МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ Подготовила студентка группы 1Ф Демчук Н. ВИДЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ АНЕСТЕЗИИ 1. Ингаляционные методы – роженица вдыхает анестетик, обычно представляющий собой смесь закиси азота и кислорода. Эта методика обеспечивает хорошее обезболивание у 50% рожениц. Достоинство этого метода обезболивания состоит еще и в том, что роженица сама определяет, когда сделать «обезболивающий вдох»; 2.Внутривенное/внутримышечное введение лекарственных средств – в вену или мышцу вводят препараты наркотического действия; 3. Местная анестезия – обезболивание промежности или срамного нерва. Применяется при рассечении промежности и наложении швов. Все вышеперечисленные методы обладают серьезными недостатками (ограниченным местом или сроком действия и/или влиянием на плод), которые и обуславливают их ограниченное применение. 4. Регионарная анестезия. При регионарной анестезии лекарство (местный анестетик) вводится в окружение спинного мозга, блокируя группы нервов снижая или блокируя ощущения из нижней части туловища. 5. Общий наркоз – это вызванное медикаментами торможение нервной системы, при котором возникает сон, потеря сознания, расслабление мускулатуры и нечувствительность к боли. В родах данный способ используется весьма редко (даже при экстренном кесаревом сечении чаще всего используют регионарные методы анестезии) и только в тяжелых ситуациях, требующих экстренных, чрезвычайно болезненных мер для спасения жизни матери и новорожденного. МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ очень болезненные схватки, беспокойное поведение женщины (при этом надо иметь в виду, что, по статистике, 10% рожениц испытывают слабую боль, при которой не требуется лечения, 65% — умеренные боли и 25% — сильный болевой синдром, который требует применения медикаментов); крупный плод; длительно протекающие роды; преждевременные роды; слабость родовой деятельности (укорочение и ослабление схваток, замедление раскрытия шейки матки, родостимуляция окситоцином с целью усиления схваток); операция кесарева сечения; многоплодие; гипоксия (кислородная недостаточность) плода — при применении обезболивания вероятность ее возникновения снижается; необходимость хирургических вмешательств во время родов — наложения щипцов, ручное удаление плаценты. В этих ситуациях чаще используют внутривенный наркоз. Этот же метод используют сразу после родов в момент восстановления родовых путей. ВИДЫ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ: - спинальная анестезия – это единичная инъекция местного анестетика (в субарахноидальное пространство). Эффект продолжается от 1 до 4 часов в зависимости от дозы анестетика; - эпидуральная анестезия – связанна с установкой катетера, через который затем подается местный анестетик в эпидуральное пространство. Преимуществом данной методики является неограниченный срок воздействия, связанные с подачей очередной дозы анестетики по необходимости. - комбинированные методы – сочетают в себе положительные стороны эпидуральной и спинальной анестезии. Выбор конкретной методики регионарной анестезии (когда выбирается этот метод) остается за Эпидуральная анестезия – это вид регионарной анестезии, который применяется при родовспоможении и отличается большой эффективностью и удобством. Эпидуральная анестезия – это, по сути, игла-катетер введенная в окружение спинного мозга, через которую затем подается лекарство, блокирующие прохождение болевых импульсов от нижней части тела в спинной мозг, и будущая мама не чувствует боли. Эпидуральная анестезия блокирует импульсы, идущие по крупным нервным стволам. Для этого используются местные анестетики — Лидокаин, Бупивакаин, Ропивакаин. Желание женщины является достаточным показанием для обезболивания родов. Применение данного обезболивания родов показано в случае неэффективности альтернативных немедикаментозных и медикаментозных методов обезболивания и при отсутствии абсолютных противопоказаний со стороны матери и плода. Если обезболивание проводится по медицинским показаниям, то его делают бесплатно. В случае, когда женщина сама решает рожать с эпидуральной анестезией, цена данной манипуляции будет составлять около 3 000-5 000 рублей, в зависимости от роддома. В КАКОЙ МОМЕНТ СЛЕДУЕТ ДЕЛАТЬ ЭПИДУРАЛЬНУЮ АНЕСТЕЗИЮ? Эпидуральную анестезию можно сделать в любой момент родов, но