Размещено на http: //www. allbest. ru/ ФГАОУ ВПО Министерство образования и науки «Северо-Восточный федеральный университет им. М. К. Аммосова» Медицинский институт Кафедра педиатрии и детской хирургии Реферат на тему: Клиника, диагностика и лечение эхинококкоза Выполнила: студентка 4 курса ПО 402-1группы Горохова Саргылана Николаевна Проверил: Иннокентьева Н.Н. Якутск 2016 Размещено на http: //www. allbest. ru/ Содержание Введение Глава 1. История открытия Глава 2. Эпидемиология Глава 3. Морфология Глава 4. Патогенез Глава 5. Клиническая картина заболевания 5.1 Эхинококкоз печени. Патогенез. Клинические проявления 5.2 Эхинококкоз легких. Патогенез. Клинические проявления Глава 6. Диагностика Глава 7. Осложнения Глава 8. Лечение Глава 9. Профилактика Заключение Использованная литература Размещено на http: //www. allbest. ru/ Введение Эхинококкоз - антропозооноз, протекающий обычно бессимптомно у овец, коз, крупного рогатого скота, свиней, верблюдов, оленей, реже лошадей и других млекопитающих, являющихся промежуточными хозяевами паразита. Эхинококкозом болеет и человек, иногда с летальным исходом. Эхинококкоз был известен врачам уже в глубокой древности. Об эхинококкозе писал Гиппократ, упоминания о нем встречаются у Галена. Это заболевание характеризуется длительным хроническим течением, тяжелой органной и системной патологией, обширностью поражения, приводящих к инвалидности и нередко - к гибели больного животного. С момента заражения до времени установления диагноза отмечается латентный период продолжительностью от 5 до 20 лет (описан латентный период эхинококковой кисты до 75 лет). Восприимчивость к эхинококкозу всеобщая, но особенно часто заражаются дети, что, вероятно, связано с менее строгим соблюдением ими правил личной гигиены. Но клинические проявления чаще регистрируются у взрослых: так как пузырь растет медленно, у человека, заразившегося еще в детском возрасте, иногда лишь спустя многие годы он достигает таких размеров, что нарушает функцию органа, в котором локализуется. Размещено на http: //www. allbest. ru/ Глава 1. История развития эхинококкоз печень лечение клинический Великий Гиппократ писал в своих сочинениях о jecur aqua repletum (печени, наполненной водой). В работах древнеримских врачей Галена, Цельса также говорится о кистах - заболевании, при котором в печени образовывались полости, наполненные жидкостью. Вероятно, это был эхинококкоз, который всегда встречается в странах с развитым животноводством. Гиппократ лечил это заболевание путем прожигания мягких тканей над печенью каленым железом с целью опорожнения кист. Можно только догадываться, к чему приводили подобные «операции», которые осуществлялись без обезболивания и соблюдения правил асептики. В 1681 г. Redi описал червя-эхинококка. Биологию этого вида изучал Паллас (1760). В 1862 г. Siebold воспроизвел в опытах на свиньях и собаках цикл развития эхинококка: он заразил собаку, от нее перенес зародыши эхинококка с кормом свинье, в организме которой развилась пузырчатая стадия паразита. Пузыри с пораженной печенью автор скормил собаке, в кишечнике которой через 60 дней развились половозрелые черви. Размещено на http: //www. allbest. ru/ Глава 2. Эпидемиология Эхинококкоз распространен в основном в странах с развитым животноводством, в некоторых из них заболевание приобрело социальный характер. Наибольшее количество больных регистрируется в Аргентине, Чили, Бразилии. В Аргентине в 1981 г. заболеваемость составила 2,5 на 100 000 населения в год, на втором месте - Австралия и Новая Зеландия (в Австралии в 1978 г. - 1,7, в Новой Зеландии - 1,1 на 100 000 населения в год), на третьем месте - Северная Африка (Тунис), на четвертом - Италия, Греция, Югославия, Исландия, Болгария (в Болгарии 1,1 на 100 000 населения в год). На территории бывшего СССР эхинококкоз встречается в Крыму, на Кавказе (Армения, Азербайджан), в Средней Азии (Узбекистан, Казахстан, Киргизия). В России эхинококкоз распространен в среднем и нижнем течении Волги, в Западной Сибири, Якутии (Саха), на Чукотке, на Камчатке. В Якутии в 1980-е гг. заболеваемость достигала 11 на 100 000 населения в год. Основные хозяева паразитов - плотоядные животные (волки, шакалы, собаки и др.), промежуточные хозяева - домашний скот и человек. В тонком кишечнике основных хозяев