ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ doi: 10.17116/endoskop201521634-36 Бронхоскопия в диагностике и удалении инородных тел трахеобронхиального дерева М.Б. БУДАНОВА*, к.м.н. А.В. МИРОНОВ, к.м.н. А.М. ГАСАНОВ ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия В статье изложены результаты диагностики и лечения 58 пациентов с подозрением на инородные тела трахеобронхиального дерева. Проанализировано соответствие клинической картины и данных инструментальных методов диагностики с окончательным диагнозом на основании данных бронхоскопии, на основании чего сделан вывод о необходимости проведения бронхоскопии у таких больных в связи с ее высокой диагностической ценностью. Ключевые слова: фибробронхоскопия, трахеобронхиальное дерево, инородные тела (ИТ). Bronchoscopy in the diagnosis and removal of tracheobronchial foreign bodies M.B. BUDANOVA, A.V. MIRONOV, A.M. GASANOV Research Emergency Institute named after N.V. Sklifosovskiy, Moscow, Russia The article presents the results of the diagnosis and treatment of 58 patients with suspected foreign body tracheobronchial tree. Аnalyzed the accord of clinical and instrumental methods of diagnostics data with a final diagnosis on the basis of bronchoscopy data, on the basis of which concluded the need for bronchoscopy in these patients because of its high diagnostic value. Keywords: fiber-optic-bronchoscopy, tracheobronchial tree, foreign bodies (FB). Несмотря на то что проблему инородных тел (ИТ) дыхательных путей у взрослых можно отнести к разряду казуистических в связи с редкостью подобных наблюдений, она остается достаточно актуальной, так как попадающие в просвет трахеи и бронхов ИТ представляют собой реальную опасность для жизни. Принципиальное значение имеет разделение ИТ на органические и неорганические. ИТ органического происхождения, такие как фасоль, семена злаков, при нахождении во влажной среде увеличиваются в размерах, что приводит к сужению просвета бронха вплоть до его обтурации [1—3]. Диагностические трудности при ИТ органического происхождения связаны с тем, что в большинстве случаев данные ИТ нерентгеноконтрастны [4]. Неорганические ИТ часто имеют сложную конфигурацию, представлены многообразием материалов, способны мигрировать глубоко в бронхи, и при их удалении возможно возникновение технических трудностей, препятствующих успешному их извлечению [1, 4]. Клиническая картина может быть различной в зависимости от формы, размеров, характера ИТ, его локализации, возраста больного и наличия сопутствующих заболеваний [4]. Нередко при отсутствии рентгенологических данных и четких анамнестических указаний на возможность аспирации врачи отказываются от проведения бронхоскопии [3]. Как правило, при ИТ бронхов больные жалуются на кашель, одышку, боли в грудной клетке. При длительном нахождении ИТ в просвете трахеобронхиального дерева развивается реактивное воспаление слизистой оболочки, кашель в при этом сопровождается выделением мокроты [4]. Описаны клинические случаи длительного нахождения ИТ в бронхах, когда пациентов госпитализировали с подозрением на пневмонию, туберкулез, обострение хронического бронхита [2, 4—6]. У пациентов с длительно существующими ИТ бронхов при разрастании грануляционной ткани диагностировать ИТ при первой бронхоскопии бывает затруднительно. В подобных случаях для удаления ИТ может потребоваться от 3 до 5 лечебных бронхоскопий [4]. В ряде случаев во время гибкой бронхоскопии ИТ удалить не представляется возможным (при фиксации ИТ, его больших размерах, разрастании грануляций). Это является показанием к проведению ригидной поднаркозной бронхоскопии [4, 7]. Цель работы — оценка эффективности диагностической и лечебной бронхоскопии у пациентов с инородными телами трахеобронхиального дерева. © Коллектив авторов, 2015 *e-mail: budanova_mb@mail.ru Введение 34 ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 6, 2015 Материал и методы Проведен анализ результатов диагностики и лечения 58 пациентов с подозрением на ИТ трахеобронхиального дерева в период с 2006 по 2014 г. Контингент больных составляли 31 женщина и 27 мужчин в возрасте от 15 до 96 лет, средний возраст — 45,1 года. В 30 случаях пациенты доставлены в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского бригадой скорой медицинской помощи, и 27 больных обратились самостоятельно в сроки от 1 ч до 1 года. Одна пациентка находилась на лечении в НИИ им. Н.