СРЕДСТВА, РЕГУЛИРУЮЩИЕ ФУНКЦИИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА Позднякова С.В. Лекция № 1 ВО. Фармация, 4 курс (ФФ) ПЛАН: A - ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЙ ТРАКТ И ОБМЕН ВЕЩЕСТВ A02 – ЛП для лечения заболеваний, связанных с нарушением кислотности для лечения язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (A02B); A09 – ЛП, способствующие пищеварению, включая ферментные препараты (A09AA); A05 – ЛП для лечения заболеваний печени (A05BA) и желчевыводящих путей (A05A); A03 – ЛП для лечения функциональных нарушений ЖКТ; A06A - слабительные средства; A07 - противодиарейные (A07BC и A07DA): кишечные противовоспалительные (A07E) противодиарейные микроорганизмы (A07FA) A02 - ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СВЯЗАННЫХ С НАРУШЕНИЕМ КИСЛОТНОСТИ • При язвенной болезни (A02A и A02B) желудка (пептической язвенной болезнью желудка страдают около 10% населения развитых стран), двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - ГЭРБ (A02B и A03FA) • В норме рН желудочного сока: • на границе с пищеводом – нейтральна; • в теле желудка – 1,2 – 2,2; • на выходе в 12-перстную кишку – 4,8-5. ПРИЧИНЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ: ↑ФАКТОРОВ АГРЕССИИ: ЭКЗОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ : нарушения питания; вредные привычки (курение, алкоголь); нервно-психические перенапряжения; медикаментозные: кортикостероиды, антибактериальные средства, дигоксин, теофиллин, резерпин, препараты железа, калия. ЭНДОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ: генетическая предрасположенность у 30-40% больных : ↑плотность обкладочных клеток на единицу поверхности слизистой оболочки желудка, • ↑ содержание пепсиногена 1 (↑ риск возникновения язвы в 8 раз). пол (мужчин: женщин - 4:1 (после наступления менопаузы соотношение язв у мужчин и женщин выравнивается). Helicobacter pylori (хронический НЕатрофический антральный гастрит В с кишечной метаплазией → 60-70% случаев рака желудка), аутоиммунный (атрофический фундальный гастрит типа А у 20-30% больных) и др; • ↓ ФАКТОРОВ ЗАЩИТЫ (медикаментозные: НПВС): ↓ толщины слизистого слоя. ↓ уровня бикарбонатов. ↓ кровотока в слизистой оболочке. ЛОКАЛИЗАЦИЯ ДЕЙСТВИЯ ПРЕПАРАТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ ВОСПАЛЕНИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ОТС A02A АНТАЦИДЫ АНТАЦИДЫ - A02A СОДЕРЖАТ ЩЕЛОЧНОЙ КОМПОНЕНТ ВСАСЫВАЮЩИЕСЯ антациды (анионные) - «по требованию»: B05CB натрия гидрокарбонат (NaHCO3), A02AA соединения магния: магния карбонат (MgCO3 х 4H2O); A02AC соединения кальция: кальция карбонат (CaCO3) ____________________ A02AD кальция карбонат + магния карбонат (тамс, рени) A02BX натрия алгинат (D-маннуроновой и L-гиалуроновой кислот ) + кальция карбонат + натрия гидрокарбонат (Гевискон, Гевискон® двойное действие) НЕВСАСЫВАЮЩИЕСЯ АНТАЦИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (катионные -гели гидроксидов) - нейтрализующее-обволакивающее-адсорбирующее: I поколение (монокомпонентные): A02AA соединения магния: магния трисиликат, магния гидроксид Mg(OH)2 – малорастворим, A02AB соединения алюминия: AlPO4 (фосфалюгель), алгелдрат (Al(OH)3) - ↑pH до 3,5–5 и ↓ протеолитическую активность пепсина A02AD