к л и н и ч е с к а я с т о м а т о л о г и я РЕСТАВРАЦИЯ ПЕРЕДНИХ ЗУБОВ по технике доктора Лоренцо Ванини Лоренцо Ванини • д.м.н., преподаватель курса реставрационной стоматологии в институтах Сан Паоло и Милана, преподаватель курса эндодонтии и эстетической стоматологии в университете Рима, член Итальянской, Европейской и Американской академий эстетической и реставрационной стоматологии. Автор многочисленных работ по консервативному восстановлению целостности зубов Р еставрационная стоматология нового тысячелетия становится все более консервативной, и эта тенденция весьма устраивает как стоматолога, так и его пациента. Современная адгезивная техника, благодаря микрогибридным составам последнего поколения, позволяет даже в случаях сильных потерь зубной ткани, например, при кариесе или травмах, сохранить как можно больше оставшейся ткани зуба. Это позволяет, в свою очередь, добиться продления жизненного цикла поврежденных зубов, по сравнению с традиционными, более разрушительными методами, например, металлическими или керамическими коронками. Эти консервативные решения позволяют нам добиться эстетических результатов, сравнимых с результатами протезирования или в несколько раз превосходящих их. Нынешние микрогибридные композиты обладают физическими свойствами, превосходящими свойства композитов, использовавшихся в прошлом. Они гораздо лучше отвечают функциональным требованиям и позволяют сохранять характеристики натуральной зубной ткани в течение длительного периода. Система "Enamel Plus HFO" (производства компании Мицериум, Италия) включает универсальные дентины и эмали, каждая из которых обладает различными оптическими свойствами, предназначенными для моделирования естественных тканей, с тем, чтобы получить более реалистичное воспроизведение естественной ткани. Еще же больше, чем в материале, врач нуждается в технике, основанной на четкой связи и стандартной пошаговой практике. Это опровергает мнение о том, что успешный результат восстановления передних зубов якобы в первую очередь является следствием эстетической и художественной одаренности того или иного врача. Такое отношение приводит к импровизациям, например, к имитации естественной ткани непосредственно во время лечения пациента, и иногда заканчивается разочарованием. Гораздо более реалистично следовать известному рациональному методу, полученному экспериментальным путем более чем за 20 лет исследований и клинических испытаний. Данный метод необходимо тщательно изучить; он требует терпения, а также упражнений с искусственными и удаленными зубами. Эта статья детально излагает технику, основанную на разумных предположениях, которые позволяют нам планировать и выполнять реставрацию передних зубов в самых сложных случаях, используя стандартные и повторяющиеся действия, которые приводят к конечному предсказуемому результату. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦВЕТА Самые важные стадии метода — определение цвета и заполнение таблицы цветов. Работая с зубами, необходимо выделять пять аспектов: насыщенность, яркость, интенсивность, опалесценцию и характеризацию. Сначала определяется базовая насыщенность (цветовой оттенок) по внутреннему дентинному телу. Система имеет четыре цвета: А, В, С и D. Имея в виду, что оттенок А является средним оттенком натуральных зубов, мы разработали Универсальные Дентины (UD) с семью оттенками (1, 2, 3, 3.5, 4, 5, 6). Базовый оттенок зубов (BC) определяет средний оттенок от шейки зуба до резца и соотносится с возрастом пациента. У молодых пациентов чаще всего встречается оттенок 1-2 (UD1-UD2), у взрослых — со 2 по 3 (UD2-UD3), а у пожилых пациентов — 3-4 (UD3-UD4). В левой колонке Таблицы Цветов (Colour Chart) показаны четыре базовых оттенка (BC — 1, 2, 3, 4), а в правой — указаны названия масс, существующих в семи оттенках. Затем определяется яркость, которая обуславливает степень свечения оттенка: черный обладает нулевым свечением, а белый — максимальным свечением. Значение зависит от толщины, содержания воды и минерализации эмали. Чем толще слой эмали, чем меньше его минерализация, тем больше яркость для данного зуба, — например, у детей с гипсовобелым цветом зубов. Наоборот, у пожилых пациентов эмаль истончается, открывая более минерализованные слои, выглядящие как стекло с превалирующим серым цветом. Мы различаем три вида эмали (дети, взрослые и пожилые пациенты): высокая яркость (GE 3), средняя яркость (GE 2) и низкая яркость (GE 1). Таблица Цветов содержит три значения (1, 2, 3), которые соответствуют низкой (1), средней (2) и высокой (3) яркости эмали. Эти три номера представлены тональностями от серого (1) до холодного белого (2) и молочно-белого (3) для запоминания соответствия значению. Самой подходящей областью для определения этого значения является средняя треть. В третью очередь определяется интенсивность, классифицируемая по четырем группам, по следующим формам: пятна, облака, снежинки и горизонтальные полосы. Эти группы расположены в Таблице Цветов для лучшей 29 2004/3 ИНСТИТУТ СТОМАТОЛОГИИ классификации. Белые насыщенные пятна находятся в областях гипоминерализованной эмали и встречаются на зубной ткани детей и молодых людей. В Таблице Цветов для классификации этой формы указаны номера 1, 2, 3 и 4; буквы W-M обозначают оттенки белого, существующие у натуральных зубов: W — холодный белый, M — более теплый молочный оттенок. Предлагаемые массы для воспроизведения этих оттенков: IW (холодный белый) и IM (теплый белый). Интенсивность может присутствовать во всех трех областях зуба (шейка, средняя часть, резцовая часть). В четвертую очередь определяется опалесценция. Опалесценция зависит от призматической структуры эмали, которая определяет феномен внутреннего отражения и указывает короткие волны света, отвечающие за серо-голубые эффекты, типичные для резцового участка. Номера 1, 2, 3, 4 и 5 относятся к группам, разделяющим формы опалесценции; с ними необходимо сверяться при определении цвета. B-G-A относится к оттенкам опалесценции натуральных зубов: B (голубой), G (серый) и A (янтарь). Массы составов для воспроизведения: ОВ (голубой), OG (серый) и ОА (янтарный). Опалесценция встречается только в резцовой трети зуба (межпроксимальная и граничная области). В пятую и последнюю очередь определяется характеризация. Нам необходимо рассмотреть две характеристики дентина (1 и 2) и три характеристики эмали (3, 4, 5). Дентин и эмаль необходимо персонализировать при помощи оттенка, начиная от белого до янтарного (1, 2, 3) и от желтого до коричневого (4, 5). Номера 1, 2, 3, 4, 5 относятся к группам, определяемым, согласно характеристике, указанной на обратной стороне Таблицы Цветов; каждый номер представлен цветовой тональностью, которая встречается у натуральных зубов. Буквы W-A-Y-B представляют тональности, характерные для натуральных зубов (белый, янтарный, желтый, коричневый). Массы составов для воспроизведения: OW (четкий белый), IW (холодный белый), IM (молочный белый), ОА (янтарный), SW (насыщенный белый), SY (насыщенный желтый) и SB (насыщенный коричневый). 1 и 3 — встречаются в резцовой трети; 2 — встречается в средней трети и шейке зуба, 4 и 5 — встречаются во всех областях коронки (шейка, средняя часть, резцы). ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ Для правильной подготовки границы полости необходимо учесть эластичность материала, используемого для реставрации, отношение к призмам эмали и эстетическую интеграцию. Для высокоэластичных микрогибридных составов (модуль Юнга 4 Gpa) использовались длинные фаски по эстетическим причинам. Этот тип подготовки не подходит для микрогибридных составов, т.