ЛечTeam Школа медицины топография и хирургия шеи @lech.team @lechteam т Топография шеи Границы: Сверху - линия, проходящая по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии и наружному затылочному бугру. Снизу - яремная вырезка грудины, ключица и линия, проведенная от акромиального отростка лопатки к остистому отростку 7 шейного позвонка Два отдела: собственно шея (передний) выйная область (задний) (отграничены фронтальной плоскостью, проведённой через поперечные отростки шейных позвонков). Передний отдел шеи расположен кпереди от передних краев трапециевидных мышц. Срединной сагиттальной плоскостью делится на две плоскости, каждая из которых делится на латеральный и медиальный треугольник. Мед: поднижнечелюстной, сонный, лопаточно-трахеальный. Лат: лопаточно-трапециевидный и лопаточно-подключичный. фасции шеи (по шевкуненко) 1. Поверхностная — общая поверхностная фасция футляр платизмы плотно вплетается в адвентицию поверхностных вен шеи (наружной яремной вены) при ранениях вена зияет, возможна воздушная эмболия (из-за присасывающего действия диафрагмы во время вдоха и работы правого желудочка) есть в любой области шеи 2. Поверхностный листок собственной фасции — имеет неоднородное строение выше и ниже подъязычной кости → выше - имеет два листка, которые образуют футляр для поднижнечелюстной железы; → ниже - один плотный листок футляр для трапециевидной и кивательной; на 3 см выше яремной вырезки делится на два листка, образуя надгрудинное межфасциальное пространство Вверху поверхностный листок прикрепляется к нижнему краю нижней челюсти, глубокий – к челюстно-подъязычной линии, внизу – к передней поверхности ключиц и грудины, по бокам отдает соединительно-тканные перегородки к поперечным отросткам шейных позвонков (отделяет передний и задний отделы шеи) есть в любой области шеи 3. Предтрахеальная пластинка фасции шеи (глубокий листок собственной фасции) — называют парус Рише, имеет форму трапеции, образует футляры для подподъязычных мышц. Вверху – подъязычная кость, внизу прикрепляется к внутренней поверхности рукоятки грудины и ключиц, по бокам ограничена лопаточно-подъязычными мышцами – нет в лопаточно-трапециевидном треугольнике Срастается со 2-ой фасцией, образуя белую линию шеи. 4. Внутришейная — по происхождению является утолщением адвентиции органов, имеет два листка: париетальный (П), выстилает полость шеи, влагалище для основного СНП; висцеральный (В), фасциальный футляр для органов шеи в медиальном треугольнике переднего отдела шеи (нет в латеральном). 5. Предпозвоночная — футляр для глубоких мышц шеи (длинные мышцы головы и шеи, лестничные), симпатического ствола, СНП латерального шейного треугольника (a. и v. subclavia, plexus brachialis). Вверху прикрепляется на наружном основании черепа кзади от глоточного бугорка затылочной кости, вниз доходит до 3-4 грудного позвонка, где фиксируется; по бокам связана с поперечными отростками шейных позвонков, и фиксируется у места прикрепления лестничных мышц к ребрам. Во всех треугольниках, кроме поднижнечелюстного и подподбородочного. предпозвоночная внутришейная (П) внутришейная (В) глубокий листок собственной фасции поверхностный листок собственной фасции поверхностная клетчаточные пространства Замкнутые (несообщающиеся): Надгрудинное межапоневротическое (межфасциальное) — между двумя листками 2 фасции, прикрепляющимися по передней и задней поверхностям рукоятки грудины Надгрудинное пространство — между 2 и 3 фасциями, латерально фасции срастаются у наружного края кивательной мышцы (слепые мешки Грубера); — содержимое: яремная венозная дуга, связывающая передние яремные вены Влагалище кивательной мышцы — образовано 2-й фасцией шеи. Пространство поднижнечелюстной железы — ограничено расщеплением 2-й фасции шеи и нижней поверхностью нижней челюсти, по ходу выводного протока связано с полостью рта; — содержимое: поднижнечелюстная слюнная железа, лимф. узлы, лицевые артерия и вена. Пространство щитовидной железы — между капсулой железы и висцеральным листком 4-й фасции; — содержимое: конечные ветви щитовидных артерий. Предпозвоночная клетчатка — между передней поверхностью шейных позвонков и 5-й фасцией шеи Незамкнутые (сообщающиеся): Предвисцеральное предгортанное) пространство (предтрах, предщит, — между париетальным и висцеральным листками 4-й фасции кпереди от органов шеи; вверху – подъязычная кость, внизу – переход париетального листка в висцеральный на уровне рукоятки грудины, по бокам – СНП шеи (vagina carotica). — Содержимое: непарное венозное щитовидное сплетение, низшая щитовидная артерия (в некоторых случаях). — Пути сообщения: с клетчаткой переднего средостения Позадивисцеральное пространство — между листками 4 фасции, париетальный листок срастается с 5-й фасцией, распространяется от основания черепа до диафрагмы. — Пути сообщения: вверху – с окологлоточным пространством; внизу - с клетчаткой верхнего и заднего средостения. Клетчатка основного СНП — образовано париетальным листком 4-й фасции. — Пути сообщения: с передним и задним средостением; вверху доходит до основания черепа. Клетчатка наружного треугольника шеи — между 2-й и 5-й фасциями, — Содержимое: сверху – шейное сплетение, снизу – подключичные сосуды и плечевое сплетение. — Пути сообщения: снаружи – с клетчаткой надостной ямки и подмышечной впадины; внизу – с клетчаткой переднего средостения. КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА 8 - Надгрудинное межапоневротическое 9 - Надгрудинное 11 - Превисцеральное 13 - Предпозвоночное 14 - Позадивисцеральное ФАСЦИИ ШЕИ (по Шевкуненко) 2 - поверхностная I 3 - поверхностный листок собств фасции II 4 - глубокий листок собств фасции III 5 - внутришейная (П) IV 6 - внутришейная (В) IV 20 - предпозвоночная V Остальные обозначения 1 - os hyoideum; 7 - arcus venosus juguli; 10 - manubrium sterni; 12 - a. et v. brachiocephalicae; 15 - trachea; 16 - oesophagus; 17 - cartilago cricoidea; 18 - rima glottica; 19 - epiglottis; Треугольники шеи МЕДИАЛЬНЫЙ: Поднижнечелюстной Подподбородочный Сонный ЛАТЕРАЛЬНЫЙ: Лопаточно-трахеальный Лопаточнотрапециевидный Δ - язычный (Пирогова) Лопаточноключичный медиальный треугольник шеи Поднижнечелюстной треугольник Границы: оба брюшка двубрюшной мышцы, нижний край нижней челюсти. Слои: 1. ) Кожа 2. ) ПЖК 3. ) 1-я фасция – платизма (кроме верхненаружного угла) 4. ) Клетчатка между 1 и 2 фасций – шейная ветвь лицевого нерва + верхняя ветвь n. transversus colli из шейного сплетения = поверхностная шейная дуга; краевая ветвь нижней челюсти 5. ) 2-я фасция – ложе поднижнечелюстной слюнной железы, не отдает отростков к железе, между фасцией и железой – клетчатка; футляры для двубрюшных мышц. Содержимое: Лицевая артерия – в глубине фасциального ложа железы, прощупывается на пересечении переднего края жевательной мышцы и края нижней челюсти. Лицевая вена – в толще поверхностного листка фасции или тотчас под ним. У задней границы треугольника в нее вливается занижнечелюстная вена. Краевая ветвь лицевого нерва – параллельно нижнему краю нижней челюсти. Подподбородочный треугольник Границы: боковые - передние брюшки двубрюшных мышц, основание – подъязычная