АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ В УСЛОВИЯХ НОВОЙ КОРОНОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
В УСЛОВИЯХ COVID-19
Кузнецова Н.К.
Кафедра анестезиологии, реаниматологии и неотложной медицины
Московский государственный медико-стоматологический
университет
им. А.И. Евдокимова
Статистика распространения
Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой
короновирусной инфекцией COVID-19.
Методические рекомендации, версия 5 (от 26.02.2021)
Организационные вопросы
1. План работы анестезиологической бригады
должен быть запротоколирован, каждый должен
иметь четкие определения и поставленные
задачи.
2. Число персонала, задействованного в операции
рекомендуется свести к минимуму. Смена
персонала во время анестезии не рекомендуется.
Организационные вопросы
«Руководство по интраоперационной безопасности и
действиям по борьбе с SARS-Cov-2»
Общие сценарии риска передачи вируса
Низкая вероятность воздействия – персонал, не работающий с
пациентами.
Воздействие низкого риска – неподтвержденный случай или
взаимодействие с пациентами на определенной дистанции.
Воздействие высокого риска – рабочие ситуации, в которых
происходит тесный контакт с пациентом с подозрением или
подтвержденным COVID-19. То есть весь мед.персонал,
работающий с любым из таких пациентов.
Процедуры с риском передачи вируса
Особенности защиты персонала ОАРИТ от заражения*
При проведении аэрозоль-генерирующих процедур персоналу отделений
анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии рекомендуется использовать
средства индивидуальной защиты (СИЗ) третьего уровня (приложение 3):
• респираторы типа NIOSH-certified N95 или FFP3 классов защиты (в Европе
стандарту N95 соответствует стандарт EN 149:2001+А1:2009 «Respiratory protective
devices - Filtering half masks to protect against particles») или электроприводной
воздухоочистительный респиратор с капюшоном (powered air-purifying respirator,
PAPR)
• двойные перчатки - один комплект синих нитриловых перчаток (внутренняя
перчатка) – соответствующего размера и один комплект хирургических перчаток с
длинными манжетами (внешняя перчатка) соответствующего размера
• медицинская шапочка одноразовая
• водонепроницаемый халат с длинным рукавом+фартук, или защитный
комбинезон с капюшоном, или противочумный костюм
• средства защиты глаз и кожи лица (полнолицевая защитная маска, защитный
экран, защитные очки закрытого типа)
* - Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с
новой
короновирусной инфекцией COVID-19.
Методические рекомендации, версия 5 (от 26.02.2021)
Организационные вопросы*
• Вирусно-бактериальный тепловлагосберегающий фильтр
рекомендуется расположить между вентиляционным
каналом и лицевой маской со стороны пациента и/или
между трахеальной трубкой и Y-коннектором. Линия
сброса газа из аппарата для анестезии должна быть
подключена дальше фильтра со стороны аппарата, чтобы
избежать заражения резервуара с газом и, как следствие,
самого аппарата для анестезии. Дополнительный фильтр
на уровне клапана выдоха рекомендован в связи с риском
заражения блока пациента во время ежедневного
отсоединения и замены фильтра, соединенного с Yконнектором
* - Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с
новой
короновирусной инфекцией COVID-19.
Методические рекомендации, версия 5 (от 26.02.2021)
Схема размещения вирусных фильтров в
дыхательном контуре
Схема размещения вирусных
фильтров в дыхательном контуре
* - «Руководство по интраоперационной безопасности и действиям
по борьбе с SARS-Cov-2». Госпиталь Валь д’Эброн, Испания.
Организационные вопросы
• Рекомендуется использовать закрытые аспирационные системы для
санации трахеобронхиального дерева.
• Следует применять вирусно-бактериальные фильтры в контуре
наркозно-дыхательных аппаратов, установленные согласно
имеющимся рекомендациям, с целью снижения риска контаминации
окружающей среды за счет фильтрации выдыхаемого воздуха,
удаляемого из контура наркозно-дыхательного аппарата
различными способами, включая системы для активной эвакуации
газов.
• Рекомендуется использовать один и тот же наркозный аппарат только
для случаев COVID-19.
• Оборудование, которое не может быть использовано однократно,
обрабатывается смесью этанола и хлоргексидина.
