Шаблон истории болезни Терапия Балтийский федеральный университет имени Иммануила Канта (БФУ имени И. Канта) 20 pag. Document shared on www.docsity.com Downloaded by: RHD (xusanrahimberganov@gmail.com) БФУ им.И Канта Медицинский институт Кафедра терапии Преподаватель: Куратор: студент 4 курса __1 А_____ группы ___Сердюкова Евгения Александровна__________________________ Дата курации_________________ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф.И.О больного: __Малаховский Михаил Казимирович_____________________________________ Возраст: ___54___ Клинический диагноз: Основной диагноз:_________________саркоидоз__2 стадия_____________________________ Фоновые заболевания: ____________________________________________ Конкурирующие заболевания: _____________________________________ Осложнения:_____________________________________________________ Сопутствующие заболевания:______________________________________ Document shared on www.docsity.com Downloaded by: RHD (xusanrahimberganov@gmail.com) Document shared on www.docsity.com Downloaded by: RHD (xusanrahimberganov@gmail.com) Ф.И.О. больного __Малаховский Михаил Казимирович________________________________________________________ Возраст____54_____(дата рождения___01.10.1965._) Профессия _мастер-консультант_________________________________________________________________ Место работы, должность__ООО "ТРИНИТИ ТРЕЙД" -МАСТЕР КОНСУЛЬТАНТ____________________________________________________ Место жительства _г.Калининград, ул. Аксакова 98-4___________________________________________________________ Дата поступления_20.09.2019_____________________________ Жалобы больного при поступлении. Перечисляются жалобы, которые беспокоили больного при поступлении в стационар и явились причиной обращения к врачу или поводом для госпитализации. Проводится уточнение и детализация всех особенностей каждой жалобы. При детализации жалоб уточняются сведения о времени появления болезненных ощущений, особенностях, возможных причинах. Пример последовательности уточнения наиболее часто встречающийся жалобы на боль: 1.Локализация боли с указанием топографической области, иррадиации. 2.Характер боли (острая, тупая,колющая,ноющая,жгучая,сжимающая,давящая,прокалывающая,тянущая и др.). 3.Интенсивность боли слабая, умеренная, сильная, »кинжальная» и пр. 4.Продолжительность-постоянная,периодическая непродолжительная или продолжительная (с указанием по времени в секундах, минутах или часах). 5.Возможные причины появления или усиления боли (зависимость от физической нагрузки и степени ее интенсивности, от психоэмоционального напряжения, от характера, количества и (или времени приема пищи, от положения тела, дыхания и др. факторов. 6.Время появления (утром, днем ,вечером, ночью). 7.Факторы, способствующие ослаблению или исчезновению боли ( покой, физическая нагрузка, прием пищи или воздержание от ее употребления, изменение характера пищи, принятие определенного положения тела, прием лекарств, использование тепла и др.). 8.Возможные симптомы, сопровождающие боль и возникающие на ее высоте (слабость, потливость, появление страха, возбуждение, изменение дыхания, перебои ритма сердца, мочеотделения или др.). Document shared on www.docsity.com Downloaded by: RHD (xusanrahimberganov@gmail.com) Анамнез заболевания. В данном разделе подробно, в хронологическом порядке описываются особенности развития и течения болезни от времени появления первых симптомов до момента курации. В описании начального периода заболевания уточняются следующие моменты: 1)время возникновения и продолжительность болезни (сколько времени считает себя больным); 2)начальные симптомы заболевания (первые признаки болезни и детализация их заболевания (первые признаки болезни и детализация их особенностей); 3)предполагаемые причины или те обстоятельства, которые, по мнению больного, могли способствовать возникновению болезни (влияние условий труда и быта, охлаждения, нарушения режима питания, диетические погрешности, отравления, физическое или нервное перенапряжение, перенесенные накануне инфекционные или др. болезни и пр.) Дальнейший расспрос определяется характером заболевания и различается при остром и хроническом заболевании. Расспрос при остром заболевании включает следующие особенности: -уточнение точной даты или конкретного времени возникновения болезни; -последовательность появления начальных признаков болезни и