Эпидемиология и профилактика внелегочного туберкулёза РАБОТУ ВЫПОЛНИЛА: СТУДЕНТКА 4 КУРСА ПФ ГРУППЫ: 10 “Б” БИЛИНСКАЯ АЛИНА. Понятие о туберкулёзе ▶ Туберкулёз – инфекционное заболевание, характеризующееся различной локализацией и выраженностью процесса, полиморфизмом клинических проявлений, склонностью к длительному и волнообразному течению. ▶ Возникновение и течение туберкулеза зависит от особенностей возбудителя, реактивности организма и санитарно-бытовых условий. ▶ Туберкулёз – (tuberculosis; от лат. Tuberculum – бугорок), общее инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией; преимущественная и наиболее частая локализация – органы дыхания. Но в процесс также могут вовлекаться лимфоузлы, серозные оболочки, пищеварительный тракт, урогенитальная система, кожа, кости и суставы. Понятие о внелегочном туберкулезе ▶ Туберкулез внелёгочный (лат. tuberculum бугорок + -osis) — название, объединяющее формы туберкулеза различной локализации, кроме туберкулеза органов дыхания. Туберкулез внелёгочный отличается от туберкулеза органов дыхания не только локализацией патологического процесса, но и особенностями патогенеза, эпидемиологии, клинических проявлений; методы диагностики и лечения туберкулеза внелёгочного также имеют свою специфику. По данным И. Н. Петрова (1977), Туберкулез внелёгочный в общей заболеваемости туберкулезом занимает в среднем от 12 до 17%. Эпидемиология внелегочного туберкулеза В зависимости от уровня деятельности диагностических служб удельный вес ВЛТ среди всех форм туберкулеза составляет 4–16% в СНГ (в Беларуси — 8–10%). Показатель в высокоразвитых странах Европы и Америки — от 1/4 (Австрия, Швейцария, Германия) до 1/3 (США) и даже — 1/2 (Канада) от всех выявленных случаев туберкулеза. Частично эти различия объясняются тем, что в указанных странах внелегочными формами туберкулеза считаются процессы, локализующиеся вне легочной паренхимы, в т. ч. плевриты, внутригрудные лимфадениты и др. Относительное благополучие эпидемиологических показателей по ВЛТ не отражает истинной картины заболеваемости: по литературным данным, количество неучтенных больных с ВЛТ в мире достигает 36%. Значительный рост заболеваемости туберкулезом легких предопределяет увеличение заболеваемости ВЛТ в 2–3 раза через 5–10 лет, а в отдельных случаях — через 25–30 лет, когда ситуация с туберкулезом легких улучшится. В России на 1 месте по частоте из внелегочных форм — туберкулез периферических лимфатических узлов (ЛУ), на 2 — мочеполовой, на 3 — костносуставной. Эпидемиология внелегочного туберкулеза ▶ Возрастнополовой состав больных ВЛТ интересен фактом преобладания женщин (59–63%), в то время как среди больных туберкулезом органов дыхания превалируют мужчины (до 70%). Эта тенденция наиболее выражена при туберкулезе мочеполовой системы у больных 5–39 лет (>75% — женщины). Дети среди заболевших ВЛТ составляют 7–10%. ▶ Удельный вес костносуставного туберкулеза чаще наиболее высок у детей 0–4 лет, что частично обусловлено высокой частотой БЦЖ — оститов в этом возрасте. Среди взрослых больных частота костносуставного туберкулеза выше у лиц старше 50 лет. Туберкулез органа зрения, наоборот, чаще диагностируется в возрасте 20–40 лет (около 50% случаев), а в старших возрастных группах — значительно реже (10%). Туберкулез периферических ЛУ встречается одинаково часто в возрасте 4–60 лет. Значительную часть среди пациентов составляют люди 25–45 лет, имеющие достаточно благоприятные бытовые условия. ▶ Наиболее опасно заражение микобактериями туберкулеза (МБТ) в раннем детском возрасте, когда могут развиваться генерализованные формы; в 7–14 лет дети более устойчивы к инфекции, и заражение реже приводит к заболеванию. В 14–16 лет наступает снижение сопротивляемости организма, на