МИНЗДРАВ РОССИИ Государственное образовательное учреждение высшего образования «ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНЕСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ГОУ ВО ДВГМУ Минздрава России) Кафедра стоматологии ортопедической ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (ФИО пациента) Сметанин Григорий Николаевич Клинический диагноз: Основной: К08.1 частичная вторичная адентия на нижней челюсти, III класс по Кеннеди; потеря жевательной ценности по И.М Оксману на нижней челюсти – 64% . Потеря жевательной ценности по И.М Оксману на верхней челюсти – 60% К05.3 Хронический генерализованный пародонтит легкой степени. Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2ст. риск 3, гастрит в стадии ремиссии. Выполнила: студентка 306 группы Стоматологического факультета ФИО студента Бондарев Данил Сергеевич Проверил: ассистент кафедры стоматологии ортопедической Машина Наталья Михайловна Хабаровск 2021 Паспортная часть ФИО: Созонова Нина Андреевна Возраст: 30 лет, 4 Января 1992 Профессия: Экономист Домашний адрес: Хабаровск, ул. Серышева 40, кв 76 Дата обращения в клинику: 5 ноября 2021 г Жалобы: затрудненное пережевывание пищи, подвижность зубов, кровоточивость десен во время чистки зубов, при откусывании пищи, неприятный запах изо рта, привкус крови во рту. Anamnes morbi: Пациентка считает себя больной с 2019 года, когда появилась кровоточивость десен во время чистки зубов и приема твердой пищи. Был поставлен диагноз: хронический катаральный гингивит. После проведенного комплексного пародонтологического лечения (терапевтическое, хирургическое лечение; вакуум-терапия) наблюдался положительный эффект. После чего длительное время к стоматологу не обращалась. Около месяца назад снова появилась кровоточивость, привкус крови во рту Обратилась за помощью в стоматологическую клинику. Anamnes vitae: 1. Общебиографические сведения: Родилась 5 августа 1992 г. в полной семье. Материальная обеспеченность и условия питания семьи удовлетворительные. Рос и развивалась нормально, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. 2. Трудовая биография: с 24 лет работает экономистом 3. Семейно-половой статус: Не женат есть девушка. Питание регулярное, режим соблюдается. 4. Перенесенные заболевания: Со слов пациента ВИЧ и аллергические заболевания отсутствуют. Венерические заболевания отрицает, контакт с инфекционными больными и высоко лихорадящими отрицает. Травмы, гемотрансфузии отрицает. Гигиена полости рта регулярная, 2 раза в день . 5. Аллергический анамнез: Аллергологический анамнез не отягощен. Аллергические реакции на лекарственные препараты (в т.ч на анестетики) и пищевые продукты отрицает. 6. Вредные привычки: Вредные привычки отрицает. 7. Хронические заболевания: гастрит в стадии ремиссии, гипертоническая болезнь более 3 лет, с максимальным подъемом давления 160/100 мм. рт. ст. Протезный статус: Установлена коронка на 1.6 Объективное исследование: 1) Общее состояние больного Общее состояние больного · Общее состояние больного удовлетворительное · Положение активное · Сознание ясное · Выражение лица спокойное · Телосложение нормостеничное · Температура тела 36.7 2) Внешний осмотр Лицо пропорциональное · Носогубные и подбородочные складки выражены умеренно. · Западание губ и щек, резкое выстояние подбородка отсутствует. · Опускание углов рта, заеды отсутствует · Дряблость кожи лица отсутствует · Кожные покровы физиологической окраски, чистые, без патоморфологических изменений. · Смыкание губ свободное, губы смыкаются без напряжения · Открывание рта полное, свободное, безболезненное. · Нарушение дикции и фонетики отсутствует · Глаза: склеры чистые, без патоморфологических изменений, ширина зрачка 3мм, круглый, одинакового размера на обоих глазах. 3) Пальпация: Жевательных мышц - безболезненная. Лимфатических узлов - безболезненная (затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, передние, задние шейные); узлы мягкоэластической консистенции; подвижны, не спаяны с кожей и окружающей клетчаткой, менее 1 см в диаметре. Мест выхода ветвей тройничного нерва безболезненная. 