ISBN: 978-607-7743-49-1 Avalado por: .8 cm La enfermedad de Alzheimer, diagnóstico y tratamiento: una perspectiva latinoamericana Ever_Libro.indb i 12/10/10 02:34 p.m. Cuidado integral del paciente con enfermedad de Alzheimer La enfermedad de Alzheimer, diagnóstico y tratamiento: una perspectiva latinoamericana Dra. Dr. Dr. Dra. Dr. Dr. Dra. Dr. Ever_Libro.indb iii iii Daisy Acosta Luis Ignacio Brusco Patricio Fuentes Guglielmetti Mariella Guerra Raúl Mena Ricardo Nitrini Zoila Trujillo de Los Santos Roberto L. Ventura 12/10/10 02:34 p.m. 1a Edición en formato digital. México, Distrito Federal, enero de 2012. Los editores han hecho todos los esfuerzos para localizar a los poseedores del copyright del material fuente utilizado. Si inadvertidamente hubieran omitido alguno, con gusto harán los arreglos necesarios en la primera oportunidad que se les presente para tal fin. Gracias por comprar el original. Este libro es producto del esfuerzo de profesionales como usted, o de sus profesores, si usted es estudiante. Tenga en cuenta que fotocopiarlo es una falta de respeto hacia ellos y un robo de sus derechos intelectuales. Las ciencias de la salud están en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clínica amplían nuestro conocimiento, se requieren modificaciones en las modalidades terapéuticas y en los tratamientos farmacológicos. Los autores de esta obra han verificado toda la información con fuentes confiables para asegurarse de que ésta sea completa y acorde con los estándares aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, en vista de la posibilidad de un error humano o de cambios en las ciencias de la salud, ni los autores, ni la editorial o cualquier otra persona implicada en la preparación o la publicación de este trabajo, garantizan que la totalidad de la información aquí contenida sea exacta o completa y no se responsabilizan por errores u omisiones o por los resultados obtenidos del uso de esta información. Se aconseja a los lectores confirmarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se recomienda a los lectores revisar el prospecto de cada fármaco que planean administrar para cerciorarse de que la información contenida en este libro sea correcta y que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su administración. Esta recomendación cobra especial importancia con relación a fármacos nuevos o de uso infrecuente. Este libro representa la experiencia profesional de sus autores, basada en la evidencia científica a la fecha de su publicación, y no refleja necesariamente la opinión de la Editorial o de los laboratorios que tienen la patente de los medicamentos que se mencionan, por lo que no se responsabilizan por eventuales errores, omisiones u otros problemas que pudieran presentarse con su uso. Fotografía de portada: “Entre las dos inmensas nadas” A Rosario Camus, de la serie “El Tiempo”, autora Blanca Charolet. Argentina Editorial Médica Panamericana S.A. Marcelo T. de Alvear 2145 (1122), Buenos Aires, Argentina. Tels.: (54-11) 4821-2066 / 5520/ Fax: (54-11) 4821-1214 info@medicapanamericana.com España Editorial Médica Panamericana S.A. Edificio Arcis c/ Quintanapalla no 8, 40 B, (28050) Madrid, España Tel.: (34) 91 1317821 / Fax: (34) 91 4570919 info@medicapanamericana.es Colombia Editorial Médica Internacional, LTDA Carrera 7a A No. 69-19, Bogotá, Colombia. Tel.: (57-1) 345-4508 / 314-5014 Fax: (57-1) 314-5015/ 345-0019 infomp@medicapanamericana.com.co México Editorial Médica Panamericana S.A. de C.V. Hegel No. 141, 2o. piso, Col. Chapultepec Morales, Delegación Miguel Hidalgo, C.P. 11570, México, D.F. Tels.: (52-55) 5250-0664 / 5262-9470 / Fax: (52-55) 2624-2827 infomp@medicapanamericana.com.mx Venezuela Editorial Médica Panamericana C.A. Edificio Polar, Torre Oeste, Piso 6, Of. 6-C Plaza Venezuela. Urbanización Los Caobos Parroquia El Recreo, Municipio Liberador Caracas DC., Venezuela. Tels.: (58-212) 793-2857 / 6906 / 5985 / 1666 Fax: (58-212) 793-5885 info@medicapanamericana.com.ve Visite nuestra página Web: www.medicapanamericana.com E-book ISBN: 978-607-7743-49-1 Versión electrónica Todos los derechos reservados. Este libro o cualquiera de sus partes no podrán ser reproducidos ni archivados en sistemas recuperables, ni transmitidos en ninguna forma o por ningún medio, ya sean mecánicos o electrónicos, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro, sin el permiso previo de Editorial Médica Panamericana, S.A de C.V. © 2012 Editorial Médica Panamericana, S.A. de C.V. Hegel 141, 2do. piso, Col. Chapultepec Morales, C.P. 11570, México, D.F. La versión electrónica de esta edición se publicó en el mes de enero del 2012. vi Auto La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento Autores Dra. Daisy Acosta, República Dominicana Médica de la Escuela de Medicina de la Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña. Psiquiatra subespecialista en Geriatría; Co-fundadora de la Asociación Dominicana de Alzheimer; Vicepresidenta del Colegio Dominicano de Neuropsico-Farmacología y de la Sociedad Dominicana de Psiquiatría; Presidenta de la Asociación Internacional de Alzheimer. Investigadora principal del Grupo de Investigación de Demencia 10/66 en el Centro Dominicano y Profesora de Psicogeriatría en la Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña. Dr. Luis Ignacio Brusco, Argentina Médico, Neurólogo, Psiquiatra y Doctor en Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA). Miembro del Comité Ejecutivo de la Asociación Neuropsiquiátrica Internacional (International Neuropsychiatric Association). Jefe de Servicio de Psiquiatría del Hospital César Milstein; Director de la Carrera de Especialistas en Psiquiatría y Neurología de la Conducta de la UBA; Director del Instituto de Neurología Cognitiva de Argentina; Director del Programa Nacional de Datos e Investigación en Enfermedad de Alzheimer; Presidente de la Asociación Neuropsiquiátrica Argentina y la Asociación de Alzheimer Argentina; Profesor Adjunto del Departamento de Salud Pública y Profesor Titular de la Cátedra de Psiquiatría, de la UBA. Dr. Patricio Fuentes Guglielmetti, Chile Médico y especialista en Neurología graduado en la Universidad de Chile. Neurólogo de la Unidad de Neurología Cognitiva y Demencias del Servicio de Neurología del Hospital del Salvador de Santiago y de la Sección de Geriatría del Hospital Clínico de la Universidad de Chile; Asesor científico de la Corporación Alzheimer-Chile; Miembro del Comité Editorial de Dementia & Neuropsychologia; Editor asociado de Neurología de la Revista vi Ever_Libro.indb vi 12/10/10 02:34 p.m. tores Cuidado integral del paciente con enfermedad de Alzheimer vii Chilena de Neuro-Psiquiatría y Profesor Agregado del Departamento de Ciencias Neurológicas, sede Oriente, de la Facultad de Medicina en la Universidad de Chile. Dra. Mariella Guerra, Perú Médica Cirujana de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Psiquiatra y Psicogeriatra del Instituto de la Memoria, Depresión y Enfermedades de Riesgo; Presidenta del Comité Científico de la Asociación Peruana de Enfermedad de Alzheimer. Investigadora del Centro Peruano del Grupo de Investigación de Demencia 10/66 y Profesora de la Universidad Cayetano Heredia y de la Pontificia Universidad Católica. Dr. Raúl Mena, México Médico Cirujano de la Universidad Autónoma de Yucatán, México. Maestría y Doctorado en Ciencias en Biología Celular, del Centro de Investigación y de Estudios Avanzados del Instituto Politécnico Nacional de México (CINVESTAV-IPN). Coordinador del Comité Nacional de Atención al Envejecimiento de la Secretaría de Salud de México; Delegado de la Secretaría de Salud de México en la Primera Reunión de Expertos Nacionales para la Revisión de las Respuestas de los Países Miembros de la OCDE al Cuestionario sobre Poblaciones en Envejecimiento, en París; Miembro honorario de la rama latinoamericana del Grupo de Investigación en Demencia (Dementia Research Group) de la Organización Internacional de la Enfermedad de Alzheimer (ADI); Miembro del Panel Médico Científico de la Asociación Internacional de Alzheimer (ADI); Miembro del Comité Científico de la Organización de Enfermedad de Alzheimer Iberoamérica; Miembro el Comité de Evaluación de la Organización de Beneficencia para la Investigación de la Demencia en Gran Bretaña (Alzheimer Research Trust); Presidente del Comité de Bioética en las Investigaciones en Seres Humanos del CINVESTAV-IPN; Miembro vii Ever_Libro.indb vii 12/10/10 02:34 p.m. viii La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento del Comité de Evaluación de las revistas Journal of Alzheimer´s Disease y Frontiers on Neurodegenerative Diseases; Miembro del Grupo de Expertos en Priones de la Secretaría de Salud de México; Miembro Honorario de la Academia Nacional de Neurología y de la Sociedad Mexicana de Gerontología y Geriatría de México; Coordinador Técnico de la Encuesta Salud, Bienestar y Envejecimiento (SABE) de la OPS, en Yucatán, México. Jefe del Laboratorio de Neuropatología Molecular del Departamento de Fisiología, Biofísica y Neurociencias (DFBN) del CINVESTAV-IPN. Responsable Técnico del Banco de Cerebros Humanos y Profesor Titular del DFBN. Dr. Ricardo Nitrini, Brasil Médico, Maestro y Doctor de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo, Brasil (USPB). Fundador de la Unidad de Neurología Cognitiva y del Comportamiento del Hospital das Clínicas de São Paulo y de la revista Demencia & Neuropsicología, de la cual es el editor-jefe; Co-fundador del Departamento Científico de Neurología Cognitiva y del Envejecimiento de la Academia Brasileña de Neurología, del Centro de Referencia en Disturbios Cognitivos y de la Reunión Bienal de Pesquisidores en Molestia de Alzheimer; Delegado de Brasil de la Federación Mundial de Neurología. Presidente de la Federación Latino-Americana de Neurología (Neuro-Sur) y Profesor Libre-Docente en Neurología de la USPB. Dra. Zoila Trujillo de Los Santos, México Médica Internista de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Geriatra del Hospital Universitario y Regional de la Facultad de Medicina Joseph Fourier de Grenoble, Francia. Miembro del Comité Nacional de Atención al Envejecimiento; Presidenta del Subcomité de Modelos de Atención de la Secretaría de Salud de México; Coordinadora del Programa Redes de Apoyo para Cuidadores Paliativos y Atención Domiciliaria del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía de México (INNN). Geriatra del INNN y Profesora de Geriatría de la Facultad de Medicina de la UNAM. Dr. Roberto L. Ventura, Uruguay Doctor en Medicina, Neurólogo, Psiquiatra y Neuropsicólogo de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República (U de la R), Uruguay. Ever_Libro.indb viii 12/10/10 02:34 p.m. Autores ix Presidente Fundador de la Asociación Uruguaya de Alzheimer y Similares; Miembro de Honor de la Asociación de Lucha contra el Mal de Alzheimer de la República Argentina; Presidente de la Sociedad de Neuropsiquiatría del Uruguay; Vicepresidente de la Sociedad Uruguaya de Psicogeriatría; Miembro Titular de la Sección de Parkinson y Movimientos Anormales del Instituto de Neurología; Miembro Titular del Grupo de Trabajo en Neurocirugía Funcional y Profesor Adjunto en la Cátedra de Neuropsicología y Bases Biológicas del Comportamiento Humano, de la Facultad de Psicología de la Universidad de la República, Uruguay. Ever_Libro.indb ix 12/10/10 02:34 p.m. Prólog x La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento Prólogo En un momento muy oportuno, destacados investigadores latinoamericanos interesados en el estudio de las demencias publican este libro, con el objetivo de ampliar el conocimiento de los médicos y de la comunidad latinoamericana sobre el tema. Los autores exponen de manera didáctica, desde los conceptos de las señales y síntomas que caracterizan el deterioro cognitivo leve y la demencia, hasta los avances más recientes en métodos diagnósticos y terapéuticos, tanto farmacológicos como no farmacológicos. Describen las bases fisiopatológicas de la organización de la cognición y del comportamiento social, utilizando el esquema de redes corticales y subcorticales, que llevan a patrones o perfiles de comportamiento clínico específicos, que nos ayudan a establecer un diagnóstico diferencial entre las principales causas de demencia, transmitiendo así, en forma resumida, conocimientos esenciales para los profesionales de la salud. En las últimas décadas, la importancia de la demencia ha crecido dentro de la medicina y de las preocupaciones actuales de la sociedad, debido al aumento en la expectativa de vida de las poblaciones. Estudios epidemiológicos demostraron que la posibilidad de demencia es muy baja antes de los 60 años y que, a partir de esta edad, tiende a duplicarse cada cinco años. Hasta la década de 1950, el promedio de expectativa de vida en países desarrollados no alcanzaba los 60 años, lo que justificaba el poco interés en la demencia por parte de la sociedad. A partir de la segunda mitad del siglo XX, esta expectativa de vida aumentó considerablemente, primero en los países desarrollados, y poco después en gran parte de las naciones en vías de desarrollo, incluyendo por supuesto a los países latinoamericanos. La frecuencia de una enfermedad dentro de una comunidad, es uno de los principales factores que debe determinar qué conocimientos de salud deben buscar los profesionales, para hacer de sus acciones las más eficaces posibles. Con el gran avance de las subespecialidades durante los últimos años, los médicos tendieron a concentrar su estudio en áreas más particulares del conocimiento y de la actuación médica; no x Ever_Libro.indb x 12/10/10 02:34 p.m. go Cuidado integral del paciente con enfermedad de Alzheimer xi obstante, existen determinados temas que, principalmente por su frecuencia, deben formar parte del conocimiento básico de todo profesional de la salud. Por ejemplo, prácticamente todos los médicos que atienden pacientes adultos, deben estar capacitados para diagnosticar y tratar la hipertensión arterial y la depresión, por ser condiciones altamente prevalentes en dicha población. Con relación a las demencias, en particular al atender individuos mayores de 60 años, la realidad es similar a esas dos condiciones: todos los médicos deben estar preparados para diagnosticar y, si posible, orientar el tratamiento de deterioro cognitivo o de demencia. No obstante, esto no sucede. Diversos estudios han demostrado que médicos generales, aún en centros considerados de excelencia, no diagnostican deterioro cognitivo o demencia en más de la mitad de los casos que atienden. No existe apenas un motivo para justificar este error en el diagnóstico, aunque probablemente el principal sea el desconocimiento por parte del médico. Cuando éste sabe que la demencia es muy frecuente, que la sospecha puede ser confirmada por medio de una evaluación relativamente simple y que algunas formas de demencia pueden ser potencialmente reversibles, mientras que otras pueden mejorar con tratamiento sintomático y orientaciones dadas a los pacientes y familiares, es difícil imaginar que el diagnóstico no sea llevado a cabo. Para ampliar el conocimiento del médico, se debe defender la inclusión del tema en los programas de las escuelas médicas; la existencia de cursos frecuentes de extensión sobre el tema; y la publicación, así como la divulgación de libros como éste, que tienen por finalidad última, mejorar la calidad de la atención al paciente con demencia en nuestros países latinoamericanos. Ricardo Nitrini, BRASIL xi Ever_Libro.indb xi 12/10/10 02:34 p.m. Conte xii La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento Contenido Autores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . iv ix Las demencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Definición conceptual de demencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Citoarquitectura de la cognición y los comportamientos . . . . . El síndrome demencial visto por dentro . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2 3 4 7 Evaluación clínica y diagnóstica de las demencias . . . . Historia clínica en el estudio del paciente con demencia . . . . . Definición de conceptos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evaluación funcional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aspectos relacionados a los sistemas de soporte del paciente. . . Síndromes demenciales que orientan para el establecimiento del grado de deterioro y etiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pruebas neuropsicológicas en las demencias . . . . . . . . . . . . . . Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 12 14 19 30 Criterios diagnósticos de demencia . . . . . . . . . . . . . . . . . Criterios DSM-IV TR y CIE-10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Criterios diagnósticos de demencia secundaria a diferentes enfermedades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 42 Diagnóstico diferencial de la enfermedad de Alzheimer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento farmacológico de los trastornos cognitivos . . . . . . Tratamiento farmacológico de los trastornos no cognitivos en enfermedad de Alzheimer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 37 39 44 60 64 64 71 xii Ever_Libro.indb xii 12/10/10 02:34 p.m. tenido Cuidado integral del paciente con enfermedad de Alzheimer 1 Fisiopatología de la enfermedad de Alzheimer . . . . . . . . Factores de riesgo en la enfermedad de Alzheimer . . . . . . . . . Enfermedad de Alzheimer de tipo familiar . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer . . . . . . . . . . . . . . Histopatología de la enfermedad de Alzheimer . . . . . . . . . . . . Conclusión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 80 81 83 84 90 Cuidado integral del paciente con enfermedad de Alzheimer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cuidados en el abordaje no farmacológico de síntomas psicológicos y conductuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El papel de los cuidadores y lineamientos para la atención de los pacientes en las diferentes etapas de la enfermedad de Alzheimer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cuidados domiciliarios en las diferentes etapas de la enfermedad de Alzheimer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anexo: Datos epidemiológicos actuales . . . . . . . . . . . . . . Prevalencia global de demencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Costos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 92 102 110 115 118 118 118 xi Ever_Libro.indb 1 12/10/10 02:34 p.m. Demee 2 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento Las demencias INTRODUCCIÓN Es evidente que el mundo de las neurociencias está mostrando un desarrollo vertiginoso, que ha provocado que la neurología, la neuropsicología y sobre todo la psiquiatría, sean actualmente las especialidades médicas con mayor grado de expansión. Coincidimos totalmente con el Profesor Eric Kandel —Premio Nobel de Medicina y Fisiología— cuando define que “todo proceso mental es expresión del funcionamiento cerebral”. Esto indudablemente se refiere a los aspectos cognitivo-conductuales (tales como la cognición, el humor y cualquier otra forma de organización mental del individuo, vinculada a su interacción con el medio ambiente), que desdibuja los límites de cada uno de tales procesos, contribuyendo a su mejor entendimiento conceptual, de tal forma que al referirnos al estudio de las patologías del sistema nervioso central, es casi obligatorio estudiar tanto los aspectos “psiquiátricos” de las enfermedades “neurológicas”, como los factores neuropsicológicos y neurológicos de las patologías clásicamente abordadas por la “psiquiatría”. Es este solapamiento interdisciplinario, el que ha dado nacimiento al denominado enfoque neuropsiquiátrico de muchas enfermedades del sistema nervioso central y el que orienta a entender que toda manifestación cognitivo- conductual en el ser humano, tiene una base biológica que se ubica en la compleja arquitectura del encéfalo, desde donde sustenta los diferentes niveles de organización del comportamiento. Como veremos más adelante, las capacidades para interaccionar de manera inteligente con el medio ambiente, están sustentadas en una compleja arquitectura neurobiológica organizada en redes complejas. Es justamente la claudicación de las mismas, con su acompañante deterioro cognitivo- conductual, lo que forma el núcleo conceptual de lo que se define como demencia. El tema central del presente libro requiere entonces de este tipo de enfoque, por lo que no se puede hacer referencia a un tema tan complejo como el síndrome demencial, sin considerar los aspectos neuropsiquiá2 Ever_Libro.indb 2 12/10/10 02:34 p.m. e encias Las demencias 3 tricos en conjunto. El desafío de la presente obra es el de brindar un enfoque integral de una condición patológica tan compleja, que puede originarse por diferentes enfermedades a las cuales tanto el neurólogo, el psiquiatra, el geriatra y el internista se enfrentan a diario. DEFINICIÓN CONCEPTUAL DE DEMENCIA Haciendo un poco de historia en cuanto al estado de deterioro mental, recordamos la estructura del término y con ello una vieja definición “de-mens” conformado por el prefijo “de” (ausencia) y el sufijo “mens” (alma, espíritu o inteligencia), como una forma de describir a personas que habían perdido el rumbo de su conducta con un auto-manejo muy comprometido. También traemos al presente el gran paso dado por Esquirol en el siglo XVIII, al separar a “los ricos que se empobrecieron” de los “pobres de espíritu desde el nacimiento”, diferenciando a los hoy definidos como “dementes” de las personas que padecen un “retardo mental” respectivamente. Han pasado muchos años desde entonces y la primera descripción moderna de lo que puede conceptualizarse como síndrome demencial, la realizó Alois Alzheimer en 1901, siguiendo la evolución de su paciente Augusta durante seis años. En la actualidad, claramente se prioriza al deterioro de la cognición para su definición operativa, pero queremos recordar que el síndrome es complejo y verdaderamente es de tipo cognitivo-conductual ya que se encuentra acompañado por desajustes del comportamiento (no necesariamente cognitivos). Dicho síndrome tiene las características de ser adquirido, multietiológico, espontáneamente irreversible y persistente, de curso estacionario o progresivo (fluctuante o no) y hasta regresivo en alguno de los casos (mediante intervenciones exitosas sobre el curso de la enfermedad demencial), dependiendo de la etiología. Se centra en un descenso de la capacidad inteligente del individuo, alcanzando a desestructurar los pragmatismos socio-laborales y familiares. Es dependiendo 3 Ever_Libro.indb 3 12/10/10 02:34 p.m. 4 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento de la etiología, que el componente cognitivo tendrá una forma u otra de expresión durante el curso evolutivo. Así puede mostrar tanto una afectación global o difusa, como la observada en la enfermedad de Alzheimer (EA); como la predominancia de trastornos del comportamiento junto a déficits ejecutivo-atencionales y a veces mnésicos, como los vistos en la demencia fronto-temporal (DFT). Ésta última, comparte algunas características con otras patologías subcorticales cuando lo que predomina es un déficit prefrontal. En otros casos puede mostrar una afectación algo bizarra y muy variada (sin la presencia de trastornos de la memoria para definirla como demencia), como en la encefalopatía vascular. En cuanto al desajuste del comportamiento, el mismo puede mostrarse como algo tardío en la EA y muy temprano en la DFT. Dicha variación en la cronología de los desajustes, responde específicamente a qué tan temprano comience la afectación del sector prefrontal del lóbulo frontal. Es esta zona en particular, la que posibilita la organización, planificación y ejecución de una conducta adecuada en un determinado entorno, brindando la posibilidad de tener una vida de relación acorde a las demandas del momento. Con base en lo anterior, la demencia se define conceptualmente como: Un síndrome de deterioro global cognitivo-conductual, adquirido, degenerativo (en la mayoría de los casos), multi-etilógico, que va a repercutir en la vida laboral, familiar y social de la persona. CITOARQUITECTURA DE LA COGNICIÓN Y LOS COMPORTAMIENTOS La cognición y la organización del comportamiento, constituyen el producto del funcionamiento de una compleja arquitectura cerebral, que revela la organización en redes de gran escala intra e interhemisféricas, que permiten la adquisición de capacidades como pueden ser el procesamiento del tiempo y el espacio, las gnosias, el lenguaje, las praxias, la memoria, la emoción, las propias funciones ejecutivas, y todas las formas de comportamiento inteligente. Además sabemos que a la luz de una mirada neuropsicológica, no todos los cerebros son iguales, pues existen asimetrías interhemisféricas dentro de un mismo individuo (tanto de tipo funcional como estructural). Entonces, es fácil comprender que en Ever_Libro.indb 4 12/10/10 02:34 p.m. Las demencias 5 el curso de una enfermedad demencial, el deterioro de las capacidades muestra perfiles clínicos diferentes en función de: 1) el proceso de enfermedad de que se trate, y 2) la organización y reserva cognitiva del sujeto (que a su vez muestra características específicas en cada persona, otorgándole de ese modo aquello que hace a cada individuo un ser particular). Un concepto que nos parece importante transmitir es que a pesar de que el cerebro no es un “mosaico” (las capacidades cognitivo-conductuales no están restringidas a una zona estricta de la corteza cerebral), existen áreas de la misma que ofician como “epicentros”, lo que vale decir que son zonas comprometidas fuertemente con una función determinada. Esto justifica el concepto de especialización tanto intra como interhemisférica cerebral. A manera de introducción a la compleja arquitectura cerebral que determina la cognición (percepción, atención, memoria, inteligencia, pensamiento y lenguaje) y el comportamiento, la Figura 1.1 muestra las áreas de la corteza del hemisferio izquierdo propuestas por Brodman. Es siguiendo a Marcel Mesulam, que se desarrolla aquí el concepto de red a gran escala. Las redes se comunican de manera tanto intrahemisférica como inter-hemisférica y su compleja organización se sustenta en intrincadas interconexiónes entre sectores tanto corticales como córtico-subcorticales (Figura 1.2). Algunas de las redes que participan en la cognición son: 1) 2) 3) 4) Red parieto-frontal dorsal para la orientación espacial Red límbica para la memoria y la emoción. Red perisilviana para el lenguaje. Red occípito-temporal ventral para el reconocimiento de caras y objetos. 5) Red prefrontal para la función ejecutiva y el comportamiento. La compleja arquitectura neurobiológica está integrada por regiones tanto corticales como subcorticales, unidas por haces de sustancia blanca; es aquí donde el sector prefrontal del lóbulo frontal muestra una ubicación estratégica para planificar, coordinar y ejecutar acciones que posibilitan la vida de relación de una manera socializada dentro de la normalidad. Podríamos decir que en este intrincado sistema, se organizan básicamente dos niveles de complejidad que permiten la interacción con el medio ambiente. Uno es el nivel que se considera basal y que hace referencia al procesamiento de la información sensitivo-sensorial, que da Ever_Libro.indb 5 12/10/10 02:34 p.m. 6 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento 3 1 5 4 8 2 6 7 9 40 19 10 46 41 42 22 45 39 18 17 37 21 11 (0.5X) 38 20 Mapa de Brodmann FIGURA 1.1 Regiones de la corteza cerebral del hemisferio izquierdo, delineadas según un mapa clásico de BRODMAN, que define áreas funcionales distintas con base en la citoarquitectura neuronal. La cognición humana que caracteriza a la actividad consciente del hombre, requiere del trabajo de los sectores corticales prefrontales, que son los más desarrollados del cerebro humano y que lo diferencian de manera significativa del cerebro de los primates más evolucionados. lugar a respuestas motoras a manera de procesos directamente dependientes del ambiente. Y el otro es el nivel cognitivo— conductual, que permite que la relación con el medio ambiente sea más compleja, originando planificaciones altamente elaboradas de manera estratégica y a través de actos voluntarios. Este último es el nivel que cuando se desestructura por diferentes enfermedades, causa problemas de socialización al individuo, dando lugar a esquemas conductuales más primitivos originados por el primero de los dos niveles descritos. Dicho comportamiento basal se denomina “síndrome de dependencia ambiental”. El mismo muestra ecolalia, ecomimia y ecopraxia, junto a la tendencia a utilizar y manipular objetos del medio ambiente. Ever_Libro.indb 6 12/10/10 02:34 p.m. Las demencias Fascículo longitudinal superior 7 Fascículo subcalloso Fibras en “U” Fibras arqueadas Fascículo occipital vertical Fascículo órbitofrontal Fascículo uncinado Facículo fronto-occipital inferior Fascículo longitudinal inferior FIGURA 1.2 Las redes neuronales de la cognición y el comportamiento. EL SÍNDROME DEMENCIAL VISTO POR DENTRO El síndrome demencial es un abanico sintomatológico constituído por elementos cognitivos (que definen la condición demencial) y elementos no cognitivos, que varían dependiendo del tipo de enfermedad en curso. Un aspecto importante a considerar en la demencia, es la difícil definición de los comportamientos alterados causados o derivados por el deterioro de la cognición (como lo es un comportamiento que denota un trastorno del juicio, o una conducta derivada de la agnosia visuo-espacial o de la prosopagnosia). A nuestro juicio cuando hablamos de síndrome demencial, debemos contemplar la presencia no solamente de un déficit cognitivo, sino también de alteraciones del comportamiento. La presencia o ausencia de elementos de uno u otro dominio, ayuda a orientarnos acerca de la etiología. Así, la predominancia de trastornos cognitivos originados por afectación cortical retrorrolándica, expresados en una cronología determinada de aparición junto a elementos del comportamiento, son característicos de la mayor parte del curso de la enfermedad de Alzheimer de presentación típica. Por otro lado, un predominio de elementos prefrontosubcorticales, junto a delirios y alucinaciones de curso fluctuante, son Ever_Libro.indb 7 12/10/10 02:34 p.m. 8 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento propios de la enfermedad por cuerpos de Lewy. La presencia de un síndrome que muestra alteraciones progresivas en el comportamiento, junto a elementos cognitivos prefrontales (trastornos disejecutivoatencionales), nos hace pensar en una enfermedad fronto-temporal. El síndrome aporta mayor información cuando consideramos la presencia de elementos acompañantes, aumentando así el valor de orientación etiológica. De hecho referente al curso del pensamiento, la presencia de bradipsiquia es mayormente evidenciada en las enfermedades cuya afectación predominante es a nivel sub-cortical. Es importante también valorar la presencia de otros elementos asociados, como las alteraciones extrapiramidales tónico-frontales o parkinsonianas, para ayudar en la aclaración diagnóstica etiológica. Por último, la consideración del curso evolutivo es importante, ya que las enfermedades degenerativas nunca muestran un curso regresivo y difícilmente estacionario, siendo prácticamente siempre progresivas. En el Cuadro 1.1, se resume el abanico sintomatológico del síndrome demencial. A manera de resumen, el síndrome demencial es muy complejo y no se define sólo por elementos cognitivos y del comportamiento, sino también por la descripción de aspectos referentes al curso del pensamiento y al proceso evolutivo del cuadro clínico en general. Por último, y para tener mayor valor orientador en cuanto a su etiología, es aconsejable que las consideraciones diagnósticas abarquen la indagación de la presencia o no de trastornos del habla, elementos parkinsonianos y alteraciones tónico-frontales. El estado demencial se define y se gradúa por la presencia e intensidad de la afectación de los elementos cognitivos. Los elementos no cognitivos, son acompañantes casi obligatorios en cualquier cuadro clínico demencial. En algunas enfermedades, predominan unos frente a otros, mostrando una cronología de aparición característica en cada enfermedad. Enseguida, se exponen las características y diferencias entre los componentes del síndrome demencial. Los trastornos cognitivos: a) Ocurren en todos los pacientes en un momento característico. b) Empeoran progresivamente con el avance de la enfermedad. c) Es improbable que respondan a intervenciones farmacológicas. Ever_Libro.indb 8 12/10/10 02:34 p.m. 9 Las demencias d) Se correlacionan con los cambios morfológicos cerebrales. e) Guardan relación con el examen neurológico. Los trastornos no cognitivos: a) Son los elementos que más perturban la dinámica familiar, originando gran sobrecarga y afectando la calidad de vida de todos. b) Aumentan la posibilidad de una institucionalización temprana. c) Originan situaciones de peligro aumentando el costo del cuidado. d) Son potencialmente originados por múltiples variables. Cuadro 1.1 Abanico sintomatológico del síndrome demencial. ELEMENTOS COGNITIVOS ELEMENTOS NO COGNITIVOS Orientación Humor y afectividad Praxias Vivencias delirantes Gnosias Alucinaciones Lenguaje Personalidad Memoria Funciones neurovegetativas Funciones ejecutivas Psicomotricidad Atención Síndrome de Kluver-Bücy Síndrome de comportamiento progresivo CURSO DEL PENSAMIENTO Enlentecido o no ELEMENTOS ASOCIADOS Trastornos del habla Síndrome parkinsoniano Síndrome tónico-frontal CURSO EVOLUTIVO Regresivo Estacionario Fluctuante Progresivo Ever_Libro.indb 9 12/10/10 02:34 p.m. 10 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento e) Muestran mayor prevalencia en los institucionalizados. f) Responden de manera efectiva a una gran variedad de tratamientos. Principales diferencias entre los trastornos cognitivos y no cognitivos a) Los elementos cognitivos muestran una pérdida invariable y universal a medida que progresa la enfermedad; los no cognitivos ocurren con mucha frecuencia pero no invariablemente con dicho progreso. b) Las pérdidas cognitivas progresan en forma lineal, las no cognitivas progresan en forma variable pero no unidireccionalmente. c) Los elementos cognitivos aparecen en todos los pacientes y en momentos evolutivos característicos; las no cognitivas ocurren variablemente y tienen un pico de mayor probabilidad de aparición. En cuanto al curso cronológico de los mismos, en una de las enfermedades demenciales más conocidas, como la enfermedad de Alzheimer, se observan variables que aparecen y progresan, según Serge Gautier, de acuerdo a lo mostrado en la Figura 1.3. Deterioro Campos sintomáticos de la EA típica con el paso del tiempo Funciones cognitivas Autonomía funcional Función motora Conducta Humor Tiempo Gauthier et al (1999); Kertesz and Mohs (1999); Gélinas and Auer (1999); Eastwood and Reisberg (1999); Barclay et al (1985) FIGURA 1.3 Campos sintomáticos de la enfermedad de Alzheimer típica, a lo largo del tiempo. Ever_Libro.indb 10 12/10/10 02:34 p.m. Las demencias 11 De esta forma se cumplió el objetivo pretendido de esta sección, el cual fue el presentar un primer avance conceptual acerca de lo que debe entenderse como síndrome demencial, mostrando la importancia relativa de los componentes tanto cognitivos como no cognitivos. BIBLIOGRAFÍA 1. Calev A. Assessment of neuropsychological functions in psychiatric disorders. American Psychiatric Press, Inc. 2005. 