кость, вершина – подбородочная ость. Слои: 1. ) Кожа 2. ) ПЖК – 1-я фасция, platysma 3. ) 2-я фасция – m. digastricus, m. mylohyoideus, nodi submentales Содержимое: a. submentalis, n. mylohyoideus. Треугольник Пирогова Границы: сверху – подъязычный нерв, снизу и сзади – сухожилие двубрюшной мышцы, спереди – задний край m. mylohyoideus. Дно – m. hyoglossus, по верхней поверхности которой проходит язычная артерия, а по нижней – язычная вена. Для доступа к язычной артерии нужно рассечь поверхностный листок 2-й фасции и развести волокна подъязычно-язычной мышцы. Сонный треугольник Границы: верхняя – проекция заднего брюшка двубрюшной мышцы, передняя – верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, задняя – передний край кивательной мышцы. Слои: 1. ) Кожа 2. ) ПЖК – 1-я фасция и платизма 3. ) Клетчатка между 1 и 2 фасциями – шейная ветвь лицевого нерва, чувствительная верхняя ветвь n. transversus colli (из шейного сплетения) + иногда передняя яремная вена 4. ) 2-я фасция – под ней v. facialis, еще глубже глубокая шейная петля (инн. подподъязычные мышцы) = нисходящая ветвь подъязычного нерва (верхний корешок) + ветви от шейного сплетения (нижний корешок) (лежит на vagina carotica) 5. ) 3-я фасция – футляр подподъязычных мышц 6. ) 4-я фасция – vagina carotica Содержимое: основной снп (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв) – проецируется по биссектрисе угла, образованного верхним брюшком лопаточно-подъязычной и передним краем кивательной мышцы (или соединяем угол нижней желюсти и вершину сосцевидного отростка, нижняя точка – малая надключичная ямка или грудино-ключичное сочленение) Лопаточно-трахеальный треугольник Границы: снизу – передний край кивательной мышцы, сверху – верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, медиально – передняя срединная линия шеи. Слои: 1. ) Кожа 2. ) 1-я фасция – футляр платизмы (в верхнелатеральных участках), 3. ) В верхнем отделе треугольника – передние яремные вены 4. ) 2-я фасция 5. ) Надгрудинное клетчаточное пространство – яремная венозная дуга 6. ) 3-я фасция – футляры подподъязычных мышц 7. ) 4-я фасция – два листка Содержимое: внутренние органы поднижнечелюстная слюнная железа + лицевая артерия и вена, краевая ветвь лицевого нерва челюстно-подъязычный нерв + подподбородочная артерия Медиальный СНП: - общая сонная артерия - внутренняя яремная вена - блуждающий нерв 4 1 3 2 Подъязычная кость Шейная петля Гортань Щитовидная железа Пищевод Δ: 1 - Сонный; 2 - Лопаточно-трахеальный; 3 - Подподбородочный; 4 - Поднижнечелюстной латеральный треугольник шеи Лопаточно-трапециевидный треугольник Границы: передняя – задний край кивательной мышцы, нижняя – нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, задняя – передний край трапециевидной мышцы. Слои: 1. ) Кожа 2. ) ПЖК – надключичные ветви шейного сплетения (инн. кожу латерального треугольника, 1-го и 2-го межреберного промежутка.) 3. ) 1-я фасция – платизма (только передненижний отдел треугольника) 4. ) 2-я фасция 5. ) 3-я и 4-я фасции отсутствуют 6. ) Клетчатка между 2 и 5 фасциями – добавочный нерв, поверхностные шейные артерия и вена, лимф узлы 7. ) 5-я фасция – покрывает переднюю и среднюю лестничные мышцы, между которыми формируются плечевое и шейное сплетения Содержимое: добавочный нерв, поверхностные шейные артерия и вена Лопаточно-ключичный треугольник Границы: спереди – ключичная ножка кивательной мышцы, сзади – нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, снизу – ключица. Слои: 1. ) Кожа 2. ) 1-я фасция – платизма 3. ) Наружная яремная вена (вдоль заднего края кивательной мышцы) 4. ) 3-я фасция. 