Первый Санкт-Петербургский государственный Медицинский университет им. академика И.П .Павлова Министерство здравоохранения РФ Кафедра судебной медицины и правоведения Реферат на тему: «Судмедицинская экспертиза при осложнениях при имплантации» Подготовила студентка Стоматологического факультета Группы № 021 Шаповалова Виктория Петровна Преподователь: Афонин Алексей Николаевич Санкт-Петербург, 2019 г Содержание 1. Введение…………………………………………………………………….3 2. Что такое стоматологическая экспертиза……………………………...…5 3. Виды стоматологической экспертизы…………………………………….6 4. Документы для стоматологической экспертизы…………………………6 5. Как проводится стоматологическая экспертиза………………………….7 6. Для чего нужно экспертное заключение………………………………….8 7. Осложнения во время имплантации………………………………………9 8. Осложнения в послеоперационный период……………………………..11 9. Осложнения в период репаративной регенерации костной ткани…….11 10.Осложнения во время второго этапа операции…………………………12 11.Осложнения во время протезирования………………………………….12 12.Осложнения в период функционирования имплантатов……………….13 13.О стоматологической экспертизе на примере из жизни………………..15 14.Заключение………………………………………………………………..23 15.Используемая литература………………………………………………...25 2 Введение Современное развитие стоматологии основывается на активном использовании новейших достижений в области медицинских технологий. В настоящее время имплантология является одним из основных направлений в протезировании. Адаптируются методики имплантатов, модифицируется их форма, улучшается качество материалов, появляется новый инструментарий. Эффективность остеоинтеграции повышается благодаря использованию клеточных технологий, подбираются группы препаратов и дозировки, способные предотвратить развитие воспалительных осложнений или ускорить терапию уже развившихся периимплантитов, совершенствуются методы улучшения клинической ситуации. Однако, несмотря на то, что имплантация в последние годы отличается высоким уровнем развития технологии, в научной литературе появляется все больше сведений о риске развития ранних или отдаленных осложнений. Количество отторжений имплантатов. Более изученной и патогенетически ясной является ситуация с развитием периимплантитов в ранние сроки после оперативного вмешательства. Как правило, основными факторами развития периимплантитов в ближайшем послеоперационном периоде являются ошибки при выполнении хирургических процедур и проведении протезирования, тогда как причины развития воспалительного процесса в периимплантатных тканях в отдаленном послеоперационном периоде (от 6 месяцев до 3 и более лет) не всегда ясны. Большое значение для повышения качества проведенной имплантации имеет предупреждение развития воспаления, которое в значительной степени определяет течение процесса регенерации или отторжения имплантата, и, следовательно, долгосрочный прогноз имплантации . Одной из важных задач современной стоматологии является поиск показателей, которые позволили бы прогнозировать развитие осложнений имплантации . Однако, в настоящее время отсутствует общепринятый набор биомаркеров и алгоритм их использования для ранней диагностики риска развития осложнений и мониторинга процессов остеоинтеграции. Соответственно, снижается возможность применения ранней профилактики, а также лечения в адекватные сроки, позволяющего предотвратить развитие отторжения имплантата. Разработка и внедрение единой системы профилактики развития осложнений и прогнозирования исходов дентальной имплантации должно способствовать уменьшению числа неблагоприятных случаев, увеличению сроков 3 функционирования имплантатов, повышению стоматологической помощи пациентам. качества оказания Помогает разобраться в качестве оказанных услуг стоматологическая экспертиза. 4 Что такое стоматологическая экспертиза Стоматологическая экспертиза – это комплексное исследование случаев оказания стоматологической (и аналогичной) помощи. Проще говоря, стоматологическая экспертиза – это экспертная проверка качества оказанных ранее стоматологических услуг. Основная цель экспертизы – подтвердить или опровергнуть адекватность оказанного лечения. По результатам экспертизы специалист должен вынести вердикт, были ли во время лечения допущены врачебные ошибки или нет. Если ошибки были, то задача эксперта – выявить причины этих ошибок и определить их возможные последствия для здоровья. В ходе стоматологической экспертизы специалист оценивает не только правильность самого лечения (работа врача), но также адекватность и необходимость использования ресурсов (действительно ли были нужны те дорогие коронки, соответствует ли выбранное лечение поставленному диагнозу); лекарственных средств (не использовали ли некачественный наркоз, оценил ли врач состояние здоровья пациента перед введением препарата); риск возникновения осложнений и, что немаловажно, степень удовлетворенности пациента. Если хотя бы один из перечисленных пунктов вызывает сомнения, то это прямой повод начать судебное разбирательство. Стоматологическая экспертиза проводится экспертом – стоматологом или группой, состоящей из врачей и юристов. 