Ханты-Мансийская Государственная медицинская академия Кафедра госпитальной хирургии с курсом офтальмологии преподаватель Вашкулатова Эльвира Айсаровна ТРАВМЫ ОРГАНА ЗРЕНИЯ Анатомия глазного яблока Травмы органа зрения одна из основных причин инвалидности и слепоты Травмы чаще бывают у людей молодого возраста (20-35 лет). 22% госпитализированных по поводу травмы составляют дети до 16 лет. Среди лиц, получивших тяжелую травму глаза, 89,9% составляют мужчины, 10,2% – женщины Главной причиной глазного травматизма остается нарушение правил техники безопасности. . По ВИДОВОЙ принадлежности Общая классификация травм органа зрения По видовой принадлежности (Производственные, Бытовые, Боевые, Транспортные, Спортивные, Уличные, от стихийных бедствий, Криминальные) По факторам патогенного воздействия (однофакторные, многофакторные) По клиническим видам (Ранения, Контузии, Ожоги, Офтальмии) По локализации (изолированные, сочетанные) По тяжести (Легкие - не приводят к снижению функций органа зрения, Средней тяжести - временно снижают функции органа зрения, Тяжелые - сопровождаются существенным и стойким снижением функций органа зрения, Особо тяжелые - не исключают потери глаза) Среди травм органа зрения выделяют: • Травмы придаточного аппарата • Травмы глазного яблока • Сочетание повреждения глазного яблока и придаточного аппарата КОНТУЗИЯ Наиболее распространенное повреждение (20%) возникает в результате воздействия тупым предметом, имеющим низкую скорость движения и большую площадь удара Часто сохраняется целостность наружных покровов, но повреждаются внутренние оболочки и среды Повреждение зависит от силы и направления удара Сотрясение, колебание, вибрация, отрыв, надрыв, разрыв оболочек и содержимого Контузии глазного яблока Легкая степень: Не вызывают VIS при выздоровлении подкожные или субконъюнктивальные кровоизлияния, рвано-ушибленная рана век и конъюнктивы, «пигментный отпечаток» на передней капсуле хрусталика (кольцо Фоссиуса) Лечение в амбулаторных условиях Контузии глазного яблока Средняя степень: Стойкое VIS повреждение роговицы (отёк, центральная эрозия, несквозной разрыв в поверхностных или глубоких оболочках глаза, Гифема (надрыв зрачкового края радужки, корня) парез внутриглазных мышц (мидриаз) ограниченный отек сетчатки Тяжелая степень: - снижение зрения более 50%, - значительный разрыв или отрыв век с рвано-ушибленными краями; - пропитывание роговицы кровью, - разрыв склеры, - обширный разрыв или отрыв радужки (иридодиализ, аниридия) - помутнение, подвывих или вывих хрусталика; - гемофтальм, - частичное кровоизлияние, разрыв или отслойка сосудистой оболочки или сетчатки; - повреждение зрительного нерва; - перелом костной стенки глазницы. В стационаре: рентгеновские снимки в прямой и боковой проекциях (инородное тела) При выявлении инородного тела: два снимка с протезом-индикатором Комберга-Балтина (установить место расположения инородного тела в глазу). По прямому снимку определяют меридиан, на котором находится инородное тело, а по боковому – глубину расположения инородного тела от лимба. УЗИ (расположение оболочек, внутренних структур глаза) Контузии глазного яблока Особо тяжелая степень – отсутствие зрения, размозжение глазного яблока, отрыв зрительного нерва. Лечение пострадавших с контузией средней тяжелой степени тяжести - стационарное. Лечение: гемостатическая, гемолитическая, дегидратационная, антибактериальная и противовоспалительная терапия, хирургическое лечение. ТУПАЯ ТРАВМА ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА СОТРЯСЕНИЕ ОПОСРЕДОВАННЫЙ ГИДРОДИНАМИЧЕСКИЙ УДАР ПО ВНУТРЕННЕЙ ОБОЛОЧКЕ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА – СЕТЧАТКЕ ПОВЫШЕНИЕ ПРОНИЦАЕМОСТИ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ – ОТЕК- СПАЗМ СОСУДОВ – РАСШИРЕНИЕ РЕАКТИВНАЯ ГИПЕРЕМИЯ СОСУДИСТОГО ТРАКТА БЕРЛИНОВСКОЕ ПОМУТНЕНИЕ (ОТ БЛЕДНО-СЕРОГО ДО МОЛОЧНО-БЕЛОГО). 