1 1.Роль и значение оперативной хирургии и топографической анатомии. Оперативная хирургия-учение о хирургических операциях, или учение о технике хирургичиских операций способах и правилах производствова оперативных вмешательство. На основе современных анатомических и физиологических знаний оперативная хирургия разрабатывает региональные оперативные доступы к органам и оперативные приемы, мероприятия, необходимые для обнажения органов и выполнения тех или иных воздействий на них. ТА-наука,изучаюшая взаимное расположение органов и тканей в различных областях человеческого тела. ТА дает четкое представление о взаимоотношениях органов и связах один органов с другими, соседними и отдаленными, а следовательно служит, тем фундаментом, которые позволяет практически решать сложные задачи диагностики и лечения различных забалеваний. В отлич от нормальной анатомии, ТА описывает послойное расположение и взаимоотношение органов по областям. Оперативная хирургия вооружает врача методикой и техникой выполнения хирургич вмешательств,а ТА открывает правильный путь для выполнения их. 2.Границы мозговой отдел головы индивидуальные и возрастные отличия. На голове различают мозговой и лицевой отделы.Граница между этими отделами проходит по верхнеглазничному краю,скуловой кости и скуловой дуге до наружного слухового прохода-все что лежит книзу и кпереди от этой границы относится к лицевому отделу,то что лежит кверхк и кзади от.ся к мозговому отделу.В мозговом отделе различают свод и основание.Граница между этих отделов яв.ся:-верхняя выйная линия -основание сосцевидного отростка -задний и нижний край наружний слуховой проход -корень скулового отростка височной кости -подвисочный гребень клиновидной кости В пределах свода различают следующие области: 1.лобно-теменно-затылочная область 2.височную область 3.область сосцевидного отростка Возрастные отличия:мозговой отдел черепа у новорожденных имеет малое основание и большой свод.Лобные пазухи отсутствует,надбровные дуги слабо выражены,из-за чего нижняя часть лба кажется как бы вдавлений,а область лобных бугров-более выпуклой чем у взрослых. Индивидуальные отличие: 3.ТА лобно-теменно затылочной и височной областей,а также области сосцевидного отростка,слои кровоснабжение,кровооток и иннервация. 1ЛТЗ область ограничивается:спереди-верхний край границы,сзади-наруж.затилочный бугор и верхная выйная линия,сбоку-верхная височная линия теменной кости.Слои ЛТЗ области: 1.Кожа прочна связано с апоневротическим шлемом и отличается значительной тольщиной.В затилочной области кожа толще,чем в лобном.На большом части протяжения области кожа покрыта волосами и содержит большое количество сальных желез. 2.Подкожная клетчатка –содержит большое количество потовых желез.Благодаря наличию плотных фиброзных перемычек,идущих в глубину и связывающих кожу с мышечно апоневротическим слоем.Подкожная клетчатка имеет вид жировых комочков шаровидной формы.В слое проходят сосуды и нервы. 3.Фасциальный слой-слой рыхлой клетчатки,отделяющий мышцы и шлем от надкостницы. 2 4.Надкостница-прочна прирастает к костям черепа только в области швов,а в других местах с легкостью отделяется от костей. 5.Кости черепа-имеет 3 слоя:а)наруж пластинка-компактное вещество толщиной около 1мм б)губчатое вещество-содерж большое количество диплоических вен—яв.ся связь между сводом черепа внечерепную систему вен с венозными пазухами твердой мозговой оболочки внутричерепной венозной системой.в)внутренная(стекловидная)пластинка-состоит из компакное вещества толщиной около 5мм. 6.Эпидуральное пространство-расп.между внутренной пластинки кости и твердой мозговой оболочкой. 7.Твердая оболочка головного мозга 8.Субдуральное пространство-между твердой и паутинной оболочкой ГМ 9.Паутинная оболочка ГМ 10.Подпаутинное пространство-содержит спинномозговую жидкость. 11.Мягкая оболочка ГМ-содержит большое количество сосудов. 12.Серое вещество мозга. Кровоснабжение:надлобковая и подглазничная артерия-ветвью внут.сонной артерии.(лобная область)Поверхностная височная артерия(теменная область).Затылочная артерия и задняя ушная артерияветвью наруж.сонной артерии(затылоч.области) Веноотток:За счет одноименные вены. Иннервация:надлобковых и подглазничных нервов(лобная область).Надглазничный.лобный и ушно височного нерва(теменная область).Большой и малый затылочный нерв(затылоч область). Височная область-ограничено:сверху и сзади височной линией,снизу-скуловой дугой,спереди-скуловим отростком лобной кости.Слои: 1.Кожа 2.Пожкожная клетчатка3.Поверхностная фасция4.Височная фасция5.Височная мыщца 6.Надкостницв7.Височная кость8.Эпидуральное пространство9.Твердая оболочка ГМ10.Субдуральное пространство11.Паутинная оболочка ГМ12.Подпаутинное пространство13.Мягкая оболочка ГМ14.Серое вещество. Кровоснабжение:поверхностные и глубокие височные артерии,средняя височная артерия. Кровоотток:одноименные вены. Иннервация:ушно височный нерв,скуловой нерв,глубокие височные нерви-от поднижнечелюстного нерва. Сосцевидная область-ограничено пределами сосцевидного отростка.Слои:Кожа ,сосцевидный апоневроз,надкостница,сосцевидный отросток. Кровоснабжение:Задняя ушная артерия-от наруж.сонной артерии. Веноотток:задняя ушная вена-в наруж.яремную вену. Иннервация:чувст-ные-большой ушной нерв,малый затылочный нерв.Двигвтельные-лицевой нерв. 4.Топография ликворных пространств,схема ликворобращения. Ликвор об-ся сосудистыми сплетениями боковых желудочков и выделяется в полость желудочков (боковых),оттуда это жидкость поступает через межжелудочковое отверстие (Манрои)в 3 желудочков.Далее вместе с жидкостью выделенной сосудистыми сплетениями 3 желудочка спинномозговая жидкость поступает через водопровод среднего мозга(Силвиев)в полость 4 желудочка.Здесь к ней добавляется жидкость выработанной сосудистой оболочкой 4 желудочка.Вся образовавшиеся поступает в подпаутинное пространство а именно –мозжечково мозговую цистерну.За сутки сосудистое сплетение вырабатывает около 600мл ликвора.Общее количество в подпаутинном пространстве и желудочках около 120-150мл в том числе 20-40мл в 3 желудочках мозга.Избыток жидкости через грануляции паутинной оболочки поступает в синусы твердой мозговой оболочки ГМ,часть жидкости всасывается венами оболочек спинного мозга. 5.ТА головного мозга. ГМ подразделяется на большой мозг и мозговой ствол.К мозговому стволу от.ся: -зрительные бугры -крыша среднего мозга -мост и продолговатый мозг Большой мозг разделяется на 2 полушария –правое,левое.Каждый полушарий имеет след.доли:лобную,теменную,затылочную,височную. ГМ покрыта 3мя оболочками: 1.Твердая мозговая оболочка(ТМО)-состоит из двух листок,между которыми заложен тонкий слой рыхлой клетчатки.На своде черепа ТМО связано с костями рыхло и легко отслаивается.Соответственно срединной линии свода черепа расположенный верхний серповидный отросток ТМО (falx cerebri),отделяющий одно большое полушарие мозга от другого.Он тянется в сагиттальном направлении от crista galli до protuberantia occipitalis interna.В тольще отростков ТМО находится венозные пазухи:верхний сагитальный синус,нижний сагитальный,прямой синус,затылочный синус,пещеристый,межпещеристый и поперечный синус. 2.Паутинная оболочка-отделена от ТМО субдуральным пространством.Она тонкая ,не содержит сосудов и в отличие от мягкой мозговой оболочки не заходит в борозды,ограничивающие мозговые извилины.Паутинная оболочка образует особые ворсинки,прободающие ТМО и проникающие в просвет венозных пазухили оставляющие отпечатки на костях-они наз-ся пахионовые грануляции. 3.Мягкая мозговая оболочка(ММО)-непосредственно прилегает к мозгу,богатая сосудами.Она заходит во все борозды и проникает в мозговые желудочки,где складки ее с многочисленными сосудами образуют сосудистые сплетения.Между ММО и паутинной имеется подпаутинное пространство. Кровоснабжение:осуществляется ветвями четырех артерий:2 внутренных сонных и 2 позвоночных.Артериальный круг большого мозга(Вилизиев)об-ют следующие основные сосуды: -спереди-передняя соединительная артерия -с переднебоковой стороны-передняя мозговая артерия -с наружной стороны-задняя соединительная артерия -сзади-задняя мозговая артерия. Венозное кровоснабжение головы:осущ.за счет систему 2 группы вен:поверхностные и глубокие.Первые распологаются на поверхности мозговых извилин,вторые-в глубине мозга.И те и другие впадают в венозные пазухи ТМО,причем глубокие сливаясь образуют большую вену мозга впадающую в sinus rectus. 6.ТА внутренного основания черепа.(черепные ямки) Во внутреннем основании черепа различают 3 черепные ямки: -переднюю(непарное)-ПЧЯ -среднюю(парное)-СЧЯ -заднюю(непарное)-ЗЧЯ ПЧЯ сзади ограничено малыми крыльями клиновидной кости.В ПЧЯ расп.след.образования: 1-решетчатая пластинка решетчатой кости-через которые проходят обонятельные нити обонятельного нерва. 2-слепое отверстие 4 3-зрительный канал-через кот.проходят зрительный нерв и глазная артерия. СЧЯ-сзади ограничено каменистой частью височной кости и частично спинкой турецкого седла. 1-верхная глазничная щель-проходят глазодвигательный,блоковой,отводящий и 3 чувст-ных ветви глазного нерва-лобный слезный носоресничный нерв и верхняя глазная вена. 2-круглое отверстие-проходит верхнечелюстной нерв 3-овальное отверстие-проходит верхнечелюстной нерв и и ветви средней менингиальной артерии. 4-остистое отверстие-проходят средняя оболочечная артерия и ветвь нижнечелюстного нерва. 5-рванное отверстие-проходят большой и малый каменистый нерв,слуховая труба. 6-внутреннеее отверстие сонного канала-проходит внут.сонная артерия и внут.сонное сплетение. 7,8 расщелина канала большого и малого каменистого нерва ЗЧЯ:спереди пирамидами височной кости ,сзади-крестообразным возвышением. 1-большое затылочное отверстие-проходят продолговатый мозг,добавочный нерв,позвоночнаая артери. 2-яремное отверстие-в перед.отделе проходят-языкоглоточный,добавочный и блуждающий нервы,сзадивнутренная яремная вена и задняя менингиальная артерия. 3-подьязычный канал 4-внут.слуховое отверстие 5-наруж.отверстие водопровода предверия 6-наружное отверстие улиткового канальца 7-сосцевидное отверстие. 7.Значение схема Кренлейна-Брюсовой Благодаря этой схемы мы можем проецировать на покровах черепа: -положение средней артерии ТМО и ее ветви -важнейшие борозды больших полушарий ГМ(роландовой,сильвиевой) Построение схемы производятся след.образом: 1нижняя горизонтальная линия-по нижнему краю глазницы и по скуловой дуге. 2паралельно нижнему-верхная горизонтальная линия по верхнему край глазницы. Перпендикульярно горизонтальным линиям проводят 3 вертикальные линии:1-переднюю-середине скуловой дуге 2-среднюю-сустав нижней челюсти3-заднюю-задней точки основания сосцевидного отростка.Эти вертикальные линии продолжают до сагитальном линии от основания носа к protuberantia occipitalis externa. 1Положение центральной борозды-роландовой борозды-между лобной и теменной долю определяемой линией,соединяющих точку пересечения задней вертикальной линии с сагитальной линией и передней вертикальной линией с верхней горизонтальной линией. 2.Ствол менигиальной артерии-определяют на уровне пересечения передней вертикальной линией с нижней горизонтальной линией.Передняя ветвь артерии опред.на уровне пересечения передней вертикальной линии с верхней горизонтальной линией.Задняя ветвь артерии определяют на уровне пересечения задней вертикальной линии с верхней горизонтальной линией. 5 3.Сильевая борозда-для ее определения проводят проекции биссектрица между роландовой бороздой и верхней горизонтальной линией.Это биссектрица есть проекции роландовой борозды. 8.ТА оболочек мозга(повтор 6 вопрос) 9.Границы лицевого отдела головы. К лицевому отделу головы от.ся полости глазниц,носа,рта,с соответствии которые здесь об.ся отдельные области:regio orbitalis r.nasalis, r .oris.Остальная часть лица составляют:латеральная область лица состоящие из 3 областей:щечная,околоушно-жевательной и глубокие область лица. Глазница имеет 4 стенки:верхняя стенка-яв.ся дном передной черепной ямки и лобной пазухи.Нижняя стенка – яв.ся крыша верхнечелюстной пазухи.Латеральная стенка-образована клиновидной и скуловыми костями.Медиальная стенка –сзади соприкасается с клиновидной пазухой,а спереди-с клетками решетчатого лабиринта. Область носа ограничено:Сверху-горизонтальной линией соединяющей медиальные концы бровей.Внизугоризонтальной линией ,приведенний через основ.кожной перегородкой.С боков носощечным и носогубным складками. Область рта:Полость рта делится на –преддверие рта и собственно ротовую полость.Преддверие рта заключено между щеками и губами с одной стороны, альвеолярными отростками челюстей с зубами и деснами-с другой.Сзади полость рта переходит в средней отдел глотки.Полость рта ограничено сверху твердым и мягким небам. Щечная область имеет след.границы:вверху-нижний край глазницы Внизу-нижний край нижний челюсти.Латерально-передний край жевательной мышцы.Медиально-носогубная и носощечная складка. Околоушно-жевательный область-ограничено:скуловой дугой,нижним краем нижней челюсти,наруж.слуховой проход,концом сосцевидного отростка,передним краем жевательных мыщц. 10.Аномалии развития лица 1-Расщелина губы(заячья губ)наиболее частое уродства лица.Различают срединные и боковые расщелина верхней губы.Щели не всегда бывают выражены одинаково,желобок может иметь различные величину,форму,положениюПротяженность расщелины может быть различной.Если она идет через всю высоту губы,но не проникают в полость носа –щель называют частичной,если же проникает полной.Операции при расщелине губы наз.ся хейлопластика.Сущуствует следующие операции:операции Миро,Лимберга,Обухова,Евдокимова. 2-Расщелина неба(волчья губа)-делят на несквозные,сквозные и проникающие через альвеолярный отросток в преддверия рта.Несквозные расщелины разделяют на частичные и полные.Радикальная уранопластика предложенна Лимбергом в 1927 году.Цель операции:устранение расщелины неба(фисурорафия),удаление мягкого неба(ретротранспозиция)и сужение среднего отдела глоточного кольцо-мезофарингоконстрикция. 3-Макростомия-горизонтальная расщелина,представляющая собой врожденный дефект мягких тканей угла рта и щеки,приводящий к расширению ротовой щели. 4.Колобома-косая боковая щель лица тянущаяся от внутренного угла глаза до нижней губы. 5.Деформация крылья носа 6.Гемангиома губы 7.Ранула.Макроглоссия. 11.Фасции шее(по Шевкуненко). По В.Н.Шевкуненко различают 5на шее 5 фасциальных слоев: 1.fascia colli superficialis-на шее она образует влагалище подкоэной мышцы шеи. 6 2.lamina superficialis fasciae colli propriae-идет вокруг всей шеи и образует влагалище для ГКС и трапецивидной мышцы,капсулу подчелюстной слюнной железы. На лице 1и 2 фасция шеи переходит в околоушно-жувательной фасции,которые образует капсулу околоушной слюнной железы и покрывающей снаружи жевательныю мышцу. 3.Lamina profunda fasciae colli propriae-имеет форму трапеции и натянута между подьязычной костью вверху и задней поверхностью ключиц и грудины внизу.Боковыми границами этой фасции яв.ся лопаточно-подьязычные мышцы,для которые она об.ет влагалище.Фасция также об.ет влагалище для других мышц:грудиноподьязычный,грудино-щитовидный и щито-подьязычных мышц.-2 И 3 фасция по срединной линии срастаются между собой и об.ет белую линию шеи. 4.Внутренная фасция шеи-в ней различают два листка:париетальный,висцеральный-непосредственно охватывает глотку,пищевод,гортань,трахею,щитовидную железу.Париетальный листок фасции об.ет влагалище для сосудисто нервного пучка-общая сонная артерия,внутренная яремная вена и блуждабщего нерва. 5.fascia prevertebralis-яв.ся частью внут.шейных фасций.,но расположен кзади от внутренностей шеи,на позвоночнике.Она покрывает ствол симпатического нерва и мышцы(длинной мышц шеи и головы)и об.ет влагалище для некот.мышц и сосудисто нервного пучка(подключичной артерии и вены,плечевое сплетение) Внизу фасция переходит в fascia endothoracica. 12.Топография ГКС области. 13.Топография сонного треугольника. Границами яв.ся:медиально-верхнее брюшко лопаточно-подьязычной мышцы.Латерально-ГКС мышца.Вверху заднее брюшко двубрюшной мышцы.1.Общая сонная артерия-проходит примерно по биссектрисе угла,которые образуют ГКС мышца и покрытое третьей фасцией верхнее брюшко лопаточно-подьязычной мышцы.Общая сонная артерия делится на уровне верхнего края щитовидного хряща на: -внут.сонная артерия-лежит глубжу и кнаружи -наруж.сонная артерия-поверхностнее и кнутри. 2.Кнаружи от общей сонной артерии и ближе к передней поверхности шеи находится внутренная яремная вена,которые в верхнем отделе сонного треугольника лежит кнаружи от внут.сонной артерии.3.Между общей сонной артерии и внут.яремной веной находится ствол блуждающего нерва.4.Яремный лимфатический ствол расположен на переднелатеральной поверхности яремной вены. В районе бифуркации общей сонной артерии находится каротидная рефлексогенная зона-играющие важную роль в регуляции кровообращения.Она составляется из glomus caroticum,sinus caroticus и подходящие к этим образованиям нервов из n.glossopharingeus,vagus,sympathicus. 14.Топография бокового треугольника шее. Область ограничена спереди:задним краем ГКС мышцы.Сзади-передним краем трапецивидной мышцы.Снизу – ключицей. Здесь кожа тонкая и подвижная.За ней следует первая фасция и в нижнепереднем отделе области-подкожная мышца шеи.Между 2 и 3 фасцией в нижнет отделе области проходит наружная яремная вена.-Вторая фасция в пределах треугольника расп.в виде одного листка,прикрепляется к передней поверхности ключицы у нее верхнего края.Третья фасцияимеется лишь в пределах лопаточно-подключичной треугольнике.В пределах лопаточно-трапецевидной треугольнике третая фасция нет,там под 2 фасцией нах.ся5 фасция.В клетчаточном пространстве между 2 и 5 фасцией расположен добавочный нерв.Глубже 5 фасции расп.сосудисто-нервный пучок:1.подключичная артерия –расп.между ключицей и 1 ребром.2.Плечевое сплетение-расп.выше и кнаружи от spatium interscalenum.3.Подключичная вена тоже расп.на 1 ребре,но кпереди и ниже подключичной артерии,и отделена от артерии передней лестничной мышцей. 15.Проекция на коже органов и образований шеи. Трахея проецируется по срединной линии.Пищевод проецируется несколько влево от срединной линии.На середине заднего края ГКС мышцы проецируется место выхода чувствительных ветвей шейного сплетения.На 7 середине верхнего края ключицы проецируется ствол подключичной артерии.Книзу от верхней щитовидной вырезки проецируется прикрепление голосовых связок.Дуга перстневидного хряща определяется в виде валика поперечно расположенного по срединной линии шеи на уровне 6 шейного позвонка.По сторанам от перстневидного хряща на передней поверхности поперечного отростка 6 шейного позвока определяется сонный бугорок. 16.Инструменты используемые при операциях на голове. Современная нейрохирургическая операционная должна быть оборудована:-специальным операционным столом,-бестеновой лампой,-аппаратом для электрокоагуляции,-аспиратор-для отсасывания крови из раны,лобный рефлектор,-осветительные лампы для манипуляций в глубоких отделах мозга,прибором даля регистрации АД,Рс,ЧД,-УЗИ ,компютерная томография.Кроме общих хирургических инструментов используется специальные инструменты в нейрохирургии:-ручной трепан с набором фрез различной формы и диаметра,-проволочные пилы Оливекрона с проводниками для них,-Резекционные щипцы Егорова,Дальгрена,щипцы Люера,-ложечки,-нейрохирургические ножницы для рассечения мозговых оболочек,автоматические ранорасшерители Янсена и Эдсона,-Кровостанавливающие зажимы-*прямыеи изогнутые,клипсы,-мозговые шпатели,- канюли для пункции мозга и его желудочков,-распаторы Фарабефа,Виберга и т.д. 17.ПХО ран мягких тканей свода черепа. -Иссечение покровов черепа в пределах здоровых тканей -Трепанация черепа со стороны раны с помощью щипцов. -Промывание раны физиологич.раствором. Техника операции:скальпелем рассекают кожу и апоневроз вокруг раны,отступая о.5-1см от края в пределах здоровых тканей,создавая при этом наиболее удобную форму раны(эллипсовидную,линейную ,чтобы при наложении швов обеспечитьсближение ее краев без натяжения.При наличии загрязненных подкожных карманов необходимо их вскрыть допольнительными разрезами.производят тщательную гемостаз кожной раны,обнажают кость и по краю ее дефекта рассекают надкостницу.Далее поступает к обработку костной раны.Сначала удаляют отломки наруж. пластинки,затем –внутренний,поврежденные части которые обычно распрост.под здоровую кость за пределы отверстия.Для этого расширяет дефект скусывая края его кусачками.В результате становится возможным удаление свободных отломков и инородных тел,обнажается ТМО.Если ТМО не повреждена и нет признаки кровоизлияния то ее не рассекают.Рану кожи зашивают на глухо.В случае проникающих ранений черепа с повреждением ТМО ,то при это иссекают края ТМО,удаляют из вещество мозга инородное тело,костные отломки,промывают раны теплым физ.раствором.После первичной обработки проникающих ран черепа ТМО не защивают,на коже накладывают редкие швы и вставляют на 12дня резиновые полоски-выпускники. 18.Декомпрессивная трепанация черепа.(ДТ) Показания:-ув ВЧД при опухолях,водянки,нарастающей отек и набухание мозга.ДТ производят непосредственно над очагом поражения(если диагноз установлен)или в правой височной области по Кушингу(если локализация очага неизвестно). Техника операции по Кушингу-соответственно линии прикрепления височной мышцы к кости производят подковообразный разрез кожи основанием книзу(к скуловой дуге).Перевязав кровоточащие сосуды (a/temporalis superficialis),кожный лоскут отсепарорывают от височной фасцией и откыдивают книзу.Рассекают фасцию и височную мышцу по ходу его волокон.При помощи распатора склетируют чешую височной кости на протяжении 6-7.Просверливают фрезой одной отверстие в центре обнаженной кости и затем через него костными щипцами постепенно резецируют участок височной кости размером 6-7см.Производят поясничный прокол для уменшения напряжения ТМО,что определяет появлением пульсации мозга.После этого крестообразным разрезом рассекаютТМО.Дефект ТМО закрывают фибринной пленкой. Рану защивают наглухо. 19.Костнопластическая трепанация черепа.(КПТ черепа) КПТ черепа проводят 2мя способами: 8 1.раздельным выкраиванием кожно-апоневротического лоскута и костно-надкостничного лоскута на самостоятельный узкой ножке(способ Оливекрона). 2.Одновременным выкраиванием подковообразного кожно-надкостнично-костного лоскута,висящего на узкой кожно-надкостничной ножке (способ Вагнера-Вольфа). 20.Интубация гортани при дифтерии. Интубация-введение особой трубки в гортань при ее сужениях,грозящих удушьем.Техника:Для интубации используют интубационный набор сост из интубатора,экстубатора,роторасширителяи шести металлических эбонитовых трубок.В утолщенной верхней части трубки имеются 2 отверстия:-одна для шелковой нити,-другая для клюва,экстубатора. На каждой трубке в зависимости от ее величины имеются обозначения возраста для которых эти трубки предназначены.Производятся в положении сидя .Помощник с завернуты в простынью ребенка садится перед хирургом и и фиксирует голову ребенка правой рукой.В рот вводят расширитель.Хирург вводит в рот указательный палец левой руки и ощутив свободный край надгортанника,прижимает ее к корню языка.После этого трубку фиксированную на интубаторе по пальцу левой руки введенную в рот продвигают до входа в гортань,а затем трубку опускают в голосовую щель и интубатор извлекают наружу.Двойную нитку проведенную через отверстия в головке трубке,укрепляют вокруг ушной раковине.Экстубация –удаление трубки производиться без особых затруднений при потягивании за нить. 22.Коникотомия Это манипуляция которые проводится в экстренных случаях и по жизненным показаниям.основная цель:обеспечить доступь воздуха в дыхательные пути.Показания:остро возникшая асфиксия,когда польностью прекращается движение воздуха через гортань в трахею.Техника выполнении коникотомии: 1.поиск промежутка между перстневидным и щитовидных хрящом при помощи указательного пальца 2.щитовидный хрящ прижимает пальцами для предупреждения его движения. 3.в другую руку берется скальпель отступя 2см от режущего края и делается поперечный разрез длиной до 2см. 4.в полученное отверстие вводится ранорасширитель Труссо,а затем трахеостомическая трубка. 5.трубка фиксируется,расширитель удаляется,начинается нагнетение кислородной смеси. 23.Операции при кривошее. Нижняя миотомия:разрез проводят на 1.5-2см выше ключиц и паралельно ей в области грудинной и ключичной коже.ГКС мышце в сторону латерального треугольника шеи.Нужно помнить,что кнаружи от ключичной ножки мышцы проходи наружная яремная вена.При этом тупым путем выделяют сначала грудинную,а затем и ключичую ножку.ГКС мышца поочередно рассекают их поперечно.Операцию заканчивают наложением послойных швов на рану. Верхняя миотомия:разрез длиной 4см от верхушки сосцевидного отростка вдоль ГКС мышцы вскрывают фасциальное влагалище мышцы.Последнюю тупо выделяют и поперечно рассекают.После зашивания раны накладывают торакокраниальную гипсовую повязку в корригированном положении головы,т.е голова должна быть наклонена в сторону,противоположную области операции и повернута в сторону опереционной раны. 24.Топография грудной клетки ,индивидуальное отличия. Верхняя граница груди проходят по верхним краям рукоятки грудины и ключицы,а сзади по горизонтальной линии проведенной через остистый отросток 7 шейнего позвонка. Нижняя граница груди от мечевидного отростка грудины косо вниз по реберным дугам и сзади по прямой линии,проведенной от дистального конца 12 ребра к остистому отросток 12 грудного позвонка. Внешние ориентиры:-ключица,-грудина,-ребра,остистий отросток позвонков,лопатка яремная вырезка,подгрудинный уголь,межреберья,сосок молочной железы. Индивидуальные отличие:У брахиморфных –широкая и короткая, 9 почти горизонтально расположен ребер,угол 120. -У долихоморфных-узкая и длинная наклонное положение ребер.Уголь 90-100. -У женщин грудной клетке обытно короче уже в нижнем отделе чем у мужчин. 25.Топография молочной железы,особенности лимфооттока МЖ расположена на передней стенки Грудной клетке на уровне от 3 до 6 ребра.Медиально она достигает грудины,латерально на уровне передней подмышечной артерии она спускается с большой грудной мышцы на боковую поверхность грудной стенки,ложась на переднюю зубчатую мышцу.У молодых женщин сосок расположен на уровне 5 ребра.Железа состоит из 15-20 долей,каждый из который имеют выводной млечный проток.Каждые 2-3 протока сливаясь вместе открываются на вершине соска млечным отверствием.Всего бывает от 8 до 15 таких млечных отверстий в соске.Различают 3 формы грудного соска:цилиндрическую,грушевидную,коническую. Кровоснабжение:за счет внутренной грудной артерии и грудной латеральной артерии. Веноотток:по одноименным венам. Иннервация:ветвями межреберных нервов,надключичными нервами(из шейного сплетения),передними грудными (из плечевого сплетения). Лимфатические сосудыи регионарные узлы молочной железы имеют важное значение,т.к они представляют пути по которым распространяются метастазы при раке железы и инфицированные эмболы при гнойном воспалительном процессе в ней.Лимфатическая система МЖ расположена в 3 этажа: -подсосковое лимфатическое сплетение -поверностное околокружковое сплетение -глубокое околокружковое сплетение Группы лимфатическиз узлов: 1.Подмышечные лимфатические узлы делятся на 5:-латеральные(наружные),-средние(центральные),- задние (подлопаточные),-медиальные(грудные,парамаммарные),-верхушечные(апикальные). 2.Парастернальные 3.Межпекторальные 4.Субпекторальные. 