5 Виды стоматологической экспертизы • • • • Виды стоматологической экспертизы напрямую связаны с существующими отраслями стоматологии. К экспертизе прибегают в следующих случаях: Ортопедическое лечение. Установка протезов, мостов, виниров, коронок и любых других конструкций. Ортодонтическое лечение. Установка брекет-систем, исправление прикуса другими съёмными аппаратами. Хирургическое лечение. Удаление зубов, операции на челюсти, установка имплантов и другие оперативные вмешательства. Терапевтическая стоматология. Лечение кариеса, отбеливание зубов, лечение десен, косметические процедуры с зубами. Каждая из данных отраслей стоматологии требует специфической квалификации и навыков, поэтому для проведения экспертизы привлекаются специалисты, этими навыками обладающие: качество установленных имплантов проверит хирург, качество пломб – терапевт. Это крайне важно для того, чтобы результат стоматологической экспертизы был максимально качественным. Документы для стоматологической экспертизы • • • • Заглянуть в рот пациенту и увидеть то, что было до лечения невозможно, поэтому для исследования используются документы. Основным документом является медицинская карта пациента, однако, если клиника не хочет отдавать ее (хотя это противозаконно) или карта была уничтожена, эксперты привлекают любые иные доказательства. Как правило, для экспертизы используются следующие документы: Медицинская карта пациента; Результаты проведенных дополнительных исследований до и после лечения (рентген, томограмма, слепки и т.д.); Договор с клиникой на оказание стоматологических услуг; Дополнительные документы, если таковые имеются (пояснительные записки, результаты анализов, проведенные задолго до лечения, но подтверждающие состояние здоровья пациента или любые другие доказательства, способные прояснить картину случившегося). В ходе экспертизы может возникнуть необходимость провести дополнительные исследования. 6 Как проводится стоматологическая экспертиза Стандартная экспертиза проходит в несколько основных этапов. 1 этап. Подача заявления. Гражданин, недовольный оказанными стоматологическими услугами, подает в экспертную организацию письменное заявление, содержащее претензию о качестве оказанных услуг. 2 этап. Сбор экспертов. Организация, в которую обратился гражданин, на основании претензии назначает группу экспертов (хирурги, терапевты, ортопеды или иные) и устанавливает порядок проведения экспертизы. Существует две основные формы проведения экспертизы: очная (пациент присутствует, его осматривают, проводят дополнительные исследования) или заочная (используются только поданные заявителем документы). 3 этап. Сама экспертиза. Во время исследования экспертом оценивается качество оказанных услуг, их адекватность диагнозу, выявляются допущенные ошибки и определяются их возможные последствия. 4 этап. Оформление предварительного заключения. На этом этапе гражданин может получить первичную информацию о том, обоснованы ли его претензии или же врачебной ошибки не было. 5 этап. Подготовка и выдача копии финального экспертного заключения. Данное заключение является официальным документом и может быть использовано в суде. Если экспертиза проводится в заочной форме, гражданин может получить результаты по почте или в любом другом удобном ему виде. 7 Для чего нужно экспертное заключение • • • • • Строго говоря, провести стоматологическую экспертизу оказанных услуг можно и без наличия серьезных подозрений о врачебной ошибке. Если вы просто хотите убедиться в том, что врач все сделал правильно, вы можете написать заявление и провести исследование. В большинстве же случаев к экспертизе прибегают для того, чтобы иметь реальные доказательства низкого качества оказанных услуг. Экспертиза проводится независимыми специалистами и поможет выявить совершенную во время лечения ошибку. Эксперт оценит адекватность использования технологий и материалов и укажет на «накручивание» стоимости лечения без достаточных на то оснований. Результаты экспертизы могут стать основанием для обращения в Прокуратуру, Роспотребнадзор и другие органы. Экспертиза является убедительным доказательством в ходе судебного разбирательства с врачом или клиникой. Экспертиза поможет вам вернуть свои деньги. Стоматологическая экспертиза – это реальная возможность защитить свои интересы, вернуть деньги и получить компенсацию за вред, нанесенный здоровью. Если вы подозреваете, что врачи вас обманывают, не ждите, сразу же обращайтесь за стоматологической экспертизой. Если все будет сделано вовремя, то в дальнейшем вы без труда сможете доказать свою правоту даже в том случае, когда клиника или врач уничтожит все документы. 8 Осложнения во время имплантации • Перелом направляющего сверла или бора. • Повреждение дна верхнечелюстной пазухи или проникновение бора в полость носа. • Нарушение целостности стенки нижнечелюстного канала и повреждение нижнежелудочкового нерва. • Повреждение бором нижнего и боковых компактных слоев нижней челюсти. • Частичное или полное отсутствие первичной фиксации имплантата. • Нарушение целостности стенки альвеолярного отростка. Повреждения инструментария могут иметь различные причины: излишний нажим на фиссурный бор в момент продольного сверления ложа имплантата, нарушение температурных режимов стерилизации оборудования или выработка имплантатом своего ресурса в 30 циклов стерилизации. Повреждение дна верхнечелюстной пазухи может быть следствием ошибочного определения высоты альвеолярного отростка или излишнего давления на инструмент. Если возникла такая ситуация, от установки имплантата в этом месте нужно воздержаться и при наличии возможности установить его в непосредственной близости от уже сформированного ложа. Еще один возможный вариант — установка имплантата, длина внутрикостной части которого на два миллиметра меньше, чем глубина готового ложа. При этом ложе необходимо предварительно заполнить снятой с инструмента