Підсумковий контроль 1 Задача 1 Дитина, 8 років, захворіла гостро, коли підвищилася температура до о 38 С, з’явився сухий кашель, нежить. На 3 день захворювання звернулися до дільничного педіатра з приводу підвищення температури до 38,7 оС, посилення кашлю. При огляді стан середньої важкості, ЧСС 100 в хвилину, ЧД 28 на хвилину. При перкусії відзначається вкорочення звуку донизу від кута лопатки і в аксилярній області справа. Аускультативно вислуховуються множинні сухі хрипи над усією поверхнею легень, а також дрібно- і середньопухирчаті вологі хрипи справа. Завдання: 1. Поставте попередній діагноз. Негоспітальна пневмонія правої легені(D8,9),ІІІ групи,ДН 2-3 2. Призначте додаткові дослідження. Виміряння сатурації Гази крові Біохімія крові(печінкові проби,креатинін,мочевина, СРБ,Натрій ,хлор ,глюкоза крові,прокальцитонін) Коалуграма+д-димер ЕКГ УЗД ОГК Бак посів мокроти 3. Оцінити дані інструментального дослідження. Знагодження гомогенної тіні в правій легені,в нижній долі(D8,9),розширення корнів бронх 4. Призначити лікування. Госпіталізація Оксигенотерапія Азитроміцин по 10мг/кг на добу Цефтазидим по 1,0г 3 рази на день в/в Гідратація Мукалтін 100мг – по 1таб. 3 рази на добу Ентерожерміна 5мл 1 раз на день Задача 2 У 15-літньої дівчини гостро виник приступ серцебиття, що супроводжується нудотою, запамороченням, загальною слабкістю. Об'єктивно: серцеві тони приглушені, тахікардія до 200 ударів за хвилину. Проведено ЕКГ-дослідження (додається) Питання: 1. Проведіть оцінку отриманої ЕКГ. Правельний синусовий ритм,надшлуночкова тахікардія,ЧСС 200,нормальна вісь серця пароксизмальна 2. Що свідчить на користь виявлених Вами змін? Є зубець Р перед кожним комплексом QRS,який не змінений,чатота ритму 200 3. Надайте невідкладну терапію. Використовуємо 0,25 % розчин ізоптину із розрахунку 0,1-0,15 мг на 1 кг маси тіла. Через 10-20 хв повторюємо введення ізоптину в тій самій дозі. При відсутності ефекту через 30-60 хв внутрішньовенно вводемо 10 % розчин новокаїнаміду (1-5 мл на 10-15 мл ізотонічного розчину натрію хлориду) з 1 % розчином мезатону (0,1-0,3 мл). При відсутності ефекту протягом 1,5-2 год внутрішньовенно повільно вводимо 0,05 % розчин строфантину з панангіном у віковій дозі, через 2-4 год дуже повільно вводять бета-адреноблокатор (пропранолол або індерал) по 23 мл 0,1 % розчину кожні 2 хв до досягнення терапевтичного ефекту. При неефективності терапії проводимо синхронізовану кардіоверсію та дефібриляцію, яка показана в усіх випадках гострої серцевої недостатності з порушенням гемодинаміки. Задача 3 Дитина 2-х років госпіталізована до дитячого інфекційного відділення о 19.00 з діагнозом Гостра кишкова інфекція, гемоколіт. При надходженні батьки скаржилися на підвищення температури тіла до 37,6°С, дворазові випорожнення рідкого характеру, одноразову блювоту. З анамнезу відомо, що дитина хворіє другий день. Захворювання розпочалося гостро, коли з’явилося одноразове рідке випорожнення. Наступного дня підвищилася температура тіла, батьки викликали швидку допомогу, дитина була госпіталізована. Вдома дитина отримувала лінекс, ніфуроксазид. При надходженні стан дитини – середньої тяжкості. Температура тіла 37,5°С, ЧСС 132 уд./хв, ЧД 30 дих./хв. При об’єктивному обстеженні з боку органів і систем відхилень не виявлено. Вранці наступного дня температура тіла продовжувала утримуватися – 37,9°С. При об’єктивному огляді істотних змін виявлено не було. При проведенні УЗД