26. Топография межреберных промежутков. Комплекс образований (мышц, сосуды, нервы), расположенных между двумя соседними ребрами, называется межреберным промежутком, или межреберьем. В верхнем отделе грудной клетки межреберные промежутки наиболее широкие. Спереди они шире ,чем сзади. Расстояние между ребрами может изменяться при дыхании, а также в связи с различными патологическими состояниями (эмфиземой, плевритом и пр.). Мышцы: Наиболее поверхностно располагаются наружные межреберные мышцы , m. intercostales externi,которые выполняют межреберья от бугорков ребер до наружных концов межреберных хрящей. В области реберных хрящей мышцы сменяются фиброзными волокнами наружной межреберной перепонки, membranа intercostalis externa. Волокна наруж. межреб. мышц идут в направлении сверху вниз и сзади наперед. Глубже наружных располагаются внутренние межреберные, направление волокон, которых обратно ходу наружных межреберных, т.е. снизу вверх и сзади наперед. Внутренние межреберные занимают промежутки межреберные от углов ребер до грудины. От углов ребер до позвоночного столба их заменяет тонкая внутренняя межреберная перепонка. Пространство между наружными и внутренними межреб. мышцами выполнено тонким слоем рыхлой клетчатки, в которой проходят межреберные сосуды и нервы. Сосуды: Межреберные артерии, a.intercostales, могут быть разделены на передние и задние. Передние являются ветвями внутренней грудной артерии, a.thoracica interna. Они располагаются по 2 в каждом промежутке (по нижним и верхним краям каждого ребра) и соединяются с задними межреберными артериями. Диаметр задних артерий больше передних. Они кроме двух верхних ,которые отходят от реберно-шейного ствола а.subclavia, исходят из pars thoracica aortae. 10 Задние на уровне головок ребер делятся на передние и задние верви. Задняя ветвь проходит на зад. поверхностью грудной клетки и позв. столба и снабжает мышцы и кожу спины. Более крупная передняя ветвь является собственно межреберной артерией. Которая участвует в образовании сосудисто-нервного пучка ребра. Она располагается на нижнем крае ребра от поперечного отростка позвонка до угла ребер. Межреберная вена располагается выше , а нерв-ниже. Руководствуясь особенностями сосудисто-нервного пучка проколы лучше проводить в 7-8 межреберьях между лопаточной и средней подмышечной линиями по верхнему краю нижележащего ребра. 27.Топография диафрагмы Диафрагма представляет собой широкую относительно тонкую исчерченную мышцу ,имеющую вид купола, выпуклость , которого обращена кверху в сторону грудной полости. Это основная дыхательная мышца, влияющая на внутрибрюшное давление, работу органов брюшной полости, передвижения лимфы. Мышечный отдел диафрагмы , соответственно точкам ее фиксации по окружности нижней апертуры клетки , делится на 3 части: Pars sternalis Pars costalis Pars lumbalis- наиболее мощная. Начинается от четырех верхних поясничных позвонков 2 ножками – правой и левой. По направлению вверх они перекрещиваются в виде цифры 8 и формируют 2 отверстияаортальное и пищеводное. Через аортальное проходят нисходящая аорта и грудной проток, а через пищеводное- пищевод и вагус. Между мышечными пучками с боков от ножек диафрагмы проходят непарная, полунепарная вены , внутреностные нервы, симпатический ствол. Между отдельными мышечными частями часто образуются щели треугольной формы, основание которых направлено к периферии, а вершина к сухожильному центру. Здесь образуются диафрагмальные грыжи. Наибольшее практическое значение имеют треугольники: Пояснично- реберный (между пояснично-реберной частями) Грудинно-реберный (между грудинной и реберной частями) Все мышечные пучки сходятся в сухожильном центре, похожий на трилистник. В ней располагается отверстие для нижней полой вены. К переднему лист у прилегает сердце с перикардом, к боковым- части оснований легких. Место начала диафрагмы проецируется на груд. кл по линии от нижнего края мечевидного отростка (грудинная часть), на 1-2 см выше и параллельно нижнему краю реберной дуги (реберная) и далее по 12 ребру и телам 3-4 пояс.позвонков (поясничная). Свод находится спарава на 4 межребрье, слева на 5. Кровоснабжение: ветви aa. Thoracicaeinterna, musculophrenicae, phrenicae superiors et inferiores, intercostales. Иннервация: За счет Nn.phrenici, ветвями nn.vagi , nn.sympathici 11 28. Топография плевры Плевра образует два серозных мешка. Между двумя листками плевры – висцеральным и париетальным возникает щелевидное пространство, которое называется плевральной полостью. Листки плевры расходятся во время вдоха , а также при заполнении полости кровью, гноем, экссудатом . В зависимости от области , которую выстилает плевра . в ней различают: реберную, диафрагмальную, медиастинальную части . Границами плевры являются проекция на грудную стенку перехода одного отдела париетальной плевры в другой; положение границ изменчиво. Передняя граница- от купола плевры на 1-4 см выше ключиц, вверху и внизу расходится образуя 2 межплевральных промежутка: 1 – рыхлая клетчатка и вилочковая железа; 2- сердце, покрытое перикардом Нижняя граница- начинается на уровне 5-6межреберья Задняя граница- справа начинается от купола плевры до Т12; слева-от 1 ребра до Т12. Купол плевры- участок париетального листка , выстоящий над ключицами и соответствующий верхушке легкого. Спереди он на 2-3 см выше ключицы , сзади находится на уровне остистого отростка С7 позвонка. Купол фиксирован к 1 ребру и шейным позвонкам соединительнотканными тяжами к предпозвоночной фасции шеи. Части плевральной полости, которые располагаются в местах перехода одного участка париетальной плевры в другой, называется плевральным углублением(синусом). Когда углубления частично или полностью заполняются легкими, листки плевры соприкасаются. Различают следующие плевральные синусы: Реберно-диафрагмальные- расположен на месте перехода реберной плевры в диафрагмальную. Наиболее глубокое до 6-8 см место его находится по средне-подмышечной линии между 7 и 10 ребрами Реберно-медиастинальное- парное (переднее и заднее) образование , хорошо определяемое спереди на месте перехода реберной плевры в медиастинальную. Диафрагмо- медиастинальное – развито наименее. 29. Топография легких. Располагаются в грудной полости в обособленных плевральных мешках. Каждое легкое имеет неправильную конусовидную форму с основанием и закругленной верхушкой, которая на 2-3 см выстоит над ключицей. Правое легкое больше, немного короче, шире левого. В каждом из них выделяют 3 поверхности: Наружная (реберная)- прилегает кребрам, выпуклая Диафрагмальная- вогнутая Медиастинальная- вогнутая. Передние и задние границы легких совпадают с границами плевры. Границы: А. Нижние Правое легкое: 12 Линии Границы Окологрудинная Середина хряща 6 ребра Среднеключичная Нижний край 7 ребра Передняя подмышечная Нижний край 8 ребра Средняя подмышечная Нижний край 9 ребра Лопаточная Нижний край 10 ребра околопозвоночная По верхнему краю 11 ребра Левое легкое: Линии Границы Окологрудинная Нижний край 6 ребра Среднеключичная Середина 7 ребра Средняя подмышечная верхний край 8ребра Лопаточная Нижний край 10 ребра околопозвоночная По верхнему краю 11 ребра В. Верхние Границы верхушек легких совпадают с границами купола плевры: Спереди- на 2-3 см выше ключицы Сзади- на уровне остистого отросткка С7 позвонка. Для установления проекции долей легких на грудную стенку проводят 3 линии: 1. Соответствует Fissura oblique, которая идет от остистого отростка Т3 позвонка вперед вниз до места перехода костной части ребра 6 в хрящевую. 2. Fissura horizontalis правого легкого, которая проводится по 4 ребру на передней подмышечной линии до грудины. 3. Точка пересечнения первух двух линий к остистому отростку Т7 позвонка. Доли: В левом легком выделяют 2 доли- верхнюю и нижнюю, в правом 3- верхняя, средняя и нижняя. Бронхолегочные сегменты: Правое легкое верхняя доля: верхушечный сегмент, задний, передний Правое легкое средняя доля: латеральный, медиальный 13 Правое легкое нижняя доля: верхушечный, медиальный базальный, передний базальный, задний базальный, латеральный базальный Левое легкое верхняя доля- верхушечно-задний, передний , верхний язычковый, нижний язычковый. Левое легкое нижняя доля- верхушечный, подверхушечный, медиальный (сердечный) базальный, передний базальный, латеральный базальный, задний базальный. Ворота: Располагаются на медиальной поверхности каждого легкого. Здесь находятся составляющие корня легкого анатомические образования: бронх, легочные артерии и вены, бронхиальные сосуды и нервы, лимфатические узлы. Скелетотопически корень легкого располагаются на уровне Т5-7 позвонков. В нем выделяют перикардиальную и плевральную части. К корню правого легкого спереди прилегают верхняя полая вена, правое предсердие и левый диафрагмальный нерв , позади- непарная вена. Выше на 0,5-1 см находится дуга непарной вены и правый блуждающий нерв, который отдает ветви легкому. К корню левого легкого спереди ничего не прилегает, левый диафрагмальный нерв не соприкасается с ним. Сзади - пищевод, прочно связанный с начальным отделом бронха. Латерально и сзади – нисходящая аорта, отделенная слоем клетчатки, сверху перекидывается дуга аорты. Левый блуждающий нерв проходит перед дугой аорты , располагается затем позади левого бронха, вплотную прилегая к нему и далее разветвляясь на пищеводе. В корне левого легкого нижнюю часть занимают вены, а высоко лежит артерия, под ней главный бронх. В правом вверху- главный бронх, книзу и кпереди легочная артерия. Кроме того сосуды в корне легкого располагаются кпереди. Кровоснабжение: кровь в легкие приносят правая и левая легочная артерии, возникающие у легочного ствола. Они осуществляют дыхательную функцию. Бронхиальные ветви грудной части аорты, осуществляют трофическую функцию легких. 4 легочные вены впадают в левое предсердие и несут артериальную кровь. Венозная кровь оттекает от легких по бронхиальным венам , впадающие в парную и полунепарную вены. Иннервация: вегетативные нервы легких возникают из симпатического ствола и блуждающих нервов. Симпатические- из двух нижний шейных и пяти верзних грудных спинномозговых нервов. От блуждающих отходят ветви на месте пересечения ими корня легкого. Нервные проводники , направляясь в ворота легких, сопровождают бронхи и формируют легочные сплетение, которое условно делят на переднее и заднее. Лимфоотток: происходит в бронхолегочные , околотрахеальные, верхние и нижние трахеобронхиальные , задние передние средостенные лимфоузлы. 30. Топографическая анатомия органов переднего средостения. Фронтальной плоскостью , проводимой через корень легкого , средостение условно делится на переднее и заднее. К органам переднего средостения относятся: сердце с перикардом, крупные сосуды (восходящая аорта, дуга аорты с отходящими от нее сосудами , легочной артериальный ствол, верхняя полая вена и составляющие ее безымянные вены, конечный отдел нижней полой вены , легочные вены) , вилочковая железа, лимфоузлы, диафрагмальные нервы. На границе с задним средостением находятся трахея и начальные отделы главных бронхов. В верхнем отделе переднего средостения наиболее поверхностно располагается окруженная клетчаткой вилочковая железа , или ее остатки. Тотчас кзади от нее видны правая и левая плечеголовные вены и начальный отдел верхней полой вены, окруженные клетчаткой и передними средостенными лимфатическими узлами. Левая плечеголовная вена значительно длиннее правой и имеет направление близкое к горизонтальному , тогда как правая идет более вертикально. При слиянии обе вены почти образуют прямой угол , соответственно которому глубже вен располагается плечеголовной ствол, разделяющийся выше угла на правую подключичную и правую общую сонную артерии. К верхней полой вене справа прилегает правый диафрагмальный нерв, который в дальнейшем пути к диафрагме проходит в сопровождении с vasa pericardia-phrenica между правой средостенной плеврой и перикардом впереди корня легкого. Нижним краем левая плечеголовная вена примыкает к расположенной сзади от нее к дуге аорты. Позади вены проходят: справа- truncus brachiocephalicus, слева –a. communis sinistra, левее и глубже последней- a.subclavia sinistra. Между плечеголовным стволом и левой общей сонной артерией , позади них находится трахея. 14 Позади правой плечеголовной и верхней полой вены проходит правый блуждающий нерв, от которого вблизи бифуркации плечеголовного ствола отходит возвратный нерв, огибающий затем снизу и сзади правую подключичную артерию. Позади левой плечеголовной веной и впереди дуги аорты проходит левый блуждающий нерв , от которого ниже дуги аорты отходит левый возвратный нерв, огибающий дугу аорты. Между левой средостенной плеврой и перикардом , впереди корня легкого проходит в сопровождении vasa pericardо-phrenica левый диафрагмальный нерв. Позади и глубже верхней полой вены расположена начальная часть правого бронха, которую огибает впадающая в верхнюю полую вену сзади наперед v.azygos. Дуга аорты огибает начальную часть левого бронха спереди назад и справа налево , а конечную часть левого бронха перекрещивает спереди левая легочная артерия. В окружности дуги и ниже ее расположены образования ветвями обоих вагусов и стволов симпатического нерва аортально-сердечные нервные сплетения. 31. Топографическая анатомия пищевода В заднем средостении располагаются пищевод ,аорта, вагусы, грудной проток, непарная и полунепарная вены , грудные узлы симпатического ствола. Грудная часть пищевода имеет длину 16-18 см. Начинается на уровне С6 и проходит через диафрагму на уровне Т10. Ее обычно делят на 3 отдела: Верхний- до дуги аорты Средний- положение дуги аорты и бифуркации трахеи Нижний- от бифуркации трахеи до уровня Т11 позвонка (у детей до Т10). В верхнем отделе заднего средостения (от Т2 до трахеи) пищевод отклоняется влево и выходит за пределы трахеи, выступая из-под ее левого края на 1см. к этому участку к пищеводу прилегают левый возвратный гортанный нерв и левая общая сонная артерия. Сзади пищевод соприкасается с позвоночным столбом повторяя ее изгиб , отделены друг от друга рыхлой клетчаткой с лимфоузлами. Справа пищевод прикрыт медиастинальной плеврой. Слева по наружной поверхности пищевода в косом направлении проходит грудной проток и левая подключичная артерия. Пищевод и трахеи плотно соединены соединительно-тканными перемычками. В среднем отделе топография пищевода сложнее. Спереди- дуга аорты, ниже- бифуркация трахеи, левый бронх, бифуркационные лимфоузлы. Сзади- грудной проток и позвоночный столб. Слева- нисходящая аорта, справа- вагус и непарная вена В нижнем отделе наиболее существенно соотношение пищевода с аортой. Они двояки- либо пищевод и аорта идут паралельно , либо пищевод делает резкий изгиб и переходит влево от аорты. Спереди прилегают перикард, передненижнее пищеводное сплетение, образованное левым вагусом. Сзади- аорта с аортальным сплетением ,пищеводные артерии ветви аорты. Справа- правый вагус, который постепенно смещается на заднюю стенку пищевода, правая медиастинальная плевра. Фиксация пищевода с диафрагмой начинается на 2-3 см выше диафрагмы при помощи связки. 3 сужения: Самое начало На уровнее бифуркации трахеи Пищеводное отверстие диафрагмы 2 расширения: Грудная часть трахеи Между 2 указанными сужениями Кровоснабжение: подвержено индивидуальной изменчивости и зависит от отдела органа, также осуществляется из многих источников. 15 Верхний отдел- пищеводные ветви нижней щитовидной артерии начинающаяся от truncus thyrocervicalis, ветвями подключичной артерии. Средний отдел- бронхиальные ветви грудной аорты , 1-2 межреберные артерии Нижний отдел—пищеводные ветви груднаяя часть аорты , 2-6 межреберные артерии, особенно 3. Кровоотток: в систему непарной и полунепарной вен, по анастомозам с венами диафрагмы в систему нижней полой вены , а через вены желудка с портальной веной. Иннервация: За счет вагусов и симпатических стволов. Вепрхняя часть- n.laryngeus reccurens dexter, rami esophageyi n.vagi Средний отдел- легочные нервные сплетения, правый и левый вагус Нижний отдел- вагус, формирующий зпадние и передние стволы Лимфоотток: Верх.ч- правые и левые околотрахеальные, трахеобронхиальные, латеральные яремные узлы Сред.ч- бифуркационные, трахеобронхиальные Ниж.ч- регионарные узлы желудка и средостения: околокардиальные, желудочные, панкреатические 32.Врожденные пороки органов грудной клетки. 1.Врождѐнные деформации грудной клетки. Воронкообразная грудная клетка (thorax infundibuliformis) характеризуется вдавливанием грудины и рѐбер с образованием воронки на передней поверхности грудной клетки. При килевидной грудной клетке (t. carinatus) определяют выпячивание грудины вместе с рѐбрами, напоминающее клин. .Полное незаращение грудины ( fissura stemi) встречают редко, в комбинации с другими пороками пороком сердца, эктопией сердца. Кифоз (kyphosis) Сколиоз Лордоз Врожденная диафрагмальная грыжа - порок, возникающий в результате замедления процесса закрытия плевроперитонеального канала. При данном пороке обычно имеет место недостаточность развития заднелатерального участка левой половины диафрагмы. Отсутствие разделения между брюшной полостью и грудной клеткой приводит к перемещению желудка, селезенки, кишечника и даже печени в грудную полость, что может сопровождаться смещением средостения и вызывать сдавление легких. Вследствие этого нередко развивается двусторонняя легочная гипоплазия различной степени тяжести. Выделяют 4 типа: заднелатеральную (грыжа Бохдалека), переднелатеральную, грудинную и грыжу Морганьи. 2.Пороки развития лѐгких встречают в различных вариантах, чаще они связаны с недоразвитием органа или его элементов. Аплазия (агенезия) лѐгких [aplasia (agenesia) pulmonia] - крайне редкая патология; как правило, сочетается с атрезией пищевода, диафрагмальной грыжей. Пороки часто несовместимы с жизнью. Гипоплазия лѐгкого (hypoplasia pulmonis) выражается в недоразвитии его бронхолѐгочной структуры; особая форма недоразвития - поликистоз лѐгкого. Порок проявляется повторяющимися пневмониями, бронхитами, иногда возможны западение грудной клетки на стороне поражения, характерно укорочение перкуторного звука 16 Долевая врождѐнная эмфизема лѐгких (emphysema pulmonun cengenitum lobare) - порок развития приводящего бронха и его ветвей, при котором доля лѐгкого находится в раздутом состоянии и при выдохе не спадается. Кисты лѐгких (истинные) возникают вследствие нарушения эмбрионального развития дыхательного аппарата. Лѐгочная секвестрация (sequestratio pulmonalis), чаще внутридолевая, обусловлена дополнительным кровоснабжением участка лѐгкого, формирующегося изолированно от бронхиальной системы, через аберрантную артерию, отходящую от аорты. Отделившийся участок лѐгкого находится внутри доли, отделение его от лѐгочной ткани невозможно 3.Врождѐнные пороки сердца Коарктация аорты Открытый артериальный (боталлов) проток Дефект межжелудочковой перегородки Дефект межпредсердной перегородки Транспозиция магистральных сосудов Болезни Фалло. 33. Доступы и операции на органах грудной клетке Оперативные доступы : передние, задние, боковые, стернотомия. 1.Передний(переднебоковой). Больной лежит на спине или здоровом боку. Разрез начинают на уровне 3 ребра по окологрудной линии и ведут вниз до соска. Огибают его и по 4 межреберью продолжают разрез до средней или задней подмышечной линии. 2.Задний (заднебоковой) .Больной лежит на животе или здоровом боку. Разрез начинают на уровне Т3-4 остистых отростков по околопозвоночной линии и ведут вниз до угла лопатки, его огибают и идя по 6-7 межреберью заканчивают разрез у средней или передней подмышечной линии. 3.Боковой доступ- больной лежит на здоровом боку. Разрез начинают от среднеключичной линии на уровне 4-5 межреберья до задней подмышечной лини. 4.Стернотомия- рассечение грудины , для доступа к органам переднего средостения, сердцу, магистральным сосудам. Продольная- чаще применяется. Разрезают по средин. линии вдоль всей грудины, грудину рассекают стернотомом, проволочной пилой, долотом, электропилой. Края грудины разводят и входят внеплеврально в переднее средостение. После операции грудину сшивают проволокой стальной или танталовой проводя швы через кость. Поперечная- очень травматична, применяется редко Продольно-поперечная 17 Операции на органах грудной клетки А.Операции на легких: Пульмонэктомия- удаление одного лекого. правостороння и левосторонняя. Чаще применяют с заднебоковым доступом Лобэктомия- применителен заднебоковой доступ. 1.Верхняя доля- в 4-5 межреберье 2.Нижняя доля- 5-6 межреберье Резекция верхней долей правого легкого Резекция верхней долей левого легкого Резекция нижней долей легких Резекция средней доли правого легкого Резекция сегмента легкого Сегмент- анатомо-хирургическая единица, включающая сегментарную артерию, бронх, межсегментарную вену. Удаление 1 или нескольких сегментов проводят после пересечения сегментарных артерий и бронха. В.Операции на сердце Ушивание раны сердца Закрытие незаращенного артериальго (боталлового) протока Митральная комиссуротомия Устранение коарктации аорты Устранение клапанного стеноза легочного ствола Открытая митральная коммисуротомия Аортокоронарное шунтирование С.Операции на пищеводе: Эзофаготомия Операции при кардиоспазме (ахалазии) Операции при грудном дивертикуле пищевода Операции при доброкачественных и злокачественных опухолях пищевода Пластика пищевода тонкой кишкой по Ру-Герцену-Юдину 34.Вскрытие маститов и гнойников на грудной клетке Мастит - гнойное заболевание молочной железы. По локализации маститы делят на подкожные, интрамаммарные и ретромаммарные 18 Наиболее часто встречается интрамаммарная форма мастита. Хирургическое лечение гнойных маститов заключается во вскрытии и дренировании скоплений гноя в молочной железе. Всегда применяют общее обезболивание. Техника: Подкожные гнойники вскрывают линейными разрезами, не заходящими на область околососкового кружка. Для вскрытия интрамаммарного гнойника применяют радиальный разрез над местом уплотнения и гиперемии кожи.Такие разрезы пре- 1 - субареолярный абсцесс; 2 - интрамаммарный абсцесс; 3 - ретромаммарный абсцесс; 4 - галактофорит; 5 - поверхностная фасция (капсула железы) дотвращают тяжелые повреждения радиально расположенных протоков железы. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и капсулы молочной железы вскрывают гнойник. Удалив гной, края раны разводят острозубыми крючками и тщательно осматривают полость гнойника. Если при этом выявляются некротизированные ткани, то их иссекают. Полость гнойника промывают антисептическим раствором. Операцию заканчивают ушиванием раны и обязательным дренированием. Интрамаммарные гнойники, расположенные в задних отделах железы, можно вскрыть и из дугообразного разреза Барденгейера, проводимого по нижней переходной складке молочной железы. После разреза кожи и подкожной клетчатки железу приподнимают и отслаивают от фасции большой грудной мышцы. Гнойник вскрывают со стороны задней поверхности капсулы молочной железы радиальным разрезом. Такой доступ дает возможность так же хорошо дренировать гнойник, как и при доступе спереди, и в то же время несравнимо лучше с косметической точки зрения. После введения трубчатых дренажей с боковыми отверстиями молочную железу укладывают на место. Края кожного разреза можно сблизить швами. Таким же способом пользуются для вскрытия ретромаммарных абсцессов, расположенных между железой и фасцией большой грудной мышцы. Разрезы, применяемые при гнойном мастите: 1 - радиальные разрезы; 2 разрез по Барденгейеру; 3 - параареолярный разрез 36.Техника дренирования плевральной полости Больной лежит на валике на здоровом боку. Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина производят разрез кожи длиной 1 см в шестом — седьмом межреберье по средней подмышечной линии. Кожную рану смещают на одно межреберье выше, после чего троакаром прокалывают грудную стенку. По удалении стилета троакара из плевральной полости начинает поступать гной или воздух. Через просвет троакара в плевральную полость вводят дренажную трубку соответствующего диаметра; конец троакара, находящийся в плевральной полости, располагают при этом параллельно грудной стенке и направляют вверх (рис. 131). Для лучшей эвакуации гноя и воздуха конец дренажной трубки срезают косо и делают 2— 3 боковых отверстия в той ее части, которую вводят в плевральную полость. Троакар удаляют после введения дренажной трубки. Смещением кожной раны: достигаются лучшая герметичность раны и правильное расположение трубки вдоль грудной стенки. Трубку фиксируют за муфту к коже шелковыми швами, наложенными по краям раны. Наружный конец дренажной 19 трубки опускают в сосуд с антисептической жидкостью. Чаще всего используют банку от аппарата Боброва. Банка герметично закрыта резиновой пробкой, через которую проходят две стеклянные трубочки: одна из них короткая и находится высоко над уровнем жидкости, конец другой опущен под воду, к нему привязывают палец от резиновой перчатки, предварительно рассеченный вдоль на слепом свободном конце на 1,5—2 см. Это приспособление служит предохранительным клапаном, предотвращающим возможность засасывания жидкости из банки в плевральную полость. Для активной аспирации из плевральной полости к короткой стеклянной трубочке присоединяют трубку от водоструйного насоса. В системе создают постоянное отрицательное давление, которое контролируют манометром (рис. 132). В зависимости от возраста ребенка поддерживают разрежение от 10—15 до 40 см вод. ст. Кроме водоструйных, широко используются различные модели электроотсосов, создающих дозированное разрежение в плевральной полости. плевральную по Бюлау Рис. 131. Дренирование плевральной полости (торакоцентез). а - проведение дренажной трубки в полость с помощью троакара; б - пассивное дренирование . Рис. 132. Дренирование плевральной полости с активной аспирацией К системе подключен водный манометр. 37. Техника блокады межреберных нервов Положение больного при проведении блокады межреберных нервов: 1. На спине, если планируется блокада межреберных нервов на уровне средне-подмышечной линии. Это наиболее удобное положение. Рука поднимается так, чтобы ее кисть находилась под головой пациента. Голова поворачивается в противоположную сторону. 2. На боку, если планируется односторонняя блокада на уровне угла ребер. 3. На животе, при двусторонней блокаде межреберных нервов на уровне угла ребер. Ориентиры: Ребра считаются снизу вверх, начиная с 12-го; Углы ребер, расположены на 7-10 см латеральнее средней линии сзади; Среднеподмышечная линия. Отформатировано: Шрифт: (по умолчанию) Times New Roman Блокада межреберных нервов зависит от клинической ситуации. При переломе ребер анестетик водится проксимально вблизи от места перелома. В случае, если проводится блокада межреберных нервов в большом количестве для послеоперационного обезболивания или в дополнение к общей анестезии она производится на уровне угла ребер. Это предполагает положение больного на боку или на животе, хотя раствор анестетика легко распространяется по межреберному промежутку на несколько сантиметров в обоих направлениях. Поэтому межреберные нервы, включая их латеральные ветви, могут рыть легко блокированы на уровне среднеподмышечной линии, когда пациент находится на спине. 20 Техника:Блокада межреберных нервов не зависит от того, на каком уровне она производится, по среднеподмышечной линии или на уровне реберного угла. Чтобы предотвратить пункцию плевральной полости острие иглы должно находится как можно ближе к поверхности ребра. Ребро удерживается между 2-м и 3-м пальцами свободной руки. Игла, соединенная со шприцом с раствором местного анестетика, вводится между пальцами и продвигается до контакта с ребром. Игла направляется в сторону ребра, отклоняясь в цефоидальном направлении под углом к поверхности кожи приблизительно в 20° после того, как получен контакт с ребром, острие иглы спускается вниз по поверхности ребра, обходя его нижний край так, чтобы игла сохраняла прежний угол наклона. После этого игла вводится примерно на 3 мм в направлении внутренней поверхности ребра. В момент прокола наружной межреберной фасции ощущается провал или «щелчок». После этого в пространство между m. intercostalis interims и m. intercostalis intimus вводится 3 мл раствора местного анестетика. Чаще используется; раствор лидокаина с добавлением адреналина 1:200 000 либо 0,5% бупивакаин так же с добавлением адреналина для снижения пиков; концентрации в плазме крови. Максимальная доза не должна превышать 25-30 мл. 38.