ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) Кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТА Ф.И.О. студента Группа Отметка о зачете Романенко Юлия Владимировна 5 2 Факультет ИКМ «___»____________20____г. Преподователь_______________(________________) подпись Ф.И.О. Данные пациента Москва, 2021-2022 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) Кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Инициалы пациента _Н.Т.__________Пол _жен___________Возраст_____75_лет___ 1.Клинический диагноз: Основной: ИБС: постинфарктный кардиосклероз (ОИМ в 2009 году). ССО. АКШ и МКШ в 2004 году. Осложнения: Хроническая сердечная недостаточность. НК-2Б (СтражескоВасиленко). ХСН III-IV (NYHA). Фон: Артериальная гипертензия, 3 степени, III стадии, очень высокий риск. Ожирение, III ст., (ИМТ 49,95 кг/м2). Сопутствующий: Многоузловой зоб. Эутиреоз. Двусторонний гонартроз. Варикозная болезнь нижних конечностей. 2. Жалобы: на одышку при минимальной физической нагрузке, отеки ног, сердцебиение. Из анамнеза известно, что страдает артериальной гипертензией. Максимальные цифры артериального давления 200/100 мм. рт. ст. Адаптирована к артериальному давлению 140/80 мм.рт.ст. В 2009 году перенесла ОИМ. Настоящее ухудшение в течение 10 дней, когда после перенесенного ОРВИ усилилась одышка вплоть до покоя. 3.Имеющиеся отклонения от нормы по данным физикального осмотра и результатам лабораторно-инструментальных методов обследования. Инструментальные исследования ЭКГ (18.09.2016): Ритм синусовый. ЭОС- горизонтальная. Желудочковая экстрасистолия. ЭКГ (28.09.2016): Ритм синусовый. ЭОС- горизонтальная. Желудочковая экстрасистолия не зарегистрирована. R-графия ОГК (16.09.2017): Заключение: Застой в МКК. R-графия ОГК (28.09.2017): определяется положительная динамика по сравнению с рентгенограммой от 16.09.2017. ЭХО-КГ (19.09.2017) Заключение: умеренная гипертрофия миокарда ЛЖ; расширение ЛП признаки дисатолическая дисфункция I типа. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (26.09.2017): за сутки регистрируется синусовый ритм: мин ЧСС – 53/мин, макс ЧСС – 92/мин, среднее ЧСС – 67/мин. Желудочковые политопные э/систолы – 1920, распределены в утренние часы, из них 2 куплета, короткие отрезки бигеминии-4 Предсердные э/систолы-50, из них один куплет. Паузы ритма больше 1540 мсек-постэ\систолическая. Диагностически значимые диспозиции сегмента ST не выявлены. Москва, 2021-2022 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) Кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Триплексное сканирование брахиоцефальных артерий на экстракраниальном уровне (19.09.2017): Заключение: Визуализация крайне затруднена. Атеросклероз сонных артерий. Непрямолинейность хода артерий. УЗИ щитовидной железы (19.09.2017): Заключение: узлы и коллоидные включения в обеих долях щитовидной железы. АД-монитор: (20-21.09.2017). Заключение: За период наблюдения зарегистрирована тяжела систолическая (с эпизодами диастолической) артериальная гипертензия. Величина утреннего подъема САД и ДАД- повышена. УЗИ органов брюшной полости и почек (19.09.2017): Заключение: гепатомегалия на фоне жирового гепатоза. Стеатоз поджелудочной железы. Умеренное повышение эхогенности структур почечных синусов. Консультации специалистов Консультация окулиста (28.09.2017): OD – артифакия, англиосклероз сетчатки, OS – незрелая катаракта. Лабораторные исследования Общий анализ крови (19.09.2017): эритроцитопения Общий анализ крови (29.09.2017): эритроцитопения Биохимический анализ крови (19.09.2017): гипоальбуминемия Биохимический анализ крови (29.09.2017): гипоальбуминемия ЛС 1 2 3 4 5 6 7 4.