их изменение в динамике; -время первого обращения за медицинской помощью, где и кем оказывалась, название препаратов; -как оценивалось состояние больного медработниками, какое проводилось лечение (с уточнением названий лекарств, способа их применения, при необходимости - доз, вида процедур и пр.); -проведенные обследования (лабораторные, рентгенологические, функциональные и др.),возможные сведения о результатах и заключениях; -данные об освобождении от работы или учебы (больничный лист, медицинская справка); -сведения о результативности проведенного лечения, -кем направлен больной в стационар и причина госпитализации (отсутствие эффекта от лечения, ухудшение состояния, появление осложнений, уточнение диагноза и пр.). Document shared on www.docsity.com Downloaded by: RHD (xusanrahimberganov@gmail.com) При хроническом заболевании последовательно уточняются следующие особенности развития болезни. Клиническая картина начального периода заболевания: -последовательность появления начальных признаков болезни и их изменение в динамике; -первое обращение за помощью, где и кем она оказывалась; -какое проводилось лечение (амбулаторное, стационарное), его характер и продолжительность; -как оценивалось состояние больного, какие проводились дополнительные лабораторные, функциональные и др. исследования, консультации специалистов; -результативность проведенного лечения, наличие каких-либо остаточных симптомов и явлений по окончании -лечения, рекомендации врачей, выполнение последних больным. Динамика клинической картины болезни: -изменение ведущих симптомов болезни во времени: ослабление или полное исчезновение, сохранение или прогрессирование, проявление новых симптомов, свидетельствующих о возникновении осложнений; -периодичность или сезонность заболевания, клиническая картина периодов обострений и ремиссий: возможные причины, частота, продолжительность, выраженность, изменения клинической симптоматологии обострений в динамике болезни; -лечение на протяжении болезни (стационарное амбулаторное, санаторно-курортное), его продолжительность, объем, эффективность; -находится ли больной под диспансерным наблюдением, у какого специалиста (терапевт, эндокринолог, кардиолог и др.), соблюдает ли рекомендации лечебного и оздоровительного характера; -поддерживающая терапия с указанием названия лекарств, их дозы, эффективности, характера побочных действий, продолжительности приема (постоянно или периодически), назначены ли эти средства врачом или лечение проводится бесконтрольно и носит характер самолечения; -объективизированный анамнез (по результатам мед. документации), сведения о проведенных лабораторно-диагностических и функциональных исследованиях, консультаций в специализированных отделениях, центрах и пр., их результатах и выводах с указанием некоторых параметров, которые могут быть известны больному (результаты исследования содержания глюкозы в крови и моче у больного сахарным диабетом, уровень артериальной гипертензии , наличие патологических изменений на ЭКГ у больного ИБС и др.); влияние заболевания на трудоспособность больного: частота и длительность пребывания на больничном листе, появление Document shared on www.docsity.com Downloaded by: RHD (xusanrahimberganov@gmail.com) стойкой нетрудоспособности с указанием группы инвалидности, срока, ее изменений и времени последнего переосвидетельствования. Клиническая картина настоящего обострения заболевания: -клиническая симптоматология последнего обострения, причины, продолжительность; -проведенное лечение, его эффективность, выполненные исследования; -причины, послужившие поводом для направления в стационар; История настоящего заболевания, независимо от острого или хронического течения болезни, заканчивается расспросом: -изменения клинической симптоматики в динамике процесса от времени поступления больного в стационар до момента курации Анамнез жизни. 1.Семейный. Место рождения, каким по счету ребенком родился. Наличие подобных заболеваний у родственников, родителей к моменту рождения. Особенности физического и умственного развития в раннем детском возрасте. Учеба в школе, успеваемость, занятия физкультурой и спортом в этом возрасте. Дальнейшее обучение или начало трудовой деятельности. У мужчин уточняется прохождение службы в армии, род войск, возможные неблагоприятные факторы, влияющие на состояние здоровья, комиссование в срок или досрочное, причины непрохождения службы. Семейное положение, дети. 2. Гинекологический анамнез. У женщин выясняются особенности менструального цикла, его начала, характер и цикличность в динамике, время вступления в брак, количество беременностей, родов, абортов, самопроизвольных выкидышей, количество детей, и др. ). Климакс, время его наступления и клинические особенности. 