Техника резекции ребра -чаще всего производится для дренирования плевральной полости при ее эмпиеме. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностных мышц длиной 8-10 см проводят над VIII-IX ребром. При поднадкостничной резекции делают продольный разрез надкостницы по средине ребра длиной 4-5 см. Соответственно границам резекции делают два поперечных разреза. Все три разреза напоминают растянутую букву Н. Распатором Фарабѐфа отделяют надкостницу от передней поверхности верхнего и нижнего краев ребра. От задней поверхности ребра надкостницу отделяют распатором Дуайена. Ребро перекусывают по краям освобожденного от надкостницы участка рѐберными кусачками (ножницами). После этого задний листок надкостницы и париетальную плевру рассекают и производят эвакуацию гноя. В этом месте оставляют дренажную трубку. 39. Техника устранения различных видов пневмоторакса Классификация: Болезнь принято классифицировать по различным видам и типам с учетом разных параметров. По этиологическим признакам выделяются: спонтанный или самопроизвольный, травматический и искусственный, или ятрогенный. С учетом изолированности полости от окружающей среды и механизмов патогенеза принято выделять следующие типы болезни: 1. Открытый пневмоторакс: нарушается целостность кожного покрова, и обнаруживается прямой канал проникновения воздуха в плевральную полость непосредственно из окружающей атмосферы; давление в полости сравнивается с атмосферным значением, что заставляет легкое сжаться с существенным нарушением дыхательной функции — быстро прогрессирует дыхательная недостаточность; кислородный дефицит крови может вызвать гемоторакс. 2. Закрытый пневмоторакс: прямой связи с окружающим воздухом нет, что ограничивает объем воздушного накопления — в полость проникает ограниченный объем, образуя воздушный пузырь, который довольно часто рассасывается самостоятельно, а легочные деформации исчезают. 3. Клапанный пневмоторакс: возникает механизм накопления воздуха по клапанному принципу — плевральные элементы впускают воздух в полость, но не позволяют выйти обратно; концентрация массы и давление в полости повышаются с каждым вдохом; возникает компрессия нервных отростков с соответствующей раздражительной реакцией, нарушается расположение зоны средостения с повреждением сосудов; Особо отмечается напряженный пневмоторакс, являющийся следствием клапанной разновидности, когда к легочным проблемам присоединяются патологии других органов. Напряженный тип болезни сопровождается нарушениями в сердечно-сосудистой системе, снижением артериального давления, нехваткой кислорода. Профессиональное медицинское лечение пневмоторакса выполняет следующие задачи: устранение открытой формы раны, выведение воздуха и установление прежнего отрицательного давления в плевральной полости, обезболивание, устранение осложнений. Прежде всего зашивается открытая рана — перевод в закрытую форму патологии. Аспирация воздуха проводится путем пункции на травмированной стороне груди по среднеключичной линии в районе второго межреберья. При значительной концентрации воздуха устанавливается дренажная система. Аспирация проводится по активной или пассивной методике. В первом случае применяется электровакуумный способ с использованием специальной аппаратуры. Пассивная аспирация осуществляется по методу Бюлау. Для устранения риска осложнений и рецидивов болезни проводится склерозирующая терапия — в плевральную полость вводятся нужные препараты. Далее проводится склеивание ткани и электрокоагуляция 21 41.Топографическая анатомия шеи (границы, внешние ориентиры) Границы. От головы шея отграничивается линией, проходящей по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии и наружному затылочному бугру. От груди, верхней конечности и спины шею отграничивают яремная вырезка грудины, ключица и линия, проведенная от акромиального отростка лопатки к остистому отростку VII шейного позвонка. На шее выделяют четыре области: переднюю, грудино-ключично-сосцевидной мышцы, латеральную и заднюю. Границы областей проводят по внешним ориентирам: нижнему краю нижней челюсти, по переднему и заднему краям грудино-ключично-сосцевидной мышцы, переднему краю трапециевидной мышцы, яремной вырезке грудины и ключице. 1. Передняя область ограничена сверху нижним краем нижней челюсти и подбородком, снизу - яремной вырезкой грудины, по бокам - медиальными (передними) краями m. sternocleidomastoideus. В Рис. 6.1. Области и треугольники шеи: I a - надподъязычная часть передней области; поднижнечелюстной треугольник; I b - надподъязычная часть передней области; подподбородочный треугольник; II a - подподъязычная часть передней области; сонный треугольник; II b - подподъязычная часть передней области; лопаточно-трахеальный треугольник; III - грудиноключично-сосцевидная область; IV a - латеральная область; лопаточно-трапециевидный треугольник; IV b латеральная область; лопаточно-ключичный треугольник; 1 - нижний край нижней челюсти; 2 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 3 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 4 - подъязычная кость; 5 - грудиноключично-сосцевидная мышца; 6 - верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 7 - трапециевидная мышца; 8 - нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 9 - ключица . 2.Область грудино-ключично-сосцевидной мышцы ограничена ее медиальным (передним) и латеральным (задним) краями. 3.Латеральная область ограничена спереди латеральным (задним) краем m. sternocleidomastoideus, сзади передним краем трапециевидной мышцы, снизу - ключицей.. 4.Задняя область шеи располагается позади передних краев трапециевидной мышцы. 22 41.Топография передней-боковой стенки живота Границы. Внешними границами живота являются сверху края рѐберных дуг и мечевидный отросток, снизу гребни подвздошных костей, паховые складки (чаще всего проекционно соответствующие паховым связкам) и верхний край лобковых костей по сторонам от симфиза. По бокам области живота отделяются от поясничной области вертикальными линиями, опущенными от передних концов XI рѐбер к гребням подвздошных костей (эта линия является продолжением средней подмышечной линии). Внешние ориентиры. Рѐберная дуга, arcus costalis, образована хрящами VII, VIII, IX и X рѐбер, которые сходятся справа и слева у мечевидного отростка грудины, образуя вместе с ним подгрудинный угол, angulus infrasternalis. Мечевидный отросток, processus xiphoideus, расположен сразу ниже тела грудины, он легко определяется пальпаторно. По нижней границе слева и справа пальпируются подвздошный гребень, crista iliaca, передняя верхняя подвздошная ость, spina iliaca anterior superior, верхний край лобковой кости и лобковый бугорок, tuberculum pubicum, кнаружи от симфиза лобковых костей .Пупок, umbilicus, располагается примерно на середине расстояния между мечевидным отростком и лобковым симфизом. Паховая кожная складкамежду брюшной стенкой и передней поверхностью бедра соответствует проекции паховой связки, хотя может смещаться ниже у тучных людей. Более надежно проведение проекции паховой связки от передней верхней подвздошной ости до лобкового бугорка На переднебоковой стенке живота выделяют девять областей: 3 парные и 3 непарные. Для этого сначала проводят две горизон- Рис. 8.1. Внешние ориентиры живота: 1 - m. latissimus dorsi; 2 - m. serratus anterior; 3 -m. obliquus externus abdominis; 4 - m. rectus abdominis; 5 - linea alba; 6 - spina iliaca anterior superior; 7 - m. tensor fasciae latae; 8 - plica inguinalis; 9 - umbilicus; 10 intersectiones tendineae; 11 - processus xiphoideus; 12 - arcus costalis; 13 - m. pectoralis major тальные линии. Верхняя горизонтальная линия, linea bicostarum, соединяет нижние точки X рѐбер и соответствует верхнему краю III поясничного позвонка. Нижняя горизонтальная линия, linea bispinarum, соединяет обе передние верхние подвздошные ости и соответствует верхнему краю II крестцового позвонка. Выше верхней линии располагается надчревье, epigastrium, между ними чревье, mesogastrium, ниже нижней линии - подчревье, hypogastrium Девять упомянутых областей образуются после проведения двух вертикальных линий вдоль наружных краев прямых мышц живота от лобковых бугорков до рѐберных дуг. Непарные области: собственно надчревная, regio epigastrica, пупочная, regio umbilicalis, лобковая, regio pubica. Парные области: правая и левая подрѐберные, regiones hypochondricae dextra et sinistra; правая и левая боковые, regiones abdominalis laterales dextra et sinistra; паховые области, regiones inguinales dextra et sinistra. В эпигастрии в правом подреберье проецируются правая доля печени, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки. В собственно надчревной области на переднюю брюшную стенку проецируются желудок, жѐлчный пузырь, левая доля печени, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, в левом подреберье - дно желудка, селезѐнка, хвост поджелудочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки В мезогастрии в правой боковой области проецируются восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки. В пупочной области проецируются петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, верхние отделы мочеточников. В левой боковой области проецируются нисходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс левой почки. 23 В гипогастрии в правой паховой области проецируются слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток. В лобковой области проецируются мочевой пузырь (в наполненном состоянии), нижние отделы мочеточников, матка, петли тонкой кишки, в левой паховой области сигмовидная кишка, петли тонкой кишки. 42.Топография органов и образований забрюшинного пространства Spatium retroperitoneale находится позади заднего отдела париетальной брюшины, между ней и внутрибрюшинной фасцией, выстилающей изнутри заднюю стенку живота. Границы: Вверху- место перехода париетальной брюшины на диафрагму Внизу-мыс крестца и linea terminalis таза Заполнено массивным слоем жировой клетчатки, расслоено фасциями и содержит в себе органы, кровеносные сосуды и нервы. Слои забрюшинной клетчатки: 1.Первый слой забрюшинной клетчатки- textus cellulosus retroperitoneales, которая идет непосредственно за внутрибрюшной фасцией сзади. Внизу имеет сообщение с позадипрямокишечным клетчаточным пространством. Вверху через щели между ножками диафрагмы сообщается с клетчаткой заднего средостения 2.Кпереди от нее располагается забрюшинная фасция, которая начинается от внутрибрюшной фасции и париетальной брюшины в области латерального края бокового канала, приблизительно на продолжении задней подмышечной линии.она напрявляется медиально и у латерального края почки (мочеточника) делится на 2 листка: Fascia prerenalis (preureterica) Fascia retrorenalis (retroureterica) 3.Охватывая почку вместе м околопочечным жиром, эти фасциальные листки образуют жировую капсулу почки и ограничивают околопочечное клетчаточное пространство (paranephron). Вверху преренальная фасция делится на 2 листка, образуя капсулу надпочечника. В области ворот почки позади- и предпочечная фасции сближаются и сопровождая сосуды почек направляются к аорте и нижней полой вене, где вступают во взаимосвязь с аналогичными листками противоположной стороны. Околопочечная фасция продолжается в околомочеточниковую, окруженную листками fascia preureterica и reterouretericа, которые связаны между собой многочисленными перемычками, что обеспечивает фиксацию почки. 4. кпереди от забрюшной, предпочечной, предмочеточниковой фасциями лежит paracolon- следующий слой жировой клетчатки. Спереди это пространство ограничено fascia retrocolica или фасция Толдти. Кверху параколон достигает брыжейки поперечной ободочной кишки, латерально ограничен сращением забрюшинной фасции с париетальной брюшиной, медиально- корень брыжейки тонкой кишки, внизу- слепая кишка и корень брыжейки сигмовидной кишки. Таким образом параколон соответствует расположению левого и правого брыжеечных синусов брюшной полости. 43. топография почек и надпочечников Почки располагаются в верхнем отделе забрюшинного пространства по обеим сторонам позвоночника. По отношению к задней брюшной стенке почки лежат в поясничной области. По отношению к брюшине они лежат экстраперитонеально. 24 На переднюю стенку живота почки проецируются в подрѐберных областях, частично в надчревной; правая почка нижним концом может достигать правой боковой области. Правая почка, как правило, располагается ниже левой, чаще всего на 1,5-2 см. Почка имеет бобовидную форму. В почке различают верхний и нижний концы (полюсы), переднюю и заднюю поверхности, наружный (выпуклый) и внутренний (вогнутый) краяСредняя вогнутая часть медиального края содержит почечные ворота, hilum renak, через которые входят почечные артерии и нервы и выходят вена и мочеточник. Скелетотопия. Верхний конец левой почки расположен на уровне верхнего края XI ребра, правой - на уровне одиннадцатого межреберья. Ворота левой почки лежат на уровне XII ребра, правой - ниже XII ребра. Нижний конец левой почки располагается по линии, соединяющей нижние точки Х рѐбер, правой - на 1,5-2 см ниже. В воротах почки лежат окруженные жировой клетчаткой почечная артерия, вена, ветви почечного нервного сплетения, лимфатические сосуды и узлы, лоханка, переходящая книзу в мочеточник. Все перечисленные образования составляют так называемую почечную ножку. В почечной ножке наиболее переднее и верхнее положение занимает почечная вена, несколько ниже и кзади располагается почечная артерия, наиболее низко и кзади лежит почечная лоханка с началом мочеточника. Иначе говоря, и спереди назад, и сверху вниз элементы почечной ножки располагаются в одинаковом порядке (для запоминания: Вена, Артерия, Лоханка - ВАЛя). Синтопия. Позади почки, за fascia retrorenalis и fascia abdominis parietalis, расположены поясничный отдел диафрагмы, квадратная мышца поясницы, апоневроз поперечной мышцы живота и изнутри - поясничная мышца. Над каждой почкой сверху и несколько кпереди и медиально от ее верхнего конца в фасциальной капсуле лежит надпочечник.Передняя поверхность правой почки в верхней трети или половине покрыта брюшиной, связывающей почку с печенью (lig. hepatorenale), и прилегает верхним концом к висцеральной поверхности правой доли печени. Ниже к переднелатеральной поверхности почки прилегает flexura coli dextra, к переднемедиальной поверхности (у ворот) - pars descendens duodeni. Медиально, со стороны ворот обеих почек, находятся тела XII грудного и I и II поясничных позвонков с медиальными участками начинающихся здесь ножек диафрагмы. Ворота левой почки прилегают к аорте, а правой - к нижней полой вене Почку фиксируют почечные фасции, окружающая жировая клетчатка, сосуды почечной ножки и внутрибрюшное давление. Почечные артерии, аа. renales, отходят от боковых стенок брюшной аорты ниже верхней брыжеечной артерии на уровне I-II поясничных позвонков и идут к воротам почек. A. renalis dextra проходит позади нижней полой вены и нисходящей части двенадцатиперстной кишки, она длиннее левой От обеих почечных артерий отходят вверх тонкие аа. suprarenales inferiores, а вниз - rr. ureterici. У ворот почки a. renalis делится обычно на две ветви: более крупную переднюю и заднюю, ramus anterior et ramus posterior. Разветвляясь в почечной паренхиме, эти ветви образуют две сосудистые системы: пред- и позадилоханочную. Почечные вены, vv. renales [Burow], впадают в нижнюю полую вену. Правая, естественно, короче, она обычно впадает ниже левой. В почечные вены впадает часть вен надпочечников. Левая почечная вена до своего впадения в v. cava inferior спереди пересекает аорту. В нее почти под прямым углом впадает левая яичковая (яичниковая) вена, v. testicularis (ovarica) sinistra. Лимфатические сосуды несут лимфу к регионарным лимфатическим узлам: поясничным, аортальным и кавальным, откуда лимфа оттекает в cysterna chyli. 25 Иннервация почек осуществляется почечным нервным сплетением, plexus renalis, которое образуют ветви чревного сплетения, n. splanchnicus minor, и почечно-аортальный узел. Надпочечники, glandulae suprarenales Надпочечники - органы внутренней секреции, плоские парные железы, расположены забрюшинно у верхнемедиальной поверхности верхних концов почек с боков от позвоночного столба на уровне XI-XII грудных позвонков. Надпочечник имеет переднюю, заднюю и почечную поверхности, верхний и медиальный края. Оба надпочечника проецируются на переднюю стенку живота в надчревной области, причем небольшая часть каждого из них находится в пределах соответствующего подреберья. Они заключены в фасциальные капсулы, образованные за счет листков f. extraperitonealis, и задними поверхностями прилежат к поясничному отделу диафрагмы. Артериальное кровоснабжение каждого надпочечника осуществляется верхней, средней и нижней надпочечниковыми артериями, аа. suprarenales superior, media et inferior, из которых верхняя является ветвью нижней диафрагмальной артерии, средняя - ветвью брюшной аорты, нижняя - первой ветвью почечной артерии. Венозный отток происходит по v. suprarenalis (v. centralis), выходящей из ворот надпочечника, расположенных на его передней поверхности. Левая надпочечниковая вена впадает в левую почечную, правая - в нижнюю полую или в правую почечную вену. Иннервация осуществляется от надпочечниковых сплетений, которые формируются ветвями чревного, почечных, диафрагмальных и брюшного аортального сплетений, а также ветвями чревных и блуждающих нервов. Отток лимфы направлен к лимфатическим узлам, расположенным вдоль брюшной аорты и нижней полой вены. 44. Разрезы на передней стенке живота Операция вскрытия полости живота называется лапаротомией (от греч. lapara - пах, чрево и tome - разрез, сечение). При этом подразумевается, что кроме всех слоѐв стенки живота обязательно вскрывается париетальный листок брюшины. Для операций на органах брюшинной полости предложено множество доступов, которые можно классифицировать как: продольные, поперечные, косые и комбинированные Продольные разрезы. Срединная, или медианная, лапаротомия получила наибольшее распространение. Разрез при этом проводят по белой линии живота. Такой доступ дает возможность свободно подойти почти к любому органу, не пересекая мышцы, крупные сосуды и нервы брюшной стенки. При плановых операциях на органах верхнего этажа производят верхнюю срединную лапаротомию, на органах нижнего этажа - нижнюю (по отношению к пупку). Рис. 8.52. Доступы к органам полости живота: 1 - по Кохеру для операций на печени и жѐлчном пузыре; 2 - по Фѐдо- рову; 3 трансректальный для наложения гастростомы; 4 - для операций на сигмовидной кишке; 5 - верхний срединный лапаротомный; 6 параректальный по Леннандеру; 7 - по Волковичу-Дьяконову для аппендэктомии; 8 - нижний срединный лапаротомный Продольные разрезы, проводимые через влагалище прямой мышцы живота (трансректальные), включают в себя парамедианный разрез, который проводят по проекции внутреннего края прямой мышцы живота, Параректальный разрез проводят параллельно наружному краю прямой мышцы живота, а мышцу оттягивают кнутри. 2.Косые разрезы применяют для доступов к печени и жѐлчному пузырю или к селезѐнке. Разрез через все слои проводят параллельно рѐберной дуге. Для доступа к червеобразному отростку или сигмовидной кишке косые разрезы проводят параллельно паховой связке. Эти доступы относят к переменным, так как направление разреза отдельных слоев брюшной стенки не совпадает. Это позволяет получить прочный послеоперационный рубец. 26 3.Поперечные разрезы с пересечением или раздвиганием прямых мышц живота применяют преимущественно в гинекологии. Они обеспечивают удобный доступ к органам нижнего этажа брюшинной полости и полости малого таза. Однако их используют реже других ввиду трудности расширения доступа по ходу операции, а также сшивания прямых мышц живота. 4.Комбинированные разрезы (торакоабдоминальные) обеспечивают широкий доступ к органам брюшинной полости, в том числе и к тем, которые лежат выше рѐберных дуг. Их применяют при гастрэктомии, спленэктомии, резекции печени, удалении надпочечника и других операциях. 45. Пункция живота. Лапароскопия. Лапаротомия Для пункции брюшной полости можно использовать длинные пункционные иглы, но чаще применяют троакары калибром 4 - 6 мм, снабженные стилетоммандреном. Наиболее удобны и безопасны специальные брюшные троакары с предохранительным щитком и боковым краном. Место прокола - подчревная область по средней линии живота на середине расстояния между пупком и лобком или кнаружи от середины расстояния между пупком и левой передневерхней остью (линия Монро - Рихтера). Перед проколом необходимо опорожнить мочевой пузырь пациента. Накануне с целью максимального опорожнения кишечника дают слабительное. Положение больного - сидя со спущенными ногами с опорой для рук и спины. В намеченной точке тонкой иглой производят местную анестезию всех слоев живота 0,25 % раствором новокаина. Кожный покров обрабатывают, как перед операцией. Для постепенного стягивания живота по мере эвакуации жидкости ниже и выше намеченной точки прокола накладывают длинные полотенца. Оперирующий сидит напротив и справа от больного. После анестезии скальпелем делают надрез кожи длиной 8 - 10 мм. Затем в правую руку берут троакар с надетой па боковую канюлю резиновой трубкой. Рукоятка стилета упирается в ладонь, указательный палец лежит на канюле троакара на расстоянии от его конца, соответствующем предполагаемой толщине передней брюшной стенки. Направление прокола строго перпендикулярно к поверхности Кожи. Резким движением троакаром прокалывают брюшную стенку. Момент попадания инструмента в брюшную полость ощущается по внезапному прекращению сопротивления. После этого легким вращательным движением проникают троакаром на нужную глубину. Затем, фиксируя канюлю пальцем левой кисти, правой быстро извлекают стилет. При этом жидкость из брюшной полости сильной струей изливается через резиновую трубку в подставленный заранее сосуд. Скорость удаления жидкости необходимо регулировать путем постепенного стягивания наложенных вокруг живота полотенец. Время от времени истечение внутрибрюшной жидкости надо прерывать на 2 - 4 мин. Если ток жидкости самопроизвольно прекращается, следует изменить положение канюли, наклоняя ее в ту или другую сторону и слегка подвигая глубже. Пели и после этого ток жидкости не возобновляется, что обычно связано с присасыванием петли кишечника или сальника к внутреннему отверстию троакара, нужно ввести через его наружное отверстие пуговчатый зонд или резиновый катетер. Использовать для этой цели стилет троакара нельзя из за реальной опасности ранения присосавшегося органа. Пели процедура проходит гладко и состояние больного остается стабильным, то за один раз можно вывести от 7 до 12 л жидкости. При появлении тахикардии и артериальной гипотензии эвакуацию жидкости следует прервать. Если в течение 2 - 5 мин состояние больного улучшается, процедуру можно продлить. В случаях коллапса процедуру немедленно прекращают. Больного при этом укладывают в горизонтальное положение без подушки. Следует применить сердечные средства и дыхательные аналептики. По окончании процедуры снимают сдавливающие живот полотенца, извлекают канюлю троакара быстрым резким движением. Рану на 1,5 - 2 млн сильно сдавливают через стерильную марлевую салфетку, затем обрабатывают йодной настойкой и прикрывают стерильной салфеткой, фиксированной клеолом или лейкопластырем. Лапароскопия -современный метод хирургии, в котором операции на внутренних органах проводят через небольшие (обычно 0,5—1,5 см) отверстия, в то время как при традиционной хирургии требуются большие разрезы. Лапароскопия обычно проводится на органах внутри брюшной или тазовой полостей. Основной инструмент в лапароскопической хирургии — лапароскоп: телескопическая трубка, содержащая систему линз и обычно присоединѐнная к видеокамере. Современные лапароскопы оснащены цифровыми матрицами и обеспечивают изображение высокой четкости. К трубке также присоединѐн оптический кабель, освещѐнный «холодным» источником света (галогеновая или ксеноновая лампа). Брюшная полость обычно наполняется углекислым газом (наложение т. н. карбоксиперитонеума) для создания оперативного пространства. Фактически, живот надувается как воздушный шар, стенка брюшной полости поднимается над внутренними органами как купол. Спектр хирургических вмешательств выполняемых лапароскопическим доступом широк: 27 от холецистэктомии и герниопластики, до гастрэктомии, панкреатодуоденальной резекции и операций на толстой и прямой кишках. Лапаротомия — это рассечение передней стенки живота с целью получения доступа к органам брюшной полости и малого таза. Эта операция применяется в общехирургической и гинекологической практике при самых разных заболеваниях и дает достаточный обзор и пространство для дальнейших манипуляций. 1 — верхнесрединная лапаротомия; 2 — разрез в правом подреберье; 3 — параректальный разрез; 4 – косая лапаротомия; 5 — нижнесрединная лапаротомия Виды лапаротомии определяются направлением разреза передней стенки живота. Различают: Поперечную; Угловую; Комбинированные методики. Продольную лапаротомию; Косую; 46. Операции на органах и образованиях забрюшинного пространства Паранефральная блокада. Показания: почечная и печѐночная колика, шок при тяжелых травмах живота и нижних конечностей. Положение больного на здоровом боку на валике. После обычной анестезии кожи длинную (10-12 см) иглу вкалывают в вершине угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, перпендикулярно поверхности тела. Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают до ощущения проникновения ее конца через ретроренальную фасцию в паранефральное клетчаточное пространство. При попадании иглы в околопочечную клетчатку сопротивление поступлению новокаина в иглу исчезает. При отсутствии в шприце крови и мочи при потягивании поршня в околопочечную клетчатку вводят 60-80 мл подогретого до температуры тела 0,25% раствора новокаина. Блокаду производят с обеих сторон. Хирургические доступы к органам забрюшинного пространства. Доступы к почкам и мочеточникам. Доступы к почке или мочеточнику со стороны поясничной области называют люмботомией. Наиболее часто применяют доступ по Федорову и Бергман- ну-Израэлю. Доступ к мочеточнику в средней трети производят из разреза Пирогова. Разрез Федорова. Кожный разрез начинают от вершины угла, образованного XII ребром и мышцей, выпрямляющей позвоночник, на расстоянии 7-8 см от остистых отростков, и ведут косо и книзу, а затем по направлению Рис. 9.14. Люмботомия: 1 - по Федорову; 2 - по Бергман- ну-Израэлю к пупку. Если почка расположена слишком высоко или если требуется большее пространство, то разрез можно сдвинуть краниально в одиннадцатое межреберье. Разрез Бергманна. Кожу и глубжележащие слои рассекают по биссектрисе угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник. В отличие от разреза по Федорову, этот разрез заканчивают у передней верхней ости подвздошной кости на 2 поперечных пальца выше нее. При необходимости разрез можно продлить книзу параллельно паховой связке (способ Израэля) или удлинить вверх до XI ребра. 