Получаемые лекарственные препараты МНН Фармакологическая группа лозартан карведилол спиронолактон нифедипин фуросемид аспирин аторвастатин Антагонисты рецепторов ангиотензина 2 блокаторы α1-, β1,- и β2-адренорецепторов Калийсберегающие диуретики Блокаторы медленных кальциевых каналов (ББМК) диуретики Антиагреганты/НПВС Гиполипидемическое средство Москва, 2021-2022 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) Кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней 5.Оценка эффективности назначенных лекарственных средств (с указанием МНН в столбце «ЛС»), используя инструкцию к препарату. ЛС Наименование препарата 1 лозартан Целевой фармакодинамический эфект гипотензивный 2 карведилол Гипотензивный 3 спиронолактон гипотензивный 4 нифедипин гипотензивный 5 фуросемид диуретический 6 ацетилсалицилов ая кислота+магния гидроксид аторвастатин антиагрегантный 7 Методы оценки эффективности Измерение АД,СМАД 1.измерение АД,ЧСС,СМАД, 2.ЭХО-кг уменьшение отеков измерение АД, СМАД измерение АД, СМАД 1.уменьшение отеков,одышки 2.измерение суточного диуреза 3.R ОГК ОАК:тромбоциты коагулограмма гиполипидемический Москва, 2021-2022 1.измерение ИМТ,ОЖ 2.биохим.анализ крови: ЛПНП,ЛПВП,ТГЦ,ОХ ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) Кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней 6.Клинико-фармакологическая характеристика препаратов (используя инструкцию к препарату). Название параметра лозартан Биодоступность, % Влияние пищи на всасывание Время наступления максимальной концентрации (Тmax), ч 33% не влияет 1ч и 3-4ч для метаболи та Связь с белками плазмы крови, % карведил ол нифедипи н спиронолакт он фуросемид АСК+магни я гидроксид аторвастати н 24-28% 40-60% 100% 60-70% около 70% 12% не влияет 1-1.5 ч не влияет 30 мин не влияет? 2-4ч замедляет 1ч ? 10-20 мин замедляет 1-2ч 95-99% 92-98 % 90% 98% 80% 98% 13-24 ч 1-1.5ч от 15 миндо 15ч почки,ЖКТ почки 88%,жкт – 12% почки 98% Липофильность/гидрофильность Изоферменты цитохрома Р-450, участвующие в метаболизме Эффект первого прохождения (есть/нет) Период полувыведения, Т1/2, ч Пути выведения выведения высоко липофил ьный есть 1.5-2.5 ч и 3-9ч есть 6-10 ч есть 2-4ч почки, ЖКТ ЖКТ почки,Ж КТ Москва, 2021-2022 есть 14ч ЖКТ ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) Кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Клиренс, мл/мин 74 мл/мин; 26 мл/Мин (метабол ит) Категория риска для плода при беременности Проникновение через гистогематические барьеры (указать через какие) D противоп оказан проникае т через плацента рный барьер, выделяет ся с грудным молоком 590 мл/мин C C C C A? D проникае т через плацента рный барьер, выделяет ся с грудным молоком ГЭБ,плац етарный барьер,в ыделяетс яс грудным молоком проникает через плацентарн ый барьер проникает через плацентарн ый барьер, выделяется с грудным молоком проникает через ГЭБ,плацета рный барьер,выде ляется с грудным молоком проникает через плацентарн ый барьер, выделяется с грудным молоком Москва, 2021-2022 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) Кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Л С 1 2 3 4 5 6 7 7.Провести оценку контроля безопасности назначенных лекарственных средств (с указанием МНН в столбце «ЛС»), используя инструкцию к препарату. Наименова Потенциальная Методы контроля безопасности для ние серьезная каждой нежелательной реакции препарата нежелательная реакция лозартан -артериальная жалобы на гипотензия головокружение,обмороки,слабость -гиперкалиемия при уровень калия в крови совместном применении .