костной стружкой или гидроксиапатитом. Рекомендуемый способ имплантации в этом случае — двухэтапный, а внутрикостный элемент лучше выбрать винтовой или комбинированный. Повреждения нижнежелудочкового нерва и травмы стенки нижнечелюстного канала могут иметь причиной небрежность в подготовке костного ложа или неверное определение размеров имплантата вследствие возможного искажения на ортопантомограмме вертикального размера нижней челюсти. Если препарирование стенки канала обернулось возникновением внутриканальной гематомы и последующим сдавливанием нерва, то восстановление чувствительности в области иннервации можно ожидать через две-три недели. В случае поражения остеопорозом стенка нижнечелюстного канала может быть с дефектами или отсутствовать вовсе, в этом случае воздействие на нижнежелудочковый нерв можно объяснить кровоизлиянием в области костномозговых пространств, а также отеком ретикулярной ткани костного мозга. Частичная потеря чувствительности (или парастезия) в области нижней губы может ощущаться на следующий день после оперативного вмешательства и полностью исчезать через пятьсемь дней. Если же снижение чувствительности нижней губы, вызванное нарушением целостности стенки нижнечелюстного канала и 9 нижнелуночкового нерва, сохраняется в течение одной-двух недель, то имплантат нужно удалить и провести необходимое симптоматическое лечение. Нарушение целостности нижнего или бокового компактного слоя нижней челюсти, по большому счету, осложнением не является, но если во время проведения контрольных рентгенограмм выясняется, что часть имплантата выходит за пределы челюстной кости более чем на два миллиметра, необходимо произвести замену установленного имплантата на другой, у которого высота внутрикостной части меньше. Перелом стенки альвеолярного отростка очень часто бывает следствием установки пластиночного имплантата в случае, если костное ложе под него было сформировано меньшей, чем необходимо, величины. Еще одна возможная причина этого осложнения — узость альвеолярного отростка. В таком случае нужно прижать сломанную часть к отростку и зашить рану. Если имплантат в костном ложе подвижен, и его фиксация отсутствует, причиной тому может быть либо неправильное препарирование костного ложа, либо остеопороз. Если препарирование костного ложа было выполнено некорректно, установленный имплантат можно заменить на аналогичный, но чуть большего диаметра (если это допускается имеющимися анатомическими условиями), или сохранить установленный имплантат в существующем ложе, заполнив костной стружкой зазоры в его верхней части. Если причиной подвижности имплантата стал остеопороз, зафиксировать его можно с помощью заполнения ложа остеокондуктивным или остеоиндуктивным материалом. Есть и иной вариант: замена существующего имплантата на имплантат иной конструкции, к примеру, цилиндрического на винтовой без нарезания резьбы в ложе, которое было подготовлено для установки цилиндрического имплантата. 10 Осложнения в послеоперационный период • Кровоизлияния и гематомы. • Расхождения швов. • Протекание воспалительных процессов в мягких тканях, окружающих челюсть. • Боли. Подобные осложнения встречаются не очень часто и вызываются либо осложнениями, возникающими в процессе операции, либо игнорированием пациентом рекомендаций врача. Осложнения в период репаративной регенерации костной ткани • Воспаление костной ткани вокруг имплантата (периимплантит). • Отторжение имплантата. Причиной периимплантита является воспаление мягких тканей в области хирургического вмешательства, которое приводит к разрушению костной ткани, окружающей имплантат. Такое состояние может вызываться наличием гематомы над заглушкой внутрикостного элемента и ее последующим нагноением, а также некорректным препарированием костного ложа, закрытием послеоперационной раны и состоянием полости рта, оставляющим желать лучшего. Лечение периимплантита проводится следующим образом: • С части имплантата, выступающей в полость рта, удаляется налет. • Производится детоксикация манжетки имплантата с помощью раствора лимонной кислоты продолжительностью 1 минута. • Десневая манжетка обрабатывается антбактериальным гелем. • Проводится медикаментозная терапия. • Рекомендуется гигиенический уход за ротовой полостью (полоскание растворами антисептиков). Если предпринятые меры результатов не дали, и воспалительный процесс купировать не удалось, либо через какое-то время обнаружился рецидив периимплантита, то имплантат необходимо удалить. Отторжение имплантата — это, по сути, воспалительный процесс, который начинается в окружающей имплантат кости и распространяется на смежные участки. Отторжение могут вызывать термические повреждения костной ткани в процессе препарирования (что приводит к образованию грануляционной ткани между имплантатом и костью), а также остеопороз 11 отдельного участка костной ткани и недостаточное кровоснабжение (что приводит к омертвлению кости вокруг имплантата). Существует только один способ избавления от этой проблемы — удаление имплантата. Осложнения во время второго этапа операции • Извлечение внутрикостного элемента имплантата вместе с заглушкой. • Проникновение имплантата в верхнечелюсную пазуху. • Формирование участка костной ткани поверх внутрикостного элемента. Внутрикостный элемент может выкручиваться, если процесс репаративной регенерации кости нарушен, и интеграция имплантата отсутствует. В этом случае имплантат можно просто вернуть на прежнее место, назначить пациенту препараты кальция и через