28 Разрез по Пирогову. Кожу и остальные слои рассекают от точки, лежащей на 3-4 см выше передней верхней подвздошной ости и разрез ведут параллельно паховой связке до наружного края прямой мышцы живота. Брюшину отодвигают кнутри и кверху; мочеточник обнажают до места его впадения в мочевой пузырь. Передний трансперитонеальный доступ чаще используют при операциях на мочеточнике, хотя его можно использовать и при ранениях или опухолях почек или надпочечников. Разрез кожи и мягких тканей проводят либо параллельно рѐберной дуге, либо трансректально. При сочетанных ранениях органов брюшинной полости и забрюшинного пространства выполняют срединную продольную лапаротомию. Операции на почках и мочеточниках Ранения почки. Хирургическое лечение при ранениях средней тяжести включает в себя люмботомический доступ, остановку кровотечения, ревизию почки и ушивание трещин почки с использованием матрацных или Побразных швов При тяжелых повреждениях почки стараются ограничиться органосохраняющей операцией - резекцией почки и только при очень обширном поражении производят удаление почки - нефрэктомию. Трансплантация почки получила наибольшее распространение среди операций по трансплантации жизненно важных органов. Чаще всего почку (от родственника или трупную) пересаживают в подвздошную ямку, анастомозируя почечные сосуды с подвздошными сосудами. Короткий отрезок мочеточника имплантируют в мочевой пузырь. Возможна и ортотопическая пересадка органа – на место удаленной собственной почки реципиента. Гораздо реже почку пересаживают на бедро. Разрезы для вскрытия флегмон забрюшинного пространства. При гнойных заболеваниях клетчатки забрюшинного пространства единственным способом лечения является хирургический с широким вскрытием пораженной области. Как и при гнойных заболеваниях других областей, проведение оперативного доступа часто становится оперативным приемом. При гнойном поражении околопочечной клетчатки (паранефрите) в случаях с четко установленным диагнозом используют доступ по Федорову или Бергманну. Если поражение вышло за пределы околопочечной клетчатки, используют более широкий доступ по Бергманну-Израэлю. Гнойное поражение околоободочной клетчатки (параколит) дренируют вертикальным разрезом от передней верхней подвздошной ости до рѐберной дуги (параллельно наружному краю прямой мышцы живота). Во время осуществления доступа особенно важно не повредить брюшину околоободочной борозды или мезентериального синуса. Во всех случаях после доступа и обработки гнойника в его полости оставляют дренажную трубку с боковыми отверстиями, которую фиксируют к краю кожного разреза. 47. Техника грыжесечения у детей и у взрослых при ущемленных грыжах Все больные с ущемленными грыжами нуждаются в экстренном оперативном вмешательстве.При операции по поводу ущемленной грыжи необходимо обнажить грыжевое выпячивание, удалить грыжевую воду, удержать ущемившиеся образования, рассечь грыжевые ворота, вывести ущемленный орган наружу и оценить его жизнеспособность. Только после этого определяется объем операции. Хирург может погрузить ущемившийся орган в брюшинную полость, если признает его жизнеспособным, или предпринять резекцию его омертвевшей части в пределах явно жизнеспособных тканей. В отличие от грыжесечения при неосложненных грыжах в случае ущемленной грыжи сначала вскрывают грыжевой мешок. Перед вскрытием необходимо дополнительно обложить операционное поле марлевыми салфетками во избежание инфицирования раны грыжевой водой. Только после вскрытия грыжевого мешка и фиксации пальцами ущемленного органа рассекают ущемляющее кольцо, частично извлекают ущемленный орган для определения его жизнеспособности. Если ущемлено несколько кишечных петель, то все соседние петли кишки должны быть выведены из брюшинной полости, расправлены и осмотрены, чтобы не пропустить ретроградного ущемления и не оставить в брюшинной полости нежизнеспособной кишки. Жизнеспособная кишка розовеет, ее отек уменьшается, серозный покров гладкий, блестящий, появляются перистальтические сокращения, определяется пульсация сосудов брыжейки. Если кишка сине-багрового цвета, в ней отсутствует пульсация 29 сосудов и не восстанавливается перистальтика, то кишка нежизнеспособна. Для окончательного решения вопроса о жизнеспособности кишки ее обертывают салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия, и оставляют в ране на 20-30 мин. Если кишка не розовеет и перистальтика в ней не появляется, производят резекцию кишки с наложением межкишечного анастомоза. Ущемленный участок сальника всегда резецируют. При недостаточной уверенности в жизнеспособности ущемленной кишки также показана ее резекция. Резекция кишки должна быть проведена на некотором расстоянии от границ ущемления, в пределах здоровых участков кишки, отступив в сторону приводящей части на 30- 40 см, а отводящей - на 15-20 см. Кишку опускают в брюшинную полость и заканчивают операцию так же, как при неосложненной грыже. 48.Перечислите органы верхнего этажа брюшной полости Брюшинную полость условно делят на два этажа - верхний и нижний. Границей между ними является поперечная ободочная кишка, colon transversum, с ее брыжейкой, начинающейся от корня у задней стенки полости живота, mesocolon transversum .Абсолютной изоляции одного этажа от другого нет: они сообщаются между собой посредством длинной щели, расположенной между передней поверхностью большого сальника и внутренней поверхностью передней стенки живота, покрытой париетальной брюшиной. Другое место сообщения двух этажей - правая боковая борозда, располагающаяся рядом с восходящей ободочной кишкой. В верхнем этаже брюшинной полости располагаются печень с жѐлчным пузырем, желудок, селезѐнка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки и поджелудочная железа. Рис. 8.21. Верхний этаж брюшинной полости (общий вид): 1 - hepar; 2 - lig. teres hepatis; 3 - foramen omentale; 4 - vesica biliaris; 5 colon transversum; 6 - colon ascendens; 7 - lig. falciforme hepatis; 8 - lig. hepatoduodenal; 9 - gaster; 10 - omentum minus; 11 – splen; 12 - lig. gastrocolicum; 13 - omentum majus 49.Топографическая анатомия печени, желчного пузыря, желчных внепеченочных ходов, отношение к брюшине Печень, hepar Большая часть печени располагается в нижнем отделе правой стороны грудной клетки (правое подреберье), ее часть выходит в собственно эпигастральную область, и небольшой участок лежит позади рѐбер грудной клетки слева. Скелетотопия. В норме нижний край печени справа по средней подмышечной линии соответствует десятому межреберью, затем проходит по краю рѐберной дуги, у правой среднеключичной линии выходит из-под нее и идет косо влево и вверхт.Левую часть рѐберной дуги нижний край печени пересекает примерно на уровне хряща VI ребра. На печени различают две поверхности: диафрагмальную, facies diaphragmatica, выпуклую и гладкую, обращенную к диафрагме и соприкасающуюся с ее нижней поверхностью, и висцеральную, facies visceralis, обращенную вниз и назад и соприкасающуюся с рядом органов брюшной полости. Верхняя и нижняя поверхности спереди отделены друг от друга острым краем, margo inferior, на котором имеется вырезка круглой связки, incisura lig. teretis. По бокам обе поверхности сходятся под острым углом Продольными углублениями и поперечной бороздой на нижней поверхности правой доли печени выделяются еще две доли: спереди квадратная, lobus quadratus, а сзади хвостатая, lobus caudatus [Spiegel]. Поперечная борозда соответствует воротам печени, porta hepatis. Синтопия. Вверху печень граничит с диафрагмой. Сзади прилегает к X и XI грудным позвонкам, ножкам диафрагмы, аорте, нижней полой вене, для которой на задней поверхности печени есть ямка, правому надпочечнику, брюшному отделу пищевода. Часть задней поверхности печени, не покрытая брюшиной (внебрюшинное поле печени), связана с задней стенкой живота, что является главным фактором фиксации печени. 30 Передняя поверхность прилежит к диафрагме и передней стенке живота. Нижняя поверхность печени располагается над малой кривизной желудка и начальным отделом двенадцатиперстной кишки. К нижней поверхности печени справа прилегает печѐночный изгиб ободочной кишки, а кзади от него - верхний конец правой почки с надпочечником. Непосредственно к нижней поверхности печени прилегает жѐлчный пузырь. От органов на поверхности печени имеются вдавления (impressio) с соответствующими названиями. Брюшинный покров. Печень с ее фиброзной капсулой брюшина покрывает со всех сторон, за исключением ворот и дорсальной поверхности, прилежащей к диафрагме (area nuda). При переходе с диафрагмы на печень и с печени на окружающие органы листки брюшины образуют связочный аппарат печени. Венечная связка печени Круглая связка печени Серповидная связка, Печѐночно-дуоденальная связка Особенность кровоснабжения печени состоит в том, что кровь в нее приносится двумя сосудами: печѐночной артерией и воротной веной. Собственная печѐночная артерия, a. hepatica propria, длиной от 0,5 до 3 см, является продолжением общей печѐночной артерии, a. hepatica communis, которая, в свою очередь, отходит от чревного ствола, truncus meliacus. У ворот печени а. hepatica propria делится на ветви: ramus dexter и ramus sinister. Она снабжает правую долю печени и частично хвостатую, а до этого отдает артерию к жѐлчному пузырю - a. cystica. Левая ветвь снабжает кровью левую, квадратную и частично хвостатую доли печени. Воротная вена, v. portae, также приносит кровь в печень. Она собирает кровь ото всех непарных органов брюшной полости. Иннервация печени осуществляется печѐночным сплетением, plexus hepaticus, расположенным между листками печѐночно-дуо- денальной связки вокруг печѐночной артерии. В его состав входят ветви чревного сплетения и блуждающих нервов. Лимфоотток. Главный путь оттока лимфы от печени - через печѐночные узлы, расположенные по ходу сначала собственной, а затем общей печѐночной артерии. Из них лимфа оттекает в чревные узлы, а затем в грудной проток. Жѐлчный пузырь, vesica biliaris (felled), грушевидной формы, располагается в fossa vesicae biliaris на нижней поверхности печени, между ее правой и квадратной долями. Он подразделяется на три отдела: дно, fundus, тело, corpus, и шейку, collum. Шейка пузыря продолжается в пузырный проток, ductus cysticusВ пузыре различают верхнюю стенку, прилегающую к печени, и нижнюю, свободную, обращенную в брюшинную полость. Проекции. Пузырь и протоки проецируются в собственно надчревной Синтопия. Сверху (и спереди) от жѐлчного пузыря находится печень. Дно его обычно выдается из-под передненижнего края печени примерно на 3 см и примыкает к передней стенке живота. Справа дно и нижняя поверхность тела соприкасаются с правым (печѐночным) изгибом ободочной кишки и начальным отделом двенадцатиперстной кишки, слева - с пилорическим отделом желудка. При низком положении печени жѐлчный пузырь может лежать на петлях тонкой кишки. Брюшина чаще всего покрывает дно пузыря на всем протяжении, тело и шейку - с трех сторон (мезоперитонеальное положение. Кровоснабжает жѐлчный пузырь жѐлчно-пузырная артерия, a. cystica, отходящая, как правило, от правой ветви a. hepatica propria между листками печѐночно-дуоденальной связки. Артерия подходит к шейке пузыря спереди от пузырного протока и делится на две ветви, идущие на верхнюю и нижнюю поверхность пузыря. 31 Взаимоотношения пузырной артерии и жѐлчных протоков имеют большое практическое значение. В качестве внутреннего ориентира выделяют trigonum cystohepaticum, пузырно-печѐночный треугольник Кало [Calot]: его двумя боковыми сторонами являются пузырный и печѐночный протоки, образующие угол, открытый кверху, основанием треугольника является правая печѐночная ветвь В этом месте от правой печѐночной ветви и отходит a. cystica, которая нередко сама образует основание треугольника. Часто это место прикрыто правым краем печѐночного протока. Венозный отток от жѐлчного пузыря происходит через жѐлчно- пузырную вену в правую ветвь воротной вены. Иннервация жѐлчного пузыря и его протока осуществляется печѐночным сплетением. Лимфоотток происходит сначала в жѐлчно-пузырный узел, а затем в печѐночные узлы, лежащие в печѐночнодуоденальной связке. Жѐлчные протоки Выходящие из печени правый и левый печѐночные протоки в воротах печени соединяются, образуя общий печѐночный проток, ductus hepaticus communis. Пузырный проток, ductus cysticus выйдя из шейки жѐлчного пузыря, направляясь влево, впадает в общий печѐночный проток. Общий жѐлчный проток, ductus choledochus, образуется в результате соединения общего печѐночного и пузырного протоков. Он располагается сначала в свободном правом крае печѐночно-дуоденальной связки. Слева и несколько кзади от него располагается воротная вена. Общий жѐлчный проток отводит жѐлчь в двенадцатиперстную кишку. На протяжении общего жѐлчного протока выделяют 4 части: 1) супрадуоденальная часть общего жѐлчного протока идет до двенадцатиперстной кишки в правом крае lig. hepatoduodenale 2) ретродуоденальная часть располагается позади верхней горизонтальной части duodenum . 3) панкреатическая проходит в толще головки поджелудочной железы или позади нее; 4) интерстициальная, конечная, часть протока .Проток прободает заднемедиальную стенку средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки в косом направлении и открывается на вершине большого (фатерова) сосочка двенадцатиперстной кишки. 50. Топографическая анатомия селезенки, отношение к брюшине и органам брюшной полости Селезѐнка, splen (lien)-непарный паренхиматозный орган кроветворной и лимфатической систем. Она располагается в верхнем этаже полости живота, глубоко в заднем отделе левого подреберья. Селезѐнка имеет продолговатую, уплощенно-овальную форму. В селезѐнке различают две поверхности (facies diaphragmatica и facies visceralis), два края (margo superior и margo inferior) и два конца (extremitas anterior и extremitas posterior). На висцеральной поверхности селезѐнки, обращенной к желудку, в центральной части по продольной оси находятся ворота селезѐнки, hilum splenicum (lienis. Проекции.. По отношению к позвоночнику она расположена между телом Х грудного позвонка и нижним краем тела I поясничного позвонка.Зона ее проекции соответствует левому рѐберно-диафрагмальному синусу. Синтопия. Наружная поверхность селѐзенки прилежит к рѐберной части диафрагмы. Спереди, от верхнего края до ворот, селезѐнка соприкасается с задней и боковой поверхностью дна и тела желудка, сзади и снизу, от ворот до нижнего края, - с поясничной частью диафрагмы и верхним полюсом левой почки и надпочечником, спереди и снизу - с flexura coli sinistra и с хвостом поджелудочной железы. Соответственно этому на висцеральной поверхности выделяют еще желудочную, почечную и ободочную поверхности ( facies gastrica, renalis et colica). Отношение к брюшине. Селезѐнка покрыта брюшиной со всех сторон, т.е. расположена интраперитонеально, за исключением ворот, где в нее вступают селезѐночная артерия и нервы и выходят вены. 32 Из всех паренхиматозных органов селезѐнка обладает наибольшей подвижностью, так как прикрепляется связками брюшины также к подвижным органам (диафрагма, желудок). Это желудочно-селезѐночная, lig. gastrosplenicum (lig. gastrolienale), и диафрагмально-селе- зѐночная, lig. phrenicosplenicum (lig. Phrenicolienale связки. Кровоснабжение. Основным источником кровоснабжения органа является селезѐночная артерия, a. splenica (lienalis), самая крупная ветвь чревного. .Селезѐночная вена, v. splenica (lienalis), образуется из внутриорганных ветвей, сливающихся вблизи от ворот селезѐнки. Лимфатические сосуды селезѐнки впадают в регионарные узлы первого этапа, nodi splenici, расположенные по ходу селезѐночных сосудов. Регионарными узлами второго этапа являются nodi coeliaci. Иннервируют селезѐнку ветви plexus splenicus, расположенные вдоль селезѐночных артерии и вены и с ними проникающие в орган. 50.Тапографическая анатомия селезенки ,отношение к брюшине и органам брюшной полости . Селезенка расположен в левом подреберье между 9-11 ребрами .Наружной выпуклой поверхностью прилегает к реберной части диафрагмы,внутренней поверхностью спереди ко дну желудка , а сзади поясничной части диафрагмы,левой почке и надпочечникам.Снизу хвост поджелудочной железы,селезеночная кривизна поперечной ободочной кишки.Покрыта брюшиной со всех сторон ,кроме ворот. Связки : -диафрагмалноселезеночная -желудочноселезеночная Кровоснабжение: Чревный ствол –селезеночная артерия –4-6 селезеночные ветви .От селезеночной артерии отходят :короткие желудочные артерии ,левая желудочносальниковая артерия . Иннервация : -узлы солнечного сплетения -левая надпочечная и диафрагмалная сплетении. 51.ТА 12 п.к. и поджелудочной железы. Двенадцатиперстная кишка состоит из 4 отдела: -верняя горизонтальная часть -нисходяшая часть -нижняя горизонталная часть -восходящая часть 12.п.к. лежит глубоко,в пределах собственно надчревной и пупочной областей.Часть кишки расположен в верхнем этаже,а часть на нижнем этаже брюшной полости.Верхняя часть кишки покрыта брюшиной со всех сторон ,а остальные отделы только спереди .Скелетотопически верхная горизонтальная часть расположен на уровне тела 12-грудного позвонка,нисходящая часть от тела 1-поясничного до 3-поясничного позвонка,нижняя горизонтальная и восходяшая частиот нижнего края тела 3-пояс.позв. до левой половины 2-пояс.позв. Синтопия:выше поперечноободочной кишки спереди покрыта печенью и шейком желчного пузыря, а ниже поперечноободочной кишки покрыта петлями тонкой кишки.Позади 12п.к. расположена артерия гастродуоденалис, дуктус холедохус,вена кава инфериор,ворота правой почки. 33 Кровоснабжение: -артерия панкреатикодуоденалис супериор, отходящий от артерии гастродуоденалис -артерия панкреатикодуоденалис инфериор, отходящий от артерия мезентерика супериор Иннервация: -верхнее брыжеечное сплетение -солнечное сплетение Поджелудочная железа расположено в надчревной области в левом подреберье (12груд.2пояснич.позвонки),лежит забрюшино,спереди отделена от прилегающих органов задней стенкой сальниковой сумки. Синтопия: -спереди:задняя стенка желудка -к хвосту прилегает селезеночный изгиб поперечно ободочной кишки,а конец хвоста достигает селезенки -вдоль верхнего края проходит селезеночная артерия Кровоснабжение: -артерия панкреатикодуоденалис супериор и инфериор кровоснабжают головку -ветви от артерии лиеналис кровоснабжают тела и хвост 52.ТА тонкого кишечника. Тонкая кишка состоит из 3 частей: -12п.к. -тощая кишка -подвздошная кишка Голотопия:мезогастральная и гипогастральная область.Петли тощей кишки расположены слева от срединной линии, а петли подвздошной кишки вправо от срединной линии. Скелетотопия:корень брыжейки тонкой кишки начинается от 2-поясничного позвонка и опускается слева направо до крестцово подвздошного сустава. Синтопия:От передней брюшной стенки тонкая кишка отделена большим сальником. -сверху:поперечно ободочная кишка -снизу:граничит с полостью таза -справо:слепая и восходящая ободочная кишка -слева:нисходящая и сигмавидная кишки -сзади:органы расположенные на задней брюшной стенке и отделенные от тонкой кишки париетальной брюшиной. Тонкая кишка укреплена на брыжейке. Кровоснабжение:Осуществляется за счет артерия мезентерика супериор ,от которой отходят последовательно 10-16 тощекишечных и подвздошнокишечных артерии распологающейся в брыжейке тонкой кишки. Аркадный тип-ветви артерии дихотомически делятся и образуют артериальные дуги до 5 порядков.На 2 артерии приходится 1 вена. 34 Иннервация:ветви верхнего брыжеечного сплетения. 53.ТА толстого кишечника,проекция и топография илеоцекального отдела. Толстый кишечник состоит из следуюших отделов: Слепая кишка. Голотопия:правая подвздошная ямка. Покрыта брюшиной со всех сторон ,но бывает мезоперитонеалное положение органа. Спереди-переднебоковая стенка живота. Справо-правый боковой канал. Слева-петли подвздошной кишки. Сзади-правый мочеточник ,подвздошна –поясничная мышца. Илеоцекальный отдел –представляет собой места перехода тонкой кишки в толстую,включает слепую кишку с червообразным отростком и илеоцекальное соединение с баугиниевой заслонкой. Аппендикс. Варианты расположения аппендикса: -нисходящее -восходящее -медиальное -латеральное -ретроцекальное и ретроперитонеальное Проекция основания отростка: -точка Мак-Бурнея-граница наружной и средней третью линия спиноумбиликалис справо. -точка Ланца-граница между правой наружной и средней третью линия биспиналис. Восходящая ободочная кишка –распологается вверх от илеоцекального угла до правого изгиба ободочной кишки. Голотопия: правая подвздошная область . Покрыта мезоперитонеально т.е. задняя стенка не покрыта брюшиной. Синтопия: -справо:правый боковой канал -слева:правый брыжеечный синус -сзади:подвздошно поясничная мышца,квадратная мышца спины,околоободочная и забрюшинная клетчатка,правый мочеточник. Правый изгиб ободочной кишеи распологается в правом подреберье, соприкасается с нижней поверностью правой доли печени, дном желчного пузыря. Поперечная ободочная кишка тянется в поперечном направлении между правым и левым изгибом ободочной кишки. Голотопия:пупочная область. 35 Распологается интраперитонеально. Синтопия:сверху-большая кривизна желудка, снизу –петли тонкой кишки,сзади –нисходящая часть 12.п.к.,головка и тела поджелуд. Железы. Левый изгиб ободочной кишки находится в левом подреберье . Нисходящая ободочная кишка расположено в левой боковой области, покрыта мезоперитонеально (задняя стенка покрыта заободочной фасцией). Синтопия:справо-левый брыжеечный синус,слева- левый боковой канал,сзади-околоободочная клетчатка,мышци поясницы, левый мочеточник. Сигмовидная кишкарасположена в левой паховой и частично лобковой области, покрыта интраперитонеально. Прямая кишкарасположена в полости таза. Кровоснабжение: -верхняя брыжеечная артерия :подвздошна-ободочная артерия,правая ободочная артерия,средняя ободочная артерия. -нижняя брыжеечная артерия:левая ободочная ,сигмовидные артерии ,верхняя прямокишечная артерия . Средняя и нижняя прямокишечные артерии отходят от внутренней подвздошной артерии. Иннервация: -верхнее и нижнее брыжеечное сплетение -блуждающий нерв. 54.Пороки развития кишки. -Дивертикул Меккеля-представляет собой выпячивание подвздошной кишки настороне 50см от слепой кишки. -Атрезия-сочетается с различными анамалиями развития брыжейки -Стенозы-связаны с образованием мембран на слизистой оболочки с большим или меньшим количеством отверстий -Удвоение тонкой кишки-в виде толстостенных кистозных образований или удлиненных добавочных сегментов кишки в форме рога -Врожденный заворот-обусловлен незавершенным поворотом средней кишки. -Мегаколон(болезнь Гиршпрунга)-резкое расширение всей толстой кишки или отдельных ее участков. Мышечные волокна и слизистый слой расширенной части кишки при этом резко утолшены.Причиной Мегаколон является недоразвитие Ауэрбаховского сплетения.В результате этого преобладает тонус симпатического нерва ,что приводит к постоянному спазму этого отдела кишки .Эти изменения наиболее выражены в сигмовидной и прямой кишке.Расширение проксимального отдела кишки является вторичным вследствие постоянного преодоления сопротивления. 55.Доступы к печени ,желчному пузырю, селезенке, поджелудочной железе,поддиафрагмальным пространствам. Печень: -верхний срединный разрез -доступ Кохера -разрез Федорова-по срединной линии ниже мечевидного отростка идут вниз на несколько см ,затем вправо паралельно реберной дугена 2-3 см ниже. 36 -угловой разрез по Рио-Бранко-начинают ниже мечевидного отростка ведут по срединной линии вниз не доходя до пупка разрез поворачивают вправо и по слегка дугообразной линии направляют к концу 11 ребра. -комбинированные разрезы (доступ Куино, доступ Петровского Почечуева) Желчный пузырь: разрез по Федорову,угловой по Рио-Бранко Селезенка: 1.косой разрез паралельно левому реберному краю 2.торакоабдоминальный(комбинированный) доступ 3.если лопаротомия была сделано верхним срединным разрезом то для доступа к поврежденной селезенке к продольному разрезу добавляют поперечный разрез влева к реберному дуге (Т- образный) Поджелудачная железа: -правый и левый трансректальный разрез -верхний срединный -поперечный разрез Шпренгеля -разрез Федорова -разрез Рио-Бранко Поддиафрагмальное пространства: 1.методом облитерации плевральных листков 2.методом наложения изолирующих швов на листки плевры 3.параплевральный доступ 56.Операции на печени. -операция по наложению гемостатических швов на печени при травме(простой узловой шов ,шов КузнецоваЛенского) -резекция печени:атипичная резекция (клиновидная, краевая, плоскостная,поперечная) ,типичная резекция (лобэктомия,сегментэктомия) -паллиативная резекция печени при альвеококкозе -операции при портальной гипертензии 57.Операции на селезенке. 1.Сберегающие операции: -наложении шва на рану селезенку-спленорафия -тампонада селезеночной раны большим сальником при наложении шва –оментоспленопластика -резекция печени (типичная-иссечение в пределах сеьгмента или доли, атипичная – без учета долевого и сегментарного строения селезенки) 2.радикальная операция –спленэктомия-удаление селезенки .(открытая и лапароскопическая) Техника:После вскрытия брюшной полости большую большую кривизну желудка отягивают вправо,селезеночний угол ободочной кишкикнизу ,а селезенку выводят в рану.Когда селезенка освобождена от селезеночно-диафрагмалной связки ,между желудочно-селезеночной и желудочно-ободочной связки 37 делают отверстие и через него пальцами охватывают ножку селезенки и тупо выделяют в ней селезеночную артерию и вену, сначала перевязывают артерию ,а затем вену.На каждый сосуд накладывают 2 шелковые лигатуры. После перевязки сосудов и удалении селезенки проводят проверку гемостаза и зашивают брюшную полость наглухо. 58-вопросам (ушивание ран селезенки)добавит кунед хам мешад. 58.Ушивание ран печени (техника печеночного шва),селезенки. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Если рана печени имеет гладкие края , то ограничиваются удалением кровянных сгустков и наложением кетгутовых швов с помощью большой атравматической иглы. При больших ранах с значительным кровотечением в качестве пластического материала используют кусок отсеченного или взятого на ножке сальника, которую вкладывают между раневыми поверхностями и после накладывают швы. Техника печеночного шва: шов начинают на одной стороне раны отступив от края на 1.5-2см,проводят его под дном раны и выкаливают на другой стороне на том же расстоянии от края раны.После проведения всех швов их затягивают до соприкосновения поверхностей и завязывают. Наложение печеночного шва по Кузнецову и Пенскому:края раны рошивают двойной кетгутовой нитью через всю тольщу,от верхней до нижней поверхности печени непрерывным швом.Затем в том месте где нити проходят по верхней или нижней поверхности ,одну из двух нитей разрезают завязывают с такой же нитью предыдущего прокола которая разрезана таким же образом.Затем нити затягивают и завязывают .При этом участки расположенные между нитьями сдавливаются. Ушивание ран селезенки: -наложение толстых кетгутовых швов на капсулу селезенки -наложение толстых кетгутовых швов на капсулу и паренхиму селезенки -наложение двухэтажного шва -оментопластика –использование изолираванного на ножке сальника,который укрепляет швы ,способствует гемостазу и заживление раны. 59.Операции на желчном пузыре и желчных внепеченочных протоках. 1.Холецистотомия-вскрытие желчного пузыря,удаление его содержимого(камни, полипы ,паразиты) и ушивание стенки пузыря наглухо. Показание:воспаление и эмпиема ж.п. при тяжелом состоянии пациентов. 2.Холецистостомия- вскрытие ж.п. ,удаление его содержимого и наложение свища на желчном пузыре.В полость вводят катетер Фолея,который укрепляют кисетным швом. 3.Холецистэктамия-удаление желчного пузыря. Показание:хронический рецидивирующий холецистит (калькулезный),добракачественные и злокачественные опухоли. -удаление ж.