кислород до полного выздоровления. Чтобы тело могло вернуться в нормальное состояние, пациенту не следует проходить дополнительное стоматологическое лечение до конца дня (Ross et al., 2013). гипогликемия Детские стоматологи должны учитывать гипогликемию при дифференциальной диагностике головокружения. Иногда, но не всегда, эти пациенты имеют в анамнезе диабет. Детские стоматологические пациенты с диабетом 1 типа (и некоторые с диабетом 2 типа) самостоятельно вводят инсулин для снижения высокого уровня глюкозы (гипергликемии) до верхней границы нормы (120 мг/дл или 6 ммоль/л). Больные сахарным диабетом должны принимать пищу сразу после введения инсулина, чтобы предотвратить развитие гипогликемии в результате инъекции инсулина. Наиболее частой причиной гипогликемии у больных сахарным диабетом 1 типа является отказ от еды после введения инсулина. Пациентов с клинически значимой гипогликемией можно распознать, поскольку они часто испытывают потоотделение и тахикардию, вызывающие у них слабость. Впоследствии они могут спутаться и в конечном итоге потерять сознание. Пока пациентка находится в сознании, врач должен позволить ей оставаться в удобном положении. У находящихся в сознании пациентов с гипогликемией дыхательные пути проходимы, они дышат и имеют адекватный пульс. Терапией выбора для пациентов с гипогликемией является введение сахара (особенно глюкозы, а не сахарозы). Детским стоматологическим больным без сознания с гипогликемией требуется парентеральное введение сахара. Абсолютно никогда ничего не кладите в рот пациенту, находящемуся без сознания. При отсутствии навыков венепункции у педиатрического пациента стоматолог должен активировать неотложную помощь. В каждом из этих примеров бессознательного состояния начальное управление чрезвычайной ситуацией одинаково. Стоматолог должен уложить пациента в положение лежа на спине. Если ребенок не отреагировал в течение одной минуты, врач, вероятно, может исключить обморок. Затем стоматолог должен открыть дыхательные пути и оценить дыхание («смотреть, слушать и чувствовать») (American Heart Association 2005). Если пациент дышит, следующим шагом будет проверка кровообращения. Есть ли у пациента пальпируемый пульс на сонной артерии (или плечевой артерии у младенцев)? У пациентов со спонтанным и нормальным дыханием может 300 Behavior Management in Dentistry for Children наблюдаться гипогликемия или инсульт, но не остановка сердца. При остановке сердца пациент не дышит спонтанно (несмотря на агональное дыхание). Пациенту с апноэ требуется вентиляция легких с положительным давлением 100% кислорода. Пациенты, лежащие на спине, которые не реагируют в течение 30-60 секунд, но дышат спонтанно , скорее всего, испытывают гипогликемию или сердечно-сосудистую недостаточность. Если артериальное давление пациента нормальное (то есть близкое к исходным значениям), проблема, вероятно, заключается в низком уровне глюкозы в крови. протяжении всего эпизода. Наклон головы с поднятием подбородка и/или выдвижением челюсти необходим. При любой неотложной медицинской помощи всегда рекомендуется введение кислорода . Для большинства детских стоматологов это и есть весь алгоритм лечения передозировки местного анестетика. Однако, если детский стоматолог обучен начинать внутривенное введение, теперь доступно внутривенное введение интралипидов. Начальная доза составляет 1,5 мл/кг 20%-ного состава интралипидов (Brull 2008). Судороги Аллергическая реакция может быть легкой или тяжелой. По данным Malamed (1993), «легкая аллергическая реакция» была вторым наиболее частым неотложным состоянием, наблюдаемым в стоматологических кабинетах после обморока (обморока). Кроме того, анафилаксия была одиннадцатым наиболее частым неотложным состоянием. Самым распространенным аллергеном в стоматологической среде сегодня, конечно же, является латекс (Desai 2007). Пенициллин является наиболее частой причиной лекарственно-индуцированной анафилаксии (Lieberman et al., 2005). У пациентов может быть аллергия на пенициллин и пенициллинподобные препараты (амоксициллин, Аугментин® и др.), а также на другие препараты и средства, назначаемые, вводимые и отпускаемые в стоматологических кабинетах. Здесь следует отметить, что истинная аллергическая реакция на инъекционный местный анестетик в стоматологии имеет частоту, близкую к нулю. Это просто не происходит в какой-либо измеримой степени (Malamed 2007). Если аллергическая реакция проявляется зудом, крапивницей или сыпью в качестве единственных признаков и симптомов, аллергия может считаться легкой (не опасной для жизни). Однако, если пациент испытывает сердечно-сосудистые и / или респираторные затруднения, которые обычно проявляются в виде головокружения или потери сознания из-за неадекватного артериального давления и/или притока крови к мозгу (сердечно-сосудистые проблемы) или затрудненного дыхания (респираторные проблемы), стоматолог должен относиться к аллергии как к опасной для жизни ситуации (Reed 2010). Помимо тяжести, аллергические реакции также могут быть охарактеризованы по времени. Те аллергические реакции, которые возникают от нескольких минут до многих часов после контакта с аллергеном, можно назвать «отсроченным началом», а те, которые возникают в течение от нескольких секунд до нескольких минут после контакта с аллергеном, Детские стоматологические пациенты, у которых возникают судороги в стоматологическом кабинете, обычно имеют судороги в анамнезе и часто характеризуются эпилепсией (Bryan and Sullivan, 2006). Начальное лечение судорог такое же, как и при любой другой неотложной медицинской помощи. Пациент с генерализованным тонико-клоническим припадком (в настоящее время этот термин предпочтительнее, чем Grand Mal) находится без сознания и должен быть помещен в положение лежа на спине. Стоматолог должен выполнить «наклон головы, поднятие подбородка и выдвижение челюсти» как можно дальше. Пациенты с приступами дышат и имеют адекватную сердечно-сосудистую функцию, что детский стоматолог может проверить, проверив и найдя сильный пульс на сонной артерии. Детский стоматолог или член бригады должны удалить все стоматологические инструменты и расходные материалы изо рта пациента и защитить его от травм. Никто не должен ничего класть в рот пациенту, у которого судороги . Детский стоматолог или член бригады должны привести родителя пациента в операционную, чтобы помочь оценить состояние пациента. Родитель может определить, что это типичный приступ для пациента, и в этом случае достаточно простого наблюдения. С другой стороны, если приступ необычайно тяжелый, детский стоматолог может связаться с неотложной медицинской помощью. Передозировка местного анестетика Многие детские стоматологи не распознают передозировку местного анестетика, пока не заметят приступ . Конечно, профилактика прежде всего. Не превышайте максимальные рекомендуемые производителем дозы выбранных местных анестетиков, и эта проблема по существу перестанет существовать. Местная анестезия подробно обсуждается в восьмой главе этого учебника . Передозировка местных анестетиков смертельна только в том случае, если дыхательные пути пациента не поддерживаются на аллергия Management of Emergencies Associated with Pediatric Dental Sedation 301 называются «немедленным началом». Как правило, чем быстрее появляются признаки и/или симптомы, тем больше вероятность развития тяжелой аллергии. Целью этой главы не является обзор сложной патофизиологии аллергии, включающей IgE, IgG и другие реакции антиген-антитело и другие клеточные реакции, или рассмотрение неопасных для жизни легких аллергий. Тяжелая аллергия (анафилаксия) Анафилаксия представляет собой острую, опасную для жизни системную реакцию с различными механизмами и клиническими проявлениями . Краеугольным камнем лечения являются немедленное прекращение приема препарата(ов) и раннее введение адреналина. Эпинефрин является препаратом выбора при лечении анафилаксии, поскольку его эффекты альфа-1 помогают поддерживать артериальное давление, а эффекты бета-2 обеспечивают расслабление гладкой мускулатуры бронхов (Hepner and Castells, 2003). Всасывание происходит быстрее, а уровни в плазме выше у пациентов, получающих адреналин внутримышечно в бедро с помощью автоинъектора (Simons et al., 1998). Внутримышечная инъекция в бедро (латеральная широкая мышца бедра) также более эффективна, чем внутримышечная или подкожная инъекция в руку (дельтовидная мышца) (Simons et al. 2001). Установленных дозировок или режимов внутривенного введения эпинефрина при анафилаксии не существует. Из-за риска потенциально летальных аритмий адреналин следует вводить внутривенно только во время остановки сердца или у пациентов с глубокой гипотензией, у которых не реагировала на внутривенное восполнение объема и несколько инъекций адреналина (Malamed, 2007) . Если аллергия тяжелая, пациент потерял (или скоро потеряет) сознание. Стоматолог должен уложить пациента на спину, открыть дыхательные пути и оценить дыхание. Часто дыхание спонтанное и адекватное. Если пациент не дышит, стоматолог должен ввести кислород под положительным давлением через устройство с клапаном-мешком и маской. Если пациент потерял сознание, его мозговое кровяное давление слишком низкое. Другой член стоматологического персонала также должен связаться с неотложной медицинской помощью, поскольку пациенту, вероятно, требуется лечение в больнице. Соответствующее фармакологическое лечение анафилаксии в амбулаторных условиях показано на рис. 15-7. Меры предосторожности: при лечении пациентов стоматологического кабинета, у которых в анамнезе могут быть аллергические реакции, первым шагом является консультация с аллергологом для проверки пациента на аллергию на рассматриваемый препарат. Лечение следует отложить, если это вообще возможно, до тех пор, пока оно не будет выполнено. Если аллергия действительно связана с местным анестетиком, другим вариантом является использование общей анестезии. Еще одним вариантом является использование блокатора гистамина, такого как дифенгидрамин , в качестве местного анестетика для обезболивания во время лечения. Большинство