к. они более жесткие (модуль Юнга 15 Gpa) и граница состава была бы слишком тонкой, могла бы отколоться. Более того, для получения лучшего соотношения сопротивления между границей состава и эмалевыми призмами длинных фасок следует избегать. Предлагаемая подготовка полости для достижения хорошего соотношения механических к л и н и ч е с к а я с т о м а т о л о г и я 2 1 ■Рис. 1 ■Рис. 2 Неправильная реставрация зуба молодого пациента Таблица Цветов: первая страница заполнена. Необходима реставрация 3 ■Рис. 3. Таблица Цветов: обратная сторона, классификация 4 5 ■Рис. 4, 5. Схема подготовки границы. Chamfer - фаска 6 7 8 9 ■Рис. 6, 7. Вестибулярные, межпроксимальные и небные границы подготовлены для новой реставрации ■Рис. 8 В анатомии натурального зуба мы рассматриваем три слоя: эмаль, протеиновый слой и дентин ■Рис. 9 Конструкция небной и межпроксимальной эмали (GE 3) и протеинового слоя (Glass Connector) 30 2004/3 ИНСТИТУТ СТОМАТОЛОГИИ и эстетических свойств восстановления включает вестибулярную мини-фаску, а также межпроксимальную и небную границу в 90°. Маленькая фаска обеспечивается толщиной алмазного бора шаровидной формы, а граница в 90° должна обеспечиваться алмазным бором с конусообразной рабочей частью. Поверхность должна быть обработана алмазными борами с зернистостью в 40 микрон и отполирована силиконовыми головками для полного уничтожения призм, не поддерживаемых эмалью. ТЕХНИКА НАСЛОЕНИЯ СТРАТИФИКАЦИЯ Для достижения правильных результатов лучшей техникой является техника, позволяющая имитировать анатомию зуба, воспроизводя эмаль, протеиновый слой и дентинное тело адекватной толщины, что корректно воспроизводит характеристики прозрачности используемых масс. Сначала наносится «небная эмаль», после чего наносится межпроксимальная эмаль. Необходима стабильная небная поверхность, которой придана окончательная форма для построения слоя эмали и добавления остальных слоев. Для этой цели нам необходимо создать силиконовый слепок непосредственно в ротовой полости или посредством снятия восковых оттисков при диагностировании. После обрезания слепка до интересующих нас размеров необходимо проверить его адаптацию. Производится протравливание полости, нанесение бонда и его активация. После этого производится нанесение Основной эмали (GE) непосредственно на слепок, удерживаемый рукой, предохраняя композит от источника света, который мог бы ускорить полимеризацию. После создания небной стенки слепок можно убрать, после чего устанавливается прозрачная матрица и деревянный клин. Построение межпроксимальной стенки производится следующим образом. На этой стадии необходимо произвести проверку толщины, следя за тем, чтобы не превысить толщину эмалевого слоя в 0,4 мм, т.к. данная толщина является наилучшей для контроля разницы рефракционных индексов между натуральной эмалью и эмалью состава. Для восстановления протеинового слоя необходимо нанести очень тонкий слой Glass Connector, следя за тем, чтобы не затронуть границы полости; затем следует полимеризация. Glass Connector — текучий материал молочнобелого цвета с высокой степенью флюоресценции, которая модулирует диффузию света от эмали к дентинному телу. При построении дентинного тела первый слой дентина должен обладать более сильной насыщенностью, чем базовый. Это необходимо, потому что предстоящее нанесение эмали сильно понизит внутреннюю хроматическую силу. Дентинное тело должно создать внутренний хроматический состав с десатурацией от шейки к резцовой области и от небной — к вестибулярной области. Этого можно достичь, используя сегментную стратификацию трех различных оттенков: от двух верхних к завершающему нижнему. Если верхний оттенок обозначен как 1, стратификация должна начинаться от цервикальной границы полости с UD3; затем необходимо нанести UD2, частично достигая резцовой области; затем UD1 покрываются все дентинные слои и резцовая область, где моделируются дентинные маммелоны. Это законченное дентинное тело покрывается тонким слоем Glass Connector. При необходимости получения характеристик дентинного тела (1 и 2) или границы (3) необходимо использовать массы белого цвета (OW, IW) или янтарного цвета (ОА). Массу OBN в бороздках между маммелонами