фоне которого у инфицированных ранее детей происходит реактивация первичной инфекции, а само заболевание протекает более тяжело. Факторы риска ВЛТ ▶ 1. Период виража туберкулиновой чувствительности и гиперергическая проба Манту с 2 ТЕ у ребенка и подростка; ▶ 2. Контакт с больным туберкулезом человеком или животным (проживание в очаге туберкулезной инфекции или очаге смерти); ▶ 3. Наличие активного или неактивного туберкулеза органов дыхания и других органов. ▶ 4. Пребывание в следственном изоляторе или в тюрьме ▶ 5. Наличие профессиональной легочной патологии ▶ 6. Сахарный диабет ▶ 7. ВИЧ-инфекция ▶ Переохлаждение, постоянные стрессы Особенности внелегочных форм туберкулёза ▶ Вегетация МБТ в очагах внелегочной локализации происходит в условиях повышенного ацидоза и анаэробиоза, поэтому имеются некоторые биологические особенности возбудителя туберкулеза, выделенного из внелегочных очагов: ▶ 1.Жизнеспособность и ферментативная активность МБТ значительно снижена, по сравнению с возбудителем легочного процесса. ▶ 2.Лекарственная устойчивость МБТ из очагов ВЛТ наблюдается реже, однако в последние годы отмечается неблагоприятная тенденция к увеличению частоты лекарственной устойчивости МБТ к 2, 3 и более противотуберкулезным препаратам. При ВЛТ, как и при легочном, МБТ чаще всего устойчивы к стрептомицину, изониазиду, рифампицину, мультирезистентность МБТ из внелегочных очагов составляет в последние годы до 27%. Туберкулезные внелегочные поражения ▶ 1. Туберкулез мозговых оболочек, центральной нервной системы. ▶ 2. Туберкулез кишечника, брюшины, брыжеечных лимфатических узлов и др. ▶ 3. Туберкулез периферических лимфатических узлов. ▶ 4. Туберкулез костей и суставов. ▶ 5. Туберкулез мочевых, половых органов. ▶ 6. Туберкулез кожи и подкожной клетчатки. ▶ 7. Туберкулез глаз. Туберкулез прочих органов - к этой группе относятся редко встречающиеся туберкулезные поражения. Например, туберкулез печени, селезенки, надпочечников, сердечной мышцы, перикарда, полисерозиты и др. Туберкулез мозговых оболочек, центральной нервной системы Различают туберкулез мозговых оболочек — туберкулезный менингит, который, как правило, сопровождается поражением вещества головного и спинного мозга (менингоэнцефалит, менингоэнцефаломиелит); туберкулему головного мозга; поражение спинного мозга при туберкулезном спондилите Патогенез: Туберкулез мозговых оболочек в подавляющем большинстве случаев развивается в результате гематогенной диссеминации микобактерии туберкулеза из первичного очага в легких, лимфатических узлах или почках. Более чем у 50% больных поражение мозговых оболочек является первым клиническим проявлением туберкулеза. У 1/3 больных туберкулез мозговых оболочек протекает на фоне диссеминированного туберкулеза легких, который, как правило, выявляется одновременно с поражением мозговых оболочек. Значение фиброзно-кавернозного туберкулеза легких как источника туберкулеза мозговых оболочек уменьшилось. Туберкулез мозговых оболочек, центральной нервной системы Клиническая картина: При туберкулезе мозговых оболочек нередко наблюдается продромальный период, характеризующийся недомоганием, вялостью, снижением работоспособности, аппетита, нарушением сна, раздражительностью, субфебрильной температурой тела. Продромальный период сменяется развернутой картиной болезни. Однако возможно острое развитие болезни, особенно у детей раннего возраста. Постоянным симптомом является лихорадка (субфебрильная, ремиттирующая, гектическая или неправильная), которая чаще предшествует появлению головной боли или возникает одновременно с ней. Головная боль имеет различную интенсивность и постепенно нарастает. Некоторые больные отмечают также боли в грудном или поясничном отделах позвоночника, свидетельствующие