эхинококк паразитирует в половозрелой стадии и выделяется с фекалиями в окружающую среду, где сохраняется в виде онкосфер (яиц эхинококка). Последние погибают только при длительном кипячении. Домашний скот, собаки, грызуны заражаются эхинококком. Заражение человека происходит при попадании паразитов в желудочнокишечный тракт с плохо обработанным мясом или при разделке туш заражённых животных. В их внутренних органах находят ларвоцисту личиночную стадию возбудителя. При заражении у человека в 80-85% случаев поражается печень. Другие органы страдают реже: эхинококкоз легких встречается примерно у 10-15% больных, остальные локализации считаются редкими и вместе составляют около 5-10% (селезенка и почки). Размещено на http: //www. allbest. ru/ Глава 3. Морфология При гидатидозном эхинококке в печени, лёгких, почках, иногда в других органах обнаруживают один или несколько пузырей. Внутренний слой эхинококковой кисты выстлан кубическим эпителием и является ростковым слоем. Кнаружи от него располагается хитиновая оболочка продукт жизнедеятельности паразита. Эта оболочка имеет вид вареного яичного белка. Толщина этой оболочки при старом паразите может достигать нескольких миллиметров. Кнаружи от нее располагается фиброзная капсула соединительнотканная оболочка из тканей хозяина. От внутренней оболочкиросткового слоя внутрь эхинококкового пузыря отпочковываются дочерние пузыри, имеющие аналогичную структуру. Внутрь их также отпочковываются внучатые пузыри и т.д. Таким образом, через длительное время материнский пузырь может быть заполнен дочерними и внучатыми пузырями. Кроме того, в эхинококковой жидкости материнского пузыря имеется «эхинококковый песок» - мелкие зародыши паразита, представляющие собой головки - сколексы червя. Их может быть очень много. Полагают, что в 1 см2 эхинококкового песка содержится несколько тысяч сколексов. На границе с эхинококком - хроническое продуктивное воспаление, постепенное формирование лимфоцитами, инородных фиброзной эозинофилами, тел. Постепенно капсулы, макрофагами, происходит инфильтрированной гигантскими клетками обызвествление капсулы. Одновременно в окружающей ткани прогрессирует атрофия в результате сдавления. Поражённый орган деформирован, увеличен. При эхинококке головного мозга давление ларвоцисты на кости черепа вызывает их узурацию. Размещено на http: //www. allbest. ru/ Глава 4. Патогенез Червь довольно примитивно устроен: головка с четырьмя присосками и крючьями, которыми он прикрепляется к слизистой тонкого кишечника окончательного хозяина, 2-3 членика; питается за счет организма хозяина; имеет выраженную половую систему, гермафродит. Третий членик почти полностью занят маткой, наполненной яйцами (от 400 до 800). Каждое яйцо имеет плотную хитиновую оболочку, устойчивую к внешним воздействиям, и содержит личинку-зародыш эхинококка. С момента заражения окончательного хозяина червь достигает половой зрелости к 60-100 дням и начинает выделять яйца в окружающую среду. Живет червь 5-6 мес. Половозрелый червь живет в тонком кишечнике окончательного хозяина-собаки, прикрепляясь крючьями и присосками к слизистой оболочке. Количество червей может достигать нескольких тысяч. Третий членик червя, наполненный яйцами, отрывается и естественным путем выходит во внешнюю среду, где оболочка матки разрушается, а яйца освобождаются и рассеиваются вокруг. Поскольку собака осуществляет свой туалет путем облизывания области заднего прохода, яйца эхинококка прикрепляются к ее шерсти в районе морды и туловища, а затем рассеиваются во внешней среде, попадая на стебли растений и в мелкие водоемы (лужи). Промежуточными хозяевами эхинококка являются в основном домашние животные - овцы, коровы, козы, свиньи, верблюды. Может заразиться даже слон. В желудке промежуточного хозяина под влиянием соляной кислоты желудочного сока хитиновая оболочка яйца растворяется, и личинка освобождается. Она попадает в ток крови, который заносит ее в систему воротной вены печени. Застревая в капиллярах печени, личинка начинает развиваться до пузырчатой промежуточной стадии. После гибели или забоя животного пораженные эхинококком органы обычно скармливают собакам. Таким образом, цикл развития паразита Размещено на http: //www. allbest. ru/ замыкается, и в организме окончательного хозяина вновь начинает