ЛЕПРА Введение • Лепра — это хроническая инфекционная болезнь, вызываемая Mycobacterium leprae, кислотоустойчивой палочковидной бациллой. • Болезнь поражает, в основном, кожу, периферические нервы, слизистую оболочку верхних дыхательных путей и глаза. • Лепра излечима, и лечение, проведенное на ранних стадиях болезни, позволяет предотвратить инвалидность. Историческая справка • Лепра известна с давних пор и упоминается в письменных источниках древних цивилизаций. На протяжении всей истории больные лепрой часто подвергались остракизму со стороны своих сообществ и семей. • Остраки́ зм, также встречается перевод «суд черепков», — в Древних Афинах народное голосование с помощью глиняных черепков, по итогам которого определяли человека, наиболее опасного для государственного строя, и изгоняли его на 10 лет. Историческая справка • В 1847, Denielssen и Boech выделили лепру как нозологическую единицу от других похожих заболеваний • В 1873 норвежский врач и исследователь Armauer Hansen изолировал возбудитель лепры. Armauer Hansen Характеристика возбудителя • Морфология. Микобактерии лепры внутриклеточные паразиты, имеют очень много общих свойств с туберкулезными. Они прямые или слегка изогнуты, иногда встречаются булавовидные вздутия и зернистые формы Размеры их 1 - 8 мкм в длину и 0,3 - 0,5 мкм в ширину. • В клетках располагаются чаще группами в виде пачек сигар или, легче обесцвечиваются, чем туберкулезные микобактерии, неподвижны, не образуют спор и капсул, грамположительны. • Кроме миколовой кислоты, они содержат лепрозиновую оксикислоту, свободные жирные кислоты, воск (лепрозин), алкоголи, полисахариды. Характеристика возбудителя • • 1) 2) • 1) 2) 3) 4) 5) Культивирование. Возбудитель лепры на питательных средах, применяемых для выращивания микобактерии туберкулеза, не растет. Некоторые успехи в культивировании получены в результате введения заразного материала в лапку мышей, где они размножаются в течение 230 – 30 дней. Ферментативные свойства изучены слабо. Их исследованию мешает нерешенность проблемы культивирования. Известно 2 антигена возбудителя: Термостабильный (полисахарид), групповой для микобактерий; Термолабильный (белок), специфичный для Mycobacterium leprae. Факторы патогенности: Высокое содержание липидов; Цитохромоксидаза; Щелочная фосфатаза; Фенолоксидаза; Облигатное внутриклеточное паразитирование. Эпидемиология и экология • • • • Заболевание мало контагиозно. От больного бактерии выделяются через кожу, при кашле, чихании, даже при разговоре. Есть сообщения о выделении возбудителя с семенной жидкостью, фекалиями, мочой, слезами. Существует предположение, что в распространении лепры могут играть роль кровососущие насекомые (блохи, вши, клопы, комары). Заражение происходит при непосредственных длительных и тесных бытовых контактах, а так же воздушнокапельным путем. Доказана возможность внутриутробного заражения, но дети, отделенные от больных родителей после рождения, не заболевают. Механизм и пути передачи инфекции до конца не выяснены из-за трудности их изучения. Инкубационный период так велик, что из памяти больного исчезают события, с которыми они могли бы связать заражение. Полагают, что возбудитель попадает в организм человека через нарушенные кожные и слизистые покровы. Ведущая роль в распространении принадлежит социально-экономическим факторам – неблагоприятным бытовым и жилищным условиям: скученность, низкая санитарная культура, низкий жизненный уровень. Лица, контактирующие с больными, не опасны для окружающих. Вне организма человека возбудитель быстро утрачивает жизнеспособность, но в трупах людей может сохраняться долгое время. Эпидемиология и экология • До недавнего времени считалось что M. leprae паразитирует исключительно на больном человеке, но недавно было установлено что в природе существует, по крайней мере, ещё три разновидности животных которые подвержены инфицированию и могут являться естественными носителями этой инфекции (шимпанзе, мангабеи, броненосцы). Известно