Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра гигиены ГИГИЕНА ПИТАНИЯ Учебно-методическое пособие для внеаудиторной работы студентов обучающихся по основной профессиональной образовательной программе − специалитета по специальности 31.05.03 «Стоматология» Кемерово – 2019 СОДЕРЖАНИЕ Стр. ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………... 3-4 КОМПЕТЕНЦИИ, 5-7 ФОРМИРУЕМЫЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ ОСВОЕНИЯ РАЗДЕЛА……………………………………………… РАЗДЕЛ 3 ГИГИЕНА ПИТАНИЯ Тема: Гигиеническое значение фактического питания. .…………. 8-26 Тема: Пищевые отравления и их профилактика. …………………. 27-45 ПРИЛОЖЕНИЕ 1 ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ ПО ТЕМЕ 1 ……………………………………………………………… 61-89 ПРИЛОЖЕНИЕ 2 ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ ПО ТЕМЕ 2…………………………………………………………………… 2 75-94 ВВЕДЕНИЕ Гигиена питания — наука о закономерностях и принципах организации рационального (оптимального) питания здорового и больного человека. В ее рамках разрабатывают научные основы и практические мероприятия по оптимизации питания различных групп населения и санитарной охране пищевых ресурсов, сырья и продуктов на всех этапах их производства и оборота (Королев А.А., 2016). Гигиена питания - определяет нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии, разрабатывает требования к качеству пищевой продукции и рекомендации по употреблению различных групп пищевых продуктов в зависимости от возрастных, социальных, географических и экологических факторов, режим и условия питания; регламентирует мероприятия по санитарно-эпидемиологической (гигиенической) экспертизе качества и безопасности пищевых продуктов и контактирующих с ними материалов и по контролю соответствия пищевых объектов требованиям санитарного законодательства. Гигиена питания как научная дисциплина развивается с использованием общей методологии научных исследований в области физиологии, биохимии, токсикологии, микробиологии, эпидемиологии, внутренних болезней, а также специальных подходов и методик, включающих в себя оценку состояния питания, параметров пищевого статуса и алиментарной адаптации, показателей пищевой и биологической ценности продуктов. Питание является одним из важнейших факторов, определяющих здоровье населения. Правильное питание обеспечивает нормальный рост и развитие детей, способствует профилактике заболеваний, продлению жизни людей, повышению работоспособности и создает условия для адекватной адаптации их к окружающей среде (А.А. Королев, 2016; В.А. Тутельян, 2017). 3 Вместе с тем в последнее десятилетие состояние здоровья населения характеризуется негативными тенденциями. Продолжительность жизни населения в России значительно меньше, чем в большинстве развитых стран. Увеличение частоты сердечно-сосудистых, онкологических и других хронических неинфекционных заболеваний в определенной степени связано с питанием. У большинства населения России выявлены нарушения полноценного питания, обусловленные как недостаточным потреблением пищевых веществ, в первую очередь витаминов, макро- и микроэлементов (кальция, йода, железа, фтора, цинка и др.), полноценных белков, так и их нерациональным соотношением. Активно выявляемые несоответствия требуют разработки региональных программ по оптимизации с адресной коррекцией. В области профилактики алиментарно-зависимых состояний и заболеваний требуется разработка и реализация комплексных программ, обеспечивающих: ликвидацию существующего дефицита витаминов, макро- и микроэлементов (железа, кальция, йода, фтора, селена и др.), в первую очередь в экологически неблагополучных регионах; профилактику распространенных неинфекционных заболеваний (сердечно-сосудистых, онкологических, гипертонической болезни, нарушения обмена веществ и др.); повышение уровня образования специалистов лечебного профиля в области науки о питании, а также населения в вопросах здорового питания; расширение производства обогащенных и функциональных продуктов и биологически активных добавок к пище и научно-обоснованных знаний по применению. 4 Компетенции, формируемые в результате освоения раздела. Код ПК-1 Содержание компетенции ПК-1 Способность и готовность к осуществлению комплекса мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннюю диагностику, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания Знать Знать гигиеническую характеристику различных факторов среды обитания, механизмы их воздействия на организм и формы проявления этих воздействий на донозологическом уровне; заболевания, связанные с неблагоприятным воздействием факторов окружающей среды. Уметь Анализировать и оценивать состояние здоровья населения при воздействии на него факторов образа жизни, окружающей среды; проводить гигиеническую экспертизу размещения объектов загрязняющих природную среду и прогнозировать воздействие на здоровье населения; устанавливать причинноследственные связи изменений состояния здоровья от воздействия факторов среды обитания; уметь проводить с населением профилактические мероприятия по повышению сопротивляемости организма к неблагоприятным факторам внешней среды. Владеть Владеть методами профилактики по предупреждению инфекционных, паразитарных и неинфекционных заболеваний (методами закаливания, коррекции индивидуального питания. ПК-3 ПК-3 Способность и готовность к проведению противоэпидемических мероприятий, организации защиты населения в очагах особо опасных инфекций, при ухудшении радиационной обстановки, стихийных бедствиях и иных чрезвычайных ситуациях медико-санитарные последствия чрезвычайных ситуаций: определение понятия, поражающие факторы чрезвычайных ситуаций, понятие о людских потерях в ЧС, элементы медико-тактической характеристики чрезвычайных ситуаций 6 проводить анализ сведений о радиационных и других поражениях, отравлениях, опасных инфекционных заболеваниях, местах массовой гибели людей и животных в зоне ответственности и на прилегающей территории, эпизоотической обстановке в районах природно-очаговых инфекций, появлении зон радиоактивного загрязнения, химического или биологического заражения (загрязнения) территории Навыками организации и осуществления оперативного контроля и измерений уровней массовых инфекционных и неинфекционных заболеваний и отравлений среди пострадавшего населения. РАЗДЕЛ 3 ГИГИЕНА ПИТАНИЯ Тема: Гигиеническое значение фактического питания Цель занятия – формирование компетенций, в рамках изучения основ гигиенического нормирования питания различных групп населения, методов оценки суточных рационов питания, разработка рекомендации по коррекции рациона питания с учетом физиологических потребностей. План проведения занятия 1. Изучение теоретических основ фактического питания. 2. Ознакомление с «Нормами физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения» 3. Отработка методики расчета энергозатрат и потребности в основных пищевых веществах и энергии 4. Самостоятельное решение ситуационных задач 5. Тестовый контроль знаний Продолжительность занятия – 4 ч (180 мин) Контрольные вопросы: 1. Рациональное, здоровое, оптимальное, правильное питание: определение понятий. 2. Функции пищи. 3. Научно-обоснованные законы (принципы) рационального питания. a. Закон энергетической адекватности. b. Закон пластической адекватности. c. Закон биоритмологической адекватности. d. Закон энзиматической адекватности. e. Закон биотической адекватности. 4. Белки: физиологическая роль, потребность, биологическая ценность, качество, усвояемость, источники. 5. Жиры: физиологическая роль, потребность, биологическая ценность, качество, усвояемость, источники. 6. Углеводы: физиологическая роль, потребность, биологическая ценность, качество, усвояемость, источники. 7. Витамины: физиологическая роль, потребность, биологическая ценность, качество, усвояемость, источники. 8. Минеральные вещества: физиологическая роль, потребность, биологическая ценность, качество, усвояемость, источники. 9. Алиментарно-зависимые заболевания, возникающие при нарушении принципов рационального питания и дисбаланса поступления макро-, микронутриентов и энергии. 10.Основные направления региональных программ в области здорового питания различных групп населения. Информационный материал: 1. Методические рекомендации Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. МР 2.3.1.2432-08. 2. Приказ Минздрава России от 19.08.2016 №614 «Об утверждении рекомендаций по рациональным нормам потребления пищевых продуктов, отвечающих современным требованиям здорового питания». 3. Распоряжение правительства РФ от 25.10.2010 №1873-р «Об основах государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 года». Задание № 1 – Работа с нормативно-методическим материалом - МР 2.3.1.2432-08, приказ МЗ РФ №164, Распоряжение правительства РФ №1873-р. 8 Задание № 2 - Составьте и заполните таблицы №№ 1, 2, 3 Таблица 1 Гигиеническая характеристика макронутриентов Наименование макронутриента Суточная потребность Продуктыисточники Признаки дефицита Признаки избыточного поступления 1.Белки 1.1.растительный белок 1.2.животный белок 2. Жиры 2.1. растительные жиры 2.2. животные жиры 3. Углеводы 3.1. Простые углеводы 3.2. Сложные углеводы 3.2.1. Пищевые волокна Таблица 2 Гигиеническая характеристика витаминов Наименование микронутриента Суточная потребность Продуктыисточники 1.Водорастовримые 1.1.Аскрбиновая кислота 1.2.Витамин В 1 (тиамин) 1.3. Витамин В2 (рибофлавин) 1.4. Витамин В6 (пиридоксин) 1.5. Витамин В12 2. Жирорастворимые 2.1. витамин А 2.2. витамин Е 2.3. витамин D 9 Признаки дефицита Признаки избыточного поступления 2.4. витамин К Таблица 3 Гигиеническая характеристика минеральных веществ Наименование микронутриента Суточная потребность Продуктыисточники Признаки дефицита Признаки избыточного поступления Кальий Фосфор Железо Магний Фтор Селен Йод Марганец Медь Задание 3. Решение ситуационных задач. Задание № 3.1. Уясните решение задачи-примера с эталоном ответа Ситуационная задача № 1 (пример) Рассчитайте потребности в энергии и основных пищевых веществах для женщины 45 лет (I группа труда), при массе тела 60 кг. Хронограмма дня: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Сон – 8 часов Основная работа – 8 часов Езда в транспорте – 2 часа Уход за детьми, приготовление пищи – 2 часа Хозяйственные работы – 1 час Ходьба медленная – 2 часа Еда – 1 час Эталон ответа 1. Определение суточных энергозатрат. При расчете суточных энергозатрат необходимо суммировать энергию, затраченную индивидуумом на 10 различные виды труда и отдыха, которая в каждом конкретном случае определяется по формуле: ЭВД = В00 х КФА х t, где ЭВД – энергия, затраченная на выполнение конкретных видов деятельности; В00 – величина основного объема в ккал/час; КФА - коэффициент физической активности при выполнении вида деятельности; t - время вида деятельности. ВОО данной женщины составляет – 1370 ккал/сут (табл. 1 МР 2.3.1.243208), что составляет 57, 1 ккал/ч (1370: 24). КФА для каждого вида деятельности определяем в соответствии с приложением №2 (показывает во сколько раз увеличивается ВОО при выполнении определенного вида умственной и физической работы). Расчет энергии ЭВД: Виды занятий В00, Время, Ккал/час час Сон Основная работа Езда в транспорте Уход за детьми, приготовление пищи Хозяйственные работы Ходьба медленная Еда Итого: КФА Энергозатраты, Ккал 57,1 57,1 57,1 57,1 8 8 2 2 1 1,4 1,5 2,2 456,80 639, 52 171,30 251,24 57,1 57,1 57,1 1 2 1 24 3,3 3,0 1,7 188,43 342,60 97,07 2146,96 ккал/сутки Таким образом, общие энергозатраты женщины составляют 2146,96 ккал в сутки, что соответствует II группе (низкая физическая активность) при КФА = 1,6. 2. Определение потребностей в нутриентах: В соответствии с принципом сбалансированного питания для лиц, занятых трудом средней тяжести, квота энергии за счет белков, жиров и углеводов составляет соответственно 12%, 30% и 58%. Определяем количество энергии за счет этих нутриентов 11 и, поделив на соответствующие энергетические коэффициенты (4 ккал/г, 9 ккал/г и 4 ккал/г), находим индивидуальные потребности в белках, жирах и углеводах: Белки: 12% от 2146,96 ккал составляют 257,64 ккал 257,64 (ккал) : 4 (ккал/г) = 64,41 (г) Жиры: 30% от 2146,96 ккал составляют 644,1 ккал 644,1 (ккал) : 9 (ккал/г) = 71,57 (г) Углеводы: 58% от 2146,96 ккал составляют 1245,24 ккал 1245,24 (ккал) : 4 (ккал/г) = 311,31 (г) Учитывая различную биологическую ценность нутриентов, содержащихся в продуктах животного и растительного происхождения, соответственно концепции рационального питания, доля белков за счет животных продуктов должна составлять не менее 50%, а жиров растительных – 30%. Углеводы сложные в рационах должны составлять 80%. Определение их потребности: Белки животные: 50% от 64,41 г составляют 32,21г Жиры растительные: 30% от 71,57 г составляют 21,47 г Углеводы сложные: 80% от 311,31 г составляют 249,1 г Таким образом, индивидуальные физиологические потребности женщины составляют: Энергия - 2146,96 ккал/сут Белки - 64,41 г, в том числе животные 32,21 г Жиры - 71,57 г, в том числе растительные 21,47 г Углеводы - 311,31 г, в том числе сложные 249,1 г Определение потребности в витаминах и минеральных веществах осуществляется табличным методов используя МР 2.3.1.2432-08 с учетом группы населения, дифференцированной по уровню физической активности, пола и возраста: витамин С -90 мг, витамин В1 -1,5 мг, витамин В2 – 1,8 мг, витамин В6 – 2,0 мг, Ниацин – 20 мг, витамин В12 – 3,0 мкг, витамин А – 900 мкг реет. экв. и т.п.; кальций – 1000 мг, фосфор – 800 мг, магний – 400 мг и т.п. 12 Задание № 3.2. Самостоятельно решите задачи. Напишите заключения. Ситуационная задача № 1 Рассчитайте потребности в энергии и пищевых веществах беременной женщины (II триместр беременности), проживающей в условиях крайнего Севера (II группа интенсивности труда) в возрасте 27 лет при массе тела 63 кг. Хронограмма дня: 1. сон – 7 часов 2. основная работа – 8 часов 3. пассивный отдых – 2,5 часа 4. прием пищи – 1,5 часа 5. приготовление пищи – 1,5 часа 6. езда в транспорте – 2 часа 7. хозяйственные работы по дому - 1,5 часа Ситуационная задача № 2 Рассчитайте потребности в энергии и основных пищевых веществах для мужчины 55 лет (III группа интенсивности труда), при массе тела 75 кг. Хронограмма дня: 1. Сон – 7 часов 2. Основная работа – 10 часов 3. Езда в транспорте – 2 часа 4. Хозяйственные работы – 2 часа 5. Ходьба быстрым темпом – 2 часа 6. Еда – 1 час Ситуационная задача № 3 И.Б., мужчина, 30 лет, водитель троллейбуса в Заполярье. Имеет рост 13 167 см, массу тела 70 кг, окружность грудной клетки – 102 см. Средняя толщина кожножировой складки – 13 мм, окружность плеча 34 см, толщинакожно-жировойскладки над трицепсом – 11 мм. Для оформления санаторно-курортнойкарты прошел медицинское клиникобиохимическое обследование. Получены следующие результаты: отмечается сухость кожных покровов, поперечные трещины на поверхности языка, гиперемия и изменение формы сосочков языка. Артериальное давление 125/70 мм.рт.ст., частота сердечных сокращений – 85 ударов в минуту. В анамнезе – хронический гастрит. Биохимические показатели: общий белок сыворотки крови – 70 г/л, альбумины – 580 мкмоль/л, глюкоза сыворотки крови – 4,6 ммоль/л, триглицериды сыворотки крови – 1,1 ммоль/л, общий холестерин – 3,5 ммоль/л., трансферин – 23 мкмоль/л. Суточная экскреция креатинина с мочой – 1,6 г/л. Усредненный суточный рацион. Завтрак: Сосиски с отварным картофелем (сосиски – 100 г., картофель – 100 г, масло сливочное – 10 г,), хлеб пшеничный – 50 г., булка городская – 100 г. Чай с сахаром (сахар – 10 г,) Обед: Щи из квашеной капусты (мясо 50 г., капуста квашеная - 200 г, картофель - 100 г., морковь - 25 г., лук-10г., томат - 10 г., коренья - 10 г., сметана -20 г., мука - 5 г), Картофель жареный с грибами. (картофель – 200 г, грибы – 100 лук репчатый – 20 г., масло растительное – 40 г). Молоко – 200. Хлеб ржаной150 г. Ужин: Сырники со сметаной (творог – 200 г, мука – 20 г., яйцо куриное – 20 г, сахар – 10 г, масло растительное – 20 г, сметана – 50 г.). Колбаса вареная – 100 г. Хлеб пшеничный – 50 г. Чай с вареньем (варенье – 20 г). 