органів черевної порожнини привернуло увагу ущільнення ехоструктури нирок. Було призначено регідратаційну терапію, розпочато парентеральне застосування цефтріаксону. Аналіз крові на ранок: Hb – 107 г/л, лейкоцити – 12,4х109/л; ШОЕ 19 мм/год; еритроцити – 3,6х1012/л; п – 8%; с – 74%; е – 3%; л – 15%. В динаміці спостереження протягом наступних годин з’явилася олігурія, набряки на обличчі. Біохімічні показники: сечовина – 25,4 ммоль/л; креатинін – 0,198 ммоль/л. У повторному аналізі крові: Hb – 82 г/л, лейкоцити – 13,2х109/л; ШОЕ – 3 мм/год; еритроцити – 3,5х1012/л; п – 6%; с – 47%; е – 1%; м – 1%; л – 45%; тромобоцити – 130х109/л; час згортання крові – від 2 хв 50 с. до 6 хв. Після використання діуретиків (внутрішньовенного введення фуросеміду) отримано 50 мл мутної сечі темного кольору. Завдання: 1. Якому синдрому захворювання відповідає клініка? гемолітико-уремічний синдром 2. На основі яких критеріїв можна визначити синдром захворювання? Захворювання виникло після гемоколіту, проявляється тріадою: анемія тромбоцитопенія,порушення функцій нирок 3. Призначте невідкладну терапію Відміна антибіотиків Свіжозаморожена плазма(разова доза 20 мл/³) Діаліз Задача 4 Дівчинка, 12 років. Скарги на печію, відрижку кислим, почуття печії в епігастральній ділянці, нудоту, блювання шлунковим вмістом. Дані скарги турбують протягом 5 років. З анамнезу відомо, що в ранньому віці спостерігалися часті зригування та блювання, дитина погано набирала в масі. Перенесла аспіраційну пневмонію в віці 6 місяців. При огляді: дитина астенічної тілобудови, шкіряні покриви бліді, чисті. Язик обкладено білим нальотом. З боку серця та органів дихання патології не виявлено. Живіт доступно для глибокої пальпації, безболісний. Печінка біля реберної дуги, селезінка не пальпується. Дефекація та сечовипускання не порушені. Дані фіброезофагодуоденоскопії: Стравохід вільний. Слизова оболонка ярко-гіперемована в нижній третині з ділянками накладання білого слизу, важко змивається водою. Кардія не змикається, складки кардії набряклі, яркогіперемовані. На складках кардіального сфінктеру відмічаються поодинокі краплинні петехіальні крововиливи. Відмічається закид білого пінистого слизу зі шлунку в просвіт стравоходу в в еликій кількості. Шлунок та дванадцятипала кишка не змінені. Питання: 1. Зробіть висновок згідно отриманим даним інструментального дослідження. Не повне змикання кардіаї шлунку 2. Сформулюйте діагноз та принципи терапії. ГЕРХ Гіпоацидна дієта Гіпоацидна терапія Задача 5 Хлопчик Р., 12 років. Скаржиться на затримку росту з 3 років. Від 1 доношеної вагітності, зростав та розвивався нормально. Об’єктивно - стан задовільний. З боку внутрішніх органів патологічних змін не має. Ріст дитини складає 122,5 см. Питання 1. Дайте оцінку росту дитини, використовуючи нормоване відхилення, якщо середній ріст у хлопчиків 12 років складає 146,7 см, а квадратичне відхилення від середнього росту 6,82. 2. Який попередній діагноз? Гіпофізарний нанізм 3. Які додаткові дослідження необхідно провести для підтвердження діагнозу? Лабораторно-інструменталіних критерії: зниження базального рівня соматостатину у крові та резервів соматотропної функції гіпофіза при проведенні стимулюючих проб (з в/в введенням інсуліну, тиріоліберіну, люліберіну, соматоліберіну, пероральним- L-дофа та ін.) Зниження секреції гонадотропінів, можливо тиротропіну та кортикотропіну; недостатність андрогенів, зменшення рівнів тироксину, трийодтиронінувмісту кортизолу, альдостерону, 17-ОКС та 17-КС в крові та екскреції їх ізсечею. Гіперліпідемія, гіпоглікемія або тенденція до неї, зниження активності лужної фосфатази та вмісту неорганічного фосфору в сиворотціикрові; лімфоцитоз. Дані комп’ютерної та ЯМР- томографії головного мозку, УЗД внутрішніх органів, ЕКГ та ренгенологічного дослідження(черепа, кисті та зап”ястка ).