Нарушения процесса закладки и дальнейшего развития зубного зачатка под воздействием эндогенных и экзогенных факторов приводят к изменению их величины и формы, числа (адентия, сверхкомплектные зубы), изменению структуры твёрдых тканей, аномалии прорезывания (ретенция). Причины аномалий прорезывания зубов окончательно не выявлены, однако известные наблюдения можно объединить в 3 группы факторов: Обменные факторы и инфекция: эндокринные нарушения связанные с деятельностью щитовидной и паращитовидной желёз, рахит, авитаминозы, сифилис. В результате развивается диспропорция темпа роста зубов и челюстей. Филогенетические факторы – уменьшение размеров челюстей по сравнению с величиной и телом зубов. Факторы местного характера: 1. интоксикация и инфицирование зачатка постоянного зуба от молочного зуба; 2. задержка молочного зуба; 3. сращение задержанного зуба с корнем соседнего прорезывающегося зуба; 4. ранняя потеря молочного зуба – рубцы и конвергенция коронок соседних зубов; 5. патологические разрастания на корнях (цементомы); 6. глубокая закладка фолликула в толще челюсти; 7. образование фолликулярных кист; 8. оттеснение зубного зачатка опухолью (одонтома, остеома, адамантинома, киста и др.). Аномалии прорезывания зубов. Задержкой прорезывания или ретенцией называют явление при котором нормально или ненормально развившийся зуб не прорезывается в соответствующее время и на том месте в зубном ряду, где он должен был прорезаться. Ретенция может быть полной и неполной. Неполная ретенция – когда зуб частично прорезывается. Ретенция в основном наблюдается в постоянных зубах и чаще всего выявляется в сменном прикусе и старших возрастных группах. Полной ретенции чаще подвержены клыки, затем нижние премоляры, неполной – зубы мудрости. Осложнения, вызываемые задержанными зубами: 1. Симптоматическая невралгия II, III ветвей тройничного нерва. 2. Кариес и пульпит задержанного зуба, который является причиной острых болей. 3. Кариес соседнего зуба. 4. Острый и хронический периодонтит соседнего зуба. 5. Острый одонтогенный остеомиелит. 6. Абсцессы и флегмоны. 7. Фолликулярные кисты. 8. Околокорневые кисты. 9. Адамантинома. Затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости Нижний третий моляр обычно прорезывается в возрасте 18-25 лет и в большинстве случаев представляет собой двухкорневой зуб с мощной коронкой. Зуб мудрости развивается и прорезывается в условиях, отличающихся от прорезывания остальных зубов, причём наиболее неблагоприятных. Так П.П.Львов писал, что прорезывание нижнего зуба мудрости, несомненно, тесно связано с эмбриологическими и анатомофизиологическими особенностями данной области. У нижнего моляра нет предшественника – молочного зуба, подготавливающего ему ячейку в нижней челюсти, нет дистального соседа, защищающего от отклонений при прорезывании. К тому же, прорезываясь в 18-25 лет, он вынужден преодолевать значительное сопротивление уже сформировавшейся нижней челюсти. Наряду с этим, наружная и внутренняя косые линии, утолщения компактных слоёв нижней челюсти в области будущей лунки нижнего зуба мудрости, создают дополнительные трудности для его прорезывания. До настоящего времени существует различные точки зрения на процесс прорезывания зуба мудрости. В настоящее время более достоверным мнением является, что впервые формирующийся необызвествлённый фолликул зуба мудрости рентгенологически определяется в 7 летнем возрасте, в ветви нижней челюсти у основания венечного отростка. Кальцинация коронки зуба мудрости наступает примерно в 8-9 летнем возрасте. К 9-10 летнему возрасту отмечается постепенное перемещение зачатка из-под основания венечного отростка вниз – в область угла нижней челюсти. К 13 годам коронка зуба мудрости уже почти полностью сформирована, а сам зуб занимает, как правило, своё обычное положение в альвеолярном отростке нижней челюсти. В это же время начинается постепенная резорбция костной ткани под фолликулом. К 14-16 годам происходит формирование корней зуба мудрости. К моменту начала прорезывания фолликул зуба мудрости перемещается в область внутреннего угла нижней челюсти. Корни его полностью не сформированы и коронка отделена от слизистой оболочки значительным костным слоем. По мере формирования и роста зуба, костный слой не кончается и перикоронарный мешок непосредственно соприкасается со слизистой оболочкой полости рта. Образующийся при этом навес слизистой оболочки (капюшон), покрывает большую часть коронки зуба. С ростом зуба и уменьшением размера нависающей слизистой оболочки, капюшон рассасывается, а к концу прорезывания – совершенно исчезает. Коронка зуба полностью освобождается. Прорезывание заканчивается. Третий нижний моляр относится к числу тех зубов, значение и судьба которых, по мнению разных авторов, различна. П.