14 Задание № 4 Решение тестовых заданий 1. Укажите, какой процент энергетической ценности рациона здорового человека должен быть восполнен за счет белков, жиров и углеводов соответственно (%): а) 14 – 36 – 50 б) 12 – 30 – 58 в) 15 – 35 – 50 г) 10 – 40 – 50 д) 20 – 30 – 50 2. Укажите, какие нутриенты имеют одинаковый калорический коэффициент: а) белки и витамины б) белки и жиры в) белки и углеводы г) жиры и углеводы д) углеводы и минеральные вещества 3. Оптимальный режим питания по приемам пищи для здорового человека: а) 1 – 2 кратный б) 3 кратный в) 4 кратный г) 5 кратный д) 6 кратный 4. Метод прямой калориметрии применяется для определения: а) суточной калорийности б) СДДП в) величины основного обмена г) затрат на физическую работу д) затрат на умственную работу 15 5. При диссимиляции 1 г жира организм аккумулирует: а) 4 ккал б) 5 ккал в) 8 ккал г) 6 ккал д) 9 ккал 6. Укажите энергетический потенциал белка – распад 1 г белка соответствует: а) 4 ккал б) 5 ккал в) 8 ккал г) 6 ккал д) 9 ккал 7. Основной обмен веществ – это расход энергии на: а) поддержание жизнедеятельности и переваривание пищи б) поддержание умственной и физической работоспособности в) поддержание жизнедеятельности организма, находящегося в полном покое г) переваривание, всасывание пищи и ассимиляционные процессы д) нерегулируемые энергозатраты 8. Коэффициент физической активности – это: а) соотношение общих энергозатрат с величиной основного обмена б) соотношение общих энергозатрат с величиной затрат на физическую и умственную деятельность в) соотношение общих энергозатрат с величиной специфического динамического действия пищи г) соотношение энергозатрат на выполнение конкретной работы и ВОО д) соотношение величины основного обмена с величиной специфического динамического действия пищи 16 9. Доля жиров растительного происхождения в рационе взрослого человека (%) от общего количества жира: а) 9 б) 10 в) 15 г) 25 д) 30 10. К основным принципам рационального питания не относятся: а) энергетическая адекватность б) пластическая адекватность в) энзиматическая адекватность г) биоритмологическая адекватность д) контаминированная адекватность 11. К показателям, характеризующим режим питания, не относятся: а) часы приема пищи б) кратность приема пищи в) интервалы между приемами пищи г) распределение калорийности по приемам пищи д) достаточность биологически активных веществ в суточном рационе 12. В понятие «режим питания» входит: а) кратность и время приемов пищи б) интервалы между приемами пищи в) распределение энергетической ценности по приемам пищи г) продуктовый набор за неделю д) сочетание а, б, в 13. Величина основного обмена зависит: а) от пола б) от возраста в) от массы тела г) от роста 17 д) все верно 14. Потребность в белках повышается: а) у детей и подростков б) в условиях жаркого климата в) у беременных и кормящих женщин г) у пожилых людей д) сочетание а, в 15. Доля сложных углеводов от общего количества (%) составляет: а) 20% б) 40% в) 60% г) 70% д) 80% 16. В зависимости от интенсивности и тяжести труда все трудоспособное население разделено на: а) две группы б) три для мужчин, две для женщин в) пять для мужчин, четыре для женщин г) четыре группы д) пять групп 17. По интенсивности и тяжести труда работники преимущественно умственного труда: научные сотрудники, студенты, педагоги, чиновники относятся к: а) I-й группе (КФА – 1,4) б) II-й группе (КФА – 1,6) в) III-й группе (КФА – 1,9) г) IV-й группе (КФА – 2,2) д) V-й группе (КФА – 2,5) 18. Хирурги по интенсивности и тяжести трудового процесса относятся к а) I-й группе (КФА – 1,4) 18 б) II-й группе (КФА – 1,6) в) III-й группе (КФА – 1,9) г) IV-й группе (КФА – 2,2) д) V-й группе (КФА – 2,5) 19. Медицинский персонал по интенсивности и тяжести трудового процесса относятся к: а) I-й группе (КФА – 1,4) б) II-й группе (КФА – 1,6) в) III-й группе (КФА – 1,9) г) IV-й группе (КФА – 2,2) д) V-й группе (КФА – 2,5) 20. Работники тяжелого немеханизированного труда: горнорабочие, грузчики, вальщики леса, бетонщики по интенсивности и тяжести трудового процесса относятся к: а) I-й группе (КФА – 1,4) б) II-й группе (КФА – 1,6) в) III-й группе (КФА – 1,9) г) IV-й группе (КФА – 2,2) д) V-й группе (КФА – 2,5) 21. Увеличение величины основного обмена у взрослых людей наблюдается: а) в условиях жаркого климата б) в условиях холодного климата в) при гипертиреозе г) при состояниях, сопровождающихся лихорадкой д) сочетание б, в, г 22. Наибольшим потенциалом повышения затрат энергии, увеличивая величину основного обмена на 30-40%, обладают: а) белки б) жиры 19 в) углеводы г) витамины д) минеральные вещества 23. Наибольшей точностью и индивидуальностью при определении энергетических затрат из расчетных методов обладает: а) анкетный б) опросный в) табличный г) хронометражный д) метод Дугласа-Холдена 24. Лабораторные методы определения энергетических затрат, основанные на изучении газообмена: а) метод Дугласа-Холдена б) метод Шатерникова-Молчановой в) метод прямой калориметрии г) сочетание а, б д) метод импресионного газоанализатора 25. При избыточном содержании углеводов в организме человека они превращаются в: а) белки б) витаминоподобные вещества в) жиры г) биологически активные вещества д) кислоты (молочная, уксусная, яблочная) 26. Одним из основных алиментарных дисбалансов, связанных с употреблением европейского рациона питания является: а) избыток белков животного происхождения б) избыток пищевой энергии в) дефицит белков растительного происхождения г) дефицит простых углеводов 20 д) избыток микронутриентов 27. Расход энергии на адаптацию к холодному климату в районах Крайнего Севера: а) уменьшается на 15% б) увеличивается на 15% в) увеличивается на 50% г) не меняется д) уменьшается на 50% 28. Основные функции белка: а) пластическая б) каталитическая в) защитная г) антисклеротическая д) сочетание а, б, в 29. Пищевые волокна принимают участие в процессах: а) нормализация кишечной микрофлоры б) обеспечение всасывания нутриентов в) стимуляции перистальтики ЖКТ г) сочетание а, в д) стимуляции обменных процессов 30. Источники полноценного белка, содержащего полный набор незаменимых аминокислот: а) молоко и молочные продукты б) рыба и морепродукты в) орехи и семена г) яйца д) сочетание а, б, г 31. Основные источники растительного белка: а) зерновые б) бобовые 21 в) семена г) морепродукты д) сочетание а, б, в 32. Болезни, возникающие при дефиците белка в рационе: а) квашиоркор б) алиментарная дистрофия в) гиповитаминоз г) алиментарный маразм д) сочетание а, б, г 33. Генетически детерминированные энзимопатии, связанные с белковой составляющей: а) фенилкетонурия б) гистидинемия в) алкоптонурия и целиакия г) сочетание а, в д) все верно 34. Основные источники простых углеводов а) сахар тростниковый (сахароза) б) фрукты (фруктоза) в) мясные продукты (гликоген) г) молоко (лактоза) д) а, б, г 35. В хлебе из муки грубого помола содержатся: а) растительные белки б) растительные жиры в) витамины группы В г) витамин А д) сочетание а, б, в д) витамин РР 22 36. Исследование темновой адаптации проводится с целью определения дефицита: а) витамина D б) витамина Е в) витамина А г) витаминов группы В д) аскорбиновой кислоты 37. Витамин D нормализует: а) жировой обмен б) белковый обмен в) углеводный обмен г) минеральный обмен д) холестериновый обмен 38. В ходе сбора анамнеза и осмотра у обследуемого отмечено: быстрая утомляемость, губы бледные и сухие, слизистая полости рта цианотичная, фолликулярный гиперкератоз: а) витамин А б) витамин В2 в) витамин В6 г) витамин В12 д) витамин С 39. Алиментарный полиневрит (болезнь бери – бери) связана с дефицитом: а) витамина В1 б) витамина С в) витамина Е г) витамина В6 д) витамина В12 40. Пеллагра развивается при дефиците: а) витамина Е б) витамина В6 23 в) витамина D г) витамина С д) витамина РР Рекомендуемая литература Основная литература 1. Гигиена [Текст] : учебник для студентов вузов, обучающихся по специальностям "Лечебное дело", "Педиатрия" : в 2 т. / под ред. Ю. П. Пивоварова. - Москва : Академия. - Т. 1 / [Ю. П. Пивоваров, В. В. Королик, Л. С. Зиневич]. - 2-е изд., стереотип. - 2014. - 315 с. 2. Гигиена [Текст] : учебник для студентов вузов, обучающихся по специальностям "Лечебное дело", "Педиатрия" : в 2 т. / под ред. Ю. П. Пивоварова. - Москва : Академия. - Т. 2 / [Ю. П. Пивоваров и др.]. - 2е изд., стереотип. - 2014. - 350, [1] с. 3. Гигиена [Электронный ресурс] : учебник для студентов вузов, обучающихся по специальности 060101.65 "Лечебное дело" дисциплины "Гигиена" / [В. И. Архангельский и др.] ; под ред. П. И.Мельниченко. Электрон. дан. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 656 с., - URL : ЭБС «Консультант студента. Электронная библиотека медицинского вуза» http://www.studmedlib.ru/ Дополнительная литература 1. Гигиена [Текст] : [учебник по специальностям "Лечебное дело", "Педиатрия", по дисциплине "Гигиена"] : в 2 т. / под ред. Ю. П. Пивоварова. - 5-е изд., стер. - Москва : Академия. - Т. 1 / [Ю. П. Пивоваров, В. В. Королик, Л. С. Зиневич]. - 2017. - 315 с. 2. Гигиена [Текст] : [учебник по специальностям "Лечебное дело", "Педиатрия", по дисциплине "Гигиена"] : в 2 т. / под ред. Ю. П. Пивоварова. - 5-е изд., стер. - Москва : Академия. - Т. 2 / [Ю. П. Пивоваров, В. В. Королик, Л. С. Зиневич и др.]. - 2017. - 350 с. 24 3. Королев, А.А. Гигиена питания: учебник для студентов, обучающихся по специальности « Медико-профилактическое дело» / А.А.Королев.-4-е изд. перераб. и доп. – Москва: Академия, 2014.- 543с. 25 ТЕМА№ 2 ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА Цель занятия: формирование и развитие общепрофессиональных и профессиональных компетенций в части способность и готовность к осуществлению комплекса мероприятий, направленных на профилактику пищевых отравлений, их раннюю диагностику, выявление причин и условий их возникновения и развития. План проведения занятия 1. Изучение классификации, этиологии и факторов передачи пищевых отравлений. 2. Ознакомление с «Инструкцией о порядке расследования, учета и проведения лабораторных исследований в учреждениях санитарноэпидемиологической службы при пищевых отравлениях» 3. Отработка методики расследования случаев пищевых отравлений 4. Самостоятельное решение ситуационных задач 5. Тестовый контроль знаний Продолжительность занятия – 4 ч (180 мин) Контрольные вопросы: 1. Определение понятия «пищевые отравления». 2. Современная классификация пищевых отравлений. 3. Ботулизм: этиология, виновные пищевые продукты, клиника, лабораторная диагностика, профилактика. 4. Стафилококковый токсикоз: этиология, виновные пищевые продукты, клиника, лабораторная диагностика, профилактика. 5. Микотоксикозы: этиология, виновные пищевые продукты, клиника, лабораторная диагностика, профилактика. 26 6. Пищевые токсикоинфекции: этиология, виновные пищевые продукты, клиника, лабораторная диагностика, профилактика. 7. Пищевые отравления продуктами (растительного и животного происхождения) ядовитыми по своей природе: этиология, виновные пищевые продукты, клиника, лабораторная диагностика, профилактика. 8. Пищевые отравления продуктами, ядовитыми при определенных условиях: этиология, виновные пищевые продукты, клиника, лабораторная диагностика, профилактика. 9. Пищевые отравления примесями химических веществ: этиология, виновные пищевые продукты, клиника, лабораторная диагностика, профилактика. 10. Порядок расследования пищевого отравления. Роль врача поставившего диагноз пищевое отравление. 11. Общие принципы профилактики пищевых отравлений. Задание № 1 – Ознакомьтесь с нормативно-методической документацией – инструкцией о порядке расследования, учета и проведения лабораторных исследований в учреждениях санитарно-эпидемиологической службы при пищевых отравлениях и дайте ответы (письменно) на вопросы: 1. Что должен сделать врач поставивший диагноз пищевое отравление? 2. Назовите основные этапы и порядок расследования вспышек пищевого отравления? 3. Особенности межведомственного взаимодействия при расследовании пищевых отравлений? Задание № 2 – Составьте схему опроса пострадавшего при предварительном диагнозе пищевое отравление. 27 Задание № 3. Составьте и заполните таблицы. Таблица 1. Сравнительная характеристика пищевых токсикоинфекций (ПТИ) и острых кишечных инфекций (ОКИ). № Признак ПТИ 1 Контагиозность 2 Инкубационный период 3 Фактор передачи (инициирующие продукты) 4 Путь передачи 5 Возбудитель 6 Инфицирующая доза 7 Иммунитет 8. Профилактические мероприятия ОКИ Таблица 2 № 1 2 3 4 5 6 7 Гигиеническая характеристика бактериальных токсикозов Признаки Ботулизм Стафилакокковый токсикоз Инкубационный период Виновные пищевые продукты Клинические пизнаки Лабораторная диагностика Лечение Иммунитет Профилактические мероприятия Задание № 4.2. Самостоятельно решите задачи. Оформите заключение Ситуационная задача № 1 В целях установления причины возникновения и распространения пищевого отравления проведено санитарно-эпидемиологическое расследование 28 в связи с поступившим экстренным извещением о регистрации участковой службой заболеваний с подозрением на пищевое отравление. Известно, что 15 июля в Межвузовскую поликлинику обратилось 24 студента с жалобами на общую слабость, головную боль, схваткообразную боль в животе (в околопупочной области), диарею более 10 раз (стул зеленого цвета, со слизью). При пальпации отмечают болезненность по ходу толстой кишки. 14 июля в 14.00 все пострадавшие на обед употребляли в пищу котлеты с картофельным пюре. Пострадавшим оказана первая медицинская помощь. Лечение получают амбулаторно. При обследовании столовой выявлено: котлеты готовили из мяса, оттаявшего при транспортировке и хранившегося 24 часа при температуре +80С, изготовленный фарш хранили в течение 3-х часов при комнатной температуре. Котлеты были обжарены на плите неравномерно и недостаточно и не подвергались дообжарке в духовом шкафу. Разделка сырого и термически обработанного мяса проводилась на одних и тех же столах. На разделочных досках отсутствует маркировка. В бактериологическую лабораторию были направлены рвотные массы, испражнения больных, пробы котлет, смывы с оборудования, посуды и рук раздатчицы. Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Укажите нормативный документ, определяющие действия специалиста по надзору за питанием органов и учреждений Роспотребнадзора при расследовании вспышки пищевого отравления. 3. Дайте обоснование факта пищевого отравления. 4. Определите профилактические мероприятия в столовой института. 5. Определите мероприятия по профилактике пищевых отравлений микробной этиологии. Ситуационная задача № 2 В целях установления причины возникновения и распространения пищевого отравления проведено санитарно-эпидемиологическое расследование в связи с поступившим экстренным извещением о регистрации клинической службой заболеваний с подозрением на пищевое отравление. Известно, что 29 семья из 6-и человек в августе за обедом ела различные грибы, собранные в лесу. Через 12-14 часов, ночью развился понос, а затем сильнейшая рвота с резкими болями в животе. В дальнейшем появились мучительная жажда, головокружение, сильная слабость, судорожные подергивания. Пульс нитевидный, 120 ударов в минуту, временами не поддавался подсчету. Сотрудниками скорой помощи оказана первая медицинская помощь и пострадавшие госпитализированы. Вопросы: 1. Укажите, что должен сделать врач, поставивший диагноз пищевое отравление? 2. Дайте обоснование факта пищевого отравления. 3. Укажите основные токсические соединения бледной поганки и их гигиеническую характеристику. 4. Определите мероприятия по профилактике пищевых отравлений грибами. Ситуационная задача № 3 К врачу медсанчасти промышленного предприятия обратились рабочие по поводу следующих жалоб: рвота, резкие схваткообразные боли в животе, головная боль, явления общей слабости, частый пульс, жидкий стул цвета «мясных помоев». Одна часть пострадавших обращались за медицинской помощью в конце рабочего дня, часть рабочих, уже вернувшись с работы домой. Всего по населенному пункту с аналогичными жалобами обратилось 18 человек. Все обратившиеся за медицинской помощью были госпитализированы в инфекционную больницу. Со слов пострадавших, до 15-17 часов все чувствовали себя хорошо, никаких жалоб не предъявляли. Обедали все заболевшие от 11 ч. 30 мин. До 12ч. 30 мин в столовой предприятия. Обед состоял из следующих блюд: салат из квашеной капусты, суп картофельный мясной, поджарка мясная с гречневой кашей, компот из 30 сухофруктов. Указанный набор блюд был отпущен 230 рабочим. Все заболевшие, кроме указанных блюд, в качестве закуски ели студень говяжий. Почти все порции студня остались недоеденными из-за неудовлетворительных вкусовых качеств, желе студня было полужидкой консистенции, мутное, имело неприятный вкус. Студень был изготовлен в столовой из субпродуктов, хранился в холодной камере, где раньше лежали сырые субпродукты. Необходимо: Обосновать предварительный диагноз, объем лабораторных исследований и профилактические мероприятия в данной ситуации. Ситуационная задача № 4 В семью Ивановых был вызван врач терапевт. Заболевшие – 6, жаловались на недомогание, слабость, головокружение, расстройство зрения, наличие сетки перед глазами, двоение в глазах, сухость во рту, незначительные боли в животе, метеоризм, затрудненное дыхание Врач предложил больным госпитализацию в инфекционное отделение больницы, а в направлении на госпитализацию был указан диагноз «пищевое отравление». Никакой специфической помощи не оказал. Из опроса заболевших врач установил, что накануне заболевания все заболевшие ели следующие продукты: пюре картофельное, окорок свиной домашнего приготовления, хлеб, масло, сыр, варенье. Ужинали в 6 часов вечера, около часа ночи заболевшие стали отмечать незначительные боли в животе, сухость во рту, к утру появились перечисленные выше симптомы. Окорок готовили в домашних условиях, забитый подсвинок разделывали на соломе, в качестве груза при засолке использовали камень. После копчения окорок хранился в подвале, а затем был использован. За ужином его ели первый раз. Органолептические свойства окорока были удовлетворительными. Необходимо: Обосновать предварительный диагноз, объем лабораторных исследований и профилактические мероприятия в данной ситуации. 