3. Перенесенные болезни. В хронологической последовательности перечисляются перенесенные заболевания, операции, травмы, ранения. характеристика клинические особенности. 4. Диетический анамнез. Питание на протяжении всей жизни: количественная, качественная характеристика, ритм, . курение (ИКЧ = количество выкуренных за день сигарет х 12. опасно более 140). Алкоголь (доз в неделю. 1 доза = 300 мл пива = 120 сухого вина = 60 красного вина = 30 водки - для мужчин). 5. Профессиональный. Указывается профессия и ее изменения, в хронологической последовательности уточняютсяусловия труда, его особенности, производственные вредности и другие неблагоприятные воздействия. Document shared on www.docsity.com Downloaded by: RHD (xusanrahimberganov@gmail.com) 6. Санитарно эпидемиологический анамнез. Материально-бытовые, жилищные и санитарно-гигиенические условия на протяжении жизни семьи. Контакт с инфекциями. 7. Лекарственно-аллергический анамнез. Непереносимость лекарственных веществ, пищевых продуктов, вакцин, сывороток, других химических или биологических веществ, особенности аллергических проявлений. Название принимаемых лекарств. 8. Страховой. Срок пребывания на больничном листе в текущем году, наличие группы инвалидности. Данные физического исследования. Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое. Сознание: ясное, ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации. Соответствие внешнего вида возрасту: соответствует, выглядит моложе или старше паспортного возраста. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное с указанием характерных особенностей. Телосложение: правильное, неправильное. Тип конституции: нормостенический, астенический, гиперстенический. Масса тела (в кг). Рост (в см). ИМТ=вес/рост2 (норма 20-25 кг/м 2, избыточный – более 27, ожирение – более 30) (Пример: Телосложение правильное. Тип конституции нормостенический (эпигастральный угол около 90о, ход ребер косой, над- и подключичные ямки выражены умеренно, лопатки плотно прилежат к спине). Масса тела 70 кг, рост 172 см. ИМТ= 23,7 кг/м2) Выражение лица: нормальное, лицо»лихорадящего больного», »митральное»лицо, лицо «Гиппократа», »лунообразное», лицо»нифритика», лицо больного тиреотоксикозом, акромегалией, склеродермией и др. Голова: патологические изменения формы, величины, положения, объема движения головы, , особенности оволосения на голове. Кожа и видимые слизистые. Цвет кожи и слизистых: нормальный, бледность, покраснение, желтушность, цианоз, серая или бронзовая окраска, участки гиперпигментации и депигментации. Влажность: нормальная, повышенная, пониженная. Тургор (эластичность)кожи: нормальный, пониженный. Патологические изменения на коже: сыпи, кровоизлияния, трофические изменения (язвы, пролежни), ссадины, рубцы, сосудистые звездочки (телеангиаэктазии), ксантелазмы, шелушение кожи. Тип оволосения. Подкожно-жировой слой: умеренный, пониженный, кахексия, повышенный тип ожирения, отеки. Локализация и распространенность отеков. Выраженность: пастозность, умеренные и резко выраженные. Цвет кожи и ее плотность в местах отеков. Document shared on www.docsity.com Downloaded by: RHD (xusanrahimberganov@gmail.com) Пример: Подкожно-жировой слой выражен умеренно (складка над трицепсом=2 см). Признаков ожирения и отеков замечено не было. Стрий, расчесов, петехий нет. Лимфатические узлы. Последовательность исследования: затылочные, околоушные, подчелюстные и подбородочные, шейные передние и задние, над и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные. Характеристика лимфоузлов: форма, величина, плотность, болезненность, характер поверхности, подвижность, спаянность лимфоузлов между собой и с окружающими тканями, изменения цвета кожи над лимфоузлами. Пример: Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные передние и задние, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные узлы не пальпируются, изменений цвета кожи над ними не обнаружено. Мускулатура: масса (развита умеренно, увеличена и понижена)симметричность развития (симметрична, односторонняя или