инъекционных блокаторов гистамина обладают Анафилаксия * Позиция: голова вниз, ноги вверх я Откройте дыхательные пути, проверьте дыхание * Введите Эпи-пен® 10-25 кг => 0,15 мг, в/м > 25 кг => 0,3 мг, в/м Обеспечить дополнительный кислород * Активировать EM S Рисунок 15-7. Фармакологическое лечение анафилаксии. местноанестезирующие свойства. Дифенгидрамин был наиболее часто используемым гистаминоблокатором в этом отношении (Reed 2010). Аспирация инородного тела Распространенной опасностью в стоматологической практике, к которой нельзя относиться легкомысленно, является аспирация стоматологических инструментов и материалов (Cameron et al., 1996). Аспирация инородных тел во время восстановительных процедур, особенно под седацией, остается реальной угрозой изза проблем, связанных с лечением детей раннего возраста, и трудностями обеспечения проходимости дыхательных путей (Adewumi and Kays, 2008). Такие инциденты усиливают необходимость профилактики. Практикующий стоматолог должен регулярно использовать адекватные барьерные методы и аспирацию большого объема. Резиновые прокладки следует использовать регулярно, а ватные тампоны никогда не следует оставлять во рту ребенка, находящегося под действием седативных средств. При обращении с коронками из нержавеющей стали необходимы дополнительные меры предосторожности, если коффердам удален. В качестве перегородки для 302 Behavior Management in Dentistry for Children горла следует использовать марлевую подушечку, а ассистент должен быть подготовлен к высокообъемному отсасыванию для мгновенного извлечения утраченной коронки. После аспирации большинство инородных тел застревают в периферических дыхательных путях. Во входном отверстии гортани могут застрять крупные, острые или неправильной формы предметы, особенно у детей в возрасте до одного года (Leith et al., 2008). Инородные тела также могут застрять в трахее, но в большинстве случаев вдыхаемый предмет проходит вниз в один из главных бронхов. У взрослых чаще всего инородное тело попадает в правый бронх из-за его большего диаметра и более вертикального расположения (Zerella et al., 1998). Однако у детей место вклинения инородного тела определяется индивидуальной анатомией дыхательных путей, и исследования показали, что разница в распределении вдыхаемых инородных тел между правым и левым главными бронхами в этой возрастной группе незначительна. Зерелла и др., 1998 г., Блэк и др., 1994 г., Чифтчи и др., 2003 г.). Обычно это объясняется относительно симметричными углами бронхов в дыхательных путях детей примерно до пятнадцати лет. Американская кардиологическая ассоциация (2005 г.) опубликовала рекомендации по неотложной помощи при обструкции дыхательных путей инородным телом. Если обструкция легкая и ребенок может кашлять и издавать некоторые звуки, рекомендуется не вмешиваться и дать пострадавшему возможность очистить дыхательные пути путем кашля или рвотных позывов, наблюдая за более тяжелыми симптомами. Эти рефлексы дыхательных путей являются защитными и указывают на неполную обструкцию. Полная обструкция дыхательных путей распознается по внезапной дыхательной недостаточности. Если обструкция полная и ребенок не может издавать звуки, ребенку в возрасте одного года и старше показаны поддиафрагмальные абдоминальные толчки (прием Геймлиха). Этого можно добиться , приподняв ребенка и выполняя толчки сзади в положении стоя, или можно модифицировать брюшной толчок для пациента в стоматологическом кресле, выполняя толчок ребром ладони спереди ребенка (Ганцберг). 2013). Если пострадавший потерял сознание, следует начать сердечно-легочную реанимацию. Важно с осторожностью пытаться удалить предмет из глотки, так как взмахи пальцами вслепую могут протолкнуть мешающие предметы дальше в ротоглотку. Резюме В стоматологическом кабинете могут возникнуть неотложные медицинские ситуации, и важно, чтобы вся команда стоматологов была к ним готова. Независимо от конкретного типа неотложной медицинской помощи, со всеми ними лучше всего обращаться в основном одинаково: положение пациента; оценить дыхательные пути, дыхание и кровообращение; и обеспечить радикальную терапию. ОТКАЗ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ: Эта информация не предназначена для использования в качестве исчерпывающего списка всех лекарств, которые можно использовать во всех чрезвычайных ситуациях. Информация о наркотиках постоянно меняется и часто подвергается интерпретации. Несмотря на то, что были приняты меры для обеспечения точности представленной информации, авторы не несут ответственности за постоянную актуальность информации, ошибки, упущения или вытекающие из этого последствия. Решения о медикаментозной терапии должны основываться на независимом суждении клинициста, изменении информации о лекарстве и развитии практики здравоохранения. использованная литература Адамс, П.Ф. и Хендершот, GE (1996). Текущие оценки из Национального опроса о состоянии здоровья, 1996 г. Статистика естественного движения населения и здоровья, 10, 200. Адевуми, А. и Кейс Д.В. (2008). Аспирация коронки из нержавеющей стали во время седации в детской стоматологии. Детская стоматология, 30, 59-62. Акинбами, LJ (2006). Состояние детской астмы, США, 1980– 2005 гг. Предварительные данные из статистики естественного движения населения и здоровья, 381. Хаятсвилл, Мэриленд: Национальный центр статистики здравоохранения. Американская ассоциация кардиологов (2005a). сердечно-легочная реанимация и неотложная сердечнососудистая помощь. Часть 4: базовое жизнеобеспечение взрослых. Тираж, 112, IV-19-IV-34. Американская ассоциация кардиологов (2005b). сердечно-легочная реанимация и неотложная сердечнососудистая помощь. Часть 11: педиатрическое базовое жизнеобеспечение. Тираж, 112, IV-156-IV-166, 13. Бейкер, С. и Ягела, Дж. А. (2006). Ожирение: осложняющий фактор для седации у детей. Детская стоматология, 28, 487493. Беннет, Дж. и Розенберг, М.Б. (2002). Неотложная медицинская помощь в стоматологии . УБ Сондерс. Филадельфия, Пенсильвания, США Блэк Р.Э., Джонсон Д.Г., Матлак М.Е. (1994). Бронхоскопическое удаление аспирационных инородных тел у детей. Журнал детской хирургии , 29, 682-684. Бойс, Дж.А. и соавт. (2010). Рекомендации по диагностике и лечению пищевой аллергии в США: Резюме экспертной группы, спонсируемой NIAID. Журнал аллергии и клинической иммунологии, 126, 1105-1118. Брюлл, SJ (2008). Липидная эмульсия для лечения токсичности местных анестетиков: последствия для безопасности Management of Emergencies Associated with Pediatric Dental Sedation 303 пациентов. Анестезия и обезболивание, 106, 1337-1339. Брайан, Р.Б. и Салливан, С.М. (2006). Ведение стоматологических пациентов с судорожными расстройствами. Стоматологические клиники Северной Америки 50, 607-623. Кэмерон, С.М., Уитлок, В.Л., Табор, М.С. (1996). Аспирация инородного тела в стоматологии: обзор. Журнал Американской стоматологической ассоциации, 127, 1224-1229. Чика, М.С. и соавт. (2012). Неблагоприятные события во время педиатрической стоматологической анестезии и седации: обзор закрытых исков о страховании от врачебной ошибки. Детская стоматология, 34, 231-238. Ciftci, AO et al. (2003). Бронхоскопия для оценки аспирации инородного тела у детей. Журнал детской хирургии, 38, 11701176. Десаи, С.В. (2007). Аллергия на натуральный каучуковый латекс и стоматологическая практика. Новозеландский стоматологический журнал, 103, 101–107. Финдлер, М. и др. (2002). Обморок в стоматологической среде [на иврите]. Рефуат Хапех Вехашинаим, 19(1), 27-33, 99. Фукаяма, Х. и Ягиела, Дж. А. (2006). Мониторинг показателей жизнедеятельности во время стоматологической помощи. Международный стоматологический журнал , 56, 102-108. Ганцберг, С.И. (2013). Неотложная медицинская помощь. В: Детская стоматология от младенчества до подросткового возраста (ред. PS Casamassimo, HW Fields, DJ Mctigue, AJ Nowak), 5-е изд. 126-138. Эльзевир Сондерс, Сент-Луис, Миссури. Хаас, Д.А. (2010). Подготовка персонала стоматологического кабинета к чрезвычайным ситуациям: разработка основного плана действий. Журнал Американской стоматологической ассоциации, 141, 8 с-13 с. Хепнер, Д.Л. и Кастельс, М.К. (2003). Анафилаксия в периоперационном периоде. Анестезия и обезболивание, 97, 1381-1395. Канг Дж. и соавт. (2012). Безопасность седации у детей с избыточной массой тела/ожирением в стоматологических условиях. Детская стоматология , 34, 392-396. Лейт Р. и соавт. (2008). Аспирация вывихнутого молочного резца: клинический случай. Стоматологическая травматология , 24, e24-6. doi: 10.1111/j.16009657.2008.00593.x. Epub 2008 28 июня. Лепере, А.Дж., Финн, Дж., Джейкобс, И. (2003). Эффективность сердечно-легочной реанимации, проводимой в стоматологическом кресле. Австралийский стоматологический журнал , 48, 244-247. Либерман, П. и др. (2005). Диагностика и лечение анафилаксии: обновленный параметр практики. Журнал аллергии и клинической иммунологии, 115, S483-523. Маламед, С.Ф. (1993). Управление неотложной медицинской помощью. Журнал Американской стоматологической ассоциации, 124, 40-53. Маламед, С.Ф. (1997). Неотложная медицина: помимо основ (опубликованное исправление опубликовано в Journal of the American Dental Association, 128, 1070). Журнал Американской стоматологической ассоциации, 128, 843-854. Маламед, С.Ф. (2007). Неотложная медицинская помощь в стоматологическом кабинете. 6-е изд. Сент-Луис: Мосби. Маламед, С.Ф. (2010a). Седация: Руководство по ведению пациентов. 5-е изд. Сент-Луис: Мосби. Маламед, С.Ф. (2010b). Знание своих пациентов. Журнал Американской стоматологической ассоциации, 141, 3S-7S. Маллампати, С.Р. и др. (1985). Клинический признак для прогнозирования трудной интубации: проспективное исследование. Журнал Канадского общества анестезиологов , 32, 429-34. Макфадден, Э.Р., младший и Уоррен, Э.Л. (1997). Наблюдения за смертностью от астмы. Анналы внутренней медицины, 127, 142-7. Национальный институт сердца, легких и крови. (2007). Отчет группы экспертов Национальной программы обучения и профилактики астмы 2: Руководство по диагностике и лечению астмы. Ньюачек, П.