о поражении оболочек и корешков спинного мозга. На 5—8-й день болезни появляется рвота, в последующем она становится более интенсивной. В первые дни болезни менингеальные симптомы выражены слабо, больной продолжает ходить, а нередко даже работать. На 5—7-й день болезни эти симптомы становятся четкими, интенсивность их нарастает. Туберкулез кишечника Различают 3 формы туберкулеза кишечника: 1) первичный; 2) вторичный; 3) гиперпластический подвздошно-слепокишечный туберкулез. Клиническая картина первичных и вторичных форм мало отличается. Первичный туберкулез кишечника Туберкулезная инфекция может проникнуть в кишечник тремя путями: 1) через молоко туберкулезных коров, которое давалось ребенку без предварительного кипячения; 2) через пищевые продукты или жидкости, посуду, инфицированную МБТ и др., принадлежащие бациллярным больным, не соблюдающим личную гигиену; 3) возможна гематогенная диссеминация МБТ из первичного фокуса в легких, в лимфоузлах. Первичный туберкулезный фокус может быть в лимфатическом узле кишечника или брыжейке. По мере развития заболевания узлы увеличиваются, становятся мягкими, и их содержимое может проникнуть в брюшную полость. В результате накапливается свободная жидкость (асцит) и возникает вздутие живота. В других случаях узлы не разрушаются, а сливаются, вызывая слипание петель кишечника. Это может причинять боль и вызывать приступы непроходимости кишечника. Непроходимость кишечника может стать полной. В результате слипания петель формируются массивные образования, которые можно прощупать через брюшную стенку. Туберкулез может поражать лимфатические узлы органов таза, а у женщин в туберкулезный процесс вовлекаются фаллопиевы трубы и яичник. В результате этого процесса может возникнуть бесплодие. Вторичный туберкулез кишечника Вторичные формы абдоминального туберкулеза возникают в тех случаях, когда МБТ проникают в кишечник посредством заглатывания слюны и мокроты больными при поражении легких. МБТ инфицируют стенку кишечника, преимущественно подвздошную кишку, и вызывают изъязвления и свищи. Инфекция может распространяться в брюшную полость и стать причиной асцита. Туберкулез костей и суставов В течение туберкулёза костей и суставов выделяют три фазы: 1 фаза - преартритическая: формирование очага деструкции в эпифизе; 2 фаза - артритическая: переход воспаления с кости на другие ткани сустава с развитием вторичного артрита; 3 фаза - постартритическая: фаза последствий перенесённого остеомиелита. Наиболее частыми формами костно-суставного туберкулёза являются: туберкулёз позвоночника (туберкулёзный спондилит); туберкулёз тазобедренных суставов (туберкулёзный коксит); туберкулёз коленного сустава (туберкулёзный гонит). Клиническая картина: В начале заболевания больные жалуются на ухудшение аппетита, быструю утомляемость. Отмечается снижение массы тела, постоянная субфебрильная темпеотставание конечности в росте, образование холодных натёчных абсцессов. При туберкулёзе костей и суставов в периферической крови наблюдается лимфоцитоз, туберкулиновые пробы положительны, при посеве гноя выделяется палочка Коха. Туберкулез мочевых и половых органов Туберкулез мочеполовых органов является следствием гематогенной диссеминации МБТ из первичного фокуса. Заболевание обычно развивается через 5-15 лет после первого инфицирования. Среди больных активным туберкулезом легких, главным образом хроническим диссеминированным, туберкулез органов мочеполовой системы отмечается в 20-30% случаев. Наблюдается более частое сочетание туберкулеза почек с экссудативным плевритом и туберкулезом позвоночника. Имеются указания на то, что внелегочные формы туберкулеза, в том числе и туберкулез органов мочеполовой системы, чаще вызываются при инфицировании