• После анестезии, весь материал, не защищенный гидрофобным
фильтром, использованный для вентиляции, и материал для
интубации рекомендуется продезинфицировать стандартным
дезинфицирующим средством перед утилизацией.
Какие вопросы должен задать себе
анестезиолог перед наркозом
♦ Есть ли у пациента проблема «трудных
дыхательных путей»?
♦ Какую респираторную поддержку получает
пациент сейчас?
♦ Есть ли у пациента тяжелая
сопутствующая патология?
♦ Есть ли у пациента аллергия? Является ли
пациент гемодинамически стабильным?
♦ Какой внутривенный доступ имеет
пациент?
Особенности процедуры обеспечения
проходимости дыхательных путей
• Для пациентов с COVID-19 рекомендуется общая анестезия, другие
виды анестезии могут быть выбраны в зависимости от типа операции и
потребности отдельного пациента.
• Рекомендуется минимизировать число участников процедуры
интубации трахеи. Все потенциально необходимые специалисты, не
участвующие в интубации с самого ее начала, должны находиться в
готовности в другом помещении в СИЗах.
• Выполнять интубацию трахеи пациентам с COVID-19 рекомендуется
анестезиологу-реаниматологу, обладающему наибольшим опытом
работы, чтобы свести к минимуму количество попыток и риск
передачи инфекции.
• Рекомендуется использовать медицинское оборудование
одноразового применения (одноразовые клинки ларингоскопа или
видеоларингоскопа, одноразовые бронхоскопы и т. д.)
Особенности процедуры обеспечения
проходимости дыхательных путей
• При прогнозировании «трудных дыхательных путей»
рекомендуется заранее подготовить бронхоскоп или
обеспечить присутствие в соседнем помещении врачаэндоскописта в заранее надетых средствах
индивидуальной защиты. Набор для интубации трахеи не
рекомендуется перемещать из ОРИТ.
• Необходима реализация быстрой последовательной
индукции с так называемой двойной подготовкой
(готовность отдельного члена команды выполнить
экстренную крикотиреотомию). Набор для
крикотиреотомии должен быть легко доступен. Его
необходимо открыть после первой неудачной попытки
интубации.
• В идеале - применение УЗ для идентификации и
маркировки перстнещитовидной мембраны до начала
индукции
«Трудные дыхательные пути»
• Избегать выполнения фиброоптической интубации в
сознании под местной анестезией в связи с высоким
риском распространения вируса при кашле пациента.
• Если выполнение интубации в сознании является
наиболее безопасным вариантом в конкретной
ситуации, следует применять эндоскопические маски
(обеспечивают продолжение оксигенации во время
процедуры без дополнительного риска возникновения
аэрозоля) и на фоне адекватной местной анестезии
выполнить фиброоптическую интубацию трахеи через
рот.
«Трудные дыхательные пути»
«Трудные дыхательные пути»
• Альтернативным вариантом
является выполнение интубации
трахеи под местной анестезией с
применением видеоларингоскопа;
выполнение фиброоптической
интубации трахеи через
соответствующие надгортанные
воздуховоды. Первичная установка
НГВ с последующей интубацией через
них является методом, вызывающим,
по мнению экспертов, наименьшее
образование аэрозоля.
• В случае неудачи рекомендуется
выполнение трахеостомии в условиях
местной анестезии.
Преоксигенация перед интубацией
трахеи
• У пациентов с прогрессирующими нарушениями
газообмена, которым уже проводится высокопоточная
оксигенация через назальные канюли, неинвазивная
вентиляция, рекомендуется их применение как
самостоятельного метода преоксигенации или в
рамках комбинации с другими методами оксигенации
во время подготовки к интубации.
• У пациентов без прогрессирующих нарушений
газообмена рекомендуется проводить
предварительную оксигенацию по стандартной
методике 100% кислородом с потоком не более 10
л/мин в положении с приподнятым головным концом
на 45 градусов, с использованием тщательно
подобранной и герметично прижатой лицевой маски.
Рекомендации по индукции и интубации трахеи
•
•
•
•
•
•
•
Индукция должна быть быстрой и последовательной, сукцинилхолином или
рокурониумом.* Оценить целесообразность использования атропина, при
условии отсутствия противопоказаний, чтобы уменьшить секрецию.*
Избегать, если возможно, ручной вентиляции до интубации. Если это будет
необходимо, выполнять её с низким дыхательным объемом, увеличивая
частоту дыхания.