В. и Халфон, Н. (2000). Распространенность, влияние и тенденции детской инвалидности из-за астмы. Архив педиатрии и подростковой медицины, 154, 287-293. Норрис, Л.Х. (1994). Пределы раннего распознавания в чрезвычайных ситуациях в офисе . Журнал Массачусетского стоматологического общества , 43, 19-23. Нактон, Т.Дж. и др. (2006). Физикальное обследование: балл Маллампати как независимый предиктор обструктивного апноэ сна. Сон , 29, 903-8. Пескин, Р.М. и Сигельман, Л.И. (1995). Неотложная кардиологическая помощь: моральные, правовые и этические соображения. Стоматологические клиники Северной Америки , 39, 677-688. Рид, KL (2010). Базовое управление неотложной медицинской помощью: распознавание бедствия пациента. Журнал Американской стоматологической ассоциации , 141, 20–24 с. Росс, П.Дж., Шнайдер, П.Е., Хелпин, М. (2013). Нейрокардиогенный обморок у детского стоматологического больного: обзор клинического случая. Детская стоматология, 35, 71-73. Самсун, Г.Л. и Янг, младший (1987). Трудная интубация трахеи : ретроспективное исследование. Анестезия, 42, 487490. Саймонс, ФЕР и др. (1998). Всасывание адреналина у детей с анафилаксией в анамнезе. Журнал аллергии и клинической иммунологии, 101, 33-7. Саймонс, ФЕР, Гу, X., Саймонс, К.Дж. (2001). Всасывание адреналина у взрослых: внутримышечная и подкожная инъекции. Журнал аллергии и клинической иммунологии, 108, 871-873. Вилинг, В., Ганзебум, К.З., Саул, Дж.П. (2004). Рефлекторные обмороки у детей и подростков. Сердце, 90, 1094-1100. Уолтерс, У. и др. (1996). Классификация ASA и периоперационные переменные как предикторы послеоперационного исхода. Британский журнал анестезиологии, 77, 217-22. Зерелла, Дж. Т. и соавт. (1998). Аспирация инородного тела у детей: значение рентгенографии и осложнения бронхоскопии. Журнал детской хирургии, 33, 1651-1654. 304 Behavior Management in Dentistry for Children Глава 16 Практические соображения и команда стоматологов Джонатон Э. Ли Брайан Д. Ли Основой для практики детской стоматологии является способность направлять младенцев, детей и подростков в их стоматологическом опыте. Сегодня практика детской стоматологии — это командная работа, в которой стоматологи возглавляют и делегируют обязанности членам команды: обученным помощникам стоматолога и административному персоналу. Команда детского стоматолога должна работать вместе, чтобы у пациента выработалось положительное отношение к стоматологическому опыту. Бригада педиатрических стоматологов является продолжением стоматолога в том смысле, что она использует методы коммуникативного управления поведением, поэтапно проводя ребенка через стоматологический опыт. Весь персонал заинтересован в том, чтобы направлять ребенка в процессе обучения. Вспомогательный персонал стоматолога и приемный персонал бесценны при работе с педиатрическими пациентами (Wright, 1983). Поэтому всем членам команды стоматологов рекомендуется расширять свои навыки и знания в области методов управления поведением . При сборе команды технические навыки важны, но авторы обнаружили, что важнее нанимать в первую очередь за позитивный настрой и энтузиазм. Счастливые люди гораздо чаще участвуют в деятельности, которая является адаптивной как для них самих, так и для окружающих их людей (Fredrickson, 2004). Командные правила поведением пациентом (Wright and Stiger, 2011). 1. 2. Имейте позитивный, оптимистичный подход. Позитивные установки приводят к положительным результатам. Иметь командное отношение и культуру. Факторы личности, общие ценности и приверженность действию служат основой для отношений и поведения. управления Существует шесть основных правил управления поведением для установления позитивных отношений как между командой, так и с педиатрическим 305 Behavior Management in Dentistry for Children, Second Edition. Edited by Gerald Z. Wright and Ari Kupietzky. © 2014 John Wiley & Sons, Inc. Published 2014 by John Wiley & Sons, Inc. 306 Behavior Management in Dentistry for Children 3. 4. 5. 6. Организовали планы и протоколы. Письменные протоколы и планы на случай непредвиденных обстоятельств с определенными ролями для каждого члена команды являются характеристиками хорошо организованного офиса. С повышением эффективности и действенности меньше задержек и меньше нерешительности. Будьте правдивы и заслуживайте доверия. Эти черты помогают построить доверительные отношения с членами вашей команды и вашими пациентами. Будьте терпимы и эмпатичны. Справляться с различными формами поведения и ситуациями, сохраняя самообладание и самоконтроль. Быть гибким. Члены команды должны адаптироваться к каждой ситуации, потому что поведение детей непредсказуемо. Хотя почти все согласны с этими правилами, следовать им — совсем другое дело. Их часто недооценивают. Чтобы осветить эти моменты, Райт применил эти правила в контексте конкретных сценариев (1983). Эти обновленные случаи остаются применимыми и сегодня. Пример 16.1. Положительный подход Четырехлетний Джонни сидел в приемной, ожидая своего третьего визита к стоматологу. Войдя в приемную, администратор поприветствовал его: «Привет, Джонни, теперь твоя очередь». Джонни слегка отстранился и крепко взял родителя за руку. Заметив это, ассистент стоматолога сказал: «Джонни, не бойся. Ничего не повредит тебе». ." Случай 16.1. Обсуждение. Администратор и ассистент стоматолога поприветствовали Джонни, а ассистент стоматолога попытался его расслабить, чтобы обеспечить плавный переход пациента. Practical Considerations and the Dental Team 307 от регистратуры до стоматологической клиники. Однако последний комментарий ассистента стоматолога, сам того не осознавая, нарушил фундаментальный принцип ведения педиатрических пациентов: подход всей стоматологической бригады должен быть положительным. Можно было бы создать более положительный эффект, если бы администратор просто сказал что-то конкретное и правдивое, например: «Привет, Джонни, мне нравится твой наряд, он такой красочный и яркий. Я рад, что ты пришел сегодня. Мы рады тебя видеть». ." Тогда ассистент дантиста мог взять на себя инициативу и сказать: «Да ладно, Джонни. В прошлый раз ты был таким хорошим мальчиком, когда помог сосчитать свои зубы. Доктор Дж. действительно хочет проверить, можешь ли ты еще считать до двадцати. Пойдем быстро». Чтобы добиться успеха с детьми, важно предвидеть успех (Wright, 1975). Положительные утверждения гораздо эффективнее, чем бездумные вопросы или замечания, адресованные в основном родителям. Имея дело с трудными педиатрическими пациентами, команда стоматологов должна скрывать эмоциональные реакции и сохранять позитивный настрой. Отношение или ожидания члена стоматологической бригады могут повлиять на исход приема, потому что дети, скорее всего, будут вести себя ожидаемым от них образом. По сути, ребенок исполняет пророчество дантиста. Эта теория была выдвинута Розенталем и Якобсоном в их книге « Пигмалион в классе», в которой обсуждаются дети и образовательный процесс. В дополнение к позитивному подходу команда стоматологов должна быть прямой, конкретной и уверенной в себе. Следует избегать вопросов, подразумевающих выбор, если выбор не будет предоставлен определенно. Например, ассистент стоматолога, вызывающий ребенка из приемной, несомненно, получит лучший ответ, сказав: «Джонни, твоя очередь встретиться с доктором Дж., пожалуйста, пойдем со мной», а не спросив: «Джонни, ты не мог бы пойти с ним». мне?" То же самое верно, когда член команды стоматолога говорит: «Сейчас я собираюсь почистить ваши зубы. Пожалуйста, помогите мне открыть красиво и широко», а не «Я думаю, пришло время почистить зубы, хорошо?» Позитивному и прямому общению легко научиться, и через короткий промежуток времени оно становится автоматическим. Все члены стоматологической бригады должны знать о его важности и помогать друг другу использовать его с детьми. Другой подход действительно состоит в том, чтобы предоставить ребенку выбор, но структурировать вопрос и возможные варианты выбора так, чтобы оба варианта были приемлемыми и приводили к одному и тому же результату. Например, не спрашивайте: «Хочешь, я почищу тебе зубы?» Вместо этого спросите: «Вы хотите, чтобы я сначала почистил ваши верхние зубы или начал с нижних?» Ребенку предоставляется выбор. Оба варианта приведут к началу очистки. На самом деле в таком подходе есть польза: ребенок подсознательно понимает, что он сделал выбор начать уборку. Пример 16.2 Отношение и культура команды Миссис В. привела своего шестилетнего ребенка в стоматологический кабинет на повторный прием. Когда они подошли к стойке регистрации, администратор поприветствовал их: «Здравствуйте, миссис В. и Уильям. Пожалуйста, заполните медицинскую справку, дайте мне свою страховую карточку, чтобы я мог ее скопировать, а затем присаживайтесь. Доктор будет у вас через несколько минут». Пример 16.2. Обсуждение . Правильное отношение команды к детям включает личностные факторы, такие как теплота или терпеливый интерес, которые можно передать без произнесенных слов. Приятная улыбка — это язык тела, который задействует мультисенсорную коммуникацию и может показать ребенку, что взрослый заботится о нем. В этом случае приветствие ребенка и его матери было деловым, деловым и формальным. В то время как это может подойти для некоторых взрослых пациентов, более приятным приветствием для ребенка может быть: «Привет, Билли, рад тебя видеть. Как дела в школе в эти дни?» Дети неформальные. Следовательно, они лучше всего реагируют на естественное и дружелюбное отношение. Признание присутствия Билли первым также делает его центром внимания. Это помещает ребенка на вершину Лечебного Треугольника Детской Стоматологии. В этот момент администратор может выдать справку о состоянии здоровья , которая включает раздел о страховании , и спросить родителя, не нужна ли ей помощь в его заполнении. Дружелюбное отношение может быть передано пациенту-ребенку почти сразу. Непринужденное приветствие, например: «Привет, приятель, как дела?» обычно вызывает улыбку, тогда как «Привет, Уильям» не успокаивает ребенка. Безусловно, следует избегать механического тона и поощрять