п. от шейки(при ЖКБ) -удаление ж. п. от дна(в случае больших спаек в области шейки) -субсерозная холецистэктамия-желчный пузырь выделяют из своего брюшинногопокрова ,при этом на печеночной ложе остается его фиброзный слой. -коагуляция слизистой оболочки ж.п.(мукоклазия по Прибраму) 38 Показание:рецидивирующий осложненный холецистит с выраженными изменениями как самого пузыря так и окружающих тканей ,когда удаление пузыря становится невозможным. -лапароскопическая 4.Холецистодуоденостомия 5.Холецистоеюностомия 6.Холедохотомия-вскрытие общего желчного протока. -супрадуоденальная-сначала обнаружывают печеночно-дуоденальную связку ,а затем приступают к вскрытию общего желчного протока. -ретродуоденальная-сначала мобилизируют 12п.к. ,а затем вскрытие о.ж.п. 7.Холедоходуоденостомия по Финстереру ,Флеркену ,Юрашу 60.Виды желудочных свищей(гастростомия),особенности у детей. Гастростомия-наложение пищеприемного желудочного свища т.е. это искусственый вход в полость желудка через переднюю брюшную стенку для кормления больного при невозможности приема пищи через рот. Показание:ранения , свищи ,ожоги и рубцовые сужения пищевода , рак глотки ,пищевода ,кардиального отдела желудка. Виды: 1.Временный-свищь накладывают предварительно при операциях на глотке или пищеводе. 2.Постоянный-при опухолях пишевода как паллиативное вмешательства. 3.Трубчатые –применяют резиновую трубку.(способы Витцелля и Штамма-Сенна-Кадера),являются временным и закрываются самостоятельно. 4.Губовидные –вход формируют из стенки желудка (способ Попровера),постоянный ,закрывается только хирургическим путем. Техника операции по Витцелю: Доступ – трансректальный. В рану выводят переднюю стенку желудка.На середине между малой и большой кривизной тела желудка ближе к кардиальному отделуприкладывают резиновую трубку и погружают в желоб образованный двумя складками стенки желудка ,края складки соединяют над трубкой 5-7 серозно-мышечными узловыми шелковыми швами ,фиксирующим трубку.Левее последнего шва накладывают еще один неполный кисетный шов оставляя ее не затянутым.Внутри него двумя анатомическими пинцетами захватывают в складку стенку желудка и прямыми ножницами рассекают ее через все слои.Через отверстие конец резиновой трубки вводят на 5см и затягивают кисетный шов.У выхода резиновой трубки из канала стенку желудка 4 узловыми шелковыми швами фиксируют к париетальной брюшине и заднему листку влагалища прямой мыщци. 61.Виды межкишечных швов. По отношению к просвету кишки : -непроникаюшие (асептические):серозный ,серозно-мышечный ,серозно-мышечно-подслизистый. -проникающие(инфицированные)швы-нить проходит через слизистую оболочку и находится в просвете кишки :сквозной шов проведенный через все слои ,мышечно-подслизисто-слизистый шов,подслизистослизистый шов,шов слизистой оболочки. По методе наложения : -отдельные узловые швы -п-образные швы 39 -непрерывные швы(шов Шмидена-непрерывный ,сквозной ,вварачиваюшийся) -непрерывно-узловые(накладывают двумя концами одной длинной нити ,которую после каждого стежка завязывают в узел.) По сопостовлению тканей после затягивания шва: -краевые швы(в шов проходит край разрезастенки кишки) -вворачивающие (обеспечивает соприкосновение сшиваемых участков серозными оболочками) -выварачиваюшие( соприкосновение сшиваемых участков слизистыми оболочками) -комбинираванные вворачиваюше- выварачивающиеся швы. По количеству рядов: -однорядные : шов Ламбера(серозно-мышечный),шов Пирагова(серозно-мышечно-подслизистый шов с узелками расположенными на серозной оболочке.),шов Матещука(серозно-мышечно-подслизистый с узлами расположенными в просвете кишки), шов Жели(серозно-мышечно-подслизисто-слизистый). -двухрядные : шов Альберта-сочетание двух видов кишечного шва:шов Жели (через все слои стенки) и шов Ламбера(серозно-мышечный). По материалу нитей:кетгутовые,шелковые,капроновые,лавсановые и др. По способу наложения : -открытый способ осуществляется при вскрытом просвете полого органа -закрытый способ при котором швы накладывают до вскрытие просвета полого органа. 62.Операции на кишечнике,виды межкишечных и желудочно-кишечных анастомозов. 1.Энтеротомия-вскрытие просвета тонкой кишки с целью удаления инородного тела ,опухоли ,полипа. В зависимости от отдела тонкой кишки различают:еюнотомию и илеотомию. Техника: Доступ- верхний срединний разрез. По свободному краю выведенной кнаружи петли тонкой кишки накладывают 2 шелковые лигатуры-держалки отстаящие друг от друга на 1.5-2 см.Между ними скальпелем в продольном направлении рассекают стенкии кишки и удаляют инородное тела. 2.Энтерорафия-ушивание ран тонкой кишки.При небольших ранах применяют серозно-мышечный кисетный или з-образный шов. Резанные раны длиной несколько смушивают двухрядным швом:1-рядсквозной , непрерывный, вварачиваюший шов Шмидена.,2-ряд-серозно-мышечный шов Ламбера. 3.Резекция тонкой кишки- удаление отрезка кишки.(резекция дивертикул Меккеля) 4.Энтеростомия-наложение кишечного свища:еюностомия-для питание больного, илеостомия-для отведения кишечного содержимого. Виды межкишечных анастомозов: анастомоз накладывают для восстанавления пассажа содержимого пищеварительного канала. -анастомоз конец в конец - конец приводящего участка соединяют с концом отводящего . -анастомоз бок в бок - соединение боковых поверхностей приводящего и отводящего участков. -анастомоз конец в бок- конец приводящего участка соединяется с боковой поверхностью отводяшего. Гастроэнтеростомия- наложение анастомоза между желудком и петлей тонкой кишки. Виды:передний впередиободочный гастроэнтероанастомозпо Вельфлеру и задний позадаободочный гастроэнтероанастомоз по Петерсону. 63.Варианты расположения червообразного отростка, аппендэктомия, особенности у детей. 40 -нисходящее-верхушка отростка обрашена вниз и достигаеит пограничной линии , иногда опускается в малый таз. -восходящее-вдоль передней стенки слепой кишки. -медиальное - вдоль концевого отдела подвздошной кишки. -латеральное - в правом боковом канале. -ретроцекальное и ретроперитонеальное-в забрюшинном клетчатке. Аппендикс может прилегать к правой почке, правому мочеточнику,мочевому пузырью и прямой кишке.Уженщин может доходить до правому яичнику,правой трубе и матки. Проекция основания отростка: -точка Мак-Бурнея-граница между наружной и средней третью линия спиноумбиликалис справо. -точка Ланца-граница между наружной и средней третью линии биспиналис справо. Аппендэктомия – удаление червообразного отростка.Показание:острый и хронический аппендицит,опухоли и кисты черваобразного отростка. Способы:от верхушки(антиградный) и от основания(ретроградный). Техника удаление аппендикса от верхушки: -косой разрез Волковича –Дьякова в правой паховой области. -выведение слепой кишки вместе с червообразным отросткома рану. -наложение зажимов на брыжейку и отсечение ее от отростка с последуюшим перевязыванием лигатурой под каждым зажимом. -наложение на купол слепой кишки серозно-мышечного кисетного шва вокруг основания черваобразного отростка.Пережатие отростка кровоостанавливающим зажимоми пообразующей борозде перевязывают ее кетгутом. -наложение зажима отступив от лигатуры на 0.5 см дистально и пересечение червообразного отростка. -обработка слизистой оболочки культи 5% спиртовым раствором йода и погружение культи в слепую кишку с помощью ранее наложенного кисетного шва. -наложение з-образного серозно-мышечного шва поверх кисетного -погружение слепой кишки и послойное ушивание брюшной полости. Ретроградная аппендэктамия. Показание:спаечный процесс в области черв. Отростка,ретроцекальное и ретроперитонеалное расположение отростка. Техника: -находят началный отдел слепой кишки и отростка -делают отверстие в брыжейке отростка у его основания,перевязка отростка кетгутовой нитью -пересечение отростка не отделяя от брыжейки и спаек ,погружение культи в стенку слепой кишки по описанному выше способу -последовательное выделение отростка из брыжейки и спайки начиная от его оснавания до верхушки. У детей применяют лигатурный метод удаления отростка-аппендэктамия производится обычным способом,но культю отростка в кисет не погружают ,а только перевязывают.При этом слизистая оболочка культи выжигается карболовой кислотой. 64.ТА стенок таза и ягодичной области. 41 Стенки таза: Костную основу таза образует 2тазовые кости ,крестец ,копчик,5-поясничный позвонок. Каждая тазовая кость состоит из подвздошной ,лобковой,седалищной костей ,которые связаны между собой в области вертлужной впадины. Имеется две связки соединяющие крестец с подвздошными и седалишными костями:лигаментум сакроспинале и сакротуберале. Диафрагма таза образовано обоими мышцами поднимаюшими задний проход вместе с их фасциями и копчиковые мыщцы. Фасции таза:Тазовая фасция является продолжением внутренностной фасции живота.Имеет 2 листка:париетальный- выстилает стенки и дно полости таза, висцеральный- покрывает отганы таза.Полость таза с помощью брюшинно-промежностный апоневроз (апоневроз Денонвилье-расположенный между дном брюшного мешка и мочеполовой диафрагмой )разделяется на передний и задний отделы.Брюшинно промежностный апоневроз у мужчин также называют пузырно-прямокишечной фасцией, а у женщин влагалишно –прямокишечной фасцией. Мышцы стенок таза и ягодичной области расположены в 3слоя: -поверхностно:большая ягодичная мышца -среднем:средняя ягодичная мышца,грушевидная, наружная запирательная,верхний и нижний мышци,квадратная мышца бедра. близницовые -глубокий:малая ягодичная мышца ,внутренная запирательная ,подвздошно-поясничная мыщца. 65.ТА промежности (дно таза). Мужская промежность Промежность - совокупность мягких тканей закрывающий выход из полости малого таза.Эта область спереди- распологается между нижними ветвями лобковых и ветвями седалищных костей , сбоку между седалищними буграми и лигаментум сакротуберале, сзади- копчиком.Мужская промежность-это промежуток между корнем мошонки и задним проходом. Линия соединяюшая седалишные бугры разделяет промежность на 2 отдела: передний –мочеполовая отдел, задний –прямокишечный отдел. Слои: Кожа-подкожная клетчатка-поверхностная фасция-слой поверхностных мышц(луковичнагубчатая,седалишно-пищеристая,поверхностная поперечная мышца промежности.)-нижняя фасция мочеполовой диафрагмы-глубокая поперечная мыщца промежности-верхняя фасция мочеполовой диафрагмы-лобкого копчиковая мыщца-нижняя фасция диафрагмы таза-мыщца поднимающий задний проход-верхняя фасция диафрагмы таза. Женская промежность также состоит из мочеполового и анального отдела.Половые различия в строении промежности касается его мочеполого отдела .У предверие влагалища прилегает луковица предверия, которая разделяется на парные отделы ,расположенные у основания малых половых губ.Луковица предверие срастается с нижней фасцией мочеполовой диафрагмы ,покрываясь луковично-губчатыми мыщцами. Луковична- губчатая мыщца своими волокнами охватывают клитор ,уретру и отверстие влагалища. На срединной линии в месте ее пересечения с линия биишиадика сходятся апоневрозы промежности и прикрекляются 8 мыщц: луковична -губчатая ,наружный сфинктер заднего прохода ,2 мышцы поднимаюшие задний проход, 2 поверхностные поперечные мышцы промежности и 2 глубокие поперечные мышцы промежности.Это называют сухожильным центром промежности ,гинекологи называют его промежностным телом имеющим значение для опоры влагалища.Акушерская промежность -это промежуток между уздечкой малых половых губ и задним проходом .Анальный отдел женской промежности такое же как у мужчин. 66.ТА диафрагмы таза ,отделы таза. Диафрагма таза образована мышцей поднимающей задний проход и копчиковыми мышцами. Полость малого таза разделяется на 3 отдела: 42 -брюшинный-представляет собой нижную часть брюшной полости. Здесь находятся те части органов таза которые покрыты брюшиной.У мужчин в брюшной полости таза распологается покрытая брюшиной часть прямой кишки , передняя стенка мочевого пузыря , а у женьщин те же части прямой кишки и мочевого пузыря что и у мужчин,большая часть матки ,яичники , маточные трубы,широкие маточные связки, верхний участок влагалиша. -подбрюшинный-находится между брюшиной и листком тазовой фасции покрывающий мышцу поднимаюший задний проход сверху.Здесь у мужчин находится внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой кишки, предстательная железа , семенные пузырки, тазовые отделы семявыносяших протоков,тазовые отделы мочеточника.У женщин те же отделы мочевого пузыря ,мочеточника и прямой кишки что и у мужчин,шейка матки ,средняя часть влагалища, кровеносные сосуды нервы и лимфатические узлы. -подкожная полость-пространство относится к промежности ,находится между кожей и диафрагмой таза.Содержит седалишно-прямокишечную ямку заполненное жировой клетчаткой , в которой проходит внутренние половые сосуды и нервы, часть органов мочеполовой системы и дистальная часть прямой кишки. 67.ТА крупных сосудов и нервных образований таза. Стенки и органы малого таза кровоснабжаются внутренними подвздошными артериями которые отходят от общей подвздошной артерии на уровне крестцово- подвздошного сочленения. На уровне верхнего края большого седалишного отверстия внут. подвздош. Артерия делится на передние и задние ветви. От передних ветвей отходят ветви кровоснабжаюшие органы малого таза: -пупочная артерия отдает верхнюю мочепузырную артерию -нижняя мочепузырная артерия -маточная артерия,артерия семявыносящего протока -средняя прямокишечная артерия -внутренняя половая артерия. Задние ветви кровоснабжают стенки малого таза: -подвздошно-поясничная артерия -латералная крестцовая артерия -запирательная -верхняя и нижняя артерия Иннервация : крестцовое сплетение-образована передними ветвями 4-5поясничных и 1-2-3 крестцовых спинномозговых нервов ,лежит на грушевидной мышце.Нервы возникающие из сплетения направляются в ягодичную область через надгрушевидное и подгрушевидное отверстие. Ветви:мышечные ветви верхний и нижний ягодичный нерв,задний кожный нерв бедра, седалишний нерв ,половой нерв. Симпатическую нервную систему таза образует крестцовый отдел симпатического ствола представлено узлами расположенные на внутреннем крае передних крестцовых отверстий. которое 68.ТА мужских и женских половых органов. Внутренние мужские половые органы: Предстательная железа-состоит из 2 долей соединенные перешейком ,основание обрашена кверху ко дну мочевого пузыря ,верхушка вниз к мочеполовой диафрагме.Железа окружена фасциальным листком образующим капсулу(капсула Пирагово-Ретция), которое соеденена с лобковыми костями через лигаментум пубопростатикум.Пространство между фасциальной капсулой о собственно оболочкой 43 железыназывается ложе предстательной железы.В нем содержится венозное сплетение органа.Через тольшу железы проходит мочеиспускательный канал. Семенные пузырки-расположены выше предстательной железы прилегая к задней стенке мочевого пузыря.Они находятся между семявыносящим протоком кнутри и мочеточником снаружи.Основание пузырков связана с предстательной железой. Тазовый отдел семявыносящего протока-покинув глубокое паховое кольцо проходит вдоль стенки таза находясь под брюшиной в связи с чем этот участок называют пристеночным.Далее он достигает боковой и задней стенки мочевого пузыря-этот участок называется пузырным.Вблизи задней стенки дна пузыря проток идет кнутри от семенного пузырка образуя ампулу семявыносящего проток. Ампула семявыносящего протока соединяясь с выделительным протоком семенного пузырка образует семявыбросящий проток открываюшийся по бокам семенного бугарка в предстательной части мочеиспускательного канала. Внутренние женские половые органы: Матка-расположена в полости малого таза,перешеек ее находится на уровне2-3крестцовых позванков.Брюшина покрывает дно ,тела ,заднюю стенку шейки матки и небольшой участок задней стенки влагалиша.У краев матки брюшина образует дупликатуру идущий к боковым стенкам таза-это широкая связка матки. От началной части маточной трубы начинается круглая связка матки, которая направляется к глубокому паховому кольцу.Передняя стенка шейки матки ,перешеек и влагалище расположены в подбрюшинном отделе малого таза.Они покрыты висцеральной фасцией таза, один из листков которой отделяет заднюю стенку влагалища от прямой кишки. Маточная труба-начинается у угла матки и заканчивается воронкой с бахромками.Широкая связка матки образует для него брыжейку по которой подходят сосудистые ветви.Труба фиксируется подвешиваюшей связкой яичника. Яичник -прилегает к боковой стенке таза немного ниже входа в малый таз. 69.Пороки развития органов таза. -Неопустившееся яичко:одно яичко (монорхизм) или оба яичко(крипторхизм).Наиболее частыми местами остановки яичков является брюшная полость ,паховый канал, иногда промежности ,бедро,лобок. Операцию на неопустившемся яичке проводят в возрасте старше 2 лет так как до этого периода наблюдается случаи позднего самоопускания яичка. -Эписпадия- отсутствие верхней стенки мочеиспускательного канала: эписпадия головки ,эписпадия члена,тотальная эписпадия- когда полностью открытый мочеиспускательный канал сочетается с расщеплением симфиза.У девочек эписпадия может быть выражена в расщеплении мочеиспускательного канала ,клитора ,малых губ. -Гипоспадия-наличие наружного отверстия мочеиспускательного канала на нижней поверхности полового члена: гипоспадия головки, ствола ,мошонки. -Фимоз-узость отверстия крайней плоти. -Сращение малых половых губ-развитие рыхлых спаек между их краями ,почти полностью закрываюший вход во влагалище,кроме небольшого участка в верхнем отделе через которой выделяется моча. -Атрезия анального отверстие, прямой кишки .При этом выходное отверстие прямой кишки может открыватся в мочевой пузырь,в мочеиспускательный канал, в предверие влагалище, а также в область мошонки. 70.Операции на предстательной железы. Доступы к предстательной железы: -надлобковый чрезпузырный -позадилобковый внепузырный 44 -подпузырный -промежностный -ишиоректальный -трансректальный -трансуретральный Операции : -чрезпузырная аденомэктомия производимая вслепую и под визуальным контролем Преимуществавозможность выполнения при любом типе роста и размерах доброкачественной опухоли.: -промежностная аденомэктамия- основным показанием к промежностной аденомэктомии является невозможность выполнения чрезпузырной или позадилобковой аденомэктамии. -позадилобковая внепузырная аденомэктамия-это операция показано при большом объеме гиперплазированной ткани с преимушественным внепузырным ростом.Преимушеством операции является отсутствие вскрытие мочевого пузыря. -трансуретральная резекция аденомы простаты –для этого применяют специальные оптические инструменты.После введения резектоскопа в мочевой пузырь под визуальным контролем проводят электродом разрез для иссечения выступаюшей в пузырь аденомы. Техника надлобковой чреспузырной простатэктамии: В мочевой пузыр вводят резиновый катетер и производят надлобковое сечение пузыря.Пользуясь для ориентировки пузырным концом катетера делают разрез слизистой оболочки мочевого пузырья по окружности внутренного отверстия мочеиспускательного канала.В разрез слизистой оболочки хирург вводит указательный палец и производит круговое отслоение аденомы и для ее удаления рассекает поперечную уретру на уравне переднего края железы.Указательным пальцем левой руки введенное в прямую кишку поддают простату в полость пузырья.Останавливают кровотечение из ложе железы.Введенный в начале операции катетер оставляют, вокруг него формируется новый мочеиспускательный канал. На 10 день дренажную трубку удаляют. 71. Операция на мочевом пузыре. Пункция и высокое сечение. А) Пункция мочевого пузыря. Показания – задержка мочи и отсутствие возможности произвести катетеризацию мочевого пузыря. Положение больного – на спине со слегка приподнятым тазом. Обезболивание – местное. Техника операции. После двухкратной обработки кожи лобковой области 1% раствором йоданата производят послойную инфильтрацию тканей 0,25% раствором новокаина. На 2см выше лобкового симфиза строго по срединной линии производят прокол кожи длинной тонкой иглой. Иглу направляет перпендикулярно к поверхности кожи, осторожно проходят все слои стенки живота и мочевого пузыря, для чего иглу вводят на глубину 6 – 8см. Как только начинает вытекать моча, продвижение иглы прекращают. В тех случаях , когда моча не вытекает, ее можно отсосать с помощью шприца или аппарата для отсасывания. Иглу извлекают, место прокола смазывают раствором йодоната. Б) Вскрытие (цистотомия) или высокое сечение мочевого пузыря. Показания – камни мочевого пузыря, инородные тела, повреждение и опухоль мочевого пузыря , трансвезикальная резекция предстательной железы. Положение больного – на спине. Обезболивание – местная инфильтрационная, спинно – мозговая, перидуральная анестезия, эндотрахеальный наркоз. Техника операции. До начала операции мочевой пузырь катетером наполняют изотоническим раствором. Наружные конец катетера пережимают зажимом кохера. Делаем вертикальный разрез длиной 10-12см по средней линии живота от лобка по направлению к пупку. Послойно рассекаем все слои и вскрываем предпузырное пространство. Потом двумя держалками не прокалывая слизистую оболочку мочевого пузыря фиксируем передневерхную стенку. Рассекаем послойно удаляем изотонического раствора через катетер. После завершение хирургического вмешательства поставим дренаж и послойно зашиваем. 72.Операция на прямой кишки. 45 Оперативные доступы – промежностный, крестцовый, промежностно – копчиковый, промежностно – крестцовый, брюшно – промежностный, брюшной и через просвет прямой кишки. Виды операции Ранение прямой кишки – при ранении внутрибрюшинного отдела прямой кишки рану кишки ушивает двухрядным швом с перитонизацией сальником. Для обеспечение покоя поврежденному участку прямой кишки накладывают противоестественный задний проход на сигмовидной кишке для отведения каловых масс. Операции при острых парапроктитов Операции при интрасфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки Операция при транссфинктерных свищей прямой кишки – применяют три вида иссечения свища в просвет прямой кишки. 1. С ушиванием дна раны 2. С частичным ушиванием дна раны, вскрытием и дренированием гнойной полости 3. С вскрытием и дренированием гнойной полости Оперативное лечение геморроя - перевязка геморроидальных узлов, иссечение узлов, пластические операции. Оперативное лечение рака прямой кишки Оперативное лечение пороков развитие прямой кишки 73. Новокаиновая блокада по Школьников – Селиванову. Для выведение больных из шока в ряду других мероприятий довольно широко используется новокаиновая блокада по Школьникову – Селиванову. По этому способу одновременно выполняют блокаду ветвей поясничного сплетения и симпатического ствола, которые проходят в фасциальном футляре m. Iliopsoas, путѐм введение в него большого количество раствора новокаина. Показания – шоковое состояние при травмах органов таза, почечная колика, необходимость дифференцирования атипичного протекающей почечной колики. Техника – место введение новокаина находится на 1см кнутри и ниже spins iliaca anterior superior. Здесь анестезирует кожу, а затем длинной иглой, с косом направление к большому крылу подвзошной кости и на глубине 12-14см до препятствия (свидетельствует что игла достиг внутренней подвздошной ямки). После этого иглу оттягивает на о,5см назад и медленно вводят 0,25% раствор новокаина до 80мл. 74. Операции при водянке яичника и крипторхизме. Операция при водянке яичка по Винкельманну. Показание – водянка яичка, достигшая больших размеров. Положение больного – на спине. Обезболивание – местная инфильтрационная анестезия. Техника. Разрез кожи длиной 8-9см начинают на 3см выше паховой складки и проводят в косом направлении вниз к основанию мошонки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Надавливая на нижний конец мошонки, в рану выводят водяночный мешок. Обнажают участок влагалищной оболочки яичка. Серозную оболочку захватывает двумя пинцетами и рассекают переднюю часть мешка. Марлевым салфетками полностью удаляют жидкость, оболочку выворачивает внутренней поверхностью наружу. Остальную часть после выворачивания ее наизнанку сшивают кетгутовыми швами. Рану послойно зашивают наглухо, оставляя на сутки резиновый выпускник. Операция при крипторхизме. Показание – задержка яичка в паховом канале. Положение больного – на спине. Обезболивание – местная анестезия или наркоз. Техника. Производят косой разрез параллельно паховой связке. Рассекают переднюю стенку пахового канала, выделяют на всем протяжении незаращенный влагалищный отросток брюшины ( грыжевой мешок). После полного отделения компонентов семенного канатика от влагалищного отростка его поперечно пересекают на расстоянии 2 – 3см от шейки отростка. Периферическую часть грыжевого мешка, иссекают и удаляют. Остатки грыжевого мешка на уровне нижнего конца яичка прошивает шелковой лигатурой. Фиксируем мошонку к бедру. Производят пластику пахового канала. Кожную рану ушивают узловыми швами. Спустя две недели рассекают лигатуру, фиксирующую мошонку к бедру. 75. Операции при фимозе и парафимозе. Фимоз – сужение отверстие крайней плоти, приводящее к невозможности полного обнажение головки полового члена. Существует два основных вида хирургического лечение фимоза – круговое иссечение крайней плоти и пластические операции направленные на расширение крайней плоти путем ее укорочения. Круговое иссечение крайней плоти полового члена при фимозе. Показание – врожденное сужение крайней плоти полового члена в результате повторящегося воспалительного процесса. Обезболивание – местная инфильтационная анестезия. 46 Техника. Через отверстие в крайней плоти вводят желобоватый зонд. Оттягивают крайнюю плоть кпереди и кзади и скальпелем по желобоватому зонду рассекают оба ее листка. Образовавшиеся два боковых лоскута отрезают у их основания циркулярным разрезом. Узловыми швами соединяют оба листка крайней плоти по всей окружности. Парафимоз – возникает после заведения узкой крайней плоти за головку полового члена. Оперативное лечение – рассечение продольным разрезом всех слоев ущемляющего кольца. В результате кожа становится подвижной, ущемление ликвидируется. Разрез не зашивают, рана заживает вторичным натяжением. 76. Топографическая анатомия позвоночного столба. Границы: Позвоночник простирается от затылочной кости до последнего позвонка копчика и анатомически в нем выделяют шейный (7) , грудной (12) , поясничный (5), крестцовый (5) , и копчиковый (4-5) отделы. Слои: Кожа, ПЖК, поверхностная фасция, собственная фасция, поверхностные мышцы, глубокие мышцы. Соединение позвонков: 1. Соединение тел – за счет межпозвоночных дисков (состоит из фиброзное кольцо, студенистое ядро, гиалиновая пластинка). Связки – передние и задние продольные связки. 2. Соединение дуги – желтая связка, соединение остистые отростки – межостистые связки, соединение поперечных отростков –межпоперечные связки 3. Соединение с черепом – art. atlantooccipitalis Позвоночник имеет грудной и крестцовый кифозы, шейные и поясничные лордозы. Кровоснабжение Шейных позвонков – позвоночная артерия (отдает a. spinalis anterior et posterior), восходящая шейная артерия, глубокая шейная артерия. Грудных позвонков – поясничная межреберная артерия, 10 задних межреберных артерии Поясничных позвонков – поясничная артерия, медиальная и латеральная крестцовая артерия. Венозный отток – по одноименным венам Иннервация – задние ветви спинномозговых нервов. 77. Топографическая анатомия спинного мозга Спинной мозг сверху связан непосредственно с продолговатым мозгом, внизу заканчивается коротким мозговым конусом (в LII) – далее до копчика продолжается терминальными нитями. Сосотоит из 31 сегментов шейние 8, грудные – 12, поясничные – 5, крестцовые – 5, копчиковый – 1. Имеет шейное и пояснично – крестцовое утольщение. Спинной мозг состоит из Белое вещество (дает передние , боковые и задние корешки), и Серое вещество ( передние , боковые и задние роги). Оболочки Спинного мозга 1. Мягкая оболочка – плотно прикрывает вещество мозга, содержит много сосудов. 