2. Coffey E, Cummings J. Textbook of geriatric neuropsychiatry. Second Edition. The American Psychiatric Press 2000; 511-531. 3. Flashman LA. Cognitive and neurologic impairment in psychiatric disorders. Elsevier Saunders. March 2004; 27(1). 4. Gautier S. Clinical diagnosis and management of Alzheimer´s Disease. Second Edition. 2000. 5. Grabowsky TJ, Anderson SW, Cooper GE. Disorders of cognitive function. Continuum lifelong learning in neurology. American Academy of Neurology April 2002; 8(2). 6. Janicki MP, Dalton AJ. Dementia, aging and intellectual disabilities. Handbook A, Hamilton Printing Co. Taylor and Francis, N.Y. 1999. 7. Lauterbach EC. Abordaje psiquiátrico de las enfermedades neurológicas. Ars Médica 2002. 8. Lezak MD. Neuropsychological assessment. Fourth Edition. Oxford University Press, 2004. 9. Mesulam MM. Principles of behavioral and cognitive neurology. Second Edition. Oxford University Press, 2000. 10. Park D, Schwarz N. Envejecimiento cognitivo. Editorial Médica Panamericana, 2002. 11. Perea MVP. Neuropsicología. Libro de Trabajo. Amarú Ediciones Salamanca, 1998. 12. Rains DG. Principles of human neuropsychology. The McGraw-Hill Companies, Inc. 2000. 13. Riggio S. Neuropsiquiatría. Clínicas Psiquiátricas de Norteamérica 2005; 28(3). Masson. 14. Shalloway SP, Malloy PF, Duffy JD. The frontal lobes and neuropsychiatric illness. American Psychiatric Press, Inc. 2001. Washington, D.C., London, England. 15. Stuss DT, Knight RT. Principles of frontal lobe function. Chapter 15. Oxford University Press 2005; 233-244. Ever_Libro.indb 11 12/10/10 02:34 p.m. Evalu Evaluación clínica y diagnóstica de las demencias 12 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento El diagnóstico de las demencias reviste un interés de salud pública, por la creciente prevalencia e incidencia con que se presentan en el mundo, debido al aumento en la esperanza de vida de la población. Sin embargo, su establecimiento es difícil, sobre todo en las personas aparentemente sanas que acuden a consulta por las primeras fallas de memoria. La demencia es un síndrome con diferentes y múltiples etiologías (enfermedad de Alzheimer y otras patologías neurodegenerativas, demencias no neurodegenerativas y demencias mixtas), cuyo diagnóstico correcto depende de: una historia clínica completa, con énfasis en las alteraciones que se relacionan con la cognición y la conducta; y una exploración adecuada de las funciones psíquicas. En este capítulo, se presentan los datos que debe incluir una historia clínica rigurosa y los datos generales sobre las pruebas neuropsicológicas útiles para establecer el diagnóstico de demencia. HISTORIA CLÍNICA EN EL ESTUDIO DEL PACIENTE CON DEMENCIA El primer paso para establecer el diagnóstico de demencia es la elaboración de una historia clínica completa y rigurosa en la que se contemplan aspectos cognitivos y no cognitivos, psiquiátricos, neurológicos y médicos generales. La primera etapa de la historia clínica consiste en recabar los antecedentes familiares genéticos, sobre todo en relación con aquellos cuadros demenciales que tienen franco carácter hereditario, especialmente la corea de Huntington y la enfermedad de Alzheimer; por otro lado, se investiga el aspecto ambiental-relacional de la familia (composición, nivel socio-económico, vínculos y dinámica interna). Los antecedentes personales deben incluir la historia psiquiátrica, personalidad previa y capacidad adaptativa (modelos de dependencia, desconfianza u otros), desarrollo escolar y laboral, abuso de alcohol o dro12 Ever_Libro.indb 12 12/10/10 02:34 p.m. uación Evaluación clínica y diagnóstica de las demencias 13 gas, antecedentes clínicos (enfermedades cardiovasculares, diabetes, sífilis, etcétera), y enfermedades neurológicas (ACV, traumatismos craneales, etcétera). También es de interés la edad del paciente para el diagnóstico diferencial (por encima de los 65 años, la frecuencia de presentación de verdaderos cuadros demenciales se incrementa ampliamente; mientras que por debajo de dicha edad, es mayor el número de cuadros depresivos o ansiosos, que producen disturbios en la memoria). En el motivo de consulta, se investiga cómo se inició la demencia pudiéndose distinguir entre dos tipos: la de presentación lenta e insidiosa, o las formas aguda y subaguda. El inicio lento y progresivo, con una duración superior a los seis meses, es la forma más habitual de establecimiento de una demencia. Generalmente el paciente comienza con fallas de la memoria, un menor rendimiento en su trabajo, falta de interés, disminución del léxico, descuido personal, episodios de desorientación espacial (se pierde en la calle al no recordar su itinerario de regreso), apatía y apraxias (como dificultades para vestirse). El inicio agudo o subagudo puede manifestarse de forma psiquiátrica o neurológica. La forma de inicio psiquiátrica consiste generalmente en la aparición de trastornos afectivos inespecíficos, como irritabilidad, depresión y ansiedad; como otras alteraciones psicóticas alucinatorias o delirantes, o bien como episodios de confusión del tipo de la agitación o turbulencia nocturna de los ancianos. Se podrá también observar la acentuación de rasgos de carácter premórbido como temor, irritabilidad y obsesividad. En cuanto al inicio neurológico, se tiene en cuenta que ante la presencia de síntomas motores o sensoriales, éstos pueden informar de estados demenciales secundarios a alguna patología de base como tumores cerebrales, enfermedades extrapiramidales, etcétera; o bien a episodios neurológicos como un accidente cerebro-vascular o un traumatismo cráneo-encefálico, que ponen en evidencia un cuadro demencial latente. Enseguida, se presenta la definición de los elementos cognitivos y no cognitivos; los datos a considerar en la evaluación funcional (historia 13 Ever_Libro.indb 13 12/10/10 02:34 p.m. 14 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento cognitiva, psiquiátrica, neurológica y médica general); los aspectos relacionados a los sistemas de soporte de los pacientes (en la familia, la vivienda y la comunidad); y las características de los síndromes demenciales (cortical y subcortical), que sirven de base para el establecimiento del grado de deterioro y etiología de la demencia. La primera etapa de la evaluación clínica incluye dos apartados: los elementos cognitivos y los no cognitivos. DEFINICIÓN DE CONCEPTOS A. Elementos cognitivos 1) Memoria. En un sentido estrictamente psicológico y conceptual, este término hace referencia a la capacidad del sistema nervioso central para procesar, codificar, almacenar y poder evocar información en un tiempo ulterior. Este procesamiento se cumple por etapas. La primera es denominada memoria sensorial o ultra-corta; la segunda, memoria a corto plazo y la última, memoria a largo plazo. La memoria sensorial, da cuenta del procesamiento que tiene lugar en los canales de entrada de los diferentes sentidos. La memoria a corto plazo se caracteriza por ser un sistema de capacidad limitada en el tiempo y en la cantidad de información a ser procesada; comprende una vertiente pasiva y otra activa o memoria de trabajo. Esto significa que incluye un sistema de registro a corto plazo y otro que mantiene la información en compás de espera, recupera datos desde los almacenes a largo plazo, incorpora la información ambiental y dirige los procesos de atención, percepción y cognición. Es altamente sensible a las interferencias. Se encuentra estrechamente vinculada a la actividad consciente y se conserva en los síndromes amnésicos. La memoria a largo plazo se refiere a la información almacenada o consolidada y se le reconoce como un sistema de capacidad teóricamente ilimitada (aunque sabemos que “el saber ocupa lugar”), que no es sensible a las interfencias. Se encuentra afectada en los síndromes amnésicos y se subdivide para su estudio en memoria explícita e implícita: la primera hace referencia a la representación consciente de eventos pasados, experiencias personales (episódicas) y a la memoria consciente para conocimientos impersonales de los hechos y conceptos (semántica); la implícita, se ocupa de la representación no consciente de eventos o experiencias pasadas. El efecto de dichos eventos se manifiesta en la conducta más que en la conciencia, como por ejemplo al manejar un auto. Ever_Libro.indb 14 12/10/10 02:34 p.m. Evaluación clínica y diagnóstica de las demencias 15 La evaluación clínica de la memoria debe tomar en cuenta: si el paciente viene solo o acompañado; la ficha patronímica (valorando destreza manual); si hay referencia de aspectos mórbidos; si el paciente tiene problemas de memoria (desde cuándo; formas de inicio; si su curso evolutivo ha sido progresivo, estacionario, regresivo o fluctuante; si el trastorno finalizó o no y su forma); si los tipos de olvido son declarativos o explícitos, de procedimiento o implícitos, o de identidad. Se valora si hay elementos de organicidad (disociación antero-retrógrada del olvido, reiteración de preguntas y/o tópicos y olvidos a futuro con gradiente temporal); si hay cambio de humor y afectividad; cuáles son las conductas basales y pragmatismos; si hay ingesta de medicación psicoactiva, y si existen déficits cognitivos asociados. 2) Amnesia. Es un término que se aplica a un trastorno de la memoria y por lo tanto tiene connotaciones de condición patológica. Se traduce en la discapacidad del sistema nervioso central para procesar la información en las diferentes etapas comentadas. Los cuadros amnésicos pueden manifestarse en forma aislada o acompañados por otros déficits cognitivos. 3) Funciones ejecutivas. Este término hace referencia a un grupo de capacidades que posibilitan la vida de relación del individuo con su medio ambiente. Éstas coordinan las habilidades cognitivas básicas, la emoción y regulan las respuestas del comportamiento. Son las capacidades que nos ayudan en la resolución de problemas o desafíos cotidianos mediante la toma de decisiones acertadas. Una disfunción ejecutiva designa un comportamiento inadecuado que puede ocurrir a todos los niveles de la organización del comportamiento, desde el más elemental al más complejo. Puede afectar en la toma de decisiones, en la jerarquización, el establecimiento de prioridades, la planificación de una meta, la auditoría de los acontecimientos en curso, la abstracción, la conceptualización, la autocrítica, el juicio y el razonamiento. 4) Atención. Consiste en un mecanismo endógeno de alerta y es imprescindible para el procesamiento de la información; funciona como un sistema de capacidad limitada en el tiempo (por el fenómeno de fatiga) y en la cantidad de información a ser tratada. Sin ella nuestra supervivencia estaría comprometida, pues sería inviable procesar la información en forma adecuada. Está vinculada a nuestros intereses personales y a la libre decisión de hacia dónde queremos focalizar nuestra capacidad de procesa- Ever_Libro.indb 15 12/10/10 02:34 p.m. 16 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento miento atencional. Podemos dirigir la relevancia del procesamiento hacia los estímulos externos (halodirigida) o hacia nuestros procesos mentales (autodirigida). La falla puede revelarse cuando es imposible concentrarnos en una tarea específica, al vernos impedidos para inhibir estímulos irrelevantes (15); de esa manera, todo estímulo nos distrae. Una de las primeras afectaciones de esta capacidad por enfermedad demencial, es la de atender simultáneamente a más de un estímulo a la vez. Es por lo que se recomienda al cuidador que le hable al paciente en forma pausada y que procure no se generen conversaciones simultáneas a su alrededor. 5) Praxia. Este término hace referencia a la organización y planificación de movimientos o acciones de complejidad variable, que tienen un fin determinado, ya sea sobre nuestro cuerpo o en el mundo extracorporal. Son actos aprendidos y programados voluntariamente. Hablamos de la capacidad de organizar movimientos para decir adiós, manipular un instrumento, vestirse, peinarse, manejar los cubiertos, cebar un mate, etcétera. Una apraxia es un trastorno en la programación y organización gestual aprendida, en un paciente que no padece de trastornos que imposibiliten dicha ejecución, al menos en un grado que la entorpezca. Nos referimos a la pérdida de fuerza, a elementos disquinético-distónicos, ataxia, trastornos agnósicos corporales, trastornos de la comprensión del lenguaje oral y de conciencia. El paciente debe estar atento y cooperativo, en ausencia de trastornos disociativos identificados y sin pretensiones de simulación. El paciente con demencia puede no saber vestirse, rasurase, manejar los cubiertos mientras come, manipular diferentes objetos, etcétera, discapacidades que pueden presentarse aisladas o acompañadas de otros déficits. La secuencia o cronología de la desestructuración práxica se presenta con un orden específico; en la EA, ocurre secuencialmente: apraxia visuo-constructiva, apraxia para vestirse, apraxia ideomotriz, apraxia para desvestirse y apraxia ideatoria. 6) Gnosia. Este término hace referencia a la capacidad de reconocimiento e identificación del material que ingresa a través de la sensopercepción, ya sea que se trate del mundo extra-corporal o del corporal. Una agnosia es un trastorno de la capacidad de reconocimiento e identificación del material que se ofrece a través de la senso-percepción, en un paciente que no padece déficits elementales de los canales sensitivo-sensoriales, al menos en un grado que impida dicho reconocimiento. El paciente no debe padecer trastornos de conciencia ni de la comprensión, debe encontrarse atento y cooperativo, sin algún desorden Ever_Libro.indb 16 12/10/10 02:34 p.m. Evaluación clínica y diagnóstica de las demencias 17 disociativo al momento del examen y sin actitudes de simulación. Se conciben agnosias por cada uno de los canales sensoriales (auditivas, táctiles o astereognosias, visuales, olfativas, gustativas y corporales o asomatognosias). El paciente con agnosia puede no reconocer su propia casa, el rostro de su pareja, perderse en la calle, no reconocer objetos diversos, etcétera. Puede ser estudiada la secuencia o cronología de la desestructuración gnósica en patologías degenerativas, como en la EA, en la que puede haber: agnosia olfativa, agnosia topográfica y digital, indistinción derechaizquierda, prosopagnosia, autotopoagnosia corporal, agnosia visual y táctil de objetos y agnosia auditivo-verbal. 7) Lenguaje. Capacidad de comunicación de ideas, sentimientos o emociones, mediante palabras pronunciadas o escritas, ademanes o gestos. Se caracteriza por lograr representaciones mentales, ya sean concretas o abstractas, mediante signos específicos, y se construye en nuestro cerebro bajo una compleja actividad córtico-subcortical gobernada en gran medida por las capacidades ejecutivas. Organizamos la actividad discursiva con un hilo conductor determinado, que se adecua al contexto que se vive en un momento específico. La construcción discursiva implica la selección de unidades sencillas y su combinación en unidades más complejas. A manera de ejemplo, la contracción y decontracción de determinado grupo de músculos, junto al soplido traqueal, se combinan para producir algo que sea audible (como la pronunciación de una vocal o una consonante) (3ª articulación). Éste es el nivel fonético-fonológico. Dichos fonemas se combinan para producir una palabra, monema o morfema, que representa la unidad mínima con significado (2ª articulación) (nivel lexical). A su vez, dicho grupo de palabras se suman para estructurar una frase o sintagma (1ª articulación) (nivel morfosintáctico). Por último, se va construyendo la actividad discursiva, que puede tener un buen desempeño, con un relevante valor comunicativo (que mantenga un hilo conductor y sea adecuado al contexto) (nivel pragmático). Un paciente que pierde el hilo conductor de su discurso (“se va por las ramas”) y al expresarse no puede producir las palabras, tiene anomias. En deterioros extremos, se confunden artículos y conjugaciones verbales. La alteración del lenguaje se denomina afasia, término que puede ser definido como un trastorno en el manejo del código simbólico del lenguaje oral y/o escrito, debido a una lesión cerebral unilateral y circunscrita. Los trastornos del lenguaje se diferencian de los del habla (disartrias, Ever_Libro.indb 17 12/10/10 02:34 p.m. 18 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento anartrias y dislalias), porque en éstos últimos el compromiso se encuentra a nivel de la propia articulación (nivel fonético-fonológico) para formar los fonemas. La desestructuración del lenguaje también puede ser descrita en su cronología, en el derrumbe demencial de la EA, en la que puede haber: anomias (de producción), disminución del poder de síntesis, empobrecimiento del léxico, pérdida del hilo conductor del lenguaje, síndrome lexical (artículos, verbos, parafasias semánticas y literales), pérdida total del lenguaje proposicional (fachada demencial), alteración de la comprensión del lenguaje oral o del gestual. B. Elementos no cognitivos 1) Delirio. Término que se define como un conjunto de vivencias o “trama de ideas” que se halla en contradicción con la realidad. El delirio es más que un desorden del pensamiento y se fundamenta en un profundo trastorno del psiquismo y la personalidad. Significa una percepción anormal de las personas, las cosas y los vínculos entre éstas, lo cual implica y tiene como consecuencia, una alteración en la relación que se establece con los demás y con las cosas del mundo real. Las ideas o vivencias delirantes, sobrevenidas por mecanismos anormales, son irreductibles a la lógica (no son modificables mediante la argumentación y el razonamiento) y condicionan conductas. Si el enfermo está “seguro” de que sus alimentos están envenenados, dejará de comer, o vigilará a los demás si se siente amenazado o en peligro. Tienen también una significación personal. A su vez, los delirios pueden ser más o menos sistematizados. Se puede decir que el delirio paranoico es el más sistematizado y estructurado, y el de la demencia, el más desorganizado. Finalmente, se debe distinguir claramente entre la acepción “delirio” de “delirium”, ya que ésta ultima corresponde a la entidad clásicamente denominada confusión mental, y abarca tanto al cuadro de alteración de la conciencia como al delirio confuso-onírico. 2) Alucinación. Es una percepción sin objeto a percibir. Existen tantas percepciones anormales, como sentidos hay: auditivas, visuales, olfativas, gustativas, táctiles y cenestésicas. Las alucinaciones visuales son las más comunes en las demencias. 3) Alteración del estado de ánimo normal (eutimia). Las alteraciones del estado de ánimo son la depresión y la exaltación del humor. Ésta última puede constituir una hipomanía o manía de acuerdo a su magnitud y a Ever_Libro.indb 18 12/10/10 02:34 p.m. Evaluación clínica y diagnóstica de las demencias 19 la presentación clínica del paciente. La depresión o la manía pueden acompañarse de ideas delirantes, que pueden ser congruentes o no con el estado de ánimo. 4) Comportamiento. Es el accionar de un individuo en un medio ambiente determinado. Tal conducta está determinada por una serie de capacidades, que para fines docentes se pueden dividir en: cognitivas (como la conciencia, pensamiento, memoria, lenguaje, atención, orientación, gnosias, praxias e inteligencia) y no cognitivas (humor y afectividad, personalidad, sistema de la realidad, etcétera). 5) Personalidad. Es la manera de ser que identifica a cada uno de nosotros a lo largo del tiempo, desde la adolescencia, pasando por la adultez, la madurez, y hasta la senectud. Se consolida luego de la adolescencia (más allá de los 18-20 años) y se halla integrada por el carácter y el temperamento. En cuanto a la diferencia entre rasgos y trastorno de la personalidad, podemos decir que los primeros son comunes a todas las personas (es la forma de ser de cada uno); de alguna manera todos somos más o menos introvertidos, más o menos ordenados, más o menos expresivos, más o menos desconfiados. Al igual que sucede con la altura de una persona, se puede ser más o menos alto o bajo dentro de parámetros normales, pero también alto o bajo en forma patológica. De manera similar, aquellos que son “demasiado” introvertidos, o “demasiado” ordenados, o “demasiado” desconfiados, se agrupan en forma independiente, entendiendo que este “demasiado” afecta su normal desempeño en la vida cotidiana. En esta persona se produce la hipertrofia de determinado o determinados rasgos; se asiste a la anormalidad, al trastorno de la personalidad. Lo esencial es percibir que los trastornos de la personalidad afectan la inserción de la persona en el mundo, alteran su normal desempeño laboral o estudiantil, en el trabajo, en la pareja o en el hogar; sobre todo, que afectan su relación con las demás personas. En el curso avanzado de una enfermedad demencial, es característico que los familiares del paciente expresen que ya no es el mismo de antes. Ha cambiado su forma de ser, “está pero no está”; “es él, pero no es”. EVALUACIÓN FUNCIONAL La historia funcional de un paciente con síndrome demencial, requiere de la consideración de aspectos claramente interdisciplinarios. Ever_Libro.indb 19 12/10/10 02:34 p.m. 20 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento A. Consideraciones preliminares Un primer paso en la semiología es descubrir qué es lo que ha cambiado en el paciente; para ello se requiere realizar una actualización de los datos concernientes tanto a su persona, como a sus sistemas de soporte (estructura familiar, del ambiente humano inmediato o dentro de un grupo, la vivienda y la comunidad). Es necesario estar preparados para recabar los datos basándonos tanto en las preguntas que se formulen, como en la observación. Los primeros síntomas no siempre pertenecen a la esfera cognitiva. En el caso del síndrome de comportamiento progresivo (al inicio de la DFT), el paciente traduce sus déficits a través de la conducta, lo cual debe saberse observar. La historia funcional se construye con el aporte tanto del paciente como de un informante válido. La información obtenida verbalmente no traspasa normalmente el “aquí y ahora”, el paciente puede olvidar de forma inmediata lo que acaba de decir unos minutos antes, o incluso llegar a negar sus palabras. Durante la recolección de datos, el interrogatorio debe dirigirse al cuidador (familiar o contratado), por lo que toma importancia la validez del informante. Debe ser una persona capaz de responder a las preguntas en forma veraz y precisa. A manera de ejemplo, un cuidador que hace apenas dos semanas cuida al paciente u otro que comete errores en relación al cuidado del mismo, difícilmente pueden transmitir eficazmente la información. Otro tópico lo constituye la falta de objetividad de muchos familiares (algunos pueden estar atravesando una etapa de negación). Por último, hay que tener cuidado con los elementos relatados por los cuidadores en el contexto de las acciones médico-legales. Los elementos de la historia funcional basados en el relato verbal y en la observación, pueden subdividirse para un ordenamiento (un tanto artificial), en cuatro grupos de datos: 1) historia cognitiva; 2) historia psiquiátrica; 3) historia neurológica; 4) e historia médica general. 1) Historia cognitiva. En ella se contemplan dominios cognitivos y supracognitivos. Lo que se propone enseguida consiste en una exposición un tanto “teórica”, debido a que en la vida real, la entrevista tanto con el paciente como con su familia, no surge en forma tan sistematizada como aquí se expone. Este apartado incluye los datos de: • Memoria, síntoma más frecuente a la observación clínica durante el curso de la mayoría de las enfermedades demenciales. Se pregunta Ever_Libro.indb 20 12/10/10 02:34 p.m. Evaluación clínica y diagnóstica de las demencias 21 si el paciente reconoce que tiene problemas en su memoria; qué cosas se le olvidan, si hay olvidos rutinarios del vivir diario, olvidos de los procedimientos (cómo hacer las cosas), olvidos de identidad; desde cuándo se perciben dichos trastornos; si su comienzo ha sido brusco, sub-agudo o insidioso y si está relacionado con algún evento en particular; su curso evolutivo (progresivo, estacionario, fluctuante o regresivo); si han finalizado los trastornos de la memoria y cómo (de manera brusca o si han retrocedido insidiosamente); cuál es su repercusión en las actividades del vivir diario (si son invalidantes, si son de grado moderado o leve, si permiten funcionar en el trabajo, si se encuentran aislados o están acompañados de otros déficits cognitivos); si el paciente consume medicación psicoactiva cuyo efecto anticolinérgico pudiera afectar la memoria y cuál es el estado de ánimo acompañante de dichos trastornos de la memoria (eutimia, angustia, ansiedad, depresión o apatía). En cuanto a la forma en que se expresan durante el vivir diario, otras preguntas posibles a considerar son: si el paciente reitera varias veces las mismas preguntas o comunica los mismos temas durante el transcurso del día; si recuerda con mayor facilidad eventos remotos a diferencia de los más recientes; si hay evidencia de olvidos a futuro (de lo que se va a decir o hacer), tanto en lo inmediato como en lo mediato. Estas características revelan un defecto en común: la dificultad de consolidar la información en el almacén a largo plazo. Como no consolidan la información, la pierden y no recuerdan los eventos recientes, por lo tanto vuelven a preguntar y/o a comentar lo mismo. Evocan mejor los eventos que ya están consolidados con anterioridad al comienzo de su trastorno de la memoria. Es por eso que recuerdan mejor lo más antiguo que lo reciente. Esto se relaciona con un trastorno atencional (mayormente los olvidos a futuro inmediato, mostrándose como episodios de “mente en blanco”). • Gnosias. Su alteración da origen a agnosias visuo-espaciales, que son de diferente tipo: – Topográficas, cuando el paciente se desorienta en los espacios físicos. Éstas constituyen un síntoma temprano en EA y uno muy tardío en demencia frontotemporal (DFT). En este tipo de agnosia es común que el paciente se desoriente primero en los espacios extra-domiciliarios y posteriormente dentro de su casa, ya que es un ambiente de manejo rutinario (salvo que se haya mudado recientemente). Ever_Libro.indb 21 12/10/10 02:34 p.m. 22 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento – Prosopagnosias, cuando el paciente muestra dificultades para reconocer los rostros, lo cual comúnmente se acompaña de confusión respecto a los papeles familiares. Esta discapacidad se observa generalmente en estadios avanzados de enfermedades degenerativas como la EA, y en problemas de la Gestalt figural y numérica, evidenciados mayormente en el uso del dinero y los objetos (como la agnosia visual de objetos que se observa en los estadios avanzados de EA). Otros tipos de agnosias son por ejemplo la olfativa, cuya descripción ha tomado importancia debido a que puede ser el primer síntoma en EA (la neuropatología suele comenzar en el área entorrinal y transentorrinal); agnosias de otros tipos (auditivas, táctiles, otras visuales y gustativas), que no son indagadas rutinariamente y pueden observarse si se investigan. Para evaluar agnosias se pregunta si el paciente se pierde o se desorienta en la calle (manejando un automóvil, viajando en un transporte público o caminando), éste es un síntoma temprano de EA y muy tardío en la demencia fronto temporal; si tiene problemas con el manejo del dinero (condición positiva en estadios intermedios o algo más avanzados de la EA y tardío en la DFT); si se equivoca con el cálculo del valor del mismo o es que no reconoce el valor de billetes y monedas; si desconoce rostros familiares y/o no familiares (suele dar positivo en los estadios avanzados de la enfermedad); si puede identificar los diferentes objetos que observa (la respuesta negativa es común en estadios avanzados de cualquier enfermedad degenerativa demencial). • Praxias. Movimientos que requieren de una acción voluntaria, seguida de un plan para ejecutarla, como la acción de vestirse. Las alteraciones de esta condición incluyen: la apraxia para vestirse (alteraciones en la cronología con que se colocan las prendas o la mala colocación de las mismas con respecto a su esquema corporal). El desorden suele comenzar a manifestarse como una dificultad para realizar el nudo de la corbata o para amarrar el cordón de los zapatos. Este tipo de apraxia se indaga preguntando si el paciente suele mostrar problemas para vestirse o si requiere ayuda para ponerse o abrocharse la ropa. En los estadios avanzados de EA suele observarse dificultad en el manejo de los diferentes objetos, lo que se traduce en alteraciones propias de la praxia de las ideas. Ever_Libro.indb 22 12/10/10 02:34 p.m. Evaluación clínica y diagnóstica de las demencias 23 • Lenguaje. En la producción discursiva de un paciente con síndrome demencial, es común observar la presencia de: anomias, en las que tiene valor la ausencia del vocablo o el producido luego de una importante demora; parafasias, relativas a la producción de un vocablo que no es el solicitado y que pueden pertenecer a la lengua comunitaria o no (tipificándose de verbal y no verbal respectivamente); agramatismo, caracterizado por un lenguaje simplificado, escueto, que exhibe una producción verbal en infinitivo y con alto valor comunicativo, en el contexto de un discurso no fluido; pragmatismo o alteraciones gramaticales (verbos y artículos mal utilizados), en el contexto de un discurso fluido y con bajo valor comunicativo; pérdida del hilo conductor del discurso, “yéndose por las ramas” y cambiando de tópico en forma inadecuada (“dislogia” o “cantinflismo”); ecolalia; palilalia; y logoclonías, que son repeticiones de las frases del examinador, o de sus últimas sílabas; alteraciones de la comprensión del lenguaje oral, que pueden ser de tipo afásico o no afásico (en el caso de un descenso importante de la inteligencia), las cuales se observan en estadios avanzados de una enfermedad degenerativa o en el contexto de una lesión focal por encefalopatía vascular; alteraciones de la lecto-escritura (si el paciente comprende la lectura y o si está capacitado para escribir de forma adecuada). Suele observarse la conservación de la capacidad de firmar, aun sin comprender las implicaciones de hacerlo. Las preguntas recomendadas en este apartado exploran: si el paciente tiene problemas para decir las palabras que desea producir (fenómeno de “lo tengo en la punta de la lengua y no me sale”), esta característica puede observarse en el curso de enfermedades demenciales o no, así como también en la fatiga intelectual; si comprende en forma adecuada lo que se le dice; si se “va por las ramas” o cambia de tópico cuando está con otro interlocutor; si está capacitado para comprender lo que lee, y si puede escribir en forma adecuada lo que desea expresar. Estas tres últimas características suelen mostrar alteraciones en los estadios avanzados y su determinación puede tener importancia médico-legal. • Cálculo mental. Esta capacidad puede verse afectada ya desde estados intermedios en el curso de enfermedades degenerativas como la EA. El paciente puede relatar en forma temprana, cierto grado de torpeza en el cálculo a través de operaciones mentales. Para explorar este rubro se debe preguntar: si el paciente tiene problemas Ever_Libro.indb 23 12/10/10 02:34 p.m. 24 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento al elegir los billetes para completar el valor de una compra; si se le complica calcular el valor del cambio que deben darle; o si muestra tendencia a pagar con billetes de muy alto valor o a dar propinas inadecuadas. • Atención. La atención selectiva hacia un objeto o tarea comienza a deteriorarse en los estadios iniciales e intermedios de la EA. Pero lo que se manifiesta primero (aun en el envejecimiento normal), es la afectación en la capacidad de atención dividida, o sea “prestar atención a más de una tarea a la vez”. Para explorar este rubro se pregunta si el paciente se queja de no poder concentrarse en una tarea específica; si se observa que no puede prestar atención a más de una estímulo por vez; si los ruidos o las voces del ambiente lo distraen con facilidad; si el paciente se nota como ausente y parece que “mira sin ver”. Las dos primeras condiciones, se presentan durante los estadios iniciales y las dos últimas, en los estadios tardíos de una enfermedad degenerativa demencial. • Funciones ejecutivas. Son las capacidades que nos permiten la resolución de los diferentes desafíos que se nos presentan durante el vivir diario. Las preguntas que indagan estas capacidades son muy variadas y exploran: si el paciente tiene dificultades para organizar lo que va a hacer durante un día normal; si tiene problemas con la realización de tareas medianamente complejas como cocinar, usar la lavadora de ropa, computadora, etcétera; si el paciente se queja de no poder solucionar otros desafíos que antes le eran más sencillos; si ha notado dificultades en la planificación para solucionar una tarea específica; si han llamado la atención al paciente en su trabajo por errores en la toma de decisiones; si el paciente se equivoca al considerar cuál podría ser el precio de tal o cual objeto. Se le pregunta por ejemplo, cómo procedería si se encontrara en una situación determinada, cuál podría ser la velocidad de una carrera de caballos, cuál podría ser el largo de la columna vertebral humana de un adulto normal; se indaga si el paciente tiene alguna conducta social que demuestre una alteración del juicio; si han notado que el paciente alguna vez se incorpora de la silla como queriendo comenzar alguna acción y enseguida vuelve a sentarse. Una condición clínica que merece ser mencionada por su relación con las disfunciones ejecutivas, es el “síndrome de Diógenes”, que conjuga elementos de planificación, ejecución, motivación a la Ever_Libro.indb 24 12/10/10 02:34 p.m. Evaluación clínica y diagnóstica de las demencias 25 acción, juicio, autocrítica y conductas de coleccionismo. El paciente muestra en su vivienda un gran abandono con suciedad extrema, convivencia con animales domésticos, acumulación de objetos diversos y a su vez, piensa que el ambiente en el que habita se encuentra en condiciones aceptables para un encuentro social. Este síndrome es fácilmente observado en personas que viven solas o en escasamente supervisadas. 