В. Скли­ фосовского по поводу другого заболевания. При обращении из 58 пациентов только 38 указывали на возможную аспирацию ИТ в анамнезе. В 14 случаях больные отмечали проглатывание ИТ. Активные жалобы на момент осмотра предъявляли 43 (74%) пациента. Основными жалобами были: кашель у 17 больных, чувство ИТ за грудиной и боли в грудной клетке у 13 и затрудненное дыхание у 7 больных. В 20 случаях имело место сочетание двух и более жалоб. У 15 (26%) пациентов жалобы на момент осмотра отсутствовали. Аспирации ИТ с суицидальной целью не было, все пациенты вдохнули ИТ случайно. Время, прошедшее с момента попадания ИТ в дыхательные пути до проведения фибробронхоскопии (ФБС), составляло от 30 мин до одного года. Однако в большинстве случаев (54,4%) ФБС была выполнена в первые 24 ч, причем ИТ выявлены и удалены у 12 из этих больных. Наибольшая длительность нахождения ИТ (мясная кость) в дыхательных путях, по нашим наблюдениям, составила 11 мес. До проведения ФБС рентгенологическое исследование грудной клетки выполнено 52 больным и 1 пациенту — компьютерная томография грудной клетки. В 3 случаях больным с подозрением на ИТ пищевода выполнено рентгеноконтрастное исследование пищевода, при котором ИТ не было выявлено. По данным рентгенологического исследования и КТ грудной клетки ИТ выявлены у 14 (27%) больных. Косвенные признаки наличия ИТ в трахеобронхиальном дереве (воспалительная инфильтрация, фиброзные изменения и др.) присутствовали в 10 (19,2%) случаях. Отсутствие ИТ трахеи и бронхов и косвенных признаков его наличия в трахеобронхиальном дереве при рентгенологическом исследовании отмечено у 28 (53,8%) больных. Гибкая бронхоскопия проводилась по стандартной методике под местной анестезией или внутривенной седацией эндоскопами BF-160, BF-1T160, BF-XT160 и BF-Q180 фирмы «Olympus». Под местной анестезией 1 и 10% раствором лидокаина выполнено 50 бронхоскопий. В большинстве случаев исследование проводилось через нос или рот и у 2 больных — через интубационную трубку. При обнаружении ИТ по биопсийному каналу эндоскопа проводили различные инструменты для гибкой эндоскопии, с помощью которых ИТ были удалены целиком или фрагментарно. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 6, 2015 При невозможности удалить ИТ с помощью гибкой бронхоскопии выполнялась ригидная бронхоскопия бронхоскопом Фриделя фирмы «Karl Storz» под общей анестезией с высокочастотной вентиляцией легких. Результаты Всего при бронхоскопии ИТ трахеобронхиального дерева выявлены у 22 больных. Во всех случаях имели место единичные ИТ, множественных ИТ мы не наблюдали. Наиболее частой локализацией ИТ являлись долевые бронхи — 9 (41%) больных, у 7 (31,8%) пациентов ИТ были обнаружены в главных бронхах, у 4 (18%) — в сегментарных и субсегментарных бронхах, у 1 пациента — в промежуточном бронхе. В 1 случае ИТ располагалось в трахее. Правосторонняя локализация ИТ наблюдалась в 11 (50%) случаях. ИТ неорганической природы выявлены у 13 (59,1%) пациентов и были представлены металлическими и пластиковыми предметами, такими как швейная игла, булавка, стоматологические инструменты и др. В 9 (40,9%) случаях определялись органические ИТ. Следует отметить, что у 2 больных имела место полная обтурация просвета долевого бронха: у одного за счет ИТ органического происхождения (грецкий орех), у второго — неорганического (скрепка). При отсутствии рентгенологических признаков ИТ в трахеобронхиальном дереве у 3 больных тем не менее ИТ в просвете бронхов выявлены с помощью ФБС. Это были нерентгеноконтрастные ИТ органического происхождения. У всех этих больных имелись активные жалобы на момент обращения. У 2 из 3 пациентов, которым выполнялось рентгенологическое исследование пищевода, выявлены ИТ бронхов. Этим больным ФБС выполнена также вследствие выраженности клинической картины. В 2 случаях рентгенологическое исследование дало ложноположительные результаты, т.е. при ФБС в просвете трахеобронхиального дерева ИТ не обнаружено. Еще в 1 случае при рентгенографии грудной клетки данных за ИТ получено не было, однако последующее рентгенологическое исследование пищевода показало нахождение ИТ в трахее. У пациентов с косвенными рентгенологическими признаками ИТ трахеобронхиального дерева при ФБС диагноз подтвердился только у 3 (30%) из 10 больных. Также следует отметить, что у 7 пациентов при отсутствии жалоб выявлены ИТ бронхов. В 1 случае проведение экстренной бронхоскопии с удалением ИТ потребовалось пациентке с ишемической болезнью сердца, находившейся на лечении по поводу острого повторного крупноочагового инфаркта миокарда. Больная в палате во время обеда подавилась кусочком пищи (горох и хлеб). В 4 случаях отмечалось частичное внедрение неорганических ИТ в стенку бронха. 