модуляцию голосового управления. Как говорят на Гавайях: «Держитесь подальше». Дети могут чувствовать себя как дома в стоматологическом кабинете разными способами. Если у молодых людей есть прозвища, которые они предпочитают, их следует отметить в истории болезни и использовать во время будущих встреч, чтобы создать 308 Behavior Management in Dentistry for Children естественную и дружескую атмосферу. Например, если Уильям предпочитает, чтобы его называли «Билли», это следует отметить и всегда использовать. Мир, в котором мы живем сегодня, включает мультикультурализм и разнообразие. Просто посмотрите на авторов и авторов этой книги. «В конце концов, это тесен мир» (Томас Фридман). Сегодня очень принято приветствовать детей в наших практиках с уникальными именами. Для тех имен, которые незнакомы и трудно произносимы, часто бывает полезно отметить фонетическое написание в их таблицах. Кроме того, школьные достижения пациентов или внеклассные мероприятия должны быть отмечены в стоматологической карте. Большинство детей рады поделиться своими интересами и увлечениями. Помня об этом и записывая эти интересы, команда помогает инициировать будущие разговоры и демонстрировать заботливое отношение к детям-пациентам. Однако необходимо следить за тем, чтобы ситуация не вышла из-под контроля. Например, после рассказа стоматологической бригаде историй ребенок может стать взволнованным, и ему будет трудно успокоиться перед стоматологической процедурой. Хотя дружелюбие имеет основополагающее значение для управления поведением, следует избегать чрезмерной снисходительности или чрезмерно ласкового подхода. Таким образом, команда стоматологов должна проявлять определенную степень уверенности, когда это необходимо. Дети должны уважать командный подход и понимать, кто лидер. Они должны знать, что от них ожидается. Иногда правила поведения можно восстановить, просто сказав: «Билли, есть время для игр и время для работы. Теперь пришло время работать». Вся команда должна воплощать это отношение и культуру. Случай 16.3, обсуждение. Этот случай иллюстрирует еще один фундаментальный аспект управления поведением. В детской стоматологии необходим организованный план или протокол. Надлежащий, расставленный по приоритетам план лечения должен быть обсужден с родителем до визита к врачу, в идеале – во время осмотра и планирования лечения. В данном случае подробное описание процедуры в начале приема задержало начало лечения и было несправедливо как по отношению к ребенку, так и по отношению к родителю. Обсуждение технических вопросов в присутствии ребенка может вызвать опасения, а торопливость разговора не дает родителю достаточно времени, чтобы задать вопросы и принять взвешенное решение. Организованные планы и протоколы в стоматологическом кабинете имеют много измерений. Например, начните с приемной. Кто вызывает нового пациента — дантист, ассистент стоматолога, стоматолог-гигиенист или регистратор? Если ребенок создает помехи в приемной, кто занимается этой ситуацией? План может предусматривать немедленный вызов стоматолога, но это может отличаться в зависимости от кабинета. Каждый стоматологический кабинет должен разработать свой собственный план действий в чрезвычайных ситуациях, и вся команда офиса должна заранее знать, что от них ожидается. Такие планы могут быть помещены в кабинеты и руководства по трудоустройству и являются ключевым элементом многих детских стоматологических кабинетов. Хорошие планы повышают эффективность и способствуют созданию успешной рабочей среды, а также налаживанию позитивных отношений между бригадами стоматологов и детьми-пациентами. Случай 16.4 Правдивость и достоверность Случай 16.3 Организованные планы и протоколы Внимательный ассистент стоматолога усадил трехлетнего пациента в стоматологическое кресло. В ожидании У пятилетней Тэмми было два восстановительных визита к стоматологу в течение предыдущего месяца, и, хотя это было нелегко, она адекватно сотрудничала, чтобы разрешить лечение. Сейчас Тэмми требуется реставрация дантиста ребенок поднимает глаза и спрашивает: «Мне сегодня сделают укол?» Ассистент стоматолога нерешительно отвечает: «Я не уверен. Спросите, когда придет врач». передних зубов. Сначала дантист пригласил родителя Тэмми в стоматологическую клинику, чтобы рассказать о реставрациях передних зубов. Пока Тэмми сидела в стоматологическом предлагаемое кресле, лечение. Так дантист как у несколько вопросов, обсуждение пятнадцать минут. конце В объяснил родителя концов было затянулось Тэмми на стала беспокойной и начала жаловаться, скулить и хныкать. Случай 16.4. Обсуждение. Многие ассистенты стоматолога были поставлены в положение, похожее на это. Ребенок задает вопрос с явным беспокойством. Если ассистент стоматолога ответит утвердительно, маленький ребенок может стать очень напуганным, что может привести к проблемам с поведением. Если ассистент стоматолога заявляет, что ребенку не Practical Considerations and the Dental Team 309 собираются делать укол, а на самом деле он ему нужен, то доверие теряется. Поэтому ассистент принял соответствующий «средний» образ действий. Она уступила дантисту, чтобы сообщить ребенку и пресечь любое неблагоприятное поведение, если оно произойдет. В отличие от взрослых, большинство детей видят вещи либо «черными, либо белыми». Примеры должны быть конкретными. Нет никаких «оттенков серого». Для них оттенки между абстрактны и трудны для понимания. Для молодежи команда стоматологов либо правдива, либо нет. Поэтому правдивость чрезвычайно важна для построения доверия и является основным правилом общения с детьми. Как показывает приведенный выше случай, команда стоматологов должна быть осторожна, чтобы не попасть в ловушку лжи из-за обстоятельств. Например, когда ребенку говорят, что назначена встреча для осмотра, нельзя приступать к восстановлению без разрешения ребенка. Поскольку дети часто не понимают причины изменения плана, стоматологам приходится тратить время на их объяснение. Иногда родители уговаривают стоматолога завершить работу на приеме у врача. Если это произойдет, кажется разумным спросить ребенка: «Не мог бы ты поставить пломбу сегодня, чтобы тебе не пришлось приходить завтра? Если я сделаю это сегодня, папе не придется больше брать отгулы с работы. " Если ребенок согласен, то стоматолог может продолжить. Если ответ отрицательный, следует уважать выбор ребенкапациента, потому что подростку с самого начала сказали, что прием был для «осмотра». Родители примут объяснение, что неправильно устанавливать один набор ожиданий для своего ребенка, а затем внезапно пересматривать их. Помните, что родители и опекуны являются частью Лечебного треугольника детской стоматологии, и большинство из них заинтересованы в том, чтобы их дети имели хорошие рабочие отношения со своими стоматологами. Они не хотят, чтобы уверенность и доверие были разрушены. Управление ситуацией регулировалось их индивидуальными уровнями толерантности. Помимо различий от человека к человеку, уровни толерантности колеблются для каждого человека. Например, неприятный опыт дома может повлиять на настроение врача в стоматологическом кабинете. Некоторые люди находятся в лучшем настроении рано утром, в то время как способности других справляться и сопереживать улучшаются в течение дня. Важно, чтобы клиницисты знали свои уровни переносимости. Утренние люди должны проинструктировать администраторов, чтобы они записывали проблемы с поведением первым делом с утра. Научиться распознавать факторы, которые перегружают уровень толерантности, — один из способов избежать потери самоконтроля. Случай 16.5 Терпимость и сопереживание Случай 16.6 Гибкость Четырехлетний Даниэль был напуган, но согласился Восьмилетний Пол находился на одночасовом пройти стоматологический осмотр неделей ранее. Сейчас восстановительном приеме. Хотя он не чувствовал боли, он вернулся в кабинет для восстановительного лечения. Пол скулил и ерзал на протяжении всего приема. Когда дантист вошел в операционную и собирался начать Несмотря на все усилия стоматологов, поведение ребенка лечение, их раздражало. Пытаясь изменить ситуацию, дантист Стоматолог усомнился в необходимости мальчика и твердо велел Полу перестать ныть и двигаться. Это неохотно признал потребность Даниэля: «Хорошо, но оказалось безуспешным; нарушение продолжалось, и поторопитесь!» Затем он добавил: «Поторопитесь, мы уже ребенок начал кричать. Наконец, дантист почувствовала, на полчаса отстаем от графика». Даниэль сказал: «Мне нужно в ванную». что вот-вот потеряет контроль. Она решила взять «таймаут» и уйти от стоматологического кресла. Случай 16.5, Обсуждение: Это могло случиться. Дети иногда ноют, ерзают и раздражаются, несмотря на все усилия стоматологов, направленные на минимизацию разрушительного поведения. Важным моментом является то, что дантист признал потенциальную потерю личного контроля. Эта история демонстрирует, что у всех людей есть ограничения в том, как справляться с негативным поведением. При работе с детьми важно распознавать индивидуальный уровень толерантности и сочувствовать пациенту и ситуации. Уровень толерантности и эмпатия редко обсуждаются в стоматологии, и они варьируются от человека к человеку. В качестве иллюстрации рассмотрим возможное влияние поведения Пола, которое можно описать как пограничное сотрудничество и отказ от сотрудничества, на двух разных дантистов. Доктор А. справляется с нытьем Пола, полагая, что ребенок обретет уверенность и со временем изменится. Она игнорирует нытье и продолжает лечение. Доктор Б., с другой стороны, находит нытье очень раздражающим. Поскольку это 310 Behavior Management in Dentistry for Children утомительно и расстраивает всю бригаду стоматологов, а также родителя, доктор Б. управляет ребенком, используя твердую, успокаивающую и позитивную технику управления голосом. Стоматологи по-разному терпели и реагировали на поведение ребенка. Тем не менее, оба успешно лечили, хотя их подходы к проблеме были разными. Их Случай 16.6, обсуждение : Даниэль мог нуждаться в неотложной помощи или откладывать лечение. Стоматолог попытался определить