В.Белакирев, Г.И.Ясвоин и Д.Е.Танфильев полагают, что всё чаще наблюдающееся отсутствие зубов мудрости позволяет отнести их к числу редуцирующихся органов, которые в будущем могут исчезнуть вовсе. Vopner и другие указывают, что нижний зуб мудрости является полноценным зубом и его необходимо сохранять как можно дольше. Проведённые Е.А.Магидом с соавторами антропологические и антропометрические исследования показали, что зуб мудрости является полноценным моляром и раннее удаление зуба мудрости ослабляет жевательную группу зубов. Поэтому долг и обязанность стоматологов бороться за сохранение нижних третих моляров так же настойчиво, как за любой другой зуб. Причины затруднённого прорезывания нижнего третьего моляра. Под термином затруднённого прорезывания нижнего третьего моляра следует понимать всякое нарушение нормального его прорезывания как по срокам, так и направлению или месту в нижней челюсти. Таким образом, указанный термин определяет характер самого процесса необычного, ненормального прорезывания, который в конечном итоге приводит к возникновению различных патологических процессов. Какова же причина затруднённого прорезывания? Таких причин несколько. Большая группа авторов (А.А.Лимберг, А.Т.Руденко и др.), считают, что причиной затруднённого прорезывания нижних зубов мудрости является недостаток места в челюсти. В свою очередь, причину недостатка места каждый объясняет по-разному. - 38,48 прорезываются позже всех и для них не остаётся места. - Недостаток места обусловлен широкой коронкой 38,48 . - Кац и Щукин – близкое расположение ветви. - Bercher – укорочение тела по сравнению с альвеолярным отростком. - Г.А.Маслов, А.Т.Руденко – уменьшение размера нижней челюсти в результате редукции в процессе филогенеза. Л.М.Линденбаум, А.И.Вайсблат, И.Г.Лукомский и др. - основное значение в отношении затруднённого прорезывания зуба мудрости придают слизистой оболочке, окружающей зуб. В начале происходит травма капюшона антагонистом и прорезывающимся зубом, а затем травмированные ткани воспаляются. О.Н.Турчель, С.К.Соловьёв этиологию затруднённого прорезывания нижнего зуба мудрости объясняют нарушением его эмбрионального развития. Перечисленные теории страдают некоторой однобокостью и не могут объяснить всё многообразие явлений при затруднённом прорезывании нижнего зуба мудрости. Хотя недостаток места играет существенную роль в этиологии затруднённого прорезывания нижнего зуба мудрости, однако ещё не всегда достаточно ясны причины недостатка места. Они могут быть вторичными: в результате перенесённой травмы, воспалительного процесса нижней челюсти, эмбриональных, эндокринных нарушений, чрезмерно широких коронок зубов мудрости. Концепция авторов второй группы противоречит повседневным клиническим наблюдениям, где травма не причина а следствие. Нарушение эмбрионального развития, глубокая закладка или смещение зачатка, могут в отдельных случаях вызвать затруднённое прорезывание нижнего зуба мудрости. П.П.Львов, Д.Е.Танфильев и др. считают, что причинами затруднённого прорезывания нижнего зуба мудрости может быть может быть совокупность факторов внешней и внутренней среды, воздействующих на организм вообще, рост и развитие нижнего зуба мудрости в частности во всём многообразии явлений оказывающих влияние на прорезывание. Осложнения затруднённого прорезывания нижнего зуба мудрости. Сам по себе термин «затруднённое прорезывание» характеризует лишь процесс прорезывания зубов мудрости, но не содержит в себе информацию о тех клинических проявлениях, которые этот процесс могут сопровождать. Таким образом, затруднённое прорезывание – явление первичное, осложнение – вторичное. Классификация осложнений затруднённого прорезывания нижнего зуба мудрости. I. Воспалительные процессы с преимущественным вовлечением покрывающих и окружающих зуб мягких тканей. 1. Острый перикоронарит: а) серозный; б) гнойный; в) язвенный 2. Хронический перикоронарит II. Патологические процессы в окружающих нижнюю челюсть мягких тканях. 1.Острый периостит: а) серозный; б) гнойный. 2.Абсцессы и флегмоны. 3.Язвенный стоматит. III . Патологические процессы в нижней челюсти. 1.