Рекомендуется использование одноразовых материалов для
ларингоскопии/видеоларингоскопии.
Интубация с использованием фиброскопа не рекомендуется из-за риска
кашля.
Рекомендуется использование видеоларингоскопии, которая отдаляет
анестезиолога от пациента.
Использование трахеальной интубации предпочтительнее ларингеальной
маски.
Рекомендуется предусмотреть использование стилета для интубации.
* - «Руководство по интраоперационной безопасности и действиям
по борьбе с SARS-Cov-2». Госпиталь Валь д’Эброн, Испания.
Рекомендации по индукции и интубации трахеи
• Механическая вентиляция легких с положительным давлением
подключается только после раздувания манжеты интубационной трубки
• Для профилактики и купирования кашля и распространения
контаминирующего аэрозоля рекомендуется интубация трахеи с
использованием миорелаксантов.
• Использование опиоидов рекомендуется после введения
миорелаксантов в связи с возможностью опиоидов провоцировать
кашель.
• Если есть показания к экстубации, рекомендуется ее проводить в
операционной. Перед экстубацией рекомендуется использовать два
слоя мокрой марли, покрывающие нос и рот пациента, чтобы свести к
минимуму аэрозольное распространение вируса во время экстубации.
• При пробуждении пациента рекомендуется рассмотреть возможность
легкой седации дексмедетомидином 0,4 мкг/кг/час.*
* - Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с
новой
короновирусной инфекцией COVID-19.
Методические рекомендации, версия 5 (от 26.02.2021)
Рекомендации по индукции и интубации
трахеи
• ЭТТ зажимается до соединения с механической
вентиляцией, чтобы избежать распыление
аэрозолей во время манёвра интубации
• Анестезиолог, выполняющий интубацию →
Надувает манжетку → Снимает зажим и подключает
ЭТТ к аппарату искусственного дыхания →
Укладывает марлю вокруг трубки (абсорбция
ротовых секреций)
• Ассистирующий анестезиолог → ассистирует
анестезиологу, выполняющему интубацию →
Устанавливает параметры аппарата искусственного
дыхания*
* - «Руководство по интраоперационной безопасности и действиям
по борьбе с SARS-Cov-2». Госпиталь Валь д’Эброн, Испания.
Место регионарной анестезии при
COVID-19
• Регионарная анестезия может быть выбрана в зависимости от
типа операции и потребностей пациента. Выбор зависит от
респираторного состояния пациента и типа хирургического
вмешательства. (Анестезиолого-реанимационное обеспечение
пациентов с новой короновирусной инфекцией COVID-19.
Методические рекомендации, версия 5 (от 26.02.2021)
• Рекомендуется всегда, по возможности, отдавать предпочтение
региональной анестезии (нервная блокада, спинальная
анестезия), в ходе которой на пациенте все время должна быть
хирургическая маска. Свидетельств в пользу преимущества
какой-либо из техник анестезии нет. («Руководство по
интраоперационной безопасности и действиям по борьбе с
SARS-Cov-2», больница Валь д’Эброн, Испания)
• Нет никаких доказательств того, что регионарная анальгезия
или анестезия противопоказаны при наличии коронавируса.
(Estelle Morau et al. Société Française d'Anesthésie et de
Réanimation)
Место регионарной анестезии при
COVID-19
• Следует тщательно продумывать возможность проведения
операции полностью под регионарной анестезией.
•Незапланированная потребность в переходе во время
операции к ОА очень не желательна. Если длительность
или сложность операции означает высокую вероятность
перехода к ОА, то лучше начинать с ОА. Для этого между
анестезиологической и хирургической бригадами требуется
хорошее взаимодействие. («Практические рекомендации по
нейроаксиальной анестезии и блокадам периферических нервов во время
пандемии COVID-19». Совместное заявление Американского общества
регионарной анестезии и лечения боли (ASRA) и Европейского сообщества
регионарной анестезии и лечения боли (ESRA))
Место регионарной анестезии при
COVID-19
НЕЙРОАКСИАЛЬНЫЕ БЛОКАДЫ
Рутинные показания и противопоказания
- Акушерство
- Травматология
- Хирургия
Нарушение коагуляции
Тромбоцитопения
Абсолютные противопоказания к
нейроаксиальным блокадам
•Уровень тромбоцитов ≤ 70х109/л (50-80)
•ПТИ < 60%
•АЧТВ > 45 сек
•ТВ > 20 сек
•Фибриноген < 1 г/л
Особенности спинальной и
эпидуральной анестезии
• Поскольку переход к ОА очень не желателен, следует соблюдать
осторожность при попытке сократить продолжительность действия
спинального анестетика путем использования спинальных анестетиков
короткого действия или путем уменьшения его дозы.