4) Исследование височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) 1. Степень открывания рта - свободное 2. Характер движении нижней челюсти - плавные, толчкообразные. 3. Наличие смешения нижней челюсти - отсутствует. 4. Данные пальпации головок нижней челюсти - движения головок плавные 5. Данные аускультации - хруст и щёлканье в суставе при открывании рта отсутствует. 6. Характер движения: плавное, амплитуда в норме, синхронное в обоих суставах. Осмотр полости рта: 1) Осмотр преддверия полости рта · Красная кайма губ без патоморфологических изменений, губы умеренно увлажнены, трещин, эрозий, изъязвлений нет Осмотр преддверия полости рта · Глубина преддверия средняя 7 мм. · Слизистая оболочка щек бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. Отечности, нарушения целостности не выявлено, без патоморфологических изменений. · Уздечки верхней и нижней губы, языка достаточно выражены, размеры 8 мм. · Межзубные сосочки и свободный край десны гиперемированы, отечны. Прикрепленная часть десны рыхлая, синюшного цвета. · Тонус жевательных и мимических мышц соответствует полу и возрасту. · Состояние выводных протоков околоушных слюнных желез без патологических изменений, выделяется прозрачный секрет жидкой консистенции. 2) Осмотр собственно полости рта Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без патоморфологических изменений, отечности не наблюдается. · Состояние выводных протоков поднижнечелюстных и подъязычных слюнных желез без патологических изменений. · Язык розового цвета, чистый, сосочки без патологических изменений, язык умеренно увлажнен, целостность не нарушена, десквамаций, трещин, язв не обнаружено, отпечатков зубов на поверхности языка не выявлено. Уздечка языка достаточно выражена, размеры 8 мм. Запах изо рта. · Зев бледно-розового цвета, умеренно увлажнен, без отеков. · Нёбо: куполооброзной формы · Миндалины не увеличены, гнойных пробок в лакунах не выявлено. 3) Зубная формула о п и о 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 п п о о Прикус: КПУ = 9 средняя степень интенсивности кариеса ПИ = 1,5 средняя степень пародонтита OHI-S = 0,65 удовлетворительный уровень гигиены РМА = 0,6=60% средняя степень воспаления десен CPTIN = 1,15 пациентке требуется гигиенический контроль за полостью рта Предварительный диагноз: Частичная вторичная адентия нижней челюсти, III класс по Кеннеди. Хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести. Дополнительный методы обследования 1. Ортопантомография. На ортопантомограмме удовлетворительного качества (контрастной, с полным охватом ЧЛО, без проекционных искажений) пациентки Сметанин Григорий Николаевич определяется снижение высоты альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти в боковых отделах. Верхнечелюстные пазухи справа и слева симметричны, воздушность равномерная. Альвеолярная бухта гайморовой пазухи прослеживается чётко на всём своём протяжении.Нарушение целостности или других новообразований не выявлено. Височно-нижнечелюстной сустав справа и слева симметричны. На верхней челюсти Коронковые части зубов 1.7. 1.5 1.4 , а также их корневые каналы ,восстановлены пломбировочным материалом, установлен имплант вместо 1.6 . В области всех зубов верхней челюсти отмечается снижение высоты межальвеолярных перегородок до ¼ высоты корня. Зуб 1.8, 2.8 не прорезались. На нижней челюсти – не прорезались зубы 4.6, 1.6 . Коронковая часть зуба 4.7, 4.8, восстановлена пломбировочным материалом на всю поверхность коронки , каналы запломбированы только у 4.8 . Периапикальные ткани без значимых изменений. В области всех зубов нижней челюсти отмечается снижение высоты межальвеолярных перегородок до ¼ высоты корня. 