необходимость и, не сумев этого сделать, позволил Даниэлю сходить в туалет. Во избежание такой ситуации пациентов следует попросить воспользоваться туалетом перед входом в процедурный кабинет и сообщить, что во время лечения им будет трудно остановиться и сходить в туалет. Однако перед лечением Даниэлю не было предложено воспользоваться туалетом. В таких случаях, как этот, ребенку следует дать презумпцию невиновности. Однако иногда дети используют эту уловку как средство отсрочить лечение. Инцидент с ванной в данном случае имеет второстепенное значение. Это включено сюда, чтобы указать на еще один важный принцип работы с детьми: команда стоматологов должна быть гибкой . Поскольку Дэниел не виноват, что офис работает с опозданием, не было причин для нетерпения. Дети есть дети. Им не хватает зрелости взрослых, и команда стоматологов должна быть готова время от времени менять свои планы. Через полчаса ребенок может начать нервничать и извиваться в стоматологическом кресле, и предлагаемое лечение, возможно, придется сократить. И наоборот, стоматолог может запланировать непрямое временное лечение пульпы с окончательной реставрацией на втором приеме, но, поскольку ребенок труден, план, возможно, придется изменить, чтобы завершить лечение за один сеанс. Иногда ребенок может явиться на прием к стоматологу не в духе, с субфебрильной температурой и заложенным носом, что ранее не было замечено родителем, и прием к стоматологу приходится прервать. Размер детей также может потребовать изменения операционной процедуры. Многие дантисты, следуя общепринятой практике лечения зубов в четыре руки, работают в одиннадцать или двенадцать часов. Это не всегда возможно с маленьким пациентом ребенка. Таким образом, команда стоматологов должна меняться в зависимости от ситуации, и гибкость становится необходимым элементом управления поведением детей. Ключи к эффективному общению в педиатрическом кабинете Коммуникации повсеместно используются в детской стоматологии. Установление связи с педиатрическим пациентом помогает уменьшить страх и тревогу, выстраивает доверительные отношения между стоматологической бригадой, педиатрическим пациентом и родителем, а также способствует формированию у ребенка положительного отношения к здоровью полости рта. Бригада стоматологов должна учитывать когнитивное развитие педиатрического пациента, а также наличие других коммуникативных нарушений, таких как нарушения слуха, при общении с ними (AAPD 2012). Есть ключи, которые помогают открывать и направлять эффективное общение с детьми. Это: • • • • Первое правило – налаживание связи. Вовлекайте ребенка в разговор. Это позволяет стоматологу и команде узнать о пациенте и может расслабить ребенка. Убедитесь, что все признают ведущего коммуникатора. Члены стоматологической бригады должны осознавать свои роли при общении с ребенком, и в этот момент один человек берет на себя инициативу над другим. Например, ассистент стоматолога начинает вовлекать ребенка в разговор еще до прихода стоматолога. Затем, когда приходит стоматолог, стоматолог берет на себя инициативу, а ассистент становится активным слушателем. Важно, чтобы общение исходило из одного источника. Если родитель находится в операционной, это необходимо объяснить заранее. Когда стоматолог разговаривает с ребенком, родитель должен быть молчаливым наблюдателем и активным слушателем. Если несколько человек одновременно пытаются вовлечь ребенка в разговор или давать указания, это может сбить ребенка с толку. Важно, чтобы сообщение было простым и соответствовало возрасту. Разговаривая с детьми, используйте описательные примеры из реальной жизни для объяснения процедур. Правильно используйте голос. Контролируемое изменение громкости, тона или темпа голоса для воздействия на поведение пациента и управления им известно как управление голосом . Целями голосового управления являются привлечение внимания и послушания пациента, предотвращение негативного поведения или поведения избегания, а также установление Practical Considerations and the Dental Team 311 • соответствующих ролей взрослого/ребенка. Используйте мультисенсорную коммуникацию. Помимо устных сообщений, с пациентами можно использовать невербальные сообщения. Телесный контакт, такой как простое похлопывание по плечу или улыбка, передает дружеское чувство тепла и уверенности. Зрительный контакт важен. Дети, которые избегают зрительного контакта, могут быть не полностью готовы к сотрудничеству. Разговаривая с детьми, следует приложить все усилия, чтобы говорить на уровне глаз ребенка, а не возвышаться над ним. Общение на уровне глаз позволяет вести себя более дружелюбно и менее авторитетно или пугающе. Вышеизложенное является ключом к общению с детьми. Есть и другие. Все описано в больших подробности в разделе коммуникации шестой главы. Обучение стоматологической бригады Практика детской стоматологии - это командная работа, при которой стоматолог возглавляет и делегирует ответственность детскому стоматологическому персоналу (включая обученных помощников стоматолога и офисный персонал). Каждый ассистент детского стоматолога и работник кабинета должен пройти обучение и активно участвовать в управлении поведением ребенка в стоматологическом кабинете (Wright, 1975). Вспомогательные стоматологические работники и сотрудники офиса должны поддерживать усилия стоматолога, направленные на то, чтобы создать для пациента и родителей благоприятную для ребенка среду, а также способствовать формированию поведения и позитивному посещению стоматолога (AAPD 2012). Ответственность или роль отдельных лиц варьируется в зависимости от философии и компетенции заинтересованных лиц. В подходе детской стоматологической команды каждый вносит свой вклад. Детский стоматолог является лидером, но важно отметить, что это означает предоставление членам команды автономии и полномочий. Как сказал Билл Гейтс, «в будущем столетии лидерами будут те, кто расширяет возможности других» (Aeker and Smith 2010). Бывают случаи, когда ассистент стоматолога или гигиенист может быть «ключевым» лицом в контроле за поведением ребенка — случаи, когда они лучше вовлекают педиатрического пациента, чем детский стоматолог. В таких случаях важно предоставить ассистенту стоматолога значительную свободу в установлении контакта с ребенком. Исследования показали, что люди, работающие в самоорганизованных командах, более удовлетворены, что приводит к созданию более позитивной рабочей среды (Bharat 2007). Исследования за пределами стоматологии также показали, что счастливые люди гораздо чаще участвуют в деятельности, которая является адаптивной как для них самих, так и для окружающих их людей. Положительные эмоции побуждают людей генерировать больше идей и мыслить более творчески и гибко, что, в свою очередь, стимулирует воображение и укрепляет социальные отношения (Aeker and Smith, 2010). Вспомогательных сотрудников необходимо поощрять к участию в этом приятном опыте. Стоматологию часто называют искусством и наукой. И то, и другое важно при объединении команды. Таким образом, базовая программа обучения вспомогательного стоматолога участию в управлении поведением ребенка — фундаментальный навык — имеет важное значение. То, как каждый стоматологический кабинет или клиника привлекает и обучает своих помощников, будет варьироваться в зависимости от уровня образования вспомогательного персонала. Есть два типа фона для рассмотрения. Один тип - это человек, который был занят из-за положительного отношения и живого интереса к детям. Этих людей необходимо обучать навыкам ассистента стоматолога снизу вверх. Второй тип — сертифицированный ассистент стоматолога, прошедший официальную программу ассистента стоматолога. В этом случае начните с чистого листа и расскажите им о важности принятия изменений и гибкости . Немногие программы обучения ассистентов стоматолога уделяют много времени обучению управлению поведением. Кроме того, попросите помощников поделиться идеями, которые хорошо сработали в предыдущем опыте. Поощряйте непредубежденную и гибкую командную культуру, применяя правила управления поведением. Ключи к эффективному командному общению не только в работе с педиатрическими пациентами, но и в обучении члена педиатрической бригады. Личное общение между стоматологом и ассистентом стоматолога является одним из наиболее важных и часто используемых методов в обучении ассистента стоматолога . Думайте об этом как сказать-показатьсделать. Опять же, будьте конкретными, имейте планы и протоколы. Стоматолог должен определить роль каждого помощника и подчеркнуть, что цель детской стоматологии состоит в том, чтобы положительно направлять младенцев, детей и подростков в их стоматологическом опыте. Абсолютно необходимо четко донести ожидания до помощника. Причина, по которой многие сотрудники не достигают своих целей 312 Behavior Management in Dentistry for Children и не становятся членами команды, заключается в том, что они не получили четких или конкретных инструкций относительно своей роли (Koestner 2002). Хотя роли персонала должны быть определены, их также необходимо периодически корректировать. Обычно это основывается на том, что стало известно при наблюдении за прогрессом сотрудника (Aeker and Smith 2010). Чрезвычайно важны регулярные встречи персонала для обсуждения философии управления детьми, которых придерживается офис . Такие обсуждения дают возможность отдельному помощнику подвергнуть сомнению определенные стратегии и методы и более четко понять их применение . Они также дают возможность всему персоналу разделить это понимание, что абсолютно необходимо. Важно, чтобы ассистенты стоматолога демонстрировали командный дух и лояльность к практике. Первая неэмерджентная родителями встреча с Администратор обычно первым контактирует с родителем будущего пациента, когда назначает встречу по телефону. Поскольку родители часто не знают, как подготовить своих детей к первому посещению стоматолога, администратор должен помочь «подготовить почву». Секретарь должен предоставить информацию, которая поможет родителю понять, чего ожидать до встречи, уменьшая