месяц-полтора второй этап операции повторить. Случаи проталкивания внутрикостной части имплантата в полость верхнечелюстной пазухи, как правило, бывают следствием субантральной имплантации и замедления или нарушения течения репаративной регенерации кости. В этой ситуации требуется операция по извлечению имплантата из полости пазухи. Если над внутрикостным имплантатом образовалась костная ткань, такое явление осложнением не считается. Необходимо просто сделать разрез надкостницы и слизистой оболочки, с помощью пилы удалить костное образование и в процессе установки формирователя и десневой манжетки имплантата удостовериться, что ничто более не препятствует их правильному вкручиванию. Осложнения во время протезирования • Повышение температуры имплантата в момент препарирования его головки. • Неправильная установка головки имплантата. • Неправильная установка зубного протеза. Чтобы не допустить нагревания имплантата в процессе препарирования головок, нужно постоянно проводить орошение области препарирования и самого бора. Если головка имплантата соединена с внутрикостным элементом недостаточно плотно, это неминуемо ведет к перегрузке остальных опор протеза и становится местом скопления тканевой жидкости и микробного налета, что чревато возникновением периимплантита. Ошибки в установке условно-съемных протезов — это, по сути, неравномерное по усилию закручивание винтов, фиксирующих протез, и, как 12 следствие, перегрузка одних имплантатов и неплотное прилегание зубного протеза к головкам остальных имплантатов, на которых скапливается микробный налет. Это опасно возникновением периимлантита. Ошибки в установке комбинированного протеза могут заключаться в несвоевременном закручивании винтов, когда цемент уже затвердел. Винты нужно вкручивать ранее того момента, когда цемент схватится, потому что застывший цемент может потрескаться. Осложнения в период функционирования имплантатов • Гиперплазия и мукозит слизистой оболочки десневой манжетки имлантатов. • Воспаление костной ткани вокруг имплантата (периимплантит). • Синусит верхнечелюстных пазух. • Механические повреждения протезов и компонентов имплантата. Воспалительные процессы в тканях десневой манжетки с их последующей гиперплазией, как правило, наблюдаются в случаях ненадлежащей гигиены ротовой полости, а также некорректной установки компонентов имплантата. Мукозит диагностируется на основании кровоточивости, синюшности и истончения слизистой оболочки вокруг имплантата. Необходимое лечение: удаление налета, надлежащий уход за ротовой полостью, коррекция съемного протеза, вестибулопластика. В случае возникновения гиперплазии, помимо вышеперечисленных признаков, могут наблюдаться более ярко выраженная гиперемия, отеки и формирование грануляционной ткани. Необходимое лечение (в дополнение к вышерекомендованному): кюретаж десневой манжетки и коррекция формирующих ее тканей хирургическими методами. Переимплантиты могут вызываться целым рядом причин, среди которых ослабление защитной функции десневой манжетки вокруг имплантата вследствие ненадлежащей гигиены ротовой полости, присутствие остатков цемента в десневой манжетке, перманентная травма десневой манжетки. Любой из этих факторов способен вызвать воспалительный процесс, который распространяется по границе раздела кость/имплантат вглубь, что препятствует остеоинтеграции. Лечение заключается в устранении причин развития воспалительного процесса, а также обнаружении в месте установки имплантата костного дефекта и его ликвидации. Синусит может вызываться переимплантитом в области имплантата, который установлен в непосредственной близости к верхнечелюстной пазухе. В случае появления риногенного синусита в этом месте имплантат и ткани, его окружающие, способны стать вторичным очагом воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе. Если имеются признаки подвижности имплантата 13 или периимплантита, то имплантат необходимо удалить и провести противовоспалительное лечение. Повторение пластики возможно не ранее, чем через полгода. Если имплантат неподвижен, и признаков периимплантита не наблюдается, но имеются признаки риногенного синусита, то лечение должно быть нацелено на устранение причины, вызвавшей синусит, кроме того, необходимо проведение медикаментозной противовоспалительной терапии. Механическое напряжение и циклические нагрузки, которые неизбежно возникают в компонентах имплантата и протезе в процессе жевания, способны вызвать пластическую деформацию и стать причиной перелома протеза, непосредственно имплантата или его составляющих. В случае перелома ортопедических компоннетов имплантата осуществляется их замена, а если сломан сам имплантат, из кости необходимо удалить его оставшуюся часть. Переломы зубных протезов — это следствие усталостных деформаций металлического базиса. В случаях переломов зубных протезов изготавливаются новые зубные протезы, а при нарушении целостности пластмассовой части металлоакриловых протезов с десневой маской протез ремонтируется, или изготавливается новая пластмассовая его часть. 