4-й фасции нет 5. ) Подключичная вена → в предлестничное пространство 6. ) 5-я фасция 7. ) Третий отдел подключичной артерии и надключичная часть плечевого сплетения Содержимое: латеральный СНП (подключичная артерия и вена, плечевое сплетение) 3 Лимфатические узлы Малый затылочный нерв Большой ушной нерв (параллельно идет наружная яремная вена) Добавочный нерв Поперечный нерв шеи 1 2 Нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы Надключичный нерв Плечевое сплетение Подключичная артерия Подключичная вена Δ: 1 - Лопаточно-трапециевидный; 2 - Лопаточно-ключичный; 3 - Грудино-ключично-сосцевидная область Грудино-ключично-сосцевидная область Границы: передний и задний края кивательной мышцы, сосцевидный отросток, грудина и ключица. Слои: 1. ) Кожа 2. ) ПЖК 3. ) 1-я фасция 4. ) Наружная яремная вена, поверхностные шейные лимфатические узлы, кожные ветви шейного сплетения: поперечный нерв шеи (пересекает мышцу поперек, инн. кожу), большой ушной нерв (инн. кожу околоушно-жевательной области и кожу сосцевидного отростка) 5. ) 2-я фасция – футляр для кивательной мышцы, внутри футляра по задней поверхности кивательной мышцы – малый затылочный нерв 6. ) 3-я фасция 7. ) 4-я фасция – vagina carotica 8. ) 5-я фасция Содержимое: наружная яремная вена, кожные ветви шейного сплетения, поверхностные шейные лимфатические узлы Проекция наружной яремной вены: угол нижней челюсти - пересекает m. sternocleidomastoideus - вершина угла, образованного задним краем грудино-ключичнососцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Наружная яремная вена впадает в венозный угол или в нижнюю луковицу внутренней яремной вены, проходит через 2, 3, 4 фасции, срастается с фасциями, при ранениях вена зияет – воздушная эмболия Дополнительная информация Предлестничное пространство: Границы: спереди – 2-я и 3-я фасции, сзади - 5-я фасция (покрывающая переднюю лестничную мышцу) Содержимое: сонный снп, подключичная вена, грудной проток (слева), наружная яремная вена и надлопаточная артерия. Межлестничное пространство: Границы: спереди – 5-я фасция, сзади – средняя лестничная мышца. Содержимое: сверху и латерально – стволы плечевого сплетения, ниже – подключичная артерия. Лестнично-позвоночное пространство: Границы: спереди и латерально – 5-я фасция (мед край передней лестничной мышцы), сзади и медиально – позвоночник с длинной мышцей шеи, основание – купол плевры, вершина – поперечный отросток 7 шейного позвонка. Содержимое: начало шейного отдела подключичной артерии + ветви, дуга грудного протока, нижний и звездчатый узлы симпатического ствола. (Ключевой ориентир – передняя лестничная мышца) Медиальный СНП Синтопия элементов: внутренняя яремная вена – латерально, общая сонная артерия – медиально, блуждающий нерв между ними и сзади (выше подъязычной кости – между веной и внутренней сонной артерией) Синтопия снп: в нижнем отделе по передней стенке располагается глубокая шейная петля, в верхнем отделе – подъязычный нерв и отходящая от него нисходящая ветвь, массивное венозное сплетение, сзади – верхний гортанный нерв, медиально – полюс щит железы. Проекция: по биссектрисе угла, образованного верхним брюшком лопаточноподъязычной и передним краем кивательной мышцы (или соединяем угол нижней желюсти и вершину сосцевидного отростка, нижняя точка – малая надключичная ямка или грудино-ключичное сочленение) Латеральный СНП Синтопия элементов: подключичная вена – наиболее поверхностно в предлестничном пространстве. Подключичная артерия - в межлестничном