тревогу. Это делается несколькими способами, например, в письме с предварительным назначением или через веб-страницу офиса. Эти стратегии подробно описаны в шестой главе. Все эти встречи служат образовательными инструментами, которые могут ответить на вопросы, развеять страхи и помочь родителям и ребенку лучше подготовиться к первому посещению (AAPD 2012). Через этот первоначальный контакт с родителем регистратор может получить важную информацию, чтобы подготовить остальную часть педиатрической стоматологической бригады к встрече с новым пациентом. Например, это первый стоматологический опыт ребенка? Если нет, указал ли родитель, что проблемы были в прошлом? Лечатся ли другие братья и сестры в этом отделении? Кто направил пациента? В обязанности администратора входит получение и запись этой информации, а также предоставление ее команде. На рис. 16-1 показан бланк с информацией о телефоне для записи информации. (На рис. 16-2 показана другая информационная карточка телефона, которая используется для экстренной помощи.) Администратор с хорошим отношением может получить много информации, и это чрезвычайно важно, потому что она является «предварительным просмотром» офисного персонала и единственным контактным лицом перед тем, как обратиться за медицинской помощью. приходит новый пациент. Назначение встреч Первое непосредственное впечатление о кабинете у родителя или опекуна формируется, когда запланировано первое посещение стоматолога педиатрическим пациентом. Это может быть первый стоматологический опыт ребенка. Каждый член стоматологической бригады должен быть готов сделать это первое значимое «единовременное» событие как можно более приятным. Если позитивная первая встреча обеспечивает приятное знакомство со стоматологией, это первый этап в построении хороших отношений между стоматологом и пациентом. Если ребенка раньше не видели, часто бывает трудно оценить количество времени, которое потребуется для первого посещения. Дети с особыми потребностями могут требовать или не требовать особого внимания. Может оказаться выгодным планировать таких пациентов таким образом, чтобы можно было выделить дополнительное время. TELEPHONE INFORMATION SLIP NEW PATIENT FORM New Patient Form Caller Name City Patient’s Name Age List any family members who are patients How did you hear about our office Has your child been to the dentist before Name of previous dentist Has your child taken any X-rays Did the previous dentist find any cavities on the last visit Did they start the work & have all the work completed How was it done If no, why Do you want to have the work done Plan on returning to the previous dentist after the work is done Is your child having any problems at this time Is there pain and for how long Reason for visit YN Date of last visit YN NN YN YN YN YN YN Describe the problem If appointment is scheduled then remind parent to contact previous dentist and have them forward the records to our office. Figure 161. A telephone information slip for recording information. TELEPHONE INFORMATION SLIP EMERGENCY PATIENT Patient Emergency Message Caller Name Date Time Contact Phone Number Patient Name Name of previous dentist and reason for visit Is your child having any problems at this time Is there pain and for how long Did your child have an injury Describe the problem Figure 16-2. An emergency patient telephone information slip. Age YN YN YN 218 Behavior Management in Dentistry for Children выделяться при необходимости. Для большинства детей успешная процедура первоначального планирования (которую придерживаются авторы) заключается в том, чтобы ограничить назначение осмотром и рентгенограммами, если это необходимо. Повторное посещение назначается для профилактики зубов и лечения фтором. Наличие двух отдельных посещений позволяет лучше оценить поведение ребенка и дает больше возможностей для вовлечения родителей в обсуждение вопросов профилактики и упреждающего руководства по педиатрическому уходу за полостью рта. Благодаря разделению на два приема фокус сужается для каждого визита, а положительный опыт для родителя и пациента усиливается. Сужение целей и задач приводит к лучшему участию (Latham and Seigjts, 1999) и увеличивает удовольствие от задач (Bandura и Schunk, 1981; Manderlink и Harackiewicz, 1984). Хотя многие прагматические факторы диктуют порядок работы в офисе , сам график может влиять на кооперативное поведение ребенка. Планирование, продолжительность приема и время суток являются важными практическими соображениями при составлении плана лечения ребенка. Кроме того, никто не любит ждать, в том числе и дети. Ребенок, которого заставляют ждать, приводит к беспокойному пациенту; таким образом, в приемной не должно быть длительных периодов ожидания. Это может негативно сказаться на ребенке и родителях. Детские стоматологи должны определить, что лучше всего подходит для них и их персонала. Многие стоматологи предпочитают обслуживать маленьких пациентов утром. Кроме того, многие стоматологи считают, что, объединяя возрастные группы (дошкольники утром, дети старшего возраста днем), группы сверстников оказывают положительное влияние, и стоматологический кабинет работает более гладко, с меньшим психологическим изменением темпа для стоматологического персонала. . Некоторые детские стоматологи также предпочитают принимать пациентов с проблемами поведения с утра. Однако при планировании следует учитывать вопрос «уровня допуска». Меняется ли уровень толерантности дантиста между 9 утра и 5 вечера? Поскольку уровень толерантности влияет на взаимодействие стоматолога и ребенка, при выборе времени приема учитывается отношение как пациента, так и стоматолога . Авторы предпочитают сначала увидеть проблемы с поведением утром, но их коллега предпочитает подождать, пока не выпьет свой утренний кофе! Разные штрихи для разных людей. Все члены детской стоматологической бригады хотят, чтобы пациент спокойно входил в кабинет, легко проходил лечение и покидал кабинет довольным. Для этого все должно пройти хорошо от начала до конца. Следующие сценарии сосредоточены на планировании визитов к стоматологу и их влиянии на поведение педиатрических пациентов. Случай 16.7 Последовательность пациента Четырехлетний Джонни и его мама с удовольствием ждут в приемной первого визита Джонни к стоматологу. Через некоторое время трехлетняя Тина врывается в приемную после лечения. Тина явно расстроена и плачет. Это была ее история за последние два осмотра. Теперь Джонни смотрит на свою маму и начинает плакать. Случай 16.7, обсуждение: К сожалению, эта проблема может возникнуть в стоматологическом кабинете. Это называется поведенческим заражением. Сначала Джонни сидел рядом с мамой и спокойно ждал. Тина, которая явно была расстроена стоматологическим опытом, негативно повлияла на Джонни, следующего пациента. Если ожидающий ребенок — новый пациент, этот опыт, скорее всего, еще больше усилит опасения. Чтобы избежать повторения подобных ситуаций, хорошее руководство по составлению расписания диктует, что первый прием ребенка-пациента должен следовать за приемом ребенка с положительным поведенческим фоном. Тогда ребенок, который счастливо выходит из стоматологической кабинета, может благоприятно повлиять на нового пациента. Возможно, лучший способ избежать этой проблемы — это офисный протокол, который инструктирует администраторов или клерков по бронированию проверять поведение каждого пациента, предшествующего новому пациенту. Если поведение уходящего ребенка положительное, оно может оказать благотворное влияние на поведение следующего ребенка, особенно если дети одного пола и одного возраста. Случай 16.8 Периоды ожидания Миссис Джонс прибыла в офис со своими двумя маленькими детьми на прием к стоматологу. Прождав полчаса в переполненной приемной, дети забеспокоились и начали гоняться друг за другом по комнате. Последовал спор, который смутил миссис Джонс и обеспокоил других пациентов. Случай 16.8. Обсуждение. Дети — это сгустки энергии. Не имея терпения взрослых в обстановке, не предназначенной для занятия их вниманием, дети в данном случае придумали свою «игру». Насколько необычно для детей спорить, когда их запирают в тесных помещениях? Дело в том, что взрослые могут отдыхать и читать, а дети становятся беспокойными и Practical Considerations and the Dental Team 219 утомленными, особенно если их нечем занять. Начало встречи таким образом может негативно повлиять на оставшуюся часть визита в офис. Это особенно верно для нового пациента или того, кто продемонстрировал опасения или беспокойство на предыдущих встречах. Хорошее общее правило заключается в том, что ребенка нельзя заставлять ждать в приемной, и нужно приложить все усилия, чтобы прийти вовремя. Несколько лет назад Брауэр (1964) указал, что следует избегать длительных периодов ожидания в приемной, поскольку они могут оказать неблагоприятное воздействие на ребенка и родителей. Это по-прежнему верно и подчеркивает важность соблюдения расписания и максимально возможного сокращения периодов ожидания для детей. Приемная также может быть спроектирована как забавное место для детей с запланированными мероприятиями, чтобы избежать проблем. Развлечение — самый простой способ изменить поведение к лучшему (Ramos, 2009). Многие детские стоматологи выделяют для детей отдельные помещения с такими видами деятельности, как телевидение, видеоигры или игровые комплексы (см. главу 17). Другие предложения: детские книги, игрушки, аквариумы, классные доски, строительные блоки, маленькие стулья и столы. Случай 16.9 Последовательность назначения Шарлин, трех лет, стоматологическое операционную, записалась на обследование. ребенок кричал и первое Войдя в метался в стоматологическом кресле. С согласия родителя дантист использовал твердое положительное голосовое управление, чтобы управлять ее поведением. В конечном итоге ребенок обследование, согласился но на потребовалось стоматологическое дополнительное лечение. На стойке регистрации администратор назначил Шарлин встречу на месяц позже. Случай 16.9. Обсуждение. В этом случае ребенок плохо себя ведет