АНТАЦИДЫ В КОМБИНАЦИЯХ Алюминия, кальция и магния препараты II поколение - простые сочетания солей • • • • алгелдрат + магния гидроксид (альмагель, маалокс, гастрацид), алюминия гидроксида-магния карбоната гель + магния гидроксид (гастал), магалдрат (РиоФаст) AlMg2H9O8, III поколение - комплексные гидроталцит (рутацид, тальцид) имеет слоисто-сетчатую структуру Mg6Al2CO3(OH)16·4(H2O) рН в желудке между 3 и 5. Применение: 6 р/день в течение 4–6 нед, после того как исчезли все симптомы При лечении больных гастритами или язвенной болезнью через 1-2 часа п/еды При ГЭРБ, диафрагмальной грыже - сразу п/еды и на ночь СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АНТАЦИДНЫХ ПРЕПАРАТОВ по нейтрализующей активности HCl антациды можно расположить: Mg(OH)2 > CaCO3 > NaHCO3 > Mg трисиликат > Al(OH)3 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КОМПОНЕНТОВ АНТАЦИДНЫХ ПРЕПАРАТОВ Действие / катионы Mg Ca Al Bi ++/+ +++ + - + + +++ + -/+ - ++ ++ Вяжущее - - + +++ Цитопротективное - - + ++ Нейтрализующее Адсорбирующее Обволакивающее Нежелательные эффекты ↑ эвакуацию ↓ЧСС, ХПН ↓ эвакуацию, молочно– щелочный синдром, нефрокальцин оз медл.эффект, ↓ эвакуацию, гипофосфатемия, остеомаляция, Анемии нефротоксичность ХПН энцефалопатия . ЛС, НЕПОСРЕДСТВЕННО ТОРМОЗЯЩИЕ СЕКРЕЦИЮ СОЛЯНОЙ КИСЛОТЫ Ингибиторы протонного насоса (PPI A02BC) Блока́торы H2-гистами́новых реце́пторов (A02BA) М–холинолитики: неселективные (группа атропина) A02BX03 селективные М1-холинолитики: Пирензепин (гастроцепин). БЛОКА́ТОРЫ H2-ГИСТАМИ́НОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ (A02BA) Препарат I-е Циметидин имидазольный гетероцикл II- РанитидинЖНВЛП пр-е фурана Ранитидин висмута цитрат III- ФамотидинЖНВЛП (квамател) пр-е тиазола IV Низатидин (аксид, истек срок 2008) пр-е тиазола V- Роксатидин (роксан) сл. циклический комплекс Селек-ть а/андрогн импотенция гинекомастия + +/+ не вызывает синдрома отмены Нарушения сердечного ритма, кровотечения, ↑чувст-ть к инфекциям Сист-ма Р-450 ↓↓ ↓ ЦНС Ак-ть Длитть, ч 1 (400 мг/сут : 2-5 Головн. боли, беспокойство, усталость, парестезии лихорадка +++ 4 р/сут) ↓моторной акти желудка 4 р/д, курс 6 – 7 нед тревожность, галлюцинации в 4-10 раз (по 150 мг 2 р/ 7-8 + сут или 300 мг на ночь) – в 40 раз + + + (40 мг на ночь или по 20 мг 2 р/сут) (300 мг на ночь или 150 мг 2 р/сут) (по 0,075 2 р/сут или 0,15 г вечером) 2 р/д, курс 2 – 4 нед 10-12 1-2 р/д 10-12 10-12 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА эффекты Н2-блокаторы A02BA Латентный период ЭФФЕКТОВ ИПП A02BC Омез Инста ч/з 30мин ↓ базальную (натощак) и стимулированную секрецию HCl; ↓ активность пепсина. ++ не ↓ секрецию HCl, вызванную гастрином и АХ +++ ↑синтез слизи и бикарбонатов Антихеликобактерное действие - ++ статическое ++ -/+ (до 10 %) пациентов; «омепразоловая резистентность» + → отменять постепенно -/+ - у70% гастроэзофагеальный рефлюкс ↓ АД, ЧСС, AV бл., ↓Лк, Тр + ↑ явления атрофического гастрита +→ провокация канцерогенеза +→↑гастрина (риск развития гиперплазии). Применение у беременных ↓ секрецию гонадотропных гормонов плода риск рождения детей с пороками сердца 2-4 нед • при приёме ИПН в течение года и дольше или в больших дозах повышается риск перелома костей • с жирными к-ми образуют