ТАШКЕНТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ КАФЕДРА ОФТАЛЬМОЛОГИИ С КУРСОМ ГИНЕКОЛОГИИ ПРЕДМЕТ «ОФТАЛЬМОЛОГИЯ» «УТВЕРЖДАЮ» Декан медико-педагогического, лечебного и народной медицинs факультетов ТГСИ, Ризаев Э.А. _______________________ «___» _______________2021 г. Тема лекции: Лекция № 1 ИСТОРИЯ, РАЗВИТИЕ ОФТАЛЬМОЛОГИИ. НАРУШЕНИЯ РЕФРАКЦИИ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ХРУСТАЛИКА. (Для студентов 5 курса медико-педагогического факультета) Ташкент – 2021 ТЕХНОЛОГИЯ ОБУЧЕНИЯ Количество студентов45-50 Форма учебного занятия Время – 2 часа Лекция - визуализация 1. Ознакомить с историей офтальмологии План лекции времен Гиппократа и Ибн Сино 2. Шесть периодов развития истории офтальмологии 3. Вклад ученых содружественных стран в развитие офтальмологии 4. Вклад узбекских ученых в развитие офтальмологии 5. Определение рефракции 6. Виды клинической рефракции 7. Миопия, принципы коррекции, лечения и профилактики 8. Гиперметропия, принципы коррекции, лечения и профилактики 9. Астигматизм, принципы коррекции, лечения и профилактики. 10. Понятия о аккомодации и пресбиопии 11. Врожденная и приобреттенная патолгия хрусталика 12. Катаракта, диагностика, клиника и лечение. Цель учебного занятия: Осветить основные этапы (периоды) развития офтальмологии.Разобрать понятие о рефракции, виды рефракций и их клиническое течение, принципы коррекции и лечения, профилактику осложнений.Разобрать вопросы аккомодации и изменения рефракции с возрастом (пресбиопии). Задачи преподавателя: Результаты учебной деятельности: 1. Ознакомить студентов с Студент должен знать: этапами развития 1. Шесть этапов развития офтальмологии. офтальмологии. 2. Роль ученых в развитии офтальмологии 2. Осветить заслуги различных периодов. выдающихся ученых в 3. Роль узбекских ученых в развитие развитии офтальмологии офтальмологии. 3. Осветить заслуги 4. Виды клинической рефракции: миопия, выдающихся гиперметропия, астигматизм. офтальмологов в 5. Аккомодация и ее роль в видении, Республике Узбекистан. пресбиопия. 4. Ознакомить студентов 6. Врожденная и пиобретенная патолоия стоматологического хрусталика факультета с такими 7. Катаракта понятиями как миопия, гиперметропия и астигматизм. 5. Понятия об аккомодации и пресбиопии. Методы и техника Лекция – визуализация, техника: блиц-опрос, обучения фокусирующие вопросы, техника «да-нет» Средства обучения Компьютерный проектор, визуальные материалы, информационное обеспечение Формы обучения Коллективная Условия обучения Аудитория, приспособленная для работы с ТСО ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ЛЕКЦИИ Этапы, время Деятельность преподавателя 1 этап 1. Сообщает название темы, цель, Введение планируемые результаты лекции и план (5 мин) его проведения 2 этап 2.1. С целью актуализировать знания Актуализация студентов задает фокусирующие знаний вопросы: (20 мин) 1. Что Вы знаете о контактных линзах? 2. Что такое аккомодация и ее механизм? Проводит блиц опрос. 2.2. Выводит на экран и предлагает ознакомиться целью лекции. Комментирует содержание слайда. Слайд №2 2.3. Выводит на экран слайд №3 студентов 1. Слушают 2.1. Отвечают вопросы на 2.2. Изучают содержание слайда №2 2.3. Изучают содержание слайда №3 3.1. Обсуждают содержание предложенных материалов, уточняют, задают вопросы. 3 этап 3.1. Последовательно излагает материал Информацион лекции по вопросам плана, использует ный (55 мин) визуальные материалы и систему фокусирующих вопросов: По 1 вопросу плана: ознакомить с историей офтальмологии времен Гиппократа и Ибн Сино По 2 вопросу плана: осветить шесть периодов развития истории офтальмологии По 3 вопросу плана: осветить вклад ученых содружественных стран в развитие офтальмологии По 4 вопросу плана: Осветить вклад узбекских ученых в развитие офтальмологии По 5 вопросу плана: Обсудить вопросы определение рефракции По 6 вопросу плана: Рассказать о видах клинической рефракции По 7 вопросу плана: Обсудить принципы коррекции, консервативного и Записывают главное хирургического лечения, профилактики и диспансеризации больных с миопией По 8 вопросу плана: Обсудить принципы коррекции, консервативного и хирургического лечения, профилактики и диспансеризации больных с гиперметропией По 9 вопросу плана: Обсудить принципы коррекции, консервативного и хирургического лечения, профилактики и диспансеризации больных с астигматизмом По 10 вопросу плана: Осветить понятия о аккомодации и пресбиопии Акцентирует внимание на ключевых моментах темы, предлагает их записать. 4 этап 4.1. Задает вопрос: 4.1. Отвечают на Заключитель1.Показания к консервативному и вопрос ный (10 мин) хирургическому методу лечения миопии. 4.2. Слушают, 2.Какие существуют современные записывают малоинвазивные методы аномалий рефракций? лечения 4.2. Дает задание для самостоятельной работы: Современные методы лазерного лечения и коррекции. Цель и задачи лекции Цель лекции: Осветить основные этапы (периоды) развития офтальмологии. Разобрать понятие о рефракции, виды рефракций и их клиническое течение, принципы коррекции и лечения, профилактику осложнений. Разобрать вопросы аккомодации и изменения рефракции с возрастом (пресбиопии). Задачи лекции: 1.Ознакомить студентов с этапами развития офтальмологии. 2.Осветить заслуги выдающихся ученых в развитии офтальмологии 3.Осветить заслуги выдающихся офтальмологов в Республике Узбекистан. 4.Ознакомить студентов стоматологического факультета с такими понятиями как миопия, гиперметропия и астигматизм. 5. Понятия об аккомодации и пресбиопии. Обоснование темы: Студенты стоматологического факультета должны знать о великом вкладе ученных в офтальмологию как в науку. Не зная историю предмета нельзя быть специалистом в любой из отраслей медицины. История офтальмологии имеет огромное значение в развитии самой дисциплины, ведь глаз—это дистантный анализатор высшего порядка. Ему свойственно пространственное восприятие глубины, передвижения предметов, их удаленности. Вот почему зрительный акт всегда был загадочным и таинственным. Известны имена великих офтальмологов России, которые внесли вклад в развитие офтальмологии как науки. Не безъизвестны и ученные Средней Азии имена и фамилии которых студенты должны знать. Для будущих специалистов стоматологов тема рефракции позволит обрести навыки определения типов клинической рефракции и способов её коррекции. Воспитательная цель лекции: лекция способствует формированию личности специалиста, воспитанию трудолюбия, выдержанности, ответственности и настойчивости в достижении цели, а также государственному подходу в вопросах лечения и профилактики заболевания. Содержание темы. Значения офтальмологии как науки и ее поэтапное историческое развитие. Название науки офтальмологии дал Гиппократ в III-IV веке до н.э. (офтальмос – глаз, логос – наука). Различают общую офтальмологию – изучающую строение зрительного анализатора и его придаточных органов, их питание, иннервацию, функции и методы исследования и клиническую офтальмологию – изучающую патологию зрительного анализатора и его придаточных органов, их этиологию, патогенез, пато-анатомию, клинику, осложнения, исходы лечения. Профилактику и профессиональные заболевания глаз. Для того, чтобы быть специалистом, врачам широкого профиля нужно знать основные, современные достижения не только своей, но и определенных специальностей, к которым относится и офтальмология, как и во всякой науке в офтальмологии нужно знать: 1. Значение предмета. 2. Пользу его изучения. 3. Его место среди других дисциплин. 1. Значение предмета. Павлов сказал – «Что можно без преувеличения сказать, что среди органов чувств, анализаторов ЦНС, человека самым драгоценным является зрительный анализатор – бесценный дар природы, орган при помощи которого познается мир». 85% окружающего нас мира мы познаем через орган зрения. Никакой другой орган не может заменить орган зрения. Весна, осень, природа, все это нас окружает, закройте на минуту глаза, все исчезнет. Все достижения человечества обязаны работе зрительного анализатора и потеря его – величайшее несчастье для человека. Сократ сказал – «Веки – двери в мир». Рудакий – «потеря зрения – потеря радости в жизни». Смерть ничто, но жить и не видеть величайшее несчастье человека». Не даром говориться, что лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать. Сафокол в своих сочинениях описывает жизнь царя Эдипа. Царя античного мира – очень жестокого человека, который убедившийся в том, что он является причиной народных бедствий и желая искупить свои грехи перед богом и людьми лишает себя не жизни, а выкалывает себе глаза – самое драгоценное в жизни, потому что весь античный мир и Эдип считает что слепота – большое несчастье, чем смерть. Философ древности Дифференбах писал – «Поэты воспевали глаз, художники изображали его, но они не могли выразить в полной мере значения глаза для человека, так как оно выражается в немой тоске тех, кто обладал зрением и потерял его навсегда». 2. Польза изучения предмета для врачей СОП. Основой нашей медицины является профилактика различных заболеваний и их тяжелых исходов, и которым относится слепота – величайшее несчастье человека. Честь заботиться о здоровье людей принадлежит вам – будущим врачам СОП. От вас будет зависеть дальнейшая борьба с различными заболеваниями, дающими те или иные осложнения, приводящие, как вы увидите в дальнейшем и к слепоте. Ведь от хорошего зрения, от хорошей четкой работы зрительного анализатора зависит любой труд человека, любая профессия, в том числе и врача. Вся мировая наука, все его достижения, все знания и опыт, накопленные человечеством за многие тысячелетия его развития воспринимаются с помощью зрительного анализатора. Постоянно пользуясь зрением мы не фиксируем на этом своего внимания, но достаточно хотя бы на короткий срок выключить его, как самая простая работа становится для нас чрезвычайно трудным делом, порой даже не осуществимым без посторонней помощи. Например: переход через улицы, ориентация в помещении. Таким образом, одной из важнейших задач медицины является борьба за сохранение и возвращение зрения – непосредственными и активными участниками вы врачи СОП будете являться. Для выполнения этой задачи вы должны знать социальное значение заболеваний, этиологию, клинику, исходы, профилактику многих и многих заболеваний дающих или иную патологию органа зрения и его придатков и приводящие человека к снижению функции органов зрения или даже к слепоте. 3. Место офтальмологии среди других дисциплин. Офтальмологи в свою очередь не должны замыкаться в рамках своей специальности, они должны знать этиологию общих заболеваний вызывающих патологию органов зрения и его придаточных органов. Механизм их возникновения, взаимосвязь этих заболеваний с состояниями всего организма, для проведения целенаправленного лечения и профилактики тех или иных заболеваний ведущих к слепоте. Следовательно, он должен знать терапию, хирургию, неврологию, отоларингологию, генетику и т.д. Знать социальное значение заболеваний для того, чтобы помощь государству избавиться от социальных заболеваний. Наряду с этим, он должен владеть диагностикой соматических заболеваний и по состоянию органов зрения определять тяжесть течения того или иного заболевания, эффективность от лечения и прогноз (по состоянию микроциркуляции крови в сосудах эпибульбарных тканей и сетчатки, по состоянию функций органа зрения и состоянию глазного дна. В качестве примера можно привести гипертонию, сахарный диабет, опухоли и воспаления в полости черепа, врожденный и приобретенный сифилис, СПИД, и т.д.). История офтальмологии Первый президент Российской академии наук М.В.