или проявляет опасения, и благодаря правильному управлению своим поведением он начинает сотрудничать. После установления взаимопонимания все прошло хорошо, но планирование следующей встречи увеличило вероятность повторения проблемы. Этому пациенту не нужно долго ждать следующего визита в клинику. Такого ребенка следует как можно скорее перепланировать, чтобы закрепить вновь обретенное позитивное отношение. Сокращая время между приемами, команда стоматологов использует стратегию управления, которую можно назвать методом приема «быстрой последовательности». Обычно он используется следующим образом для тревожных новых пациентов, которым не требуется неотложная помощь. При первом посещении стоматолог должен провести клинический осмотр и, при необходимости, сделать рентгенограммы. Опасающийся ребенок сопротивляется или испытывает затруднения. В конце концов, благодаря правильным методам лечения ребенок становится более склонным к сотрудничеству, и стоматолог без проблем осматривает пациента. Однако стоматолог чувствует, что ребенок все еще очень насторожен. Это может быть хорошим поводом для прекращения приема и переноса пациента на указанные рентгенограммы в течение двух недель. Отсрочка рентгенограмм выгодна как врачу, так и ребенку. Это дает клиницисту возможность укрепить уверенность ребенка и переоценить его поведение перед началом лечения. Пациент покидает кабинет после первого визита, полагая, что задача выполнена, что способствует гордости и самостоятельности ребенка. Ранее уже упоминалось, что авторы разделяют первое обследование и профилактические процедуры на два более коротких приема. В этом случае дети, которые опробовали технику быстрой последовательности визитов, обычно хорошо себя чувствуют после возвращения на рентгенограммы. Часто при втором посещении они почти не проявляют опасений . Их медленно вели через стоматологический опыт. Родители обычно ценят небольшое дополнительное время, потраченное на то, чтобы развить у своих детей позитивное отношение, особенно когда им объясняют ситуацию. Техника быстрой последовательности встреч — это форма модификации поведения, снижающая чувствительность тревожного ребенка. С точки зрения клинициста, эта стратегия может отнимать слишком много времени и, следовательно, непрактична. Если довести до крайности, это может быть правдой. Тем не менее, многие пациенты-дети, проявляющие беспокойство впервые, быстро приспосабливаются, и они имеют право на то, чтобы пройти первоначальный стоматологический опыт медленно. В конечном счете, время, потраченное на десенсибилизацию пациента, приносит клиницисту большие дивиденды. Кроме того, когда была проведена длинная серия восстановительных приемов, последний прием должен быть кратким, и следует планировать простые процедуры. Таким образом, ребенок покидает стоматологический кабинет в ожидании повторного визита с хорошим настроением. Случай 16.10 Время встречи Элис, 3 года, тревожная и очень активная. Ей требуется 220 Behavior Management in Dentistry for Children серьезное стоматологическое лечение. Стоматолог решил провести премедикацию успокоительного расслабить с средства ребенка помощью . Препарат во время перорального должен был длительного приема. Несмотря на то, что он знал, что Алиса часто спит поздним утром, дантист рекомендовал прийти на прием рано утром. Случай 16.10, Обсуждение: Внимательно рассмотрите этот случай. Седация должна была расслабить и успокоить ребенка, облегчив длительное лечение. Тем не менее, планирование посещения может быть ошибочным, поскольку дети, привыкшие к позднему утреннему сну, часто имеют более высокий уровень активности рано утром. Таким образом, как поведение детей, так и стратегии управления стоматологами должны учитываться в ежедневном расписании кабинета. Если ребенок привык вздремнуть поздно утром, ему, скорее всего, потребуется меньше седативных средств или, по крайней мере, он лучше отреагирует на назначенное седативное средство, если его прием запланирован на период дневного сна. Опять же, запланированная встреча может повлиять на управление поведением. Хотя многие стоматологи поощряют утренние приемы у детей, в некоторых ситуациях необходимо внести изменения в расписание вне льда. Случай 16.11 Продолжительность встречи Шестилетний Джеффри всегда был сговорчивым стоматологическим пациентом. Вернувшись на повторное посещение, было реставрация двух обнаружено, недавно что ему прорезавшихся требуется верхних первых постоянных моляров и пломбировочные муравьи на двух нижних постоянных первых молярах. Стоматолог порекомендовал Джеффри пройти три получасовых визита: по одному на каждую пломбу и один на герметики. Случай 16.11. Обсуждение: Почему сговорчивый пациент получил три приема? Будет ли лучше одна длинная встреча (один час) или две встречи (по 45 минут каждая), или они будут слишком длинными? Планирование продолжительности встречи является переменной. Это часто зависит от текущего поведения и темперамента пациента. Усовершенствованные технологии, применение времени и исследования движения, проведенные экспертами по эффективности, изменили сегодняшнюю стоматологическую практику. В настоящее время наблюдается тенденция к быстрому и эффективному лечению пациента, сохраняя при этом заботу о комфорте пациента, его здоровье и времени. Это изменение в подходе соответствует определению управления поведением, предложенному во вводной главе этой книги. Это определение включало термины «эффективно» и «эффективно». Учитывая анамнез этого пациента, можно не сомневаться в том, что лечение можно провести за один или два сеанса. Только несколько исследований были сосредоточены на продолжительности приема. Эти немногие, однако, отмечают, что встречи продолжительностью от получаса до часа не наносят вреда поведению ребенка. Дальнейшие соображения для стоматологической бригады Присутствие/отсутствие родителей Участие родителей, особенно в заботе о здоровье их детей, резко изменилось за последние годы. Важно понимать изменяющиеся эмоциональные потребности родителей из-за роста скрытого, но естественного чувства необходимости защищать своих детей. Практикующие должны привыкнуть к этому дополнительному участию родителей и приветствовать их вопросы и заботы о своих детях . Они должны учитывать желания и пожелания родителей и быть открытыми для смены парадигмы в своем собственном мышлении (AAPD 2012). В настоящее время многие клиницисты планируют операции с учетом родителей (см. главу 17). В философии практикующих врачей нет единого мнения относительно присутствия или отсутствия родителей во время лечения зубов у детей. Опросы по этой теме в 1970-х годах почти единогласно показали, что родители не должны сопровождать своих детей в стоматологический кабинет. Были, конечно, и исключения, например, для малышей, пациентов с особыми потребностями и так далее. Однако, начиная с 1980-х годов, исследования показали, что все больше практикующих врачей разрешают родителям посещать стоматологическую клинику вместе с детьми (см. главу 4). В настоящее время становится все более и более распространенным явлением, когда пара родителей и детей остается вместе. Подарки и материальное подкрепление Дарение подарков или призов детям стало фактом коммерческой жизни в Северной Америке и почти во всем мире. Существует общее мнение о достоинствах этой практики в стоматологическом кабинете, поскольку дарение подарков может служить наградой. Practical Considerations and the Dental Team 221 Если подарок имеет стоматологическое значение (например, набор зубных щеток), он также служит подкреплением для здоровья зубов. Очень важно, чтобы различные безделушки в ящике для игрушек использовались в знак привязанности к детям, а не в качестве взятки. Взятка – это обещание вызвать положительное поведение. Награда в знак привязанности — это признание хорошего поведения после завершения операции без ранее подразумеваемого обещания. То, что Финн назвал взяткой в 1973 году, Пинк называет «условным» вознаграждением в своей книге 2009 года « Драйв — удивительная правда о том, что нас мотивирует». Так звучит условное вознаграждение: «если сделаешь это, то получишь то». Условные вознаграждения или взятки могут иметь негативные последствия — они требуют от людей утраты части своей автономии (Пинк, 2009). Исследования показали, что когда условные вознаграждения даются для контроля над поведением человека, они могут причинить долгосрочный ущерб. Деси и его коллеги повторно проанализировали почти три десятилетия исследований по вопросу о наградах. Тщательно изучив эффекты вознаграждения в 128 экспериментах, они пришли к выводу, что материальные вознаграждения, как правило, оказывают существенное негативное влияние на внутреннюю мотивацию, если они направлены на краткосрочное управление поведением (Deci et al., 1999). Практика дарения подарков, которые не являются «условными» или основанными на взятках, может иметь впечатляющие результаты. Многие дети, которые кажутся напряженными во время оперативных вмешательств, внезапно оживляются после их завершения, желая получить подарок. Эти подарки станут приятным напоминанием о встрече. это 222 Behavior Management in Dentistry for Children Ношение одежды может предположительно влиять как Figure 16-3. It is always special when a member of the dental team accompanies the child to the gift box and praises her while she selects her prize. всегда особенным, когда член стоматологической бригады сопровождает ребенка к подарочной коробке и хвалит ее, пока она выбирает свой приз (см. рис. 16-3). Ношение одежды Когда дело доходит до одежды для бригады стоматологов, высказываются опасения, что профессиональная одежда, которую носит стоматолог, может усилить тревогу у детей, потому что страхи могут переноситься из одной ситуации в другую, не связанную с ней встречу. Например, если у ребенка ранее был неудачный опыт общения с профессионалом в белом халате (который может быть врачом или парикмахером), вполне возможно, что эти страхи могут быть распространены на стоматологическую среду. Униформа может быть общей для всех. Точно так же