• Поскольку вирус был выделен из спинномозговой жидкости у
пациентов с COVID-19 энцефалитом, следует попытаться сократить
возможность инфицирования, не позволяя СМЖ свободно капать после
люмбальной пункции.
• Доза местного анестетика или адъювантных опиоидов - такая же, как и
в рутинной практике.
• Следует избегать чрезмерной и глубокой седации, чтобы уменьшить
необходимость в каких-либо манипуляциях с дыхательными путями или
вмешательствах.
• Хотя подверженности развития гипотензии у COVID-19-положительных
рожениц после нейроаксиальной техники не наблюдалось,
анестезиолог должен быть подготовлен к стратегиям борьбы с
гипотензией после проведения нейроаксиальных процедур.
Руководство ASRA/ESRA по проведению регионарной анестезии.
Особенности периферических
блокад
• Следует выбрать блокаду, которая с наименьшей вероятностью
будет влиять на дыхательную функцию. Другими словами,
нужно отдать предпочтение подмышечной или блокаде
плечевого сплетения подключичным доступом вместо
блокады плечевого сплетения надключичным доступом, а
блокада верхнего ствола, или другие альтернативы,
предпочтительнее, чем межлестничная блокада.
• Может потребоваться снижение дозы седации в премедикации,
чтобы избежать любого угнетения дыхания, требующего
кислородотерапии.
• Следует рассчитать и использовать безопасную дозу местных
анестетиков (МА); блокады следует выполнять под
ультразвуковым контролем, чтобы снизить риск системной
токсичности от местных анестетиков (СТМА).
Особенности периферических
блокад
• Польза периневральных адъювантов должна быть сбалансирована
с риском возможной иммуносупрессии (дексаметазон), седации,
брадикардии и гипотензии (клонидин и дексмедетомидин),
лекарственной ошибки и контаминации лекарственных средств.
• Решение о введении и поддержании периневральных катетеров
должно приниматься в каждом конкретном случае. Хотя
применение постоянных катетеров может быть трудоемким и
ресурсоемким, и может потребовать частого контакта с
пациентом, опиоидосберегающий эффект регионарной анестезии
может быть благоприятным для пациента с респираторными
заболеваниями. Следовательно, использование стационарных
периневральных катетеров должно оцениваться с учетом
потребностей пациента и имеющихся ресурсов. Амбулаторные
периневральные катетеры также могут быть использованы с
четкими инструкциями для пациентов.
Особенности периферических
блокад
• Аналогичным образом, должны оцениваться для каждого
конкретного случая риск-польза анальгетических блокад
периферических нервов и блокад фасциальных пространств
также. Если блокада выполняется в условиях ОА и требует
изменения положения пациента, существует риск отсоединения
или смещения эндотрахеальной трубки. Поэтому может быть
целесообразным выбрать блокаду, которая не требует
изменения положения пациента (например, блокаду
поперечного пространства живота), нежели блокады, которые
требуют изменения положения (например, блокада мышцы,
выпрямляющей позвоночник), если это уместно.
• Как правило, следует избегать любых дополнительных
анальгезирующих блокад, если можно добиться адекватной
анальгезии с помощью альтернативных режимов, таких как
системная анальгезия.
МОНИТОРИНГ
• По умолчанию применяется стандартный
мониторинг, в соответствии с
рекомендациями всех мировых обществ
анестезиологов.
• Рекомендуется использовать только аппараты
для мониторинга, находящиеся в
операционной.
• Канюлировать центральные вены или артерии,
если только того требует состояние пациента.