2. Паутинная оболочка – тонкая с меньшим количеством сосудов 3. Твердая оболочка – плотная соединительнотканная оболочка покрывающая паутинную оболочку. Межоболочные пространство 1. Эпидуральная пространство – между твердой мозговой оболочкой и надкостницей позвонков содержит соединительной ткани и венозные сплетение 2. Субдуральная пространство – щелевидное пространсто между ТМО и ПО 3. Субарахноидальная пространство – имеет спинномозговая жидкость между ПО и ММО. Кровоснабжение – позвоночная артерия (дает a. Spinalis anterior et posterior) 78. Топографичкеская анатомия шейного сплетения. Образовано передними ветвями четырех верхних шейных нервов. По выходе через межпозвоночное отверстие эти нервы ложатся на переднюю поверхность глубоких мышц шеи на уровне верхних четырех шейных позвонков позади грудино – ключично – сосцевидной мышцы. Шейное сплетение формирует чувствительные, двигательные и смешанные ветви. 1. Чувствительные ветви – кожные ветви ( поперечный нерв шеи, медиальные, промежуточные и латеральные надключичные нервы, большой ушной нерв и малый затылочный нерв) 2. Двигательные ветви – мышечные ветви (иннервирует переднюю, среднюю и заднюю лестничные мышцы, длинную мышцу головы и шеи, прямые мышцы головы, мышцу поднимающую лопатку 3. Смешанные ветви – диафрагмальный нерв (парный) (иннервирует диафрагму, плевру и перикард). 79. Пороки развития позвоночного и спинного столба 47 Врожденные деформации позвоночника (кифоз, сколиоз, лордоз) Врожденные переломы и вывихи позвоночника Спинномозговые грыжи Сосудистые синдромы Боковые полупозвонки – отмечают одиночные, двойные и даже тройные полупозвонки, распологающиеся преимущественно в шейно – грудном или поясничном отделе. В грудном отделе полупозвонок имеет добавочное ребро. Поскольку каждый добавочный клиновидный позвонок имеет эпифизарные пластинки роста, то рост позвонка, расположенного на одной стороне, приводят к деформации по типу бокового искривления позвоночника – сколиоза. 6. Незаращение позвоночного канала – врожденный порок развития позвоночника, при котором наблюдается незаращение позвоночного канала с одновременным пороком развития спинного мозга и его оболочек. Незаращенными могут быть как дужки, так и тела позвонков. Различают закрытые и открытые формы расщепления позвоночного канала. 80. Топографическая анатомия подмышечной области. 1. 2. 3. 4. 5. Границы: Передняя – нижний край m. pectoralis major Задняя – нижний край широчайшая мышца спины Медиальная – линия, соединяющая края этих мышц на грудной стенке по 3 ребру Латеральная – линия, соединяющая края этих мышц на внутренней поверхности плеча. Проекция подмышечного сосудисто-нервного пучка (a. et v. axillares, пучки plexus brachialis) – линия, проведенная от точки между передней и средней третью латеральной границы подмышечной области до точки на 1см кнутри от середины ключицы. Слои – кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция, клетчаточное пространство. Стенки подмышечной ямки Передняя – f. claviprctoralis с заключенной в ней малой грудной мышцей Медиальная – f. Thoracica покрывающей грудную стенку и переднюю зубчатую мышцу Латеральная – f. Brachii , покрывающей m/ coracobrachialis , и короткую головку двухглавой мышцы плечо до место их прикрепления к клювовидному отростку Задняя – f. M. Subscapularis и широким плоским сухожилием m/ latissimus dorsi. Задняя стенка подмышечной ямки имеет два отверстие 1. Четырехсторонная отверстия: края: нижний – верхний край сухожилия m. latissimus dorsi, верхний – нижний край m. Subscapularis, латеральный – хирургическая шейка плечевой кости, медиальный – сухожилия длинной головки трехглавая мышца плеча. Через этот отверстие подмышечная полость сообщается с поддельтовидным пространством 2. Трехсторонная отверстия: края: нижний – верхний край сухожилия m. latissimus dorsi, верхний – нижний край m. Subscapularis, латеральный – сухожилие m. Triceps brachii. Через этот отверстие подмышечная полость сообщается с клетчаткой лопаточной области. 81. Топография локтевого сустава. Внешние ориентиры – локтевой отросток, надмыщелки плечевой кости. Проекция суставной щели соответствует поперечной линии, проходящей на 1см ниже латерального и на 2см ниже медиального надмыщелка. Локтевой сустав – сложный сустав, образован суставными поверхностями плечевой, локтевой и лучевой кости. Состоит из трех простых суставов ( art. Humeroradialis, art. Humeroulnaris, art. Radioulnaris proximalis) Укреплен lig. Collaterale ulnare et radiale, lig anulare radii, lig quadratum. Капсулу сустава покрывает спереди – m. brachialis, спереди и снаружи – m. Supinator, сзади – сухожилие m. Triceps, m. Anconeus. У место прикрепления фиброзной капсулы к шейке лучевой кости синовиальная оболочка образует направленный книзу мешкообразный заворот. Фиброзная капсула здесь истончена, поэтому этот участок называется «слабым местом» капсулы локтевого сустава. Задневерхний отдел капсулы по бокам от olecranon, где капсула не укреплена никакими мышцами , является вторым «слабым местом». При воспалении сустава в нем происходит скопление гнойного выпота, а при его разрыве гнойный процесс может распространятся в глубокую клетчатку предплечья. Кровоснабжение – через rete articulare cubiti образованную ветвями a. Brachialis, a.radialis, a. Ulnaris. Венозный отток идет по одноименным венам. Иннервация – осуществляется ветвями nn. Radialis, medianus, ulnaris. Отток лимфы – происходит по глубоким лимфатическим сосудам в локтевые и подмышечные лимфатические узлы. 48 82. Топография предплечья. А) Передняя область предплечья Границы: Верхняя – горизонтальная линия проведенная на 4см дистальнее уровня локтевого сгиба, нижняя – поперечная линия, проведенная на 2см проксимальнее верхушки шиловидного отростка лучевой кости. Вертикальная линии соединяющие надмыщелки плеча с шиловидными отростками, разделяют предплечье на переднюю и заднюю области. Проекции: N. medianus – проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным надмышелком и сухожилием трехглавой мышцы плечо к середине расстояния между шиловидными отростками. N. ulnaris – проецируется по, линии соединяющей основание медиального надмыщелка плеча с латеральным краем гороховидной кости. A. radialis – идет по направлению от середины локтевого сгиба к медиальному краю шиловидного отростка лучевой кости и соответствует лучевой борозде. Слои: Кожа, Подкожная жировая клетчатка, Поверхностная фасция, Собственная фасция. Кости предплечья, собственная фасция и межмышечные перегородки разделяют предплечье на три фасциальных ложа: 1. Латеральное фасциальное ложе 2. Переднее фасциальное ложе – располагаются сосудисто-нервные пучки и мышцы в 4 слоя. Между мышцами третьего и четвертого слоя располагается клетчаточное пространство Пароны – Пирогова. 3. Заднее фасциальное ложе Б) Задняя область предплечья Границы: Верхняя – проходит по линии, отстоящей на 4см от линии, соединяющей надмыщелки плеча. Нижняя – по поперечной линии, проведенной на 2см выше верхушки шиловидного отростка лучевой кости. Вертикальная линии соединяющие надмыщелки плеча с шиловидными отростками, разделяют предплечье на переднюю и заднюю области. Слои: кожа, Подкожная жировая клетчатка, собственная фасция, поверхностный мышечный слой, глубокий мышечный слой. 83. Топография мышц тазового пояса (ягодичная область, слои) Границы: Верхняя – проходит по подвздошному гребню, нижняя – по ягодичной складке, внутренняя – по срединной линии крестца и копчика, наружная – по линии, проведенной от передней верхней подвздошной ости до большого вертела бедренной кости. Слои: Кожа Подкожная клетчатка – состоит из поверхностного и глубокого слоя Собственная фасция Мышцы – располагается в три слоя: 1. Поверхностно – большая ягодичная мышца – начинается от задней поверхности крестца и от подвздошной кости позади задней ягодичной линии, прикрепляется к ягодичной бугристости бедра. 2. Среднем слое – средняя ягодичная – начинается от подвздошной кости между ее гребнем и передней ягодичной линией, прикрепляется к большому вертелу бедренной кости. грушевидная, внутренняя запирательная, верхняя и нижняя близнецовые и квадратная мышца бедра 3. Глубокий слой – малая ягодичная – от наружной поверхности крыла подвздошной кости, к большой вертел бедра. наружная запирательная мышца Сосуды и нервы : Через надгрущевидное отверстие проходит верхний ягодичный сосудисто –нервный пучок. Через подгрушевидное - нижний, а также внутренние половые сосуды, половой, седалищный нервы и зажний кожный нерв бедра. 84. Топографическая анатомия тазобедренного сустава. Тазобедренный сустав – образован полушаровидной вертлужной впадины тазовой кости и головки бедренной кости. Суставная капсула прикрепляется по всей окружности вертлужной впадины. О соотношении костей, составляющих тазобедренный сустав судят по условной линии Розера – Нелатона. Она проходит от spina ilia anterior superior через выпуклость большой ягодичной мышцы до tuber ishiadicum. В норме на указанной линии находится верхушка большого вертела. При переломе шейки бедренной кости верхушка большого вертела смещается кверху, а при вывихах – либо книзу от этой линии, либо кверху от нее. Связки тазобедренного сустава: 1. Внутрисуставные – lig. Transversum acetabuli, lig. Capitis femoris 49 2. Внесуставные – подвздошно – бедренная связка, лобково – бедренная, седалищно – бедренная связка, и круговая зона - основной фиброзный слой суставной капсулы тазобедренного сустава. Участки, где края внесуставных связок не смыкаются, называются «слабыми местами» фиброзной капсулы тазобедренного сустава. Переднее «слабое место» капсулы тазобедренного сустава находится между lig/ iliofemorale и lig/ pubofemorale. Задненижнее «слабое место» капсулы тазобедренного сустава находится под нижним краем lig. Ischiofemorale. Кровоснабжение – за счет rete articulare, которая образуется ветвями медиальной и латеральной артерии огибающих бедренную кость и запирательной артерии. Венозный отток происходит в глубокие вены бедра и таза. Иннервация – nn. Obturatorius, femoralis et ischiadicus 85. Строение бедра. Топография Скарповского треугольника. Границы: Верхняя – линия соединяющая spina iliaca anterior superior и лобковый бугорок, латеральная – линия, проведенная от этой ости к латеральному надмыщелку бедра, медиальная – линия, идущая об лобкового симфиза к медиальному надмыщелку бедра, нижняя – поперечная линия проведенная на 6см выше надколенника. В передней области бедра выделяют бедренный треугольник, бедренный канал, запирательный и приводящий каналы. Бедренный треугольник (треугольник Скарповского) Границы: С латеральной стороны портняжной мышцей, с медиальной – длинной приводящей мышцей, его вершина образована пересечением этих мышц, а основание – паховой связкой. Высота бедренного треугольника – 15-20см Слои: Кожа Подкожная клетчатка Широкая фасция – образует футляр для мышц. Мускулатура бедра представлено тремя группамы – передняя – разгибатели, задняя – сгибатели, внутреняя – приводящие мышцы. Подфасциалное пространство - под паховой связкой находится мышечная и сосудистая лакуны. Через мышечная лакуна выходят m. iliopsoas и бедренный нерв. Через сосудистой лакуны проходят бедренные артерия и вена, а также бедренная ветвь бедренно-полового нерва. Бедренные сосуды входят в бедренный треугольник из сосудистой лакуны кнутри от середины паховой связки. В пределах треугольника бедренная артерия дает след ветви 1. A. epigastrica superfacialis, 2. A. circumflexa ilium superfacialis, 3. A. pudenda externa, 4. A. profunda femoris, 5. A. perforantes. 86. Топографическая анатомия бедренного канала. Бедренный канал располагается между поверхностным и глубоким листками широкой фасции. Он имеет два отверстие – глубокое (бедренное кольцо) и поверхностное, и три стенки. Глубокое отверстие проецируется на внутреннюю треть паховой связки. Границы: спереди – паховая связка, сзади – гребенчатая связка (связка Купера), медиально – лакунарная связка, латерально – бедренная вена. Бедренное кольцо обращено в полость таза и на внутренней поверхности брюшной стенки прикрыто поперечной фасцией. В пределах кольца располагается глубокий паховый лимфатический узел Пирогова – Розенмюллера. Глубокое бедренное кольцо иногда окружена сосудами. Это наблюдается при отхождении запирательной артерии от нижней надчревной артерии (обычно запирательная артерия отходит от внутренней подвздошной артерии). Запирательная артерия идет по задней поверхности лакунарной связке. Такое расположение сосудов получило название «венца смерти». Поверхностное кольцо проецируется на 1-2см книзу от внутренней треть паховой связки. Отверстие закрыто решетчатой фасцией. Стенки канала – представляет трехгранную пирамиду. Передняя – образована поверхностным листком широкой фасции между паховой связкой и верхним рогом подкожной щели. Латеральная – медиальной полуокружностью бедренной вены. Задняя – глубоким листком широкой фасции. Через бедренный канал может выходить одна из наружных грыж живота – бедренная. Через канал проходит одноименные сосуды и нервы. 87. Вскрытие гнойных псоитов и флегмон ягодичной области, гнойников в треугольнике Скарпова, подколенной впадине, стопе, флегмон плеча и предплечья. А) Вскрытие подфасциальной флегмоны ягодичной области производят по линии, проходящей от spina iliaca posterior superior к верхушке большого вертела бедренной кости. После рассечения собственной фасции 50 необходимо расслоить m. gluteus maximus. При гнойных затеках накладывает контрапертуру у нижней границы ягодичной области на задней или латеральной поверхности бедра. Б) Вскрытие гнойных псоитов – производять разрез на 1см выше паховой связке к наруже от подвздошных сосудов и вдоль гребня подвздошной кости. В) Вскрытие гнойников в треугольнике Скарпова – разрез проводять по медиальному краю портняжной мышцы. Г) Вскрытие гнойников коленной ямке производять продольными разрезами по латеральному краю двухглавой мышцы бедра или по ходу полусухожильной мышцы. Д) Вскрытие гнойников стопе – по Делорму. Разрез проводят соответственно медиальной и латеральной апоневротическим перегородкам. Проводят поперечную линию на уровне заднего края медиальной лодыщке, на 4-5см кпереди от заднего края пятки. Проводят разрез от середины указанной длинны по направлении к 3-тому межпальцевому промежутку, вскрывают латеральный канал. Разрез от середине промежутки половины указанной линии по направлению первого межпалцевого промежутка вскрывают медиальный канал. Е) Вскрытие флегмоны плеча. Передняя – 2 продольных разрезы кожи и подкожной клетчатки длиной 1012см производят вдоль наружного и внутренней краев двухглавой мышцы плеча. Задняя – разрез диной 1012см проводят вдоль наружного и внутренней краев трехглавой мышцы плеча. Ж) Вскрытие флегмоны предплечья. Локтевой доступ – разрез ведут на 2см выше шиловидного отростка локтевой кости в проксимальной направлении на 10-12см. Лучевой доступ – разрез проводят на 2см выше шиловидного отростка лучевой кости в проксимальном направлении на 10-12см. 88. Вскрытие панариций и флегмон кисти. А) Флегмоны кисти. 1. Флегмоны тыльной поверхности кисти – вскрывает линейным разрезом в месте наиболее выраженной припухлости, гиперемии и флюктуации. Линия разреза должна проходить в стороне от проекции сухожилий разгибателей, для того чтобы не возникло сращений кожи со скользящим аппаратом кисти. 2. Флегмоны срединного ладонного пространства – вскрывает разрезом в центральном части ладони по ее средней линии. Метод Канавелла а) Линейный разрез длиной 3-4см проводить на уровне головок пястных костей. При необходимости параллельно первому проводят второй разрез для достижения лучшего дренирования. Б) При тяжелых флегмонах срединного ладонного пространства, осложненных прорывом гноя на предплечье через запястные каналы, Канавелла рекомендует зигзагообразный разрез, который позволяет дренировать гнойные затеки и эвакуировать гной из пространства Пирогова – Парона после рассечения ладонной поперечной связки запястья. 3. U – образная флегмона кисти – дренирует сухожильные влагалища 1 и 5 пальцев и пространство Пирогова – Парона. Б) Панариций – гнойное воспаление тканей пальца. Виды – кожный, околоногтевой, подкожный, сухожильный, костный, суставной, пандактилит. При операциях по поводу панариция необходимо соблюдение следующего правила: разрез нельзя производить на уровне межфаланговых складок и по рабочей поверхности пальца. Правильно выполненные разрезы располагаются на медиальной и латеральной сторонах. 89. Типы операции на сосудах, техника сосудистого шва. Виды операции: Перевязка сосудов – при кровотечение и др случаях Операция при окклюзионных заболевании сосудов Лечение при артериальной непроходимости Хирургическое лечение при коарктации аорты Венесекция Хирургических лечение варикозных расширение вен Пункция и канюлирование центральных вен по Сельдингену. Этапы наложение сосудистого шва: 1. Мобилизация сосуда 2. Ревизия мягких тканей, сосудов, нервов, костей и ПХО раны 3. Подготовка концов сосуда к наложению шва 4. Непосредственное наложение шва. 5. Пуск кровотока по сосуду, проверка герметичности шва и проходимости сосуда. Сосудистый шов Карреля. После мобилизации дистальных отделов сосуда при помощи зажимов оба конца последнего прошивают через все слои тремя направляющими швами-держалками, располагающимися на равном расстояния друг от друга. При наложении шва швы-держалки растягивают так, чтобы линия соприкосновения концов сосудов имела форму треугольника. В промежутках между фиксированными швами прилежащие края сосуда сшивают обвивным непрерывным швом. 90. Шов на нерв. 51 Основные этапы наложения шва. 1. Обнажение нерва. 2. Невролиз. 3. Осмотр и определение границ резекции нерва. 4. Мобилизация концов нерва и подготовка ложа. 5. Резекция поврежденных участков нервного ствола. 6. Наложение эпиневральных швов. 7. Закрытие раны и иммобилизация конечности. По способу наложение различают: 1. Эпиневральный шов - накладывают нитью на режущей игле. Эпиневрий мобилизуют по окружности нерва, концы нерва сопоставляют. На расстоянии 1мм от края нерва перпендикулярно к его поверхности вкалывают иглу, следя за тем, чтобы она прошла только через эпиневрий. Иглу перехватывают иглодержателем и вводят в противоположный конец нерва изнутри. Узел завязывают, оставляя конец нити длиной 3см. Эпиневральный шов показан при повреждений пальцевых нервов , частичным повреждением нерва или после иссечения пристеночной невромы. 2. Периневральный шов – восстановление нерва путем сшивания периневрия. Преимущество этого шва перед эпиневральным заключается в создании оптимальных условий для регенерации нервных волокон. Техника – нерв выделяют как при наложении эпиневрального шва. Удаляют эпиневрий на 5 – 8мм с обоих концов нерва, чтобы открыт доступ к пучкам. Прошивают каждую группу пучков. В зависимости от сроков наложение шва различают – первичный (одновременно с ПХО), первичноотсроченный (через 1-2мес после ПХО) и вторичный (через 5 – 6 мес после повреждение). 90. шов на нерв Основное требование шва - точное сопоставление иссеченных пучков поврежденного нерва при наименьшей травматизации, как его самого, так и окружающих тканей, так как излишняя травматизация усиливает дегенеративные изменения в нервном стволе и способствует развитию рубцовой ткани в окружности. Показания: невролиз; шов нерва или нейрорафия; резекция невромы; операции при больших дефектах периферических нервов; нейротимия Хирургические инструменты: общехирургические скальпели, тонкие пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, крючки, микрохирургические иглодержатели, атравматические иглы. Этапы наложения шва на нервы: - обнажение нерва; - невролиз; - осмотр и определение границ резекции нерва; - мобилизация концов нерва и подготовка ложа; - резекция поврежденных участков нервного ствола; - наложение эпиневральных швов; - закрытие раны и иммобилизация конечности. По способу наложения различают эпиневральный и периневральный швы. Эпиненвральный шов – ассистент захватывает пальцами центральный и периферический отрезки нерва и сближает их вплоть до сопоставления, а хирург накладывает по бокам сведенных концов два направляющих шва из тонкого шелка или капрона, захватывая только эпиневрий. Концы нерва не сближают впортную а оставляют между ними 1 ммво избежание сдавления пучков. Для окончательного сшивания в зависимости от нервного ствола добавляют 2-3 промежуточных шва. Периневральный шов - восстановление нерва путем сшивания периневрия. Преимущество этого шва перед эпиневральным заключается в создании оптимальной регенерации нервных волокон. Нерв выделяют, как при наложение эпиневрального шва (рис.118). Удаляют эпиневрии на 5-8 мм с обоих концов нерва, чтобы открыть доступ к пучкам. Нитью на режущей игле за периневрий отдельно прошивают каждую группу пучков. На каждый пучок накладывают 2-3 шва. При наличии невромы проксимального конца эпиневрии рассекают выше невромы. Восстановление целостности пучков начинают с наиболее глубокорасположенных (задних) пучков. Затем, постепенно поднимаясь вверх, сшивают остальные пучки. 91. операции при бедренных грыжах Операции при бедренных грыжах можно разделить на 2 основные группы: 1) бедренные способы, при которых удаление грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот производят со стороны наружного отверстия бедренного канала (метод Бассини); 2) способы, при которых удаление грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот производят со стороны внутреннего отверстия бедренного канала через вскрытый паховый канал (метод Руджи-Парлавеччо). Бедренный способ: производят косой или вертикальный разрез кожи, начинающий на 2 см выше паховой складки, и ведет на 6-8 см вниз медиально от проекционной линии бедренных сосудов, остерегаются проводить v.saphena magna. Ниже паховой связи в слое подкожного жира обнаруживают периферическую часть грыжевого 52 мешка. Далее обнажают заключенный в центре жировой оболочки мешок; выделяют его тупым путем вплоть до шейки, уходящей под медиальный участок паховой связки в бедренный канал. Дно мешка захватывают двумя зажимами и рассекают. После осмотра полости мешка и вправления содержимого проверяют , не входит ли в состав медиальной стенки грыжевого мешка мочевой пузырь. Мешок на уровне шейки прошивают шелковой нитью. Культю вправляют в отверстие бедренного канала. Второй этап заключается в закрытии грыжевых ворот, которое производят путем подшивания медиального участка паховой связки к лонной связке Купера. 92.операции при варикозе нижних вен конечностей Целью операции является удаление патологически измененного ствола большой подкожной вены, чтобы устранить венозный застой и восстановить нарушенную трофику тканей. Удаление варикозных узлов по Маделунгу: разрез начинают на медиальной поверхности верхней трети бедра и проводят его по ходу v.saphena magna до уровня внутреннего мыщелка бедра. Вену обнажают в глубоком слое подкожной клетчатки в толще поверхностной фасции и пересекают ее между двумя лигатурами. точно также перевязывают дистальный конец вены и удаляют ее на всем протяжении раны вместе с расположенными по ходу вены варикозными узлами. Для удаления варикозных вен на голени, вторым разрезом начиная ниже коленного сустава и продолжая до внутренней лодыжки, обнажают v.saphena magna. Тщательно перевязывают основной ствол вены и ее боковые ветви. Ножницами Купера иссекают вместе с жировой клетчаткой и поверхностной фасцией варикозные узлы и боковые ветви вены. Рану зашивают наглухо и накладывают давящую повязку. Ноге придают приподнятое положение. Способ Бэбкока: предложено удалять бедренный отрезок v.saphena magna через 2 небольших разреза: один у места впадения ее в бедренную вену, а другой выше коленного сустава. Вверху вену перевязывают и пересекают. Затем сверху вставляют в проствет вены гибкий зонд с пуговкой и проводят его до уровня нижнего разреза; здесь пересекают вену, закрепляют ее лигатурой на пуговчатом зонде и вытягивают весь отрезок вены через верхний разрез. 93. типы операций на костях Показания: I группа - врожденные заболевания и деформации конечностей, позвоночника, костей груди и таза; II группа - травматические повреждения - переломы, сдавления и т.д.; III группа - опухоли - злокачественные и доброкачественные. типичные операции на костях: Остеотомия- рассечение кости, применяется: 1) для исправления положения конечности 2) для удлинения или укорочения конечностей 3) для удаления части кости или получения трансплантата. Типичными видами остеотомии являются поперечная, косая, угловидная и овальная. Трепанация кости- вскрытие костной полости, применяется для удаления секвестров, опухолей или в качестве доступа к очагу остеомиелита. При локализации остеомиелитического очага в нижней трети бедра проводят секвестрэктомию – трепанацию кости по Чаклину. К бедренной кости подходят с внутренней поверхности бедра. С помощью долота снимают кортикальный слой над очагом остеомиелита. Удаляют секвестр и формируют гладкую полость, в которую вводят дистальный отрезок рассеченной m.sartorius. Резекция кости- удаление части кости производят по поводу опухолей, омертвения кости при остеомиелите, для получения аутотрансплантата. Различают окончательную и временную резекцию. Примером временной резекции может служить резекция копчика для доступа к прямой кишке или резекция acromion для доступа к плечевому суставу. После основной операции временно резецированная кость возвращается на место. Краевая резекция - удаление части кости при ограниченном патологическом процессе. Сегментарная резекция применяется при опухолях. После удаления части кости поступают двояко: или оставляют дефект или производят костную ауто- или аллопластику. Для получения аутотрансплантата используют гребень большеберцовой или подвздошной кости, реже - малоберцовую кость. Гребень большеберцовой кости иссекают с помощью пилы и долота. Такой трансплантат чаще всего применяют для спондилодеза - укрепления позвоночника путем фиксации трансплантата вдоль остистых отростков. После забора трансплантата (иногда длиною до 30 см) следует иммобилизовать конечность гипсовой или пластмассовой лонгетой. Костная пластика- применяется при врожденных или приобретенных дефектах костей, а также при лечении ложных суставов и замедленной консолидации переломов. При дефектах ключицы рекомендуется замещение ее с помощью сегмента Х ребра, взятого вместе с надкостницей. Фиксацию фрагмента производят с помощью швов и иммобилизации верхней конечности. При дефектах большеберцовой кости производят операцию ГанаКодивилла-Гентингтона. Остеосинтез– соединение и фиксация костей. Производится 3 основными способами: 1) накостными (экстрамедуллярными); 2) внутрикостными (интрамедуллярными); 3) компрессионно-дистракционными с помощью аппаратов. 53 1. Наиболее старые - накостные или экстрамедуллярные способы включают фиксацию отломков проволокой с натягивающей петлей, применение винтов (шурупов) и металлических пластинок Лена. 2. Интрамедуллярный остеосинтез предполагает введение в костномозговой канал металлических штифтов, с помощью которых прочно фиксируются костные отломки. Недостатком такого синтеза является необходимость проведения 2-х операций: введение штифта и после консолидации перелома его извлечение 3. Чрезкостный компрессионно-дистракционный остеосинтез производится с помощью специальных приспособлений в виде аппаратов Илизарова, Гудушаури, Волкова-Оганесяна, Калнберза и др. Суть метода заключается в том, что с помощью ряда чрезкостных спиц, закрепленных в кольцах или дугах, костные отломки могут быть разведены или сближены, или изменено их положение. Таким путем можно ускорить заживление костных отломков, удлинить конечность, устранить те или иные деформации. Главное преимущество этого способа - устранение необходимости дополнительной иммобилизации конечностей. Удлинение и укорочение конечностей. Удлинение конечности возможно двумя способами: 1) сегментарной остеотомией по Богоразу; 2) с помощью аппарата Илизарова. Укорочение конечностей производится редко, главным образом при полифалангии, гигантизме или приобретенных деформациях. Наиболее простым путем укорочения пальцев является иссечение ростковой зоны - метафизарной пластинки в пястных костях или наложение металлической скобы на зону роста. Возможны также иссечение отрезка кости - резекция. 