14 О стоматологической экспертизе на примере из жизни Я хочу описать один из случаев проведения стоматологической экспертизы. Е обратилась в суд с иском к ООО «И» о взыскании денежных средств, уплаченных ею за некачественно оказанную медицинскую услугу по имплантации 4-х верхних зубов, установленных специалистами ответчика на основании заключенного между сторонами договора оказания стоматологических услуг (дентальной имплантации) и компенсации морального вреда, ссылаясь на то, что ей единовременно были удалены 4 верхних зуба на место которых были установлены 4 имплантата, однако после произведенного лечения ее состояние здоровья ухудшилось (рот до конца не закрывается, появились трудности при пережевывании пищи и разговоре) которое до настоящего времени не улучшилось. Поскольку ответчик до настоящего времени уклоняется от возврата стоимости некачественно оказанной услуги, при том, что имеются рекомендации по устранению ошибок при таком лечении путем удаления уже установленных имплантатов, истец обратилась в суд с настоящими требованиями. Также истец просила взыскать с ответчика расходы на представителя. 15 Заочное решение Именем Российской Федерации г. Москва 2017 года 08 августа Бутырский районный суд г. Москвы, в составе председательствующего судьи А., секретаре судебного заседания М., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № 2-3008/17 по иску Е к ООО «И» о взыскании денежных средств и компенсации морального вреда установил: Е обратилась в суд с иском к ООО «И» о взыскании денежных средств в размере 240 000 руб., уплаченных ею за некачественно оказанную медицинскую услугу по имплантации 4-х верхних зубов, установленных специалистами ответчика на основании заключенного между сторонами 10.04.2017 договора оказания стоматологических услуг (дентальной имплантации) и компенсации морального вреда в размере 100 000 руб., ссылаясь на то, что ей единовременно были удалены 4 верхних зуба на место которых были установлены 4 имплантата, однако после произведенного лечения ее состояние здоровья ухудшилось (рот до конца не закрывается, появились трудности при пережевывании пищи и разговоре) которое до настоящего времени не улучшилось. Поскольку ответчик до настоящего времени уклоняется от возврата стоимости некачественно оказанной услуги, при том, что имеются рекомендации по устранению ошибок при таком лечении путем удаления уже установленных имплантатов, истец обратилась в суд с настоящими требованиями. Также истец просила взыскать с ответчика расходы на представителя в размере 21 250 руб. Истец Е, а также ее представитель по доверенности Г и по устному ходатайству К в судебном заседании настаивали на удовлетворении исковых требований, не возражая против вынесения заочного решения; указали, что при оказании стоматологической услуги по имплантации передних зубов истца последней примерка зубных протезов не производилась и акт выполненных работ не подписывался. До настоящего времени истец испытывает дискомфорт как при пережевывании пищи, так и при разговоре, 16 поскольку верхняя передняя челюсть сильно и неестественно выпирает вперед, что делает невозможным смыкание челюстей. Ответчик ООО «И» в судебное заседание представителя не направило, извещено, о рассмотрении дела в свое отсутствие не просило, возражений на иск не представило. В соответствии со ст. 233 ГПК РФ дело рассмотрено в отсутствии ответчика в порядке заочного производства. Выслушав объяснения лиц, участвующих в деле, изучив письменные доказательства, суд приходит к следующим выводам. Из материалов дела видно, что 10.04.2017 стороны заключили договор оказания стоматологических услуг (дентальной имплантации), согласно которого исполнитель ООО «И» приняло на себя обязательства оказать платные стоматологические услуги истцу в виде дентальной имплантации с установкой ортопедической конструкции с опорой на дентальные имплантаты по технологии немедленной нагрузки ALL-ON-4 (одномоментная имплантация по системе ALL on 4 (N) удаление постоянного зуба); стоимость услуг составила 240 000 руб. и была оплачена истцом в полном объеме. Из объяснения истца следует, что после обследования и беседы с врачом ООО «И» ей в соответствии с планом лечения была выполнена одномоментная имплантация по системе ALL on 4 (N), удаление постоянных зубов. Обращаясь в суд с настоящими требованиями, истец ссылалась на то, что после проведенного медицинского стоматологического лечения ее состояние здоровья резко ухудшилось, поскольку стало невозможно закрывать рот, принимать пищу, сложно разговаривать. Установлено, что направленная истцом 29.05.2017 в адрес ответчика претензия последним до настоящего времени не удовлетворена, из ответа на нее от 13.06.2017 следует, что жалобы пациента носят субъективный характер и не определены клиническими симптомами, а для принятия решения пациенту необходимо обследование специалистом врачомстоматологом-ортопедом в стоматологическом центре «Э». Однако, в соответствии с выпиской из карты пациента ЗАО «Н» от 26.05.2017 следует, что истцу после осмотра рекомендована замена верхнего протеза в соответствии с антропометрическими параметрами, обнаружено увеличение трети лица, определяется западение нижней губы, верхняя губа не закрывает переднюю группу зубов верхней челюсти, в покое ½ 17 коринковой части верхних резцов выступает из-под мягких тканей верхней губы, прикус вынужденный. Точечный единичный контакт справа, единичные контакты не более 4 слева, боковое ведение отсутствует и правовое, и левое, сагиттальная щель более 9 мм. Вместе с тем согласно выписке из медицинской карты истца от 25.07.2017 из клиники ООО «П» следует, при обращении пациентки Е в клинику с жалобами на невозможность пережевывания пищи, наличие щели между верхними и нижними зубами в переднем участке, а также щелканье в области слухового прохода установлено, что конфигурация лица не изменена, кожные покровы чистые, региональные лимфоузлы без видимых изменений, при улыбке определяется высокая