Дифференциальная диагностика желтух Выполнила:Сагынгазы Бермет ЛД-6-16 Желтуха это желтушность кожных покровов, слизистых оболочек и тканей. Объективный критерий желтухи – гипербилирубинемия, т.е. превышение концентрации билирубина плазмы выше 20 мкмоль/л желтуха надпеченочная подпеченочная печеночная ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ ПАРЕНХИМАТОЗНАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ (хирургическая) Причины гипербилирубинемии избыточное образование билирубина недостаточный захват и транспорт билирубина внутри гепатоцитов нарушение процесса коньюгации билирубина гепатоцитами механический блок оттока желчи из печени Гемолитическая желтуха Клиническая триада: желтуха, анемия, спленомегалия. Увеличение неконьюгированного билирубина плазмы, увеличение числа ретикулоцитов в периферической крови, гиперплазия эритроидного ростка костного мозга, увеличение уробилина в моче и стеркобилина в кале. Основные заболевания: наследственная сфероцитарная гемолитическая желтуха, наследственная несфероцитарная гемолитическая желтуха, серповидно-клеточная анемия, талассемия, аутоиммунная гемолитическая анемия. Паренхиматозная желтуха Клиническая картина, характерная для определенного заболевания (увеличение печени, портальная гипертензия, интоксикация, снижение функции печени и пр.) Увеличение как неконьюгированного, так и коньюгированного билирубина плазмы. Основные заболевания: инфекционный гепатит А, В и С, токсический гепатит, инфекционный мононуклеоз, первичный биллиарный цирроз и т.д. Дифференциальная диагностика желтух Признак Механическая желтуха Анамнез Клиника опухоли ЖКБ Паренхиматозная желтуха или Катаральные эпиданамнез Боли в животе Либо острый приступ предшествует желтухе (ЖКБ), или боли отсутствуют (опухоли) Пальпация Печень не увеличена, живота возможно определение симптома Курвуазье, выраженная болезненность при остром холецистите или панкреатите. Гемолитическая желтуха явления, Наследственность, другие проявления Умеренные постоянные Отсутствуют боли (острый гепатит) или отсутствуют Печень может быть умеренно увеличена, болезненна (острый гепатит), возможно увеличение селезенки Умеренное увеличение печени и селезенки. Пальпация безболезненна. Дифференциальная диагностика желтух (продолжение) Признак Механическая желтуха Паренхиматозная желтуха АЛТ Незначительно повышено (в 1.5-2 раза) Обычно в пределах нормы. Амилаза Повышена при остром панкреатите В пределах нормы Характерно повышение до 10-15 кратного уровня (особенно при остром гепатите) В пределах нормы Показывают нарушение функции печени В пределах нормы Присутствует один или несколько видов Определяются Обычно отсутствуют Определяется Определяется Вероналтимоловая, сулемовая и другие пробы Маркеры Обычно отсутствуют гепатита Желчные Определяются пигменты в моче Стеркобилин в Отсутствует кале Гемолитическая желтуха В пределах нормы Не определяются Дифференциальная диагностика желтух (продолжение) Признак Механическая желтуха Паренхиматозная желтуха Гемолитическая желтуха Оттенки цвета кожи Желто-зеленый, бронзовый оттенок Шафранно-желтый Лимонно-желтый Кожный зуд Выраженный Незначительный Отсутствует Цвет мочи Темный (цвет пива) Темный (цвет пива) Темный (цвет пива) Цвет кала Обесцвечен Темный Темный Редко превышает норму больше, чем в 10 раз. Обычно увеличено содержание как непрямого, так и прямого билирубина. Редко превышает норму больше, чем в 10 раз. Увеличение происходит за счет непрямого билирубина Билирубинем Может достигать ия превышения нормы в 10-20 раз, в основном за счет прямого билирубина при умеренном повышении непрямого. Дифференциальная диагностика желтух (окончание) Признак УЗИ, КТ ФГДС ЭРХПГ Механическая желтуха Паренхиматозная желтуха Гемолитическая желтуха Выявляется расширение внутрипеченочных, а иногда и внепеченочных желчных протоков, возможно определение причины (холелитиаз, опухоль) Отсутствует поступление желчи в 12-п. кишку, возможно обнаружение причины (опухоль фатерова соска, вклиненный камень и пр.) Выявляется препятствие оттоку желчи (камень, опухоль, стриктура и пр.), проксимальное расширение протоков Выявляются диффузные изменения паренхимы печени без явлений желчной гипертензии. Возможна умеренная гепато- и спленомегалия. Выявляется умеренная гепато- и спленомегалия без структурных нарушений Поступление желчи в 12- Поступление желчи в п. кишку сохранено. 