31 Задание № 4 Решение тестовых заданий 1. Пищевые отравления это а) заболевания, связанные с воздействием вредных факторов, вызывающих токсикоинфекции и интоксикации б) заболевания, связанные с приемом пищи, содержащей патогенную микрофлору в) заболевания острые, реже хронические, связанные с приемом пищи, массивно обсемененной микроорганизмами или содержащей токсичные для организма вещества г) острые контагиозные заболевания бактериальной природы д) сочетание а, б 2. Пищевые отравления возникают при накоплении в 1г (мл) продукта микробных клеток не менее: а) 1 · 102 б) 1 · 103 в) 1 · 104 г) 1 · 105 д) 1 · 106 3. Документ, регламентирующий действия врача при постановке диагноза пищевое отравления: а) инструкция о С – витаминизации готовых блюд….. б) санитарные правила для предприятий общественного питания в) таблица химического состава пищевых продуктов г) санитарные правила о качестве и безопасности пищевых продуктов д) инструкция по расследованию вспышки пищевого отравления 32 4. В соответствии с классификацией пищевых отравлений стафилококковый токсикоз относится: а) к микотоксикозам б) к пищевым бактериальным токсикозам в) к пищевым токсикоинфекциям г) к пищевым отравлениям немикробной этиологии д) к пищевым отравлениям неустановленной этиологии 5. Инкубационный период при стафилококковом токсикозе составляет: а) до 30 минут б) от 30 минут до 2 часов в) от 30 минут до 6 часов г) от 2 часов до 12 часов д) от 6 часов до 24 часов 6. В кремовых кондитерских изделиях стафилококковый токсин не накапливается при температуре: а) 3 – 70С б) 2 – 40С в) 6 – 80С г) 100С д) 150С 7. Размножение стафилококков в кремовых кондитерских изделиях прекращается при концентрации сахара в водной фазе свыше: а) 60% б) 50% в) 40% г) 30% д) 20% 33 8. В соответствии с классификацией пищевых отравлений ботулизм относится: а) к микотоксикозам б) к пищевым бактериальным токсикозам в) к пищевым токсикоинфекциям г) к пищевым отравлениям немикробной этиологии д) к пищевым отравлениям неустановленной этиологии 9. Пищевые продукты, с употреблением которых чаще всего связаны случаи ботулизма: а) салаты и холодные закуски б) кулинарные изделия из рубленого мяса в) овощные и крупяные гарниры г) консервы домашнего приготовления д) кремовые кондитерские изделия 10. Свойства ботулотоксина: а) термостабильный энтеротоксин, активирующийся пищеварительными соками б) термостабильный нейротоксин, активирующийся пищеварительными соками в) термолабильный энтеротоксин, активирующийся пищеварительными соками г) термолабильный нейротоксин, активирующийся пищеварительными соками 11. Продолжительность инкубационного периода при ботулизме составляет: а) до 2 часов б) 8 – 12 часов в) 6 – 30 часов г) 2 часа – 8 – 10 суток д) 48 – 72 часа 34 12. Продолжительность инкубационного периода при пищевых токсикоинфекциях составляет: а) до 2 часов б) 2 – 4 часа в) 4 – 6 часов г) 6 – 24 часа д) более 48 часов 13. Токсикоинфекция, вызванная патогенными галофилами, связана с употреблением: а) изделия из рубленого мяса б) консервы домашнего приготовления в) кремовые кондитерские изделия г) молоко и молочные продукты д) рыба и морепродукты 14. Буковые орехи содержат токсическое вещество: а) фазин б) соланин в) чаконин г) амигдалин д) фагин 15. «Джалангарский энцефалит» - отравление, вызываемое: а) гелиотропом опушенноплодным б) триходесмой седой в) плевелом опьяняющем г) беленой черной д) аконитом диким 35 16. Горькие ядра косточковых плодов содержат токсическое начало: а) амигдалин б) фазин в) триходесмин г) микоатропин д) мускарин 17. Фасоль содержит токсическое вещество: а) фазин б) соланин в) триходесмин г) микоатропин д) мускарин 18. Основные клинические симптомы гелиотропного токсикоза: а) увеличение печени, желтуха, асцит б) рвота, понос в) гипохромная анемия г) парезы, паралич, судороги д) бред, галлюцинации, потеря сознания 19. Предварительный диагноз пищевого отравления ставится на основании: а) клинических симптомов б) продолжительности инкубационного периода в) сочетание а, б, д г) результатов лабораторного исследования д) характера пищевого продукта, послужившего отравления 36 причиной пищевого 20. О возникновении вспышки пищевого отравления судят на основании: а) внезапное начало заболевания б) одновременная регистрация более 3-х пострадавших в) одновременная регистрация более 5-ти пострадавших г) связь заболевание с употреблением единого продукта (блюда) д) сочетание а, б, г 21. К мерам профилактики стафилококкового токсикоза не относятся: а) осмотр работающих на наличие гнойничковых поражений открытых участков кожи б) запрещение в летний период изготовление кремов с содержанием сахара менее 60% в) кипячение загрязненного молока г) запрещение использование молока от маститных животных д) строгое соблюдение условий и сроков реализации пищевых продуктов 22. К наиболее характерным клиническим признакам ботулизма не относится: а) афония б) расстройство зрения в) запоры, метеоризм г) понос д) парез мягкого неба 23. К основным клиническим признакам колитоксикоинфекции не относятся: а) резкие боли в животе б) понос в) тошнота г) рвота д) буллезные высыпания на коже 37 24. К пищевым продуктам, с употреблением которых связаны случаи протейной токсикоинфекции не относятся: а) изделия из рубленого мяса б) салаты в) кремовые кондитерские изделия г) крупяные и овощные гарниры д) холодные закуски 25. К основным клиническим признакам протейной токсикоинфекции не относятся: а) сильные разлитые боли в животе б) многократный жидкий стул в) тошнота, рвота г) температура тела нормальная, реже субфебрильная д) буллезные высыпания на коже 26. К возбудителям пищевых токсикоинфекций не относится: а) клостридиум ботулинум б) бактерии группы кишечной палочки в) протеус г) клостридиум перфрингенс д) патогенные галофилы 27. К пищевым отравлениям, продуктами ядовитыми при определенных условиях, не относятся отравления: а) сырой фасолью б) ядрами абрикосов в) ядовитыми грибами г) орехами бука д) медом при сборе нектара с ядовитых растений 38 28. К пищевым отравлениям, продуктами ядовитыми по своей природе, не относятся отравления: а) сырой фасолью б) ядовитыми грибами в) беленой черной, вехом ядовитым г) икрой рыбы – фугу д) семенами триходесмы, гелиотропа 29. Яды растений, действующие преимущественно на сердечно-сосудистую систему, содержаться в: а) ландыше б) красавке в) маке полевом г) белене черной д) вехе ядовитом 30. Основные меры профилактики отравлений ядовитыми грибами: а) гигиеническое обучение и воспитание различных групп населения б) соблюдение правил приемки грибов на сборных пунктах в) соблюдение правил сбора и торговли грибами г) запрет реализации продукции из смеси грибов домашнего приготовления д) сочетание а, б, в, г 31. Характерные симптомы при стафилококковом токсикозе: а) понос б) многократная рвота в) затруднение глотания г) боли в эпигастральной области д) сочетание б, г 32. Пищевые продукты, с употреблением которых связаны случаи колитоксикоинфекции: а) сочетание в, г б) консервированные продукты домашнего приготовления 39 в) изделия из рубленого мяса г) салаты и холодные закуски д) кремовые кондитерские изделия 33. Основные клинические симптомы токсикоинфекций, вызванных Cl. Perfringens: а) тошнота, рвота, жидкий стул с примесью слизи б) жидкий стул с примесью крови в) разлитые боли в животе г) схваткообразные боли в животе д) сочетание в, г 34. Источником обсеменения продуктов при пищевых токсикоинфекциях протейной этиологии могут быть: а) люди, болеющие гнойничковыми заболеваниями кожи б) коровы, больные маститом и люди, болеющие ангиной в) люди и животные с диспепсическими расстройствами г) сочетание в, д д) бактерионосители патогенных штаммов 35. Источником патогенных штаммов E. Сoli являются: а) носители патогенных штаммов б) животные, больные маститом в) сочетание а, г г) люди, больные колиэнтеритом д) люди, больные гнойничковыми заболеваниями кожи 36. «Позеленевший» картофель содержит токсические вещества: а) фазин б) соланин и чаконин в) амигдалин г) фагин 40 д) сочетание а, г 37. К пищевым отравлениям не установленной этиологии относятся: а) Сигватера б) Уровская болезнь в) алиментарная пароксизмально-токсическая миоглобинурия г) Гаффская болезнь д) сочетание б, г 38. Единичные случаи пищевого отравления возникают в следующей ситуации: а) одномоментной регистрации не более 3-х пострадавших б) одномоментной регистрации 3-х и более пострадавших в) одномоментной регистрации 5-х и более пострадавших г) одномоментной регистрации 7-ми и более пострадавших д) одномоментной регистрации 9-ти и более пострадавших 39. К основным клиническим симптомам отравления бледной поганкой относятся все перечисленные, кроме следующего: а) резкая боль в животе б) неукротимая рвота в) частый понос г) высокая температура тела д) головная боль и головокружение 40. Укажите, чем вызвано пищевое отравление, если через 30 минут после употребления салата в клинической картине отмечена тошнота, многократная рвота, схваткообразные боли в эпигастральной области: а) сальмонеллами; б) токсином ботулизма; в) токсинами стафилококка; 41 г) токсинами E.coli; д) токсинами B. Cereus. 41. Укажите, чем вызвано пищевое отравление, если в клинической картине отмечено сухость во рту, жажда, тошнота, рвота, сухость слизистых оболочек, расстройство глотания, хрипота или осиплость голоса, расширение зрачков, нарушение аккомодации, задержка мочеиспускания, запоры, аритмия: а) ягодами красавки; б) токсином ботулизма; в) стафилококками; г) токсином грибов; д) продуктами жизнедеятельности сальмонелл. 42. Назовите объѐм работы врача лечебного профиля в случае возникновения пищевого отравления: 1) оказывает экстренную помощь и решает вопрос о госпитализации 2) проводит расследование на пищеблоке 3) направляет экстренное извещение 4) направляет в лабораторию материалы для исследования (остатки подозреваемого продукта, рвотные массы, моча и т.д.) 5) составляет акт расследования случая пищевого отравления Варианты ответа: а) 1, 2, 3; б) 2, 3, 4; в) 3, 4, 5; г) 1, 3, 4; д) 1, 4, 5. 43. Схема опроса пострадавшего при пищевом отравлении не включает: а) паспортная часть; б) где питался пострадавший в течение последних 2-х суток и имеются ли заболевания среди членов семьи, где они питались; в) имеются ли хронические заболевания; г) место, время приѐма в пищу подозреваемого продукта, какой продукт, блюдо подозревается; 42 д) клинические симптомы е) длительность от приема в пищу подозреваемого продукта до начала заболевания (инкубационный период). 44. Укажите, чем вызвано пищевое отравление, если в клинической картине отмечено нарушение зрения, двоение в глазах, затруднѐнное глотание, осиплость голоса, першение в горле: а) токсином грибов; б) сальмонеллами; в) стафилококками; г) токсином ботулизма; д) продуктами жизнедеятельности С1.perfringens. 45.Назовите, какие из перечисленных заболеваний относятся к пищевым отравлениям, вызванными микотоксинами: 1) эрготизм; 2) алиментарно – токсическая алейкия; 3) юксовская болезнь; 4) ботулизм; 5) сартландская болезнь. Варианты ответа: а) 1, 2; б) 2, 4; в) 2, 5; г) 3, 4; д) 1, 5. 46.При хроническом отравлении органическими соединениями ртути в первую очередь поражается: 1) ЦНС 2) мочеполовая система 3) ЖКТ 4) железы внутренней секреции 5) печень, поджелудочная железа Варианты ответа: а) 1, 3, 4; б) 1, 2; в) 1, 5; г) 1, 4; д) 1, 3. 43 Рекомендуемая литература Основная литература 1. Гигиена [Текст] : учебник для студентов вузов, обучающихся по специальностям "Лечебное дело", "Педиатрия" : в 2 т. / под ред. Ю. П. Пивоварова. - Москва : Академия. - Т. 1 / [Ю. П. Пивоваров, В. В. Королик, Л. С. Зиневич]. - 2-е изд., стереотип. - 2014. - 315 с. 2. Гигиена [Текст] : учебник для студентов вузов, обучающихся по специальностям "Лечебное дело", "Педиатрия" : в 2 т. / под ред. Ю. П. Пивоварова. - Москва : Академия. - Т. 2 / [Ю. П. Пивоваров и др.]. - 2-е изд., стереотип. - 2014. - 350, [1] с. 3. Гигиена [Электронный ресурс] : учебник для студентов вузов, обучающихся по специальности 060101.65 "Лечебное дело" дисциплины "Гигиена" / [В. И. Архангельский и др.] ; под ред. П. И.Мельниченко. - Электрон. дан. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 656 с., - URL : ЭБС «Консультант студента. Электронная библиотека медицинского вуза» http://www.studmedlib.ru/ Дополнительная литература 1. Гигиена [Текст] : [учебник по специальностям "Лечебное дело", "Педиатрия", по дисциплине "Гигиена"] : в 2 т. / под ред. Ю. П. Пивоварова. - 5-е изд., стер. Москва : Академия. - Т. 1 / [Ю. П. Пивоваров, В. В. Королик, Л. С. Зиневич]. 2017. - 315 с. 2. Гигиена [Текст] : [учебник по специальностям "Лечебное дело", "Педиатрия", по дисциплине "Гигиена"] : в 2 т. / под ред. Ю. П. Пивоварова. - 5-е изд., стер. Москва : Академия. - Т. 2 / [Ю. П. Пивоваров, В. В. Королик, Л. С. Зиневич и др.]. - 2017. - 350 с. 3. Королев, А.А. Гигиена питания: учебник для студентов, обучающихся по специальности « Медико-профилактическое дело» / А.А.Королев.-4-е изд. перераб. и доп. – Москва: Академия, 2014.- 543с. 44 ПРИЛОЖЕНИЕ 1 Информационный материал по теме № 1 Рациональное питание – это физиологически полноценное и сбалансированное питание здоровых людей с учетом их пола, возраста, характера труда, климатических условий. Рациональное питание способствует сохранению здоровья, сопротивляемости вредным факторам окружающей среды, высокой физической и умственной работоспособности (особенно у детей) и активному долголетию. Основные функции пищи 1. Энергетическая функция — обеспечение организма энергией. Поставщиками энергии служат углеводы, жиры и белки. 2. Пластическая функция — обеспечение организма пластическими веществами. Для обеспечения этой функции необходимо поступление в организм белков, в меньшей мере эта функция характерна для жиров и углеводов; для построения костной ткани большое значение имеет поступление в организм минеральных веществ. 3. Биорегуляторная функция — заключается в том, что пища содержит вещества, из которых образуются ферменты и гормоны — биологические регуляторы обмена веществ. В образовании этих веществ особую роль играют белки, витамины и микроэлементы. 4. Приспособительно-регуляторная функция — каждое пищевое вещество имеет специфическое значение в приспособительно-регуляторной деятельности разных функциональных систем организма, и, прежде всего, систем пищеварения и выделения. Например, пищевые волокна (клетчатка, пектины), которые не так давно считались балластными веществами, принимают участие в регуляции эвакуаторной функции кишечника. 5. Иммунно-регуляторная организма функция 45 — способность противостоять влиянию повреждающих факторов зависит от качества питания, особенно от белкового и витаминного состава, содержимого эссенциальных жирных кислот, микроэлементов (железо, цинк, йод). 6. Реабилитационная функция — питание играет важную роль в реабилитации здоровья больных, ускоряет их выздоровление, предотвращает рецидивы и переход болезни из острой формы в хроническую. 7. Вкусовая функция — связанная со снабжением в организм вкусовых веществ, способствующих поддержанию на определенном уровне пищевой мотивации. В состав вкусовых веществ входят эфирные масла, органические кислоты, сахаристые вещества и т.д. Классификация питания по биологическому действию пищи Биологическое действие Назначение Виды питания Группа населения Специфическое Профилактика Рациональное алиментарных заболеваний Здоровые Неспецифическое Профилактика заболеваний Функциональное неспецифической (превентивное, (многофакторной) природы специализированное) Лица, которые относятся к группе риска Защитное Профилактика профессиональных заболеваний Лица с вредными и особенно Лечебнопрофилактическое вредными условиями труда Возобновление нарушенного в результате заболевания гомеостаза и Фармакологическое деятельности отдельной функциональной системы организма Диетическое (лечебное) Больные Законы (принципы) рационального питания 1. Закон энергетической (количественной) адекватности питания (принцип изокалорийности). Энергетическая ценность суточного рациона должна соответствовать энергозатратам конкретного организма в конкретных условиях. Энерготраты организма зависят от пола, возраста, массы тела, рода занятий, времени года. 46 2. Закон пластической (качественной) адекватности питания (принцип сбалансированности). Поступление основных пищевых веществ (белков, жиров, углеводов) в оптимальном соотношении между собой. Наличие в потребляемой пище всех необходимых макро- и микронутриентов. Присутствие защитных и незаменимых компонентов питания. 3. Закон биоритмологической адекватности питания (соблюдение режима питания). Количество приѐмов пищи в течение дня. Интервалы между отдельными приемами пищи в течение дня. Время, которое затрачивается на приѐм пищи. Распределение энергетической ценности суточного рациона по отдельным приемам 4. Закон энзиматической (ферментной) адекватности питания. Соответствие химического состава пищи возможностям ферментативным системам организма. 5. Закон биотической адекватности (безопасности) питания. Безопасность в эпидемиологическом отношении - отсутствие возбудителей инфекционных и паразитарных болезней, токсинов микробного происхождения. Безвредность по химическому составу – отсутствие ядовитых примесей и токсических веществ немикробного происхождения. Соблюдение технологии приготовления, сроков реализации и условий приема пищи. Величина основного обмена (ВОО) – минимальное количество энергии, необходимое для осуществления жизненно важных процессов, то есть затраты энергии на выполнение всех физиологических, биохимических процессов, на функционирование органов и систем организма в состоянии температурного комфорта (20 ºС), полного физического и психического покоя натощак. Энерготраты суточные – сумма суточных энерготрат организма, состоящая из энерготрат основного обмена, затрат энергии на физическую активность, специфическое динамическое 47 действие пищи (пищевой термогенез), холодовой термогенез, рост и формирование тканей у детей и дополнительных затрат энергии у беременных и кормящих грудью женщин. Энергетический баланс – равновесное состояние между поступающей с пищей энергией и ее затратами на все виды физической активности, на поддержание основного обмена, роста, развития и дополнительными затратами у женщин при беременности и грудном вскармливании. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах – усредненная величина необходимого поступления пищевых и биологически активных веществ, обеспечивающая оптимальную реализацию физиолого-биохимических процессов, закрепленных в генотипе человека. Рекомендуемый суточного потребления уровень адекватного пищевых и потребления биологически – активных уровень веществ, установленный на основании расчетных или экспериментально определенных величин, или оценок потребления пищевых и биологически активных веществ группой/группами практически здоровых людей. Белки – высокомолекулярные азотсодержащие биополимеры, состоящие из L-аминокислот. Выполняют пластическую, энергетическую, каталитическую, гормональную, регуляторную, защитную, транспортную, энергетическую и другие функции. Витаминоподобные вещества – вещества животного и растительного происхождения с доказанной ролью в обмене веществ и энергии, сходные по своему физиологическому действию с витаминами. Витамины – группа эссенциальных микронутриентов, участвующих в регуляции и ферментативном обеспечении большинства метаболических процессов. Жиры (липиды) – сложные эфиры глицерина и высших жирных карбоновых кислот, являются важнейшими источниками энергии. До 95 % всех липидов – простые нейтральные липиды (глицериды). 48 Макронутриенты – пищевые вещества (белки, жиры и углеводы), необходимые человеку в количествах, измеряемых граммами, обеспечивают пластические, энергетические и иные потребности организма. Микронутриенты – пищевые вещества (витамины, минеральные вещества и микроэлементы), которые содержатся в пище в очень малых количествах – миллиграммах или микрограммах. Они не являются источниками энергии, но участвуют в усвоении пищи, регуляции функций, осуществлении процессов роста, адаптации и развития организма. Минорные и биологически активные вещества пищи с установленным физиологическим действием – природные вещества пищи установленной химической структуры, присутствуют в ней в миллиграммах и микрограммах, играют важную и доказанную роль в адаптационных реакциях организма, поддержании здоровья, но не являются эссенциальными пищевыми веществами. Незаменимые (эссенциальные) пищевые вещества – не образуются в организме человека и обязательно поступают с пищей для обеспечения его жизнедеятельности. Их дефицит в питании приводит к развитию патологических состояний. Пищевые волокна – высокомолекулярные углеводы (целлюлоза, пектины и другое, в т. ч. некоторые резистентные к амилазе виды крахмалов) главным образом растительной природы, устойчивы к перевариванию и усвоению в желудочно-кишечном тракте. Углеводы – полиатомные альдегидо- и кетоспирты, простые (моносахариды и дисахариды), сложные (олигосахариды, полисахариды), являются основными источниками энергии для человека. Некоторые углеводы, в частности аминосахара, входят в состав гликопротеидов. Физиологическая потребность в энергии и пищевых веществах – это необходимая совокупность алиментарных 49 факторов для поддержания динамического равновесия между человеком как сформировавшимся в процессе эволюции биологическим видом и окружающей средой, направленная на обеспечение жизнедеятельности, сохранения и воспроизводства вида и поддержания адаптационного потенциала. Фосфолипиды – эфиры спиртов (глицерина, сфингозина), жирных кислот, фосфорной кислоты, этаноламин, остатки содержат азотистые основания (холин, аминокислот, углеводные фрагменты), составляют основной класс мембранных липидов. Половозрастные группы населения. Выделены следующие половозрастные группы: мужчины и женщины 18—29 лет, 30—39 лет, 40— 59 лет, а также лица пожилого возраста: мужчины и женщины старше 60 лет. Группы населения, дифференцированные по уровню физической активности. физической Потребность в энергии и пищевых веществах зависит от активности, характеризуемой коэффициентом физической активности (КФА), равным отношению энерготрат на выполнение конкретной работы к ВОО. Все взрослое население в зависимости от величины энерготрат делится на 5 групп для мужчин и 4 группы для женщин, учитывающих производственную физическую активность и иные энерготраты. I группа (очень низкая физическая активность; мужчины и женщины) – работники преимущественно умственного труда, коэффициент физической активности – 1,4 (государственные служащие административных органов и учреждений, научные работники, преподаватели вузов, колледжей, учителя средних школ, студенты, специалисты-медики, психологи, диспетчеры, операторы, в т. ч. техники по обслуживанию ЭВМ и компьютерного обеспечения, юридической программисты, и работники финансово-экономической, административно-хозяйст-венной 50 служб, работники конструкторских бюро и отделов, рекламно-информационных служб, архитекторы и инженеры по промышленному и гражданскому строительству, налоговые служащие, работники музеев, архивов, библиотекари, специалисты службы страхования, дилеры, брокеры, агенты по продаже и закупкам, служащие по социальному и пенсионному обеспечению, патентоведы, дизайнеры, работники бюро путешествий, справочных служб и других родственных видов деятельности); II группа (низкая физическая активность; мужчины и женщины) – работники, занятые легким трудом, коэффициент физической активности – 1,6 (водители городского транспорта, рабочие пищевой, текстильной, швейной, радиоэлектронной промышленности, операторы конвейеров, весовщицы, упаковщицы, машинисты железнодорожного транспорта, участковые врачи, хирурги, медсестры, продавцы, питания, парикмахеры, работники работники предприятий общественного жилищно-эксплуатационной службы, реставраторы художественных изделий, гиды, фотографы, техники и операторы радио и телевещания, таможенные инспектора, работники милиции и патрульной службы и других родственных видов деятельности); III группа (средняя физическая активность; мужчины и женщины) – работники средней тяжести труда, коэффициент физической активности – 1,9 (слесари, наладчики, станочники, буровики, водители электрокаров, экскаваторов, бульдозеров и другой тяжелой техники, работники тепличных хозяйств, растениеводы, садовники, работники рыбного хозяйства и других родственных видов деятельности); IV группа (высокая физическая активность; мужчины и женщины) – работники тяжелого физического труда, коэффициент физической активности – 2,2 (строительные рабочие, грузчики, рабочие по обслуживанию железнодорожных путей и ремонту автомобильных дорог, работники лесного, 51 охотничьего и сельского хозяйства, деревообработчики, физкультурники, металлурги доменщики-литейщики и другие родственные виды деятельности); V группа (очень высокая физическая активность; мужчины) – работники особо тяжелого физического труда, коэффициент физической активности – 2,5 (спортсмены высокой квалификации в тренировочный период, механизаторы и работники сельского хозяйства в посевной и уборочный периоды, шахтеры и проходчики, горнорабочие, вальщики леса, бетонщики, каменщики, грузчики немеханизированного труда, оленеводы и другие родственные виды деятельности). Суточные энерготраты определяются энерготратами на конкретные виды деятельности и ВОО. ВОО зависит от ряда факторов, в первую очередь от возраста, массы тела и пола. У женщин: ВОО на 15 % ниже, чем у мужчин. При беременности и грудном вскармливании потребности в энергии увеличиваются в среднем на 15 и 25 % соответственно. У детей: в период новорожденности 15 % потребляемой с пищей энергии тратится на рост. С возрастом отношение ВОО: масса тела постепенно снижается до наступления полового созревания. Максимальной потребности в энергии соответствует быстрый рост в подростковом возрасте. Расход энергии на адаптацию к холодному климату в районах Крайнего Севера увеличивается в среднем на 15 %. Суточные энерготраты на конкретный вид деятельности – это произведение ВОО на соответствующий КФА. Средние величины основного обмена взрослого населения России (ккал/сут.) Мужчины (основной обмен) Женщины (основной обмен) Масса тела, кг 50 18—29 лет 30—39 лет 40—59 лет Старше 60 лет Масса тела, кг 18—29 лет 30—39 лет 40—59 лет Старше 60 лет 1 450 1 370 1 280 1 180 40 1 080 1 050 1 020 960 55 1 520 1 430 1 350 1 240 45 1 150 1 120 1 080 1 030 52 60 1 590 1 500 1 410 1 300 50 1 230 1 190 1 160 1 100 65 1 670 1 570 1 480 1 360 55 1 300 1 260 1 220 1 160 70 1 750 1 650 1 550 1 430 60 1 380 1 340 1 300 1 230 75 1 830 1 720 1 620 1 500 65 1 450 1 410 1 370 1 290 80 1 920 1 810 1 700 1 570 70 1 530 1 490 1 440 1 360 85 2 010 1 900 1 780 1 640 75 1 600 1 550 1 510 1 430 90 2 110 1 990 1 870 1 720 80 1 680 1 630 1 580 1 500 Коэффициенты физической активности (КФА) при различных видах занятий по отношению в ВОО Виды занятий КФА муж жен Сон 1.0 1,0 Отдых лежа 1,2 1,2 Отдых сидя 1,4 1,4 Отдых стоя 1,5 1,5 1,8 1,8 2,5 2,4 2,8 3,0 Прогулка медленная 3,2 3,4 Прогулка в обычном темпе 3,5 4,0 Ходьба с грузом 10 кг 1,5 1,7 Еда 1,7 1,5 Езда в транспорте 2,2 2,2 Приготовление пищи, уход за детьми 1,6 1,6 Чтение, учеба 3,3 3,3 1,9 1,8 1,8 1,8 2,0 2,0 Туалет Ходьба по дому Хозяйственные работы по дому Занятия на уроках Просмотр научной литературы Реферирование научной литературы 2,6 Лаборанты: 3,1 производство хим. 53 анализов мойка посуды 1,6 1,6 Работа медицинской сестры Физиологические потребности в энергии для взрослых – от 2 100 до 4 200 ккал/сут. для мужчин и от 1 800 до 3 050 ккал/сут. для женщин. Физиологические потребности в энергии для детей – 110—115 ккал/кг массы тела для детей до 1 года и от 1 200 до 2 900 ккал/сут. для детей старше 1 года. Потребность в белке – эволюционно сложившаяся доминанта в питании человека, обусловленная необходимостью обеспечивать оптимальный физиологический уровень поступления незаменимых аминокислот. При положительном азотистом балансе в периоды роста и развития организма, а также при интенсивных репаративных процессах потребность в белке на единицу массы тела выше, чем у взрослого здорового человека. Усвояемость белка – показатель, характеризующий долю абсорбированного в организме азота от общего количества, потребленного с пищей. Биологическая ценность – показатель качества белка, характеризующий степень задержки азота и эффективность его утилизации для растущего организма или для поддержания азотистого равновесия у взрослых. Качество белка определяется наличием в нем полного набора незаменимых аминокислот в определенном соотношении как между собой, так и с заменимыми аминокислотами. При окислении в организме 1 г белка дает 4 ккал. Физиологическая потребность в белке для взрослого населения – от 65 до 117 г/сут. для мужчин, и от 58 до 87 г/сут. для женщин. Физиологические потребности в белке детей до 1 года – 2,2—2,9 г/кг массы тела, детей старше 1 года от 36 до 87 г/сут. Источниками полноценного белка, содержащего полный набор незаменимых аминокислот в количестве, достаточном для биосинтеза белка в организме человека, являются продукты животного происхождения (молоко, 54 молочные продукты, яйца, мясо и мясопродукты, рыба, морепродукты). Белки животного происхождения усваиваются организмом на 93—96 %. Для взрослых рекомендуемая в суточном рационе доля белков животного происхождения от общего их количества – 50 %. Для детей рекомендуемая в суточном рационе доля белков животного происхождения – 60 %. В белках растительного происхождения (злаковые, овощи, фрукты) имеется дефицит незаменимых аминокислот. В составе бобовых содержатся ингибиторы протеиназ, что снижает усвоение белка из них. Что касается изолятов и концентратов белков из бобовых, то их аминокислотный состав и усвоение близки к таковым у белка животного происхождения. Белок из продуктов растительного происхождения усваивается организмом на 62—80 %. Белок из высших грибов усваивается на уровне 20—40 %. Жиры (липиды), поступающие с пищей, являются концентрированным источником энергии (1 г жира при окислении в организме дает 9 ккал). Жиры растительного и животного происхождения имеют различный состав жирных кислот, определяющий их физические свойства и физиолого-биохимические эффекты. Жирные кислоты подразделяются на два основных класса – насыщенные и ненасыщенные. Физиологическая потребность в жирах – от 70 до 154 г/сут. для мужчин и от 60 до 102 г/сут. для женщин. Физиологическая потребность в жирах для детей до года – 5,5—6,5 г/кг массы тела, для детей старше года – от 40 до 97 г/сут. Насыщенность жира определяется количеством атомов водорода, которое содержит каждая жирная кислота. Жирные кислоты со средней длиной цепи (С8—С14) способны усваиваться в пищеварительном тракте без участия желчных кислот и панкреатической липазы, не депонируются в печени и подвергаются β-окислению. Животные жиры могут содержать насыщенные жирные кислоты с длиной цепи до двадцати и более атомов углерода, они 55 имеют твердую консистенцию и высокую температуру плавления. К таким животным жирам относятся бараний, говяжий, свиной и ряд других. Высокое потребление насыщенных жирных кислот является важнейшим фактором риска развития диабета, ожирения, сердечно-сосудистых и других заболеваний. Потребление насыщенных жирных кислот для взрослых и детей должно составлять не более 10 % от калорийности суточного рациона. К мононенасыщенным жирным кислотам относятся миристолеиновая и пальмитолеиновая кислоты (жиры рыб и морских млекопитающих), олеиновая (оливковое, сафлоровое, кунжутное, рапсовое масла). Мононенасыщенные жирные кислоты помимо их поступления с пищей в организме синтезируются из насыщенных жирных кислот и частично из углеводов. Физиологическая потребность в мононенасыщенных жирных кислотах для взрослых должна составлять 10 % от калорийности суточного рациона. Жирные кислоты с двумя и более двойными связями между углеродными атомами называются полиненасыщенными (ПНЖК). Особое значение для организма человека имеют такие ПНЖК как линолевая, линоленовая, являющиеся структурными элементами клеточных мембран и обеспечивающие нормальное развитие и адаптацию организма человека к неблагоприятным факторам окружающей