35 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ У пациента с длительным (1 год) нахождением ИТ в трахеобронхиальном дереве во время первичной бронхоскопии в просвете промежуточного бронха выявлено ИТ (кость), частично внедренное в медиальную стенку и перекрывающее просвет промежуточного бронха на 2/3, ИТ удалено. На момент осмотра имели место компенсированный грануляционный стеноз промежуточного бронха и декомпенсированный грануляционный стеноз среднедолевого бронха, что потребовало в дальнейшем проведения курса лечебных бронхоскопий. У 2 (9,1%) больных после неудачных попыток удаления ИТ с помощью фибробронхоскопа потребовалось проведение ригидной бронхоскопии с удалением ИТ. Одному из пациентов, случайно вдохнувшему канцелярский гвоздь, перед проведением ригидной бронхоскопии дважды безуспешно проводилась гибкая бронхоскопия, когда удалить ИТ не удалось из-за выраженного кашлевого рефлекса. Во втором случае (пациентка вдохнула иглу) до применения жесткой бронхоскопии также дважды выполнялась ФБС: при первой попытке ИТ не было визуализировано, при повторной — в связи с техническими трудностями ИТ не удалось извлечь. Обсуждение результатов Немаловажное значение при удалении ИТ имеет адекватная анестезия голосовых связок и всей поверхности слизистой оболочки трахеобронхиального дерева. Возникновение кашля при недостаточной анестезии может привести к смещению ИТ в дистальные отделы бронхиального дерева и потере его, а также к травматизации слизистой оболочки. Кроме того, адекватная анестезия облегчает проведение ИТ особенно больших размеров (зубной протез) через голосовую щель в момент его извлечения. В зависимости от формы и размеров ИТ применяли петли и различные типы форцептов фирмы «Olympus» (Япония): «W», «крысиные зубы» и обычный биопсийный форцепт. При наличии плоского ИТ применяли обычный форцепт или форцепт «крысиные зубы» — в зависимости от толщины ИТ. Данные типы форцептов надежно фиксируют ИТ, тем самым предотвращая его потерю в трахеобронхиальном дереве в момент удаления. ИТ округлой формы и ИТ органического происхождения целесообразно удалять форцептом типа «W», так как его более длинные бранши легче завести за «экватор» ИТ, а в случае таких ИТ, как кусочки мяса, яблока или хлеба, использование данного типа форцепта позволяет захватить его целиком, избегнув фрагментации. Форцепт «крысиные зубы» использовали и для удаления крупных ИТ (зубной протез, металлическая пружина). Для предупреждения повреждения трахеобронхиального дерева ИТ после его захвата выводили в такое положение, чтобы его продольная ось совпадала с осью трахеи и бронхов. Одним из важных и ответственных моментов удаления ИТ является его проведение через голосовую щель. Для благополучного выполнения этого маневра ИТ необходимо расположить так, чтобы его продольная ось, совпадающая с продольной осью трахеи, была строго перпендикулярна плоскости голосовой щели. Если длина ИТ более 3 см, рекоменуется положение больного с запрокинутой назад головой, чтобы ось ротоглотки была более прямой. Это положение облегчает проведение ИТ через голосовую щель и предупреждает травматизацию слизистой оболочки. Некоторые органические ИТ способны достаточно легко фрагментироваться (мясо, долька яблока), поэтому сразу же после удаления такого ИТ мы выполняли контрольную ФБС по общепринятой методике с целью удаления возможных оставшихся мелких частиц ИТ. Выводы Таким образом, попадание ИТ в трахеобронхиальное дерево часто сопровождается неотчетливой клинической картиной, и обзорная рентгенография легких не всегда дает возможность поставить правильный диагноз. Учитывая высокую диагностическую ценность фиброволоконной трахеобронхоскопии, ее необходимо выполнять всем больным, которые указывают на возможное попадание ИТ в дыхательные пути. ЛИТЕРАТУРА 1. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонология. М.: Медицина; 1982. 2. Мустафаев Д.М., Ашуров З.М., Ахмедов И.Н. Крупное инородное тело дыхательных путей у взрослого (зубной протез). Вестник оториноларингологии. 2007;3:66-67. 3. Чернеховская Н.Е., Мальцева И.М., Коржева И.Ю., Поваляев А.В., Макарова Г.И. Клинико-эндоскопическая диагностика инородных тел бронхов. Пульмонология. 2009;2:120-123. 4. Садовников А.А., Панченко К.И., Волкова И.Н., Ильин С.Л. Инородное тело бронха растительного происхождения. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1997;6:66-67. 36 5. Седов В.К., Куртуков В.А. Нераспознанные инородные тела бронхов. Проблемы клинической медицины. 2005;4:114-116. 6. Чернеховская Н.Е., Федченко Г.Г., Андреев В.Г., Поваляев А.В. Рентгено-эндоскопическая диагностика заболеваний органов дыхания. М.: МЕДпресс-информ; 2011. 7. Самойлов А.Б., Нагай И.В., Карпов С.Ю., Добровольский С.Р. Удаление крупного инородного тела из промежуточного бронха при фиброэндоскопии. Хирургия. 2009;12:51-52. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ, 6, 2015