Ломоносов сказал, что для всякой науки изучение его прошлого, нужно для понимания его настоящего и господства над природой в будущем. Итак, история офтальмологии делится на этапы: Древняя офтальмология Средневековая офтальмология Новая офтальмология Развитие офтальмологии как науки Офтальмология ХХ-го века Современная офтальмология Древняя офтальмология. Зачатки древней науки о глазных болезнях существовали в Египте за 4400 лет до н. э. из гробниц фараонов были извлечены книги, касающиеся заболеваний глаз. Там же найдены флаконы из стереотипа, алебастра, слоновой кости с остатками глазных лекарств. Первым окулистом считается Пепи Анк Ири, родившийся примерно около 1600 г. до н. э. медицинские папирусы хранят сведения о ряде глазных болезней того времени: косоглазии, бельмах, геморрагиях, слезотечении, гноетечении. В библии древних иудеев имеются сведения об экзофтальме, красноте глаз, слезных свищах, пятнах роговицы, катарактах, трахоме. Арабская медицина, по-видимому, была наиболее прогрессивной. Европейские медики считали, что потребуется много времени, чтобы медицина Запада догнала арабскую медицину. Арабскими врачами написано 12 оригинальных руководств по отдельным вопросам офтальмологии. Они еще в XIII веке использовали наркотические вещества для обезболивания при операциях. Тогда же начали применять при глазных операциях правила асептики, что обеспечивало успех лечения. В наиболее полном и систематизированном виде офтальмология этой эпохи представлена в "Каноне" Абу Али Ибн Сины (Авиценна). Этот труд в течение 600 лет считался основным пособием для врачей Европы и стран Востока. В третьей книге "Канона" изложена анатомия, физиология органа зрения и учение о его болезнях; Авиценна уже тогда знал об экстракции катаракты и считал ее "трудной, сопряженной с большим риском" операцией. В конце первого- начале второго тысячелетия арабская офтальмология находилась в зените. Арабские офтальмологи получили свои знания из медицины Греции, Египта и Индии. Хотя знаменитый представитель арабской медицины Аль-Хазен (Ибн-аль-Хайсам) был оптиком, считал хрусталик основным органом зрения. В XIV веке Сальвино Армати – венецианец, один из создателей венецианского стекла, изобрел очки. Сначало это были «шарики на палочках». В XV веке Леонардо да Винчи путем применения «шариков» Сальвино Армати и фокусировки падающих от них лучей света на стенку в специально построенной для этой цели камеры, доказал, что хрусталик преломляет лучи света и фокусирует их на сетчатке. Он же вывел закон о диоптрийном исчислении стекла. Разделил стекла на «+» и на «–» – рассеивающие. Ввел понятие о рефракции. Средневековая офтальмология 1. Андреа Везалий (осветил вопросы анатомии органа зрения). 2. Мейбом (описал анатомию мейбомиевых желез). 3. Георг Бартиш (в1583г.выпустил первый учебник по офтальмологии). 4. Иоганн Кеплер ва Кристоф Шайнер (описал свойство зрачка суживаться на свет и образование на сетчатке обратного изображения). Первые сведения о глазных врачах России относятся к концу XVI столетия — моменту создания Аптекарского приказа и возникновения так называемой придворной медицины. Первым иностранным окулистом в России был Давид Брун (1628), а первым русским окулистом — Федор Дорофеев (1бб4г). В XVIII веке появились переводы научных трудов на русский язык. По указу Петра I была создана мастерская инструментов (ныне завод «Красногвардеец»). В Петербурге в 1783 г. было открыто первое в России и Европе медико-хирургическое училище (Калинкинский институт), где изучение глазных болезней было выделено в самостоятельную дисциплину. В XVII веке Ливенгун через предложенный им микроскоп увидел строение сетчатки. В 1625 году астроном Гук ввел единицу остроты зрения и пришел к выводу, что для того чтобы видеть четко предметы, удаленные от глаза надо чтобы угол под которым их надо расматривать, был равен 1’ минуте. В 1624 году жена Бернского врача Мария сделала первую магнитную операцию – удаление гвоздя из глаза – постоянным ручным магнитом. Новая офтальмология 1. Жак Давиэль - В 1747 году предложил операцию экстракцию катаракты (в современной модификации, который мы пользуемся и сейчас). 2. Герман Гельмгольц - Изобрел глазное зеркало (офтальмоскоп 3. Альбрехт Грефе - Обнаружил и описал глаукоматозную экскавацию соска зрительного нерва и пигментное повреждение сетчатки. 4. Франс Корнелий Дондерс - Разработал учение об аномалиях рефракции и аккомодации, которое изложил в книге “Аномалии рефракции и аккомодации глаза 5. Теодор Аксенфельд - Выдающийся немецкий офтальмолог. Автор работ по микробиологии глаза и «Руководства по глазным болезням» 6. Альвар Гульштранд - Выдающийся шведский окулист-оптик. Изобрел биомикроскопию – исследование с помощью щелевой лампы и гониоскопию и тонографию. Только в XIX веке офтальмология на основе достижений физики, биологии, химии, физиологии, гистологии, технического перевооружения ознаменовалась крупными открытиями. Г. Гельмгольц (1821—1894) внес неоценимый вклад в теоретическую физику, гидродинамику, физиологию органа зрения. На основе закона сопряженных фокусов он сделал важнейшее открытие — офтальмоскопию. Предложенное им глазное зеркало позволило увидеть и объяснить изменения в сетчатке и зрительном нерве. Изменения глазного дна стали играть важнейшую диагностическую и прогностическую роль не только при заболеваниях самого глаза, но и при сердечно-сосудистой патологии, инфекционных, неврологических и других заболеваниях. Г. Гельмгольц дал правильное толкование акту аккомодации, раскрыл сущность астигматизма, создал стройную теорию цветового зрения. Становление офтальмологии как науки 1. И.Ф. Буш - Первым авторитетным преподавателем офтальмологии в России был профессор хирургии Медико-хирургической академии в Петербурге. 2. В.А. Караваев - Ряд заслуг перед отечественной офтальмологией имеет В. А. Караваев. Он применил при экстракции катаракты фиксационный пинцет и систематически производил при экстракции катаракты разрез кверху, хотя и не был первым, применившим такой вид разреза. Ему принадлежит инициатива открытия самостоятельной кафедры офтальмологии в Киеве. 3. А.Н. Маклаков (1837 — 1895) родился в Москве в семье врача. Создал тонометр для измерения внутриглазного давления, которым мы пользуемся до сих пор. 4. Б. Л. Поляк - Профессор, главный офтальмолог Советской Армии, автор свыше 100 научных работ, посвященных физиологии и патологии слезоотведения, глаукоме, боевым и экспериментальным травмам глаза, вопросам организации в военное время глазной помощи раненым и ряду других проблем. В практику советской офтальмологии внедрено несколько ценных изобретений Б. Л. Поляка: пинцет для наложения швов на раны роговицы и склеры, таблица исследования остроты зрения, классификации глаукомы. 5. Л.Г. Беллярминов - Осуществил большой вклад по лечению и профилактике трахомы Офтальмология ХХ века В.П. Филатов - Особую роль в развитии отечественной офтальмологии сыграла школа акад. В. П. Филатова, который много сил отдал развитию практической и теоретической офтальмологии. В. П. Филатов (1875— 1956) заново разработал проблему пересадки роговицы. Оригинальный филатовский круглый стебель обусловил целую эпоху в пластической хирургии. Метод тканевой терапии успешно применяется в медицине в настоящее время. 2. М.И. Авербах - Впервые разработал и осуществил операцию при отслойке сетчатки. Разработал метод дакриоцисториностомии 3. В.В. Чирковский - Создал теорию об иннервации зрачка 4. В.П. Одинцов - Создал методические рекомендации по микрохирургии глаза и опубликовал первый учебник (2х томник) по глазным болезням 5. Т.И. Ерошевский - Создал основы офтальмотравматологии и разработал показания и противопоказания к кератопластике 6. С.Н. Федоров - Мировое признание получили разработанные им методы имплантации искусственного хрусталика, радиальной кератотомии для исправления близорукости, создание различных моделей интраокулярных линз. 7.Л.А. Кацнельсон - Разработал новые методики диагностики и лечения патологии глазного дна. Впервые разработал лазерные методы лечения патологии глазного дна 1. Офтальмологи средней Азии С.А. Попова - Заведовала кафедрой с 1953 по 1957 год. Докторская диссертация посвящена поражению глаз при лейшманиозе. Много лет изучала поражение глаз при малярии. Т.Е. Касымов - Участник войны, первый кандидат медицинских наук по офтальмологии среди узбеков. Заведовал кафедрой с 1957 по 1969 годы. Более 40 научных работ посвящены трахоме, глаукоме, глазному травматизму. М.К. Камилов и Х. М. Камилов - Институт повышения квалификации врачей. Более 130 научных работ, посвящены трахоме, острому коньюнктивиту, глаукоме, катаракте, применению ЭВМ в офтальмологии, глазному травматизму. М.Х. Хамидова - Заведовала кафедрой с 1969 года по 1990 год. Является автором более 150 научных публикаций, посвященных глаукоме, катаракте, глазному травматизму, аномальному развитию глаза плода при беременности, патологии глаз при резус-конфликтах, и т.д. Является автором учебника для студентов и врачей по Глазным болезням на узбекском языке. А.А. Ахраров - Заведовал кафедрой офтальмологии Ташкентского Государственного Медицинского Института с 1990 по 1991 год. Является одним из организаторов внедрения новейших методов микрохирургических методов лечения заболеваний глаз. Автор многочисленных публикаций в области хирургии катаракт и хирургической коррекции миопии. В настоящее время продолжает заниматься подготовкой хирургов офтальмологов на кафедре офтальмологии ТашМА. А.Р.Худойбердиев Является одним из организаторов Офтальмомикрохирургии в г.Андижане. В течение многих лет заведовал кафедрой офтальмологии в Андижанском мед. институте. Позже заведовал кафедрой Глазных болезней при I Ташкентском Государственном Медицинском институте. Автор многочисленных публикаций, монографий, методических рекомендаций в таких разделах офтальмологии, как хирургия катаракты и глаукомы, сосудистая патология глазного дна, эпидемиология глазных заболеваний в Республике Узбекистан. В настоящее время директор частной клиники «Шифо Нур». Профессор Бахритдинова Фазилат Ариповна - Заведует кафедрой офтальмологии с 2005 года до настоящего время. Понятия о рефракции. По утверждению академика Авербаха этот раздел в офтальмологии дает человечеству больше пользы, чем все остальные ее разделы. По поводу состояния рефракции к окулистам обращаются не только лица с аномалиями рефракции (миопы, гиперметропы и астигматы), но и все остальное население старше 40-45 лет с правильно-построенными глазами в связи с физиологическим увяданием аккомодации. (снижением способности рассматривать мелкие предметы на близком расстоянии). Оптическая система глаза и сила ее преломления Роговица – 40,0 D Хрусталик – 16,0-18,0 D Стекловидное тело и внутриглазная жидкость - 2,0 D Учение о преломлении параллельных лучей света прозрачными средами глаза и о получении изображения в нем внешнего мира – носит название рефракция. РЕФРАКЦИЯ – это преломляющие способности любой оптической системы, в том числе и глаза. Типы клинической рефракции: 1. Эметропия 2. Аметропия (миопия, гиперметропия. астигматизм) 3. Анизометропия Астигматиз зависит от строения роговицы и ее формы. Для определения рефракции глаза используют объективный и субъективный методы. Субъективный метод – это подбор очков или для коррекции аметропии используют оптические стекла. Для этого сначала необходимо определить остроту зрения по специальным таблицам. Объективным методом определения рефракции является – скиаскопия и рефрактометрия. Для чего также используются специальные скиаскопические линейки и авторефрактометры. Скиаскопия проводится в состоянии циклоплегии. Для этого используется 1,4 раствора атропина, гомотропин или мидриацил. Эмметропия Эмметропическая рефракция является наиболее совершенным видом клинической рефракции глаза. Дальнейшая точка ясного зрения находится в бесконечности, нагрузка на аккомодационный аппарат при