2) Historia psiquiátrica. Los elementos que la constituyen forman parte de los trastornos no cognitivos de la demencia y hacen referencia a algunos aspectos del pensamiento, el comportamiento, el humor y la afectividad. En este rubro es importante considerar que no todos los trastornos del comportamiento son iguales, que se les debe clasificar en forma cuidadosa y sistemática, que tienen una multiplicidad de causas contribuyentes potenciales y que todos ellos requieren de tratamientos integrales, multimodales y persistentes (no hay una sola manera de tratarlos). Se deben identificar el o los trastornos que más perturban la seguridad del paciente y de las personas que conviven con él. Es preciso anotar las circunstancias de aparición, investigando si hubo relación con lo que sucede o sucedió en el entorno, buscando factores estresantes recientes en su vida personal, los momentos del día en que aparecen, su curso temporal y los factores asociados, así como posibles causas contribuyentes, como: administración de fármacos, alteraciones de la salud general, trastornos psiquiátricos premórbidos, trastornos cognitivos con penosa conciencia de morbidez, algún tipo de afección cerebral, las alteraciones en el entorno tanto físico como humano, y la posibilidad de que el cuidador no esté capacitado para atender al paciente. La suspensión de un fármaco o la administración de uno nuevo, sus interacciones con otros ya presentes o la progresión de la enfermedad al mantener el mismo plan, podrían ser las causas del trastorno de comportamiento actual. En relación a los factores estresantes más comunes del entorno, se destaca la alteración de las rutinas diarias, la sobre-estimulación (ambientes ruidosos y muy concurridos), la hipoestimulación y la negligencia al cubrir sus necesidades básicas, lo que lleva al paciente a experimentar hambre, sueño, dolor, sed y fatiga, que en ocasiones no puede comunicar. Por último, debe ser evaluado si la persona encargada del cuidado del enfermo, se encuentra realmente preparada para el nivel de atención que requiere el paciente. Ever_Libro.indb 25 12/10/10 02:34 p.m. 26 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento • Trastornos conductuales. Incluyen trastornos del humor y la afectividad (depresión, manía o hipomanía, ansiedad, agresión, violencia y pobre control de impulsos, reacción catastrófica, labilidad emocional, risa y llanto inapropiados); vivencias delirantes (robo, persecución, abandono, infidelidad, “idea delirante de Otelo”, idea de que su casa no es su casa, sensación de que en su casa hay otra persona o pensionista fantasma, idea de que lo visto en televisión es real o signo de la película, idea de que tiene otra edad, confusión de papeles familiares “no es mi hermana, sino mi hija”, síndrome de Capgras o del impostor, idea de tener parásitos); actividad alucinatoria (visual, auditiva, gustativa, táctil); alteraciones de la personalidad (apatía, indiferencia y pasividad, desinhibición); desórdenes de la función neurovegetativa (alteraciones del sueño, trastornos de la conducta alimentaria, del comportamiento sexual), síndrome de Klüver-Bucy (hiperoralidad, desinhibición sexual, hipermetamorfopsias, agnosia visual y disminución de la reactividad emocional; comportamientos diversos (vagabundeo tranquilo o wandering, vagabundeo ansioso o pacing, carfología [característico movimiento involuntario de las manos], retardo psicomotor, comportamientos repetitivos, masaje y chupeteo del pulgar y encías, entre otros). – Trastornos del humor y la afectividad. Estos trastornos son difíciles de detectar y diagnosticar en los pacientes con demencia. Las anormalidades cognitivas tales como las dificultades del lenguaje y la memoria, hacen difícil que el paciente pueda expresarlos o recordarlos. La depresión puede ocurrir en todas las formas de demencia. Su presencia incrementa la incapacidad funcional, la frecuencia de trastornos alimentarios, las alteraciones cognitivas, el deterioro de las actividades del diario vivir (específicamente las instrumentales), la morbilidad psicológica de los cuidadores, la institucionalización y la mortalidad de los pacientes. La distimia suele observarse en los estadios iniciales, se asocia a una preservación relativa de la conciencia de morbidez cognitiva, pudiendo ser reactiva a la misma. La tasa de prevalencia media en EA es de 41%. En la enfermedad cerebro-vascular es mayor al 60% y más de un 25% presentan depresión mayor. Es la manifestación neuropsiquiátrica más frecuente en la enfermedad de Parkinson, pudiendo alcanzar una prevalencia del 40% al 60%. Síntomas maníacos pueden ser reportados en varias enfermedades demenciales y pueden ser observados tanto en la DFT, como en la EA, con una frecuencia de 3 a 17% en la última. Ever_Libro.indb 26 12/10/10 02:34 p.m. Evaluación clínica y diagnóstica de las demencias 27 La reacción catastrófica (reacción emocional exagerada frente al fracaso en las pruebas), la risa y llanto espasmódicos (como una expresión emocional fuera de relación con el estado de humor del paciente), pueden ser observadas con mayor frecuencia en la etiología vascular. – Vivencias delirantes. En este apartado se contemplan formas de delirios típicos y “atípícos”, los cuales se presentan principalmente durante el curso evolutivo de la EA (30% de los casos), en la demencia vascular (40% de los casos) y en la enfermedad de Huntington (en el 50% de los casos). La identificación de vivencias delirantes se hace preguntando si el paciente ha comentado alguna vez que le quieren robar, que lo persiguen o que le quieren hacer algún tipo de daño; si ha expresado que su pareja le es infiel; si ha dicho en algún momento que su casa no era en realidad la suya; si ha comentado que ha visto a otra persona en su casa; si ha creído alguna vez que lo que sucede en la televisión es real; si ha confundido los papeles familiares (al afirmar por ejemplo que su esposa es en realidad su hermana o que alguno de sus hijos son sus padres o hermanos); si ha dicho alguna vez que su pareja es una impostora y se hace pasar por ella. – Actividad alucinatoria. La prevalencia media de actividad alucinatoria en EA es del 28%, siendo las alucinaciones visuales las más comunes (22%), seguidas por las auditivas (13%). Las alucinaciones más características incluyen la visión de personajes del pasado, animales, intrusos, escenas complejas u objetos inanimados. Para explorar si se presentan alucinaciones, se recomienda preguntar al paciente: si dice ver cosas que los demás no pueden verificar; si en algún momento se le ha visto hacer gestos de interacción con el ambiente, como si estuviera siendo testigo de algo en particular; si el paciente ha comentado escuchar voces que le hablan o lo llaman y por último, qué tipo de medicación tiene indicada. – Alteraciones de la personalidad. Desde el inicio de la enfermedad, la familia suele relatar que el paciente, “ya no es el mismo de antes” y “que está pero no está” porque “ya no es él”. Bajo esta visión podríamos considerar que todo paciente con demencia altera su personalidad. La apatía y la desinhibición son más importantes en severidad y frecuencia en pacientes con DFT y parálisis supranuclear progresiva (PSP), que en personas con EA. Las formas más frecuentes de este tipo de alteración son: apatía, Ever_Libro.indb 27 12/10/10 02:34 p.m. 28 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento definida como una disminución en la motivación, no atribuible a una reducción en el nivel de conciencia, a un trastorno cognitivo o un desequilibrio emocional y que en ausencia de tristeza u otros síntomas depresivos, puede observarse hasta en el 61 a 80% de pacientes con EA; desinhibición, que incluye comportamientos como impulsividad, invasividad, impaciencia, labilidad del humor, gesticulaciones y verbalizaciones inapropiadas, siendo más prevalente en DFT (68%) como síntoma temprano. La desinhibición se observa entre un 23% y 36% en la EA (según diferentes trabajos). Este tipo de alteraciones se identifican preguntando: si consideran que el paciente ha cambiado su forma de ser; si piensan que el paciente es el mismo de siempre, pero con sus rasgos de personalidad exagerados o agravados; si lo encuentran apático o apagado, sin iniciativa a la acción; o si por el contrario, el paciente se muestra impulsivo, explosivo, bromista en forma inadecuada o con alguna otra conducta no convencional. – Desórdenes de la función neuro-vegetativa. Incluye trastornos del sueño, tales como insomnios (ya sea bajo la forma de dificultades en su conciliación como en su mantenimiento), despertares nocturnos o inversión del ciclo de sueño (permaneciendo despiertos durante la noche y durmiendo en el día); trastornos de la conducta alimentaria, siendo más común la disminución de la ingesta que el aumento de la misma; trastornos de la conducta sexual (muy frecuentes en la DFT). Estos trastornos se identifican preguntando: si el paciente tiene problemas para conciliar el sueño, si se despierta a mitad de la noche luego de haberse dormido, si no se puede dormir o se despierta, si su fase de sueño es corrida, si duerme de día y permanece despierto por la noche; si tiene trastornos en la conducta alimentaria y cuáles son, si come del plato directamente con sus manos, si come sin límites y a toda hora, si intenta comer cosas que no son alimentos, si ha disminuido su ingesta, si ha comentado que le quieren envenenar la comida; si muestra problemas con su conducta sexual, si ha aumentado o disminuido su necesidad de intimidad, si hace solicitudes que crean incomodidad a la pareja sana, si muestra conductas que humillan a su compañero o si el compañero sano siente rechazo por él durante el encuentro sexual. – Síndrome de Klüver-Bucy. Si bien su presencia está generalmente asociada a deterioros demenciales, se reporta con una escasa frecuencia en su forma completa, siendo más común ver los esbozos Ever_Libro.indb 28 12/10/10 02:34 p.m. Evaluación clínica y diagnóstica de las demencias 29 de dicho síndrome. Puede ser observado en procesos degenerativos crónicos como la DFT y la EA, así como en otras etiologías. Su detección se hace preguntando si el paciente: muestra tendencia a llevarse todo a la boca, o a succionar con sus labios lo que ve; si muestra aumento de la necesidad sexual; ve cosas que los demás no ven; si tiene tendencia a mantener una relación sexual con diferentes personas o incluso con animales; si tiende a tocar con sus manos todo lo que observa, muestra que desconoce los objetos que ve, se muestra indiferente a lo que sucede en el medio ambiente. – Comportamientos diversos. Ocurren con mucha frecuencia en etapas avanzadas de la enfermedad. La conducta más observada es el vagabundeo tranquilo (wandering). El pacing (vagabundeo ansioso sin destino evidente), es el que puede ocasionar situaciones de riesgo, especialmente si el paciente se encuentra junto a balcones o escaleras de fácil acceso, o si hay alfombras que no están bien fijas, con el consecuente daño físico. Estos comportamientos parecen presentarse con mayor frecuencia en los síndromes demenciales corticales (DFT y EA). Existen diferentes movimientos, tales como masaje y chupeteo del pulgar, el plisamiento de las prendas, la actitud de aplausos (clapping), balanceos y otras conductas. Estos comportamientos se pueden indagar preguntando: si el paciente tiende a caminar tranquilamente por la casa sin cesar; si muestra un deambular ansioso; si tiene comportamientos repetitivos como aplaudir sin cesar, gritar, balancearse en forma reiterada, plisar con sus manos las prendas de vestir o las sábanas y/o frazadas; intentar tocar todo a manera de búsqueda o ponerse los dedos reiteradamente dentro de su boca. – El cuadro confusional o delirium. Es muy común y se observa en múltiples ocasiones a lo largo de la evolución, pudiendo aumentar de frecuencia a medida que se agrava la demencia. Una situación característica en cuanto a su aparición, es el “síndrome crepuscular”. Así las tardes y sobre todo las noches tienden a ser “turbulentas”. No siempre es necesario un tratamiento farmacológico, salvo que la situación implique riesgo para el paciente y para quienes le rodean. La limitación de estímulos ambientales, tanto luminosos como acústicos, puede ayudar a mejorar la evolución del cuadro clínico. Ever_Libro.indb 29 12/10/10 02:34 p.m. 30 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento 3) La identificación de síntomas neurológicos en el paciente con demencia, orienta en muchos casos a descubrir la etiología, lo que colabora en las consideraciones tanto terapéuticas como pronósticas. En la enfermedad cerebro-vascular, la gama de síndromes suele ser diversa dependiendo del lugar, tamaño y número de las lesiones. En las enfermedades degenerativas, son característicos los elementos piramidales y los extrapiramidales, dentro de los cuales destacan los de tipo parkinsoniano y tónico-frontales. Éstos suelen aparecer en etapas de grado moderado. En las etapas finales aparecen signos piramidales. En la DFT, el síndrome frontal suele ser temprano. Pueden observarse mioclonías en la enfermedad causada por priones, o crisis epilépticas en un 12% de pacientes con EA. Para explorar los problemas neurológicos se debe preguntar: si el paciente tiene algún diagnóstico previo de enfermedad neurológica, si padece de enfermedad de Parkinson, si él o su familia relatan elementos neurológicos focales, si tiene o ha tenido mioclonías, o si ha tenido crisis epilépticas. En otros casos, puede identificarse la tríada de Hakim, que indica la existencia de deterioro por hidrocefalia normotensiva. Otros antecedentes que deben cuestionarse en esta parte del interrogatorio son: si el paciente tiene déficit de memoria, trastornos en la marcha e incontinencia esfinteriana. 4) Datos de la historia médica general El cerebro puede verse afectado por diversas enfermedades extraneurológicas, algunas de las cuales pueden ser identificadas mediante un interrogatorio específico, orientado a investigar si el paciente tiene afecciones hepáticas, renales, endocrinológicas (como las tiroideas y pancreáticas), infecciosas (VIH, sífilis, tuberculosis, etcétera) o vitamínicocarenciales (como déficit de vitamina B12 y ácido fólico). Las preguntas en esta sección pertenecen a las de la semiología médica general y no serán desarrolladas en este capítulo. ASPECTOS RELACIONADOS A LOS SISTEMAS DE SOPORTE DEL PACIENTE Los aspectos relacionados a los sistemas de soporte del paciente, son los que tienen que ver con la familia, el cuidador y la comunidad con quien convive el paciente. Ever_Libro.indb 30 12/10/10 02:34 p.m. Evaluación clínica y diagnóstica de las demencias 31 A. La familia Es importante señalar que los familiares deben transitar un largo camino hacia la aceptación de la pérdida de un ser querido que todavía vive. Se deben ir adaptando progresivamente a una “dura” realidad, a través de un proceso complejo, difícil y paulatino. Cada familiar encuentra su propia estrategia para poder finalmente aceptar la enfermedad, lo que es influenciado por una serie de factores. La percepción de la pérdida es una experiencia individual intra e interfamiliar, por lo que no es apropiado comparar la pérdida de un familiar con la de otros. Las diferentes vivencias experimentadas en las familias del paciente con demencia incluyen: negación, la forma más común de respuesta, que se manifiesta desde un inicio. Las creencias acerca de la vejez excusan muchas veces los déficits que comienzan a observarse. De esta manera la familia puede exigirle al paciente una capacidad normal de respuesta, que lo coloca en una situación de riesgo; sobrecompromiso, que se refiere a querer iniciar acciones para contrarrestar los efectos de la demencia, una vez que la familia admite la existencia de la enfermedad. Si bien el sobrecompromiso es una forma de ajuste, se vuelve peligroso cuando alcanza proporciones extremas. El cuidador puede experimentar que debe “intentarlo todo“ lo cual puede afectarlo; irritabilidad o cólera, es el estado que surge cuando se experimenta la sensación de que a pesar de la fuerte carga física y emocional sufrida por el cuidador, la enfermedad continúa progresando. La pérdida de control del cuidador puede desembocar en agresividad tanto física como verbal hacia el enfermo, y en sentimientos de culpa, que constituyen una reacción normal en el contexto del cuidado del enfermo. Este sentimiento puede originarse en muy variadas situaciones, y se refleja tanto en reflexiones hechas por el cuidador, como por conductas que se toman hacia el paciente (por ejemplo, se piensa que la muerte sería una bendición tanto para el enfermo como para el cuidador). Una vez que la familia o el cuidador comprenden el proceso de la enfermedad y sus efectos sobre los demás, hay una aceptación de la situación y es más fácil acompañar al enfermo. Algunos de los aspectos que se deben preguntar en esta etapa son: con quiénes convive el paciente en su casa, quién o quiénes han tomado el compromiso de cuidarlo, si hay algún familiar que se muestre especialmente afectado por la enfermedad del paciente, si existe acuerdo entre los miembros de la familia en cuanto a cómo manejar al paciente, qué grado de información tiene la familia acerca de la enfermedad, si hay alguno de los familiares que no crea en la presencia de la Ever_Libro.indb 31 12/10/10 02:34 p.m. 32 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento enfermedad, si algún familiar se siente culpable de que el paciente esté enfermo, si algún familiar piensa que los síntomas en el pacientes son normales por su edad, si existe hostilidad hacia el paciente o entre los familiares y si el paciente convive con algún enfermo con padecimientos psiquiátricos. Un aspecto de vital importancia es identificar los síntomas que conforman el síndrome del cuidador, ya que éstos pueden ser tratados con un abordaje adecuado, a fin de mejorar la calidad de vida de todos. B. La vivienda La revelación de algunos aspectos de la vivienda, ayuda a prevenir y a eliminar las situaciones de riesgo para el paciente. Algunas características que deben preguntarse sobre la vivienda son: cuántas habitaciones tiene la vivienda del paciente, en cuál de ellas duerme, en cuál permanece la mayor parte del tiempo, qué características tiene dicho ambiente (iluminación, sonidos, elementos distractores, presencia de más personas, etcétera); si están planeando mudarse de vivienda; si existen alfombras móviles, desniveles, escaleras o balcones de fácil acceso; si existen instalaciones de gas en la casa; si las llaves de electricidad están al alcance del paciente; si la disposición del mobiliario permite que el paciente camine sin dificultad; si hay objetos con punta o filosos que se encuentren al alcance de la mano del paciente, si existen objetos pequeños que pueda llevarse a la boca y que puedan sofocarlo; si existen medicamentos al alcance del paciente y si son adecuadas las instalaciones de los baños. En relación a la seguridad de la familia, deberá preguntarse: si existe dinero u otros objetos de valor al alcance del paciente, si existen documentos de importancia que el paciente pueda tomar, si existen elementos decorativos de valor que el paciente pueda romper, si existen niños en la casa que puedan perturbar la tranquilidad o que puedan observar conductas inadecuadas, y si el paciente se ha mostrado agresivo. C. La comunidad El papel de las asociaciones de alzhéimer es el de brindar una orientación general impartiendo docencia tanto a la comunidad como a los profesionales de la salud; y el de crear y promover los grupos de autoayuda, con su conocida labor de apoyo para los cuidadores familiares y no familiares. Ever_Libro.indb 32 12/10/10 02:34 p.m. 33 Evaluación clínica y diagnóstica de las demencias SÍNDROMES DEMENCIALES QUE ORIENTAN PARA EL ESTABLECIMIENTO DEL GRADO DE DETERIORO Y ETIOLOGÍA Una vez reunidos los datos de la historia funcional, se está en condiciones de establecer el grado de deterioro y tener una orientación sobre la etiología de la demencia. Los perfiles clínicos diferenciales surgen en función del proceso de la enfermedad en curso, y de la organización y reserva cognitivas del sujeto (que son distintas en todas las personas). A. DETERIORO CORTICAL El deterioro originado por lesión cortical ocasiona los síntomas de los síndromes afásicos, apráxicos y agnósios, y alteraciones de la memoria determinadas por un perfil cortical hipocámpico (mesio-temporal); en cambio, el ocasionado por lesión sub-cortical, causa inactivación de la corteza frontal, que es determinante en la aparición de bradipsiquia. Los síntomas que caracterizan a una lesión cortical son: amnesia hipocámpica (consolidación), afasia, agnosia, apraxia, acalculia, trastornos atencionales y disfunción ejecutiva. Así, la forma, el contenido y el curso evolutivo del síndrome diagnosticado, permiten la orientación diagnóstica etiológica. B. DETERIORO SUBCORTICAL El sector prefrontal del lóbulo frontal mantiene fuertes conexiones con las estructuras subcorticales, por lo que una alteración en esta zona, afecta el funcionamiento cortical prefrontal originando un perfil semiológico parecido al de una lesión cortical, aunque con algunas diferencias. El eje semiológico en común, lo constituye la disfunción ejecutiva a través del “síndrome de la red prefrontal” que se describirá más adelante. Un matiz subcortical de importancia diferencial sería la falta de activación cortical que da origen a la bradipsiquia. Los circuitos córtico-subcorticales más importantes son cinco: dos pre-motores vinculados a actividades motoras complejas (uno de los cuales parte del área motora suplementaria asociado a la marcha, y otro que nace desde la zona óculomotora y está asociado a la mirada); y tres prefrontales, que intervienen en tareas ejecutivas y cognitivas, relacionados Ever_Libro.indb 33 12/10/10 02:34 p.m. 34 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento con la cognición y la conducta (incluidos aspectos de la personalidad y la motivación). El deterioro subcortical causa alteraciones en: 1) Circuito prefrontal dorso-lateral: el mismo se origina en las áreas 9 y 10 de la corteza prefrontal y se proyecta al caudado, desde donde salen dos vías: una directa al globus pallidus interno (GPI) y a la pars reticulata de la substancia negra, y otra indirecta que hace escala en el globus pallidus externo (GPE) y en el núcleo subtalámico de Luys, antes de llegar al GPI y a la substancia negra reticulata, desde donde se proyecta al núcleo dorsomediano y ventral anterior del tálamo y cierra el circuito hacia la corteza frontal nuevamente. La lesión de este circuito origina un síndrome de disfunción ejecutiva que ocupa un rango directivo y organizativo de la conducta (falta de atención, de concentración, disminución de la fluidez verbal, déficit en la planificación para el desarrollo de estrategias organizativas y constructivas, para el aprendizaje de programas o tareas con orden secuencial, así como dificultad en la toma de decisiones). Se alteran subprocesos mnésicos relacionados con tareas simultáneas y de organización semántica. 2) Circuito órbito-frontal, el cual tiene su inicio y cierre en el córtex frontal infero-lateral (áreas 10 y 11), y tiene idéntico itinerario de estaciones subcorticales que el anterior, pero con diferentes lugares de conexiones dentro de los núcleos. La desconexión de las vías aferentes del sistema límbico al lóbulo frontal, produce cambios emocionales y de personalidad (desinhibición, impulsividad, irritabilidad, hipomanía, labilidad afectiva, pobreza de juicio, falta de atención, desinterés y conducta irresponsable frente a demandas familiares y sociales). 3) Circuito cingular anterior. Este circuito se origina y cierra en la circunvolución del cíngulo (área 24), con conexiones al estriado (caudado medial, putamen ventral, núcleo accúmbens y tubérculo olfatorio), para seguir por ambas vías como en los otros circuitos, hasta el núcleo dorso-mediano del tálamo y de ahí al córtex frontomesial. Su afectación origina mutismo aquinético, abulia y pérdida de la autoactivación psíquica. La demencia sub-cortical como la entendemos hoy, continúa siendo terreno de discusión. En cuanto al patrón de alteraciones cognitivas en las enfermedades cuyo afectación es única o predominantemente subcor- Ever_Libro.indb 34 12/10/10 02:34 p.m. 35 Evaluación clínica y diagnóstica de las demencias tical, se observa afectación tanto de los núcleos grises de la base, como de sus complejas conexiones con la corteza frontal, siempre que afecten las vías vinculadas a la cognición y a la organización del comportamiento de alto nivel. Toda enfermedad que afecte de alguna manera estas estructuras, originará un perfil que puede ser denominado “subcortical”, en el que pueden estar afectados los dominios de: memoria, funciones ejecutivas, funciones visuo-espaciales, lenguaje, habla y velocidad en el procesamiento de la información. Podemos resumir que el perfil típico del deterioro subcortical es el de un síndrome amnésico-bradipsíquicoatencional-disejecutivo (Cuadro 2.1). La disfunción ejecutiva puede condicionar la presentación de diferentes síndromes, según la localización de la lesión dentro del complejo circuito prefronto-subcortical, que incluyen: el síndrome órbito-frontal, en Cuadro 2.1 Resumen de síntomas de deterioro subcortical 1. Trastornos de la memoria debido a desorden disejecutivo (más relacionado con alteraciones de la codificación y la evocación, así como de la atención, y no tanto en la consolidación o retención). Acompaña un enlentecimiento de la memoria de trabajo. 2. Trastornos de las funciones ejecutivas con alteración de la memoria de trabajo verbal y espacial. 3. Trastorno de las funciones viso-espaciales y visoconstructivas. 4. Posibles trastornos del lenguaje, pero sobre todo del habla a manera de disartria. 5. Enlentecimiento del procesamiento mental. 6. Alteraciones del comportamiento determinadas por apatía, falta de motivación, desinterés en diferentes actividades, cambio de humor y depresión. 7. Ausencia de trastornos cognitivos típicamente corticales como afasia, apraxia y agnosia. 8. Ausencia de trastorno amnésico de la memoria. Ever_Libro.indb 35 12/10/10 02:34 p.m. 36 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento Cuadro 2.2 Funciones alteradas en las demencias corticales y subcorticales TIPO DE DEMENCIA FUNCIÓN ALTERADA Cortical Subcortical Lenguaje Afasia Normal Pronunciación de palabras Normal Disartria Memoria Amnesia (trastorno del aprendizaje) Olvido (trastorno de evocación) Cognición Acalculia, apraxia Lentitud Afecto Despreocupación, indiferencia Depresión Marcha y postura Normal En flexión patética Tono Normal Hipertonía Movimientos Normales Temblor distal el que hay empobrecimiento de la toma de decisiones en el desempeño social y condicionamiento a la aparición del síndrome de dependencia ambiental; el síndrome dorso-lateral, en el que hay deterioro de la toma de decisiones, de la memoria de trabajo (working memory) y disfunción de la memoria por síndrome disejecutivo; síndrome medial-cingulado, con acinesia, mutismo y apatía; y síndrome disejecutivo sub-cortical, en donde se observa un pensamiento enlentecido con apatía y deterioro en la toma de decisiones y que es determinado por afección del sector prefronto-caudado. Las enfermedades que con mayor frecuencia originan demencia subcortical, agrupadas desde un punto de vista anátomo-clínico son: las de la substancia gris (enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, parálisis supranuclear progresiva, enfermedad de pequeños vasos y enfermedad de Wilson); y las de la substancia blanca (enfermedad de pequeños vasos, esclerosis múltiple, inmunodeficiencia adquirida, hidrocefalia normotensiva y encefalopatía de Biswanger). En el Cuadro 2.2, se presentan las funciones alteradas que diferencian las demencias corticales de las subcorticales. Ever_Libro.indb 36 12/10/10 02:34 p.m. Evaluación clínica y diagnóstica de las demencias 37 PRUEBAS NEUROPSICOLÓGICAS EN LAS DEMENCIAS La evaluación neuropsicológica desempeña un papel fundamental en la identificación de la presencia de demencia y en su diagnóstico diferencial, pues la mayor parte de los síntomas que presentan los pacientes con demencia son de orden neuropsicológico. Esta evaluación se lleva a cabo mediante un proceso complejo en el que se interpretan múltiples datos para establecer un posible diagnóstico, que luego se corroborará o no junto con el resto de las piezas que conforman la evaluación. Estas pruebas neurológicas deberán ser sensibles a diferentes tipos de deterioro cognitivo, adaptadas para ser administradas a sujetos añosos, estar preferentemente estandarizadas o que cuenten con puntajes de grupo control en el caso de ser de uso experimental, contar con eficacia clínica probada en la clasificación de pacientes para cada tipo de demencia y permitir la evaluación de más de un área cognitiva. Los objetivos de la exploración neuropsicológica de las demencias deben ser la detección precoz, contribución al diagnóstico diferencial, caracterización del perfil neuropsicológico del paciente mediante el establecimiento del patrón de las capacidades alteradas y preservadas, clasificación del grado de severidad del cuadro (determinación de fase evolutiva), contribución al establecimiento de un pronóstico, de orientaciones de intervención cognitiva (rehabilitación cognitiva) y proporcionar una medición de base para ponderar cambios por efectos terapéuticos (farmacológicos o cognitivos) y/o evolutivos. No existe una batería neuropsicológica estandarizada que sirva para todo tipo de necesidades y pacientes. La flexibilidad es fundamental en función de los objetivos planteados por el examinador y de la situación básica del individuo a evaluar. Siguiendo los conceptos de Jordi Peña, a continuación se exponen cuatro fases de aproximación al estudio del perfil clínico de los pacientes. Fase I. Exploración básica. Partiendo de una buena historia funcional previa, se lleva a cabo una entrevista-exploración en la que se aplican pruebas de evaluación breve al paciente y cuestionarios al informador. Las pruebas neuropsicológicas breves que con mayor frecuencia se utilizan son el Mini Mental Status Examination, el Short Portable Mental Status Questionnaire o de Pfeiffer, las pruebas de fluidez verbal semántica, la prueba del reloj, y la prueba de los siete minutos. Con respecto a los cuestionarios al informador, éstos contienen una batería de preguntas Ever_Libro.indb 37 12/10/10 02:34 p.m. 38 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento estructuradas que resultan muy útiles e incluso imprescindibles, cuando los pacientes no colaboran o no aceptan la exploración. No siempre se dispone de un informador y en ocasiones, éste no es fiable (por no estar bien informado, por no estar capacitado o porque puede tener interés en falsear la realidad). El más utilizado en lengua castellana es la adaptación de la forma abreviada de la prueba del informador (Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly de Jorn). Estos cuestionarios son también útiles para evaluar la capacidad funcional. Las capacidades funcionales se clasifican en: a) básicas (necesarias para el autocuidado y la sobrevivencia); b) instrumentales (requeridas para la vida independiente en sociedad) y c) avanzadas (para llevar a cabo los deseos, inquietudes y aficiones personales). Algunos ejemplos de escalas para las actividades básicas son: Índice de Katz, Índice de Barthel y la Escala de Incapacidad Física de la Cruz Roja; para las actividades instrumentales, Escala de Lawton y Brod y la FAQ de Pfeffer; para las actividades avanzadas, Escala de Bayer de actividades de la vida diaria. Fase II. Partiendo de la fase anterior se puede acceder a una batería general fija, que estudie un abanico más o menos amplio de las capacidades mentales superiores. Esta fase constituye la entrada a la exploración neuropsicológica formal. Algunas de las baterías más utilizadas son: la Mini-mental State Examination (MMSE); la Alzheimer´s Disease Assessment Scale (ADAS); la Mattis Dementia Rating Scale (MDRS); la Extended Scale for Dementia (ESD); la Cambridge Index of Mental Disorder in the Elderly (CAMDEX); la batería del Consortium to Establish a Registry for Alzheimer´s Disease (CERAD) y la Hierarchic Dementia Rating Scale (HDR). Fase III. En esta fase se seleccionan las pruebas que se emplearán para la exploración de las capacidades por separado. Pueden considerarse a estas pruebas como baterías móviles. Algunos ejemplos son los utilizados para cuantificar la inteligencia (Wechsler Adult Intelligence Scale-III-R), el lenguaje (Boston Naming Test, Boston Aplasia Diagnostic Examination), atención-concentración (prueba de símbolos y dígitos), praxias, gnosias, memoria (Wechsler Memory Scale), función ejecutiva (Wisconsin Card Sorting Test, Stroop Color and Word Test, Trail Making Test, Prueba de Categorías Semánticas, etcétera). Fase IV. Exploración ideográfica. Consiste en la exploración dirigida en función de una hipótesis sobre la ubicación funcional de un trastorno Ever_Libro.indb 38 12/10/10 02:34 p.m. Evaluación clínica y diagnóstica de las demencias 39 determinado, en el seno de una teoría en particular. Las pruebas se seleccionan o se diseñan específicamente para el caso en cuestión y para el estudio de una capacidad elegida. Es la única aplicable para el estudio de casos particulares y es una forma común en casos de investigación científica. CONCLUSIONES El diagnóstico de la demencia es una tarea sencilla cuando el cuadro clínico se encuentra avanzado. En cambio en los estadios iniciales, resulta difícil y requiere de una experiencia y destreza particulares. La queja de pérdida de memoria es la principal y más frecuente señal de alarma, pero hay que ser sensible también a otras manifestaciones que pueden tener el mismo significado, como las dificultades en la orientación, los problemas del lenguaje, los cambios del carácter, los diferentes errores en tareas complejas o las dificultades con el manejo financiero. Estas referencias hechas por el paciente, adquieren mayor valor si son corroboradas por un informante válido. Algunas veces predominan los síntomas conductuales sobre los cognitivos. Hay que estar atento a la identificación de anosognosia (incapacidad de un sujeto para reconocer su enfermedad). En las consultas generales, la detección y diagnóstico de demencia se debe basar en: una adecuada actitud de alerta, en documentar la existencia de un deterioro cognitivo a través del empleo de pruebas de valuación, y constatar que existe una afectación de la capacidad funcional a través de la aplicación de escalas funcionales. Esto es necesario para obtener un diagnóstico precoz. En cuanto a las ventajas del diagnóstico precoz del deterioro cognitivo, podemos decir que elimina la incertidumbre diagnóstica, respeta el derecho de autonomía e información del paciente y su familia, permite acceder de manera precoz a tratamientos que pueden mejorar el pronóstico, retrasa la institucionalización y disminuye el costo asociado a la enfermedad. También permite la planificación personal, familiar y social en cuanto a la posibilidad de hacer testamentos, adaptaciones en el domicilio y previsión de diferentes recursos (como residencias), respectivamente. El objetivo central consiste en demostrar la existencia de los trastornos cognitivos, así como su naturaleza e intensidad. La exploración consiste en definir las capacidades afectadas y las preservadas para poder establecer un perfil clínico. Se debe determinar también la intensidad y la gravedad de las alteraciones. La exploración debe reali- Ever_Libro.indb 39 12/10/10 02:34 p.m. 40 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento zarse en fases, las que representan distintas aproximaciones al reconocimiento y cuantificación de los trastornos del paciente. Este concepto de forma de aproximación se denomina “modular”. No existe una batería neuropsicológica estandarizada que sirva para todo tipo de necesidades y de pacientes. La flexibilidad es fundamental en función de los objetivos planteados por el examinador y de la situación básica del paciente. Los pasos a seguir para el establecimiento del diagnóstico de demencia son: identificación de la presencia de un síndrome de déficit cognitivo y examen clínico neuropsicológico del paciente; descartar la confusión mental y otras condiciones potencialmente reversibles del síndrome demencial (alteraciones del estado del humor, cuadros disociativos y otros); identificar el estadio o intensidad del deterioro cognitivo “de tipo demencial”; reconocer el perfil clínico del síndrome demencial, considerando tanto los elementos cognitivos como no cognitivos, el proceso evolutivo, el curso del pensamiento y los acompañantes motores (síndromes piramidal, extrapiramidal, parkinsoniano o tónico-frontal); y conocer el contexto en el que está inmerso el paciente con deterioro cognitivo o con demencia, para establecer acciones encaminadas a incrementar su calidad de vida. BIBLIOGRAFÍA 1. Alberca R, Lopez-Pouza S. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Segunda edición. Editorial Médica Panamericana, S.A. 2002. 2. Barbas H, Riggio S. Neuropsiquiatría. Clínicas Psiquiátricas de Norteamérica 2005; 28 (3). 3. Bartels SJ. Psiquiatría geriátrica basada en la evidencia. Clínicas Psiquiátricas de Norteamérica. 2005; 28(4). 4. Boller F, Grafman J. Aging and dementia. Handbook of Neuropsychology 1989. 5. Boller F, Grafman J. The frontal lobes. Section 12, Volume 9. Hendler J.S. Editors. Elsevier 1995. 6. Buzó R, De Medina O, Ventura RL, Aljanati R, Scaramelli A, Diegues E, Salinas D, Amorín I. Síndrome frontal. Escala de evaluación cuantitativa motora y cognitivo-comportamental. Temas de Neuropsiquiatría 2008; 121-134. Zona Libro. ISBN. 9789974965171. Dep. Legal No. 346.309/08. Printed in Uruguay. 7. Calev Abraham. Assessment of neuropsychological functions in psychiatric disorders. American Psychiatric Press Inc., 2005. 8. Coffey E, Cummings J. Textbook of geriatric neuropsychiatry. Second Edition. The American Psychiatric Press. 2000; 511-531. 9. Esparza A. La demencia: diagnóstico y evaluación. Revista de Especialidades MédicoQuirúrgicas, ISSSTE, México 2005; 10(3):6-13. 10. Feldman H, Jacova C, Robillard A, Garcia A, Chow T, Borrie M, Schipper H, Blair M, Kertesz A, Chertkow H. Diagnosis and treatment of dementia: 2. Diagnosis. CMAJ 2008; 178(7):825-836. Ever_Libro.indb 40 12/10/10 02:34 p.m. Evaluación clínica y diagnóstica de las demencias 41 11. Flashman LA. Cognitive and neurologic impairment in psychiatric disorders. Elsevier Saunders, March 2004; 27(1). 12. Fuster MJ. The prefrontal cortex. In: Anatomy, Physiology and Neuropsychology of the Frontal Lobes. Third Edition. Lippincott-Raven Publishers, 1997. 13. Gautier S. Clinical diagnosis and management of Alzheimer´s disease. Second Edition, 2000. 14. Grabowsky TJ, Anderson SW, Cooper GE. Disorders of cognitive function. Continuum. Lifelong learning in neurology. American Academy of Neurology. April 2002; 8(2). 15. Guía de Clasificación de los Trastornos Mentales y del Comportamiento (con glosario y criterios diagnósticos de investigación). CIE-10. Editorial Médica Panamericana, 2000. 16. Itti L, Rees G, Tsotsos K. Neurobiology of attention. Elseviere Academic Pres. 2005. 17. Lechowski L, Forette B, Teillet L. Démarche diagnostique devant un syndrome démentiel. La revue de médicine intérne 2004; 25:363-375. 18. Lezak MD. Neuropsychological assessment. Fourth Edition. Oxford University Press 2004. 19. Lopera F. Anamnesis en el estudio del paciente con demencia. Rev Neurol 2001; 32(12):1187-1191. 20. Mendez MF, Cummings JL. Dementia. A clinical approach. Third Edition. Butterworth Heinemann Elsevier 2003. 21. Mesulam MM. Principles of behavioral and cognitive neurology. Second Edition. Oxford University Press, 2000. 22. Miller B, Cummings J. The human frontal lobes: function and disorders. The Guilfor Press, New York London, 1999. 23. Park D, Schwarz N. Envejecimiento cognitivo. Editorial Médica Panamericana, 2002. 24. Perea MVP. Neuropsicología. Libro de Trabajo. Amarú Ediciones Salamanca. 1998. 25. Puelles L, Martínez P, Martínez de la Torre. Neuroanatomía. Editorial Médica Panamericana, 2008. 26. Riggio S. Neuropsiquiatría. Clínicas Psiquiátricas de Norteamérica 2005; 28(3). Masson. 27. Risberg J, Grafman J. The frontal lobes: development, function and pathology. Cambridge University Press, 2006. 28. Schneider WX, Owen AM, Duncan J. Executive control and the frontal lobe: current issues. Springer-Verlag. Berlin. Heildeberg, 2001. 29. Shalloway SP, Malloy PF, Duffy JD. The frontal lobes and neuropsychiatric illness. American Psychiatric Press, Inc. 2001. Washington, D.C. London, England. 30. Stuss DT, Knight RT. Principles of frontal lobe function. Oxford University Press, 2005. Chapter 15; 233-244. Ever_Libro.indb 41 12/10/10 02:34 p.m. Critee 42 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento Criterios diagnósticos de demencia La demencia es un síndrome que implica generalmente una condición de deterioro cognitivo-conductual, que puede ser ocasionada por diferentes enfermedades específicas. CRITERIOS DSM-IV TR Y CIE-10 El diagnóstico de las demencias se hace con base en los criterios especificados en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV TR) de la Asociación Psiquiátrica Americana; y en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud. Es importante señalar que los criterios propuestos por el DSM-IV TR no son completamente explícitos y que deben ser complementados con los del CIE-10. Mientras que el DSM-IV TR no contempla la aplicación de pruebas neuropsicológicas, el CIE-10 sí lo hace. El DSM-IV TR considera que se está frente a una demencia cuando hay: 1) deterioro de la memoria a corto y largo plazo; 2) presencia de algún trastorno cognitivo (afasia, agnosia o alguna alteración en la función de ejecución); y 3) deterioro de la actividad social y ocupacional subsecuente a los puntos 1 y 2, que no deben aparecer exclusivamente durante el curso de un estado confusional (delirium). Esta propuesta resulta sujeta a crítica porque puede considerar demente a un individuo en quien se observa una excelente toma de decisiones (como la persona con síndrome amnésico que se acompaña de algunos elementos apráxicos y/o anómicos). Ello implica hacer el diagnóstico de demencia, en un paciente que ni siquiera tiene elementos de disfunción ejecutiva (ya que este apartado es opcional). Esta propuesta destaca como obligatoria la presencia de trastornos de la memoria, seguida de la sumatoria de discapacidades cognitivas que el clínico debe reconocer e indagar, por lo que dicho déficit basado mayormente en las fallas de memoria, debe ser tan intenso como para alterar en forma 42 Ever_Libro.indb 42 12/10/10 02:34 p.m. e erios Criterios diagnósticos de demencia 43 significativa las actividades del vivir diario. Se debe enfatizar que el clínico debe reconocer las diferentes discapacidades y saber que algunas de ellas difícilmente se presentan aisladas. Es necesario ser cuidadoso en determinar cuándo una discapacidad comienza a afectar las actividades del vivir diario. Dicha consideración es relativa y subjetiva ya que depende de muchas variables, entre las que se puede destacar la profesión del sujeto (por ejemplo, la demanda ambiental). La definición de demencia en el Manual CIE-10, en cambio, establece que para diagnosticar una condición demencial deben existir pruebas de: 1) deterioro de la memoria, evidenciable sobre todo para el aprendizaje de nueva información (aunque en los casos más graves también puede afectarse la evocación de información previamente aprendida). La alteración incluye tanto al material verbal como al no verbal (evaluado con pruebas neuropsicológicas y anamnesis a terceros); 2) déficit en otras habilidades cognitivas caracterizado por un deterioro en el juicio y pensamiento, tales como la planificación y organización, y en el procesamiento general de la información (evaluado por informante válido o pruebas neuropsicológicas); 3) trastornos mentales y del comportamiento (F00-f09,Capítulo V, página 25. 2000); 4) conciencia del entorno (ausencia de obnubilación de la conciencia durante un período de tiempo suficientemente largo, que permita la inequívoca demostración de los síntomas [criterios G1-G4] del manual); 5) deterioro del control emocional, motivación o al menos un cambio en el comportamiento social (labilidad emocional, irritabilidad, apatía o embrutecimiento); 6) los síntomas deben haberse presentado al menos durante seis meses. Si el periodo transcurrido desde el inicio de la enfermedad es más corto, el diagnóstico sólo puede ser provisional (Capítulo V: página 26). La ventaja de la propuesta CIE-10 es que coloca como obligatoria, la presencia de una disfunción ejecutiva, parámetro que debería definir realmente la condición demencial. También cuando menciona los otra vez obligatorios trastornos de la memoria, diferencía lo que podría interpretarse como el olvido hipocámpico, del diencefálico o subcórtico-frontal. 43 Ever_Libro.indb 43 12/10/10 02:34 p.m. 44 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento Pero en un criterio evolutivo y a diferencia del manual DSM-IV RT, ofrece un compás de espera de al menos seis meses para poder hablar del término “demencia”, etiquetándolo como “diagnóstico provisional” en caso de un tiempo evolutivo menor. Con base en esto también, el deterioro cognitivo originado por una hidrocefalia normotensiva, no es considerado como tal, por el hecho de que puede ser revertido antes de los seis meses, si se interviene sobre el curso de la enfermedad. El manual CIE-10 sugiere la rotulación de “delirium subagudo” para denominar estas manifestaciones, mientras dura el compás de espera mencionado. Es cierto que existen patologías que una vez instaladas pueden mostrar un curso espontáneamente regresivo o estar acompañadas de elementos confusionales, por lo que entendemos que es prudente esperar a que los mecanismos de compensación cerebral mejoren la cognición (por ejemplo, un traumatismo encéfalo-craneano o un accidente vascular, que no se acompañe de elementos confusionales). CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DEMENCIA SECUNDARIA A DIFERENTES ENFERMEDADES CRITERIOS DE DEMENCIA POR ENFERMEDAD DE ALZHEIMER En ausencia de biomarcadores válidos, el diagnóstico de demencia por enfermedad de Alzheimer se realiza con base en los criterios de exclusión e inclusión del National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke (NINCDS), de la Alzheimer´s Disease and Related Disorders Association (ADRDA), del DSM IV-TR y el CIE-10. Criterios de NINCDS/ADRDA Detallan elementos de soporte y exclusión y establecen el diagnóstico de EA como posible, probable o definitiva. 1) Criterios de EA posible. • Demencia con variaciones en su inicio, en su presentación o en el curso clínico, no usuales en EA, pero para las cuales no hay una explicación alternativa. Ever_Libro.indb 44 12/10/10 02:34 p.m. Criterios diagnósticos de demencia 45 • En presencia de un trastorno secundario sistémico o cerebral capaz de producir demencia, pero que no es considerado causa de la demencia del enfermo. • Cuando existe un déficit gradual y progresivo de las funciones cognitivas. 2) Criterios de EA probable • Déficit cognitivo demostrado por examen clínico y avalado por pruebas y escalas validadas. • Déficit en dos o más áreas cognitivas como memoria, juicio o cálculo. • Empeoramiento progresivo de la memoria y otras funciones cognitivas. • Ausencia de trastornos de la consciencia como el delirium. • Inicio entre los 40 y 90 años. • Sin evidencia de otras enfermedades cerebrales o sistémicas que puedan evidenciar el cuadro. El diagnóstico de EA probable puede ser apoyado por: • Presencia de afasia, apraxia o agnosia. • Alteración de patrones de conducta e incapacidad para realizar tareas cotidianas. • Historia familiar de EA. • Exámenes complementarios: de líquido cefalorraquídeo normal, enlentecimiento inespecífico o normalidad en el electroencefalograma, y signos de atrofia cerebral progresiva en estudios seriados de tomografía axial computarizada. 3) Criterios de EA definitiva Criterios de EA probable acompañados de confirmación histopatológica. Criterios de demencia por EA del CIE-10 Apoyan el diagnóstico “presuntivo” de enfermedad de Alzheimer, destacando que su inicio es insidioso, cursa con deterioro lentamente progresivo y ausencia de otras enfermedades cerebrales o sistémicas que Ever_Libro.indb 45 12/10/10 02:34 p.m. 46 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento puedan inducir un estado demencial, así como falta de evidencia de algún comienzo apopléjico o signos de lesión neurológica focal en forma temprana, que puedan explicar el cuadro. El diagnóstico se establece si hay trastornos en la memoria o pensamiento por lo menos durante seis meses, que afecten las actividades del vivir diario, sin que haya alteraciones en la conciencia. Criterios de demencia por EA del DSM IV-TR Utilizan el término diagnóstico de “demencia de tipo alzhéimer” y enfatizan el deterioro de múltiples dominios cognitivos, manifestados por trastornos de la memoria y por lo menos uno de los siguientes: afasia, apraxia, agnosia y disturbios en las funciones ejecutivas (planificación, organización, secuenciación, abstracción, etc). La literatura sobre criterios para enfermedad de Alzheimer es vasta, por lo que aquí presentaremos los criterios diagnósticos para otras condiciones patológicas no tan frecuentes. CRITERIOS DE DEMENCIA FRONTO-TEMPORAL La sintomatología que los diferentes criterios tratan de organizar es sumamente compleja. Los criterios de demencia fronto-temporal incluyen: alteraciones de lenguaje (disolución del lenguaje), disfunción ejecutiva, trastornos de atención y de memoria (afectación tardía). En esta patología se encuentran conservadas las praxias, gnosias, habilidades visoespaciales, de cálculo y orientación temporoespacial. Si se agrupa la sintomatología de este tipo de demencia se pueden encontrar los siguientes síndromes: síndrome comportamental progresivo; alteraciones de juicio; síndrome de Klüver-Bucy (alteración órbitofrontal, temporal y amigdalar, caracterizada por conductas exploratorias orales o táctiles, incapacidad para sentir miedo, placidez, hipersexualidad, hipermetamorfosis, y agnosia visual de tipo asociativo); síndrome de dependencia ambiental, que parece desencadenarse automáticamente por el medio en que se encuentra la persona; síndrome de utilización; síndrome de imitación. La demencia fronto-temporal puede definirse con base en los criterios: DSM-IV-TR, CIE-10, Consenso de Lund y Manchester, Criterios de Gregory y Hodges, Criterios de McKhann y Albert, y Criterios de Neary. Ever_Libro.indb 46 12/10/10 02:34 p.m. Criterios diagnósticos de demencia 47 Criterios del DSM-IV-TR de demencia fronto-temporal Las características dominantes tanto al comienzo como en el transcurso de la enfermedad, son cambios en el carácter y una conducta social desordenada. Las funciones instrumentales de percepción, habilidades espaciales, praxis y memoria están intactas o relativamente bien preservadas. 1) Características diagnósticas centrales (todas han de estar presentes) • Comienzo insidioso y progresión gradual. • Declive temprano en la conducta interpersonal social. • Deterioro temprano en la regulación de la conducta personal. • Embotamiento emocional precoz. • Pérdida precoz de la introspección. 2) Características que apoyan el diagnóstico • Trastornos del comportamiento – Deterioro en la buena presencia e higiene personal. – Rigidez e inflexibilidad mentales, por ejemplo, incapacidad de aceptar puntos de vista ajenos. – Distraimiento e inconstancia. – Hiperoralidad y cambios en la dieta. – Comportamiento perseverante y estereotipado. – Hiperutilización de objetos, aunque no tengan relación con la tarea en curso. • Lenguaje – Expresión verbal alterada: economía verbal, lenguaje apresurado y falta de espontaneidad. – Lenguaje estereotipado. – Ecolalia. – Perseveración verbal (expresión verbal muy repetitiva). – Mutismo. • Signos físicos – Reflejos primitivos. – Incontinencia. – Acinesia, rigidez y temblor. – Presión arterial baja y lábil. • Exámenes – Neuropsicología: deterioro significativo en los tests del lóbulo frontal, en ausencia de amnesia severa, afasia o trastorno perceptivo-espacial. Ever_Libro.indb 47 12/10/10 02:34 p.m. 48 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento – Electroencefalografía: EEG convencional normal pese a la demencia clínicamente evidente. – Pruebas de imagen (estructurales y/o funcionales): anormalidad predominantemente frontal y/o temporal anterior. 3) Características que apoyan el diagnóstico y que son comunes a todos los síndromes clínicos de degeneración lobar frontotemporal • Comienzo antes de los 65 años, historia familiar de un trastorno similar en parientes en primer grado. • Parálisis bulbar, debilidad y atrofia muscular, fasciculaciones (en una pequeña proporción de pacientes puede estar asociada a enfermedad de la neurona motora). 4) Características diagnósticas de exclusión (tienen que estar ausentes) • Clínicas – Comienzo brusco con episodios ictales. – Traumatismo craneal relacionado con el comienzo. – Amnesia severa precoz. – Desorientación espacial. – Habla festinante con pérdida del hilo del pensamiento. – Mioclonias. – Ataxia cerebelosa. – Coreoatetosis. • Exámenes – De imagen: déficit estructural o funcional predominantemente poscentral; lesiones multifocales en TAC o RNM. – Pruebas de laboratorio que indiquen la implicación cerebral en trastornos metabólicos o inflamatorios como sífilis, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o encefalitis por herpes simple. 5) Características de exclusión relativa • Historia típica de alcoholismo crónico. • Hipertensión sostenida. • Historia de enfermedad vascular (por ejemplo angina o claudicación). Ever_Libro.indb 48 12/10/10 02:34 p.m. 49 Criterios diagnósticos de demencia Criterios específi cos de demencia fronto-temporal del CIE-10 Demencia progresiva de inicio en la edad media de la vida, caracterizada por cambios de carácter y deterioro social precoces y lentamente progresivos, seguidos de un decremento en las funciones de inteligencia, memoria y lenguaje, con apatía, euforia y ocasionalmente, fenómenos extrapiramidales. 1) Deben cumplirse los criterios generales de demencia (G1-G4). 2) Inicio lento con deterioro progresivo. 3) Predominio de afección frontal por la presencia de dos o más de los síntomas siguientes: • Embotamiento afectivo. • Pérdida de las normas de educación. • Desinhibición. • Apatía o inquietud. • Afasia. Criterios diagnósticos para la demencia frontotemporal de Lund y Manchester El establecimiento del diagnóstico por estos criterios, requiere la presencia de los síntomas y signos siguientes: 1) Trastornos conductuales • Inicio insidioso y progresión lenta. • Negligencia precoz en la higiene ambiental y personal. • Pérdida temprana de la conciencia social. • Desinhibición precoz. • Rigidez e inflexibilidad mental. • Hiperoralidad. • Conducta estereotipada y perseverante. • Conducta de utilización. • Distracción, impulsividad e impersistencia. • Pérdida de insight (incapacidad del paciente para reconocer su estado emocional o negación). 2) Síntomas afectivos • Depresión, ansiedad, sentimentalismo excesivo. Ever_Libro.indb 49 12/10/10 02:34 p.m. 50 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento • Hipocondría. • Despreocupación emocional (indiferencia y falta de empatía). • Amimia (inercia y falta de espontaneidad). 3) Trastornos del lenguaje • Reducción progresiva del habla. • Habla estereotipada. • Ecolalia y perseveración. • Mutismo tardío. 4) Conservación de actividad gnosopráxica y orientación Criterios diagnósticos específi cos para la demencia fronto-temporal de Gregory y Hodgs 1) Trastorno insidioso de personalidad y conducta de seis meses de evolución, que se caracteriza por la manifestación de cinco o más de los síntomas siguientes: • Falta de insight. • Desinhibición. • Fácil distracción. • Inquietud psicomotora. • Labilidad emocional. • Empatía reducida. • Falta de anticipación, juicio y planificación de la conducta. • Impulsividad. • Evitación del contacto social. • Apatía o falta de espontaneidad. • Auto dejadez. • Reducción del lenguaje hablado. • Estereotipias verbales o ecolalia. • Perseveración (verbal o motora). • Signos del síndrome de Klüver-Bucy. 2) 3) 4) 5) Evidencia de disfunción frontal en el examen neuropsicológico. Conservación relativa de la memoria. Trastorno afectivo leve o paranoia. Ausencia de antecedentes de traumatismo craneal, ictus o uso de alcohol. Ever_Libro.indb 50 12/10/10 02:34 p.m. Criterios diagnósticos de demencia 51 Criterios de McKhann y Albert para el diagnóstico de la demencia fronto-temporal 1) Desarrollo de déficits cognitivos o de comportamiento manifestados por: • Cambios de personalidad tempranos y progresivos, caracterizado por dificultad para cambiar el comportamiento, lo que da lugar a respuestas o actividades inapropiadas. • Alteraciones del lenguaje tempranas y progresivas, caracterizadas por problemas con la expresión del lenguaje o bien dificultad grave para nombrar las cosas y problemas con el significado de las palabras. 2) Los déficits citados en los apartados del no. 1, causan un trastorno relevante en el funcionamiento social u ocupacional, y representan un deterioro significativo del nivel de desempeño previo. 3) El curso se caracteriza por un comienzo gradual y deterioro funcional continuo. 4) Los déficits citados en los apartados del no. 1 no se deben a otros trastornos del sistema nervioso (por ejemplo, enfermedad cerebrovascular), a condiciones sistémicas (por ejemplo, hipotiroidismo) o a abuso de sustancias. 5) Los déficits no suceden solamente durante un delirio. 6) El trastorno no puede ser mejor explicado por un diagnóstico psiquiátrico (por ejemplo, depresión). Resumen de los criterios de Neary y cols., relacionado con alteraciones del comportamiento, en la presentación de demencia fronto-temporal 1) Esenciales para el diagnóstico: • Trastorno temprano de la conducta social de relación interpersonal. – Alteración temprana de la capacidad de autorregulación cuantitativa de la conducta personal. – Superficialidad e indiferencia emocional temprana. – Anosognosia temprana. Ever_Libro.indb 51 12/10/10 02:34 p.m. 52 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento 2) Apoyan el diagnóstico: • Deterioro en el cuidado y en el aseo personal. • Inflexibilidad y rigidez mental. • Distractibilidad e impersistencia. • Conducta hiperoral y cambios en la conducta alimentaria. • Conducta estereotipada y perseverativa. • Conducta de utilización. CRITERIOS PARA LA DEMENCIA POR CUERPOS DE LEWY Las características generales de dicha afección se resumen a continuación: a. b. c. d. e. f. Edad de comienzo: entre la 7ª y 8ª décadas de la vida. Predominio en el sexo masculino. Inicio subagudo. Curso evolutivo más rápido que en EA. Deterioro mental de curso fluctuante (predominio fronto-temporal). Parkinsonismo bilateral simétrico, con predominio de rigidez y poco sensible a la L-dopa. g. Rasgos psicóticos (alucinaciones y delirios paranoicos precoces). h. Hipersensibilidad a los neurolépticos. i. Síntomas neuropsicológicos: buena respuesta a los anticolinesterásicos. Según Byrne y cols. (1991), los criterios de consenso de demencia con cuerpos de Lewy son: 1) Demencia con cuerpos de Lewy probable • Uno de los tres puntos siguientes: – Demencia (según criterios DSM-III-R), con defectos de atención prominentes o síndrome confusional agudo. – Enfermedad de Parkinson clásica (sensible a L-dopa), seguida de demencia tardía. – Inicio simultáneo de demencia y parkinsonismo. • Ausencia de: – Historia inequívoca de ictus. – Signos focales excepto parkinsonismo. Ever_Libro.indb 52 12/10/10 02:34 p.m. Criterios diagnósticos de demencia 53 – Tres o más de los hallazgos siguientes: temblor, rigidez, cambios posturales, bradicinesias o trastornos de la marcha. – Exclusión de otras causas de demencia o parkinsonismo. 2) Demencia con cuerpos de Lewy posible • Uno de los dos puntos siguientes: – Demencia (según criterios DSM-III-R) de comienzo agudo y curso rápido, con estabilizaciones ocasionales, asociada frecuentemente con síntomas psiquiátricos (depresión o ideas delirantes). – Demencia (según criterios DSM-III- R) con presentación posterior de parkinsonismo. • Ausencia de: – Historia inequívoca de ictus. – Signos focales excepto parkinsonismo. • Tres o más de los hallazgos siguientes: temblor, rigidez, cambios posturales, bradicinesia, trastornos de la marcha. • Exclusión de otras causas de demencia o parkinsonismo. Según Mckeith (1996), en la demencia con cuerpos de Lewy: 1) El rasgo central es el deterioro cognitivo progresivo de suficiente magnitud, como para interferir con la función social o laboral normales. En las fases iniciales, puede no haber un trastorno de memoria notable y persistente, pero generalmente es evidente al progresar. Pueden estar particularmente presentes defectos de la atención, fronto-subcorticales y viso-espaciales. 2) Dos de los siguientes rasgos primarios son necesarios para el diagnóstico de DCL probable, y uno para el DCL posible: • Fluctuaciones cognitivas con variaciones notables en atención y alerta. • Alucinaciones visuales recurrentes, típicamente bien estructuradas y detalladas. • Rasgos motores espontáneos de parkinsonismo. 3) Los rasgos que apoyan el diagnóstico son: caídas repetidas, síncope, pérdida de conciencia transitoria, sensibilidad a los neurolépticos y delirios. Ever_Libro.indb 53 12/10/10 02:34 p.m. 54 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento 4) El diagnóstico de DCL es menos probable en presencia de: enfermedad cerebrovascular que se manifiesta con signos neurológicos focales o hallazgos de neuroimagen; o bien con evidencia en el examen físico o complementario, de otra enfermedad general o cerebral, capaz de explicar el cuadro clínico. CRITERIOS PARA LA DEMENCIA VASCULAR La demencia vascular ha recibido múltiples definiciones, dado lo difícil y controvertido que resulta clasificar la correlación anatomo-clínica de las diferentes formas de afectación cerebro-vascular. Algunas de ellas son: a. Síndrome clínico de deterioro funcional e intelectual, resultante del efecto de una enfermedad cerebro-vascular (William E. Reichman, 2000). b. Disfunción cognitiva resultante de una enfermedad cerebro-vascular (Zoe Arvanitakis y Vladimir Hachinski, 1999). c. Deterioro intelectual debido a destrucción del parénquima cerebral de origen vascular (F. Dubas y P. Davous, 1993). d. Síndrome de deterioro conductual y cognitivo debido a factores vasculares que afectan el cerebro (Timo Erkinjuntti, 1997). e. Síndrome que engloba todos los tipos y grados de deterioro cognitivo ocasionados por patología vascular cerebral isquémica (P. Martinez-Lage Alvarez y E.Martinez Vila, 1999). f. Demencia asociada con accidente cerebro-vascular (Gorelik, 1997). En relación a los criterios diagnósticos específicos para su definición, se describen los siguientes: Criterios del DSM-IV-TR para demencia vascular 1) Para el diagnóstico de demencia vascular, el DSM-IV-TR requiere la presencia de múltiples déficits cognitivos con: • Deterioro de la memoria (detrimento en la capacidad para aprender nueva información o recordar la información aprendida previamente). • Una (o más) de las siguientes alteraciones cognitivas: afasia (problemas del lenguaje), apraxia, agnosia, y trastornos de la actividad Ever_Libro.indb 54 12/10/10 02:34 p.m. Criterios diagnósticos de demencia 55 constructiva (como planificación, organización, secuenciación o abstracción). • Los déficits cognitivos provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad. • Los déficits no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirio. Criterio del CIE-10 para diagnosticar demencia vascular Es resultado del infarto del tejido cerebral, debido a una enfermedad vascular, incluida la enfermedad vascular hipertensiva. Por lo general, los infartos son pequeños pero sus efectos son acumulativos. 1) Para su diagnóstico, deben cumplirse los criterios generales de demencia (G1). 2) Los déficits de las funciones corticales superiores se distribuyen de forma desigual, con algunas funciones afectadas y otras relativamente conservadas. Así, la memoria puede estar notablemente mermada, mientras que en el área del pensamiento, el razonamiento y el procesamiento de la información pueden mostrar sólo un leve deterioro (G2). 3) Elementos neurológicos focales (G3). 4) Pruebas de enfermedad cerebrovascular relacionada con la demencia (G4). Criterios del NINDS-AIREN (1993) Requiere del trastorno de la memoria y de dos o más dominios cognitivos adicionales (definición de la OMS). Incluye lesiones de tipo hemorrágicas y reconoce lesiones encefálicas de causa cardiogénica. 1) Demencia vascular posible • Demencia con signos neurológicos focales. • Ausencia de neuroimágenes. • Sin una relación temporal clara. • Comienzo insidioso o curso evolutivo variable. Ever_Libro.indb 55 12/10/10 02:34 p.m. 56 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento 2) Demencia vascular probable • Demencia. • Enfermedad cerebro-vascular. • Relación temporal entre ambos. • Deterioro abrupto de la cognición. • Demencia que se presenta dentro de los tres primeros meses de hacerse producido un accidente cerebro vascular. • Progresión escalonada de los déficits cognitivos. 3) Demencia vascular definitiva • Demencia vascular probable. • Evidencia histopatológica de enfermedad cerebro-vascular, por biopsia o autopsia. • Ausencia de placas seniles y ovillos neurofibrilares en cantidad mayor a la esperada por la edad. • Sin hallazgos de otras condiciones clínicas o patológicas capaces de provocar demencia. Criterios del NINDS-ADDTC 1) No requieren un trastorno de la memoria para la definición de demencia. 2) No reconoce lesiones de causa hemorrágica. 3) No reconoce lesiones cerebro-vasculares de causa cardiogénica. CRITERIOS PARA LA DEMENCIA PARKINSONIANA 1) Síntomas clínicos de demencia de la enfermedad de Parkinson. Pueden ser agrupados como sigue: • Síndrome subcortico-frontal con alteración de: – Atención (fluctuante). – Capacidad para planificar. – Para organizar. – Llevar adelante comportamientos dirigidos a un fin. – Formación de conceptos. – Solución de problemas. Ever_Libro.indb 56 12/10/10 02:34 p.m. 57 Criterios diagnósticos de demencia – Comportamiento (facilitado por claves externas). – Memoria (dificultad para el acceso al material codificado). • Disfunción viso-espacial – Tareas viso-perceptivas. – Tareas viso-motoras. • Alteraciones psicóticas – Alucinaciones (visuales principalmente). – Ideas delirantes (predominantemente de celos). • Conservación relativa de: – Lenguaje (excepto la fluidez verbal). – Praxias. Criterios DSM IV-TR para diagnosticar demencia por enfermedad de Parkinson 1) Existencia de una demencia (como efecto fisiopatológico de la enfermedad de Parkinson). 2) La demencia se caracteriza por la lentitud motora y cognitiva, la alteración de la capacidad ejecutiva y el deterioro de la memoria de evocación. 