«ПЕРСПЕКТИВЫ ВНЕДРЕНИЯ МЕТОДОВ ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНЫ В МЕДИЦИНСКУЮ РЕАБИЛИТАЦИЮ И САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ COVID-19»ПЕРСОН МЕД В РЕАБ И СК ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕ COVID-19. PPTX

Северо-Кавказский федеральный научно-клинический центр ФМБА России
V Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
«Современные аспекты санаторно-курортного лечения,
медицинской реабилитации и спортивной медицины»
ПЕРСПЕКТИВЫ ВНЕДРЕНИЯ МЕТОДОВ
ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНЫ
В МЕДИЦИНСКУЮ РЕАБИЛИТАЦИЮ
И САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ COVID-19
ФГБУ ФНКЦ медицинской реабилитации и курортологии ФМБА России
Пономарева Н.Ю., Кошелев Р.В., Митьковский В.Г., Ямпольская Е.Н.,
Лазарев В.В., Кузнецова Н.Э., Кадникова Н.Г., Кочетков А.В.
7-8 октября 2021 г.
ЦЕЛЬЮ РЕАБИЛИТАЦИИ
является
восстановление
или компенсация
стойких расстройств функций
организма и уменьшение
ограничений его
жизнедеятельности.
ЦЕЛЬЮ РЕАБИЛИТАЦИИ
является
восстановление
самостоятельности
и трудоспособности,
повышение качества жизни
пациента, уменьшение
ограничений его активности,
повышение резервов участия
в актуальной жизни и
уменьшение факторов риска
его жизнедеятельности.
ПОДТИПЫ КРИТИЧЕСКИХ
ЭНЦЕФАЛОПАТИЙ
• Текст
слайда
ЭТАПНОСТЬ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ПРИ ТЯЖЕЛОМ ТЕЧЕНИИ
COVID-19, ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Заголовок слайда
• Текст слайда
Заголовок слайда
• Текст слайда
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
ПАЦИЕНТОВ С НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
Медицинскую реабилитацию пациентов с коронавирусной пневмонией рекомендуется
начинать
в условиях отделения интенсивной терапии - до достижения стабилизации состояния пациента
и продолжать (после завершения лечения в стационаре) - в домашних условиях.
Мероприятия по медицинской реабилитации пациентов с коронавирусной пневмонией или
респираторную реабилитацию проводит мультидисциплинарная реабилитационная команда –
МДРК,
состоящая из лечащего врача, врача ЛФК, врача ФЗТ, инструктора-методиста ЛФК, профильной
медсестры и других специалистов, прошедших подготовку в рамках специальных программ ДПО,
направленных на восстановление функций внешнего дыхания, транспорта и утилизации
кислорода тканями, органами и системами, восстановление толерантности к нагрузкам,
психо-эмоцинальной стабильности, повседневной активности и участия.
Временные методические рекомендации Минздрава РФ
«Медицинская реабилитация при новой коронавирусной инфекции (Сovid-19) Версия 2 (31.07.2020)
Thomas P. et al., Physiotherapy management for COVID-19 in the acute hospital setting:
clinical practice recommendations. J Physiother. 2020; 66(2):73‐82.
Наиболее перспективными для респираторной реабилитации являются первые два месяца после острого
периода коронавирусной инфекции (период терапевтического окна).
[Bartlo P, Bauer N. Pulmonary Rehabilitation Post-Acute Care for Covid-19 (PACER).
Available at: https://youtu.be/XjY_7O3Qpd8 (accessed 11.05.2020).51]
Медицинская реабилитация в условиях круглосуточного
отделения медицинской реабилитации (2 этап)
Пациенты с COVID-19 должны быть обследованы для планирования индивидуальной программы
медицинской реабилитации (ИПМР) и оценки безопасности планируемых реабилитационных
мероприятий.