Одонтогенный остеомиелит: а) острый; б) хронический в) парадентальные киста. Прочие осложнения: в соседних зубах, невралгии, невриты, парезы и др. Патогенез осложнений. Основная часть осложнений затруднённого прорезывания нижнего зуба мудрости протекает по типу воспалительных реакций и зависит от анатомо-физиологических особенностей этой области. 1. Микроперфорации слизистой оболочки, инфицирование перикоронарного мешка при нормальном прорезывании. 2. Зуб прорезывается близко к ветви. 3. Отклонение физиологического положения. Перикоронарит. Перикоронарит или воспаление слизистой оболочки перикоронарного мешка является наиболее частым и зачастую первым осложнением затруднённого прорезывания нижнего зуба мудрости. Клиника острого перикоронарита. Острый перикоронарит возникает вследствие травмы слизистой оболочки полости рта над нижним третьим моляром, не успевшей полностью атрофироваться. Заболевание начинается обычно с неприятных ощущений в области нижней челюсти за вторым моляром. В начале заболевания, кроме незначительной гиперемии слизистой оболочки, на месте будущего зуба мудрости, никакой патологии не отмечается. Зуб полностью покрыт слизистой оболочкой, но чаще уже намечается образование капюшона, и зондом удаётся прощупать коронку зуба. В этой стадии развития процесса на отёчном капюшоне нередко видны отпечатки зубов. Прикосновение к капюшону болезненно. Вскоре присоединяется тризм, болезненная припухлость подчелюстных лимфатических узлов, боль при глотании, определяется небольшое повышение температуры, появляется недомогание, головная боль, исчезает аппетит. Слизистая оболочка полости рта в области ретромолярного треугольника (или зуба мудрости) становится резко гиперемированной, отёчной. Здесь образуется своего рода порочный круг: травмированный капюшон легко инфицируется. Обычно воспалённый капюшон уменьшает перикоронарную щель, ухудшает отток эксудата из перикоронарного мешка, что способствует развитию воспалительного процесса. В зависимости от степени прорезывания зуба мудрости, покрывающая его слизистая оболочка имеет различную форму и величину. Зуб может частично прорезаться, чаще медиальными буграми, или полностью закрыт слизистой, при этом видимую на глаз перфорацию не всегда возможно обнаружить, однако микроперфорация будет всегда. При внимательном обследовании удаётся дифференцировать три формы воспаления: 1. При катаральном – капюшон резко отёчен, гиперемирован, но выделений из-под него нет, иногда выделяется незначительное количество серозной жидкости. Катаральное воспаление определяется в самом начале заболевания. Оно легко поддаётся лечению, протекает наиболее благоприятно, при своевременном лечении осложнений не даёт. 2. При гнойном воспалении – из-под капюшона выделяется гной. Оно протекает тяжелее, с большей болезненностью, хуже поддаётся лечению, способствует порой развитию серьёзных осложнений. При гнойном перикоронарите рано развивается коллатеральный отёк, гиперемия и инфильтрация окружающих тканей, усиливается боль при глотании, болезненнее становится подчелюстные лимфатические узлы, нарастает тризм. У таких больных при обследовании определяется резко зловонный запах изо рта, температура тела доходит до 38оС, картина крови – как при банальных воспалительных процессах. 3. При язвенном перикоронарите – наблюдается нарушение целостности слизистой оболочки, изъязвление капюшона. Чаще всего определяется антагонист, травмирующий лоскут. Язвенный перикоронарит может предшествовать, а иногда и возникнуть одновременно с диффузным язвенным стоматитом. Тяжесть его зависит от общего состояния организма, его реактивности и сопротивляемости. При нём общее состояние больного ухудшается, боли усиливаются, температура тела повышается, запах изо рта становится гнилостным. Клиника хронического периокоронарита. Клиника хронического перикоронарита скудна. Он, как правило, сопутствует прорезыванию нижних зубов мудрости, занимающих неправильное положение. В отличие от острого перикоронарита пальпация и прикосновение к капюшону менее болезненны. Рот открывается свободно. Хроническому перикоронариту обычно сопутствует хронический лимфаденит. Изпод капюшона выделяется скудное серозно-гнойное отделяемое. Процесс развивается незаметно, исподволь. Однако он может обостриться, вызывая бурные воспалительные явления. Прорезывание нижнего зуба мудрости в течение нескольких месяцев, а то и лет, создаёт условия для длительной и постоянной травматизации лоскута слизистой оболочки, покрывающей коронку зуба. Капюшон подвергается рубцовому перерождению, что ещё более затрудняет прорезывание. Такой длительный процесс прорезывания вызывает в области