3) En la exploración se comprueba un síndrome parkinsoniano. 4) En la sustancia negra aparece: pérdida neuronal y cuerpos de Lewy. 5) En algunos individuos con EP y demencia se han encontrado lesiones indicativas de alzhéimer o de enfermedad con cuerpos de Lewy difusos. 6) La demencia debe instaurarse al menos un año después de declarada la enfermedad. Por último resaltamos la dificultad para establecer el diagnóstico de demencia en la enfermedad de Parkinson: • Los criterios diagnósticos de demencia (DSM-IV TR) no son apropiados para este proceso. • Las escalas y pruebas cognitivas no se han validado en nuestro medio para el enfermo parkinsoniano (con alguna excepción). • Resulta muy difícil saber cuándo comenzó la demencia. Puede ser imposible determinar la importancia de la alteración cognitiva cuando: Ever_Libro.indb 57 12/10/10 02:34 p.m. 58 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento • El parkinsonismo es grave. • Si existen manifestaciones psicóticas y alteraciones conductuales. • Los medicamentos causan efectos adversos cognitivos. La alteración motora puede ocultar la incapacidad para desarrollar las actividades cotidianas de origen cognitivo. BIBLIOGRAFÍA 1. Alberca R, Lopez-Pouza S. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Segunda edición. Editorial Médica Panamericana, S.A. 2002. 2. Bartels SJ. Psiquiatría geriátrica basada en la evidencia. Clínicas Psiquiátricas de Norteamérica 2005; Volumen 28. Número 4. Masson, 2006. 3. Calev Abraham. Assessment of neuropsychological functions in psychiatric disorders. American Psychiatric Press, Inc. 2005. 4. Coffey E, Cummings J. Textbook of geriatric neuropsychiatry. Second Edition. The American Psychiatric Press 2000; 511-531. 5. Flashman LA. Cognitive and neurologic impairment in psychiatric disorders. Elsevier Saunders, March 2004; 27(1). 6. Gautier S. Clinical diagnosis and management of Alzheimer´s disease. Second Edition 2000. 7. Ganguli M, Dodge HH, Shen C, et al. Mild cognitive impairment, amnestic type: an epidemiologic study. Neurology 2004; 63:115-121. 8. Grabowsky TJ, Anderson SW, Cooper GE. Disorders of cognitive function. Continuum. Lifelong Learning in Neurology. American Academy of Neurology, April 2002; 8(2). 9. Guía de Clasificación de los Trastornos Mentales y del Comportamiento (con glosario y criterios diagnósticos de investigación). CIE-10: CDI-10. Editorial Médica Panamericana, 2000. 10. Janicki MP, Dalton AJ. Dementia, aging and intellectual disabilities handbook. A Hamilton Printing Co. Taylor and Francis, N.Y. 1999. 11. Lauterbach EC. Abordaje psiquiátrico de las enfermedades neurológicas. Ars Médica, 2002. 12. Lezak MD. Neuropsychological assessment. Fourth Edition. Oxford University Press, 2004. 13. Lolas F, Martin-Jacob E y Vidal G. Sistemas diagnósticos en psiquiatría: una guía comparativa. Publicaciones Médicas Mediterráneo Ltda. Chile, 1998. 14. Lopez-Ibor, Aliño JJ y Valdez Miyar M. Directores de la edición española del DSM-IV-TR. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Texto revisado. Primera edición. Barcelona. Masson S.A. 2002. 15. Mesulam MM. Principles of behavioral and cognitive neurology. Oxford University Press 2000, Second Edition. 16. Nasreddine ZS, Phillips NA, Bedirian V, et al. The Montreal cognitive assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriat Soc 2005; 53:695-699. 17. Rains DG. Principles of human neuropsychology. The McGraw-Hill Companies, Inc. 2000. Ever_Libro.indb 58 12/10/10 02:34 p.m. Criterios diagnósticos de demencia 59 18. Riggio S. Neuropsiquiatría. Clínicas Psiquiátricas de Norteamérica 2005; 28(3). 19. Shalloway SP, Malloy PF, Duffy JD. The frontal lobes and neuropsychiatry illness. American Psychiatric Press, Inc. 2001. Washington, D.C. London, England. 20. Ventura RL. Abordaje neuropsiquiátrico y neuropsicológico del lóbulo frontal. Revista Latinoamericana de Psiquiatría, 2001. Ever_Libro.indb 59 12/10/10 02:34 p.m. Difere Diagnóstico diferencial de la enfermedad de Alzheimer 60 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento La enfermedad de Alzheimer (EA) en su forma clásica tiene una presentación y curso evolutivo característico e inconfundible; sin embargo en ocasiones, la distinción del deterioro cognitivo leve (DCL), trastorno cognitivo asociado a depresión, demencia mixta u otras etiologías demenciales, especialmente las degenerativas, puede ser sumamente laboriosa. Destaca por el interés sucitado en los últimos años, el concepto de DCL, el cual se define como una declinación objetiva en uno o más dominios cognitivos, pero no de suficiente severidad como para alcanzar el criterio de demencia. Esta entidad, heterogénea y controvertida, adquirió relevancia porque permitiría identificar a un grupo de sujetos con mayor riesgo de desarrollar una demencia futura. Para algunos investigadores, específicamente el DCL amnésico, representaría la forma más temprana de EA, especialmente si se considera que los nuevos criterios formulados para DCL, aceptan ahora déficits instrumentales leves en las actividades de la vida diaria. Como se comprende, los límites clínicos entre DCL y la etapa más precoz de la demencia, terminan siendo artificiales. En todo caso, los pacientes con DCL podrían o no desarrollar más tarde una demencia, de manera que lo aconsejable es la reevaluación periódica a intervalos regulares con pruebas neuropsicológicas y cuando sea posible, con neuroimágenes focalizadas en las estructuras hipocampales. Últimamente, se ha agregado la opción de complementar el estudio con la determinación de amiloide y proteína tau en líquido cefalorraquídeo y la viualización en PET-PIB de depósito amiloideo anormal en áreas cerebrales específicas de la enfermedad. En ocasiones, distinguir la EA de una depresión como dos entidades independientes resulta difícil, puesto que la relación entre ambas es muy compleja. La depresión de inicio tardío ha sido considerada un factor de riesgo para EA y el propio daño neurológico de la demencia puede directamente producir depresión. En general, la historia orienta más a un trastorno de base depresiva cuando existen nutridos antecedentes de episodios depresivos previos o historia familiar de depresión, cuando se observa un comienzo más agudo, progresión más rápida, duración de 60 Ever_Libro.indb 60 12/10/10 02:34 p.m. rencial Diagnóstico diferencial de la enfermedad de Alzheimer 61 defectos cognitivos menores a seis meses, mayor conciencia de enfermedad, somatizaciones, angustia o tristeza y más quejas cognitivas subjetivas de las realmente detectadas en exploraciones neuropsicológicas subsecuentes. En estas exploraciones se suelen apreciar rendimientos más variables e inconsistentes que en una demencia genuina (Cuadro 4.1). Una tercera situación compleja de diagnóstico diferencial, está dada por la enfermedad cerebrovascular. Aunque no se conoce aún de qué forma contribuyen clínicamente las lesiones de sustancia blanca, presumiblemente microangiopáticas, detectadas mediante resonancia magnética en más del 50% de los enfermos, numerosos estudios constatan su importancia en EA. Tampoco la presencia de infartos lacunares excluye la posibilidad de una EA coexistente, motivo por el cual el concepto de demencia mixta ha alcanzado presencia importante en la distribución porcentual de las etiologías demenciales. De tal forma, precisar cuánto del compromiso clínico se debe a neurodegeneración de tipo alzhéimer y cuánto se debe a lesiones micro o macrovasculares, muchas veces resultaría imposible. Sin embargo, la demencia vascular pura sería fácil de reconocer cuando se suman: historia de comienzo rápido, curso escalonado, déficits cognitivos específicos múltiples y signos neurológicos focales, todos elementos corroborados por estudios de neuroimagen. Para el diagnóstico diferencial entre EA y otras demencias, es fundamental explorar con detalle particularidades de los síntomas cognitivos, de las alteraciones motoras y cambios del comportamiento. El grupo de las demencias degenerativas frontotemporales, muestra características corticales precoces, con defectos de lenguaje y cambios conductuales evidentes, pero con relativa preservación de la memoria episódica en etapas tempranas. La diferencia entre EA y demencia asociada a la enfermedad de Parkinson es obvia por las características motoras de esta última, pero debe tenerse presente que en la medida en que una EA progresa, es común la bradiquinesia y el tono muscular aumentado. 61 Ever_Libro.indb 61 12/10/10 02:34 p.m. Ever_Libro.indb 62 Gradual Sin tristeza Cortical Alteración témporo-parietal Pobre Evolución Región afectada en la evaluación neuropsicológica Región cerebral con alteraciones por neuroimagen Respuesta cognitiva a antidepresivos DEMENCIA TIPO EA Apatía Insidioso Inicio CARACTERÍSTICA Buena Alteración funcional frontal Subcortical Con tristeza Oscilante Más agudo TRASTORNO COGNITIVO ASOCIADO A DEPRESIÓN Cuadro 4.1 Diferencias en depresión por enfermedad de Alzheimer y trastorno cognitivo asociado a depresión. 62 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento 12/10/10 02:34 p.m. Diagnóstico diferencial de la enfermedad de Alzheimer 63 En las formas clásicas de otras demencias asociadas a síndromes parkinsonianos, como en la demencia por cuerpos de Lewy, en la degeneración córticobasal o en la parálisis supranuclear progresiva, los atributos clínicos de estas entidades son casi inconfundibles. La hidrocefalia normotensa, además de su clínica de trastorno de la marcha e incontinencia esfinteriana, no tiene las características cognitivas corticales propias de la EA. Los estudios de neuroimagen permitirán determinar la dilatación ventricular en ausencia de atrofia cortical y la inversión del flujo del LCR. Finalmente, la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob se presenta como una demencia muy dramática, rápidamente progresiva, con signos extrapiramidales o cerebelosos, mioclonías, un registro electroencefalográfico típico y proteína 14-3-3 presente en el LCR. BIBLIOGRAFÍA 1. Petersen RC. Mild cognitive impairment as a diagnostic entity. J Intern Med 2006; 256:183-194. 2. Ganguli M, Du Y, Dodge HH. Depressive symptoms and cognitive decline in late life. Arch Gen Psychiatry 2006; 63:153-160. 3. Brun A, Englund E. A white matter disorder in dementia of the Alzheimer type: a pathoanatomical study. Ann Neurol 1986; 19:253-262. 4. Bouchard R, Rossor M. Typical clinical features. In: Gauthier S. Clinical diagnosis and management of Alzheimer´s disease. Martin Dunitz Ltd., London, 1999. 5. Wright S, Persad C. Distinguishing between depression and dementia in older persons: neuropsychological and neuropathological correlates. J Geriatr Psychiatry Neurol 2007; 20:189-198. Ever_Libro.indb 63 12/10/10 02:34 p.m. Tratam Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer 64 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento No existe ningún tratamiento que cure la EA, pero los fármacos empleados para incrementar los niveles de acetilcolina o modular los de glutamato, junto con el control de las alteraciones del comportamiento (confusión, depresión, problemas de sueño y agitación), la adaptación del ambiente en el hogar y las medidas para alentar y orientar a las personas encargadas de atender a los pacientes, retrasan el empeoramiento de los síntomas y brindan bienestar, dignidad e independencia a los enfermos. Los tratamientos farmacológicos de EA se dirigen a mejorar los síntomas cognitivos, conductuales y psicológicos, y su uso se elige con base en la edad del paciente, su estado general de salud, su historia médica, el grado de la enfermedad, la tolerancia del paciente a medicamentos específicos, procedimientos y terapias, las expectativas de progresión de la enfermedad y la opinión o preferencia del cuidador. En este capítulo se incluyen aspectos generales del tratamiento farmacológico, para el manejo de los síntomas cognitivos y trastornos psicológicos y conductuales que se emplean en los pacientes con EA. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LOS TRASTORNOS COGNITIVOS El elemento clínico central de la enfermedad de Alzheimer (EA) es el deterioro progresivo de la capacidad cognitiva, aunque para la mayoría de los familiares y cuidadores, las alteraciones de conducta y la pérdida de funcionalidad, resultan ser condiciones más perturbadoras. Antes de referirnos específicamente al uso de medicamentos destinados a mejorar los déficits intelectuales, debe tenerse presente que la distinción entre síntomas de tipo no cognitivo y cognitivo es muy clara en la teoría, pero no tanto en la práctica. Por ejemplo, si un paciente acusa falsamente a sus familiares de robarle cosas, esto se podría describir como una ideación paranoide; sin embargo, el propio deterioro cognitivo del paciente podría 64 Ever_Libro.indb 64 12/10/10 02:34 p.m. miento Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer 65 ser el origen del síntoma, ya que habiendo olvidado él mismo donde deja sus cosas, exhibe un síntoma no cognitivo, como sería la acusación desconfiada hacia sus familiares, pero con un síntoma cognitivo de base, es decir, la hipomnesia de fijación. Lo anterior, muestra la complejidad en la evaluación de respuestas clínicas y es un argumento más para considerar el uso de fármacos procognitivos como una alternativa en las manifestaciones conductuales de la demencia. Se asume actualmente que los síntomas de la EA se deben a la disfunción de sistemas neuronales específicos, causados por alteraciones en la transmisión de señales y/o por la propia muerte celular, en áreas anatómicas bien determinadas. El fenómeno inicial que conduce a la cascada de eventos y que concluye con alteraciones de la transmisión, aún no es completamente conocido; es imposible precisar si factores genéticos únicos o múltiples, ya sea en secuencia o en combinación, estén involucrados en este proceso degenerativo. Existe sólida evidencia que indica que la EA se asocia con pérdida de sinapsis, cambios dendríticos y muerte celular, y que incluso estaría claramente relacionada la gravedad de la demencia, con la extensión de la pérdida sináptica. Si bien la causa precisa y los mecanismos subyacentes a la pérdida neuronal no son claros, existen varios factores contribuyentes posibles, tales como la presencia de neurotoxinas endógenas y exógenas, selectivas alteraciones metabólicas, stress oxidativo, fenómenos microvasculares, alteraciones en la homeostasis del calcio, procesamiento anormal de la proteína precursora amiloidea u otros cambios específicos en proteínas neuronales. Por lo tanto, no existe en la actualidad un tratamiento único ni curativo de la EA, sencillamente porque su etiopatogenia es multifactorial y aún no ha sido completamente esclarecida. En la última década, el tratamiento farmacológico de la EA ha sido esencialmente sintomático y se ha orientado en optimizar y modular aquellos procesos de neurotransmisión, donde aparecen involucrados la acetilcolina y el glutamato, ambos mensajeros químicos que participan 65 Ever_Libro.indb 65 12/10/10 02:34 p.m. 66 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento en sistemas de transmisión relacionados con las funciones de memoria y aprendizaje. Adicionalmente, para intentar retardar la progresión del proceso degenerativo propio de la EA, se encuentran un sinnúmero de moléculas en diferentes fases de desarrollo, con los más variados mecanismos de acción farmacológica. Debe señalarse sin embargo, que fármacos actualmente en uso y considerados esencialmente “sintomáticos” han demostrado poseer también algunas propiedades que podrían considerarse antipatogénicas, de acuerdo a experiencias probadas con animales. Por ejemplo, el compuesto cerebrolisina, ya aprobado en numerosos países para el tratamiento de la EA, se comporta como un agente neurotrófico con propiedades pleiotrópicas, y posee consistentes efectos antipatogénicos en diferentes fenómenos de la fisiopatología de la enfermedad. A continuación, se presentan algunas de las características farmacológicas y evidencias clínicas principales de los agentes terapéuticos usados en la actualidad, con el fin de atenuar los defectos cognitivos propios de los pacientes con EA. AGENTES COLINÉRGICOS Entre múltiples evidencias que avalan el importante papel que jugarían los mecanismos colinérgicos en la EA, se pueden mencionar que: 1) Los agentes anticolinérgicos con acción central producen déficits cognitivos en humanos. 2) La neurotransmisión colinérgica modula la memoria y el aprendizaje. 3) Las lesiones que afectan vías colinérgicas centrales y producen deterioro en el aprendizaje y la memoria, pueden ser revertidas con la administración de colinomiméticos. 4) Los estudios postmórtem de pacientes con EA muestran pérdida de neuronas colinérgicas en el séptum y núcleo basal de Meynert, disminución de la colina acetiltransferasa y de la acetilcolinesterasa, y correlación entre estos cambios y el grado de deterioro cognitivo. A partir de los datos anteriores, nació la teoría de que incrementar la transmisión colinérgica central, resulta de utilidad en el tratamiento de la EA. Esto podría lograrse utilizando precursores de la acetilcolina, con capacidad de inhibir las enzimas que la degradan (acetil o butirilcoli- Ever_Libro.indb 66 12/10/10 02:34 p.m. Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer 67 nesterasa), o agonistas postsinápticos directos. Los fármacos clasificados dentro de esta categoría son: A. Precursores de la acetilcolina (lecitina o colina). Su uso tenía como finalidad incrementar la síntesis de este neurotransmisor y estimular subsecuentemente el adecuado funcionamiento neuronal. Sin embargo, debido a que el sistema de captación de colina se encuentra habitualmente saturado en condiciones normales, el aumento de precursores extracelulares no aumenta la síntesis de colina o su liberación, excepto cuando existen condiciones en que se produce gran actividad colinérgica y existe una demanda aumentada del precursor; sin embargo esto resulta poco probable en las condiciones clínicas habituales de la EA. B. Inhibidores de colinesterasas o agentes anticolinesterásicos (AChEI). Su uso inhibe la degradación de la acetilcolina a nivel del espacio sináptico, y figuran hasta el momento, como los agentes de tratamiento más aceptados; constituyen una opción terapéutica para la mayoría de los pacientes con EA. La recomendación para su uso se basa en un importante número de ensayos clínicos randomizados, que han demostrado su beneficio en cognición y status global, aunque con magnitudes controversiales. Un metaanálisis de 16 estudios randomizados, reveló un NNT (número de pacientes que hay que tratar para que uno manifieste el efecto buscado) de 10 para respondedores cognitivos y de 12 para respondedores globales. La primera de estas drogas anticolinesterásicas fue la tacrina, con base en la experiencia de Summers y colaboradores, quienes en 1986 publicaron un estudio abierto con 17 pacientes, donde demostraron una mejoría cognitiva significativa con esta sustancia. No obstante, el medicamento presentó varios inconvenientes, ya que debía ser administrado cada seis horas, su metabolismo era exclusivamente hepático (lo que llevó a interacciones con otros medicamentos y a cuadros de hepatotoxicidad), y generaba frecuentes efectos gastrointestinales adversos, lo que finalmente lo llevó al desuso. Después apareció la nueva generación de AChEI, orientada también al tratamiento sintomático de la EA, pero exclusivamente en etapa leve a moderada. Los fármacos principales de esta generación fueron: donepezilo, rivastigmina y galantamina. El donepezilo es un inhibidor reversible, altamente selectivo, de acetilcolinesterasa, que tiene una vida media plasmática de 70 horas y Ever_Libro.indb 67 12/10/10 02:34 p.m. 68 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento que se metaboliza en el hígado por las isoenzimas 2D6 y 3A4 del sistema citocromo P450, por lo que son relevantes algunas interacciones medicamentosas. Se debe usar con precaución en insuficiencia hepática y renal. Se utiliza por vía oral, una vez al día, titulando de 5 a 10 mg en cuatro semanas. Como los principales efectos adversos son gastrointestinales, se aconseja administrarlo junto con las comidas. Sus beneficios cognitivos son similares a los otros AChEI, observándose diferencias significativas con respecto a placebo en ensayos clínicos de entre 6 a 12 meses de duración. Recientemente, donepezilo ha sido aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para su uso en pacientes con EA severa. La rivastigmina es el tercer AChEI aprobado por la FDA para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. Se distingue por inhibir además la butirilcolinesterasa, lo que proporciona algunas ventajas terapéuticas. A diferencia del donepezilo, su metabolismo no requiere del citocromo P450. No necesita titulación hasta alcanzar las dosis terapéuticas que fluctúan entre 6 y 12 mg al día. Una innovación positiva con esta droga ha sido su formulación en parche, lo que ha permitido obtener rápidamente dosis apropiadas, con una reducción significativa de los habituales efectos colaterales gastrointestinales. La galantamina es la última droga de esta clase aprobada por la FDA. Posee un mecanismo de acción dual, dado que además de inhibir la acetilcolinesterasa, también modula un receptor nicotínico presináptico, lo que se puede traducir en mayor liberación del neurotransmisor. Se metaboliza en forma similar al donepezilo, por lo que debe ser usado con precaución en pacientes con insuficiencia hepática. Su posología terapéutica también requiere de titulación y las dosis necesarias fluctúan entre 16 y 32 mg al día. Revisiones sistemáticas en estudios randomizados, doble-ciego y controlados con placebo, apoyan el uso de los tres anticolinesterásicos, observándose beneficios clínicos moderados en cada uno de los dominios de la enfermedad, por lo menos a seis meses de observación. Incluso, se ha constatado que la persistencia en el tratamiento, logra un impacto positivo en la progresión de la EA, con base en mediciones cognitivas, funcionales y globales. Los anticolinesterásicos han estado tradicionalmente indicados en etapas leves y moderadas de la enfermedad, pero como se señaló, recientemente se aprobó la utilización de donepezilo en etapas severas. Con respecto a la seguridad, hay que considerar que estos fármacos, especialmente por su efecto vagal, tienen efectos secundarios variables y no deberían usarse en pacientes con antecedentes de Ever_Libro.indb 68 12/10/10 02:34 p.m. Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer 69 obstrucción bronquial crónica, úlcera péptica activa o con alteraciones significativas de la conducción cardíaca. AGENTES MODULADORES DEL GLUTAMATO Los agentes moduladores del glutamato, segundo mensajero directamente intervenido en la enfermedad de Alzheimer, representa el principal neurotransmisor excitatorio en el sistema nervioso central. Su representante más sobresaliente, la memantina, fue aprobada por la FDA en el 2003 para ser empleada en enfermedad de Alzheimer moderada a severa, y actúa impidiendo la excitotoxicidad neuronal que provoca el exceso de glutamato en la neurodegeneración, lo que se traduce en el incremento del calcio intracelular. Promueve la actividad fisiológica, al modular el receptor NMDA involucrado en mecanismos de aprendizaje y memoria. La memantina es un medicamento de vida media larga, en general muy bien tolerado, que experimenta escasa metabolización hepática; tiene mínima interacción con el sistema citocromo P450 y su excreción es fundamentalmente a través de la orina, lo que exige precaución a pacientes con insuficiencia renal. Una revisión sistemática publicada por la base de datos Cochrane, señala efectos benéficos sobre la función cognitiva y la declinación funcional, especialmente en pacientes con EA moderada a severa, después de seis meses de tratamiento. FACTORES NEUROTRÓFICOS Los factores neurotróficos o neurotrofinas son pequeñas y versátiles proteínas que, en el cerebro normal y de forma fisiológica, mantienen la sobrevida y función de poblaciones neuronales específicas. En particular, el factor de crecimiento neural y el factor neurotrófico derivado del cerebro (NGF y BDNF, en inglés) promueven la sobrevida de grupos neuronales importantes en EA, tales como los de algunas regiones del cerebro basal anterior, hipocampo y neocorteza. CEREBROLISINA Es una preparación polipeptídica, producida por la descomposición enzimática controlada y estandarizada de proteínas cerebrales purificadas. Ever_Libro.indb 69 12/10/10 02:34 p.m. 70 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento Este compuesto se suministra como solución acuosa y se administra por vía intravenosa, en pulsos de 20 aplicaciones al mes, que deben repetirse cada cuatro a seis meses. Esta sustancia ha demostrado actividad neurotrófica in vitro y en modelos animales con neurodegeneración, reduciendo la carga de amiloide y tau, produciendo neurogénesis y restaurando la densidad sináptica en el ratón transgénico. Este fármaco mejora los déficit de memoria en pacientes con EA leve a moderada. En un estudio de 24 semanas, doble ciego y controlado, realizado en 279 pacientes con EA leve a moderada, Alvarez y cols. observaron diferencias significativas en ADAScog y DAD con respecto al placebo. La dosis terapéutica de esta sustancia es de 10 mL, cinco días a la semana, por cuatro semanas. De acuerdo a este mismo autor, cerebrolisina tiene un efecto sinérgico beneficioso cuando se combina con donepezilo. En un metaanálisis también reciente, en que se incluyeron seis ensayos clínicos randomizados y controlados, realizado en 772 sujetos, se concluyó que cerebrolisina mejoró significativamente los niveles de evaluación clínica global (evaluada con CGIC o CIBIC) de pacientes con EA leve a moderada. Otros estudios, publicados en PubMed y llevados a cabo por el grupo Cochrane, muestran que la utilización de este fármaco es eficaz sobre la función cognitiva, actividades de la vida diaria y el funcionamiento global de pacientes con EA; además de que posee un buen perfil de tolerancia, y adhesión de pacientes al tratamiento. FACTOR NEUROTRÓFICO DERIVADO DEL CEREBRO (BDNF) Se sabe que el BDNF promueve la función y sobrevida de la neurona colinérgica y ejerce un papel crucial en los procesos de cognición, aprendizaje y formación de la memoria, modulando la plasticidad sináptica. Específicamente en la EA, el BDNF está disminuido en las neuronas colinérgicas del cerebro basal anterior, como el córtex y el hipocampo, razón por la cual se están evaluando mejores alternativas para su administración. OTROS AGENTES FARMACOLÓGICOS Se han diseñado numerosos compuestos nuevos que buscan modificar el proceso de EA y disminuir su progresión, y que se encuentran actualmente en diferentes fases de desarrollo. La mayoría de estas nuevas moléculas están enfocadas en su capacidad potencial para interferir con Ever_Libro.indb 70 12/10/10 02:34 p.m. Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer 71 los procesos patobiológicos propios de la enfermedad, como el depósito de amiloide o la agregación de tau; sin embargo los resultados han sido desalentadores hasta ahora. La inmunización activa con un fragmento del péptido beta amiloide (AN-1792) logró generar anticuerpos en el 20% de los pacientes tratados; y en algunos sujetos que fallecieron, se logró comprobar una significativa disminución del depósito amiloídeo cerebral anormal. Sin embargo, en el seguimiento neuropsicológico hasta por seis años, no se observaron diferencias significativas en el rendimiento cognitivo o en la funcionalidad de los pacientes, con respecto a aquellos que usaron placebo. Un medicamento que parecía promisorio en el tratamiento de EA (Doody y cols.) es el Dimebon® (latrepirdina), pero en el estudio fase 3, confirmatorio de eventuales beneficios clínicos, no logró alcanzar ninguno de los objetivos primarios o secundarios predefinidos. Rember®, un compuesto basado en azul de metileno, y que inhibiría la formación de oligómeros de tau, mostró ejercer mejoría significativa en un estudio fase 2, de 321 pacientes con EA leve a moderada; sin embargo, no se han iniciado los estudios fase 3 del compuesto, que permitan confirmar estos hallazgos. Recientemente, se han publicado resultados clínicos negativos con varias sustancias antiamiloideas, como tramiprosato, tarenflurbil, bapineuzumab y semagacestat, lo que ha generado incertidumbre con respecto al verdadero papel patogénico del depósito amiloídeo anormal, y a la eficacia y seguridad de estos agentes. Finalmente, como la etiopatogenia de la EA es multifactorial, en los últimos años se han propuesto numerosas opciones de tratamiento para EA con ginkgo biloba, vitamina E, selegilina, antiinflamatorios, estatinas o estrógenos. Sin embargo, no se ha obtenido hasta ahora evidencia científica concluyente que avale su beneficio y seguridad en la enfermedad de Alzheimer. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LOS TRASTORNOS NO COGNITIVOS EN EA Todas las demencias, que son condiciones definidas como síndromes neuropsiquiátricos adquiridos y caracterizados por una declinación de las capacidades cognitivas y de la autonomía, incluyen frecuentes trastornos conductuales y psicológicos, a los que se denominan “síntomas psicológicos y conductuales asociados a demencia” (SPCD). Los SPCD han Ever_Libro.indb 71 12/10/10 02:34 p.m. 72 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento sido descritos como “síntomas de trastornos de la percepción, del contenido del pensamiento, del ánimo y de la conducta, que frecuentemente ocurren en pacientes con demencia”. Numerosos estudios señalan que estas manifestaciones neuropsiquiátricas, más que los propios trastornos cognitivos, motivan la consulta inicial de las personas con demencia y por su dificultad para tratarlas y sobrellevarlas, constituyen el tipo de alteración que suelen arruinar la calidad de vida de los pacientes y sus cuidadores. Las estimaciones de prevalencia de los SPCD varían ampliamente debido a la heterogeneidad de los sujetos estudiados y a las diferentes definiciones utilizadas. Alrededor de dos tercios de los pacientes con demencia, experimentan algún SPCD en cualquier momento de su evolución; cifra que aumenta casi al 80% en pacientes institucionalizados. Estos síntomas suelen ser intermitentes y transitorios, pero una vez que el paciente los ha experimentado, van a recurrir con periodicidad. El SPCD predominante puede depender de la etapa de la enfermedad, por ejemplo, la frecuencia de síntomas depresivos disminuye en etapas más severas, y por el contrario, la agitación, agresividad y psicosis se presentan con mayor frecuencia en las etapas tardías. Sin embargo, en términos generales, los SPCD son más comunes a medida que la enfermedad progresa. Es habitual que las personas con EA experimenten múltiples síntomas en forma conjunta. Por ejemplo, en un estudio se comunicó que 29% de los pacientes experimentaron dos síntomas concomitantes y 18%, tres síntomas simultáneos. Estas manifestaciones son muy importantes porque además de las propias perturbaciones que provoca la presencia de diversas anormalidades del comportamiento, agravan los defectos cognitivos, la sobrecarga del cuidador, los costos asociados al cuidado, las comorbilidades y terminan por acelerar la institucionalización. Aunque las condiciones medioambientales influyen sobre los diferentes SPCD, se correlacionan primariamente con anormalidades neurobiológicas que afectan a los lóbulos frontales, temporales y parietales, como ha logrado ser corroborado tanto en estudios neuropatológicos como de neuroimágenes funcionales. El primer paso en la aproximación terapéutica a los SPCD es determinar si la manifestación neuropsiquiátrica es un síntoma más dentro del conjunto de los atributos propios de la enfermedad demencial o más bien corresponde a la expresión clínica de un estado confusional agudo subyacente, secundario a un proceso intercurrente, tal como una Ever_Libro.indb 72 12/10/10 02:34 p.m. Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer 73 infección, un dolor subtratado, constipación, deshidratación, modificación del tratamiento o uso de un fármaco inadecuado, cambio del hábitat del paciente o un ambiente de vida diaria estresante. Si se concluye que el síntoma neuropsiquiátrico es una manifestación más del proceso demencial, el primer paso es la caracterización exacta de los SPCD, a través de una detallada historia clínica e idealmente a través del empleo de instrumentos neuropsicológicos estandarizados, tales como el Neuro Psychiatric Inventory (NPI). Luego se deben identificar síntomas específicos aislados o combinados que permitan establecer un diagnóstico conductual sindromático, como por ejemplo, síndrome psicótico o síndrome apático, a fin de focalizar mejor las intervenciones terapéuticas. Finalmente, deben valorarse cuidadosamente las repercusiones que están teniendo o podrían tener los SPCD sobre el paciente y/o el cuidador, puesto que no siempre se necesitará de una intervención farmacológica. Las SPCD poco disruptivas para el medio y/o el paciente, no requieren ser tratadas. En las últimas décadas, múltiples clases de medicamentos han sido empleados para el manejo de los síntomas neuropsiquiátricos de la demencia, pero la realidad es que actualmente no hay tratamientos aprobados para esta indicación por la Food and Drug Administration (FDA). Incluso para los antipsicóticos, seguramente los fármacos más ampliamente empleados en estas condiciones, desde el año 2005 se conocen serias advertencias acerca de su potencial para generar complicaciones cardio o cerebrovasculares en pacientes con demencia y factores de riesgo asociados. Al momento de decidir la indicación de un psicofármaco para el tratamiento de los SPCD en la EA, se sugieren seguir ciertos lineamientos: a. Definir el tipo de síntomas lo más claramente posible, agrupándolos como psicóticos o afectivos por ejemplo, para focalizar correctamente la terapia. b. Evaluar la importancia y repercusión real del síntoma tanto para el paciente como para los cuidadores. c. Tener en cuenta que algunos síntomas son transitorios y propios de la evolución natural de la enfermedad. d. Siempre indagar por eventos precipitantes. e. Antes de pensar en algún medicamento, se recomienda considerar modificaciones medioambientales y terapias no farmacológicas. Ever_Libro.indb 73 12/10/10 02:34 p.m. 74 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento f. Siempre comenzar con dosis bajas del fármaco seleccionado e ir incrementando la dosis de manera gradual, según tolerancia y respuesta. g. Luego que los síntomas hayan sido controlados, evaluar la posibilidad de descenso de dosis o retiro de la medicación, de acuerdo a cada situación individual. Como ya se señalaba, en la actualidad, ningún agente está formalmente aprobado para el manejo farmacológico de los síntomas psicológicos y conductuales asociados a demencias. Sin embargo, tienen amplio uso clínico los neurolépticos atípicos para las manifestaciones psicóticas, los antidepresivos serotoninérgicos y duales para las alteraciones del humor, ciertos anticonvulsivantes para la agitación, los ansiolíticos de vida media corta para la ansiedad y algunos hipnóticos como zolpidem o trazodona para los trastornos del sueño. Incluso información relativamente reciente, basada en evidencia, sugiere que en algunas situaciones es preferible esperar respuesta de los trastornos del comportamiento a los propios antidemenciales procognitivos, como anticolinesterásicos y memantina, antes de prescribir psicofármacos. Algunos de los aspectos específicos de cada una de las clases de fármacos utilizados en el manejo de los SPCD, se exponen a continuación: ANTIPSICÓTICOS Estos fármacos siguen siendo los más comúnmente empleados para tratar los SPCD (Cuadro 5.1). Los de primera generación han sido prácticamente reemplazados por los atípicos, aunque persiste para cada uno de ellos controversia acerca de su verdadera eficacia y seguridad. El estudio CATIE-AD no encontró diferencias en eficacia entre placebo y olanzapina, quetiapina y risperidona para tratar psicosis, agresión y agitación en demencia. Aunque también, entre varios metaanálisis, hay evidencia publicada en la base de datos Cochrane, de que risperidona y olanzapina pueden reducir la agresión y psicosis en comparación con el grupo placebo. Todos los antipsicóticos pueden inducir eventos adversos tales como parkinsonismo, acatisia, hipotensión arterial, sedación y disquinesia tardía. Por este riesgo aumentado de síntomas extrapiramidales y eventos adversos cerebrovasculares, se permite recomendar estos medicamentos sólo para situaciones clínicas muy significativas y en pacientes con demencia sin riesgos vasculares. Ever_Libro.indb 74 12/10/10 02:34 p.m. Ever_Libro.indb 75 12.5-100 12.5 0.5 Clozapina Haloperidol + +++ + + +++ + ++ ++ ++ ++ +/– +/– +/– +/– + +/– +++ +/– – +/– – +/– + E. E. Anticolinérgico Extrapiramidal EFECTOS ADVERSOSa E. Hipotensor adversos: - , No; +/–, raramente; +, leve; ++, leve a moderado; +++, severo. 20 mg cada 12 h. bAdministrar aEfectos 5-15 2-5 Aripriprazole 0.5-4 40-120 ++ 50-200 ++ + Sedación 5 25 Olanzapina 0.5-2 40b 2.5-5 Risperidona Quetiapina 0.25-0.5 FÁRMACO DOSIS PROMEDIO EN EA (MG/DÍA) Ziprasidone DOSIS INICIAL EN EA (MG/DÍA) Cuadro 5.1 Características de los principales fármacos antipsicóticos utilizados en la enfermedad de Alzheimer Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer 75 12/10/10 02:34 p.m. 76 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento ANTIDEPRESIVOS Los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS) pueden ser útiles, cuando los pacientes presentan tristeza o ansiedad o cuando están agitados, pero cursan sin síntomas psicóticos. Se recomienda emplear preferentemente sertralina, escitalopram o citalopram por su buen perfil de tolerancia. Los efectos secundarios de los ISRS son náuseas, vómitos, cefalea e hiponatremia. El síndrome serotoninérgico, caracterizado por manifestaciones autonómicas e hiperactividad neuromuscular, es infrecuente. La trazodona también puede ser útil para manejar la agitación leve o moderada, con dosis fraccionadas durante el día y especialmente por la noche, cuando hay trastornos del sueño. Sus riesgos son la hipotensión ortostática y la sedación. ANTICONVULSIVANTES Durante mucho tiempo se han empleado diversos fármacos antiepilépticos para tratar la agitación de pacientes con demencia, aunque la evidencia de su utilidad es débil. Tanto el valproato como la carbamazepina han sido recomendados para tratar casos de agitación leve o cuando existen importantes factores de riesgo vascular. Los efectos secundarios producidos por el valproato son numerosos. Los más frecuentes incluyen: sedación, síntomas gastrointestinales, alteraciones hematológicas y hepatotoxicidad. La carbamazepina, por su parte, tiene varias interacciones medicamentosas y se asocia a sedación, ataxia y depresión de la médula ósea. Últimamente, se han usado nuevos anticonvulsivantes, tales como gabapentina y lamotrigina. En general, la gabapentina puede ayudar en el tratamiento de la agitación con componente ansioso, por su actividad gabaérgica. Algunos de sus efectos secundarios son sedación y mareo. La lamotrigina podría beneficiar a pacientes que presentan agitación o agresión, y algún componente afectivo significativo. Su uso se ha asociado a cefalea, náuseas, somnolencia y mareos. BENZODIAZEPINAS El uso de benzodiazepinas de vida media intermedia como clonazepam, lorazepam y alprazolam, se recomienda en forma ocasional y exclusiva- Ever_Libro.indb 76 12/10/10 02:34 p.m. Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer 77 mente cuando hay agitación con ansiedad excesiva, ya que son frecuentes los efectos de sobresedación, ataxia, caídas y mayor confusión mental. HIPNÓTICOS El uso de zolpidem a dosis altas (20 mg/noche) ha mostrado una mejoría significativa para tratar los trastornos del sueño. No obstante, hay que tener presente que el uso de hipnóticos, incluso los de vida media corta, contribuyen al riesgo de caídas nocturnas, por lo que se prefiere iniciar el tratamiento con dosis bajas de un antidepresivo con propiedades hipnóticas, tal como la trazodona. Los antipsicóticos atípicos presentan también algunas propiedades hipnóticas para el manejo de la conducta agitada nocturna de estos pacientes. Un ensayo controlado, doble ciego, randomizado, de olanzapina (5-10 mg/día) en pacientes con EA, aumentó la somnolencia cinco veces, en comparación con el grupo placebo. En un estudio abierto, la quetiapina se asoció con somnolencia en un tercio de los pacientes y se ha reportado que la risperidona se relaciona a somnolencia dosis-dependiente. Ante un paciente con un trastorno del sueño de inicio reciente, se debe descartar primero un factor desencadenante, luego se deben implementar medidas de higiene del sueño y sólo si éstas fracasan, se inicia manejo farmacológico, sugiriéndose la trazodona (25mg a 150 mg/noche) como el tratamiento de primera línea. Cabe destacar que no es recomendable el uso de antihistamínicos para tratar los trastornos del sueño, debido a que en general, tienen propiedades anticolinérgicas que pueden agravar la confusión mental del paciente. MISCELÁNEOS Se han empleado muchos otros medicamentos para controlar manifestaciones conductuales, tales como buspirona, propanolol o litio; sin embargo, el nivel de evidencia de su eficacia o sus efectos adversos, no los hacen recomendables. ANTIDEMENCIANTES PROCOGNITIVOS Como se señaló previamente, el uso tanto de anticolinesterásicos como de memantina son útiles en el tratamiento de diversas manifestaciones Ever_Libro.indb 77 12/10/10 02:34 p.m. 78 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento neuropsiquiátricas de pacientes con demencia, en especial la agitación, de modo que se ha sugerido esperar respuesta a estos agentes en síntomas conductuales dentro de un plazo prudente, antes de incluir psicofármacos. En conclusión, el tratamiento farmacológico de la EA deberá instituirse considerando las características individuales de cada paciente y bajo estricta vigilancia médica. BIBLIOGRAFÍA 1. Alvarez XA, Cacabelos R, Laredo M, Couceiro V, Sampedro C, Varela M, et al. A 24-week, double-blind, placebo-controlled study of three dosages of Cerebrolysin in patients with mild to moderate Alzheimer´s disease. Eur J Neurol 2006; 13:43-54. 2. Ballard C, Howard R. Neuroleptic drugs in dementia: benefits and harm. Nature Reviews Neuroscience 2006; 492-500. 3. Hogan D, Bailey P, Black S, Carswell A, Chertkow H, Clarke B, et al. Diagnosis and treatment of dementia: nonpharmacologic and pharmacologic therapy for mild to moderate dementia. CMAJ 2008; 179:1019-1026. 4. Cummings JL, Mackell J, Kaufer D. Behavioral effects of current Alzheimer´s disease treatments. Alzheimer´s and Dementia 2008; 4:49-60. 5. Kalapatapu R, Neugroschl J. Update on neuropsychiatric symptoms of dementia: evaluation and management. Geriatrics 2009; 64:20-26. 6. Klafki HW, Staufenbiel M, Kornhuber J, Wiltfang J. Therapeutic approaches to Alzheimer´s disease. Brain 2006; 129:2840-2855. 7. Liperoti R, Pedone C, Corsonello A. Antipsychotics for the treatment of behavioral and psychological symptoms of dementia. Current Neuropharmacol 2008; 6:117-124. 8. Prins N, Visser P, Scheltens P. Can novel therapeutics halt the amyloid cascade? Alzheimer´s Research & Therapy 2010; 2:28-30. 9. Seow D, Gauthier S. Pharmacotherapy of Alzheimer´s disease. Can J Psychiatry 2007; 52:620-629. 10. Schneider LS, Tariot PN, Dagerman KS, et al. Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with Alzheimer´s disease. N Engl J Med 2006; 355: 1525-1538. 11. Schwab W, Messinger-Rapport B, Franco K. Psychiatric symptoms of dementia: treatable, but no silver bullet. Cleveland Clin J Med 2009; 76:167-174. 12. Slachevsky A, Fuentes P. An update on the treatment of psychological and behavioral symptoms associated to dementia. Rev Med Chil 2005; 133(10):1242-1251. 13. Summers WK, Majovski LV, Marsh GM, Tachiki K, Kling A. Oral tetrahydroaminoacridine in long-term treatment of senile dementia, Alzheimer type. N Engl J Med 1986; 13,315(20):1241-1245. 14. Ubhi K, Rockenstein E, Doppler E, Mante M, Adame A, Patrick C, Trejo M, Crews L, Paulino A, Moessler H, Masliah E. Neurofibrillary and neurodegenerative pathology in APP-transgenic mice injected with AAV2 mutant TAU: neuroprotective effects of Cerebrolysin. Acta Neuropathol 2009; 699-712. 15. Wei ZH, He QB, Wang H, Su BH, Chen HZ. Meta-analysis: the efficacy of nootropic agent cerebrolysin in the treatment of Alzheimer’s disease. J Neural Transm 2007; 114:629-634. Ever_Libro.indb 78 12/10/10 02:34 p.m. Ever_Libro.indb 79 12/10/10 02:34 p.m. Fisiopa Fisiopatología de la enfermedad de Alzheimer 80 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento La enfermedad de Alzheimer es la causa más común de demencia en personas de 65 años y más. En esta población la enfermedad se desarrolla en forma esporádica, y en su mayoría, no se encuentran o se desconocen antecedentes familiares. En los adultos mayores, han sido definidos tres principales factores de riesgo: el envejecimiento mismo, una susceptibilidad genética y el ambiente. De este último se ha encontrado, a partir de un estudio basado en las costumbres que ostentan las religiosas, que la dieta juega un papel muy importante. FACTORES DE RIESGO EN LA EA La susceptibilidad genética para el desarrollo de EA en los adultos mayores de 65 años, se basa en la presencia del alelo ε3 de la apolipoproteína E (ApoE). El gen de la ApoE se encuentra localizado en el cromosoma 19q13.2 y su polimorfismo determina tres alelos: ε2, ε3 y ε4. El gen de la ApoE parece actuar como un marcador individual de riesgo, basado en la presencia de la combinación alélica del ε4. En particular, el riesgo de desarrollar EA de tipo esporádico, se asocia con el genotipo ε4/ε4. En el desarrollo de la EA en los adultos mayores, han sido encontrados como predisponentes: los genes que codifican para macrogobulina α-2, la enzima de degradación de la insulina y la monoamina oxidasa. El gen de la macroglobulina α-2, que funciona como un inhibidor de proteasas, se encuentra en el cromosoma 12 p13.3. Las variantes de este gen se han asociado con la forma tardía de EA. En los análisis de unión genética, se ha identificado un gen para la EA potencialmente importante, éste es el gen de la enzima de degradación de insulina, el cual se encuentra en el cromosoma 10q23-25, e involucra el procesamiento celular de esta hormona. Actualmente se realizan análisis genéticos para determinar el completo entendimiento de este locus. La monoamina oxidasa es una enzima reguladora del metabolismo neuroactivo y vasoactivo de las aminas en el sistema nervioso central. El polimorfismo de su gen también se 80 Ever_Libro.indb 80 12/10/10 02:34 p.m. atología 81 Fisiopatología de la enfermedad de Alzheimer ha visto implicado en la patología de la EA. En general, se requieren más estudios genéticos para determinar la importancia de estos genes, en el riesgo de desarrollar EA en las etapas tardías de la vida (Cuadro 6.1). EA DE TIPO FAMILIAR La EA de aparición temprana se asocia a una forma hereditaria de transmisión autosómica dominante. Este tipo familiar de EA aparece generalmente antes de los 60 años de edad y se asocia a tres genes: el de la proteína precursora del amiloide β (PPAβ), ligado al cromosoma 21q21 y evidenciado en forma definitiva por John Hardy en 1991 (se encontró mutado en 5-10% de las formas familiares de inicio temprano); el gen de la presenilina-1, localizado en el cromosoma 14q24.3 (mutado en el 18% al Cuadro 6.1 Proteínas y genes asociados a EA PROTEÍNA PPAβ LOCALIZACIÓN DE LA MUTACIÓN GENÉTICA 21q21 Presenilina-1 14q24.3 Presenilina-2 1q31-q42 E4 de la apolipoproteína E 19q13.2 Alfa-2 macroglobulina 12p13.3 Enzima degradadora de la insulina 10q23-25 Mieloperoxidasa 17q23.1 Ubiquitina-1 9q22 81 Ever_Libro.indb 81 12/10/10 02:34 p.m. 82 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento 50% de los casos de la EA familiar de inicio temprano), y cuya forma de presentación es particularmente agresiva, principalmente en individuos de 30 a 50 años; y el gen que codifica para la presenilina-2, localizado en el cromosoma 1q31-q42. En ninguno de las mutaciones de estos genes se ha encontrado una influencia del ε4 de la ApoE (Cuadro 6.1). No obstante la participación conocida de genes en el desarrollo de la EA, en la vasta mayoría de los casos no ha sido posible determinar la naturaleza de la etiología cuando la enfermedad se presenta en adultos mayores. A pesar de ello, se han definido tres factores de riesgo principales en este grupo poblacional: el envejecimiento, la carga genética (ver arriba) y el medio ambiente, siendo causas identificadas de éste último, el estrés oxidativo y la inflamación relacionada con el sistema inmune; factores relevantes a considerar en el posible origen de la EA. El estrés oxidativo (EO) y la apoptosis tienen un función muy importante en la patogénesis de la EA. Los radicales libres (RL) en exceso peroxidan la membrana lipídica, oxidan proteínas y como consecuencia, alteran la membrana plasmática y las proteínas del citoesqueleto; además afectan el ARN y ADN nuclear. Se ha establecido que la combinación del amiloide β con iones metálicos, incrementa la concentración de peróxido de hidrógeno, dando origen a radicales hidroxilo que ocasionan daño oxidativo en el cerebro. El incremento del calcio intracelular genera la activación de la óxido nítrico sintetasa neuronal (NOS-n), lo que a su vez aumenta la concentración del NO intracelular. Éste reacciona con el anión radical superóxido que proviene de la cascada del ácido araquidónico, de la mitocondria o de la conversión de la xantina deshidrogenada a xantina oxidasa, dando lugar al peroxinitrito (ONOO–). Este compuesto puede originar formas transicionales activas con potenciales reactivos semejantes a los del radical hidroxilo. La demostración de la peroxinitración extensiva de proteínas en el cerebro afectado por la EA, sugiere un papel patológico del ONOO– en esta enfermedad. En la EA hay una reacción inflamatoria que se presenta como respuesta al estrés crónico producido por los depósitos de Aβ. Este proceso reactivo se caracteriza por la inducción de una cascada de eventos moleculares que incluyen la activación de la microglia y los astrocitos, la activación del sistema del complemento por las vías clásica y alterna, y la expresión y secreción de citocinas e interleucinas. Estas moléculas son proteínas o glucoproteínas producidas por una gran variedad de células que regulan la respuesta del sistema inmune. La IL-1, es una citocina inmunoreguladora secretada por los astrocitos, la microglia y el sistema endotelial vascular cerebral. En los cerebros con EA, esta IL-1 se Ever_Libro.indb 82 12/10/10 02:34 p.m. 83 Fisiopatología de la enfermedad de Alzheimer encuentra elevada en las regiones corticales como consecuencia de la microgliosis asociada a los depósitos de amiloide β. DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER La enfermedad de Alzheimer puede diagnosticarse hasta con un 90% de certeza, con la batería de análisis clínicos y pruebas de cognición disponibles. Sin embargo, la prueba diagnóstica definitiva se realiza con el estudio post-mórtem del cerebro en los pacientes enfermos. PATOLOGÍA MACROSCÓPICA La atrofia del cerebro en EA es generalmente simétrica y difusa en las circunvalaciones y se evidencia con la disminución de su espesor. Hay aumento de la profundidad de los surcos, dilatación de los ventrículos y reducción del peso y volumen cerebral. La atrofia afecta principalmente al hipocampo, al área transentorrinal, corteza entorrinal adyacente y lóbulos temporales (más frecuente) y frontales (Figura 6.1). ANATOMÍA DEL CEREBRO Se han descrito dos grandes regiones en la citoarquitectura cerebral de los seres humanos. La neocorteza (o isocorteza), caracterizada por una constitución celular extensa y homogénea; y el hipocampo, que es parte de la alocorteza, de menor tamaño que la isocorteza y cuya estructura celular es heterogénea. El hipocampo se encuentra ubicado en la parte interna del lóbulo temporal (región temporo-mesial) y se divide en dos partes: una anterior, llamada circunvolución del hipocampo (el parahipocampo), y una posterior, llamada lingual. El hipocampo comprende las regiones CA1, CA2, CA3 y CA4. Las zonas que se encuentran incluidas en el área hipocampal son el giro dentado, el subículum, el presubículum, el parasubículum y las cortezas transentorrinal y la adyacente entorrinal (Figura 6.3). Estas regiones, además de la amígdala, más que las áreas asociativas de la neocorteza, son las más afectadas en el desarrollo de EA. LA VÍA PERFORANTE El circuito de la formación hipocámpica (Figura 6.3) se inicia en las neuronas de la capa II de la corteza entorrinal (CE-II). Esta capa es una Ever_Libro.indb 83 12/10/10 02:34 p.m. 84 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento FIGURA 6.1 Rebanada de un corte coronal tomado del hemisferio cerebral de un caso fallecido con la enfermedad de Alzheimer (EA, panel izquierdo) y uno control (panel derecho). El cerebro con EA se caracteriza por la gran atrofia de la corteza cerebral (cabeza de flecha), un aumento de los ventrículos (flecha grande) y una característica degeneración del hipocampo (flecha pequeña. Estas lesiones son bilaterales. zona de relevo de todos los axones que proyectan las áreas asociativas de la neocorteza y de otras regiones del cerebro. Los axones de estas neuronas, de forma multipolar, inician la vía perforante y se proyectan directamente a la capa molecular del área CA1 y al subículum, llevando la información para que sea procesada en el hipocampo. Por una vía difusa (las fibras mugosas o “mossy”), las neuronas de la región CA1, envían sus axones al subículum y a la capa profunda de la corteza entorrinal, o capa IV (Figura 6.3). HISTOPATOLOGÍA DE LA EA A nivel microscópico, la EA se caracteriza por la presencia de lesiones en el tejido cerebral denominadas: ovillos neurofibrilares (ONF), neuritas distróficas (ND) y placas neuríticas (PN) (Figura 6.2). Ever_Libro.indb 84 12/10/10 02:34 p.m. Fisiopatología de la enfermedad de Alzheimer 85 FIGURA 6.2 Lesiones características de los cerebros de afectados con EA. A) Una típica placa neurítica en la cual se aprecia el depósito de fibrillas de amiloide β (canal rojo) estrechamente asociado con neuritas distróficas (canal verde). B). Ovillo neurofibrilar intracelular (ONFi) con la característica forma de flama. C) Ovillo neurofibrilar extracelular (ONFe) que resulta de la muerte de la neurona. Esta ONFe es detectada por el anticuerpo 423 que reconoce una forma truncada de la proteína tau. A y B. La tinción se realizó con un anticuerpo dirigido contra una forma fosforilada de la proteína tau. Contratinción con el colorante rojo tiazina y RT. C, Reconocida con un anticuerpo contra tau truncada y el RT. Microscopía confocal (equipo TCSC de Leica). Ever_Libro.indb 85 12/10/10 02:34 p.m. 86 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento FIGURA 6.3. Corte de 50 μm de la región hipocampal de un caso de alzhéimer, donde se observa la corteza transentorrinal (CTR), las capas II y IV de la corteza entorrinal (E), el subículum y las regiones CA1 y CA4 del hipocampo. Se observan claramente los cúmulos de ONFe distribuidos en columna en la CTR, en islotes en la capa E-II y a lo largo del subículum y el hipocampo. Las flechas negras indican la vía de distribución de las conexiones sinápticas entre la E-II y las regiones Ca/subicular; las azul oscuro, las de estas zonas a la E-IV; y las azul claro, la proyección de las neuronas de la E-IV a las áreas asociativas de la neocorteza. La distribución de MNF en todas estas regiones cerebrales fundamentan los estadios de Braak y Braak. Tinción con el anticuerpo 423. Técnica de peroxidasa-antiperoxidasa. Contratinción con violeta de cresilo. PLACAS NEURÍTICAS Las PN consisten en depósitos extracelulares de fibrillas insolubles formadas de péptido amiloide β (Figura 6.2A, β); asociado a estos depósitos se encuentra un componente neurítico de origen dendrítico y axonal (Figura 6.2A). En los cerebros de alzhéimer también se encuentran depósitos solubles no fibrilares de amiloide β, llamados placas seniles, sin neuritas asociadas. Las PN no tienen una distribución topográfica selectiva, sin embargo, su densidad es mayor en las áreas corticales motoras o sensitivas primarias que en las hipocampales. La densidad de las PN en la EA, en general no tiene una buena correlación con la progresión de la demencia y el grado de pérdida neuronal. Ever_Libro.indb 86 12/10/10 02:34 p.m. Fisiopatología de la enfermedad de Alzheimer 87 PROTEÍNA PRECURSORA DEL AMILOIDE-β (PPA-β) Y AMILOIDE-β. El amiloide-β se origina de una molécula grande llamada proteína precursora del amiloide β (PPA-β). De las ocho isoformas de la PPA-β que hasta ahora se conocen, las principales son las de 695, 751 y 770 aminoácidos (AA). La isoforma de 695 es la que se expresa de forma más abundante en las neuronas. La PPA-β, es una glucoproteína de membrana con un único dominio transmembranal, una porción intracitoplasmática y una porción larga extracelular. La PPA-β tiene una región hidrofóbica de 23 aminoácidos, por la cual se ancla a la membrana celular. El domino extracelular se ve expuesto a una proteólisis parcial por acción de tres secretasas (α, β y γ). Se ha descubierto que el procesamiento proteolítico de la PPA-β puede ser de dos tipos: amiloidogénico y no amiloidogénico. Por la acción conjunta de la γ (presenilina 1), y β (asparto-proteasa transmembranal), llamada BACE-secretasa, se generan fragmentos de amiloide β, principalmente los de 40 y 42 amnoácidos. De forma alternativa a esta vía proteolítica amiloidogénica, la acción de la secretasa α (metalo-proteasa y desintegrina llamada TACE) que rompe en la secuencia de aminoácidos 16 y 17 del amiloide β, representa un procesamiento no amiloidogénico. En un principio se pensó que este amiloide β se producía sólo en eventos patológicos, sin embargo se demostró que su producción y secreción es un proceso fisiológico, y que se encuentra normalmente en el plasma y líquido cefalorraquídeo de los individuos. En la EA se altera el metabolismo de la PPAβ, con un aumento progresivo en la producción y depósito anormal de amiloide β; se han observado depósitos de amiloide β sin componente neurítico en individuos de edad avanzada sin alteraciones cognitivas. En general, se piensa que la acumulación anormal del amiloide β podría depender de ciertas alteraciones en el proceso metabólico normal del procesamiento de la PPA β. Estudios recientes han enfatizado un papel neurotóxico del amiloide β en modelos in vivo, que han llevado a reconsiderar al péptido, como uno de los principales factores relacionados con la patogénesis molecular de la EA. OVILLOS NEUROFIBRILARES A diferencia de lo observado con los depósitos de amiloide-β, se ha demostrado que la severidad de la demencia en EA, correlaciona significativamente con la densidad de los ONF en la neocorteza y corteza entorrinal. Por su estado de degeneración, los ONF pueden ser intracelulares Ever_Libro.indb 87 12/10/10 02:34 p.m. 88 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento (ONFi, Figura 6.2B) o extracelulares (ONFe, Figura 6.2C). La formación de los ONF está asociada con la muerte neuronal y se ha encontrado una fuerte correlación entre la degeneración neuronal y la transición de ONFi a ONFe. Los ONFi se caracterizan por tener una constitución compacta y porque en ellos se puede distinguir la membrana celular y el núcleo, aunque éste último puede estar desplazado de su posición original, por la inclusión de fibrillas. Este tipo de ONFi tiene una típica forma de flama (Figura 6.2B). Los ONFe presentan una forma más laxa y carecen de núcleo (Figura 6.2C). Estos ONFe, consideradas como el “esqueleto” o “fantasma” de la neurona afectada, son liberados al espacio extracelular tras la muerte de la célula, donde permanecen como una especie de huella, por su alta insolubilidad y resistencia a la proteólisis. LOS ESTADIOS DE BRAAK Y BRAAK Con el uso de técnicas de impregnación argéntica, los neuropatólogos alemanes Eiko y Eva, describieron la secuencia gradual de acumulación y distribución de los ONF en la neocorteza y alocorteza, en cerebros de casos fallecidos a causa de EA. Estos investigadores definieron seis estadios de acumulación, basados en la aparición progresiva y específica de los ovillos. Los dos primeros estadios de Braak (BST, por sus siglas en inglés) se denominan estadios transentorrinales; al III y IV se les llama estadios límbicos; y finalmente el V y VI son los estadios neocorticales. • Estadio I. Se caracteriza por la presencia de los ONF en el área transentorrinal. • Estadio II. En él se observa la acumulación de una mayor cantidad de ONF en la región transentorrinal, en la capa II de corteza entorrinal adyacente; los ovillos se observan escasamente. • Estadios III y IV. En este estado de progresión neurofibrilar se observa una destrucción severa de la corteza entorrinal capa II, pero poco abundante en las regiones alocorticales y áreas adyacentes (región hipocampal). • En los estadios V y VI, los ONF se presentan en una gran cantidad en el área hipocampal (región CA1/subículum y capa IV de la corteza entorrinal) y la neocorteza. El estadio V se caracteriza por la destrucción severa de las zonas asociativas neocorticales, pero con las áreas sensoriales primarias y sus regiones circundantes aún poco afectadas; el grado siguiente de deterioro se observa en el Estadio Ever_Libro.indb 88 12/10/10 02:34 p.m. Fisiopatología de la enfermedad de Alzheimer 89 VI. En ambos casos, las áreas motoras primarias están generalmente, poco o nada afectadas. Actualmente, los estadios de Braak y Braak, son considerados como el criterio más recomendable para el diagnóstico neuropatológico postmórtem de la EA, de ahí que se convirtiera en un protocolo obligado de rutina por los comités internacionales de diagnóstico neuropatológico. No obstante lo anterior, aún existe reserva para considerarlos como marcadores específicos de correlación clínico-patológica. En cualquier forma los estadios V y VI sí suelen estar directamente relacionados con la demencia clínica en EA. LA PROTEÍNA TAU Y LOS FILAMENTOS HELICOIDALES APAREADOS Los ONF y el componente neurítico de las PN, están formados por la acumulación de polímeros anormales patológicos a los que se denominan filamentos helicoidales apareados (FHA), por su apariencia ultraestructural; a este nivel, sus estructuras parecen un doble filamento enrollado hacia la izquierda en su propio eje. Los FHA tienen un diámetro de entre 8-20 nm y una distancia de aproximadamente 80 nm entre cada punto de entrecruzamiento de la banda. Los FHA se caracterizan por poseer sitios de unión al colorante fluorescente rojo tiazina, propiedad que ha sido usada para diferenciar entre los estados amorfo no fibrilar (pre-ensamble) y fibrilar (ensamble) de la proteína tau en EA. El constituyente estructural principal del FHA y posiblemente su subunidad misma, es la proteína tau, que en condiciones normales se encuentra asociada a los microtúbulos. A nivel bioquímico, se definen dos poblaciones de PHF en los cerebros afectados de la EA: una fracción soluble, llamada A68 y una insoluble, conocida como fracción ABC. Como se describirá más abajo, mientras que la fracción A68 está constituida primordialmente por formas anormalmente fosforiladas de la proteína tau, la ABC está formada en su mayoría, por filamentos resistentes a pronasa en los cuales las subunidades de tau se encuentran truncadas en sus dos extremos: amino y carboxilo. ESTRUCTURA DE LA PROTEÍNA TAU La proteína tau es el constituyente mayoritario de proteínas asociadas a microtúbulos en la neurona. El gen de la proteína tau se localiza en el Ever_Libro.indb 89 12/10/10 02:34 p.m. 90 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento brazo largo del cromosoma 17 (en la posición 17q21) y contiene 16 exones. Tres de éstos (el 4, 6 y 8), se presenta únicamente en el ARN del tejido periférico y no así en el ARNm del cerebro humano; los exones 1 y 14 se transcriben pero no se traducen. Las isoformas de tau difieren una de otra por la presencia o ausencia de uno o dos insertos (29 ó 58 aminoácidos) en la porción amino terminal, y por la presencia de 3 ó 4 dominios repetidos de la porción carboxilo terminal. La longitud de las diversas isoformas de tau varía de 352 a 441 amoniácidos. MODIFICACIONES POSTRADUCCIONALES DE LA PROTEÍNA TAU EN LA EA En la EA no ha sido encontrado cambio alguno en los niveles de ARN mensajero de ninguna de las seis isoformas existentes de la proteína tau, lo cual sugirió desde un principio, que las formas anormales de la proteína encontradas en los FHA, se originan de modificaciones postraduccionales más que de una síntesis de novo. Se han encontrado dos modificaciones postraduccionales en la proteína tau, como los principales mecanismos moleculares implicados en la fisiopatología de la EA: la hiperfosforilación anormal y la proteólisis endógena. Ambos procesos patológicos, involucrados fuertemente en la cascada de eventos moleculares que llevan a la polimerización irreversible de la proteína tau en FHA. En la última década, ha tomado importancia creciente otro proceso postranscripcional en el que se involucra un cambio conformacional estructural de la proteína tau; esto durante las primeras etapas del procesamiento de la molécula antes de su ensamble. Estas alteraciones incluso, parecen ser consecuencia de ciertas hiperfosforilaciones y sitios de truncamiento. CONCLUSIÓN A nivel molecular la fisiopatología de la EA parece estar directamente asociada a la formación de polímeros altamente insolubles de amiloide-β y de tau, lo cual determina un proceso amiloidogénico generalizado e incontrolado que tiene como consecuencia la muerte de las neuronas. Los estudios histopatológicos de cerebros de casos fallecidos por EA, sin duda contribuirán a descifrar el enigma que implica la secuencia de eventos moleculares iniciales que causan la polimerización masiva de estas proteínas. Los estudios de correlación clínico-patológica en los que se consideren los nuevos instrumentos para el diagnóstico preciso, así Ever_Libro.indb 90 12/10/10 02:34 p.m. Fisiopatología de la enfermedad de Alzheimer 91 como los marcadores moleculares específicos del padecimiento, favorecerán que en un futuro las demencias puedan ser mejor definidas y con ello, ofrecer la terapia farmacológica correspondiente. Más aún, los estudios poblacionales basados en relacionar la carga genética y el ambiente, ambos como factores de riesgo, sumados a los diagnósticos clínico y patológico, serán determinantes para entender las causas indirectas o directas de la EA. BIBLIOGRAFÍA 1. Thomas P, Fenech M. A review of genome mutation and Alzheimer’s disease. Mutagenesis 2007; 22(1):15-33. 2. Akiyama H, et al. Inflammation and Alzheimer’s disease. Neurobiol Aging 2000; 21(3):383-421. 3. Oxidative stress hypothesis. In: Current Hypotheses and Research Milestones in Alzheimer’s Disease. Maccioni RB, Perry G (edits.) Springer 2009; 103-156. 4. Multhaup G, et al. Possible mechanisms of APP-mediated oxidative stress in Alzheimer’s disease. Free Radic Biol Med 2002; 33(1):45-51. 5. Arriagada PV, et al. Neurofibrillary tangles but not senile plaques parallel duration and severity of Alzheimer’s disease. Neurology 1992; 42(3 Pt 1);631-639. 6. Ball MJ, et al. Neuropathological definition of Alzheimer disease: multivariate analyses in the morphometric distinction between Alzheimer dementia and normal aging. Alzheimer Dis Assoc Disord 1988; 2(1):29-37. 7. Braak H, Braak E. Neuropathological stageing of Alzheimer-related changes. Acta Neuropathol 1991; 82(4):239-259. 8. Duyckaerts C, Hauw JJ. Diagnosis and staging of Alzheimer disease. Neurobiol Aging 1997; 18(4 Suppl):S33-42. 9. Jellinger KA. The neuropathological diagnosis of Alzheimer disease. J Neural Transm Suppl 1998; 53:97-118. 10. Witter MP, et al. Anatomical organization of the parahippocampal-hippocampal network. Ann N Y Acad Sci 2000; 911:1-24. 11. García-Sierra F, Ghoshal N, Quinn B, Berry RW, Binder LI. Conformational changes and truncation of tau protein during tangle evolution in Alzheimer’s disease. J Alzheimers Dis 2003; 5(2):65-77. 12. Luna-Munoz J, et al. Earliest stages of tau conformational changes are related to the appearance of a sequence of specific phospho-dependent tau epitopes in Alzheimer’s disease. J Alzheimers Dis 2007; 12(4):365-375. 