человека туберкулезными микобактериями бычьего типа (30%). Туберкулез мочевых и половых органов Клиника: ▶ 1. Частые позывы к мочеиспусканию. ▶ 2. Боль при мочеиспускании. ▶ 3. Боль в области почек обычно тупая, иногда острая (почечная колика). ▶ 4. Кровь в моче. Если болезнь главным образом локализуется в почке с небольшим процессом в мочевом пузыре, кровь в моче может быть единственным симптомом, указывающим на необходимость проведения дифференциальной диагностики с опухолью почки. ▶ 5. Отек придатка яичка. ▶ 6. Гной в моче. Посев на нетуберкулезные бактерии должен быть отрицательным. Если больной жалуется на частые позывы к мочеиспусканию и гной в моче при отрицательном посеве на вторичную флору, туберкулез - наиболее вероятная причина наличия гноя в моче. ▶ 7. Поясничный абсцесс при далеко зашедшем туберкулезе Туберкулез кожи и подкожной клетчатки ▶ Туберкулез может поражать кожу в стадии первичной инфекции и во время гематогенной диссеминации. Первичные поражения туберкулезом кожи считаются редкими или, по крайней мере, необычными, но поскольку они не болезненны и часто невелики, многие из них не диагностируются. МБТ могут проникать в кожу через свежий порез или царапину. Это наиболее часто случается на открытых поверхностях кожи. Кожа лица, ног (ниже колен) или ступни - самые обычные места. Ладони и руки намного реже подвергаются заболеванию туберкулезом. ▶ Первоначально порез или царапина самостоятельно заживают. Затем медленно, в течение некоторого времени, на этом месте образуется небольшая язва. Параллельно региональные лимфатические узлы медленно увеличиваются и становятся мягкими. ▶ Всякий раз при наличии группы увеличенных поверхностных лимфатических узлов необходимо тщательно осмотреть участки, которые они дренируют, и любые небольшие, безболезненные повреждения кожи. Специфический фокус обычно маленький и находится на месте первичного рубца или царапины. Фокус может представлять собой утолщение кожи, окруженное крошечными желтоватыми пятнами. Если в этих участках кожи инфекция сохранялась в течение нескольких месяцев, прежде чем региональные лимфатические узлы увеличились и стали мягкими, то на месте первичного кожного фокуса может оказаться гладкий рубец с четкими, неровными краями. Крошечные желтые участки кожи оставляют после себя четко сформированные углубления. Подобное явление иногда может иметь место на участке введения БЦЖ, так как вакцина вызывает первичное инфицирование кожи. Туберкулез периферических лимфатических узлов Туберкулез периферических лимфатических узлов у взрослых по клинической картине не отличается от такового у детей. При отсутствии ВИЧ-инфекции может рассматриваться как вариант первичного туберкулеза. Однако необходимо отметить некоторые детали. 1. Обычно как у взрослых, так и у детей при туберкулезе периферических лимфатических узлов подъемы температуры не наблюдается. Иногда имеется небольшая лихорадка. Вместе с тем могут быть приступы высокой температуры в сочетании с рентгенологически увеличенными лимфатическими узлами средостения и трахеи. Пальпируются увеличенные лимфатические узлы на шее. 2. Туберкулиновые тесты обычно положительные, но могут быть отрицательными при снижении иммунологического статуса, недоедании. Туберкулез глаз Различают первичный туберкулез глаз, ограниченный структурами самого глаза, и никакие туберкулезные поражения других органов клинически не выявляются. Данное определение также используется в случаях, когда глаз является воротами первичной инфекции. МБТ могут попадать на наружные структуры глаз, под веки с пылью или с кашлем инфицированного человека. Вторичное поражение глаз туберкулезом возникает при попадании МБТ в структуры глаза из примыкающих участков или в результате гематогенной