канцерогенные в-ва Толерантность «Синдром рикошета» «Ночной кислотный прорыв» рН ↓ниже 4 не менее часа Вызывают Clostridium difficileассоциированную диарею курса лечения НР-АССОЦИИРОВАННЫЙ ГАСТРИТ (ГАСТРИТ ТИПА В) занимает 85% в структуре различных типов хронического гастрита. Данная инфекция встречается у • 80-90% жителей развивающихся стран Азии и Африки, • 40-70% жителей Восточной Европы, Южной Америки • 25-30% населения развитых стран Европы и Северной Америки. HELICOBACTER PYLORI J01 Антибактериальные препараты системного действия амоксициллин по 1000 мг 2 р/день кларитромицин, по 500 мг р/день тетрациклин по 500 мг 4 р/день метронидазол по 500 мг 3 р/день, тинидазол A02BX висмута трикалия дицитратЖНВЛП по 120 мг 4 р/день A02BC омепразолЖНВЛП 2 р/день Трех- / четырех-частевая комбинация: пилобакт (кларитромицин + омепразол + тинидазол), пилобакт АМ (амоксициллин + кларитромицин + омепразол) в течение как минимум 7 дней – это бактерии, колонизирующие желудок человека; не проникают в ткани, находят в слизистом слое, покрывающем эпителий желудка. A02BX Другие препараты для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ГЭРБ Сукральфат (вентер) - сульфат полисахарида в комплексе с хлоридом алюминия (за 30 мин — 1 ч д/е 4 г/сут (8 табл.): по 1 г перед завтраком, обедом и ужином и на ночь). Висмута трикалия дицитрат (Де-Нол, новобисмол, бисмопепсин) Аира корневища + крушины ольховидной кора + висмута субнитрат + магния карбонат + натрия гидрокарбонат (викаир) Ребамипид (ребагит) стимулятор синтеза простагландинов, препятствует адгезии H. pylori, Тирозил-D-аланил-глицил-фенилаланил-лейцил-аргинина диацетат (даларгин) - синтетический гексапептид обладает обволакивающей активностью ↓ секрецию HCl → язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, ↓внешнюю секрецию ПЖ в ответ на различные раздражители (в т.ч. пища, секретин) → панкреатит, панкреонекроз НЕДОСТАТОЧНАЯ СЕКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ ЖЕЛУДКА A09AA - ФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ АБОМИНОТС (из слизистой оболочки желудка телят и ягнят молочного возраста, содержит сычужные ферменты – химозин (~70%) и пепсин (~30%), действует на пищевые (преимущественно молочные) белки. НАТУРАЛЬНЫЙ ЖЕЛУДОЧНЫЙ СОК ОТС (Эквин, Succus gastricus (род. Succi gastrici) 2–3 р/день во время или после еды.) pH 0,8–1,2. АЦИДИН-ПЕПСИНОТС (1 часть пепсина и 4 части бетаина г/хл), ЛИМОНТАРОТС (A15 стимуляторы аппетита ) - смесь лимонной и янтарной кислот со стеаратом кальция - ↑ кислотообразующую функцию желудка, назначают по 0,25 г на 0,5 стакана воды и принимают натощак. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ ОБУСЛОВЛЕН: ↓ реакции среды в желудке ↑ высвобождению гастрина →↑ собственное кислото- и пепсинообразование. ↓ перистальтики антрального отдела, замыканию привратника → ↑ задержки пищи в желудке, ↑ выделение слизистой 12-перстной кишки секретина, холецистокинина, мотилина и других гормонов →↑ отделению сока поджелудочной железы, желчи, Показания. Гипо- и анацидный гастрит, ахилия, диспепсия A09 - ПРЕПАРАТЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ПИЩЕВАРЕНИЮ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИЮ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ A09AA ПОЛИФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (в т.ч. липаза, протеаза, амилаза) A09AA ПОЛИФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫОТС Классификация по составу и активности ферментов Панкреатин /PancreatinumЖНВЛП • • • С низкой активностью: мезим форте, пензитал, энзистал-П. Со средней активностью: с активностью 10 000 ЕД. панзинорм С высокой активностью: от 20 000 ЕД. креон, Панкреатин + желчи компоненты (род.п. Choles) + гемицеллюлаза (Hemicellulasum): фестал Растительные ферменты (диастаза + папаин): пепфиз, ораза, юниэнзим МПС). Комбинированные ферменты: вобэнзим, флогензим. Показания недостаточность внешнесекреторной функции ПЖ, (хронический панкреатит, муковисцидоз); хронические воспалительно-дистрофические заболевания желудка, кишечника, печени, желчного пузыря; состояния после резекции или облучения этих органов, сопровождающиеся нарушениями переваривания пищи, метеоризмом, диареей (в составе комбинированной терапии); при погрешностей в питании; подготовка к рентгенологическому исследованию и УЗИ органов брюшной полости; ФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, СОДЕРЖАЩИЕ ЖЕЛЧЬ Положительные Нежелательные эффекты ↑ моторику кишечника и желчного пузыря оказывать прямое повреждающее действие на слизистую кишечника → абдоминальной боли Нейтрализует действие пепсина желудочного сока ↑ холерез эмульгирует жиры ↑ панкреатическую секрецию Противопоказания желчно-каменная болезнь развитию хронического гастрита (заброс желчи в желудок при рефлюксах) диарея (↑ осмотическое давление) микробная контаминация кишечника ↓ всасывания на фоне диареи метаболизируются в печени, увеличивая на нее нагрузку при заболеваниях печени (гепатиты, цирроз) АНТИФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (B02AB) - ингибитор протеиназ плазмы АПРОТИНИНЖНВЛП Образуя обратимые стериометрические ферментно-ингибиторные комплексы →↓важные протеазы (плазмин, трипсин, химотрипсин, калликреин). Активность апротинина выражают в калликреин инактивирующих единицах (КИЕ), антитрипсиновых единицах (АТрЕ) по Европейской Фармакопеи. ЕД фермента — по Государственной Фармакопее РФ 1 АТрЕ соответствует 1.33 КИЕ; вводят в/в струйно (медленно) или капельно. Для взрослых начальная доза составляет 350 тыс. АТрЕ, в дальнейшем вводят по 140 тыс. АТрЕ через каждые 4 ч до нормализации A05A ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Этапы формирования желчи (секрет с осмотическим давлением, равным таковому в плазме крови): 1. 2. 3. захват из крови желчных кислот, билирубина, холестерина и др. метаболизм и синтез новых составляющих желчи. выделение всех компонентов в желчные канальцы, затем в последующие протоки и двенадцатиперстную кишку. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ Клин. синдром холестаз Патогенетические механизмы ВНУТРИклеточный (накопление компонентов желчи в гепатоците) Диагостические признаки Кожный зуд, ксантомы; ВНЕклеточный (в желчных протоках) печеночноклеточной недост-ти ↓ антитоксических и синтетических ф-й гепатоцитов ↓ массы тела, «печеночные знаки»; желтушное окрашивание кожи и склер глаз цитолиз некрозы, дистрофия гепатоцитов ↑АЛТ, АСТ, фиброз печени Замещение гепатоцитов СТ, развитие цирроза мезенхима льновоспалит-й Изменение показателей кл-х и гуморальных иммунных реакций Лихорадка, артралгии, лимфаденопатии; ↑СОЭ, Холеретики -↑ осмотический градиент между желчью и кровью, →↑фильтрацию в желчные капилляры воды и электролитов, ↑ ток желчи по желчным путям, ↓ возможность выпадения в осадок холестерина ПРЕПАРАТЫ, СТИМУЛИРУЮЩИЕ ЖЕЛЧЕОБРАЗОВАНИЕ (A05A) — ХОЛЕРЕТИКИ Препараты синтетические желчных кислот и A05AX производные эфирные масла, смолы, флавоны, фитостерины, фитонциды урсодезоксихолев ая к-таЖНВЛП, (урдокса) желчь+порошок из pancreas и слизистой тонкой кишки (холензим), активированный уголь+желчь+кра пивы двудомной листья+чеснока посевного луковицы (аллохол), желчегонное, холелитолит ическое растительного происхождения A05AX: бессмертника песчаного цветки (фламин) кукурузные рыльца, счет водного артишока листьев экстракт компонента – гидрохолеретик, (хофитол) пижма обыкновенная (танацехол), гидроксиметил шиповника плоды никотинамид (холосас), берберина бисульфат, (никодин), осалмид аирное масло, (оксафенамид) терпентинное масло, мяты перечной масло , скумпии листья (олиметин, флакумин), и др. гимекромон (одестон) за гидрохолеретики анионы сульфата (SO42-) с катионами магния (Mg2+) и натрия (Na+) минеральные воды: Ессентуки» №17 и №4 «Джермук», «Ижевская», «Нафтуся», «Смирновская», «Славяновская» и др. натрия салицилат, препараты валерианы ПРЕПАРАТЫ, СТИМУЛИРУЮЩИЕ ЖЕЛЧЕВЫДЕЛЕНИЕ ГИПОКИНЕТИЧЕСКАЯ ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКАЯ ДИСКЕНИЗИЯ ДИСКЕНИЗИЯ ХОЛЕКИНЕТИКИ — повышают ХОЛЕСПАЗМОЛИТИКИ снятие спазма со тонус желчного пузыря и снижают тонус желчных путей - сфинктера Одди и гладкомышечной с целью ликвидации мускулатуры желчных протоков дуоденостаза холецистокинин магния сульфат, сорбитол, маннитол, ксилит. препараты барбариса (Берберина бисульфат). домперидон (мотилиум 10 мг 3 раза в сутки), препараты для лечения функциональных нарушений ЖКТ (A03A) экстракт белладонны, атропинЖНВЛП, платифиллинЖНВЛП, гиосцина бутилбр-д A03BB тримебутин (тримедат, нербутин) A03AA, мебеверинЖНВЛП (дюспаталин) A03AA, пинаверия бромид (дицетел) Са, М-хр папаверин, дротаверинЖНВЛП (но-шпа), гимекромон (одестон) СРАВНИТЕЛЬНАЯ Локализация спазма ХАРАКТЕРИСТИКА СПАЗМОЛИТИКОВ Дротавери Папавери Гиосцин Пинаверия Мебевери Гимекр н н бускопан бромид н омон Желудок ++ + ++ ↑+ - - Желчевыводя щие пути ++ + ++ ++ + ++ Сфинктер Одди ++ + ++ + + +++ Кишечник ++ ++ + ++ толст +++ - Мочевыводящ ие пути ++ ++ + - - - Матка ++ + - - - - + ++ - - - - Сосуды ГЕПАТОПРОКТЕКТОРЫ препараты, восстанавливающие функции печени путем регенерации ее клеток. A05BA ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ГЕПАТОПРОТЕКТОРЫ 1. растительного происхождения, содержащие флавоноидыОТС: расторопши пятнистой (чертополох молочный): силимарин (карсил, легалон®), силимарин + экст-т дымянки (фумарин) (гепабене); других растений: хофитол (очищенного экстракта листьев артишока+ каротин, витамины С, В1, В2, инулин), ЛИВ-52 (гепалив), тыквеол, ТМ Ропрен (полиизопреноидные спирты хвойных растений) 2. органопрепараты животного происхождения: гепатосанОТС (высушенные клетки печени донорской свиньи) 3. A05C эссенциальные фосфолипидыОТС - высокоочищенный экстракт из бобов сои: фосфолипиды (эссенциале