работе на близком расстоянии небольшая, поэтому при эмметропии хорошее зрение и вдаль, и вблизи, а жалобы на зрительные расстройства появляются только с развитием пресбиопии. Миопия Определение миопии впервые дал Дондерс – это большой глаз. При миопии параллельные лучи фокусируются на сетчатке глаза. Различают первичную и вторичную миопию. Первичная (врожденная), вторичная – возникает в результате различных причин. Имеются много взглядов на теорию возникновения близорукости: I. Авербаха – мастидсо***. При этом миопия передается через хромосомный аппарат к этому выводу он пришел при изучении 27 семей юлизоруких в г. Москве. II. Данцинга – который связывает неправильный рости глаза с плохими условиями (освещения, большой нагрузкой на глаза в связи с обучением). У лиц со слабой мышцей глаз начинает приспосабливаться для работы вблизи и начинает неправильной расти. III. Эрисмана – он связывает миопию со зрительной работой детей с мелким текстом на очень близком расстоянии (необходимо для детей учебники с крупным текстом) IV. Скародинской – развитие близорукости у недоношенных детей до 20%, у доношенных до 2%. V. Аветисова – наличие слабой мышцы и слабой склеры. Миопия (близорукость) является сильной рефракцией, поэтому напряжение аккомодации не может улучшить изображения отдаленных предметов, в связи с чем снижается острота зрения вдаль. Причины миопии Наследственный фактор Неправильные условия профессиональные) Слабость аккомодации Слабость склеры зрительной нагрузки (школьные, Принято выделять три степени миопии" низкую — до 3 дптр, среднюю — до б дптр и высокую — свыше б дптр. По клиническому течению различают миопию непрогрессирующую (стационарную) и прогрессирующую. Прогрессирование миопии может протекать медленно и закончиться с завершением роста организма. Иногда миопия прогрессирует непрерывно, достигает высоких степеней (до 30—40 дптр), сопровождается рядом осложнений и значительным снижением зрения. Такая миопия называется злокачественной — миопической болезнью. Непрогрессирующая миопия является аномалией рефракции. Клинически она проявляется снижением остроты зрения вдаль, хорошо корригируется и не требует лечения Благоприятно протекает и временно прогрессирующая миопия. Постоянно прогрессирующая миопия — всегда серьезное заболевание, являющееся основной причиной инвалидности, связанной с патологией органа зрения распространения. Ныне, осуществляемая на микрохирургическом уровне, она переживает второе рождение. В развитии прогрессирующей близорукости имеют значением слабость аккомодации, которая способствует компенсаторному растяжению склеры. Прогрессирующая близорукость дана при невысокой степени серьезное заболевание, которое нарушает трудоспособность человека и ограничивает его возможности в выборе профессии. При прогрессирующей близорукости глаз растягивается в переднезаднем направлении. Увеличение его размера на 1 мм дает 3,0 Д близорукости. При растягивании склеры сетчатка и сосудистая оболочка растянуться не могут, в связи с этим возникают различные патологические состояния: около диска зрительного нерва образуется миопический конус, миопическая стафилома, в области желтого пятна и по периферии сетчатки появляются микротрещины и микрокровоизлияния, которые проявляются в виде белых и пигментированный очажков (центральная ри периферическая дегенерация сетчатки); плазма и кровь сосудов выходят в стекловидное тело дает помутнения и кровоизлияния; при трещинах в более крупных сосудах возникают кровоизлияния в сетчатку; при физических упражнениях или травмах возникают разрывы сетчатки с последующей ее отслойкой; в последствии может возникнуть миопическая катаракта, из-за нарушения трафики хрусталика. Для миопии характерно: 1. сильная рефракция 2. слабая аккомодация 3. расположение главного фокуса перед сетчаткой 4. точка ясного зрения ближе к глазу, чем при Em и Hm. 5. объем аккомодации из-за слабой цилиарной мышцы очень маленький 6. степень аккомодации соответствует степени конвергенции, поэтому если аккомодация слабая, то и конвергенция сслабая – это приводит к косоглазию у миопов, при отсутствии бинокулярного зрения. 7. астенопические боли 8. амблиопия 9. околодисковая дегенерация 10. центральная и периферическая дегенерация 11. помутнение стекловидного тела 12. разрывы сетчатки, с последующей ее отслойкой. 13. осложненная миопическая катаракта. Вам представляется фотография нормального глазного дна и для сравнения фото миопической дистрофии сетчатки. Методы коррекции Подбор очков Контактная коррекция (линзами) Коррекция хирургическим путем Коррекция миопии осуществляется сферическими линзами, а астигматизма – цилиндрическими линзами. Хирургическая коррекция – это радиарная кератотомия, которая осуществляется по желанию больного и при стационарной миопии. Существует эксимерлазерная коррекция. Методами лечения миопии являются: консервативный и хирургический. К хирургическому методу прогрессирующей миопии относится коллагенопластика и склеропластика. Лечение и профилактика 1. точное определение рефракции 2. постоянное ношение очков или контактных линз 3. правильное чтение (с хорошим освещением и расстоянием до книги 30 см) 4. школьникам сидеть в очках на задней парте, телевизор смотреть на разных расстояниях. 5. при зрительном напряжении через 30-40 минут дать отдых мышце – смотреть вдаль (упражнение с меткой на стекле по Аветисову) 6. занятие спортом: плавание, теннис большой и настольный. 7. медикаментозное лечение а) витаминотерапия А и В курсами б) глюконат Са и фитин курсами в) галидор г) электрофорез с Са д) циклоплегия 2 раза в год е) прогрессирующей миопии операция по укреплению заднего полюса склеры. Виды коррекции миопии. 1. Призматические линзы. Они обладают свойствами отклонения лучей в сторону основания призмы применяются при гетерофориях, когда имеются астенопические боли, для уменьшения диклопии при нарезе глазных мышц и для лечения косоглазия и восстановлением бинокулярного зрения. 2. Сферопризматические коррекция (предложенная Утехиным) она заменяет аккомодационного и конвергенционного аппарата, при этом основная часть элемента корригирует близорукость вдаль, а специальная сферопризматическая часть элемента выполняет работу конвергенционного (призматическая часть) и аккомодационный (сферическая часть) глазного аппарата. 3. Контактная коррекция. Линзы бывают медицинские, профессиональные и косметические, бывают мягкие и жесткие. Существует ряд противопоказаний для назначения контактной коррекции, поэтому линзы подбираются строго индивидуально. Лица, пользующимися контактными линзами должны быть под диспансерном наблюдением. 4. Телескопические очки. Они состоят из оптической системы сочетания 2-х линз, собирательных и рассеивающих, укрепленных в одной оправе. Эти линзы повышают остроту зрения посредством увеличения изображения на сетчатке рассматриваемых предметов. Наибольший эффект телескопические очки дают при остроте зрения 0,08-0,1. 5. Хирургические методы коррекции – передняя радиальная дозированная кератотомия. Назначается при стабилизированной в течении 2х лет миопии в возрасте пациентов не моложе 20 лет, разработанная Федоровым С.Н. и операция кератомилеза, разработанная Беляевым В.С. 6. Амидоэйконическая коррекция применяется при разновеликих изображениях одного и того же предмета на сетчатой оболочке глаз (вследствие амидометропии). Они же изменяют преломляющей силы глаза, а действует как увеличивающее или уменьшающее изображение. 7. Лазерные методы лечения при помощи аппарата Нейдек 5000 (Япония) а) фоторефракционная кератотомия (ФРК) б) лазерный кератомилез (ЛАЗИК) а) при ФРК снимается эпителий роговицы до бауменовой оболочки, в зависимости от рефракции пациента имеются 6 различных программ абляций, одна из которых должна быть выбрана хирургами. После операции на роговицу накладывают лечебную контактную линзу. Послеоперационный период 4-5 месяцев. Лечебные мероприятия, которые направлены на механическую защиту деэпителизированной роговицы, устранение болевого синдрома и профилактику инфекции. б) ЛАЗИК – после неполного срезания и отведения в сторону поверхностного слоя роговицы (эпителий и боуменова оболочка) испаряют лазером часть стромы роговицы (абляций), затем лоскут укладывают на свое место, чем восстанавливают нормальные анатомические взаимоотношения слоев роговицы. Лечение закапывания антибиотиков, сидриатиков и нестреоидных анальгетиков. в) удаление прозрачного хрусталика при миопии высоких степеней д) при отслойке сетчатки производят лазерные операции – коагулируют сетчатку вокруг разрыва или делают операцию пломбирования, цирклята или ушивания склеры. Профилактика миопии заключается в борьбе с ложной близорукостью и предупреждении прогрессирования истинной. Комплекс профилактических мероприятий сводится к следующему. 1. Раннее выявление страдающих миопией и их диспансеризация путем повторных массовых профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возраста. 2. Своевременная рациональная коррекция миопии. 3. Создание гигиенических условий для занятий (хорошее равномерное освещение рабочего места, классных комнат и др.). 4. Оздоровление организма, выявление и лечение заболеваний и хронических интоксикаций 5. Ограничение зрительной нагрузки и правильное чередование труда и отдыха. 6. Своевременное применение склеропластических операций. Гиперметропия Гиперметропия (дальнозоркость) является слабым видом рефракции, когда даже для зрения вдаль требуется напряжение аккомодации. Эта аномалия рефракции характеризуется не всегда отчетливо выраженными симптомами функционального несовершенства оптической системы глаза (снижение остроты зрения, расстройства аккомодации и бинокулярного зрения), к которому могут присоединяться изменения в других отделах глаза. Постоянное напряжение аккомодационного аппарата нередко становится привычным для глаза, и ресничная мышца даже в покое не расслабляется полностью, поэтому при исследовании рефракции в молодом возрасте часто обнаруживают только явную гиперметропию. Часть гиперметропии, обнаруживаемая при медикаментозном параличе аккомодации, называется скрытой гиперметропией. Полная гиперметропия является суммой ее явной и скрытой частей. Принято выделять три степени гиперметропии: слабую — до 2 дптр, среднюю — до 5 дптр и высокую — свыше 5 дптр. В связи с тем что в молодом возрасте при гиперметропии напряжением аккомодации можно устранять имеющийся недостаток преломляющей силы глаза, острота зрения при слабой и нередко средней степени гиперметропии обычно не уменьшается, но она снижена при высоких степенях, когда даже полная коррекция часто не дает хорошей остроты зрения. При слабом развитии аккомодационной мышцы или последующем ее ослаблении (возрастном или связанном с воздействием неблагоприятных факторов) гиперметропия любых степеней проявляется рядом клинических симптомов. Так, при возрастном ослаблении аккомодации скрытая часть гиперметропии постепенно уменьшается и к 45 годам обычно полностью переходит в явную, что сопровождается снижением зрения вдаль. С этим связано и более раннее развитие пресбиопии при гиперметропии. При длительной работе на близком расстоянии нередко наступает перегрузка ресничной мышцы, что проявляется головными болями, аккомодативной астенопией, или спазмом аккомодации, устранить которые можно только с помощью правильной коррекции гиперметропии. В детском возрасте некорригированная гиперметропия средней и высокой степени неблагоприятно отражается на формировании бинокулярного зрения, в связи с чем могут развиваться гетерофория, монокулярное зрение, амблиопия и содружественное косоглазие. Кроме того, при гиперметропии любых степеней нередко наблюдаются трудно поддающиеся лечению конъюнктивиты и блефариты. Имеются сведения, что некорригированная гиперметропия у людей старшего возраста может быть причиной расстройства регуляции внутриглазного давления. При гиперметропии средних и особенно высоких степеней на глазном дне иногда выявляются гиперемия и стушеванность контуров диска зрительного нерва — ложный неврит. Выявление гиперметропии, улучшение зрения с коррекцией, нормальные границы поля зрения, сохранность цветоощу щения позволяют отличить его от истинного. При постоянном направление аккомодации, у гиперметропов может развиться так поврежденный ложный застойный диск зрительного нерва. Это происходит от постоянного увеличение кровоснабжений сосудистой оболочки и зрительного нерва. Для гиперметропа характерно: 1. слабая рефракция 2. сильная аккомодация 3. сильная конвергенция 4. астенопические боли 5. проходящее косоглазие 6.