2. Определение жевательной ценности по Оксману: Коэффици ент Подвижно сть Верхняя челюсть Нижняя челюсть Подвижно сть Коэффици ент 0 5 0 3 3 1 1 1 1 о п 1 1 8 7 4 4 8 7 п п 1 1 и 1 6 4 6 о п 1 5 4 5 п 1 4 4 4 1 3 4 3 1 2 4 2 1 1 4 1 2 1 3 1 2 2 3 2 2 3 3 3 2 4 3 4 2 5 3 5 0 0 3 3 2 1 1 1 1 2 3 3 5 2 1 2 2 1 2 3 3 0 5 0 2 6 3 6 О 2 7 3 7 о 2 8 3 8 0 5 0 Потеря жевательной ценности по И. М. Оксману : 64 % на верхней челюсти , 60 % на нижней челюсти 3. Одонтопародонтограмма по Курляндскому В. Ю.: Силовое соотношение между верхней и нижней челюстями равно 19,7 : 17,9 (силовое превалирование резервных сил пародонта верхнего зубного ряда над нижним). Силовое преимущество группы фронтальных зубов верхней челюсти на одноименной группой зубов нижней челюсти незначительно (5,5:5,2). Силовые соотношения между жевательными зубами справа составляет: 7,1:6,35 , а слева –7,1:6,35. Окончательный диагноз: Основной: К08.1 частичная вторичная адентия на нижней челюсти, III класс по Кеннеди; потеря жевательной ценности по И.М Оксману на нижней челюсти – 64% . Потеря жевательной ценности по И.М Оксману на верхней челюсти – 60% К05.3 Хронический генерализованный пародонтит легкой степени. Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2ст. риск 3, гастрит в стадии ремиссии. План лечения: 1. Проведение профессиональной гигиены полости рта и назначение рекомендаций по лечению пародонтита легкой степени тяжести. 2. Терапевтическая подготовка зубов 3.5 и 3.7, 4.5 и 4.7 к протезированию. 3. 1 Посещение : Клинический этап: осмотр, препарирование зубов 3.5 и 3.7, 4.5 и 4.7, получение двухслойных оттисков на верхнюю и нижнюю челюсть, определение центрального соотношения челюстей, изготовление мостовидных протезов и определение центральной окклюзии. Лабораторный этап: изготовление рабочих моделей челюстей, изготовление восковых базисов, исследование модели верхней и нижней челюсти в параллелометре, нанесение компенсационного лака на опорные зубы, моделирование воскового каркаса металлокерамической конструкции, формирование литниковой системы, установка восковой конструкции с литниковой системой в кювету, замешивание формовочной массы и паковка восковой конструкции в кювету, расплавление металла и отливка металлического каркаса протеза. 4. 2 Посещение Клинический этап: припасовка каркаса металлического протеза, припасовка мостовидных протезов на опорные зубы, определение цвета керамического покрытия. Лабораторный этап: подготовка металлической поверхности каркаса мостовидного протеза к нанесению керамической массы, нанесение на металлический каркас керамической массы, обжиг керамических масс, уточнение их внешних форм и окклюзионных поверхностей во рту. 5. 3 Посещение Клинический этап: : припасовка протеза на опорные зубы и оценка качества в полости рта. Лабораторный этап: окончательное глазурование металлокерамического протеза. 6. 4 Посещение Клинический этап: наложение протеза, коррекция и сдача работы. Дневник лечения: 1 посещение: 22.11.21 Первый этап: антисептическая обработка полости рта хлоргексидином. Затем удаление мягких зубных отложений с помощью цилиндрических и конических торцевых щеток, пасты Detartrine Z - Septodont и флоссов. Следующий этап профессиональной чистки зубов - финишная полировка, препятствующая дальнейшей ретенции мягкого зубного налета. Финишную полировка проводится с помощью резиновых колпачков и мелкодисперсной пасты. Последний этап - флюоризацию фторсодержащим лаком «Fluor protector Рекомендации по уходу за полостью рта при пародонтите легкой степени: Калия перманганат 0.1 % р-р полоскание 5-7 дней; Гепарин натрия мазь 5-7 дней до устранения отеков; Доксициклин таблетки в первый день по 0,2 г два раза в день, после 0.1 г 2 раза в день 10 дней. 2 посещение: 3.01.22 1. Обработка полости рта Лидокаин Асепт, через несколько минут проводится проводниковая мандибулярная анестезия слева Ультракаином 4%. 1 - 1, 5 мл анестетика . Перед препарированием необходимо снять коронки . 2. При помощи сферического бора вскрывается полость зубов 3.5 и 3.6 , которая поражена кариесом, либо где находится временная/постоянная пломба. Разрушенная эмаль и дентин удаляются, проводится антисептическая обработка гипохлоридом натрия 3%, который набирается в шприц для промывания каналов. 3. Удаляется нерв с помощью пульпоэкстрактора. 