развиваться червь. Цикл развития эхинококка Человек является промежуточным хозяином эхинококка, заражается случайно и является для червя биологическим тупиком. Заражение происходит при общении с собакой, когда последняя облизывает руки и лицо хозяина, а также при несоблюдении правил личной гигиены (не мытые руки перед едой, употребление продуктов, которые обнюхивала собака). Чаще всего заражаются люди, имеющие отношение к животноводству: пастухи, ветеринарные работники, сельскохозяйственные рабочие. После попадания яйца в желудок оболочка его растворяется в желудочном соке, а освободившаяся личинка попадает в кровь и током ее заносится в воротную Размещено на http: //www. allbest. ru/ систему печени, где застревает в капиллярах органа. Если ей удается миновать капиллярный барьер печени, то с током крови она попадает в капилляры легких; при открытом овальном окне в сердце хозяина личинка попадает в большой круг кровообращения и может быть занесена в любой орган или ткань организма. Там она задерживается и развивается до пузырчатой стадии эхинококка. Таким образом, эхинококк может развиться в любом органе человеческого тела - селезенке, почках, головном мозге, костях и т. д. Рост ее практически не ограничен. По данным литературы, в печени человека объем пузырей эхинококка может достигать 32 л. Размещено на http: //www. allbest. ru/ Глава 5. Клиническая картина По времени возникновения выделяют: • первичный гидатидозный эхинококкоз; • рецидивирующий гидатидозный эхинококкоз. По объему паразитарного поражения: • солитарный гидатидозный эхинококкоз с поражением одного органа; • множественный гидатидозный эхинококкоз с поражением одного или нескольких органов; • диссеминированный гидатидозный эхинококкоз. Выделяют стадии болезни: • доклиническую; • неосложненную; • стадию осложнений (асептическую деструкцию кисты, абсцедирование кисты, вскрытие содержимого кисты, сдавление ЖВП, портальную гипертензию, амилоидоз и др.). Заболевание обычно выявляют у людей среднего возраста, нередки случаи заболевания детей до 5 лет. Латентный период варьирует от нескольких месяцев до десятилетий. Иногда весь процесс протекает бессимптомно, и гидатиду эхинококка случайно обнаруживают при инструментальном исследовании или во время операции по другому поводу. В клинически выраженной стадии эхинококкоза симптоматика, течение и прогноз определяются объемом паразитарного поражения, локализацией, скоростью развития кист и реактивностью организма хозяина. Более тяжелому течению болезни способствуют беременность, тяжелые сопутствующие заболевания, иммунодефицитные состояния, алиментарные нарушения. Первые симптомы неосложненной стадии обычно носят неспецифический характер: наблюдаются симптомы общей интоксикации и Размещено на http: //www. allbest. ru/ аллергические реакции. Больной предъявляет жалобы на общую слабость, недомогание, снижение работоспособности. Иногда возникают диспепсические явления, возможны гипертермия и уртикарная сыпь с зудом. При эхинококкозе печени боли схожи с болями при холецистите, отмечают снижение массы тела, аппетита, изжогу, отрыжку, рвоту. Выявляют увеличеную печень, при поверхностной локализации кисту можно пропальпировать. Растущими эхинококковыми пузырями в печени сдавливаются крупные желчные протоки, что вызывает механическую желтуху. Проявления эхинококкоза легких определяются локализацией кисты. Даже небольшая киста, расположенная вблизи плевры, рано вызывает боли; при ее локализации у бронхиального ствола - боли в грудной клетке, сухой кашель, кровохарканье. Часто неосложненный эхинококкоз легких обнаруживают случайно при рентгенологическом исследовании. Эхинококкоз почек нередко диагностируют лишь при появлении эхинококкурии, иногда этому предшествуют тянущая боль в поясничной области, дизурия. Эхинококкоз костей проявляется болью и отеком в зоне поражения Симптоматика других локализаций эхинококкоза (головного мозга, средостения, молочной железы, кишечника) соответствует клинической картине образования органа. 