что примерно 10% броненосцев обитающих в Луизиане и восточном Техасе являются инфицированными. Мангабеи Девятипоясной броненосец Распространение лепры (2007) по странам (в процентах от всего населения) В основном лепра распространена в тропических странах . По количеству страдающих лепрой первое место в мире занимает Индия, второе — Бразилия и третье — Бирма. К группе высокого риска заболеваемости относятся жители районов эндемичной распространённости лепры с плохими условиями жизни: загрязнённой водой, без постельного белья и достаточного питания. Лица, страдающие от болезней, ослабляющих иммунную функцию (например, СПИДа) также попадают в группу высокого риска. Ситуация в России • Институт Астраханской области является единственным государственным учреждением в стране, занимающимся диагностикой и лечением этого заболевания. • Всего, по данным ученых, в России сейчас живут 124 больных лепрой, из них 60% живут в Астраханской области, которая считается одним из главных очагов проказы в стране. • В последние года отмечен рост заболевания в стране. Его связывают с лучшей диагностикой – раз и накладкой COVID – два, так как коронавирус ведет к обострению всех инфекционных заболеваний и усугубляет течение болезни, тем более, что лепра является иммунодефицитным состоянием. Патогенез • Микобактерии лепры, проникнув в организм через кожу и слизистые оболочки, внедряются в клетки различных тканей и органов, затем проникают в лимфатические и кровеносные сосуды и постепенно диссеминируют. При высокой резистентности организма микобактерии лепры в большинстве своем погибают. В ряде случаев инфицирование приводит к развитию латентной формы лепры, которая в зависимости от сопротивляемости организма можег продолжаться в течение всей жизни и, как правило, заканчивается гибелью возбудителя, Однако при неблагоприятных условиях труда и жизни таких людей латентная форма переходит в активную и сопровождается развитием болезни. Инкубационный период длится от 3 - 5 до 20 - 35 лет. Болезнь протекает хронически. Классификация • По клиническому проявлению лепру подразделяют на: • 1. Лепроматозный тип характеризуется минимальной сопротивляемостью организма к наличию, размножению и распространению возбудителя, а также постоянным присутствием микобактерии лепры в местах поражения. Лепроминовая проба отрицательная • 2. Туберкулоидный тип отличается высокой сопротивляемостью организма к размножению и распространению микобактерии лепры. В местах поражения микобактерии не обнаруживают или их находят в малом количестве только в период реактивного состояния Аллергическая проба обычно положительная • 3. Недифференцированный тип (неопределенная группа) характеризуется различной сопротивляемостью организма с тенденцией к резистентности. При микроскопическом исследовании микобактерии лепры выявляются не всегда. Аллергические пробы при этом отрицательные или слабоположительные Лепроматозная форма • • • • Неблагоприятной и тяжелой считается лепроматозная форма с образованием гранулем, содержащих «лепрозные клетки» (клетки Вирхова), плазмоциты, лимфоциты, фибробласты. Основным клеточным элементом гранулемы является макрофаг. Характерен незавершенный фагоцитоз – в таких клетках Mycobacterium leprae размножаются и накапливаются в больших количествах. Эта форма наиболее опасная для окружающих (бугорковая проказа), так как у больных возбудитель содержится в лепромах, органах и тканях, на слизистой носа. Начинается болезнь с появления красных пятен на коже плеч, бедер, ягодиц. Пятна сначала без резких границ, позже они приобретают «ржавый цвет». В течение длительного времени пятна остаются без изменений, но чаще превращаются в инфильтраты или лепромы. Размер их от просяного зерна до лесного ореха. Цвет сине-коричневый. При диффузной инфильтрации формируется «львиная морда» (facies leonina) - морщины и складки углубляются, нос утолщается, щеки, губы и подбородок приобретают дольчатый вид. Также характерны поражения глаз, приводящие