4. Очищаются каналы с помощью гипохлорида натрия 3%, набранного в шприц для промывания каналов и расширяются каналы поэтапно с помощью H- и Kфайлов. Затем определяют «временную рабочую длину». Делается рентгенограмма с К-файлом в канале. Далее, вводят в канал К-файл №30, делают два полных оборота по часовой стрелке и выводят из канала. Затем Кфайл №25 так же вводят и до определения «временной рабочей длины». Затем с помощью апекс-локатора определяют «окончательную рабочую длину». Проводят расширение корневого канала с помощью К-файла №30,№25,№20. После делают такие же манипуляции с помощью К-файла №40,№35. 5. Пломбируются каналы. С помощью гуттаперчи, горелки, гладилки. 6. Делается контрольный рентген снимок. . 3 посещение – 05.01.22 Клинический этап:Провожу препарирование зубов 3.5 и 3.7, 4.5 и 4.7 .При препарировании зубов обращаю внимание на параллельность клинических осей культей опорных зубов. Начинаю с ретракции десны при помощи нити «GIGNGI РАК Z - TWIIST». Следующий этап- разобщение с зубом антагонистом, с помощью сепарационного диска (обращенного абразивной поверхностью к мезиальной или дистальной поверхности зуба) отделяю препарируемый зуб от соседних зубов. Диск устанавливаю над контактным пунктом параллельно длинной оси зуба и, сохраняя параллельность длинной оси зуба, сошлифовываю контактную поверхность до касания режущим инструментом шейки зуба. Большим шаровидным бором снимаю с жевательной поверхности ткани на 0,3мм, стараясь придерживаться анатомической формы жевательной поверхности зуба. С вестибулярной и оральной поверхностей зуба крупными головками снимаю наиболее выступающие участки зуба в области экватора, придавая ему форму цилиндра (толщина слоя удаляемых тканей во многом зависит от выраженности экватора зуба, анатомической формы, размеров и положения коронки в зубном ряду), затем цилиндрическими и колесовидными борами выравниваю вестибулярную и оральную поверхности, добиваясь плавного перехода их одна в другую без острых граней. Ликвидирую бором острые углы отпрепарированных зубов. Перед снятием двухслойного оттиска провожу подбор оттискных ложек и ретракцию десны. Оттискную ложку подбираю по следующим критериям: оттискная ложка полностью перекрывает протезное ложе и создает жесткую опору для оттискного материала; зубной ряд располагается посередине ложа; ложка, при наложении на протезное ложе в полости рта не создает компрессию отдельных участков протезного ложа; высота борта оттискной ложки соответствует высоте альвеолярного отростка. По данным критериям пациенту на верхнюю челюсть подошла ложка №1, на нижнюю челюсть также №1. Для снятия оттиска использую силиконовый материал «Panasil». Заполняю ложку основной пастой, делаю углубления в ней, в области проекции опорных зубов. Туда ввожу корригирующую пасту. Её же из шприца наношу на препарированные зубы. После этого ложку с двумя пастами ввожу в полость рта для получения оттиска, отодвигая левый край ложкой, правый зеркалом. Позиционирую ложку, центрирую ее в соответствии с серединой лица. Начинаю погружать зубы с заднего отдела, переходя на передний на верхней челюсти. Ставлю указательный палец в области неба. Дожидаюсь перехода силиконового оттискного материала из пластичной стадии в эластичную. Готовность материала проверяю по его остаткам в лотке, вывожу оттиск из полости рта, для этого указательные пальцы располагаю в области переходной складки справа или слева, большим пальцем нажимаю на ручку оттискной ложки и рычагообразным движением снимаю оттиск и вывожу его из полости рта. Далее делается вспомогательный слепок для нанесения на него композитного материала для временных коронок. Слепок делается с помощью «Speedex», этапы те же, что были описаны выше. После снятия ложки с полости рта вставляю в пистолет насадку 3М EPSE PROTEMP, прокручиваю на один оборот, вставляю канюлю. Затем наношу композитный материал на ложку, равномерно распределяя массу, обрабатываю культю зуба «Вазелином» и делаю будто бы слепок с помощью этого материала. Затем снимаю с полости рта и провожу фрезирование образовавшихся временных коронок. Определяю центральную окклюзию: на зубные ряды пациента укладываю указательные пальцы и просу пациента на них накусить, при этом быстро отвожу пальцы в сторону щек. Прошу пациента проглотить слюну и сомкнуть