среды. ПНЖК являются предшественниками образующихся из них биорегуляторов – эйкозаноидов. Физиологическая потребность в ПНЖК – для взрослых 6—10 % от калорийности суточного рациона. Физиологическая потребность в ПНЖК – для детей 5—10 % от калорийности суточного рациона. Омега-6 (ω-6) и Омега-3 (ω-3). ПНЖК. Двумя основными группами ПНЖК являются кислоты семейств ω-6 и ω-3. Жирные кислоты ω-6 содержатся практически во всех растительных маслах и орехах; ω-3 жирные кислоты также содержатся в ряде масел (льняном, из семян крестоцветных, соевом). Основным 56 пищевым источником ω-3 жирных кислот являются жирные сорта рыб и некоторые морепродукты. Из ПНЖК ω-6 особое место занимает линолевая кислота, которая является предшественником наиболее физиологически активной кислоты этого семейства – арахидоновой. Арахидоновая кислота является преобладающим представителем ПНЖК в организме человека. Физиологическая потребность для взрослых составляет 5—8 % от калорийности суточного рациона для ω-6 и 1—2 % – для ω-3. Оптимальное соотношение в суточном рационе ω-6 к ω-3 жирных кислот должно составлять 5—10 : 1. Физиологическая потребность в ω-6 и ω-3 жирных кислотах – 4—9 % и 0,8—1,0 % от калорийности суточного рациона для детей от 1 года до 14 лет, 5— 8 % и 1—2 % для детей от 14 до 18 лет соответственно. В пищевых продуктах животного происхождения основным представителем стеринов является холестерин. Количество холестерина в суточном рационе взрослых и детей не должно превышать 300 мг. Фосфолипиды способствуют его участвуют в регуляции обмена выведению. В пищевых продуктах холестерина и растительного происхождения в основном встречаются лецитин, в состав которого входит витаминоподобное вещество холин, а также кефалин. Оптимальное содержание фосфолипидов в рационе взрослого человека – 5—7 г/сут. Углеводы пищи представлены преимущественно полисахаридами (крахмал) и, в меньшей степени, моно-, ди- и олигосахаридами. При окислении в организме 1 г углеводов дает 4 ккал. Физиологическая потребность в усвояемых углеводах для взрослого человека составляет 50—60 % от энергетической суточной потребности (от 257 до 586 г/сут.). Физиологическая потребность в углеводах – для детей до года 13 г/кг массы тела, для детей старше года – от 170 до 420 г/сут. 57 В группу пищевых волокон входят полисахариды, в основном растительные, перевариваются в толстом кишечнике в незначительной степени и существенно влияют на процессы переваривания, усвоения, микробиоциноз и эвакуацию пищи. Физиологическая потребность в пищевых волокнах для взрослого человека составляет 20 г/сут., для детей старше 3 лет – 10—20 г/сут. Витамин С. Витамин С (формы и метаболиты аскорбиновой кислоты) участвует в окислительно-восстановительных реакциях, функционировании иммунной системы, способствует усвоению железа. Дефицит приводит к рыхлости и кровоточивости десен, носовым кровотечениям вследствие повышенной проницаемости и ломкости кровеносных капилляров. Среднее потребление варьирует в разных странах 70—170 мг/сут., в России – 55— 70 мг/сут. Установленный уровень физиологической потребности в разных странах – 45—110 мг/сут. Верхний допустимый уровень потребления – 2 000 мг/сут. Уточненная физиологическая потребность для взрослых – 90 мг/сут. Физиологическая потребность для детей – от 30 до 90 мг/сут. Витамин В1. (тиамин). Тиамин в форме образующегося из него тиаминдифосфата входит в состав важнейших ферментов углеводного и энергетического обмена, обеспечивающих организм энергией и пластическими веществами, а также метаболизм разветвленных аминокислот. Недостаток этого витамина ведет пищеварительной к и серьезным нарушениям сердечно-сосудистой со систем. стороны Среднее нервной, потребление варьирует в разных странах 1,1—2,3 мг/сут., в США – до 6,7 мг/сут., России – 1,3—1,5 мг/сут. Установленный уровень потребности в разных странах – 0,9— 2,0 мг/сут. Верхний допустимый уровень потребления не установлен. Уточненная физиологическая потребность для взрослых – 1,5 мг/сут. Физиологическая потребность для детей – от 0,3 до 1,5 мг/сут. 58 Витамин В2 (рибофлавин). Рибофлавин в форме коферментов участвует в окислительно-восстановительных реакциях, способствует повышению восприимчивости цвета зрительным анализатором и темновой адаптации. Недостаточное потребление витамина В2 сопровождается нарушением состояния кожных покровов, слизистых оболочек, нарушением светового и сумеречного зрения. Среднее потребление в разных странах 1,5—7,0 мг/сут., в России – 1,0—1,3 мг/сут. Установленный уровень потребности в разных странах – 1,1—2,8 мг/сут. Верхний допустимый уровень потребления не установлен. При потреблении витамина В2 в размере 1,8 мг/сут. и более у подавляющего большинства обследованных лиц концентрация рибофлавина в сыворотке крови находится в пределах физиологической нормы. Уточненная физиологическая потребность для взрослых – 1,8 мг/сут. Физиологическая потребность для детей – от 0,4 до 1,8 мг/сут. Витамин В6 (пиридоксин). Пиридоксин в форме своих коферментов участвует в превращениях аминокислот, метаболизме триптофана, липидов и нуклеиновых кислот, участвует в поддержании иммунного ответа, процессах торможения и возбуждения в центральной нервной системе, способствует нормальному формированию эритроцитов, поддержанию нормального уровня гомоцистеина в крови. Недостаточное потребление витамина В6 сопровождается снижением аппетита, нарушением состояния кожных покровов, развитием гомоцистеинемии, анемии. Среднее потребление в разных странах 1,6— 3,6 мг/сут., в Российской Федерации – 2,1—2,4 мг/сут. Недостаточная обеспеченность этим витамином обнаруживается у 50—70 % населения Российской Федерации. Установленный уровень потребности в разных странах – 1,1—2,6 мг/сут. Верхний допустимый уровень потребления – 25,0 мг/сут. Физиологическая потребность для взрослых – 2,0 мг/сут. Физиологическая потребность для детей – от 0,4 до 2,0 мг/сут. 59 Ниацин в качестве окислительновосстановительных Недостаточное потребление кофермента участвует в реакциях энергетического метаболизма. витамина сопровождается нарушением нормального состояния кожных покровов, желудочно-кишечного тракта и нервной системы. Среднее потребление в разных странах 12—40 мг/сут., в Российской Федерации – 13— 15 мг/сут. Ниацин может синтезироваться из триптофана (из 60 мг триптофана образуется 1 мг ниацина). Установленный уровень потребности в разных странах – 11—25 мг/сут. Верхний допустимый уровень потребления ниацина – 60 мг/сут. Физиологическая потребность для взрослых – 20 мг/сут. Физиологическая потребность для детей – от 5 до 20 мг/сут. Витамин В12 играет важную роль в метаболизме и превращениях аминокислот. Фолат и витамин В12 являются взаимосвязанными витаминами, участвуют в кроветворении. Недостаток витамина В12 приводит к развитию частичной или вторичной недостаточности фолатов, а также анемии, лейкопении, тромбоцитопении. Среднее потребление в разных странах 4— 17 мкг/cут., в Российской Федерации – около 3 мкг/cут. Установленный уровень потребности в разных странах – 1,4—3,0 мкг/сут. Верхний допустимый уровень потребления не установлен. Физиологическая потребность для взрослых – 3,0 мкг/сут. Физиологическая потребность для детей – от 0,3 до 3,0 мкг/сут. Фолаты. Фолаты в качестве кофермента участвуют в метаболизме нуклеиновых и аминокислот. Дефицит фолатов ведет к нарушению синтеза нуклеиновых кислот и белка, следствием чего является торможение роста и деления клеток, особенно в быстро пролифелирующих тканях: костный мозг, эпителий кишечника и др. Недостаточное потребление фолата во время беременности является одной из причин недоношенности, гипотрофии, врожденных уродств и нарушений развития ребенка. Показана выраженная 60 связь между уровнем фолата, гомоцистеина и риском возникновения сердечнососудистых заболеваний. Среднее потребление в разных странах 210— 400 мкг/сут. Установленный уровень потребности в разных странах – 150— 400 мкг/сут. Верхний допустимый уровень потребления – 1 000 мкг/сут. Уточненная физиологическая потребность для взрослых – 400 мкг/сут. Физиологическая потребность для детей – от 50 до 400 мкг/сут. Пантотеновая кислота участвует в белковом, жировом, углеводном обмене, обмене холестерина, синтезе ряда гормонов, гемоглобина, способствует всасыванию аминокислот и сахаров в кишечнике, поддерживает функцию коры надпочечников. Недостаток пантотеновой кислоты может вести к поражению кожи и слизистых. Среднее потребление в разных странах 4,3— 6,3 мг/сут. Установленный уровень потребности в разных странах – 4— 12 мг/сут. Верхний допустимый уровень потребления не установлен. Физиологическая потребность для взрослых – 5 мг/сут. (вводится впервые). Физиологическая потребность для детей – от 1,0 до 5,0 мг/сут. (вводится впервые). Биотин участвует в синтезе жиров, гликогена, метаболизме аминокислот. Недостаточное потребление этого витамина может вести к нарушению нормального состояния кожных покровов. Среднее потребление в разных странах 20—53 мкг/сут. Установленный уровень потребности в разных странах – 15—100 мкг/сут. Верхний допустимый уровень потребления не установлен. Физиологическая потребность для взрослых – 50 мкг/сут. (вводится впервые). Физиологическая потребность для детей – от 10 до 50 мкг/сут. (вводится впервые). Витамин А играет важную роль в процессах роста и репродукции, дифференцировки эпителиальной и костной ткани, поддержания иммунитета и 61 зрения. Дефицит витамина А ведет к нарушению темновой адаптации («куриная слепота» или гемералопия), ороговению кожных покровов, снижает устойчивость к инфекциям. Среднее потребление в разных странах 530— 2 000 мкг рет. экв./сут., в Российской Федерации – 500—620 мкг рет. экв./сут. Установленный уровень физиологической потребности в разных странах – 600— 1 500 мкг рет. экв./сут. Верхний допустимый уровень потребления – 3 000 мкг рет. экв./сут. При потреблении витамина А в размере более 900 мкг рет. экв./сут. у подавляющего большинства обследованных концентрация ретинола находится в пределах физиологической нормы. Уточненная физиологическая потребность для взрослых – 900 мкг рет. экв./сут. Физиологическая потребность для детей – от 400 до 1 000 мкг рет. экв./сут. Бета-каротин является провитамином А и обладает антиоксидантными свойствами; 6 мкг бета-каротина эквивалентны 1 мкг витамина А. Среднее потребление в разных странах 1,8—5,0 мг/сут. Верхний допустимый уровень потребления не установлен. Физиологическая потребность для взрослых – 5 мг/сут. Витамин Е представлен группой токоферолов и токотриенолов, которые обладают антиоксидантными свойствами. Является универсальным стабилизатором клеточных мембран, необходим для функционирования половых желез, сердечной мышцы. При дефиците витамина Е наблюдаются гемолиз эритроцитов, неврологические нарушения. Среднее потребление в разных странах 6,7—14,6 мг ток. экв./сут., в Российской Федерации – 17,8— 24,6 мг ток. экв./cут. Установленный уровень физиологической потребности в разных странах – 7—25 мг ток. экв./сут. Верхний допустимый уровень потребления – 300 мг ток. экв./сут. Уточненная физиологическая потребность для взрослых – 15 мг ток. экв./сут. Физиологическая потребность для детей – от 3 до 15 мг ток. экв./сут. 62 Основные функции витамина D связаны с поддержанием гомеостаза кальция и фосфора, осуществлением процессов минерализации костной ткани. Недостаток витамина D приводит к нарушению обмена кальция и фосфора в костях, усилению деминерализации костной ткани, что приводит к увеличению риска развития остеопороза. Среднее потребление в разных странах 2,5— 11,2 мкг/сут. Установленный уровень потребности в разных странах – 0— 11 мкг/сут. Верхний допустимый уровень потребления – 50 мкг/сут. Уточненная физиологическая потребность для взрослых – 10 мкг/сут., для лиц старше 60 лет – 15 мкг/сут. Физиологическая потребность для детей – 10 мкг/сут. Метаболическая роль витамина К обусловлена его участием в модификации ряда белков свертывающей системы крови и костной ткани. Недостаток витамина К приводит к увеличению времени свертывания крови, пониженному содержанию протромбина в крови. Среднее потребление в разных странах 50—250 мкг/сут. Установленный уровень потребности в разных странах – 55—120 мкг/сут. Верхний допустимый уровень потребления не установлен. Физиологическая потребность для взрослых – 120 мкг/сут. Физиологическая потребность для детей – от 30 до 120 мкг/сут. Кальций. Необходимый элемент минерального матрикса кости, выступает регулятором нервной системы, участвует в мышечном сокращении. Дефицит кальция приводит к деминерализации позвоночника, костей таза и нижних конечностей, повышает риск развития остеопороза. Среднее потребление в разных странах 680—950 мг/сут., в Российской Федерации – 500—750 мг/сут. Установленный уровень потребности 500—1 200 мг/сут. Верхний допустимый уровень потребления 2 500 мг/сут. Уточненная физиологическая потребность для взрослых – 1 000 мг/сут., для лиц старше 60 лет – 1 200 мг/сут. Физиологическая потребность для детей – от 400 до 1 200 мг/сут. 63 Фосфор. физиологических В форме процессах, фосфатов включая принимает участие энергетический во обмен многих (в виде высокоэнергетического АТФ), регуляции кислотно-щелочного баланса, входит в состав фосфолипидов, нуклеотидов и нуклеиновых кислот, участвует в клеточной регуляции путем фосфорилирования ферментов, необходим для минерализации костей и зубов. Дефицит приводит к анорексии, анемии, рахиту. Оптимальное для всасывания и усвоения кальция соотношение содержания кальция к фосфору в рационе составляет 1 : 1. Среднее потребление в разных странах 1 110—1 570 мг/сут., в Российской Федерации 1 200 мг/сут. Установленные уровни потребности 550—1 400 мг/сут. Верхний допустимый уровень потребления не установлен. Уточненная физиологическая потребность для взрослых – 800 мг/сут. Физиологическая потребность для детей – от 300 до 1 200 мг/сут. Магний. Является кофактором многих ферментов, в т. ч. энергетического метаболизма, участвует в синтезе белков, нуклеиновых кислот, обладает стабилизирующим действием для мембран, необходим для поддержания гомеостаза кальция, калия и натрия. Недостаток магния приводит к гипомагниемии, повышению риска развития гипертонии, болезней сердца. Среднее потребление в разных странах 210—350 мг/сут., в Российской Федерации 300 мг/сут. Установленные уровни потребности 200—500 мг/сут. Верхний допустимый уровень потребления не установлен. Физиологическая потребность для взрослых – 400 мг/сут. Физиологическая потребность для детей – от 55 до 400 мг/сут. Калий является основным внутриклеточным ионом, принимающим участие в регуляции водного, кислотного и электролитного баланса, участвует в процессах проведения нервных импульсов, регуляции давления. Среднее потребление в разных странах 2 650—4 140 мг/сут., в Российской Федерации 3 100 мг/сут. Установленные уровни потребности 1 000—4 000 мг/сут. Верхний допустимый уровень потребления не установлен. Физиологическая потребность 64 для взрослых – 2 500 мг/сут. Физиологическая потребность для детей – от 400 до 2 500 мг/сут. Натрий. Основной внеклеточный ион, принимающий участие в переносе воды, глюкозы крови, генерации и передаче электрических нервных сигналов, мышечном сокращении. Клинические проявления гипонатриемии выражаются как общая слабость, апатия, головные боли, гипотония, мышечные подергивания. Среднее потребление 3 000—5 000 мг/сут. Установленный уровень потребности 1 300—1 600 мг/сут. Верхний допустимый уровень потребления не установлен. Физиологическая потребность для взрослых – 1 300 мг/сут. Физиологическая потребность для детей – от 200 до 1 300 мг/сут. Хлориды. Хлор необходим для образования и секреции соляной кислоты. Среднее потребление 5 000—7 000 мг/сут. Установленный уровень потребности 2 000—2 500 мг/сут. Верхний допустимый уровень потребления не установлен. Физиологическая потребность для взрослых – 2 300 мг/сут. Физиологическая потребность для детей – от 300 до 2 300 мг/сут. Железо. Входит в состав различных по своей функции белков, в т. ч. ферментов. Участвует в транспорте электронов, кислорода, обеспечивает протекание окислительно-восстановительных реакций и активацию перекисного окисления. Недостаточное потребление ведет к гипохромной анемии, миоглобиндефицитной атонии скелетных мышц, повышенной утомляемости, миокардиопатии, атрофическому гастриту. Среднее потребление в разных странах 10—22 мг/сут., в Российской Федерации – 17 мг/сут. Установленные уровни потребностей для мужчин 8—10 мг/сут. и для женщин 15—20 мг/сут. Верхний допустимый уровень потребления не установлен. Физиологическая потребность для взрослых – 10 мг/сут. (для мужчин) и 18 мг/сут. (для женщин). Физиологическая потребность для детей – от 4 до 18 мг/сут. 65 Цинк. Входит в состав более 300 ферментов, участвует в процессах синтеза и распада углеводов, белков, жиров, нуклеиновых кислот и в регуляции экспрессии ряда генов. Недостаточное потребление приводит к анемии, вторичному иммунодефициту, циррозу печени, половой дисфункции, наличию пороков развития плода. Исследованиями последних лет выявлена способность высоких доз цинка нарушать усвоение меди и тем способствовать развитию анемии. Среднее потребление 7,5—17,0 мг/сут. Установленные уровни потребности 9,5—15,0 мг/сут. Верхний допустимый уровень потребления 25 мг/сут. Уточненная физиологическая потребность для взрослых – 12 мг/сут. Физиологическая потребность для детей – от 3 до 12 мг/сут. Йод. Участвует в функционировании щитовидной железы, обеспечивая образование гормонов (тироксина и трийодтиронина). Необходим для роста и дифференцировки клеток всех тканей организма человека, митохондриального дыхания, регуляции трансмембранного транспорта натрия и гормонов. Недостаточное поступление приводит к эндемическому зобу с гипотиреозом и замедлению обмена веществ, артериальной гипотензии, отставанию в росте и умственном развитии у детей. Потребление йода с пищей широко варьирует в различных геохимических регионах – 65—230 мкг/сут. Установленные уровни потребности 130—200 мкг/сут. Верхний допустимый уровень потребления 600 мкг/сут. Физиологическая потребность для взрослых – 150 мкг/сут. Физиологическая потребность для детей – от 60 до 150 мкг/сут. Медь. Входит в состав ферментов, обладающих окислительно- восстановительной активностью и участвующих в метаболизме железа, стимулирует усвоение белков и углеводов. Участвует в процессах обеспечения тканей организма недостаточного человека потребления кислородом. проявляются Клинические нарушениями проявления формирования сердечно-сосудистой системы и скелета, развитием дисплазии соединительной ткани. Среднее потребление 0,9—2,3 66 мг/сут. Установленные уровни потребности 0,9— 3,0 мг/сут. Верхний допустимый уровень потребления 5 мг/сут. Физиологическая потребность для взрослых – 1,0 мг/сут. Физиологическая потребность для детей – от 0,5 до 1,0 мг/сут. Марганец. Участвует в образовании костной и соединительной ткани, входит в состав ферментов, участвующих в метаболизм аминокислот, углеводов, катехоламинов, необходим для синтеза холестерина и нуклеотидов. Недостаточное потребление сопровождается замедлением роста, нарушениями в репродуктивной системе, повышенной хрупкостью костной ткани, нарушениями углеводного и липидного обмена. Среднее потребление 1— 10 мг/сут. Установленные уровни потребности 2—5 мг/сут. Верхний допустимый уровень потребления 5 мг/сут. Физиологическая потребность для взрослых – 2 мг/сут. Селен. Эссенциальный элемент антиоксидантной системы защиты организма человека, обладает иммуномодулирующим действием, участвует в регуляции действия тиреоидных гормонов. Дефицит приводит к болезни Кашина-Бека (остеоартроз с множественной деформацией суставов, позвоночника и конечностей), болезни Кешана (эндемическая миокардиопатия), наследственной тромбастении. Среднее потребление 28— 110 мкг/сут. Установленные уровни потребности 30—75 мкг/сут. Верхний допустимый уровень потребления 300 мкг/сут. Физиологическая потребность для взрослых – 55 мкг/сут. (для женщин); 70 мкг/сут. (для мужчин). Физиологическая потребность для детей – от 10 до 50 мкг/сут. Хром. Участвует в регуляции уровня глюкозы крови, усиливая действие инсулина. Дефицит приводит к снижению толерантности к глюкозе. Среднее потребление 25—160 мкг/сут. Установленные уровни потребности 30— 100 мкг/сут. Верхний допустимый уровень потребления не установлен. Физиологическая потребность для взрослых – 50 мкг/сут. Физиологическая потребность для детей от 11 до 35 мкг/сут. 67 Молибден. Является кофактором многих ферментов, обеспечивающих метаболизм серосодержащих аминокислот, пуринов и пиримидинов. Среднее потребление 44—500 мкг/сут. Установленные уровни потребности 45— 100 мкг/сут. Верхний допустимый уровень потребления 600 мкг/сут. Физиологическая потребность для взрослых – 70 мкг/сут. Фтор. Инициирует минерализацию костей. Недостаточное потребление приводит к кариесу, преждевременному стиранию эмали зубов. Среднее потребление 0,5—6,0 мг/сут. Установленные уровни потребности 1,5— 4,0 мг/сут. Верхний допустимый уровень потребления 10 мг/сут. Рекомендуемая физиологическая потребность для взрослых – 4 мг/сут. Физиологическая потребность для детей – от 1,0 до 4,0 мг/сут. Классификация алиментарно-обусловленных заболеваний I. Первичная болезнь недостаточного и избыточного патологические состояния, обусловленные питания несоблюдением или принципов рационального питания: 1. Болезнь и синдромы недостаточного питания: белково-энергетическая недостаточность (БЭН); белковая недостаточность (нарушение роста и развития, квашиоркор, алиментарная дистрофия, похудение, пищевой маразм и др.); витаминная недостаточность (гипо- и авитаминозы: цинга, бери-бери, рахит и др.); минеральная недостаточность (железодефицитная анемия, эндемический зоб, кариес, и др.); недостаточность незаменимых полиненасыщенныхжирных кислот; неустановленные виды недостаточности питания (недостаточность пищевых волокон, отдельных аминокислот и др.); 2. Болезнь и синдромы избыточного питания: энергетическая избыточность (алиментарное ожирение); синдром белковой избыточности питания; синдром избытка полиненасыщенных жирных кислот; витаминная избыточность (гипервитаминозы А, D и др.); 68 минеральная избыточность (флюороз, молибденовая подагра и др.); 3. Болезнь неустановленной этиологии – болезнь Кашина-Бека (полимакро- и микроэлементоз). 4. Нарушение режима питания – морфофункциональные нарушения органов пищеварения. II. Вторичная болезнь недостаточного и избыточного питания: 1. Вторичная белково-энергетическая недостаточность (в результате инфекционных, хирургических, онкологических заболеваний). 2. Вторичные гиповитаминозы (вторичный рахит). 3. Вторичное ожирение (церебральное, гипоталамическое, эндокринное). III. Заболевания, имеющие многофакторную этиологию, то есть болезни, для которых характерны алиментарные факторы риска: атеросклероз; гипертоническая болезнь; мочекаменная болезнь; желчекаменная болезнь; подагра; злокачественные новообразования и др. IV. Инфекционные и паразитарные болезни с алиментарным путем передачи: 1. Пищевые инфекции (микробной, вирусной и протозойной природы). 2. Гельминтозы. 3. Пищевые отравления микробного происхождения. 4. Пищевые отравления химической природы (продуктами ядовитыми по своей природе или при определенных условиях, содержатся примеси токсичных веществ, в том числе микотоксины). V. Патологические состояния, связанные с морфофункциональными особенностями организма или пищевая непереносимость: энзимопатии: наследственные (галактоземия, фенилкетонурия, дефицит лактазы и др.); приобретенные (дисахаридазная недостаточность и др.), пищевая аллергия. 69 Клинические признаки и некоторые данные лабораторных исследований при основных видах витаминной недостаточности Недостаточность витамина Клинические признаки Лабораторные данные С (аскорбиновая кислота, аскорбат) Цианоз губ, носа, ногтей, отечность и синюшность десен, набухание межзубных сосочков, наличие каймы возле шейки зубов, кровоточивость десен во время чистки зубов, бледность и сухость кожи, гипотермия, ороговение волосяных фолликулов с одиночными петехиями, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, частые простудные заболевания Витамин С в суточной моче менее 567,6 мкмоль/л (10 мг), в часовой моче натощак менее 0,3 мг, в плазме менее 17 мкмоль/л (0,3 мг%), в лейкоцитах менее 567,8 мкмоль/л (10 мг%), резистентность по Нестерову более 15 петехий. Быстрая физическая и психическая утомляемость, потеря аппетита, запор, мышечная слабость, боли в ногах и утомляемость во время ходьбы, при пальпации болезненность икроножных мышц, парестезии и гиперстезии, одышка, тахикардия. Витамин В1, в суточной моче менее 100 мкг, в часовой моче натощак менее 10 мг, пировиноградная кислота в суточной моче более 30 мг, в плазме более 114 мк моль/л (1 мг %). В1 (тиамин) В2 (рибофлавин) РР (никотиновая кислота) Сухость и синюшность губ, рубцы на губах (хейлоз), трещины и корочки в уголках рта (ангулярный стоматит), сухой, ярко-красный язык, себоррейный дерматит носогубных складок, светобоязнь, конъюнктивит, блефарит. Невростенический синдром (возбудимость, бессонница, угнетение, заторможенность), понос без слизи и крови, нервно-мышечная боль, сухость и бледность губ, язык обложен, отекший, сухой, болезненный, с трещинами, ярко-красный, эритема на тыльной поверхности кистей, на шее, шелушение, гиперкератоз, пигментации. 70 Витамин В2 в суточной моче менее 30 мгк, в часовой моче натощак менее 15 мкг. -метилникотинамид в суточной моче менее 4 мг, в часовой моче натощак менее 0,3 мг. В6 (пиридоксин) В12 (циано-кобаламин) А (ретинол) Д (кальциферол) Е (токоферол) К (филлохиноны) У детей раннего возраста – задержка роста, желудочно-кишечные расстройства, повышение возбудимости, эпилептиформные судороги, гипохромная анемия. У взрослых – потеря аппетита, тошнота, беспокойство, сухой себорейный дерматит, хейлоз, конъюнктивит, глоссит. У беременных – раздражительность, депрессия, бессонница, токсикоз беременности. Бледность слизистых оболочек и конъюнктивы, язык сухой, яркого цвета, снижение кислотности желудочного содержимого, отсутствие аппетита, поносы, полиневриты, мегалобластная гиперхромная анемия. Бледность, сухость кожи и шелушение, ороговение волосяных фолликулов, образование угревой сыпи, склонность к образованию гнойничковых поражений, сухость и тусклость, исчерченность ногтей, конъюнктивит и блефарит, светобоязнь, гемеролопия, ороговение кожи на локтях и коленах. У детей – повышенная раздражимость, двигательное беспокойство, общая слабость, потливость, задержка развития зубов, склонность к заболеваниям дыхательных путей. У взрослых – вялость, утомляемость, тянущая боль в мышцах, хромота, хрупкость зубов, частые переломы костей. Мышечная слабость, снижение тонуса мышц, бесплодие, спонтанные повторные аборты, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, некоторые формы склеродермии. Внутренние кровотечения разной локализации, носовые кровотечения, подкожные кровоизлияния, гематомы. 71 4-пиридоксиновая кислота в суточной моче менее 0,5 мг, в часовой моче натощак менее 30 мкг. Цианкобаламин в крови менее 0,2 нмоль/л. Витамин А в сыворотке крови не менее 0,52 мемоль/л (менее 15 мкг%) каротин менее 0,75 мкмоль/л (40 мкг%). Темновая адаптация более 1 мин (по Рипаку). Щелочная фосфатаза в 1 мл сыворотки крови у детей более100 единиц, во взрослых более 60 единиц. Токоферол в крови менее 3500 нмоль/л Филлохинон в крови менее 400 нмоль/л. Клинические признаки и некоторые данные лабораторных исследований при основных видах недостаточности микро- и макроэлементов Элемент Железо (Fe) Клинические признаки Бледность кожи, слизистых оболочек и ногтей, обмороки, головокружения, "летание мушек перед глазами", тахикардия, кардиомегалия, одышка, слабость, повышенная утомляемость, сниженная работоспособность, сонливость, головная боль, онемение конечностей, снижение выносливости к физической нагрузке, снижение аппетита, искажение вкусов (потребность кушать мел, землю и др.), сглаживание сосочков языка, сухость во рту, жжение в области языка; сухость, ламкость, выпадение волос, ламкость и поперечная исчерченность ногтей, их ложкообразное вдавливание и трещины в уголках. Медь (Cu) Бледность кожи, раздражительность, задержка роста, отеки вокруг глаз, иногда продолжительные поносы, гипохромная анемия, ретикулоцитоз, снижение активности фермента церуллоплазмина. Цинк (Zn) Задержка роста, полового развития, отсутствие вторичных половых признаков (гипогонадизм, половой инфантилизм), увеличение печени, селезенки, анемия, ухудшение заживления ран. Кальций (Ca) Калий (K) Магний (Mg) Лабораторные данные Количество эритроцитов крови, гемоглобин, цветной показатель крови. Количество эритроцитов крови, гемоглобин, цветной показатель крови, активность церуллоплазмина 70-140 мкг/100 мл или 11-22 мкмоль/л. Кариес, истончение эмали зубов, замедление оссификации, остеопороз, остеомаляция, деформация костей, рахит у детей. Содержание кальция в крови (в норме 11-13 мг/100 мл или 2,7-3,91 ммоль/л), при остеопорозе не снижается, при остеомаляции снижается. Мышечная слабость, апатия, сонливость, потеря аппетита, тошнота, рвота, снижение мочевыделения, запоры, брадикардия, аритмия сердца, артериальная гипотония. Содержание калия в крови 3,8-4,6 ммоль/л. Эмоциональная нестабильность, раздражительность, возбудимость, ощущение страха, подергивание мышц, судороги, аритмия сердца, гипертонические кризы. 72 Содержание магния в крови 0,75-1,25 ммоль/л. Клинические признаки и некоторые данные лабораторных исследований при белковой и белково-энергетической недостаточности Состояние Клинические признаки Уменьшение массы тела, истончение и сухость кожи, сухость, ламкость, выпадение волос, вялость, апатия, слабость, утомляемость, снижение работоспособности, задержка физического развития у детей. Бледность кожи и слизистых оболочек, головокружения, Белковая периодическое обмороки, анемия. недостаточность Ухудшение процессов пищеварения в кишечнике (вследствие снижения синтеза пищевых ферментов трипсина, липазы, амилазы поджелудочной железой). Возможны отеки. Нарастание слабости, снижение трудоспособности, быстрая физическая и психическая утомляемость, ощущение холода, постоянное ощущение голода, жажды, снижение физической силы, головокружения, увеличение мочевыделения, склонность к запорам, онемению конечностей, снижение чувствительности пальцев. Белковоэнергетическая Похудение, глубокие морщины на лице, истончение мышц шеи и недостаточность конечностей. Бледность, дряблость, морщинистость и сухость кожи, ламкость и выпадение волос. Возможные отеки, снижение температуры тела. Брадикардия, снижение кровяного давления, снижение частоты дыхания. Нарушение со стороны половой системы. Гипохромная анемия, лейкопения, тромбоцитопения. 73 Лабораторные данные Общий анализ крови количество эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина, цветной показатель. Белок общий сыворотки крови и белковые фракции альбумины, глобулины, фибриноген. Анализ мочи на содержание общего количества азота мочевины через сутки, азота аммонийного, креатина, креатинина. Общий анализ крови. Белок сыворотки крови, белковые фракции. Анализ мочи на содержание количества азота мочевины, азота аммонийного, креатина, креатинина. ПРИЛОЖЕНИЕ 2 Информационный материал по теме № 2 Пищевые отравления — это острые (реже хронические) заболевания, возникающие в результате употребления пищи, значительно обсемененной условно-патогенными видами микроорганизмов или содержащей токсичные для организма вещества микробной и немикробной природы. К пищевым отравлениям относятся заболевания, возникающие, как правило, у двух и более лиц после употребления одинаковой пищи при условии лабораторного подтверждения ее виновности в возникновении заболевания. Классификация пищевых отравлений: По этиологическому (причинному) принципу пищевые отравления делятся на три группы: микробные; немикробные; неустановленной этиологии. Пищевые отравления микробного происхождения по патогенетическому принципу делятся на три группы: токсикоинфекции; токсикозы (бактериальные и микотоксикозы); отравления смешанной этиологии. Пищевые отравления немикробного происхождения включают три группы заболеваний: отравления ядовитыми растениями и тканями животных; отравление растениями и тканями при определенных условиях; отравления химическими веществами. 