7-10 ДНЕЙ. СНИЖЕНИЕ VIS, КОНЦЕНТРИЧЕСКОЕ СУЖЕНИЕ ПЗ ЛЕЧЕНИЕ: ДЕГИДРОТАЦИОННАЯ, СОСУДОРАСШИРЯЮЩАЯ ТЕРАПИЯ. МИКРОТРАВМА Инородные тела конъюнктивы Симптомы: Светобоязнь, слезотечение, боль, усиливающаяся при мигании. Наиболее частая локализация: конъюнктива верхнего века. Рекомендации: Удаление инородного тела конъюнктивы влажным тампоном. Закапать раствор АБ. Закапывание продолжить в течении 3 дней (4-6 раз в день). Эрозия роговицы возникают после механических повреждений, химических и токсических воздействий. Симптомы: Светобоязнь, слезотечение, значительная боль, блефароспазм. Основная задача - снятие болей, предупреждение инфицирования, ускорение эпителизации. Рекомендации: - Закапать р-р инокаина однократно - Закапать р-р сульфацил-натрия или р-р тобрамицина - Тетрациклиновая мазь - Монокулярная повязка на 2 ч. - В дальнейшем: продолжать закапывать дезинфицирующие капли, корнерегель или глазной солкосерил гель 4-6 раз в день, на ночь – дезинфицирующая глазная мазь. - Контроль врача. Ранения • Проникающие (раневой канал проникает в полость глаза, заканчиваясь здесь же) • Непроникающие (Раневой канал не проникает в полость глаза, а заканчивается слепо в его оболочках) • Сквозные (раневой канал проникает в полость глаза, продолжаясь далее, выходит за его пределы (т. е. с наличием уже двух раневых отверстий входного и выходного) •Кровоизлияние в полость глаза Симптомы проникающего ранения глазного яблока Абсолютные: Зияющая рана роговицы / склеры с выпадением внутренних оболочек или стекловидного тела. Рана роговицы с адаптированными краями или колотая, но проходящая через все ее слои Наличие раневого канала, проходящего через внутренние структуры глаза (например, радужку, хрусталик). Фильтрация через роговичную рану камерной влаги Наличие внутри глаза инородного тела Склеивание радужки с задней поверхностью роговицы в области имеющейся раны Относительные: Гипотония глазного яблока с наличием его раны Мелкая передняя камера глаза (при роговичной локализации раны из-за истечения водянистой влаги) Глубокая передняя камера глаза (при склеральной локализации раны из-за выпадения стекловидного тела) Изменение формы зрачка (вытягивается в сторону фильтрующей роговичной раны) Кровоизлияние в полость глаза Проникающие ранения Проникающие ранения глазного яблока Проникающие ранения глазного яблока относятся к тяжелым, т.к. имеется опасность: - расхождение или еще большего зияния раны с потерей внутриглазного содержимого; - проникновение микроорганизмов в полость глаза с развитием инфекционных осложнений (язва роговицы, иридоциклит, эндофтальмит, панофтальмит) - развитие симпатического воспаления на парном (здоровом глазу) – аутоиммунная агрессия; - кровоизлияния в стекловидное тело, приводящее к отслойке сетчатки. Неотложная помощь при проникающем ранении глаза: Осторожно закапать антибактериальный р-р Наложить бинокулярную повязку Ввести противостолбнячную сыворотку (1500-3000 МЕ) по Безредке Внутрь АБ ШСД Срочная транспортировка раненого лежа на спине в глазное отделение В стационаре: рентгеновские снимки в прямой и боковой проекциях (инородное тело) При выявлении инородного тела: два снимка с протезом-индикатором Комберга-Балтина (установить место расположения инородного тела в глазу). По прямому снимку определяют меридиан, на котором находится инородное тело, а по боковому – глубину расположения инородного тела от лимба. УЗИ (расположение оболочек, внутренних структур глаза) Магнитное инородное тело удаляют с помощью постоянного магнита. Способы удаления (прямой, передний и диасклеральный). Амагнитные инородные тела удаляют с помощью специальных цанговых пинцетов. После первичной хирургической обработки, проводится интенсивная антибактериальная и противовоспалительная терапия (парентеральное, парабульбарное и инстилляционное введение антибактериальных, противовоспалительных десенсибилизирующих препаратов) При необходимости назначают дезинтоксикационную и рассасывающую терапию. Реконструктивные операции на глазном яблоке проводят через 3—6 мес. Осложнения проникающих ранений эндофтальмит, панофтальмит, вторичная посттравматическая глаукома, травматические катаракты, гемофтальм, отслойка сетчатки. Самым серьезным осложнением может быть эндофтальмит - гнойное воспаление внутренних оболочек глаза с образованием абсцесса в