Виражена затримка появи ядер скостеніння. 4. З якими захворюваннями Ви будете проводити диференційну діагностику? Синдром Шерешевського-Тернера,хвороба Дауна,синдром трисомії Примордіальний нанізм Церебральний нанізм Соматогенний нанізм Психосоціальний нанізм Задача 6 Хворий Ж., 5 років Скарги: швидка втомлюваність, запаморочення, блідість шкіри та слизових оболонок, зниження апетиту, рецидивуючі носові та шлунковокишкові кровотечі, спонтанна поява петехій та екхімозів на шкірі, рецидивуючі гінгівіти, ГРВІ. Анамнез хвороби: захворів близько 6 міс. тому, коли переніс ГРВІ, простий бронхіт, двічі - стоматит, отримував лікування сульфаніламідними препаратами. Отримує лікування, проте стан прогресивно погіршується. Анамнез життя: від 1 доношеної вагітності, що перебігала із загрозою переривання; фізіологічні пологи. Часто хворів ГРВІ, переніс кір, вітряну віспу. Батьки здорові. Алергоанамнез не обтяжений. Об’єктивно: Т0 38,50С, ЧСС 105 уд.у хв., ЧДД – 28 у хв., стан важкий, контактний, відказується від їжі, різка блідість шкіри та слизових оболонок, на шкірі кінцівок та тулуба поодинокі петехії та екхімози, гіперпігментація шкіри у аксилярних ділянках. На слизовій щік прояви стоматиту. Лімфовузли не збільшені. У легенях жорстке дихання, хрипів не має. Тони серця, ритмічні, приглушені, систолічний шум на верхівці, тахікардія, розширені розміри серця. Живіт помірно напружений, безболісний, печінка і селезінка не збільшені. Стул 3 раз на добу, кал неоформлений, мелена. Сечовипускання занепокоєння не викликає. Лабораторні показники: A. загальний аналіз крові: ер. 0,8х1012/л, Нв 58 г/л, ЦП 0,85, лейк. 1,0 х109/л, ШОЕ 52 мм/г, тромб. 20х109/л, е 1%, п 17%, с 18%, л 39%, м 25%, ретикул. 0%. B. Стернальна пункція: тотальне пригнічення всіх ростків кровотворення. Питання 1. Встановіть клінічний діагноз хворому. Набута апластична анемія 2. З якими захворюваннями варто проводити диференційний діагноз даної патології. Гострі лейкози, волосистоклітинний лейкоз, лейкоз із наявністю великих зернистих лімфоцитів, МДС, тяжка мегалобластна анемія, ПНГ, інфільтрація кісткового мозку (лімфоми та інші солідні пухлини, фіброз), інфекції (ВІЛ, HCV, HBV), гіперспленізм. 3. Призначте лікування. трансплантація кісткового мозку гранулоцитарний колоніестимулюючий фактор (підшкірно у дозі б мкг на 1 кг маси тіла 1 раз на добу – 28 днів) + цикл оспорин А (5 мг на 1 кг маси тіла у 2 приймання на добу) + антилімфоцитарний імуноглобулін (0,75 мл на 1 кг маси тіла на добу внутрішньовенно в 400 мл ізотонічного розчину натрію хлориду за 8 год протягом 8 днів) + метил-преднізолон (внутрішньовенно з 1-го по 4-й день лікування – із розрахунку 20 мг на 1 кг маси тіла на добу; з 5-го по 8-й день – 10 мг на 1 кг маси тіла на добу, титрується протягом 24 год; з 9-го по 11-й день – 5 мг на 1 кг маси тіла на добу, триразово протягом доби в невеликій інфузії, з 12-го по 15-й день – 2,5 мг на 1 кг маси тіла внутрішньовенно вранці; з 16-го по 28-й день – 1 мг на 1 кг маси тіла внутрішньовенно струминно). трансфузії еритроцитарної маси