коронки зуба, главным образом между нею и ветвью нижней челюсти, развитие грануляционной ткани с большим количеством мелких секвестров. Благодаря наличию грануляций происходит лакунарное рассасывание кости. На рентгенограмме нижней челюсти наличие грануляционного очага выглядит как участок разрежения костной ткани. Иногда такое разрежение локализуется не только у коронки зуба, но тянется вдоль его корня. В большинстве случаев эта щель приобретает полулунную форму и имеет чёткие границы. При затруднённом прорезывании, помимо указанных осложнений, встречаются также мигрирующие гранулёмы. Патогенез объясняется проникновением грануляций при хроническом перикоронарите изпод капюшона зуба мудрости в подкожную клетчатку лица, чаще щёчной области. При этом они могут достигать кожи и образовывать в ней свищевые ходы с вялыми грануляциями. В подкожной клетчатке формируются вяло протекающий воспалительный процесс с обильным образованием грануляций и небольшого скопления гноя. В этом участке кожа истончается, изменяется в цвете, приобретает синюшный оттенок. В дальнейшем здесь периодически открываются свищи со скудным гнойным или кровянисто-гнойным выделением. Острый гнойный периостит нижней челюсти. Является частым осложнением затруднённого прорезывания нижнего зуба мудрости и встречается примерно у 10-12% больных, так как периостит после перикоронарита является следующим этапом развития воспалительного процесса. Экссудат, который при остром перикоронарите скапливается под капюшоном в перикоронарном мешке, имеет отток через небольшую щель между коронкой зуба и капюшоном. Однако, когда последний отекает и в виде клапана закрывает щель, условия для эвакуации содержимого кармана затрудняются, и инфекция постепенно прокладывает себе дорогу под надкостницу нижней челюсти, вовлекая её в воспалительный процесс. Ряд авторов не признают периостит, как самостоятельную нозологическую единицу, относя их к остеомиелиту (А.Н.Вайсблат, П.П.Львов, Д.Е.Тонфильев, А.Т.Руденко). А.Е.Евдокимов, Г.А.Васильев, В.Ф.Войно-Ясинецкий выделяют периостит в самостоятельное заболевание. Локализация процесса при периостите зависит от топографо-анатомических особенностей области, поэтому поднадкостничный гнойник может развиваться на внутренней или наружной поверхности нижней челюсти. В случаях, когда экссудат прорывается наружу, он опускается по наружной косой линии между наружной поверхностью альвеолярного отростка и жевательной и щёчной мышцами, и образует абсцесс у первого-второго моляра, а иногда у первого премоляра. Эти абсцессы могут самопроизвольно вскрываться, образуя свищевые ходы. Чаще всего периостит локализуется непосредственно около зуба мудрости. Боли становятся более интенсивными, чем при перикоронарите. Резко усиливается их иррадиация. В процесс часто вовлекается жевательная мышца, что обуславливает значительный тризм. Характерным для периоститов, распространяющихся по наружной поверхности, является отсутствие затруднённого или болезненного глотания. Этот симптом может служить основой для топической диагностики процесса. При осмотре, помимо воспалённого капюшона, отмечается значительная гиперемия и отёк слизистой оболочки нижнего свода преддверия полости рта в месте наибольшей инфильтрации. При продвижении гноя назад и вверх гиперемия и отёк распространяется нередко по крыловидно-челюстной складке, а иногда доходит до нёбной дужки. В ряде случаев наблюдаются периоститы с локализацией воспалительного процесса с язычной стороны. Эти периоститы сопровождается значительным ограничением открывания рта и болезненным глотанием из-за вовлечения в процесс передней лобной дужки. Абсцессы и флегмоны. 1.Абсцессы. Периостит нижней челюсти с язычной стороны в ряде случаев может быть к возникновению абсцесса челюстно-язычного желобка. Периостит, локализующийся на наружной стороне челюсти, нередко осложняется абсцессом в области нижнего отдела жевательной мышцы. При такой локализации гнойного очага флюктуация определяется не всегда, этому мешает мощная жевательная мышца и фасция. Абсцессы крыло-челюстного пространства возникают при продвижении экссудата вверх, так как рыхлая клетчатка ретромолярной области непосредственно переходит в клетчатку крыловидно-челюстного пространства. 2.Флегмоны. При затруднённом прорезывании и связанным с ним осложнениями воспалительного характера могут возникать флегмоны, вследствие перехода воспаления с капюшона третьего моляра или с периоста нижней челюсти на клетчатку. В.М.