5.1 Эхинококкоз печени. Патогенез. Клинические проявления Эхинококковая киста, растущая в печени человека, оказывает на организм хозяина механическое и биологическое воздействие. Механическое заключается в раздвигании, сдавлении соседних органов и важных образований печени - сосудов ворот органа, желчных протоков. Биологическое действие проявляется в аллергизации, сенсибилизации организма всасывающимися продуктами распада паразита и чужеродного Размещено на http: //www. allbest. ru/ белка. Кроме того, в организме хозяина имеет место интоксикация из-за всасывания в кровь продуктов жизнедеятельности эхинококка. Все это определяет клинические проявления заболевания. Классификация. Классификация, предложенная А.В. Мельниковым, различает в течении эхинококкоза три стадии: бессимптомную, стадию выраженных изменений и стадию осложнений. Процесс протекает длительно, нередко годами. В первой (бессимптомной) стадии, когда киста еще малых размеров, у больных, особенно детей, часто наблюдаются симптомы аллергизации организма, вообще характерные для глистной инвазии (зуд кончика носа, крапивница, появление папул на теле), сопровождающиеся сильным зудом. В стадии выраженных изменений больные жалуются на тяжесть и тупые боли в правом подреберье, диспептические явления, увеличение печени. При гепатомегалию, объективном которая исследовании выражается у них локальным можно определить увеличением печени округлой формы, плотно-эластической консистенции, слегка болезненным при пальпации. При поколачивании и пальпации двумя руками во время толчкообразных движений рука исследующего ощущает шум дрожания гидатид. Этот симптом встречается редко, при очень больших кистах. Далее развиваются осложнения заболевания. В стадии осложненного течения в кисте и окружающих органах происходят изменения, которые могут оказаться роковыми для больного. Среди осложнений эхинококка встречаются: обызвествление кисты, нагноение ее, асептический некроз кисты, механическая желтуха, портальная гипертензия, прорывы кисты в брюшную, плевральную полости, полость перикарда и в бронхиальное дерево. Частота осложнений обычно составляет 10-15%. Эхинококковая киста вследствие гибели паразитов может подвергнуться обызвествлению. Тогда в печени образуется круглый, каменистой плотности узел. Гибель паразитов чаще всего происходит Размещено на http: //www. allbest. ru/ вследствие эндогенной инфекции. Достаточно часто (до 25-30% случаев) наблюдается асептический некроз паразитарной кисты. При этом материнская киста может погибнуть, а часть дочерних остаться живыми. При инфицировании погибшей кисты происходит ее нагноение; клиническая картина этого осложнения напоминает течение абсцесса печени, только более мягко протекающего: боли в правом боку, высокая гектическая температура, увеличение печени и воспалительные изменения со стороны крови. Когда киста достигает значительных размеров или имеет центральное расположение, происходит сдавление элементов ворот печени; у больного развиваются портальная гипертензия с асцитом, пищеводными и прямокишечными кровотечениями, иногда с расширением вен передней брюшной стенки («корона Медузы»). Сдавление желчных протоков вызывает механическую желтуху с интенсивным окрашиванием в желтый цвет кожи и слизистых оболочек, обесцвеченным калом и темной мочой, соответствующими биохимическими изменениями билирубина сыворотки крови и стеркобилина кала. 5.2 Эхинококкоз легких. Патогенез. Клинические проявления При прорыве эхинококковой кисты в плевральную полость развивается эхинококковый плеврит, при прорыве в полость перикарда - перикардит с соответствующими проявлениями. Следует отметить, что любые прорывы эхинококковой кисты в плевральную или брюшную полость, помимо симптомов плеврита или перитонита, сопровождаются, как правило, аллергическим шоком, представляющим непосредственную опасность для жизни больного. Если больной остается жив благодаря защитным силам организма или проведенной терапии, то ему все-таки угрожает опасность, поскольку из каждого сколекса или дочернего пузыря в месте их прикрепления к брюшине или плевре начинает развиваться эхинококковая киста. Во время операций по поводу этого осложнения приходится удалять Размещено на http: //www. allbest. ru/ из брюшной полости несколько десятков эхинококковых кист, часто с пораженными органами. Сравнительно редко (5-7% случаев) вследствие развития реактивного плеврита справа легкое срастается с диафрагмой, и при прорыве эхинококковой кисты вверх ее элементы попадают не в полость плевры, а в просвет нижнедолевого бронха - развивается желчнобронхиальный