74 животных, ядовитыми К пищевым отравлениям неустановленной этиологии относится гаффская юкстовская) болезнь, которая возникает при употреблении в пищу озерной рыбы в отдельных районах мира в отдельные годы. К пищевым отравлениям микробной этиологии относятся заболевания, имеющие следующие основные признаки: • четкая связь с фактом приема пищи — всегда имеется «виновный» продукт; • почти одновременное заболевание всех потреблявших одну и ту же пищу («виновный» продукт); • массовый характер заболеваний; • территориальная ограниченность заболеваний; • прекращение заболеваемости при изъятии из оборота «виновного» продукта; • отсутствие заболеваний среди окружающих, не употреблявших «виновный» продукт, — неконтагиозность. Бактериальные токсикозы — это группа пищевых отравлений, связанных с поступлением в организм продуктов, содержащих пороговые дозы токсинов, накопившихся в результате развития специфических микроорганизмов. Наличие самих бактерий-продуцентов в пище не является обязательным фактором развития заболевания. К бактериальным токсикозам относятся ботулизм, стафилококковый токсикоз, токсикозоподобную (рвотную) форму пищевого отравления, вызванного Bacillus cereus. Ботулизм - заболевание, связанное с поступлением в рганизм с пищей ботулинического токсина (белкового ней-ротоксина), вырабатываемого Clostridium botulinum. Clostridium botulinum относятся к грамположительным спорообразующим бактериям, широко 75 распространенным в объектах окружающей среды. Вегетативные формы клостридий способны к росту при температуре от 3 до 50 °С и рН 4,7...9. Они погибают при температуре 80 °С в течение 15 мин. Споры Clostridium botulinum отличаются высокой устойчивостью к внешним воздействиям: не погибают при кипячении в течение 1 ч, выдерживают температуру 120 °С в течение 10 мин и прорастают при концентрации поваренной соли до 8 %. Переход спор в вегетативные формы не происходит при рН среды ниже 4,5. Именно поэтому при промышленном консервировании кислотность готового продукта не должна быть выше 4,4. Ботулотоксин обладает высокой устойчивостью к кислому содержимому желудка и протеолитическим ферментам. Его не инак-тивирует высокая концентрация хлорида натрия или низкая температура. В нативном состоянии ботулотоксин разрушается при сочетании высокой температуры и щелочной среды, например при кипячении в течение 15 мин. Это обстоятельство, однако, не дает основания использовать вторичную тепловую обработку продукта, загрязненного ботулотоксином, в качестве пути его обеззараживания — продукт в любом случае подлежит уничтожению. Ботулотоксин является самым опасным из известных микробных токсинов — 35 мкг этого вещества приводят к летальному исходу. Наибольшей токсичностью обладают токсины типов А и Е. В настоящее время выделяют четыре формы ботулизма: пищевой токсикоз (классическая форма), младенческий тип (кишечный токсимический ботулизм), раневую форму и ботулизм с неустановленным механизмом развития. Инкубационный период классической формы ботулизма в среднем составляет 12... 36 ч, но может сокращаться до 4 ч (показатель тяжести заболевания) или продлиться до 8 сут. В патогенезе ботулизма ведущую роль играет токсикокинетика ботулотоксина, который поступает с пищей. После всасывания в кишечнике он с кровью переносится в центральную нервную систему, где прочно фиксируется в нервных клетках. Уже первый контакт токсина с нейроцитами дает клинические проявления. В симптоматике острого отравления вначале превалируют неспецифические признаки: общая слабость, 76 головная боль, к которым в дальнейшем присоединяются неврологические расстройства, такие как птоз, диплопия, мидриаз, парез мимической мускулатуры. По мере нарастания тяжести клинической картины появляются признаки паралича языка, гортани, мягкого нѐба, нарушается речь, процессы жевания и глотания. Со стороны желудочно-кишечного тракта отмечается резкое нарушение моторной функции кишечника. Регистрируется учащенный пульс и нарастание дыхательной недостаточности. Клинически выраженные формы ботулизма в 20 % и более случаев завершаются смертью, как правило, в результате паралича дыхательной мускулатуры и остановки дыхания. Лечение ботулизма следует начинать уже при постановке предварительного диагноза: «подозрение на ботулизм». Пострадавшему следует внутривенно ввести поливалентную антиботулиническую сыворотку с соблюдением правил по предупреждению анафилактических реакций. После установления типа возбудителя применяют соответствующую моновалентную сыворотку. Лечение сывороткой проводят до получения терапевтического эффекта. С профилактической целью лицам, употреблявшим подозреваемый продукт, необходимо однократно внутримышечно ввести сыворотку — это значительно снизит вероятность возникновения тяжелой формы токсикоза. Лабораторная диагностика при ботулизме направлена на скорейшее выявление типа Clostridium botulinum. С этой целью в материалах от заболевших (крови, промывных водах, фекалиях) идентифицируют возбудителя и определяют наличие токсина. Выявление токсина осуществляют в реакции нейтрализации на пассивно иммунизированных лабораторных животных (белых мышах) продолжительностью до 48 ч. Выделение чистой культуры занимает 5...7 дней и в силу своей длительности не имеет клинической значимости. Основной путь загрязнения пищи Clostridium botulinum связан с переносом клостридий от их естественных носителей (чаще всего животных и рыбы) или из среды обитания (почвы). Мясо и рыба могут загрязняться при переработке сырья (нарушения во время разделки) или грубых санитарных 77 нарушениях в процессе перевозки и хранения, сопровождающихся почвенным загрязнением. Именно с последним связан основной механизм обсеменения спорами Clostridium botulinum растительного продовольственного сырья (овощей, зелени, грибов). Подавляющее число случаев ботулизма связано с употреблением в пищу консервированных или копченых продуктов домашнего приготовления. К ним относятся грибные, мясные, рыбные и овощные герметично укупоренные баночные консервы, а также колбасы, окорока, балыки и копченая рыба. В рыбной продукции чаще регистрируется Clostridium botulinum серотипа Е. Серотипы А и В выделяются в основном из растительной продукции и мясных изделий. Все случаи ботулизма связаны с нарушением правил консервирования и копчения указанной продукции. С одной стороны, не была проведена требуемая дотепловая обработка сырья (тщательное мытье и очистка) и не соблюдены необходимые параметры тепловой обработки для уничтожения всей вегетативной микрофлоры, с другой стороны, созданы анаэробные условия хранения продукта (герметичная упаковка) при недостаточной кислотности (рН больше 4,6). При строгом соблюдении технологического регламента и санитарных правил промышленного консервного и коптильного производства должны полностью уничтожаться вегетативные формы клостридий и в значительной степени их споры, а также создаваться кислотная среда, препятствующая токсинообразованию. Стафилококковый токсикоз. Этот токсикоз возникает при попадании в организм с пищей белкового энтеротоксина, вырабатываемого грамположительной бактерией Staphylococcus aureus. Стафилококки способны размножаться и продуцировать токсин при температуре от 7 до 45 °С в широком диапазоне рН — от 4,2 до 9,3. Staphylococcus aureus хорошо переносит стандартные режимы тепловой обработки продуктов (например, пастеризацию) и погибает лишь при температуре 80 "С в течение 10 мин или при кипячении — почти мгновенно. Он также устойчив к высоким концентрациям поваренной соли и сахара. Размножение стафилококка и процесс токсинообразования 78 задерживается при концентрации хлорида натрия не менее 12 % и сахара не менее 60 %. Патогенностью обладают только те Staphylococcus aureus, которые способны вырабатывать энтеротоксин. Энтеротоксигенность стафилококков чаще всего сочетается с их способностью к плаз-мокоагуляции. Коагулазоположительные стафилококки при их фаготипировании, как правило, относятся к III и IV фагогруппе. Известно несколько серологических типов стафилококковых эн-теротоксинов. Токсин, вырабатываемый Staphylococcus aureus, является чрезвычайно термостабильным и выдерживает кипячение в течение 1 ч. Этот факт определяет безусловную непригодность для целей питания любого продукта, загрязненного стафилококковым токсином. Стафилококковый токсикоз относится к острым заболеваниям с коротким инкубационным периодом, составляющим в среднем 2...4 ч после употребления пищи, содержащей токсин. Патогенез пищевого токсикоза связан с местной реакций на поступление токсина и его попаданием в кровь, обусловливающим признаки общей интоксикации. Пороговая доза токсина составляет менее 1 мкг. Это количество может накопиться в продукте при наличии в нем около 105 живых энтеротоксигенных стафилококков в 1 г. Восприимчивость людей к стафилококковому токсину чрезвычайно высокая: заболевание наступает у 60...90%, употребивших загрязненную пищу. При этом, однако, регистрируются различные выраженность и скорость возникновения симптомов острого состояния. Это зависит от многих факторов, в том числе от специфических характеристик токсина (его серотипа), количества съеденного «виновного» продукта, состояния здоровья и возраста потерпевшего. Вспышка стафилококкового токсикоза характеризуется массовым характером с быстрым нарастанием числа заболевших, очень коротким инкубационным периодом, единой инициирующей симптоматикой (тошнотой и рвотой), четкой идентификацией подозреваемого продукта или продуктов. В последнем случае имеется, как правило, единый компонент, входящий в состав всех подозреваемых изделий, произведенный на конкретном пищевом объекте. При 79 этом сами подозреваемые продукты могут быть выработаны или реализованы в разных местах. В клинической картине превалирует тошнота и многократная рвота, а также боли в эпигастральной области и спутанное сознание. Достаточно часто наблюдаются также диарея, головная боль и мышечные спазмы. Температура тела, как правило, не повышается. Данная симптоматика обычно держится 24...48 ч, но может продолжаться и более продолжительное время (3 сут и больше). Осложнения вплоть до летального исхода регистрируются редко и присущи в основном пожилым лицам и детям раннего возраста. Для лабораторной диагностики заболевания необходимо выделить из подозреваемого продукта стафилококковый энтеротоксин, сконцентрировать его и идентифицировать с помощью антиэнте-ротоксических сывороток. Выделение живой культуры Staphylococcus aureus из пищевого продукта, материала от заболевших и работников пищевого предприятия (мазок из носоглотки) дает возможность не только подтвердить диагноз пищевого токсикоза, но определить идентичность штаммов, обнаруженных у заболевших и в «виновном» пищевом продукте, а также установить источник загрязнения пищи -- работника пищевого объекта — носителя энтеропатогенных штаммов. Идентичность штаммов оценивается в реакции фаготипирования или с помощью ПЦР. В настоящее время применяются экспресс-методы идентификации стафилококкового энтеротоксина в пище, основанные на использовании моноклональных антител в иммуноферментном анализе. Экс пресс-методы позволяют обнаружить токсин на уровне 1 нг в 1 г продукта. Стафилококки способны размножаться, не изменяя органо-лептических свойств, во многих продуктах и блюдах: молоке и молочных изделиях, мясе, салатах с использованием яиц, птицы, рыбы, картофеля, макарон, кремовых кондитерских изделиях, сложных бутербродах. При этом способность к токсинообразова-нию проявляется у стафилококков в зависимости от температуры и продолжительности хранения продукта, его химического состава и кислотности. В этом плане наиболее благоприятной средой для 80 продукции токсина кондитерские являются изделия, молоко, картофельное молочные пюре, продукты, молочные каши, кремовые котлеты, бутерброды с ветчиной и сыром. При хранении загрязненного Staphylococcus aureus молока в условиях комнатной температуры пороговая концентрация энтеротоксина накапливается через 6... 8 ч. В кисло-молочных продуктах размножение и токсинообразование стафилококков блокируются специфической (лакто- и бифидо-) флорой и молочной кислотой. В мороженом Staphylococcus aureus также не размножается из-за низкой температуры. Редкие случаи стафилококкового токсикоза, связанные с кисло-молочными продуктами, кислым творогом и мороженым, обусловлены предварительным токсинооб-разованием в загрязненном молочном сырье, использованном в производстве указанных продуктов. В заварном креме и кондитерских изделиях, его содержащих (тортах, пирожных), энтеротоксин способен накапливаться при комнатной температуре в течение нескольких часов. Это связано с низкой концентрацией сахара (менее 50 %) в этом виде кондитерских кремов в отличие от сливочных и масляных, где сахара содержится более 60 %. В мясном фарше стафилококковый токсин образуется медленнее: даже при температурах выше комнатной — не ранее чем через 14 ч. Однако при добавлении в фарш пшеничного хлеба (котлетная рецептура) энтеротоксин накапливается за 3...4 ч. Столько же времени необходимо для продукции токсина в молочной каше и картофельном пюре. Современные режимы тепловой обработки продуктов (гипербарическая стерилизация), производимых промышленным способом, в частности рыбных, мясных и молочных консервов, гарантируют отсутствие Staphylococcus aureus в готовом изделии. стафилококкового Твердые токсина сыры либо в могут стать фактором случае нарушения передачи технологии их производства — сокращения времени созревания до 35...40 сут, либо при вторичном загрязнении. В любом случае токсин может накапливаться в продукте только при нескольких условиях. Во-первых, продукт или сырье для 81 его производства должны быть контаминированы энтеропатогенным штаммом Staphylococcus aureus, во-вторых, необходимо грубо нарушить условия их хранения (температурный режим и сроки) и, в-третьих, физико-химические характеристики продукта должны соответствовать оптимальным для токсинообразования. Основными природными резервуарами стафилококков являются человек и животные. Здоровое носительство в области носоглотки, на коже и в волосах регистрируется более чем у 50 % населения. Если не выявленный в ходе обязательных медицинских осмотров носитель работает на пищевом объекте и непосредственно контактирует с продовольственным сырьем и готовыми продуктами, то он, безусловно, является постоянным источником загрязнения пищи Staphylococcus aureus. Аналогичную опасность представляет допущенный к производству работник с гнойничковыми заболеваниями открытых частей тела и рук. Другим источником загрязнения стафилококками продовольствия являются животные — носители Staphylococcus aureus и больные, например маститом кокковой природы. Таким путем обсеменению подвергается мясо и молоко. Наличие в продукте даже значительного количества стафилококков не является непременным условием для развития токсикоза — определяющим фактором всегда становится количество образовавшегося энтеротоксина. Наиболее интенсивно процесс токсинообразования неправильном протекает хранении при комнатной скоропортящейся температуре, продукции. В т.е. при условиях холодильника токсин практически не образуется, как и при температуре выше 60 "С (регламентируемая температура второго блюда на раздаче). Нейтральная и щелочная среда продукта и наличие углеводов и белков в его составе также способствуют токсинообразованию. Профилактика стафилококковых токсикозов предполагает комплекс санитарно-эпидемиологических мероприятий, включающий: строгий контроль безопасности животного продовольственного сырья, поступающего в первую очередь в систему общественного питания; обязательное выявление и санацию 82 носителей энтеро-патогенных стафилококков среди работников пищевых объектов; строгое соблюдение правил производственной и личной гигиены; безусловное обеспечение установленных условий и сроков хранения скоропортящейся продукции. Пищевые токсикоинфекции, вызываемые колиформами. Группа колиформных бактерий — БГКП включает в себя все аэробные и факультативно анаэробные грамотрицательные неспорообразу-ющие палочки, ферментирующие лактозу с образованием кислоты и газа. В группу колиформ входят Е. coli, Citrobacter, Enterobacter, Klebsiella и Seratia. Все они относятся к нормальной сапрофитной микрофлоре, присутствующей во всех объектах окружающей среды, в том числе и персистирующей в кишечнике человека. В ряде случаев колиформы могут приобретать патогенные свойства и вызывать острые кишечные заболевания, присутствуя в организме в небольшом количестве (от единиц до сотен микробных клеток). В то же время пищевые коли-токсикоинфекции, как правило, вызываются непатогенными бактериями группы кишечной палочки при их массивном накоплении в пище (более 1 млн микробных клеток). Такие условия могут быть созданы лишь при неудовлетворительном санитарно-эпидемиологическом режиме на пищевых объектах или несоблюдении общих гигиенических правил на домашней кухне. При поступлении большого количества колиформ в кишечник через 12...24 ч возникают симптомы гастроэнтерита: тошнота, рвота, боли в животе и диарея, к которым часто присоединяется субфебрилитет. Колиформы оказывают местное действие на слизистую оболочку кишечника главным образом за счет образования токсических продуктов. Заболевание протекает в течение короткого времени (24...36 ч) и без существенных последствий для здоровья. Диагностика пищевых токсикоинфекции, вызванных колиформами, осуществляется при исследовании выделений от больных и образца «виновного» продукта. Установление носительства у работников пищевых 83 объектов производится при идентификации энтеропатогенных штаммов с использованием методик ПЦР и электрофореза в пульсирующем гелевом поле. Последний метод предоставляет оперативную возможность подтвердить идентичность штаммов, выделенных у персонала и заболевших потребителей продукции. Чаще других колиформы накапливаются в молочных продуктах и блюдах без вторичной тепловой обработки (салатах, моллюсках и т.