Стандартный мониторинг
1.Постоянное присутствие анестезиологического
персонала в операционной рядом с больным;
2.Контроль оксигенации(пульсоксиметрия, анализ
содержания кислорода во вдыхаемой газовой смеси);
3.Мониторинг вентиляции (капнометрия,
волюметрия, тревожная сигнализация
разгерметизации дыхательного контура);
4.Контроль кровообращения(постоянный мониторинг
ЭКГ, неинвазивное измерение АД и ЧСС не реже 1
раза в 5 минут);
5.Термометрия.
Дополнительный мониторинг
Кровообращение: инвазивное (прямое)
измерение АД, ЦВД, катетеризация
легочной артерии, определение сердечного
выброса и др.
Мониторинг гемостаза
Мониторинг водного баланса (почасовой
диурез, объем инфузии…)
Взаимодействие ЛС
Взаимодействие ЛС
Влияние ингаляционных
анестетиков на систему дыхания
ИЗОФЛУРАН
• Вызывает депрессию дыхания, но ЧД при его
использовании увеличивается меньше
→более значительное (чем при других ИА)
снижение минутной вентиляции.
• Даже в минимальных дозах (0,1 МАК) угнетает
компенсаторную реакцию вентиляции на
гипоксию и гиперкапнию.
• Может оказывать раздражающее действие на
ВДП, но при этом является сильным
бронходилататором.
Влияние ингаляционных
анестетиков на систему дыхания
СЕВОФЛУРАН
• Вызывает депрессию дыхания
• Отсутствие раздражающего действия
• Хорошая бронходилатация
Влияние ингаляционных
анестетиков на систему дыхания
•
•
•
•
ДЕСФЛУРАН
Снижает ДО и увеличивает ЧД
Снижается альвеолярная вентиляция
→увеличение раСО2 в покое
Угнетает компенсаторную реакцию
вентиляции на гиперкапнию
Резкий запах и выраженное раздражающее
действие приводят к усилению
слюноотделения, задержке дыхания, кашлю и
ларингоспазму.
Операция и антитромботическая
терапия
Препарат
Отмена (часы)
Гепарин в/в
4
Гепарин п/к
8-10
НМГ (профилактич.)
12
НМГ (лечебн.)
24
Фондапаринукс (Арикстра)
36
Ривароксабан (ксарелто)
72 (24)
Апиксабан (эликвис)
72 (24)
Дабигатран (продакса)
120 (36)
Варфарин
120
Антиагреганты
72-168 (можно не отменять)
НПВС
не отменяют
«Периоперационное ведение пациентов, получающих длительную
антитромботическую терапию». Клинические рекомендации «Федерации
анестезиологов и реаниматологов». 2018 г.
Операция и антитромботическая
терапия
Фоновая терапия
Купирование эффекта
гепарин
Протамин сульфат 1 мг:100 МЕ НФГ (2-3 ч)
НМГ
Протамин сульфат ингибирует 50% НМГ 1 мг:100 антиХа
НМГ… СЗП, протромбиновый комплекс (ПК).
Фондапаринукс (п/к)
Фактор VIIа
Варфарин
ПК, СЗП
Ривароксабан, апиксабан
СЗП, ПК, транексамовая кислота
Дабигатран
Идаруцизумаб (праксбайнд) 5 мг.
СЗП, ПК, транексамовая кислота (при отсутствии)
Антиагреганты
Концентрат тромбоцитов
«Периоперационное ведение пациентов, получающих длительную
антитромботическую терапию». Клинические рекомендации «Федерации
анестезиологов и реаниматологов». 2018 г.
Окончание операции
• Если допустимо, экстубация пациента
производится в операционной.
• Транспортировка пациента из
операционной в отделение интенсивной
терапии осуществляется в соответствии с
протоколом перемещения пациента в
«красной зоне». Персонал, который
осуществляет перемещение, не должен
снимать средств индивидуальной защиты.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. На сегодняшний день накоплен значительный опыт
проведения анестезии у пациентов в условиях COVID19, который позволяет снизить риск контаминации
анестезиологической бригады и оптимизировать
проведение наркоза для пациентов.
2. Рекомендации в данной области будут дополняться и
совершенствоваться
3. Изучение данных рекомендаций, организация работы
в отделениях анестезиологии по четким протоколам,
позволит избежать осложнений во время анестезии и
снизит риск заражения медицинского персонала в
операционной.
Благодарю за внимание!