большинство женщин предпочитают делать ее тогда, когда схватки становятся довольно сильными, когда раскрытие шейки матки составляет уже 5-6 см. Также могут предложить эпидуральную анестезию, если течение родов необходимо ускорить с помощью окситоцина. Этот препарат усиливает схватки и заставляет шейку матки раскрываться. Поэтому может понадобиться дополнительное обезболивание, так как введение окситоцина, как правило, делает схватки очень болезненными. Если поставили катетер для эпидуральной анестезии, он останется до конца родов, пока не отделится и не выйдет плацента. С его помощью могут обезболить и после рождения ребенка, если понадобится наложение швов. КАК ДЕЛАЮТ? 1. Для осуществления прокола женщине необходимо сесть, согнув спину, или лечь на бок и свернуться «калачиком» обеспечить максимальный доступ к позвоночнику. Причем нужно очень постараться не двигаться вообще – замереть в положении, которое определит анестезиолог и быть готовой к тому, что вы почувствуете некоторые кратковременные неприятные ощущения (в этот момент важно не отстраняться от врача). Чем неподвижное вы будете – тем меньше риск осложнений после эпидуральной анестезии. 2. Область прокола тщательно обрабатывается антисептическим раствором. 3. Делается обычная инъекция обезболивающего, для того, чтобы снять чувствительность кожи и подкожно-жировой клетчатки в месте предстоящего прокола. 4. Анестезиолог делает прокол и вводит в эпидуральное пространство позвоночника иглу до тех пор, пока она не достигнет твердой мозговой оболочки. Если женщина почувствует, что во время манипуляции должна начаться схватка – она обязательно должна сообщить об этом анестезиологу, он остановится. Главная задача женщины – не двигаться! 5. По игле проводят тонкую силиконовую трубку – катетер – по которому обезболивающие препараты и поступают в эпидуральное пространство. Катетер остается в спине столько, сколько необходимо обезболивающее действие. С ним женщина может свободно двигаться, однако резких движений нужно избегать. Во время самих родов, катетер также будет находиться в спине роженицы. Во время ввода катетера женщина может почувствовать «прострел» в ногу или спину. Это нормально – значит трубка задела корешок нерва. 6. Игла извлекается, а трубка катетера крепится к спине с помощью лейкопластыря. 7. Проводится пробная подача небольшого количества анестезии для проверки на неадекватные реакции организма. 8. После родов катетер извлекают из спины счастливой мамы, место прокола заклеивают лейкопластырем и рекомендуют женщине некоторое время оставаться в положении лежа, это нужно для минимизации риска возможных осложнений после эпидуральной анестезии. Прокол и установка катетера занимают около 10 минут. Действовать препараты обычно начинают в пределах 20 минут после введения. Многих женщин пугает возможность манипуляций с позвоночником, как правило, все задаются вопросом - больно ли делать эпидуральную анестезию? Роженица почувствует вполне терпимые неприятные ощущения, которые продлятся всего несколько секунд. В последующем, даже при движении, катетер не Введение обезболивающих препаратов возможно в двух режимах: непрерывно, через небольшие промежутки времени – малыми дозами; однократно, с повтором при необходимости через 2 часа. В этом случае, пока препараты действуют, женщине рекомендуется лежать, так как сосуды ног расширяются, и отток крови к ним может привести к потери сознания, если роженица встанет. ВЛИЯНИЕ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ НА ЗДОРОВЬЕ РЕБЕНКА И РОДОВУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ. На данный момент большинство специалистов считают, что эпидуральная анестезия, используемая во время родов, никак не влияет на ребенка. Вводимые анестетики не проникают через плаценту и не всасывается в кровь малыша. Что же касается родовой деятельности, тут мнения расходятся. Кто-то из практикующих анестезиологов утверждает, что анестезия никак не отражается на течение родов, в том числе и на скорости раскрытия, кто-то говорит, что скорость первого периода родов (раскрытие шейки матки) увеличивается, а вот потуги становятся менее выраженными. К медицинским показаниям относят: 1. Выраженный болевой синдром 2. Преэклампсия тяжелой степени (резкое повышение артериального давления и сосудистые спазмы) 3. Артериальная гипертензия (стойкое повышение артериального давления) 4. Юный возраст (моложе 18 лет) 5. Аномалии родовой деятельности 6. Необходимость родостимулирующей терапии 7. Высокая вероятность кесарева сечения 8. Преждевременные роды 9. Долгие и мучительные роды. 10. Двойня (при отсутствии показаний к кесареву сечению) Противопоказания к эпидуральной анестезии Различают абсолютные (когда применение недопустимо), и относительные противопоказания (когда решение принимается индивидуально анестезиологом и врачом принимающим роды). Абсолютные: 1. Бактеремия – наличие бактерий в крови 2. Сепсис (и воспалительные заболевания такие как хориоамнионит, пиелонефрит и др) 3. Проблемы свертываемости крови (гипокаогулция) 4. Инфекция в месте пункции 5. Пороки сердца 6. Кровотечения и гиповолемия (значительное уменьшения жидкости в организме) 7. Повышенное внутричерепное давление (внутричерепная гипертензия) Относительные: 1. Отсутствие родовой деятельности (в т.ч. при родостимулирующей терапии) 2. Неврологические заболевания 3. Раскрытие шейки матки более 7 см 4. Гипертермия (повышение температуры тела) у роженицы (особенно более 37,5-38С) 5. Наличие рубца на матке С осторожностью применять эпидуральную анестезию следует при: 1. сахарном диабете; 2. эпилепсии Преимущества: 1. Не происходит непосредственного воздействия анестетика на плод 2. Эффективно уменьшает болевые ощущения 3. Снимает тревожность матери 4. Снижает уровень катехоламинов (в т.ч. адреналина т.н. «гормон стресса»), что создает более благоприятное для родов состояние организма Последствия эпидуральной анестезии: 1. Отсутствие или недостаточность обезболивающего эффекта при введении 2. Боли в спине 3. Головные боли 4. Повышение температуры матери 5. Увеличение продолжительности родов 6. Увеличение числа кесаревых сечений 7. Использования инструментов (наложение акушерских щипцов) при родах через естественные родовые пути 8. Падение артериального давления (артериальная гипотония) 9. Проблемы с грудным вскармливанием 10. Нарушение психологической связи новорожденного и матери 11. Изменения сердцебиения плода Рассмотрим их подробнее: 1. Отсутствие или недостаточность (односторонние и мозаичные блоки) обезболивающего эффекта при введении – этот показатель колеблется от 0,3% до 5% по данным разных авторов. 2. Повышение температуры матери Это, пожалуй, самый опасный побочный эффект для младенца. Клинически доказана его связь с медикаментозным обезболиванием. Опасность представляет повышение температуры более 38С (лихорадочные состояния). Механизм возникновения этого явления еще не до конца изучен. Наиболее часто оно развиваются при первых и достаточно продолжительных родах. Лихорадочные состояния возникают и при родах без эпидуральной анестезии, но при ее использовании риск их возникновения увеличивается в 3 раза (2,5% и 7,5% соответственно от общего количества рожениц). В случае лихорадки при родах, по данным публикаций, значительно повышается риск неврологических травм: 3-9-ти (!) кратное увеличение риска возникновения у малыша различных неврологических заболеваний. Сейчас лихорадка в родах одна из актуальных проблем акушерской анестезии, идет изучение причин связи между эпидуральной анестезией, повышением температуры тела матери и последствиями для плода. Последние публикации от 2012 года показывают, что изучение этого вопроса ведется, но однозначных указаний на причины этого явления, его профилактику и уменьшения риска негативных последствий для плода пока нет. 3. Постпункционная головная боль (ППГБ) – встречается в около 15% случаев и наиболее часто развивается в первые сутки после родов. По данным анестезиологов проходит в течение 3-5 дней, но отдельные случаи, по данным пациенток, продолжаются более длительный период (от нескольких месяцев до нескольких лет). 4. Болевые ощущения – т.н транзиторные неврологические расстройства – тупые, тянущие, а иногда пульсирующие боли в ногах, ягодицах и промежности. В большинстве случаев проходят в течение 35 дней, но иногда продолжаются дольше. В среднем для регионарной анестезии (по данным литературы) встречаются в 10-37% случаев. Частота в акушерской анестезиологии – не известна. 