94. общие принципы ампутаций Целью всякой ампутации является: предотвратить распространение инфекции и поступление продуктов метаболизма из очага поражения в организм пострадавшего и, тем самым, спасти жизнь больного; создать работоспособную культю пригодную для протезирования 1. Обезболивание: в настоящее время рекомендуется проводить операцию под эндотрахеальным наркозом, применяют также местную инфильтрационную анестезию, внутрикостное введение раствора новокаина, спинномозговую анестезию 2. Положение больного на спине, хирург стоит справа от больного. 3. Обезболивание конечности: при большинстве ампутаций и экзаркуляций производится с помощью наложения эластического резинового жгута. Если пострадавший доставлен в клинику с жгутом, то снимать его не рекомендуется до отсечения конечности, чтобы предупредить поступление продуктов аутолиза в кровяное русло. Если ампутация проводится по поводу газовой гангрены или гангрены возникшей на почве облитерирующего эндатериита, то жгут накладывать нельзя.Перед ампутацией магистральные сосуды должны быть предварительно перевязаны на протяжении. Жгут накладывают ближе к корню конечности и дальше от места опреации. 4. Определение уровня ампутации: Н.И. Пирогов сформировал положение об уровне ампутации: ―Надо оперировать так низко, как возможно‖. Таким образом уровень ампутации должен быть таким который наиболее выгоден для раненого, для последующего протезирования культи. 5. Этапы ампутации I этап – рассечение мягких тканей II этап – обработка надкостницы и перепиливание кости III этап – туалет культи. В понятие туалет культи входит обработка сосудов, нервов и зашивание мягких тканей. 1. обработка сосудов: При туалете культи необходимо тщательно осуществлять гемостаз для предупреждения вторичной инфекции поскольку кровь является хорошей питательной средой. 2. Обработка нервов: Обработка нервов производится с целью предотвращения врастания регенерирующих нервных волокон в рубец, предупреждение образования невром и появлений фантомных болей В настоящее время лучшим способом обработки нерва считается усечение его (реампутация нерва) острым лезвием бритвы. На 3 см выше уровня ампутации для верхней конечности и на 4-5 см нижней конечности. 3. Зашивание культи: Зашиваются только кожа с подкожной клетчаткой, поверхностной фасцией, а также собственная фасция. Мышцы над опилом кости не зашиваются, они самостоятельно находят новые точки прикрепления, срастаясь с костью. Рубец после операции должен быть подвижным, не спаян с костью. На нижней конечности костный опил культи не укрывают мышцами, т.к. иначе при опорной функции они сдавливаются и атрофируются. На верхней конечности используют фасцио-миопластический способ укрытия культи. Для этого сшивают сухожилия мышц антогонистов друг с другом. Этот оперативный прием называется миодез. Благодаря миодеза хорошо сохраняются функции мышц и не происходит отклонения культи. 95. одно, двух и трехмоментная ампутация конечности В зависимости от того на какую глубину и в сколько приемов рассекаются мягкие ткани их делят на: 1. Одномоментные 2. Двухмоментные 3. трехмоментные Одномоментные ампутации: Иначе их называют гильотнинными. Все мягкие ткани, а именно, кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция и мышцы до кости рассекаются одним круговым движением ножа. И на этом же уровне без учета ретракции перепиливается кость. 54 Достоинства этого способа заключается в том, что он простой и быстрый может применятся в условиях массового поступления раненых с тяжелыми огнестрельными травмами и анаэробной инфекцией. Недостатки все гильотинные ампутации требуют реампутации, т.к. при их выполнении образуется порочная конической формы культя непригодная к протезированию. Такая гильотинная ампутация считается предварительной и требует реампутации. Двухмоментные ампутации: Мягкие ткани рассекаются в два приема. Первым приемом рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасцию. Затем кожа оттягивается к проксимальному концу конечности. Вторым приемом мышцы рассекаются по краю оттянутой кожи. Разновидность двухмоментной ампутации является ампутация предплечья по способу с манжеткой. Первым приемом при этом способе рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасция. Затем все эти слои отпрепаровываются и заворачиваются как манжет рукава в проксимальном направлении конечности. Длинна манжетки рассчитывается аналогично двухмоментному способу. Вторым приемом мышцы рассекаются на уровне отвернутой манжетки до кости. Недостатком этого метода является то, что по бокам культи остается избыток кожи, так называемые ―ушки‖, которые необходимо иссекать, формирование кожного рубца на опорной или рабочей поверхности культи. Трехмоментная ампутация: Обычно осуществляется на бедре или плече, т.е. там где имеется одна кость. При этом способе ампутационный нож рассекает мягкие ткани в три приема, причем все три на разных уровнях. Первым приемом рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасция. Вторым приемом по уровню сократившейся кожи рассекаются поверхностные мышцы. Третьим приемом рассекаются глубокие мышцы по краю оттянутой в проксимальном направлении кожи. Достоинство трехмоментной или конусно-круговой ампутации технически легко выполнимы. Недостатками конусно-круговой ампутации является то, что они мало экономны. 96. костно- пластическая ампутация по Гритти-Шимановскому и Альбрехту костно- пластическая ампутация по Гритти-Шимановскому- Альбрехту - костно-пластическая надмыщелковая ампутация бедра с использованием надколенника, который закрывает опил бедра. Это значительно улучшает опорность культи. Техника: Операция проводится под наркозом. На уровне коленного сустава из кожи выкраивают передний (больший) и задний лоскуты. Рассекают собственную связку надколенника у места прикрепления ее к большеберцовой кости. После надсечения боковых стенок верхнего заворота передний лоскут, содержащий надколенник, выворачивают внутренней поверхностью кпереди. По Шимановскому спиливают хрящевую поверхность надколенника. На уровне надмыщелков производят распил бедра в поперечном направлении. Надколенник вместе с передним лоскутом соединяют с опилом бедра и фиксируют швами. Собственная связка надколенника сшивается с сухожилиями мышц задней группы бедра. По Альбрехту выпиливают на нем шип. С этой целью надколенник захватывают марлевой салфеткой, причем большой палец левой руки фиксирует связку надколенника, а остальные пальцы подают его под пилу. Вначале делают 5-6 запилов через толщу надколенника, а затем с краев его подпиливают эти участки. В центре надколенника остается пятишестигранный шип, по толщине равный просвету костно-мозговой полости бедренной кости. Мягкие ткани переднего и заднего лоскутов отодвигают ретрактором, разрезают надкостницу и перепиливают бедренную кость непосредственно выше мыщелков бедра. В заднем лоскуте перевязывают с прошиванием подколенные артерию и вену, усекают большеберцовый, общий малоберцовый, задний кожный нервы, на внутренней стороне усекают подкожный нерв. Проводят 3-4 кетгутовых шва через надколенник и бедренную кость, шип надколенника вколачивают в костномозговую полость бедра, надколенник прочно удерживают, а узлы завязывают. Культю послойно зашивают: кетгутовые швы накладывают на связку надколенника и сухожилия сгибателей, на собственную фасцию, шелковые швы – на кожу. В углах раны оставляют резиновые выпускники. Операция заканчивается наложением гипсовой повязки. 97. реалановая (Arcus Rialoni) дуга – что это такое? Средняя ободочно-кишечная артерия(a. colica media) отходит от верхней брыжеечной артерии дистальнее начала правой ободочной артерии, следует вверх и питает кровью поперечную ободочную кишку и верхний отдел восходящей ободочной кишки. Средняя ободочно-кишечная артерия имеет две ветви. Правая ветвь артерии анастомозирует с правой ободочной артерией. Левая ветвь артерии образует вдоль ободочной кишки анастомоз с ветвями левой ободочной артерии (из нижней брыжеечной артерии). Анастомоз носит название «риоланова дуга». 98. костно- пластическая ампутация голени по Пирогову Проводят разрез мягких тканей до пяточной кости через подошву под прямым углом к ней в виде стремени от верхушки одной лодыжки к верхушке другой. Разрезом на тыльной поверхности стопы, выпуклым кпереди, соединяют концы первого разреза. Через тыльный разрез вскрывают голеностопный сустав, пересекая его капсулу и боковые связки. Производят максимальное подошвенное сгибание стопы. Это позволяет вывести в рану таранную кость, поставить дуговую пилу позади этой кости на пяточную кость и перепилить ее по линии 55 подошвенного разреза мягких тканей. Стопу удаляют. Оттягивая тыльный лоскут кожи крючками, обнажают суставные концы костей голени и отпиливают их над лодыжками. При этом нужно щадить заднюю большеберцовую артерию, ветви которой будут питать образованный пяточный лоскут. Перевязывают тыльную и обе подошвенные артерии стопы. Культю пяточной кости прикладывают к опилу костей голени и фиксируют швами за надкостницу. Шелком сшивают края кожных лоскутов. Вводят в углы раны выпускники. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой. Создается небольшое укорочение конечности и больной обходится без протеза. 99. что такое невролиз? Невролиз — операция, направленная на освобождение нерва от рубцовых сращений, вызывающих его ущемление. Рубцовое ущемление наиболее часто возникает после тупого повреждения нерва или перелома кости, расположенного около места прохождения нерва. Невролиз выполняют под микроскопом. Ткани и рубцы, сдавливающие нерв, рассекают скальпелем соответственно проекции нерва, стараясь не нарушать целостность его ветвей. После иссечения патологически измененных тканей нерв укладывают в новое ложе среди неизмененных тканей, где мала вероятность развития рубцового процесса. Для этого нервный ствол можно обернуть листком фасции рядом лежащей мышцы. 100. техника проводниковой анестезии по Оберсту – Лукашевичу Обезболивание по Оберсту-Лукашевичу — это проводниковая анестезия, которую применяют при операциях на фалангах кисти рук или стоп. Используют такой способ анестезии при различных травмах или заболеваниях: опухоли; вскрытие панариция в околоногтевой области; вросший ноготь; раны; размозжение пальцев кисти; ампутация дистальных фаланг кисти руки или стопы; прочие операции. Перед началом проведения анестезии по Оберсту-Лукашевичу пациента могут попросить поднять руку вверх на 1-2 минуты для большего обескровливания пальца путем оттока крови от поднятой конечности. После этого приступают непосредственно к самому обезболиванию: Пациент ложится на спину, оперируемая рука вытянута в сторону перпендикулярно туловищу больного; Проводится обязательная спиртовая обработка кисти руки; На основание пальца накладывается жгут для дальнейшего обескровливания пальца. Это может быть тонкий резиновый катетер, ниппельная резиновая трубка, марлевая полоска, а также специальная затягивающаяся петля с зажимом. Сразу после операции жгут снимается во избежание некроза тканей. Далее применяют тонкую иглу: делают укол с одной тыльно-боковой стороны фаланги пальца. Игла вводится до кости. Дойдя до упора, иглу отводят в обратном направлении (на себя) не более чем на 2 мм и вводят 2%-ный раствор лидокаина или новокаина. То же самое проделывается с другой стороны пальца. Первое введение иглы достаточно болезненное, вызывает чувство распирания в пальце. Это вызвано тем, что анестетик вводится в область пальцевых нервов. После попадания первой дозы обезболивающего следующий укол уже не доставляет таких неприятных ощущений. Анестезирующий эффект наступает в течение 5 или 10 минут и длится около часа. 101.толстая кишка чем отличается от тонкой? Чтобы отличить толстую кишку от тонкой следует помнить следующие особенности: 1. На толстой кишке продольная мускулатура располагается не в виде сплошного слоя, как на тонкой, а в виде трех полос (лент)- teniae coli, отчетливо просвечивающих через брюшину. На тонкой и прямой кишке ленты отсутствуют. 2. На толстой кишке имеются вздутия – haustra. На промежутках между вздутиями на стенках кишки есть циркулярные борозды, где кольцевая мускулатура выражена сильнее, а слизистая оболочка образует складки, впадающие в просвет кишки. На тонкой кишки такие гаустры отсутствуют. 3. Стенки толстой кишки снабжены жировыми привесками – appendices epiploicae. На тонкой кишке их нет. 4. В нормальном состоянии толстая кишка отличается серовато-голубым оттенком, а тонкая кишка имеет светло-розовый цвет. 5. Толстая кишка отличается от тонкой и своим объемом. По объему просвет толстой кишки больше. 102. от какой артерии обычно отходит артерия жѐлчного пузыря? a. cystica возникает обычно из правой ветви печеночной артерии и, подойдя к шейке пузыря (спереди от пузырного протока), делится на две ветви, идущие по верхней и нижней поверхностям пузыря. В области отхождения пузырной артерии часто образуется треугольник Кало: двумя боковыми его сторонами являются пузырный и печеночный протоки, а основанием – правая печеночная артерия. В этом месте от правой печеночной артерии и отходит артерия желчного пузыря, которая нередко образует основание треугольника. При перевязке пузырной артерии стоит остерегаться захватывания в лигатуру правой ветви печеночной артерии вместо одной пузырной: такая лигатура может повлечь за собой некроз правой доли печени. 103. элементы грыж Грыжа - выхождение органов из полости через нормально существующее или патологически сформированное отверстие в анатомических образованиях с сохранением целости оболочек, покрывающих их, либо наличие 56 условий для этого. Выпячивание органа или его части возможно под кожу, в межмышечное пространство или во внутренние карманы и полости. Составными элементами грыжи являются: 1) Грыжевые ворота – щель или отверстие в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которое выходит грыжевой мешок. 2) Грыжевой мешок – выпячивание париетальной брюшины, проникающее через грыжевые ворота под кожу. 3) Грыжевым содержимым могут быть кишечные петли, сальник и др. В зависимости от локализации различают паховые, бедренные, пупочные, запирательные грыжи, грыжи белой линии живота. 104. топографическая анатомия органов переднего средостенья К органам переднего средостенья относятся сердце ( с перикардом), крупные сосуды (восходящая аорта, дуга аорты, легочной артериальный ствол, верхняя полая вена, конечный отдел нижней полой вены, легочные вены), вилочковая железа, лимфатичееские узлы, диафрагмальные нервы. На границе с задним средостеньем находятся трахея и начальные отделы главных бронхов. В верхнем отделе переднего средостенья наиболее поверхностно располагается окруженная клетчаткой вилочковая железа или ее остатки. Тотчас кзади от нее видны правая и левая плечеголовные вены и начальный отдел верхней полой вены, окруженные клетчаткой и передними средостенными лимфатическими узлами. Левая плечеголовная вена длиннее правой и имеет направление, близкое к горизонтальному, тогда как правая идет в направлении, близкое к вертикальному. При слиянии обе вены образуют почти прямой угол, соответственно которому глубже вен располагается плечеголовной ствол, разделяющийся выше угла на правую подключичную и правую общую сонную артерию. К верхней полой вене справа прилегает правый диафрагмальный нерв, который на дальнейшем пути к диафрагме проходит в сопровождении vasa pericardophrenica между правой средостенной плеврой и перикардом впереди корня легкого. Нижним краем левая плечеголовная вена примыкает к расположенной кзади от нее дуге аорты. Позади вены проходят: справа – truncus brachiocephalicus, слева - a. carotis communis sinistra, левее последней и глубже - a. subclavia sinistra. Между плечеголовным стволом и левой общей сонной артерией, позади них находится трахея. Позади правой плечеголовной и верхней полой веной проходит правый блуждающий нерв, от которого вблизи бифуркации truncus brachiocephalicus отходит возвратный нерв, огибающий затем снизу и сзади правую подключичную артерию. Позади левой v. brachiocephalica и впереди дуги аорты проходит левый блуждающий нерв, от которого ниже дуги аорты отходит левый возвратный нерв, огибающий дугу аорты. Перикард с сердцем занимает нижний отдел переднего средостенья. Нижняя стенка перикарда спаяна с сухожильным центром диафрагмы, через него проходит нижняя полая вена, впадающая затем в правое предсердие. С боков перикард примыкает к правой и левой средостенным листкам плевры, отделенным от нее незначительным количеством рыхлой клетчатки. 105. что такое кифоз, лордоз и сколиоз? На позвоночном столбе имеются физиологические изгибы, которые формируются с возрастом. Такие изгибы имеются в шейном, грудном, поясничном и крестцово-копчиковом отделах. Кривизна этих изгибов в шейном и поясничном отделах направлена кпереди – лордоз. В грудном и крестцово-копчиковом отделах – кзади (кифоз). При патологических состояниях наблюдаются и патологические изгибы как: 1. Кифоз – искривление позвоночника выпуклостью кзади. Кифоз может быть тотальным или локальным; врожденным или приобретенным (рахитический процесс, туберкулезный спондилит, асептический некроз позвонков). 2. Лордоз – искривление выпуклостью вперед. Изолированно данную диформацию позвонка выявляют редко. Чаще встречается в сочетании с кифозом. 3. Сколиоз – боковое искривление позвонка. Наиболее часто встречаемая деформация. Может быть врожденным или приобретенным. По форме бывает односторонний и S-обраный, по степени проявления деформации частичный или тотальный, по тяжести течения различают 4 степени. 106. топографические ориентиры передней стенки живота Внешними ориентирами передней брюшной стенки являются: реберная дуга, мечевидный отросток, крылья подвздошных костей, прямые мышцы живота и пупок, передняя верхняя подвздошная ость, spina iliaca anterior superior, верхний край лобковой кости и лобковый бугорок, tuberculum pubicum, кнаружи от симфиза лобковых костей. На переднебоковой стенке живота выделяют девять областей: 3 парные и 3 непарные. Для этого сначала проводят две горизонтальные линии. Верхняя горизонтальная линия живота, linea bicostarum, соединяет нижние точки X ребер и соответствует верхнему краю III поясничного позвонка. Нижняя горизонтальная линия живота, linea bispinaram, соединяет обе передние верхние подвздошные ости и соответствует верхнему краю II крестцового позвонка. Выше верхней линии живота располагается надчревье, epigastrium, между ними чревье, mesogastrium, ниже нижней линии — подчревье, hypogastrium. Девять упомянутых областей образуются после проведения двух вертикальных линий вдоль наружных краев прямых мышц живота от лобковых бугорков до 57 реберных дуг. Участки стенки живота между вертикальными и горизонтальными линиями и ограничивают области живота. Непарные области живота: собственно надчревная область живота, regio epigastrica, пупочная область живота, regio umbilicalis, лобковая область живота, regio pubica. Парные области живота: правая и левая подреберные, regiones hypochondricae dextra et sinistra; правая и левая боковые, regiones abdominalis laterales dextra et sinistra; паховые области, regiones inguinales dextra et sinistra. 107. слои живота в правой подвздошной области Подвздошная область (regio iliaса) — это часть передне-бокового отдела брюшной стенки, находящаяся в пределах подчревья (hypogastrium) кнутри от гребешка подвздошной кости. «regio iliaca», эта область передней брюшной стенки описана как regio inguinalis (паховая область). В пределах паховой области, однако, помимо пахового канала, проецируются образования, лежащие в подвздошной ямке, поэтому правильнее называть подвздошную область подвздошно-паховой (regio ilioinguinalis). Подвздошно-паховая область имеет форму прямоугольного треугольника. Границами ее являются: снизу— пупартова связка, сверху—линия, соединяющая правую и левую передние верхние ости подвздошных костей, а с внутренней стороны—наружный край прямой мышцы живота. В паховой области имеются следующие слои: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, глубокая фасция, апоневроз наружной косой мышцы, внутренняя косая мышца, поперечная мышца живота, поперечная фасция, предбрюшинная жировая клетчатка и брюшина. 108. ветви чревного ствола, кровоснабжение печени Truncus coeliacus, чревный ствол, короткая (2 см), но толстая артерия, которая отходит на уровне XII грудного позвонка в самом hiatus aorticus диафрагмы, идет вперед над верхним краем pancreas и тотчас делится на три ветви: a. gastrica sinistra, a. hepatica communis и a. lienalis. 1. A. gastrica sinistra, левая желудочная артерия, идет к малой кривизне желудка, дает ветви как к желудку, так и к pars abdominalis esophagi. 2. A. hepatica communis, общая печеночная артерия, идет вдоль верхнего края головки поджелудочной железы к верхнему краю duodeni, отсюда после отдачи a. gastroduodenalis (которая может быть множественной) она как a. hepatica propria (собственная печеночная артерия) направляется к воротам печени, располагаясь между двумя листками lig. hepatoduodenal, причем в связке она лежит кпереди от v. portae и слева от ductus choledochus. В воротах печени a. hepatica propria делится на ramus dexter и ramus sinister; ramus dexter возле места соединения ductus hepaticus communis с ductus cysticus отдает артерию желчного пузыря, a. cystica. От a. hepatica communis или a. hepatica propria отходит ветвь к малой кривизне желудка, a. gastrica dextra, направляющаяся справа налево навстречу a. gastrica sinistra. Упомянутая выше a. gastroduodenalis проходит позади duodenum и делится на две ветви: a. gastroepiploica dextra, которая направляется справа налево вдоль большой кривизны желудка, дает ветви к желудку и к сальнику, в передней стенке которого она проходит, и аа. pancreaticoduodenals superiores, которые разветвляются в головке pancreas и нисходящей части duodeni. 3. A. lienalis, s. splenica, селезеночная артерия, самая крупная из трех конечных ветвей чревного ствола, направляется по верхнему краю поджелудочной железы к селезенке, подходя к которой, распадается на 5—8 конечных ветвей, входящих в ворота селезенки. По пути дает rami pancreatici. Близ разделения на конечные ветви селезеночная артерия дает а. gastroepiploica sinistra, которая вдоль большой кривизны желудка идет слева направо и, соединившись с a. gastroepiploica dextra, образует (непостоянную) артериальную дугу, подобную дуге на малой кривизне. От дуги отходят многочисленные веточки к желудку. Кровь попадает в печень по двум сосудам - воротной вене и собственной печеночной артерии. Воротная вена формируется путем слияния верхней и нижней брыжеечных вен с селезеночной веной. В результате воротная вена несет кровь от непарных органов брюшной полости - тонкой и толстой кишки, желудка, селезенки. Собственная печеночная артерия является одной из конечных ветвей общей печеночной артерии (первая ветвь чревного ствола). Воротная вена и собственная печеночная артерия располагаются в толще печеночнодвенадцатиперстной связки, при этом вена занимает промежуточное положение между стволом артерии и общим желчным протоком. Недалеко от ворот печени указанные сосуды делятся каждый на две свои конечные ветви - правую и левую, которые проникают в печень и делятся на более мелкие ветви. Венозный отток от печени осуществляется по системе печеночных вен, ход которых не соответствует расположению элементов глиссоновой триады. Особенностями печеночных вен являются отсутствие клапанов и прочная связь с соединительнотканной стромой органа, в результате чего эти вены не спадаются при повреждении. В количестве 2-5 эти вены открываются устьями в проходящую позади печени нижнюю полую вену. 109. связки печени Венечная связка печени, fig. coronariumhepatis, образована париетальной брюшиной, переходящей с диафрагмы к задней поверхности печени. Связка состоит из двух листков, верхнего и нижнего. В верхний листок, который обычно и называют венечной связкой печени, упирается рука при ее проведении по диафрагмальной поверхности печени спереди назад. Нижний листок располагается на несколько сантиметров ниже, в результате чего между обоими листками образуется внебрюшинное поле печени, area nuda, на дорсальной (задней) 58 поверхности печени. Такой же участок, лишенный брюшинного покрова, имеется на задней стенке полости живота. Нижний листок для пальцевого обследования недоступен. Оба листка сходятся вместе, образуя обычные брюшинные связки в виде дупликатуры лишь у правого и левого краев печени, и здесь называются треугольными связками, ligg. triangularia dextrum et sinistrum. Круглая связка печени, lig. teres hepatis, идет от пупка до одноименной борозды и далее до ворот печени. В ней располагаются частично облитерированная v. umbilicalis и w. paraumbilicales. Последние впадают в воротную вену и связывают ее с поверхностными венами передней брюшной стенки. С круглой связкой сливается передняя часть серповидной связки печени. Серповидная связка печени, lig. falciforme hepatis, имеет сагиттальное направление. Она связывает диафрагму и верхнюю выпуклую поверхность печени, а сзади вправо и влево переходит в венечную связку. Серповидная связка проходит по границе между правой и левой долями печени. Связки верхней поверхности печени участвуют в фиксации такого крупного и тяжелого органа, как печень. Однако главную роль в этом играет сращение печени с диафрагмой в том месте, где орган не покрыт брюшиной, а также сращение с нижней полой веной, в которую впадают vv. hepaticae. Кроме того, удержанию печени на месте способствует давление брюшного пресса. С нижней поверхности печени брюшина переходит на малую кривизну желудка и верхнюю часть двенадцатиперстной кишки в виде непрерывной дупликатуры, правый край которой называют печеночнодуоденальной связкой, lig. hepatoduodenale, а левый — печеночно-желудочной связкой, lig. hepatogastricum. 110. ободочная кишка Слепая кишка расположена в правой подвздошной ямке. Спереди она прилегает к передней брюшной стенке, правой паховой области, дно проектируется на уровне средней трети паховой связки. Восходящая ободочная кишка проецируется в правой области передней брюшной стенки, ее правый изгиб достигает конца X ребра. Сзади кишка прилегает к m. iliacus, m. quadratus lumborum и m. transversus abdominis, медиальной поверхности правой почки. Сверху правый изгиб прилегает к нижней поверхности правой доли печени; спереди - к петли тонкой кишки. Поперечная ободочная кишка проецируется в надбрюшной области, regio epigastrium, или umbilicalis, а ее изгибы - в правое и левое подреберье. Поперечно ободочная кишка прилегает сверху к печени и желчному пузырю, большой кривизне желудка и нижнему концу селезенки. Внизу - к петлям тонкой кишки, спереди - к большому сальнику и передней брюшной стенке; сзади - к правой почке, нисходящей части двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железе, левой почке и тощей кишке. Левый изгиб ободочной кишки перекрещивает почку на разном уровне, редко затрагивает ее верхний или нижний полюс. Сигмовидная ободочная кишка проецируется на переднюю брюшную стенку, левую паховую и частично лобковую область. Спереди кишка прилегает к передней брюшной стенке; сзади - к подвздошной и большой поясничной мышце; сверху - к петлям тонкой кишки; снизу - к мочевому пузырю и матке у женщин. Иногда наблюдается правосторонняя локализация петель сигмовидной кишки. 