п.). Основная роль в загрязнении пищевых продуктов и блюд БГКП принадлежит человеку — как правило работнику пищевого объекта, не соблюдающему правила личной и производственной гигиены. Именно поэтому БГКП относятся к санитарнопоказательным микроорганизмам, при появлении которых в смывах с рук персонала, оборудования и инвентаря выше регламентируемых количеств требуется проведение дезинфекционных мероприятий и дополнительного гигиенического обучения работников. Пищевые токсикоинфекции, вызываемые бактериями рода Proteus. Микроорганизмы Proteus vulgaris и Proteus mirabilis относятся к сапрофитным бактериям, широко распространенным в окружающей среде. Proteus относительно устойчив к воздействию различных факторов: выдерживает нагревание до 65 °С в течение 30 мин и высокие концентрации поваренной соли (до 17 % в течение нескольких суток). Бактерии рода Proteus при загрязнении ими пищевых продуктов и блюд способны к быстрому накоплению (особенно при комнатной температуре) и, поступая в организм, вызывают пищевую токсикоинфекцию. Основная масса заболеваний регистрируется в летний период. Инкубационный период составляет 4...36 ч. Клиническая кар тина характеризуется схваткообразными абдоминальными боля ми, тошнотой, рвотой, диареей (иногда с примесью крови), ли хорадкой (до 38°С). Заболевание продолжается 2...5 сут. Лабора торная диагностика связана с выделением культуры Proteus из рвотных масс и промывных вод желудка заболевших и 84 подозрева емых пищевых продуктов. Ретроспективно проводится серологи ческая диагностика с использованием реакций агглютинации и пассивной гемагглютинации. , Proteus может загрязнить пищевой продукт, попав в него от носителей (животных или человека). Чаще всего прижизненному инфицированию подвергаются мясо и молоко. Человек-носитель может загрязнить любой продукт или блюдо. Попадание Proteus в продукт, так же как и в случае с колиформами, связано как на производстве, так и на бытовой кухне с грубыми нарушениями правил личной гигиены. Среди продуктов, которые чаще других становятся причиной возникновения пищевых отравлений, вызванных Proteus, выделяют мясные продукты (фарш, кровяные и ливерные колбасы, студни, мясные салаты), рыбные и овощные (особенно картофельные) блюда. При размножении в пищевых продуктах Proteus не изменяют их органолептические показатели. Гарантированное уничтожение Proteus происходит при температуре выше 75 °С. Профилактические мероприятия должны быть направлены в первую очередь на контроль обязательного соблюдения санитарных норм и правил (в том числе личной гигиены) при производстве и обороте пищевых продуктов. Пищевые токсикоинфекции, вызываемые Streptococcus (энте- рококками). Стрептококки, способные накапливаться в пищевых продуктах и вызывать пищевые отравления, — токсикоинфекции, относятся к многочисленным группам грамположительных бактерий, имеющим различные комбинации антигенных, биохимических и гемолитических характеристик. Из них только группы А и D могут поступать в организм через пищу. В группу А включен один вид с антигенными типами: S. pyogenes. В группу D входят пять видов: S. faecalis, S. faecium, S. durans, S. avium, S. bovis. Стрептококки относятся к постоянным микроорганизмам кишечника человека, животных и птиц. Они обладают чрезвычайно высокой устойчивостью к внешним воздействиям: выдерживают температуру 85 °С.в течение 10 мин, переносят 85 концентрацию поваренной соли до 6,5 %, выдерживают низкие температуры (режим бытового холодильника и охлаждаемого прилавка). Стрептококки способны к росту в интервале температур от 10 до 45 °С и рН 4,8...9,2. Стрептококки группы А, поступая с пищей в количестве от 1 000 ед. в 1 г продукта, вызывают острое заболевание с инкубационным периодом 12...72 ч. Клиническая картина включает в себя раздражение и покраснение глотки, боль при глотании, тонзиллит, ринит, головную боль, высокую лихорадку, тошноту, рвоту, иногда отмечается сыпь. Симптоматика может держаться 1 ...3 дня и проходит, как правило, без осложнений. Стрептококки группы D вызывают острое пищевое отравление при поступлении в количестве 106... 107 микробных клеток в 1 г продукта. Инкубационный период составляет 2...36 ч. К симптомам отравления относятся диарея, кишечные спазмы, лихорадка, к которым иногда присоединяются тошнота и рвота. Лабораторная диагностика стрептококковых токсикоинфекции связана с изоляцией и сравнительной идентификацией (с использованием группспецифических антисывороток или ПЦР) возбудителя из носоглотки (только для группы А), крови и выделений больного, подозреваемого продукта. Стрептококки способны интенсивно размножаться в многочисленных скоропортящихся продуктах при нарушении температурного режима хранения (выше 10 °С) в период между их приготовлением и употреблением (в течение нескольких часов): молоке, мороженом, яйцах, колбасах, сырах, картофельных, яичных и креветочных салатах (особенно в заправленных), готовых мясных полуфабрикатах, студнях, пудингах, кремах. Особую опасность представляют продукты, используемые в пищу без повторной термической обработки. При интенсивном размножении стрептококков происходит изменение органолептических свойств продукта: наблюдается ослизнение и появляется неприятный горький вкус. Загрязнение пищевой продукции стрептококками, как правило, происходит вследствие грубых нарушений правил личной и производственной гигиены, а также при использовании непастеризованного молока. 86 Пищевые токсикоинфекции, вызываемые Clostridium perfringens. Клостридии относятся к анаэробным грамположительным спороносным бактериям, широко распространенным в окружающей среде и персистирующим в кишечнике животных и человека. Выделяют несколько серотипов Clostridium perfringens: пищевые токсикоинфекции вызывают главным образом варианты A, D и С. Наиболее тяжелую форму отравления — некротический энтерит, вызывают бактерии серотипа С. Clostridium perfringens вырабатывает несколько классов токсинов с мультифакторным действием на организм. Основным токсическим эффектом обладает атоксин. Клостридии за счет способности к спорообразованию чрезвычайно устойчивы к внешним воздействиям — выживают при пастеризации и кипячении, замораживании и солении. Уничтожение спор происходит лишь при гипербарической стерилизации, например в консервном размножения производстве. вегетативных 10...52°СирН5,5...8. форм Инкубационный Оптимальными бактерий период условиями являются пищевого для температура отравления при поступлении в организм более 106клостридий в 1 г продукта составляет 8...22 ч. В клинической картине превалируют кишечные спазмы, тошнота и диарея (со зловонными выделениями), температура тела не повышается. Токсин вырабатывается бактериями в просвете кишечника. Течение обычно легкое и не превышает 24 ч. Исключение составляют случаи некротического энтерита, который может закончиться летально. Диагностика пищевой токсикоинфекции, вызванной Clostridium perfringens, основывается на выделении возбудителя и токсина из фекалий больного и подозреваемого продукта. Используется также серологическая ретроспективная диагностика. Ежегодно в развитых странах регистрируются десятки тысяч пищевых токсикоинфекции, вызванных Clostridium perfringens. Источником бактерий Clostridium perfringens являются главным образом животные. Загрязнение пищевой продукции происходит как прижизненно, так и в результате вторичного обсеменения. Выжившие при традиционных способах тепловой обработки споры трансформируются в 87 вегетативные формы в период хранения готовых продуктов (в том числе упакованных под вакуумом) и блюд и интенсивно размножаются, достигая критических количеств. Наиболее часто «виновными» продуктами становятся мясо, мясопродукты и подливы. Основой профилактики пищевых отравлений, связанных с накоплением в пище Clostridium perfringens, является соблюдение сроков и условий хранения и отпуска готовых продуктов и блюд. Так, например, препятствием для размножения клостридий является температура холодильника или регламентированная температура второго блюда на раздаче (65 °С) в предприятии общественного питания. Пищевые токсикоинфекции, вызываемые Bacillus cereus. Бактерии Bacillus cereus относятся к грамположительным факультативно анаэробным микроорганизмам, широко распространенным в окружающей среде. Они являются высокоустойчивыми: споры могут выживать при температуре до 125 °С в течение 10 мин, выдерживать концентрацию поваренной соли до 15 % и переносить замораживание. Трансформация спор в вегетативные формы и их размножение протекают при температуре Ю...49°С и рН 4,9...9,3. При хранении пищи в холодильнике (0...4°С) Bacillus cereus не размножается. Размножению Bacillus cereus также препятствует кислая среда и высокая концентрация сахара. Схожими с Bacillus cereus характеристиками обладают еще несколько бактерий этого вида, в том числе Bacillus thuringensis, Bacillus subtilis и Bacillus licheniformis. Пищевое отравление, вызываемое Bacillus cereus, имеет как общеклинические проявления: тошноту и абдоминальные боли, так и превалирующие симптомы, на основании которых в настоящее время выделяют две формы заболеваний: диарейную и ток-сикозоподобную (рвотную). Диарейная форма практически идентична проявлениям пищевого отравления, вызванного Clostridium perfringens. Клиническая картина развивается через 24 ч после употребления «виновного» продукта. Диарея (частая, водянистая, с большим количеством слизи) наблюдается в течение 6... 15 ч 88 без присоединения рвоты. Температура тела, как правило, не повышается. Диарейная форма развивается при поступлении в организм больших количеств Bacillus cereus — более 106 микробных клеток, которые продуцируют энтеротоксин диарейного типа. Токсикозоподобная (рвотная) форма пищевого отравления имеет чрезвычайно короткий инкубационный период — 0,5...6 ч и характеризуется тошнотой и рвотой, длящейся до 24 ч. Симптоматика данного типа отравления очень похожа на бактериальный токсикоз, вызванный Staphylococcus aureus. В «виновном» продукте и рвотных массах регистрируется специфический термостабильный токсин. Возникновение конкретной формы пищевого отравления зависит от внешних условий размножения бактерий, определяющих возможность проявления токсигенного потенциала Bacillus cereus. Диагностика пищевого отравления, вызванного Bacillus cereus, основана на изоляции и идентификации аналогичных штаммов и оценке общего количества бактерий в материалах от больного и в подозреваемом пищевом продукте. Диарейный тип пищевого отравления чаще возникает при употреблении некачественных мяса, молока, овощей и рыбы. Токсикозоподобная (рвотная) форма заболевания связана, как правило, с контаминацией крупяных, картофельных и макаронных блюд, салатов, пудингов, соусов. Во всех случаях интенсивному накоплению бактерий и стимулированию токсинообразования способствует нарушение температурных условий и сроков хранения готовых к употреблению блюд и скоропортящихся продуктов. Особенно интенсивное размножение Bacillus cereus происходит при температуре выше 15°С. Пищевые токсикоинфекции, вызываемые Vibrio parahaemolyticus. Естественной средой обитания Vibrio parahaemolyticus, галофиль-ного грамотрицательного микроорганизма, являются соленые воды морей и лиманов, а также рыба и моллюски. Вибрионы размножаются при следующих условиях: температура 12,8...40°С ирН 5...9,6. В результате употребления продуктов, массивно обсемененных Vibrio parahaemolyticus (более 106 микробных клеток), 89 развивается клиническая картина гастроэнтерита: тошнота, рвота, диарея, абдоминальные боли в сочетании с головной болью и лихорадкой. Инкубационный период составляет 4...72 ч. Благоприятным фоном для токсического проявления вибрионов является прием ан-тоцидов, повышающий рН. Заболевания в основном регистрируются в теплое время года. Идентификация Vibrio parahaemolyticus в выделениях больного и «виновном» продукте осуществляется стандартными методами. Основными продуктами, обусловливающими поступление Vibrio parahaemolyticus в организм, являются сырые, плохо термически обработанные и вторично контаминированные (за счет воды или нарушения поточности производства) рыба и морепродукты (устрицы, мидии, гребешки, крабы, креветки). Опасность накопления Vibrio parahaemolyticus особенно возрастает при нарушении температурного режима (выше 15°С) в процессе транспортировки и реализации. При использовании в питании сырых моллюсков или необеззараженной воды могут возникать спорадические случаи (реже массовые вспышки) острых энтеритов или гастроэнтеритов, связанных с присутствием большого количества таких бактериальных агентов, как Vibrio vulnificus, Vibrio fluvialis Aeromonas hydrophila, Aeromonas caviae, Aeromonas sobria, Plesiomonas shigelloides. К данным микроорганизмам особенно чувствительны лица с иммунодепрессивным синдромом вследствие основного хронического заболевания (диабета, цирроза печени, лейкемии) или вторичного иммунодефицита. У них заболевание может протекать в генерализованной форме с бактериемией и сопровождаться высокой смертностью. Задание 4. Решение ситуационных задач. Задание № 4.1. Уясните решение задачи-примера с эталоном ответа Ситуационная задача № 1 (пример) 90 К врачу детского оздоровительного лагеря «Искорка» через 2-5 часов после обеда начали обращаться дети, предъявляя следующие жалобы: тошнота, рвота, холодный пот, небольшая болезненность в эпигастральной области. Через 6-8 часов аналогичные жалобы были у всех детей и сотрудников лагеря. На обед все пострадавшие ели борщ на мясном бульоне, блинчики фаршированные мясом, компот из сухофруктов. Фарш для блинчиков изготовлен из вареного мяса, на котором сварен суп. Отварное мясо измельчалось на мясорубке. Обработкой мяса и начинкой блинчиков занималась работница столовой, которая, будучи на больничном листе по поводу панариция большого пальца левой руки, продолжала работать на пищеблоке лагеря. После измельчения, фарш для начинки блинчиков термической обработке не подвергался, а сами блинчики подогревались в духовке перед раздачей. Врач, работающий в лагере, перед раздачей снял пробу всех блюд, изменений вкусовых качеств не было, обед был разрешен к раздаче. Эталон ответа 1) Предварительный диагноз: На основании внезапности, массовости и связи с пищевым продуктом – это пищевое отравление. На основании инкубационного периода, клинических симптомов и характера пищевого продукта – это пищевое отравление микробной этиологии, бактериальный токсикоз, вызванный St. aureus. 2) Подозреваемый продукт, вызвавший заболевание: блинчики с мясным фаршем не подвергнутые термической обработке. 3) Условия, приведшие к пищевому отравлению: a) Приготовлением занимался сотрудник больничном листе по поводу панариция. 91 столовой, будучи на b) Блинчики фаршированные мясом входят в перечень продуктов и блюд, не допустимых для реализации в организациях общественного питания образовательных учреждений. 4) Материалы, направляемые на исследование: остатки подозреваемого продукта, вызвавших пищевое отравление, промывные воды желудка, кал, рвотные массы, смывы с рук, спецодежды сотрудников пищеблока, оборудования и инвентаря. 5) Экстренные меры: промыть желудочно-кишечный тракт, дать адсорбенты. 6) Вопросы, задаваемые больному: - Фамилия, имя, отчество, возраст; - Место работы, учебы; - Где питался пострадавший в течение последних 2-х. суток; - Имеются ли заболевания среди членов семьи, где они питались; - Дата, время начала заболевания; - Какой продукт, блюдо подозреваются; - Клинические симптомы; - Место, время приѐма в пищу подозреваемого продукта; - Длительность периода от приѐма в пищу подозреваемого продукта до начала заболевания; 7.Профилактические мероприятия: 1. Запретить реализацию продуктов и блюд, не входящих в список допустимых для реализации в организациях общественного питания образовательных учреждений. 2. Все работники пищеблока, верхних дыхательных путей, больные с гнойничковыми отстраняются от работы до полного выздоровления. 92 ангиной, катарами заболеваниями, 3. Ежедневный осмотр рук работников пищеблока, с занесением записи в журнал осмотра работников на наличие гнойничковых поражений открытых участков тела, 4. Достаточная термическая обработка пищи. 5. Соблюдение сроков реализации и хранения пищевых продуктов с учетом температурного режима. 93
