Обращаем Ваше внимание на то, что полнота и достоверность заполнения анкеты поможет врачу-рентгенологу в точной интерпретации результата исследования Анамнестическая анкета при проведении исследования суставов (КТ/МРТ) Все пункты обязательны для заполнения! 1. ФИО:_________________________________________________________________________ 2. Какой сустав Вы обследуете? □ коленный/ □ плечевой/ □ локтевой/ □ тазобедренный/ □ лучезапястный/ □ голеностопный/ □ кисть/ □ стопа 3. Правый или левый? □ правый □ левый □ оба сустава 4. Опишите подробно Ваши жалобы (причина обследования?) ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 5. Были ли у Вас травмы в обследуемом суставе? _____________________ _□ да □ нет Были ли у Вас Вывихи в обследуемом суставе? _____________________ _□ да □ нет Максимально подробно укажите давность травмы/травм, количество травм/вывихов, обстоятельства травмы (падение, удар, вывих, травма при занятиях спортом (если да, вид спорта)) _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 6. Беспокоят ли Вас боли в обследуемом суставе? __________ ________ _□ да □ нет Характер боли (в покое, при нагрузке, постоянная, ноющая, острая при определенных движениях, ночные боли, утренняя скованность, другое)________________________________________________ Локализация боли: внутренняя поверхность, наружная поверхность, спереди, сзади, «внутри» сустава, определенные точки (надколенник, фаланги пальцев и прочее), другое________________________________________________________________________________ Ощущение нестабильности (частые подвывихи, «подворачивание» в суставе) □ да □ нет 7. Есть ли отек сустава, припухлость сустава? Где располагается отек?______________________ 8. Были ли операции в области исследуемого сустава? □ да □ нет Максимально подробно укажите название операции, дату операции (либо приложите копию выписки оперативного вмешательства)_____________________________________________________________ 9. Проводили ли Вам ранее рентген / УЗИ/ КТ/ МРТ этого сустава/суставов? □ да □ нет Если да, то укажите вид исследования, дату и выявленную патологию: _______________________________________________________________________________________ 10. Впишите, какой специалист направил Вас на исследование? Укажите лечебное учреждение, ФИО врача, контактный телефон _______________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 11. С каким диагнозом Вас направили?___________________________________________________ 12. Для женщин: беременны ли Вы?(вписать) ______________________________________________ 13. Имеется ли у Вас непереносимость йодсодержащих веществ?____ _ □ да □ нет 14. Адрес электронной почты: Дата заполнения: /___/___________20 __ г. Личная подпись врача: ________________ Личная подпись пациента: _________________ Принял администратор___________________