зубы. Приклеиваю небольшой восковой шарик на шаблон с прикусным валиком в дистальном отделе, прошу пациента кончиком языка коснуться его и закрыть рот. Максимально запрокидываю голову пациента назад и прошу сомкнуть зубы. Далее прошу пациента 10-15 раз широко открыть и закрыть рот, а затем сомкнуть зубы. Лабораторный этап: Далее изготавливаю комбинированную модель челюстей. Получив двухслойный оттиск из клиники, промываю его проточной водой и устанавливаю в отпечаток каждого опорного зуба штифт-хвостовик, с помощью которого впоследствии зуб может извлекаться из модели и устанавливаться обратно. Далее в слепок заливаю гипс повышенной твёрдости (супергипс) на 1/3 длины хвостовика, что соответствует высоте коронковой части зуба и прилежащей части десны. Оставшуюся часть хвостовика и близлежащий участок гипса смазываю вазелиновым маслом и заполняю остальную часть слепка обычным гипсом. Полученную модель обрабатываю, выпиливаю штампик каждого отпрепарированного зуба на толщину супергипса и постукиванием выталкиваю его из модели. Изготавливаю две гипсовых модели: с верхней и нижней челюсти. В области препарированных зубов провожу так называемую гравировку шейки, то есть скальпелем или заточенным шпателем очищаю место перехода зуба в десны от наплывов гипса, таким образом, уточняя границы. Затем обвожу шейку остро отточенным химическим карандашом. Данная линия будет служить ориентиром для оформления будущего края коронки. Следующий этап - определение центральной окклюзии. Устанавливаю изготовленные модели в окклюдатор. Определяю центральную окклюзию на основе максимального количества окклюзионных контактов, не прибегая к изготовлению восковых окклюзионных валиков. Далее идет нанесение лака и колпачков. Гипсовые модели препарированных зубов дважды покрываю специальным компенсационным лаком (Компелак), который в последующем компенсирует усадку сплава, применяемого для литья протезов. После высыхания 1- го слоя наношу 2-й слой, не доходя до уступа приблизительно на 1 мм. Делаю это для возможно более плотного и точного прилегания опорной коронки в этом участке. В настоящее время выпускается множество погружных восков, имеющих кристаллическую структуру и позволяющих быстро получить точный и достаточно прочный колпачок любой толщины. Восковой колпачок получаю путём кратковременного однократного окунания гипсового штампика, обработанного лаком, в расплавленный в моделировочной ванне погружной воск. Следующее-моделирование воскового каркаса. Размеры первого колпачка должны быть – 0,1 мм, второго – 0,3 мм. После застывания воска излишки его обрезаю по границе уступа с помощью специального инструмента, представляющего собой тонкий металлический диск диаметром 3 мм, закреплённый в рукоятке. Можно обрезать колпачки и с помощью моделировочного инструмента из керамического набора. Гипсовые штампики с надетыми на них восковыми колпачками устанавливаю на модель. Теперь приступаю к моделированию тела мостовидного протеза. Для этой цели использую стандартные восковые заготовки искусственных зубов. Моделирование мостовидного протеза провожу путем подбора нужной заготовки и вклеиванию её в дефект зубного ряда между опорными коронками. Промежуточная часть каркаса цельнолитого мостовидного протеза моделирую, таким образом, чтобы расстояние между каркасом и слизистой оболочкой альвеолярного отростка и зубами-антагонистами было приблизительно 1,5-2,0 мм. Для этого стандартные заготовки могут корректироваться при моделировке путём добавления или срезания воска. В заключение моделировки каркаса металлопластмассового протеза обрабатываю восковой каркас специальным лаком и обсыпаю ретенционными шариками или перлами диаметром 0,3-0,4 мм, обеспечивающими надёжное сцепление пластмассы с каркасом. Перед тем, как передать каркас для отливки в литейную лабораторию, снимаю его с модели, чтобы убедиться, что он свободно снимается с опорных зубов и свободно накладывается на них. В литейной лаборатории устанавливаю на каждую единицу смоделированного каркаса литник из стандартной восковой проволоки толщиной 2-3 мм, а каждый литник соединяет с