12-п. кишку сохранено Возможно выявление варикозного расширения вен пищевода (при портальной гипертензии). В пределах нормы В пределах нормы Причины механической желтухи Причины механической желтухи Холедохолитиаз Холецистолитиаз (синдром Миризи). Рубцовые стриктуры желчных протоков. Интраоперационное повреждение желчных протоков. Острый холангит. Стенозирующий холангит. Рак желчевыводящих протоков. Острый панкреатит. Опухоль головки поджелудочной железы. Хронический индуративный панкреатит . Опухоль фатерова соска. Метастазы в ворота печени и гепатодуоденальную связку. Дифференциальная диагностика механической желтухи при ЖКБ и опухолевого характера Признак ЖКБ Опухоль Анамнез Сведения о ЖКБ, связь с погрешностью в диете Часто, приступами Признаки опухолевой интоксикации Постоянные, больше в спине и эпигастрии Резко выраженная Боли в правом подреберье Выраженность желтухи Лихорадка Пальпация печени Пальпация желчного пузыря Выраженная Кратковременная, интермиттирующая Умеренно увеличена, болезненна Болкезненная, желчный пузырь может определяться (15%) Возможны любые варианты Увеличена, может быть бугристая Симптом Курваузье Осложнения механической желтухи Печеночная недостаточность. Холемические кровотечения. Билиарный цирроз печени. Энцефалопатия. Сердечно-сосудистая недостаточность. Дифференциальная диагностика желтух Дифференциальная диагностика должна быть проведена в кратчайшие сроки, так как наличие механической желтухи вызывает прогрессирующую печеночную недостаточность, значительно ухудшающую результаты лечения! В то же время недиагностированный вирусный гепатит имеет серьезные последствия для всего отделения! Алгоритм диагностики желтухи Исключить гемолитический характер (клиника, клинический и биохимический анализы крови) Исключить вирусный гепатит (клиника, АЛТ, АСТ, маркеры гепатита, биохимия крови, УЗИ, консультация инфекциониста) Провести дифференциальный диагноз между другими видами пренхиматозной и механической желтухой (то же, включая ЭРХПГ и ЧПХГ) Алгоритм диагностики желтухи (продолжение) Провести дифференциальный диагноз между другими видами пренхиматозной и механической желтухой (то же, включая ЭРХПГ и ЧПХГ) ПАРЕНХИМАТОЗНАЯ ЖЕЛТУХА обследование и лечение у гепатолога МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА определение причины и выбор тактики лечения Хирургическое лечение механической желтухи Минимальные вмешательства: Холецистостомия (в том числе и лапароскопическая). Эндоскопическая ПСТ (при холедохолитиазе). Чрезкожное чреспеченочное дренирование. Хирургическое лечение механической желтухи Радикальные вмешательства: 1. ЖКБ, холедохолитиаз холецистэктомия, холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха наложение билиодигестивных анастомозов (внутреннее дрениование), трансдуоденальная папиллосфинтеротомия и папиллосфинктеропластика, 2. Опухолевое поражение БДА (операция Монастырского и пр.) Резекция холедоха Постоянное чрезпеченочное дренирование Панкреатодуоденальная резекция и пр. Холецистостомия Холедохостомия Холедохостомия по Bailey Холедоходуоденостомия Холедохоеюностомия с дренированием по Voelcker Гепатикохолангиоэнтеростомия по Smith по Longmire по Sullivan-Faris Транспеченочный дренаж по Groetz-Saypol-Kurina Бигепатикоеюностомия по Гальперину-Кузовлеву Гепатикохолангиогастростомия по Dogliotti Виды «потеряных» дренажей Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика
