Анкета 1. Ваш возраст: ________________________________________________ 2. Пол: 1. Мужской 2. Женский 3. Укажите Ваше семейное положение: 1. Холост (не замужем) 2. Женат (замужем) 3. Живу с партнером вне брака 4. Разведен (разведена) или живу отдельно 5. Вдовец (вдова) 4. Как Вы оцениваете Ваше здоровье в течение последних 12 месяцев? 1. Очень хорошее 3. Среднее 2. Хорошее 4. Очень плохое 5. Имеете ли Вы длительные проблемы со здоровьем, по которым обращались за медицинской помощью в течение последних 12 месяцев? 1. Да 2. Нет 6. Говорил ли Вам когда-нибудь доктор, что у Вас повышенное артериальное давление? 1. Да 2. Нет 7. Если да, то принимали ли Вы лекарства для снижения давления в последние две недели? 1. Да 2. Нет 3. Не знаю 8. Говорил ли Вам когда-нибудь доктор, что у Вас ишемическая болезнь сердца (стенокардия)? 1. Да 2. Нет 9. Говорил ли Вам когда-нибудь доктор, что у Вас ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда? 1. Да 2. Нет 10. Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников (матери или родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до 55 лет)? 1. Да 2. Нет 11. Говорил ли Вам когда-нибудь доктор, что у Вас цереброваскулярное заболевание (в т.ч. перенесенный инсульт)? ? 1. Да 2. Нет 12. Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль, ощущение давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой половине грудной клетки с распространением в левую руку или без него? 1. Да 2. Нет 13. Если Вы останавливаетесь, исчезает ли эта боль или эти ощущения в течение примерно 10 минут? Нет да, исчезает самостоятельно да, исчезает после приема нитроглицерина 14. Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке или ноге либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате? 1. Да 2. Нет 15. Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без понятных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка? 1. Да 2. Нет 16. Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз? 1. Да 2. Нет 17. Приходилось ли Вам вызывать скорую помощь но поводу гипертонического криза, то есть в связи с резким ухудшением самочувствия, сильной головной боли, сопровождающейся тошнотой, рвотой, из-за повышения артериального давлении? 1. Да 2. Нет 18. Говорил ли Вам когда-нибудь доктор, что у Вас хроническое бронхо-легочное заболевание? ? 1. Да 2. Нет 19. Говорил ли Вам когда-нибудь доктор, что у Вас туберкулез легких или иных локализаций? ? 1. Да 2. Нет 20. Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году? 1. Да 2. Нет 21. Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье? 1. Да 2. Нет 22. Говорил ли Вам когда-нибудь доктор, что у Вас астма ? 1. Да 2. Нет 23. Говорил ли Вам когда-нибудь доктор, что у Вас хроническое заболевание почек? 1. Да 2. Нет 24. Говорил ли Вам когда-нибудь доктор, что у Вас онкологическое заболевание? ? 1. Да 2. Нет 25. 11 если «ДА», то какое______________________________________________________________________ 26. Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте или в нескольких поколениях злокачественные новообразования (рак желудка, кишечника,, предстательной железы, других локализаций) семейные полипозы? 1. Да 2. Нет 27. Если «ДА», то укажите какое заболевание? ____________________________________________ 28. Говорил ли вам когда-нибудь доктор, что у Вас сахарный диабет? 1. Да 2. Нет 29. Если да то, как Вас лечат? 1. Только диетой 2. Диетой и инсулином 3. Диетой и таблетками 4. Диетой, таблетками и инсулином 5. Не лечат 30. Говорил ли Вам когда-нибудь доктор, что у Вас повышено содержание холестерина в крови? 1. Да 2. Нет 31. Если да то, как Вы лечитесь? 1. Только диетой 2. Диетой и таблетками (указать название, дозу) 3. Только таблетками (указать название, дозу) 4. Не лечусь 32. Беспокоят ли Вас следующие жалобы В любых сочетаниях: боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита? 1. Да 2. Нет 33. Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)? 1. Да 2. Нет 34. Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом? 1. Да 2. Нет 35. Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул? 1. Да 2. Нет 36. Говорил ли Вам когда-нибудь доктор, что у Вас желчно-каменная болезнь? 1. Да 2. Нет 37. Говорил ли Вам когда-нибудь доктор, что у Вас атопическая экзема? 1. Да 2. Нет 38. Говорил ли Вам когда-нибудь доктор, что у Вас другие виды аллергии? 1. Да 2. Нет 39. Говорил ли Вам когда-нибудь доктор, что у Вас болезни позвоночника или суставов ? 1. Да 2. Нет 40. Курите ли Вы? 1. Да, регулярно, не меньше одной сигареты/папиросы в день. 2. Да, периодически, меньше одной сигареты/папиросы в день. 3. Нет, я курил в прошлом, но теперь не курю. 4. Нет, я никогда не курил. 41. Вопрос для тех, кто регулярно курит сейчас или курил в прошлом: сколько сигарет/папирос в день Вы выкуриваете сейчас (или сколько выкуривали в день до того, как бросили)? _______________________________________________________________________________ 42. Вопрос для тех, кто курит сейчас или курил в прошлом: сколько Вам было лет, когда Вы начали курить? 43. Вопрос для тех, кто бросил курить: сколько лет Вам было, когда Вы начали курить?_______________ 44. В каком году Вы бросили курить?______________ 45. Бывают ли у Вас «хрипы» или «свисты» в грудной клетке с чувством затруднения дыхания? 1. Да 2. Нет 46. Как часто Вы употребляете алкогольные напитки? 1. Несколько раз в год 2. Несколько раз в месяц 3. Несколько раз в неделю 4. Не употребляю 47. Выберите любимые и наиболее часто употребляемые Вами алкогольные напитки и укажите примерный объем однократного приема/разовой порции: 1. Крепкие (водка, коньяк, джин, виски и др.)________________ мл, грамм 2. Некрепкие (пиво, вино и др.) ____________________________мл, грамм 3. Сладкие вина, ликеры, настойки__________________________мл, грамм 4. Другое (уточните, что именно)___________________________мл, грамм 5. Нет 48. Вам никогда не казалось, что следует уменьшить употребление алкоголя? 1. Да 2. Нет 49. Испытываете ли Вы раздражение из-за вопросов об употреблении алкоголя? 1. Да 2. Нет 50. Испытываете ли Вы чувство вины за то, как Вы пьете (употребляете алкоголь)? 1. Да 2. Нет 51. Выпиваете ли Вы или употребляете наркотики для того, чтобы расслабиться, почувствовать себя лучше или вписаться в компанию? 1. Да 2. Нет 52. Вы когда-нибудь выпивали или употребляли наркотики, находясь в одиночестве? 1. Да 2. Нет 53. Употребляете ли Вы или кто-нибудь из Ваших близких друзей алкоголь или наркотики? 1. Да 2. Нет 54. Имеет ли кто-нибудь из Ваших близких родственников проблемы, связанные с употреблением наркотиков? 1. Да 2. Нет 55. Случались ли у Вас неприятности из-за употребления алкоголя или наркотиков? 1. Да 2. Нет 56. Как часто Вы едите овощи (кроме картофеля)? 1. Не употребляю 2. Редко 3. Несколько раз в неделю 4. Ежедневно 57. Как часто Вы едите фрукты? 1. Не употребляю 2. Редко 3. Несколько раз в неделю 4. Ежедневно 58. Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4-5 порций) фруктов и овощей (не считая картофеля)? 1. Да 2. Нет 59. Обращаете ли Вы внимание на содержание жира и/или холестерина в продуктах при покупке (на этикетках) или при приготовлении нищи? 1. Да 2. Нет 60. Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее? 1. Да 2. Нет 61. Потребляете ли Вы шесть и более кусков (чайных ложек) сахара, варенья, меда или других сладостей в день? 1. Да 2. Нет 62. Считаете ли Вы себя физически активным человеком? 1. Да 2. Нет 63. Оцените интенсивность Вашей физической активности: 1. Низкая 2. Умеренная 3. Высокая 69. Регулярные ли у Вас физические нагрузки? 1. Да 2. Нет 70. Если нагрузки нерегулярны, исходите из того, как бывает чаще всего. 1. Ежедневно 2. 5-6 раз в неделю 3. 3-4 раза в неделю 4. 2 раза в неделю 5. 1 раз в неделю 6. при редких нагрузках укажите, сколько раз в месяц ________________ 7. другое (уточните):______________________________________________ 71. Какова общая продолжительность Вашей физической активности? 1. В день (_______ часов _______ минут) 2. В неделю (_______ часов _______ минут) 72. Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)? 1. До 30 минут 2. 30 минут и более 73. Испытываете ли Вы затруднения при мочеиспускании? 1. Да 2. Нет 74. Говорил ли Вам когда-нибудь доктор, что у Вас почечно-каменная болезнь ? 1. Да 2. Нет 75. Сохраняется ли у Вас желание помочиться после мочеиспускания? 1. Да 2. Нет 76. Просыпаетесь ли Вы ночью, чтобы помочиться? 1. Да 2. Нет 77.1 Если "да", то сколько раз за ночь Вы встаёте, чтобы помочиться? 1 раз 2 раза 3 раза 4 раза 5 и больше