локальная атрофия мышц), тонус (нормальный, повышенный, пониженный), сила отдельных мышечных групп. Суставы: конфигурация (правильная, неправильная - деформация, дефигурация);изменения величины, цвета тканей и кожной температуры над суставами; наличие болезненности при движениях или пальпации; объем активных движений. Кости: исследование костей конечностей, позвоночника и таза (деформации, утолщения, размягчения, болезненность при пальпации и поколачивании, »барабанные»пальцы). Пример: Мускулатура развита умеренно, симметрично. Тонус икроножных мышц понижен. Суставы правильной конфигурации, нормальной величины. Цвет тканей и кожная температура над суставами в норме. Болезненности при движениях и пальпации суставов на момент обследования не было. Объемы движений в суставах: (нормы) • плечевой пояс: сгибание 180о, разгибание 180 о • локтевой сустав: сгибание 150-160о, разгибание 0о • лучезапястный сустав: сгибание 80о, разгибание 70 о, отведение 60о, приведение 30 о • тазобедренный сустав: сгибание 120-190о, разгибание 0о, отведение 40 о, приведение 30 о • коленный сустав: сгибание 135-140о , разгибание 0о • голеностопный сустав: сгибание 20о , разгибание 45о Органы дыхания. Осмотр носа: форма носа (правильная, неправильная), носовое дыхание (свободное, затрудненное), крылья носа (участвуют или не участвуют в акте дыхания). Document shared on www.docsity.com Downloaded by: RHD (xusanrahimberganov@gmail.com) Осмотр и пальпация гортани: форма (правильная измененная), положение (нормальное, смещение в одну из сторон), болезненность при пальпации, подвижность гортани при пальпации (нормальная, ограниченная). Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки (правильная-нормостеническая, астеническая, гиперстеническая; патологическаяэмфизематозная, кифосколиотическая, воронкообразная, ладьевидная, паралитическая, рахитическая);объем или величина половин грудной клетки (симметричны, увеличение или уменьшение одной из половин);наличие односторонних западений или выпячиваний. Участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания (одинаковое, отставание одной из половин);тип дыхания (брюшной грудной, смешанный);частота дыхания (нормальная, учащение, урежение)с указанием числа дыханий в одну минуту; глубина дыхания (нормальная, поверхностное - дыхание Биота, Чейн-Стокса);участие в дыхании вспомогательной мускулатуры шеи, плечевого пояса, межреберных мышц и др. ) Пример: Грудная клетка правильная, нормостеническая (эпигастральный угол около 90о, ход ребер косой, надключичные ямки выражены умеренно, лопатки плотно прилежат к спине). Грудная клетка симметричная. Односторонних западений и выпячиваний нет. Тип дыхания смешанный с преобладанием брюшного. Обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют симметрично. Вспомогательная мускулатура участия в дыхательных движениях не принимает. ЧДД= в мин. Глубина дыхания…………... Соотношение вдоха и выдоха = Пальпация грудной клетки. Пальпация тканевых структур грудной стенки, определение болезненности и патологических изменений кожи и подкожно-жирового слоя над грудной клеткой, межреберных мышц и нервов, ребер. Эластичность грудной клетки (нормальная, ригидность всей грудной клетки или одной из ее половин) . Голосовое дрожание (нормальное, усиленное, ослабленное)с указанием конкретной топографической области. Определение добавочных дыхательных шумов (сухих хрипов, шума трения плевры). Пример: При пальпации грудной клетки болезненности не выявлено. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание не изменено, на симметричных участках легких проводится одинаково. Добавочные дыхательные шумы не выявлены. Перкуссия. Сравнительная перкуссия легких (перкуторный звук - ясный легочный, притупленный или тупой, тимпанический, коробочный, притуплено-тимпанический) с обозначением топографических областей, над которыми выявлены изменения. Document shared on www.docsity.com Downloaded by: RHD (xusanrahimberganov@gmail.com) Топографическая перкуссия легких. Последовательность определения границ. Пример: При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук. Гамма звучности и спереди, и сзади сохранена. Данные топографической перкуссии. (норма) 1. Высота стояния верхушки легкого А) Спереди Б) Сзади 2. Поля Кренига 3. Нижние границы легких, линии: А) окологрудинная Б) среднеключичная В) передняя подмышечная Г) средняя подмышечная Д) задняя подмышечная