отсутствие бинокулярного зрения при разной степени гиперметропии на обоих глазах 7. ложный застойный диск зрительного нерва 8. косоглазие постоянное монолатеральное 9. косоглазие постоянное с амблиопией Лечение 1. определение рефракции с циклоплегией 2. постоянное ношение коррегирующих (+) очков 3. при косоглазии упражнения для укрепления мышц антогонистов 4. упражнения для развития бинокулярного зрения в очках на синаптофоре и ортоамблиофоре 5. при косоглазии с амблиопией необходимо для развития зрения на худшем глазу. Коррекция гиперметропии. При гиперметропии небольших степеней и нормальной остроте зрения в молодом возрасте коррекции не требуется. Показанием к назначению очков является наличие астенопических жалоб или снижение остроты зрения хотя бы одного глаза В этих случаях назначают постоянную полную коррекцию, используя самое сильное собирательное (плюсовое) стекло, дающее хорошее зрение. Детям 2—4 лет при гиперметропии более 3 дптр назначают постоянную коррекцию на 1 дптр меньше степени гиперметропии, определенной объективным методом после циклоплегии. Это необходимо для предупреждения нарушений бинокулярного зрения и особенно для исправления косоглазия. Астигматизм Астигматизм. Исследования оптического аппарата, проведенные на живых глазах, показали, что идеально сферические преломляющие поверхности встречаются редко, гораздо чаще наблюдается их деформация. Она одинаково часто встречается и у роговицы, и у хрусталика, но влияние роговицы на рефракцию глаза сказывается сильнее вследствие ее большей преломляющей способности. Предполагают, что деформация преломляющих поверхностей обусловлена неравномерным давлением век глазодвигательных мышц и костей глазницы на развивающиеся оболочки глазного яблока. Астигматизм может быть врожденным или приобретенным. Приобретенный астигматизм возникает при рубцовых изменениях роговицы, вследствие травмы операции, патологических родах, когда происходит деформация орбиты. Чаще бывает врожденный астигматизм. Он может быть прямым когда вертикальный меридиан преломляет сильнее, чем горизонтальный и обратный когда сильнее преломляет горизонтальный. Степень астигматизма – это разница между рефракцией главных меридианов. Если в одном из меридианов рефракции эмметропическая он называется простым. Клинические проявления астигматизма слагаются из симптомов соответствующего вида сферической аметропии, которые часто сочетаются с выраженными явлениями зрительного утомления, аккомодативной астенопией и упорными блефароконъюнктивитами Коррекция астигматизма заключается в переводе астигматической рефракции в сферическую с помощью цилиндрического стекла и коррекции сферической аметропии по обычным правилам. При назначении очков учитывают индивидуальную переносимость коррекции, которая должна давать ощущение комфорта. При явлениях дискомфорта назначают более слабую коррекцию, которую при ношении очков можно постепенно довести до полной. При выборе коррекции вначале устанавливают степень астигматизма, которая равна разнице в преломляющей силе двух меридианов При простом астигматизме она равна рефракции меридиана, где имеется аметропия При сложном ее определяют вычитанием величины рефракции слабее преломляющего меридиана из рефракции сильного, а при смешанном — путем арифметического сложения клинической рефракции обоих меридианов. Цилиндрическое стекло с преломляющей силой, равной степени астигматизма, устанавливают осью в меридиане, рефракция которого не будет исправляться. Затем проводят полную коррекцию сферической аметропии по правилам, изложенным ранее. Комбинацией цилиндрических и сферических стекол астигматическую рефракцию переводят в эмметропию. При недостаточной эффективности коррекции цилиндрическими стеклами или плохой их переносимости назначают контактные линзы (рис. 96), с помощью которых можно устранить и неправильный астигматизм. Контактная коррекция с успехом применяется и при сферических аметропиях. Хирургическую коррекцию астигматизма можно осуществить с помощью тангенциальной кератотомии. Понятия об аккомодации и пресбиопии В процессе филогенеза у человека был сформулирован глаз, который должен был смотреть хорошо вдаль. Для рассматривания близких предметов в глазу существует аккомодативный аппарат. Аккомодативная способность глаза меняется с возрастом. Если вынутый из глаза хрусталик новорожденного тотчас же принимает шаровидную форму, то хрусталик 60-летнего человека остается плоским. С возрастом в хрусталике происходят физиологические инволюционные изменения, выражающиеся в уплотнении его ткани, что приводит к уменьшению аккомодативной способности глаза и в результате к отдалению ближайшей точки ясного зрения. Это явление называется п р е с б и о п и е й. Хотя инволюционные процессы в хрусталике начинаются еще в детском возрасте, они становятся практически ощутимыми в виде ухудшения зрительной функции на близких расстояниях к 40—45 годам. Действия стоматологов общей практики при аномалиях рефракции: Ранняя диагностика (определение остроты зрения) Больному дать общие понятия и объяснить об осложнениях, при аномалиях рефракции Для предупреждения развития осложнений, вовремя направить к офтальмологу В заключении можно сказать, что изучение прошлого и настоящего науки офтальмологии служит для расширения кругозора будущих врачей СОП и дает возможность оценить ее достижения, применяемые в других разделах медицины. Знание патологии рефракции будет способствововать сохранению зрения больных, уменьшению количества осложнений в связи с данной патологией и дает возможность определить индивидуальные способы ее коррекции, как профилактики слепоты и инвалидности по зрению. Острота зрения зависит от прозрачности оптических сред глаза, обеспечивающих формирование четкого изображения предметов на сетчатке, сохранности зрительно-нервного аппарата сетчатки и проводящих путей, несущих зрительные импульсы в зрительные центры коры головного мозга. Если в каком-нибудь из этих звеньев возникнут патологические изменения результатом будет являться та или иная степень снижения остроты зрения. Катаракта вызывает снижение остроты зрения за счет развития помутнений в веществе хрусталика Хрусталик является одной из важнейших составляющих оптической системы глаза, основной функцией которой является проведение света и фокусировка изображения предметов на сетчатке. Катаракта это заболевание глаза, основным признаком которого является помутнение основного вещества или капсулы хрусталика (снижение их прозрачности), сопровождающееся понижением остроты зрения. В переводе с греческого, слово «катаракта» означает «ниспадающий» или «водопад». Древние греки полагали, что серый цвет зрачка при катаракте представляет собой пленку, которая, подобно водопаду, опускается сверху вниз (ниспадает) на зрачок, в итоге лишая человека зрения. При выраженном помутнении вещества хрусталика зрачок приобретает серый цвет Катаракта является одним из самых распространенных заболеваний глаза. Так, согласно данным статистики, частота возрастной катаракты составляет 33 на 1000 населения, причем эта цифра существенно увеличивается с возрастом и достигает в 70-80 лет 260 на 1000 у мужчин и 460 на 1000 у женщин. После 80 лет катарактой страдает практически 100% населения. Среди врожденной патологии глаза катаракта также занимает одну из лидирующих позиций. Распространенность возрастной катаракты в различных странах и регионах мира существенно разнится. Связывается это с массой факторов: расовой принадлежностью, характером питания, загрязненностью окружающей среды, составом питьевой воды, уровнем местности над уровнем моря, наследственностью и др. Очень сложно учесть все факторы (токсическое и лучевое воздействие, травма, гормональные нарушения и др.), приводящие к развитию приобретенной катаракты. В настоящем обзоре будут подробно описаны причины развития возрастной (сенильной) катаракты, как наиболее широко распространенной, меньшее внимание будет уделено остальным типам катаракт. Анатомия хрусталика Хрусталик является важнейшей частью оптической системы глаза, включающей так же роговицу, жидкость передней и задней камер и стекловидное тело. Хрусталик расположен внутри глазного яблока между радужкой и стекловидным телом. Он имеет вид двояковыпуклой линзы с преломляющей силой около 20 диоптрий. У взрослого человека диаметр хрусталика составляет 9-10 мм, толщина - от 3,6 до 5 мм, в зависимости от аккомодации (понятие аккомодации будет рассмотрено ниже). В хрусталике различают переднюю и заднюю поверхности, линию перехода передней поверхности в заднюю называют экватором хрусталика. На своем месте хрусталик удерживается за счет волокон поддерживающей его цинновой связки, прикрепляющейся циркулярно в области экватора хрусталика с одной стороны и к отросткам цилиарного тела с другой. Частично перекрещиваясь между собой, волокна прочно вплетаются в капсулу хрусталика. Посредством связки Вигера, берущей начало от заднего полюса хрусталика, он прочно связан со стекловидным телом. Со всех сторон хрусталик омывается водянистой влагой, вырабатываемой отростками цилиарного тела. Поддерживающий аппарат хрусталика Исследуя хрусталик под микроскопом в нем можно выделить следующие структуры: капсула хрусталика, эпителий хрусталика и собственно вещество хрусталика. Капсула хрусталика. Со всех сторон хрусталик покрыт тонкой эластичной оболочкой – капсулой. Часть капсулы, покрывающей его переднюю поверхность, называется передней капсулой хрусталика; участок капсулы, покрывающей заднюю поверхность – задней капсулой хрусталика. Толщина передней капсулы составляет 11-15 мкм, задней – 4-5 мкм. Под передней капсулой хрусталика расположен один слой клеток – эпителий хрусталика, который простирается до области экватора, где клетки приобретают более вытянутую форму. Экваториальная зона передней капсулы является зоной роста (герминативной зоной), поскольку в течение всей жизни человека из ее эпителиальных клеток происходит формирование волокон хрусталика. Волокна хрусталика, расположенные в одной плоскости, связаны между собой склеивающим веществом и формируют пластинки, ориентированные в радиальном направлении. Спаянные концы волокон соседних пластинок образуют на передней и задней поверхности хрусталика хрусталиковые швы, которые, при соединении между собой подобно долькам апельсина, образуют так называемую хрусталиковую «звезду». Слои волокон, примыкающие к капсуле, образуют его кору, более глубокие и плотные – ядро хрусталика. Особенностью хрусталика является отсутствие в нем кровеносных и лимфатических сосудов, а также нервных волокон. Питание хрусталика осуществляется путем диффузии или активного транспорта через капсулу растворенных во внутриглазной жидкости питательных веществ и кислорода. Состоит хрусталик из специфических белков и воды (на долю последней приходится около 65% массы хрусталика). Состояние прозрачности хрусталика определяется особенностью его структуры и своеобразием обмена веществ. Сохранность прозрачности