питателем толщиной 5-6 мм. После этого восковую композицию снимаю с модели, пакую в огнеупорную массу, подвергаю прогреву до 1200 градусов и отливают из металла по обычной методике. Для отливки применяю только специальные металлокерамические сплавы на основе никеля, кобальта, золота, палладия, титана. После отливки очищаю каркас от паковочной массы в пескоструйном аппарате, полностью спиливаю литники, осмотриваю каркас на предмет выявления пор, которые могут появиться при быстром охлаждении металла. В случае обнаружения под литниками пор, разрабатываю металлической фрезой в виде конуса или воронки. Каркас припасовываю на модели. Для этого с опорных зубов удаляю компенсационный лак и припасовываю вначале каждую опорную коронку отдельно, твердосплавными борами и фрезами выбирая внутри коронок участки, препятствующие наложению каркаса. После этого каркас припасовываю на опорные зубы, на модели, добиваясь точного соответствия края коронок линии уступа и проверяя окклюзионные взаимоотношения. Далее каркас обрабатываю грубым камнем под контролем микрометра. Толщина стенок коронок должна быть не менее 0,3-0,4 мм. В труднодоступных местах использую мелкозернистые фасонные головки, специальные алмазные, карборундовые или твердосплавные. После этого поверхность металлического каркаса выравнивают твердосплавной фрезой или карборундовой фасонной головкой, перемещая её по каркасу обязательно только в одном направлении. Обработанный каркас следует промыть под струёй воды и обработать в пескоструйном аппарате белым песком А12О3. Припасованный на модели каркас можно припасовывать во рту пациента. 4 посещение 8.01.22 Клинический этап: Провожу наложение и припасовку продезинфицированного каркаса цельнолитого мостовидного протеза. Каркас изнутри обрабатываю специальным окклюзионным спреем и припасовываю в полость рта. Краевое прилегание в пришеечной области соответствует норме. Определяю цвет искусственных зубов. Для этого беру шкалу расцветок Вита и при ее помощи определяю цвет. Цвет зубов - А3. Фиксирую временные коронки на цинкоксидэвгенольный цемент. После корректировки каркаса возвращаю его в лабораторию для нанесения облицовочного слоя. Лабораторный этап: Каркас следует обезжирить, для чего его обрабатывают ультразвуком или в пароструйном аппарате. Перед нанесением керамических масс на каркасе должна быть создана окисная плёнка. Образуется она при обжиге каркаса с вакуумом по специальной программе. Окисная плёнка должна быть равномерной, матовой, тёмного, зеленоватого или золотистого цвета в зависимости от применяемого сплава. Если на окисной плёнке после обжига появились пятна, значит, металл загрязнен шлаками. Пятна зачищаю, обрабатываю заново каркас в пескоструйном аппарате и повторяю обжиг. После нанесения окисной плёнки нельзя брать каркас в руки. Далее провожу нанесение и обжиг слоев фарфора. Вакуумный обжиг керамического покрытия проводят до 960 °С с выдержкой 1 минута при конечной температуре. Причем начальная температура обжига - 600°С, скорость подъема температуры - 45°С/мин. Далее идет второе нанесение и обжиг керамического покрытия по тому же режиму, что и после первого нанесения. Первым керамическим слоем будет опаковый слой. Наношу его двукратно. Для нанесения 1-го слоя опаковая масс развожу специальной жидкостью или дистиллированной водой до консистенции жидкой сметаны. Массу наношу кисточкой тонким полупрозрачным слоем, каркас при этом удерживается зажимом или пинцетом. После обжига 1-го слоя опаковую массу развожу до консистенции густой сметаны и наношу вторым слоем таким образом, чтобы скрыть весь металл, за исключением гирлянды и окклюзионных окон, если они есть. Наносимую массу равномерно распределяю по каркасу, проводя по зажиму рифленым инструментом. После нанесения опакер высушиваю и помещаю каркас в печь. Правильно нанесенный и обожжённый опакер не должен иметь глянцевой поверхности. Структура его должна напоминать скорлупу яйца. После обжига опакового слоя нельзя брать каркас руками. Перед нанесением дентиновой массы модель в области дефектов зубных рядов и контактных поверхностей рядом стоящих