HISTORIA CLÍNICA FECHA DEL ESTUDIO I. DATOS GENERALES: NOMBRE DIRECCIÓN TELÉFONO EDAD FECHA DE NACIMIENTO SEXO ESTADO CIVIL MOTIVO DE CONSULTA LUGAR DE NACIMIENTO RELIGIÓN ESCOLARIDAD II. ANTECEDENTES FAMILIARES NOMBRE DEL PADRE NOMBRE DE LA MADRE NUMERO DE HERMANOS VIVE VIVE LUGAR QUE OCUPA ENTRE ELLOS NOMBRE DEL HERMANO NOMBRE DEL CÓNYUGE: AÑOS DE CASADOS: EDAD VIVE VIVE: NUMERO DE HIJOS NOMBRE DEL HIJO EDAD III. ANTECEDENTES DE SALUD ENFERMEDADES CRÓNICAS CIRUGÍAS HOSPITALIZACIONES FAMILIARES CON ENFERMEDADES CRÓNICAS, DEGENERATIVAS O DE IMPORTANCIA ESPECIFIQUE IV. ANTECEDENTES LABORALES EDAD EN LA QUE INICIO A LABORAR NUNCA HA LABORADO TRABAJA ACTUALMENTE SI ( ) NO ( DURACIÓN DE SUS ÚLTIMOS EMPLEOS 1. 2. HA SIDO DESPEDIDO SI ( ) NO ( CAUSAS SE SIENTE SATISFECHO CON SU TRAYECTORIA LABORAL SI ( ) V. DESCRIPCIÓN FÍSICA Y ACTITUD ANTE LA ENTREVISTA FRANCO ACCESIBLE RESENTIDO AGRESIVO ( ( ( ( ) ) ) ) DOMINANTE PREOCUPADO SEGURO MANIPULADOR ( ( ( ( ) ) ) ) SEDUCTOR ENTUSIASTA SUSPICAZ CONFIADO ( ( ( ( ) ) ) ) OTROS: ( ) ) 3. ) NO ( ) CONCIENCIA PENSAMIENTO LUCIDA ( NIVEL CURSO CONTENIDO TIPO VI.- EXAMEN MENTAL OBNUBILADA ( ) CONCRETO LENTO LÓGICO INDUCTIVO ( ( ( ( ) ) ) ) ) ESTUPOR ( FUNCIONAL ( NORMAL ( COHERENTE ( DEDUCTIVO ( ) ) ) ) ) ABSTRACTO ( ) RÁPIDO ( ) CONGRUENTE ( ) ORIENTACIÓN PERSONA ( ) LUGAR ( ) TIEMPO ( ) LENGUAJE TONO TIPO BAJO ( CONVENCIONAL ( ) ) MEDIO ( CALO ( ) ) ALTO ( TÉCNICO ( ) ) MEMORIA INMEDIATA MEDIATA REMOTA CONSERVADA ( CONSERVADA ( CONSERVADA ( ) ) ) DISMINUIDA ( DISMINUIDA ( DISMINUIDA ( ) ) ) ATENCIÓN CONCENTRADA ( ) DISPERSA ( ) SENSOPERSEPCIÓN ADECUADA ( ) ALTERADA ( ) 1) AUTOCRITICO 2) HETEROCRITICO CONSERVADO ( ) DISMINUIDO ( ) AUMENTADO ( JUICIO CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN Y PLANEACIÓN LÓGICA ( ) RÍGIDA ( ) CAÓTICA ( ) ) CAPACIDAD DE ANÁLISIS BAJA ( ) MEDIA ( ) BAJA ( ) MEDIA ( ) ALTA ( ) CAPACIDAD DE SÍNTESIS ALTA ( ) VII. BATERÍA PSICOLÓGICA TEST FECHA DE APLICACIÓN C .I. NIVEL TOLERANCIA A LA FRUSTRACIÓN CONTROL DE IMPULSOS CAPACIDAD DE DEMORA CAPACIDAD DE DISCERNIMIENTO IX. ESTADO AFECTIVO ESTABLE ( LABILIDAD ( APLANAMIENTO ( INAPROPIADO ( EMBOTADO ( RESTRINGIDO ( OTRO: VIII. RASGOS DE CARÁCTER BAJO ( ) MEDIO BAJO ( ) MEDIO BAJO ( ) MEDIO BAJO ( ) MEDIO ( ( ( ( ) ) ) ) ALTO ALTO ALTO ALTO X. ESTADO DE ÁNIMO ) ) ) ) ) ) EUTIMIA EUFORIA DISFORIA EXPANSIVO IRRITABLE ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ( ( ( ( ) ) ) ) DESPLAZADA ( XI. MANEJO DE AGRESIVIDAD ) CONTENIDA ( ) FÍSICA ( ) VERBAL ( ) FÍSICA ( ) VERBAL ( ) ACTIVA ( ) CANALIZADA ( ) AGRESIÓN AUTOCONTROLABLE ( ) PASIVA ( ) VIOLENCIA ( ) AUTOAGRESION ( ) XII. ASPECTOS VOLITIVOS INDEPENDENCIA ( ) PERSEVERANCIA ( DEPENDENCIA ( ) DOMINIO DE SÍ ( DECISIÓN ( ) APATÍA ( INDECISIÓN ( ) EMPRENDEDOR ( XIII. ACTITUD SOCIAL SI CAPACIDAD DE APROVECHAMIENTO DE LA EXPERIENCIA ( ) CONFLICTOS CON LA AUTORIDAD OTROS: PROFUNDAS SUPERFICIALES ( ( ) ) ( ) ) ) ) ) NO ( ) ( XIV. RELACIONES INTERPERSONALES ESCASAS ( ) ESTABLES ABUNDANTES ( ) INESTABLES XV. CONSUMO DE SUSTANCIAS Y ADICCIONES TIPO DE SUSTANCIA ) ( ( ) ) TIEMPO DE CONSUMO XVI. DINÁMICA DE LA PERSONALIDAD XVII. DIAGNÓSTICO (CIE-10) EJE I ABULIA ( ) XVIII. PRONÓSTICO FAVORABLE ( ) DESFAVORABLE ( ) ESPECIFIQUE: XIX. PLAN DE TRATAMIENTO XX. COMENTARIOS ____________________________ CED.PROF.42754 RESERVADO ( )