стекловидном теле. При абсцессе в стекловидном теле определяется желтое свечение зрачка (гной в стекловидном теле). Присутствуют все признаки иридоциклита: перикорнеальная инъекция, боль в глазу, снижение зрения, преципитаты, узкий зрачок, синехии, гипопион) Опасность не только для глаза, но и для жизни создает панофтальмит. осложнением проникающего ранения для здорового глаза является симпатическое воспаление Патогенез связан с появлением антител к тканям поврежденного глаза, которые одновременно специфичны и для здорового. Протекает в виде иридоциклита СО возникает через 2 нед после травмы. Первым признаком СО становятся светобоязнь и перикорнеальная инъекция на здоровом глазу. Кроме основных признаков иридоциклита, наблюдается значительный выпот фибрина, который склеивает радужную оболочку с хрусталиком и приводит к быстрому образованию синехий вплоть до полного заращения зрачка. Фибрин в УПК. Нарушается отток внутриглазной жидкости, развивается вторичная глаукома Глаз быстро погибает от вторичной глаукомы. Самым надежным средством профилактики CO остается удаление травмированного глаза Ожоги Ожоги глаза и его придатков могут быть вызваны химическими, термическими и лучевыми факторами. Химические ожоги могут иметь место при работе со щелочами и кислотами на предприятиях, в мастерских, в лабораториях, в гаражах, при выполнении сельскохозяйственных работ, в быту. Термические ожоги случаются при воздействии горячих жидкостей, брызг расплавленных или раскаленных металлов, пламени. Их тяжесть в значительной мере зависит от температуры повреждающего агента. Термические ожоги – - кратковременные воздействия повреждающего агента, которые обуславливают кратковременно смыкание глазной щели (поэтому часто тяжелые ожоги 3-4 степени век сопровождаются легкой степень ожога глаза). Термические агенты быстро остывают, поэтому редко проникают вглубь. Химические ожоги – - длительно воздействуют на глаз после смыкания глазной щели агент оказывается в слезной жидкости хоть и разбавляется, но воздействует. Характер воздействия зависит от состояния агента (твердое, жидкое) и от химической природы (кислота, щелочь). ОЖОГИ КИСЛОТОЙ При ожоге кислотой образуется коагуляционный некроз. На обоженной поверхности отмечается плотная пленка из некротизированных тканей. Эти пленка предотвращает дальнейшее распространение кислоты вглубь. ОЖОГИ ЩЕЛОЧЬЮ в тканях происходят растворение белков, омыление жиров (колликвационный некроз) - идет размягчение ткани и химический агент проникает все глубже и глубже (в том числе и во внутренние оболочки глаза). При ожоге щелочью любой степени лечение должно осуществляться только в условиях стационара. по Поляку Б.Л. Степень ожога Веки Кон-ва и склера Роговица, лимб I гиперемия гиперемия Поверхностная эрозия II пузыри поверхностные пленки Поверхностное полупрозрачное помутнение III Некроз кожи Некроз кон-вы Глубокое непрозрачное помутнение («матовое стекло») IV Некроз глубжележащих тканей Некроз кон-вы и склеры Глубокое помутнение («фарфоровая роговица») Первая помощь при ожогах глаз должна быть оказана немедленно. Само- или взаимопомощь: Обильное промывание глаза водой. Мед. помощь: Вновь тщательно промывают глаза водой (или изотоническим раствором хлорида натрия, или фурацилином) в течении 20-30минут. Частицы извести и другие поверхностно лежащие инородные тела кожи и конъюнктивы следует предварительно удалить. Закапывают антибактериальные глазные капли, 1% тетрациклиновую мазь. При ожогах II - IV степени вводят противостолбнячную сыворотку по Безредке. Больного в экстренном порядке направляют к офтальмологу. Первичная специализированная помощь: • • • • • • Противовоспалительная, антиоксидантная терапия Протеолитические ферменты - 3 дня (ускорение образования некротических масс) Ингибиторы ферментов с 4го дня (очищение поверхности глаза от некротизированных тканей) Активация кровообращения в конъюнктиве Стимуляция регенерации эпителия переднего отрезка Торможение образования рубцовой ткани после завершения эпителизации (ГКС) кератопротезирование СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