необходимо наносить осторожно. Она должна достигать резцовой части над маммелонами для воспроизведения теневого эффекта. Эта масса на- к л и н и ч е с к а я с т о м а т о л о г и я носится плоской кистью. Оттенки насыщенности (IW, IM) достигаются в тонком слое и наносятся инструментами небольшой площади до нанесения вестибулярной эмалевой массы. Анатомическая стратификация получает завершение посредством нанесения вестибулярной эмали, которая покрывает все уже имеющиеся массы. ОТДЕЛКА, ПОЛИРОВКА И УХОД Отделка устраняет излишки материала и позволяет получить характеристики поверхности, которые невозможно создать стратификацией при помощи кисти или шпателя. Для этой цели можно использовать боры с красным кольцом, в виде оливы. Для межпроксимальных областей предлагаются абразивные полоски из металла и бумаги, с нанесенной на них алмазной пастой. На этом этапе поверхность должна быть обработана силиконовыми инструментами. Их абразивность калибруется относительно состава, и они должны быть чистыми. Для воспроизведения микротекстуры необходимы низкоскоростные карборундовые боры. Фаза полировки не должна разрушать поверхность или делать ее плоской. Лучший инструмент — колесо из козьей щетины, пропитанное алмазной пастой: 3 микрона (Shiny A) и 1 микрон (Shiny B). Для придания поверхности блеска и для ухода предлагается паста из оксида алюминия (Shiny С), наносимая с помощью войлочного колеса. Правильная реставрация передних зубов при помощи микрогибридного композита, с последующим уходом во время периодических визитов (когда производится повторная полировка, уход и т.п.), считается более благоприятной, чем ношение коронок, которые дают менее благоприятный эстетический прогноз из-за разрушений зубной ткани и тканей пародонта. 10 11 13 ■Рис. 10-13 Этапы стратификации 12 14 15 ■Рис. 14 ■Рис. 15. Просвеченная Реставрация после стадии отделки и полировки реставрация с очевидной опалесценцией резцов и соотношением световой текстуры, сходным с естественным зубом ЛИТЕРАТУРА: 1. Ванини Л., Де Симоне Ф., Таммаро С. Непрямая реставрация передних зубов при помощи композитов: предсказуемая техника для сложных случаев. // Практическая пародонтология, Эстетическая стоматология. - 1997. - №9 (7). - С.795-804. 2. Ванини Л. Контрольные фазы для проверки окончательного эстетического результата реставрации переднего сектора при помощи составов, Accad. It. Conservat. 5th Int. Congress, Riva del Garda, mag. 1997. 3. Ванини Л., Мангани Ф. Пять цветовых измерений зубов: новый способ определения и воспроизведения цвета при реставрации при помощи сложных смол. // Практическая пародонтология, Эстетическая стоматология. - 2001. №13(1). - С.19-26. 4. Ванини Л. Развитие эстетики передних зубов: Современные составы, PPAD (сентябрь 2002). 5. Ванини Л. Свет и цвет при реставрации передних зубов при помощи композитов. Практическая пародонтология, Эстетическая стоматология. - 1996. - №8(7). - С.673-682. 31 2004/3 ИНСТИТУТ СТОМАТОЛОГИИ 6. L. Vanini, W. Devoto; Rifinitura e lucidatura di restauri in composito. I Dossier: materiali dentali. Supplemento a “Il Dentista Moderno” 1996. 7. Vanini L., Mangani F., Klimovskaia O., Il restauro conservativo dei denti anteriori, ACME-Promoden, Viterbo. - 2003. 8. Vanini L., Nuovo approccio nella ricostruzione complessa del dente anteriore vitale o trattato endodonticamente: tecnica combinata composito ibrido con "faccetta estesa" in ceramica, G. It. Endo., 4:130-138, 1991. 9. Vanini L., Sistema composito microibrido fluorescente e opalescente, Dental Cadmos, n. 8 (1996), pp. 36-46. 10. Vanini L., Tasca G., Dalla forma al colore: tecnica standardizzata per i restauri estetici nei settori anteriori, Riv. Odont. degli "Amici di Brugg", n.2 (mag. 1999), anno XVIII. 11. L. Vanini, F. Toffenetti: Nuovi concetti estetici nell’uso dei materiali compositi. Quaderni di progresso Odontostomatologico, a cura degli “Amici di Brugg”, Manualeatlante 1995.