пространстве. Сзади от нее располагается задний пучок плечевого сплетения. Верхний и средний пучки расположены выше артерии. Сама артерия подразделяется на три отдела: до вхождения в межлестничное пространство; в межлестничном пространстве; по выходе из него до края I ребра. Синтопия снп: Позади артерии и нижнего пучка плечевого сплетения находится купол плевры. В предлестничном пространстве проходит диафрагмальный нерв, пересекающий спереди подключичную артерию. органы шеи Пищевод: Скелетотопия: нижний край 6 шейного позвонка – 2 грудной позвонок (нижний край перстневидного хряща – яремная вырезка) = трахея Синтопия: спереди – трахея, но пищевод сдвинут влево. По левой трахеопищеводной борозде проходит левый возвратный гортанный нерв, по правой – правый. По передней стенке пищевода доли щит железы. Справа и слева общая сонная арт. Сзади – ретровисцеральное клетчаточное пространство. Кровоснабжение: пищеводные ветви нижних щитовидных артерий Иннервация: ветви возвратных гортанных нервов и симпатического ствола. Лимфоотток: в паратрахеальные лимфатические узлы, nodi lymphoidei paratracheales, а отсюда — в глубокие шейные лимфатические узлы. Трахея Скелетотопия: нижний край 6 шейного позвонка – 2 грудной позвонок (нижн край перстневидного хряща – яремная вырезка) = шейный отдел пищевода Синтопия: спереди – 1, 2, 3 (подподъязычные мышцы), 4 фасции, предвисцеральное клетчаточное пространство, предтрахеальные лимф узлы, щит железа, в пищеводнотрахеальных бороздах справа и слева проходят возвратные гортанные нервы, к нижнему отделу шейной части трахеи латерально прилежат общие сонные артерии; сзади – пищевод. Кровоснабжение: нижние щитовидные артерии Иннервация: возвратные гортанные нервы Лимфоотток: в предтрахеальные лимф узлы Гортань Скелетотопия: IV—VI шейные позвонки. Синтопия: Вверху гортань как бы подвешена посредством шитоподъязычной мембраны к подъязычной кости. Гортань открывается в полость глотки, а внизу переходит в трахею. Спереди – подподъязычные мышцы; латерально - сосудисто-нервные пучки шеи и доли щитовидной железы. Сзади – глотка. Кровоснабжение: аа. laryngea superior et inferior (анастомозируют), которые отходят от верхней и нижней щитовидных артерий. Отток венозной крови происходит по одноименным венам во внутренние яремные и плечеголовные вены. Иннервация: верхним и возвратным гортанными нервами (ветви блуждающих нервов), а также ветвями от симпатического ствола. Лимфоотток: в передние (предтрахеальные) и глубокие лимфатические узлы шеи, расположенные вдоль сосудисто-нервного пучка. Глотка: Скелетотопия: основание черепа – нижний край 6 шейного позвонка Синтопия: спереди – гортань, по бокам – верхние полюсы долей щитовидной железы и общие, а затем внутренние сонные артерии. Сзади – заглоточное пространство. Снизу – пищевод. Кровоснабжение: a. pharyngea ascendens, отходящая от наружной сонной артерии в сонном треугольнике. Глоточные вены → внутренняя яремная Иннервация: языкоглоточный, возвратный, добавочный нервы. Гортанную часть глотки иннервирует внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва. Лимфоотток: nodi retropharyngeales, nodi profundi superiores Щитовидная железа Скелетотопия: 4-6 шейные позвонки Синтопия: латерально – сонные артерии, задневнутренние поверхности долей прилежат к гортани, трахее, трахеопищеводной борозде, а также к пищеводу Кровоснабжение: двумя верхними щитовидными (из наружных сонных артерий) и двумя нижними щитовидными (из щитошейных стволов подключичных артерий) артериями. Иннервация: ветвями симпатического ствола, верхнего и