хрусталика обеспечивается сбалансированным физико-химическим состоянием его белков и липидов мембран, содержанием воды и ионов, поступлением и выделением продуктов метаболизма. Механизм аккомодации. Под аккомодацией понимают способность человеческого глаза одинаково четко видеть предметы, расположенные как на близком, так и на далеком расстоянии. Обеспечивается это за счет действия цилиарной мышцы и эластичности хрусталика. В состоянии покоя цилиарная мышца расслаблена, волокна цилиарной связки натянуты. Сила натяжения через капсулу передается хрусталику, который при этом приобретает более плоскую форму. Это позволяет фокусировать на сетчатке параллельные лучи от предметов, находящихся вдалеке, обеспечивая тем самым четкое зрение вдаль. В то же время, расходящиеся лучи от близко расположенных предметов, не могут быть сфокусированы на сетчатке и собираются в мнимый фокус позади нее, поэтому в покое аккомодации изображения близко расположенных предметов кажутся размытыми. При необходимости четко рассмотреть предмет, находящийся вблизи, происходит сокращение цилиарной мышцы, волокна цилиарной связки расслабляются, а хрусталик, в силу своей эластичности, приобретает несколько более выпуклую форму. За счет увеличения кривизны поверхности происходит увеличение его оптической силы. В таком состоянии расходящиеся лучи от предметов, находящихся вблизи, могут быть сфокусированы на сетчатку, а изображения предметов, находящихся вдалеке, кажутся размытыми. На фотографии слева изображения предметов вдалеке кажутся размытыми, а вблизи – четкими (хрусталик находится в состоянии напряжения аккомодации). На фотографии справа обратная ситуация (хрусталик находится в состоянии покоя аккомодации). Возрастные изменения хрусталика. На протяжении всей жизни происходит изменение величины, формы, консистенции и прозрачности хрусталика. У новорожденного он практически шаровидной формы, мягкий, прозрачный и бесцветный. С возрастом хрусталик приобретает форму двояковыпуклой линзы, с более плоской передней поверхностью и становится желтоватым по цвету, полностью сохраняя при этом свою прозрачность. Интенсивность желтого оттенка с возрастом увеличивается. Формирование хрусталиковых волокон происходит в течение всей жизни, однако объем хрусталика увеличивается только до определенного возраста. Это связано с уплотнением центральных отделов хрусталика, состоящих из более старых волокон. В результате плотность ядра все время увеличивается: от небольшого и мягкого эмбрионального ядра у новорожденного, до четко дифференцируемого у взрослого (к 25-30 годам), а затем крупного, пожелтевшего и склерозированного у пожилого человека. Приблизительно к 60-летнему возрасту способность к аккомодации утрачивается практически полностью. Это связано с уплотнением и склерозом ядра хрусталика – факосклерозом. В связи с этим человеку становится трудным четко различать предметы, находящиеся на близком расстоянии – после 40 лет наступает так называемый пресбиопический возраст. В этот период в связи с нарушением питания хрусталика, замедлением в нем обмена веществ в различных его слоях могут возникать начальные помутнения. Причины развития катаракты В настоящее время во всем мире интенсивно ведутся исследования причин и механизмов развития катаракты (катарактогенеза). Это особенно актуально в связи с тем, что катаракта является одной из основных причин обратимой слепоты. Ведь намного проще и дешевле предотвратить развитие катаракты, нежели годами проводить ее консервативное лечение, либо выполнять дорогостоящее хирургическое вмешательство. Основные успехи в этой области достигнуты в изучении физикохимических процессов, приводящих к нарушению оптических свойств хрусталика. При старческой катаракте происходят изменения химического состава хрусталика. В начальном периоде развития катаракты увеличивается содержание воды, нарастает дисбаланс ряда ионов, аминокислот, одновременно уменьшается количество водорастворимых белков и витаминов, АТФ. Кроме того, снижается активность ряда ферментов, участвующих в процессе обмена веществ в хрусталике, резко уменьшается потребление кислорода, нарушаются процессы перекисного окисления липидов и др. В настоящее время существует несколько теорий, объясняющих возникновение помутнений в хрусталике. Однако каждая из них в отдельности не может полностью объяснить сложные механизмы развития катаракты. Скорее всего, формирование возрастных помутнений в хрусталике есть результат комплексного влияния как внутренних (эндогенных), так и внешних (экзогенных) факторов. В настоящее время основной причиной формирования катаракты является механизм свободнорадикального окисления. Свободные радикалы – химические соединения, обладающие высокой реакционной способностью. В организме они постоянно образуются при обмене веществ, однако разрушаются специальными ферментами и естественными антиоксидантами. Свободные радикалы очень опасны – они приводят к разрушению клеточных мембран и в конечном итоге вызывают гибель клетки. В тканях глаза наиболее существенным дополнительным фактором, стимулирующим образование свободных радикалов, является свет, в особенности коротковолновая часть спектра в диапазоне 200-300 нм. В результате образования свободных радикалов в хрусталике происходит образование и накопление токсичных соединений, приводящих к необратимым изменениям белков. Особую роль играет факт снижения в хрусталике с возрастом активности ферментов антиоксидантной защиты и уменьшение концентрации природных антиоксидантов (витамины А, Е, глутатион и др.). Классификация катаракт Все катаракты подразделяются на две основные группы: врожденные катаракты и приобретенные катаракты. При врожденных катарактах помутнения в хрусталике, как правило, являются ограниченными по площади и не прогрессируют (стационарны), приобретенные катаракты имеют прогрессирующее течение. По причине возникновения (этиологии) приобретенные катаракты делятся на несколько групп: возрастные (старческие, сенильные) катаракты; травматические катаракты (возникшие как в результате тупой травмы (контузии), так и проникающего ранения глазного яблока); осложненные катаракты (при воспалении сосудистой оболочки глаза (увеите), близорукости высокой степени, глаукоме, пигментной дегенерации сетчатки и некоторых других заболеваниях глаза); лучевые катаракты (связанные с повреждением хрусталика лучистой энергией) – инфракрасные лучи (обычно профессиональные катаракты – например, катаракта стеклодувов), рентгеновские, радиационные; токсические катаракты (к этой группе относится и большое число «лекарственных» катаракт, формирующихся как результат побочного действия при длительном приеме ряда лекарственных препаратов: кортикостероидов, антималярийных препаратов, амиодарона и др.); катаракты вызванные общими заболеваниями организма (сахарный диабет, гипотиреоз, болезни обмена веществ). В зависимости от локализации помутнений в веществе хрусталика, катаракты подразделяются на следующие виды: передняя полярная катаракта; задняя полярная катаракта; веретенообразная катаракта; слоистая (зонулярная) катаракта; ядерная катаракта; кортикальная (корковая) катаракта; задняя субкапсулярная катаракта; тотальная (полная) катаракта. По степени зрелости, возрастную катаракту делят на четыре стадии: начальная катаракта; незрелая катаракта; зрелая катаракта; перезрелая катаракта. Катаракта обычно начинается с коры хрусталика (кортикальная катаракта), ядра (ядерная катаракта) или субкапсулярно (субкапсулярная катаракта). Для возрастной катаракты типичным является корковая локализация помутнений (92%). Ядерная катаракта встречается значительно в меньшем проценте случаев (7-8%). Начальная катаракта. Самыми ранними признаками катаракты являются процессы оводнения хрусталика – скопления внутри него избыточного количества жидкости. Эта жидкость скапливается в корковом слое хрусталика между волокнами в соответствие с расположением швов. Формируются так называемые «водяные щели». Несколько позже появляются характерные плоскостные помутнения в коре. Они наиболее выражены на периферии хрусталика, в области экватора. При переходе таких помутнений с передней на заднюю поверхность хрусталика они приобретают типичную форму «наездников». Незрелая катаракта. Постепенное прогрессирование процесса сводится к продвижению помутнений в направлении капсул хрусталика и в центральную оптическую зону. Если при начальной катаракте помутнения локализовались вне оптической зоны – в области экватора – и их наличие не сказывалось на остроте зрения, то при незрелой катаракте выраженное помутнение вещества хрусталика приводит к заметному снижению остроты зрения. Зрелая катаракта. Вся область коры хрусталика занята помутнениями. Иногда эта стадия подразделяется на стадию почти зрелой катаракты, когда в коре имеются обширные помутнения, а острота зрения варьирует в пределах от 0,1-0,2 (одна – две строчки таблицы), до сотых (счет пальцев у лица) и зрелой катаракты, характеризующейся полным помутнением вещества хрусталика и снижением остроты зрения до уровня светоощущения. Перезрелая катаракта. Дальнейшее прогрессирование катаракты сопровождается распадом хрусталиковых волокон. Корковое вещество хрусталика разжижается, поэтому капсула хрусталика становится складчатой. Кора приобретает однородный (гомогенный) молочно-белый оттенок. Более плотное ядро в силу своей тяжести опускается книзу. Такой хрусталик напоминает мешочек. Подобная перезревшая катаракта носит название морганиева катаракта. Многолетние наблюдения за большим количеством пациентов с возрастной катарактой выявили определенные закономерности в скорости ее созревания. Анализ этих наблюдений позволил выделить три варианта прогрессирования катаракты: От начала появления помутнений до развития обширного помутнения в хрусталике, требующего оперативного вмешательства, проходит около 4-6 лет. Такие быстропрогрессирующие катаракты встречаются примерно у 12% всех больных. Медленно прогрессирующие катаракты, развивающиеся в течение 1015 лет и более со времени появления начальных изменений в хрусталике (15%). Прогрессирование катаракты до состояния, требующего хирургического лечения, происходит в течение 6-10 лет (около 70%). Клинические проявления катаракты Одними из первых признаков (симптомов) заболевания могут быть жалобы на чувство двоения предметов, появление «мушек» или пятен перед глазами, желтоватый оттенок видимого изображения, затруднения при чтении, связанные с нарушением контраста между буквами и общим фоном. Острота зрения на ранней стадии катаракты практически не страдает. Длительность начальной стадии может продолжаться от 1-3 до 10-15 лет. При созревании катаракты описанные выше жалобы постепенно прогрессируют, больной начинает отмечать снижение остроты зрения. В стадии зрелой катаракты предметное зрение утрачивается, сохраняется лишь светоощущение. В зависимости от преимущественной локализации помутнений в хрусталике, клиническая картина катаракты может иметь некоторые особенности. При ядерной катаракте первоначально страдает острота зрения вдаль, предметы видятся как в тумане. Днем, при ярком солнечном свете, зрачок суживается и количество света, проникающего через мутные центральные отделы хрусталика, становится недостаточным. Напротив, в вечернее и сумеречное время, в результате увеличения размеров зрачка и, следовательно, количества света, проходящего через оставшиеся еще прозрачными участки хрусталика, усиливается яркость видимого изображения. Такие пациенты значительно лучше видят в сумеречном свете. При локализации помутнений в коре (кортикальная катаракта) на начальных стадиях процесса острота зрения практически не страдает. Такие катаракты характеризуются более медленным прогрессированием. Задняя субкапсулярная катаракта