Е) лопаточная Ж) задняя срединная 4. Подвижность нижних легочных краев, линии: А) среднеключичная Б) средняя подмышечная В) лопаточная Справа Слева На 3 см выше ключицы Остистый отросток СVII 5 см На 3 см выше ключицы Остистый отросток СVII 5 см VI ребро VI межреберье VII ребро VIII ребро IX ребро X межреберье На уровне остистистого отростка ThXI VII ребро VIII ребро IX ребро X межреберье На уровне остистистого отростка ThXI 4 см 6 см 4 см 6 см 4 см Аускультация легких. Document shared on www.docsity.com Downloaded by: RHD (xusanrahimberganov@gmail.com) Над симметричными участками обоих легких уточняется Характер дыхательных шумов. Основные дыхательные шумы: Везикулярное дыхание с его возможным физиологическим усилением или ослаблением и физиологическое бронхиальное (ларинго-трахеальное)дыхание. Изменения везикулярного дыхания при патологии: ослабление или усиление, жесткое везикулярное дыхание, дыхание с удлиненным выдохом, саккадированное дыхание. Патологическое бронхиальное дыхание и его разновидности-«амфорическое», »компрессионное»бронхиальное, бронхо-везикулярное. Добавочные дыхательные шумы: хрипы-сухие (свистящие и жужжащие), влажные-мелко-, средне- и крупнопузырчатые (звучные-консонирующие, незвучныенеконсонирующие);крепитация; шум трения плевры. Изменения основных дыхательных шумов и появление патологических добавочных шумов описывается с обязательным указанием локализации в соответствии с общепринятыми обозначениями топографических областей и линий на грудной клетке. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки, ее патологическое усиление или ослабление. Пример: Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, шумов нет. Над симметричными участками легких бронхофония не изменена. Органы кровообращения. Осмотр сосудов шеи: набухание шейных вен, патологическая пульсация вен («положительный венный пульс»)и артерий («пляска каротид»). Осмотр и пальпация области сердца. Выбухание всей области сердца (сердечный «горб») или отдельных ее частей. Верхушечный толчок и его свойства: локализация с указанием межреберья и топографической линии, площадь (нормальный, »разлитой»ограниченный»), высота (средняя, »высокий», »низкий»), сила (средняя, »сильный», »слабый»), отрицательный верхушечный толчок. Сердечный толчок: отсутствует или виден. Эпигастральная пульсация: обусловленная правым желудочком или пульсацией брюшной аорты. Другие пульсации в области сердца: пульсация аорты, легочной артерии, предсердий, аневризм сердца. Пальпаторное определение вибрации мягких тканей в области сердца («кошачье мяуканье»), обусловленной грубыми сердечными шумами. Артериальный пульс и исследование сосудов. Артериальный пульс на лучевых артериях, характеристика его свойств: 1)величина кровенаполнения на лучевых артериях правой и левой руки (пульс одинаковый или различный), 2)ритм (пульс ритмичный, неритмичный с возможным указанием предполагаемого нарушения ритма), 3)частота пульса (нормальный, частый или редкий пульс)с указанием числа ударов в минуту (норма 60-82), 4)наполнение (нормальное, полный или пустой пульс) 5)напряжение (нормальное, твердый или мягкий пульс), 6)скорость пульса или Document shared on www.docsity.com Downloaded by: RHD (xusanrahimberganov@gmail.com) форма пульсовой волны (нормальная, скорый или медленный пульс), 7)дефицит пульса (отсутствует или указывается величина, на которую частота сердечных сокращений в течении одной минуты). Исследование сосудов дополняется осмотром и пальпацией артерий других областей, уточняется особенность кровенаполнения артерий, наличие морфологических изменений (аневризмы, узелковый периартериит). Определяется состояние вен, выявляются признаки варикозного их расширения или наличие тромбофлебитов. Пример: Набухания шейных вен, патологической пульсации вен и артерий не обнаружено. Выбуханий в области сердца нет. Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация отсутствуют. Вибрация мягких тканей в области сердца не определяется. Артериальный пульс симметричный, ритмичный, частый (96 ударов в мин), удовлетворительного наполнения, нормального напряжения; дефицит пульса отсутсвует. Аневризмы, признаки варикозного расширения вен и признаки тромбофлебита замечены не были. Перкуссия сердца. (вариант нормы) 1. Высота стояния диафрагмы по правой среднеключичной линии 2. Границы относительной сердечной тупости: 1) правая 2) левая 3) верхняя 3. Размеры сердца: 1) правая медиана 2) левая медиана 3) поперечник сердца 4) длинник сердца 4. Границы абсолютной сердечной тупости: 1) правая 2) левая 3) верхняя VI межреберье IV межреберье, на 1 см правее края грудины V межреберье, на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии III межреберье слева 4 см 9 см 13 см 14 см По левому краю грудины на уровне IV межреберья V межреберье, на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии IV межреберье Document shared on www.docsity.com Downloaded by: RHD (xusanrahimberganov@gmail.com) 5. Границы сосудистого пучка: 1) правая граница Во II межреберье справа по краю грудины 2) левая граница Во II межреберье слева по краю грудины 3) ширина сосудистого пучка 6 см Нормы: длинник = (рост/10)-3 см, поперечник = (рост/10)-4 см Диаметры: правый = 3-4 см, левый = 8-9 см Конфигурация сердца нормальная. Аускультация сердца. Выслушивание проводятся последовательно в 5 точках: верхушка сердца - митральный клапан, 2 межреберье справа - аортальный клапан, 2межреберье слева - клапан легочной артерии, основание мечевидного отростка - трехстворчатый клапан, пятая точка Боткина (3межреберье слева у края грудины)-аортальный клапан. Данные аускультации уточняются выслушиванием в горизонтальном и вертикальном положениях, после физической нагрузки, в положении на левом боку, при задержке дыхания на выдохе, а также в других точках прекардиальной области. Тоны сердца: характеристика по точкам выслушивания громкости тонов (усиление, ослабление одного или одновременно двух тонов), тембра («хлопающий»первый тон, »металлический»оттенок второго тона), расщепления или раздвоения первого или второго тонов, появления трехчленных ритмов (физиологичский трехчленный ритм, ритм»перепела», ритм»галопа»-протодиастолический, пресистолический, систолический, мезодиастолический)При нарушениях ритма определяется частота сердечных сокращений в минуту и аускультативно уточняется вид аритмии. Шумы сердца: Локализация, отношение шума к фазе сердечной деятельности, место максимального звучания, область проведения, интенсивность, продолжительность, нарастание или убывание громкости шума и его тембр, уточняется влияние на громкость шума изменения положения тела, акта дыхания, физической нагрузки. Аускультация сосудов: аорты, сонных, подключичных, бедренных артерий (тоныТраубе, двойной шум Дюрозье), вен (шум»волчка). АД на руках и НОГАХ! Пример: Тоны сердца приглушены. Патологические шумы не выявлены. Раздвоение тонов и нарушения ритма не обнаружены. на левой руке 105/75 мм рт ст, на правой – 100/70 мм рт ст. На ногах измерить АД не удалось в связи с недостаточной длиной манжеты. Аускультативная картина. Document shared on www.docsity.com Downloaded by: RHD (xusanrahimberganov@gmail.com) АД L5__________________________________________________________________________ R2__________________________________________________________________________ L2__________________________________________________________________________ R4________________________________________________________________________ Document shared on www.docsity.com Downloaded by: RHD (xusanrahimberganov@gmail.com) Т.Б-Э_______________________________________________________________________ Органы пищеварения Осмотр ротовой полости. Язык: форма (правильная, неправильная), величина (обычная, увеличенный), влажность (нормальная, повышенная, пониженная), цвет (нормальный, изменения цвета), выраженность сосочков (умеренная, выраженная, сглаженность), налет (цвет, распространенность, выраженность), наличие на языке отпечатков, трещин, язв, опухолей. Зубы: характер прикуса, кариес. Десны: кровоточивость, разрыхление, язвы, высыпания. Мягкое и твердое небо. Миндалины: величина, окраска, наличие налета, гнойных пробок, рубцовых изменений. Пример: Язык правильной формы, обычной величины, пониженной влажности, нормального цвета. Выраженность сосочков умеренная. Легкий налет беловатого цвета, слабо выражен, располагается по центру языка. Отпечатков, трещин, язв, опухолей на языке нет. Прикус нормальный. Кариеса нет. Зубная формула: N-здоровый зуб, 0 – отсутствует, К – коронка. Кар. - кариес 0 8 8 0 0 N K N N N N N N N N 0 N N 0 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 N N N N N N N N N K 0 N N N N Десны несколько разрыхлены. Мягкое и твердое небо в норме. Миндалины удалены. Осмотр живота. Осмотр живота (правильная, неправильная). Величина (общее увеличение, общее уменьшение или западение). Симметричность обеих половин (симметричны, наличие локальной ассиметрии вследствие местного выбухания или западения). Пупок (нормальный, втянут, выпячен)Участие живота в акте дыхания (участвует, не участвует). Наличие при осмотре живота участков гиперпигментации, перистальтики (физиологической или патологической), сыпи, рубцов, грыж, венозных коллатералей, расчесов, кровоизлияний. Document shared on www.docsity.com Downloaded by: RHD (xusanrahimberganov@gmail.com) Пример: При осмотре в горизонтальном и вертикальном положении живот правильной формы и конфигурации, не увеличен, симметричный, активно участвует в акте дыхания, пупок втянут. При осмотре участков гиперпигментации, видимой перистальтики, сыпи, грыж, рубцов, пульсации печени, венозных коллатералей, расчесов, кровоизлияний, расхождения прямых мышц живота, объемных образований нет. Симтом Гротта отрицательный. Поверхностная ориентировочная пальпация. Тонус передней брюшной стенки (мягкий живот, резистентность, мышечное напряжение мышечная защита). Болезненность (безболезненный, болезненность с указанием интенсивности и локализации боли). Признаки раздражения брюшины (симптом Щеткина - Блюмберга). Расхождение прямых мышц живота, выявление грыж, поверхностно расположенных опухолей. Пример: При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, объемных образований, расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот не выявлено. Результаты глубокой скользящей методической топографической пальпации по методу Образцова-Стражеско: (норма) • В левой подвзошной области пальпируется сигмовидная кишка диаметром около 2 см, эластичная, подвижная, гладкая, безболезненая, неурчащая. • В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка диаметром около 2,5 см, эластичная, подвижная, гладкая, безболезненная, урчащая при пальпации. Выше слепой кишки пальпируется терминальный отдел тонкой кишки, диаметром около 0,5 см, эластичный, гладкий, безболезненный, неурчащий. Аппендикс не пальпируется. • В области правого бокового фланка определяется восходящий отдел ободочной кишки в виде цилиндра овоидной формы диаметром около 1,5 см, подвижный, эластичный, гладкий, безболезненный, неурчащий. • В области левого бокового фланка определяется нисходящий отдел ободочной кишки в виде цилиндра диаметром около 1 см, подвижный, эластичный, гладкий, безболезненный, неурчащий. • При бимануальной пальпации поперечный отдел ободочной кишки мягкий, подвижный, безболезненный, неурчащий. • Аускультативно-аффрикционным и пальпаторным способом большая кривизна желудка определяется на 3 см выше пупка. • Привратник пальпируется в виде слегка перистальтирующего цилиндра диаметром около 1,5 см, эластичный, гладкий, безболезненный, урчащий. • Двенадцатиперстная кишка не пальпируется. • • Нижний край печени пальпируется по правой среднеключичной линии на вдохе, острый, гладкий, эластичный, безболезненный. Document shared on www.docsity.com Downloaded by: RHD (xusanrahimberganov@gmail.com) • Желчный пузырь не пальпируется. • • Селезенка при пальпации по Сали и Образцову-Стражеско не определяется. • • Поджелудочная железа при пальпации по Образцову-Стражеско, по Гротту и в позе просителя не пальпируется. Симтомы Щеткина-Блюмберга, Менделя, Мейо-Робсона, Курвуазье, Мюсси, Мерфи, Кера, Гауссмана, Василенко, Ортнера-Грекова, Пекарского. ( в норме отрицательны) Результаты перкуссии: • Верхняя граница печени определяется по правой среднеключичной линии в 6 межреберье. Нижняя граница по правой среднеключичной линии соответствует краю реберной дуги. • Размеры печени по Курлову: - по правой среднеключичной линии 10 см - по передней срединной линии 9 см - по косой линии по левой реберной дуге 8 см. • При перкуссии селезенки по Курлову определены следующие ее размеры: - длинник 8 см - поперечник 5 см При аускультации живота выслушиваются шумы перистальтических волн кишечника. Мочевыделительная система. Осмотр поясничной области (сглаживание контуров, покраснение, припухлость и выбухание)и области мочевого пузыря (выбухание при задержке мочи). Перкуссия: поколачивание по поясничной области (безболезненно, положительный симптом Пастернацкого при наличии болезненности). Перкуссия в надлобковой области при необходимости уточнить наличие в мочевом пузыре избыточного количества мочи. Document shared on www.docsity.com Downloaded