возвратного гортанных нервов. Лимфоотток: в предтрахеальные и паратрахеальные лимфатические узлы, а затем в глубокие лимфатические узлы шеи. оперативная хирургия шеи Вагосимпатическая шейная блокада по Вишневскому: Показания: купирование и предупреждение плевро-пульмонального шока (повреждение органов грудной и брюшной полости) Положение: на спине, валик под лопатки (чтобы запрокинуть голову), поворачиваем голову в сторону Место вкола: задний край кивательной мышцы, пересечение с наружной яремной веной (или линия проведенная через верхний край щитовидного хряща) На уровне 2-3 шейных позвонков блуждающий нерв и симпатический ствол находятся в одном фасциальном влагалище (локализация раствора вокруг под буквой Б) Порядок проведения: 1. Местное обезболивание - внутрикожно (лимонная корочка) 2. Шприц с новокаином 0,25% 3. Отодвигаем указательным пальцем кивательную мышцу до упора пальца в позвонок (поперечный отросток) 4. Вкол под углом (вверх) 5. Отойти от позвонка (если ввести в предпозвоночную клетчатку, появятся боли) 6. Проверить на гемостаз 7. Вводим новокаин Все симптомы со стороны блокады: сужение глазной щели, энофтальм. Трахеостомия Виды: постоянная (паллиатив – рак гортани, нейротравмы, портативные аппараты ивл) и временная. Показания: в экстренном и плановом порядке (после операции, если пациент не может сам дышать). Положение: на спине, голову запрокинута (+валик под шею). У взрослых – верхняя, у детей – нижняя. Легче делать верхнюю, т. к. трахея лежит ближе к поверхности. При верхней – 2-3 или 3-4 кольца. Запрещено рассекать 1 кольцо (некоторые считают, что и 2). Порядок проведения: 1. Разрез остроконечным скальпелем (длина продольного разреза = диаметр трубки). Снизу вверх, лезвие вверх, ограничиваем длину входа скальпеля пальцем, 2. Трахею фиксируем однозубчатыми остроконечными крючками 3. Прокалываем связку крючком, разворачиваем и цепляем кольцо 4. Трубку в правую руку – сначала трубку вводим в трахею в поперечном направлении по отношению к высоте шеи (щиток при этом располагается в сагиттальной плоскости) 5. Постепенно поворачивают концом книзу и кпереди (щиток при этом принимает фронтальное положение и своей задней поверхностью обращен к передней поверхности шеи) 6. Трубку продвигаем в просвет трахеи до соприкосновения щитка с кожей P.S. В трахее 6-8 колец; Спереди от трахеи в нижнем отделе предтрахеальное клетчаточное пространство) Хирургия флегмон и абсцессов шеи Флегмона ложа поднижнечелюстной слюнной железы: разрез проводится на 1 см книзу и параллельно краю нижней челюсти. Флегмона основного сосудисто-нервного пучка шеи: разрез проводится по переднему или заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Флегмона надгрудинного межапоневротического и превисцерального (претрахеального) клетчаточных пространств: вскрываются поперечным разрезом тканей параллельно краю яремной вырезки рукоятки грудины или нижним вертикальным разрезом по средней линии шеи. Флегмона позадивисцерального клетчаточного пространства: разрез проводится по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Флегмоны клетчаточного пространства наружного треугольника шеи: вскрывается по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы или поперечным разрезом на 1 см выше и параллельно ключице. Флегмона ложа подчелюстной слюнной Флегмона дна полости рта железы Флегмона сосудисто-нервного пучка Флегмона позадивисцерального пространства Флегмона превисцерального (претрахеального) пространства Флегмона наружнего треугольника шеи Флегмона надгрудинного межапоневротического пространства