5. Падение артериального давления у роженицы (артериальная гипотония) – это существенный побочный эффект, который преодолевается во время родов двумя основными путями: введением в кровоток значительных количеств различных растворов (болюсов) и применением эфедрина (и подобных препаратов). В зависимости от ситуации эти методы применяются превентивно (заранее), либо при возникновении гипотонии. Как правило, анестезиологу удается справиться и особых последствий оно не несет. Существуют отдельные данные об отсутствии влияния колебаний артериального давления на плод, но крупномасштабных исследования в этом направлении обнаружить не удалось и этот вопрос остается открытым. ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ СТОРОНЫ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ДЛЯ РЕБЕНКА: Часто ЧСС ребенка падает, обычно на 40 минут, однако это требует мониторирования и часто трактуется как гипоксия и показание к КС. Падение ЧСС связано с падением АД у мамы и снижением маточноплацентарного кровотока. • Может вызвать дыхательные нарушения у родившегося ребенка (и потребовать механической вентиляции, интубации, госпитализации) • Часто вызывает дизориентацию, нарушение моторики, затруднения сосания, детям после эпидуральной анестезии у мамы в 5 раз чаще ставят диагноз энцефалопатии • Нарушает установление связи мать-ребенок • Дети матерей, у которых повышалась температура, чаще получают антибиотики Второй период родов, период потуг, может длиться дольше, если была сделана эпидуральная анестезия. Если женщина не чувствует потребности тужиться и голова ребенка еще не прорезалась, то придется подождать по крайней мере час. Увеличивается риск того, что для появления на свет ребенка придется использовать щипцы или вакуумэкстрактор. Существует очень небольшая вероятность повреждения нерва, что может привести к онемению некоторых участков на ногах или ступнях или к чувству слабости в ногах. Это случается редко. Вероятность того, что нерв повредится на время, – 1 случай на 1000, и один случай на 13000, что последствия повреждения останутся навсегда. ОСЛОЖНЕНИЯ Риск осложнений от эпидуральной анестезии во время родов - 1 на каждые 80 000 Приблизительно на 1 из 20 больных не действует эпидуральная анестезия в полной мере и блокада нервов не происходит. В этом случае обезболивание будет либо частичным, либо его не будет вообще. Больные, страдающие коагулопатией, подвержены опасности образования эпидуральной гематомы, когда при выполнении процедуры происходит пункция венозного эпидурального сплетения. Результат — образование гематомы. Резорбтивное токсическое действие бупивакаинна. Случайный прокол твердой мозговой оболочки эпидуральной иглой может вызвать вытекание цереброспинальной жидкости в эпидуральную область, что, в свою очередь, может привести к послеоперационным головным болям. Это осложнение может быть как в легкой форме, так и в очень тяжелой, которое может проходить без всяких последствий через несколько дней (в большинстве случаев), недель, месяцев, а очень редко и оставаться годами. В некоторых случаях катетером можно пунктировать субарахноидальное пространство. В этом случае цереброспинальную жидкость обычно отсасывают из катетера, однако если наличие в катетере цереброспинальной жидкости не будет вовремя замечено, большие дозы обезболивающего средства могут поступать в цереброспинальную жидкость, что приводит к высокой блокаде. Большие дозы обезболивающего могут быть токсичными, что также приводит к неэффективной блокаде нервов. В редких случаях общая спинальная анестезия, при которой обезболивающее вещество поступает в кровяной поток, идущий к мозгу, вызывает беспамятство и спазмы. ОТЗЫВЫ Было проанализировано более 2400 отзывов на различных форумах нашей страны женщин родивших с использованием эпидуральной анестезии. В итоге отзывы были разделены на 4 группы (проценты округленны для удобства): 1. Положительные отзывы – 63%; 2. В целом положительные отзывы с претензиями к качеству обезболивания и последствиям для матерей – 17%; 3. В целом отрицательные отзывы, связанные с качеством анестезии, последствиями для матери и ребенка – 14%; 4. Резко отрицательные отзывы, связанные с последствиями для матери и ребенка – 6% Во 2-й группе описывались проблемы с действием обезболивания и последствия которые имели место быть, но достаточно быстро купировались. В 3-й группе основная масса отзывов была связана с головной болью, болью в спине и ногах, которые возникали сразу же после родов или же через продолжительное время. В 4-й группе отзывы более разнообразны и связанны как с тяжелыми и длительными последствиями для матерей, так и с тяжелыми последствиями для детей.