13. Luna-Munoz J, et al. Regional conformational change involving phosphorylation of tau protein at the Thr231, precedes the structural change detected by Alz-50 antibody in Alzheimer’s disease. J Alzheimers Dis 2005; 8(1):29-41. 14. Mena R, et al. Monitoring pathological assembly of tau and beta-amyloid proteins in Alzheimer’s disease. Acta Neuropathol 1995; 89(1):50-56. 15. Mena R, Luna-Muñoz J. Stages of pathological tau-protein processing in Alzheimer´s disease: from soluble aggregations to polymerization into insoluble tau-PHF. In: Current Hypotheses and Research Milestones in Alzheimer’s Disease. Maccioni RB, Perry G (eds.) Springer 2009; 79-91. 16. Novak M, Kabat J, Wischik CM. Molecular characterization of the minimal protease resistant tau unit of the Alzheimer’s disease paired helical filament. Embo J 1993; 12(1):365370. Ever_Libro.indb 91 12/10/10 02:34 p.m. Cuidd Cuidado integral del paciente con enfermedad de Alzheimer 92 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento El cuidado y manejo de un paciente con una patología demencial es de importancia extrema, especialmente cuando la eficacia del tratamiento farmacológico ha probado ser de valor limitado hasta el momento. Se estima que 35.6 millones de personas en el mundo viven con demencia, este número se duplica cada 20 años; 65.7 millones para el 2030 y 115.4 millones para el 2050. La mayoría de este aumento se atribuye a países de bajos y medianos ingresos. No sólo estas cifras impactan, sino también la enorme carga sobre las familias y la sociedad en general. La familia sigue siendo la piedra angular del cuidado de aquellas personas que han perdido su capacidad de vivir de manera independiente, como son los enfermos de alzhéimer y otras demencias. Siendo el conocimiento del cuidado y del manejo de estos enfermos, la herramienta terapéutica de más valor hasta el momento, es de suma importancia el proveer a las familias y a aquellos que los cuidan, con reglas y pautas claras y puntuales de ayuda, para hacerles la tarea algo más fácil. ¡El conocimiento es poder! En este capítulo, se enfatizan los cuidados en el abordaje no farmacológico de los síntomas psicológicos y conductuales; se resalta la importancia de entender al enfermo dentro de su entorno; se precisa la definición de cuidador y se señala su relevancia para el cuidado de sujetos con EA; y se hace un repaso de los cuidados domiciliarios, en las diferentes etapas de la enfermedad. CUIDADOS EN EL ABORDAJE NO FARMACOLÓGICO DE SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS Y CONDUCTUALES La enfermedad de Alzheimer (EA) es un desorden complejo, en el cual además del deterioro cognitivo de funciones como la memoria y el lenguaje, se presentan alteraciones en la conducta y en la esfera psicológica. Estas manifestaciones llamadas Síntomas Psicológicos y Conductuales de la Demencia (BPSD, por sus siglas en inglés), se conocen también como 92 Ever_Libro.indb 92 12/10/10 02:34 p.m. d dado Cuidado integral del paciente con enfermedad de Alzheimer 93 síntomas neuropsiquiátricos, y constituyen una de las principales cargas y fuente de estrés para el cuidador y la familia en general. Los BPSD se integran en tres síndromes importantes: agitación, psicosis y desórdenes del humor, que se traslapan y evolucionan hacia la severidad conforme transcurre el tiempo. Usualmente los síntomas conductuales se identifican mediante la observación del paciente e incluyen agitación, inquietud, irritabilidad, gritos, conductas culturalmente inaceptables y desinhibición sexual. Las manifestaciones psicológicas más bien se elucidan a través de la entrevista que se hace al paciente, al cuidador y familiares e incluyen ansiedad, depresión, alucinaciones y delusiones. Cerca del 90% de los pacientes con demencia desarrollan al menos uno de los BPSD en un lapso de cinco años; de éstos un 85% tienen consecuencias clínicas serias. Los BPSD son un factor importante en la disminución de la calidad de vida del paciente y de su entorno; son causa frecuente de hospitalización e institucionalización; y llevan al uso desproporcionado y riesgoso de psicofármacos, por lo que es importante su tratamiento correcto y oportuno. Según las hipótesis postuladas actualmente sobre la etiología de los BPSD, las intervenciones farmacológicas contrarrestan alteraciones neurobiológicas de la EA; mientras que las intervenciones psicosociales, no farmacológicas, inciden sobre las “reacciones psicológicas” vinculadas al entorno del paciente, a su relación con el cuidador y sus familiares. Los principios actuales para el manejo de los BPSD, señalan que primero deben ensayarse los tratamientos no farmacológicos, mismos que que deben ser administrados y monitoreados por el propio cuidador. 1. PRINCIPIOS GENERALES Antes de iniciar cualquier tratamiento al paciente que se encuentre agitado, agresivo o con algún otro síntoma neuropsiquiátrico, es indispensable considerar lo siguiente: 93 Ever_Libro.indb 93 12/10/10 02:34 p.m. 94 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento a. Determinar la presencia, severidad e impacto de los BPSD. b. Identificar el tipo de disturbio. Por ejemplo, si se trata de apatía (falta de motivación), tristeza, depresión, o más bien es una alteración del comportamiento como agitación, agresividad verbal y/o física. c. Precisar la frecuencia y horario de presentación del disturbio y conocer la reacción que causa en el paciente, el cuidador y la familia. La mejor manera de hacerlo es preguntando: ¿qué?, ¿cómo?, ¿cuándo? y ¿dónde sucede?, ¿en presencia de quién?. Es necesario responder a estas preguntas por un periodo de dos semanas, para comprender mejor la ocurrencia, frecuencia y severidad del síntoma que queremos modificar. d. Buscar factores precipitantes. Rara vez el síntoma no tiene factores que lo disparan, de manera que es importante observar muy cuidadosamente los eventos que preceden a su presentación. En la medida que el cuidador entienda esta relación, la intervención será más exitosa. Diversas causas pueden precipitar la aparición de los BPSD, y su reconocimiento y corrección ayudan a su control. De ser posible, cuando se presenta una manifestación conductual o emocional como parte de los BPSD, hay que buscar una causa posible. Considerar la emergencia y/o desestabilización de enfermedades físicas (infecciones urinarias, respiratorias; descompensación de la presión arterial o de la glucosa; dolor); medicamentos; necesidades vitales no satisfechas: hambre, sueño, deseos de orinar; disturbio del medioambiente o trato de parte del cuidador. e. Someter al paciente a evaluación clínica por un médico especialista para descartar problemas físicos como deshidratación e infecciones urinarias y respiratorias, que con frecuencia cursan con estados de agitación y agresividad. f. Evaluar y restablecer las funciones sensoriales. El deterioro visual y auditivo puede precipitar la presencia de los BPSD, siendo importante el diagnóstico y tratamiento correctivo de estas deficiencias, así como el alentar al paciente al uso continuo de sus auxiliares sensoriales (lentes, audífono, prótesis dentales, etcétera). g. Controlar el medioambiente. Evaluar y adecuar correctamente el ambiente donde se desenvuelve el paciente y donde permanece la mayor parte del tiempo. Los cambios bruscos de rutina, así como de mobiliario y decoración, confunden a los pacientes, precipitando la emergencia de los BPSD. Lo mismo puede suceder con el exceso de estimulación que produce el bullicio, la presencia de muchas personas o de gente desconocida (por ejemplo al asistir a centros comerciales). Ever_Libro.indb 94 12/10/10 02:34 p.m. Cuidado integral del paciente con enfermedad de Alzheimer 95 2. ÁREAS DE INTERVENCIÓN Las intervenciones que el paciente requiere deben ser individualizadas, tomando en cuenta su condición, circunstancia y los cambios que se dan con el deterioro progresivo de las funciones cognitivas y de su funcionalidad. Es importante hacer una lista de revisión por áreas, que permita a quienes están a cargo de su cuidado (incluyendo al médico), hacer una evaluación sistemática y seguimiento del caso, para brindar la intervención y cuidados adecuados, que incluyen: a. Seguridad. 1) Conducir vehículos. Considerando el carácter progresivo de la enfermedad, en aquellos pacientes que presentan manifestaciones tempranas de EA, se recomienda hacer una valoración periódica cada seis meses para determinar el avance de la misma; así como un examen de manejo. Si el paciente pasó del estadio leve al moderado, no debe continuar manejando si es que todavía lo hace. Como regla general se sugiere que el paciente deje de manejar aún cuando todavía esté en el estadio inicial de la EA. El médico puede poner en la receta “no manejar” para recordarle al paciente que es una indicación médica. b. Adaptación de la vivienda si el paciente no vive acompañado. A medida que progresa la enfermedad, los pacientes van teniendo mayor dificultad para desenvolverse solos y manejar las cosas de la casa. Hasta tomar la decisión futura de con quién va a vivir o dónde, es importante adecuar el ambiente en la casa para brindar mayor seguridad. Se sugieren las medidas siguientes: 1) Colocar detectores y alarmas de humo y monóxido de carbono, en la cocina y dormitorios. 2) Poner una lista con los números telefónicos de emergencia y de familiares próximos, en todos los teléfonos. 3) Colocar perillas de la cocina seguras y si suponen un riesgo (por ser fáciles de manipular), deben ser clausuradas y/o usadas en presencia de otra persona. 4) Colocar seguros de niños en los enchufes y toma corrientes. 5) Retirar o poner en algún lugar seguro o con llave: licores, medicinas (jarabes, laxantes, etcétera), productos químicos de riesgo, cuchillos y otros instrumentos punzocortantes, perfumes, cre- Ever_Libro.indb 95 12/10/10 02:34 p.m. 96 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) mas y shampoo, que de preferencia deben ser usados en compañía del cuidador/a o familiar. Aligerar el mobiliario de la casa. Muchos muebles pueden impedir el libre tránsito. Retirar aquellos que tienen puntas o que pueden dañar, como las mesas de vidrio. Retirar adornos pequeños que pueden estorbar, confundir al paciente y constituirse en elementos de riesgo, ya que pueden ser llevados a la boca pensando que se trata de alimentos. Asegurar o retirar alfombras que puedan levantarse y hacer caer al paciente. Invertir las chapas de los baños y dormitorios para evitar que el paciente se quede encerrado. Pintar paredes y pisos de diferentes colores, sin detalles, para que ellos pueden diferenciar claramente los ambientes. Asegurar la puerta de entrada de la casa. Puede suceder que en un descuido del cuidador o cuando éste se encuentre ocupado en otra tarea, el paciente aproveche para salir de la casa. Por ello las puertas de la calle o cualquier otra salida, deben tener otro tipo de seguro que el paciente no pueda manipular para evitar que salga en horas inapropiadas o sin avisar. Revisar el refrigerador con frecuencia a fin de retirar los productos cuya fecha de vencimiento ha pasado, o que estén descompuestos; incluso para evitar que los pacientes coman con frecuencia (esto puede redundar en sobrepeso o indigestión). Colocar avisos de advertencia en las hornillas o estufa señalando “caliente” o “peligro”. c. Administración de fármacos. Aun cuando parezca que todavía se manejan con independencia y criterio, es preferible supervisar directamente la ingesta de los medicamentos y dárselos personalmente. d. Deambulación-vagabundeo. No perder de vista al paciente, pues en un instante comienza a caminar sin rumbo ni motivo y se extravía. Es importante que lleve una identificación con su nombre y teléfono para poder comunicarse (con frecuencia rechazan las pulseras o medallas). Un recurso útil es coser o adherir una etiqueta a su ropa. También se sugiere que además de los vecinos, el portero del edificio o condominio, los vigilantes y los que administran los pequeños negocios alrededor de la vivienda, sepan de la enfermedad de su familiar para que puedan dar la alerta cuando lo ven solo deambulando sin rumbo. La policía debe de estar informada para que cuando encuentren a la Ever_Libro.indb 96 12/10/10 02:34 p.m. Cuidado integral del paciente con enfermedad de Alzheimer 97 persona, teniendo ya el antecedente de su enfermedad, le brinden un trato amable, no atemorizante, que facilite el contacto con la familia y el regreso a su vivienda. e. Establecer metas realistas y hacer un plan de intervención. Hay que ser paciente, y no esperar cambios de la noche a la mañana. El médico, el cuidador y en la medida que sea posible el paciente, deben de trabajar en establecer juntos las metas; éstas deben de ser pequeñas y alcanzables desde un inicio. El plan de intervención debe de tener alternativas a usar en caso de que alguna falle. El cuidador y otros involucrados, incluyendo al paciente, deben de gratificarse al conseguir las metas, no importa que tan pequeñas sean. El plan debe de ser evaluado y modificado de manera continua, teniendo en cuenta la evolución de la frecuencia, tiempo y severidad del síntoma. Se necesita ser consistente y flexible con el plan; si una estrategia no funciona, pasar a la otra. f. Establecer el día a día y preservar / maximizar habilidades y funcionamiento. En lo posible, tratar que el paciente preserve sus habilidades y funcionamiento personal, familiar y social. Esto mantendrá su dignidad y facilitará la tarea del cuidador. Para ello se sugiere buscar un balance entre las demandas del medio ambiente y las competencias cognitivas y físicas del paciente. El médico debe trabajar con el cuidador y la familia, a fin de determinar el ambiente adecuado para el paciente, y para establecer un régimen adecuado de nutrición, hidratación e higiene del sueño. Es preciso considerar los siguientes niveles: 1) Físico. Manipulación de objetos de la vida diaria y de los elementos del medio ambiente. Facilitar la movilización y la realización de actividades físicas. 2) Tareas. Reducción de tareas y disminución del nivel de complejidad de las mismas. Establecimiento y ejecución de rutinas. 3) Social. Organización y participación en actividades sociales. g. Mantener un medioambiente adecuado. Un ambiente poco iluminado, ruidoso, así como la presencia de personas extrañas, puede precipitar la presencia de los BPDS, particularmente de los estados de agitación. Hay que rodear al paciente de objetos familiares y evitar elementos distractores que le produzcan confusión y/o temor, como: espejos, cuadros abstractos y pisos con diseños elaborados. Ever_Libro.indb 97 12/10/10 02:34 p.m. 98 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento h. Llevar un control médico periódico. La presencia de otra enfermedad en un paciente con EA, desestabiliza, empeora y acelera el deterioro cognitivo y el nivel de funcionamiento del paciente. Por ello es importante mantener saludable a la persona y actuar en forma preventiva. Además del control y revisión periódica por parte del médico general, considerar la evaluación e higiene dental, vacunación (influenza, neumonía), ejercicios físicos, evacuación del intestino y optimizar el funcionamiento de los órganos sensoriales (visión, audición). i. Estimular las intervenciones psicosociales. La ausencia de un tratamiento curativo para la EA hace que actualmente, el abordaje terapéutico sea multidimensional, además de las intervenciones farmacológicas, se incluyen otras no farmacológicas, dirigidas a optimizar la cognición y la conducta del paciente, estimulando su funcionamiento y apoyando al cuidador y su familia. Las intervenciones psicosociales propuestas son muchas y variadas. Unas, enfocadas al entrenamiento de las funciones cognitivas; otras, dirigidas al tratamiento de los problemas de conducta y a la reestructuración ambiental, a fin de disminuir la dependencia y favorecer la integración con el núcleo familiar. j. Estimular el área cognitiva. Mantener y estimular las capacidades preservadas del portador de la EA, para conseguir el mejor funcionamiento posible en cada estadio de la enfermedad y de ser posible enlentecer el avance de ésta. Se basa en mantener activa y estimulada intelectual y físicamente a la persona con demencia. Esta intervención está reforzada por el resultado de estudios de investigación, que han demostrado que la participación frecuente en actividades que estimulan la cognición (escribir, leer, jugar ajedrez u otro, hacer crucigramas, escuchar música, etcétera) puede disminuir el riesgo de desarrollar EA en ancianos. k. Involucrarlo en una terapia de orientación a la realidad. Fue descrita por primera vez por Folsom, como una técnica para mejorar la calidad de vida de adultos mayores con estados confusionales. Consiste en presentarle al paciente diferentes datos relacionados con el medio que le rodea como: día, fecha, estación del año, hora, características del lugar, eventos del entorno próximo, etcétera. Diversos estudios han mostrado un efecto positivo a favor de este tipo de intervención, tanto en el área cognitiva como en la conductual. La terapia debe de aplicarse teniendo en cuenta la realidad y necesidades del paciente, ya que si no se maneja con la suficiente sensibilidad, puede producir frustración y estrés. Ever_Libro.indb 98 12/10/10 02:34 p.m. Cuidado integral del paciente con enfermedad de Alzheimer 99 l. Proporcionar una terapia de reminiscencia. Definida como un recuerdo verbal o silencioso de sucesos de la vida, busca aumentar la comunicación e interacción del paciente con otras personas en un ambiente agradable. Se realiza a través de sesiones individuales o grupales, donde se habla de eventos del pasado y se utiliza material de apoyo como fotografías y música. Hay estudios que han demostrado los beneficios de esta intervención para mejorar la atención, la conducta y la socialización. m. Hacerlo participar en un programa de psicoestimulación. Sostenido en el concepto de neuroplasticidad, este programa de administración continua, trabaja con la neuropsicología cognitiva y las técnicas de modificación de conducta. Los usuarios participan en un programa en el que se integran la estimulación cognitiva, taller de reminiscencia, fisioterapia, musicoterapia y taller de mantenimiento de las actividades de la vida diaria. Hay estudios que han demostrado una mejoría en la puntuación del Mini Mental State Examination (MMSE) al poco tiempo de iniciada la intervención. n. Incluir un programa de actividad física. Estudios demuestran que la práctica regular y sistemática de ejercicios físicos, constituyen un factor importante en el rendimiento cognitivo de pacientes con EA y favorecen el mantenimiento de su equilibrio. El ejercicio ayuda a mantener la independencia de los pacientes, contribuyendo a la realización de actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Algunos mecanismos de acción de los ejercicios, se relacionan con un incremento en la irrigación cerebral y con la inducción del hipocampo. 3. OTRAS INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS a. Tratamientos no convencionales. Una variedad de procedimientos no farmacológicos han sido ensayados particularmente, para combatir situaciones muy estresantes, tales como los estados de agitación y agresividad. Éstos incluyen la intervención multisensorial, herbolaria, terapia de luz brillante y aromaterapia. Ésta última es la que parece haber tenido alguna utilidad en el control de la agitación. Hay evidencias de que el aceite de lavanda y la terapia con Melissa oficinalis son eficaces para inducir relajación en el paciente con EA. b. Intervenciones conductuales: Ever_Libro.indb 99 12/10/10 02:34 p.m. 100 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento Las intervenciones conductuales para los estados depresivos deben de ser usadas sólo para casos ligeros. Estados depresivos moderados y severos requieren ser manejados farmacológicamente o en combinación, ya que los antidepresivos han demostrado ser eficaces en esta población. Las estrategias conductuales recomendadas incluyen: actividades placenteras que disminuyen la depresión en pacientes con demencia, que deben ser ajustadas al nivel de funcionamiento del paciente y deben haber sido disfrutadas por la persona antes de la enfermedad. El ambiente donde se desarrolle la actividad debe de ser alegre. Hay que estimular el comentario de vivencias placenteras, pasadas y presentes, que el paciente disfrutará en compañía de alguien. Probar con música individualizada a los gustos previos de la persona, grabaciones de miembros de la familia hablándole, videos, masaje en las manos, toque terapéutico, aromaterapia, integración sensorial y aumento de la interacción social. La conducta debe ser observada para validar la utilidad de la intervención. Las estrategias conductuales recomendadas deben llevarse a cabo en forma temprana, reconociendo la situación causante de problemas e interviniendo antes de que ocurra una crisis. Si el cuidador logra hacer esto, se evitarán muchos episodios de agitación y agresión. Es necesario tratar de mantener al enfermo lejos de personas y situaciones que sean provocadores. El cuidador debe de usar una voz suave y segura; este tono puede abortar una crisis de agresión calmando a la persona. Un paciente agitado debe ser abordado de frente, lentamente y con mucha calma, diciéndole lo que se va a hacer. Evite a toda costa sorprenderlo o retarlo. El contacto físico, como un abrazo o un apretón de manos, debe de ser usado con cuidado en una persona agitada, ya que así como pudiese ser de mucho confort, también puede considerarse como una provocación y aumentar la agitación. La postura que use el cuidador es muy importante; si el paciente está acostado o sentado, el cuidador debe de arrodillarse, de manera que pueda hacer contacto con los ojos al mismo nivel; si el cuidador se queda de pie, podría ser interpretado como un gesto amenazante y provocador. Hay que distraer a la persona con preguntas relacionadas al problema y poco a poco cambiar la atención hacia algo diferente y agradable. Cambiar de actividad y de ambiente si es posible. Es preciso evitar a toda costa discutir y razonar con un paciente agitado; esto por lo general, hace que la agitación aumente. Retírese y evite la confrontación. Procure no acorralar al paciente físicamente, ya que esto será percibido como una amenaza y empeorará la conducta. Si el cuidador se siente amenazado, debe de pedir ayuda de inmediato. No trate de ser héroe. Recuerde que una persona confundida olvida en donde está Ever_Libro.indb 100 12/10/10 02:34 p.m. Cuidado integral del paciente con enfermedad de Alzheimer 101 y requiere que se le recuerde con frecuencia en dónde se encuentra y por qué. Si el paciente se va a mudar de vivienda y es capaz de entender lo que sucede, involúcrelo en los planes, y visite con él (ella) la nueva vivienda. En personas más confundidas, es mejor hacer la mudanza tan rápido como sea posible. La experiencia sobre el reclutamiento de pacientes en hogares de ancianos, señala que la persona se adapta mejor y deambula menos, cuando no se queda el visitador por mucho tiempo en las primeras visitas, cuando el cuidador los acompaña y cuando alguien del nuevo hogar los visita en sus casas antes de la mudanza. No es beneficioso tratar de razonar o confrontar al paciente cuando éste hace preguntas y acciones repetitivas, aun cuando esto puede ser muy irritante para los cuidadores. Ignorar las preguntas insistentes funciona con algunas personas, a otras sin embargo, puede causarles molestia porque no se les responde. Muchas veces la persona es incapaz de expresar lo que realmente le preocupa. Por ejemplo, el preguntar de manera insistente por alguien que ha muerto, pudiese estar expresando soledad o confusión; lo correcto sería pues, responder a esta necesidad emocional y no literalmente a lo que el paciente cuestiona. Otra alternativa es distraer al paciente de la emoción, preguntándole cosas relacionadas o no a lo que le preocupa. Ocasionalmente, el paciente responde sólo a acuerdos hechos previamente con el cuidador o a algunas mentiras (que en estos casos está permitido); como cuando se le dice que la persona (muerta) vendrá más tarde. Si el paciente está haciendo algo de manera repetitiva, se le puede asignar una tarea nueva y especifica. Es importante que el cuidador haga esto sin prisa y sin parecer disgustado, ya que esto podría por el contrario exacerbar la conducta. En relación a la conducta sexual inapropiada, este tipo de conducta es poco habitual en personas con demencia. Lo que sí es común, es la creencia de que esto ocurre de manera universal en las personas “seniles”. Aunque es una conducta poco frecuente, la exposición de genitales y la masturbación son comportamientos que causan mucho estrés y vergüenza al cuidador. Puede llegar a suceder porque el paciente ha olvidado dónde está, cómo vestirse o la importancia de vestirse. Debemos de recordar también que se puede desvestir porque la ropa le incomoda. La manipulación de los genitales puede producirse cuando el paciente tiene una infección urinaria, picazón o incomodidad de cualquier naturaleza en el área genital. Es de mucha importancia recordar que conductas que parecen de desinhibición, pueden no tener ninguna intención sexual. En ocasiones, ocurren avances sexuales hacia el cuidador, generalmente por confusión de papeles (ejemplo, padres a hijas); esto es motivo Ever_Libro.indb 101 12/10/10 02:34 p.m. 102 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento de mucha vergüenza y causa de difícil manejo para quien lo cuida. Lo mejor es mantener la calma, recordar la naturaleza de lo que sucede, distraer al enfermo y llamarlo según el papel que tiene, por ejemplo: ”papá”. A veces nada funciona. Si el cuidador se siente realmente amenazado debe pedir ayuda. Otras estrategias conductuales recomiendan: si el paciente está desvestido, de manera calmada ayudarlo a ponerse una bata por encima, sin hacer ningún comentario sobre su desnudez; si se le encuentra masturbándose, tratar de no lucir disgustado, de evitar confrontaciones, ya que esto puede precipitar una reacción catastrófica; llevar gentilmente a la persona a un lugar privado, distraerlo dándole algo diferente para hacer y prevenir episodios futuros, manteniéndolo ocupado con más actividades. Los pacientes con dificultad en la marcha deberán recibir asistencia con aditamentos especialmente adaptados, pues los bastones o caminadoras, no son recomendables. EL PAPEL DE LOS CUIDADORES Y LINEAMIENTOS PARA LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES EN LAS DIFERENTES ETAPAS DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Como parte de las consideraciones terapéuticas en la enfermedad de Alzheimer, no se puede ignorar la importante función de la persona que cuida al enfermo. A nivel mundial, la familia sigue siendo la piedra angular en el cuidado de las personas mayores que han perdido su capacidad de independencia. En países desarrollados, con sistemas integrales de cuidados de salud y de apoyo social, el papel vital de las familias y su necesidad de ayuda, pasa a menudo desapercibido. Sin embargo, en países subdesarrollados, la confiabilidad y la universalidad del sistema de cuidado familiar es sobrevalorado. DEFINICIÓN DE CUIDADOR, NECESIDAD DE CUIDADO EN LOS PACIENTES CON EA Y CONSECUENCIAS DE SER CUIDADOR Un cuidador es el proveedor de extraordinario cuidado, excediendo los límites de lo que es normal o usual en las relaciones familiares. Cuidar típicamente envuelve una significativa inversión de tiempo, energía y dinero, sobre un periodo de tiempo potencialmente largo. Envuelve tareas Ever_Libro.indb 102 12/10/10 02:34 p.m. Cuidado integral del paciente con enfermedad de Alzheimer 103 que pueden ser desagradables o incómodas, y que son psicológicamente estresantes y físicamente extenuantes. La mayoría de las investigaciones sobre cuidadores en demencia son de corte transversal, capturando el momento en que se investiga. Sin embargo, para los cuidadores y los que reciben el cuidado, es un proceso a largo plazo, con fases de transición claves a lo que algunas veces se refiere como la “carrera de cuidador”. El comienzo de esta carrera es a menudo difícil de definir, tiende a emerger naturalmente de las transacciones familiares acostumbradas, y del apoyo dado y recibido que existía antes de comenzar la demencia. La necesidad de cuidar puede preceder o anteceder un diagnóstico formal de demencia y tiende a escalar con el tiempo, desde una necesidad de apoyo con actividades en el hogar, financieras, sociales y personales, hasta cuando se precisa en algunas personas de supervisión constante. Transiciones importantes en este cuidado incluyen: cuidadores profesionales, institucionalización y duelo. Todas las personas con demencia tienen al menos alguna discapacidad funcional. Esto no implica que todas ellas requieran asistencia. Las necesidades de cuidado de este tipo de pacientes fueron evaluadas en los estudios poblacionales del Grupo de Investigación de Demencia 10/66 en Latinoamérica, India y China (CDR 1 ó superior) (Figura 7.1). En este estudio, en la mayoría de los centros, entre el 50% y el 70% de las personas con alzhéimer y otras demencias, fueron calificadas como en necesidad de cuidado; la mayoría de los que necesitaron asistencia requerían de “mucha asistencia”, aunque esto varió dependiendo del nivel de demencia que presentaron: 30% en personas con demencia leve; 69% en personas con demencia moderada; y 88% en pacientes con demencia severa. El estudio preliminar multicéntrico del Grupo de Investigación de Demencia 10/66 incluía a 706 cuidadores de pacientes con alzhéimer y otras demencias en Latinoamérica, India y China. Por otro lado, el estudio EUROCARE incluyó a 280 cuidadores de sus cónyuges, de 14 países europeos. En ambos estudios, y en casi todos los entornos, la mayoría de los cuidadores fueron mujeres. En Europa, el 85% o más de las parejas (una padecía Alzheimer u otra demencia, y la otra la cuidaba) vivían solas. En contraste, las personas con alzhéimer u otras demencias incluidas en los informes preliminares del 10/66, solían vivir en familias numerosas; y entre un cuarto y la mitad de los hogares comprendieron tres generaciones (incluyendo niños menores de 16 años). Los arreglos para el cuidado de las personas con demencia, y las características de sus cuidadores, también fueron analizadas en los es- Ever_Libro.indb 103 12/10/10 02:34 p.m. 104 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento U=urbano R=rural % que necesitan cuidado 0 20 Más cuidado Menos cuidado 40 60 80 100 Cuba Rep. Dominicana Perú U Perú R Venezuela México U México R China U China R India U India R Leve Moderada Alta ADI, Reporte mundial de Alzheimer 2009 FIGURA 7.1 La prevalencia de las necesidades de cuidado de las personas con demencia. Estudios de población del Grupo de Investigación de Demencia 10/66. U=urbano; R= rural. tudios poblacionales del Grupo 10/66, en los que 1,345 personas con demencia fueron analizadas en 11 centros de Latinoamérica, China e India. Vivir solos o con un cónyuge era algo fuera de lo común, la norma era vivir con hijos y/o hijos políticos adultos; a menudo también, con hijos menores de 16 años. Sin embargo, en la China urbana, más de un tercio de las personas con demencia, vivían solas con sus cónyuges. En todos los centros fuera de la China rural, una mayoría aplastante de cuidadores eran mujeres, normalmente hijas o nueras que cuidaban de uno de los padres. Sólo en China era el cónyuge el que se identificaba normalmente como el cuidador principal. Una reciente revisión de las publicaciones relacionadas, identificó 27 estudios, provenientes en su mayoría de países con renta alta, que ofrecían información sobre el tiempo invertido en el cuidado. Los cuidadores de personas con alzhéimer y otras demencias, pasaban una media de 1.6 horas al día realizando actividades personales esenciales de la vida diaria (que incluyen bañarse, vestirse, arreglarse, Ever_Libro.indb 104 12/10/10 02:34 p.m. Cuidado integral del paciente con enfermedad de Alzheimer 105 asearse y comer). Al incluir el tiempo invertido en la asistencia para las actividades instrumentales de la vida diaria (como cocinar, hacer la compra, gestionar la economía doméstica), esta cifra se incrementó hasta las 3.7 horas; y cuando la supervisión general se tenía también en cuenta, la inversión media en asistencia era de 7.4 horas al día. Las consecuencias negativas del cuidado, han sido estudiadas de forma exhaustiva. La mayoría de los familiares y amigos que prestan asistencia informal, se enorgullecen de su papel y perciben muchas ventajas. En Canadá, el 80% de una muestra nacional representativa de cuidadores de personas con demencia, identificaron muchos aspectos positivos de cuidar, que incluyeron: compañía (23%), satisfacción (13%), disfrute (13%), aporte a la calidad de vida (6%) y descubrir significado de la vida (6%); no obstante, los cuidadores de personas con demencia experimentan también altos niveles de tensión, morbilidad psicológica y deterioro de su salud física. En EUA, más del 40% de los familiares y otros cuidadores no remunerados de personas con demencia, describen el estrés emocional como alto o muy alto. Curiosamente, en los países de renta baja y media, aunque al formar parte de familias numerosas se atenuaba ligeramente la tensión experimentada por el cuidador principal, los niveles de estrés seguían siendo en general tan altos, como los registrados en el proyecto europeo EUROCARE. Muchos estudios han reportado altos niveles de morbilidad psicológica entre los cuidadores de personas con demencia, señalando cifras de un 40% hasta un 75% en el estudio EUROCARE, con el mismo rango de prevalencia observado en 21 de los 24 centros pilotos del 10/66. Una revisión sistemática reciente, identificó 10 estudios que evaluaban la prevalencia de trastornos depresivos importantes entre los cuidadores de personas con demencia, utilizando entrevistas clínicas estructuradas; sus resultados variaban entre el 15% y el 32% de los entrevistados. En seis de estos estudios, la prevalencia de depresión severa era comparada con una muestra control, siendo la observada en los cuidadores, de 2.8 a 38.7 veces mayor. Al que le ha tocado cuidar a una persona con demencia, sabe que es un viaje largo y lleno de dificultades. Un viaje a lo desconocido. El conocimiento le dará confianza y la experiencia le dirá cuánto sabe. Tendrán muchos