интактных зубов обрабатываю специальным изоляционным лаком, а после его высыхания - масляным карандашом. На промежуточную часть мостовидного протеза, обращённую к слизистой оболочке альвеолярного отростка, наношу дентин-опаковую массу соответствующего цвета и протез накладываю на опорные зубы модели. Дентинмассу, смешанную до консистенции густой сметаны, начинаю наносить с вестибулярной стороны, моделируя анатомическую форму зуба. С помощью салфетки убираю влагу (конденсируют). Восстанавливая анатомическую форму, следует помнить об усадке массы при обжиге. При моделировании жевательной поверхности премоляров и моляров нужно стараться по возможности располагать фиссуры по одной линии, что исключит разрыв массы при обжиге. Время от времени перепроверяю окклюзионные взаимоотношения с антагонистами. Закончив моделирование дентин-массой, её конденсирую и снимаю часть массы в соответствии с наносимой далее массой (эмалью) режущего края. С помощью массы жевательной поверхности создаю окончательную анатомическую форму зубов, оформляю бугорки и фиссуры. После этого ещё раз проверяю окклюзию. Перед обжигом дентин-массы и массы режущего края хорошо конденсирую до тех пор, пока не перестанет выделяться влага. Масса должна хорошо резаться, но не мазаться. Каждую единицу мостовидного протеза отделяю сепарацией, чтобы предотвратить разрыв массы при обжиге. Сепарацию провожу специальным ножом до опакового слоя. Моделировочной иглой моделирую фиссуры, прорезаю дентин- и массу режущего края до опакового слоя. В заключение мягкой кисточкой убираю излишки массы, сглаживают её поверхность и осторожно снимаю протез с модели. В местах контакта с рядом стоящими зубами и слизистой оболочкой альвеолярного отростка сглаживаю кисточкой массу и, если необходимо, добавляю. После этого работа готова к обжигу. После окончания программы обжига работе даю остыть. Нельзя снимать очень горячую работу с трегера холодным пинцетом — это может привести к скалыванию массы. Мостовидный протез припасовываю на модели, при необходимости корректирую алмазными борами и фасонными головками. Если на каких-нибудь участках через тонкий слой дентиновой массы режущего края просвечивает опак, докладываю на эти участки дентин-опаковую массу соответствующего цвета. В межзубные промежутки, образовавшиеся после обжига вследствие усадки массы, помещаю дентин-массу. Анатомическую форму искусственных зубов корректирую массой режущего края и транспарант-массой с различной степенью прозрачности. Следует ориентироваться на естественные зубы пациента и имитировать их морфологические и цветовые особенности. После повторного корректировочного обжига металлокерамический протез обрабатываю фасонными алмазными головками или карборундовыми камнями на керамической связке. Это этап контурирования, или окончательной моделировки искусственных зубов в мостовидном протезе. С помощью тонких (0,15-0,17 мм) алмазных сепарационных дисков создаю межзубные промежутки, а алмазными борами и фасонными головками воссоздаю индивидуальные морфологические особенности каждого зуба. Без чёткого представления анатомических особенностей коронок зубов невозможно имитировать естественные зубы. 5 посещение: 12.01.2022 г. Клинический этап: Металлокерамический мостовидный протез накладываю на опорные зубы без чрезмерных усилий, для выявления причин, препятствующих полному наложению протеза на опорные зубы. При помощи копировальной бумаги выявляю участки преждевременных контактов на апроксимальных поверхностях и устраняю их сошлифовыванием коронки в контактных точках. Постепенная коррекция привела к полному наложению мостовидного протеза на опорные зубы. Затем проверяю точность и равномерность прилегания комбинированной коронки к уступу при помощи копировальной бумаги и корригирующей пасты силиконового слепочного материала. На этом этапе добиваюсь равномерного контакта края коронки с уступом или при его отсутствии с десневым желобком. Провожу коррекцию окклюзионных взаимоотношений металлокерамических мостовидных протезов с зубами-антагонистами. Проверяю наличие промывного пространства (при помощи