к ослаблению зрения и слепоте. На поздних стадиях лепры у больного формируются множественные лепромы, выпадают брови и ресницы, уродуются пальцы, возникают парезы и параличи. Лепромы могут изъязвляться с образованием язвы с плотными крутыми краями сукровичным отделяемым. Нередки лепромы носовой перегородки, которые вызывают перфорации и деформации. Если лепромы формируются в гортани появляется осиплость голоса, афония, может наступить удушение. Инфильтраты могут сливаться и тогда кисти и стопы приобретают подушкообразный вид. Течение болезни медленное длительное с периодическими обострениями при любом стрессе (простуда, беременность, операция). Лепроматозная форма Туберкулоидная форма • У лиц с хорошим иммунитетом развивается относительно доброкачественная туберкулоидная форма. • Она характеризуется образованием гранулем, образованных эпителиоидными и гигантскими клетками, окруженными лимфоцитарным валом – на коже и слизистых оболочках, а также поражением периферических нервов, реже поражаются внутренние органы. Кожные элементы сыпи (одиночные слегка пигментированные пятна, папулезные высыпания, бляшки расположенные ассиметрично) постепенно рассасываются, оставляя местную анестезию, атрофию (не растут волосы, не функционируют потовые железы). • Поражение периферических нервов приводит к нарушению чувствительности, а поражение крупных стволов к парезам, параличам, контрактуре пальцев, трофическим язвам. Туберкулоидная форма Недифференцированная форма • Промежуточное положение занимает недифференцированная форма, встречаемая у людей с неустойчивым иммунитетом. Протекает с поражением периферических нервов и слабо выраженными кожными проявлениями. Со временем (3-5лет) этот тип трансформируется в туберкулоидный или лепроматозный. • Кроме того, различают погранично-туберкулоидную, пограничную и погранично-лепроматозную формы. Профилактика • Специфической профилактики и лечения нет. • Основные мероприятия неспецифической профилактики: 1) Раннее выявление больных и изоляция их в лепрозории, где они пребывают до излечения; 2) Наблюдение за членами семьи больного и их обследование первые 10 лет – 2 раза в год; а в дальнейшем 1 раз в год; 3) Новорожденные дети сразу же изолируются от больной матери и вскармливаются искусственно; затем здоровые дети воспитываются в детском доме при лепрозории; 4) Применяется превентивное введение вакцины БЦЖ населению тех районов, где часто встречается лепра. Лечение • • • 1) 2) 3) 4) • Для лечения проказы испробовано огромное количество различных способов, включая и препараты золота (золото в разных соединениях убивает кислотоустойчивые бактерии) – кризолган, сольганол, санакризин; подсадки растительных и животных тканей с целью стимуляции иммунитета (йодистый калий). Издавна применяется чаульмугровое (хаульмугровое) масло, добываемое из тропических бобовых растений. Масло содержит ненасыщенные жирные кислоты, которые влияют на содержание в крови липазы, разрушающей клеточную оболочку бактерий. В настоящее время основными средствами лечения проказы являются: Препараты сульфонового ряда (ДДС – 4,4-диаминодифенилсульфон); Противотуберкулезные препараты (фтивазид, тибон); Чаульмугровое (хаульмугровое) масло и его препараты (мигрол, интилепрол). Препаратами выбора считают дапсон, рифампицин, клофазимин, применяемые отдельно или в комбинации. Лечение проводится комплексное, длительными курсами. Диагностика • Диагностировать лепру можно с помощью: 1) 2) 3) 4) 5) общего осмотра места высыпания и прощупываний утолщенности кожи, ее нервных окончаний; лабораторного исследования пораженных участков на возбудитель лепры; лепроминовой пробы – внутрь кожи вводят аллерген и через 2–4 недели смотрят реакцию; бактериоскопического исследования – диагностика соскоба, взятого со слизистых оболочек для выявления возбудителя; пробы никотиновой кислотой – осуществляется внутривенное вливание раствора никотиновой кислоты, из-за которого пятна краснеют и отекают через несколько минут.