дети, подвергшиеся ранее хирургическим процедурам, могут испугаться лицевой маски. Исследуя эту потенциальную проблему, Siegel et al. (1992) предположили, что ношение маски во время лечения зубов представляет собой минимальный стресс для маленького ребенка, но рекомендовали знакомить ребенка с стоматологической средой и опытом без использования защитной маски. на пациентов, так и на профессиональный персонал. Изучение вопроса в Practical Considerations and the Dental Team 223 стоматологического факультета Мистри (2009) обнаружил, что родители предпочитали традиционную одежду, поскольку она создает ощущение профессионализма . Однако дети предпочитали студентов-стоматологов в повседневной одежде. Не все согласны с этой точкой зрения. Куску и его коллеги (2009) изучили предпочтения в одежде 827 стамбульских школьников в возрасте от восьми до четырнадцати лет. Детям показывали фотографии стоматологов в разной одежде. Почти половина детей выбрали официальную одежду в качестве одежды дантиста. Исследование не подтверждает распространенное мнение о том, что белые халаты повышают уровень тревожности у детей. Исследование Остина и соавт. (1991) исследовали одежду женщин-стоматологов с помощью анкеты . Судя по ответам 928 женщин из 2000, только 51% чувствовали необходимость носить лабораторный халат поверх уличной одежды. Интересно, что женщины-стоматологи, сообщающие о самых высоких валовых доходах, чаще носили уличную одежду без лабораторного халата. Исследование показало, что одевание для успеха и инфекционного контроля было профессиональным вопросом. Что надеть в поликлинику – это не только стоматологический вопрос. Троунг и др. (2006) сообщили, что врачи, носящие стандартную одежду в педиатрическом 224 Behavior Management in Dentistry for Children отделении неотложной помощи , должны знать, что эта одежда может негативно повлиять на их отношения с педиатрическими пациентами в возрасте от четырех до восьми лет. С точки зрения влияния стиля одежды врача на доверие пациентов, пациенты всех возрастов, которые консультировались с врачами в больнице или частной практике, больше всего доверяли врачу, который носил профессиональный белый халат (Maruani et al., 2012). Делать рентгенограммы у детей В 1987 году FDA разработало рекомендации по безопасному использованию стоматологических рентгеновских лучей. Эти рекомендации были обновлены в 2004 г. и снова в 2012 г. Развитие и прогрессирование многих заболеваний полости рта связаны с возрастом пациента, стадией развития зубов и уязвимостью к известным факторам риска. Таким образом, рекомендации FDA 2012 года представлены в виде матрицы общих клинических факторов и факторов пациента, которые могут определять тип (типы) обычно необходимых рентгенограмм. Руководства предназначены для использования в качестве ресурса для практикующего врача, а не в качестве стандартов лечения, требований или правил. В то время как стоматолог несет ответственность за заказ необходимого количества и типа рентгеновских снимков, вспомогательный персонал, который делает рентгеновские снимки в стоматологическом кабинете, должен знать руководящие принципы. Они должны знать, сколько и какого типа пленки следует использовать. Рассмотрим следующий случай. Случай 16.12 Выбор фильма Кору, прекрасную четырехлетнюю девочку, направили к детскому стоматологу из-за проблем со здоровьем. Рентгенограммы были получены предыдущим стоматологом, но они были плохого качества, и ребенок отказался делать их повторно. Внимательный ассистент стоматолога сразу заметил проблему — предыдущий дантист использовал прикусную пленку, размер номер 2. Пример 16.12. Обсуждение. Персонал, делающий рентгенограммы, должен знать, какой тип пленки использовать, и стоматолог несет ответственность за то, чтобы сотрудники знали процедуры. В этом случае ребенок, вероятно, пострадал от рентгенограмм 2-го типа. Большие рентгенограммы также могли вызвать у нее рвотные позывы. Хорошее правило заключается в том, что пленки типа 0 следует использовать, по крайней мере, до прорезывания первых постоянных моляров. Молодой пациент должен пройти переподготовку. Необходимо развивать новые ожидания . Важно отметить, что «здесь все по-другому». В соответствии с теорией склонности стимул должен быть изменен, чтобы получить другую реакцию. Один из способов — начать с рентгенограммы передней жевательной поверхности (рис. 16-4) . Этот тип пленки обычно не вызывает рвотных позывов и его легко получить. Это также позволяет клиницисту оценить кооперативное поведение. Важная методика обучения состоит в том, чтобы начинать с простого задания (окклюзионная пленка) и, в случае успеха, усложнять задания (прикусные крылья). Кроме того, покажите ребенку размер рентгенограммы из бывшего стоматологического кабинета и сравните ее с пленкой типа 0, которую вы собираетесь использовать. Предложите ребенку подержать пленки. Обязательно повторяйте: «Видите, здесь все по-другому». Если есть трудности с снятием прикусной пленки, может помочь держатель Rinn. Хотя он может не обеспечивать хорошего обзора областей фуркации, его достаточно для диагностики проксимального кариеса. В этом случае, чтобы завоевать доверие Коры, ее нужно еще раз убедить, что «здесь все по-другому». Более подробное описание процедур переобучения можно найти в шестой главе. на цифровую рентгенографию следует учитывать еще одно обстоятельство . Для получения цифровых изображений доступны два основных метода: прямой метод с использованием электронного рецептора, называемого датчиком, и непрямой метод, в котором используется полукосвенный датчик, называемый фотостимулируемой люминофорной пластиной (PSP), и сканер (рис. 16-5). ). Прямой датчик может быть либо беспроводным, либо, во многих случаях, с присоединенным оптоволоконным кабелем. Сенсор довольно громоздкий, и хотя по размерам он может быть похож на обычную пленку, его размеры не идентичны. Помимо увеличенной толщины пластиковый защитный кожух и шнур могут быть неудобны для несовершеннолетних и маленьких детей. Пластины PSP очень тонкие и доступны в размерах, соответствующих размерам обычной пленки. Система PSP может быть более подходящей для детской стоматологии: тонкие гибкие пластины почти не уступают рентгеновским снимкам. Защитные чехлы не добавляют пластине громоздкости. Кроме того, во время экспонирования прикусных крыльев к пластине можно прикрепить обычный прикусной язычок (рис. 16-6). Единственным недостатком пластин PSP является то, что при окклюзионных рентгенограммах ребенка просят прикусить пластину, потенциально повреждая ее. Полезным клиническим советом является защита пластины с окклюзионной стороны пластиковой крышкой, которую можно найти в упаковках обычных Practical Considerations and the Dental Team 225 пленок. Следует отметить, что авторы успешно используют метод прямого датчика, и при переходе на цифровую рентгенографию решение о том, какой метод лучше всего подходит для индивидуального стиля и потребностей стоматолога, в конечном счете принимает клиницист. Успешное ознакомление детей с рентгенографическими процедурами требует как науки, так и искусства управления поведением. Объяснение и демонстрация пациентам, а также ответы на вопросы и изменение процедур — все это части искусства управления поведением. Введение рентгенограммы аналогично другим процедурам для молодого пациента. потенциал ребенка к 226 Behavior Management in Dentistry for Children (a) Процедура формирования поведения, хотя и похожа Figure 16-4. The anterior occlusal radiograph is the easiest and should be used before taking bitewings. Note the complexity of the sen sor system, including plastic barrier sleeve and cable (a) versus the photostimuable phosphor plate (PSP) system (b), whi ch is identical in technique to standard X-ray films. Courtesy of Dr. Ari Kupietzky. Figure 16-5. The PSP plate (middle) is almost identical in size and dimension to conventional film (left), unlike the sensor (right), which is more bulky and has a plastic protective sleeve and cord. Courtesy of Dr. Ari Kupietzky. сотрудничество должно быть очевидным перед попыткой рентгенографии. Общение должно быть на уровне понимания ребенка. Примеры, инструкции и объяснения должны включать слова и предметы, знакомые пациенту, с таким количеством повторений, которое необходимо для привыкания ребенка к процедуре. Длительные и сложные процедуры следует разбивать на этапы для облегчения коммуникации. Когда ребенок выполняет указания, похвала необходима для положительного закрепления желаемого поведения. Однако похвала должна быть конкретной: например, «Ты хороший пациент. Ты сидел на месте». Figure 16-6. For bitewings, a simple bitewing tab may be used with PSP plates (left) versus the sensor (right), which is used with a bitewing holder or bite block. Courtesy of Dr. Ari Kupietzky. на метод «расскажи-покажи-сделай», использует больше концепций из теории обучения. Например, ребенок, которому рассказывают о рентгенографическом оборудовании, показывают его, а затем отводят взгляд, может говорить оператору, что он не готов сотрудничать. В этом случае могут оказаться полезными попытки сформировать поведение, возвращаясь к части процедуры «говорить» (т. е. к самому отдаленному приближению) : «Майкл, Practical Considerations and the Dental Team 227 ты помнишь, что я тебе говорил? У меня есть большая камера, чтобы делать снимки». твоих зубов. Пожалуйста, посмотри сюда, чтобы я мог показать это тебе. Видишь? Хорошо!" Формирование поведения предполагает последовательное приближение к желаемому поведению. Поэтому ассистент стоматолога не начинал делать рентгенограммы до тех пор, пока ребенок не услышал, не увидел или не прикоснулся в соответствии с инструкциями. Только после достижения желаемого поведения должно произойти следующее приближение. Таким образом, взаимное взаимодействие является важной чертой любой процедуры, формирующей поведение, и член стоматологической бригады должен внимательно наблюдать за реакцией ребенка-пациента. Следующее описание введения рентгенограмм начинается с надевания на ребенка защитного фартука. Затем в