Рекомендуемые инструментальные и лабораторные исследования:
- электрокардиография (ЭКГ), по показаниям – суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиография
- оценка функции внешнего дыхания методом спирографии, бодиплетизмографии
и определения диффузионной cпособности легких (DLco),
- оценка уровня SpO2 сатурации крови кислородом методом пульсоксиметрии,
- клинический анализ крови с определением СОЭ, числа TR, коагулограммы (МНО, АЧТВ) D-d
- биохимический анализ крови с определением уровней калия и натрия крови, трансаминаз, общего
белка, альбумина (при наличии возможности), С-реактивного белка, креатинина с подсчетом
скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Desease Epidemiology Collaboration),
- общий анализ мочи и оценка суточной потери белка (по показаниям).
ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПОСЛЕ ОСТРОЙ ФАЗЫ COVID-19
• Купирование одышки
• Преодоление проблем, связанных с нарушением голосовой функции
(после интубации/ИВЛ)
• Восстановление нарушенных функций глотания и употребления пищи и
жидкостей (после интубации/ИВЛ)
• Преодоление трудностей, связанных с нарушениями памяти,
мышления и концентрации внимания
• Выполнение повседневных функций
• Преодоление последствий стресса и проблем,
связанных с расстройствами настроения
ЦЕЛИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ 2-ГО ЭТАПА
На 2-м (стационарном) этапе для пациентов, перенесших COVID-19,
реабилитационные мероприятия должны быть направлены на цели:
• продолжение улучшения вентиляции легких, газообмена, дренажной функции бронхов,
• улучшению крово- и лимфообращения в пораженной доле/долях легкого,
ускорение процессов рассасывания зон отека и/или уплотнения легочной ткани
при воспалительных и иных процессах в ней, профилактику ателектазов, спаечного процесса,
• повышение общей выносливости пациентов, коррекцию мышечной слабости,
• преодолению стресса, беспокойства, депрессии,
• Восстановление цикла «сон-бодрствование».
ВНИМАНИЮ НЕВРОЛОГА:
На 2-3-м этапах медицинской реабилитации
необходимо оценить способность пациентов
передвигаться безопасно самостоятельно.
У пациентов может быть высокий риск падения,
- связанный с низкой толерантностью к физической
нагрузке,
- общей слабостью и астенией,
- снижением силы из-за нейропатии или миопатии,
- страха падения,
- нарушения координации и атаксии.
Скрининг падения проводится с использованием шкалы
оценки риска падений Морзе или шкалы Хендрика.
По результатам исследования в ИПМР включаются
стандартизированные мероприятия
по профилактике риска падения пациента.
ОСОБЫЕ ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ
•
•
•
•
•
•
с артериальной гипертензией,
гиперлипидемией,
острым коронарным синдромом,
сахарным диабетом,
хронической обструктивной болезнью легких,
хронической болезнью почек
«СТОП-СИГНАЛЫ» ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
на этапе лечения пациента с коронавирусной пневмонией в условиях круглосуточного
стационара являются:
- температура выше 38 градусов С,
- усиление одышки;
- повышение ЧСС более 50% от исходной величины или снижение ЧСС при нагрузке;
- pО2 < 90% или снижение на 4 пункта во время выполнения реабилитационных
мероприятий, ЧД > 25,
- чувство стеснения в груди, головокружение, головная боль, помутнение сознания,
чрезмерная потливость, чувство нехватки воздуха и др.
Liang Tingbo, et al.
Handbook of COVID-19. Prevention and Treatment. 2020. 60 p.
http://education.almazovcentre.ru/wpcontent/uploads/2020/03/
Spravochnik_po_profilaktike_i_lecheniju_COVID_19.pdf (accessed 11.05.2020).