довольно часто проявляется быстропрогрессирующим течением и сопровождается потерей предметного зрения в течение нескольких месяцев. Диагностика катаракты Обследование пациента с катарактой является далеко непростой задачей. При наличии выраженных помутнений в хрусталике, очень сложно, а порой просто невозможно провести исследование состояния стекловидного тела и сетчатки стандартными методами офтальмологического обследования. В связи с этим требуется проведения ряда дополнительных, специализированных методов исследования. Таким образом, весь процесс обследования больного с катарактой можно разделить на следующие методы исследования: Стандартные (рутинные) методы офтальмологического обследования Определение остроты зрения (визометрия) Исследование полей зрения (периметрия) Измерение внутриглазного давления (тонометрия) Исследование переднего отрезка глаза (биомикроскопия) Осмотр глазного дна (офтальмоскопия) Исследование энтопических феноменов Дополнительные (специальные) методы исследования, выполнение которых является обязательным для каждого пациента Рефрактометрия Офтальмометрия Определение передне-задней оси (ПЗО) глазного яблока (УЗИ сканирование в А-режиме) Электрофизиологические методы исследования (порог электрической чувствительности, лабильность зрительного нерва, критическая частота слияния мельканий) Дополнительные (специальные) методы исследования, выполняемые по показаниям УЗИ в В-режиме Ультразвуковая биомикроскопия Денситометрия Эндотелиальная биомикроскопия Лабораторные методы исследования (в рамках подготовки к госпитализации) В первую группу вошли методы стандартного офтальмологического обследования. Особое внимание уделяется биомикроскопии – исследования глазного яблока с помощью специального прибора – щелевой лампы. Щелевая лампа – своего рода микроскоп и является одним из основных инструментов офтальмолога. Этот прибор позволяет получить оптический срез хрусталика, детально и под большим увеличением исследовать его структуру, определить преимущественную локализацию и протяженность помутнений, оценить дислокацию (смещение) хрусталика. Определенное значение имеет исследование энтопических феноменов (например, механофосфен, феномен аутоофтальмоскопии и др.). Эти простые методы позволяют предположительно судить о сохранности нейрорецепторного аппарата сетчатки при выраженных помутнениях в хрусталике, исключающих возможность осмотра глазного дна. Во вторую группу вошли методы, необходимые для расчета силы искусственного хрусталика (интраокулярной линзы, ИОЛ). Существуют специальные формулы для расчета силы ИОЛ, в качестве исходных данных в которые нужно вводить показатели офтальмометрии (исследование, позволяющее определить преломляющую силу роговицы) и ПЗО. Третья группа – методы, назначаемые офтальмохирургом по показаниям, необходимые для выбора той или иной техники операции, типа ИОЛ и т.д. УЗИ в В-режиме применяется, в основном, при выраженных помутнениях в хрусталике и стекловидном теле для диагностики и локализации структурных изменений в полости глаза, а также определении их характера и распространенности. Лабораторные методы исследования назначаются, как правило, перед госпитализацией. Они включают общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С, рентгенограмму органов грудной клетки и придаточных пазух носа. Кроме того, необходимы заключения терапевта, стоматолога, ЛОР-врача, по показаниям – других специалистов (эндокринолога, нефролога и др.). Все это делается с целью выявления противопоказаний к операции (декомпенсация общих заболеваний, выявление и санации очагов хронической инфекции), которые могут осложнить течение послеоперационного периода. Консервативное лечение катаракты Из истории консервативной терапии катаракты Попытки лечения катаракты консервативным путем предпринимались еще в глубокой древности. Так, египтяне (около 1650 года до н.э.) применяли для этих целей компрессы из сурьмы и меда, мед, вино, уксус, молоко, щелочь, кровь различных животных, а также рвотные и слабительные средства. Величайший врач древности Гиппократ применял дието- и физиотерапию (ванны, массаж, прижигание висков), а также различные примочки и мази. В средние века для лечения катаракты рекомендовали также алтей, шафран, гвоздику, мускатный орех, кокос, касторовое масло и другие средства. В 20-30-е годы прошлого столетия для терапии катаракты широко использовались капли йодистого калия. Начиная с 30-х годов, для лечения возрастной катаракты стали активно использоваться витаминные препараты, в состав которых входят витамины А, С, группы В и никотиновая кислота. Современная консервативная терапия катаракты Лечение начальных стадий возрастной катаракты основано на применении различных глазных капель: квинакс, офтан-катахром, сэнкаталин, витайодурол, витафакол, вицеин, тауфон, капли Смирнова и др. Препараты, используемые для консервативного лечения катаракты Однако сразу хочется отметить, что применение средств консервативной терапии не ведет к рассасыванию уже имеющихся помутнений в хрусталике (в незначительной степени это свойство отмечается лишь у квинакса), а лишь несколько замедляет их прогрессирование. Основная проблема консервативного лечения катаракты связана с недостаточной ясностью причины ее возникновения. Поэтому для консервативного лечения применяется так называемая заместительная терапия, заключающаяся в том, что в глаз в составе капель вводятся вещества, с недостатком которых связывается развитие катаракты. В составе многочисленных капель от прогрессирования катаракты входят витамины (В 2, С, РР), йодистый калий, антиоксиданты (глутатион, цитохром «С»), аминокислоты, АТФ и ряд других веществ. Механизм действия квинакса несколько отличается от других капель: препарат способствует рассасыванию непрозрачных белков хрусталика за счет активирующего влияния на протеолитические (расщепляющие белки) ферменты, содержащиеся в водянистой влаге передней камеры. Обычно пациенту с начальной катарактой препараты для лечения катаракты рекомендуются для длительного применения (годами) при различной частоте закапывания (от 2-3 до 4-5 раз в течение дня). Хирургическое лечение катаракты Из истории хирургии катаракты Операция по удалению мутного хрусталика - экстракция катаракты – одна из самых древних операций. Упоминания о помутнении, развивающемся в глазном яблоке, встречаются еще в древнеиндийской медицине за тысячи лет до нашей эры. О проведении операции экстракции катаракты свидетельствуют памятники Древней Ассирии и Египта. При раскопках поселений Древней Греции и Рима найдены инструменты, которыми пользовались врачи для удаления катаракты. Хирургия катаракты практиковалась в период правления Марка Аврелия, о чем имеются упоминания в руководствах великих врачей древности – Цельса и Галена. В Риме эктракцию катаракты проводили с помощью одного острого инструмента, индийские врачи применяли несколько другую технику, используя два инструмента – иглу и шпатель. В древности применялась так называемая операция реклинации хрусталика. Суть этой манипуляции заключалась в разрушении поддерживающего аппарата хрусталика (цинновых связок) на большом протяжении. Мутный хрусталик, в силу своей тяжести опускался книзу, при этом восстанавливался доступ света внутрь глаза и больной начинал видеть. Лишь около половины подобных операций были успешными – в остальных случаях глаз слеп вследствие развития явлений воспаления и иных осложнений. О восстановлении предметного зрения после такой операции не могло быть и речи (больной видел только свет) поскольку нечем было компенсировать утраченную оптическую силу хрусталика (около 20 дптр.). В то время не были еще известны способы коррекции афакии (состояние, характеризующееся отсутствием хрусталика). В 1705 француз Бирссо первым доказал, что катаракта это помутнение хрусталика, а в 1748 Жак Давиэль описал технику удаления мутного хрусталика. С этого времени берет начало история современной хирургии катаракты. Показания к хирургическому лечению катаракты В настоящее время для проведения операции при катаракте нет необходимости ждать ее созревания - это распространенное заблуждение! Много лет назад, на заре катарактальной хирургии, удаление помутневшего хрусталика выполнялось лишь при полной зрелости катаракты. Это было продиктовано тем, что полноценное удаление хрусталиковых масс, необходимое для лучшего функционального эффекта операции и профилактики многих ее осложнений было возможно осуществить только при зрелой катаракте. В последние десятилетия, в связи с внедрением множества современных технологий, модификации методики операции, усовершенствования микрохирургического инструментария, вопрос о показаниях к операции был существенно пересмотрен. При современных возможностях микрохирургии глаза, повсеместном переходе на технологию факоэмульсификации, стало возможным проведение операции экстракции катаракты практически без осложнений. Все вышеизложенное способствовало существенному расширению показаний к хирургическому лечению катаракты. В настоящее время операцию можно проводить при остроте зрения 0,10,2 (в отдельных случаях острота зрения может быть и выше, если это необходимо для сохранения профессиональной деятельности). Показания к операции могут быть разделены на медицинские и профессионально-бытовые. К медицинским показаниям относятся: перезрелая катаракта; набухающая катаракта (эта ситуация может привести к закрытию тока водянистой влаги через зрачок в переднюю камеру и вызвать приступ факотопической (т.е., связанной с изменением положения хрусталика) глаукомы); вывих или подвывих хрусталика; развитие вторичной глаукомы (так называемой факолитической глаукомы, связанной с реакцией на распад вещества хрусталика); необходимость исследования глазного дна при сопутствующих заболеваниях, требующих лечения под контролем офтальмоскопии (методика осмотра глазного дна) или лазерных методов лечения (например, отслойка сетчатки, изменения глазного дна при сахарном диабете и др.); Профессионально-бытовые показания к операции определяются главным образом остротой зрения, полем зрения и сохранностью бинокулярного зрения (объемного, стереоскопического зрения двумя глазами), необходимых больному в быту или в связи с его профессиональной деятельностью. Таким образом, показания к оперативному лечению с профессиональнобытовой точки зрения должен быть дифференцированным. Так, например, у водителя транспортного средства, часовщика, швеи операция может быть выполнена при остроте зрения 0,4-0,5, а у больного, которому нет необходимости выполнять тонкую работу на близком расстоянии, вполне возможно проведение операции при снижении остроты зрения до 0,1-0,2. При односторонней катаракте и высокой остроте зрения второго глаза вопрос о проведении операции решается в первую очередь, исходя из профессиональных и бытовых потребностей в высоком качестве зрения (острота зрения и сохранность бинокулярного зрения). При двусторонней катаракте оперируют вначале глаз с более низкой остротой зрения. Современная хирургия катаракты Удаление помутневшего хрусталика (операция экстракции катаракты) является «жемчужиной» современной микрохирургии глаза. На сегодняшнем уровне своего развития хирургия катаракты вышла на качественно новый этап, который характеризуется широким использованием так называемых «энергетических методов» (использования с целью дробления хрусталика энергии ультразвука или лазера). В настоящее время существует несколько видов операций удаления хрусталика: Экстракапсулярная экстракция катаракты Интракапсулярная экстракция катаракты Ультразвуковая факоэмульсификация Лазерная хирургия катаракты (лазерная факоэмульсификация) Остановимся подробнее на каждом из них. При экстракапсулярной экстракции катаракты производится удаление ядра