130) Топографическая анатомия женских половых органов 1) Матка(uterus) –полый мышечный орган,распологается в малом тазу. Состоит из 2х отделов: верхнего- тела(corpus), и дна(fundus) нижнего-шейки матки(servix uteri) Большей частью матки распологается в верхнем, брюшинном этаже малого таза. Синтопия: матка распологается между мочевым пузырем спереди ипрямой кишкой сзади, сверху к матке могут прилегать петли тонкой кишки, сигмовидная а иногда и поперечная ободочная кишка. Брюшина покрывает матку спереди до щейки, сзади она покрывает также шейку матки, за исключением влагалищную часть, и задний свод влагалища. Подвешивающий аппарат образован -круглыми - широкими связками матки Кровоснабжение: маточные артерии aa, uterinae aa, ovaricae артериями круглой связки матки: aa, lig. teretis uteri Венозный отток: plexus venosus uterinus Plexus venosus vaginalis v. ovarica Иннервация: 59 Plexus uterovaginalis Pl, hypogastricus inferior Лимфооток: Из Висцеральных околоматочных и околовлагалищных узлов лимфа оттекает в подвздошные узлы. 2) Маточная труба (tuba uterine) илифоллопиева труба – парный орган, соединяющий полость матки с брюшинной полостью. Она лежит между листками широкой связки матки у верхнего края и имеет брыжейку. Кровоснабжение: -Яичниковая - Маточная артерия 3) Яичник ( ovarium) – парная женская половая железа размером 1.5х 1.5 х1.0 см. Он покрыт зародишевым эпителием. Переход эпителия в эндотелий брюшины отмечен беловатой линией. В этом месте заканчивается брыжейка яичника. Яичник имеет 2 конца: трубный и маточный, 2 поверхности: медиальную и латеральную, 2 края: свободный и брыжеечный. Кровоснабжение: a. Ovarica Венозный отток: v. ovarica иннервация: ветви нижнего подчревного сплетения лимфооток: осуществляется по отводящим лимфатическим сосудам в лимфатические узлы, расположенные вокруг аорты, и в подвздошные лимфатические узлы. 3) Влагалище( vagina ) представляет собой трубку, состоящую из слизистой и мышечной оболочек. Оно распологается в передним отделе малого таза между мочевым пузырем и прямой кишки. В нем различают: переднюю, зажнюю, и 2 боковые части. Большая часть влагалища распологается в среднем , подбрюшинном этаже таза. Его мышечная оболочка покрыто висцеральной фасцией Синтопия: передняя стенка влагалища в верхней части рыхло связано с мочевым пузырем соединительнотканной влагалищно-пузырной перегородкой, ниже плотно с задней стенкой мочеиспускательного канала уретрально-пузырной перегородкой. Верхняя часть задней стенки влагалища покрыто брюшиной прямокишечно-маточным углублением. Ниже задняя стенка влагалища отделена от передней стенки прямой кишки прямокишечно-влагалищной перегородкой. Кровоснабжение: А. Vaginalis (от внутренней подвздошной артерии) a. uterine (влагалищные ветви) a. vesicalis inferior (к среднему отделу влагалища) a. pudenda interna (к нижнему отделу влагалища) Венозный отток: вены образуют венозное сплетение. Отток венозной крови и иннервация такие же как у матки. Нижняя часть влагалища иннервируется ветвями n. pudendus. Лимфатические сосуды: от нижнего отдела оканчиваются в паховых узлах, аот верхних двух третей отводящие сосуды направляются вместе с лимфатическими сосудами матки к подвздошным узлам, расположенным на боковой стенки таза. 131) Виды местной анестезии Местная анестезия – обезболивание определѐнного участка тела нарушением проводимости нервов, иннервирующих данный участок. Аппликационная анестезия (она же поверхностная или терминальная) – заключается в нанесении на кожные покровы или слизистые оболочки местных анестетиков. В виде гелей, мазей.(лидокаин, хлорэтил) Инфильтрационная анестезия 60 Отформатировано: Шрифт: (по умолчанию) Times New Roman, (Восточная Азия) MS Mincho, курсив Инфильтрационная анестезия Инфильтрационная анестезия – просачивание тканей растворами местных анестетиков. Производится такое обезболивание послойным нагнетанием в мягкие ткани анестезирующих препаратов, за счѐт чего и происходит пропитывание ими. Использование этого метода создаѐт повышенное давление в тканях, расслаивая их и сжимая кровеносные сосуды, что очень удобно при проведении операции. Регионарная анестезия При регионарной анестезии анестетик вводится около больших нервов или их сплетений. Регионарная анестезия в зависимости от методики проведения делится на несколько видов: Проводниковая анестезия Проводниковая анестезия предполагает введение местных обезболивающих препаратов около стволов периферических нервов, а также нервных узлов и сплетений. Могут использоваться препараты всех местных анестетиков, но наиболее распространены препараты артикаина и мепивакаина, Спинальная анестезия Отформатировано: Шрифт: (по умолчанию) Times New Roman, (Восточная Азия) MS Mincho, курсив Спинальная и эпидуральная анестезии Препараты анестетиков вводятся через очень тонкую иглу в субарахноидальное пространство (между паутинной и мягкой оболочками спинного мозга). Может быть использована как замена общей анестезии при полостных операциях, в том числе во время беременности и при кесаревом сечении, так как анестезирующие средства не оказывают почти никакого влияния на ребѐнка. Широко используется в абдоминальной хирургии при наличии противопоказаний для проведения операции под местным наркозом. Используется в некоторых экстренных ситуациях, при возможности отсрочить хирургическое вмешательство на 10-15 минут (время от начала проведения манипуляции до начала действия анестетика). Эпидуральная анестезия Анестетики вводятся в эпидуральное пространство (между твѐрдой оболочкой спинного мозга и позвоночником) через заранее введѐнный катетер. Применимость такая же, как и у субарахноидальной анестезии, менее опасна во время беременности и неприменима в экстренных случаях. 61 Внутрисосудистая (внутривенная) анестезия Отформатировано: Шрифт: (по умолчанию) Times New Roman, (Восточная Азия) MS Mincho, курсив Внутрисосудистая анестезия Внутрисосудистая (внутривенная) анестезия – используется при оперативных вмешательствах на конечностях. Анестетики вводятся внутривенно вблизи нерва, который иннервирует обезболиваемый участок. Предварительно на конечность накладывают кровоостанавливающий жгут выше места инъекции. 132) что такое паллиативная операция? Паллиативные операции- хирургические вмешательства, которые направлены на облегчение состояния больного ( при возможности удалении пораженного органа ) и на устранение угрожающих жизни симптомов. Так, например, при неоперабельном раке пищевода производить наложение желудочного свища(гастростомия) для искусственного питания больного через зонд. 133) Что такое радикальная операция? Радикальное оперативное пособие - операция, при которой устраняется ПРИЧИНА заболевания (так или иначе) , без ущерба для жизнедеятельности организма. Пример: при аппендиците возникают изменения аппендикса, могущие привести к перитониту, и соответственно к смерти. Радикальное лечение - удаление аппендикса ( операция аппендэктомия) . Но иногда по тем или другим причинам развивается тифлит с некрозом толстого и тонкого кишечника. В данном случае иногда делают "паллиативную" операцию, направленную на разгрузку кишечника, но не устроняющую причину заболевания - стомируют кишку наружу. А если сразу делать радикальную операцию - то это уже правостор. гемиколонэктомия ( эт не есть гуд) . 134) КРОВОСНАБЖЕНИЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Кровоснабжение молочной железы совершается за счет ветвей межреберных артерий, прободающих ветвей внутренней грудной артерии, а также за счет ветвей наружной грудной артерии. Венозные сосуды следуют параллельно артериальным и сливаются в подмышечную и подключичную вены, а также во внутреннюю грудную и в верхнюю полую вены. 135) КАКИЕ ДОСТУПЫ ИСПОЛЬЗУЮТ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЖЕЛУДКЕ Для обнажения желудка предложены различные разрезы брюшной стенки: -срединный, -поперечный, -трансректальный и -комбинированные). Выбор того или иного разреза брюшной стенки зависит от вида хирургического вмешательства и степени распространения патологического процесса. Наилучшим разрезом брюшной стенки при операциях на желудке считают продольный разрез по срединной линии живота от мечевидного отростка до пупка. При этом разрезе создается хороший доступ к желудку и не повреждаются нервы, сосуды и мышцы. Если возникает необходимость, то этот разрез можно продлить книзу, обходя пупок слева. Трансректальный разрез применяют при гастростомии для создания мышечного жома. Этот разрез проводят в эпигастральной области вертикально посредине левой прямой мышцы живота. Поперечный разрез Шпренгеля (Sprengel) проводят выше пупка с пересечением обеих прямых мышц живота. Этот разрез менее распространен, чем продольный. В тех случаях, когда обнажение желудка из срединного или поперечного разреза является недостаточным, применяют комбинированные разрезы. Они имеют Т-образную и углообразную форму. 136) КРОВООБРАЩЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ Схема кровоснабжения прямой кишки. 62 1 — aorta abdominalis; 2 — a. mesenterica inferior; 3 — a. colica sinistra; 4 — aa. sigmoideae; 5 — a. rectalis superior; 6 — a. sacralis media; 7 — a. iliaca communis; 8 — a. iliaca externa; 9 — a. iliaca interna; 10 — a. umbilicalis; 11 — a. glutaea superior; 12 — a. obturatoria; 13 — a. sacralis lateralis; 14 — a. glutaea inferior; 15 — a. Tectalis media; 16 — a. pudenda interna; 17 — a. rectalis inferior. Кровоснабжение прямой кишки осуществляется 5 артериями: одной непарной – a.rectales superior (конечная ветвь нижней брыжеечной артерии) и двумя парными: a.rectales media (из a.iliaca interna) и а.rectalis inferior (из a. Pudenda interna). Артерии, питающие прямую кишку, имеют многочисленные анастомозы, поэтому перевязка отдельных ветвей не ведет к расстройству кровообращения. 137) виды доступов к органам забрюшинного пространства Оперативные доступы к органам забрюшинного пространства (почки, мочеточники) подразделяют на чрезбрюшинные и внебрюшинные. • К чрезбрюшинным доступам относятся срединная и параректальная лапаротомия. • Все внебрюшинные доступы делятся на вертикальные (разрез Симона), горизонтальные (разрез Пеана) и косые (разрез Фѐдорова, Бергманна-Израэля и др.). Разрез Симона проводят по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник (m.erector spinae), от XII ребра до крыла подвздошной кости. Разрез Пеана проводят в поперечном направлении спереди от наружного края прямой мышцы живота к наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник. Разрез Бергмана-Израэля начинают несколько выше и медиальнее угла, образованного наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник (m.erector spinae), и XII ребром, и ведут по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед, проходя на 3-4 см выше передневерхней ости подвздошной кости, достигая средней или даже 63 медиальной трети паховой связки. Доступ позволяет подойти к мочеточнику на всѐм его протяжении и к общей подвздошной артерии (а.iliаса communis). Разрез по Фѐдорову сочетает возможности внутрибрюшинного и внебрюшинного доступа. Его начинают у наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник (m.erector spinae), на уровне XII ребра и ведут в косопоперечном направлении на переднюю стенку живота до наружного края прямой мышцы, заканчивая его на уровне пупка или выше него. Доступ показан при опухолях почки, обширных травмах почки и комбинированных повреждениях органов брюшной полости. 138) Типы операций на сосудах, техника сосудистого шва. Операции при ранениях крупных сосудов: 1. Доступ к сосудам осуществляется в тех местах, где они расположены наиболее поверхностно (сонный треугольник для общих сонных артерий, линия Кена (от spina iliaca anterior superior до медиального мышелка бедра) для бедренной артерии и т.д.) 2. Основные виды выполняемых операций: а) наложение бокового шва раны NB! При повреждении сразу двух стенок крупного сосуда (например, при пулевом ранении) следует расширить рану передней стенки сосуда, ушить рану задней стенки из просвета сосуда, ушить рану передней стенки. б) наложение циркулярного шва (при пересечении сосудов) в) протезирование сосудов (при невозможности стянуть стенки сосуда; чаще используют протезы из политетрафторэтилена, лавсана, дакрона, гомо- и ксено-биопротезы) г) перевязка артерии – выполняется в крайнем случае при: 1. наличии обширных дефектов и повреждений сосудов, когда пострадавшему необходимы реанимационные мероприятия 2. при гнойной ране с повторным кровотечением 1912 г., Каррель – впервые предложил методику сосудистого шва. Методика наложения циркулярного непрерывного (обвивного) шва Карреля (в настоящее время используется лишь в микрохирургии для сшивания сосудов малого диаметра): 1. При ранении сосуда интима и медиа сокращаются и уходят проксимальнее, поэтому необходимо аккуратно иссечь избыток адвентиции. 2. Накладываем три шва-держалки на равном расстоянии друг от друга (120°), сближая сшиваемые края сосуда. Для этого оба конца сосуда прошиваем тремя атравматическими нитями через все слои (один – со стороны адвентиции, другой – со стороны интимы), отступя 1,0 мм от края. Сближаем края сосудов, завязываем нити. При растягивании за концы нитей просвет сосуда приобретает треугольную форму, что гарантирует от захватывания иглой противоположной стенки при наложении обвивного шва между держалками. 3. Ушивают последовательно грани, связывая каждый раз основную лигатуру с нитью-держалкой. 139) вскрытие панариций и флегмоны кисти Операции при надкожном панариций. Панариции на ладонной поверхности дистальной (ноктевой) фаланги вскрывают разрезом в форме клюшки причем глубокая часть разреза соответствует очагу некроза и дляотделение кожи от кисти и удаление некротизированной подкожной клетчатки. Ручку *клюшки* продлевают на основание дистальной фаланги. Это часть разреза позволяет широко отсепаровать кожный лоскут в области очага некроза. Некротический очаг подкожной клетчатки иссекают, нарушая соединительнотканные между кожей и костью, что предупреждает переход воспаление на надкостницу. В зависимости от состояний окружающих тканей рана после иссечение очага некроза может быть дренировано резиновой полоской. На ладонной поверхности средней и основной (проксимальной ) фаланг над кожной панариции вскрывают одним или двумя боковыми разрезами, через которое удаляют очаг нагноение через эти разрезы проводят сквозной дренаж из резиновой полоски. По Фишману надкожный панариций может быть вскрыт крестообразным разрезом. 64 При околоногтевом панариции удаляют острым скальпелем слой за слоем кожу в виде стружки до тех пор пока не будет вскрыт гнойник, расположенный у бокового края ногти. Вскрытие флегмоны тыла кисти при распозновании подкожной флегмоны тыла кисти ее вскрывает разрезом через центр флуктуации. Под апоневротические флегмоны тыла кисти имеют характерную форму они ограничены по проекции 2 и5 кистных костей . Вскрытие по апоневротические флегмоны тыла кисти: Послойные разрези кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и тыльного апоневроза производят над 2 и 5 пястными костями. В оба разреза заводит резиновые полоски, кисть иммобилизируют в полуразогнутом положении. При гнойных зайках походу червеобразных мышц или при распространение флегмона кожа тыльную поверхность кисти производят разрезы не лучевой стороне основной фаланги и на тыльной поверхности первого межпальцевого промежутка. 140) Топография сонного треуголника (практическое значение) Внешние ориентиры сонного треугольника. Подьязычная кость, щитовидный хрящ, перстневидный хрящ, передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Границы сонного треугольника. Верхняя граница сонного треугольника — проекция заднего брюшка m. digastricus, передняя граница сонного треугольника — проекция верхнего брюшка m. omohyoideus, задняя граница сонного треугольника — передний край т. sternocleidomastoideus. Проекции сосудов и нервов в области сонного треугольника на кожу Основной (медиальный) сосудисто-нервный пучок шеи (сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв) проецируется по биссектрисе угла, образованного передним краем грудино-ключичнососцевидной мышцы и проекцией лопаточно-подъязычной мышцы. 141) топографическая анатомия бедренного канала Бедренный канал располагается между поверхностным и глубоким листками широкой фасции. Бедренный канал имеет два отверстия — глубокое и поверхностное, и три стенки. Глубокое отверстие бедренного канала проецируется на внутреннюю треть паховой связки. Поверхностное отверстие бедренного канала, или подкожная щель, hiatus saphenus, проецируется на 1—2 см книзу от этой части паховой связки. Выходящая из брюшной полости грыжа проникает в канал через глубокое отверстие — бедренное кольцо, anulus femoralis. 65 Бедренный канал и бедренная грыжа. 1 — m. iliacus; 2 — m. psoas major, 3 — spina iliaca anterior superior; 4 — n. femoralis; 5 — arcus ilio-pectineus; 6 — lig. inguinale; 7 — margo falciformis et cornu superior, 8 — a, v. femoralis; 9 — os pubis; 10 — saccus herniae (грыжевой мешок); 11 — v. saphena magna. Стенки бедренного канала Стенки бедренного канала представляют собой трехгранную пирамиду. Передняя стенка бедренного канала образована поверхностным листком широкой фасции между паховой связкой и верхним рогом подкожной щели — cornu superius. Латеральная стенка бедренного канала — медиальной полуокружностью бедренной вены. Задняя стенка бедренного канала — глубоким листком широкой фасции, который называют также fascia iliopectinea. Медиальной стенка бедренного канала нет, так как поверхностный и глубокий листки фасции у длинной приводящей мышцы срастаются. 66 142) виды операции на мочевом пузыре -Ранение мочевого пузыря. -капиллярная пункция -надлобковая цистостомия - высокое сечение мочевого пузыря (цистотомия) и другие Название операции подчеркивает, что доступ осуществляется через переднюю брюшную стенку, над лобком, а не со стороне промежности. Перед проведением операции в мочевой пузырь через катетер вводят 150-200 мл изотонического раствора хлорида натрия, в результате чего пузырь отодвигает переходную складку брюшины вверх. Этим облегчается внебрюшинный доступ к пузырю. Так же, как ипри цистостомии обнажает стенку пузыря и прошивают ее двумя лигатурами ближе к вершине на расстояние 2-3 см одна от другой. Мочевой пузырь опорожняют через катетер. Между лигатурами или пинцетами скальпелем рассекают стенку мочевого пузыря продольно сверху вниз. Дальнейшие манипуляции в полости пузыря зависят от цели операции (удаление камня, доступ к простате). Рану мочевого пузыря ушивают послойно наглухо. 143)Виды разрезов при гнойных маститах Характер операций при гнойных маститах зависит от степени распространѐнности и локализации воспалительного процесса. Различают следующие виды гнойных маститов • поверхностные; • интрамаммарные; • ретромаммарные; • галактофорит. РАЗРЕЗЫ ПРИ РЕТРОМАММАРНЫХ ГНОЙНЫХ МАСТИТАХ Для вскрытия ретромаммарного абсцесса применяют разрез Барденгейера, проводимый по нижней переходной складке молочной железы. Послойно рассекают кожу и клетчатку, приподнимают молочную железу и отслаивают от фасции большой грудной мышцы. Далее вскрывают гнойник. Если ретромам-марный абсцесс образован за счѐт прорыва интрамаммарного гнойника, то отверстие расширяют, удаляют гной и некротизированные ткани. Полость гнойника дренируют через дополнительный разрез. Железу укладывают на место. Доступом Барденгейера можно вскрывать и интрамаммарные гнойники, расположенные в задних отделах железы. После отслаивания железу приподнимают, обнажают заднюю поверхность железы и радиальными разрезами вскрывают абсцессы, расположенные внутри железы, гной и некротизированные ткани удаляют, полость гнойника дренируют одной или двумя трубками. Дренаж может быть проведѐн через дополнительный разрез на передней поверхности железы и через основной разрез под железой; железу укладывают на место и накладывают несколько швов на кожную рану. 144) Гриже сечение при пупочной грыже по методу Сапежко Суть способа Сапежко Рассечение грыжевого кольца по зонду Кохера: 67 Подшивание края правого лоскута апоневроза к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живота: Разрез кожи проводят над грыжевым выпячиванием в вертикальном направлении. Выделяют грыжевой мешок из подкожной жировой клетчатки, которую отслаивают от апоневроза в стороны на 10—15 см. Грыжевое 68 кольцо рассекают кверху и книзу по белой линии живота. Грыжевой мешок обрабатывают по общепринятой методике. После этого рядом узловых шелковых швов подшивают край рассеченного апоневроза одной стороны к задней стенке влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны. Оставшийся свободный край апоневроза укладывают на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны и также фиксируют рядом узловых шелковых швов. В результате этого влагалища прямых мышц живота наслаиваются друг на друга по белой линии, как полы пальто. 1. Вертикальный разрез в проекции белой линии живота, обходя пупок слева (профилактика повреждения круглой связки печени) 2. После удаления грыжевого мешка и ушивания брюшины формируют дубликатуру апоневроза в продольном направлении за счет наложения двух рядов швов (1-ый П-образный, 2-ой отдельные узловые). Для этого подшивают край правого лоскута апоневроза к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живота, левый лоскут апоневроза подшивают к передней стенке влагалища прямой мышцы живота. 145) Гриже сечение при пупочной грыже по методу лексера Суть способа Лексера: 1. После обработки грыжевого мешка накладываем шелковый кисетный шов на апоневроз вокруг пупочного кольца (под контролем указательного пальца, введенного в пупочное кольцо) и затягиваем его. 2. Накладываем еще 3-4 узловых шелковых шва на переднюю стенку влагалища прямых мышц живота поверх кисетного шва. У тучных больных иссекают жировой фартук иссекают по Мейо, а пластику грыжевых ворот производят по Сапежко. Одним из осложнений при пупочных грыжах являются краевые некрозы кожи и рецидив грыжи вследствие пересечения кожных ветвей межреберных артерий из-за разрезов, окаямляющих пупок сбоку или сверху. 146) Серозно-мышечный шов Ламбера В 1826 г. А. Ламбер (A. Lembert) предложил сшивать края раны кишечной стенки, захватывая только серозную ее обол лочку двумя стежками (рис. 66). 69 Для наложения прикраевого двухстежкового шва Ламбера необходимо вводить иглу на расстоянии 5-8 мм и выводить ее на 1 мм от края раны кишки; с другой стороны ткани захватывают в обратном порядке. Завязывание шва, наложенного по методике автора, приводит к тому, что поверхности серозной и края других оболочек хорошо прилегают друг к другу. Для упрощения техники наложения этого шва обычно наряду с серозной оболочкой прокалывают и мышечный слой. Такие швы получили название «серозно-мышечные». Несмотря на очевидное преимущество, шов Ламбера имеет и недостатки: не обладает гемостатическими свойствами; на первых порах непрочен; не обеспечивает хорошей адаптации подслизистой и слизистой оболочек. 147) Перечесляйте части общего желчного протока 70 Общий желчный проток, ductus choledochus, образуется в результате соединения общего печеночного и пузырного протоков. Он располагается сначала в свободном правом крае печеночно-дуоденальной связки. Слева и несколько кзади от него располагается воротная вена. Общий желчный проток отводит желчь в двенадцатиперстную кишку. Его длина составляет в среднем 6—8 см. На протяжении общего желчного протока выделяют 4 части: 1) супрадуоденальная часть общего желчного протока идет до двенадцатиперстной кишки в правом крае lig. hepatoduodenale и имеет протяженность 1—3 см; 2) ретродуоденальная часть общего желчного протока длиной около 2 см располагается позади верхней горизонтальной части duodenum примерно на 3—4 см правее привратника желудка. Выше и слева от него проходит воротная вена, ниже и справа — a. gastroduodenalis; 3) панкреатическая часть общего желчного протока длиной до 3 см проходит в толще головки поджелудочной железы или позади нее. В этом случае проток прилегает к правому краю нижней полой вены. 4) интерстициальная, конечная, часть общего желчного протока имеет длину до 1,5 см. 148) Современные методы герниопластики Все вмешательства, проводимые для устранения грыжевых выпячиваний, условно делят на 2 разновидности: Натяжная герниопластика. Ненатяжное лечение. В зависимости от доступа герниопластика может быть: 1. Открытой; 2. Лапароскопической. 71 По возможности предпочтение отдается лапароскопической герниопластике как наименее травматичному варианту лечения, с меньшим риском осложнений. В современной герниологии имеется отчетливая тенденция к более частому использованию синтетических материалов. Внедрение в клиническую практику современных биосовместимых протезов значительно сократило частоту аутопластики передней брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами (ПОВГ), паховыми грыжами. 149)Виды резекции печени Различают атипичные (краевая, клиновидная, поперечная) и типичные (анатомическая) резекции печени. Краевая и клиновидная -удаление периферических участков печени. Печень сдавливают пальцами по линии предполагаемого разреза, прошивают через всю толщу печеночным швов и иссекают. Перевязку сосудов и желчных протоков производят непосредственно в ране. Клиновидная резекция выполняется двумя способами — с предварительной перевязкой сосудов и без нее. В первом случае — край печени, подлежащий резекции, прошивают по границе предполагаемого пересечения ткани (в форме клина), после чего отсекают, а края раны сшивают рядом матрацных швов. При резекции без предварительной перевязки сосудов печень временно сдавливают пальцами в пределах намеченной резекции и клиновидно иссекают. Зияющие сосуды захватывают зажимами и перевязывают. Края сближают и сшивают узловыми кетгутовыми швами с одновременной фиксацией по линии швов сальника на ноже. Атипичные резекции выполняются с учетом внутриорганной архитектоники сосудов и желчных протоков печени. При атипичных резекциях основным моментом является шов печени, который накладывают параллельно междолевой щели, отступя на 1-1,5 см в сторону от удаляемой части. Типичные резекции производятся с учетом внутриорганной структуры печени. При этом предварительно перевязывают элементы глиссоновой ножки и печеночные вены удаляемой части. Различают сегментарные резекции, резекцию правой и левой половин печени (правосторонняя и левосторонняя гемигепатэктомия), резекцию доли печени (лобэктомии). 150) Доступы на щитовидной железе Для создания широкого оперативного доступа к щитовидной железе производится дугообразный разрез кожи, подкожно жировой клетчатки с отслойкой верхнего лоскута до щитовидного хряща. Подкожные мышцы (платизма) шеи и подкожные вены не пересекаются и не перевязываются, а продольно разводятся от нижнего края раны до щитовидного хряща. Это дает возможность избежать послеоперационного отека в кожных лоскутах, так как таким образом исключается нарушение лимфообращения в подкожно жировой клетчатке и возникновения инфильтрата в послеоперационной ране. Затем делают мобилизацию по срединной линии шеи претиреоидных мышц, рассекая с обеих сторон клиновидно вверх и в две стороны до щитовидного хряща дубликатуру фасции грудино-подъязычных и грудино-щитовидных мышц. После чего свободную фасцию над щитовидной железой приподнимают и рассекают, а претиреоидные мышцы крючками Фарабефа разводят в обе стороны. В дальнейшем по разработанному способу производится струмэктомия.