свищ. Клинически это проявляется приступами кашля, выделением большого количества светлой мокроты и пленок от разорвавшейся хитиновой оболочки паразита. После приступа и выхода из состояния аллергического шока у больного начинается отделение большого количества мокроты желчного характера или чистой желчи. Количество мокроты увеличивается после приемов пищи и в положении лежа. Больные не могут лежать и вынуждены спать в положении сидя. Все перечисленные осложнения угрожают здоровью и даже жизни больного. Нагноение и превращение кист в абсцессы, при разрыве стенок кист гнойный перитонит или плеврит, анафилактический шок. Возможны ателектазы лёгких, смещение органов средостения при расположении эхинококка в лёгких, патологические переломы при локализации паразита в костях, асцит и желтуха при эхинококкозе печени, забрюшинного пространства. Размещено на http: //www. allbest. ru/ Глава 6. Диагностика Поскольку эхинококковая киста оказывает влияние на организм хозяина, в лабораторных данных больного наблюдаются характерные изменения. Чаще всего имеет место эозинофилия, достигающая значительных степеней в случае живой паразитарной кисты. При воспалении наблюдаются лейкоцитоз и увеличение СОЭ; меняются белковые фракции: уменьшается количество альбуминов сыворотки крови и увеличивается количество гамма-глобулинов. При механической желтухе возрастает уровень прямого билирубина сыворотки крови, а в случаях печеночной недостаточности увеличивается уровень непрямого билирубина и возрастают трансаминазы (АЛТ и АСТ). На особом месте при эхинококкозе находятся иммунологические реакции. В 1911 г. T. Казони внутрикожно ввел больному туберкулиновым шприцем 0,1 мл эхинококковой жидкости. В другую руку был введен физиологический раствор. На стороне введения эхинококковой жидкости появились краснота и папула. Реакция получила имя автора. Жидкость из эхинококкового пузыря проводят через фильтр Зейтца и держат в холодильнике в стерильных условиях. Реакция при эхинококкозе положительна в 90% случаев. Следует знать, что она положительна только при живой кисте, а при повторной постановке может иметь уже аллергический характер. Эта реакция также положительна и при других гельминтозах, раке и туберкулезе. С целью повышения чувствительности реакции Казони по предложению Н.В. Голькина ее проводят с разведенным в 200 раз антигеном. Кроме того, разработан еще целый ряд иммунологических реакций, в частности реакция связывания комплемента, но при современных метод Среди всех методов диагностики преимущество, безусловно, имеет ультразвуковое исследование. Метод достаточно точный, эффективный и неинвазив-ный, т.е. безопасный для больного, он позволяет получить четкие данные о топографии патологического очага в печени, его характере и Размещено на http: //www. allbest. ru/ имеющихся изменениях: видна киста, нередко удается увидеть дочерние пузыри в просвете кисты и установить характер изменений стенки кисты, а также взаимоотношения ее с элементами ворот печени и нижней полой веной В случаях когда киста выходит на поверхность печени, при лапароскопии можно увидеть ее в виде белесоватой округлой опухоли наподобие бильярдного шара. Радиоизотопное исследование также используется для диагностики. Больному вводится внутривенно бенгалроз, меченный радиоактивным устанавливается дефект золотом. накопления С помощью гамма-камеры радиофармпрепарата в зоне эхинококковой кисты. Метод достаточно инфор мативен, но не дает возможности выяснить характер образования и требует сложного оборудования. Изучение печеночного кровотока с помощью реогепатографии может дать сведения для диагноза, поскольку в зоне паразитарной кисты отсутствуют кровеносные сосуды, следовательно, в этой зоне кровоток значительно снижен. Особое значение в диагностике эхинококкоза имеет рентгеновское исследование. На обзорной рентгенограмме в зоне печени видна округлая тень, иногда с полоской обызвествления по контуру. При дренирующейся кисте виден уровень жидкости в зоне затемнения. При ангиографии контрастирование воротной вены и ее ветвей позволяет установить топографию кисты и кровеносные сосуды, огибающие ее по периферии наподобие пальцев кисти, - киста увеличивается, раздвигая все образования по периферии. При артериальной ангиографии артериальные сосуды также огибают кисту по периферии