МЕТОДАМИ КОНТРОЛЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ
на 2 этапе являются:
▪ оценка SpO2 в покое и при физической нагрузке;
▪ оценка переносимости физической нагрузки по шкале Борга;
▪ оценка выраженности одышки по шкале MRC (одышка);
▪ оценка силы мышц по шкале MRC (мышцы);
▪ оценка интенсивности тревоги и депрессии
по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS);
▪ оценка функциональных нарушений, трудностей в выполнении
повседневных задач и степени необходимых усилий
по шкалам BDI (исходный индекс одышки) и TDI (динамический индекс одышки);
▪ оценка качества жизни по результатам
Европейского опросника качества жизни EQ-5.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОТДЕЛЕНИЯ
- 1 Неврологическое отделение
- 2 Неврологическое отделение
- 3 Неврологическое отделение
- 4 Неврологическое отделение
- 5 Неврологическое отделение
- Кардиологическое отделение
- Терапевтическое отделение
- Отделение травматологии и ортопедии
с нейрохирургическими койками
- Отделение реанимации и
интенсивной терапии
- Дневной стационар
- Приемное отделение
КОНСУЛЬТАТИВНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
ОТДЕЛЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ
ОТДЕЛЕНИЕ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ
ОТДЕЛЕНИЕ
ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОЙ МЕДИЦИНЫ
С ГЕНЕТИЧЕСКИМ КАБИНЕТОМ
ПРЕИМУЩЕСТВА
РЕАБИЛИТАЦИИ В ЦКБВЛ:
 Мультидисциплинарный
подход к лечению
программа реабилитации
разрабатывается
индивидуально
 Консультации и лечение
у специалистов в области
реабилитации,
специалистов разных направлений
ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ
ОТДЕЛЕНИЯ ЦКБВЛ:
 Отделение ЛФК и социально-трудовой
реабилитации
 Физиотерапевтическое отделение
(ФТО)
 Отделение гипербарической оксигенации
 Дистанционная реабилитация
(ГБО)
телереабилитация.
 Центр по восстановлению нарушений речи
и других высших психических функций
 Высокотехнологичное оборудование.
На 24.08.2021 г. в стационаре ЦКБВЛ ФМБА России пролечено 492 больных.
Из них 55% составляют лица старше 60 лет. 62% - мужчины, 38%-женщины.
После перенесенной вирусной пневмонии- 98% и ОРВИ - 2% больных.
Поражение легочной ткани в острой фазе по данным КТ >50% выявлено у 48% больных.
Сатурация кислорода 93% на момент начала реабилитации - 90% больных.
Клинические проявления на момент начала реабилитации:
1.Астенический синдром - у 100% больных.
2.Одышка при физической нагрузке у 95%, в покое – у 5%.
3.Кашлевой синдром: сухой кашель – у 75%, продуктивный кашель- у 25% ( с гнойной мокротой - у 10%).
В комплексную программу реабилитации вошли:
- симптоматическая медикаментозная терапия
- комплекс кинезотерапии с включением специальной ДГ и массажа
- гипербарическая оксигенация,
- лазеротерапия,
- галотерапия.
В результате проводимой терапии отмечалась положительная динамика
у 95% больных со значительным регрессом астенизации, кашлевого синдрома,
- уменьшением или исчезновением одышки, повышением толерантности
к физическим нагрузкам, повышением сатурации кислорода до 95-99%.
После вирусной пневмонии ГБО применяется с учетом:
- Постепенность (достижение базового уровня давления за 3-4 сеанса.
- начиная с 0,15 - 0,25 АТи с шагом 0,025-0,05
- Максимальное давление не более 0,5 АТи
- Большое количество сеансов (10-20)
«Гипербаротерапия при острых патологических состояниях».
ВМА им. С.М. Кирова В.И Кулешов, В.И Чернов, СПб, 2015
Методика респираторной физиотерапии – УПРАВЛЯЕМАЯ ГАЛОТЕРАПИЯ –
безопасный и эффективный немедикаментозный метод, в котором
основным действующим фактором является сухой солевой аэрозоль.
Для санации ВДП и коррекции бронхо-легочной дисфункции
рекомендовано применение галотерапии с эманацией NaCL 4-6 мг/куб.м,
длительностью 30 мин.- 40 мин., курс 12-15 процедур. Повторный курс
через месяц.
Методические рекомендации,
утвержденные МЗ РФ № 95/111
«Применение медтехнологии галотерапии
в комплексном лечении и реабилитации
заболеваний органов дыхания».