хрусталика и хрусталиковых масс с сохранением в глазу задней капсулы хрусталика. Это является преимуществом операции, поскольку наличие задней капсулы хрусталика обеспечивает сохранность барьера между полостью стекловидного тела и передним отрезком глаза. Недостатком экстракапсулярной экстракции катаракты является излишняя ее травматичность – необходимость выполнения большого разреза роговицы и наложения швов. Операция состоит из следующих основных этапов: Подготовка к операции (предоперационная и непосредственно на операционном столе: закапывание дезинфицирующих и расширяющих зрачок капель, обезболивание (местные инъекции и внутривенное введение лекарственных препаратов), обработка операционного поля) Выполнение разреза роговицы Вскрытие и последующее удаление передней капсулы хрусталика Удаление ядра хрусталика (при большом по размерам ядре может потребоваться расширение разреза либо применение различных техник дробления ядра) Очистка капсульного мешка от остатков хрусталиковых масс Установка в капсульный мешок искусственного хрусталика (ИОЛ) Герметизация разреза О течении послеоперационного периода и осложнениях хирургии катаракты будет сказано ниже. Экстракапсулярная экстракция катаракты в настоящее время довольно широко распространена, однако постепенно вытесняется более современной методикой факоэмульсификации. Интракапсулярная экстракция катаракты заключается в удалении хрусталика в капсуле через большой разрез. Операция проводится с помощью специального прибора, криоэкстрактора, путем примораживания хрусталика вместе с капсулой к наконечнику прибора. В настоящее время эта методика практически не используется в силу значительной травматичности для глаза. В последнее десятилетие фактическим стандартом хирургии катаракты стала ультразвуковая факоэмульсификация, впервые примененная Kelman в начале 70-х годов прошлого столетия. Принцип метода заключается в том, что через минимальный разрез (обычно около 3 мм) в переднюю камеру вводится наконечник ультразвукового прибора – факоэмульсификатора. Под воздействием ультразвуковых колебаний происходит дробление вещества хрусталика до состояния эмульсии. Затем, по системе трубок, хрусталиковые массы выводятся из глаза. Одним из главных повреждающих факторов во время операции является воздействие ультразвуковой энергии на внутриглазные структуры и задний эпителий роговицы. Степень повреждающего эффекта тем больше, чем больше мощность и время воздействия ультразвука. Постоянное совершенствование техники операции, способствовала появлению многочисленных новых методик факоэмульсификации, применение которых позволяет минимизировать операционную травму, сократив время работы ультразвука (а значит, уменьшить его повреждающее воздействие на структуры глаза), получить более высокие функциональные результаты и спокойное, не осложненное течение послеоперационного периода. Основные этапы факоэмульсификации: Ключевые моменты предоперационной подготовки не отличаются от таковых при экстракапсулярной экстракции катаракты. Хочется отметить, что в настоящее время факоэмульсификацию стремятся проводить под местной (капельной) анестезией, сохраняя контакт с больным на протяжении всей операции. Выполнение операционного разреза, который может быть чисто роговичным, лимбальным (проводится в зоне перехода прозрачной роговицы в непрозрачную склеру) и склеральным (склеро-роговичный туннельный разрез). Ширина разреза обычно колеблется в пределах 3,2 мм. Непрерывный круговой капсулорексис – создание при помощи особых хирургических приемов кругового отверстия в передней капсуле хрусталика. Гидродиссекция – своего рода «раскачивание» хрусталика внутри капсулы – достигается путем введения в пространство между хрусталиком и его капсулой струи жидкости. Эта манипуляция облегчает последующее дробление хрусталика и позволяет хирургу при необходимости перемещать его внутри капсулы. Удаление остаточных хрусталиковых масс Герметизация разреза Дробление ядра. На этом этапе происходит собственно эмульсификация – дробление хрусталика энергией ультразвука. Обычно ядро разбивается на несколько фрагментов, которые затем аспирируются (отсасываются) из глаза с помощью системы аспирации. Удаление остаточных хрусталиковых масс. Осуществляется при помощи одновременного действия системы ирригации (подачи жидкости в глаз) и аспирации. На этом же этапе выполняется «полировка» задней капсулы и экваториальной зоны хрусталика с целью возможно полного удаления эпителиальных клеток хрусталика. Эта манипуляция проводится для профилактики позднего осложнения операции – формирования вторичной катаракты (см. ниже). Имплантация гибкого искусственного хрусталика (ИОЛ). Герметизация разреза (наложение швов не предполагается). Если в ходе операции имплантируется жесткий хрусталик или по какой-либо иной причине потребовалось расширение первоначального разреза, операция может закончиться наложением швов. Лазерная хирургия катаракты (лазерная факоэмульсификация) В последние 20 лет предложено несколько технологий лазерной экстракции катаракты, основанных на применении различных типов лазеров (Er:YAG, Nd:YAG, эксимерный лазер и др.). Наиболее приемлемым для катарактальной хирургии оказался Nd:YAG лазер на длине волны 1,44 мкм и использованием волоконно-оптической системы доставки излучения внутрь глаза. На базе этого лазера создана уникальная, не имеющая аналогов в мире отечественная система для лазерной хирургии катаракты. Одним из противопоказаний к проведению ультразвуковой факоэмульсификации является катаракта с плотным бурым ядром. Это связано с тем, что эффективное дробление такого ядра может быть осуществимо лишь при использовании ультразвука на максимальной мощности и в течение довольно длительного промежутка времени. Подобное воздействие не может быть осуществлено без значительной травмы внутриглазных структур и заднего эпителия роговицы. В отличие от ультразвуковой факоэмульсификации, использование системы на основе лазера позволяет безопасно проводить дробление катаракт с ядрами максимальной степени твердости за короткий временной промежуток и не вызывая при этом значительной травмы заднего эпителия роговицы. Осложнения хирургии катаракты Операция экстракции катаракты, выполненная опытным хирургом, представляет собой простую, быструю и безопасную операцию. Тем не менее, это не исключает возможности развития ряда осложнений. Все осложнения хирургии катаракты можно разделить на интраоперационные (произошедшие во время операции) и послеоперационные. Последние, в свою очередь, в зависимости от сроков возникновения, подразделяются на ранние и поздние. Частота развития послеоперационных осложнений составляет не более 1-1,5% случаев. Ранние послеоперационные осложнения: воспалительная реакция (увеит, иридоциклит), кровоизлияние в переднюю камеру, подъем внутриглазного давления, смещение (децентрация, дислокация) искусственного хрусталика, отслойка сетчатки. Воспалительная реакция это ответная реакция глаза на операционную травму. Во всех случаях профилактику этого осложнения начинают на завершающих этапах операции с введения стероидных препаратов и антибиотиков широкого спектра действия под конъюнктиву. При не осложненном течении послеоперационного периода на фоне противовоспалительной терапии симптомы ответной реакции на хирургическое вмешательство исчезают через 2-3 дня: полностью восстанавливается прозрачность роговицы, функция радужки, становится возможным проведение офтальмоскопии (картина глазного дна становится четкой). Кровоизлияние в переднюю камеру – редкое осложнение, связанное с прямой травмой радужки во время операции или травматизацией ее опорными элементами искусственного хрусталика. Как правило, на фоне проводимого лечения кровь рассасывается за несколько дней. При неэффективности консервативной терапии проводится повторное вмешательство: промывание передней камеры, при необходимости дополнительная фиксация хрусталика. Подъем внутриглазного давления в раннем послеоперационном периоде может быть связан с несколькими причинами: «засорением» дренажной системы вискоэластиками (специальные вязкие препараты, используемые на всех этапах операции с целью защиты внутриглазных структур, в первую очередь роговицы) при неполном их вымывании из глаза; продуктами воспалительной реакции или частицами вещества хрусталика; развитием зрачкового блока. При подъеме внутриглазного давления назначают закапывание капель, лечение которыми обычно бывает эффективным. В редких случаях требуется дополнительная операция - пункция (прокол) передней камеры и ее промывание. Нарушение правильного положения оптической части искусственного хрусталика может отрицательно сказываться на функциях оперированного глаза. К смещению ИОЛ приводят неправильная ее фиксация в капсульном мешке, а также несоразмерность величины капсульного мешка и размеров опорных элементов хрусталика. При незначительном смещении (децентрации) линзы у пациентов появляются жалобы на быструю утомляемость после зрительных нагрузок, нередко появляется двоение при взгляде вдаль, могут быть жалобы на неприятные ощущения в глазу. Жалобы, как правило, не постоянные и исчезают после отдыха. При значительном смещении ИОЛ (0,7- 1 мм ) больные ощущают постоянный зрительный дискомфорт, имеется двоение преимущественно при взгляде вдаль. Щадящий режим зрительной работы не дает эффекта. При развитии подобных жалоб требуется повторное хирургическое вмешательство, заключающееся в исправлении положения ИОЛ. Дислокация хрусталика – полное смещение ИОЛ либо кзади, в полость стекловидного тела, либо кпереди, в переднюю камеру. Тяжелое осложнение. Лечение заключается в проведении операции витрэктомии, подъема хрусталика с глазного дна и повторной его фиксации. При смещении линзы кпереди манипуляция более простая – повторное заведение ИОЛ в заднюю камеру с возможной ее шовной фиксацией. Отслойка сетчатки. Предрасполагающие факторы: близорукость, осложнения во время операции, травма глаза в послеоперационном периоде. Лечение чаще всего хирургическое (операция пломбирования склеры силиконовой губкой или витрэктомия). При локальной (небольшой по площади) отслойке возможно проведение отграничительной лазеркоагуляции разрыва сетчатки. Поздние послеоперационные осложнения отек центральной области сетчатки (синдром Ирвина-Гасса), вторичная катаракта. Отек сетчатки макулярной области – одно из осложнений при вмешательствах на переднем сегменте глаза. Частота возникновения макулярного отека после факоэмульсификации существенно ниже, чем после традиционной экстракапсулярной экстракцией катаракты. Чаще всего это осложнение возникает в сроки от 4 до 12 недель после операции. Риск развития макулярного отека повышается при наличии в прошлом травмы глаза, а также у пациентов с глаукомой, сахарным диабетом, воспалением сосудистой оболочки глаза и др. Вторичная катаракта - довольно распостраненное позднее осложнение хирургии катаракты. Причина формирования вторичной катаракты состоит в следующем: оставшиеся не удаленными в ходе операции клетки эпителия хрусталика преобразуются в хрусталиковые волокна (так, как это происходит в процессе роста хрусталика). Однако эти волокна являются функционально и структурно неполноценными, неправильной формы, не прозрачными (так называемые клетки-шары Адамюка-Эльшнига). При их миграции из зоны роста (область экватора) в центральную оптическую зону формируется помутнение, пленка, которая снижает (иногда весьма значительно) остроту зрения. Кроме того, снижение остроты зрения может быть обусловлено естественным процессом фиброза капсулы хрусталика, происходящего через некоторое время после операции. Вторичная катаракта. В капсульном мешке находится искусственный хрусталик. На задней капсуле многочисленные шары Эльшнига. Для профилактики