клиническая коронка верхних зубов, а также при смыкании верхних и нижних зубных рядов щелевидное пространство по ширине 5 мм между верхними и нижними резцами, также определяется несоразмерность ширины верхней и нижней зубных дуг. Рекомендовано снятие временных коронок верхней челюсти. Удаление имплантатов верхней челюсти. Установка новых винтовых внутрикостных имплантатов по хирургическому шаблону с предварительной постановкой искусственных зубов верхней челюсти с последующим протезированием. Для подтверждения своих доводов истцом также в материалы дела представлено заключение специалистов № 153-07-17 медицинского стоматологического исследования в отношении Е, выполненного «Межрегиональным центром экспертизы и оценки». Так, согласно выводов названного исследования Е при оказании медицинских услуг по имплантации изначально неправильно установлены имплантаты без учета ее анатомических особенностей, где пациентке перед операцией не было проведено исследование на КТ (компьютерная томография) (с ее слов), что является нарушением хирургического протокола по имплантации. Операция проводилась без изготовления хирургического шаблона вследствие чего направление оси имплантатов не позволили ортопеду изготовить зубные протезы на верхнюю челюсть качественно в соответствии с прикусом пациентки. Нарушения функции органов пищеварительной системы, наличие дефекта речи, неправильный прикус значительно снижают качество жизни пациентки, что является абсолютным показанием для проведения соответствующего лечения, направленного на их устранение. Таким образом, имеющиеся в деле рекомендации специалистов в области стоматологии позволяют суду сделать выводы, что выполненные ответчиком истцу услуги по имплантации зубов оказаны ненадлежащим образом и являются некачественными. 18 Вопреки ст. 56 ГПК РФ, названные обстоятельства стороной ответчика опровергнуты не были. Согласно пункту 21 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. На основании пункта 27 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006, исполнитель предоставляет платные медицинские услуги, качество которых должно соответствовать условиям договора, а при отсутствии в договоре условий об их качестве - требованиям, предъявляемым к услугам соответствующего вида. В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 26.01.1996 г. N 15-ФЗ "О введении в действие части второй Гражданского кодекса Российской Федерации" в случаях, когда одной из сторон в обязательстве является гражданин, использующий, приобретающий, заказывающий либо имеющий намерение приобрести или заказать товары (работы, услуги) для личных бытовых нужд, такой гражданин пользуется правами стороны в обязательстве в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, а также правами, предоставленными потребителю Законом Российской Федерации "О защите прав потребителей" и изданными в соответствии с ним иными правовыми актами. В силу ч. 1 ст. 12 ГПК РФ правосудие по гражданским делам осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон. В соответствии с ч. 1 ст. 56 ГК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом. Согласно статье 4 Закона РФ "О защите прав потребителей" продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), качество которого соответствует договору. При отсутствии в договоре условий о качестве товара (работы, услуги) продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), соответствующий обычно предъявляемым 19 требованиям и пригодный для целей, для которых товар (работа, услуга) такого рода обычно используется. В соответствии со ст. 29 Закона РФ "О защите прав потребителей" потребитель при обнаружении недостатков выполненной работы (оказанной услуги) вправе по своему выбору потребовать: безвозмездного устранения недостатков выполненной работы (оказанной услуги); соответствующего уменьшения цены выполненной работы (оказанной услуги); безвозмездного изготовления другой вещи из однородного материала такого же качества или повторного выполнения работы. При этом потребитель обязан возвратить ранее переданную ему исполнителем вещь; возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков выполненной работы (оказанной услуги) своими силами или третьими лицами. Потребитель вправе отказаться от исполнения договора о выполнении работы (оказании услуги) и потребовать полного возмещения убытков, если в установленный указанным договором срок недостатки выполненной работы (оказанной услуги) не устранены исполнителем. Потребитель также вправе отказаться от исполнения договора о выполнении работы (оказании услуги), если им обнаружены существенные недостатки выполненной работы (оказанной услуги) или иные существенные отступления от условий договора. Потребитель вправе потребовать также полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с недостатками выполненной работы (оказанной услуги). Убытки возмещаются в сроки, установленные для удовлетворения соответствующих требований потребителя. Согласно пункту 3 статьи 29 Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей" требования, связанные с недостатками выполненной работы (оказанной услуги), могут быть предъявлены при принятии выполненной работы (оказанной услуги) или в ходе выполнения работы (оказания услуги) либо, если невозможно обнаружить недостатки при принятии выполненной работы (оказанной услуги), в течение сроков, установленных настоящим пунктом. Потребитель вправе предъявлять требования, связанные с недостатками выполненной работы (оказанной услуги), если они