зонда) между телом протеза и слизистой оболочкой. Затем оцениваю соответствие цвета и анатомической формы металлокерамического протеза. Использую специальные красители. Этот процесс провожу перед глазурованием. Лабораторный этап: Цель глазурования - создание тонкой стекловидной пленки, которая не сглаживает поверхность протеза и мелкие детали на ней. Далее протез промываю водой, высушиваю и с помощью кисточки покрываю тонким равномерным слоем глазурь-массы. На этом этапе провожу подкрашивание искусственных зубов керамическими красителями, которое провожу совместно с пациентом. Тонкой кисточкой «0» оранжевым или коричневым красителем выделяю фиссуры, пришеечную область искусственных зубов подкрашиваю жёлтым, оранжевым, цвета хаки красителями в зависимости от оттенка естественных зубов пациента. Глазурование провожу в печи для обжига керамики без вакуума. Провожу шлифовку и полировку протеза. 6 посещение: 17.01.2022 г. Перед фиксацией протез проверяю в полости рта, демонстрирую его пациенту. И при отсутствии замечаний фиксирую на цемент. Дезинфицирую, промываю и просушиваю готовый металлокерамический протез. Зубы изолирую от слюны ватными валиками, поверхность зуба тщательно дезинфицирую спиртом и высушиваю эфиром. На стерильной стеклянной пластинке замешиваю стеклоиномерный цемент «ДЖИ СИ Фуджи 1 - GC Fuji 1» жидкой консистенции. Шпателем вношу цемент в коронки, заполняя 1/3 коронки, распределяя цемент по стенкам. Далее вношу протез в полость рта и накладываю на опорные зубы, прошу больного сомкнуть рот в центральной окклюзии на 10-15 мин. Аккуратно удаляю затвердевшие излишки материла, особенно из области десневого кармана и промывной зоны из промежуточной части протеза с помощью зонда, гладилки, ватных тампонов. Даю рекомендации пациенту: Необходимо регулярно (не менее 2- х раз в день) чистить зубы и установленные мостовидные протезы. Контактные и боковые поверхности мостовидного протеза чистить зубной щеткой так же, как это делается с естественными зубами. Для очистки промежутков между зубами и десневых бороздок могут использоваться зубные нити (флоссы), зубочистки и специальные межзубные щетки, а также ирригатор. После проведения чистки протеза ротовую полость рекомендуется тщательно прополоскать водой, либо ополаскивателем. Не менее двух раз в год посещайте врача-стоматолога, беседуйте с ним об особенностях ухода за Вашей полостью рта, используйте при необходимости рекомендованные им специальные приспособления и препараты. Выписной эпикриз: Пациент , Сметанин Григорий Николаевич 30 лет, 4 Января 1992, обратилась с жалобами на отсутствие зубов на нижней челюсти справа, затрудненное пережевывание пищи , кровоточивость зубов . На основании жалоб, объективных и дополнительных методов обследования был поставлен диагноз: К08.1. Частичная вторичная нижней челюсти, III класс по Кеннеди . Потеря жевательной ценности по И.М Оксману на нижней челюсти – 60% Было проведено терапевтическое лечение и ортопедическое лечение с изготовлением мостовидных протезов на нижнюю челюсть с целью восстановления жевательной эффективности и устранения эстетического недостатка. Прогноз: при использовании мостовидного протеза прогноз для жизни – благоприятный; для выздоровления – благоприятный, без потери трудоспособности. Исход заболевания – полное выздоровление. Список литературы: 1. Копейкин В.Н., Пономарева М.З., Миргазизов М.З. [и др.]. Ортопедическая стоматология. - М.: Медицина, 1988. 2. Трезубов В.Н., Штейнгарт М.З., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение. - Изд. 2-е, доп. и перераб. - СПб: СпецЛит, 2003 3. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы частного курса. - Изд. 2-е, испр. и доп. - СПб: СпецЛит, 2003. 4. Фарфоровые коронки и металлокерамические протезы / под общ. ред. А.И. Рыбакова, Д.М. Каральника. - М.: Медицина, 1984. 5. Шиллинбург Г., Якоби Р., Бракетт С. Основы препарирования зубов для изготовления литых металлических, металлокерамических и керамических реставраций / пер. с англ. - М.: Азбука, 2006. 6. Смирнов Б.А., Щербаков А.С. Зуботехническое дело в стоматологии. М.: АНМИ,