измерение АД,СМАД с диуретиками( ЭКГ, ХМ для контроля аритмий >аритмии) карведилол артериальная гипотензия жалобы на брадикардия головокружение,обмороки,слабость измерение АД,СМАД контроль ЧСС нифедипин Артериальная жалобы на гипотензия головокружение,обмороки,слабость измерение АД,СМАД спиронолакт Гиперкалиемия( измерение АД,СМАД,ЭКГ,ХМ он >аритмии) уровень калия в крови, контроль Артериальная других электролитов гипотензия оценка функции почек:креатинин,мочевина фуросемид артериальная гипотензия измерение АД,СМАД ОПН контроль суточного диуреза,креатинин,мочевина контроль электролитов АСК+максн ЖКК;бронхоспазм,нару изменение цвета стула, ия шение функции диспепсические явления, рвота с гидроксид почек,лекарственный кровью;затрудненное дыхание гепатит ОАК-тромбоциты;коагулограмма б/х:АСТ,АЛТ,билирубин,креатинин, мочевина ЭГДС,УЗИ ОБП,ФВД аторвастати рабдомиолиз Жалобы на боли в н мышцах,повышенную утомляемость Уровень креатинкиназы Москва, 2021-2022 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) Кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней 8.Оценка межлекарственного взаимодействия карведилол нифедипин спиронолактон фуросемид ЛС лозартан лозартан - Ф; НР Ф; НР Ф; НР Ф; НР карведилол нифедипин спиронолактон фуросемид АСК+магния гидроксид аторвастатин Ф; НР Ф; НР Ф; НР Ф; НР - Ф; НР Ф; НР Ф; НР - Ф; НР Ф; НР Ф; НР - Ф; НР Ф; НР Ф; НР - Ф; НР Ф; НР Ф; НР - - - - - -- АСК+магния аторвастатин гидроксид При применении -ацетилсалициловой кислоты (в составе комбинации аторвастатин + ацетилсалициловая кислота) с антигипертензивными ЛС возможно снижение гипотензивного эффекта; --ФК, НР ФК, НР Вид взаимодействия: фармакологическое (Ф), фармакокинетическое (ФК), фармакодинамическое (ФД) Клинические последствия: повышение эффективности (Э) снижение эффективности (Э), увеличение риска нежелательной реакции(НР) , уменьшение риска нежелательной реакции (НР) Москва, 2021-2022 - ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) Кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней 9.Характеристика каждого лекарственного препарата, назначенного данному пациенту. ЛС МНН 1 лозартан Назначенный режим дозирования 100 мг 1 раз в день 2 карведилол 6,25 мг 2 раза в день 3 спиронолактон 50 мг утром 4 нифедипин 30 мг 2 раза в день 5 фуросемид 40 мг утром 6 аспирин 150 мг вечером Показания для назначения для данного больного Артериальная гипертензия, 3 степени, III стадии, очень высокий риск. Артериальная гипертензия, 3 степени, III стадии, очень высокий риск. ИБС:постинфарктный кардиосклероз Хроническая сердечная недостаточность. НК-2Б.ХСН IIIIV (NYHA). (выраженные отеки нижних конечностей, застой в МКК) Артериальная гипертензия, 3 степени, III стадии, очень высокий риск. Хроническая сердечная недостаточность. НК-2Б.ХСН IIIIV (NYHA). (выраженные отеки нижних конечностей, застой в МКК) профилактика вторичных ССО (Артериальная гипертензия, 3 степени, III стадии, очень высокий риск. ИБС:постинфарктный кардиосклероз (ОИМ в 2009 году) Москва, 2021-2022 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) Кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней 7 аторвастатин 10 мг на ночь ИБС:постинфарктный кардиосклероз (ОИМ в 2009 году) 1. Оценить соответствие проводимого лечения основным клиническим рекомендациям. Соответствует 2. Оценить соответствие проводимого лечения с учетом сопутствующих заболеваний. Соответствует 3. Определить правильность режима дозирования препаратов (с указанием МНН в столбце «ЛС») ЛС Назначенный режим дозирования Рекомендуемый режим Заключение дозирования (правильно/требует коррекции) (справочные данные) 1. лозартан 100 мг 1 раз в день правильно 2. карведилол 12,5 мг 2 раза в день Требует коррекции 3. спиронолактон 100 мг утром Требует коррекции 4. нифедипин 30 мг 1 раз в день Требует коррекции 5. фуросемид 40 мг утром правильно 6. аспирин 150 правильно 7. аторвастатин 40 мг Требует коррекции 4. Соответствие режима дозирования ЛС (с указанием МНН в столбце «ЛС») состоянию функционирования органов элиминации в зависимости от лабораторных показателей (креатинин сыворотки, АСТ, АЛТ, билирубин и т.д.). 