обнаружены в течение гарантийного срока, а при его отсутствии в разумный срок, в пределах двух лет со дня принятия выполненной работы (оказанной услуги) или пяти лет в отношении недостатков в строении и ином недвижимом имуществе. Оценив представленные доказательства в соответствии со статей 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд приходит к выводу о наличии недостатков при оказании ответчиком 20 медицинских услуг, а также причинно-следственной связи между оказанием медицинских услуг истцу и неблагоприятными последствиями у последней. Доказательств возникновения недостатков установки имплантатов после принятия услуги потребителем вследствие нарушения ею правил использования результата услуги, действий третьих лиц или непреодолимой силы, что в силу пункта 4 статьи 29 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей", условий договора на оказание платных медицинских услуг, является основанием для освобождения исполнителя от ответственности, ответчиком не представлено, приведенные в заключении специалистов «Межрегиональный центр экспертизы и оценки» выводы о характере недостатков и причинах их возникновения не опровергнуты. При таких данных, учитывая установленный факт оказания ответчиком медицинских услуг по установке имплантатов ненадлежащего качества, требования истца о взыскании с ответчика понесенных ею убытков в размере стоимости услуги 260 000 руб. являются обоснованными и подлежат удовлетворению. В соответствии со ст. 15 Закона «О защите прав потребителей» моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения продавцом прав потребителя, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда. Согласно, разъяснениям, содержащимся в п. 45 Постановления Пленума Верховного Суда РФ № 17 от 28 июня 2012 года «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей», при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя. Размер компенсации морального вреда определяется судом независимо от размера возмещения имущественного вреда, в связи с чем размер денежной компенсации, взыскиваемой в возмещение морального вреда, не может быть поставлен в зависимость от стоимости товара (работы, услуги). Размер присуждаемой потребителю компенсации морального вреда в каждом конкретном случае должен определяться судом с учетом характера причиненных потребителю нравственных и физических страданий исходя из принципа разумности и справедливости. Исходя из принципа разумности и справедливости, учитывая степень физических и нравственных страданий истца, степень вины ответчика, 21 отсутствие тяжких последствий, суд считает необходимым выскакать с ответчика в качестве компенсации морального вреда в размере 20 000 руб. На основании п. 6 статьи 13 Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей» суд считает необходимым взыскать с ответчика штраф в размере (260 000 руб.+ 20 000 руб.) /2= 140 000 руб. за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя. В соответствии со ст. 100 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, по ее письменному ходатайству суд присуждает с другой стороны расходы на оплату услуг представителя в разумных пределах. С учетом требований разумности, объема оказанной правовой помощи и занятности представителя с ответчика в пользу истца надлежит взыскать 21 250 руб. в счет возмещения расходов на оказание юридической помощи. На основании ст. 103 ГПК РФ взыскать с ответчика в доход бюджета г. Москвы государственную пошлину в размере 5 800 руб. + 300 руб.= 6 100 руб., от уплаты который истец, как потребитель при подаче иска была освобождена. На основании изложенного и руководствуясь ст. ст. 235-237 ГПК РФ, суд решил: исковые требования Е к ООО «И» о взыскании денежных средств и компенсации морального вреда – удовлетворить. Взыскать с ООО «И» в пользу Е 260 000 руб. стоимости некачественно оказанной услуги, 20 000 руб. компенсации морального вреда и 140 000 руб. штрафа, а всего 420 000 руб. Взыскать с ООО «И» в доход бюджета г. Москвы государственную пошлину в размере 6 100 руб. Заявление об отмене заочного решения может быть подано ответчиком в Бутырский районный суд г. Москвы в течение 7 дней со дня вручения ему копии заочного решения. Заочное решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Московский городской суд в течение месяца по истечении срока подачи заявления об отмене заочного решения либо в течение месяца со дня вынесения определения об отказе в удовлетворении заявления об отмене заочного решения. 22 Заключение Число обращений, связанных с оценкой качества стоматологического лечения, растёт ежегодно. Это связано и с ростом количества частных стоматологических клиник, и высокой стоимостью услуг. Анализ судебных решений позволяет сделать вывод, что ошибки в стоматологической практике возникают из-за низкой профессиональной ответственности врачей, которая приводит к неверно выбранному методу лечения. Львиная доля обращений пациентов за стоматологической экспертизой связано с оказанием хирургических услуг. 1.Наиболее частыми ошибками и осложнениями при стоматологической имплантации являются: перфорация верхнечелюстных синусов; перфорация нижнечелюстного канала; частичное обнажение имплантата; другие осложнения (отсутствие хорошей первоначальной механической стабильности, чрезмерно близкое установление имплантов как друг к другу, так и к естественному зубу, частые сколы и переломы протезов в результате окклюзионных факторов, установка имплантатов вне центральной линии протеза, наличие консольных единиц, большая высота коронок, установленных на имплантат, недостаточная припасовка протеза на имплантат, микробная инвазия в периимлантационной области); отторжение имплантата; перелом винта, фиксирующего головку имплантата; некроз костной ткани; воспалительный инфильтрат и нагноение послеоперционной раны; перелом шейки имплантата; несостоятельность швов. 2.