наподобие пальцев кисти, держащих мяч. При компьютерной томографии (КТ) хорошо видна киста в виде округлой тени в печени. Метод позволяет четко определить топографию образования, но не всегда дает возможность установить его характер и природу. Размещено на http: //www. allbest. ru/ Глава 7. Осложнения эхинококкозов Нагноение и превращение кист в абсцессы, при разрыве стенок кист гнойный перитонит или плеврит, анафилактический шок. Возможны ателектазы лёгких, смещение органов средостения при расположении эхинококка в лёгких, патологические переломы при локализации паразита в костях, асцит и желтуха при эхинококкозе печени, забрюшинного пространства. Размещено на http: //www. allbest. ru/ Глава 8. Лечение При эхинококкозе применяют: • оперативное (рис. 3-36); • консервативное (в том числе противорецидивное); • симптоматическое и патогенетическое лечение. Основной метод лечения - хирургическое удаление кисты - эхинококкэктомия с дренированием полости кисты, реже - резекция печени, легких или других органов. При множественном и полиорганном поражении операцию выполняют поэтапно. Показания к консервативному лечению: • единичные кисты размером не более 3 см в диаметре; • множественные мелкие кисты не более 1 см в диаметре; • разрыв эхинококковой кисты; • вскрытие эхинококковой кисты легкого в просвет бронха и ее опорожнение; • неоперабельность. Для консервативного лечения гидатидозного эхинококкоза применяют албендазол внутрь: взрослым - по 0,8 г/сут, детям старше 2 лет - по 10-20 мг/кг массы тела в сутки (не более 800 мг/сут) в 2 приема после еды в течение 28 дней. Противорецидивное лечение показано всем больным в послеоперационном периоде: албендазол взрослым по 0,8 г/сут, детям - по 10 мг/кг массы тела в сутки в 2 приема сразу после еды. Всего проводят 2-3 курса, интервалы между курсами - 2 нед. При кистах диаметром не более 3 см или их рецидивах лечение проводят 18 мес и более. Эффективность - 7080%. Патогенетическое лечение направлено на коррекцию обменных и иммунных нарушений. При гипоальбуминемии свежезамороженной плазмы или альбумина. показано введение Размещено на http: //www. allbest. ru/ Свежезамороженная плазма - внутривенно капельно 20 мл/кг массы тела в сутки, 3-5 введений. Альбумина 20% раствор - внутривенно капельно 50-100 мл со скоростью 50-60 капель в минуту. При гнойных осложнениях показано антибактериальное лечение в объеме абсцессов печени и легких. Размещено на http: //www. allbest. ru/ Глава 9. Профилактика Тщательное соблюдение правил личной гигиены при уходе за животными, сборе ягод. Плановая дегельминтизация собак, уничтожение внутренних органов умерших домашних животных, содержащих эхинококковые кисты. В местах, неблагополучных по эхинококкозу, необходима плановая диспансеризация групп риска. Размещено на http: //www. allbest. ru/ Заключение Эхинококкоз сложное и нередко ведущее к летальным исходам заболевание. Требующее немедленное диагностирование заболевание. В целях профилактики эхинококкозов должна соблюдаться опрятность на кухне и в доме. Собаки должны быть удалены из кухни и не должны получать пищи в посуде, которой пользуетесь сами; не следует давать собакам облизывать себя, не следует целовать их или спать с ними. Ограничить игры детей с собаками, тщательно мыть руки после контакта с животными, перед едой после работы на огороде, игр во дворе, в саду, сбора грибов, не употреблять в пищу немытые дикорастущие ягоды, не пить некипяченую воду из природных водоемов. Размещено на http: //www. allbest. ru/ Использованная литература 1. Хирургические болезни / Мерзликин Н.В., Бражников Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. стр.88-95. 2. Патология / под ред. М.А. Пальцева, В.С. Паукова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. стр.102-104 3. Медицинская паразитология и паразитарные болезни : учебное пособие / под ред. А. Б. Ходжаян, С. С. Козлова, М. В. Голубевой. - М. : ГЭОТАРМедиа, 2014. - 448 с. : ил.стр.61-70 4. Инфекционные болезни и эпидемиология : учебник / Покровский В. И., Пак С. Г., Брико Н. И., Данилкин Б. К. - 3-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР Медиа, 2013. - 1008 с. : ил. стр. 67-74 5. Инфекционные болезни: атлас-руководство. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. 384 с. : ил. Размещено на Аllbest.ru