by: RHD (xusanrahimberganov@gmail.com) Пальпация. Пальпация почек в горизонтальном и вертикальном положениях, при обнаружении органа дается подробная характеристика (форма, величина, консистенция, характер поверхности, болезненность, подвижность). Пальпация мочеточников. Пальпация мочевого пузыря. Аускультация применяется с целью исключения стенозирования почечных арте Пример: При осмотре поясничной области покраснений, припухлости, выбухания и сглаживания контуров нет. Позвоночный столб не деформирован. Область мочевого пузыря не выбухает. Пальпация почек: • По Образцову-Стражеско (в положении лежа) почки не пальпируются. • По Боткину (в положении стоя) – не пальпируются. • По Гюйону (в положении стоя) – не пальпируются. Болезненности при пальпации нет. Симтом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется. При аускультации стенозирование почечных артерий не выявлено. Нервная система. Поведение, интеллект, нарушения речи, мимики. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная, нистагм, ригидность затылочных мышц. Болезненность нервных стволов при пальпации. Параличи, судороги. Чувствительность болевая, тактильная, термическая. Патологические рефлексы. Тремор рук, нарушение походки, устойчивости. Пример: Выраженные отклонения в поведении замечены не были. Отмечается нарушение памяти (не мог назвать даты смерти родителей, вступления в брак, рождения детей, окончания профессиональной деятельности, конкретные сроки пребывания в стационаре по поводу ранее перенесенных заболеваний и некоторые другие подробности). Речь не нарушена. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная, нистагма нет, ригидность затылочных мышц в норме. Отмечаются довольно частые головные боли, головокружения. Судорог нет. В дистальных отделах нижних конечностей значительно ослаблена болевая, тактильная, Document shared on www.docsity.com Downloaded by: RHD (xusanrahimberganov@gmail.com) термическая чувствительность. Наблюдаются боли в икроножных мышцах. Патологические рефлексы не обнаружены. Тремора рук нет. Отмечается нарушение устойчивости, как в связи с перенесенными ампутациями, так и из-за мышечной слабости нижних конечностей. Эндокринная система. Главные симптомы тиреотоксикоза: экзофтальм, симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага. Осмотр и пальпация щитовидной железы (правая и левая доли, перешеек)с описанием формы, величины, консистенции, болезненности, наличии узлов. Тремор рук, век. Усиленная пигментация слизистых оболочек и кожных складок, особенности депигментации кожного покрова, стрии и их локализация. Изменения вторичных половых признаков: инфантелизм, гипогонадизм, евнухоидизм, атипичное оволосение (гирсутизм)у женщин, нарушение типа оволосения и наличие гинекомастии у мужчин. Увеличение размеров носа, челюстей, ушных раковин, языка, величины ладоней и стоп, характерное для акромегалии. При наличии ожирения указывается его тип. Пример: Экзофтальма нет, симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательны. Щитовидная железа не пальпируется, болезненности в области ее местонахождения нет. Тремор рук, век замечен не был. Усиленная пигментация слизистых оболочек и кожных складок отсутствует, очагов депигментации кожного покрова и стрий нет. Изменения вторичных половых признаков не обнаружены. Признаков, характерных для акромегалии (увеличение размеров носа, челюстей, ушных раковин, языка, величины ладоней и стоп), нет. Ожирения нет. План обследования. с указанием возможных изменений или значение метода для уточнения диагноза или проведения дифференциальной диагностики Пример: Document shared on www.docsity.com Downloaded by: RHD (xusanrahimberganov@gmail.com) • Клинико-неврологическое исследование • Электрофизиологическое исследование (ЭНМГ-обследование) • Лабораторные методы исследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, АСТ, ЛДГ, ЩФ, глюкоза), общий анализ мочи (билирубин, желчные кислоты)) • УЗИ печени Обоснование диагноза. Ведущие симптомы и синдромы, выявленные при обследовании (с обоснованием): КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ На основании этих данных можно поставить следующий диагноз: Основной Фоновые заболевания Конкурирующее заболевание Осложнения основного, фонового, конкурирующего заболеваний Сопутствующие заболевания Лечение. Document shared on www.docsity.com Downloaded by: RHD (xusanrahimberganov@gmail.com)