Результаты социологического исследования врачей стоматологов, занимающихся стоматологической имплантацией, свидетельствует, что основными причинами возникновения ошибок и осложнений при стоматологической имплантации являются: отсутствие специальных навыков при проведении сложных случаев стоматологической имплантации - 47%, отсутствие дополнительных рентгенологических методов обследования (компьютерная томография, ортопантограмма, прицельные рентгеновские снимки) – 23%, отсутствие лабораторных методов обследования (биохимический анализ крови) – 30%. 3.Результаты социологического исследования пациентов стоматологических учреждении свидетельствуют о необходимости подробного информирования респондентов о планируемых методах диагностики и лечения, о возможных осложнениях и побочных явлениях в процессе оказания медицинской помощи, составление плана лечения и получения их письменного согласия. 23 Причиной возникновения конфликтных ситуаций между пациентом и врачом хирургом стоматологом, по мнению респондентов, является, прежде всего, отсутствие этой информации. 4.Анализ результатов социологических исследований свидетельствует о недостаточной медико-правовой информированности врачей стоматологов, занимающихся стоматологической имплантацией, и о необходимости повышения этих знаний путем организации специальных занятий на этапе последипломного образования. 5.Анализ комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов свидетельствует, что для улучшения экспертиз по стоматологической имплантации необходимо ввести обязательное лицензирование клиник, которые оказывают стоматологическую имлпантологическую помощь, а так же специализированную сертификацию врачей стоматологов, которые будут оказывать эту помощь. 6.При производстве комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз, кроме анализа медицинской документации во избежание возможных ошибок необходимо всестороннее клиническое освидетельствование пациентов в крупных диагностических стоматологических центрах с участием опытных специалистов хирургов стоматологов, имеющих высшую квалификационную категорию или ученую степень. Практические Рекомендации 1.Основным документом, защищающим врача-стоматолога при возникновении конфликтных ситуаций, является амбулаторная карта стоматологического больного. Полное и правильное заполнение медицинской документации играет на качество имплантологического лечения. Во избежание возникновения необоснованных претензий необходимо тщательно заполнять все графы амбулаторной карты стоматологического больного. 2.Для уменьшения количества ошибок и осложнений рекомендуем проводить тщательную предоперационную подготовку. 3.Реабилитация пациентов с назначением профилактических осмотров 2 раза в год с интервалом в 6 месяцев. 4.Учитывая важное значение информированности пациентов о планах лечения, возможных осложнениях и побочных явлениях, необходимо письменное согласие пациентов на предложенный комплекс лечебных мероприятий. 24 Используемая Литература 1. Вигдерович В. А. Прогнозирование результатов хирургического этапа дентальной имплантации: Дис. канд. мед. наук: 14.00.21/ Вигдерович Владимир Александрович. Москва, 1991. - 163 с. 2. Гараев З.И. Снижение риска развития осложнений дентальной имплантации/ З. И. Гараев, Р. А. Джавадов, Х. Б. Насибов// Современная стоматология. - 2014. - №2. - С. 74-76. 3. Какачи К. Справочник по дентальной имплантологии/ К. Какачи, Й. Нейгебауэр// М.: «МЕДпресс-информ». - 2009.- 207с. 4. Камалян А. В. Анализ профессиональных ошибок и осложнений при стоматологической имплантации с целью повышения ее эффективности/ А. В. Камалян, Г. А. Пашинян, Э. А. Базикян. //Проблемы экспертизы в медицине.-2006.-№4.с.35-39. 5. Статья: Нечаева Н.К., Тарасенко С.В. «Медико-правовые аспекты конфликтных ситуаций при осложнениях дентальной имплантации» 6. Статья: Т.Г.Попова: «Актуальные вопросы теории и практики судебномедицинской экспертизы», Красноярск 2007 7. Солохин А.А. «Судебная медицина», М., 1998 г. 8. Томилин В.В. «Судебная медицина: Учебник для вузов», М., 2001 г. 9. Данилов Е.О. Правовые основы стоматологической практики. СПб.2004-192с. 10.Пашинян Г.А., Ившин И.В. Принципы оформления заключения эксперта в гражданском процессе // Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. М., 2007. 11.Перова М.Д., Банченко Г.В. Клинические и правовые особенности ведения медицинской документации в зубной имплантологии // Стоматология. 1999. N 2(78). 12. Плаксин В.О., Гуртовой Б.Л., Обойманов В.Б. Некоторые вопросы организации судебно-медицинских экспертиз по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников //Суд.мед. эксперт.-М, 1994. № 1. - С. 3 -6. 13. Попова Т.Г. О критериях экспертной оценки профессиональных ошибок в стоматологии //Судебно-медицинская экспертиза. 2007. N 6. 14.https://www.mos-gorsud.ru/ 15.https://www.rosmedlib.ru/doc/ISBN9785970439838-0009/-esf2k2z11tabrel-mode-pgs.html 16.http://vmede.org/sait/?page=5&id=Stomatologiya_ivanov_2011&menu=Sto matologiya_ivanov_2011 25 17.https://stomport.ru/articles/kompleksnaya-sudebno-medicinskayaekspertiza-defektov-okazaniya-stomatologicheskoy 18.http://www.consultant.ru/popular/ 26