форте, эссенциале форте Н, эссливер, Резалют про), фосфолипиды + глицирризиновая кислотаЖНВЛП (фосфоглив, фосфоглив форте); 4. A16AA аминокислоты их производные: адеметионинОТС (гептрал, гепаретта), тиоктовая кислота (кислота αлипоевая, октолипен), A05BA орнитинОТС (гепа-мерц), аргинина глутаматОТС (глутаргин) - обезвреживания аммиака в орнитиновом цикле синтеза мочевины, 5. A05AA препараты желчных кислот Урсодеоксихолевая кислота (УДХК: урсосан, урсодекс, урсором) Эссенциальные фосфолипиды Механизм: цитопротективный – восполнение дефицита ФЛ мембран → антиоксидантное, опосредованное антифибротическое Недостаток: низкая биодоступность / фосфатидилхолин препарат с доказанной НЕэффективностью капсулы - без рецепта; раствор для в/в инъекций - по_рецепту врача. Аминокислоты и их дериваты - адемитеонин Механизм: цитопротективный - ↑синтез структурных белков и фосфолипидов антиоксидантный – участвует в синтезе глутатиона; антихолестатический – сульфатирование токсичных ЖК Препарат с доказанной эффективностью Недостаток: при пероральном приеме низкая биодоступность 5% по рецепту. Силимарин Механизм: антиоксидантный цитопротективный ↑синтез структурных белков и фосфолипидов антитоксический – препятствует проникновению в гепатоциты ядов Недостаток: при пероральном приеме низкая биодоступность может ↑ холестаз оказывает эстрогеноподобное действие препарат с доказанной НЕэффективностью Урсодеоксихолевая кислота Механизм: Цитопротективный – вытеснение гидрофобных токсичных ЖК Холеретический - ↑ синтез и выделение из гепатоцитов ЖК; Литолитический ↑ выхода ХС из камней в желчь Иммуностимулирующий - ↓ экспрессии HLA и выброса противовоспалительных цитокинов; Антифибротический ↓пролиферацию фибробластов Применение: при жировой болезни, токсическом повреждении, лекарственном, и алкогольном гепатите Недостаток: отсутствие парентеральных форм послабление стула отпускается по рецепту. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ Потология печени ЭФЛ адеметионин силибинин УДХК Холестаз, связанный с ++ +/- ? +++ застоем желчи холестаз беременных + +/-? ++ Наличие активности воспалительного процесса в печени (цитолиз) Подавление ПОЛ /антиоксид-е ++ ++ При отсутствии холестаза + - - + +/++ ++ ++ + При вирусных поражениях печени (остр., хронич.) - - + ++ Токсическое поражение +/- +/- ++ ++ + выраженный стеатоз печени (неалкогольного) +/- +/- + ++ +/++ + + + ++ ++ ++ При сочетании с холестазом Биллиарный цирроз Алкогольная болезнь печени Антифибротическое A03 - ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО : ТРАКТА A03F - СТИМУЛЯТОРЫ МОТОРИКИ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО ТРАКТА 1. N07AA Антихолинэстеразные средства: неостигмин, дистигмин (убретид), и др. 2. A03FA Стимуляторы моторики ЖКТ (прокинетики): метоклопрамидЖНВЛП, домперидонОТС (мотилиум, мотилак), итоприд (ганатон), бромоприд (бимарал) - антагонизм с допаминовыми D2-рецепторами и дозозависимое ингибирование активности ацетилхолинэстеразы, прукалоприд (резолор, вегапрат) – агонист 5-НТ4 р-ов и др тримебутин (тримедат, тримедат валента) на энкефалинэргическую систему ↑ тонус нижнего сфинктера пищевода ↑ моторики желудка ↓ тонуса пилорического сфинктера ↑ моторики кишечника A06A Слабительные препараты