А.Н. Разумов, М.А. Хан, А.В. Червинская, Е.Л. Вахова
Галогенератор АСА-01.3 серии СМАРТ ,
Аэромед, Россия
ЛЕЧЕНИЕ больных коронавирусом (SARS) в стационарах:
на курс до 10-12 ежедневных процедур лазерной терапии.
Предлагается два варианта методик НИЛИ:
1. наружное освечивание (по зонам)
2. внутривенное лазерное освечивание крови
 более эффективен комбинированный вариант!
Процедура лазерной терапии
по зонам (рисунок слева)
ВЛОК (фото справа)
Научно-методическая разработка
и клиническое применение лазерной терапии в лечении
и реабилитации после коронавирусной инфекции
Научно-методическая разработка
и клиническое применение лазерной терапии в лечении
и реабилитации после коронавирусной инфекции
Заголовок слайда
COVID-19 rapid guideline:
managing the long-term
effects of COVID-19
• ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ
• КОРОНАВИРУСНОЙ
• ИНФЕКЦИИ
Острый COVID-19:
симптомы до 4-х недель.
Продолжающийся симптоматический COVID-19:
симптомы от 4 до 12 недель.
Пост-COVID-19 синдром:
симптомы появившиеся во время инфекции
или после нее, продолжающиеся более 12 недель,
которые не обусловлены другими заболеваниями
ЭТАПЫ И ДИНАМИКА РАЗВИТИЯ
НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ
ИНФЕКЦИИ
Клинические варианты и проявления COVID-19
Острая респираторная вирусная инфекция - поражение только ВДП;
▪ Пневмония без ДН;
▪ Пневмония с ОДН;
▪ ОРДС;
▪ Сепсис;
▪ Септический (инфекционно-токсический) шок;
▪ Тромбозы;
▪ Тромбоэмболии;
▪ Гипоксемия (снижение SpO2 менее 88 %) развивается более чем у 30 % пациентов
New – Некротическая энцефалопатия / тромбоваскулит
Временные методические рекомендации
«Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 6 (28.04.2020)»
(утв. Минздравом России).
Точки приложения вируса SARS CoV2
Механизмы развития эндотелиопатии и тромбоцитопатии при COVID-19
МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ЦИТОКИНОВОГО ШТОРМА, ОРДС, ПОН
ТОЧКИ ПРИЛОЖЕНИЯ ПРИ ТЕРАПИИ ЦШ, ОРДС, ПОН
ГЕНЫ И ПОЛИМОРФИЗМЫ, АССОЦИИРОВАННЫЕ
С ПОВЫШЕННЫМ РИСКОМ РАЗВИТИЯ ИНСУЛЬТА
ГЕНЫ И ПОЛИМОРФИЗМЫ, АССОЦИИРОВАННЫЕ
С ПОВЫШЕННЫМ РИСКОМ РАЗВИТИЯ ТРОМБОЗА
ФМБА России активно разрабатывает систему медицинской реабилитации
больных после перенесенной новой коронавирусной инфекции COVID-19,
Главной целью медицинской реабилитации является:
восстановление и/или компенсация
нарушенных функций организма,
профилактика осложнений,
снижение инвалидизации и смертности населения.
ФГБУ Медицинской реабилитации и курортологии ФМБА – один из ведущих федеральных
центров в ФМБА России, который выполняет задачи реабилитационного лечения
(в том числе и после COVID-19) с использованием современных инновационных технологий
(в том числе и подходов персонифицированной медицины на основе генотипирования)
из 492 пациентов, получавших реабилитационное лечение после COVID-19
51 (10,4%) пациент был консультирован генетиком для персонализации дальнейшего ведения,
из них 15 (29,4%) проведено генотипирование RT-PCR. Каждый из них получил заключение и
рекомендации для индивидуализации лечения и профилактики осложнений).
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Федеральное государственное бюджетное учреждение
«Федеральный
научно-клинический центр
медицинской реабилитации и курортологии
Федерального медико-биологического агентства России»
ФГБУ ФНКЦ МРиК ФМБА России
e-mail: info@ckbvl.net
7-8 октября 2021 г.