días difíciles pero también muchos momentos de felicidad. La vida no se termina porque una persona tenga demencia. El ser cuidador es una profunda experiencia espiritual y emocional para la cual no se está preparado; los cuidadores no querían serlo, pero lo son porque Ever_Libro.indb 105 12/10/10 02:34 p.m. 106 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento algo grave le sucede a una persona a la que quieren o de quien son o se sienten responsables. Por varias décadas el sitio considerado ideal para morir eran los hospitales, pero debido a la incapacidad de estas instituciones para cumplir con las verdaderas necesidades de aquel que se está muriendo y de sus familiares, muchas personas están optando por volver a los patrones anteriores, y morir donde sus vidas han tenido mayor significado: el hogar. Este retorno a manejar la muerte como antes se hacía, llega en momentos en que las personas no están familiarizadas con el papel de cuidar, cuando las parejas tienen menos hijos, y la mayoría de las personas trabajan y tienen poca disponibilidad para hacerse cargo de otros. A quien le ha tocado cuidar a una persona con demencia, sabe que el médico, el neurólogo o el trabajador social no dan la ayuda que se necesita para enfrentar la vida diaria con un enfermo; ésta sólo se adquiere de la experiencia colectiva de muchos cuidadores. Una cosa es segura, no se sobrevive si uno se enfrasca en quejas y desesperanzas que consumen la energía, es por el contrario necesario descubrir los pequeños placeres, satisfacciones y crecimiento que se obtienen al cuidar de un enfermo. En el aspecto emocional, las personas con demencia aceptan y dan amor más fácilmente, sus emociones se desnudan al no tener la capacidad de crear las barreras estructurales necesarias para esconder los sentimientos. De muchas maneras, las revelaciones más profundas del viaje del cuidador, señalan que éste es un camino que va desde la mente hasta el mismo corazón. Por tanto el amor, será la base de todas las herramientas para cuidar. Los chinos tienen un proverbio muy significativo “cuando no puedas cambiar una situación, entonces, tienes que cambiar tu mentalidad hacia esa situación”. Una vez que aprendamos a aceptar las cosas como son, todo será posible. Tener una persona con alzhéimer en la familia, requiere de cambios importantes en todos aquellos que conviven con el enfermo, NO del paciente mismo. Así, la regla número uno para convivir con el paciente, es aceptar que el enfermo no puede cambiar. Las personas con alzhéimer no se vuelven más simples, todo lo contrario, se tornan más complejas y se necesitan habilidades más elaboradas para relacionarse con ellas. Relación es el centro de este viaje, ya que hasta muy avanzada la enfermedad, lo que verdaderamente necesitan los enfermos es compañía, comprensión, compasión, supervisión y sobre todo mucho amor. De manera que el viaje del cuidador es espiritual y pide aceptar a la persona tal y como es; no por lo que fue, lo que hacía, o el papel que representaba para noso- Ever_Libro.indb 106 12/10/10 02:34 p.m. Cuidado integral del paciente con enfermedad de Alzheimer 107 tros. Esto significa dejar ir a la madre, al padre, al esposo o la esposa, lo cual es muy duro y doloroso. Se debe perdonar a la enfermedad y sus síntomas, los errores que la persona cometió en el pasado, perdonar el que las cosas nunca volverán a ser como antes, los planes hechos en el pasado, perdonar los olvidos, la enfermedad que nos recuerda nuestros fallos como cuidadores y perdonarnos a nosotros mismos por estos fallos. La persona que se cuida será el maestro(a) respecto a los sentimientos del cuidador. Cuando el cuidador está incomodo(a) ansioso(a), actúa de prisa o de manera brusca, el enfermo responderá con conductas extrañas, confusión y desaciertos. Todos los sentimientos que manifieste del cuidador provocarán una respuesta específica por parte del enfermo, de manera que el cuidador llegará a conocerse a sí mismo mejor de lo que quisiera. Lo más importante a recordar es que el cuidador siempre será aceptado(a) por el enfermo tal y como es, porque la pérdida de memoria hace desaparecer las expectativas que se tenían sobre el cuidador, así como sus errores. Todas las conductas de una persona con alzhéimer tienen un significado, con lo cual el enfermo trata de comunicarse dentro de su mundo que se vuelve cada vez más confuso. El papel del cuidador es encontrar ese significado y satisfacer la necesidad expresada por la conducta; sin embargo, el cuidador debe saber que si no atiende sus propias necesidades, no puede atender la de otros, pues acabará con sus recursos internos y se convertirá en un cuidador inadecuado. Tenemos que pedir ayuda a otras personas. El cuidador que quiere controlarlo todo, acaba agotado y desesperado y por tanto se destruye a sí mismo y a la persona que cuida. Es verdad que el alzhéimer ataca la raíz de nuestros más grandes temores como seres humanos: depender de otras personas y no ser verdaderamente amados, pero no es una enfermedad físicamente dolorosa y los estadios emocionalmente más difíciles son los primeros; así que el contar con un buen cuidador, puede volver placentera la vida del paciente. Aunque nunca antes alguien hubiese querido ser cuidador, por razones familiares o personales puede aprender a serlo, obteniendo todos los beneficios emocionales y espirituales que esto conlleva. CARACTERÍSTICAS QUE DEBE REUNIR UN CUIDADOR El cuidador debe comenzar por conocer al paciente; que le agrada o desagrada y cuáles son sus capacidades remanentes; debe saber en qué consiste la enfermedad, asistiendo a seminarios y conferencias sobre el Ever_Libro.indb 107 12/10/10 02:34 p.m. 108 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento alzhéimer; y requiere aprender a relacionar los síntomas que aparecen cada día, con base en la condición general de la persona. Detectar cualquier problema de salud o emocional que pueda interrumpir la capacidad de funcionamiento. Para aprender realmente sobre la persona que se cuida, se requiere de una observación imparcial, que no es fácil de realizar especialmente si se está cansado o estresado. La mayor fuente de agravio para el que cuida, es sentir que la persona con alzhéimer hace o no hace las cosas a propósito con la intención de manipular, desagradar o castigar. Es necesario recordar que estas intenciones requieren de una habilidad racional de pensar las cosas, de la cual carece el paciente con alzhéimer. Lo más importante es que el cuidador localice y contacte a una asociación de alzhéimer y asista a los grupos de apoyo que ésta ofrece; tales grupos son una gran fuente de información. Los cuidadores experimentados saben identificar a los “buenos doctores”, pueden manejar diferentes conductas y localizan hábilmente los recursos disponibles en la comunidad. Todo esto les trae una sensación de alivio; especialmente cuando saben que existen otras personas que entienden perfectamente su situación. CÓMO Y PORQUÉ DEBE CUIDARSE EL CUIDADOR/A Los que cuidan de una persona con demencia tienen tres veces más demandas que los que se encargan de una persona con problemas físicos. La salud física de un paciente con demencia por lo general es buena y su apariencia normalmente es engañosa, por lo que subconscientemente se asume que están bien, y a pesar de todas las evidencias, se suele esperar más de ellos. Un paciente con cáncer por ejemplo, luce delgado, pálido y desvalido, lo cual despierta sentimientos de comprensión y modula la conducta del cuidador. Cuidar de un paciente con demencia es un trabajo de 24 horas, ya que requiere de supervisión diurna y nocturna. Así que dormir una noche completa es prácticamente imposible. Además de atender las otras demandas del hogar, se le tiene que “explicar el mundo” al enfermo, llenarle los espacios que pierde y repetirle lo mismo cientos de veces, a sabiendas de que será olvidado. ¿Quién puede hacer todo esto?. La verdad es que la mayoría de los cuidadores familiares tratan de hacerlo todo, de ahí que 66% de ellos sufran de enfermedades físicas o mentales, y en muchas ocasiones mueran primero que el enfermo. Muchas veces los cuidadores sienten que no están estresados y que sólo cumplen con su deber. No obstante, hay indicadores que pueden Ever_Libro.indb 108 12/10/10 02:34 p.m. Cuidado integral del paciente con enfermedad de Alzheimer 109 ser una llamada de atención para ellos mismos. Algunos de éstos son: dolores de espalda, hombro y cuello; dolores de cabeza que no desaparecen; dificultad para dormir; dolores en diferentes partes del cuerpo que aparecen y desaparecen; problemas digestivos y gastrointestinales sin causa aparente; dificultad para descansar y relajarse aunque se tenga la oportunidad de hacerlo; el crujir los dientes; muchos accidentes pequeños; dificultad para concentrarse; estado de ánimo fluctuante; brotes de artritis, bursitis, etcétera; aumento en la dependencia al alcohol y las pastillas para poder calmarse o dormir; socialización disminuida; miedo a otros “no quiero que me molesten”; culpar a los demás de todo lo que pasa; palpitaciones y dolores de pecho sin causa aparente; imposibilidad de llevar a cabo las tareas normales; olvidos y preocupación de tener alzhéimer; mirar televisión por horas sin realmente estar interesado en lo que ve; sentimientos de desesperación, depresión, ansiedad y sobrecarga. Una de las mejores maneras de comenzar a manejar el estrés es comunicarse con otros cuidadores. La mayoría de aquellos que lo hacen, lo encuentran de un valor incalculable y gratuito. Se recomienda evitar lo que hacen muchos, “no voy a contarle mis problemas a nadie”. El cuidador no se debe negar esa ayuda, ya que hacerlo es una señal más de estrés! Si uno no maneja su estrés, el estrés lo manejará a uno. Es necesario cambiar la manera en que se está viviendo, hay que reconocer la responsabilidad primordial que se tiene uno consigo mismo. Si la persona no se cuida, no puede cuidar a otras. Las modificaciones que se hagan no tienen que ser drásticas, pueden ser pequeñas, pero que ayuden a reenfocar la vida. Se debe reconocer que se necesita ayuda de otros y se debe planear cómo obtenerla. Se debe pedir ayuda a los familiares y amigos y especificar qué es lo que se necesita, aclarando el qué, cuándo y cómo; muchas veces, las personas quieren ayudar, pero al no saber qué hacer, sienten que estorban y se retiran. Si uno es específico en lo que pide, será mucho más difícil que se evada la petición de ayuda. Otro recurso para los cuidadores es explorar los servicios que se ofrecen en la comunidad. Muchas instituciones ofrecen clases de cómo manejar el estrés. El estrés produce adrenalina y uno puede acostumbrarse a sus efectos, convirtiéndolo en un hábito difícil de romper. Esto lleva al desgaste de todos los sistemas, y termina en el colapso físico y mental, condición tan común en los cuidadores de personas con EA. En la medida en que se comience a manejar el estrés, el cuidador se sentirá mucho más libre para manejar las cosas y hacer espacio para satisfacer sus propias necesidades, encontrando soluciones que le fun- Ever_Libro.indb 109 12/10/10 02:34 p.m. 110 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento cionen para sí. Cuidar no tiene que ser una actividad estresante si uno se lo propone. ACTITUD DEL CUIDADOR ANTE LA SEPARACIÓN DEL PACIENTE CON EA Cuando el cuidador se separa del paciente con EA por internamiento en un hogar o por muerte, es necesario motivarlo para que continúe con su vida. Seguido a este evento, los cuidadores manifiestan un sentimiento de vacío y de emociones mezcladas, así como la falta de un propósito en la vida. En un paciente con alzhéimer, la muerte es un proceso lento de retiro de consciencia, que recuerda al sueño natural, por lo que no se le debe de temer. Lo que el paciente necesita es compañía, no se tiene que hacer nada más por él que acompañarlo, dejarle saber que no está solo y él sentirá a un nivel profundo, que uno está ahí con él. El estar presente en la muerte de alguien, nos recuerda que no hay ningún momento en la vida en que el amor sea innecesario, nos ayuda a temer menos nuestra propia muerte. Si uno logra hacer esto, la paz y la resolución del proceso serán mucho más fáciles. El cuidador debe reconstruir su vida. En esto no hay reglas de oro a seguir, cada persona debe seguir su propio camino. CUIDADOS DOMICILIARIOS EN LAS DIFERENTES ETAPAS DE LA EA La EA y otras demencias degenerativas ocasionan pérdida gradual de la autonomía individual, lo que ocasiona dependencia familiar. El cuidado del paciente suele ser difícil y agotador, y conlleva cambios en el núcleo familiar. La atención del abuelo, la madre o el padre con EA, requiere de un cuidador primario, quien se encargará de su cuidado básico: baño, vestido, alimentación, traslados y cuidado sanitario, según progrese la enfermedad. La responsabilidad del cuidado de un paciente con EA debe compartirse, en forma independiente del género. Las hijas, hermanas o esposas no son las únicas que deben hacerse cargo del enfermo, el familiar varón también debe participar en esta tarea. La progresión de la pérdida gradual de autonomía funcional en la EA y otras demencias degenerativas, ocurre paulatinamente conforme Ever_Libro.indb 110 12/10/10 02:34 p.m. Cuidado integral del paciente con enfermedad de Alzheimer 111 avanza la enfermedad. En la etapa inicial, hay alteraciones de memoria, pensamiento, atención y carácter. La persona es capaz e independiente para realizar sus actividades todavía, aunque puede tener fallas en su trabajo, si aún no se ha jubilado o retirado. En la etapa moderada, hay déficits cognitivos, errores de juicio y una necesidad creciente de ayuda y asistencia para realizar las actividades de la vida diaria; aunque el paciente es capaz de caminar sin ayuda y de comunicarse con los otros, no puede desenvolverse en su entorno laboral y social. En la etapa avanzada, hay dificultad o incapacidad para deambular y requiere de asistencia para alimentarse y llevar a cabo todas sus actividades. Finalmente en la etapa grave (o final para algunos autores), hay incapacidad para caminar y profunda alteración del lenguaje. Esta fase puede prolongarse hasta por un año y cursar con déficit nutricional, incontinencia urinaria y fecal, inmovilidad, contracturas musculares, mutismo y desconexión con el entorno. Los cuidados domiciliarios en la etapa inicial o leve, consisten por un lado en adecuar el espacio ambiental del paciente para darle seguridad, evitar accidentes y mejorar su orientación; y por el otro, en proporcionarle asesoría legal para la preservación de sus derechos, bienes, y de ser posible conocer y respetar las voluntades anticipadas que la persona establezca. En la etapa moderada, los cuidados domiciliarios estarán dirigidos a facilitar la deambulación. Procurar que el suelo esté siempre seco, las alfombras se encuentren bien sujetas al piso y quitar los obstáculos que dificulten la circulación; asegurar una buena iluminación en las habitaciones de la casa y comprobar que las suelas de los zapatos del enfermo estén en buen estado para evitar resbalones y tropiezos; no dejar al paciente solo en balcones y supervisar el baño del paciente, entre otras. Conforme aparezcan nuevos síntomas de deterioro cognitivo en el enfermo, será indispensable mantener comunicación constante con algún centro de ayuda para enfermedad de Alzheimer, a fin de contemplar cambios adecuados en el cuidado del paciente. En las etapas avanzada y grave, el paciente tiene pérdida o dificultad para la deambulación, y requiere asistencia total para realizar todas sus actividades. En estas fases, hay comorbilidad como: enfermedad de Parkinson, alteraciones sensoriales, infecciones, desnutrición, fracturas o lesiones por accidentes; sobretodo, aparición de úlceras por presión, ante la creciente inmovilidad. Los pacientes pueden tener agitación, inquietud o delirium, además de presentar desconexión con su medio. Sin embargo, son sensibles a estímulos emocionales y a las caricias (con al- Ever_Libro.indb 111 12/10/10 02:34 p.m. 112 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento gunas respuestas motoras, sonidos guturales o muestras de tranquilidad), por lo que es difícil hablar de que se encuentren en un estado vegetativo persistente, característico de personas con incapacidad para responder a estos estímulos. Existen datos de que la multiestimulación ambiental, con proyectores y reproductores de música, que permiten proyectar imágenes o paisajes en la pared o techo, crean una atmósfera tranquilizante para los pacientes en estas etapas. El cuidado de la persona con demencia plantea severos retos, sin embargo, es posible enfocarlo desde la perspectiva del cuidado básico y la estimulación cognitiva; el manejo de los problemas conductuales y los dilemas éticos son una constante en la etapa final, en la que el mantenimiento de la movilidad debe ser una meta, tan prolongada como sea posible, ya que si la persona se mueve, es posible que pueda realizar actividades que le den placer, incluso viajar cuando aún la dependencia no es total. Conforme progresa la enfermedad, las alteraciones cognitivas y los problemas motores, van a interferir con su habilidad para caminar. Además, su incapacidad para reaccionar ante los obstáculos (muebles, objetos, fallas en el piso), facilitan los accidentes. La marcha se hace cada vez más inestable, no tienen habilidad para dar las vueltas correctamente, la progresiva pérdida de la fuerza muscular a medida que se avanza en edad, también contribuye a esta situación. Es conveniente asistirle en la marcha, así como emplear aditamentos especialmente adaptados para ellos (los bastones o caminadoras no son muy recomendables, cuando su comprensión para seguir instrucciones ya no es adecuada). Es frecuente, y especialmente en los ancianos con demencia, que concurran otras enfermedades (comorbilidad), como: enfermedad de Parkinson, alteraciones sensoriales, infecciones, desnutrición, fracturas o lesiones por accidentes; sobretodo, aparición de úlceras por presión. En párrafos anteriores se comentó que la aparición frecuente de infecciones en la etapa final es una constante, debido al compromiso de su sistema inmune, a incontinencia, inmovilidad y dificultad para deglutir, lo que facilita la broncoaspiración y origina la neumonía subsecuente, que es la causa más importante de mortalidad en estos pacientes. Además, la prolongada inmovilidad favorece contracturas y deformidades, con pérdida de cualquier actividad psicomotora; de hecho pueden evolucionar hacia lo que se conoce como regresión psicomotora, con aparición de reflejos neurológicos primarios (chupeteo o prensión). Los dilemas éticos sobre cómo alimentar, hidratar y atender eventos agudos sin procedimientos invasivos en la etapa final, deben resolverse en apego a la opinión médica, y con base en el conocimiento del paciente Ever_Libro.indb 112 12/10/10 02:34 p.m. Cuidado integral del paciente con enfermedad de Alzheimer 113 a lo largo de su evolución clínica; no en un llamado de última hora, que pueda favorecer la obstinación terapéutica y la nula calidad de vida. Aquí es donde el médico debe realizar una labor de acompañamiento con la familia, asesorar en la toma de decisiones que no dañen, que den confort, pero que no demoren el desenlace; sobretodo, que eviten generar sentimientos de culpa. Identificar y confortarlos, acompañarles en el duelo anticipado, que de por sí ha estado presente, al ver como se desintegra la personalidad de su ser querido. De las situaciones que plantean un dilema ético en esta etapa, una de las más comunes es la forma de alimentar al paciente. La alimentación por medio de sonda nasogástrica o por gastrostomía, son medidas útiles pero difíciles de aceptar por el paciente, ya que no comprenden su función y se sienten agredidos, lo que provoca que se hagan daño o se lastimen en su intento por quitársela. Hay reportes que plantean que si el paciente no siente la necesidad de alimentarse ni da muestras de tener hambre, entonces no debe forzarse su alimentación. Hay que darle sólo alimentos que acepte o degluta fácilmente (líquidos, tal vez enriquecidos con suplementos proteicos), papillas, muses y yogures, cuando aún son capaces de abrir la boca y aceptar alimentos, sin forzarlos, ya que no es necesario que coma sus raciones completas de carne, verduras o frutas. La hidratación debe ser por vía oral con el tipo de líquido que acepte o el aditamento que lo permita: goteros, cucharas, mamila; éstos son preferibles a la perfusión intravenosa (aunque ésta última no es descartable si el paciente está severamente deshidratado y es incapaz de deglutir). La nutrición por vía parenteral (catéter intraarterial), no está indicada. Hasta donde sea posible debe evitarse la instalación de sondas urinarias, ya que con frecuencia se las arrancan, con la consiguiente lesión de la uretra; también son causa de infecciones frecuentes (por más cuidado que se tenga). Es preferible en este caso el uso de pañales. La única excepción de la sonda es cuando existen úlceras por presión (escaras) infectadas, que se contaminan con orina y/o materia fecal. Se debe tener especial cuidado en la prevención de la aparición de úlceras por presión (escaras o llagas), ya que los pacientes que pasan mucho tiempo en cama o sentados, tienen una alta probabilidad de padecerlas. Las zonas con mayor riesgo son la región sacra, rodillas, talones, tobillos, trocánteres, hombros, codos, espalda, pabellón auricular y zona occipital. Los factores que con frecuencia predisponen a este tipo de lesiones son: la falta de movilización, la humedad y la fricción. Se sugieren cambios de posición cada dos a cuatro horas, alternando con el uso del sillón (no más de tres horas sentado). Se deben utilizar Ever_Libro.indb 113 12/10/10 02:34 p.m. 114 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento almohadas de hule espuma, de microesferas o incluso de algunos granos (el alpiste es muy utilizado en nuestro medio, por su accesibilidad y bajo costo). No se deben emplear donas o cámaras de aire porque favorecen zonas de isquemia y la ulterior aparición de úlceras. No elevar la cama más de 30º cuando el paciente permanezca acostado, para evitar que se deslice dentro la cama; para ello se deben colocar almohadas debajo de las piernas. Se pueden utilizar colchones antiescaras, por ejemplo colchón de agua o aire, colchón de presiones alternas o de hule espuma (cascarón de huevo). Las pequeñas colchonetas eléctricas resultan muy útiles para estos pacientes, que van a pasar muchos meses inmóviles, de manera que el beneficio es mayor al costo económico que pudieran tener. Estos aditamentos no siempre evitan la aparición de las úlceras, pero sí ayudan a que el paciente se encuentre más cómodo; en todo caso, siempre será mejor la movilización frecuente. Una vez que se produjo la lesión, se deben establecer estrategias encaminadas a la curación de la misma. Las úlceras por presión se clasifican por estadios de acuerdo a las características que presentan, y el tratamiento se establece con base en su evolución. La protección de superficies o salientes óseas es necesaria; existen parches hidrocoloides o cremas y geles protectores. La limpieza y el baño diario (puede ser un baño de esponja si su traslado a la sala de baño es difícil) son fundamentales. El aseo de los genitales es de primordial importancia, manteniendo la privacidad y respetando su pudor. Dar masajes puede tener un efecto relajante y tranquilizador para el paciente, además de ser una forma de mantener contacto cálido con la persona. Realizar aseo dental con cepillos suaves (puede ser muy difícil, pero hay que intentarlo), los colutorios (enjuagues) con agua bicarbonatada o soluciones antisépticas pueden ser útiles. Evitar las posturas inadecuadas (piernas cruzadas permanentemente o flexionadas), ya que esto los lleva a la anquílosis (paciente flexionado de forma extrema, con brazos y piernas totalmente doblados sobre el vientre) al extremo de adoptar una posición fetal. Es recomendable colocar cojines entre las piernas y los brazos, para evitar las posturas inadecuadas, así como movilizarlas con gentileza. A pesar de lo difícil de esta etapa, la permanencia en el domicilio siempre será lo mejor para el paciente, ya que la actitud cariñosa en los cuidados, difícilmente será lograda en una residencia o institución; sin embargo, si la situación lo amerita (agobio del cuidador, pérdida de redes de apoyo, ruptura familiar o pérdida laboral, entre otras situaciones), no debemos satanizar la institucionalización, al contrario, siempre debe ponderarse el riesgo-beneficio y la calidad de vida. Buscar apoyo para el Ever_Libro.indb 114 12/10/10 02:34 p.m. Cuidado integral del paciente con enfermedad de Alzheimer 115 manejo de la culpa (como bien se ha enfatizado en la sección de enfoque al cuidador), del duelo anticipado, dar cumplimiento a las directrices anticipadas, y satisfacer la necesidad de apoyo espiritual, son entre otras, acciones que no deben dejarse de lado. Idealmente es conveniente que se establezcan medidas de respiro para la familia, es decir, que el paciente pueda tener unos días de cuidado en el hospital o crear unidades específicas para ello, esto permitirá que la familia se relaje y evitará la institucionalización o el abandono. Los cuidados paliativos para pacientes con demencia en etapa avanzada, aún están poco desarrollados en nuestro medio, especialmente por algunas situaciones que se suceden en el ámbito institucional, como: aumento de costos por estancias prolongadas, falta de personal capacitado, y la disyuntiva de implementar cuidados paliativos institucionales o en el domicilio. El tratamiento de las personas con demencia en etapa avanzada, exige una adecuada comunicación e interacción de los distintos niveles de atención (familiar, comunitario e institucional). Mantener la dignidad y calidad de vida de la persona con demencia, debe ser siempre la meta de los cuidados. CONCLUSIÓN Cuidar a un paciente con enfermedad de Alzheimer es un desafío de todos los días. El primer paso consiste en reconocer que hay limitaciones de memoria que el paciente antes no tenía; después el cuidador debe aprender a reconocer los síntomas de deterioro cognitivo y establecer una rutina de actividades que promuevan y favorezcan el mantenimiento de las capacidades funcionales restantes en el paciente, para mejorar su calidad de vida; finalmente, se debe apoyar y mantener la dignidad del paciente y aportarle confort en todos los estadios de su enfermedad. BIBLIOGRAFÍA 1. Lyketsos CG, Colenda CC, Beck C, Blank K, Doraiswamy MP, Kalunian DA, Yaffe K. Position statement of the American Association for Geriatric Psychiatry regarding principles of care for patients with dementia resulting from Alzheimer Disease. Am J Geriatr Psychiatry 2006, 14:7. 2. Arcoverde C, Deslandes A, Rangel A, Rangel A, Pavão R, Nigri F, Engelhardt E, Laks J. Role of physical activity on the maintenance of cognition and activities of daily living in elderly with Alzheimer’s disease. Arq Neuropsiquiatr 2008; 66(2-B):323-327. Ever_Libro.indb 115 12/10/10 02:34 p.m. 116 La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento 3. Ballard CG, Gauthier S, Cummings JL, Brodaty H, Grossberg GT, Robert P, Lyketsos CG. Management of agitation and aggression associated with Alzheimer disease. Nat Rev Neurol 2009; 5:245-255. 4. Ito T, Meguro K, Akanuma K, Meguro M, Lee E, Kasuya M, Ishii H, Mori E. Behavioral and psychological symptoms assessed with the BEHAVE-AD-FW are differentially associated with cognitive dysfunction in Alzheimer’s disease. Journal of Clinical Neuroscience 2007; 14:850-855. 5. Robert P, Verhey FRJ, Byrne EJ, Hurt C, De Deyn PP, Nobili F, Riello R, Rodriguez G, Frisoni GB, Tsolaki M, Kyriazopoulou N, Bullock R, Burns A, Vellas B. Grouping for behavioral and psychological symptoms in dementia: clinical and biological aspects. Consensus paper of the European Alzheimer’s Disease Consortium. European Psychiatry 2005; 20:490-496. 6. Savva GM, Zaccai J, Matthews FE, Davidson JE, McKeith I, Brayne C. Prevalence, correlates and course of behavioral and psychological symptoms of dementia in the population. BJ Psychiatry 2009; 94:212-219. 7. Ishizaki J, Meguro K, Ohe K, Kimura E, Tsuchiya E, Ishii H, Sekita Y, Yamadori A. Therapeutic psychosocial intervention for elderly subjects with very mild Alzheimer disease in a community: The Tajiri Project. Alzheimer Disease and Associated Disorders 2002; 16(4). 8. Tout K. Ageing in developing countries. Oxford University Press; 1989. 9. Prince M, Acosta D, Albanese E, Arizaga R, Ferri CP, Guerra M, et al. Ageing and dementia in low and middle income countries, using research to engage with public and policy makers. Intl Rev Psychiatry 2008 August; 20(4):332-343. 10. Schulz R, Martire LM. Family care giving of persons with dementia: prevalence, health effects, and support strategies. Am J Geriatr Psychiatry 2004 May; 12(3):240-249. 11. 10/66 Dementia Research Group. Care arrangements for people with dementia in developing countries. Int J Geriatr Psychiatry 2004 February; 19(2):170-177. 12. Scheneider J, Murray J, Banerjee S, Mann A. EUROCARE: a cross-national study of co-resident spouse careers for people with Alzheimer’s disease: factors associated with care burden. International Journal of Geriatric Psychiatry 1999; 14(8):651-661. 13. Wimo A, Winblad B, Jonsson L. An estimate of the total worldwide societal costs of dementia in 2005. Alzheimers and Dementia 2007; (3):81-91. 14. Cohen CA, Colantonio A, Vernich L. Positive aspects of care giving: rounding out the caregiver experience. Int J Geriatric Psychiatry 2002 February; 17(2):184-188. 15. Prince M. Care arrangements for people with dementia in developing countries. Int J Geriatric Psychiatry 2004 February; 19(2):170-177. 16. Cuipers P. Depressive disorders in caregivers of dementia patients: a systematic review. Aging Ment Health 2005 July; 9(4):325-330. 17. Teri L, Wagner A. Alzheimer’s Disease and depression. Consult Clin Psychol 1992; 60:379-391. 18. Prince M, et al. Alzheimer’s Disease International World Alzheimer’s Report 2009. 19. Trujillo de los SZ. Demencias: enfoque familiar y médico. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía “Manuel Velasco Suárez” 2008; 26-46. 20. Volicer L. Management of severe Alzheimer´s disease and end-of-life issues. Clin Geriatr Med 2001; 17(2):377-391. 21. Mitchell S, Teno JM, Kielly DK, et al. The clinical course of advance demencia. N Engl J M 2009; 361:1529-1537. 22. Hurley AC, Gauthier MA, Horvath KJ. Promoting safer home environments for persons with Alzheimer´s Disease. J Gerontol Nurs 2004; 30:6:43-51. 23. Sachs GA. Dying from dementia. N Engl J Med 2009; 361(6):1595-1596. 24. Bossen AL, Pringle Specht J, McKenzie SE. Needs of people with early stage Alzheimer´s disease. J Gerontol Nurs 2009; 35:9-13. 25. Pringle Specht J, Taylor R, Bossen AL. Partnering for care. J Gerontol Nurs 2009; 35:17-21. Ever_Libro.indb 116 12/10/10 02:34 p.m. Cuidado integral del paciente con enfermedad de Alzheimer 117 LECTURAS RECOMENDADAS 1. Panfletos de tópicos diversos sobre la enfermedad de Alzheimer de la Asociación Internacional de Alzheimer (ADI). http://www.alz.co.uk/ 2. Gwyther. Care of alzheimer’s patients. American Health Care Association and the Alzheimer Association, 1985. 3. Mace NL, Rabins PV. Cuando el día tiene 36 horas. Ever_Libro.indb 117 12/10/10 02:34 p.m. 118 A La enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento Datos epidemiológicos actuales PREVALENCIA GLOBAL DE DEMENCIA Actualmente se calcula que existen 35.6 millones de personas con demencia en el mundo y cerca del 60% de ellas viven en países de bajos y medianos ingresos (PBMI); las proyecciones indican que se producirá un incremento de este porcentaje a 71% para el 2050. Se calcula que el número de personas con demencia se duplicará cada 20 años, 65.7 millones para el 2030 y 115.4 millones para el 2050. El mayor incremento se dará en los PBMI, particularmente en la región de América Latina. Producto de estas proyecciones y de la carencia de publicaciones sobre estudios epidemiológicos en el tema de las demencias en PBMI, surge el Grupo de Estudio de Demencia 10/66 (10/66 Dementia Research Group), constituido por investigadores que desarrollan estudios poblacionales en demencia, enfermedades no trasmisibles y envejecimiento, en ciudades de estos países. Precisamente este grupo, utilizando el algoritmo diagnóstico de demencia del 10/66, realizó un estudio poblacional de corte transversal en 14,960 adultos mayores de 65 años y más en siete PBMI (Cuba, República Dominicana, Perú, México, Venezuela, China, India), encontrando que las prevelancias varían entre el 4.8% (China rural) hasta el 12.6% (Cuba). COSTOS La persona con demencia necesita de cuidados, y el tipo e intensidad del mismo variará dependiendo de la severidad del caso; los requerimientos van desde supervisión y ayuda en actividades de la vida diaria, hasta el cuidado permanente por la dependencia total que el paciente exhibe en los últimos estadios. En algunos países de altos ingresos, cerca de la mitad de las personas con demencia vive en centros donde les brindan facilidades y cuidados, siendo los costos particulamente altos, especialmente los relacionados a servicios. En los PBMI los costos son menores, 118 Ever_Libro.indb 118 12/10/10 02:34 p.m. Anexo Cuidado integral del paciente con enfermedad de Alzheimer 119 sólo el 6% aproximadamente de los portadores de demencia vive en centros donde los cuidan y la atención se brinda principalmente a través de los cuidados informales que poporcionan cuidadores pagados y/o familiares. En general, a nivel mundial, el 42% del costo total de demencia se invierte en los cuidados, mientras que el 16% corresponde al costo médico. A diferencia de los países de altos ingresos, en los PBMI los costos por cuidados informales son los que predominan. Según el reporte de Alzheimer’s Disease International, para el 2010, se calcula en $604 billones de dólares americanos, el costo de demencia a nivel mundial. Este costo representa el 1% del producto interno bruto (PBI) mundial, y varía: 0.24% en países de bajos ingresos, 0.35% en aquellos de bajos y medianos ingresos, y 1.24% en los países de altos ingresos. 119 Ever_Libro.indb 119 12/10/10 02:34 p.m. ISBN: 978-607-7743-49-1 Avalado por: .8 cm