Уваров (1956), Despin (1930) пишут, что флегмоны при затруднённом прорезывании нижнего зуба мудрости могут возникать исключительно за счёт прорыва гноя из кармана слизистой оболочки в подкожную или межмышечную клетчатку. П.П.Львов (1928) считает, что подобные флегмоны являются осложнением остеомиелита челюстей, т.е. являются остеофлегмонами. Чаще всего затруднения прорезывания нижнего зуба мудрости могут осложняться флегмонами подмассетериальными, крыло-челюстного пространства, подчелюстными, дна полости рта. Язвенный стоматит. Многие авторы (А.И.Евдокимов, А.Н.Вайсблат, А.Т.Руденко) считают язвенный стоматит спутником затруднённого прорезывания. По тяжести поражения язвенный стоматит протекает в разных формах. При лёгкой – изъязвление капюшона и междузубных сосочков на больной стороне; иногда изъязвление междузубных сосочков распространяется на значительную группу зубов и одиночные язвочки определяются на слизистой оболочке преддверия полости рта; могут быть и диффузные формы с поражением слизистой оболочки языка, нёба, с тяжёлым проявлением общей интоксикации организма. Присоединение язвенного стоматита к любому осложнению затруднённого прорезывания нижнего зуба мудрости значительно усугубляет основное заболевание: резко ухудшается общее состояние больного, повышается температура тела, усиливается головная боль, появляется обильное слюнотечение, чувство жжения и боли в полости рта, ознобы, недомогание и гнилостный запах изо рта. Одонтогенный остеомиелит нижней челюсти. А.Е.Верлоцкий (1936) писал, что в 76,7% остеомиелитов нижней челюсти этиологическим фактором служил нижний зуб мудрости, главным образом, при его затруднённом прорезывании. Л.М.Линденбаум (1929), П.П.Львов (1928) считали, что в этиологии остеомиелита нижней челюсти затруднённое прорезывание нижнего зуба мудрости стоит на первом месте. А.И.Евдокимов и Г.А.Васильев (1959), Г.И.Семенченко (1961) ставили затруднённое прорезывание нижнего зуба мудрости, как причину остеомиелитов, на второе место, В.М.Уваров (1956, 1959) – на 5-е место. Отличительной особенностью остеомиелита нижней челюсти при затруднённом прорезывании зуба мудрости является тенденция развития процесса в области ветви челюсти и отсутствие симптома Венсана. Локализация остеомиелитического процесса в области угла и ветви нижней челюсти, а также относительно большой процент случаев остеомиелита в этом отделе нижней челюсти, можно объяснить различными факторами: 1.Особенность кровоснабжения нижней челюсти. 2.Особенностью анатомического строения нижней челюсти. 3.Анатомо-топографическими взаимоотношениями зуба мудрости, ветви нижней челюсти и окружающих мягких тканей. Наибольшее количество случаев остеомиелита нижней челюсти приходится на аномалийное положение зуба мудрости, особенно дистально-косое. Объясняется это тем, что дистальнокосое положение является самым неблагоприятным и оказывает наибольшее давление на ветвь нижней челюсти и капюшон, что приводит к секвестрации ветви. Парадентальные кисты. В этиологии и патогенезе парадентальных кист много неясного. Одни (Ц.Я.Хигер и др.) считают, что это фолликулярные кисты. Другие утверждают (А.Н.Вайсблат, Wassmund, Thome), что при затруднённом прорезывании в результате хронического воспалительного процесса под капюшоном происходит разростание клеток эмбрионального эпителия и образование кистозной полости, давление которой на передний край ветви нижней челюсти приводит к атрофии костной ткани. Создаётся дефект кости, который на рентгенограмме определяется как полулунное просветление за зубом мудрости или распространяющееся на угол нижней челюсти и ветвь. Осложнения в соседних зубах. Лакунарное рассасывание твёрдых тканей соседнего зуба – второго моляра (гаушиновские лакуны). Кариозное поражение второго моляра. Пульпит, периодонтит второго моляра. Невралгии, невриты, парезы. Классификация положения нижнего зуба мудрости (Рис.1): 1. Вертикальное. 2. Медиально-косое. 3. Дистально-косое. 4. Горизонтальное. 5. Язычное. 6. Щёчное. Зуб мудрости подлежит удалению: - При наличии хронической травмы СОПР зубом мудрости. - При наличии патологических изменений в окружающих тканях, даже если зуб расположен вертикально. - При недостатке места для полного прорезывания. - При повторных воспалительных процессах. Методы удаления ретенированных третьих моляров: 1. Операция сложного удаления зуба с помощью щипцов и/или элеватора; 2. Операция выпиливания с остеотомией; 3. Операция удаления зуба путем фрагментации зуба (рис. 2); 4. Операция выпиливания в сочетании остеотомией и фрагментацией зуба.