диссеминации МБТ из легких. Первичная инфекция конъюнктивы. Если МБТ оседают под верхним или нижним веком ребенка, ранее не инфицированного, то они размножаются и формируют туберкулезный очаг. Структура очага в конъюнктиве такая же, как и при образовании его в любом другом органе. За размножением МБТ следует казеация очага. Возникают слезотечение, раздражение глаза, припухлость век. По мере развития процесса в глазу организуется дренаж лимфы к небольшому лимфатическому узелку, расположенному перед ухом. Этот лимфатический узел вовлекается в туберкулезный процесс, увеличивается и может размягчаться. Если процесс продолжается, узел будет увеличиваться вплоть до прорыва. Из этого очага инфекции МБТ проникают в кровоток и диссеминируют в другие отделы, например, в кости скелета, и могут быть причиной первичного фокуса в легких. Фликтенулезный конъюнктивит проявляется на любом этапе развития туберкулезной инфекции одиночными или групповыми, небольшими, серого или желтого цвета точками вдоль лимба роговицы (граница перехода склеры в роговицу). От указанных специфических образований ответвляется большое количество кровеносных сосудов, оканчивающихся у края конъюнктивального мешочка. Каждая точка сохраняется в течение недели и затем медленно исчезает. Может заменяться другим таким же образованием. При наслаивании вторичной инфекции начинает выделяться гной, а на роговой оболочке, на месте изъязвлений, навсегда остаются беловатого цвета рубцы. Туберкулез глаз ▶ Хориоидальный (сетчатки) туберкулез выявляется с помощью осмотра сетчатки через офтальмоскоп с предварительным расширением зрачка 0,25% атропиновой мазью. Обследование особенно полезно, когда необходимо быстро поставить диагноз при милиарном туберкулезе или туберкулезном менингите. При осмотре сетчатки глаза необходимо обратить внимание на диск зрительного нерва и центральную артерию сетчатки, которая подходит к его центру. Если туберкулы присутствуют и являются свежими, они представлены желтоватыми, округленными, слегка выпуклыми пятнами размером 1-3 мм в диаметре. Граница образований плавно исчезает в розоватом фоне сетчатки. Наиболее часто их можно обнаружить в пределах двух диаметров диска от центра оптического диска. По мере созревания края туберкула становятся более четкими с центром беловатого цвета. ▶ Острый туберкулезный панофтальмит представляет собой специфический абсцесс всех структур глаза. Больной постепенно теряет зрение. Удаление глаза может быть способом лечения. ▶ Туберкулезный увеит. Туберкулезные поражения могут локализоваться в задних отделах роговой оболочки и радужки. ▶ В зависимости от преимущественного поражения структуры глаза выделяют туберкулез склеры, туберкулез слезных органов Профилактика внелегочного туберкулеза Профилактические меры, проводимые специализированных противотуберкулезными лечебными учреждениями вместе с заведениями общего лечебного профиля, включают: 1. Профилактические осмотры граждан, 2. Выявление больных, страдающих открытыми формами туберкулёза и их изолирование, 3. Обследование контактных лиц, 4. Специфическую профилактику туберкулеза. Профилактика внелегочного туберкулеза Специфическая профилактика (вакцинация) направлена на формирование противотуберкулезного иммунитета, включает введение вакцины БЦЖ или профилактических химических средств. У лиц, вакцинированных БЦЖ, туберкулез протекает в более легких доброкачественных формах, проще поддается лечению. Иммунитет обычно формируется через 2 месяца после вакцинации и стухает через 5-7 лет. Меры химиопрофилактики применяются среди лиц с повышенным риском заражения: лицам, контактировавшим с больными туберкулезом с отрицательной туберкулиновой пробой (первичная химиопрофилактика) и инфицированным лицам (вторичная).