формирования вторичной катаракты применяются специальные приемы: «полировка» капсулы хрусталика с целью максимально полного удаления клеток, выбор ИОЛ специальных конструкций и многое другое. Вторичная катаракта может сформироваться в сроки от нескольких месяцев до нескольких лет после операции. Лечение заключается в проведении задней капсулотомии – создания отверстия в задней капсуле хрусталика. Проведение этой манипуляции освобождает центральную оптическую зону от помутнений, позволяет лучам света свободно проникать внутрь глаза, значительно повышает остроту зрения. Капсулотомия может быть проведена путем механического удаления пленки хирургическим инструментом, либо с помощью лазера. Последний способ предпочтительнее, поскольку не сопровождается введением инструмента внутрь глаза. Однако лазерный метод лечения вторичной катаракты (ИАГ-лазерная капсулотомия) имеет и ряд недостатков, ключевым из которых является возможность повреждения излучением лазера оптической части искусственного хрусталика. Кроме того, к проведению лазерной процедуры имеется ряд четких противопоказаний. Как хирургическая, так и лазерная капсулотомия – манипуляция, проводимая в амбулаторных условиях. Удаление вторичной катаракты – процедура, позволяющая за несколько минут вернуть пациенту высокую остроту зрения при условии сохранности нейро-рецепторного аппарата сетчатки и зрительного нерва. Рекомендации больным катарактой (послеоперационный период) Глазные капли Как правило, после проведенной операции хирург назначает закапывание нескольких препаратов: дезинфицирующие капли (например, «Витабакт», «Фурациллин» и др.), противовоспалительные капли (например, «Наклоф», «Диклоф», «Индоколлир») и смешанные препараты (содержат антибиотик и дексаметазон, который обладает выраженной противовоспалительной активностью – например, «Макситрол», «Тобрадекс» и др.). Обычно капли назначают по убывающей схеме: первая неделя – 4-х кратное закапывание, 2я неделя – 3-х кратное закапывание, 3-я неделя – 2-х кратное закапывание, 4я неделя – однократное закапывание, затем – отмена капель. Закапывание глазных капель необходимо для того, чтобы ускорить процессы заживления и предотвратить опасность инфицирования оперированного глаза. При закапывании капель, наклоните голову назад или лягте на спину. Оттяните нижнее веко книзу. Капните 1–2 капли из флакона за нижнее веко и закройте глаза. Вы также можете слегка прижать указательным пальцем (через стерильную салфетку) внутренний угол глаза с тем, чтобы избежать быстрого вытекания капель и способствовать лучшему всасыванию препарата. Если вам назначено несколько видов капель, промежуток между их закапыванием должен составлять не менее 3–5 минут. Во избежание инфицирования, во время закапывания старайтесь не прикасаться пипеткой к глазу. Вопросы для самоконтроля 1. Вспомните значение предмета офтальмологии. 2. Роль выдающегося ученого Гельмгольца в развитие офтальмологической науки. 3. Роль профессора Краснова М.М. и Федорова С.Н. в развитиег офтальмологии. 4. Роль профессора Хамидовой М.Х в развитие офтальмологии в Узбекистане. 5. Виды клинической рефракция и методы их коррекции. 6. 6.Методы диагностики спазма аккомадацияни и тактика врача при ней. 7. Методы хирургического лечения аномалий рефракции. 8. Сосудистая оболочка глазного яблока, строение, кровоснабжение, иннервация, функции. 9. Радужная оболочка, строение, кровоснабжение, иннервация, функции. 10. Иридоциклиты, классификация, клиника, диагностика, лечение, осложнения. 11. Посттравматические иридоциклиты, клиника, диагностика, лечение, осложнения. 12. Хориоидиты, клиника, диагностика, лечение, осложнения. 13. Строение хрусталика, заболевания хрусталика. 14. Виды катаракт по локализации, этиологии. 15. Возрастные катаракты. Методика обследования больных. 16. Консервативное и виды оперативного лечения катаракт. 17. Набухающая катаракта, катаракты при общих заболеваниях. 18. Осложненные катаракты, способы коррекции катаракты. Вопросы. 1. Демонстрационный материал: 1. Слайд – История офтальмологии. Рефракция, аккомодация 2. Слайд – Цель лекции 3. Слайд – Древняя офтальмология. Египет 4. Слайд – "Каноны" Абу Али Ибн Сины 5. Слайд – История офтальмологии 6. Слайд – Средневековая офтальмология 7. Слайд – Новая офтальмология 8. Слайд – Герман Гельмгольц (1821-1894 г.) 9. Слайд – Альбрехт Грефе (1828-1870 г.) 10. Слайд – Франс Корнелий Дондерс (1818-1889 г.) 11. Слайд – Теодор Аксенфельд (1821-1894) 12. Слайд – Альвар Гульштранд (1862-1930) 13. Слайд – Становление офтальмологии как науки 14. Слайд – И. Ф. Буш (1771—1843). 15. Слайд – В. А. Караваев 16. Слайд – А. Н. Маклаков (1837 — 1895) 17. Слайд – Б. Л. Поляк (1899 - 1971г.) 18. Слайд – Л.Г. Беллярминов (1859-1930 г.) 19. Слайд – Офтальмология ХХ века 20. Слайд – В. П. Филатов 21. Слайд – Офтальмология ХХ века 22. Слайд – Офтальмология ХХ века 23. Слайд – Офтальмология ХХ века 24. Слайд – Офтальмология ХХ века 25. Слайд – Федоров С.Н. (1927-2000 г.) 26. Слайд – Офтальмология ХХ века 27. Слайд – Офтальмологи средней Азии 28. Слайд – Софья Алексеевна Попова 29. Слайд – Косимов Тургун Ёкубович 30. Слайд – Институт повышения квалификации врачей 31. Слайд – Комилов Мухаммаджон Комилович 32. Слайд – Мухтарам Хамидовна Хамидова 33. Слайд – Ахраров Абдусамад Ахрарович 34. Слайд – Худойбердиев Алишер Рахимович 35. Слайд – Профессор Бахриддинова Фазилат Ариповна 36. Слайд – Рефракция, аккомодация 37. Слайд – Оптическая система глаза и сила ее преломления 38. Слайд – Типы рефракции 39. Слайд – Эмметропия 40. Слайд – Амметропия (Миопия) 41. Слайд – Амметропия (Гиперметропия) 42. Слайд – Астигматизм 43. Слайд – Профиль нормальной и астигматической роговицы 44. Слайд – Субъективные методы определения рефракции 45. Слайд – Таблицы для определения остроты зрения 46. Слайд – Объективные методы определения рефракции 47. Слайд – Скиаскопические линейки 48. Слайд – Причины миопии 49. Слайд – Классификация миопии 50. Слайд – Глазное дно в норме 51. Слайд – Миопическая дегенерация сетчатки 52. Слайд – Методы коррекции 53. Слайд – Коррекция амметропии. Очки 54. Слайд – Сферические и цилиндрические линзы 55. Слайд – Коррекция амметропии. Контактные линзы 56. Слайд – Радиарная кератотомия 57. Слайд – Эксимерный лазер STAR S4 58. Слайд – Методы лечения миопии 59. Слайд – Идет операция 60. Слайд – Мобильная операционная 61. Слайд – Коллагенопластика 62. Слайд – Склеропластика 63. Слайд – Клинические проявления гиперметропии 64. Слайд – Виды астигматизма 65. Слайд – Тангенциальная кератотомия 66. Слайд – Тангенциальная кератотомия 67. Слайд – Аккомодация 68. Слайд – Действия стоматологов общей практики при аномалиях рефракции 69. ………………………… Литература: Основная: 1. Хамидова М.Х. «Кўзкасалликлари», 1996 й.,334 с. 2. Hamidova M.H. «Koz kasalliklari» T., 2006 й, 335с. 3. Дополнительная: 1. Астахов Ю.С. «Глазные болезни», Справочное пособие, 2004 г.,385с. 2. Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В. «Руководство по детской офтальмологии», Москва 1987 г., 586с. 3. Аветисов Э.С. “Близорукость” М.2006г, 285с. 4. Багиров Н.А. Проблемы катарактогенеза (обзор литератўры) // Офтальмологический журн. – 2000. - №6. – с.98-102. 5. Бахритдинова Ф.А., Янгиева Н.Р., Туйчибаева Д.М., Абасханова Н.Х. Синдром офтальмогипертензии./ Методические рекомендации, Ташкент 2013 г., 31 стр. 6. Бахритдинова Ф.А., Янгиева Н.Р., Туйчибаева Д.М., Абасханова Н.Х. Синдром «Красного глаза без снижения остроты зрения»./ Методические рекомендации, Ташкент 2013 г., 27 стр. 7. Бочкарева А.И. «Глазные болезни», 1989г., 263с. 8. Волков В.В., Горбань А.И., Джалиашвили О.А. “Клиническая визо- и рефракто- метрия”, “Медицина”, Ленинград, 2006 г., 296с. 9. Водовозов А.М “Световые рефлексы глазного дна”, Атлас, Москва,“Медицина”, 2008 г., 374с. 10. Глазные болезни: Учебник /Под ред. В.Г. Копаевой – М.: «Медицина», 2002. – 560с. 11. Гундорова Р.А. «Травмы глаза», Москва, 2009г., 345с. 12. Густов А.В., Сигрианский К.И., Столярова Ж.П. «Практическая нейроофтальмология» Нижний Новгород, 2003 г., 275с. 13. Джалиашвили О.А., Горбань А.И “Первая помощ при заболеваниях и повреждениях глаза”, “Медицина”, Москва 2005 г., 452с. 14. Егоров Е.А., Ставицкая Т.В., Тутаева Е.С., «Офтальмологические проявления общих заболеваний», Москва 2009 г., 245с. 15. Егоров Е.А., Муратова Н.В. “Аллергические заболевания глаз” Справочное руководство, Москва 1998 г., 256с. 16. Ефимов А.С. «Диабетические ангиопатии», Москва, 2009 г. 17. Зайцева Н.С. Кацнельсон Л.А. “Увеиты” “Медицина” Москва 2004 г. 18. Касимов Э.М., Тагибеков К.Г., «Офтальмологическая дифференциальнодиагностическая симптоматика», Баку. 2010 г. 19. Ковалевский Е.И. «Глазные болезни» 1995 г., 280 с. 20. Коровенков Р.И., «Справочник по офтальмологической семиологии», С.Петербург 1999, 258с. 21. Левченко О.Г. “Прогрессирующая близорукость у детей” “Медицина” УзССР1985 г. 22. Майчук. Ю.Ф.Аллергические заболевания глаз. М.Медицина, 2003г. 23. Майчук Ю.Ф. Вирусные заболевания глаз. М. Медицина,2001., 258с. 24. Мальцев Э.В., Павлюченко К.П. Биологические особенности и заболевания хрусталика. – Одесса: «Астропринт», 2002. – 448с. 25. Морозов В.И., Яковлев А.А., «Фармакотерапия глазных болезней», Москва, 2004 г. 26. Калинин А.П. и др. Офтальмоэндокринология. М.Медичина. 2008г. 27. Ковалевский Е.И. “Руководства к практическим занятиям по детской офтальмологии”,1983 г., 357с. 28. Нестеров А.П. «Глаукома» - 2008 г.,475с. 29. Пучковская Н.А.. Основы офтальмоэндокринологии. М.Медицина 2007., 453с. 30. Патология органа зрения при общих заболеваниях у детей. М. Медицина 2008г.,425с. 31. Сидоренко Е.И. «Офтальмология», М. 2003г.,542с. 32. Туйчибаева Д.М. Патология внутриглазного давления./ Учебнометодическое пособие. Ташкент 2015, 35б. 33. Туйчибаева Д.М., Курьязова З.Х. Кейс технология по теме «Синдром офтальмогипертензии» / Методические рекомедации, Ташкент 2012 г.,20с. 34. Туйчибаева Д.М., Курьязова З.Х. Кейс технология по теме «Синдром красного глаза со снижением остроты зрения» / Методические рекомедации, Ташкент 2012 г.,18 с. 35. Хамидова М.Х., Худайбердиев А.Р., Болтаева З.К. “Офтальмологиядан қисқачаизоҳлилуғат”, Ташкент, 1993 й. 36. Федоров С.Н.и др. «Глазные болезни» М. 2000г., 125 с. 37. Федоров С.Н., Егорова Э.В. Ошибки и осложнения при имплантации искусственного хрусталика. – М.: МНТК «Микрохирургия глаза», 1992. – 244с. 38. Ченцова О.Б. «Туберкулез глаз». М.Медицина 2000г. 39. Шкарлова С.И. Глаукома и катаракта. Серия «Медицина для вас». Ростов н/Д: Феникс, 2001. – 192с. 40. Янгиева Н.Р. Туйчибаева Д.М. Кейс технология по теме «Синдром безболезненного снижения зрения» /Методические рекомедации, Ташкент 2012 г.,14 с. 41. Янгиева Н.Р. Туйчибаева Д.М. Кейс технология по теме «Синдром неотложных состояний» / Методические рекомедации, Ташкент 2012 г.,16 с. 42. Doljitch P.N. “Eye diseases in the form of questions and answers”, 2003. 43. Multivolume handbook on the Eye diseases, 2014. 44. Shulpina N.B. “Therapeutic ophthalmology”. 2012. 45. Jimmy D.Bartlett, Richard G. Fiscellaet all. “Ophthalmic druc facts”, 2000. 46. DimitriT.Azar, Roger F.Steinert, Walter J. Stark “Phototherapeutic. Keratectomy”,1997. 47. Olivia N. Serdarevic “Refractive surgery”, 2007. 48. Neal A. Sher, M.D., F.A.C.S. “Yehtropia& presbyopia”, 2007. 49. Jack J. Kanski. /Clinical Ophthalmology. A systematic Approach. Atlas/“Butterworth Heineman”, Oxford, UK 2005 y., 372 с. 50. .Jack J. Kanski. /Clinical Ophthalmology. A systematic Approach. /“Butterworth Heineman”, Oxford, UK 2005 y., 404 с 51. www. medlibrary.ru; www. medline.ru; www.ophthalmology.ru /articles/120_html, ; www.eyenews.ru/html- 67, www.helmholthzeyeinstitute.ru/ articles/1.2html ; www.eyeworld.com/ophth.articles/html-89; www.scientificvision.com/html-ophth