2. Основной путь элиминации Риск кумуляции препарата из организма лозартан Нет значительной кумуляции карведилол - 3. спиронолактон ЛС 1. Москва, 2021-2022 Предложения по коррекции режима дозирования Увеличить режим дозирования: для снижения преднагрузки и постнагрузки на сердце,принимая во внимание ОИМ в анамнезе и учитывая наличие ожирение 3 ст. Увеличить режим дозирования: учитывания ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) Кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней 4. нифедипин - 5. фуросемид - 6. 7. аспирин аторвастатин - наличие ХСН и отечного синдрома, отсутствия достижения целевых значений АД Уменьшить режим дозирования в связи увеличением режима дозирования карведилола. Также нецелесообразны высокие дозы в связи с риском резкого снижения АД и развития рефлекторной тахикардии. Уменьшить режим дозирования: в связи с отсутствием острого и выраженного отечного синдрома, риском развития гипокалиемии Увеличить режим дозирования: учитывая ожирение 3 ст.,целевой уровень ЛПНП<1,4 5. Оценить мероприятия по контролю эффективности терапии основного заболевания данного пациента, включая клинические, лабораторные и инструментальные методы. Эффективны.Необходим дополнительный мониторинг липидного профиля (целевой уровень ЛПНП <1,4) 6. Предложить свои мероприятия по контролю эффективности терапии сопутствующих заболеваний данного пациента, включая клинические, лабораторные и инструментальные методы. Варикозная болезнь нижних конечностей: -Оценка выраженности отеков ног: насколько большие нагрузки может переносить пациент? -УЗДГ вен нижних конечностей Многоузловой зоб. Эутиреоз Москва, 2021-2022 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) Кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней УЗИ щитовидной железы,оценка уровней тиреоидных гормонов,ТТГ. 7. Оценить наличие контроля безопасности лекарственной терапии (клинические, лабораторные и инструментальные) с учетом возможных нежелательных побочных эффектов у данного пациента. ЛС Побочные эффекты (основные) 1. 1 Артериальная гипотензия 2. 2 3. 4. гиперкалиемия Нарушения ритма сердца рабдомиолиз 5. Острая почечная недостаточность 6. Нарушения углеводного обмена(на фоне приема аторвастатина) Методы контроля побочных эффектов Клинические Лабораторные Инструментальные жалобы на _ Измерение головокружение, АД,СМАД обмороки, слабость Жалобы на учащенное сердцебиение - б/х анализ крови Контроль чсс: нарушения ритма - Измерение ЧСС Жалобы на боли в мышцах,повышен ную утомляемость Измерение суточного диуреза(олигурия) Уровень креатинкиназы - б/х анализ крови:креатинин - Контроль глюкозы крови Москва, 2021-2022 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) Кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Данная фармакотерапия соответствует стандартам лечения. Базовые лекарственные средства выбраны рационально. Адекватность дозового и курсового режима может быть подобрана более рационально. Требуется коррекция режима дозирования карведилола, нифедипина, фурасемида, спиронолактона. Риск нежелательных побочных реакций присутствует в комбинированном назначении лозартана, нифедипина, спиронолактона. Комбинация фуросемида и спиронолактона нуждается в дополнительном врачебном контроле с целью исключения нежелательной побочной реакции в виде артериальной гипотензии, а также с целью контроля функции почек. Список используемой литературы. Клиническая фармакология.: учебник для вузов / Под ред. В.Г. Кукеса.- 4-е издание., перераб. и доп., - 2009. - 1056 с. Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых Российское кардиологическое общество 2020г Клинические рекомендации Ишемическая болезнь сердца Российское кардиологическое общество 2020г Москва, 2021-2022 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) Кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Москва, 2021-2022
